Les comptes nationaux de la santé sont un outil puissant et pratique

pour les décideurs cherchant à évaluer et restructurer le système de

financement des soins de santé de leur nation et à développer et

identifier les interventions financières qui permettraient d'améliorer

la santé de la population. Ce Guide pour l'élaboration des comptes

nationaux de la santé, avec des applications spéciales pour les pays à

faible et à moyen revenus fourni une aide pratique au développe-

ment d'information socio-économique. Sponsorisé conjointement

par l'Organisation mondiale de la Santé, la Banque mondiale, et

l'Agence des Etats-Unis pour le développement international, ce

Guide se base sur l'expérience et l'expertise de comptables de long

terme dans ce domaine afin d'aider le lecteur à mettre en place le

cadre servant aux comptes. Le lecteur est guidé à travers le processus

de recueil et d'évaluation de données, avec à l'appui des exemples

pour chaque étape montrant comment transformer les chiffres bruts

en information utile pour l'analyse et le développement de poli-

tiques sanitaires. Le lecteur trouvera que ce Guide est un complé-

ment utile à ses outils, qu'il soit un comptable de la santé novice

cherchant un pilote ou un comptable expérimenté cherchant un

manuel de référence.

ISBN 92 4 254607 0

BANQUE MONDIALE ORGANISATION MONDIALEDE LA SANTÉ 2003

AGENCE DES ÉTATS-UNUS POUR LE DÉVELOPPEMENT

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Guide pour l'élaboration descomptes nationaux de la santé

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Guide pour l'élaborationdes comptes nationaux

de la santé avec des applications spéciales

pour les pays à faible et à moyen revenus

Guide pour l'élaboration des comptes nationaux de la santé II

Catalogage à la source: Bibliothèque de l’OMS

Guide pour l' élaboration des comptes nationaux de la santé: avec des applicationsspéciales pour les pays à faible et à moyen revenus.

1.Dépenses de santé - normes 2.Comptabilité - normes 3.Financement, Santé 4.Programmenational santé - économie 5.Ligne directrice 6.Pays en développement I.Organisation mondiale dela Santé.

ISBN 92 4 254607 0 (Classification NLM: W 74.1)

© Organisation mondiale de la Santé 2005Tous droits réservés. Il est possible de se procurer les publications de l’Organisation mondiale de laSanté auprès des Editions de l'OMS, Organisation mondiale de la Santé, 20 avenue Appia, 1211Genève 27 (Suisse) (téléphone: +41 22 791 2476 ; télécopie: +41 22 791 4857 ; adresse électron-ique: bookorders@who.int). Les demandes relatives à la permission de reproduire ou de traduire despublications de l’OMS – que ce soit pour la vente ou une diffusion non commerciale – doivent êtreenvoyées aux Editions de l'OMS, à l’adresse ci-dessus (télécopie: +41 22 791 4806 ; adresseélectronique: permissions@who.int).

Les appellations employées dans la présente publication et la présentation des données qui y fig-urent n’impliquent de la part de l’Organisation mondiale de la Santé aucune prise de position quantau statut juridique des pays, territoires, villes ou zones, ou de leurs autorités, ni quant au tracé deleurs frontières ou limites. Les lignes en pointillé sur les cartes représentent des frontières approxi-matives dont le tracé peut ne pas avoir fait l'objet d'un accord définitif.

La mention de firmes et de produits commerciaux ne signifie pas que ces firmes et ces produits com-merciaux sont agréés ou recommandés par l’Organisation mondiale de la Santé, de préférence àd’autres de nature analogue. Sauf erreur ou omission, une majuscule initiale indique qu’il s’agit d’unnom déposé.

L’Organisation mondiale de la Santé a pris toutes les dispositions voulues pour vérifier les informa-tions contenues dans la présente publication. Toutefois, le matériel publié est diffusé sans aucunegarantie, expresse ou implicite. La responsabilité de l'interprétation et de l'utilisation dudit matérielincombe au lecteur. En aucun cas, l'Organisation mondiale de la Santé ne saurait être tenue respon-sable des préjudices subis du fait de son utilisation.

Photographie de couverture: Programme spécial OMS pour la recherche et la formation en matièrede maladies tropicales:9309285 WHO/TDR/UNICEF99HP075 WHO/HPR/TDR/Crump99HP338 WHO/HPR/TDR/Crump9309279 WHO/TDR/UNICEF

Imprimé au Canada

Table des matières

avec des applications spéciales pour les pays à faible et à moyen revenus III

Avant-propos ..................................................................................................................................XIII

Préface ............................................................................................................................................XIV

Remerciements ..............................................................................................................................XVII

Chapitre 1. Introduction aux comptes nationaux de la santé et à ce Guide ..............................1

Les comptes nationaux de la santé dans le contexte des systèmes de santé et de la mesure de leur performance..............................................................................2

Les comptes nationaux de la santé comme apport dans la gestion d'amélioration des performances du système de santé ......................................................................3

Les dimensions analytiques des dépenses en santé ........................................................4

Système de classifications des dépenses en santé ..........................................................5

La classification internationale des comptes de la santé ............................................6

Les convergences et divergences entre la comptabilité de la santé et la comptabilité du revenu national ........................................................................................................7

Le processus de mise en place des comptes nationaux de la santé et l’organisation de ce Guide..................................................................................................................10

Quelques réflexions avant de commencer ....................................................................10

Chapitre 2. S’organiser pour les comptes nationaux de la santé: rassembler les ressources et dessiner une étude des grandes lignes du système de santé ............................13

Instituer le projet des comptes de la santé....................................................................14

Le coût des comptes de la santé ............................................................................14

Durée de construction des comptes de la santé........................................................14

Domicilier le projet des comptes de la santé ............................................................14

Ressources requises pour les comptes nationaux de la santé ....................................15

Dessiner les grandes lignes du système de santé d’une nation ....................................16

Chapitre 3. Définir et classer les dépenses de santé ..................................................................21

Délimiter la frontière des comptes nationaux de la santé ............................................22

Les limites spatiales et temporelles des comptes nationaux de la santé ........................24

Classer les dépenses de santé par leurs fonctions ........................................................25

Elaborer des mesures agregees de dépense nationale de santé ....................................26

Résumé ........................................................................................................................27

Post-scriptum: Nomenclature des services de prévention et de santé publique ............28

Sri Lanka ..................................................................................................................28

Malaisie ..................................................................................................................28

Les fonctions essentielles de santé publique ............................................................29

Chapitre 4. Classer les entités du système de santé ..................................................................37

Classer les agents de financement................................................................................38

Classer les prestataires de soins de santé ......................................................................41

Classer les sources de financement ..............................................................................44

Système de classification des populations bénéficiaires ................................................46

Classer les populations selon leurs caractéristiques démographiques ......................46

Classer les populations selon leurs caractéristiques socio-économiques ..................47

Classer les populations selon leur état de santé ou de maladie ................................47

Classer les ressources utilisées pour produire les biens et services de santé ..................49

Conclusions sur les systèmes de classification ..............................................................50

Table des matières

Guide pour l'élaboration des comptes nationaux de la santé IV

Chapitre 5. Tableaux des comptes nationaux de la santé..........................................................51

La structure des tableaux des comptes nationaux de la santé ......................................52

Dépenses de santé par type d’agent de financement et par type de prestataire............54

Dépenses de santé par type de prestataire et par fonction ..........................................55

Dépense de santé par type d’agent de financement et par fonction ............................55

Dépense de santé par type de source de financement et par agent de financement ....55

Coûts des ressources utilisées dans la production de biens et services de santé ............56

Tableaux présentant la répartition de la dépense de santé au sein de la population......56

Dépense de santé selon l’âge et le sexe de la population ........................................57

Dépense de santé selon le statut socio-économique de la population ......................57

Dépense de santé selon l’état de santé de la population ..........................................57

Dépense de santé par secteur géographique ..........................................................58

La dimension « temps » dans les tableaux des comptes de la santé ............................58

Développer un ensemble de tableaux pour les comptes nationaux de la santé ............68

Chapitre 6. Données et Comptes nationaux de la santé............................................................69

Élaboration du schéma d’organisation de collecte des données ....................................71

Présentation générale des sources de données ............................................................73

Quelles sont les données nécessaires? ..........................................................................73

Évaluation de la qualité d’une source de données ........................................................75

Qualité des données d’enquêtes ..............................................................................75

Qualité des données non issues d’enquête ..............................................................77

Choisir parmi d’autres sources de données ..................................................................77

Réflexions finales sur le choix et l’utilisation des données ............................................78

Chapitre 7. Guide d’utilisation des sources de données non issues d’enquêtes ..........................

dans les comptes nationaux de la santé ..................................................................85

Données sur les entités de l’administration publique........................................................86

Chiffres effectifs ou estimations?..............................................................................88

Exhaustivité de la collecte de données......................................................................89

Les autorités subnationales ......................................................................................89

Les données sur la sécurité sociale, l’assurance sociale, et l’assurance-maladie volontaire ..90

La sécurité sociale ..................................................................................................90

Les compagnies d’assurance privées: assurance sociale et assurance-maladie volontaire..91

Les données sur les entreprises et des employeurs........................................................93

Les données sur les ménages........................................................................................95

Les données sur les prestataires ....................................................................................96

Les prestataires du secteur public ............................................................................96

Les prestataires du secteur privé ..............................................................................96

Les données sur les organisations non gouvernementales nationales et internationales et sur les autres organismes externes............................................................................99

Les comptes des dépenses de l’administration publique ........................................100

Registres de l’administration publique sur l’aide externe ........................................100

Enquêtes systématiques sur les aides financières externes ....................................101

Enquêtes spéciales..................................................................................................101

La DCAS ................................................................................................................101

Le Système de notification des pays créanciers ......................................................102

Résumé ......................................................................................................................102

Table des matières

avec des applications spéciales pour les pays à faible et à moyen revenus V

Chapitre 8. Elaborer et utiliser des enquêtes pour les Comptes de la santé.. ........................105

Les données de recensement......................................................................................107

Enquêtes sur des échantillons aléatoires ................................................................108

Raisonnement pour entreprendre une enquête ......................................................108

Conception d’un échantillonnage et erreur d’échantillonnage ..............................109

Erreur non due à l'échantillonnage ........................................................................110

Cadre d’échantillonnage ........................................................................................112

Détails et spécificité des questions..........................................................................113

Manière de conduire l’enquête ..............................................................................113

Faisabilité de la vérification croisée des données ....................................................114

Accès aux instruments d'enquête et aux séries de données ....................................115

Fréquence de l’enquête ..........................................................................................115

Se greffer à des enquêtes existantes ......................................................................115

Améliorer la qualité des données d’enquête ..........................................................115

Appréciation rapide et autres techniques d’enquête à petite échelle et peu coûteuse....117

Eléments de conclusion sur les enquêtes… ................................................................119

Chapitre 9. Organisation du processus d’Estimation: Elaboration d’un plan de route et établissement d’une liste d’agents de financement ........................................121

Ordonner les étapes d’estimation ..............................................................................122

Organiser les efforts d’élaboration des comptes de la santé........................................123

Engager une équipe ..............................................................................................123

Mettre en place un comité de pilotage ..................................................................123

Etablir un plan de travail ........................................................................................124

Tracer les grandes lignes du système de santé ........................................................124

Créer un plan de collecte de données ....................................................................125

Faire une liste des agents de financement potentiels ..................................................126

Classer les agents de financement..............................................................................128

Les “entreprises” des administrations publiques ....................................................129

Médecins privés exerçant dans des établissements publics......................................129

La sécurité sociale et l’assurance sociale privée ......................................................129

L’assurance maladie sociale et les autres assurances maladie ..................................130

Régimes d’assurance maladie gouvernementaux qui ne couvrent que les fonctionnaires 130

Inclure des ministères avec des systèmes de santé fermés ......................................131

Organisations non gouvernementales et entités extrabudgétaires ..........................131

Débuter sur le chemin des comptes de la santé à Appia ............................................131

Origine du projet de comptes de la santé d’Appia..................................................132

Les premiers pas.. ..................................................................................................132

Etablir le plan des grandes lignes du système de santé d’Appia ..............................134

Créer un plan de données pour les comptes nationaux de la santé d’Appia ..........135

Compléter les tableaux ..........................................................................................135

Chapitre 10. Effectuer une première estimation des fonds des agents de Financement ........149

Questions traitant de l'estimation des dépenses totales des agents de financement ..152

Travailler avec plusieurs estimations d’une dépense ................................................152

Table des matières

Guide pour l'élaboration des comptes nationaux de la santé VI

Cas de figure où il n'y a pas de données disponibles sur les dépenses d'un

agent de financement identifié ..............................................................................152

Les frais d’utilisation dans les établissements publics ..............................................152

Dépenses indirectes en support et maintien............................................................153

Les retraites non contributives et autres prestations pour le personnel ................153

Prestations d’assurance ou primes d’assurance ? ....................................................153

Suppléments des administrations publiques (ou d'autres entités) ou subventions des primes d’assurance privée sociale ou volontaire ............................154

Si l’on ne dispose que du montant total des prestations (ou des primes) d’une assurance 154

Comptabiliser les dépenses d’organismes externes ................................................154

Prêts destinés à un agent de financement ou remboursés par celui-ci ....................154

Utiliser les comptes en T dans la comptabilité de la santé ..........................................157

Estimer les montants des agents de financement à Appia ..........................................158

Chapitre 11. Estimation du tableau des sources de financement par agents de financement..165

Evaluation des sources de financement de chaque agent de financement ..................166

Totaliser les sources de financement et vérification de leur caractère raisonnable........166

Problèmes liés aux sources de financement ................................................................168

Impôts affectés à la santé, tels que la sécurité sociale ............................................169

Financement issu des loteries spéciales pour la santé..............................................169

Traitement des impôts spéciaux ..............................................................................169

Fonds transférés de l’administration centrale aux administrations régionales ........169

Chiffrer le tableau des sources de financement par agents de financement du pays Appia 170

Chapitre 12. Estimation du tableau des agents de financement par prestataires ..................179

Ventiler chaque agent de financement ......................................................................180

Ventilation de la dépense par types de prestataire ..................................................180

Accumulation du revenu du prestataire par le biais des agents de financement......182

Estimation des revenus du prestataire ........................................................................182

Estimation de la valeur marchande de l’activité du prestataire ................................183

Estimation de la valeur non-marchande de l’activité du prestataire ........................184

Estimation du capital créé et consommé ................................................................185

Production de soins de santé par les ménages........................................................186

Traitement des prêts et subventions aux prestataires ............................................186

Concilier des différences entre les estimations basées sur les agents de financement et sur les prestataires..............................................................................186

Identification des lacunes et des cellules manquantes ............................................188

Conciliation des estimations ..................................................................................188

Estimation du tableau des agents de financement par prestataires d'Appia ................188

Ventilation des paiements effectués par les agents de financement ......................189

Estimation de la dépense par type de prestataire....................................................194

Conciliation des enregistrements ................................................................................196

Chapitre 13. Élaboration des tableaux des agents de financement par fonctionset des prestataires par fonctions ............................................................................205

Par quel tableau commencer ? ..................................................................................207

Décomposition des paiements des agents de financement en classes fonctionnelles ..207

Table des matières

avec des applications spéciales pour les pays à faible et à moyen revenus VII

Lorsque les données existent ..................................................................................207

Lorsque les données ne sont pas disponibles ..........................................................209

Estimation du tableau des prestataires par fonctions ................................................210

Prestataires à fonction unique ................................................................................211

Prestataires à fonctions multiples............................................................................211

Concilier les résultats..................................................................................................212

Classer des activités en fonctions................................................................................213

Catégorisation des services auxiliaires de soins de santé ........................................213

Classer des biens médicaux dispensés aux patients ambulatoires ............................213

Création des tableaux des agents de financement par fonctions et des prestataires par fonctions pour Appia............................................................................................214

Chapitre 14. Répartition de la dépense de santé parmi la population ....................................223

Comptes subnationaux et distributions géopolitiques ................................................225

Définir les unités subnationales ..............................................................................225

Procédures d’estimation ........................................................................................226

Étude de cas : Le Mexique......................................................................................227

Ventilation de la dépense en santé parmi différents groupes de population................228

Champ des dépenses à considérer..........................................................................229

Définir la dimension de la population ....................................................................230

Les procédures d’estimation ..................................................................................231

Création d’un tableau de la distribution des dépenses............................................232

Analyse de l’équité du financement de la santé......................................................234

Étude de cas : Distribution de la dépense par quintiles de revenu à Appia ............235

Étude de cas : distribution de la dépense en santé par âge et par sexe en Hollande ..241

Classification des dépenses par état de santé ou par intervention ............................242

Caractéristiques de la classification ........................................................................243

Les procédures d’estimation ..................................................................................243

Étude de cas : Dépense par état de santé en Espagne ..........................................246

Étude de cas : Dépense consacrée aux produits pharmaceutiques en Égypte..........247

Conclusions sur les distributions de la dépense en santé ............................................252

Chapitre 15. Conclusions ..............................................................................................................253

Problèmes rencontrés à travers le monde ..................................................................255

Ressources à la disposition des comptables de la santé ..............................................256

Qu’est ce que cela veut dire d’être un comptable de la santé ? ..................................257

Un engagement permanent à la transparence ......................................................259

Une capacité à utiliser leur jugement de manière non partisane et professionnelle 259

Une interaction franche et fréquente avec toutes les parties prenantes ................260

Un engagement à l’amélioration continue ............................................................260

Patience et détermination pour franchir tous les obstacles . ..................................261

Le défi ......................................................................................................................261

Références ......................................................................................................................................262

Table des matières

Guide pour l'élaboration des comptes nationaux de la santé VIII

Annexe A Ressources disponibles aux comptables de la santé ....................................................263

Annexe B Délimitation des catégories de la classification internationale des comptes de la santé (ICHA) et des autres systèmes de classification utiles ........................................269

Annexe C Comptes nationaux, tableaux entrées/sorties et comptes satellites..............................277

Annexe D Techniques de manipulation de données souvent utilisées en comptabilité de la santé ................................................................................................................281Appendice: Conversion des données annuelles en données trimestrielles ..................290

Glossaire ..........................................................................................................................................305

Notes ................................................................................................................................................321

Liste des illustrations

Tableau 1.1 Comptes nationaux de la santé du Sri Lanka: matrice Sources de financement vers prestataires, 1997 ( format SCSa de l’OCDE) ....................................................................11

Tableau 2.1 Profil des sous-systèmes de santé au Liban ..................................................................18

Tableau 3.1 Exemples d'activités qui pourraient être incluses ou exclues de la dépense nationale de santé ..................................................................................................................................23

Tableau 3.2 Nomenclature fonctionnelle des soins de santé de la Classification internationale pour les comptes de la santé (ICHA-HC)....................................................................................30

Tableau 3.3 Comptes nationaux de la santé du Sri Lanka (CNSSL): définitions de la nomenclature des fonctions de dépenses de services de prévention et de santé publique ..................31

Tableau 3.4 Les comptes nationaux de la santé de Malaisie (CNSM) : classification des services de prévention et de santé publique, fonction centrale des soins de santé..........................29

Tableau 3.5 Classification s'appuyant sur les fonctions essentielles de santé publique (EPHF) ..........34

Tableau 4.1 Classification internationale de l'OCDE : nomenclature des agents de financement (ICHA-HF) des comptes de la santé ..............................................................................38

Tableau 4.2 Nomenclature des agents de financement établie à partir de la classification des agents de financement de la nomenclature de la Classification internationale des comptes de la santé de l'OCDE (ICHA-HF) ......................................40

Tableau 4.3 Nomenclature des prestataires de soins de santé établie à partir de la classification des prestataires de soins de santé de la nomenclature de la Classification internationale des comptes de la santé de l'OCDE (ICHA-HP) ......................................41

Tableau 4.4 Exemple de sous catégories possibles pour la catégorie des hôpitaux généraux (HP.1.1) ........................................................................................................................43

Tableau 4.5 Nomenclature proposée pour les sources de financement (FS) ......................................44

Tableau 4.6 Exemple d'une nomenclature selon l'âge/sexe ..............................................................46

Tableau 4.7 Nomenclature de l'OMS sur la charge globale de morbidité (GBD) ..............................48

Tableau 4.8 Classification économique ou classification des coûts de production (RC) ....................49

Tableau 5.1 Structure d'un tableau typique de l’ensemble des tableaux comprenant les comptes nationaux de la santé ..................................................................................................53

Tableau 5.2 Dépense nationale de santé par type d’agent de financement et par type de prestataire (FAxP)..........................................................................................................59

Tableau 5.3 Dépense nationale de santé par type de prestataire et par fonction (PxF) ....................60

Tableau 5.4 Dépense nationale de santé par type d’agent de financement et par fonction (FAxF) ..61

Tableau 5.5 Dépense nationale de santé par type de source de financement et par type d’agent de financement (FSxFA) ................................................................................................62

Tableau 5.6 Dépense en soins de santé individuels par type d’agent de financement et par age et sexe de la population......................................................................................................................63

Table des matières

avec des applications spéciales pour les pays à faible et à moyen revenus IX

Tableau 5.7 Dépense nationale de santé par type d’agent de financement et par quintile de dépense des ménages par tête ..................................................................................................64

Tableau 5.8 Dépense nationale de santé par type d’agent de financement et par groupe de maladies ..................................................................................................................65

Tableau 5.9 Dépense nationale de santé par type d’agent de financement et par région ................66

Tableau 5.10 Classification fonctionnelle des dépenses de santé des administrations publiques, Népal, 1990-2000 ........................................................................................................67

Tableau 6.1 Forces et faiblesses des sources données, par origine des données ..............................80

Tableau 6.2 Forces et faiblesses des sources données, par motif de collecte des données................82

Tableau 6.3 Forces et faiblesses des sources de données, par niveau de détails (granularité) des données ................................................................................................................83

Tableau 9.1 Liste des agents de financement potentiels et leur code ICHA....................................128

Tableau 9.2 Une description schématique du système de santé d’Appia ........................................136

Tableau 9.3 Projet de comptes nationaux de la santé d’Appia : plan de travail préliminaire ..........138

Tableau 11.1 Tableau des sources de financement par agents de financement (FSxFA) (plan de travail) ..........................................................................................................167

Tableau 12.1 Tableau (plan de travail) des agents de financement par prestataires (FAxP) ................180

Tableau 13.1 Exemple d'un tableau de concordance ......................................................................212

Tableau 14.1 Dépenses en interventions ambulatoires choisies de santé génésique du système universel de santé Brésilien, 1995-1997 (monnaie de 1997) ......................................245

Tableau 14.2 Egypte : ventes de produits pharmaceutiques, exercices financiers 1986-1996 ..........248

Tableau 14.3 Egypte: Estimation des achats de médicaments effectués par le secteur public au cours de l'exercice financier (EF) 95 ......................................................................249

Tableau C.1 Exemple d’un tableau simplifié des entrées/sorties......................................................279

Tableau D.1 Interpolation exemple 1..............................................................................................284

Tableau D.2 Interpolation exemple 2..............................................................................................285

Tableau D.3 Interpolation exemple 3..............................................................................................286

Tableau D.4 Exemples d’interpolations linéaires et log-linéarisés ....................................................287

Tableau D.5 Exemple de conversion des totaux de l’exercice fiscal en totaux de l’année civile........289

Tableau D.6 Exemple de conversion des totaux de l’exercice fiscal en totaux de l’année civile........290

Encadré 1.1 Expérience de mise en place du système de comptes de la santé à travers le monde......7

Encadré 6.1 Amélioration des réponses d’enquêtes pour les comptes nationaux de la santé auRwanda........................................................................................................................72

Encadré 7.1 Utilisation des codes du prestataire et de la fonction pour classer la dépense des administrations publiques au Sri Lanka ........................................................................87

Encadré 7.2 Estimation de la dépense en médicaments délivrés sur ordonnance en Bolivie ..............98

Encadré 8.1 Les aspects à évaluer avant de choisir d’utiliser une enquête pour l’élaboration des comptes de la santé ..................................................................................................108

Encadré 8.2 Ajuster les résultats d’enquête auprès des ménages pour éliminer les biais, en Argentine ..............................................................................................................112

Encadré 9.1 Premiers contacts d’information ................................................................................125

Encadré 10.1 L'importance de documenter les comptes de la santé ................................................150

Encadré 10.2 Traitement des prestations de pension aux travailleurs des comptes de la santé de Région Administrative Spéciale de Hong Kong de la République populaire de Chine ..153

Encadré 10.3 Traiter les prêts dans les comptes de la santé..............................................................155

Encadré 10.4 Exemple d'un tableau d'illustration montrant les variations de la dette liée au système de santé........................................................................................................156

Encadré 10.5 Compte en T ..............................................................................................................157

Table des matières

Guide pour l'élaboration des comptes nationaux de la santé X

Encadré 11.1 Quand peut-on considérer que “les montants divergent de manière significative”? ..167

Encadré 12.1 Estimer les dépenses de prestataires sur la base de l'information obtenue auprès des ménages et d’autres sources de données au Rwanda ..........................................181

Encadré 12.2 Utilisation des rapports de revenus et de dépenses pour élaborer les estimationsdes comptes de la santé ............................................................................................183

Encadré 12.3 Traitement des subventions aux prestataires dans les comptes de la santé ..................187

Encadré 13.1 Allocations spéculatives ..............................................................................................213

Encadré 14.1 Flux des fonds VIH/SIDA au Rwanda ..........................................................................245

Figure 9.1 Plan pour estimer les comptes nationaux de la santé..................................................140

Figure 9.2 Plan de projet pour Appia : plan de travail d’élaboration des comptes nationaux de la santé ................................................................................................................133

Figure 14.1 Coût total et par personne des soins de santé par âge et par sexe de soins hospitaliers et de longue durée aux Pays-Bas, 1994....................................................242

Figure 14.2 Distribution de la dépense en soins hospitaliers en Espagne ......................................246

Figure D.1 Exemple montrant comment les estimations interpolées et extrapolées sont déduites des mesures observées ..............................................................................................283

Illustr. 9.1 Appia : comptes nationaux de la santé 2002. Questionnaire pour les assurances maladie ....................................................................................................141

Illustr. 9.2 Appia : comptes nationaux de la santé 2002. Questionnaire pour les employeurs ......143

Illustr. 9.3 Appia : comptes nationaux de la santé 2002. Enquête du gouvernement sur les contributions d’aide externe en santé..........................................................................146

Illustr. 9.4 Appia : comptes nationaux de la santé 2002. Questionnaire pour les organisations non gouvernementales ..............................................................................................147

Illustr. 9.5 Appia : comptes nationaux de la santé 2002. Présentation en tableau spéciale de l’enquête auprès des ménages ..................................................................................148

Illustr. 9.6 Appia : comptes nationaux de la santé 2002. Liste préliminaire des agents de financement potentiels et leur code ..........................................................................148

Illustr. 10.1 Appia : Comptes en T des dépenses consolidées du Ministère de la Santé (HF.1.1.1.1) ................................................................................................................158

Illustr. 10.2 Appia : Comptes en T des dépenses consolidées du Ministère de l'Education et du Ministère de la Défense (HF.1.1.1.2, HF.1.1.1.3) ........................................................158

Illustr. 10.3 Appia : dépense en santé de l'administration régionale (HF.1.1.2) ..............................159

Illustr. 10.4 Appia : dépense et revenu consolidés de l'Agence nationale d'assurance (HF.1.2) ......160

Illustr. 10.5 Appia : dépense en santé du service national d'électricité (AZap) (HF.2.5.1)................160

Illustr. 10.6 Appia : Fonds d'assurance maladie des fonctionnaires (HF.2.1.1) ................................160

Illustr. 10.7 Appia : Dépenses en santé du Ministère de la Santé par type de dépenses. (code budgétaire 7.xx.xx)............................................................................................163

Illustr. 10.8 Appia : Feuilles de travail pour les sociétés/entreprises privées (HF.2.5.2) ....................161

Illustr. 10.9 Appia : Feuilles de travail pour les ménages (HF.2.3) ..................................................161

Illustr. 10.10 Appia : Feuilles de travail pour les organismes externes (HF.3) ....................................162

Illustr. 10.11 Comptes nationaux de la santé d'Appia : liste provisoire des agents de financement et des montants déboursés ........................................................................................162

Illustr. 11.1 Appia: Comptes en T consolidés (révisés) de la dépense en santé du Ministère de la santé (HF.1.1.1.1) ..................................................................................................170

Illustr. 11.2 Appia: Tableau des sources de financement par agents de financement (FSxFA)– en cours,1 ..............................................................................................................171

Illustr. 11.3 Appia: Dépense en santé (révisée,1) des administrations régionales (HF.1.1.2) ............171

Illustr. 11.4 Appia: Tableau des sources de financement par agents de financement (FSxFA) – en cours,2 ..............................................................................................................172

Illustr. 11.5 Appia: Tableau des sources de financement par agents de financement (FSxFA)

Table des matières

avec des applications spéciales pour les pays à faible et à moyen revenus XI

– en cours, 3 ..............................................................................................................175

Illustr. 11.6 Appia: Tableau des sources de financement par agents de financement (FSxFA)– en cours, 4 ..............................................................................................................176

Illustr. 11.7 Appia: Tableau des sources de financement par agents de financement (FSxFA)– en cours, 5 ..............................................................................................................177

Illustr. 11.8 Appia: Dépense en santé (révisée, 2) des administrations régionales (HF.1.1.2) ........173

Illustr. 11.9 Appia: Tableau des sources de financement par agents de financement (FSxFA) – préliminaire ............................................................................................................178

Illustr. 12.1 Appia: répartition du budget du Ministère de la Santé en classes HP dans les comptes de la santé d’Appia ......................................................................................189

Illustr. 12.2 Appia: Relevé consolidé des dépenses de l'agence nationale d'assurance ..................190

Illustr. 12.3 Appia : Tableau des agents de financement par prestataires (FAxP) (en cours,1) ........190

Illustr. 12.4 Appia: Feuille de travail (revue,1) des ménages (HF.2.3) ............................................191

Illustr. 12.5 Appia: feuille de travail des assurances privées ..........................................................192

Illustr. 12.6 Appia: dépense en santé de la compagnie nationale d'électricité, AZap (HF.2.1.1) ,....193

Illustr. 12.7 Appia: Feuille de travail (revue,2) des ménages (HF.2.3) ............................................193

Illustr. 12.8 Appia :Tableau provisoire des agents de financement par prestataires (FAxP) ..............200

Illustr. 12.9 Appia: Hôpitaux du Ministère de la Santé, revenus et dépenses consolidés ..............194

Illustr. 12.10 Appia: Hôpitaux du Ministère de la Santé, revenus et dépenses consolidés ................195

Illustr. 12.11 Appia: Hôpitaux privés, revenus et dépenses consolidés (HP.1.1.2)..............................195

Illustr. 12.12 Appia :Tableau (en cours, 2) des agents de financement par prestataires (FAxP) ........201

Illustr. 12.13 Appia : feuille de travail des soins ambulatoires..........................................................196

Illustr. 12.14 Appia : feuille de travail des médecins privés ..............................................................198

Illustr. 12.15 Appia : feuille de travail des guérisseurs traditionnels ................................................198

Illustr. 12.16 Appia : Tableau (préliminaire) des agents de financement par prestataires (FAxP) ......202

Illustr. 12.17 Appia : Tableau mis à jour des sources de financement par prestataires (FSxP) ..........203

Illustr. 13.1 Appia: tableau de concordance des codes du budget du Ministère des Finances et des codes ICHA-HC ....................................................................................................215

Illustr. 13.2 Appia: feuille de travail des hôpitaux du Ministère de la Santé ..................................215

Illustr. 13.3 Appia: feuille de travail des hôpitaux de l'administration régionale ............................217

Illustr. 13.4 Appia : feuille de travail des hôpitaux généraux privés ..............................................217

Illustr. 13.5 Appia: feuille de travail des polycliniques ................................................................218

Illustr. 13.6 Appia: Tableau combiné des agents de financement par prestataires et par fonctions 219

Illustr. 13.7 Appia: Tableau d'estimation des prestataires par fonctions ......................................221

Illustr. 13.8 Appia: Tableau d'estimation des agents de financement par fonctions (FAxF) ..........222

Illustr. 14.1 Appia: présentation spéciale en tableau de l'enquête auprès des ménages ................236

Illustr. 14.2 Appia: feuille de travail pour déterminer la distribution des dépenses des ménages en tant qu’agents de financement,2002 ....................................................................237

Illustr. 14.3 Appia: feuille de travail pour la distribution des dépenses des employeurs en tant qu’agents de financements, 2002 ..............................................................................238

Illustr. 14.4 Appia: livre blanc du Ministère de la Santé sur les effets de la privatisation sur l' utilisation des services hospitaliers, 1996-1998 ..........................................................239

Illustr. 14.5 Appia: feuille de travail pour la distribution des dépenses consacrées aux patients hospitalisés, 2002............................................................................................................250

Illustr. 14.6 Appia: feuille de travail de l'administration publique ..................................................239

Illustr. 14.7 Appia: Dépense courante de santé, par agent de financement et par quintile de dépense des ménages ................................................................................................252

Guide pour l'élaboration des comptes nationaux de la santé XII

Avant-propos

avec des applications spéciales pour les pays à faible et à moyen revenus XIII

Les progrès technologiques, les transitions démographiques, les changements rapides des tendances de morbidité etde mortalité et l’émergence de problèmes de santé publique comme le VIH/SIDA plaident tous pour une utilisationplus efficace des ressources et, dans la plupart des cas, pour plus de ressources. Dans un grand nombre de pays, lessoins de santé sont assurés par une combinaison complexe et changeante des entités du secteur public et du secteurprivé (à ou sans but lucratif). Dans un tel environnement, les décideurs ont besoin d’information nationale fiable surles sources et les usages des fonds pour la santé, de préférence comparable entre pays, afin d’améliorer la perform-ance du système de santé.

Les comptes nationaux de la santé (CNS) aident à pourvoir cette information. Ils décrivent l’utilisation actuelle desressources dans le système de santé. Lorsqu’ils sont régulièrement établis, les CNS peuvent suivre les tendances de ladépense en santé, un élément essentiel du suivi et de l’évaluation des soins de santé. La méthodologie des CNS peutaussi être utilisée pour faire des projections financières des besoins du système de santé d’un pays. Enfin, ils offrentla possibilité de comparer les dépenses du système de santé d’un pays à celles d’autres pays – ce qui est d’une grandevaleur pour la détermination des objectifs et les repères de performance.

Au moment où la communauté internationale cherche de meilleurs moyens pour lutter contre la pauvreté dans lemonde et assurer une meilleure santé dans les pays à faible et à moyen revenu, les CNS fournissent une base pourmesurer les ressources externes qui contribuent au secteur de la santé. Les comptes de la santé peuvent faciliter lesuivi de l'utilisation des ressources au cœur d’initiatives telles que le Plan Stratégique de Réduction de la Pauvreté, etpeuvent également faire un suivi des ressources utilisées pour atteindre les Objectifs du Millénaire pour le développe-ment et d’autres initiatives mondiales.

Les comptes nationaux de la santé sont conçus pour répondre à des questions précises sur le système de santé d’un pays.Ils fournissent une compilation et estimation méthodique de la dépense en santé. Ils peuvent faire le suivi de combien estdépensé, où, sur quoi et pour qui, comment la dépense évolue dans le temps, et comment elle se compare à la dépensedes pays rencontrant des problèmes similaires. Ils constituent une partie essentielle de l’évaluation du succès d'un systèmede santé et de l’identification d’opportunités d’amélioration. A long terme, un pays peut institutionnaliser la procédure descomptes de la santé et produire des tableaux standardisés de séries temporelles, permettant une évaluation plus appro-fondie du progrès réalisé en vue de la réalisation des objectifs nationaux du système de santé.

L’Organisation mondiale de la Santé, la Banque mondiale, l’Agence des Etats-Unis pour le développement interna-tional ainsi que d’autres partenaires ont joint leurs forces pour produire ce Guide pour aider les pays qui se lancentdans la mesure de leur dépense nationale de santé. La préparation de ce Guide a bénéficié d’une étroite collabora-tion avec l’Organisation de coopération et de développement économiques, dont le manuel intitulé Système decomptes de la santé a servi de base pour ce Guide. Notre objectif est de fournir un outil qui permette aux équipesnationales de comptables de la santé de tirer profit de l’expérience commune de ceux qui se sont déjà lancés dansl’application des CNS et d’amorcer un dialogue qui pourrait déboucher sur des normes internationales de mesure dedépense de santé.

Nous espérons que ce Guide – et ses futures versions actualisées – simplifiera la tâche des pays qui ont l’intention dese lancer dans un exercice de comptabilité nationale de la santé. Nous espérons qu’il sera un outil aussi utile quepratique pour la formation des comptables de la santé. Ce Guide est le résultat du consensus d’un grand nombred’experts en comptabilité nationale de la santé, mais il est clair que chaque nouvel exercice de CNS déclenche unenouvelle série de questions sur la meilleure façon de comptabiliser certaines dépenses spécifiques. Ainsi, le Guide nereprésente que les premières étapes d'un voyage et non la destination finale.

Christopher J.L.Murray

Sous-Directeur général

Bases factuelles et information à l'appui des politiques

Organisation mondiale de la Santé

Robert Holzmann

Vice Président

Réseau du développement humain

Banque mondiale

Anne Petersen

Administrateur adjointe

Bureau de la santé dans le monde

Agence des Etats-Unis pour le développement international

Préface

Guide pour l'élaboration des comptes nationaux de la santé XIV

Les comptes nationaux de la santé (CNS) constituent un outil de suivi systématique, cohérent etexhaustif du flux des ressources du système de santé d’un pays. En effet, ils représentent un outilspécialement élaboré pour informer le processus de politique de santé, processus qui comprend laconception et la mise en œuvre de politique, le dialogue politique et le suivi et l’évaluation desinterventions de santé. Ils fournissent les preuves qui aident les décideurs, les parties prenantes nongouvernementales, et les dirigeants et cadres à prendre de meilleures décisions dans leurs efforts pouraméliorer la performance du système de santé.

Ce Guide tire profit du travail approfondi entrepris par l’Organisation de coopération et dedéveloppement économiques (OCDE) sur les normes des comptes de la santé. Les experts nationaux descomptes de la santé des pays membres de l’OCDE ont vu leurs dix années d’effort couronnées par lapublication de l’OCDE en 2000 du Système de comptes de la santé, manuel qui propose une série declassifications et de dimensions à utiliser en comptabilité de la santé. Les normes formulées dans leSystème de comptes de la santé (SCS) de l’OCDE ont été adoptées par l’Union Européenne commeobjectifs en direction desquels les pays membres sont tenus de travailler, et un grand nombre de pays nonmembres de l’OCDE ont aussi décidé d’utiliser les normes du SCS comme base de leurs comptes. Le cadredu SCS peut être relié à d’autres cadres de comptes nationaux, ce qui peut aider dans l'élaboration descomptes de la santé. Avec le temps, le cadre du SCS pourra évoluer et devenir une véritable normeinternationale pour les comptes de la santé. Ce Guide encourage les pays à fonder leurs comptes sur lesnormes du SCS, surtout s’ils cherchent à utiliser un cadre qui facilite la comparaison internationale.

Le Guide diffère des normes du SCS de plusieurs façons. La plupart de ces différences sont minimes, etont été adoptées afin de rendre plus facile l’application des règles de comptabilité de la santé aux pays àfaible et à moyen revenus. Cependant, le Guide diffère des normes du SCS en un point significatif. Dansle système de comptes de la santé de l’OCDE, le champ délimité de l’ensemble des activités dénomméesdépense en santé comprend les activités “exercées par des institutions ou des individus (…) [au travers de]leurs connaissances et leur maîtrise des techniques médicales, paramédicales et infirmières”. Ce Guideconsidère comme dépense en santé toutes les dépenses consacrées aux activités dont le but essentiel estde promouvoir, restaurer ou entretenir la santé de la nation et des individus. Cette large définition inclusla médecine traditionnelle et le développement d’infrastructure (qui apparaissent seulement comme postepour mémoire dans le cadre du SCS). Même dans cette différence, les comptables de la santé sontfortement encouragés à structurer leur travail d’une façon qui permette l’estimation de la dépense ensanté suivant le concept du SCS, au cas où cela devrait diverger du concept des objectifs de politiquenationale choisis.

Les comptes de la santé décris dans ce Guide possèdent des caractéristiques qui sont vitales pour un usageréussi en évaluation et développement de politiques. Ils sont exhaustifs, couvrant tout le système desanté et toutes les entités qui jouent un rôle ou bénéficient de ce système. Ils sont cohérents, utilisantdes définitions, concepts et principes identiques pour chaque entité ou chaque transaction mesurée. Ilssont comparables à travers le temps et l’espace, permettant l’évaluation des évolutions des dépenses ensanté au travers des années et l’évaluation des différences d'expériences entre les différentes entitésgéopolitiques. Ils sont compatibles avec les autres systèmes de mesure des agrégats économiques, desorte que la dépense en santé peut être examinée dans un contexte économique global. Ils sontopportuns, fournissant des informations utiles et exactes lorsque les décideurs en ont besoin. Ils sontprécis, de sorte que les décideurs peuvent utiliser sans risque les informations qu’ils contiennent pourprendre des décisions solides. Ils sont sensibles aux préoccupations de politique, délivrant les informationsau niveau de détail nécessaire à la bonne planification macroéconomique. Et ils sont reproductibles,procurant la transparence nécessaire aux utilisateurs pour évaluer la validité des chiffres qu’ils contiennentet au personnel pour les actualiser et les rallonger.

Nous ne saurions trop insister sur l’importance d’institutionnaliser les comptes de la santé d’une nation. Par“institutionnalisation” nous entendons le fait d’avoir un lieu de domiciliation d’organisation établi et des

Préface

avec des applications spéciales pour les pays à faible et à moyen revenus XV

aptitudes techniques permanentes afin de développer des estimations de dépense suivies. L’expérience àtravers le monde montre qu’une série temporelle d’estimations de dépense nationale en santé est infinimentsupérieure à un exercice ponctuel. Une série temporelle fournit un cadre temporel inestimable dans lequel lesanalystes politiques peuvent observer les chiffres d’une année donnée, fournissant les tendances en matièrede financement et de consommation avec lesquelles évaluer les progrès accomplis à la réalisation desobjectifs du système de santé. Des estimations cohérentes et comparables requièrent des méthodes et desdonnées cohérentes et stables, ce qui est considérablement facilité par une domiciliation stable de l’équipe descomptes de la santé. L’expérience mondiale a également démontré que ce lieu de domiciliation est plusefficace lorsqu’il se trouve au sein de l’administration centrale.

Une partie critique du processus d’institutionnalisation est celle du développement d’une base de donnéessolide à utiliser lors de l’élaboration des comptes de la santé. En effet, les premières phases du projet decomptabilité de la santé de tout pays sont dévolues, à part égale, à l’élaboration des estimations de ladépense nationale de santé et à l’organisation et à l’évaluation des données disponibles pour le projet.L’expérience mondiale montre que le développement d’un catalogue d’information et l’identification desinformations manquantes et des points faibles des données disponibles sont des étapes absolumentessentielles de la préparation et de la perpétuation de comptes de la santé de bonne qualité. En substance,ce travail reflète les coûts fixes de l’élaboration des comptes de la santé, et une base d’investissementadéquate réduira le coût de chacun des cycles d’estimations ultérieurs.

Le cadre présenté dans le Guide ne constitue qu’une première étape du développement de comptes de lasanté internationalement comparables. Pour la plupart des pays, ce qui est décrit ici peut être achevé à courtterme, peut être au prix d’un considérable effort; pour d’autres pays, il représente un objectif à moyen terme.Il n’y a pas deux pays qui ont des systèmes de santé complètement comparables, qui ont des comptes de lasanté complètement comparables. Ce Guide constitue un pas important sur la voie d’un accord internationalsur les normes et pratiques de description des flux financiers du système de santé d’une nation et des effetsde ces flux sur la santé de la population.

A l’instar de la comptabilité de la santé elle-même, le contenu de ce Guide doit être considéré comme untravail en évolution. Les auteurs ont essayé de distiller les meilleures pratiques des comptables de la santéà travers le monde, mais le Guide ne peut être qu’un instantané de ce qui est connu et accompli. Suite àun partage international actif des idées, des expériences et des études de cas, les comptables de la santédu monde entier pourront assembler leur savoir et leur énergie pour améliorer leur travail et établir etaffiner l’organe d’expertise de la comptabilité de la santé. Dans la mesure où le Guide détermine les étapesde cette activité, il dessert bien ses objectifs. Dans la mesure où les leçons tirées des pays qui ontdéveloppé les comptes de la santé peuvent être utilisées pour actualiser et améliorer le Guide, ce dernierdessert encore mieux ses objectifs.

Guide pour l'élaboration des comptes nationaux de la santé XVI

Remerciements

avec des applications spéciales pour les pays à faible et à moyen revenus XVII

L’élaboration de ce Guide a été financée par l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) (avec le soutiende financements du Japon et des Pays-Bas), par la Banque mondiale (avec le soutien du Fond Norvégiende Crédit), et par l’Agence des États-Unis pour le développement international (USAID) au travers dePartnerships for Health Reform Project. L’Organisation de coopération et de développement économiques(OCDE) a tenu trois séances du comité de pilotage à son siège, et l’Agence suédoise pour ledéveloppement international (SIDA) a organisé un meeting avec les donateurs, les collaborateurs, et deséquipes sélectionnées de comptes nationaux de la santé, et a financé la participation de la consultanteCatharina Hjortsberg. La participation de Ravindra Rannan-Eliya a été en partie financée par l’Asia-PacificNational Health Accounts Network, au travers d’une subvention de la Rockefeller Foundation.

Le savoir collectif et l’expérience des nombreux collaborateurs ont été assemblés en un volume unique pardeux rédacteurs techniques et coordinateurs: Peter Berman et son équipe, sous le contrat de la Banquemondiale et l’OMS avec l’Université de Harvard; et Daniel Waldo, sous contrat avec l’OMS. Angela Haydena travaillé sur l’édition finale de la publication. La production finale de ce Guide a été dirigée par KeiKawabata et soutenue par Richard Poe. Les étapes antérieures du processus de production ont étésoutenues par Claudia Corra, Nathalie Etomba, Anna Moore, Kitt Rasmussen, Terri Saint-Amour et EdithAsio.

Les principaux auteurs sont Peter Berman, Patricia Hernandez, Jean-Pierre Poullier, Ravindra Rannan-Eliyaet Daniel Waldo, qui a aussi développé les exemples Appia utilisés dans le Guide. Ont également contribuéTania Dmytraczenko, Catharina Hjortsberg, Kei Kawabata, A.K. Nandakumar et Ibrahim Shehata.

Des critiques ont été reçues de la part de D.Bayarsaikhan, Paolo Belli, Logan Brenzel, Susna De, LorenzoFigliuoli, Charu Garg, Robert Gillingham, Manfred Huber, Stephan Jost, Ruth Levine, Akiko Maeda,Takondwa Mwase, Eva Oroscz, Remis Prokhorskas, Magdalena Rathe, Belgacem Sabri, Hossein Salehi,Georges Schieber, U Than Sein, Mehtap Tatar, et Andrew Thompson. Différents aspects de ce Guide ontbénéficié des revues ou des tests ayant eu lieu durant différents cours, ateliers, symposiums, conférenceset formations aux comptes nationaux de la santé, par les auteurs et les sponsors de ce Guide. Le comitéde pilotage qui a dirigé les travaux était formé de: Peter Berman, Karen Cavanaugh, Robert Emrey,Manfred Huber, Kei Kawabata, John Langenbrunner, A.K. Nandakumar, Jean-Pierre Poullier, Alexander S.Preker, Ibrahim Shehata, et Daniel Waldo.

