Les bi- et trithérapies hypolipémiantes : quelles indications, pour quels bénéfices/risques

Médecine des maladies Métaboliques - Septembre 2007 - Vol. 1 - N°3

70 Stratégie thérapeutique

Correspondance :

Michel FarnierPoint médicalRond Point de la Nation21000 [email protected]

L’ abaissement des concentrations

sériques de LDL-cholestérol

(LDL-C) est de façon incontes-

table le meilleur indicateur de l’efficacité

de la prévention cardiovasculaire par les

hypolipémiants, et les statines – agents

les plus efficaces pour abaisser le LDL-

C [1] – ont logiquement pris une place

primordiale en pratique quotidienne.

Toutes les recommandations nationales

[2] ou internationales [3, 4] proposent des

objectifs ou cibles thérapeutiques sur le

LDL-C qui dépendent du niveau de ris-

que cardiovasculaire global du patient,

avec des objectifs de LDL-C de plus en

plus bas pour les patients à haut risque

cardiovasculaire [2-4]. De ce fait, pour

des patients à haut risque ou présentant

une dyslipidémie sévère, la monothéra-

pie par hypolipémiant s’avère parfois

insuffisante pour atteindre les objectifs

recommandés. Par ailleurs, il faut tenir

compte d’anomalies portant sur d’autres

paramètres lipidiques, en particulier les

taux de triglycérides (TG) et de HDL-cho-

lestérol (HDL-C). Enfin, certains patients

pour lesquels une statine est indiquée

ne tolèrent pas cette famille d’hypolipé-

miants.

Ainsi, en pratique quotidienne, la

question de la nécessité ou non d’as-

socier des hypolipémiants devient de

plus en plus fréquente. C’est la raison

pour laquelle un groupe de travail de la

Nouvelle société française d’athérosclé-

rose (NSFA) a récemment proposé des

recommandations pour associer des

hypolipémiants chez un patient non à

l’objectif thérapeutique sous monothéra-

pie [5]. Ces recommandations sont com-

plémentaires de celles de mars 2005 de

l’Agence française de sécurité sanitaire

des produits de santé (AFSSAPS) [2], et

représentent un consensus d’experts

dans la mesure où les preuves apportées

par des essais cliniques de prévention

cardiovasculaire sont, pour l’instant,

inexistantes. Cet article a pour objectif

de donner une attitude pratique pour

associer des hypolipémiants en s’ap-

puyant essentiellement sur les recom-

mandations de la NSFA.

Quand proposer une association d’hypolipémiants ?

Avant d’envisager une association d’hy-

polipémiants, les recommandations

de la NSFA insistent sur les conditions

préalables à remplir pour décider ou non

d’une telle association et précisent les

arguments en faveur de l’initiation d’une

association d’hypolipémiants et de son

maintien [5]. La conduite à tenir est indi-

quée dans le tableau I. En résumé, chez

un patient ayant une bonne observance

à une monothérapie bien tolérée, une

association d’hypolipémiants est à pro-

poser, après optimisation des mesures

hygiéno-diététiques, si les objectifs thé-

rapeutiques ne sont pas atteints sur deux

dosages successifs et en tenant compte

du terrain du patient.

Les bi- et trithérapies hypolipémiantes : quelles indications, pour quels bénéfices/risques ?

M. FarnierPoint médical, Dijon, France.

© 2007 - Elsevier Masson SAS - Tous droits réservés.

Les associations d’hypolipémiants vont prendre une place de plus en plus importante dans le futur, compte tenu des objectifs stricts proposés sur les paramètres lipidi-ques pour les patients à haut risque cardiovasculaire. Le développement de ces associations a conduit un groupe de travail de la Nouvelle société française d’athérosclé-rose (NSFA) à publier récemment des recommandations intitulées : « Quand proposer une association d’hypolipémiants chez un patient non à l’objectif thérapeutique sous monothérapie ? », recommandations qui servent de base essentielle à cet article consacré aux bi- et trithéra-pies hypolipémiantes.

Pour tout patient non à l’objectif de

LDL-C sous statine : vérifier l’obser-

vance et refaire un contrôle biologique

sous mesures hygiéno-diététiques bien

suivies et sous monothérapie prise très

régulièrement.

