J-Y Séror

B Scheuer-Niro

F Scetbon

C Ghenassia-Vidal

A Duval

G Zemmour

Centre de Radiologie

Duroc

Paris 6

Les biopsies du sein : microbiopsies , macobiopsies

et système INTACT.

Indications et limites des prélèvements

selon les images Gestes en routine sénologique !

Environ 1 femme sur 6 aura besoin d’une

biopsie dans sa vie.

L’amélioration des techniques d’imagerie va

encore augmenter le nombre de biopsies.

La biopsie est un geste

“ individuel et pluridisciplinaire”

Indications et limites des prélèvements selon les images

Nodules , Microcalcifications Surdensités +/- spiculaires Stéréotaxie , Echographie , …… IRM

Le choix des armes …

Microbiopsie Macrobiopsie Cyponction ?

Modes de guidage : type et visibilité du signal Microcalcifications

97% des macrobiopsie sous stéréotaxie

Mammographie =

Stéréotaxie

Echographie visibles

Nodules

Cytoponction

microbiopsie Macrobiopsie

VERDU MULTIFOCAL 3

Bilan après IRM

DeMartini et al. Utility of Targeted Sonography for Breast Lesions That Were Suspicious on MRI. AJR 2009;192:1128

BILAN MAMMO OU ECHOGRAPHIE DE SECOND LOOK

55 % de lésions non retrouvées

80 % des anomalies non vues en échographie ou

mammographie, étaient bénignes

Post-ponction

La cytoponction : une méthode démodée ?

50 ans avant THS

Cytologie atypie :

Carcinome médullaire

Taille 12 mm

RH- Cer2 B2+

ACR3 VPP < 2%

(évite surveillance 24 ou 36 mois)

Indications des Ponctions cytologiques écho-guidées

pour les ACR3 comme alternative à la surveillance

Accord Expert / St Paul 2007

Prise en charge d’une femme porteuse d’une

mutation BRCA : Une lésion radiologique BIRADS 3

fait indiquer une biopsie

Ponction écho-guidée des ganglions axillaires :N0, N1A

Aspect morphologique anormal (réactionnel, suspect, malin)

Ganglion normal mais bas situé

Harland R, SABCS 2006, 2019 , 586

Identification des GS en pré-opératoire

N =115 Se Sp VPP VPN pertinence

Echographie seule

70% 97% 95% 79% 84%

Echographie + Cytologie

81% 97% 96% 86% 89,5%

20% de procédures de GS évitées

Les micro biopsies écho guidées : l’arme absolue ?

Micro Biopsie 14 Gauge : VPP 98 %

Faux négatifs : 0 – 4% Parker 1993

Face Profil

Recherche des Contre Indications au GGS

Type (Canalaire lobulaire )

Grade (SBR)

Récepteurs (RH)

Index de Prolifération

Her2

Confirmation de la malignité

Profil tumoral

Limites techniques des micro biopsies liées à la taille de la lésion

Taille limite : 3–4 mm ?

< 1 cm

Sensibilité proportionnelle à la taille de l’aiguille

• Nath et coll 1995 : diagnostic de cancer – 18 G 65%

– 16 G 92%

– 14G 1OO%

Sensibilité élevée dans les nodules

Nombre de prélèvements ( 2-3 minimum)

Limites et difficultés des micro biopsies écho-guidées

• Réalisation •Lésions très fermes

•Très mobiles

•Microcalcifications

•Certaines topographies (Lésions très profondes, des lésions

axillaires (++) !! )

•Interprétation •Concordance Radio clinique

•Complexité histologique des lésions +++

« exérèse volumique »

Philpotts LE, Hooley RJ, Lee CH Comparison of automated versus vacuum-assisted biopsy methods

for sonographically guided core biopsy of the breast.AJR Am J Roentgenol. 2003 Feb;180(2):347-51.

Macro biopsie sous échographie ou Micro biopsie écho-guidée ?

14 G Pistolet automatique (n =181) 11 G Mammotome ( n= 100) Performances équivalentes : Cancers ratés, Complications, Sous estimation ,re biopsy

E:/dossiers__nov__2010/se007.jpgE:/dossiers__nov__2010/se008.jpg

Surveillance des patientes traitées

Biopsie ? IRM ?

Faut il faire une IRM systématiquement en cas de doute sur récidive ?