Manfred Huber de l’OCDE a fourni une orientation technique aux auteurs afin d’assurer le maximum decohérence avec le manuel de l’OCDE, Système de comptes de la santé sur lequel le Guide est basé. LeGuide repose sur un travail précurseur réalisé par Jean-Pierre Poullier, qui a débuté à l’OCDE dans lesannées 70. Aujourd’hui le nombre d’experts a augmenté, et ce Guide reflète la sagesse et l’expériencecollective des nombreuses personnes s’occupant de comptabilité de la santé dans les pays à faibles àmoyens revenus.

Guide pour l'élaboration des comptes nationaux de la santé XVIII

Chapitre 1Introduction aux comptes nationaux

de la santé et à ce Guide

avec des applications spéciales pour les pays à faible et à moyen revenus 1

Introduction aux comptes nationaux de la santé et à ce Guide

Guide pour l'élaboration des comptes nationaux de la santé

Chapitre 1

2

1.01. L'objectif de ce Guide pour l'élaboration des comptes nationaux de la santé est de fournir l’infor-mation pratique et conceptuelle requise pour initier et entreprendre les comptes nationaux de la santé(CNS) dans un pays. Le Guide reflète l'évolution des normes internationales et des bonnes pratiquesacquises à la suite de véritables efforts pour élaborer des comptes de la santé appropriés et utiles. Il estconçu à l’usage des analystes chargés d'estimer le montant et les caractéristiques des dépenses en santéde leur pays, ainsi qu'à l'usage des cadres supérieurs de l'administration et de la planification de la santéqui supervisent ces analystes.

1.02. En résumé, les CNS consistent en une série de tableaux dans lesquels sont organisées les diversesdépenses en santé d’une nation. Le tableau 1.1 en propose une illustration (voir page 11). Les comptes dela santé se distinguent d’autres formes de revue des dépenses en raison de l'un ou de plusieurs des élémentssuivants:

• une classification rigoureuse des types et fonctions des dépenses et de tous les acteurs du systèmede santé;

• une comptabilité complète de toutes les dépenses en santé, indépendamment de l’origine, de ladestination ou de l’objet de la dépense;

• une approche rigoureuse dans le recueil, la classification et l'estimation de tous les flux financiersliés aux dépenses en santé;

• une structure destinée à l’analyse en continu (par opposition à une étude occasionnelle).

1.03. Lorsque des comptes de la santé d'un pays sont bien construits, ils complètent utilement d'autressystèmes de notification du pays, permettant ainsi de fournir une image plus exhaustive de la perfor-mance du système de santé. Étant donné que les CNS et le système des comptes nationaux (utilisé pourestimer le produit intérieur brut d’un pays) reposent sur les mêmes instruments de mesure, les comptesde la santé peuvent être utilisés pour souligner les interrelations qui existent entre les dépenses en santéet le rendement total de l’économie. Grâce à la présentation des flux financiers, les comptes de la santépeuvent aider à identifier le rôle des administrations publiques, de l’industrie, des ménages et des orga-nismes externes (tels que la Croix Rouge ou le Croissant Rouge) dans l’achat des soins de santé. Parce queles CNS se basent sur les classifications standardisées des prestataires et des fonctions, ils rendent claire-ment compte des liens qui existent entre le financement, la prestation et les résultats des biens et servi-ces de santé dispensés.

Les comptes nationaux de la santé dans le contexte des systèmes de santé et dela mesure de leur performance

1.04. L'objectif principal des comptes de la santé étant de soutenir la gestion et les prises de décisionsconcernant le système de santé, il est utile d'expliquer dans un premier temps pourquoi les CNS ont étédéveloppés et dans quelle mesure ils peuvent concourir à la réalisation des objectifs d'un système desanté.

1.05. Toutes les nations disposent d'un système de santé, qui a été défini comme incluant “toutes lesactivités dont le but essentiel est de promouvoir, restaurer ou entretenir la santé“ (1). Qu’ils soient le fruitd'une longue évolution ou d'une décision délibérée, la raison d'être des systèmes de santé est de fairebénéficier d'un ensemble d'avantages les sociétés et leurs citoyens. Un système de santé mobilise etcanalise des ressources vers des institutions et les utilise pour la consommation individuelle ou collective.Cette consommation de biens et de services fournit un ensemble d'avantages à la population et permetainsi d'augmenter le niveau de santé.

1.06. La performance d’un système de santé renvoie aux nombreuses dimensions liées à son

Introduction aux comptes nationaux de la santé et à ce Guide Chapitre 1

avec des applications spéciales pour les pays à faible et à moyen revenus 3

fonctionnement. Il y a l'impact du système sur la santé de sa population. Il y a combien les mécanismesde mise en commun des ressources et des risques sont capables d'offrir une protection financière contrela charge économique de la maladie et l'appauvrissement de l'individu suite à des dépenses catas-trophiques en santé. Il existe également d’autres dimensions, telles que la capacité des systèmes de santéà répondre aux attentes de la population dans des domaines tels que le respect de la dignité et de la vieprivée. Les performances d'un système de santé doivent être évaluées non seulement sur la base des avan-tages apportés mais également en fonction de leur répartition au sein de la société. Si l'on considère lesystème de santé d'une nation comme la réponse d'une société aux attentes de ses citoyens à l'obtentionde certains avantages et résultats et à la distribution équitable de ces avantages, alors la performance d'unsystème de santé se mesure par sa capacité à réaliser ces objectifs.

Les comptes nationaux de la santé comme apport dans la gestion d'amélioration des

performances du système de santé

1.07. Les gouvernements et autres entités peuvent utiliser les comptes de la santé de différentes façons.En plus de décrire la situation financière des systèmes de santé, les comptes de la santé fournissent desinformations utiles pour la conception de meilleures politiques de santé. L’expérience des pays qui ontélaboré et utilisé les comptes de la santé a montré que les comptes s'avéraient très utiles pour répondreà des questions telles que celles énumérées ci-dessous.

1.08. Comment les ressources sont-elles mobilisées et gérées pour le système de santé? Les comptes dela santé aident à fournir la base qui permet d'évaluer si les ressources financières mises à la disposition dusystème de santé sont adéquates, et de concevoir des stratégies qui permettraient d'augmenter cesressources. Les CNS permettent d'identifier les types de structures sociales publiques et privées qui ont étécréées pour mobiliser, gérer, mettre en commun des fonds, et pour financer la production de biens et ser-vices de santé.

1.09. Qui paye pour les soins de santé et combien est dépensé? Savoir quels sont les acteurs qui finan-cent les soins de santé et dans quelle mesure la charge financière correspond à leurs moyens, permet decomprendre quel est le type de protection financière en vigueur et d'évaluer l'équité de la distribution dela charge financière. Le fait de connaître quels sont les acteurs participant aux dépenses en santé facilitela conception des politiques et des interventions sanitaires. On peut citer le cas de nombreux pays quidécentralisent les financements publics et dépendent donc davantage du financement provincial etmunicipal pour les services sociaux. Les comptes de la santé peuvent indiquer dans quelle mesure ces dis-positifs opèrent une répartition équitable des risques au sein de la population. Ils peuvent également clari-fier la façon dont les institutions, qui financent ou achètent des soins de santé, indemnisent lesprestataires et avec quelle influence?

1.10. Qui fournit les biens et les services et avec quelles ressources? Les réponses à ces questions décriventla répartition des dépenses par différents types de prestataires et selon les facteurs de production utilisésdans le système. Ce sont des dimensions de planification économique et d’analyse d’efficienceéconomique, toutes deux essentielles dans les prises de décision.

1.11. Comment les fonds de soins de santé sont-ils répartis entre les différents services, interventions etactivités produits par le système de santé? Les comptes de la santé indiquent ce qui est produit et ce quiest dépensé pour ces différents produits. L'allocation des ressources aux fonctions de santé est un bonmoyen de mesurer les priorités d’un système de santé. Cela permet de déterminer si oui ou non lesressources sont allouées suivant les priorités du système de santé. Les comptes de la santé peuvent parexemple indiquer la part des dépenses associées aux interventions collectives de santé publique, à la santégénésique ou aux affections cardiovasculaires. Ce sont également d’excellents indicateurs d'efficacité despolitiques à réorienter les priorités financières.

Introduction aux comptes nationaux de la santé et à ce Guide

Guide pour l'élaboration des comptes nationaux de la santé

Chapitre 1

4

1.12. Qui bénéficie des dépenses en santé? On peut répondre à cette question en observant différentesdimensions telles que les catégories de revenus, les groupes d’age/sexe, les zones géographiques, l'étatou les conditions de santé, ou encore les types d’interventions fournies. Être capable de détecter qui béné-ficie des dépenses en santé en terme de leurs valeurs financières, est une mesure fondamentale pour éva-luer si une distribution est équitable.

1.13. L'atout des CNS en tant qu'outil d’analyse des politiques de santé est qu'ils sont indépendants dela structure du système de financement de la santé d’un pays. Les comptes de la santé conviennent à toustypes de systèmes de santé: les systèmes à un seul et les systèmes à plusieurs organismes payeurs, les sys-tèmes aux prestataires principalement publics et les systèmes mixtes aux prestataires privés et publics, lessystèmes évoluant rapidement et les systèmes stables, les systèmes confrontés aux challenges desépidémies et les systèmes confrontés au vieillissement de leur population.

1.14. L'existence d'informations sur le financement de la santé peut contribuer à l’amélioration de la per-formance du système. Les données financières fournissent un apport essentiel pour renforcer les politiquesvisant à améliorer le fonctionnement du système de santé. Elles contribuent également à mesurer les fac-teurs qui expliquent les résultats du système et si ces résultats sont réalisés efficacement ou non. Parexemple, l'augmentation des ressources et leur meilleure gestion est une étape incontournable dans denombreux pays qui cherchent à améliorer leur système de santé. Réussir à distribuer équitablement lalourde charge financière des soins de santé - particulièrement en réduisant leur effet néfaste sur les pau-vres – est également l'un des buts des systèmes de santé.

1.15. Bien que les CNS aient prouvé leur utilité dans l'organisation et la présentation des informationsfinancières d'un système de santé, ils n'apportent cependant pas de réponses à toutes les questions depolitique sanitaire. Les comptes de la santé se concentrent spécifiquement sur la dimension financière dusystème de santé, et les données disponibles dans les CNS concernent les dépenses en santé. Les comptesde la santé en eux-mêmes ne permettent pas de distinguer les dépenses efficaces des dépenses qui ne lesont pas. Pour répondre aux nombreuses questions que posent les politiques sanitaires, les CNS doiventêtre combinés à des données non financières issues de sources telles que des études épidémiologiques,des enquêtes de population et d’autres études semblables.

Les dimensions analytiques des dépenses en santé

1.16. Les tableaux qui composent les comptes de la santé d’une nation représentent différentes perspec-tives du même objet: la dépense nationale en santé. L'angle d'approche de chaque tableau dépend de ladimension des dépenses en santé observée, au moins en théorie l’objet lui-même demeure invariablelorsque l'on change d'angle d'approche.

1.17. L'expérience internationale dans le développement et l’utilisation de comptes de la santé suggèreun certain nombre de dimensions utiles qui peuvent être prises en considération. Certaines dimensionssont particulièrement adaptées à l’évaluation de la dépense totale. D’autres sont plus adaptées à l’éva-luation ou à la formulation de politiques sanitaires. Dans leur ensemble, ces dimensions répondent àpresque toutes les demandes attendues des comptes de la santé en ce qui concerne la performance dusystème. Ces dimensions sont:

• les sources de financement: les organisations ou les entités qui fournissent les fonds utilisés dans lesystème par les agents de financement;

• les agents de financement: les organisations ou les entités qui canalisent les fonds fournis par les sources de financement et les utilisent pour payer ou acheter les activités comprises dans le champdélimité des comptes de la santé;

• les prestataires: les entités qui reçoivent de l’argent en échange de quoi ils ont réalisé ou prévoientde réaliser un ensemble d'activités comprises dans le champ délimité des comptes de la santé;

Introduction aux comptes nationaux de la santé et à ce Guide Chapitre 1

avec des applications spéciales pour les pays à faible et à moyen revenus 5

• les fonctions: les types de biens et services fournis et les activités réalisées dans le champ délimitédes comptes de la santé;

• les coûts de production: les facteurs de production utilisés par les prestataires ou les agents de financementpour fournir les biens et services consommés ou les activités accomplies dans le système;

• les caractéristiques démographiques des bénéficiaires: regroupements, pertinents aux politiques desanté, des bénéficiaires directs ou indirects des biens et services consommés dans le champ délimitédes comptes de la santé, par âge, genre, origine ethnique, domicile urbain ou rural, etc.;

• le statut socio-économique des bénéficiaires: regroupements, pertinents aux politiques de santé,des bénéficiaires directs ou indirects des biens et services consommés dans le champ délimité descomptes de la santé, par niveau d'enseignement, revenu, patrimoine ou profession;

• l'état de santé des bénéficiaires: regroupements, pertinents aux politiques de santé, des bénéficiairesdirects ou indirects des biens et services consommés dans le champ délimité des comptes de la santé,typiquement par état de santé ou stade de la maladie, statut fonctionnel ou type d'intervention reçu;

• les régions: regroupements à un niveau sous national des entités impliquées dans le financementou la consommation de biens et services consommés dans le champ délimité des comptes de lasanté.

Système de classifications des dépenses en santé

1.18. Pour comprendre les nombreuses transactions qui ont lieu dans le système de santé d’une nation,les comptables de la santé se servent d'un système de classifications qui leur permet de “remonter”ou derécapituler l’activité économique d’une manière pertinente. Ce système de classifications regroupe lestransactions qui partagent des caractéristiques communes dans une ou plusieurs des dimensions men-tionnées ci-dessus, et qui sont au coeur de la méthodologie des CNS.

1.19. Une classification doit répondre à plusieurs critères:

• Elle doit représenter une dimension importante et pertinente aux politiques de santé, et doitégalement ventiler cette dimension de façon signifiante.

• Elle doit ventiler cette dimension de façon exclusive et exhaustive, de sorte que chaque transactionétudiée soit placée dans une - et une seule - catégorie.

• Elle doit respecter et refléter au plus près les normes et les conventions internationales existantes.

• Elle doit être réalisable avec les données disponibles.

1.20. Dans une certaine mesure, ces critères peuvent gêner le comptable de la santé. A titre d'exemple,le débat politique national peut imposer l’utilisation de catégories très différentes des catégories utiliséesdans d’autres pays.

1.21. A l'image de la population qu'ils servent, les systèmes nationaux de santé présentent autant desimilitudes que des différences entre eux. Les différences, qui reflètent les diverses cultures, histoires, orga-nisations économiques et dynamiques sociopolitiques, présentent un défi non seulement pour les décideursqui cherchent à adopter les meilleures pratiques existantes dans le monde en matière de prestations de soinsde santé et de financement, mais également pour les comptables de la santé intéressés d'adopter lesmeilleures pratiques concernant la mesure des dépenses nationales de santé. Par chance (tout au moins pourles comptables de la santé), les fondements des systèmes de santé - les entités qui les composent - sont assezsemblables d'un pays à un autre. Les systèmes nationaux de santé tendent à exécuter beaucoup de tâcheset de fonctions semblables, souvent en collaborant avec des entités institutionnelles qui présentent lesmêmes caractéristiques. Par conséquent, les structures de classification utilisées peuvent être tout à fait sem-blables d'un système de santé à un autre. Des schémas de classification standardisés existent pour certaines

Introduction aux comptes nationaux de la santé et à ce Guide

Guide pour l'élaboration des comptes nationaux de la santé

Chapitre 1

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des dimensions susmentionnées, bien que tous n'aient pas été développés spécifiquement pour une comp-tabilité de la santé. Ceux-ci sont décrits aux chapitres 3 et 4 et sont extraits de la comptabilité nationale etd’autres systèmes de collecte de données.

La classification internationale des comptes de la santé

1.22. Ce Guide explique comment mettre en application les CNS en utilisant la Classification interna-tionale pour les comptes de la santé (ICHA) développée par l’Organisation de coopération et dedéveloppement économiques (OCDE) et publiée dans le “Système des comptes de la santé”(2). La ICHAest un système de classifications exhaustif comprenant trois dimensions importantes des CNS: les agentsde financement, les prestataires et les fonctions. Il a été conçu de manière à être compatible avec un cer-tain nombre de classifications et de pratiques existantes dans le domaine des statistiques d'économieinternationale – et plus particulièrement avec le Système de comptabilité nationale (SCN)1 . Les classifica-tions ICHA utilisées dans le système de comptabilité de la santé de l'OCDE sont accompagnées de défini-tions détaillées pour chacun des éléments du système de classification.

1.23. Il y a plusieurs raisons pour lesquelles les comptables de la santé devraient se servir des classifica-tions internationales comme support de travail. L'une de ces raisons réside dans le fait que cela rendrapossible la comparaison des dépenses en santé avec d'autres pays. Une autre raison est que les classifica-tions ont déjà été activement révisées et ratifiées, et que les utiliser permet d'économiser le temps et lecoût nécessaires à la réalisation de classifications depuis le début. Aussi, de sérieuses économies d’échellesont réalisables si des classifications communes à celles utilisées par les comptables du revenu nationalsont choisies. De plus, comme cité précédemment, les similitudes intrinsèques entre les systèmesnationaux de la santé rendent l'utilisation des classifications internationales assez évidentes.

1.24. La ICHA a justement été utilisée dans ce Guide parce qu’elle est largement applicable à une grandevariété de structures de système de santé. Elle a également été choisie dans ce Guide car elle a été testéepar nombreux projets de comptes de la santé, non seulement dans les pays développés de l’OCDE maiségalement dans les pays à revenus intermédiaires et à faibles revenus qui commencent juste à élaborer leurscomptes de la santé (voir l'encadré 1.1).

1.25. Une utilisation stricte de la ICHA n’est cependant pas l’intention de ce Guide. Les classificationscherchent à valoriser l’utilité politique des comptes de la santé: c'est pourquoi, si les comptes ne s'avèrentd'aucune aide aux personnes qui les financent, il est peu probable qu'ils survivent très longtemps. Tout aulong du Guide, l’équipe des comptes de la santé est invitée à bien cerner les problèmes politiques du sys-tème de santé afin que les comptes de la santé soient structurés en répondant au mieux aux besoins desdécideurs. Ceci peut exiger la réalisation de classifications nationales différentes de la ICHA. Néanmoins,dans le cas où l'utilisation des comptes de la santé pour des politiques nationales empêcheraient l'adop-tion des classifications internationales, il est toujours possible de développer des catégories qui pourrontensuite être traduites en “langage” international, tout au moins à un niveau agrégé. Dans certains cas,des catégories pertinentes au niveau national pourront être insérées en tant que sous catégories dans laclassification internationale existante. Dans d’autres cas, il sera possible d'opérer un rapprochement entreles systèmes national et international afin que les résultats puissent être présentés par l’un ou l’autre sys-tème. Bien que la pertinence des politiques nationales demeure le but premier des CNS, la comparabilitéinternationale reste un objectif fondamental.

1 Le système de comptabilité nationale (SCN) est une large structure pour la comptabilité économique nationale, développée con-jointement par la Commission des Communautés Européennes et le Fonds monétaire international, l'Organisation de coopérationet de développement économiques, les Nations Unies, et la Banque mondiale. Les règles et la structure du SCN figurent dans unmanuel intitulé Système de comptabilité nationale 1993, communément abrégé SCN93. L’avant-propos des SCN93 le décrit comme“un ensemble complet de comptes macro-économiques censés couvrir les besoins à la fois des analystes des secteurs privés etpublics, des décideurs et des gestionnaires”. Il fournit les définitions qui sont à la base de concepts tels que le produit intérieur brut.

Introduction aux comptes nationaux de la santé et à ce Guide Chapitre 1

avec des applications spéciales pour les pays à faible et à moyen revenus 7

Les convergences et divergences entre la comptabilité de la santé et lacomptabilité du revenu national

1.26. Au cours de l'élaboration des CNS, les comptables de la santé travailleront inévitablement avec leurscollègues de la comptabilité nationale. Ceux peu habitués à la comptabilité sociale en général trouverontune base utile dans le Système de comptabilité nationale (SCN). Ceux plus accoutumés au SCN retrou-veront beaucoup de similitudes entre les cadres du SCN et des CNS, mais ils observeront également un

Encadré 1.1Expérience de mise en place du système de comptes de la santé à travers le monde

Ce Guide s’appuie sur le système de comptes de la santé (SCS) de l’OCDE pour réaliser les comptes de lasanté. Tous les pays n'utilisent pas le SCS; certains comptes de la santé sont réalisés d’après le Système decomptabilité nationale (SCN) et sont inclus dans un compte satellite, alors que d’autres utilisent une struc-ture établie de longue date qui varie dans leur compatibilité avec soit le SCS soit le SCN. Cependant, aprèsla publication du manuel du SCS en mai 2000, un certain nombre de pays ont commencé à développer ouà modifier leurs comptes de la santé afin qu’ils soient en concordance avec les standards du SCS.

Les pays membres de l’OCDE en sont actuellement à différents stades dans la mise en application dumanuel du SCS. Dès l’été 2002, 18 pays avaient achevé ou étaient sur le point d’achever une importanteétude de SCS, 6 pays avaient commencé à préparer le même type d’étude, 3 pays envisageaient de la réali-ser mais n’avaient pas encore alloué de ressources à cette fin, et 3 pays n’avaient aucun projet de réalisa-tion. Plusieurs pays produisaient régulièrement leurs rapports en utilisant le cadre proposé par le SCS; maisdans la plupart des cas, la mise en place du SCS en était encore à un stade expérimental et aucun résultatn’avait encore été publié.

Beaucoup de pays non membres de l’OCDE ont porté un vif intérêt au cadre proposé par le SCS: celui-cioffrait, pour la première fois, un outil permettant de comparer à la fois le niveau et la structure de leurdépense en santé avec d’autres pays de la même région, ce qui n’avait pas été possible jusqu’ici pour cespays situés en dehors de l’OCDE. La version préliminaire du manuel du SCS était à la disposition des expertsdes comptes nationaux de la santé (CNS) de la région d’Asie-Pacifique. L’un des premiers systèmes des CNSs’appuyant sur la nomenclature ICHA a d’ailleurs été développé dans la région administrative spéciale (RAS)de Hong Kong, en Chine. La République de Corée a remplacé son précédent cadre de comptabilité de lasanté par le SCS, et le Japon et l’Australie ont modifié leurs comptes de façon à pouvoir les présenter sousle format du SCS aussi bien que dans leurs cadres nationaux existants.

Lors de la réalisation de son premier système officiel de CNS, le Sri Lanka a choisi de s’appuyer sur le SCS,et ses premières estimations pour la période 1990-1999 ont été publiées en 2001. A la suite de quoi, laRAS de Hong Kong, Samoa et la Thaïlande ont tous publié des estimations de CNS en s’appuyant sur leSCS. En 2003, plusieurs autres pays se trouvaient également à divers stades de l’élaboration de leurs CNSà partir du SCS, dont le Bangladesh, l’Indonésie, la Malaisie, la Mongolie et le Népal.

Alors que ce Guide était en préparation, l’Estonie a publié des comptes de la santé inspirés du SCS, etd’autres pays de cette zone géographique étaient en train d’effectuer le même travail d’estimation. EnAmérique, la Bolivie, le Chili, la Colombie, le Costa Rica, l’Equateur, le Guatemala, le Honduras, leNicaragua, le Panama, le Paraguay, les Trinité-et-Tobago, l’Uruguay et d’autres pays ont commencé à tra-vailler sur les comptes de la santé en incorporant des éléments du cadre proposé par le SCS. Dans la régionde la méditerranée orientale, l’Algérie, la République Islamique d’Iran, le Maroc et la Tunisie étaient de ceuxqui suivaient la même voie.

Introduction aux comptes nationaux de la santé et à ce Guide

Guide pour l'élaboration des comptes nationaux de la santé

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certain nombre de différences. Le cadre officiel qui est à la base des CNS développés dans ce Guide estprésenté dans le manuel du SCS, dont un chapitre est consacré à la comparabilité des comptes de la santéavec le SCN (voir les paragraphes 1.40 à 1.42 et l'ensemble du chapitre 8 de “Un Système de comptes dela santé”) (2). La mise en place d'un tableau de concordance officiel entre le système de comptabiliténationale et le système de comptes de la santé est actuellement à l'étude. Une fois réalisé, ce tableau deconcordance permettra de faciliter la présentation des comptes satellites de la santé sous forme de CNSet vice versa. Dans l'attente de la réalisation de ce tableau de concordance, cette section du Guide four-nit un bref résumé des dispositifs du système de comptes de la santé et de leurs relations avec le systèmede comptabilité nationale. Bien que les deux systèmes divergent sur certains points dans la mesure où ilspoursuivent des objectifs différents, ils montrent des similarités méthodologiques. La coopération entre lescomptables de comptabilité nationale et de comptabilité de la santé est non seulement possible maismême souhaitable.

1.27. Tout d'abord, les deux types de comptabilité utilisent le même concept de “production”. Les bienset services sont définis de la même manière (voir paragraphes 6.7 à 6.13 du SCN93). Même chose pourles délimitations de la production; ce point est particulièrement important en terme de production pourcompte propre de services personnels (paragraphes 6.17 à 6.22 du SCN93), de provision non agréée ouillégale de biens et services de santé (paragraphes 6.30 et 6.31 du SCN93), et d'opérations qui font par-tie de l'économie souterraine (paragraphes 6.34 à 6.36 du SCN93). Les comptes utilisent également lamême approche pour évaluer la valeur de la production (paragraphes 6.44 à 6.52 du SCN93).

1.28. En second lieu, les comptables de la santé et les comptables du revenu national ont recours à desapproches similaires pour l'estimation de leurs données. Ils utilisent généralement les mêmes sources dedonnées et les mêmes techniques pour transformer ces données en éléments comptables. Une collabo-ration étroite entre eux est donc clairement souhaitable.

1.29. Troisièmement, les deux comptabilités cherchent à mesurer l'utilisation actuelle des ressources dansla fourniture des biens et services. La consommation de capital fixe, par le prestataire ou non, est estiméeet incluse dans la valeur des biens et services fournis (voir chapitre VI, section I, du SCN93). Bien que cecipuisse sembler un concept étranger pour les décideurs, cela représente une part non négligeable de laconsommation nationale de soins de santé et potentiellement un coût important mais caché des admi-nistrations publiques réalisant des soins de santé.

1.30. Grâce à ces similarités, il devrait y avoir une certaine comparabilité entre l'estimation du produitintérieur brut d’une nation (PIB) et l'estimation de ses dépenses en santé. Ceci est important dans lamesure où le ratio “dépenses en santé par rapport au PIB”est l'une des mesures internationales et intertemporelles la plus souvent utilisée. Le manuel du SCS ainsi que le manuel du SCN93 devraient donc fi-gurer dans la boite à outils des comptables de la santé.

1.31. Alors que les CNS se rapprochent beaucoup des comptes satellites (tels qu'ils sont définis dans leSCN93), des divergences subsistent. La plupart de ces différences ont trait à la façon dont les flux finan-ciers sont traités dans les comptes.

1.32. Premièrement, les CNS et les comptes du revenu national diffèrent dans leur approche de l’activitééconomique d’une société. Les CNS dépeignent une image de la consommation et du financement desbiens et services de santé dans l’économie, alors que les comptes du revenu national décrivent la pro-duction de biens et services et des facteurs de production utilisés. Cette différence n’affecte pas en soit lavaleur des biens et services fournis, mais elle change radicalement le type d’information exigé pour pro-duire les estimations.

1.33. Deuxièmement, les deux comptabilités considèrent différemment les programmes de santé desadministrations publiques. Conceptuellement, les deux comptabilités mesurent la même valeur des bienset services fournis. Cependant, alors que les comptes du revenu national examinent la dépense de santé

Introduction aux comptes nationaux de la santé et à ce Guide Chapitre 1

avec des applications spéciales pour les pays à faible et à moyen revenus 9

des régimes d'assurances sociales comme des transferts aux ménages et les ménages comme les con-sommateurs effectifs de biens et services (paragraphes 8.38 et 8.39 du SCN93), les CNS considèrent lesrégimes d'assurances sociales comme un financeur direct de biens et services, distinct du secteur desménages.

1.34. Troisièmement, les deux comptabilités se distinguent aussi dans leur manière de comptabiliser lesdépenses en santé des employeurs. Les comptables du revenu national traitent les paiements des primesd'assurances maladie par les employeurs comme des suppléments aux salaires et traitements, et la con-sommation finale de biens et services revient à la charge des ménages (paragraphe 8.8 du SCN93). Enrevanche, pour les comptables de la santé, ces fonds reviennent aux employeurs. Aussi, pour les comptesdu revenu national, l'exploitation de cliniques par les employeurs est traitée comme un coût de produc-tion de leur produit principal, alors que pour les comptes de la santé, ces dépenses sont considéréescomme des dépenses en santé. Ainsi, bien que la valeur monétaire de ces activités soit la même dans lesdeux comptabilités, la manière dont la valeur est présentée diffère.

1.35. Quatrièmement, les CNS et les comptes du revenu national diffèrent dans la façon dont ils délimi-tent le champ des opérations étudiées. Alors que les CNS délimitent une frontière de consommationautour des soins de santé, les comptes du revenu national délimitent une frontière de production. Ainsi,alors que les comptes nationaux comptabilisent la totalité de la production pharmaceutique, même si unepartie de cette production est exportée, les comptes de la santé n'incluent que la consommation domes-tique de biens pharmaceutiques. A nouveau, ces différences ne posent pas de problème d'un point de vuemacroéconomique dans la mesure où il n'y a aucune différence conceptuelle dans la façon dont la pro-duction et la consommation sont évaluées. Ces différences ne peuvent poser des difficultés que si l'onconsidère la façon dont les opérations sont réparties entre le système de santé et le reste de l'économie.

1.36. En résumé, les divergences entre les CNS et les comptes du revenu national peuvent être liées auxobjectifs de chacune des deux comptabilités. Les comptes de la santé sont utiles aux administrateurs dusystème de santé qui cherchent à connaître les flux financiers parmi et entre les divers acteurs de ce sys-tème. Les comptes du revenu national sont utiles aux administrateurs de l’économie de la nation dans sonensemble qui cherchent à retracer les facteurs de production et les types de biens et services produits.

1.37. Il existe une différence pratique entre les comptables de la santé et les comptables du revenu natio-nal qui doit être mentionnée. Les comptables du revenu national sont responsables d'estimations qui cou-vrent l'ensemble de l’économie. Très souvent, des informations plutôt fiables au niveau agrégé doiventêtre réparties par types de biens et services; par exemple, une estimation fiable de ventes au détail devraêtre ventilée par gammes de produits. La sous-estimation d'un produit est compensée par la surestima-tion d'un autre, laissant le total assez bien évalué. En revanche, les comptables de la santé ne se concen-trent que sur la fourniture de biens et services en santé; ils ont donc le temps et l’énergie de parfaire leursdonnées et d'en faire les meilleures estimations possibles. Par conséquent, il est possible qu'il y ait des dif-férences entre les postes comptables liés à la santé figurant dans les comptes du revenu national et ceuxfigurant dans les CNS. Certaines différences ne sont pas trop graves car elles ne proviennent que d'inter-prétations différentes sur la répartition du total des ventes entre catégories de produits. D'autres dif-férences peuvent être dues à une évaluation différente de la production totale du système de santé. Desdiscussions entre les deux groupes comptables peuvent aider à cerner l'origine de ces divergences, la partde la différence occasionnée par chacune de ces causes, et peuvent permettre d'améliorer les estimationsdes deux comptabilités.

Introduction aux comptes nationaux de la santé et à ce Guide

Guide pour l'élaboration des comptes nationaux de la santé

Chapitre 1

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Le processus de mise en place des comptes nationaux de la santé etl’organisation de ce Guide

1.38. L’élaboration des comptes de la santé s'effectue en trois étapes. Ce Guide est donc divisé en troisparties pour décrire chacune de ces étapes. La première phase est l'étape de planification: elle vise àdéfinir les grandes lignes du projet, à recruter le personnel et à réunir les fonds, à réaliser une étudepréliminaire du système de financement de la santé, et à dresser la structure des comptes de la santé. Leschapitres 2 à 5 traitent de ces questions. La seconde phase consiste à identifier, classer et évaluer lessources des données et leur pertinence et exactitude pour les comptes de la santé, et d'identifier les infor-mations manquantes. Ce sont les questions traitées dans les chapitres 6 à 8. Lors de la troisième phase,les comptes sont “remplis” avec les estimations de dépenses en santé, l’évaluation des lacunes d'infor-mation est affinée, et le travail préparatoire permettant l'estimation récurrente des dépenses nationalesde santé est terminé. Les chapitres 9 à 14 se concentrent sur cette étape de la mise en place des comptes.

Quelques réflexions avant de commencer

1.39. Les CNS proposent une façon de classer et de présenter des données économiques relatives au sys-tème de santé d’un pays, dans le but de faciliter l’évaluation et la formulation des politiques.

1.40. Il n’est jamais possible d'estimer exactement et sans erreur la dépense nationale de santé. Tous lespays, indépendamment de la sophistication de leur système, combinent des données financières“rigoureuses” avec des estimations “approximatives” et des extrapolations d'activités difficiles à mesurer.La comptabilité d’un système de santé est autant un art qu’une science. L’équipe des CNS doit se préparerà accepter un certain niveau d’incertitude, et devra concentrer son attention sur les activités principalesdans un premier temps, sans s'embarrasser de petites inexactitudes. L’équipe constatera que le bon senset la simplicité sont des outils utiles à conserver à porter de la main.

1.41. Tout au long de l’élaboration des comptes de la santé, il est important de toujours garder à l'espritquels sont les attentes et les besoins des décideurs. Connaître l’objectif des politiques et savoir les anticiperpermet aux comptables de la santé de développer des comptes de la santé qui fourniront le meilleur sup-port possible aux décideurs. Il est important que les CNS reçoivent un soutien des plus hautes sphères del'administration publique; si ces personnes trouvent leurs intérêts dans les CNS, il y a des chances qu'ellesprêtent attention aux autres points mis en avant par les comptes et continueront à apporter leur soutienau projet.

1.42. En conclusion, il est important de comprendre que la comptabilité de la santé est un processus évo-lutif. Les premiers cycles des comptes de la santé d’un pays peuvent être rudimentaires et sommaires. Amesure que les comptes de la santé se consolident et que les sources dont sont tirées les donnéess'affinent et se renforcent, il sera possible d'inclure plus de détails et plus d'aspects du système de santé.Par conséquent, en lisant ce Guide, les comptables de la santé entreprenant les comptes pour la premièrefois ne doivent pas s’inquiéter de réussir à accomplir tout ce qui est décrit lors de leur première tentative.Il est suggéré qu'ils choisissent les aspects les plus pertinents à leurs clients et qu'ils concentrent leurénergie et leurs ressources sur ces aspects. Même les comptes de la santé des pays avec des décenniesd’expérience de réalisation d’un tel travail sont améliorés à chaque fois.

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avec des applications spéciales pour les pays à faible et à moyen revenus

Guide pour l'élaboration des comptes nationaux de la santé 12

S’organiser pour les comptes nationaux de la santé: rassembler les ressources etdessiner une etude des grandes lignes du système de santé

Chapitre 2

avec des applications spéciales pour les pays à faible et à moyen revenus 13

Chapitre 2S’organiser pour les comptes

nationaux de la santé: rassembler les ressources

et dessiner une étudedes grandes lignes

du système de santé

S’organiser pour les comptes nationaux de la santé: rassembler les ressourceset dessiner une etude des grandes lignes du système de santé

Guide pour l'élaboration des comptes nationaux de la santé

Chapitre 2

14

2.01 Le but de la comptabilité de la santé est d’organiser les informations concernant le système de santéd’une nation de manière à faciliter la planification sanitaire, l’établissement des politiques de santé etl’évaluation des performances du système. Pour ce faire, les comptables de la santé doivent retracer lesflux financiers traversant le système de santé, affinant l’image d’ensemble du système et permettant auxdétails d’émerger.

2.02 Ce processus requiert une combinaison de ressources humaines et matérielles pour entreprendre leprojet de comptes de la santé même. Il exige également une certaine idée, même provisoire, du fonc-tionnement et des acteurs du système de santé. Ce chapitre traite de ces thèmes.

Instituer le projet des comptes de la santé

Le coût des comptes de la santé

2.03 Le coût de la mise en place et du maintien des comptes nationaux de la santé (CNS) diffère selon lespays. Les ressources requises dépendent de l’état existant du système d'informations sanitaires et finan-cières d’une nation. Si les sources de données disponibles fournissent suffisamment d’information pourestimer les CNS, alors les coûts seront moindres. S’il est nécessaire d’avoir recours aux compétences et auxconseils d'experts étrangers, les coûts seront sans doute plus élevés—mais des fonds externes peuventfinancer ces coûts dans un premier temps. Si les institutions collaborant sur les CNS fournissent desressources en nature telles que leur personnel, ordinateurs et locaux, les coûts budgétaires supplémen-taires peuvent être très modestes. Plus particulièrement si un pays s'engage à produire les comptesrégulièrement, le coût du maintien des CNS au sein de l’administration publique sera faible au fur et àmesure qu’ils deviennent un travail de routine inhérent à l’analyse économique. Les pays disposant d’in-formations sur leur coût de développement des comptes de la santé estiment les frais de la premièreannée entre US$ 50 000 et US$ 75 000 (en excluant le coût de nouvelles enquêtes); le coût des annéessuivantes est en grande partie absorbé dans le coût de production de statistiques courantes. Un certainnombre de pays ont obtenu des financements externes pour la construction des premiers cycles de leurscomptes de la santé.

Durée de construction des comptes de la santé

2.04 L'expérience montre que dans la plupart des pays la construction de CNS utiles nécessite entre 12 et18 mois de travail, avec une équipe de 3 à 6 analystes travaillant à temps partiel. Des chiffres provisoirespeuvent toutefois être produits dans des délais plus courts, mais une analyse plus complète, détaillée etspécifique requerra sans doute plus de temps, surtout si une enquête des ménages ou des prestatairesdoit être entreprise pour cette fin ou si la Classification internationale pour les comptes de la santé (ICHA)est utilisée pour la première fois. De même, il sera aussi plus long et plus coûteux s’il est nécessaire deréviser la codification des rubriques utilisées dans l'ensemble des systèmes d'enregistrement administra-tifs et budgétaires.

Domicilier le projet des comptes de la santé

2.05 Différentes autorités nationales ont adopté différentes approches pour sélectionner le lieu de domi-ciliation du projet des CNS. Quatre facteurs sont importants à prendre en compte:

• Les résultats doivent pouvoir aisément être mis à la disposition des institutions et individusdéfinissant les politiques de santé;

• Les interférences politiques et institutionnelles doivent être minimisés afin que le travail puisse conti-nuer sans bouleversement significatif suite à des changements politiques et institutionnels;

S’organiser pour les comptes nationaux de la santé: rassembler les ressources etdessiner une etude des grandes lignes du système de santé

Chapitre 2

avec des applications spéciales pour les pays à faible et à moyen revenus 15

• Les représentants des différentes institutions amenées à contribuer aux CNS doivent pouvoir seréunir et collaborer sans difficultés majeures;

• L’information nécessaire et requise pour la préparation des comptes doit être accessible.

2.06. La domiciliation qui satisfait le mieux ces conditions diffère d’un pays à l’autre. Elle peut être un mi-nistère tel que le ministère de la santé, des finances, des statistiques ou de la planification; ou bien ellepeut être une agence gouvernementale spécialisée telle que l’agence nationale d’inspection de la santé,l’institut national de recherche en économie de la santé, l’agence nationale des statistiques sanitaires oul’organisme national de financement de la santé. Dans certains pays, le projet des CNS a été confié à desinstitutions non gouvernementales telles qu'une université ou un institut de recherche, bien qu’il sera sansdoute plus difficile d'assurer la continuité des CNS depuis une structure extérieure à l’administrationpublique.

Ressources requises pour les comptes nationaux de la santé

2.07 Comme pour n’importe quel processus de production, les CNS dépendent de facteurs de produc-tion. Ces facteurs peuvent être divisés en trois catégories: la main d'oeuvre (le personnel), le capital (lesoutils), et des matières premières (les données).

Le personnel

2.08 Dans la plupart des pays, le travail de construction des comptes de la santé est plus efficacementréalisé par une petite équipe d’experts qui travaillent pour (ou avec) les agences gouvernementales con-cernées. Dans certains cas, ce peut être seulement un individu pionnier.

2.09 Bien qu’il n’y ait aucune qualification professionnelle en comptabilité de la santé, certaines aptitudeset compétences sont nécessaires. L’équipe des CNS, les analystes ou le comptable de la santé devront êtrechoisis parmi ceux connaissant les statistiques économiques nationales et les procédés de comptabiliténationale, ceux connaissant le système national de santé et les politiques sanitaires, et ceux ayant de l’ex-périence dans l'utilisation des données et des informations fournies par différentes entités du système desanté. La comptabilité de la santé n’exige pas nécessairement une formation en économie, mais il est trèsutile de disposer au moins d'un économiste de la santé, ne fût-ce que comme conseiller. Les plus impor-tantes qualités d’un comptable de la santé sont de disposer d'aisance avec les données quantitatives,d’une volonté de questionner ces données, et d'une volonté à chercher et à considérer des alternativesaux sources de données disponibles.

2.10 Dans la limite du pratique, l’équipe des comptes de la santé devrait être composée d'un personnelhétéroclite venant de différentes organisations. Cette hétérogénéité des formations et des parcours pro-fessionnels facilite l’accès à des sources de données différentes, peut-être inconnues d’une organisation,et permet une évaluation critique des résultats de l’équipe.

2.11 L’expérience démontre qu'il est utile que l’équipe des comptes de la santé se munisse d'un comitéde pilotage. Un comité de hauts représentants des organismes partie prenante peut assurer que le projetgarde bien le cap. Ces organismes comprennent les ministères de la santé, des finances, et de la planifi-cation, l’office national des statistiques, la caisse d’assurance maladie sociale, des groupes universitaires,et des associations de prestataires et de consommateurs. La construction de comptes de la santé requièresouvent l’appui de différentes institutions et organismes de régulation du système de santé, et il est utiled’avoir dans le comité de pilotage des représentants qui peuvent demander ou même exiger de leursorganismes la production d’informations nécessaires ou la validation des chiffres disponibles. Un comitéde pilotage peut également servir d’autorité communiquant les résultats aux décideurs, et facilitant

S’organiser pour les comptes nationaux de la santé: rassembler les ressourceset dessiner une etude des grandes lignes du système de santé

Guide pour l'élaboration des comptes nationaux de la santé

Chapitre 2

16

l’institutionnalisation des CNS en établissant leur appropriation à un niveau élevé de l’organisationsociopolitique du pays.

Les outils

2.12 Les CNS manipulent de nombreuses données, mais les outils requis pour soutenir les comptes sontplus modestes. Les tableaux peuvent être réalisés en utilisant un tableur standard sur un ordinateur debureau habituel. Ce même tableur facilite aussi le développement de graphiques et de diagrammes. Laplupart de ces programmes peuvent être liés aux logiciels de base de données facilement accessibles quipeuvent être utilisés pour recueillir l’information de base.

2.13 Bien que les CNS eux-mêmes ne nécessitent pas beaucoup de matériel informatique, il se peut qu'unlarge ensemble de données d’enquêtes doit être traité. Dans ce cas, les services d’un autre organisme (telque l'office national des statistiques) peuvent être utilisés. Sinon, un ordinateur de bureau plus puissantet un bon logiciel statistique seront nécessaires.

Les données

2.14 Les comptes de la santé nécessitent beaucoup de données. Ce sujet sera traité de façon exhaustivedans les chapitres 6 à 8, mais il justifie une brève discussion ici. Des données sur les diverses dépensespubliques et privées sont nécessaires pour compléter les estimations de bases de la dépense totale ensanté et les ventilations utiles. Ces données peuvent souvent être trouvées auprès de sources facilementaccessibles, telles que les comptes et les registres financiers des administrations publiques, les rapports descaisses d’assurance maladie, et les enquêtes existantes. Beaucoup peut être accompli avec les informa-tions disponibles; même des données limitées et incomplètes peuvent livrer des conclusions utiles et sti-muler l’intérêt pour des recherches plus approfondies. Il est cependant probable que les objectifs spéci-fiques des CNS nécessitent le recueil de nouvelles données, et un des rôles premiers du comité de pilotagesera de recommander le recueil de ces nouvelles données et d’assurer l’accès à toutes les sources de don-nées existantes. Tout aussi important que le recueil de données est la liberté de remplacer des rapportspubliés – habituellement connus en tant que statistiques officielles – par de meilleures estimations quandd’autres études pertinentes existent. La qualité de bons comptes de la santé est largement tributaire de laqualité des données sous-jacentes autant que du personnel qui les préparent.

Dessiner les grandes lignes du système de santé d’une nation

2.15 Bien que les chapitres suivants de ce Guide décrivent comment définir rigoureusement les dimen-sions du système de santé, il est important de commencer avec une vue d'ensemble de ce à quoi ressem-ble le système. A la façon d’explorateurs qui débutent avec les cartes existantes puis développent unedescription plus détaillée du terrain, les comptables de la santé utilisent cette étude préliminaire desgrandes lignes du système de santé pour les guider dans la classification et la mesure des flux financiersdu système. Ces grandes lignes peuvent déjà exister sous une forme quelconque, ou il peut être néces-saire de mettre par écrit les informations détenues par les informateurs principaux2, mais inévitablementil est conseillé de relire les documentations existantes comme exercice d'orientation.

2 Dans ce Guide, le terme “informateur principal”est utilisé dans le sens employé par des anthropologues et des sociologues, c’est-à-dire, il indique des personnes avec une connaissance exhaustive - et souvent non documentée - des fonctionnements du systèmede la santé et du système de financement de la santé.

S’organiser pour les comptes nationaux de la santé: rassembler les ressources etdessiner une etude des grandes lignes du système de santé

Chapitre 2

avec des applications spéciales pour les pays à faible et à moyen revenus 17

2.16 Le tableau 2.1 (voir pages 18 et 19) fournit un exemple d’une étude des grandes lignes du systèmede santé d’une nation. Comme avec la plupart des activités de comptes de la santé décrites dans ce Guide,et particulièrement pour les activités entreprises lors des étapes formatrices, la réalisation d’un tel tableaubénéficie de la diversité des contributions. Chacun des informateurs principaux - membres du comité depilotage, analystes des ministères, conseillers d'administration, associations commerciales et chercheursuniversitaires - a une perception spécifique qui est source d'informations complémentaires. La nouvelleéquipe des comptes de la santé qui prendra le temps d'organiser une séance de réflexion pour dévelop-per cette étude verra combien cet effort sera récompensé.

2.17 L’utilité de ce type d’étude repose sur l’éclairage initial qu’il apporte à l’équipe des comptes de lasanté. Il n’est pas nécessaire de disposer d'informations détaillées pour chacune des cellules d’un tableautel que le tableau 2.1 puisqu'il s'agit justement d’une partie de l'information que les comptes de la santécherchent à procurer. La valeur de cette étude repose sur les indications qu’elle fournit sur les sources d’in-formation, les entrepôts de donnés et les informateurs principaux existants. Elle aide l’équipe des comptesde la santé à organiser leurs premiers efforts afin de prendre en comptes ceux qui apparaissent être lesprincipaux acteurs du système.