71



La décision d’initier une association doit

tenir compte du niveau des anomalies

biologiques persistantes sous mono-

thérapie. La normalisation du LDL-C

doit rester l’objectif prioritaire et une

association est licite lorsque les objec-

tifs thérapeutiques de LDL-C du patient

ne sont pas atteints. En revanche, pour

les paramètres HDL-C et TG, compte

tenu de la variabilité dans les dosages

et de l’absence d’objectifs précis, il est

proposé de réserver une association aux

circonstances suivantes :

• pour le HDL-C : patient pour lequel

le taux est < 0,35 g/l chez l’homme et

< 0,40 g/l chez la femme ;

• pour les TG : patient pour lequel le taux

reste > 2,5 g/l sous régime bien suivi.

La notion d’une réponse faible à une

monothérapie, en particulier par statine,

est certainement un argument capital,

mais difficile à apprécier en pratique quo-

tidienne. La définition d’une réponse insuf-

fisante reste imprécise. Avec une statine, il

s’agit en pratique d’une baisse du LDL-C

nettement inférieure à celle attendue avec

la molécule et la dose choisies [1].

La sévérité du risque cardiovasculaire est

également un élément important à prendre

en compte et les catégories de patients à

haut risque pour lesquels une association

peut être nécessaire sont indiquées dans

le tableau II. Trois des quatre catégories

indiquées correspondent aux patients

à haut risque des recommandations de

l’AFSSAPS [2], recommandations qui

ne prenaient pas en compte les formes

familiales monogéniques. Une associa-

tion d’hypolipémiants sera d’autant plus

justifiée pour les patients classés dans

une catégorie dite « à très haut risque

vasculaire ». Les recommandations de la

NSFA [5] proposent de classer à très haut

risque les patients :

• au décours d’un syndrome coronaire

aigu ;

• ayant une maladie cardiovasculaire

avérée, plus : soit des facteurs de ris-

que majeurs (en particulier le diabète),

soit des facteurs de risque sévères et

non contrôlés (en particulier la persis-

tance d’un tabagisme), soit les facteurs

de risque multiples du syndrome méta-

bolique ;

• avec artériopathie clinique symptoma-

tique.

À noter que plusieurs recommandations

internationales proposent maintenant

un objectif de LDL-C < 0,7 g/l pour les

patients à « très haut risque vasculaire »

[3, 4], comme par exemple les diabéti-

ques de type 2 en prévention secondaire

[4].

Pour quels bénéfices utiliser une association d’hypolipémiants ?

Comme aucune étude de prévention

cardiovasculaire avec objectif clinique

n’a jusqu’alors validé l’utilisation d’une

association d’hypolipémiants, les béné-

fices de telles associations sont pour

l’instant limités essentiellement à des

bénéfices additionnels biologiques et

à des bénéfices issus d’études utili-

sant des marqueurs intermédiaires de

l’athérosclérose. Une statine étant le

traitement de première intention pour

une très large majorité de patients, les

recommandations de la NSFA insistent

surtout sur les bénéfices additionnels

biologiques attendus pour les associa-

tions statine + autre agent hypolipémiant

(tableau III). Les avantages et les incon-

vénients des principales associations à

envisager avec une statine sont indiqués

dans le tableau IV.

Association statine + ézétimibeChez des patients non à l’objectif de

LDL-C sous statine, l’addition d’ézéti-

mibe 10 mg induit, dans plusieurs étu-

des [6-8], et de façon concordante, une

baisse moyenne complémentaire du

LDL-C de l’ordre de 25 à 30 %. Cette

baisse complémentaire obtenue par

ajout de l’ézétimibe dépend directement

de la réponse initiale à la monothérapie

par statine : les patients les moins répon-

deurs à la statine sont ceux pour lesquels

l’ézétimibe abaisse le plus le LDL-C [9].

Plus un patient à haut risque ou ayant

une dyslipidémie sévère est mauvais

répondeur à une monothérapie par sta-

tine, plus il sera candidat à une bithé-

rapie par hypolipémiants.

Tableau II : Catégories de patients à haut risque cardiovasculaire pour lesquels une asso-ciation d’hypolipémiants peut être nécessaire.

Hypercholestérolémie monogénique familiale sévère

Patients avec antécédents de maladie cardiovasculaire avérée

Diabétiques de type 2 à haut risque

Patients ayant un risque absolu supérieur à 20 % de faire un événement

coronarien dans les dix ans

Tableau I : Conduite à tenir pour utiliser une association d’hypolipémiants.

