1

Les antibiotiques enpratique de ville

Albert Sottomars 2005

Validité jusqu’au 30 Septembre 2005

Infections ORL

2

AnginesÉpidémiologie

n 9 à 11 millions d’angines Dg en Francen 75 à 80% = origine viralen Les angines bactériennesn SBHA

n Enfant = 25 à 40%n Adultes = 10 à 20%

n Angine de Vincent (hygiène bucco-dentaire)n Diphtérie (vaccination = Ø)n Gonococcie, syphilis (relations sexuelles)

AnginesDiagnostic

n TDR

q Principes :

q recherche d'antigènes de paroi

q spécifiques du SBHA

q sur prélèvement de gorge

q au cabinet du médecin ou en visite

q en quelques minutes

3

AnginesDiagnostic

n TDRq Contraintes :

q imposent un bon prélèvement de gorge :

q prélèvement direct des amygdales ou du pharynx

q pas de contamination des autres éléments de la cavité

q buccale

q ne permettent pas le diagnostic des angines bactériennes

q non streptococciques

q conservation à température ambiante « normale »

q délais de conservation

ATTITUDE PRATIQUE LORS DE L'UTILISATIONDES TDR

Angine aiguë

TDR+

Antibiotique

-

* Facteurs de risque de RAA :- antécédent personnel de RAA- 5 - 25 ans et : facteurs environnementaux ou multiplication des épisodes d'angine à streptocoque ou séjours en région d'endémie (Afrique, Antilles…)

** traitement symptomatique antalgique et/ou antipyrétique

Traitementsymptomatiqu

e**

*** d ’autant plus que la symptomatologieclinique est évocatrice d ’une étiologie nonstreptococcique ; une surveillance peut êtreutile au 3ème jour.

Facteur de risquede RAA*

Pas de facteurde risque de

RAA*

culture

Anti-biotique

Traitementsympto-

matique**

+ -

***

D’après H. Portier

4

AnginesDiagnostic

n Prélèvement pharyngé pour culturen Formes ulcéro-nécrotiques

n Examen directß Association fuso-spirillaire (A. de Vincent)ß Spirochète (S)

n Suspicion de diphtérien Examen direct et culture

AnginesAutres examens

n Hémogrammen Angine à fausses membranesn Angines ulcéro-nécrotiques

n MNI test

n Ag VIH

5

AnginesTraitement = intérêt

q Diminution du portage et de la dissémination du SBHA

q Complications suppurées locorégionales :q phlegmon péri amygdalien, adénophlegmonq suppurations cervicales, avec bactériémie et choc parfois

q Syndrome inflammatoire post-streptococcique :q érythème noueuxq choréeq glomérulonéphrite :

n incidence : 120 cas / ann risque indépendant du traitement

q RAA

AnginesTraitement

n 1ère intention = b-lactamines

n Traitement historique = péni V – 10 joursn Traitements courts (tous en 2 prises)

n Amoxicilline = A: 2g /E: 25 à 50 mg/kg – 6j

n Céfuroxime-axétil = A: 0,5g / E: 20 mg/kg – 4j

n Cefpodoxime-proxétil = A: 0,2g / E: 10 mg/kg – 5j

n Céfotiam-hexétil = A: 0,4g - 5j

6

AnginesTraitement

n Macrolides

n Clarithromycine

n A: 0,5 à 1g / E: 15 mg/kg en 2 prises - 5j

n Azythromycine

n A: 0,5 / E: 20 mg/kg en 1 prises - 3j

n Josamycine

n A: 1 à 2g / E: 50 mg/kg en 2 prises - 5j

n Pas d’antibiotiques locaux

Rhinopharyngites

Un écoulement purulentn’est pas synonyme

d’une surinfection bactérienne

7

RhinopharyngitesTraitement symptomatique

n Localn Lavage des fosses nasales au sérum Fn Aspiration des sécrétions nasalesn Apprentissage du mouchage