2.18 Ce tableau ne doit cependant pas être considéré comme un cadre fixe mais comme une esquissepréliminaire. Les schémas des premiers explorateurs ont été révisés par les explorations suivantes, qui onteffectuées aussi bien de petites modifications que de grands changements. De même, le projet de comp-tabilité de la santé peut être amené à changer la perception générale du système de santé. L'équipe descomptes de la santé devra garder cette possibilité à l'esprit lorsqu'elle entreprendra son activité, en ayantl’esprit ouvert face au nombre, à la position relative et aux activités de chacun des acteurs du système desanté. Les premiers changements peuvent survenir alors que l’équipe entreprend les activités décrites dansle chapitre suivant - définition et classification des dépenses de santé.

Guide pour l'élaboration des comptes nationaux de la santé 18

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Guide pour l'élaboration des comptes nationaux de la santé 20

Définir et classer les dépenses de santé Chapitre 3

avec des applications spéciales pour les pays à faible et à moyen revenus 21

Chapitre 3Définir et classer

les dépenses de santé

Définir et classer les dépenses de santé

Guide pour l'élaboration des comptes nationaux de la santé

Chapitre 3

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3.01. L'une des premières tâches à accomplir lors de l'élaboration d’un cadre de comptes nationaux de lasanté (CNS) consiste à décider quelles activités sont à inclure et quelles sont celles à exclure. Selon leRapport sur la santé dans le monde 2000 (1), un système de santé inclut “toutes les activités dont le butessentiel est de promouvoir, restaurer ou entretenir la santé“. Vu que la santé fait tellement partie inté-grante de la vie humaine que n’importe quelle activité réalisée ou non l’affecte, il est difficile de distinguerles activités de santé de celles qui ne sont pas de santé. Parmi les innombrables opérations qui se réalisentau sein d'une économie, lesquelles sont à inclure quand on mesure la dépense nationale de santé, etlesquelles sont à exclure? Il est important de respecter des règles cohérentes en prenant ces décisions, afinde permettre une plus grande comparabilité des estimations de dépenses en santé entre les payeurs (etentre les pays), ainsi qu’une plus grande comparabilité des comptes d’un même pays sur différentespériodes.

Délimiter la frontière des comptes nationaux de la santé

3.02. Étant donné l'objectif des CNS, la frontière est délimitée de la façon suivante: la dépense nationalede santé englobe toutes les dépenses liées aux activités dont le but essentiel est de restaurer, améliorer etentretenir la santé d’une nation et des individus sur une période définie. Cette définition s’appliqueindépendamment de la nature de l'institution qui fournit les soins ou qui finance l’activité de santé.

3.03. Dans son manuel sur le système de comptes de la santé (SCS) (p.46), l’Organisation de coopérationet de développement économiques (OCDE) a proposé un cadre plus spécifiquement axé sur les servicesde santé: “Au niveau d'un pays, les activités de soins de santé comprennent l'ensemble des activités exer-cées par des institutions ou des individus qui mettent leurs connaissances et leur maîtrise des techniquesmédicales, paramédicales et infirmières au service des objectifs ci-après:

• promouvoir la santé et prévenir les maladies;

• guérir les maladies et réduire la mortalité prématurée;

• prendre soin des malades chroniques requérant des soins infirmiers;

• prendre soin des personnes atteintes de déficiences, d'incapacité ou de handicaps requérant dessoins infirmiers;

• concevoir et mettre en œuvre des actions de la santé publique;

• concevoir et gérer des programmes sanitaires, des mécanismes d'assurance maladie et d’autresmécanismes de financement.“

3.04. Ce Guide reconnaît que beaucoup de pays peuvent légitimement souhaiter élargir le cadre décritdans le manuel du SCS. Dans le SCS, les dépenses de santé sont limitées aux activités basées sur des tech-niques “médicales“. Dans ce Guide, les biens et les services achetés auprès de prestataires du secteurinformel voire même illégal, même auprès de ceux sans qualifications médicales, peuvent être inclus dansles comptes selon qu'il convient. De même, les achats auprès de praticiens traditionnels, qui peuvent nepas utiliser la médecine occidentale ou allopathique, peuvent être inclus.

3.05. Quelque soit la manière dont on décompose le critère pour établir le cadre des comptes de la santé,il est très honnêtement impossible d’appliquer ce critère – ou tout autre critère – à chacune des innom-brables transactions qui s’opèrent dans l’économie. Par conséquence, les comptables de la santé s'enremettent à des agrégats d'opérations déjà classées par d’autres autorités statistiques, ou agrègent eux-mêmes les opérations d'entités typiquement liées au secteur de la santé. Le “but essentiel”d’une opéra-tion est induit d’après le type de bien ou de service acheté, ou d’après l'intention affichée par l'acheteur.

3.06. Une caractéristique importante des activités incluses dans la sphère définie ci-dessus est l'utilisationde ressources. S’il n’y a pas d’utilisation de ressources, il n’y a pas de transaction, et l’activité n’est pas

Définir et classer les dépenses de santé Chapitre 3

avec des applications spéciales pour les pays à faible et à moyen revenus 23

mesurée dans les comptes de la santé. Par exemple, la décision d’arrêter de fumer est clairement liée à lasanté. Cependant, alors que les biens et services médicaux consommés pour cesser de fumer sont com-pris dans les comptes, la valeur du fait même d'arrêter de fumer ne l'est pas. De la même manière, lesbiens et services consommés par un membre d'une famille afin de soigner un autre membre de la famillesont à juste titre inclus dans la dépense de santé, en revanche le travail non payé de cet aide-soignant, telqu’il serait traité pour mesurer le rendement global de l’économie, n’est pas inclus parmi les dépenses desanté.

3.07. Il n’y a pas de limites claires qui permettent de distinguer les activités qui se trouvent “dans” lasphère des comptes de la santé de celles qui se trouvent “en dehors” (voir tableau 3.1). Cette ambiguïtédécoule du fait que pratiquement toute activité a des répercussions sur la santé d’une manière ou d'uneautre, et cela se reflète sur la frontière incertaine entre le système de santé et le système de services so-ciaux. Par exemple, l’installation de systèmes publics de base de distribution d'eau et d'assainissement agitsur la santé, mais la construction de systèmes, dont l’intention première est la distribution de l'eau, sortdu champ de la santé. En revanche, les systèmes de traitement des eaux, conçus principalement pour neu-traliser les maladies, peuvent être considérés comme appartenant au champ de la santé. Un autre exem-ple que l'on rencontre fréquemment concerne l’éventail de différents programmes alimentaires et nutri-tionnels mis en place dans de nombreux pays. Ces programmes incluent les programmes alimentairescomplémentaires pour enfants malnutris amenés dans ce but auprès d’établissements spécialisés, les acti-vités d'éducation et de conseils en nutrition pour prévenir la malnutrition, les programmes de cantine sco-laire ou de repas subventionnés, les subventions de produits alimentaires de base, etc. Ces programmespeuvent ne pas être fournis par le ministère de la santé, mais par d’autres ministères tels que ceux desaffaires sociales, de l’agriculture, et de l’éducation. Le critère de but essentiel peut permettre de distinguerentre ce qui devrait faire parti des dépenses liées à la santé et ce qui devrait en être exclu. Si le but essen-tiel d'un programme est d'améliorer la santé, comme par exemple les programmes ciblés d’alimentationcomplémentaire qui fournissent de la nourriture comme thérapie pour guérir de malnutrition aiguë, ildevrait sans doute être inclus. Cependant, quand le but essentiel est le soutien général du revenu, comme

Tableau 3.1 Exemples d'activités qui pourraient être incluses ou exclues de la dépensenationale de santé

Type d’activité

Activités d’approvisionnement eneau et d'hygiène

Activités de soutien nutritionnel

Enseignement et formation

Recherche

Activités ayant des chancesd'être considérées comme

sanitaires connexes

Contrôle de la qualité de l'eaupotable; Constructions de protection de l'eau dont l'objectifpremier est d'éliminer les maladiesd'origine hydrique

Conseils nutritionnels et programme d'alimentation supplémentaire pour réduire lamalnutrition chez les enfants

Enseignement médical et formation en continu du personnel paramédical

Recherche médicale, recherche sur lesservices de santé pour améliorer la performance des programmes

Activités ayant peu dechances d'être considéréescomme sanitaires connexes

Construction et entretien degrands systèmes urbains d'approvisionnement en eau dontl'objectif premier est l'accès à l'eaude la population urbaine

Programmes de distribution dedéjeuners dans les écoles et lessubventions générales du prix desdenrées alimentaires, dont lesobjectifs premiers sont le soutienou la sécurité du revenu

Enseignement au collège et lycéeoffert aux futurs médecins ou personnel soignant

Recherche scientifique de base enbiologie et en chimie

Définir et classer les dépenses de santé

Guide pour l'élaboration des comptes nationaux de la santé

Chapitre 3

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par exemple les subventions alimentaires généralisées pour des produits alimentaires de base, le pro-gramme ne devrait sans doute pas être inclus dans l’estimation de la dépense nationale de santé. Ce typede distinction est important à faire afin de séparer les dépenses que de nombreux pays voudront inclurecomme liées à la santé de celles qui, tout en générant des effets bénéfiques pour la santé, entraînerontl'analyse des CNS trop loin et en feront un outil moins utile pour la mise en place de politiques de santé.

3.08. Pour distinguer les deux types d’activités (incluses et exclues), le comptable de la santé doit effectuerson propre arbitrage, ou compter sur l'appréciation de ceux qui sont en mesure d’évaluer l’intention pre-mière de l’activité. Une fois que l'on a décidé la nature de l’activité, il est tout aussi important (si ce n'estplus important) de respecter cette décision pour chaque année des comptes de la santé; Inclure une acti-vité une année et l’exclure l'année suivante supprimerait la cohérence temporelle des comptes de la santéet rendrait plus difficile le discernement des vrais tendances de dépenses en santé.3

3.09. Il n'est cependant pas suffisant de s'en remettre uniquement à la nature d'un acteur pour déter-miner si oui ou non une activité fait partie du champ de la santé. Par exemple, les hôpitaux peuvent fournirdes consultations sociales, ou le ministère de la santé des cours de recyclage professionnel (par oppositionà l'ergothérapie). L'objectif premier de ce type d'activités n'est pas la santé en tant que telle, même si ellespeuvent contribuer à l'améliorer. Elles devraient donc être exclues des comptes de la santé.

3.10. Bien évidemment, dans le pratique ces exclusions peuvent s'avérer difficile voire impossible àeffectuer, car les activités “non sanitaires“ sont étroitement mêlées aux activités “sanitaires“ d’une entité.Les comptables de la santé sont donc invités à garder à l'esprit ce décalage entre la théorie et la pratique,et à ne pas se lancer dans une recherche sans espoir d'une perfection théorique. Si plus ou moins la mêmeproportion de mauvais classements se produit tous les ans, les tendances qui en résultent devraient subirrelativement peu de distorsion, et il est préférable de disposer d'une mesure courante et raisonnablementprécise des dépenses de santé que d'une mesure très précise qui reste hors de portée.

3.11. Décider d'inclure ou d'exclure certaines opérations est, dans un certain sens, un processus tout à faitarbitraire. C’est le principe même de n’importe quelle classification. Le but du comptable de la santé estd’être cohérent dans ses décisions et de les documenter en détail de façon à ce que les comptes de l’an-née suivante soient cohérents avec les comptes de l'année en cours.

Les limites spatiales et temporelles des comptes nationaux de la santé

3.12. Au-delà d’un champ délimité par le type d’activités considérées, les CNS possèdent aussi des fron-tières définies en termes géographique et temporel. Les comptes reproduisent les dépenses en santé d’unpays, mais cette mesure ne se limite pas à l’activité qui a lieu au sein du territoire national. Elle est plutôtdéfinie par les citoyens et résidents de la nation. Ceci signifie que les comptes incluent les dépenses ensanté des citoyens et résidents qui sont temporairement à l’étranger, aussi bien que les dépenses desagences externes (telles que les agences de coopération bilatérale) en contribution au système de la santéau sein de ce pays. Les comptes excluent les dépenses faites par les ressortissants étrangers dans le pays- qui correspond techniquement à “l'exportation” de soins de santé. (Cette distinction est difficile à réali-ser dans la pratique. Cependant, dans beaucoup de pays à faibles revenus et à revenus intermédiaires, lesdépenses des ressortissants étrangers ne représentent pas un poste important, et l’incapacité d'exclure ces“exportations”de services n’altère pas de façon significative l’exactitude des comptes.)

3.13. La limite temporelle des comptes de la santé comporte deux éléments. Premièrement, il est

3 Lors des révisions repères des comptes de la santé – révisions complètes afin de prendre en compte les nouvelles données et les nouvellesdéfinitions - il est alors judicieux de s'interroger si une activité particulière devrait être ajoutée ou supprimée des séries temporelles des CNS.

Définir et classer les dépenses de santé Chapitre 3

avec des applications spéciales pour les pays à faible et à moyen revenus 25

nécessaire de choisir une période précise durant laquelle les activités ont eu lieu. On choisit généralementl'année fiscale ou l'année civile. Ce choix peut sembler sans importance, mais il peut poser certains prob-lèmes dans la pratique. Par exemple, les entités publiques peuvent présenter leurs dépenses sur la base del'année fiscale tandis que les entités privées peuvent les enregistrer sur la base de l'année civile. Dans cecas, le comptable de la santé doit ajuster les données présentées de sorte qu’une seule période de tempssoit employée. L'annexe D fournis des exemples sur ce dernier point.

3.14. L'autre élément de délimitation temporelle est la distinction entre le moment où l'activité a lieu etle moment où la transaction payant cette activité a lieu. Dans la pratique, ceci revient à choisir entre lacomptabilité sur la base des droits et obligations et la comptabilité sur la base de caisse. Les comptes dela santé devraient employer la comptabilité sur la base des droits et obligations, selon laquelle les dépen-ses sont enregistrées sous la période pendant laquelle la valeur économique est créée, plutôt que lacomptabilité sur la base de caisse, selon laquelle les dépenses sont enregistrées sous la période où a eulieu le décaissement effectif. Par exemple, si une hospitalisation a lieu lors du dernier mois de l’ancienneannée fiscale, mais est payée au cours du deuxième mois de la nouvelle année fiscale, elle devra êtreenregistrée comme dépense de l’ancienne année fiscale. Les comptables de la santé rencontreront unegrande variété de méthodes de comptabilité dans leurs sources de données, certaines sur la base desdroits et obligations et d’autres sur la base de caisse. Dans la mesure du possible, ils devront tout conver-tir sur la base des droits et obligations.4

Classer les dépenses de santé par leurs fonctions

3.15. Le champ des comptes de la santé étant défini en terme de la nature de l’activité réalisée, il estessentiel de disposer d'une méthode judicieuse pour catégoriser ces activités selon leur nature. On peuttrouver une telle classification dans la nomenclature fonctionnelle des soins de santé de la Classificationinternationale pour les comptes de la santé de l'OCDE (ICHA-HC) (voir tableau 3.2, page 30). La nomen-clature ICHA-HC catégorise les types de biens et de services produits par les prestataires de soins de santéet par les institutions et acteurs impliqués dans des activités liées à la santé. En tant que telle, cette nomen-clature joue un rôle important non seulement comme base pour identifier les opérations qui se trouventdans le champ des comptes de la santé, mais aussi comme base pour délimiter quelles opérations con-tribuent aux diverses mesures agrégées spécifiques des “dépenses de santé”.

3.16. Dans cette nomenclature, un plus grand niveau de détail est associé à une codification plus éten-due. Ainsi les “biens médicaux dispensés aux patients ambulatoires“ (HC.5) incluent les “produits phar-maceutiques et autres biens médicaux non durables“ (HC.5.1) et les “appareils thérapeutiques et autresbiens médicaux durables“ (HC.5.2); par la suite, les “produits pharmaceutiques et autres biens médicauxnon durables” (HC.5.1) comprennent les “médicaments délivrés sur ordonnance“ (HC.5.1.1), les“médicaments en vente libre“ (HC.5.1.2), et “autres biens médicaux non durables“ (HC.5.1.3).

3.17. Certains points peuvent être utiles à prendre en considération lorsque les comptables de la santémettent en place la nomenclature ICHA-HC. Tout d'abord, la classification est très détaillée et spécifique,et peu de pays possèdent des informations pour toutes les catégories énumérées. Par conséquent, pourdes raisons pratiques le nombre de catégories sera souvent limité à celles qui sont pertinentes et réalis-ables. Deuxièmement, bien que pour des raisons de lisibilité les comptes ne présenteront qu’un niveau dedétails à 2 chiffres, il est recommandé de maintenir autant de détails que possible dans les tableaux detravail (un point qui sera étudié plus en profondeur dans la suite du Guide).

4 Pour l’analyse des politiques de santé, il peut également être judicieux de garder un ensemble de comptes sur une base de caissepour effectuer des comparaisons avec les données de dépenses produites par le ministère des finances.

Définir et classer les dépenses de santé

Guide pour l'élaboration des comptes nationaux de la santé

Chapitre 3

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3.18. La catégorie des “services de prévention et de santé publique“ (HC.6) faisant l'objet d'un intérêtparticulier dans de nombreux pays, il peut être très utile de l’élargir avec davantage de détails. Par exem-ple, les équipes nationales peuvent vouloir séparer les efforts engagés pour contrôler des maladies spéci-fiques telles que le VIH/SIDA ou la tuberculose, sous les rubriques “prévention des maladies transmis-sibles“ (HC.6.3) et “prévention des maladies non transmissibles“ (HC.6.4). Ceci peut généralement êtreréalisé en ajoutant des sous catégories - à condition que l’information à la disposition de l’équipe puisserépondre à cette répartition en sous catégories. Le post-scriptum de ce chapitre contient des exemples declassifications utilisées pour l’activité de santé publique au Sri Lanka et en Malaisie, ainsi qu’une classifi-cation développée selon les fonctions essentielles de santé publique.

3.19. La nomenclature ICHA-HC distingue les fonctions qui ont directement trait aux soins de santécourants de celles qui sont liées à l’infrastructure sanitaire. La formation brute de capital des établisse-ments prestataires de soins de santé (HC.R.1) est employée pour construire (ou reconstruire) les installa-tions physiques des hôpitaux et d’autres prestataires de soins. Les investissements en capital fixe pour lesétablissements exécutant des fonctions sanitaires connexes, telles que la construction et l'aménagementd'installations destinées à la recherche et à la formation, devraient être inclus dans les catégories HC.R.2à HC.R.5. Dans le cas où il y a un intérêt à présenter ces dépenses en capital séparément, elles peuventêtre montrées comme des sous catégories de chaque catégorie supérieure correspondante.

3.20. En théorie, les catégories ICHA-HC partitionnent entièrement les activités sanitaires, mais dans lapratique de nombreuses opérations seront reconnues comme faisant partie du champ des comptes de lasanté, sans que l'on puisse pour autant les identifier clairement par fonction. Ce décalage entre la théorieet la pratique peut être comblé par l’introduction de la catégorie “non spécifié par type” présentée dansle tableau 3.2 sous la forme HC.nsk et HC.R.nsk.

Elaborer des mesures agrégées de dépense nationale de santé

3.21. Bien que les décideurs désirent et ont besoin d'informations assez détaillées sur les diverses fonc-tions des soins de santé financés dans leur pays, ils désirent et ont également besoin de données d'ensem-ble. Ces données d'ensemble fournissent une image instantanée de la taille et de la croissance du systèmede santé. Elles offrent également un cadre pour réfléchir aux catégories plus détaillées de dépense. Il estdonc important de définir soigneusement les agrégats.

3.22. Dans son manuel du SCS, l’OCDE propose trois mesures de dépenses de santé à utiliser pour descomparaisons internationales:

• La dépense totale en soins de santé individuels. C’est la somme des dépenses classées sous lescatégories HC.1 à HC.5 et qui couvre les dépenses de biens et services administrés pour les soinsd’un individu spécifique (à distinguer des services collectifs ou de santé publique).

• La dépense courante totale de santé (DCTS). Cette mesure est la somme des dépenses classéessous les catégories HC.1 à HC.7. Elle inclut donc la dépense de soins de santé individuels définie ci-dessus, plus les dépenses en services de santé collectifs ainsi que les opérations des agents definancement du système.

• La dépense totale de santé (DTS). Cet agrégat inclut la DCTS plus la formation de capital desétablissements prestataires de soins (HC.R.1).

3.23. En plus de la DCTS et DTS, le manuel de SCS encourage les pays à estimer les autres éléments dedépenses sanitaires connexes (catégories HC.R.2 à HC.R.7), et à présenter ces derniers en tant que “postespour mémoire”.

Définir et classer les dépenses de santé Chapitre 3

avec des applications spéciales pour les pays à faible et à moyen revenus 27

3.24. L’expérience internationale montre que les décideurs de chaque pays ont une définition différentede ce qu’ils considèrent être la dépense totale de santé. Pour des raisons d’objectifs de politiquesnationales, certains pays peuvent vouloir estimer la dépense totale de santé en incluant quelques activitéssanitaires connexes, en sus de l’investissement en capital. Les activités telles que l’enseignement médical,les formations professionnelles en santé, la recherche en santé, et les programmes alimentaires ou envi-ronnementaux de santé, peuvent être considérées comme faisant partie intégrante du système de santéet devant être incluses dans les estimations nationales de la dépense totale de santé.

3.25. Comme pour la classification par fonctions, ce Guide encourage les comptables de la santé à fairedeux choses. Tout d'abord, ils devraient établir une mesure agrégée qui réponde au mieux aux besoins etintérêts des décideurs nationaux. Cet agrégat peut être la DCTS ou la DTS, où ils peuvent inclure n’importequelle fonction sanitaire connexe de la classification ICHA-HC ou d’une variante nationale de cette classifi-cation, tant que la mesure elle-même est cohérente dans le temps, clairement définie et expliquée aux uti-lisateurs des comptes. Cet agrégat peut s’intituler dépense nationale de santé (DNS) ou n’importe quelautre nom qui évoque le sens de la mesure. En second lieu, les CNS devraient être établis de manière à ceque la DCTS et la DTS puissent être calculées à des fins de comparaison internationale. (Dans le reste de ceGuide, le terme “dépense nationale de santé” sera employé pour signifier l’agrégat choisi.)

Résumé

3.26. Comme n’importe quel modèle, les CNS sont une construction. Leur structure peut être quelconque,mais pour être utile cette structure doit être capable de satisfaire les besoins des décideurs d’un pays, ycompris le besoin de comparer l’expérience de ce pays avec celle d’autres nations.

3.27. Ce chapitre a posé les bases d’un cadre. Le champ global des comptes de la santé est déterminéselon les fonctions supposées des activités au sein de l’économie. Les activités qui sont destinées àaméliorer la santé, à faire évoluer les comportements liés à la santé, ou encore à changer le système réa-lisant ou finançant ces activités, sont incluses. Le travail qui consiste à rendre cette frontière opérationnelleincombe aux comptables de la santé du pays et à leurs partenaires politiques, et la réussite de cette opéra-tionnalisation dépend de la qualité du raisonnement et des choix effectués.

3.28. Les comptables de la santé ont également pour tâche d'attribuer une valeur à chacune des activitéscomprises dans les comptes de la santé. Dans certains cas, ceci peut se faire en reprenant la valeurmarchande des opérations réalisées. Dans d’autres cas, il est nécessaire d’estimer la “valeur“ marchandeà partir de la valeur des ressources utilisées pour produire les biens ou services. Dans un cas comme dansl’autre, il faut être prudent de mesurer la valeur des opérations et activités selon le même procédé utilisépar d'autres systèmes de notification économique.

3.29. Les analystes des CNS devraient solliciter le point de vue des décideurs sur la façon dont ils utili-seraient les dépenses sanitaires connexes pour des analyses nationales. Les comptes de la santé devraientfournir aux décideurs l’information qu’ils désirent et dont ils ont besoin pour leurs objectifs nationaux.L'élaboration rigoureuse d’une nomenclature basée sur les catégories de la ICHA-HC et un choix judicieuxd’une ou plusieurs mesures agrégées des dépenses de santé permettra de répondre à leurs attentes, etfournira dans le même temps les montants qui pourront être employés pour des notifications de donnéeset comparaisons internationales.

3.30. Le Chapitre 4 est consacré à une discussion sur la manière de catégoriser les autres dimensions dela dépense de santé de façon utile et pratique.

Définir et classer les dépenses de santé

Guide pour l'élaboration des comptes nationaux de la santé

Chapitre 3

28

Post-scriptum: Nomenclature des services de prévention et de santé publique

3.31. Plus que pour n'importe quelle autre catégorie, les experts en comptes nationaux de la santé aurontsans doute le besoin de modifier la classification ICHA-HC pour les services de prévention et de santépublique. Non seulement ces fonctions ont tendance à représenter une part relativement importante dusystème de santé des économies à faible et à moyen revenus, ce qui leur donne un intérêt particulierauprès des décideurs, elles ont aussi tendance à être les fonctions les plus différentes entre nations.

3.32. Dans ce post-scriptum, nous allons présenter trois exemples de classification des fonctions deprévention et de santé publique - deux sont issus d’expérience de pays et le troisième est hypothétique.L'objectif n'est pas de recommander l’une ou l’autre de ces classifications, ni de suggérer que les caté-gories de la ICHA-HC sont inutiles, mais plutôt de souligner la façon dont les comptables de la santé ontadapté (ou pourraient adapter) la nomenclature internationale à des objectifs nationaux. Les trois exem-ples sont présentés par degré croissant de divergence par rapport à la nomenclature de la ICHA-HC.

Sri Lanka

3.33. Les responsables des comptes nationaux de la santé du Sri Lanka (CNSSL) ont constitué un groupede travail spécial pour adapter la nomenclature de la ICHA-HC et l’utiliser dans les CNSSL. Le groupe estcomposé de représentants du Ministère de la Santé, de l’Institut d'Études Politiques (IPS), du Fonds desNations Unies pour l'enfance (UNICEF) et du Fonds des Nations Unies pour la population (FNUAP), afind’assurer un certain consensus entre les différentes agences sur les catégories choisies. Les définitions desCNSSL pour la nomenclature fonctionnelle des dépenses de services de prévention et de santé publiquesont présentées dans le tableau 3.3 (voir les pages 31-33). A l’exception des sous-catégories ajoutées àF6.1 et à F6.3, la classification reflète la nomenclature de la ICHA-HC. Il y a une véritable concordanceentre les catégories des CNSSL et les catégories de la ICHA-HC.

3.34. Dans le cadre du processus de construction d’un accord général, une documentation explicite descatégories a été élaborée. Par exemple, le groupe a précisé que les vaccinations, qui font partie d’une cam-pagne de santé publique mais qui sont exécutées en liaison avec d'autres prestataires de soins, sont inclu-ses avec ces autres acteurs plutôt que séparément dans F6.

Malaisie

3.35. Les comptes nationaux de la santé de Malaisie (CNSM) utilisent une nomenclature pour les “fonc-tions centrales des soins médicaux”qui comprend une catégorie pour les services de prévention et desanté publique, présentée dans le tableau 3.4.

3.36. Cet exemple illustre deux différents types de décisions concernant les catégories de la ICHA-HC.Premièrement, comme les campagnes malaisiennes de sensibilisation du public aux maladies sont impor-tantes pour les décideurs, les comptables de la santé ont séparé ces activités des autres activités de préven-tion et leur ont attribué un code spécifique. Deuxièmement, les contrôles sanitaires (denrées alimentaires,hygiène, eau potable) sont considérés comme une partie essentielle de l’activité de santé publique et lesactivités qui seraient classées sous les activités sanitaires connexes ICHA-HC.R.4 ont été attribuées un codeau sein de la sous classification des services de prévention et de santé publique.

3.37. En dépit de l’adaptation nationale de la nomenclature fonctionnelle des activités de santé, lescomptables de la santé malaisiens pourront toujours élaborer les CNSM en suivant les grandes lignes dela nomenclature “standard“ de la ICHA-HC dans le but d’effectuer des notifications de données et descomparaisons internationales.

Définir et classer les dépenses de santé Chapitre 3

avec des applications spéciales pour les pays à faible et à moyen revenus 29

Les fonctions essentielles de santé publique

3.38. Le troisième exemple de nomenclature des fonctions de santé publique s'appuie sur les premierstravaux des fonctions essentielles de santé publique (Essential Public Health Functions – EPHFs) (3). Cettecatégorisation particulière n’a été approuvée par aucune organisation internationale ni adoptée par aucunpays, mais elle a un but didactique utile et est reliée à la nomenclature ICHA-HC dans l’annexe 9.3 dumanuel du SCS de l’OCDE. Elle est reproduite avec quelques modifications dans le tableau 3.5 (voir lespages 34 et 35).

3.39. La nomenclature du tableau 3.5 illustre comment le champ des comptes de la santé peut être élar-gi à partir de celui proposé au chapitre 3 de ce Guide. La surveillance des matières et déchets dangereux(appartenant à la fonction 5) et l’organisation des services de secours d’urgence en cas de catastrophenaturelle (appartenant à la fonction 8) se trouvent en dehors du champ proposée au chapitre 3 et ne sontinclus dans aucune catégorie de la ICHA-HC. Décider de les inclure dans le champ est parfaitementacceptable du point de vue de l’analyse des politiques nationales; cependant, dans un but de notificationde données et de comparaisons internationales, cet élargissement devra être bien documenté et, dans lemesure du possible, les données devront être collectées et classées afin que ces deux ensembles d’acti-vités puissent être notifiés séparément.

3.40. L'exemple montre également comment une nomenclature peut croiser plusieurs lignes de catégoriesde la ICHA-HC. Adopter une nomenclature telle que celle présentée dans le tableau 3.5 risque de com-pliquer la tâche des comptables de la santé lorsqu'ils vont présenter les dépenses de leur pays selon lanomenclature ICHA-HC. (Du même coup, ces mêmes comptables de la santé risque de toute façon derencontrer de grandes difficultés à utiliser les catégories de la nomenclature ICHA-HC, étant donné lafaçon dont la santé publique est agencée et présentée dans le pays.) Dans ce cas précis, la comparabilitéinternationale des comptes de la santé se limitera aux activités des catégories HC.1 à HC.5 plus une com-binaison des catégories HC.6 et HC.7. Ceci ne doit pas forcément être considéré comme un défaut fatalde la structure des comptes de la santé: l’utilité nationale passe avant la comparabilité internationale. Lescomptables de la santé du pays devront cependant s’assurer que les décideurs sont informés de la com-parabilité limitée des résultats.

Tableau 3.4 Les comptes nationaux de la santé de Malaisie (CNSM): classification desservices de prévention et de santé publique, fonction centrale des soins de santé

Code CNSM Description CNSM Code ICHA-HC

1.6 Services de prévention et de santé publique HC.6 + HC.R.4

1.6.1 Santé maternelle et infantile, services de planning HC.6.1familial et de consultations

1.6.2 Services de médecine scolaire HC.6.2

1.6.2.1 Services médicaux

1.6.2.2 Services dentaires

1.6.3 Prévention des maladies transmissibles HC.6.3 (partiel)

1.6.3.1 VIH/SIDA

1.6.3.2 Maladies transmises par vecteurs

1.6.3.3 Autres

1.6.4 Prévention des maladies non transmissibles HC.6.4 (partiel)

1.6.5 Education pour la santé

1.6.5.1 Prévention des maladies transmissibles HC.6.3 (partiel)

1.6.5.2 Prévention des maladies non transmissibles HC.6.4 (partiel)

1.6.6 Contrôles sanitaires (denrées alimentaires, eau potable) HC.R.4

1.6.7 Autres non explicitement classées HC.6.9

Tableau 3.2 Nomenclature fonctionnelle des soins de santé de la Classification interna-tionale pour les comptes de la santé (ICHA-HC)

Code ICHA Description

HC.1 Services de soins curatifsHC.1.1 Soins curatifs en milieu hospitalierHC.1.2 Soins curatifs en hospitalisation de jourHC.1.3 Soins curatifs ambulatoires

HC.1.3.1 Services médicaux et diagnostics courantsHC.1.3.2 Soins dentaires ambulatoiresHC.1.3.3 Autres soins de santé spécialisésHC.1.3.4 Autres soins curatifs ambulatoires

HC.1.4 Services de soins curatifs à domicileHC.2 Services de réadaptation

HC.2.1 Réadaptation en milieu hospitalierHC.2.2 Réadaptation en hospitalisation de jourHC.2.3 Réadaptation en mode ambulatoireHC.2.4 Services de réadaptation à domicile

HC.3 Services de soins de longue duréeHC.3.1 Soins de longue durée en milieu hospitalierHC.3.2 Soins de longue durée en hospitalisation de jourHC.3.3 Soins de longue durée à domicile

HC.4 Services auxiliaires HC.4.1 Laboratoires d'analyses médicalesHC.4.2 Imagerie diagnostiqueHC.4.3 Transports sanitaires et secours d'urgenceHC.4.9 Autres services auxiliaires

HC.5 Biens médicaux dispensés aux patients ambulatoiresHC.5.1 Produits pharmaceutiques et autres biens médicaux non durables

HC.5.1.1 Médicaments délivrés sur ordonnanceHC.5.1.2 Médicaments en vente libreHC 5.1.3 Autres biens médicaux non durables

HC.5.2 Appareils thérapeutiques et autres biens médicaux durablesHC.5.2.1 Lunetterie et autres produits d'optiqueHC.5.2.2 Appareils orthopédiques et autres prothèsesHC.5.2.3 Appareils auditifsHC.5.2.4 Appareils médico-techniques, y compris fauteuils roulantsHC.5.2.9 Autres biens médicaux durables

HC.6 Services de prévention et de santé publiqueHC.6.1 Santé maternelle et infantile: services de planning familial et de consultationsHC.6.2 Services de médecine scolaireHC.6.3 Prévention des maladies non transmissiblesHC.6.4 Prévention des maladies transmissiblesHC.6.5 Médecine du travailHC.6.9 Autres services de santé publique

HC.7 Administration de la santé et assurance maladieHC.7.1 Administration générale de la santé: administrations publiques

HC.7.1.1 Administration générale de la santé: administrations publiques (sauf sécurité sociale)HC.7.1.2 Activités d'administration, d'exécution et d'appui des organismes de sécurité sociale

HC.7.2 Administration de la santé et assurance maladie: organismes privésHC.7.2.1 Administration de la santé et assurance maladie: assurance socialeHC.7.2.2 Administration de la santé et assurance sur la santé: autres organismes privés

HC.nsk Dépenses HC non spécifiées par typeHC.R.1–5 Fonctions sanitaires connexes

HC.R.1 Formation de capital des établissements prestataires de soins de santéHC.R.2 Education et formation du personnel de santéHC.R.3 Recherche et développement dans le domaine de la santéHC.R.4 Contrôles sanitaires (denrées alimentaires, hygiène, eau potable)HC.R.5 Hygiène du milieuHC.R.nsk Dépenses HC.R non spécifiées par type

Remarque: les entrées en italique sont des élargissements ou des prolongements de la classification de la version1.0 du manuel du système de comptes de la santé (SCS) de l'OCDE.

Définir et classer les dépenses de santé

Guide pour l'élaboration des comptes nationaux de la santé

Chapitre 3

30

Tableau 3.3 Comptes nationaux de la santé du Sri Lanka (CNSSL): définitions de la nomenclature des fonctions de dépenses de services de prévention et de santé publique

Définir et classer les dépenses de santé Chapitre 3

avec des applications spéciales pour les pays à faible et à moyen revenus 31

CodeCNSSL

F6

F6.1

F6.1.1

F6.1.2

Nom descatégories

Services deprévention etde santépublique

Services desanté familialeet de santégénésique

Santématernelle

Soins auxnourrissons etaux enfants

Description des catégories des CNSSL

Cette catégorie comprend les dépenses de servicesdestinés spécifiquement à améliorer l’état de santé de lapopulation ou de groupes spécifiques de la population,par opposition aux services médicaux individuels, quiremédient aux dysfonctions de santé. La plupart desdépenses pour ces services peuvent être fournies d’unefaçon intégrée par des structures médicales généralesdans le cadre de leurs activités habituelles. Ces dépensesne sont pas comptabilisées ici, bien que les CNSSLdésagrègent, dans la mesure du possible, les dépensespertinentes. Les services de vaccination, les campagnes etles programmes spécifiques de santé génésique en sontdes exemples classiques.

Notez que la plupart de ces activités peuvent êtrerassemblées pour former des catégories pertinentes àd'autres classifications. En particulier, celles-ci peuventêtre identifiées ou définies:

1. Les services de maternité sans risque, d'après ladéfinition de certaines autorités, font partie de la santématernelle (F6.1.1)

2. La santé maternelle et infantile, également appeléesanté familiale, inclut la santé maternelle, les soins auxnourrissons, jeunes enfants et enfants en bonne santé, etles services de planning familial (F6.1.1 à F6.1.3).

3. 3. Les services de santé génésique incluent la santématernelle et les services de planning familial (F6.1.1,F6.1.3, F6.1.4).

4. 4. Les services d'accouchement sont répertoriésséparément sous les services curatifs (F1).

Cette catégorie couvre une large gamme de services, quicomprennent des activités importantes dans ce qui estaussi connu comme les soins de santé génésique, soins desanté maternelle et infantile, et la santé familiale.

Les services de santé maternelle englobent tous lesprogrammes spécifiques destinés à fournir des soinsmaternelles pré et postnataux, dont la fourniture de compléments alimentaires pour les femmes enceintes etallaitantes qui présentent des déficiences alimentaires,comme les micronutriments, fer, et vitamines (Thriposhaya).

Cette catégorie couvre les services spécifiques cherchantà promouvoir et améliorer la santé et le développementdes jeunes enfants et des enfants d'âge préscolaire. Cecicomprend les soins de santé aux nourrissons en bonnesanté, le suivi et la promotion de la croissance chez lesjeunes enfants et les enfants d'âge préscolaire, et lafourniture de suppléments alimentaires tels que leThriposhaya et des micronutriments.

CodeICHA-HC

HC.6

HC.6.1

Définir et classer les dépenses de santé

Guide pour l'élaboration des comptes nationaux de la santé

Chapitre 3

32

Tableau 3.3 Comptes nationaux de la santé du Sri Lanka (CNSSL): définitions de la nomen-clature des fonctions de dépenses de services de prévention et de santé publique (suite)

CodeCNSSL

F6.1.3

F6.1.4

F6.2

F6.3

F6.3.1

F6.3.2

Nom descatégories

Services deplanningfamilial

Autres servicesde santégénésique

Services demédecinescolaire

Prévention etgestion desmaladiestransmissibles

Vaccination

MST

Description des catégories des CNSSL

Cette rubrique comprend des programmes qui ontspécifiquement pour but de fournir des méthodes deplanning familial et de conseils, et des services d'éducationen santé pour appuyer ces programmes.

Ils incluent les autres catégories de services de santégénésique non classées ci-dessus qui ont pour but depermettre aux hommes et aux femmes d’exercer sansrisque leurs fonctions de santé génésique. Ils comptent lesservices traitant les problèmes de fertilité, de comportementsexuel, de la santé des adolescents, de traitement etprévention des infections et troubles de l'appareil génital, ycompris les cancers, les problèmes de ménopause et lesservices de conseils génétiques pour la prévention d'anomalies congénitales spécifiques. Les programmes quis'occupent principalement des maladies sexuellementtransmissibles sont exclus et classés autre part.

Ils comprennent les programmes et services spécifiquesqui vise à la promotion et l'amélioration de la santé desenfants à l'école. Ces services sont généralementfournis au sein de l'école.

Cette rubrique comprend: la notification obligatoire decertaines maladies transmissibles et les investigationsépidémiologiques sur ces maladies; les efforts d’identifica-tion de contacts possibles et de l’origine de la maladie; laprévention et la gestion de la tuberculose et la lèpre, et lalutte contre la tuberculose et la lèpre (y compris ledépistage systématique des groupes à haut risque); lesprogrammes de vaccination/immunisation (obligatoire etvolontaire); les vaccinations fournies lors de soins de santématernelle et infantile. Sont exclus: vaccinations fourniesen médecine du travail; vaccinations fournies pour les voy-ages et le tourisme personnels; les services d’hygiène dumilieu ayant pour but d’améliorer la sécurité des alimentset l’hygiène.

Cette rubrique couvre les programmes spécifiquesfournissant des services de vaccination/immunisation, ycompris les vaccinations de soins maternels et infantiles deroutine, et la vaccination des filles et des femmes contre larubéole. Lorsque les services de vaccination sont pratiquésdans une structure existante fournissant d'autres services,tels que les services des soins maternels et infantiles (SMI),seuls les coûts marginaux sont comptabilisés ici.

Cette rubrique comprend les programmes spéciaux de contrôle, de traitement et de gestion des maladiessexuellement transmissibles (MST), y compris le VIH/SIDA.

CodeICHA-HC

HC.6.2

HC.6.3

Tableau 3.3 Comptes nationaux de la santé du Sri Lanka (CNSSL): définitions de la nomen-clature des fonctions de dépenses de services de prévention et de santé publique (suite)

CodeCNSSL

F6.3.9

F6.4

F6.5

F6.9

Nom descatégories

Autres nonclassés ailleurs

Prévention etgestion desmaladies nontransmissibles

Médecine dutravail

Ensemble desautres servicesde santépublique

Description des catégories des CNSSL

Activités non classées ci-dessus.Cette rubrique couvre les services publics d’éducationpour la santé, de prévention des maladies et depromotion de conditions et de modes de vie sains,dispensés contre les maladies et problèmes de santé nontransmissibles. Sont inclus les services tels que ceuxdispensés par les centres de surveillance et de luttecontre les maladies; les programmes de prévention desrisques causés par des comportements nuisibles, et lesprogrammes visant l'amélioration globale de l'état desanté de la population.

Cette catégorie comprend: les mesures de lutte contre letabagisme, l’alcoolisme et la toxicomanie, notamment lescampagnes anti-tabac; les activités des assistants de servicesocial; les services fournis par les groupes d’entraide; l’édu-cation pour la santé et l’information sanitaire du public; lescampagnes d’éducation pour la santé; les campagnes depromotion d’une vie plus saine; les échanges d’informationscomme par exemple sur l’alcoolisme et la toxicomanie. Sontexclus: les activités de surveillance de l’environnement etd’information du public sur l’état de l’environnement.

La médecine du travail couvre les services de santé dontbénéficient des individus ou des groupes de population enleur qualité d'employés et de travailleurs. Elle comprend unegrande variété de services de santé comme la surveillance dela santé des travailleurs salariés (bilans médicauxsystématiques) et les soins thérapeutiques (y compris servicesde soins d’urgence) dispensés dans les locaux ou àl’extérieur de l’entreprise. Aucune distinction n'est faiteconcernant le secteur d'emploi, y compris pour les entitéspubliques et à but non lucratif au service des ménages. Larémunération en nature de biens et services médicaux,constitutive de la consommation finale effective desménages et non de la consommation intermédiaire desentreprises, est cependant exclue de cette rubrique.

Cette rubrique comprend toute une gamme de servicesde santé publique divers comme le fonctionnement et lagestion des banques de sang et d’organes, et les activitésnon classées ailleurs de préparation et de diffusion aupublic d’informations sur des questions de santépublique. Sont incluses: activités de surveillance de l’environnement dans une optique de santé publique etinformation du public sur l’état de l’environnement.

CodeICHA-HC

HC.6.4

HC.6.5

HC.6.9

Définir et classer les dépenses de santé Chapitre 3

avec des applications spéciales pour les pays à faible et à moyen revenus 33

Définir et classer les dépenses de santé

Guide pour l'élaboration des comptes nationaux de la santé

Chapitre 3

34

Tableau 3.5 Classification s'appuyant sur les fonctions essentielles de santé publique (EPHF)

Description EPHF Code ICHA-HC

1. Prévention, surveillance et éradication des maladies transmissibleset non transmissiblesVaccination HC.6.3Lutte contre les poussées épidémiques HC.6.3Surveillance épidémiologique Chev. (HC.6. et HC.7.)Prévention des accidents HC.6.4 (et chev. )

2. Surveillance de la situation sanitaireSurveillance de la morbidité et de la mortalité Chev. (HC.6. et HC.7.)Evaluation de l'efficacité des programmes de promotion, de prévention et des prestations Chev.. (HC.6. et HC.7.)Evaluation de l'efficacité des actions de santé publique HC.6. et HC.7.Evaluation des besoins de la population et des risques en vue d'identifier les groupes Chev.. (HC.6. et HC.7.)

3. Promotion de la santéPromotion de la participation communautaire dans le domaine de lala santé HC.6.9 et HC.7.Mise à disposition d'informations et campagnes d'éducation pour la santé et de renforcement des compétences utiles dans la vie courante: actions menées dans les écoles et sur les lieux de vie et de travail Chev. (HC.6. et HC.7.)Etablissement de liens avec les milieux politiques et autres, ainsi qu'avec la communauté, pour promouvoir la santé et sensibiliser aux problèmes de santé publique Aspect stratégique

4. Médecine du travail (HC.6.5)Elaboration de normes de sécurité et d'hygiène du travail HC.7.

5. Protection de l'environnementAccès à une eau de qualité: production, préservation et distribution (HC.R.4)Contrôle de la qualité et de la sécurité sanitaire des aliments HC.R.4Mise en place de services appropriés de drainage, d'assainissement et d'évacuation des déchets solides HC.R.4Surveillance des matières et déchets dangereux aucunMise en place de mesures adéquates de contrôle des vecteurs HC.6.3Protection des sols et des ressources en eau (HC.R.5)Prise en compte des aspects liés à l'hygiène du milieu dans les politiques, plans, programmes et projets de développement Aspect stratégiquePrévention et contrôle de la pollution atmosphérique (HC.R.5)Mise en place de mesures de prévention adéquates et promotion des services de protection de l'environnement Aspect stratégiqueMise en place de mesures adéquates de détection, de surveillance et de contrôle des risques pour l'environnement Aspect stratégiqueSurveillance des radiations HC.R.5

Définir et classer les dépenses de santé Chapitre 3

avec des applications spéciales pour les pays à faible et à moyen revenus 35

Tableau 3.5 Classification s'appuyant sur les fonctions essentielles de santé publique (EPHF)(suite)

Description EPHF Code ICHA-HC

6. Lois et réglementations de santé publiqueRévision, formulation et promulgation des dispositions législatives, règlements et procédures administratives dans le domaine sanitaire HC.6.Mise en place d'une législation adéquate pour la préservation de l'hygiène du milieu Chev. (HC.1. - HC.4.)Inspection sanitaire et délivrance de permis HC.6.Mise en application de dispositions législatives, réglementaires et administratives relatives à la santé Chev. sectoriel

7. Gestion de la santé publiquePlanification et gestion de la politique de santé HC.6.1 (et Chev.)Utilisation de preuves scientifiques à l'appui de la formulation et de la mise en œuvre des politiques de santé publique Aspect stratégiqueRecherche dans le domaine de la santé publique et des systèmes de santé HC.R.3Collaboration et coopération internationales dans le domaine de la santé HC.6.1 (et Chev.)