Conditions préalables à remplir

Renforcement des mesures hygiéno-diététiques

Bonne observance de la monothérapie (au moins 80 %)

Tenir compte du terrain (espérance de vie, présence ou non de co-morbidité)

Objectifs thérapeutiques non atteints sous monothérapie lors d’au moins deux dosages

successifs

Bonne tolérance de la monothérapie

Arguments en faveur de l’initiation d’une association d’hypolipémiant

Sévérité des anomalies biologiques persistantes

Mauvaise réponse à une monothérapie

Absence de contre-indication à l’association choisie

Sévérité du risque

Arguments pour le maintien d’une association d’hypolipémiants

Bonne tolérance clinique

Efficacité biologique vérifiée

Surveillance clinique et biologique régulière


72 Stratégie thérapeutiqueStratégie thérapeutique

Une association fixe ézétimibe/simvas-

tatine est également disponible avec

deux dosages 10/20 mg et 10/40 mg,

qui diminuent le LDL-C de l’ordre de 50

à 53 % avec la posologie 10/20 mg et de

55 à 57 % avec la posologie 10/40 mg

[10]. Les augmentations du HDL-C sont

de l’ordre de 8 à 9 % et la baisse des TG

de l’ordre de 30 %.

Association statine + résinePour l’instant, seule la colestyramine est

disponible en France. Une autre résine,

le colesevelam, sera peut-être introduite

prochainement en Europe. L’effet sur la

réduction du LDL-C est additif entre une

statine et une résine, comme par exem-

ple avec la simvastatine ou l’atorvasta-

tine associés au colesevelam [11, 12].

L’effet sur les TG n’est en général pas

différent entre statine en monothérapie

et association statine + résine. Il en est

de même pour l’évolution du HDL-C.

L’association statine + résine est surtout

limitée par la mauvaise tolérance globale

de fortes doses de colestyramine.

Association statine + acide nicotiniqueL’effet complémentaire d’abaissement

du LDL-C induit par l’acide nicotinique

(ou niacine) chez des patients en cours

de traitement par statine n’a jusqu’alors

pas été évalué de façon très précise. En

association avec une statine, les effets

globaux sur les paramètres lipidiques

d’une association statine + acide nico-

tinique dépendent à la fois de la nature

et de la dose de la statine, de la dose

d’acide nicotinique et du type de dys-

Tableau IV : Avantages et inconvénients des principales associations d’hypolipémiants [5].

Associations Points forts Points faibles Conseils d’utilisation

statine

+

ézétimibe

• Abaissement

complémentaire du LDL-C

• Facilité d’utilisation

• Bonne tolérance

• Absence de données d’études

de prévention ou d’études avec

marqueurs intermédiaires

• Patient non à l’objectif LDL-C sous statine

• Surveillance hépatique (transaminases)

et musculaire (CPK si douleurs)

statine

+

résine

• Abaissement

complémentaire du LDL-C

(dépendant de la dose de

résine)

• Tolérance digestive médiocre

aux posologies importantes

• Risque d’interférence avec

d’autres traitements

• Patient avec hypercholestérolémie pure

non à l’objectif LDL-C sous statine

• Augmentation progressive des doses

• Nécessité de prendre la colestyramine à distance

des autres traitements (1 à 2 h avant ou 4 h après)

statine

+

acide

nicotinique

• Efficacité complémentaire

sur les paramètres TG

et HDL-C (voire sur LDL-C

et Lp (a))

• Données d’étude

de régression plutôt positives

• Difficulté à utiliser les doses

utiles (1 à 2 g/j) en raison

de la présence de flush

• Absence de données précises

d’efficacité et de sécurité d’emploi

en association avec une statine

• Patient traité par statine avec TG élevés

et/ou HDL-C bas

• Augmentation progressive des doses

• Surveillance hépatique (transaminases) et musculaire

(CPK si douleurs)

• Surveillance de la glycémie chez les diabétiques

et les potentiellement diabétiques et de l’uricémie

statine

+

fibrate

• Efficacité complémentaire

sur les paramètres TG et

HDL-C

• Peu d’effet complémentaire

sur le LDL-C

• Augmentation du risque

musculaire (surtout

avec le gemfibrozil) et hépatique

• Absence de données d’études

de prévention ou d’études

avec marqueurs intermédiaires

• Pour le fénofibrate, résultats

non probants de FIELD

chez des diabétiques de type 2

• Contre-indication de l’association statine +

gemfibrozil

• Association possible : statine + fénofibrate (sur avis

spécialisé)

• Nécessité d’une surveillance clinique et biologique

régulière (transaminases, CPK et créatininémie

avant association, après 1 mois, puis tous les 4 mois)

FIELD : Fenofibrate intervention and event lowering in diabetes ; Lp (a) : lipoprotéine (a).

