Les Accidents avec Exposition aux risques Viraux (AEV)

>Docteur Richard FERRERService des urgences

> Définition

Toute blessure per-cutanée, ou tout contact d’une muqueuse ou d’une peau non intacte (dermatose, abrasion, plaie,…) avec du sang, un liquide biologique contenant du sang, ou un liquide biologique susceptible de contenir des virus.

> Les infections transmissibles

Virus de l’hépatite B (VHB)

Virus de l’hépatite C (VHC)

Virus de l’immunodéficience humaine (VIH)

> Les liquides à risqueVIHVIH VHBVHB VHCVHC

Sang et dérivés X X X

Liquides teintés sang X X X

Sperme + séc. vaginale X X X

Liquide :

Péritonéal X X X

Synovial X X

Céphalo-rachidien X X

Amniotique X X

Péricardique X X

Salive X X X

Source: Circulaire DGS/DH - N° 98/249 du 20 avril 1998 relative à la prévention de la transmission d'agents infectieux véhiculés par le sang ou les liquides biologiques lors des soins dans les établissements de santé.

Exposition au sang> Risques de transmission

Exposition per-

cutanée

Contact muqueux ou

peau lésée

VIH 0,32% 0,04%

VHC 2 à 3 % Non quantifié

VHB 2 à 40 % Non quantifié

Source: Circulaire DGS/DH - N° 98/249 du 20 avril 1998 relative à la prévention de la transmission d'agents infectieux véhiculés par le sang ou les liquides biologiques lors des soins dans les établissements de santé.

> Incidence des AEV chez le personnel infirmier(e) en France (1)

Enquête multicentrique 1999-2000

32 hôpitaux volontaires: 102 unités de soins 1506 personnes

• Nombre moyen d’actes à risque/infirmier(e)/jour: 6,4• 184 AEV 0,12 AEV/infirmier(e)/année d’activité• Gestes les plus dangereux:

• Interventions sur chambres implantées.• Prélèvements artériels.

Nombres d’actes à risque : 109 413 (pour 4 semaines d’activité)

Source: BEH n°51/2002

> Incidence des AEV chez le personnel infirmier(e) en France (2)

Mécanisme des piqûres:

• Recapuchonnage: 7,5%.

• Désadaptation manuelle d’une aiguille: 2,5%.

• Elimination différée des aiguilles: 20%.

Prés de 2/3 surviennent à la phase d’élimination du matériel souillé:

Fréquence des AEV liés à l’usage du conteneur (25%):

Précautions standards:• Conteneur n’est pas à portée de main : 47%.• Port des gants: 82/117 = 46%

39% des piqûres auraient (théoriquement) pu être évitées par l’application des précautions standards.

• Difficulté d’introduction, matériel saillant d’un conteneur trop plein.

> Incidence des AEV chez le personnel infirmier(e) en France (3)

Impact matériel sécurisé sur AEV 89 unités de soins, 46 piqûres

actes N piqûres N piqûres/100 000 actes

matériel non sécurisé 38 17.8

matériel sécurisé 8 4.4

Evolution du risque d’exposition aux AEV 1990 1992 2000

N IDE 518 363 1506

N AEV 183 98 184

AEV/infirmier(e)/an 0.35 0.27 0.12Source: BEH n°51/2002

> Non déclaration des AEV (1)

• 213 (51%) personnels médicaux.

• 206 (49%) personnels para-médicaux.

146 (34,8%) déclarent avoir été victimes d’un AEV dans les 4 dernières années.

• Médecins: 37,6% - Non médecins: 32%.

• Unités :

• Anesthésie-réa-urgences: 57,7%.

• Chirurgie: 52,7%.

• Médecines: 27%.

• Médico-techniques: 14,6%.

Etude faite au CHU de Limoges, au 1er trimestre 2003

Par questionnaire anonyme, auprès des soignants

419 soignants inclus

> Non déclaration des AEV (2)

• Médecins: 67,6%.• Para-médicaux: 32,4%.