8. Services de santé publique à vocation spécifiqueServices de santé scolaire HC.6.2Services de secours d'urgence en cas de catastrophe naturelle aucunServices de laboratoires de santé publique HC.6.3

9. Soins individuels aux populations vulnérables et à haut risque Chev. fonctionnelSanté maternelle et planification familiale HC.6.1Santé du nourrisson et du jeune enfant HC.6.1

Remarque: Chev.: chevauchement entre plusieurs fonctions ou secteurs.Source: D’après l’annexe 9.3 du “Système de comptes de la santé” de l’OCDE

Guide pour l'élaboration des comptes nationaux de la santé 36

Classer les entités du système de santé Chapitre 4

avec des applications spéciales pour les pays à faible et à moyen revenus 37

Chapitre 4Classer les entités

du système de santé

4.01. La nomenclature fonctionnelle des soins de santé (ICHA-HC) de la Classification internationale descomptes de la santé de l’OCDE, a été présentée au cours du chapitre précédent comme moyen deregrouper les activités et les opérations des comptes de la santé selon leur nature. Ce chapitre présenterales différentes classifications issues de la ICHA (et d’autres sources) pour classer les différents acteurs dusystème de santé - agents de financement, prestataires, sources de financement et bénéficiaires – et lesressources utilisées pour générer les biens et services de santé fournis.

4.02. Comme mentionné au paragraphe 1.19, les catégories de toute classification doivent obéir auxprincipes d'exclusivité mutuelle et d'exhaustivité. L’exclusivité mutuelle signifie que chaque transaction (ouautre unité analysée) ne peut être enregistrée que dans une et une seule catégorie. L’exhaustivité signifieque chacune de toutes les transactions peut être enregistrée dans une catégorie. Ces deux principes réu-nis, cela signifie que chaque transaction est enregistrée dans une seule catégorie. Le respect de ces deuxprincipes de classification est critique pour la réussite des comptes de la santé. Des classifications qui nesont pas exhaustives font que les comptes ne couvriront pas l'ensemble de la dépense nationale de santé.Des classifications qui ne sont pas mutuellement exclusives font que les comptes risquent de surestimer ladépense dans les cas où les opérations ou les activités sont comptées deux fois. Alors que la conditiond'exhaustivité est facilement identifiable dans une classification, le non respect de la condition d’exclusi-vité mutuelle peut être difficile à déceler. Elle survient fréquemment lorsque deux éléments ou plus de ladépense de santé sont combinés, comme un mélange de plusieurs types de prestataires ou de plusieurstypes de fonctions. Ou bien elle peut également survenir quand l’unité analysée peut prendre plusieursvaleurs de l’attribut, comme les diagnostics effectués lors d'un contact médical. Les comptables de la santédoivent faire particulièrement attention à ce que leurs classifications (ou règles de décision) respectent par-faitement ces deux conditions d’exclusivité mutuelle et d’exhaustivité.

Classer les agents de financement

4.03. La nomenclature des agents definancement permet au comptable de clas-ser les institutions et les entités qui payentou achètent des soins de santé. Les agentsde financement comprennent les institutionsqui mettent en commun des ressources col-lectées auprès de différentes sources et uti-lisées pour les soins de santé, ainsi que lesentités (telles que les ménages et les entre-prises) qui paient directement les soins desanté avec leurs propres ressources. Lescomptables de la santé qui utilisent lemanuel du Système de comptes de la santéde l’OCDE (SCS) noteront que cet ensembled'acteurs est intitulé “sources de finance-ment”. L'expression “agent de finance-ment”a été choisi pour ce Guide afin demettre l'accent sur le rôle joué par cesacteurs dans la mise en commun et la distri-bution des fonds; l'expression “sources definancement”(décrites ci-dessous) désigneles acteurs fournissant les fonds aux agentsde financement, qui se chargent ensuite deles mettre en commun et de les distribuer.

Classer les entités du système de santé

Guide pour l'élaboration des comptes nationaux de la santé

Chapitre 4

38

Tableau 4.1 Classification internationale de l'OCDE:nomenclature des agents de financement(ICHA-HF) des comptes de la santé

Code DescriptionICHA-HF

HF.1 Administrations publiques

HF.1.1 Administrations publiques

HF.1.1.1 Administration centrale

HF.1.1.2 Administrations d'Etats fédérés/de provinces

HF.1.1.3 Administrations locales/municipales

HF.1.2. Administrations de sécurité sociale

HF.2 Secteur privé

HF.2.1 Assurance sociale privée

HF.2.2 Sociétés d'assurance privées (hors assurance sociale)

HF.2.3 Versements directs des ménages privés

HF.2.4 Institutions sans but lucratif au servicedes ménages (hors assurance sociale)

HF.2.5 Sociétés (hors assurance maladie)

HF.3 Reste du monde

Classer les entités du système de santé Chapitre 4

avec des applications spéciales pour les pays à faible et à moyen revenus 39

4.04. Le système de classification des agents de financement recommandé dans ce Guide est une versionrallongée de la nomenclature ICHA-HF (présentée dans le tableau 4.1). Comme pour la nomenclaturefonctionnelle de la ICHA, les CNS de chaque pays contiendront certainement des sous catégories d’agentsde financement, utiles aux politiques de santé, sous de nombreuses rubriques à deux chiffres de la ICHA-HF. Par exemple, sous l'administration centrale (HF.1.1.1), les pays ajouteront probablement des sous-caté-gories pour le ministère de la santé, le ministère de l’éducation, ou d’autres ministères (ceci est dévelop-pé dans le chapitre 9). De même, lorsqu'il existe plusieurs administrations de sécurité sociale, il serait bond’ajouter des sous-catégories sous HF.1.2 pour les principales administrations. Dans les comptes de lasanté du Mexique, par exemple, chacun des régimes principaux d'assurance maladie figure comme souscatégorie car le gouvernement désire suivre leurs dépenses séparément.

4.05. On peut aussi effectuer la même opération pour les versements directs des ménages (HF.2.3).L’expérience des pays à faible ou moyen revenu a prouvé que cette catégorie représente souvent plus dela moitié de la dépense totale estimée. Les analystes peuvent vouloir fractionner cet ensemble pour fairela distinction entre la participation aux dépenses dans les structures publiques, les tickets modérateurs for-faitaires et les franchises payés sous les régimes d'assurances maladie, les paiements à l'acte pour les soins,les produits pharmaceutiques, et les autres participations. Ceci est réalisable avec des sous catégories àtrois chiffres.5

4.06. En comptabilité de la santé (et dans d’autres formes de comptabilité sociale), les régimes d'assu-rance sont classés dans trois catégories. Les administrations de sécurité sociale (HF.1.2) sont celles renduesobligatoires par la loi ou le règlement6 (4). Les assurances sociales privées (HF.2.1) sont celles dont l'affi-liation est réservée à des sous-ensembles de la collectivité; pour jouir de cette couverture, une personnedoit généralement être employée (ou retraitée) d’une société ou membre d’un syndicat ou d’une asso-ciation ayant un accord avec cette assurance, ou encore être un membre de la famille de cette personne.L’autre type d’assurances privées (HF.2.2), souvent appelées assurance maladie volontaires, est en principeà la disposition de tous (bien que il y ait souvent des conditions physiques ou médicales à l’inscription).

4.07. La nomenclature ICHA-HF se base sur le système de comptabilité nationale (SCN) pour saclassification des agents de financement. Dans le SCN et le SCS, les activités des administrations publiques

5 D'un point de vue technique, ce procédé associe des éléments de type agents de financement et prestataires, mais cette réparti-tion au sein de la catégorie HF.2.3 est possible car les catégories sont mutuellement exclusives et d'exhaustives.6 Le SCN93 (Division Statistique des Nations Unies, Fonds monétaire international, Banque mondiale, Eurostat, Organisation decoopération et de développement économiques 1993) décrit les régimes de sécurité sociale comme suit: “4.111. Les administra-tions de sécurité sociale représentent des types particuliers d'unités institutionnelles qui peuvent se trouver à n'importe quel niveaud'administration: central, régional ou local. Avant de définir les administrations de sécurité sociale, il est nécessaire de décrire briève-ment les systèmes d'assurance sociale en général. Les systèmes d'assurance sociale ont pour finalité d'assurer un certain nombre deprestations sociales aux membres de la collectivité ou à des groupes déterminés de particuliers (par exemple les salariés d'une entre-prise et les personnes qu'ils ont à leur charge), grâce à des fonds tirés principalement des cotisations sociales. Les systèmes de sécu-rité sociale sont des systèmes d’assurance sociale qui couvrent l'ensemble de la collectivité ou d'importants sous-ensembles de lacollectivité: ces systèmes sont imposés et contrôlés par les administrations publiques. Ils supposent en général le versement de coti-sations obligatoires par les salariés ou les employeurs, ou par les deux; les conditions suivant lesquelles les prestations sont verséesaux bénéficiaires sont déterminées par les administrations publiques. Ces systèmes couvrent une grande variété de programmes quiconsistent à fournir des prestations, en espèces ou en nature, dans diverses circonstances: vieillesse, invalidité ou décès, survie, mal-adie et maternité, accidents du travail, chômage, allocations familiales, soins médicaux, etc. Il n'existe en général aucun lien directentre le montant de la cotisation versée par un particulier et le risque auquel ce dernier se trouve exposé. Il faut distinguer les sys-tèmes de sécurité sociale des systèmes de pension de retraite et des autres systèmes d'assurance sociale, qui sont déterminés paraccord réciproque entre certains employeurs et leurs salariés, systèmes dans lesquels les prestations sont fonctions des cotisations. “4.112. Les administrations de sécurité sociale peuvent être distinguées par le fait qu'elles ont une organisation séparée des autresactivités des administrations publiques et qu'elles détiennent des actifs et des passifs séparément de ces dernières. Ce sont des unitésinstitutionnelles distinctes parce qu'il s'agit de fonds autonomes, qu’elles ont leurs propres actifs et leurs propres passifs et qu'elless'engagent dans des opérations financières pour leur compte propre. Cependant les dispositions institutionnelles relatives à la sécu-rité sociale diffèrent d'un pays à l'autre et, dans certains pays, il arrive qu'elles soient si étroitement intégrées dans l'ensemble desfinances publiques qu'il devient problématique de les traiter comme un sous-secteur distinct. Les montants réunis sous forme decotisations et versés sous forme de prestations peuvent être délibérément modifiés pour atteindre des objectifs de politique publiquequi n'ont aucun lien direct avec le concept de sécurité sociale, comme système destiné à fournir des prestations sociales aux mem-bres de la collectivité. Cotisations et prestations peuvent, par exemple, être augmentées ou diminuées pour influer sur la demandeglobale dans l'économie. Néanmoins, pourvu que les systèmes de sécurité sociale subsistent en tant que fonds séparément consti-tués, il faut les traiter comme des unités institutionnelles distinctes dans le Système". Voir également les paragraphes 11.4 et suiv-ants dans le manuel du système de comptes de la santé (SCS) de l’OCDE.

qui sont gérées de la même façon que des sociétés privées sont classées dans la catégorie des activitésprivées. C'est le cas des régimes d’assurance maladie des fonctionnaires qui sont considérés comme dessystèmes d'assurance sociale privée, et des entreprises paraétatiques7 qui sont classées dans la catégoriedes sociétés privées lorsqu'elles jouissent d'une autonomie importante de l’activité générale desadministrations.

4.08. Les politiques nationales ne sont cependant pas toujours formulées de cette manière. Les activitéssanitaires des régimes d'assurance de l'administration publique ou des entreprises paraétatiques peuventparfois être considérées comme des outils de politiques importants du gouvernement, et les décideurspeuvent donc souhaiter les inclure aux autres dépenses de santé des administrations publiques. De plus,les compagnies de chemins de fer, les compagnies pétrolières, et les compagnies aériennes appartenant àl’État fonctionnent parfois à pertes (y compris le coût de leurs activités sanitaires), pertes qui apparaissentcomme dépenses dans le budget de l’Etat.

4.09. Afin de permettre de répondre à unéventuel besoin de réorganiser les agents definancement des comptes de la santé d’unpays, sans pour autant s'éloigner de la con-vention des SCS/SCN pour classer les acti-vités des régimes d’assurances des fonction-naires et des sociétés paraétatiques, ceGuide se propose d'ajouter le concept de“secteur public”(HF.A) et de “secteur nonpublic”(HF.B) à la nomenclature ICHA-HF(voir le tableau 4.2). Ceci n'est qu'une sug-gestion; si la classification SCS/SCN desactivités des administrations publiquesdécrite ci-dessus n’est pas un problème poli-tique il n’y a aucun besoin d’adopter cettemodification. Dans le cas où il y aurait desimplications politiques, il faudra suivre lesétapes suivantes. Premièrement, les régimesd’assurance maladie des fonctionnaires sontaffectés à la sous-catégorie HF.2.1.1 et lesrégimes d’assurance des employés dusecteur privé sont affectés à la sous-caté-gorie HF.2.1.2. Deuxièmement, les sociétésparaétatiques sont affectées à la sous-caté-gorie HF.2.5.1 et les sociétés privées à lasous-catégorie HF.2.5.2. Troisièmement, lesecteur public est obtenu en ajoutant auxadministrations publiques (HF.1) les souscatégories HF.2.1.1 et HF.2.5.1; le secteurnon public est obtenu en soustrayantHF.2.1.1 et HF.2.5.1 du secteur privé (HF.2).Le fait de respecter ces étapes permet auxdécideurs de passer en revue l'ensemble desactivités des administrations publiques; pa-rallèlement, ce travail permet aux personnesqui désireraient comparer les comptes de la

Classer les entités du système de santé

Guide pour l'élaboration des comptes nationaux de la santé

Chapitre 4

40

7 Les “entreprises paraétatiques”sont des entités qui fonctionnent comme une entreprise du secteur privé tout en étant contrôléespar l'administration publique. Dans le SCN93 celles-ci sont désignées sous le nom de “quasi-sociétés”(voir les paragraphes 4.106-4.110 dans SCN93).

Tableau 4.2 Nomenclature des agents definancement établie à partir de la classificationdes agents de financement de la nomenclaturede la Classification internationale des comptesde la santé de l'OCDE (ICHA-HF)

Code Description

HF.A Secteur public

HF.1.1 Administrations publiques

HF.1.1.1 Administration centrale

HF.1.1.2 Administrations d'Etats fédérés/

de provinces

HF.1.1.3 Administrations locales/

municipales

HF.1.2. Administrations de sécurité sociale

HF.2.1.1 Régimes d'assurance maladie des fonctionnaires

HF.2.5.1 Sociétés paraétatiques

HF.B Secteur non public

HF.2.1.2 Régimes d'assurance des employeurs privés

HF.2.2 Sociétés d'assurance privées

(hors assurance sociale)

HF.2.3 Versements directs des ménages privés

HF.2.4 Institutions sans but lucratif au servicedes ménages (hors assurance sociale)

HF.2.5.2 Compagnies et entreprises privées non paraétatiques (autre que

l'assurance maladie)

HF.3 Reste du monde

Classer les entités du système de santé Chapitre 4

avec des applications spéciales pour les pays à faible et à moyen revenus 41

santé aux comptes du revenu national d’un pays ou aux résultats d’autres pays, de visualiser les donnéesselon le mode de présentation SCS/SCN. La réalisation de ce procédé est facile, à condition que l'on dis-pose de registres séparés pour les régimes d’assurance des fonctionnaires et pour les activités des sociétésparaétatiques.

Classer les prestataires de soins de santé

4.10. Ce Guide recommande que la dimension des comptes de la santé d’une nation qui décrit les entitésqui participent à la production de biens, services, ou activités faisant partie du champ des comptes de lasanté soit construite en utilisant une extension de la nomenclature ICHA-HP de l’OCDE. Cette classifica-tion est illustrée dans le tableau 4.3.

Tableau 4.3 Nomenclature des prestataires de soins de santé établie à partir de la clas-sification des prestataires de soins de santé de la nomenclature de la Classificationinternationale des comptes de la santé de l'OCDE (ICHA-HP)

Code Description

HP.1 Hôpitaux

HP.1.1 Hôpitaux généraux

HP.1.2 Hôpitaux psychiatriques et pour toxicomanes

HP.1.3 Hôpitaux spécialisés (autres qu'hôpitaux psychiatriques et pour toxicomanes)

HP.1.4 Hôpitaux pratiquant une médecine autre que allopathique (médecine chinoise,Ayurveda, etc.)

HP.2 Maisons médicalisées et autres établissements de soins avec hébergement

HP.2.1 Maisons médicalisées

HP.2.2 Etablissements pour retardés, malades mentaux et toxicomanes

HP.2.3 Etablissements d'hébergement pour personnes âgées

HP.2.9 Autres établissements de soins avec hébergement

HP.3 Prestataires de soins ambulatoires

HP.3.1 Cabinets de médecins

HP.3.2 Cabinets de dentistes

HP.3.3 Cabinet d'autres professionnels de santé

HP.3.4 Centres de soins ambulatoires

HP.3.4.1 Centres de planning familial

HP.3.4.2 Centres de soins ambulatoires pour malades mentaux et toxicomanes

HP.3.4.3 Centres indépendants de chirurgie ambulatoire

HP.3.4.4 Centres de dialyse

HP.3.4.5 Autres centres de soins ambulatoires pluridisciplinaires et structures de soinscoordonnées

HP.3.4.9 Autres centres collectifs de soins ambulatoires et centres de soins intégrés

HP.3.5 Laboratoires d'analyses médicales et de diagnostic

HP.3.6 Prestataires de services de soins à domicile

Classer les entités du système de santé

Guide pour l'élaboration des comptes nationaux de la santé

Chapitre 4

42

4.11. La distinction entre le service fourni et l’entité qui le fournit est très importante et est parfois sourcede confusion. Les services de santé peuvent souvent être fournis dans une large fourchette de structures.Par exemple, le traitement de soins aigus d’une maladie infectieuse fréquente d’un patient ambulatoire(telle que le paludisme) peut s'effectuer dans des cliniques tenues par du personnel paramédical commu-nautaire, dans des centres de santé de district, dans des cabinets de médecins privés ou dans des

Tableau 4.3 Nomenclature des prestataires de soins de santé établie à partir de laclassification des prestataires de soins de santé de la nomenclature de la Classificationinternationale des comptes de la santé de l'OCDE (ICHA-HP) (suite)

Code Description

HP.3.9 Autres prestataires de soins ambulatoires

HP.3.9.1 Service d'ambulance

HP.3.9.2 Banques de sang et d'organes

HP.3.9.3 Médecins pratiquant une médecine alternative ou traditionnelle

HP.3.9.9 Autres services de soins ambulatoires

HP.4 Détaillants et autres distributeurs de soins médicaux

HP.4.1 Pharmacies

HP.4.2 Détaillants et autres distributeurs de verres et autres produits d'optique

HP.4.3 Détaillants et autres distributeurs d'appareils auditifs

HP.4.4 Détaillants et autres distributeurs d'appareils médicaux (autres que les produitsd'optique et les appareils auditifs)

HP.4.9 Autres formes de vente au détail et de distribution de produits pharmaceutiqueset de biens médicaux

HP.5 Fourniture et gestion de programmes de santé publique

HP.6 Administration générale de la santé et de l'assurance maladie

HP.6.1 Administration publique de santé

HP.6.2 Régimes de sécurité sociale

HP.6.3 Autres programmes d'assurance sociale

HP.6.4 Autres régimes d'assurance (privés)

HP.6.9 Autres institutions chargées de l'administration de la santé

HP.7 Autres prestataires de services de santé (reste de l'économie)

HP.7.1 Etablissements prestataires de médecine du travail

HP.7.2 Ménages privés prestataires de soins à domicile

HP.7.3 Autre producteurs secondaires des soins de santé

HP.8 Institutions fournissant des services sanitaires connexes

HP.8.1 Institutions de recherche

HP 8.2 Institutions d’enseignement et de formation

HP.8.3 Autres institutions fournissant des services sanitaires connexes

HP.9 Reste du monde

HP.nsk Prestataire non spécifié par type

Remarque: Les entrées en italique sont des extensions ou des élargissements de la nomenclature ICHA-HP dumanuel du SCS version 1.0.

Classer les entités du système de santé Chapitre 4

avec des applications spéciales pour les pays à faible et à moyen revenus 43

services ambulatoires d'hôpitaux. Dans ce cas-ci, un type de service ne coïncide pas avec un type spéci-fique de prestataire. Le fait d'utiliser à la fois les classifications HC (voir le tableau 3.2) et HP (voir le tableau4.3) pour développer des tableaux de CNS enrichit grandement les informations sur la dépense de santé.

4.12. Subdiviser les prestataires de la nomenclature ICHA-HP par type de propriété (type de secteur deceux qui détiennent la propriété) peut se révéler particulièrement utile pour des objectifs de politiques definancement des soins de santé publics et privés. Par exemple, il est possible que les décideurs désirentsavoir si les hôpitaux régionaux se substituent à ceux du ministère de la santé en tant que lieux de soins,ou encore quelle est la croissance du nombre de médecins du secteur privé par rapport aux médecins dusecteur public. Les comptables de la santé peuvent éclairer ce débat en établissant des sous catégories depropriété qui séparent les groupes de prestataires en question. Par exemple, le tableau 4.4 illustre com-ment la catégorie des hôpitaux généraux (HP.1.1) pourrait être subdivisée. Il est possible d'appliquer cetype de sous catégorisation à d’autres prestataires selon que ceux-ci répondent à un besoin et soientpertinents aux politiques.

4.13. Toutes les catégories ICHA-HP ne sont pas nécessairement utiles aux CNS d’un pays donné, alorsque les CNS d’autres pays peuvent nécessiter plus de détails. Par exemple, il peut y avoir peu de maisonsmédicalisées et autres établissements de soins avec hébergement (HP.2) ou ces établissements peuventêtre intégrés aux hôpitaux. En revanche, on peut rencontrer une plus grande variété de centres collectifsde soins ambulatoires et centres de soins intégrés (HP.3.4.9) qu'il peut être intéressant d'étudier plus endétails, tels que ceux appartenant à des organismes à but non lucratif, au gouvernement, etc. Dans cetype de situation, les comptables de la santé peuvent réduire et réunir des catégories qui ne sont pas con-sidérées comme pertinentes pour les objectifs de politiques nationales, éliminer celles pour lesquelles il necorrespond aucun prestataire dans le pays (bien qu’il soit utile de noter cette absence dans le matérielexplicatif qui accompagne les tableaux) ou rajouter des sous catégories à une catégorie HP existante. Dansce cas là, il est recommandé de prendre soin de respecter la numérotation et l'ordre de la nomenclatureICHA ou bien d'établir une concordance entre la classification nationale et la nomenclature ICHA-HP, cecipour des raisons de comparabilité internationale.

4.14. Si les comptes de la santé incluent les différentes formes de médecine traditionnelle (voir paragraphe3.04), la nomenclature ICHA-HP devra être agrandie. Des suggestions d'extension sont présentées enitalique dans le tableau 4.3. A nouveau, si ces catégories de prestataires n’existent pas dans un pays ou siil a été décidé d'exclure les services habituellement fournis par de tels prestataires, il n'est pas nécessaired'utiliser ces nouvelles catégories. Si les prestataires existent et sont à prendre en compte mais que lesdonnées ne sont pas notifiées séparément, il est tout à fait possible de les inclure dans la catégorie“résiduelle”HP.x.9 (par exemple HP.1.9 ou HP.3.9).

Tableau 4.4 Exemple de sous catégories possibles pour la catégorie deshôpitaux généraux (HP.1.1)

Code Description

HP.1.1 Hôpitaux généraux

HP.1.1.1 Hôpitaux généraux de l'administration publique

HP.1.1.1.1 Hôpitaux généraux de l’administration centrale

HP.1.1.1.2 Hôpitaux généraux de l’administration régionale et locale

HP.1.1.2 Hôpitaux généraux des assurances sociales

HP.1.1.3 Hôpitaux généraux des entités à but lucratif

HP.1.1.4 Hôpitaux généraux des entités à but non lucratif

Classer les entités du système de santé

Guide pour l'élaboration des comptes nationaux de la santé

Chapitre 4

44

4.15. Une catégorie a été ajoutée pour les hôpitaux qui ne pratiquent pas la médecine allopathique(HP.1.4). Ceux-ci peuvent représenter des catégories importantes de prestataires dans certains pays, par-ticulièrement en Asie du Sud et de l’Est. Cette catégorie est ajoutée afin de saisir les dépenses des hôpi-taux de systèmes médicaux tels que celui d'Ayurveda ou de médecine traditionnelle chinoise, et qui nefont pas partie des systèmes hospitaliers allopathiques classiques.

4.16. Une catégorie a également été rajoutée à la nomenclature ICHA-HP pour les prestataires pratiquantdes soins ambulatoires alternatifs ou traditionnels (HP.3.9.3). L'objectif est à nouveau de saisir les dépen-ses des prestataires n'appartenant pas aux systèmes médicaux de tradition allopathique.

4.17. La catégorie des prestataires de tous les autres services de soins ambulatoires (HP.3.9.9) devraitinclure les multiples prestataires informels et incomplètement qualifiés exerçant dans beaucoup de pays àfaibles revenus, que ces services soient sanctionnés par la loi ou non.

4.18. Une nouvelle catégorie à un chiffre a été ajoutée à la nomenclature ICHA-HP afin de prendre encompte les institutions qui ne fournissent pas de services de santé mais qui s’engagent dans des activitéssanitaires connexes. Les structures fournissant des services sanitaires connexes (HP.8) comprennent les cen-tres de recherche, les établissements universitaires, et les entités similaires. Cette catégorie sera employéesi l'on adopte une définition de la dépense nationale de santé plus large que celle utilisée dans le SCS (voirparagraphe 3.22).

4.19. Comme pour la nomenclature ICHA-HC, une catégorie a été ajoutée (HP.nsk) pour les entités donton sait qu'elles sont engagées dans des activités comprises dans la champ des comptes de la santé maisqu'on ne peut pas classer dans aucunes des autres catégories de la classification HP. Ces entités devraientêtre peu nombreuses dans la mesure où la plupart d'entre elles peuvent être identifiées au moins par leurnom.

Classer les sources de financement

4.20. L’analyse des sources de financementpeut avoir un intérêt particulier dans lespays où le financement du système desanté est varié et peut changer très rapide-ment en réponse aux nouvelles stratégiesde financement. Tout en soulignant qu'ilest important d'analyser les sources definancement des dépenses en santé, lemanuel du SCS ne comporte pas de classi-fication officielle des sources de finance-ment dans la nomenclature ICHA. CeGuide propose la nomenclature illustrée parle tableau 4.5 comme une approche possi-ble pour classer les sources de financementservant à l'achat des soins médicaux et desservices sanitaires connexes. La classifica-tion est compatible avec les nomenclaturesexistantes de la ICHA ainsi qu'avec leslignes directrices du système de comptabi-lité nationale servant à l'analyse des sourcesde financement. Elle est conçue pourrépondre à certaines des politiques de santé clefs.

Tableau 4.5 Nomenclature proposée pour lessources de financement (FS)

Code Description

FS.1 Fonds publics

FS.1.1 Fonds des administrations publiques

FS.1.1.1 Revenus de l'administration centrale

FS.1.1.2 Revenus de l'administration régionale et municipale

FS.1.2 Autres fonds publics

FS.1.2.1 Rentabilité des actifs détenus par une entité publique

FS.1.2.2 Autres

FS.2 Fonds privés

FS.2.1 Fonds des employeurs

FS.2.2 Fonds des ménages

FS.2.3 Institutions à but non lucratif au service des ménages

FS.2.4 Autres fonds privés

FS.2.4.1 Rentabilité des actifs détenus par une entité privée

FS.2.4.2 Autres

FS.3 Fonds du reste du monde

Classer les entités du système de santé Chapitre 4

avec des applications spéciales pour les pays à faible et à moyen revenus 45

Les détails des catégories de cette classification sont exposés dans l’annexe B.

4.21. La nomenclature essaie de distinguer parmi les fonds qui, d'après la théorie économique, entraînentdes comportements différents. Des études ont démontré que les consommateurs de soins de santé secomportent différemment en réponse à un paiement direct à un prestataire qu’à une cotisation d’assu-rance maladie du même montant. Leur réponse est encore différente si le même montant est payé parleur employeur ou s’il est prélevé sous la forme d'un impôt sur le revenu.

4.22. Dans cette classification, la catégorie FS.1 couvre tous les fonds publics. Cette catégorie se diviseensuite en deux: FS.1.1 reproduit tous les fonds générés comme revenu général des administrationspubliques. Ceci inclut les impôts assignés à la santé mais collectés en tant que valeur ajoutée, revenu outaxes foncières. Par exemple, dans certains pays, des programmes de l'administration publique sont par-tiellement financés par des loteries nationales spécialement prévues à cet effet. Dans ces cas-ci, les lote-ries seraient inclues dans la sous-catégorie FS.1.1. Les fonds générés par les intérêts issus des fonds enfiducie ou d'autres actifs tenus par des entités sanitaires de l'administration publique sont classés dans lasous-catégorie FS.1.2.

4.23. Contrairement aux revenus généraux, les impôts sur les salaires collectés par l'administrationpublique puis alloués au régime de sécurité sociale ne sont pas enregistrés dans la catégorie FS.1.1. Ilsdevraient être présentés dans un tableau séparé et apparaître selon la source de cotisation. Les cotisationsdes employés aux régimes de sécurité sociale et d’assurance maladie sociale sont classées dans la caté-gorie des fonds des ménages (FS.2.2).

4.24. La catégorie FS.2 couvre l'ensemble des fonds privés. En plus des cotisations aux programmes d'as-surance sociale publics et privés, les fonds des employeurs (FS.2.1) incluent le financement des activitéssanitaires qui sont financées directement par l’entité elle-même, telles que l’auto-assurance ou des opéra-tions de ses propres établissements de santé. De même, les fonds des ménages (FS.2.2) incluent les coti-sations à la sécurité sociale et aux assurances privées, ainsi que les paiements directs aux prestataires cou-vrant les tickets modérateurs ou les services non couverts par les régimes d’assurance. Cette catégorieinclut les fonds utilisés pour le paiement des prestataires sur le “marché gris”. Elle devrait également saisir(si possible) la valeur de marché de troc contre services, par exemple des guérisseurs traditionnels, car siceux-ci sont mesurés ils doivent être inclus dans les sources de financement ainsi qu’au niveau des agentsde financement. La catégorie FS.2.3 est consacrée aux fonds utilisés par les organisations nationales sansbut lucratif pour des programmes de santé réalisés au cours de l'année. La source la plus importante parmiles autres fonds privés (FS.2.4) est le marché financier privé, qui contribue aux paiements des intérêts surles actifs détenus par les acteurs du secteur privé du système de santé. Cette catégorie saisit égalementles flux nets des emprunts du secteur privé utilisés par des prestataires ou des assureurs pour financer desdépenses courantes.

4.25. La catégorie FS.3 est réservée aux fonds qui viennent de l’extérieur du pays et qui seront utilisés pen-dant l’année en cours. Les ressources externes, telles que les dons internationaux bilatéraux et multi-latéraux ainsi que les fonds envoyés par les institutions et individus établis à l’étranger, sont inclus dans lamesure où ils sont employés durant la période en cours. Les versements effectués par des membres de lafamille vivant à l’étranger sont cependant enregistrés dans la catégorie FS.2.2. Les ressources externes quisont utilisées sur plusieurs années devraient être enregistrées de cette façon; par exemple, lorsque desfonds sont utilisés à parts égales sur trois années, un tiers du montant devrait apparaître pour chacunedes années des CNS.

4.26. Le système de classification présenté dans le tableau 4.5 peut être élargi en ajoutant des sous caté-gories pour contenir les sources spécifiques de revenu qui présentent un intérêt politique particulier (tellesque les loteries mentionnées dans le paragraphe 4.22). Comme à chaque fois que l'on crée des sous caté-gories, il est très important de garder à l'esprit qu’elles doivent être mutuellement exclusives et exhaus-tives: les fonds doivent pouvoir être placés dans une – et seulement une - catégorie.

Classer les entités du système de santé

Guide pour l'élaboration des comptes nationaux de la santé

Chapitre 4

46

Système de classification des populations bénéficiaires

4.27. Il existe plusieurs manières d'étudier une population qui utilise ou bénéficie de biens, de services, etd'activités incluses dans les comptes de la santé (élément souligné dans le tableau 3.2 du manuel du SCS).Les catégories spécifiques de l’attribut ou des attributs de la population dépendent en grande partie desintérêts politiques des décideurs, et tendent à être spécifiques à chaque pays. Cependant, comme les sys-tèmes de santé eux-mêmes, les caractéristiques de la population qui présentent un intérêt politique ten-dent à être semblables entre pays. Ce Guide contient une discussion sur les systèmes de classification pourcertaines des caractéristiques les plus communes, y compris le statut démographique, géographique,socio-économique, et l’état de santé.

4.28. Dans beaucoup de cas, il existe plusieurs classifications de la caractéristique pertinente de la popu-lation. Par exemple, les catégories d’âge peuvent être construites avec différents points d’arrêt ou nom-bres de groupes. La dépense par problème de santé peut être répartie entre les diverses catégories de ma-ladies en utilisant la Classification Internationale des Maladies (CIM), les classifications de la charge demorbidité de l’OMS (5), ou d’autres regroupements. Dans d’autres cas (notamment les divisions géo-graphiques) il n’existe aucune norme internationale pour guider le comptable de la santé.

4.29. Les systèmes de classification pour lesdimensions distributionnelles et analytiquesmentionnées ici sont des suggestions. Lesbesoins politiques nationaux et la disponi-bilité des données détermineront quellesseront les classifications utilisées. La respon-sabilité première du comptable de la santéest de s’assurer que la classification utiliséeest pertinente aux politiques de santé etqu'il est composé de catégories mutuelle-ment exclusives et exhaustives. Cependant,ce n'est que si les pays utilisent des nomen-clatures déjà utilisées par d’autres pays etd'autres organismes internationaux que lacomparabilité internationale et les avan-tages politiques que l'on peut en retireraugmenteront.

Classer les populations selon leurscaractéristiques démographiques

4.30. Beaucoup de pays utilisent les mêmescatégories d’âge/sexe lorsqu'ils présententles données statistiques de la populationsous forme de tableau. Parfois les caté-gories sont larges, comme par exemplesupérieur ou inférieur à 65 ans. Dansd'autres cas les catégories sont aussi préci-ses que les cohortes d'âge de un ou cinqans.

4.31. Une classification à usage général estprésentée dans le tableau 4.6. Elle ne visepas à être normative, mais plutôt à fournir

Tableau 4.6 Exemple d'une nomenclature selonl'âge/sexe

Age Sexe

Enfants en bas âge (0-12 mois) TousMasculin Féminin

Jeunes enfants (1-4 ans) TousMasculinFéminin

Enfants en âge d'être scolarisés (5-14 ans) TousMasculinFéminin

Adultes en âge d'avoir des enfants (15-44 ans) Tous

MasculinFéminin

Adultes (45-64 ans) TousMasculinFéminin

Adultes (65–74 years) TousMasculinFéminin

Adultes âgés (75-84 ans) TousMasculinFéminin

Adultes les plus âgés (85+ans) TousMasculinFéminin

Classer les entités du système de santé Chapitre 4

avec des applications spéciales pour les pays à faible et à moyen revenus 47

une indication sur les groupes de population qui déterminent souvent les politiques de santé.

Classer les populations selon leurs caractéristiques socio-économiques

4.32. Comme pour l’âge, le regroupement socio-économique présentant un intérêt politique particuliervarie d'un pays à un autre (et souvent d’une question politique à une autre au sein d'un même pays). Lasituation économique des ménages est l'un des regroupements les plus utilisés; les catégories s'appuienten général sur le revenu des ménages ou sur la dépense de consommation des ménages (cette dernièreest plus fréquemment utilisée car il est difficile de mesurer le revenu). Dans la plupart des cas, les comp-tables de la santé utiliseront des catégories qui auront déjà été déterminées selon les règles et les pra-tiques de leur bureau national de statistique et selon les données d’enquête disponibles. Une pratiquecourante, exposée dans le chapitre 14, consiste à utiliser les quintiles de dépense, qui divisent la popula-tion en groupes d’individus égaux par rapport à la distribution du revenu des ménages. Une autre pra-tique consiste à distinguer la part de la population qui vit au-dessus de la ligne de pauvreté de celle quivit en dessous.

4.33. Les groupes par revenus/dépenses ne sont pas les seules distributions socio-économiques qui peu-vent intéresser les décideurs. D’autres exemples incluent l’appartenance ethnique ou religieuse, le métierou l’emploi, l’éducation, et la résidence urbaine/rurale.

Classer les populations selon leur état de santé ou de maladie

4.34. Distribuer les dépenses en fonction d’un état de santé ou de maladie, ou, selon une approche voi-sine, en fonction des activités concentrées sur un état de santé ou de maladie spécifique, peut êtreextrêmement utile pour analyser l'allocation des ressources sanitaires parmi différents types d’état desanté. Beaucoup de pays ont utilisé avec succès la CIM, la classification par groupes homogènes demalades ou d’autres types de classifications par cas de maladie, ou des groupes de problèmes ou d'inter-ventions sanitaires telles que la santé génésique ou les soins et la prévention contre le VIH/SIDA, pourclasser les populations bénéficiant des dépenses en santé. Il peut être utile de savoir relier les dépenses desanté à des catégories spécifiques de la CIM ou même à des groupes de ces catégories (comme dans laclassification de la charge de morbidité) pour mesurer l’allocation des ressources. Le fait d'établir des lienssupplémentaires aux changements d’état de santé pourrait aider à développer une solide méthodologiede surveillance et d’évaluation.

4.35. Il est nécessaire d'être prudent lors de l'élaboration d’une classification visant à décrire cette dimen-sion du système de santé. D’habitude, un modèle doit contenir des catégories mutuellement exclusives etexhaustives. Cependant, dans le cas des maladies ou des traitements, les patients peuvent être classésdans plusieurs catégories, enfreignant ainsi la condition d’exclusivité mutuelle. Ce problème peut êtrerésolu de plusieurs manières. Il est possible de changer l’unité d’analyse en utilisant la rencontre à la placede la personne, qui se classe plus facilement de façon mutuellement exclusive et exhaustive. Cetteapproche est très utile quand suffisamment d’informations détaillées existent sur les opérationsindividuelles du système de santé. Une deuxième approche consiste à utiliser la classification pour étu-dier uniquement certaines dimensions du système de santé (telles que la santé génésique). Étant donnéque ces études partielles peuvent se chevaucher, leur somme peut excéder la dépense nationale totale desanté, rendant cette approche pas très utile pour l’estimation de la dépense nationale. Mais cetteapproche est particulièrement utile pour présenter des résultats lorsque les décideurs s'intéressent aux per-formances du système de santé sur des questions bien spécifiques.

4.36. La classification de la charge mondiale de morbidité de l’OMS (GBD) peut être utile à la classifica-tion des dépenses de santé d'un pays par état de santé. Cette classification s'est appuyée sur la CIM-10,a ensuite été standardisée pour toutes les nations et est beaucoup utilisée pour les analyses

Classer les entités du système de santé

Guide pour l'élaboration des comptes nationaux de la santé

Chapitre 4

48

épidémiologiques. L’analyse GBD est utilisée internationalement pour produire des données descriptivesde base au niveau national, en utilisant une seule méthode de mesure. Les catégories de ce modèle,présenté dans le tableau 4.7, peuvent être élargies ou réduites suivant les besoins et suivant combien leniveau de détail des données disponibles le permettra; ces catégories sont souvent réduites pour se con-centrer sur les interventions courantes et coûteuses ou bien sur les groupes homogènes de malades quis'avèrent pertinents pour la prise de décision, tels que l'insuffisance rénale, la tuberculose, le paludisme,le VIH/SIDA, le diabète, la malnutrition, et l’hypertension.

Tableau 4.7 Nomenclature de l'OMS sur la charge globale de morbidité (GBD)

Code Description

GBD.1 Affections transmissibles, périnatales, maternelles et nutritionnellesGBD.1.1 Maladies infectieuses et parasitaires

GBD.1.1.1 TuberculoseGBD.1.1.2 Infections sexuellement transmissibles, hormis VIHGBD.1.1.3 VIH/SIDAGBD.1.1.4 Maladies diarrhéiquesGBD.1.1.5 Maladies de l'enfanceGBD.1.1.6 MéningiteGBD.1.1.7 HépatiteGBD.1.1.8 PaludismeGBD.1.1.9 Maladies tropicalesGBD.1.1.10 LèpreGBD.1.1.11 DengueGBD.1.1.12 Encéphalite japonaiseGBD.1.1.13 TrachomeGBD.1.1.14 Infections à nématodes intestinauxGBD.1.1.15 Infections des voies respiratoiresGBD.1.1.16 Affections maternelles GBD.1.1.17 Affections périnatalesGBD.1.1.18 Carences nutritionnellesGBD.1.1.19 Autres affections transmissibles, périnatales, maternelles et nutritionnelles

GBD.2 Affections non transmissiblesGBD.2.1 Tumeurs malignesGBD.2.2 Autres néoplasmesGBD.2.3 Diabète sucréGBD.2.4 Troubles nutritionnels et endocriniensGBD.2.5 Troubles NeuropsychiatriquesGBD.2.6 Maladies des organes des sensGBD.2.7 Maladies cardio-vasculairesGBD.2.8 Affections des voies respiratoiresGBD.2.9 Maladies de l'appareil digestifGBD.2.10 Maladies de l'appareil uro-génitalGBD.2.11 Maladies de la peauGBD.2.12 Maladies ostéomusculairesGBD.2.13 Anomalies congénitalesGBD.2.14 Maladies de la cavité buccaleGBD.2.15 Autres affections non transmissibles

GBD.3 TraumatismesGBD.3.1 Non intentionnels

GBD.3.1.1 Accidents de la routeGBD.3.2 Intentionnels

GBD.3.2.1 Auto-infligésGBD.3.2.2 ViolenceGBD.3.2.3 Fait de guerre

GBD.3.3 Autres traumatismes

Classer les entités du système de santé Chapitre 4

avec des applications spéciales pour les pays à faible et à moyen revenus 49

Classer les ressources utilisées pour produire les biens et services de santé

4.37. Les classifications décrites ci-dessus s'intéressent à la production du système de santé, mais il estégalement instructif d'étudier les ressources utilisées pour cette production. Une analyse des dépenses enressources peut avoir de nombreuses applications politiques, y compris l'élaboration de politiques portantsur la rémunération des ressources humaines, le financement de l’investissement, les dépenses en produitspharmaceutiques, et d’autres facteurs importants. De plus, ce type d’information a été la première - etparfois la seule - ventilation de données sur les dépenses à la disposition des comptables de la santé aucommencement de leurs travaux, et ceci dans bon nombre de pays.

4.38. Dans quelques pays, des ventilations ad hoc des coûts de production ont été préparées en utilisantle premier système de classification disponible, mais il existe des nomenclatures bien établies et reconnuesqu'il est préférable d'utiliser lorsque cela est possible. Le Manuel de statistiques de finances publiques duFonds monétaire international (FMI) contient une classification économique des dépenses, identique àcelle utilisée par le système de comptabilité nationale. Les administrations publiques ont utilisé ces caté-gories et d’autres catégories similaires comme cadre standard pour décrire les dépenses publiques effec-tuées par entité, telle que le ministère de la santé ou les administrations de sécurité sociale. Des rapportsfiscaux, d'audit, et des analyses spécifiques utilisent fréquemment des ventilations comparables. Mêmedans les pays qui n'en sont qu'au premier stade de la construction des comptes de la santé, la tendanceest à l'élaboration de classifications compatibles avec le standard du FMI. Ce Guide propose donc une clas-sification qui peut facilement concorder avec le modèle du FMI. Cette classification est présentée dans letableau 4.8 et, comme pour les autres nomenclatures, elle peut être réduite ou élargie selon les besoinsdes politiques et la disponibilité des données.

Tableau 4.8 Classification économique ou classification des coûts de production (RC)

Code Description

RC.1 Dépenses courantesRC.1.1 Rémunération des salariés et des propriétaires

RC.1.1.1 SalairesRC.1.1.2 Cotisations socialesRC.1.1.3 Composante non salariale du revenu du travail

RC.1.2 Fournitures et servicesRC.1.2.1 Fourniture de matériels

RC.1.2.1.1 Médicaments et produits pharmaceutiquesRC.1.2.1.2 Autres fournitures

RC.1.2.2 ServicesRC.1.3 Consommation de capital fixeRC.1.4 IntérêtsRC.1.5 Subventions aux prestatairesa

RC.1.6 Transferts aux ménagesa

RC.1.9 Autres dépenses courantesRC.2 Dépenses en capitalRC.2.1 BâtimentsRC.2.2 Equipements mobiles

RC.2.2.1 VéhiculesRC.2.2.2 Autres

RC.2.3 Transferts en capital aux prestatairesa

aCes catégories ne sont pas valables pour la classification des coûts de production encourus par les fournisseurs

Classer les entités du système de santé

Guide pour l'élaboration des comptes nationaux de la santé

Chapitre 4

50

4.39. Il faut faire attention d’éviter les doubles comptes de dépenses lorsqu'on utilise l’approche des coûtsde production pour mesurer la dépense nationale de santé. Les coûts d’une entité peuvent correspondreau revenu d’une autre, et ces flux intra sectoriels doivent être manipulés de façon à ne prendre en compteles ressources que lorsqu'elles sont définitivement engagées.

Conclusions sur les systèmes de classification

4.40. Il est tout à fait possible que l’étude préliminaire du système décrite au chapitre 2 soit amenée àévoluer suite au travail de classification et de catégorisation des acteurs et des activités du système desanté. C’est une conséquence logique de l’activité de comptabilité de santé, bénéfique car elle éclaircit cequi aurait pu être une certaine compréhension partielle de la constitution du système de santé.

4.41. Les classifications présentées dans ce chapitre permettent de répartir la dépense nationale de santéen plusieurs dimensions: qui distribue les fonds, qui finance les activités, qui fournit ces fonds, qui exé-cute les activités, comment les activités sont produites, et qui bénéficient de ces activités. Ces dimensionsconstituent les principaux groupements qui peuvent être utilisés pour les classifications croisées entre deuxdimensions, le procédé par lequel les tableaux ou les matrices de comptabilité de la santé sont constituésou présentés.

4.42. Ce Guide emploie la nomenclature ICHA chaque fois que cela est possible, et il est recommandéque les comptables de la santé en fassent de même. Des exemples ont été donnés sur la façon dont lescatégories pertinentes aux nations peuvent être insérées dans la nomenclature ICHA sans qu'elle ne perdepour autant de sa comparabilité internationale.

4.43. Les comptables de la santé des pays adapteront les nomenclatures de classifications internationalesde plusieurs manières. Premièrement, les pays désireront insérer des sous catégories appropriées aux clas-sifications afin de mieux refléter les structures institutionnelles, les préoccupations politiques, et les con-ditions nationales. Une deuxième adaptation consiste à éliminer les catégories ou sous catégories qui nesont pas pertinentes au pays choisi, mais les comptables de la santé devraient alors noter ces suppressionsdans les explications accompagnant les tableaux des CNS. On trouvera un troisième type d'adaptationdans les pays pour lesquels l’ordre ou la numérotation utilisés dans les classifications décrites ci-dessus nes'accordent pas avec la pratique nationale. Dans ces cas-là, les pays ont parfois développé leurs propresmodèles de numérotation. Les adaptations sont importantes quand elles rendent les CNS plus pertinentset utiles. Les analystes devraient cependant faire de leur mieux pour maintenir la structure générale de lanomenclature de la ICHA au premier ou deuxième niveaux ou en élaborant un tableau de concordancepermettant de passer du système national à la nomenclature standardisée.

4.44. L’adoption de normes de classification est un élément crucial lors de l’élaboration des comptes dela santé d’un pays. La robustesse et la validité de tout le processus de comptabilité dépend du soin pris, àce stade de la construction, à s’assurer que les classifications offrent une pertinence politique, une exhaus-tivité, une cohérence, une standardisation, une stabilité sur le temps, et une faisabilité de mise en oeuvre.