Tableau III : Effets biologiques attendus des associations statine + autre agent hypolipé-miant [5] (effets complémentaires à une monothérapie par statine).

LDL-C TG HDL-C

Statine

+

Ézétimibe

Statine

+

Résine

Statine

+

Fénofibrate

Statine

+

Acide nicotinique

LDL-C : LDL-cholestérol ; HDL-C : HDL-cholestérol, TG : triglycérides.

73



lipidémie traitée [13-15]. Par comparai-

son à la rosuvastatine en monothérapie

et à l’association simvastatine/ézéti-

mibe [15], l’association de niacine à

une statine (atorvastatine et rosuvas-

tatine) permet d’augmenter significati-

vement le HDL-C et d’abaisser les TG.

L’association statine + acide nicotini-

que est pour l’instant surtout limitée

par la mauvaise tolérance de l’acide

nicotinique, essentiellement en raison

de flushs induits par la niacine aux

doses utiles de 1 à 2 g/jour. Dans un

avenir proche, une formulation nouvelle

associant niacine et laropiprant pour

inhiber les flushs doit permettre une

utilisation plus commode en pratique

quotidienne.

Association statine + fibrateChez des patients avec hyperlipidé-

mie mixte, et par comparaison à une

statine en monothérapie, l’association

statine + fibrate permet principalement

d’abaisser significativement les TG et

d’augmenter le HDL-C, alors que l’ef-

fet complémentaire sur le LDL-C est

modeste [16]. Par exemple, en compa-

rant l’association simvastatine 20 mg

+ fénofibrate 160 mg et la simvastatine

20 mg en monothérapie, la différence

dans la réduction du LDL-C n’est que

de 5,4 % en moyenne [17]. Compte tenu

du risque de rhabdomyolyse constaté

initialement avec ce type d’association

(risque qui existe surtout avec le gemfi-

brozil) [18], et de l’absence de données

d’efficacité clinique, cette association

doit être réservée aux spécialistes,

en contre-indiquant le gemfibrozil et

avec une surveillance étroite clinique

et biologique comme indiqué dans le

tableau IV.

Même si aucune étude de prévention car-

diovasculaire avec objectif clinique n’est

disponible, des arguments en faveur d’un

bénéfice clinique ont été obtenus dans

diverses études qui ont évalué l’évolution

de l’athérome soit au niveau coronaire [19,

20], soit au niveau carotidien [21]. Dans

tous ces essais de régression d’un athé-

rome coronaire ou carotidien, il est noté

une tendance à la réduction des évène-

ments cliniques, évènements toutefois

trop peu nombreux pour pouvoir en tirer

des conclusions valides définitives.

Dans quelles indications associer des hypolipémiants en pratique clinique ?

Les recommandations de la NSFA [5]

envisagent les trois cas principaux pour

lesquels une association d’hypolipé-

miants est à discuter, c’est-à-dire :

• les patients non à l’objectif sous sta-

tine, cas les plus fréquents ;

• les cas plus rares de patients non à l’ob-

jectif sous fibrate ou acide nicotinique ;

• enfin, le cas particulier des patients

intolérants aux statines.

Patient non à l’objectif sous statineLe choix de l’association d’hypolipé-

miants est essentiellement guidé par

le type d’anomalie biologique persis-

tante sous monothérapie. Les principa-

les situations cliniques sont résumées

dans le tableau V et les avantages et les

inconvénients des diverses associations

statine-autres hypolipémiants figurent

dans le tableau IV. Globalement, pour un

patient avec LDL-C non à l’objectif sous

statine et TG normaux ou modérément

augmentés, l’association statine-ézéti-

mibe est la plus commode en pratique

quotidienne. En cas d’élévation franche

des TG et de LDL-C à l’objectif ou pro-

che de l’objectif, l’association statine

+ fénofibrate peut-être utilisée, sur avis

spécialisé, avec une surveillance clinique

et biologique régulière. L’association sta-

tine + acide nicotinique est en général la

plus efficace en termes d’augmentation

complémentaire du HDL-C, mais son

utilisation est limitée par la difficulté à

prescrire des doses efficaces d’acide

nicotinique pour des raisons d’intolé-

rance.