n Antipyrétiques

n Vasoconstricteurs locaux = CI si < 12 ans

n Anti-inflammatoires = pas de preuve

n Immunostimulants = pas de preuve

RhinopharyngitesAntibiothérapie

n Ne prévient pas les complications bactériennes

n Uniquement si complications

n OMA purulentes

n sinusite

8

Épiglottite aiguë

n Ó Fréquence / vaccin Hib

n Urgence pré-hospitalière

n Liberté des VAS

n SAMU pédiatrique (matériel d’intubation et

de trachéotomie)

n Injection IM de ceftriaxone (50 mg/kg)

n Corticothérapie CI

Laryngites

n Corticothérapie IM

n Compresses chaudes cervicales

n Humidification chaude de l’atmosphère

9

OtitesNosologie

n OMA congestiven Origine virale / si symptômes > 72h Ë réexamen

n Otite séreuse moyennen ATB si évolution prolongée

n OMA purulenten Enfants ≤ 2 ans

n ATB d’emblée / paracentèse si < 3 mois

n Enfants > 2ansn Peu symptomatique = surveillance / réévaluation 48-72hn Symptomatique = ATB

OtitesÉcologie bactérienne

n H. influenzae (40 - 45%)n R à josamycine, spiramycinen R à amoxicilline, C1G (pénicillinase – 40%)n S à C2G, C3G

n S. pneumoniae (25 - 40%)n PSDP = 75%

n Ó Activité céphalosporinesn R à érythromycine et/ou cotrimoxazoleß Ï Posologies pénicillines ou C3G

n M. catarrhalis (5 - 10%)n Cultures bactériennes stériles = 30 à 40%

10

OtitesAntibiothérapie

n Probabiliste (8-10j si < 2 ans sinon 5j)n 1ère intentionn Amoxicilline – ac. Clavulaniquen Céfuroxime – axétiln Cefpodoxime – proxétil

n Allergie BLn Érytromycine + sulfafurazole

OtitesIndications de la paracentèse

n Enfant < 3 mois

n OMA hyperalgique, tympan bombé

n Otite suppurative avec échec au 4ème j

11

OtitesCAT en cas d’échec

n Définitionn Aggravationn Persistance signes fonctionnelsn Réapparition

n Après 48h de tt / après fin de tt

n + signes otoscopiques d’OMA purulente

n Implications = documentation bactérion Paracentèsen Prélèvement de pus de l’otorrhée

OtitesCAT en cas d’échec

n Si S. pneumoniaen PSDP = amox 150 mg/kg/j – 3p (<6g/j) – 10jn PR = ceftriaxone 50 mg/kg/j – 1p – 3j

n Si H. influenzaen Pase et tté par amox-ac clav ou C. orale

n Ceftriaxonen Cotrimoxazolen Cs ORL

n Si cultures = Øn ! anaérobies

12

OtitesAutres Traitements

n AINSpas d’intérêt

n Corticoïdes

n ATB auriculairesn Inutilesn CI si tympans ouverts

Sinusites aiguësÉpidémiologie

n S. pneumoniae = 20 à 50% PSDP

n H. influenzae = 30% Blase

n M. catarrhalis = 95% Blase

13

Sinusites aiguësAntibiothérapie = indications

n Systématique

n Sinusites sphénoïdale, frontale, ethmoïdale

n Sinusite maxillaire avec signes de surinfection

bactérienne

n Échec du traitement symptomatique,

complication, association à une infection

dentaire

Sinusites aiguësAntibiothérapie = choix

n Amoxicilline – ac clav = 3g/j en 3p pdt 7 à 10j

n Cefuroxime – axétil = 500mg/j en 2p pdt 5j

n Cefpodoxime –proxétil = 400mg/j en 2p pdt 5j

n Cefotiam – hexétil = 400mg/j en 2p pdt 5j

n Télithromycine = 800mg/j en 1p pdt 5j

n Pristynamycine (allergie ou intolérance aux bêta-

lactamines) = 2 à 3g/j en 2 à 3p pdt 7 à 10j

14

Sinusites aiguësAntibiothérapie = choix

n Sinusite d’origine dentairen Anaérobiesn Amoxicilline – ac clav ou pristinamycine

n Sinusite sphénoïdalen Hospitalisationn S. aureusn Chirurgie

Sinusites aiguësAntibiothérapie = choix

n Fluoroquinolones «"anti-pneumocoque"»n Situations sévères avec risque de

complications gravesn = sinusites frontales ou sphénoïdalesn Échec de 1ère ATB, après documentation

radiologique pour sinusites maxillairesn Lévofloxacine 500mg/j en 1p pdt 7jn Moxifloxacine 400mg/j en 1p pdt 7j