Chapitre 5Tableaux

des comptes nationaux de la santé

avec des applications spéciales pour les pays à faible et à moyen revenus 51

Tableaux des comptes nationaux de la santé

Guide pour l'élaboration des comptes nationaux de la santé

Chapitre 5

52

5.01. Dans le paragraphe 1.02, les comptes nationaux de la santé (CNS) sont décrits comme un ensem-ble de tableaux dans lesquels sont disposés les différents aspects des dépenses de santé d’une nation. Cechapitre étudie les différents types de tableaux pouvant être réalisés dans cet ensemble afin d’appuyer unepolitique avisée et une bonne gouvernance.

5.02. Les tableaux des CNS ont deux objectifs. Le premier consiste à présenter les estimations des dépen-ses nationales de santé de manière à ce qu’elles soient utiles aux décideurs. Les tableaux exposés ici – ainsique d’autres similaires – peuvent être liés à des questions politiques fondamentales, telles que:

• Comment les ressources destinées à la santé et aux soins médicaux sont-elles mobilisées?Qui débourse l’argent, qui fournit l’argent à débourser, et comment?

• Comment les ressources sont-elles organisées et gérées?

• Quels sont les biens et services fournis et qui les propose?

• Qui utilise ces biens et ces services?

5.03. Le deuxième objectif des tableaux des CNS est de faciliter le processus d’estimation lui-même. Ildeviendra évident au cours des chapitres suivants qu’estimer la dépense nationale de santé ne revient passimplement à additionner des chiffres: il est important d’être prudent lorsque l’on compare des donnésissues de sources différentes relatives à des dimensions différentes du système de santé, et d’identifier lessecteurs pour lesquels aucune information n’est disponible. Certains des tableaux décrits ici fournissentun cadre au travail d’estimation, mettant en évidence les lacunes, les chevauchements, et les points pro-blématiques à prendre en compte, ainsi que les points qui semblent être solides.

5.04. Les tableaux qui figurent ici sont une sorte de “menu“ d’où les comptables de la santé peuventpiocher, mais ils ne sont pas les seuls utiles. Les décideurs de chaque pays ont leurs propres besoins eninformation que les données de comptes de la santé doivent satisfaire. L’utilité de ces tableaux sera accruedès lors qu’ils pourront être reliés à des tableaux de données portant sur les aspects non financiers du sys-tème de santé, tels que la morbidité, la mortalité, et les résultats de santé.

5.05. Les tableaux ici présentés ne constituent pas non plus un ensemble minimum acceptable. Bien queplusieurs pays aient déjà régulièrement produit quelques tableaux et tous les tableaux au moins une fois,aucune nation – quelle que soit son expérience des comptes de la santé – n’a encore produit tous cestableaux simultanément. On doit plutôt considérer que ce chapitre offre la possibilité de délimiter un“domaine“ que les comptables de la santé peuvent exploiter en fonction des ressources disponibles, desdonnées, et des objectifs de politique nationale. Il est bien évidemment préférable de réaliser n’importequel tableau, ou seulement quelques tableaux, plutôt que de n’en réaliser aucun. Il est préférable d’enproduire plus que moins, même s’il vaut mieux se concentrer sur quelques tableaux principaux en cas decontrainte budgétaire. Choisir quels tableaux produire devrait être fonction de leur utilité potentielle et dela faisabilité de leur réalisation.

La structure des tableaux des comptes nationaux de la santé

5.06. Les tableaux décrits dans ce chapitre utilisent les classifications décrites aux chapitres 3 et 4. Ils sontcompatibles avec ceux proposés dans le manuel de Système de comptes de la santé (SCS), et résultent del’expérience des pays dans lesquels les CNS ont déjà été mis en place. Les dimensions de dépenses desanté qu’ils décrivent comprennent:

• Les sources de financement: institutions et entités qui fournissent les fonds utilisés dans le systèmepar les agents de financement;

• Les agents de financement: institutions ou entités qui canalisent les fonds fournis par les sourcesde financement et les utilisent pour payer ou pour acheter des activités incluses dans le champ descomptes de la santé;

• Les prestataires: entités qui perçoivent des fonds en contrepartie ou en prévision de la réalisationd’activités incluses dans le champ des comptes de la santé;

• Les fonctions: types de biens et de services fournis et d’activités réalisées dans le champ descomptes de la santé;

• Les coûts de production: facteurs utilisés par les prestataires ou les agents de financement afin deproduire les biens et services consommés ou les activités menées dans le système;

• Les bénéficiaires: personnes qui reçoivent ces biens et services médicaux ou qui bénéficient de cesactivités (les bénéficiaires peuvent être classés de différentes façons: selon l’âge, le genre, leur statutsocio-économique, leur état de santé, et leur situation géographique) 8.

5.07. Chaque tableau des CNS de ce chapitre présente une facette de la dépense de santé croisée pardeux des dimensions énumérées ci-dessus. L’une de ces dimensions peut être considérée comme “l’ori-gine“ des fonds et la deuxième comme “l’utilisation“ de ces fonds. Par convention, la dimension “ori-gine“ est présentée en colonnes du tableau et la dimension “utilisation“en lignes. En suivant cette règle,chaque cellule du tableau indique le montant des ressources utilisées pour la catégorie i des lignes “utili-sation“ par la catégorie j des colonnes “origine“ (dépensé par j en i) comme présenté au tableau.

5.08. L’expérience des pays qui ont déjà élaboré des comptes de la santé démontre que trois des dimen-sions énumérées sont primordiales pour réaliser une estimation précise des dépenses totales de santé. Ils’agit des agents de financement, des prestataires et des fonctions. Par conséquent, les tableaux des CNSqui croisent ces dimensions sont des outils importants dans le calcul des totaux ou sous totaux des agré-gats présentés dans tous les tableaux de ce chapitre: 9

• Dépense de santé par type d’agent de financement et par type de prestataire (FAxP);

Tableaux des comptes nationaux de la santé Chapitre 5

avec des applications spéciales pour les pays à faible et à moyen revenus 53

Dimension Utilisation Dimension origine

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Tableau 5.1 Structure d'un tableau typique de l’ensemble des tableaux comprenant lescomptes nationaux de la santé

8 Les bénéficiaires pourraient être subdivisés selon des caractéristiques démographiques, statuts socio-économiques, états de santéet régions, qui sont définies au paragraphe 1.17. 9 Comme indiqué précédemment, les tableaux présentés dans ce chapitre correspondent à ceux exposés dans le manuel du SCS.Dans ce manuel, dix tableaux sont proposés:

• Tableau 1. Dépense courante de santé par fonction, prestataire et agent de financement.• Tableau 2. Dépense courante de santé par fonction et par prestataire.• Tableau 3. Dépense courante de santé par prestataire et par agent de financement.• Tableau 4. Dépense courante de santé par fonction et par agent de financement.• Tableau 5. Dépense totale de santé, incluant les fonctions sanitaires connexes (tableau 4 avec HC.R.2 à HC.R.7).• Tableau 6. Dépenses de santé individuelles (HC.1 à HC.5) par grande catégorie de la CIM.• Tableau 7. Dépenses de santé individuelles par âge et par sexe.• Tableau 8. Quelques indices de prix applicables aux biens et services de santé.• Tableau 9. Échanges internationaux de biens et services de santé.• Tableau 10. Emploi total des industries prestataires de soins de santé.

Certains tableaux sont plus faciles à réaliser que d’autres. Toutefois, même si les pays membres de l’OCDE se sont engagés à tousles réaliser, la plupart des pays qui suivent le SCS se sont concentrés sur les tableaux 2 à 5.

Tableaux des comptes nationaux de la santé

Guide pour l'élaboration des comptes nationaux de la santé

Chapitre 5

54

• Dépense de santé par type de prestataire et par type de fonction (PxF);

• Dépense de santé par type d’agent de financement et par type de fonction (FAxF);

• Dépense de santé par source de financement et par type d’agent de financement (FSxFA);

• Coût de production utilisé pour produire les biens et services de santé;

• Dépense de santé selon l’âge et le sexe de la population;

• Dépense de santé selon le statut socio-économique de la population;

• Dépense de santé selon l’état de santé de la population;

• Dépense de santé par région géographique.

5.09. Chacun de ces tableaux est expliqué et décrit ci-après. Les nomenclatures présentées dans les chapitres3 et 4 sont utilisées à un niveau agrégé pour montrer comment le tableau est construit. Dans la pratique, lescomptables de la santé fourniront davantage de détails, en incluant des sous catégories ou en utilisant desnomenclatures propres au pays.

Dépenses de santé par type d’agent de financement et par type de prestataire

5.10. Le tableau montrant les dépenses de santé par agent de financement et par prestataire (FAxP) (voirtableau 5.2, page 59) présente les flux de financement vers les différents types de prestataires de santéprovenant de divers agents de financement. Il répond à la question “qui finance qui“ dans le système desanté, comme par exemple quels payeurs ou quels acheteurs soutiennent quels prestataires dans le sys-tème.

5.11. Le tableau FAxP peut avoir plusieurs utilisations importantes. Il décrit la façon dont les fonds sontrépartis entre les différents types de prestataires - par exemple, quelle est la part de la dépense totale quirevient aux hôpitaux par rapport à celle revenant aux prestataires de soins ambulatoires. Cette répartitionest un indicateur précieux de la priorité accordée à la santé dans la pratique (par opposition aux engage-ments). Parce que différents agents de financement utilisent souvent différents modes de paiement etd’achat, ce tableau peut également fournir une base pour évaluer ces différences.

5.12. Comme avec les autres tableaux des CNS, il est possible de combiner le tableau FAxP à d’autresinformations du système de santé afin d’explorer des points importants. Par exemple, la dépense totalede certains types de prestataires peut être combinée avec des indicateurs de consommation de services deces prestataires afin d’estimer la dépense moyenne par unité de service fourni. Ceci procure la base pourdes comparaisons d’efficacité entre types de prestataires. Par exemple, si les comptes de la santé d’un paysdistinguaient la dépense hospitalière destinée aux hôpitaux de soins aigus publics et privés et si l’on con-naissait le nombre total d’admissions dans chaque type d’hôpital, on pourrait alors calculer la dépensemoyenne par admission pour chaque type d’hôpital. Ces comparaisons d’ensemble permettent de se faireune première idée de l’efficacité du système, bien qu’il soit nécessaire d’effectuer des études complé-mentaires sur certains paramètres tels que les cas à motifs mixtes et les techniques hospitalières pourfournir une explication solide des différences notées.

5.13. L’expérience des comptes de la santé a montré que le tableau FAxP était un outil important pourestimer la dépense totale de santé et qu’il devrait être l’un des premiers objectifs d’un projet de comptesde la santé.

Tableaux des comptes nationaux de la santé Chapitre 5

avec des applications spéciales pour les pays à faible et à moyen revenus 55

Dépenses de santé par type de prestataire et par fonction

5.14. Le tableau qui présente les dépenses de santé par prestataire et par fonction (PxF) (voir tableau 5.3,page 60) montre comment les dépenses consacrées aux différentes fonctions de santé transitent par dif-férents types de prestataires. Il informe ainsi le lecteur sur “qui fait quoi“. Ce tableau fournit uneperspective utile sur la contribution des différents types de prestataires aux dépenses totales consacréesaux types de services spécifiques. Par exemple, dans de nombreux pays, les services collectifs de santépublique sont aussi bien fournis par des hôpitaux que par des prestataires de soins ambulatoires. Dans letableau PxF, il est possible d’analyser la dépense totale en programmes de santé publique (HC.6), indi-quant quelles parts sont comptabilisées par les hôpitaux et les prestataires de soins ambulatoires, etobtenir une vue d’ensemble sur l’allocation des dépenses consacrées à cette importante fonction du sys-tème de santé.

5.15. Ce tableau s’est également révélé être un outil précieux pour estimer la dépense totale de santé. Lestableaux FAxP et FAxF devraient être une des premières priorités d’un projet des comptes de la santé.

Dépense de santé par type d’agent de financement et par fonction

5.16. Le tableau qui expose la dépense de santé par type d’agent de financement et par fonction (FAxF)(voir tableau 5.4, page 61) montre qui finance quels types de services dans le système de santé. Il soulignecertaines des questions de financement les plus importantes qui sont à prendre en considération en poli-tique de santé. Par exemple, allouer des ressources aux services de santé prioritaires (tels que la lutte con-tre les maladies infectieuses) est un des principaux objectifs que les administrations publiques cherchentà atteindre pour améliorer la performance du système de santé. Le tableau FAxF peut être utilisé pour con-naître le total et les allocations spécifiques des ressources vers les principaux types de services. Il peutégalement mettre en évidence l’importance relative des agents de financement publics et privés par rap-port aux diverses fonctions de santé et d’activités sanitaires connexes. L’expérience montre que ce tableauest un outil important pour estimer la dépense totale de santé et qu’il devrait être une des premièrespriorités d’un projet de comptes de la santé. Cependant, dans de nombreux pays, ce tableau ne peut pasêtre réalisé seul. Il doit être réalisé en même temps que l’un ou les deux tableaux décrits ci-dessus.

Dépense de santé par type de source de financement et par agent de financement

5.17. Le tableau qui présente les dépenses de santé par type de source de financement et par agent definancement (FSxFA) (voir tableau 5.5, page 62) met l’accent sur les tendances de mobilisation desressources dans le système de santé. Il répond à la question “d’où vient l’argent“ en présentant les sourcesde financement qui cotisent pour chaque agent de financement. Le tableau montre également l’impor-tance du rôle joué par chaque source dans le financement de chaque agent de financement et dans lefinancement de la dépense totale. Ce tableau peut mettre en évidence des aspects importants de la répar-tition des contributions financières au système de santé au travers des principaux types de sources definancement. Par exemple, les ménages et les entreprises contribuent à la dépense totale de santé par lebiais de dépenses directes et de cotisations aux assurances sociale et privée. Le tableau FSxFA fournit unecomptabilité du total de ces contributions et de leur importance relative.

5.18. Dans la classification des sources de financement, certains fonds sont classés comme revenu généralde l’administration publique. Il est possible de retracer l’origine de ces fonds encore plus loin – aux impôtspayés par les sociétés, ménages, et le reste du monde. Cette analyse plus poussée contribue aux évalua-tions “d’incidence de financement“, qui, dans certains pays, ont été réalisées dans l’analyse de l’équitéglobale du financement.

Tableaux des comptes nationaux de la santé

Guide pour l'élaboration des comptes nationaux de la santé

Chapitre 5

56

Coûts des ressources utilisées dans la production de biens et services de santé

5.19. Un tableau présentant les coûts des ressources utilisées dans la production de biens et services desanté peut être construit de deux manières différentes pour illustrer les parts de la dépense nationale desanté contribuées par la valeur du travail, des fournitures de produits pharmaceutiques, de l’équipement etdes bâtiments, etc. Cette information est un outil de surveillance clef pour déterminer la performance glo-bale du système et pour fournir une base à l’analyse d’efficacité de la production et de l’utilisation desressources. Parce que les classifications des coûts de production sont un outil d’analyse standard pour lesstatistiques de finances publiques et pour les compilations des rapports fiscaux et autres systèmes publicsde notification, l’approche par “poste budgétaire“ de ce tableau est souvent la première étape franchie parles pays pour créer des CNS plus complets.

5.20. Les deux variantes de ce tableau se différencient selon la dimension (prestataires ou agents definancement) que l’on utilise dans les colonnes du tableau. Dans le cas où l’on crée un tableau présentantles prestataires par coûts de production (PxRC), l’accent est mis sur les différences d’efficacité entre les dif-férents modèles de production, et plus particulièrement lorsque ce travail peut être relié à des informa-tions supplémentaires d’activités et de résultats sanitaires. Si les agents de financement sont utilisés encolonne (FAxRC), le tableau permet d’évaluer plus facilement comment des stratégies différentes definancement et d’allocation peuvent influencer différentes combinaisons de “facteurs“.

Tableaux présentant la répartition de la dépense de santé au sein de la population

5.21. Les tableaux présentés jusqu’ici mettent l’accent sur les mécanismes financiers qui sous-tendent laproduction des biens, des services et des activités compris dans le champ des comptes de la santé, lestableaux suivants se concentrent sur la façon dont les dépenses du système sont réparties au sein de lapopulation. Les économistes font référence à ce type de ventilations distributionnelles comme analyses“d’incidence des avantages”.

5.22. Le simple fait de connaître les parts de la dépense totale dont bénéficient les différents groupes dela population fournit une image globale importante du caractère distributif - l’équité - de la dépense dusystème de santé. Prenons le cas où les 20% les plus pauvres de la population en termes de revenus (dontl’état de santé est généralement aussi le plus faible de la population) ne bénéficie par exemple que de10% de la dépense totale de santé, cette simple information éclaire l’équité globale de la dépense desanté.

5.23. Les comptes de la santé viennent compléter ce type d’analyse à une statistique. En plus de fournirune mesure plus précise de la dépense de santé que ne l’aurait fait l’examen d’une seule dimension, lecroisement de dimensions liées à la population avec des dimensions telles que les agents de financement,les prestataires, les fonctions et les sources de financement, permet de dépeindre une image beaucoupplus complète de l’équité du système de santé. Par exemple, mesurer comment les fonds d’agents definancement choisis sont distribués parmi des groupes spécifiques de la population peut éclairer quifinance les soins de santé pour qui dans la population. Actuellement, dans de nombreux pays, lesdécideurs s’efforcent de déterminer quelle part des soins de santé destinés à la population pauvre estfinancée par des agences de l’administration publique et quelle part provient des versements directs desménages les plus pauvres eux-mêmes.

5.24. On peut également obtenir des informations utiles en croisant d’autres dimensions. Par exemple,connaître quels prestataires représentent la plus grande part de la valeur des services fournis aux femmeset aux enfants est important pour les responsables de la planification sanitaire qui conçoivent les inter-ventions destinées à l’amélioration de la santé de ces groupes de population. Les ventilations par fonctionpermettent aux analystes de répondre aux questions relatives à la répartition, au sein de la population, desdépenses de services de santé publique ou de soins hospitaliers.

Tableaux des comptes nationaux de la santé Chapitre 5

avec des applications spéciales pour les pays à faible et à moyen revenus 57

5.25. Ces exemples montrent qu’il existe nombre de différents tableaux de CNS qui peuvent être réaliséspour illustrer la répartition des dépenses au sein de la population. Chaque tableau possède sa propre uti-lité au regard des politiques liées au système de santé. Les tableaux cités dans ce Guide sont illustratifs decette famille, mais les décideurs nationaux peuvent réclamer d’autres tableaux tout aussi importants queles comptables de la santé devraient fournir.

Dépense de santé selon l’âge et le sexe de la population

5.26. On peut se reporter au tableau 5.6 (voir page 63) pour avoir un exemple de tableau présentant ladépense de santé selon l’âge et le sexe de la population. Celui-ci met en évidence la répartition des bienset des services de santé entre différents groupes d’âge/sexe de la population, par exemple les enfants, lespersonnes âgées, ou les femmes en âge d’avoir des enfants. On peut utiliser ce type d’informations pourévaluer l’âge/sexe ciblé des dépenses de payeurs spécifiques, comme par exemple les efforts fructueux desministères de la santé pour augmenter les dépenses allouées à la santé infantile ou génésique. Le tableaupeut également aider les décideurs à évaluer la couverture réelle par l’assurance sociale de groupes spé-cifiques tels que les femmes âgées. Il est également possible d’utiliser les prestataires (P), fonctions (F), oumême les sources de financement (FS) comme deuxième dimension du tableau.

Dépense de santé selon le statut socio-économique de la population

5.27. Est-ce que la composition du financement des soins de santé d’une personne varie selon sa caté-gorie sociale? C’est le type de questions auxquelles les informations d’un tableau croisé de CNS de ladépense nationale de santé par agent de financement et par statut socio-économique des bénéficiaires(voir tableau 5.7, page 64) peuvent répondre. Si l’on utilise des indicateurs tels que le revenu ou lesdépenses des ménages – peut-être agrégeant la population par quintiles – les comptes de la santé peu-vent être utilisés pour évaluer combien des payeurs spécifiques arrive à cibler les groupes vulnérables etquelle part de la charge financière est supportée par les différents groupes. Analysés sur le temps, lescomptes permettent de savoir si les politiques visant à mieux répartir la charge des coûts de soins de santéproduisent l’effet désiré.

5.28. Il est possible de construire des tableaux croisés similaires en utilisant d’autres dimensions, telles queles prestataires et les fonctions. Un tableau croisant les fonctions de santé avec le statut socio-économiquepeut aider à évaluer le ciblage de types spécifiques de services de santé par capacité à payer des bénéfi-ciaires. Ce type d’analyse est déjà largement répandu dans les études portant sur l’équité des soins desanté et a mis en évidence l’existence de mauvaises répartitions pertinentes aux politiques, comme parexemple lorsque des groupes à faible revenu portent une large part de la dépense privée en soins ambu-latoires ou lorsque les groupes à revenus élevés bénéficient d’une part importante de la dépense en hôpi-taux publics. Les mesures de statut socio-économique tel que l’éducation, la position professionnelle larace et l’origine ethnique, peuvent être utilisées pour souligner dans quelle mesure le système de santéd’une nation protège les membres les plus vulnérables de la société.

Dépense de santé selon l’état de santé de la population

5.29. L’un des défis majeurs des comptes de la santé consiste à réaliser un tableau qui présente la dépensenationale de santé par état de santé de la population. Cet exercice requiert des données fiables sur lestroubles de santé ou sur les diagnostics obtenues des fournisseurs et patients et qui peuvent être reliéesaux estimations de dépense, mais ces données sont souvent difficiles à obtenir. En outre, il se trouve quebeaucoup des contacts médicaux, tels que les bilans de santé routiniers et les plaintes symptomatiquesnon spécifiques, ne donnent pas lieu à un diagnostic spécifique à attribuer. Ceci signifie qu’une partimportante de l‘activité sanitaire ne peut pas être attribuée à un problème spécifique. Il peut également

Tableaux des comptes nationaux de la santé

Guide pour l'élaboration des comptes nationaux de la santé

Chapitre 5

58

être difficile de diviser cette dimension de l’activité du système de santé en plusieurs catégories mutuelle-ment exclusives et exhaustives. En effet, il peut être assez difficile de répartir la totalité de la dépense desanté par catégories de troubles de santé/catégories de maladies – toutefois une répartition complèten’est pas toujours requise étant donné que de nombreuses questions politiques sont uniquement axéessur un ou deux problèmes sanitaires.

5.30. Bien que le tableau 5.8 (voir page 65), présenté ici comme exemple, a en colonne la dimensionagent de financement, les dimensions prestataires ou fonctions peuvent être tout aussi pertinentes, si cen’est plus, pour beaucoup d’analyses de politique de santé. Le fait d’utiliser la dimension des agents definancement permet de déterminer qui paie pour les activités sanitaires qui répondent à ces troubles spé-cifiques et quelle part de leurs ressources totales est destinée à ces troubles. En utilisant la dimension desprestataires, on peut déterminer quel prestataire fournit les activités sanitaires luttant contre des troublesspécifiques et quelle part de leurs ressources totales est destinée à ces troubles. Enfin si l’on utilise ladimension des fonctions, il est possible de savoir quel type de services de santé est employé pour traiterces troubles spécifiques et quelle part des efforts en service (en termes financiers) est destinée à ces trou-bles. Chacun de ces ensembles de questions est important pour différents objectifs de politique et de pro-gramme, et les comptables de la santé devront adapter leurs tableaux aux besoins politiques actuels etprévus dans le future.

Dépense de santé par secteur géographique

5.31. Les comptables de la santé sont très souvent sollicités pour réaliser des tableaux qui présentent larépartition des dépenses selon les agents de financement et en fonction des différentes zones géo-graphiques du pays. Ces zones sont typiquement définies en accord avec les priorités de politiquenationale – provinces/états ou groupes de provinces, zones économiques, etc. Les ventilations par zonegéographique sont particulièrement utiles dans les pays qui sont administrativement ou financièrementdécentralisés, car les tableaux peuvent être des outils importants pour évaluer l’impact fiscal du transfertd’autorité en matière de dépenses.

5.32. Le tableau 5.9 (voir page 66) fournit un exemple de tableau indiquant la dépense de santé par zonegéographique. Comme pour les autres tableaux décrits dans ce chapitre, le fait d’utiliser la dimensionprestataire ou fonction plutôt que celle d’agent de financement pour des tableaux croisés permetd’adapter les tableaux aux besoins politiques. Par exemple, les décideurs souhaiteront peut-être savoirdans quelle mesure les différentes régions dépendent de différents types de prestataire pour fournir dessoins. Le tableau 5.9 est seulement un exemple de ce à quoi une répartition régionale pourrait ressem-bler; le choix des dimensions et des classifications dépendra des priorités de politique nationale.

La dimension “temps“ dans les tableaux des comptes de la santé

5.33. L’importance des séries temporelles dans l’analyse du système de santé a amené de nombreux paysà inclure des tableaux comportant une dimension temporelle dans leurs comptes de la santé. Le tableau5.10 en fournit un exemple (page 67).

5.34. Même si ces tableaux constituent un élément important de la présentation des comptes de la santé,ils ne sont pas directement abordés dans le Guide. Ce Guide souligne l’importance de cohérence entre lesannées estimées, ainsi que l’utilité de produire des estimations sur plusieurs années dans le but de croi-ser les données obtenues. Les équipes de comptes de la santé devraient développer des séries temporellesfiables d’estimations des dépenses en santé dès que cela est possible. Les tableaux tels que le tableau 5.10peuvent être établis à partir de séries temporelles des tableaux croisés cités dans ce chapitre, ou ils peu-vent également être réalisés comme précurseur de ces tableaux croisés.

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de

long

ue d

urée

[lign

es s

uppl

émen

taire

s]

Dép

ense

nat

iona

le

de s

anté

Tab

leau

5.3

Dép

ense

nat

ion

ale

de

san

té p

ar t

ype

de

pre

stat

aire

et

par

fo

nct

ion

(Px

F)

Rem

arqu

es:

Ce

tabl

eau

corr

espo

nd a

u ta

blea

u 2

du m

anue

l du

syst

ème

de c

ompt

es d

e la

san

té (

SCS)

de

l'OC

DE.

Dan

s la

pra

tique

, de

s co

lonn

es e

t de

s lig

nes

sero

nt s

ans

dout

e aj

outé

es p

our

répo

ndre

aux

pré

occu

patio

ns p

oliti

ques

. C

e ta

blea

u n’

a qu

’un

but

illus

trat

if.H

P.8

ne s

era

utili

sée

que

si la

déf

initi

on d

e la

dép

ense

nat

iona

le d

e sa

nté

est

plus

larg

e qu

e le

tot

al d

u SC

S.

avec des applications spéciales pour les pays à faible et à moyen revenus 61

Ag

ents

de

fin

ance

men

t

HF.

1 A

dm

inis

trat

ion

s p

ub

liqu

esH

F.2

Sect

eur

pri

vé

HF.

1.1

Ad

min

istr

atio

ns

pu

bliq

ues

(hor

s ad

min

istr

atio

ns d

e sé

curi

té s

ocia

le)

HF.

1.1.

1

Adm

inist

ratio

nce

ntra

le

HF.

1.1.

2

Adm

inist

ratio

nd'

Eta

ts fé

déré

s/de

pro

vince

s

HF.

1.1.

3

Adm

inist

ratio

nslo

cale

s/ m

unici

pale

s

HF.

1.2

Adm

inist

ratio

nde

sécu

rité

socia

le

HF.

2.1

Ass

ura

nce

soci

ale

pri

vée

HF.

2.2

Soci

étés

d'a

ssu

ran

cep

rivé

es (

ho

rsas

sura

nce

soci

ale)

HF.

2.3

Vers

emen

tsdi

rect

s de

sm

énag

espr

ivés

HF.

2.4

Inst

itu

tio

ns

san

s b

ut

lucr

atif

au

serv

ice

des

mén

ages

HF.

2.5

Soci

étés

(ho

rsas

sura

nce

mal

adie

)

HF.

3

Res

te d

um

on

de

Tota

lFo

nct

ion

s

HC

.1 S

ervi

ces

de s

oins

cu

ratif

s

HC

.2 S

ervi

ces

de

ré

adap

tatio

n

HC

.3 S

ervi

ces

de s

oins

de

long

ue d

urée

[lign

es s

uppl

émen

taire

s]

Dép

ense

nat

iona

le

de s

anté

Tab

leau

5.4

Dép

ense

nat

ion

ale

de

san

té p

ar t

ype

d’a

gen

t d

e fi

nan

cem

ent

et p

ar f

on

ctio

n (

FAxF

)

Rem

arqu

es:

Ce

tabl

eau

corr

espo

nd a

u ta

blea

u 4

du m

anue

l de

Syst

ème

de c

ompt

es d

e la

san

té (

SCS)

de

l'OC

DE.

Dan

s la

pra

tique

, de

s co

lonn

es e

t de

s lig

nes

sero

nt s

ans

dout

e aj

outé

es p

our

répo

ndre

aux

pré

occu

patio

ns p

oliti

ques

. C

e ta

blea

u n’

a qu

’un

but

illus

trat

if.

Guide pour l’élaboration des comptes nationaux de la santé 62

Sou

rces

de

fin

ance

men

t

FS.1

Fo

nd

s p

ub

liqu

esa

FS.2

Fo

nd

s p

rivé

s

FS.1

.1.1

Rev

enu

s d

el’a

dm

in.

cen

tral

e

FS.1

.1.2

Reve

nus

del’a

dmin

.ré

gion

ale

etm

unic

ipal

e

FS.1

.2

Au

tres

Tota

l

FS.2

.1

Fon

ds

des

emp

loye

urs

FS.2

.2

Fon

ds

des

mén

ages

FS.2

.3

Inst

itu

tio

ns

à b

ut

no

nlu

crat

if a

use

rvic

e d

esm

énag

es

FS.2

.4

Au

tres

fo

nd

sp

rivé

sTo

tal

FS.3

Fon

ds

du

rest

e d

um

on

de

Tota

lA

gen

ts d

e fi

nan

cem

ent

HF.

1.1.

1 A

dmin

istr

atio

n

cent

rale

HF.

1.1.

2 A

dmin

istr

atio

ns d

'

Etat

s fé

déré

s/de

pro

vinc

es

HF.

1.1.

3 A

dmin

istr

atio

ns

lo

cale

s/m

unic

ipal

es

HF.

1.2

Adm

inis

trat

ions

de

sé

curit

é so

cial

ea

a

HF.

2.1

Ass

uran

ce s

ocia

le

pr

ivée

aa

HF.

2.2

Soci

étés

d'

as

sura

nce

priv

ées

aa

HF.2

.3 V

erse

men

ts d

irect

s de

s m

énag

es p

rivés

HF.

2.4

Inst

itutio

ns s

ans

but

lu

crat

if au

ser

vice

des

mén

ages

HF.

2.5

Soci

étés

(ho

rs

as

sura

nce

mal

adie

)

HF.

3 Re

ste

du m

onde

Tota

l des

fon

ds f

ourn

is

Tab

leau

5.5

Dép

ense

nat

ion

ale

de

san

té p

ar t

ype

de

sou

rce

de

fin

ance

men

t et

par

typ

e d

’ag

ent

de

fin

ance

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t (F

SxFA

)

Rem

arqu

es: l

es c

ellu

les

grisé

es n

e so

nt p

as u

tilisa

bles

. Dan

s la

pra

tique

, des

col

onne

s et

des

lign

es s

eron

t san

s do

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ajou

tées

pou

r rép

ondr

e au

x pr

éocc

upat

ions

pol

itiqu

es. C

e ta

blea

u n’

a qu

’un

but i

llus-

trat

if.a U

niqu

emen

t le

s co

tisat

ions

pro

gram

mat

ique

s. L

es c

otis

atio

ns q

ue v

erse

nt le

s in

stitu

tions

pou

r le

urs

empl

oyés

son

t co

mpr

ises

dan

s la

cat

égor

ie F

S.2.

1.

avec des applications spéciales pour les pays à faible et à moyen revenus 63

Ag

ent

de

fin

ance

men

t

HF.

1 A

dm

inis

trat

ion

s p

ub

liqu

esH

F.2

Sect

eur

pri

vé

HF.

1.1

Ad

min

istr

atio

ns

pu

bliq

ues

(ho

rs a

dm

inis

trat

ion

s d

e sé

curi

té s

oci

ale)

HF.

1.1.

1A

dmin

istra

tion

cent

rale

HF.

1.1.

2A

dmin

istra

tion

d'E

tats

féd

érés

/de

pro

vin

ces

HF.

1.1.

3A

dmin

istra

tions

loca

les/

mun

icipa

les

HF.

1.2

Adm

inist

ratio

nde

sécu

rité

socia

le

HF.

2.1

Ass

ura

nce

soci

ale

pri

vée

HF.

2.2

Soci

étés

d'a

ssu

ran

cep

rivé

es (

ho

rsas

sura

nce

soci

ale)

HF.

2.3

Vers

emen

tsdi

rect

s de

sm

énag

espr

ivés

HF.

2.4

Inst

itu

tio

ns

san

s b

ut

lucr

atif

au

serv

ice

des

mén

ages

HF.

2.5

Soci

étés

(ho

rsas

sura

nce

mal

adie

)

HF.

3

Res

te d

um

on

de

Tota

lA

ge

et s

exe

de

lap

op

ula

tio

n

Nou

rris

sons

Jeun

es e

nfan

ts 1

-4

Enfa

nts

scol

aris

és 5

-14

Age

de

repr

oduc

tion

15-4

4

Adu

ltes

45-6

4

Adu

ltes

65-7

4

Perso

nnes

ass

ez â

gées

75-

84

Pers

onne

s pl

us â

gées

85+

Tout

es p

erso

nnes

Tab

leau

5.6

Dép

ense

en

so

ins

de

san

té in

div

idu

els

par

typ

e d

’ag

ent

de

fin

ance

men

t et

par

ag

e et

sex

e d

e la

po

pu

lati

on

Rem

arqu

es:

Ce

tabl

eau

corr

espo

nd a

u ta

blea

u 7

du m

anue

l de

Syst

ème

de c

ompt

es d

e la

san

té (

SCS)

de

l'OC

DE.

Les

dépe

nses

en

soin

s de

san

té in

divi

duel

s in

clue

nt le

s ca

tégo

ries

fonc

tionn

elle

s H

C.1

à H

C.5

.D

ans

la p

ratiq

ue,

des

colo

nnes

et

des

ligne

s se

ront

san

s do

ute

ajou

tées

pou

r ré

pond

re a

ux p

réoc

cupa

tions

pol

itiqu

es.

Ce

tabl

eau

n’a

qu’u

n bu

t ill

ustr

atif.

H F H F H F H F H F H F H F H F H F Tous

Guide pour l’élaboration des comptes nationaux de la santé 64

Ag

ents

de

fin

ance

men

t

HF.

1 A

dm

inis

trat

ion

s p

ub

liqu

esH

F.2

Sect

eur

pri

vé

HF.

1.1

Ad

min

istr

atio

ns

pu

bliq

ues

(h

ors

ad

min

istr

atio

ns

de

sécu

rité

so

cial

e)

HF.

1.1.

1A

dmin

istra

tion

cent

rale

HF.

1.1.

2A

dmin

istra

tion

d' E

tats

fédé

rés/

de p

rovin

ces

HF.

1.1.

3A

dmin

istra

tions

loca

les/

mun

icipa

les

HF.

1.2

Adm

inist

ratio

nde

sécu

rité

socia

le

HF.

2.1

Ass

ura

nce

soci

ale

pri

vée

HF.

2.2

Soci

étés

d'a

ssu

ran

cep

rivé

es (

ho

rsas

sura

nce

soci

ale)

HF.

2.3

Vers

emen

tsdi

rect

s de

sm

énag

espr

ivés

HF.

2.4

Inst

itu

tio

ns

san

s b

ut

lucr

atif

au

serv

ice

des

mén

ages

HF.

2.5

Soci

étés

(ho

rsas

sura

nce

mal

adie

)

HF.

3

Res

te d

um

on

de

Tota

la

Qu

inti

le d

e d

épen

se d

esm

énag

es p

ar t

ête

enb

ien

s et

ser

vice

s d

e sa

nté

Qui

ntile

le p

lus

bas

Qui

ntile

II

Qui

ntile

III

Qui

ntile

IV

Qui

ntile

le p

lus

haut

Tota

l

Tab

leau

5.7

Dép

ense

nat

ion

ale

de

san

té p

ar t

ype

d’a

gen

t d

e fi

nan

cem

ent

et p

ar q

uin

tile

de

dép

ense

des

mén

ages

par

têt

e

Rem

arqu

es:

La d

épen

se p

ar t

ête

des

mén

ages

est

un

exem

ple

de m

esur

e du

sta

tut

soci

o-éc

onom

ique

. La

mes

ure

spéc

ifiqu

e et

le n

ombr

e de

reg

roup

emen

ts v

arie

nt s

elon

les

cas.

a Dan

s la

plu

part

des

pay

s qu

i pré

pare

nt c

e ta

blea

u, o

n ut

ilise

les

dépe

nses

de

sant

é in

divi

duel

le (H

C.1

à H

C.5

). Le

s an

alys

tes

devr

aien

t pr

écis

er q

uelle

est

la m

esur

e de

dép

ense

de

sant

é es

t ut

ilisé

e.

avec des applications spéciales pour les pays à faible et à moyen revenus 65

Ag

ents

de

fin

ance

men

t

HF.

1 A

dm

inis

trat

ion

s p

ub

liqu

esH

F.2

Sect

eur

pri

vé

HF.

1.1

Ad

min

istr

atio

ns

pu

bliq

ues

(h

ors

adm

inis

trat

ions

de

sécu

rité

soc

iale

)

HF.

1.1.

1A

dmin

istra

tion

cent

rale

HF.

1.1.

2A

dmin

istra

tion

d' E

tats

fédé

rés/

de p

rovin

ces

HF.

1.1.

3A

dmin

istra

tions

loca

les/

mun

icipa

les

HF.

1.2

Adm

inist

ratio

nde

sécu

rité

socia

le

HF.

2.1

Ass

ura

nce

soci

ale

pri

vée

HF.

2.2

Soci

étés

d'a

ssu

ran

cep

rivé

es (

ho

rsas

sura

nce

soci

ale)

HF.

2.3

Vers

emen

tsdi

rect

s de

sm

énag

espr

ivés

HF.

2.4

Inst

itu

tio

ns

san

s b

ut

lucr

atif

au

serv

ice

des

mén

ages

HF.

2.5

Soci

étés

(ho

rsas

sura

nce

mal

adie

)

HF.

3

Res

te d

um

on

de

Tota

la

Gro

up

es d

e m

alad

ies

GBD

.1M

alad

ies

tran

smiss

ible

s,

trou

bles

pér

inat

ales

, m

ater

nelle

s et

man

ques

nu

triti

onne

ls

GBD

.1.1

.2M

alad

ies

sexu

elle

men

t tr

ansm

issi

bles

GBD

.2Tr

oubl

es n

on

tran

smis

sibl

es

GBD

.3Tr

aum

atis

mes

Tota

l

Tab

leau

5.8

Dép

ense

nat

ion

ale

de

san

téa

par

typ

e d

’ag

ent

de

fin

ance

men

t et

par

gro

up

e d

e m

alad

iesb

Rem

arqu

es:

Les

grou

pes

de m

alad

ies

mon

trés

son

t de

s ex

empl

es u

niqu

emen

t. L

a cl

assi

ficat

ion

utili

sée

et le

s ca

tégo

ries

mon

trée

s va

riero

nt s

elon

les

cas.

a Les

ana

lyst

es d

evra

ient

pré

cise

r qu

elle

est

la m

esur

e to

tale

util

isée

.b L

es n

otes

d’a

ccom

pagn

emen

t de

vrai

ent

expl

ique

r co

mm

ent

la d

imen

sion

mal

adie

a é

té d

ivis

ée a

fin d

’évi

ter

le c

heva

uche

men

t.

Guide pour l’élaboration des comptes nationaux de la santé 66

Ag

ents

de

fin

ance

men

t

HF.

1 A

dm

inis

trat

ion

s p

ub

liqu

esH

F.2

Sect

eur

pri

vé

HF.

1.1

Ad

min

istr

atio

ns

pu

bliq

ues

(ho

rs a

dm

inis

trat

ion

s d

e sé

curi

té s

oci

ale)

HF.

1.1.

1A

dmin

istra

tion

cent

rale

HF.

1.1.

2A

dmin

istra

tion

d' E

tats

fédé

rés/

de p

rovin

ces

HF.

1.1.

3A

dmin

istra

tions

loca

les/

mun

icipa

les

HF.

1.2

Adm

inist

ratio

nde

sécu

rité

socia

le

HF.

2.1

Ass

ura

nce

soci

ale

pri

vée

HF.

2.2

Soci

étés

d'a

ssu

ran

cep

rivé

es (

ho

rsas

sura

nce

soci

ale)

HF.

2.3

Vers

emen

tsdi

rect

s de

sm

énag

espr

ivés

HF.

2.4

Inst

itu

tio

ns

san

s b

ut

lucr

atif

au

serv

ice

des

mén

ages

HF.

2.5

Soci

étés

(ho

rsas

sura

nce

mal

adie

)

HF.

3

Res

te d

um

on

de

Tota

lR

égio

ns

Rég

ion

I

Rég

ion

II

Rég

ion

III

[lig

nes

su

pp

lém

enta

ires

]

Dép

ense

nat

ion

ale

de

san

té

Tab

leau

5.9

Dép

ense

nat

ion

ale

de

san

té p

ar t

ype

d’a

gen

t d

e fi

nan

cem

ent

et p

ar r

égio

na

Rem

arqu

es:

Les

unité

s gé

ogra

phiq

ues

sont

spé

cifiq

ues

au p

ays

et c

orre

spon

dent

au

nive

au a

uque

l les

déc

isio

ns s

ont

pris

es,

agré

gées

en

un s

ubto

tal p

ertin

ent

quan

d el

les

sont

tro

p no

mbr

euse

s(t

elle

s qu

e le

s m

unic

ipal

ités)

.a L

es a

naly

stes

dev

raie

nt p

réci

ser

si c

e ta

blea

u a

été

prép

aré

en f

onct

ion

du li

eu d

e ré

side

nce

ou d

e l'e

mpl

acem

ent

des

serv

ices

.

avec des applications spéciales pour les pays à faible et à moyen revenus 67

Ap

erçu

des

dép

ense

s d

u M

inis

tère

de

la S

anté

19

90/9

119

91/9

219

92/9

319

93/9

419

94/9

519

95/9

619

96/9

719

97/9

819

98/9

919

99/2

000

par

fo

nct

ion

('0

00 R

s)

Serv

ices

de

soin

s cu

ratif

s30

4469

3868

6947

8479

5984

5680

7697

1047

330

1089

940

1540

959

1793

431

1986

473

Soin

s en

mili

eu h

ospi

talie

r96

794

1127

6013

6199

1621

7525

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Tableaux des comptes nationaux de la santé

Guide pour l'élaboration des comptes nationaux de la santé

Chapitre 5

68

Développer un ensemble de tableaux pour les comptes nationaux de la santé

5.35. Deux questions ayant trait aux tableaux se poseront aux comptables de la santé au moment où ilsétabliront leur plan de travail. Tout d’abord, quels tableaux devra-t-on inclure dans les comptes de la santé?Deuxièmement, quels tableaux doivent être réalisés en premier et en dernier?

5.36. La réponse à la première question dépend des impératifs politiques du pays. Les besoins spécifiquesd’information des décideurs nationaux doivent être pris en compte si l’on désire que les comptes de lasanté soient utiles. Ces besoins apparaîtront évidents, ou il faudra les spécifier lors de discussions avec lesuti-lisateurs potentiels. Dans les deux cas, il est judicieux que ces utilisateurs prennent part aux discussionsdéterminant un ensemble de tableaux pour les comptes de la santé. En plus des questions de politiquenationale, d’autres demandes peuvent être sollicitées auprès des pays entreprenant des comptes de lasanté. Par exemple, les membres de l’Union Européenne se sont engagés à développer les tableauxprésentés dans le manuel de SCS, dont la plupart figure dans ce chapitre. En conclusion, certains tableauxfigureront naturellement au sein des comptes de la santé dans la mesure où ils s’avèrent utiles à l’estima-tion des indicateurs totaux à répartir ou à croiser avec d’autres tableaux.

5.37. Quant aux tableaux qui devront être réalisés en premier, la réponse dépend également des cir-constances propres au pays. L’expérience des pays qui ont déjà mis en place des comptes de la santé mon-tre qu’il faut commencer par une analyse des agents de financement. L’étape suivante de l’estimationdépend de la disponibilité et de la qualité des données auxquelles l’équipe des comptes de la santé aaccès. Les chapitres 9 à 14 de ce Guide fournissent une vue d’ensemble des différentes techniques d’es-timation, ainsi qu’une séquence pratique détaillée basée sur des exemples réels et sur l’exemple d’un paysfictif disposant d’une quantité moyenne de données.

Chapitre 6Données et comptes nationaux

de la santé

avec des applications spéciales pour les pays à faible et à moyen revenus 69

Données et comptes nationaux de la santé

Guide pour l'élaboration des comptes nationaux de la santé

Chapitre 6

70

6.01. Une fois que le cadre des comptes de la santé d’un pays a été établi, la tâche suivante est de mon-ter une base de données à partir de laquelle estimer les parties de ce cadre. Il est essentiel de bien con-naître les caractéristiques et la fiabilité des données sous-jacentes si l’on veut produire des chiffres dedépense nationale de santé de bonne qualité, et dans ce but, une bonne partie du temps devrait être con-sacrée à rechercher, évaluer et comparer les sources de données afin de trouver celles qui reflètent aumieux les transactions et les flux de ressources du système de santé.

6.02. Dans la plupart des pays, la majorité des données nécessaires aux comptes de la santé est à portéede main. Les rapports existants et les divers projets de statistique nationale constituent en eux-mêmesd’excellentes sources de données, et peuvent également servir à repérer d’autres sources d'information.Toute documentation, qu’elle provienne des administrations publiques, des universités, des rapportsd’agences internationales, ou autre, doit être prise en compte. Si elle constitue un bon point de départ,la qualité des données facilement accessibles doit tout de même être évaluée par rapport aux besoins descomptes de la santé; et il reste indispensable de mener des recherches afin de repérer les données man-quantes dont on a besoin pour parachever les comptes. Aussi, la collecte des données pour la comptabi-lité de la santé a quatre principaux objectifs:

• l’utilisation de toutes les données existantes pertinentes;

• l’ajustement des données existantes afin qu’elles conviennent mieux;

• l’amélioration et l’enrichissement des enquêtes et des rapports administratifs qui peuventpotentiellement convenir;

• l’organisation de la collecte ou de la production des données “manquantes”.

6.03. Les dimensions de la dépense de santé à estimer doivent rester à l’esprit lorsque les données sontcollectées. Des sous comptes nationaux vont-ils être produits? Y aura-t-il à répartir les dépenses par typede maladie ou par groupes de population? Si oui, quels regroupements sont à utiliser? Les réponses auxquestions de ce genre permettent de savoir quelles sont les données à rechercher, et comment ellesdevraient être assemblées et analysées. À ce stade du projet, le temps que l’on passe à élaborer et à révi-ser le plan analytique d’utilisation des comptes – l’usage politique auquel ils sont destinés – est bienemployé.

6.04. Cette partie du Guide traite des forces et faiblesses des différents types de données qui sont uti-lisées dans les comptes nationaux de la santé et fait quelques propositions pour pallier à ces faiblesses.Ceci est important, car lors de l’élaboration des estimations pour une quelconque entrée du tableau, lecomptable de la santé devra faire face à l’un de ces trois cas de figure suivants:

• Pas de donnée disponible. Il est évident, dans ce cas qu’il faudra produire de nouvelles sources dedonnées, de préférence de la façon la plus efficace et efficiente possible.