Patient non à l’objectif sous fibrate ou acide nicotiniqueRappelons tout d’abord, qu’en dehors

des cas d’intolérance aux statines évo-

qués ultérieurement, les indications

d’un fibrate ou de l’acide nicotinique en

monothérapie sont limitées aux seules

hypertriglycéridémies sévères isolées

(TG > 4 g/l) ou aux patients avec LDL-

C < 1 g/l associé à des TG élevés et un

HDL-C bas [2].

Les patients non à l’objectif sous fibrate

ou acide nicotinique sont donc plus rares

en pratique quotidienne et les principa-

les circonstances sont résumées dans

le tableau V. Schématiquement, lorsque

persiste une élévation franche du LDL-

C, une association avec une statine est

à utiliser avec les précautions habituel-

les d’emploi. Dans le cas d’une éléva-

tion plus modérée du LDL-C, et pour

éviter les problèmes de surveillance liés

à l’association fibrate + statine, l’em-

ploi de l’ézétimibe est possible avec un

fibrate, même si cette association n’est

pas encore validée dans l’Autorisation

de mise sur le marché (AMM) de l’ézéti-

mibe. L’association de l’ézétimibe avec

le fénofibrate a été approuvée aux États-

Unis chez des patients avec hyperlipidé-

mie mixte [22, 23]. Dans cette popula-

tion, l’association ézétimibe-fénofibrate

diminue plus significativement le LDL-

C (-20,4 %) que le fénofibrate seul (-

5,5 %) [22]. L’ajout d’ézétimibe n’induit

par contre ni baisse complémentaire

des TG, ni élévation complémentaire du

HDL-C par rapport au fénofibrate seul.

L’association ézétimibe-acide nicoti-

nique est une alternative, peu étudiée

jusqu’alors [24]. L’association fibrate

ou acide nicotinique avec une résine

est théoriquement possible, mais peu

de données d’efficacité sont dispo-

nibles. Ce dernier type d’association

est surtout à envisager lorsque les TG

sont normalisés sous fibrate ou acide

nicotinique, avec élévation modérée

du LDL-C. Enfin, pour un patient avec

LDL-C normal, mais persistance de TG

et/ou HDL-C non aux objectifs, le choix

thérapeutique est difficile et un avis spé-

cialisé est souhaitable.

Patient intolérant aux statinesLa première étape est d’affirmer l’into-

lérance totale aux statines dont les ori-

gines les plus courantes sont musculai-

res, hépatiques ou diverses (digestives,

cutanées…). Certaines intolérances sont

dépendantes de la nature et surtout de

la dose de la statine. Si la réduction de

la posologie de la statine et/ou le chan-

gement de molécule permettent d’obte-

nir une tolérance acceptable, la statine

tolérée doit être gardée en priorité, même

si l’objectif de LDL-C n’est pas atteint.

La stratégie d’association est alors celle

qui a été décrite chez le patient non à

l’objectif sous statine.


74 Stratégie thérapeutiqueStratégie thérapeutique

Pour un patient totalement intolérant aux

statines, l’alternative thérapeutique est au

départ une monothérapie, sous laquelle,

très souvent, les objectifs ne sont pas

atteints. Les types d’associations possi-

bles chez le patient intolérant aux statines

sont résumés dans le tableau V, mais glo-

balement peu d’études sont disponibles

avec ces diverses associations. Pour les

patients ayant une élévation du LDL-C

isolée après monothérapie par ézéti-

mibe, l’association d’une résine peut être

envisagée, avec toutefois des résultats

inconstants [25-27] et des interrogations

vis-à-vis des interactions possibles entre

ézétimibe et en particulier le colesevelam

[27]. En pratique, la colestyramine peut être

associée, mais à distance, de l’ézétimibe

(ézétimibe à prendre au moins 2 heures

avant ou plus de 4 heures après la résine).

Les autres alternatives d’associations ont

déjà été évoquées dans le paragraphe

précédent. En cas d’hyperlipidémie mixte

avec intolérance aux statines, l’association

ézétimibe + fénofibrate est sans doute la

plus commode avec, comme alternative,

ézétimibe + acide nicotinique. L’emploi

d’une résine dépend surtout de l’élévation

résiduelle des TG sous monothérapie par

fibrate ou acide nicotinique.

Est-il possible d’envisager des trithérapies ?

Dans des formes particulièrement sévè-

res d’hyperlipidémies, le plus souvent

familiales, et pour des patients à haut ris-

que, peuvent se discuter des trithérapies.