15

Sinusites aiguësAutres traitements

n Antalgiquesn Corticoïdes cure courte (1mg/kg/j) pdt 4 à 6 jn Utilité des AINS non démontréen Traitements locauxn Vasoconstricteursn Inhalation

n corticoïdesn nétilmicinen fluidifiants

Infections broncho-pulmonaires

16

Épidémiologie

n Pneumocoque

n Virus

n Bactéries intra-cellulaires

n Mycoplasme, Chlamydia, Légionelle

n H. influenzae

n S. aureus

n Entérobactéries

n Anaérobies

Evolution de la résistance du pneumocoque en France CNRÆ1997 et 21 Observatoires régionaux 1999

Année % souches de S.pneumoniae résistants

Pénicilline G Macrolides Tétracycline Cotrimoxazole

1989 6,6 25,7 20,3 15,8

1990 12,0 26,2 20,5 24,2

1991 16,9 25,4 20,6 29,4

1992 20,1 27,6 23,8 33,6

1993 25,1 34,8 24,7 37,8

1994 32,1 40,9 30,3 34,9

1995 36,3 43,4 36,5 41,3

1996 42,8 51,2 33,4 42,9

1997 48 53,1 34,4 37

1999 44 53 32 42

17

Facteurs de risque dePSDP

n Pneumonie dans l’année précédente

n ß-lactamine dans les trois mois précédents

n Hospitalisation dans les trois mois précédents

n Acquisition nosocomiale de la pneumonie

n Etat critique initial (défini par 2 ou + éléments suivants :

n Etat sous jacent sévère (BC, K, splénectomie, VIH)

n Age >65 ans

n Leucopénie < 5000/mm3

n Etat de choc

n Atteinte multilobaire

18

Critères d’hospitalisation

gravité

situation particulière

oui hospitalisation

USI

Médecine

ambulatoire

sain comorbidités

Arbre décisionnel de prise en charge d’une PAC

comorbidité ?

non

Critères d’hospitalisation

gravité

situation particulière

oui hospitalisation

USI

Médecine

ambulatoire

sain comorbidités

Arbre décisionnel de prise en charge d’une PAC

comorbidité ?

non

19

Critères nécessitant une hospitalisation d’emblée

Signes de gravité

n Atteinte des fonctions supérieures (altération de la conscience)

n Atteinte des fonctions vitales :

n PA systolique < 90 mm Hg

n fréquence cardiaque > 120 battements/min

n fréquence respiratoire > 30 cycles/minn Température < 35° C ou > 40° Cn Maladie néoplasique associée (cancer autre que baso-cellulaire,

actif ou diagnostiqué dans l ’année)

n Pneumonie d’inhalation ou sur obstacle trachéobronchique connuou suspecté

Critères d’hospitalisation

gravité

situation particulière

oui hospitalisation

USI

Médecine

ambulatoire

sain comorbidités

Arbre décisionnel de prise en charge d’une PAC

comorbidité ?

non

20

Critères nécessitant une hospitalisation d’emblée

Situations particulières

n Complication de la pneumonie (épanchement pleural, abcédation)

n Conditions socio-économiques défavorables

n Inobservance thérapeutique prévisible

n Isolement, notamment chez les personnes âgées

Critères d’hospitalisation

gravité

situation particulière

oui hospitalisation

USI

Médecine

ambulatoire

sain comorbidités

Arbre décisionnel de prise en charge d’une PAC

comorbidité ?