• Il n’existe qu’une seule source de données. Cette situation est meilleure que celle où il n’y a pas dedonnées, mais nécessite un jugement de la valeur de ce chiffre unique – est il trop élevé, trop basou simplement exact? – avec peu ou pas d’éléments de preuves.

• Plusieurs sources de données sont disponibles. Cette situation est encore meilleure, mais a sespropres problèmes: les sources divergent très souvent sur la valeur de l’élément à estimer. Quellesource est la plus exacte? Comment justifier l’emploi de l’une plutôt que d’une autre? L’estimationfinale se trouverait-elle quelque part dans la fourchette donnée par les différentes sources?

6.05. La nature matricielle de la comptabilité de la santé est d’une précieuse aide pour traiter ces troissituations. En effet, elle délimite un cadre dans lequel l’estimation doit entrer, établissant une sorte delimites maximum et minimum entre lesquelles le nombre doit se trouver.

Données et comptes nationaux de la santé Chapitre 6

avec des applications spéciales pour les pays à faible et à moyen revenus 71

Élaboration du schéma d’organisation de collecte des données

6.06. Avant de commencer à remplir les tableaux des CNS – c'est-à-dire avant toute estimation de lavaleur des différentes entrées – il est important de planifier la collecte des données qui seront utilisées.Comme aux autres étapes de l’élaboration des comptes de la santé, les minutes passées à la planificationinitiale feront gagner des heures de travail dans le processus ultérieur, d’autant plus que l’on est guère àl’abri de considérables pertes de temps occasionnées par les éventuels faux départs, impasses et reprises.

6.07. L’étude préliminaire du système de santé, décrite au Chapitre 2, est le gage d’une bonne organisa-tion des données. La collecte des données n’est ni un processus aléatoire, ni le fruit de la récolte systé-matique de tous les chiffres en vue; tous deux sont synonymes de perte de temps et d’énergie. Savoirquels sont les acteurs qui existent dans le système de santé permet aux comptables de la santé de con-sacrer leur temps et leurs ressources aux sources les plus susceptibles d’avoir des informations, sans néces-sairement limiter le champ de leur exploration.

6.08. Cette étape du processus d’élaboration des CNS est une étape de plus qui bénéficie de la présenced’un comité de pilotage. Que les données nécessaires aux comptes de la santé existent déjà ou qu’il failleles collecter, il est probable qu’une certaine forme de persuasion sera nécessaire. Un comité de pilotagequi a de bonnes relations peut aider à identifier des sources de données potentielles. Ses membres peu-vent ouvrir les portes des ministères et des administrations et obtenir la collaboration de leur personnel etdes responsables. De plus, le comité de pilotage peut défendre la collecte de nouvelles données auprèsdes autorités statistique ou budgétaire.

6.09. Le plan d’organisation de collecte des données doit s’articuler autour de plusieurs points. Pour cha-cune des dimensions des comptes de la santé, le plan doit indiquer les sources de données à contacter, etqui est responsable de ce contact. Le plan doit indiquer le type d’informations dont on a besoin, en pré-cisant la période de temps considérée ainsi que les détails dont on a besoin. En outre, le plan doit pro-poser un délai pour l’obtention des données, même si ces délais seront sûrement modifiés à maintesreprises alors que la disponibilité des données est explorée avec les sources de ces données.

6.10. Il arrive souvent que l’inventaire des données contienne plus de détails que nécessaire pour lapublication. Le but n’est pas de construire une gigantesque matrice, mais plutôt d’appuyer le processuspermettant d’identifier si toutes les unités régionales, locales ou extrabudgétaires fournissent des infor-mations, et de mieux comprendre le fonctionnement du système et les rapports produits par chaque unitéou groupe d’agents. Il est tout à fait possible que les besoins de données pour les comptes de la santéévoluent au fur et à mesure que ces informations soient générées, que la couverture véritable des don-nées soit documentée et que le besoin d’estimer des données manquantes soit établi.

6.11. L’inventaire des données devra être exhaustif. Il doit inclure toutes les administrations publiques,même celles dont les activités ou les prestations ne sont pas à la disposition du grand public (le ministèrede la défense, par exemple). Il doit également inclure les institutions sans but lucratif et les acteurs impor-tants du secteur privé connus pour fournir ou subventionner une assurance maladie à leurs employés oupour dispenser des services de santé directement à leurs employés ou au public.

6.12. Une partie du processus d’acquisition des données pourrait impliquer des efforts d’appui et deformation de la part des comptables de la santé et du comité de pilotage. Cette activité est utile nonseulement pour détecter de nouvelles sources de données et des contacts, mais aussi pour “vendre” leconcept des comptes de la santé et augmenter la qualité de participation des répondants lors de la pro-duction des données. L’encadré 6.1 (voir page 72), à travers du cas réel du Rwanda, montre combien lescomptes de la santé peuvent être améliorés lorsque les comptables de la santé, plutôt que de jouer unrôle passif, participent concrètement à la collecte des données.

Données et comptes nationaux de la santé

Guide pour l'élaboration des comptes nationaux de la santé

Chapitre 6

72

Encadré 6.1Amélioration des réponses d’enquêtes pour les comptes nationaux de la santé au Rwanda

L’expérience de l’équipe des comptes de la santé du Rwanda montre comment les résultats d’enquêtespeuvent être améliorés par une campagne d’éducation. Dans leur exercice de comptes de la santé, uncomité de pilotage de large représentativité dirigeait des activités de collectes de données méthodiqueset approfondies.

En Septembre 1999, une première série de questions a été envoyée à 268 entités présentes dans neufcatégories du secteur de la santé. Au bout de trois mois, seulement 30% des questionnaires avaient étéretournés et la validité des informations n’était pas satisfaisante. En réaction, le Ministère de la Santé, encollaboration avec des partenaires internationaux, a organisé un atelier de trois jours suivi par desreprésentants du secteur public ainsi qu’un atelier d’une journée avec les organismes externes. Le butde ces ateliers était de discuter des besoins des comptes nationaux de la santé dans un contexte deréformes du secteur de la santé. À la fin des ateliers en Janvier 2000, 268 questionnaires ont été ren-voyés à toutes les entités. Une équipe constituée du personnel des ministères de la Santé et des Financesa aidé les entités du secteur public à remplir les questionnaires. Grâce à cette assistance, le taux deréponse global s’est élevé à 54% en Mars 2000, et les questionnaires ont été mieux remplis.

Des bas taux de réponse ont cependant subsisté chez les praticiens et employeurs du secteur privé. Cetaux bas peut être dû à la peur que les informations fournies soient utilisées contre les répondants parl’administration fiscale. Les ateliers et visites de suivi pour améliorer l’information collectée auprès desentités de l’administration centrale n’ont pas non plus été une réussite, en partie parce qu’ils leur man-quaient des systèmes d’information qui leur auraient permis de fournir des données sur les revenus dusecteur de la santé par source et sur les dépenses par coût de production et par fonction. Au vu de cesrésultats, il a été pris la décision de recueillir les données à un niveau plus agrégé du système de santé,comme les coûts du personnel, des médicaments, et autres charges récurrentes.

L’expérience de l’équipe des comptes de la santé rwandaise a souligné les lacunes du système d’infor-mation et a sensibilisé les décideurs sur l’importance d’une information juste pour la formulation despolitiques. Un résultat important a été un effort plus appuyé de développer un système de gestion d’in-formation et d’améliorer la gestion financière du système Rwandais de la santé.

6.13. Le consensus est que les organisations internationales sont d’excellentes sources d’informations. LaBanque africaine de développement, la Banque asiatique de développement, la Banque de dévelop-pement des Caraïbes, la Banque européenne d’investissement, la Banque européenne pour la recons-truction et le développement, les programmes PHARE et TACIS de l’Union européenne, la Banque inter-américaine de développement, la Banque islamique de développement, le Fonds monétaire international,le Fonds de l’OPEP, la Banque mondiale, les agences intergouvernementales produisant des analyses surles structures sociales et économiques des États Membres (y compris l’Organisation mondiale de la Santé,le Fonds des Nations Unies pour l’enfance, le Bureau international du travail, le Conseil de l’Europe, et leSecrétariat du Commonwealth) tous produisent des rapports qui décrivent et promeuvent les principes debonne gouvernance. Ces organisations ne sont que dans de rares cas la source initiale de données; àquelques exceptions près, elles constituent plutôt des éléments de preuve secondaire, et ont tendance àne pas fournir de détails. Néanmoins, elles ont une valeur pour les comptables de la santé, car ellesindiquent les sources de données qui contiennent des informations spécifiques au pays ou au sujet etindiquent les derniers développements ou modifications des directives méthodologiques. Certaines d’en-tre elles aident aussi avec la méthodologie pour atteindre des objectifs précis – comme par exemple, lapublication du Forum Global pour la Recherche Médicale qui enregistre les flux financiers de la recherchemédicale (6).

Données et comptes nationaux de la santé Chapitre 6

avec des applications spéciales pour les pays à faible et à moyen revenus 73

6.14. Chercher et évaluer les sources de données est un travail sans fin. Les sources de données changenttout le temps, et leur qualité évolue aussi. Il est donc recommandé de régulièrement réévaluer chaquesource, tableau ou classification, et résultat. Entre deux réévaluations complètes, l’équipe des comptes dela santé doit continuer à chercher de nouvelles sources de données au fur et à mesure que les institutionset les arrangements financiers évoluent. Le plan d’organisation de collecte des données doit refléter ladisponibilité des ressources, l’expérience du personnel, et la disponibilité d’options telles que les ressourcespour nouvelles enquêtes, les possibilités de modifier les enquêtes existantes, ou les utilisations d’anecdoteset autres types de données non stochastiques pour préparer des estimations grossières et ajustements etpour créer les fondements d’une meilleure et plus systématique collecte des données dans le futur. Lesplans d’organisation vont évoluer avec les progrès du processus d’estimation, mais l’existence d’une struc-ture préliminaire est essentielle pour un travail efficace de l’équipe des comptes de la santé.

Présentation générale des sources de données

6.15. Il y a trois aspects de chaque source de données qui doivent être pris en compte lors de la collectedes données utilisées pour l’élaboration des comptes de la santé d’un pays: l’origine des données, la rai-son pour laquelle ces données ont été collectées, et le niveau de description des données. Chacun de seséléments a des implications sur la qualité, la justesse, et la suffisance possible des données.

6.16. L’origine des données a des implications sur leur utilité dans les CNS. Le tableau 6.1 (voir pages 80et 81) décrit les données en fonction de leur origine. Ces descriptions sont très sommaires, et chaque sériede données devra être évaluée au cas par cas et régulièrement réévaluée.

6.17. La deuxième caractéristique d’une source de données est le motif pour lequel les données ont étécollectées. Le motif de collecte a des implications importantes non seulement sur l’exactitude mais aussisur l’impartialité des données, comme le montre le Tableau 6.2 (voir page 82). Comme pour la descrip-tion des données par origine, les forces et faiblesses de ces catégories de données sont générales etchaque source de données doit être évaluée au cas par cas.

6.18. Non seulement les données sont saisies à différents endroits du flux des fonds, de leur origine àl’utilisation finale, elles sont également stockées à différents niveaux de détail (granularité). Cet aspect desdonnées est important pour ses incidences sur le stockage et le volume des données à analyser: il y a beau-coup plus de personnes à enquêter que de prestataires, et encore plus d’actes qu’il n’y a de personnes.Aux États-unis par exemple, pour le compte du système d’assurance Medicare, 485.000 médecins onttraité 28.700.000 personnes en 1999, délivrant 850.000.000 actes couverts. Dans ce cas, maintenirl’enregistrement au niveau des actes délivrés est environ 2000 fois plus long et plus lourd que de conser-ver les données au niveau des prestataires. Le tableau 6.3 (voir page 83) donne un aperçu de cet aspectdes données.

Quelles sont les données nécessaires?

6.19. En répertoriant les séries de données disponibles, il est important de se rappeler que le but est deremplir les matrices des CNS. Ceci peut sembler évident, mais le fait est qu’il est relativement facile d’êtredistrait par des sources de données intéressantes ou de se laisser emporter par l’envie de combler leslacunes d’un groupe de données, perdant ainsi de vue l’objectif de l’exercice. Pour remplir les tableauxdécrits au Chapitre 5, il faut des données qui renseigneront sur chacune des dimensions de ces tableaux.

6.20. Une alternative est de penser en termes d’acteurs du système de santé et d’organiser la collecte desdonnées autour de ces critères. La liste des acteurs qui suit n’est pas mutuellement exclusive, mais estdonnée pour montrer ce qui devrait être pris en compte quand on assemble les sources de données.

Données et comptes nationaux de la santé

Guide pour l'élaboration des comptes nationaux de la santé

Chapitre 6

74

6.21. Les administrations publiques peuvent jouer un rôle dans n’importe quelle dimension du cadre descomptes de la santé. Elles peuvent être source de financement, agent de financement, ou prestataire desoins. Il arrive souvent qu’une entité joue plusieurs rôles à la fois. Par conséquent, les données doiventreproduire d’où proviennent les fonds de ces administrations, à qui ils sont reversés et si ils financent, rem-boursent, ou dispensent des services (ou une combinaison des trois). Si l’entité fait plus que simplementfinancer d’autres entités, les données doivent alors aussi saisir le type de biens ou services pour lequel lesdépenses ont été exécutées et les bénéficiaires pour qui les dépenses ont été exécutées.

6.22. Les employeurs aussi peuvent jouer un rôle dans n’importe quelle dimension du cadre des comptesde la santé. Ils peuvent cotiser auprès des administrations de sécurité sociale et des assurances sociales,rembourser les dépenses des ménages de leurs employés, ou dispenser directement des services auxemployés et aux personnes à leur charge. Dans de nombreux pays à faible et à moyen revenus, lesemployeurs financent également des institutions sans but lucratif. Les données des comptes de la santédoivent comprendre tous les différents types de dépenses effectuées par les employeurs et la raison pourlaquelle elles ont été effectuées.

6.23. Les ménages paient des impôts et des primes d’assurance, et s’acquittent en plus de paiementsdirects pour les services médicaux. Ils peuvent également recevoir de l’argent en remboursement desdépenses qu’ils ont engagées, et les sources de données doivent être en mesure de saisir aussi ces dif-férents flux d’argent. Pour examiner la répartition des dépenses parmi différents sous groupes de la po-pulation, il faut avoir certaines informations sur les ménages – les revenus par exemple, ou la somme desdépenses annuelles en biens et services divers.

6.24. Les organisations non gouvernementales et les organismes externes peuvent être des sources definancement, des agents de financement, ou des prestataires de soins. Tout comme les administrationspubliques, il est important de connaître d’où les fonds proviennent, à qui ils sont destinés, ainsi que letype de biens et services fournis ou achetés pour le compte des consommateurs.

6.25. Les compagnies d’assurance et les régimes d’assurance sont par excellence des agents de finance-ment, toutefois dans certains pays, ils possèdent en plus, leurs propres établissements de soins. Commepour les autres acteurs du système, il est capital de savoir d’où les assureurs tirent leurs fonds, et com-ment et à qui ces fonds sont redistribués. La nature de l’assurance doit être comprise – s’agit il d’une sécu-rité sociale du gouvernement, d’une assurance sociale privée, ou d’une assurance maladie volontairesouscrite individuellement? Il est tout aussi important d’obtenir des informations sur les transactions desassureurs: combien est dépensé en frais d’administration de gestion et quel est le montant des bénéficesdégagés.

6.26. Concernant les prestataires de soins, il est important de connaître le type de biens ou de servicesproduits, et qui les paie pour produire ces biens et services. Les données qui montrent à qui les servicesont été fournis et ce qui est utilisé pour les produire sont plutôt rares, les comptables de la santé qui ontaccès à de telles données sont chanceux.

6.27. Concernant les consommateurs de biens et services, on a besoin d’informations sur les caractéris-tiques sociales, démographiques, économiques, et sanitaires des bénéficiaires de la dépense. Connaître leniveau de dépense par bénéficiaire et le type de couverture d’assurance dont il dispose participe pourbeaucoup à l’élaboration de bons comptes de la santé. La fréquence à laquelle ces données sont produitesa un grand impact sur l’intervalle de parution des tableaux de répartition de la dépense par population.

6.28. Pour chacun des acteurs ci-dessus, le but est d’obtenir au moins des informations sur les montantsmonétaires. Avoir des connaissances sur les catégories de services est utile pour les vérifications de vali-dité des estimations et le recoupement des estimations (triangulation des estimations de sources

Données et comptes nationaux de la santé Chapitre 6

avec des applications spéciales pour les pays à faible et à moyen revenus 75

différentes). Une certaine connaissance des actifs des prestataires ou des assureurs peut être est utile pourvérifier la solidité des estimations, et peut être d’un grand recours si les décideurs venaient à réclamer untableau qui indique le stock de capital du système de santé (sujet non abordé dans ce Guide).

6.29. En résumé, lors de la collecte des données pour n’importe quel acteur, quatre questions doivent êtregardées à l’esprit: Qui sont ces acteurs? D’où proviennent leurs fonds? A qui les ont-ils reversés? Qu’ont-ils reçu en échange? C’est dans cette optique que le prochain chapitre abordera les problèmes de don-nées relatifs à certains acteurs du système de santé.

Évaluation de la qualité d’une source de données

6.30. Le travail du comptable de la santé ne se limite pas à la collecte des données, tout comme l’ento-mologiste ne se limite pas à capturer des insectes. Comme l’entomologiste, le comptable de la santé pour-suit des sujets insaisissables et fragiles. Et tout comme lui, le comptable de la santé doit faire l’inventairede ce qu’il a saisi, en étudier les caractéristiques, les comparer aux autres espèces connues, et enfindécider s’ils sont des additions précieuses à sa collection.

6.31. Le choix d’inclure ou non une source de données est crucial pour la réussite des CNS. L’exactitudeet l’exhaustivité des comptes de la santé ne dépendent pas uniquement de la quantité des donnéesdisponibles dans un pays. La plus grande source d’erreur d’estimation n’est pas le manque de donnéesmais plutôt l’utilisation non vérifiée des données disponibles ou le fait de ne pas prendre en compte toutesles sources disponibles. Réciproquement, la plus grande contribution à une estimation de bonne qualitéest de comprendre quelles données utiliser, quand les utiliser, jusqu’à quel point leur faire confiance etcomment les rectifier.

6.32. Le reste de ce chapitre est consacré à la façon de juger la qualité d’une série de données. Dans unecertaine mesure la qualité, comme la beauté, est subjective, mais il existe tout de même des critères con-crets à partir desquels on peut la mesurer. Pour le but de cette discussion, les données sont classées endeux groupes: les données d’enquêtes et les données obtenues en dehors des enquêtes.

Qualité des données d’enquêtes

6.33. Les données d’enquêtes ont un rôle primordial dans l’estimation de la dépense nationale en santé.Elles constituent généralement la source principale d’information sur la dépense en santé des ménages(elles peuvent aussi fournir un bon nombre d’informations sur les autres dimensions des comptes de lasanté, telles que les activités des prestataires et des agents de financement ou la prévalence des maladies).Vu l’importance du secteur des ménages, il est essentiel d’aborder l’utilisation des données d’enquêtesavec prudence, car la mauvaise interprétation de ces données est sans doute la plus grande cause d’er-reur des CNS. Pour produire des estimations de dépense fiables à partir de données d’enquête, il faut avoirune bonne connaissance des pièges qui risquent de survenir au cours de l’utilisation de ces données etune bonne habitude des méthodes qui permettent de pallier aux faiblesses inhérentes.

6.34. Parce que le Chapitre 8 aborde plus en détail la question des enquêtes, la discussion ici restera assezsommaire. Globalement, la qualité d’une enquête en tant que source de données est fonction de troispoints. Ce sont, l’erreur d’échantillonnage, l’erreur non due à l’échantillonnage, et l’erreur dans la basede sondage. L’évaluation de la qualité d’une enquête pour les comptes de la santé nécessite que l’on con-naisse les desseins de l’enquête et – éventuellement – que l’on examine des sous-ensembles spécifiques

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Guide pour l'élaboration des comptes nationaux de la santé

Chapitre 6

76

de données dans un but de vérification de données. Aussi, est-il important d’avoir accès au plan et auxinstruments utilisés, ainsi qu’aux données elles-mêmes. Une enquête dont l’instrument et le plan de struc-ture ne sont pas disponibles est considérablement amoindrie à moins qu’une évaluation de sa fiabilité nesoit réalisable.

6.35. Dès que l’on collecte des données auprès d’un nombre d’unité inférieur à toutes celles de l’analyse(appelée population statistique), il existe la possibilité de mal formuler la vraie nature des choses. C’est cequ’on appelle une “erreur d’échantillonnage“ et elle survient lorsque le statisticien utilise des informationsobtenues à partir des unités observées (l’échantillon) pour déduire des informations sur les autres unités,non observées (le reste de la population). Le concept d’erreur d’échantillonnage conduit à la notion “d’in-tervalle de confiance” de l’estimation – une zone où le statisticien est à “95% sûr” que la vraie valeurpour la population se trouve. Évidemment, plus l’intervalle de confiance est petit, plus les résultats de l’en-quête sont meilleurs pour la comptabilité de la santé. Donc, la qualité d’une enquête peut être jugée enpartie par l’erreur d’échantillonnage qui accompagne ses résultats.

6.36. Malgré le fait que l’erreur d’échantillonnage soit abondamment traitée dans la littérature sur lesenquêtes, et qu’il soit fait grand cas des intervalles de confiance de l’estimation, il existe d’autres dangersplus insidieux à l’utilisation des données d’enquête dans les comptes de la santé. Ces dangers, regroupéssont l’appellation d’erreur non due à l'échantillonnage, sont divisés en deux groupes qui peuvent êtreappelés (de façon vague) “ne pas demander ce qui est recherché” et “ne pas obtenir ce qui est recher-ché”. S’il s’avère impossible de supprimer complètement l’erreur non due à l'échantillonnage, il y a moyende concevoir et de mettre en oeuvre une enquête qui tend à réduire cette erreur.

6.37. L’erreur non due à l'échantillonnage figure jusqu’à un certain point dans toutes les enquêtes.Repérer l’amplitude de cette erreur et la réduire au minimum constitue les parties importantes de l’élab-oration et de la mise en œuvre d’une enquête. Vu que l’erreur non due à l'échantillonnage affecte la qua-lité de l’enquête à utiliser dans les CNS, le déroulement de l’enquête et l’instrument de l’enquête devraientêtre soigneusement étudiés, de préférence en collaboration avec des statisticiens d’enquête, pour cernerla taille éventuelle et le sens de pareille erreur.

6.38. L’erreur dans la base de sondage combine les erreurs d’échantillonnage et non due à l'échantillon-nage, mais est suffisamment importante pour l’exercice des comptes nationaux de la santé qu’elle seratraitée séparément. Les enquêtes ne fournissent de fermes informations que pour les personnes qui ontréellement été interrogées – le statisticien d’enquête devra ensuite déduire les caractéristiques du reste dela population statistique d’après les caractéristiques de ceux enquêtés. Toute incertitude concernant lataille de la population statistique entraîne deux sortes de problèmes. D’une part, s’il n’est pas évident desavoir qui appartient à l’univers, il n’y a aucune garantie que chacun des membres ait la même probabi-lité d’être sélectionné. Ce qui sème le doute sur l’estimation de l’erreur d’échantillonnage. D’autre part,s’il y a une incertitude sur qui appartient à la population, il devient impossible de généraliser, ou d’ex-trapoler, les résultats de l’enquête afin de représenter toute la population. Par exemple, une enquête sur75 organisations non gouvernementales est de moindre qualité si le nombre total de ces organisationsdans l’économie n’est pas connu: par combien faut-il multiplier les résultats de l’enquête pour obtenir untotal national? Par 10 ou 25 ou par un autre coefficient?

6.39. La deuxième forme d’erreur dans la base de sondage est liée à la sélection des répondants à l’en-quête. Si l’échantillon d’enquêtés n’est pas représentatif de toute la population, la qualité de l’enquêtes’en trouve amoindrie. Par exemple, une enquête menée sur un échantillon de ménages urbains, quoiqueexcellente, n’est d’aucune aide pour évaluer les dépenses des ménages ruraux. Une enquête menée surun échantillon de grandes entreprises aide à estimer la dépense en santé des entreprises en généraluniquement si l’on considère que les petites entreprises ne dépensent rien ou qu’elles dépensent le mêmemontant par employé ou par unité salariale que les grandes entreprises. Une attention particulière doitêtre accordée à la façon dont l’échantillon a été tiré (ou sera tiré) si l’on veut pouvoir juger de la qualitédes résultats de l’enquête pour les comptes de la santé.

Données et comptes nationaux de la santé Chapitre 6

avec des applications spéciales pour les pays à faible et à moyen revenus. 77

Qualité des données non issues d’enquête

6.40. Il y a plusieurs sources de données non issues d’enquête. Les données du budget de l’État, les rap-ports spéciaux du gouvernement (“livres blancs”), les données administratives des assureurs, les rapportsannuels des associations professionnelles, la recherche universitaire, les études de cas commerciales, sonttous des exemples de ce type d’information. Il y a aussi les documents de recherche qualitative, des résul-tats de réunions de groupes, des données obtenues à partir d’échantillons de commodité ou de recueil dedonnées lorsque l'occasion se présente. Aussi différentes soient elles, il existe des questions communesqui peuvent être posées pour évaluer la qualité de ces sources pour les comptes de la santé d’un paysdonné.

6.41. À quel point la base, sur laquelle la source est construite, est elle complète? D’un côté les donnéesdu budget de l’État enregistrent probablement tout l’argent attribué qui est utilisé par les entités gou-vernementales. A l’opposé, une preuve accessoire peut constituée à l’interrogatoire d’un seul répondant.Évidemment, plus le filet est grand plus on a de chance de pécher une bonne représentation de ce qui setrouve dans la mer. Il n’y a malheureusement pas de critères prédéfinis pour savoir si une source comprendsuffisamment d’éléments: c’est à force de pratique et d’expérience – mais également par les conseils desautres – que l’on se forgera une intuition de cet aspect de la qualité des données.

6.42. Est-ce que la source des données ou son commanditaire a une intention bien précise? Des donnéessont très souvent assemblées ou créées pour faire avancer un débat particulier ou un projet. Il n’est pasnécessaire que le commanditaire ou le compilateur des données décide délibérément de tromper pour queles données soient de mauvaise qualité; il suffit que les compilateurs s’arrêtent de chercher dès qu’ilsobtiennent une preuve qui va dans le sens de leur argumentation. Les données qui étayent commodé-ment une position ou une autre lors d’un débat politique ne sont pas nécessairement erronées, mais leurprovenance et leur collecte doivent être minutieusement étudiées avant qu’elles ne soient ajoutées austock de données brutes avec lesquelles construire les comptes de la santé.

6.43. Comment les données ont-elles été assemblées? Le processus de collecte de données était-ilrigoureux, ou est-ce que les compilateurs ont accepté toutes les entrées sans questions? Ont-ils active-ment recherché les données, ou ont-ils simplement ramassé ce qui était à leur portée? Y a-t-il des preuvesqu’ils aient essayé de faire une analyse critique des résultats, ou s’agissait-il simplement de documenteret publier l’information? Encore une fois, il n’y a pas de règle pour juger cet aspect de la qualité de lasource de données: l’expérience personnelle et le conseil de collègues sont les seuls repères.

6.44. Quelle est l’homogénéité des établissements dont les sources fournissent des informations? Cettequestion est du même ordre que le concept d’intervalle de confiance pour les données d’enquête. S’il y ades raisons de croire que toutes les entités de la population statistique se ressemblent de près, alors larigueur requise dans le processus de collecte des données devient moins importante. Il est malheureuse-ment souvent impossible d’évaluer l’homogénéité de la population statistique sans faire une sorted’analyse, sinon les données non issues d’enquêtes ne seraient pas nécessaires! Cependant, suffisammentd’anecdotes et de preuves indirectes par les autres sources peuvent aider à forger une image partielle dela population suffisante pour se faire une idée de son homogénéité.

Choisir parmi d’autres sources de données

6.45. On a décrit plus haut dans ce chapitre, les trois types de situations auxquelles le comptable de lasanté est confronté: aucune donnée sur un sujet, une seule source de données, ou plusieurs sources dedonnées. Dans le dernier cas, la moitié du temps les sources de données présenteront différentes imagesdu sujet, posant la question de savoir laquelle croire.

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Chapitre 6

78

6.46. Évidemment, les sources de données de meilleure qualité sont plus à prendre en considération quecelles de moins bonne qualité. Ce jugement n’est cependant jamais simple, et est souvent circulaire parnature. Ci-dessous sont énumérés quelques critères supplémentaires à prendre en considération aumoment où choisir entre des sources de données.

6.47. Convergence des frontières et des méthodes de classification. Quelle source de données correspondle mieux à la définition des soins de santé du Chapitre 3 et à la nomenclature utilisée pour distinguer entreles flux d’argent? Est ce que les qualificatifs utilisés par les sources de données reflètent la nature exactedes activités ou des transactions enregistrées?

6.48. Convergence de la période de temps. Quelle source de données s’adapte le plus à la période detemps couverte par les comptes de la santé? Y a-t-il, par exemple, une source datant de plusieurs années?Est-ce que certaines enregistrent les chiffres de l’exercice fiscal et d’autres ceux de l’année civile? Est-ceque certaines indiquent les montants budgétaires et d’autres les dépenses effectives?

6.49. Convergence du contenu. Quelle source de données correspond le mieux aux concepts mesurésdans les comptes? Par exemple, est-ce qu’une source mesure les stocks et une autre les flux?

6.50. Convergence de la mesure monétaire. Est-ce que certaines sources donnent les dépenses en valeurréelle et d’autres en valeur nominale?

6.51. Convergence des frontières géopolitiques. Est-ce que les diverses sources de données couvrent toutela nation et sans chevauchements?

6.52. Un moyen de résoudre les conflits ou les divergences des sources de données est de rechercher leschevauchements d’intervalles de confiance. Ces intervalles de confiance peuvent être rigoureusementdéfinis, comme dans les enquêtes par échantillonnage, ou construits de manière plus approximative dansle cas des données non obtenues par échantillonnage. Si deux (ou plusieurs) intervalles se chevauchent,le comptable de la santé est autorisé à penser que la “vraie“ valeur recherchée se trouve dans la zone dechevauchement, réduisant ainsi un intervalle de confiance final pour l’estimation. Le résultat est loin d’êtrealéatoire – en fait, il manque la rigueur de la théorie formelle de l’intervalle de confiance d’un échantil-lon. Mais il procure plus d’une chance d’être juste, et il peut aider à expliquer les comptes aux sceptiquesqui craignent la partialité des analyses.

6.53. Un autre moyen est d’utiliser les sources dissonantes pour délimiter les limites maximale et minimalede l’estimation. Les utilisations ultérieures de la matrice décrites dans les Chapitres 9 à 14 peuvent aiderà trouver les chiffres les plus plausibles de la gamme.

Réflexions finales sur le choix et l’utilisation des données

6.54. Le choix et l’utilisation des données pour l’élaboration des comptes de la santé sont cruciaux. Unmauvais choix des données ou leur utilisation inadéquate peut saper l’exactitude et la fiabilité de n’im-porte quels comptes de la santé. Comme pour le menuisier, le travail du comptable de la santé ne con-siste pas uniquement à choisir l’outil adéquat, mais aussi les meilleurs matériaux pour le projet. Le bois quiest approprié pour un travail donné peut être totalement inadapté pour d’autres.

6.55. Il est crucial de comprendre les données si l’on veut des comptes de la santé de qualité solide. Mêmelorsque ce qui est mesuré semble tout à fait évident, il est important de préciser ce qui est inclus et ce quiest exclu du cadre des données. Imaginez que la documentation du budget du ministère de la santé

Données et comptes nationaux de la santé Chapitre 6

avec des applications spéciales pour les pays à faible et à moyen revenus. 79

notifie les dépenses des hôpitaux, mais oublie de préciser que les services publics d’électricité fournissentgratuitement l’électricité à ces hôpitaux. Dans ce cas, les chiffres du ministère de la santé sous estiment lecoût réel de la prestation des soins hospitaliers; c’est par un examen minutieux des documents du bud-get, y compris des discussions avec le personnel du ministère de la santé, que le besoin d’imputer la con-sommation d’énergie dans les comptes se fera connaître.

6.56. Pour conclure, il est impératif de se souvenir que chaque entité qui fournit des données est com-posée de parties arbitraires. Ceci est vrai pour les ménages qui sont formés de plusieurs membres defamille. C’est vrai pour les compagnies qui sont dotées de départements marketing, production, et comp-tabilité. C’est également vrai pour les entités gouvernementales, qui sont dotées de départements poli-tique, logistique, et financier. La qualité des données reçues, quel que soit le soin apporté à tout autreaspect de sa collecte, dépend directement de celui qui a fournie les informations. Interroger les compta-bles sur le type de patients reçus à l’hôpital, par exemple, est moins efficace que de poser directement laquestion aux chefs de services médicaux. D’un autre côté, interroger les chefs de services au sujet dessources de revenus est souvent vain – il faut consulter le comptable pour ce type d’information. Bref, laqualité de l’instrument de collecte est mesurée en fonction de la qualité des répondants.

6.57. Il ne suffit pas d’écarter simplement les données de mauvaise qualité. L’utilisation de donnéesincomplètes, de données qu’on ne peut comparer ni dans le temps ni dans l’espace, de données qui pren-nent mal en compte la fluctuation des prix ou des taux de change, ou de données dont les crédits et lesdébits ont été manipulés, nuisent à l’utilité potentielle des comptes de la santé. Elles peuvent cependant,être utiles comme point de départ du processus. Des informations complémentaires peuvent exister quiaideront à identifier l’ampleur et la direction de la distorsion, et l’on attend que les comptables de la santésoient à même d’exploiter les points forts d’une source que l’on a déclaré biaisée en contrôlant les effetsde la distorsion. Au pire, on doit déclarer que les données sont inadaptées pour les comptes de la santéet les raisons doivent en être notifiées dans le dossier, comme référence pour l’avenir.

6.58. Faisant partie du processus d’élaboration des comptes de la santé, des registres doivent être crééset préservés documentant la qualité des données utilisées et non utilisées. Les notes sur la nature despreuves accessoires ou indirectes serviront à explorer des chemins qui peuvent mener à une preuve plusdocumentée ou plus directe dans les cycles ultérieurs des comptes de la santé.

6.59. Le rôle du comptable de la santé dans le système statistique ne se borne pas à fournir des matricesou des tableaux. Il doit souvent inclure un commentaire des chiffres et même un rapport pour faciliterl’interprétation des tableaux et des indicateurs obtenus à partir de ces tableaux. Avec tact, le comptablepeut discuter les failles des sources de données, leur partialité ou leurs erreurs.

6.60. Aucun système de comptes de la santé n’a réussi à rassembler toutes les sources souhaitables enseulement une, deux ou même dix tentatives. Plusieurs pays, organisent périodiquement des révisions “deréférence”, permettant aux comptables de la santé d’intégrer des sources de données nouvelles etaméliorées. Les comptables de la santé ne doivent pas “permettre au meilleur d’être l’ennemi du bon”:ils doivent faire avec les données qu’ils ont sous la main tout en continuant à encourager la création desources de données nouvelles et améliorées. Comme tout au long du processus, ils doivent justifier leursrésultats et décisions prises au sujet de la qualité des donnés dans le rapport continu du processus d’éla-boration des comptes de la santé dans une perspective d’amélioration.

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Chapitre 6

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Tableau 6.1 Forces et faiblesses des sources données, par origine des données

Origine

Registres de l’administrationpublique

• Dépense budgétaire

• Recensements et enquêtes économiques

• Registres des impôts

• Statistiques d’importions et d’exportations

• Rapports sur les transferts provenant de ressources externes

Autres rapports publics

• Rapports annuels du ministère de la santé

• Rapports d’organismes de financement et de réglementation

• Documents ponctuels tels que les rapports de commissions, leslivres blancs, ou rapports de commissions parlementaires

• Rapports ou études des ONG

• Etudes universitaires

• Rapports des agences internationales

Enquêtes et registres desménages, et notificationsconnexes

• Recensements et enquêtes

• Etudes universitaires et d’institutions sans but lucratif

• Études de marché

Forces

• Les plus accessibles de tous

• Fiables et précis

• Couverture complète de l’activité pertinente

• Disponibilité régulière

• Règles de notification des données cohérentes

• Riches en détails, se concentrent plus sur des sujets spécifiques

• Souvent complets pour des cellules pertinentes des tableaux

• Information collectée pour une demande spécifique qui n’est sans doute pas notifiée régulièrement

• Tableau croisé avec les caractéristiques pertinentes démographiques, économiques, sociales et autres des acheteurs et utilisateurs

• Source d’information unique sur les dépenses du marché gris

• Le détail des dettes n’est disponible qu’indirectement par les autres sources

Faiblesses

• Barrières officielles ou officieuses au recueil des données, pour des raisons de secret d’Etat (comme les comptes des hôpitaux et dispensaires de l’armée)

• Données dénaturées ou travesties dans le but de protéger ou de faire avancer un programme

• Données scindées en catégories pour les besoins du contrôle des dépenses (qui sont souvent différentes de la classification des prestataires ou des fonctions requise pour les comptes de la santé)

• Les données contrôlées ne sont accessibles qu’avec un retard considérable

• S’intéressent généralement à une seule dimension – champlimité géopolitique, démographique, socio-économique ou épidémiologique

• Rigueur analytique variable

• Les classifications peuvent ne pas correspondre à celles nécessaires aux comptes de lasanté

• Erreurs d’échantillonnage et de non échantillonnage sont de grands défis d’analyse et d’exactitude

• Le patient n’est pas toujours conscient du coût réel des services médicaux

• Données essentiellement reliées aux services médicaux personnels, peu de détails peuvent être utilisés pour approcher la valeur des services de santé collective et publique

Données et comptes nationaux de la santé Chapitre 6

avec des applications spéciales pour les pays à faible et à moyen revenus 81

Tableau 6.1 Forces et faiblesses des sources données, par origine des données (suite)

Origine

Registres de prestataires

• Organismes de financement et de réglementation (enquêtes et dossiers administratifs)

• Associations industrielles

• Analyses spéciales des registres d’impôts

Registres des assureurs

• Compagnies individuelles

• Association industrielle

• Analyses spéciales des registres d’impôts ou autres obligations de notification officielles

Forces

• Spécifiques et complets pour les cellules pertinentes

• Registres contenant peu de dépenses qui sont en dehors du champ des comptes

• Se limitent aux soins médicaux et aux dépenses connexes

• Sont plus rapidement disponibles à la fin de l’annéefiscale que les rapports budgétaires du gouvernement

Faiblesses

• Difficile d’affirmer que tous les prestataires sont représentés dans les données

• Le changement rapide des petits prestataires complique le travail d’enquête

• Incitations à surestimer les dépenses engagées dans un système qui rembourse et à sous déclarer les revenus imposables

• Les registres de base peuvent ne pas être ajustés quand les impôts ou une autre autorité “corrigent” pour fraude

• Classifications de notification créées pour des fins administratives et d’audit, paspour une comptabilité économique

• Manquent souvent de détails sur les fonctions

• Exclus tickets modérateurs, franchises et autres obligations des patients

• Absence de système centralisé d’information ou de notification

• Réticence à partager des données des marques déposées

• La difficulté de suivre tous lesorganismes dans un marché en évolution rapide rend difficile l’estimation d’un totalpour l’industrie

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Chapitre 6

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Tableau 6.2 Forces et faiblesses des sources données, par motif de collecte des données

Motif de la collecte

Données budgétaires

Données administratives

Impôts et autres donnéesdes organismes de réglemen-tation

Données de recherche oud’enquête

Forces

• Se concentrent généralementsur les fonctions ou activités qui sont directement liées auxcomptes de la santé

• Objet d’un examen si minutieux que les chiffres peuvent être considérés comme fiables, surtout pour les chiffres exécutés et contrôlés

• Habituellement complètes et sans chevauchements

• L’intérêt commercial peut être une grande motivation pour assurer la production dedonnées de haute qualité, surtout pour les structures privées

• Peuvent être tout à fait fiables si l’imposition est bienmise en vigueur

• Même si les données financières ne sont pas disponibles ou sont imprécises, les données non financières peuvent être notifiées avec exactitude aux autorités sanitaires

• Probablement la source la plus approfondie de la couverture des structures privées

• Quand l’enquête est correctement menée, les répondants n’ont aucune raison d’influencer leurs réponses

• Des études peuvent être spécialement montées pour collecter spécifiquement des données de comptes de la santé, apportant une spécificité non typique des autres sources de données

Faiblesses

• Peuvent tromper sur leur caractère complet – en n’incluant pas tous les types de dépenses qui peuvent être supposées à inclure

• Peuvent être de nature très agrégée, non favorable à l’analyse

• La structure concernée peut être peu disposée à fournir des données à valeur commerciale

• La structure peut être peu disposée à fournir les données qui pourraient être employées contre elle par l’autorité de régulation

• L’utilité des données d’impôtsest directement fonction de la vérification ou autres mesures d’assurance de qualité utilisées par l’administration fiscale

• Les règles peuvent souvent créées des incitations pour que les structures enregistrent des résultats particuliers, ce qui biaise les registres de données

• Possibilités d’erreurs involontaires pendant l’enregistrement

• Par définition, ne sont pas produites régulièrement, ce qui conduit à des lacunes d’estimation et des problèmes de comparaison dans le temps

• Chères à concevoir et à exécuter

Tableau 6.3 Forces et faiblesses des sources de données, par niveau de détails (granularité)des données

Granularité

Au niveau des événements

• Associés aux transactions spécifiques (par exemple, les déclarations des assurances sont pour la plupart des données par événements)

Au niveau des personnes

Au niveau des prestataires

Au niveau national

• Comprend les rapports du ministère du budget et les informations semblables

Données et comptes nationaux de la santé Chapitre 6

avec des applications spéciales pour les pays à faible et à moyen revenus 83

Forces

• Très utiles pour relier les dépenses à certaines caractéristiques des patients (telles que l’âge et le sexe), pour les diagnostics et les interventions

• Généralement plus complètesdans sa couverture que les données par événement

• Souvent rattachés aux caractéristiques sociales, démographiques et économiques

• Peuvent être complets dans lacouverture des coûts de production et la prestation deservices spécifiques

• Peuvent être plus complets etprécis que les données d’une autre granularité

Faiblesses

• Peuvent être difficiles à collecter, traiter, et analyser

• Ne fournissent pas facilementd’information sur les frais généraux et l’agencement des infrastructures

• Peut ne pas saisir tous les coûts dévolus au traitement d’un individu (comme les fraisgénéraux, la dépense en capital et les frais administratifs)

• Peut ne pas saisir tous les contacts du système de santé

• Manquent souvent d’informations sur la distribution ou de données sur les caractéristiques des patients traités

• Manquent généralement de détails descriptifs utiles aux comptes de la santé

Guide pour l'élaboration des comptes nationaux de la santé 84

Guide d’utilisation des sources de données non issues d’enquêtesdans les comptes nationaux de la santé

Chapitre 7

avec des applications spéciales pour les pays à faible et à moyen revenus 85

Chapitre 7Guide d’utilisation des sources

de données non issues d’enquêtesdans les comptes nationaux de la santé

Guide d’utilisation des sources de données non issues d’enquêtesdans les comptes nationaux de la santé

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Chapitre 7

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7.01. Le chapitre précédent nous a donné une présentation générale des principales sources de donnéeset la manière dont elles s’articulent avec les différentes dimensions des comptes de la santé. Ce chapitreest un guide plus détaillé des sources de données non issues d’enquêtes. Il est organisé selon les princi-paux types d’institutions ou d’entités des comptes de la santé, car elles sont le plus souvent le lieu où lecomptable de la santé se rend pour collecter les données requises. Le Chapitre 8 traite des enquêtes liéesaux diverses entités.

Données sur les entités de l’administration publique

7.02. Les sources de données gouvernementales sont dans la plupart des pays la plus importante mined’informations disponibles, même si elles sont susceptibles de poser de subtils pièges au comptable de lasanté. La simple quantité de données sur les administrations publiques peut masquer des différencesdéfinitionnelles et opérationnelles entre les pratiques du gouvernement et celles des comptes nationauxde la santé (CNS) et la complexité des transactions gouvernementales présente le risque de double comp-tage ou de sous-estimation des dépenses de santé (ou les deux).

7.03. Les dépenses en santé des administrations publiques peuvent être obtenues en règle générale à par-tir des registres budgétaires gouvernementaux. Les données budgétaires et du revenu10 qui sont fourniespar les ministères des finances, les commissions de finance, et les autres organes de vérification descomptes, sont souvent plus détaillées que ce qui est publié dans les documents publics. C’est pour celaqu’établir et maintenir de bonnes relations de travail avec de telles agences devrait rapidement être unepriorité. Dans le meilleur des cas, des arrangements peuvent être établis afin d’avoir accès à l’avance auxcopies de documents, et aux enregistrements électroniques eux-mêmes quand ils sont pertinents.

7.04. Une des premières tâches dans la préparation des CNS – qui ne s’arrêtera d’ailleurs jamais – estl’énumération et l’évaluation des différents rapports qui pourraient avoir un lien avec la dépense et lefinancement de la santé. Des douzaines de tels rapports – voire peut-être même plus – peuvent paraîtrechaque année, et une analyse de chacun d’entre eux est exigée. Est-ce qu’ils suivent les dépenses en santécentrales/nationales, départementales/provinciales/régionales et locales/municipales? Est-ce que l’ assu-rance sociale est prise en compte? Est-ce que les dépenses spéciales, comme les programmes sanitairesde pauvreté, sont incluses? Est-ce que les ministères qui engagent des dépenses en santé, autre que leministère de la santé, sont inclus? Est-ce que les ressources externes sont incluses? Est-ce que les entre-prises paraétatiques qui dispensent des services médicaux à leurs employés (que ce soit sous la forme desprestations supplémentaires spécifiques ou compris dans la protection sociale obligatoire) sont incluses?Est-ce que les transferts aux organisations non gouvernementales sont inclus? Est-ce que les paiementsde la dette par le ministère de la santé sont inclus? Est-ce que les dépenses en santé des universités etautres organismes publics sont incluses? Au cours de l’analyse du contenu des données, des définitionsspécifiques doivent être élaborées pour chaque catégorie enregistrée. Par exemple, est ce que les dépens-es du personnel incluent à la fois les membres actifs et inactifs (retraités)? Est ce que la fonction santéinclut les services sociaux non médicaux, tels que l’assurance sociale? Est ce que les dépenses in- cluentles prestations en nature et en espèces? Les données sont-elles suffisamment détaillées pour être inclus-es dans le cadre des comptes, ou doivent-elles être ajustées pour des raisons temporelles, définitionnellesou à d’autres différences?

7.05. En général, les budgets gouvernementaux sont très structurés, et montrent souvent, une grande sta-bilité organisationnelle sur la durée. Ceci facilite la compilation méthodique de ces données dans une basede données. Bien que la granulation (niveau de description) disponible dans les registres budgétaires soit

10 Dans la partie revenu des grands livres gouvernementaux, les recettes des impôts et les cotisations peuvent être spécialement affec-tés à la santé. Dans ce cas, ces chiffres devraient être réunis pour les utiliser dans l’élaboration du tableau des dépenses par sourcede financement et par agent de financement (FSxFA) des comptes de la santé.