Topographie Anomalie

En dehors du foyer de

tumorectomie

Mammo écho biopsie écho

ou Stéréo-guidée

Fibrose ou nodule IRM

IRM Normale VPN pour infiltrant

IRM positive : Microbiopsies multiples ou macrobiopsies

Dans le foyer tumorectomie

Micro calcification

macro biopsie stéréotaxie

29 ANS NODULE INFERO-INTERNE

PLACE DES MICROBIOPSIE GUIDEES PAR ECHOGRAPHIE MAMMAIRE POUR LES MICROCALCIFICATIONS

E:/dossiers__nov__2010/se009.jpgE:/dossiers__nov__2010/se011.jpgE:/dossiers__nov__2010/se013.jpg

Macrobiopsie assistée par aspiration sous stéréotaxie

2 mm

1 à 1,5 cm3

Micro-calcifications :97% des indications

Dans ces cas le taux de

1. Chirurgie évitée 53,1 %

2. Chirurgie Utile > 70 %

Amélioration de la prise en charge chirurgicale des microcalcifications

Précision Dg = 98.6 %

Seror JY et col Use Of Stereotaxic Aspiration Macrobiopsies In Managing Breast

Microcalcifications: First Series Of 115 Prospective Cases

Gynecol Obstet Fertil. 2000 Nov;28(11):806-19

ACR3 ?? ACR4 ACR5

PEER CIC

Impact des biopsies sur le nombre de temps opératoires

139 women with BIRADS 4 and 5 calcifications:

Source: Liberman L, et al. AJR. 2001;177:165-172.

Cohort

% of Women Diagnosed

with Cancer Who

Underwent

Single Surgery

Surgical Biopsy

(n=50)

16.2%

(6/37)

Image-guided (Stereotactic) Percutaneous Core Biopsy

(n = 89 )

71.4% (55/77)

p = 0.0000001

Consultation Post macrobiopsie

Consultation Pré macrobiopsie

Qualité de l’exérèse Fiabilité du

prélèvement

Conduite à tenir

résultats

2. Reprise chirurgicale recommandée en cas D’HYPERPLASIE ATYPIQUE (15 –25%)

3 . REPRISE CHIRURGICALE INDISPENSABLE EN CAS DE MALIGNITÉ, même si le signal a été complètement retiré par macrobiopsie (information à donner à la patiente au cours de la consultation pré-biopsie)

Gérer la prise en charge des résultats

1 . STOP des Explorations en cas de résultat BENIN SIGNIFICATIF ET CONCORDANT : ACR2

Clip : une aide à la chirurgie !

Profil Face

Face

6 cm

DEPISTAGE 44 ans 2 foyers de microcalcifications infero-externes Total 45 mm Macrobiopsies : CIC

Biopsie : étape diagnostique

IRM 3Tesla

CIC + CINV

Post biopsie j 8

HISTO : MFK

Bénin , Significatif et concordant

Macrobiopsies et incidents

Réaction fibro-cicatricielle

• Taux de complications significatives, hémorragiques ou infectieuses, est très faible, inférieur à 5 %.

• 3,9 % de complications per-procédure et 3,6

% en post-procédure.

• L'accent doit être mis sur l'arrêt des anti-agrégants plaquettaires, 10 jours avant le geste interventionnel.

• Relais calciparine en cas de traitement anti-coaguant

Recueil des complications décrites dans la littérature

Multiples prélèvements

fragmentés

Limites des prélèvements par macrobiopsies fragmentées

Mammotome® (Breast Care (Johnson and Johnson) , Vacora® (BARD), Encor®

(SenoRX), ATEC® (Suros Surgical , ……….

1 Grady I, et al. J Am Coll Surg. 2005;201:14-17 2 Lomoschitz BS , et Al Radiology. 2004;232:897-903.

Michael Lagios, MD

Seminars Breast Disease 2006,

“Errors in determining tumor size

result from summing the sizes of the carcinoma • In multiple separate morcellated fragments of a resection

• Or in the multiple separate fragments of a core biopsy procedure.”