• Manque de temps: 31,6%.• Procédures trop compliquées : 27,4%.• AEV trop fréquents: 17,9%.• Non connaissance des procédures de déclaration: 9,5%.• Ennui de devoir déclarer: 6,3%.• Non gravité de l’accident: 5,3%.• Angoisse du suivi sérologique ou absence d’envie d’être traité : 2%.

71/146 sujets (48,6%) n’ont pas déclaré l’AEV en accident du travail

Raisons de non déclaration des AEV

Piqûre ou blessure ou contact peau lésée:

Mesures immédiates> Conduite à tenir (1)

• Laisser saigner - Nettoyage à l’eau et au savon - Rincer.• Désinfecter par contact ou immersion pendant au moins 5 minutes avec:

• Antiseptique: • dérivé chloré:

• Soluté de Dakin pur ou eau de Javel diluée à 10% ou à défaut• Polyvidone iodée : Bétadine Dermique pure ou • Chlohexidine alcoolique à 0,5% ou Alcool 70°.

Projection muqueuse ou yeux:• Rincer abondamment au moins 5 minutes: sérum physiologique ou eau.

Eléments à prendre en compte:

Appréciation du risque> Conduite à tenir (2)

• Délai entre exposition et consultation.• Sévérité de l’exposition.• Nature du liquide biologique.

Essayer de préciser :

• Facteurs de risque sujet source: Antécédents, clinique et arguments épidémiologiques.

Statut sérologique sujet source:• Sérologie après accord de la personne, prescrit par le médecin responsable.

Exposition à haut risque:

Evaluation du risque> Conduite à tenir (3)

• Piqûre profonde, par dispositif intravasculaire ou aiguille creuse ayant servi par voie intra-veineuse ou artérielle.

Exposition à risque intermédiaire:• Coupure par bistouri, piqûre superficielle avec aiguille creuse ayant servi par voie intra-veineuse ou artérielle.

Exposition à risque faible:• Erosion épidermique superficielle avec une aiguille pleine ou creuse et de petit calibre (intra-musculaire, sous-cutanée) ou contact cutanéo-muqueux sans blessure.

Appréciation du risque:Aux urgences

> Conduite à tenir (4)

• A l’issu de l’évaluation : Indication ou pas de traitement post-exposition:• VIH: Antirétroviraux dans les 4 heures.• VHB: Si absence anticorps Anti-HBs Gammaglobulines anti-HBs dans les 12 heures qui suivent l’AEV.• VHC: Pas de traitement dans l’urgence. Si séroconversion: RIBAVIRINE + INTERFERON.

Déclaration d’accident du travail

Sérologies + bilan préthérapeutique:• Hépatite B, Hépatite C et VIH.• NFS, Plaquettes, transaminases, test grossesse.

En fin de consultation:• Liste médecins référents.

Appréciation du risque:

Consultation médecin référent > Conduite à tenir (5)

• Evaluation: Indication ou poursuite traitement post-exposition pour le VIH.

• pour VHB: Sérovaccination.• pour VHC: Pas de traitement.

Suivi sérologique:• Suivi sérologique: à M1, M3, M6.

Sérologies sujet source

Dans les 72 heures après l’accident

Paramètres biologiques > La primo-infection du VIH

Source: Ministère de l’emploi et de la solidarité, République Française, Diagnostic précoce, traitement antirétroviral après exposition et dépistage de l’infection par le VIH. Rapport du groupe de travail sur le diagnostic précoce de l’infection par le VIH au Directeur général de la santé. Diagnostic précoce, Novembre 1997.

> TRAITEMENT POST-EXPOSITION (1)Inhibiteurs analogues nucléosidiques

de la transcrisptase inverseEffets indésirables les plus fréquents

Recommandations et commentaires

Combivir®

(Lamivudine/zidovudine)

1 comprimé, 2 fois/jour au cours des repas

 Anémie (baisse des globules rouges)  Leucopénie et neutropénie (baisse des globules blancs dont neutrophiles)  Céphalées  Asthénie, troubles digestifs.