non

21

Critères d’hospitalisation en réanimation

n Fréquence respiratoire > 30 cycles min à l’admission

n PaO2/FiO2 < 250n Nécessité d’une ventillation assistée

n Atteinte radiologique bilatérale ou multilobaire

n Progression radiologique de la taille de l ’opacité supérieure à50 % 48 h après l ’admission

n Etat de choc, oligo-anurie

n Nécessité d’un traitement vasopresseur pendant plus de 4 h

Critères d’hospitalisation

gravité

situation particulière

oui hospitalisation

USI

Médecine

ambulatoire

sain comorbidités

Arbre décisionnel de prise en charge d’une PAC

comorbidité ?

non

22

Analyse des facteurs de risque de mortalité

n Âge > 65 ans

n insuff cardiaque congestiven maladie cérébrovasculaire (AVC

ou AIT)

n insuffisance rénale chronique ouélévation de l’urée ou de lacréatinine sanguine

n cirrhose ou autre hépatopathiechronique

n broncho-pneumopathie chroniqueavec trouble ventilatoire obstructif

n Idépression (corticothérapie voiegénérale ou traitementimmunosuppresseur dans les 6mois, splénectomie,chimiothérapie dans les 6 mois,infection à VIH avecCD4< 200/mm3, SIDA,cachexie…)

n drépanocytosen atcds de pneumonie bactérienne

n hospitalisation dans l’année

n vie en institution

Aide à la décision d’hospitalisation selon analyse des facteurs derisque de mortalité

Aucun facteur de risque de moralité

1 facteur de risque de mortalité

2 facteurs de risque de mortalité

Age*<65 ans Traitement ambulatoire

Généralement traitement

ambulatoire

Généralement hospitalisation

Age*>65 ans Traitement ambulatoire

Généralement hospitalisation

Généralement hospitalisation

*L’âge physiologique bien plus que l’âge civil est à prendre en compte

23

PAC, adulte ambulatoire, sain, sans signe de gravité

1ère intention Absence d’amélioration à 48 h

≥ 40 ans

amox (1g x 3/24h PO)

ou télithromycine

Macrolide (substitution ou association)

ou quinolone antipneumo

monothérapie PO

< 40 ans et PAC d’allure atypique

macrolide (sauf azithro)

ou télithromycine

amox (substitution ou association)

ou quinolone antipneumo monothérapie PO

PAC, adulte ambulatoire, avec comorbidité, sans signes de gravité (âge > 65ans et/ou comorbidité et/ou éthylisme chronique)

1er choix alternative

Cas général

amox – clav 1g x 3/24h PO

ceftriaxone 1g/24h IV/IM

Suspicion intra-cellulaire ou apparentés

amox – clav 1g x 3/24h PO

+ macrolide ou

amox + ofloxacine

ceftriaxone 1g/24h IV/IM +

macrolide ou

quinolone anti-peumo PO

Suspicion inhalation

amox – clav 1g x 3/24h IV

C3G (ceftriaxone 1g/24h,

IV/IM) + métronidazole

24

Durées d’antibiothérapie

n Adulte, PAC non compliquée ≥ 40 ans

n 7 – 10 jours

n Adulte < 40 ansn 14 – 21 jours

n Si télithromycine = 10 jours

Traitements adjuvants

n oxygénothérapie, rééquilibre hydro-électrolytique, kiné respiratoire…

n aérosol antibiotiques = non

n corticoïdes ou AINS = non

25

Épidémiologie

n pneumocoque

n H. influenzae / parainfluenzae

n M. catarrhalis

n Virus

n germes intermédiaires (Mycoplasme, Chlamydia), B.pertussis

n SA, P. aeruginosa, entérobactérie

Antibiothérapie des EABC

n Indicationsn Reconnaissance de l’exacerbation

n Possible origine bactérienne

n Risque évolutif / état respiratoire de base

n Si indications fi Choix ?