Macrobiopsie monobloc par System Intact

Innovations en Sénologie Interventionnelle

Biopsie par Intact System® Total % Mammotome®

Publiée en 2000

2009 115 patientes

110 procédures

Bénin 110 66,3% 70 (63,6%)

MFK-Non Prol 59 35,5%

MFK-Prol 9 5,4%

adénofibrome 31 18,7%

CSN 4 2,4%

granulome cicatriciel 1 0,6%

Aschoff 1 0,6%

papillome 5 3,0%

Lésions avec atypies 15 9,0% 8 (7,2%)

Métaplasie atypique 7 4,2%

HCA 5 3,0%

HLA 1 0,6%

LIN1 1 0,6%

LIN2 1 0,6%

Carcinome 37 22,3% 30 (27,2%)

LIN3 1 0,6%

CIC 27 16,3%

CCI 7 4,2%

CLI 2 1,2%

Echec 4 2,4% 2 (1,8%)

Total 166 110

166 biopsies janvier 2008 et Mai 2009

Predictive factors for complete excision and underestimation of one-pass en bloc excision of non-palpable breast lesions with the Intact Breast Lesion Excision System

(European Journal of Radiology in press )

Jean-Yves Séror, Bénédicte Lesieur, Birgit Scheuer-Niro,, Laurent Zerat , Roman Rouzier, Serge Uzan

Histologie de

De la biopsie par

Intact System®

Après chirurgie n=46

Pas de Sous estimation Sous estimation

Bénin

1 (100,0%)

Papillome 1

Carcinome 31 6 **

CCI 7

CIC (27) 21 6 (22,2%)

CLI 2

LIN3 1

Atypies 8 (21,6%) 0 (0%)

MCA* 2

HCA 4

HLA 1

LIN1

LIN2 1

Total 40 (87,0%) 6 (13,0%)

Reliquat après chirurgie

n Exérèse

incomplète

Exérèse

complète

Exérèse complète

de l’invasif (résidu

CIC)

Papillome 1 1

Lésions atypiques 8 6 75% 2 25%

HCA 4 3 1

HLA 1 1

Métaplasie atypique 2 1 1

LIN2 1 1

Carcinomes 37 24 64,9% 12 32,4% 1 (2,7%)

LIN3 1 1

CIC 27 16 59,3% 11 40,7%

CCI 7 5 71,4% 1 14,3% 1

CLI 2 2

Total 46 31 67,4% 14 30,4% 1 (2,2%)

Tableau 4 : Evaluation du caractère complet de l’excision par le système de biopsie INTACT chez les 46 patientes qui ont eu une reprise pour exérèse chirurgicale.

NON DOULOUREUX

DOULEUR

ACCEPTABLE

DOULOUREUX

0

5

10

15

20

25

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

LOCALE

INTACT

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Evaluation de la Douleur de la procédure Intact

Intensité de la douleur

(0 - 10)

Après anesthésie locale 3,77 (0-9)

Après le prélèvement 3,26 (0-9)

Après 48 à 72 h 1,98 (0-8)

Mme TAZ …

Biopsie Intact : CIC Bas grade 4 mm berges de 1 mm

Chirugie : Cicatrice sans CIC

Relecture biopsie : HCA

Macrobiopsie monobloc Intact Sous Echographie

Indications : Macrobiopsies sous aspiration vs

Intact System BLES ®

Exérèse en Monobloc et fragmentaire :

techniques complémentaires +++

Biopsie monobloc : Préférence en stéréotaxie

Indications diagnostiques = Macrobiopsie

Indications thérapeutiques Intact 30 mm ??

Macrobiopsie fragmentaire 70% / 30% monobloc

Choisir la technique de prélèvement : cytologie, microbiopsie, macrobiopsie, système Intact

Conclusion

Développement quantitatif et qualitatif de la sénologie

Interventionnelle

Large choix des techniques et des Indications

Délivrer l'information des limites et des complications

Discordance anatomo-clinique, répéter la biopsie ou

proposer la biopsie chirurgicale.

Le médico-légal « pluridisciplinaire » • le faux négatif du diagnostic de cancer du sein,

• le caractère incomplet de la biopsie-exérèse

radiologique percutanée d'une lésion maligne,

• la difficulté de l'intervention chirurgicale ultérieure

(en l'absence de clip de repérage laissé en place) en

cas d'exérèse incomplète ou douteuse d'une lésion

maligne.

J-Y Séror

B Scheuer-Niro

F Scetbon

C Ghenassia-Vidal

A Duval

G Zemmour

Centre de radiologie

Duroc Paris 6

Les biopsies du sein micro-biopsies et système INTACT. De l’image au prélèvement mammaire

L’acte de biopsie est un acte de sénologie interventionnelle

individuelle et « pluridisciplinaire »

Merci