- Suivi sanguin pour surveiller l'apparition éventuelle d'anémie ou de neutropénie.

Videx® (Didanosine)

1 gélule/jour à jeun strict

 Troubles digestifs - Troubles hépatiques et risque de pancréatite aiguë en association avec d4T (arrêt immédiat)  Neuropathies périphériques (fourmillements et diminution de la sensibilité au niveau des pieds et des mains).

- Vigilance en cas d'apparition de neuropathies périphériques.

- Prendre à jeun strict, et à distance des autres médicaments.

- Risque de pancréatite, surtout en cas de consommation d'alcool.

> CYCLE DE RÉPLICATION DU VIH1. Attachement

2. Pénétration

NOYAU

3. Décapsidation

4. Transcription inverse

5. Intégration

6. Production de virus

7. Assemblage

8. Sortie

CD4

Protéase

> TRAITEMENT POST-EXPOSITION (2) Inhibiteurs de protéase

Effets indésirables les plus fréquents

Recommandations et commentaires

Kalétra®

(Lopinavir + Ritonavir)

3 capsules, 2 fois/jour au cours ou juste après un repas.

- Diarrhées.

- Troubles cutanés.  

- Asthénie.

- Lipodystrophie.  

- Hyperglycémie.

- Hypertriglycéridémie.

- Hypercholestérolémie.

- Contre indiqué en cas d’insuffisance hépatique sévère.

- Contient déjà du ritonavir, comme booster.

- A conserver au frais.

- A prendre à 1h de distance du Videx.

> CYCLE DE RÉPLICATION DU VIH1. Attachement

2. Pénétration

NOYAU

3. Décapsidation

4. Transcription inverse

5. Intégration

6. Production de virus

7. Assemblage

8. Sortie

CD4

Protéase

> Précautions universellesPorter des gants

• Pour tout risque de contact avec un liquide biologique contenant du sang, une lésion cutanée, des muqueuses, du matériel souillé, et systématiquementsi l’on est atteint de lésions cutanées.

Pansement

• Protéger une plaie par un pansement.

Se laver les mains

• Immédiatement avec du savon en cas de contact avec du sang (puis désinfecter),et se laver les mains après tout soin.

Porter un masque

• des lunettes, une surblouse lorsqu’il y a un risque de projection (aspiration trachéo-bronchique, soins de trachéotomie, endoscopies, cathétérisme, chirurgie,…)

Faire attention

• Lors de toute manipulation d’instruments pointus ou tranchants, potentiellementcontaminés.

> Précautions universelles

Ne jamais plier ou recapuchonner les aiguilles

• Ne pas dégager les aiguilles des seringues ou des systèmes de prélèvement sous vide à la main.

Utiliser un conteneur

• Jeter immédiatement tous les instruments piquants ou coupants dans un conteneurspécial.

Décontaminer immédiatement

• les instruments utilisés et les surfaces souillées par du sang ou liquide biologique avec de l’eau de Javel fraîchement diluées à 10% (ou un autre désinfectant efficace).

Ces mesures de bases doivent être complétés

• Par des mesures spécifiques à chaque discipline et par l’adoption de matériel desécurité adapté.

Accident avec Exposition auxrisques Viraux

Urgences…. Vous n’avez que 4 heures

Si un traitement anti-VIH post-exposition doit être débutéImmédiatement réaliser les soins locaux

• Nettoyage: eau + savon.• Rincer• Désinfecter par contact ou immersion pendant au moins 5 minutes avec: Soluté de Dakin pur ou eau de Javel diluée à 1/10 ou à défautPolyvidone iodée : Bétadine Dermique pure ou Alcool 70°.

Si Piqûre ou blessure ou contact peau lésée:

Dans la première heure

Se rendre au service des urgences

Réaliser le bilan sérologique du patient source• avec son accord• prescrit par le médecin responsable du malade

Si projection (muqueuses, yeux)Rincer abondamment au moins 5 minutes avec eau ou sérum

physiologique