Encadré 7.1Utilisation des codes du prestataire et de la fonction pour classer la dépense des administrationspubliques au Sri Lanka

Le Bureau de santé de la famille du Ministère de la Santé au Sri Lanka a de multiples responsabilités de coordinationet de mise en œuvre des services de soins à la mère et à l’enfant du secteur public. La majorité de ses ressources budgé-taires est utilisée pour l’achat et la distribution de fournitures aux structures périphériques (antennes du Ministère dela Santé) dans toutes les provinces du pays, mais certaines sont aussi utilisées pour l’approvisionnement des servicesau niveau central. En dépit de ce fait, dans les rapports budgétaires du gouvernement, seul le total combiné desdépenses est enregistré. Les dépenses doivent donc être désagrégées et codifiées de deux façons, par prestataires etpar fonctions. Puisque le total des dépenses est connu, deux étapes d’estimation de la distribution des dépensesdoivent être menées – d’abord, selon les programmes dirigés au niveau central et les soutiens aux programmes provin-ciaux, et ensuite (au niveau provincial) par fonction. Le budget total est finalement désagrégé en plus de 25 postes dedépenses différents, chacun ayant ses propres codes du prestataire et de la fonction. Un extrait des données produitesest présenté ci-dessous.

Code du Prestataire Code de Fonction Code de Montant prestataire la fonction la Région (Millions Rs)

18121 Bureau de santé de 61100 Santé maternelle 1 7.853la famille

18121 Bureau de santé de 61200 Soins du nourrisson 1 12.580la famille et de l’enfant

18121 Bureau de santé de 61300 Services de planification 1 52.137la famille familiale

16110 Antennes du MSa, POb 61100 Santé maternelle 11 4.00116110 Antennes du MSa, POb 61200 Soins du nourrisson 11 6.409

et de l’enfant16110 Antennes du MSa, POb 61300 Services de planification 11 26.561

familiale16111 Antennes du MSa, PCc 61100 Santé maternelle 12 2.79816111 Antennes du MSa, PCc 61200 Soins du nourrisson 12 4.482

et de l’enfant16111 Antennes du MSa, PCc 61300 Services de planification 12 18.575

familiale

a Ministère de la Santé. b Province occidentale. c Province centraleNotez que le code régional se rapporte à la cible géographique de la dépense, et est utilisé pour développer des ventilations sub-nationales de la dépense qui est requise dans les comptes nationaux de la santé du Sri Lanka (CNSSL) (1 pour National, 11 pourla Province Occidentale, 12 pour la Province Centrale). Tous les codes se rapportent aux codes internes de la base de donnéesutilisés dans la base de données des CNSSL. Ils ne sont pas utilisés pour la publication des résultats où le code de classificationcorrespondant aux CNSSL est employé.

variable, d’une manière générale plus on se trouve à un niveau important de désagrégation par pro-grammes, mieux c’est. Le cas idéal est lorsque la budgétisation des programmes est la norme dans lesecteur public et est suffisamment détaillée pour désagréger toutes les dépenses en santé des adminis-trations publiques en entités uniques de dépenses reliées à un usage fonctionnel unique et à un type deprestataire unique (comme exemple, voir Encadré 7.1).

7.06. Les systèmes budgétaires gouvernementaux peuvent classer les dépenses en utilisant un systèmefonctionnel de classification non conforme aux définitions de la comptabilité de la santé, ou qui n’est passuffisamment détaillé. Dans ce cas, le comptable de la santé doit passer au crible les postes de dépensespour identifier les dépenses en santé des autres dépenses, et aussi pour identifier quelle dépense peut être

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assignée à quelle fonction de santé. En retour, cela exige une documentation approfondie des décisions,pas seulement pour le compte des analystes qui reproduiront le travail dans les années à venir, mais aussipour expliquer aux analystes budgétaires pourquoi les estimations de la dépense nationale de santé dif-fèrent des “chiffres officiels”.

7.07. Le Fonds monétaire international (FMI) enregistre les données fonctionnelles de dépense des admi-nistrations centrales qui, bien que trop agrégées pour les besoins de la comptabilité de la santé, peuventêtre grandement utiles pour le développement des comptes de la santé. Les rapports du FMI peuventmener à la source d’origine au ministère des finances ou à la banque centrale, qui sont d’excellents pointsde départ pour avoir une bonne connaissance des fonds des autorités centrales (et parfois sous-nationales)qui sont affectés à la santé. Cependant, comme pour d’autres rapports, de nombreuses administrationsrapportent au FMI sous chaque rubrique seulement ce que le ministère le plus concerné dépense – uneclassification institutionnelle ou par activité plutôt qu’une classification fonctionnelle, malgré le titre qu’onlui donne. Employer simplement les données du FMI engendre dans de tels cas le risque d’omettre ladépense en santé des autres ministères et d’inclure la dépense non liée à la santé du ministère de la santé.

7.08. Les données sur les flux financiers à travers les trésoreries doivent être captées et analysées pour lesCNS, comme devraient l’être les données de l’office central de statistique ou de n’importe quelle autreagence qui a précédemment essayé de créer une section santé dans les comptes nationaux ou qui a classéles données de l’administration générale et centrale selon leurs objectifs économiques (dépenses de con-sommation finale, subventions, transferts, investissements et autres dépenses en capital).

Chiffres effectifs ou estimations?

7.09. Une considération importante des registres budgétaires gouvernementaux est la distinction entre lesdépenses prévues, les dépenses exécutées, et les dépenses vérifiées. Les estimations budgétaires dedépenses prévues peuvent, évidemment, ne jamais se réaliser, ou peuvent être soit dépassées soit nonentièrement exécutées. Les estimations de dépenses exécutées, bien que plus solides que les prévisionsbudgétaires, peuvent être révisées lorsque des données plus récentes sont disponibles. Les comptes véri-fiés de dépenses effectives gouvernementales sont les plus fiables, et sont théoriquement préférables auxdonnées de dépenses prévues ou non vérifiées. Lorsque les données ne sont pas habituellement publiées,sous la forme de rapports parlementaires par exemple, elles peuvent généralement être obtenues à partirdes agences de vérification des comptes.

7.10. Il existe cependant un coût temporel à l’utilisation des données vérifiées. Il y a généralement un délaid’un à deux ans entre la fin de l’exercice fiscal et la disponibilité des données sur les dépenses effectivesvérifiées. Attendre ces données peut réduire l’à-propos des comptes de la santé. D’une façon générale, lasolution la plus pratique est d’utiliser les chiffres provisoires (non vérifiés) des budgets exécutés. Dansbeaucoup de systèmes budgétaires, ces chiffres sont rendus publics bien avant la version finale contrôléeet sont suffisamment proches du résultat final pour qu’il soit possible de les utiliser à la place des chiffresdéfinitifs vérifiés sans perte substantielle en fiabilité. S’il existe un modèle cohérent de relation entre leschiffres provisoires et les définitifs, ce modèle peut être utilisé pour ajuster les chiffres provisoires avant deles incorporer aux comptes. Au fur et à mesure que les séries temporelles des CNS évoluent, “les estima-tions prévisionnelles” d’une année peuvent être utilisées comme données provisoires, et ensuite réviséeslorsque des données plus complètes sont disponibles. En pratique, les estimations des comptes de la santéde beaucoup de pays pour une année donnée ont le label “préliminaires”quand ils sortent pour la pre-mière fois, “révisés”un an plus tard et ne deviennent souvent définitives qu’après deux ans. Quelques fois,de nouvelles informations apparaissent plusieurs années après que les comptes soient clôturés, et detemps en temps des révisions “repères” qui incluent ces données nouvelles sont effectuées.

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Exhaustivité de la collecte de données

7.11. En compilant des données sur les dépenses en santé des administrations publiques à partir des re-gistres budgétaires, les comptables de la santé doivent être attentifs au fait que les dépenses en santé nese limitent pas au ministère de la santé, ni aux dépenses déjà classées pour des besoins administratifs,comme dépense en santé. Les ministères des finances publient fréquemment des données de dépensesen utilisant une classification institutionnelle plutôt que véritablement fonctionnelle, dans laquelle toutesles dépenses du ministère de la santé sont allouées à la fonction de santé, même si l’on sait qu’une par-tie de cette dépense peut s’adresser aux programmes sociaux pour les enfants, la jeunesse, la famille, etc.– dépense liée à une meilleure santé mais qui se trouve en dehors du champ des comptes de la santé.Réciproquement, les classifications institutionnelles peuvent omettre de la catégorie santé d’assez impor-tants programmes conduits par les ministères de l’éducation, du logement, de l’agriculture, etc., ou pardes commissions spéciales. C’est pour cela qu’il est important que le projet des CNS ait accès aux per-sonnes qui ont une connaissance approfondie du fonctionnement des politiques de santé du pays et quisont capables d’identifier les programmes qui doivent ou ne doivent pas être inclus dans les CNS.

7.12. Dans certains cas les comptables de la santé peuvent rencontrer une résistance de la part “des mi-nistères protégés”dont les chiffres de dépenses sont considérés comme sensibles ou confidentiels. Cesdépenses ont quand même besoin d’être incluses dans la dépense nationale en santé, car elles représen-tent une partie des soins que la nation prodigue à ses citoyens. Plusieurs pays ont accompli cela enagrégeant les catégories de dépenses de sorte qu’aucune information sensible ne soit divulguée. La trans-parence est un objectif du système de comptabilité public, mais l’exhaustivité et la cohérence peuvent êtreatteints sans compromettre d’autres objectifs de la société.

7.13. L’exigence d’exhaustivité demande aussi de mener une enquête afin de s’assurer que tous les rap-ports ont été obtenus. Il n’est pas rare que les administrations publiques publient des rapports séparés dedépenses courantes et de dépenses en capitaux, ou des rapports séparés détaillant les ressources externesou les dépenses de programmes spécifiques.

Les autorités subnationales

7.14. La collecte des données des autorités subnationales peut présenter un certain nombre de défis. Leplus courant d’entre eux survient lorsque les dépenses des autorités subnationales ne sont pas enregistréesdans les rapports consolidés du budget du gouvernement central. Ceci peut entraîner des difficultés d’ac-cès aux données, puisque les données doivent être collectées séparément à chaque échelon de la hiérar-chie administrative. Dans certains cas, le trop grand nombre d’autorités administratives impliquées peutrendre impossible toute collecte directe complète de données. Dans ces circonstances, il faut envisagerd’enquêter un échantillon d’administrations subnationales. Par exemple, les comptables de la santé auxEtats-Unis se basent sur les estimations tirées d’un recensement de toutes les administrations publiquesmené tous les cinq ans; dans l’intervalle, les rapports annuels des gouvernements de chaque État sontcomplétés par une enquête (conduite par l’autorité statistique centrale) sur un échantillon d’administra-tions publiques décentralisées. Une stratégie similaire est employée au Sri Lanka, où les mises à jourannuelles des CNS sont basées sur une enquête par échantillonnage des autorités subnationales les plusdécentralisées.

7.15. De nombreux pays aux systèmes administratifs décentralisés ont des accords pour les transferts fis-caux intergouvernementaux. Une bonne connaissance de ces accords et de la manière dont ils sont liés aufinancement des services de santé du gouvernement est importante au moment d’attribuer les fonds à unagent de financement particulier.

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7.16. Comme précédemment mentionné, les rapports du FMI, des offices centraux de statistique et autresagences impliquées dans l’analyse des dépenses publiques possèdent souvent des données cohérentespour les administrations de l’état/province/région ou pour les administrations locales/municipales. Cesdonnées doivent sans aucun doute être incluses dans les comptes de la santé, bien que le comptable dela santé doive tout de même en vérifier la cohérence.

Les données sur la sécurité sociale, l’assurance sociale, et l’assurance maladievolontaire

La sécurité sociale

7.17. Comme avec les données budgétaires gouvernementales, il est relativement facile d’obtenir desdonnées sur les opérations financières exécutées des régimes de sécurité sociale. Par définition, la sécu-rité sociale est obligatoire, et cela implique généralement un niveau minimum de notification financièreaussi bien pour les agences gouvernementales que pour le public. Des informations sont exigées pour lesbesoins des CNS, aussi bien sur les sources de revenu (pour construire des tableaux sur les sources definancement), que sur les dépenses effectives. L’information facilement accessible répond souvent aux exi-gences administratives et statutaires des rapports, mais la plupart du temps les données sont maintenuesà un niveau de détails qui permet l’agrégation selon la classification économique en usage dans lescomptes de la santé.

7.18. En collectant les données sur les sources de revenu, on doit faire attention de distinguer les sub-ventions à caractère fiscal, les cotisations payées par l’employeur, les cotisations des employés ou desménages, et le revenu des investissements. Chacune de ces catégories de flux de ressources est traitée dif-féremment dans les comptes de la santé. Si les flux ne sont pas différenciés dans la source de données,ils doivent être estimés par type de prestation et par régime, en utilisant l’information sur les lois et lesrèglements en vigueur.

7.19. La sécurité sociale peut concerner des systèmes décentralisés qui doivent être comptabilisés. Parexemple, la loi peut exiger la couverture des fonctionnaires par des institutions et des établissements spé-cifiques qui mettent les risques en commun, pendant que les employés du secteur privé ont des disposi-tions spéciales en vertu de la même loi mais avec des institutions différentes. Dans le système Allemand,la loi exige l’adhésion à des caisses de maladie, mais n’oblige pas chaque caisse à être ouverte à tous lesmembres de la société. Les dispositions du pays peuvent offrir de multiples régimes d’assurance socialecoexistants, chacun devant être traité comme décrit dans le paragraphe précédent. En outre, une surveil-lance attentive des flux de financement croisés entre ces systèmes doit avoir lieu pour éviter la compta-bilisation erronée des subventions, transferts, emprunts et amortissements de dette parmi les systèmes quin’aboutissent pas à une dépense en santé.

7.20. Des difficultés peuvent survenir avec la sécurité sociale lorsque les systèmes impliqués sont très frag-mentés et qu’il n’y pas de notification centralisée des opérations financières. Dans cette situation, lesoptions sont soit d’instaurer des mécanismes de notification réguliers par le biais d’une action officielle,soit d’enquêter les systèmes existants. Selon le programme, les agences d’assurance sont capables defournir des informations véritablement détaillées sur la distribution des dépenses par types de prestataire,types de service remboursé, et par large groupe de bénéficiaires. Ceci peut exiger une présentation spé-ciale en tableaux des données existantes, auquel cas le coût de cette présentation doit être établi dans lebudget du projet des comptes de la santé. L’objectif est de désagréger de façon claire la valeur monétairedes avantages des autres gains ou pertes, mais aussi de séparer les fonctions d’agent de financement decelles des prestataires des institutions examinées.

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7.21. Le domaine d’action de l’assureur peut présenter une autre difficulté. Par exemple, les prestationsde la sécurité sociale peuvent ne pas être conformes au champ des services médicaux définis au Chapitre3, entraînant un travail d’élimination de la valeur monétaire des prestations qui sont en dehors du champ(l’assurance maladie est souvent accompagnée de prestations qui comblent les pertes de revenu, qui nedoivent pas être comptabilisées dans la dépense nationale en santé). Si l’agence d’assurance sociale tra-vaille dans d’autres branches d’activité, telles que l’assurance commerciale, des précautions doivent êtreprises afin de séparer au mieux les flux monétaires associés à ces différentes branches d’activité. Ceci estnécessaire pour éviter de fausser l’image du système de santé et éviter de comptabiliser le même fluxmonétaire à deux endroits différents.

7.22. Les rapports généraux de comptabilité sociale peuvent être utiles aux comptables de la santé.L’Union européenne et l’OCDE sont en train d’élaborer des comptes de protection sociale qui déterminentune gamme de prestations (plus particulièrement la maladie, la maternité, et les accidents); le Bureauinternational du travail dans son travail de surveillance des coûts de la sécurité sociale, a commencé àappuyer l’expansion de cette approche dans les autres régions du monde. (Plusieurs pays d’Europe de l’Estsuivent déjà cette voie, même s’ils utilisent d’autres classifications et nomenclatures de notification.) Cetravail est utile parce que les comptes de la santé recouvrent différentes manières de calculer plus large-ment la dépense sociale. Par exemple, l’indemnisation des employés, élément de protection sociale, peutinclure des dépenses en santé. De même, l’assurance maladie peut inclure des dépenses de soutien durevenu des bénéficiaires malades – type de dépense qui se trouve en dehors du champ des comptes de lasanté. Les organisations internationales précitées travaillent à standardiser ces concepts et mesures, afinde permettre à la plupart des pays d’introduire des concepts et des principes similaires dans leurs propressystèmes de comptabilité. Actuellement, les publications dans ces secteurs au niveau international ne sontpas suffisamment détaillées pour être utilisées dans la comptabilité de la santé, mais elles indiquentl’existence de sources que l’équipe des CNS pourrait utiliser.

7.23. Il est possible que les administrations de sécurité sociale fournissent des données sur les tickets mo-dérateurs des patients associés aux services couverts. Dans ce cas, la qualité de ces estimations devrait êtreexplorée, car elles pourraient être une source d’information pour vérifier les informations des consomma-teurs provenant d’autres sources.

Les compagnies d’assurance privées: assurance sociale et assurance maladie volontaire

7.24. D’un point de vue conceptuel, l’assurance maladie privée pourrait être la branche du système desanté la plus difficile en ce qui concerne l’acquisition des données. Le secteur de l’assurance évolue rapi-dement dans beaucoup de pays, avec une ahurissante variété de produits d’assurance disponibles.L’assurance maladie est souvent disponible sous des formes autres que le contrat conventionnel de dis-positions d’assurance (qui a pour unique ou principal but de rembourser les frais médicaux de sesadhérents). Les exemples concernent l’assurance maladie comme une clause additionnelle aux policesd’assurance-vie, ou l’assurance maladie comme prestation additionnelle pour les détenteurs d’une cartede crédit. Lorsque l’assurance maladie est offerte par les entreprises d’assurance générale ou d’assurance-vie, elle n’est peut être pas traitée comme branche d’activité séparée, et les données administratives peu-vent seulement présenter ces dépenses agrégées sous des rubriques moins spécifiques d’assurances tellesque assurances diverses ou assurance générale. À l’opposé, quelques prestations fournies par les policesd’assurance maladie n’entrent pas dans le champ de la santé comme défini au Chapitre 3. Par exemple,il a déjà été mentionné que les paiements effectués en compensation de la perte de revenu d’un travailleurblessé ne sont pas des dépenses en santé; il est préférable de séparer ces prestations liées au revenu desprestations de santé, à la source des données pour éviter d’avoir à deviner le clivage plus tard.

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7.25. Dans certains pays, les lignes de séparation entre la sécurité sociale, l’assurance sociale, et l’assu-rance maladie volontaire sont floues. Comme défini dans la comptabilité sociale, les systèmes de sécuritésociale sont ceux qui sont exigés par la loi. L’assurance sociale (parfois appelée mutuelle d’assurance) seréfère aux systèmes où l’assurance est limitée à des sous-ensembles de la population; généralement, pourêtre couverte la personne doit être employée (ou retraitée) d’une société ou membre d’un syndicat oud’une association ayant un accord avec l’assurance, ou être un membre de la famille d’une telle person-ne. Les autres assurances maladie privées, souvent appelées assurances maladie volontaires, sont poten-tiellement accessibles à tous les membres de la société, même s’il y a souvent des restrictions physiquesou médicales pour y souscrire (voir également le paragraphe 4.06).

7.26. Les compagnies d’assurance peuvent gérer en même temps deux ou même tous les trois typesd’assurance. Dans ces cas, les sources de données doivent être capables de faire la différence entre lestrois types pour éviter la double comptabilisation des flux de primes d’assurance. Les comptables de lasanté doivent se familiariser avec les analyses et les descriptions institutionnelles et légales du secteur afinde pouvoir transformer les registres administratifs en des flux économiques signifiants. Même ainsi, ils nemanqueront pas de découvrir des complications qui requièrent une plus grande analyse des dispositionsinstitutionnelles et de réglementation que celles facilement disponibles.

7.27. La qualité et le niveau de détails des données des compagnies d’assurance privées sont corrélés à lamaturité du marché. Certaines données du secteur de l’assurance peuvent être disponibles par les sourceshabituelles. Par exemple, les agences gouvernementales et de réglementation peuvent collecter des sta-tistiques officielles. Les pays qui ont un marché d’assurance privée établi peuvent avoir une chambre ouune association de compagnies d’assurance privées qui centralise les données à un niveau élevé de détails.Des enquêtes privées menées par des courtiers d’assurance ou par des experts-conseils en avantages so-ciaux peuvent être disponibles pour les comptes. Cependant ces sources de données fournissent souventtrès peu de détails comme le nombre de sociétés intervenant sur le marché, la totalité des primes et desindemnités, et le nombre de polices émises, mais pas la ventilation des indemnités par type de service.Dans d’autres pays, le marché privé de l’assurance a été tout récemment établi. Dans ces pays, le change-ment rapide des entités qui constituent le marché et la réglementation rudimentaire de celui-ci s’addi-tionnent et rendent les données de l’assurance privée relativement plus incertaines.

7.28. Lorsque les données disponibles sont insuffisantes, la collecte de données primaires par le biais desenquêtes est généralement nécessaire. L’objectif d’une telle collecte est d’obtenir des informations sur l’al-location de la dépense par types de service et de prestataire, et par types de bénéficiaire. Un des rôles ducomité de pilotage des comptes de la santé est d’user du pouvoir ou de l’influence de ses membres pourpersuader les entités du secteur et l’autorité statistique nationale de mener une telle enquête. Il estgénéralement conseillé de déléguer les responsabilités pour une telle enquête, car la tâche de concevoir, definancer, et de mener une enquête peut être vraiment lourde. En collectant les dépenses agrégées d’assu-rance, l’enquête doit être organisée afin d’inclure tous les produits d’assurance pertinents dans la base desondage, et – s’il existe plusieurs types d’assurance maladie – de faire les distinctions appropriées.

7.29. Les compagnies d’assurance peuvent notifier les primes et les indemnités agrégées de leur brancheassurance maladie, mais peuvent ne pas classer les données par types de service ou par types de bénéfi-ciaire. Lorsque leurs systèmes d’information internes ne peuvent pas produire de telles données, une solu-tion est d’examiner un échantillon représentatif des enregistrements d’indemnités d’assurance et d’yextraire les données directement.

7.30. Il est important de collecter les données de la bonne période temporelle. Les données d’assurancesont souvent enregistrées sur une base de caisse, qui reproduit les paiements des prestations quand ilssont réellement versés au prestataire de soins ou à l’assuré, ou lorsque les primes sont réellement reçues.

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À moins qu’il ne soit impossible d’utiliser une méthode de comptabilité sur la base des droits et obliga-tions (voir paragraphe 3.14), les chiffres doivent reproduire les services ou les biens couverts quand ils ontété délivrés et les mois qui sont couverts par les primes. Les mouvements de fonds peuvent parfois dif-férer de manière significative ces mesures de dépenses encourues, il est donc important de savoir quellesérie de chiffres a été fournie. Généralement, les montants de dépenses encourues sont calculés par lesactuaires au niveau de la société individuelle d’assurance, mais leur obtention peut exiger des efforts sup-plémentaires. Comme c’est toujours le cas en comptabilité de la santé, il est important de noter dans ladocumentation la base (de caisse ou de droits et obligations) des données utilisées.

7.31. Dans les CNS il existe deux mesures différentes de dépenses liées à l’assurance privée. L’une est lamesure du total de prestations encourues, désagrégée par types de prestataire ou par types de service.L’autre est la mesure des primes reçues. La différence entre ces deux mesures reflète les coûts adminis-tratifs, les ajouts aux réserves, et les excédents retenus. On a besoin d’avoir des données sur tous ces élé-ments afin de compléter les tableaux des CNS.

Les données sur les entreprises et des employeurs

7.32. En tant qu’employeurs, les sociétés font plusieurs sortes de paiements pour le compte de leursemployés. L’une est les cotisations de sécurité sociale, qui sont généralement des impôts obligatoires surles salaires. Ces paiements sont mieux saisis par la collecte directe de données à partir des agences desécurité sociale elles-mêmes, ce qui réduit la charge de travail de collecte de données de l’équipe descomptes de la santé. Une attention particulière doit être portée sur les différences entre le système decomptabilité nationale (SCN) et les CNS dans le traitement des cotisations des employeurs pour la sécu-rité sociale et l’assurance sociale, si des sources du SCN sont utilisées pour ces catégories de dépenses.(Dans le SCN ces cotisations sont considérées comme des suppléments aux salaires et aux traitements, lestransformant essentiellement en revenus des ménages; dans les CNS elles sont traitées comme une acti-vité d’agent de financement de l’employeur, et non du ménage.)

7.33. Le degré d’implication de l’employeur à l’activité de santé varie par secteur. Des secteurs plus ancienset plus stables sont plus susceptibles d’offrir des avantages non salariaux. Parfois, le type de dépense ensanté effectuée ou l’assurance offerte est lié à la nature du secteur. Par exemple, lorsque la majorité desemployés sont des femmes, une couverture en services de santé génésique peut être plus systématique,même lorsque cela n’est pas exigé par la loi. Les secteurs où les employés sont exposés au plomb, àl’amiante, et à d’autres éléments toxiques, peuvent avoir des programmes de surveillance et de réductiondes risques qui devraient être comptabilisés comme des services de santé sur place. Si les ressources nepermettent pas l’échantillonnage systématique des employeurs, une enquête déterministe des industriespourrait être utile. L’établissement de contacts entre les comptables de la santé et les groupes industrielsest très utile.

7.34. Les défis de la collecte des données sur les employeurs se situent principalement au niveau despaiements volontaires que ceux-ci effectuent pour leurs employés ou pour les personnes à leur charge.

Il existe quatre catégories de ce type de dépenses:

• Dépenses de l’employeur pour des services de santé sur place (agissant comme agent de financement);

• Paiements de l’employeur aux prestataires externes pour dispenser des services aux bénéficiaireséligibles (agissant comme agent de financement);

• Paiements de l’employeur aux employés en remboursement des dépenses en santé qu’ils ont payéesdirectement (agissant comme agent de financement);

• Dépenses de l’employeur pour acheter une couverture d’assurance maladie (sécurité sociale ouautre) à ses employés et aux personnes à leur charge (agissant comme source de financement).

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7.35. Il y a un certain nombre de sources de données classiques potentielles qui peuvent être utilisées pourestimer ces dépenses. Le gouvernement peut mener des enquêtes officielles de routine sur les prestationsobtenues par les employés. Lorsque l’enquête est suffisamment représentative et que les questions sontsuffisamment complètes, elle peut être une source de données fiable et suffisante. Même lorsque desenquêtes officielles ne sont pas disponibles, les organismes privés tels que les fédérations d’employeursou les consultants d’assurance peuvent mener des enquêtes, souvent pour établir au niveau du secteurtout entier, des estimations de l’indemnisation des employés avant d’établir ou de négocier de nouvelleséchelles d’indemnisation. Les grandes entreprises peuvent faire mesurer leurs dépenses en santé ou peu-vent enregistrer les achats intermédiaires comme les produits pharmaceutiques, qui peuvent être utiliséspour estimer cette dépense. L’existence de telles sources de données doit être explorée, en sachant que siles données traitent uniquement d’un type spécifique d’entreprises, elles devront être complétées en uti-lisant d’autres sources.

7.36. Il est très difficile de mener des enquêtes sur les entreprises pour déterminer leur dépense en santé,et cela devrait être fait en concertation avec les autorités statistiques nationales. En plus des problèmesgénéraux des enquêtes passés en revue au Chapitre 8, les aspects statistiques et de données qui suiventsont particulièrement importants dans les enquêtes sur les employeurs.

7.37. L’échantillonnage. Il est souvent difficile de réaliser un échantillonnage des entreprises à cause d’unmanque de cadres d’échantillonnage établis et fiables. Ceci est particulièrement vrai pour les petites entre-prises, qui apparaissent et disparaissent plus vite que les capacités de dépistage des autorités gouverne-mentales. Cependant, il est fréquent que les petites entreprises, fassent peu ou pas de dépenses du typedont on discute ici. Dans ce cas l’absence d’enquêtes ou des enquêtes moins fiables ne posent pas pro-blème. D’autre part, les plus grandes entreprises, qui sont plus susceptibles de faire de telles dépenses etde garder des registres de ces dépenses, tendent à être plus stables et plus faciles à trouver.

7.38. Double comptage des dépenses d’assurance. Si les sociétés utilisent des régimes d’assurance pourfournir des prestations de santé à leurs employés, alors tout instrument de collecte de données doit dif-férencier les paiements directs aux prestataires des paiements effectués aux compagnies d’assurance. Ceciest fait pour éviter de compter les sommes en question une première fois lorsque la société les verse à lacompagnie d’assurance et, une seconde fois lorsque cette dernière paie le prestataire.

7.39. Double comptage des dépenses des ménages. De même, si les employeurs remboursent leursemployés pour des frais médicaux engagés par les ménages des employés, alors l’instrument de collectede données doit pouvoir identifier de tels paiements. Ceci permet d’éviter de comptabiliser cet argent àla fois sous la rubrique dépense des employeurs (comme il convient), et sous la rubrique versements directsdes ménages des agents de financement (comme il ne convient pas).

7.40. Manque de données détaillées concernant les coûts. Il est peu probable qu’une enquête sur lesemployeurs fournisse une ventilation détaillée de la dépense en santé (par type de prestataire ou par typede service). En général, cette ventilation doit être estimée séparément. Par exemple, lorsque lesemployeurs remboursent les employés pour des frais de santé, il est possible de classer dans un tableauun échantillon des indemnités soumises à ces employeurs. Lorsque les employeurs ont des accords con-tractuels ou emploient des prestataires, il est possible de déduire le type de dépenses à partir de la naturede ces prestataires.

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Chapitre 7

avec des applications spéciales pour les pays à faible et à moyen revenus 95

Les données sur les ménages

7.41. Il y a deux raisons de se préoccuper des données sur la dépense en santé des ménages. La premièreest le poids des ménages en tant que payeur. Selon des observations recueillies pendant les années 90dans les pays à faible et à moyen revenu, la dépense en santé des ménages (ou versement direct) occupesouvent la seconde position, après les dépenses des administrations publiques, en terme de taille et depart dans la dépense totale en santé. En effet, lorsqu’il n’y a pas d’assurance maladie sociale, le versementdirect peut représenter un à deux tiers de la dépense totale en santé (Rapport sur la santé dans le monde2002, tableau 5 de l’annexe). C’est dans les cas de versements directs que la charge financière du systèmede santé a le plus de chance d’être inégale.

7.42. La seconde source de préoccupation est la difficulté d’acquérir de bonnes estimations. À l’exceptionde petits montants enregistrés par les prestataires du secteur public comme revenu provenant desrémunérations à l’acte, la plupart de ces dépenses ne sont pas enregistrées dans les statistiques classiquesdes prestataires ni des autres sources de données administratives. Le nombre de ménages dans un pays,leur mobilité, la diversité de leurs caractéristiques socio-économiques et démographiques, et leurs ten-dances de dépenses, associé au fait que les administrations doivent souvent jongler avec des budgets ser-rés pour les collectes de données, font des données sur les dépenses en santé des ménages le maillonfaible de la chaîne des statistiques officielles du gouvernement.

7.43. L’enquête est la plus commune et importante source d’informations sur les ménages. Une enquêtecorrectement conçue et menée peut fournir des détails précieux sur la dépense en santé des ménagesainsi que sur leur composition et leurs caractéristiques distributionnelles. Mais la mauvaise interprétationdes données des enquêtes auprès des ménages est probablement la plus grande cause d’erreur d’estima-tions des CNS. Même une enquête correctement conçue et menée peut induire les analystes en erreur.

7.44. Bien que la plupart des comptables de la santé s’appuient beaucoup sur les données d’enquête pourleurs estimations sur les ménages, d’autres sources peuvent aussi être utiles. En fait, lorsqu’une enquêteauprès des ménages significative est disponible ou qu’il y a la possibilité d’en mener une, la vigilance descomptables de la santé peut être endormie et ils seront tentés de la préférer en tant que source impor-tante d’information aux compilations de plusieurs fragments d’informations provenant d’autres sources.Pourtant les autres sources de données, comme celles mentionnées ci-dessous, peuvent être plus préci-ses et fiables dans la mesure des différents éléments de la dépense des ménages. Elles ont souvent l’a-vantage supplémentaire des collectes systématiques et de la validité dans le temps.

7.45. Les registres des prestataires peuvent être une source d’information. Dans la mesure où lesprestataires rassemblent les paiements des patients et tiennent les comptes de leur activité d’une manièrequi permette que ces paiements puissent être identifiés, ces données peuvent être une manière efficacede recouper (faire des vérifications croisées) ou de se substituer à une enquête auprès des ménages.Malheureusement, ces données sont généralement agrégées au niveau du prestataire, et de ce fait n’in-cluent pas les détails démographiques que l’on pourrait trouver dans une enquête.

7.46. De même, les registres d’assureur peuvent être utilisés pour produire des estimations des montantsen ticket modérateur des ménages ou des montants remboursés aux ménages par les assureurs. En appli-quant aux prestations payées les taux de ticket modérateur, on peut établir une première estimation desco-paiements, bien qu’il faille tenir compte des patients en défaut de paiement et des montants des fran-chises aussi bien que des tickets modérateurs. Corriger les dépenses des ménages des sommes reçues enremboursement des assureurs ou des programmes publics s’avère être une importante partie de la miseen place d’un modèle plus réaliste du système de financement de la santé. Ces transferts doivent être prisen compte et dans la conception des enquêtes auprès des ménages et dans les autres collectes de don-nées complémentaires afin d’éviter d’importantes erreurs d’estimation.

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Chapitre 7

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Les données sur les prestataires

7.47. Collecter des données sur les prestataires présente des défis semblables à ceux posés par la collectede données sur les agents de financement. D’une part, les problèmes peuvent être encore plus importantsà cause du nombre de prestataires concernés.

7.48. D’autre part, les estimations de l’activité des prestataires peuvent être plus aisément disponibles à par-tir d’autres autorités nationales que pour les agents de financement. Le personnel qui s’occupe des acti-vités liées au SCN, tels que l’estimation du produit intérieur brut ou la préparation des tableaux de pro-duction et de consommation, s’intéresse aux mêmes types de mesures que les comptables de la santé, etagrège des estimations qu’il a déjà achevées pouvant être utiles dans la préparation des CNS.

7.49. Même lorsque c’est le cas, le travail du comptable de la santé n’est pas terminé. Il est nécessaire decorriger les estimations lorsque les définitions et les champs utilisés pour les comptes de la santé diffèrentde ceux employés par le personnel du SCN. La base des estimations élaborées par le personnel du SCNdoit également être évaluée. La dépense en santé représente seulement une modeste part de l’économietotale d’un pays et le personnel du SCN peut avoir d’autres priorités dans leurs travaux qui feront qu’unemoindre attention sera accordée aux dépenses en santé en comparaison à celle du personnel des CNS.

Les prestataires du secteur public

7.50. Dans certaines situations, il peut être nécessaire de compléter les données des documents budgé-taires du gouvernement avec des données collectées directement auprès des prestataires du secteur pu-blic. Ceci peut se produire lorsque les documents budgétaires omettent certains postes de dépenses oucertaines lignes de revenu, et lorsque des informations supplémentaires sont requises sur l’utilisation desdépenses, par exemple pour allouer la dépense à des fonctions spécifiques.

7.51. Dans certains pays, les structures publiques sont autorisées à collecter des revenus (comme lepaiement par acte) de sources non budgétaires sans devoir notifier tous ces revenus au gouvernement.Lorsque c’est le cas, on doit réaliser des enquêtes sur ces établissements afin d’obtenir des détails sur cesrevenus. Dans le cas des paiements à l’acte, cette information peut être utilisée pour recouper l’estima-tion obtenue à partir des enquêtes auprès des ménages. Néanmoins, les accords nationaux et locaux departage des coûts sont très divers à l’intérieur d’un pays, aussi bien que leurs instruments de surveillance,ce qui rend difficile d’établir une règle unique.

7.52. Dans la plupart des systèmes hospitaliers publics, les documents budgétaires enregistrent seulementle budget total alloué aux établissements. Dans les systèmes financés par l’impôt avec des budgets fixesau niveau des établissements, les systèmes de comptabilisation des coûts à l’intérieur des établissementsne sont habituellement pas disponibles – car ils n’en ont pas vraiment besoin. Si les comptes de la santédoivent désagrégés les dépenses par fonction d’utilisation, alors des informations supplémentaires serontnécessaires. Des études de coût spéciales sont nécessaires pour désagréger la dépense, par exemple, entreles patients hospitalisés et les patients ambulatoires. Si les ressources ne permettent pas de lancer desétudes de coût dans tous les établissements chaque année, alors les données d’un échantillon d’étab-lissements peuvent être utilisées pour estimer les ratios de coût de tous les autres établissements. Les don-nées devront être régulièrement mises à jour (en fonction de la disponibilité des ressources).

Les prestataires du secteur privé

7.53. L’estimation des revenus et des dépenses des prestataires du secteur privé est un défi commun, saufdans les pays dont le financement des services de santé se fait principalement à partir des mécanismes

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d’assurance. Dans les systèmes basés sur l’assurance, le comptable de la santé peut souvent compter surles données fournies par les polices d’assurance de leurs paiements aux prestataires. Dans les autres pays,le comptable de la santé doit se baser sur un rapprochement des informations obtenues à partir des don-nées sur la demande (par exemple, les enquêtes auprès des ménages) avec celles dérivées des donnéessur l’offre. Il n'est pas souvent facile d’obtenir de telles données sur l’offre de la part des prestatairesprivés.

7.54. Les hôpitaux privés. Il y a un certain nombre de sources potentielles de données administratives oude routine qui peuvent être utilisées pour obtenir des estimations des revenus des hôpitaux privés. Celles-ci comprennent l’information enregistrée par l’administration fiscale, les bilans financiers établis pour lesexigences de demande d’autorisation des entreprises privées, et les données de routine recueillies par lesassociations du secteur hospitalier. L’existence et la disponibilité, puis la fiabilité, de ces données doiventêtre déterminées. Il peut être possible d’amener les organes du secteur à collecter ces informations sur lerevenu, s’ils ne le font pas déjà. Si les données de routine ne sont pas considérées comme fiables ou sielles n’existent pas, il n’y a habituellement pas d’autre alternative que d’effectuer des enquêtes sur leshôpitaux privés. L’information collectée de cette manière doit aussi être soumise aux normes d’évaluationprécédemment décrites (voir paragraphes 6.29 et suivants).

7.55. Les praticiens privés. Les médecins du secteur privé (et autres professionnels du secteur privé)représentent un plus grand défi que les hôpitaux privés à cause de leur plus grand nombre et de leur pluspetite taille économique. Les registres fiscaux existent dans certains pays, mais le manque de fiabilité deces données est commun, en raison des incitations à sous déclarer le revenu. Les revenus peuvent parfoisêtre estimés indirectement, par exemple, lorsque les honoraires payés par les patients et leur nombre sontconnus; ceci est le cas quand les tiers payants, tels que la sécurité sociale ou autre régime de prépaiement,sont prédominants. Mais souvent, la seule solution pratique est de mener des enquêtes pour estimer lesrevenus de ces praticiens. Obtenir la coopération des praticiens souvent n’est pas facile; la tenue d’en-gagements fermes sur la confidentialité des données et l’obtention de la coopération des associations pro-fessionnelles pourront aider mais ne sont pas des critères de garantie de réussite. De plus, il peut ne pasy avoir de bon cadre d’échantillonnage pour la population des praticiens privés, ce qui complique consi-dérablement le processus d’enquête. Si les enquêtes ne sont pas faisables, l’alternative est d’utiliser uneméthode Delphi, où des experts bien informés sont invités à faire des estimations.

7.56. Les pharmacies et les détaillants de médicaments. La collecte de données directement à partir despharmacies ou des autres détaillants de médicaments présente des défis similaires à ceux décrits pour lespraticiens privés. Une alternative est d’utiliser les estimations des comptes nationaux. Une autre pourraitêtre d’utiliser des estimations fiables des ventes au détail du secteur, si elles existent; c’est ce qui a été faitdans la Région Administrative Spéciale de Hong Kong (RAS) de la République Populaire de Chine, ainsiqu’en Malaisie, au Sri Lanka et aux Etats-Unis, où les comptables de la santé utilisent des données recueil-lies par une entreprise privée pour estimer les ventes de produits pharmaceutiques11. Les sociétés phar-maceutiques ont besoin de données précises pour planifier leurs stratégies marketing, et il y a donc là defortes incitations commerciales à générer des données de grande qualité. Les associations professionnellesprivées et les entreprises d’études de marché peuvent être obligées par la législation des pays où ellesopèrent à partager une partie des informations qu’elles collectent lorsque la majorité des ventes est des-tinée aux structures publiques. Ailleurs, elles peuvent rendre l'information agrégée accessiblegratuitement ou à des prix symboliques aux comptables de la santé ou aux agences non marchandes faci-litant la compilation des comptes de la santé. Dans beaucoup de cas, cependant, l'achat de données demarché vérifiées et non vérifiées est extrêmement coûteux, et les associations commerciales peuvent êtrepeu disposées à partager l'information lorsque leurs intérêts sont en conflit avec les comptes de la santé

11 Parmi les diverses bases de données de tierces parties utiles à la comptabilité de la santé, figure l’IMS qui est une entreprise derecherche d’information sur le marché des produits pharmaceutiques qui opère dans plus de 100 pays.

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Chapitre 7

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utilisés pour surveiller et évaluer le marché. Dans tous les cas, comme avec n'importe quelle autre sourcede données, la fiabilité et l'exactitude des méthodes de collecte de données utilisées pour créer toutesestimations d’une tierce partie doivent être évaluées avant que ces estimations ne soient utilisées dansl’élaboration des comptes de la santé.

7.57. Si les estimations ne sont pas disponibles, ou si elles ne sont pas conformes aux définitions descomptes de la santé, une autre solution est de générer des estimations basées sur la production, desventes au détail de médicaments (voir encadré 7.2). Ceci nécessite une connaissance des voies de pro-duction et de distribution des produits pharmaceutiques d’un pays donné. Si des données fiables sur laproduction, l’importation et l’exportation de produits pharmaceutiques sont disponibles, alors il est pos-sible d’élaborer des estimations de la valeur des produits pharmaceutiques dans un pays à partir des prixde fabrication ou d’importation. Cependant, l’estimation des ventes au détail requiert l’estimation desmarges réalisées aux différents stades du système de distribution, ainsi que celle de la valeur des achatschez les acheteurs en gros. Si les données n’existent pas, il est possible de les collecter en menant desenquêtes spéciales, par exemple, sur les producteurs et importateurs de produits pharmaceutiques. Cetteméthode est sujette à des erreurs considérables à cause de la difficulté à obtenir des données fiables. Parexemple, les données commerciales peuvent ne pas englober le commerce illégal des produits pharma-ceutiques, il peut y avoir des incitations à falsifier les rapports de la production industrielle, et les margespeuvent être difficiles à évaluer.

En Bolivie, la dépense des ménages enmédicaments délivrés sur ordonnance a étéestimée par l’équation suivante:

DM = PN + I – DFA – DSP – DF – DONG – Eavec:DM = dépense des ménages;PN = production nationale;I = importations;DFA = dépense des administrations d’assu-rance maladie;DSP = dépense du secteur public;DF = dépense par centre d’approvision-nement + dépense en fournitures médicalesessentielles;DONG = dépense des organisations nongouvernementalesE = exportations

Les metadonnées peuvent être la source d’infor-mation sur les importations, exportations et valeursde production nationale pharmaceutique. Lesregistres budgétaires et institutionnels sont presquetoujours accessibles aux structures publiques, etsouvent aux institutions privées les plus grandes (àla fois prestataires et agents de financement, telsque les assurances maladie privées). Même lorsqueles enquêtes auprès des ménages sont la premièresource d’estimations de la dépense des ménagesen médicaments délivrés sur ordonnance, ce typed’équation peut être utilisé pour vérifier et ajusterles différents chiffres enregistrés.

Encadré 7.2Estimation de la dépense en médicaments délivrés sur ordonnance en Bolivie

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Les données sur les organisations non gouvernementales nationales et internationales et sur les autres organismes externes

7.58. Des organisations non gouvernementales sans but lucratif opèrent dans la plupart des systèmes desanté. Dans certains cas, elles peuvent diriger des établissements de soins; ou elles peuvent s’engager dansdes activités de santé publique ou financer de la recherche médicale. Ce qui distingue une organisationnon gouvernementale sans but lucratif (également appelée institution sans but lucratif au service desménages, dans la terminologie des comptes du revenu national) d’une entreprise privée est le fait que lamajeure partie de son revenu est issue de sources privées et externes et dont la majorité est dépensée dansdes activités non marchandes. Ce qui la distingue d’une organisation gouvernementale c’est l’absenced’un contrôle gouvernemental sur ses opérations. Les organisations non gouvernementales peuvent êtredes organisations locales autochtones ou des représentations locales de plus grandes organisations nongouvernementales internationales.

7.59. Il est généralement difficile d’obtenir des données sur les organisations non gouvernementales. Lesorganisations ont tendance à fonctionner indépendamment les unes des autres, et la tenue des archiveset les pratiques d’enregistrement sont relativement fragiles (sauf pour les plus grandes organisations). Ledegré de supervision nationale varie considérablement d’un pays à l'autre. Certains gouvernements exi-gent une notification détaillée et une approbation des dépenses; alors que dans d’autres pays, les orga-nisations non gouvernementales (et même les fournisseurs officiels de ressources externes) fonctionnentavec une grande autonomie et sont très peu contrôlées. Il peut exister une organisation publique ou privéequi suit ces structures, et si tel est le cas, cette organisation pourrait être un contact extrêmement utile.Le gouvernement peut maintenir un registre des organisations non gouvernementales pour des besoinsfiscaux ou pour d’autres fins de réglementation, qui pourrait fournir de précieuses informations sur la taillerelative de ces organisations et sur la cible de leurs activités. Ce registre peut également servir de cadred’échantillonnage au cas où une enquête sur les organisations non gouvernementales serait entreprise.Pour finir, il peut exister des sources universitaires d’informations sur le secteur des organisations non gou-vernementales, car ce secteur est souvent étudié par les économistes, les sociologues, et les écoles de ges-tion.

7.60. Lors d’examen des comptes de dépenses des administrations publiques, il faut prendre soin d’isolerles transferts du budget des administrations publiques vers les organisations non gouvernementales. Cesfonds sont traités différemment des dépenses directes du gouvernement dans les comptes de la santé, etil est important d’éviter de les compter double pendant l’agrégation des différents agents de financementdans les tableaux récapitulatifs.

7.61. Les nomenclatures des classifications présentées aux Chapitres 3 et 4 facilitent le regroupement desactivités des ressources externes dans le système de santé d’un pays. Ces ressources externes compren-nent l’aide officielle au développement, comme les programmes d’aide bilatéraux et les programmes deprêt, où le gouvernement est l’une des parties de l’accord. Elles comprennent aussi les activités des orga-nisations non gouvernementales internationales comme la Croix-Rouge ou le Croissant-Rouge, MédecinsSans Frontières, Pharmaciens Sans Frontières, Project Hope, Caritas, L’Armée du Salut, Oxfam, Save theChildren, etc.