n État respiratoire

n Fréquence des exacerbations

26

Diagnostic d’exacerbation

n BC pré-existante + acutisation des signesrespiratoires

n Mais origine non infectieuse 1 fois/2n Insuffisance cardiaque gauche

n Arythmie

n Médicament…

n Quand origine infectieusen Origine virale 1 fois/2

Diagnostic d’exacerbation bactérienne

n Triade d’Anthonisenn Augmentation du volume de l’expectorationn Augmentation de la purulence de

l’expectorationn Augmentation de la dyspnée

n Fièvre > 3 jours

n Signes ORL = origine virale

27

Antibiotiques du groupe 1

n 1er traitement quand

n Exacerbations peu fréquentes ( < ou = 3 / année

précédente)

n Et VEMS de base > ou = 35%

Antibiotiques du groupe 1

n Amoxicilline = référence

n Alternative : C1G, macrolides, pristinamycine,

doxycycline, télithromycine

28

Antibiotiques du groupe 2

n traitement de choix si

n Échec groupe 1

n Ou 1er tt si exacerbations fréquentes ( > ou = 4 /

année précédente) ou VEMS de base < 35%

Antibiotiques du groupe 2

n Amoxicilline + acide clavulanique = référence

n C2G, C3G orales, FQ actives sur le pneumocoque

n Mais pas

n FQ inactive / pneumo, céfixime

n ciprofloxacine = BGN

29

Antibiothérapie des infections bronchiquesAFSSAPS 2001

Stade de la BC BC simpleDyspnée = 0et VEMS > 80%

BC obstructiveDyspnée et/ouVEMS 35 - 80%

BC obstructive +IRCDyspnée et/ouVEMS < 35%

1ère intention NON OUISi ≥ 2 critères

OUI

réévaluation OUISi T° > 38°C à J3

OUISi T° > 38°C à

J3 ou ≥ 2 critères

Type d’AB AB groupe 1 AB groupe 1AB groupe 2 siéchec ouexacerbations fqtes

AB groupe 2

Durée du traitement

n 7 à 10 jours classiquement

n Traitement courts

n Réévaluation 48 – 72h

30

Traitements associés

n Kinésithérapie

n Antitussifs = non

n Corticothérapie = non

n Bronchodilatateurs beta2 mimétiques = oui sihyperréactivité bronchique

Infections digestives

31

ENTEROCOLITES AlGUESPropositions thérapeutiques

• réhydratation (orale, IV, SC)

• réduction systématique des apports alimentaires ?

• traitement par pansements intestinaux ?

• médicaments modifiant la motricité intestinale ?

• anti-sécrétoire pur ?

ENTEROCOLITES AlGUESAntibiothérapie

.

L' antibiothérapie a trois objectifs:

• diminuer l'intensité et la durée de la diarrhée

• réduire la diffusion extra-intestinale

• limiter la contagiosité des selles

32

ENTEROCOLITES AlGUESChoix antibiotiques de 1ère intention

o Fluoroquinolone pour les infections à Salmonelle,E. coli, Shigelle (alternative : amino-pénicilline oucotrimoxazole)

o Macrolide pour Campylobacter (alternativefluoroquinolone)

o Tétracycline pour Yersinia et Vibrio cholera(alternative : fluoroquinolone, cotrimoxazole)

ENTEROCOLITES AlGUESRésistance aux antibiotiques

Résistance croissanten des Shigelles au cotrimoxazole (30 à 80 % selon les

régions)n des Campylobacter aux quinolones et aux

macrolides

Souches multirésistantes de Salmonelles

33

ENTEROCOLITES AlGUESDurée de l’antibiothérapie

n Habituellement 3 à 10 joursn 3 j : choléran 5 j : salmonellose, shigellose, infection à E. colin 10 j : yersiniose, infection à Cl. difficile

n Maisn 14 j : infection à Campylobactern Traitement monodose FQ, salmonellose chez

l’immunocompétent

Infections urinaires

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Cystite aiguë non compliquéeCritères d’utilisation du traitement court

n femme âgée de moins de 65 ans

n absence de grossesse

n absence de fièvre, absence de douleur lombaire

n absence d’intervention ou d’endoscopie uro récente (> 3 mois)

n absence de pathologie urinaire sous-jacente, immunodépression,

n diabète, insuffisance rénale

n antibiotique à élimination urinaire prolongée

Cystite aiguë non compliquée Contre-indications traitement court

n Enfants des 2 sexes

n Homme

n «"Cystites récidivantes (> 4/an)"»