Peu de données sont toutefois disponi-

bles concernant l’efficacité biologique et

la tolérance à long terme [28, 29].

Pour des patients avec hypercholesté-

rolémie familiale hétérozygote, l’asso-

ciation statine + ézétimibe + résine est

possible avec toujours les mêmes pré-

cautions d’emploi vis-à-vis de la distance

à respecter entre la prise d’ézétimibe et

de résine. L’association statine + ézéti-

mibe avec un inhibiteur de la squalène

synthase (lapaquistat) est en cours de

développement.

Pour des formes particulièrement sévè-

res d’hyperlipidémie mixte, les trithérapies

possibles sont statine + ézétimibe + féno-

fibrate [29] et statine + ézétimibe + acide

nicotinique. Dans les recommandations

de la NSFA [5], il est mentionné que ces

trithérapies relèvent d’un avis spécialisé.

Conclusion

Pour normaliser une dyslipidémie, et en

particulier pour atteindre les objectifs théra-

peutiques recommandés sur le LDL-C, une

association d’hypolipémiants est à envi-

sager pour de plus en plus de patients à

haut risque cardiovasculaire ou présentant

une dyslipidémie sévère. L’optimisation

des mesures hygiéno-diététiques et une

bonne compliance de la monothérapie

sont des conditions indispensables à res-

pecter avant d’envisager une association

d’hypolipémiants. Une fois initiée, cette

association doit être maintenue au long

cours, après avoir vérifié l’efficacité biolo-

gique et la tolérance clinique et également

biologique si nécessaire.

Tableau V : Critères de choix d'une association d’hypolipémiants.

CATÉGORIES DE PATIENTS ASSOCIATIONS POSSIBLES

Patient non à l’objectif sous statine1. LDL-C , TG et HDL-C normaux

2. LDL-C à l’objectif, TG > 2,5 g/l,

HDL-C < 0,35 g/l (H) et < 0,40 g/l (F)

3. LDL-C, TG et HDL-C non aux objectifs

• élévation modérée des TG

• élévation franche des TG et LDL-C proche

de l’objectif

• élévation franche des TG et LDL-C

loin de l’objectif (≥ 10 %)

statine + ézétimibe

statine + résine

statine + fibrate*

statine + acide nicotinique

statine + ézétimibe

statine + fibrate*, voire statine

+ acide nicotinique

statine + acide nicotinique

Patient non à l’objectif sous fibrate ou acide nicotinique1. LDL-C

• élévation franche du LDL-C

• élévation modérée du LDL-C

2. LDL-C normal, TG et/ou HDL-C

fibrate ou acide nicotinique + statine

fibrate ou acide nicotinique + ézétimibe

fibrate ou acide nicotinique + résine

(si TG normalisés)

avis spécialisé

Patient intolérant aux statines1. LDL-C , TG et HDL-C normaux

2. LDL-C , TG et/ou HDL-C

ézétimibe + résine

ézétimibe + acide nicotinique

résine + acide nicotinique

ézétimibe + fibrate

ézétimibe + acide nicotinique

résine + fibrate

résine + acide nicotinique

* sauf gemfibrozil et sur avis spécialisé ; H : hommes ; F : femmes.

• Le recours à une association d’hypolipémiants est de plus en plus justifié pour attein-

dre les objectifs stricts des recommandations thérapeutiques.

• L’objectif prioritaire est toujours la normalisation du taux de LDL-cholestérol.

• Mais, le choix parmi les associations d’hypolipémiants doit tenir compte de l’ensemble

du profil lipidique. Ce choix est, pour l’instant, essentiellement fondé sur les anomalies

biologiques persistantes sous monothérapie.

Les points essentiels

75



Le choix dans les associations d’hy-

polipémiants reste encore difficile et

dépend pour l’instant essentiellement

de critères biologiques, ceci en l’ab-

sence de résultats d’études de préven-

tion cardiovasculaire. De nombreuses

études avec objectifs cliniques sont

en cours, entre autres avec les asso-

ciations statine + ézétimibe, statine

+ acide nicotinique (± ézétimibe) et

statine + fénofibrate. Ces études doi-

vent préciser dans l’avenir pour quels

types de patients une association doit

être utilisée plutôt qu’une autre. De nou-

velles stratégies d’associations d’hypo-

lipémiants sont également en cours de

développement.

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Les bi- et trithérapies hypolipémiantes : quelles indications, pour quels bénéfices/risques