35

Cystite aiguë non compliquée

n Pas d’ECBU

n Traitement uniquement probabiliste = E. coli

n Traitement court = monodose ou 3 jours

Cystite aiguë non compliquéeChoix antibiotique

Dose uniqueCiprofloxacine (Uniflox®) 500 mg

Ofloxacine (Monoflocet®) 400 mg

Fosfomycine-trométamol (Monuril/ Uridoz®) 3 g

Péfloxacine (Péflacine monodose®) 800 mg

Cotrimoxazole (Bactrim forte®) 3 cp

Traitement de 3 joursLoméfloxacine (Logiflox®) 400 mg/j

Norfloxacine (Noroxine ®) 800 mg/j

36

Cystites récidivantes de la femmeou âge > 65 ans

Traitement de 5 jours

Ofloxacine (Oflocet®)

Traitement de la cystite aiguëcompliquée

n ECBU impératif

n Pas de traitement court

n Durée 5 à 10 jours

37

Traitement de la cystite récidivante

n Si peu fréquentesn Traitement au cas par cas

n Si fréquentesn ATBprévention

n Continue quotidienne ou discontinue 2 à 3 fois/semn Le soir au couchern Dose quotidienne : 1/4 ou 1/3 dose curativen Nitrofurantoïne, norfloxacine, cotrimoxazole…n Durée = 6 à 12 moisn Certaines limites

Traitement de la cystite récidivante

n Boissons suffisantes pour une diurèse d’au _ 1,5 l/j

n Mictions régulières

n Traitement/prévention de la constipation

n Hygiène gynécologique

n ! Supplémentation calcique chez la femme ménopausée

38

Cystite récidivante en fonction du terrain

n Cystite récidivante de la petite fillen Rechercher une immaturité vésicale

n Cystite récidivante de la femme ménopauséen Rechercher une sténose atrophique du méat

n Cystite post-coïtalen Rechercher brides hyménéales

Pyélonéphrite non compliquée

n Monothérapie / domicile ou hôpitaln ATB probabiliste en attendant l’ECBUn FQn C3G voie IV/IM

n Puisn ATB dirigée selon identificationn Relais per os si initialement IV et quand

amélioration

39

Pyélonéphrite non compliquée

n Surveillance cliniquen ECBU / début traitementn 48 à 72 h si amélioration = Ø

n ECBU / arrêt traitementn (1 semaine)*n 4-6 semaines

n Durée du traitementn Entre 10 et 21 jours (# 14 jours)* ne pas faire si pas de critères de gravité

Pyélonéphrite compliquée

n Bithérapie / hôpital

n [bêta-lactamine ou fquinolone] + aminoside

n Au moins 21 jours

n Traitement de la cause urologique de la complication

n Si obstacle = urgence chirurgicale

n Surveillance clinique et bactériologique

n Si évolution simple = relais monothérapie

n Amélioration = Ø 72h suppuration ?

40

Bactériurie de la femme enceinteTraitement

n bactériurie asymptomatiquen amoxicilline, nitrofurantoïne, C1Gn 7 à 10 jours (3 j ?)n ECBU 7 j après la fin du traitement et / mois

n cystite : idem BAn pyélonéphrite aiguë = hospitalisationn C3G injectable puis orale (céfixime)n 15 à 21 joursn prophylaxie continue, ECBU/mois

Bactériurie asymptomatique :Qui traiter ?

n Il ne faut pas traiter les colonisationsn Fréquentes chez

n Patients sondés

n Sujets âgés

n Diabétiques

n Patient ayant une vessie neurologique

41

Bactériurie asymptomatique :Qui traiter ?

n Il ne faut pas traiter les colonisations sauf

n Chez les neutropéniques, immunodéprimés, femmes

enceintes

n En situation pré-opératoire

n Patients porteurs de prothèse

n Bactéries à potentiel invasif

n En cas d’épidémie de BMR dans une unité de soins

Un bon usage des ATB c’est…

n Une connaissance de

n De l’aspect microbiologique

n De l’aspect pharmacocinétique

n Donc une connaissance de la relation triangulaire

n Germe

n Antibiotique

n Hôte

n Sans oublier l’Environnement !!!