7.62. Il peut être difficile de comptabiliser les flux de dépense reliés aux ressources externes. Bien que beau-coup de pays aient en théorie des mécanismes de surveillance des décaissements de l’aide, la manière dontde nombreuses activités d’assistance internationale sont financées et le manque de systèmes standardisés denotification entre les organisations sont autant de défis à relever. La complexité des mécanismes de finance-ment complique aussi le développement de données utilisables. Si l’assistance internationale est significativedans l’économie de la santé d’un pays, la collecte de cette information – de façon agrégée et avec les détailsnécessaires – peut impliquer de substantiels efforts.

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Chapitre 7

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7.63. De nombreux défis communs surviennent lors de la mesure des ressources externes. Les organismesexternes encourent souvent des dépenses qu’ils ne signalent pas aux autorités nationales ou qui n’entrentpas dans le cadre des accords bilatéraux formels de coopération. Dans le cas de l’aide officielle audéveloppement, ces dépenses non enregistrées peuvent inclure les coûts administratifs centraux encouruspar les organismes externes mêmes pour l’administration de l’aide aux pays, ainsi que le financementd’entrepreneurs qui sont basés à l’étranger mais qui délivrent des services à l’économie de la santé dupays. Les agences officielles de développement peuvent maintenir des systèmes de contrôle financierconçus pour satisfaire les besoins de leurs propres autorités nationales, et il y a ainsi une diversité consi-dérable des données financières disponibles dans les différentes organisations. Les dépenses financièrespeuvent être enregistrées selon des années fiscales différentes, les données peuvent ne pas faire la dif-férence entre les dépenses effectives et les dépenses engagées, et les comptes sont généralement tenusen devises étrangères.

7.64. Il existe un certain nombre de sources potentielles de données ayant traits aux ressources externes, etelles seront abordées dans les paragraphes suivants. L’expérience montre que dans la plupart des pays, lesdépen-ses enregistrées par ces sources divergent. La raison de ces divergences doit être étudiée, et la fiabi-lité et l’exhaustivité relatives de chaque source de données doivent être déterminées. Cela impliquera lerecueil de données de toutes les sources principales, et l’analyse soignée des données de chaque source pourdes projets spécifiques. Bien qu’un effort considérable soit nécessaire au début, une fois que des sources dedonnées fiables auront été identifiées les séries d’estimation suivantes seront plus faciles.

Les comptes des dépenses de l’administration publique

7.65. Les règles budgétaires de nombreux pays stipulent que l’aide internationale aux programmes gou-vernementaux soit enregistrée à sa pleine valeur pour les programmes ou départements pertinents.Idéalement, ces flux financiers seront enregistrés à la fois dans les revenus et les dépenses des comptes dedépenses publiques. Les transferts d’argent liquide sont enregistrés en leur équivalent en monnaienationale; l’aide en nature est évaluée à la valeur monétaire appropriée, par exemple le prix national desbiens ou services concernés. Malheureusement, dans beaucoup de pays cet idéal n’est pas effectué, et lemanque de rigueur dans l’application des règles formelles de notification comptable et financière rend cesdonnées budgétaires peu fiables. Dans ces cas l’équipe des comptes de la santé doit chercher ailleurs; siaucune autre donnée n’est disponible, elle doit faire de son mieux pour adapter les données au cadre descomptes et espérer recouper les estimations en utilisant d’autres éléments des comptes.

Registres de l’administration publique sur l’aide externe

7.66. Certains pays exigent que tout apport externe de financement soit enregistré dans une agence gou-vernementale centrale. Cette condition peut être renforcée dans certains cas par des exigences légalesspécifiant que toute aide externe de financement à une entité locale soit agréée par ces agences. Ces sys-tèmes d’enregistrement sont sujets aux mêmes problèmes d’exhaustivité et de fiabilité décrits ci-dessuspour les registres budgétaires gouvernementaux. Lorsque de telles données existent, elles se rapportentgénéralement aux montants déboursés dans une année donnée. Des données supplémentaires pour-raient, cependant, être nécessaires pour identifier les composants spécifiques de santé, et pour classer lesdépenses par fonction de santé.

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Chapitre 7

avec des applications spéciales pour les pays à faible et à moyen revenus 101

Enquêtes systématiques sur les aides financières externes

7.67. Il y a souvent des enquêtes systématiques annuelles sur toutes les activités d’aide financière externedans un pays donné. Elles peuvent être conduites par la représentation locale du Programme des NationsUnies pour le développement (PNUD) ou – dans le cas du secteur de l’aide à la santé – par les bureaux del’Organisation mondiale de la Santé (OMS) ou les ministères de la santé. Le PNUD diffuse habituellementces informations sous la forme d’un rapport, mais la fiabilité des données dépend de la fiabilité des rap-ports des organisations spécifiques. Le PNUD tient également la base de données de l'analyse de lacoopération au développement (DCAS) qui contient des informations sur l’agence de financement,l’agence bénéficiaire, les décaissements annuels et l’objectif général des projets individuels (voir plus bas).L’adéquation et l’exactitude des données de la DCAS doivent être vérifiées en les comparant aux donnéesd’autres sources avant de décider si une information supplémentaire ou alternative est requise.

7.68. Le comité d’aide au développement de l’OCDE (CAD) suit l’aide internationale officielle de quatorzepays de l’OCDE, via le Système de notification des pays créanciers (voir plus bas). Le secrétariat de l’OCDEpublie cette information sous la forme de rapports annuels, et les données peuvent être considéréescomme fiables. Les données du CAD peuvent cependant ne pas être suffisamment désagrégées ou détail-lées pour la comptabilité de la santé. Les données du CAD peuvent aussi ne pas être instructives concer-nant les dépenses qui ne sont pas canalisées par les programmes bilatéraux d’aide. De ce fait, ce sont plussouvent des indicateurs de sources de données que des sources de données elles-mêmes.

Enquêtes spéciales

7.69. En l’absence de données systématiques fiables, une enquête sur les agences de financementexternes est nécessaire. Dans cette enquête, les organisations doivent être invitées à fournir des informa-tions sur tous les projets qu’elles soutiennent, avec le détail des versements annuels, des agences bénéfi-ciaires, et suffisamment d’informations pour attribuer les sommes dépensées aux prestataires, fonctions,ou populations ciblées. Quelques organisations (comme l’Agence japonaise de coopération internationale)publient des données annuelles fiables sur les activités de leur pays, et des enquêtes directes ne sont sansdoute pas nécessaires lorsque ces rapports sont disponibles.

7.70. Contrairement aux autres sources de financement, les dépenses de financement externe peuventêtre extrêmement variables d’une année sur l’autre, parce que l’aide est liée à des projets spécifiques. Parconséquent, les enquêtes menées sur un échantillon d’organisations ne doivent pas être utilisées pourestimer les tendances de dépenses; une enquête complète (principalement un recensement) de toutes lesgrandes organisations est nécessaire. Ceci entraîne qu’il est judicieux d’explorer les mécanismes formelspour obtenir ces données sur la base systématique annuelle. Si une enquête est menée, il peut être utilede solliciter l’assistance d’organisations clés, via l’influence du comité de pilotage des CNS. L’appui de –ou même la délégation de responsabilité à – l’OMS ou au PNUD peut s’avérer efficace dans certaines cir-constances. Par exemple, le personnel du projet des CNS pourrait collaborer avec le PNUD pour modifierles données et les procédures existantes de collecte de la DCAS.

La DCAS

7.71. L’analyse de la coopération au développement (DCAS) est un logiciel de base de données des pro-jets (multilatéraux et bilatéraux) de coopération au développement. Il est tenu par le PNUD et inclut lesdescriptions et les objectifs de projet, les bénéficiaires, les institutions exécutantes, les engagements et lesobligations, les décaissements, les types de classification, le statut actuel du projet, les projets en rapport,etc. La qualité et l’exhaustivité des données varient néanmoins selon les pays. Lorsque la DCAS estdisponible, il peut être consulté dans les représentations locales du PNUD. Dans certains pays (le Sri Lanka,par exemple), le PNUD a installé la DCAS sur les ordinateurs de l’équipe des comptes de la santé.

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Chapitre 7

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Le Système de notification des pays créanciers

7.72. Le Système de notification des pays créanciers (SNPC) est un système d’information comportant desdonnées sur l’aide publique au développement, l’aide officielle et autres formes de prêts. Les données sontcollectées à partir des pays membres du Comité d’aide au développement, de la Banque mondiale et d’in-stitutions régionales de financement. L’OCDE et la Banque mondiale sponsorisent conjointement le sys-tème, et il est dirigé par l’OCDE.

7.73. Le SNPC est avant tout un système d’information sur les projets. Les données sont collectées sur lesactivités d’aide de plus de 60 agences d’aide. Les sommes engagées, leurs buts, leurs termes, et autresinformations sont précisés pour chaque activité. Le champ couvert par la base de données varie quelquepeu entre les donateurs, mais il est généralement large en ce qui concerne les prêts et les dons en capi-tal. En revanche, un certain nombre d’agences ne fournissent pas de données sur la coopération tech-nique ou la couvre seulement en partie.

7.74. Le SNPC en tant que système d’information se prête parfaitement à la compilation et à l’analyse sta-tistiques. Ces concepts et définitions sont les mêmes que ceux du système de notification du CAD. Parconséquent, les données peuvent être analysées en association avec les statistiques agrégées annuelles duCAD. Le SNPC est la source principale de statistiques sur les objectifs et la distribution géographique del’aide ainsi que sur les modalités et les conditionnalités de l’aide. Les données sont publiées à la fois sousformat électronique et sur format papier dans les rapports régionaux du SNPC et dans la base de donnéesen ligne du SNPC (qui fait partie des bases de données des Statistiques du développement internationalen ligne), et toutes les données du SNPC sont disponibles en format .csv sur le CD-ROM des Statistiquesdu développement international.

7.75. Un sous-ensemble du SNPC se compose des crédits officiels et des crédits d’exportation bénéficiantd'un soutien public, ainsi que des prêts classés dans la catégorie “autres flux officiels”. Ces données serapportent aussi aux activités individuelles, même si elles sont confidentielles. Des données agrégées con-cernant les transactions d’un pays créancier donné avec tous les pays bénéficiaires (ou avec les groupesprincipaux de pays bénéficiaires) ou à l’inverse, celles d’un pays débiteur avec tous les pays créanciers (ouavec les principaux groupes de pays créanciers notifiés dans le SNPC) peuvent être disponibles à lademande. Cette partie de la base de données du SNPC est également à la base des statistiques sur la detteextérieure des pays.

7.76. Bien que le SNPC soit une bonne source d’information, les données doivent être utilisées prudem-ment. Il est important de noter que les chiffres reflètent généralement les engagements (accords avec lesbénéficiaires de l’aide) plutôt que les décaissements (dépenses effectives). Les fonds engagés sont souventdécaissés sur plusieurs années, et les comptables de la santé doivent déterminer ou estimer la tendancedes décaissements. Ils doivent aussi répartir les décaissements dans plus de détails par fonction ou parprestataire, en s’aidant d’autres données pour ce faire. C’est pour ces raisons que les données du SNPCsont plus utiles comme guide pour explorer les flux externes et leurs effets sur le système de santé du pays.

Résumé

7.77. Les données arrivent sous toutes les formes et à tous les niveaux de préparation pour être inclusesdans le processus de comptabilité de la santé. Il est souvent paradoxal mais vrai que les meilleures infor-mations disponibles sont celles concernant les petits acteurs du système de santé plutôt que celles sur lesplus grands. Les listes générales de sources de données passées en revue dans ce chapitre doiventuniquement être considérées comme un guide pour l’équipe des comptes de la santé lors de l’élaborationde son schéma d’organisation des données. Interroger des informateurs clés est une partie cruciale del’identification des sources de données, et les comptables de la santé pourront constater qu’une sourcemène à une autre.

Guide d’utilisation des sources de données non issues d’enquêtesdans les comptes nationaux de la santé

Chapitre 7

avec des applications spéciales pour les pays à faible et à moyen revenus 103

7.78. Combler un manque de données peut nécessiter une collecte spécifique de données. Les registresde dépenses publiques se trouvent généralement facilement pour le ministère de la santé et pour lesentités de sécurité sociale. Cependant, puisque les tableaux des CNS doivent être remplis avec des chiffresde distribution spécifique, des études complémentaires peuvent être nécessaires pour les types d’entitésspécifiques suivants:

• Autres ministères – couvre au minimum les bureaux de l’administration publique connus pour avoirdes programmes de santé, tels que les ministères de l’éducation et de la défense;

• Sociétés (y compris les entreprises paraétatiques) – l’information doit se concentrer au minimum surles acheteurs les plus importants en santé (qu’ils possèdent ou non leurs propres établissementssanitaires) et doit comprendre les ressources engagées dans les paiements de santé;

• Universités – on a besoin d’informations sur les programmes et activités directement offerts à lapopulation en tant que biens et services de santé; la formation du personnel des services de santépeut également être incluse sous l’étiquette adéquate de la classification;

• Groupes de travail et programmes spéciaux;

• Sources spécifiques de ressources, comme le loto, les entités externes, les participations aux dépenses;

• Fonds et activités des entités externes;

• Organisations non gouvernementales;

• Assurances maladie privées;

• Prestataires privés de santé;

• Ménages.

7.79. L’on ne saurait trop souligner le caractère sans fin de la recherche de données. À cet égard l’au-tosatisfaction peut sérieusement réduire l’exactitude et l’utilité des comptes.

Guide pour l'élaboration des comptes nationaux de la santé 104

Elaborer et utiliser des enquêtes pour les comptes de la santé Chapitre 8

avec des applications spéciales pour les pays à faible et à moyen revenus 105

Chapitre 8Elaborer et utiliser des enquêtes

pour les Comptes de la santé

8.01. La production et l'utilisation de données issues d'enquête est une des activités capitales des comptesde la santé. Les dossiers administratifs et autres rapports périodiques procurent une part considérable desinformations souhaitées pour la construction des comptes de la santé, mais ils ne fournissent généra-lement que peu d'informations au sujet des opérations des ménages, des organisations à but non lucratif,des assurances médicales privées, des entités publiques spécifiques et des organismes de financementexternes. Pour ce type d’informations, les comptables de la santé doivent souvent avoir recours à des don-nées primaires – les données d’enquête.

8.02. Les données d'enquête doivent être utilisées attentivement dans la mesure où elles fournissentd'importantes informations sur les acteurs ayant un rôle important dans la dépense totale de santé. Établirdes estimations fiables de dépense à partir de données d’enquête exige une certaine compréhension despièges potentiels de l’utilisation de ces données ainsi qu'une connaissance des méthodes permettant desurpasser leurs points faibles intrinsèques. Les données d’enquête sont valables uniquement dans le casoù l'on peut certifier qu’elles reflètent la réalité du système de santé d’un pays.

8.03. La validité des données repose sur la manière dont les données sont produites. Dans tout systèmed'information, y compris dans les comptes de la santé, la collecte des données implique des compromisévidents. D’une part, plus la collecte des données sera complète, plus elle s'avérera coûteuse et longue,alors qu’en général un projet de comptes de la santé ne dispose que d'un budget limité et doit être pro-duit rapidement. D’autre part, les enquêtes non aléatoires à petite échelle peuvent être peu coûteuses àréaliser mais fournissent des résultats qui ne peuvent être généralisés pour la population statistique entièrealors qu’on attend des comptables de la santé qu'ils fournissent des informations qui portent sur la po-pulation totale et qui puissent ainsi soutenir des décisions politiques informées. Toute la difficulté de l’en-quête consiste donc à trouver un équilibre entre le coût, l’à-propos, et la qualité.12

8.04. La taille des enquêtes peut être très variable. A une extrémité se trouvent les recensements et lesenquêtes aléatoires à grande échelle. Ceux-ci offrent une bonne couverture de la population et peuventêtre très exacts. Il existe une documentation établie sur la conception et la conduite de ce type d’exerci-ce. Mais ces études exigent des ressources considérables, difficiles à mobiliser dans les pays à faiblesrevenus. L’OMS, la Banque mondiale, et d’autres institutions ont donc tenté de développer des façonsd’entreprendre des enquêtes à petite échelle et des procédures de sélection simplifiées. Ces techniquesd’appréciation rapide et d’évaluation rapide, ou d'autres méthodes semblables, peuvent répondre auxbesoins en données des pays dont le budget des comptes de la santé ne peut pas couvrir des recense-ments et des enquêtes à grande échelle.

8.05. Ce chapitre présente trois façons dont les données peuvent être collectées: une enquête de la pop-ulation statistique (un recensement), une enquête portant sur un échantillon aléatoire, et une enquêteportant sur un échantillon non aléatoire. Dans chacune de ces trois catégories, le mode de collection desdonnées a des implications sur la validité, la fiabilité et la nature de l’information recueillie. Les ressourcesmises à la disposition des comptables de la santé (voir annexe A) proposent une sélection de documentsspécialisés aux lecteurs qui voudraient approfondir le sujet.

Elaborer et utiliser des enquêtes pour les comptes de la santé

Guide pour l'élaboration des comptes nationaux de la santé

Chapitre 8

106

12 Un analyste anonyme en politiques de santé a défini l’équilibre comme suit: “nous faisons un travail qui est bon, rapide, et bonmarché (choisissez en deux).”

Les données de recensement

8.06. Si l'on classait la collection de données selon un éventail allant des donnés les plus complètes auxdonnées les moins complètes, alors les données de recensement se situeraient à l’extrémité “les plus com-plètes”. Dans un recensement, chaque unité de la population (également appelée “population statis-tique” dans le jargon des statisticiens) fait l'objet d'une recherche et d'une enquête concernant l'infor-mation à collecter. En théorie, tout est connu, et rien ne doit être deviné. Les recensements de populationet les recensements économiques sont des exemples bien connus de ce type de collecte de données, maisil y en a d’autres. Les rapports budgétaires des administrations publiques, qui reflètent chacune de leursunités et chaque dépense effectuée par ces unités, sont également des recensements.

8.07. Dans la pratique, il est généralement impossible d'effectuer un recensement complet, en particulierles recensements qui collectent des données sur les ménages ou les entreprises. La population elle-mêmepeut changer durant la durée du recensement, et certaines unités peuvent se dissimuler ou échapper àl'attention des recenseurs. Les unités qui échappent au recensement sont en général qualitativement dif-férentes de celles dénombrées, et il faut faire attention d'ajuster les résultats de recensement aux pro-blèmes de sous représentation de population. Pour cette raison, il est tout à fait possible qu’un recen-sement soit de faible qualité et les méthodes de recensement devraient être vérifiées avant d’accepter lesrésultats comme faisant autorité.

8.08. Un recensement se situe à l'extrémité de l’éventail en terme de données les plus complètes, mais ilest également à l'extrémité en terme de coûts. Préparer et réaliser un recensement est une tâche difficile(sauf quand la population est très petite), et la plupart des statisticiens admettent qu’il y a beaucoup d’in-formations pour lesquelles la collecte par recensement n’est pas rentable: une enquête portant sur unéchantillon aléatoire peut fournir des résultats plus justes à un coût bien moindre. Il est néanmoins néces-saire à un moment donné qu'un type de recensement soit entrepris - au moins pour établir la taille de lapopulation statistique.

8.09. Très souvent, les résultats des recensements arrivent trop tard pour être utilisés directement dans lescomptes de la santé. Compléter et classer les résultats d'un recensement peut prendre des années en rai-son de la complexité de sa conception et de sa réalisation. Étant donné que les décideurs préfèrent engénéral savoir ce qui se produira l’année suivante plutôt que de connaître ce qui s’est produit il y a cinqans, il est nécessaire de mettre à jour les données issues du recensement. Ceci peut être fait en leur appli-quant des facteurs de croissance fondés sur des hypothèses concernant les déterminants de cettecroissance.

8.10. Le message à l'attention du comptable de la santé doit être clair. Quand un recensement de bonnequalité est disponible, il devrait être utilisé; malgré la disponibilité tardive de ses résultats, les informationsdétaillées d’un recensement sont un atout. Cependant, quand aucunes données pour un enregistrementspécifique n’est disponible, l’utilisation d’un recensement pour collecter ces données ne doit être envi-sagée qu'à la condition que la population soit petite et hétérogène (par exemple, quand la populationétudiée se compose d’organismes externes qui financent ou fournissent des services de soins de santé etconnexes dans le pays). Dans d’autres circonstances, les enquêtes portant sur un échantillon de la popu-lation sont moins chères et plus rapides et, dans le cas des échantillons aléatoires, peuvent même être unereprésentation plus fiable de la population.

Elaborer et utiliser des enquêtes pour les comptes de la santé Chapitre 8

avec des applications spéciales pour les pays à faible et à moyen revenus 107

Enquêtes sur des échantillons aléatoires

8.11. Les enquêtes portant sur un échantillonaléatoire de la population sont très connues. Leterme “enquête” est même pratiquement asso-cié aux échantillons aléatoires. Dans ce typed’enquête, un certain nombre de répondants estsélectionné parmi la population statistique pourêtre enquêté, et leurs réponses sont “généra-lisées” à l'ensemble de la population. Chaquemembre de l’univers a une probabilité connued’être choisi pour l’échantillon, une probabilitéégale à celle de tout autre membre semblable dela population statistique. Toute une documenta-tion est consacrée au processus de conceptuali-sation et de sélection d’un échantillon et aux sta-tistiques inférentielles qui proviennent desenquêtes issues de ce processus. Plutôt que dediluer cette documentation dans quelques para-graphes, ce Guide se concentre sur les diversaspects des enquêtes portant sur un échantillonaléatoire qui sont particulièrement importantpour les comptes de la santé (voir l'encadré 8.1).Ces commentaires ont pour objectif de faciliterla discussion avec des experts en enquête con-cernant des travaux existants ou suggérés quipourraient être utilisés pour les comptes de lasanté.

Raisonnement pour entreprendre une enquête

8.12. Lorsqu'on évalue une enquête comme source de données pour les comptes de la santé, il est impor-tant de prendre en considération la raison principale pour laquelle l’enquête a été conduite. Il y a deuxgrandes catégories d’enquêtes. L'une des catégories regroupe les enquêtes conduites pour un but généralou des buts multiples; ces enquêtes collectent un large champ de données, y compris certaines qui sontdirectement utiles à la construction des comptes de la santé. L’office central de statistique conduit sou-vent de telles enquêtes pour établir les caractéristiques d’emploi et les taux de chômage, les tendances deconsommation des ménages, la production économique, etc. De telles enquêtes sont standardisées (maisnon universelles) pour établir des indices de prix et pour estimer les comptes du revenu et du produitnational.

8.13. La deuxième catégorie regroupe les enquêtes dont l'objectif est de collecter des informations sur unsujet précis. Le sujet peut être l’état de santé, la production et l’utilisation de services de santé, les dépen-ses consacrées aux biens et services médicaux, etc. Ces types d’enquête sont généralement conduits pardes établissements universitaires, des organisations non gouvernementales s’intéressant au système desanté, et des analystes s’occupant de l’évaluation ou de la réforme du système de santé.

8.14. Chaque catégorie a ses mérites respectifs. Les enquêtes générales des dépenses auprès des ménagesont deux avantages principaux. Elles sont généralement conduites régulièrement par les autoritésnationales afin de collecter des statistiques économiques générales et d’enregistrer des dépenses autresque celles à inclure dans la dépense nationale de santé; ceci peut être utile pour corriger l’enquête des

Elaborer et utiliser des enquêtes pour les comptes de la santé

Guide pour l'élaboration des comptes nationaux de la santé

Chapitre 8

108

Encadré 8.1Les aspects à évaluer avant de choisir d’utiliserune enquête pour l’élaboration des comptesde la santé

Plusieurs aspects de n’importe quelle enquête choisiedevraient être évalués avant que les résultats ne soientutilisés pour les comptes de la santé. Chacun de cesaspects évalue la fiabilité, validité, et la généralisationdes résultats: Quelle est la marge d’erreur? L’enquêtemesure-t-elle bien les aspects étudiés? Les résultats car-actérisent-ils bien la population dans son entièreté? Cesaspects sont:

• But premier de l’enquête;

• Plan d’échantillonnage et erreur d’échantillonnage;

• Erreur non due à l'échantillonnage;

• Base de sondage;

• Niveau de détail et spécificité des questions;

• Mode d’administration des questionnaires;

• Faisabilité des recoupements/croisements des données;

• Accessibilité aux instruments d’enquête et aux

ensembles de données;

• Fréquence de l’enquête.

Elaborer et utiliser des enquêtes pour les comptes de la santé Chapitre 8

avec des applications spéciales pour les pays à faible et à moyen revenus. 109

erreurs non due à l'échantillonnage (discutée ci-dessous). Les enquêtes auprès des ménages fournissentégalement des informations utiles pour classer les ménages par niveau de consommation, un élémentimportant des tableaux des comptes nationaux de la santé (CNS) qui présente la dépense selon lesgroupes socio-économiques de la population.

8.15. L’avantage relatif d’une enquête ciblée qui porterait sur l’industrie de la santé ou les dépenses desanté est qu’elle se concentre précisément sur le système de santé. Dans le cas des enquêtes auprès desménages, ce centre d’intérêt permet de limiter le biais de rappel (discuté ci-dessous) et peut permettred'obtenir un niveau de détails plus élevé. Les enquêtes plus générales ne rassemblent pas beaucoup dedétails sur la dépense en soins médicaux et paramédicaux, et la consommation peut être combinée avecd’autres services personnels tels que les loisirs, ou être placée dans une catégorie plus générale avecd’autres rubriques de dépense, tels que les produits de beauté et les produits hygiéniques. En se concen-trant sur les soins de santé et les épisodes médicaux, les enquêtes ciblées peuvent réduire le biais de rap-pel et, par définition, collecter davantage de détails. Les enquêtes ciblées sont cependant susceptibles dedéclarer une trop grande quantité d’épisodes, car les sondés ont tendance à “télescoper” les événements(rapporter des événements survenus hors de la période de référence).

8.16. Concernant les enquêtes économiques, lorsqu’elles sont ciblées sur la santé, elles aident en ce quiconcerne la taille de l’échantillon. En général, les enquêtes qui couvrent l’économie toute entière con-tiennent peu de prestataires de santé dans l’échantillon qui se penche plus sur les entités à forts revenusou capitaux. Par conséquent, ces enquêtes ne peuvent que difficilement caractériser les activités du sys-tème de santé. En revanche, une enquête spécifique au secteur qui concentre son échantillon sur lesprestataires de santé est susceptible de produire des résultats plus solides, à condition que soit trouvé uncadre d’échantillonnage adapté à la population pour ces prestataires.

Conception d’un échantillonnage et erreur d’échantillonnage

8.17. La conception de l’échantillonnage de l’enquête a une influence sur la généralisation des résultats,ainsi que sur la taille de l’erreur d’échantillonnage. Pour des estimations nationales, il est préférabled'éviter les enquêtes qui seraient représentatives seulement d'un sous-groupe de la population ou d’unerégion choisie: ces enquêtes sont peu susceptibles de pouvoir être généralisées, c'est-à-dire qu’il est peuprobable qu'elles soient représentatives de l'expérience du pays dans son ensemble.13 Si aucune autreétude n’est disponible, il est possible d'utiliser ce type d'enquêtes, mais à condition de le faire avec pru-dence et d'effectuer les ajustements nécessaires reflétant les différences supposées entre la populationsondée et la population générale.

8.18. La taille de l'échantillon a une influence sur le degré d'exactitude de l’enquête. Toutes choses étantégales par ailleurs, plus la taille de l’échantillon est grande, plus l’erreur d’échantillonnage est petite. Ceciest intuitif: un échantillon important requiert que l’information soit déduite pour moins de membres de lapopulation, et la probabilité que l’information soit biaisée par un ou deux cas extrêmes tirés par hasardest plus faible. Plus la population est homogène et plus l’erreur d’échantillonnage sera faible. Ceci estégalement intuitif: en poussant le raisonnement à l’extrême, si tous les individus étaient identiques, le sta-tisticien pourrait tirer des conclusions sur l'ensemble de la population à partir d'un seul individu sondé.

8.19. La question d’erreurs d’échantillonnage et de leur relation avec la taille de l’échantillon est bienmaîtrisée par la plupart des utilisateurs d'enquêtes et elle est également bien traitée dans la plupart desouvrages classiques de statistiques. Dans les rapports d'enquêtes bien conçus, les erreurs d’échantillon-nage sont rapportées de façon explicite, ou peuvent être facilement calculées. L'importance de ce typed'erreur doit être prise en considération au moment où les données d’enquête sont utilisées. Lors de laconception d'une enquête, il est important que les commanditaires de l'enquête discutent avec le statis-

13 Bien sûr, de telles enquêtes peuvent et devraient être utilisées si le travail se concentre sur cette subpopulation ou région particulière.

ticien d’enquête de la “puissance”de l’enquête et de sa capacité à capturer de façon fiable aussi bien desévénements fréquents que peu fréquents.

8.20. Les statisticiens d’enquête peuvent également fournir des conseils sur la stratification de l’échantil-lon. Dans la plupart des situations, si ce n'est toutes, il est utile de discuter les sous-ensembles de la po-pulation statistique - par exemple, de caractériser l’expérience des personnes les plus malades ou les plusâgées, ou encore de décrire les tendances de dépenses de santé des petites entreprises. Dans la mesuredu possible, les enquêtes devraient être stratifiées en fonction des caractéristiques qu’on estime rattachéesà la probabilité et au niveau des dépenses. Par exemple, la dépense en santé des entreprises variehabituellement selon le secteur, la taille de l'entreprise, sa propriété (secteur public ou privé, étranger oudomestique), etc. Une enquête portant sur 250 petites sociétés et 250 grandes sociétés choisies de façonaléatoire (un échantillon stratifié) peut fournir des informations plus fiables sur les petites sociétés qu’unéchantillon aléatoire de 500 sociétés dont seulement 75 d'entre elles s’avèreront être de petite taille. Lastratification permet de développer un coût moyen par employé statistiquement solide de chaque strate,qui peut être multiplié par l’emploi global estimé dans chaque strate (issu de l’enquête de main-d’œuvredu pays) pour produire une estimation nationale. Dans ces cas précis, il est justifié de s’éloigner de l’échan-tillon aléatoire strict et de choisir des répondants au hasard des strates de la population, car pour le mêmecoût, l’enquêteur améliore la solidité de l’enquête dans son ensemble.

8.21. L’erreur due à l'échantillonnage nous amène directement à considérer la notion d’“intervalle de con-fiance”ou de “marge d’erreur”pour l’estimation. Étant donné l’incertitude inhérente à n’importe quelleenquête par échantillonnage, il n'est pas possible de fournir avec certitude la valeur exacte du conceptmesuré dans la population. Il est cependant possible d’établir une certaine fourchette pour cette valeur,et d’associer un certain niveau de confiance avec cette fourchette. A titre d'exemple, un statisticien peutdéclarer que “la valeur moyenne de cette mesure est de 45 dans l’échantillon, et je suis sûr à 95% quecette valeur se situe dans une fourchette comprise entre 41 et 49”. Un intervalle de confiance dépend debeaucoup de facteurs, tels que la taille de l’échantillon, si les réponses issues de l'échantillon se regroupede manière proche, le degré de confiance que le statisticien désire avoir, les hypothèses établies au sujetde la population statistique, et la nature du modèle d’échantillonnage (répondants choisis de façon aléa-toire, etc.). Les intervalles de confiance peuvent être établis pour n’importe quel degré de confiance. Engénéral, on choisit un degré de confiance de 95%, mais il peut être augmenté ou diminué selon les con-séquences que les erreurs peuvent avoir sur l’estimation produite. Puisque la qualité d’une enquête peuten partie être mesurée avec l’erreur due à l’échantillonnage associée aux résultats, il est recommandéd’être explicite sur l'amplitude de la marge d'erreur de façon à ce que ceux utilisant les données pour pré-parer les comptes de la santé, ou ceux utilisant les comptes de la santé eux-mêmes, puissent ainsi appré-cier les valeurs utilisées.

Erreur non due à l'échantillonnage

8.22. Bien que les erreurs dues à l'échantillonnage ainsi que les intervalles de confiance d’une estimationponctuelle soient deux sujets largement développés dans la littérature d'enquête, il existe cependantd’autres écueils plus insidieux lors de l’utilisation des données d’enquête dans les comptes de la santé. Cesobstacles sont généralement désignés sous le nom d’erreurs non dues à l'échantillonnage et peuvent êtredivisés en deux classes qui correspondent approximativement à la catégorie “ne pas demander ce qui estrecherché” et à la catégorie “ne pas obtenir ce qui est recherché”. Il est totalement impossible de sup-primer les erreurs non dues à l'échantillonnage, mais il existe certaines techniques d'élaboration et de réa-lisation d'enquêtes qui permettent de minimiser ce type d'erreurs.

8.23. Le cas “ne pas demander ce qui est recherché” se présente principalement quand les sondés necomprennent pas les questions de l’enquête. De subtiles modifications dans la formulation de la questionou encore la position de la question dans l'ensemble de l'enquête peut affecter la façon dont les sondéscomprennent la question. La manière la plus sûre de minimiser ce type d’erreurs est d’effectuer un test

Elaborer et utiliser des enquêtes pour les comptes de la santé

Guide pour l'élaboration des comptes nationaux de la santé

Chapitre 8

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Elaborer et utiliser des enquêtes pour les comptes de la santé Chapitre 8

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pilote des questions auprès d'un petit groupe de sondés choisis pour être représentatifs du type de répon-dants qui seront enquêtés, et de réaliser certains tests qualitatifs tels que faire un compte-rendu auxsondés, les inviter à penser à haute voix, etc. Les tests pilotes nécessitent du temps et de l’argent et,malheureusement, cette étape du processus d’enquête est souvent délaissée. Pour éviter ce type d’erreursnon dues à l'échantillonnage, l’alternative au test pilote serait d'utiliser des questions facilement accessi-bles qui se sont avérées efficaces dans d’autres enquêtes. Même dans ce cas, il est utile de valider les ques-tions utilisées car, même dans des zones où les populations partagent largement la même culture, lesquestions peuvent être comprises différemment et de petites variations dans la formulation de la questionpeuvent être nécessaires pour obtenir des réponses comparables.

8.24. Les erreurs non dues à l'échantillonnage classées dans la catégorie “ne pas obtenir ce qui est recher-ché” découlent de la réticence ou de l’incapacité des sondés à répondre correctement. Par exemple, lessondés qui répondent à une enquête de secteur peuvent sous notifier leur activité de peur d'un contrôlede l’administration fiscale ou d’un autre organisme de réglementation. Il peut également y avoir une cer-taine réticence de la part des ménages à signaler leurs rapports avec des fournisseurs illégaux, leurs opéra-tions dans le marché gris, ou encore des visites médicales au sujet de situations ou de maladies qui ne sontpas acceptées socialement. (Il n'est de plus pas rare que les sondés “inventent”des faits afin de faire plaisirà l’enquêteur.)

8.25. Le biais de rappel est l'un des problèmes classiques qui se pose lors des enquêtes sur les dépensesde santé des ménages – les sondés ont du mal à se rappeler de façon précise de combien d’épisodes ilsont été dispensés ou quand ils ont été dispensés. Les causes du biais de rappel sont variables, et elles peu-vent induire un biais dans deux directions. Le biais par défaut est plus courant que le biais par excès, etl’erreur nette non due à l'échantillonnage est négative. Le biais de rappel varie selon la durée de la pé-riode de rappel, la nature de l’élément à se rappeler et les caractéristiques des répondants. Le biais de rap-pel se rencontre le plus souvent pour les petits paiements irréguliers qui sont beaucoup plus fréquents enmatière de dépenses de soins médicaux et paramédicaux que pour d’autres types de dépense des con-sommateurs; les biais de rappel sont donc un souci particulièrement important pour les comptes de lasanté, et plus pour les soins ambulatoires que pour les soins hospitaliers.

8.26. La façon dont l’enquête obtient l’information sur les dépenses de santé peut influencer les biais derappel. Les enquêtes générales de consommation des ménages interrogent généralement les sondés surla somme qu'ils dépensent en biens et services médicaux sur une période de temps donnée. Par contre,les enquêtes ciblées sur la santé obtiennent l’information en incitant d’abords les sondés à se rappeler desépisodes de maladie ou des utilisations de différents services médicaux pendant une période donnée, puisde se rappeler les dépenses associées à ces derniers. Toutes choses étant égales par ailleurs, la secondeapproche obtient un meilleur niveau de rappel que la première, bien que des erreurs subsistent dans uncas comme dans l’autre. Les sondés d’une enquête ciblée peuvent “télescoper”les événements, c'est-à-dire, qu'ils peuvent notifier des dépenses ou des services produits en dehors de la période de temps del’enquête parce qu’ils ne se rappellent pas la date exacte de l’événement.

8.27. Le manque d'informations est un autre problème commun des cas “ne pas obtenir ce qui est recher-ché”. En général, une personne répond à l’enquête pour tout son ménage ou son établissement. Cesondé peut ne pas disposer de toutes les informations pertinentes concernant d’autres membres duménage ou de l’établissement. Par exemple, un employé de la division comptabilité de l’hôpital risqued'avoir peu d'informations sur les cas à motifs mixtes traités à l’hôpital, alors que le directeur médical n'aquant à lui qu'une faible connaissance des coûts hospitaliers. En règle général les enquêtes essaient deminimiser ce type de biais en interrogeant les personnes les plus appropriées et en sollicitant l'aide d'autrespersonnes de l'unité interrogée. Cependant, même la personne la plus qualifiée peut tout simplement nepas pouvoir répondre de façon précise à la question; par exemple, les patients peuvent ne pas connaîtrele coût de leur séjour à l'hôpital.

Elaborer et utiliser des enquêtes pour les comptes de la santé

Guide pour l'élaboration des comptes nationaux de la santé

Chapitre 8

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8.28. Les différents types d'entretiensaffectent l’erreur non due à l'échantillon-nage. Certaines enquêtes sont conduitespar voix postale, d’autres par téléphone,ou encore par contact direct. Quelquesenquêtes utilisent également un journalrempli par la personne interrogée.Chaque méthode présente des avantageset des inconvénients, que ce soit enterme de coût ou en capacité à réduireles erreurs. Ces avantages et incon-vénients sont amplement discutés dans lalittérature spécialisée et sont habituelle-ment bien maîtrisés par les statisticiensayant une expérience dans la conduite oula supervision d'enquêtes. Au delà desaspects théoriques d'une enquête, l’ex-périence dans plusieurs pays à faible et àmoyen revenus tendent à démontrer quecertaines de ces techniques ne sont toutsimplement pas pratiques.

8.29. Il est fondamental, dans la concep-tion et l’exécution d’une enquête, d'avoirconscience que des erreurs non dues àl'échantillonnage sont possibles et deprendre des dispositions pour les limiterle plus possible. Ces erreurs sont toujoursplus ou moins présentes dans n’importequelle enquête. Puisque la qualité descomptes de la santé dépend directementde la qualité des données sous-jacentes,le processus et l’outil d’enquête doiventêtre soigneusement étudiés, depréférence en concertation avec des sta-tisticiens d’enquête, afin de comprendrela taille et la direction potentielles de l'er-reur non due à l'échantillonnage. Deplus, la taille et la direction devraient êtrementionnées dans la documentation quiaccompagne les comptes de la santé,non seulement dans l'optique d'unecomplète transparence mais égalementcomme aide-mémoire pour des travauxultérieurs (7).

Cadre d’échantillonnage

8.30. L’erreur dans la base de sondage a été discutée de façon générale dans le chapitre 6 (voir les paragraphes6.38 et 6.39). La qualité des résultats d’une enquête dépend en partie du degré de représentativité des enquêtéspar rapport à la population statistique étudiée.

8.31. Même les enquêtes que l'on considère comme étant “représentatives à l'échelle nationale” peuvent

Encadré 8.2Ajuster les résultats d’enquête auprès desménages pour éliminer les biais en Argentine

Les dépenses privées des ménages sont une part importantedes dépenses totales dans la plupart des pays d’AmériqueLatine. Ces dépenses sont principalement estimées d’aprèsdes données d’enquête, mais l’expérience montre que lesenquêtes auprès des ménages existantes tendent à couvrirla population urbaine mieux que la population rurale, et àglobalement sous-estimer les dépenses. Même pour lesenquêtes conçues spécifiquement pour estimer lesdépenses médicales, les comparaisons avec les donnéesindustrielles suggèrent une sous-estimation du niveau desdépenses pharmaceutiques. Ceci peut s’expliquer parl’échec des enquêtes à définir suffisamment précisément lesmédecines allopathiques, non allopathiques, les vaccins, lesmédecines traditionnelles; aussi les répondants sont plussusceptibles de se rappeler des visites hospitalières et desconsultations particulières chez un généraliste que lesordonnances prescrites associées à ces visites (tous despoints que la re-conception de l’enquête pourrait aider àmieux saisir). De plus, dans de nombreuses enquêtes cer-tains groupes de la population sont exclus de par la con-ception même de l’enquête.

En Argentine, il est tenté de rendre les résultats bruts del’enquête plus représentatifs de la dépense nationale. Lesajustements mis en place pour corriger les erreurs de biaisincluent:

• Les ajustements pour les régions géographiques noncouvertes sont effectués en utilisant des profilesdémographiques par type de ménages;

• Les ajustements pour les ménages n’ayant pasrépondu à l’enquête sont basés sur le revenu desménages et leur dépense moyenne;

• Un ajustement final est effectué pour la sousestimation globale de l’enquête, basé sur les postesbudgétaires puis distribué par tranche de revenu et parrégion géographique.

Elaborer et utiliser des enquêtes pour les comptes de la santé Chapitre 8

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omettre des groupes de population clefs. Fréquemment, les enquêtes nationales ne couvrent pas les person-nes en établissement ou les patients hospitalisés. Les dépenses de santé de ces groupes de population tendentà être supérieures à la moyenne, c'est pourquoi ils peuvent faire l'objet d'une étude particulière. Celle-ci peutprendre la forme d’une enquête ciblée qui, selon ses caractéristiques (aléatoire ou non aléatoire), pourras'avérer coûteuse et difficile. Une alternative à l’enquête supplémentaire est l’ajustement ad hoc des résultatsd’enquêtes existants afin de prendre en compte les populations omises. C'est un processus semblable auprocessus de correction des données issues d'un recensement discuté ci-dessus. Par exemple, si une enquêteportant sur les populations urbaines estime que la dépense d'hospitalisation par tête s'élève à 50 et d’autresinformations démontrent que les personnes vivant en zones rurales dépensent moitié moins que la popula-tion urbaine, alors il est possible de conclure que les populations rurales dépensent 25 par personne en soinshospitaliers. C’est une sorte de résultat hybride, qui n'obéit pas aux règles classiques des intervalles de con-fiance, mais c'est cependant le type d’ajustement de données qui est caractéristique des comptes de la santé,tel que cela est illustré par l'étude effectuée en Argentine (voir l'encadré 8.2).

Détails et spécificités des questions

8.32. Les enquêtes se distinguent les unes des autres dans la mesure où les informations qu'elles collectentsur les dépenses de santé peuvent être plus ou moins détaillées. Deux raisons militent en faveur d'unniveau de détail important. Il permet de désagréger la dépense par fonction et par prestataire, et il facilitedes recoupements des données avec d’autres sources d'information. Si l'on imaginait une enquête par-faite, celle-ci collecterait des informations sur l'ensemble des dépenses liées au système de santé, et lesclasserait par prestataire et par fonction. Dans la pratique, ce type d'enquête n’existe pas et les compta-bles de la santé doivent s'attendre à travailler avec des informations moins complètes. D’autre part, lesanalystes devraient se méfier des précisions factices - qui demandent ou notifient plus de détails de la partdes sondés qu'ils ne sont capables de connaître. Chaque enquête doit être évaluée pour déterminer si elleoffre des détails suffisants pour soutenir les besoins analytiques primaires et secondaires du processus decomptabilité de la santé.

Manière de conduire l’enquête

8.33. Il existe plusieurs manières de conduire une enquête et chacune présente des avantages et desinconvénients. L'une d'entre elles consiste à mener l’enquête par téléphone. Quand praticable, ça peutêtre la méthode d’enquête la moins coûteuse. Par définition, elle a pour inconvénient de ne pas pouvoiratteindre la population sans téléphone. Ceci compromet la nature aléatoire de l’échantillon et biaise lesrésultats en défaveur des individus les plus pauvres de la population, qui peuvent avoir des dépenses desanté supérieures à la moyenne ou des besoins de santé plus importants.

8.34. On peut également conduire une enquête par courrier ou voix postale. Ce type d'enquêtes est unpeu plus cher que les enquêtes par téléphone, mais elles présentent l'avantage d'atteindre une propor-tion plus importante de la population. Les inconvénients des enquêtes postales sont, premièrement, quecomme pour l'enquête par téléphone elles peuvent ne pas atteindre tous les individus d'une population,comme ceux sans adresse fixe ou ceux qui ne sont pas desservis par le système postal car trop éloignés.Deuxièmement, les enquêtes postales sont moins efficaces avec les sondés illettrés, qui doivent soitdemander de l’aide pour répondre aux questions ou ne remplissent tout simplement pas le formulaire. Anouveau ceci peut biaiser les résultats. Et enfin, il n'existe aucun mode de contrôle qui permette de s’as-surer que la personne qui répond à l’enquête est la bonne. Par exemple, une enquête postale sur ladépense de santé d’un employeur peut atterrir entre les mains du service des ressources humaines, alorsque c'est le service financier qui possède l’information sur les dépenses effectives.

8.35. Un troisième type d’enquêtes consiste à constituer un journal. Un cahier ou un journal est distribuéaux sondés potentiels dans lequel ils doivent consigner toutes les informations relatives au sujet de l'en-quête (achats, épisodes, etc.). Les journaux sont ensuite rassemblés et les informations présentées sous

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forme de tableau. Les avantages de ce type d’enquêtes sont qu’elles exigent moins d’intervention du per-sonnel d’enquête que pour les enquêtes par téléphone ou par entretien direct, et que les sondés sontencouragés à enregistrer les événements à mesure qu’ils se produisent. Les inconvénients sont que lessondés peuvent oublier de noter un épisode ce qui entraînera une sous notification, et que la méthodeimplique que les sondés aient un certain niveau d'instruction et une certaine expérience dans la tenued’archives.

8.36. Le quatrième type d'enquêtes consiste à mener l'enquête directement en personne. Des enquêteursformés se rendent au domicile de la personne sondée pour poser les questions de l’enquête et enregis-trer les réponses. C’est le type d’enquête le plus efficace car il contourne le problème de l’analphabétismeet permet, dans une certaine mesure, d'interviewer même les personnes sans adresses fixes, ainsi qued'opérer des ajustements sur place pour s'assurer que l'on interroge bien la bonne personne. Ce typed'enquête reste cependant coûteux, peut mettre les enquêteurs en danger, et peut influencer les sondésqui sont connus pour changer leurs réponses en présence d’un enquêteur, fournissant parfois lesréponses qu’ils pensent être celles que l'enquêteur attend. Si cette méthode est utilisée, il est nécessairede fournir une formation spécifique et une supervision au personnel qui conduit les entrevues.

8.37. Les nouvelles formes d’enquête utilise l’Internet ou l’email pour distribuer des questionnaires et pourcollecter des réponses. Une documentation récapitulant les difficultés, les succès et les leçons apprises esten plein essor, et, ce mode de conduite d'enquête peut s'avérer peu coûteux et facile à utiliser. Il fautcependant savoir que même dans les régions qui bénéficient d'un bon accès à l'informatique, ce typed'enquête tend à atteindre plus particulièrement les jeunes, les personnes les plus instruites et aux revenusles plus élevés.

8.38. Il existe de nombreuses enquêtes qui emploient plusieurs méthodes à la fois. Par exemple, uneenquête postale peut être suivie d'un appel téléphonique pour relancer les personnes qui n'ont pas répon-du dans un premier temps. Une visite faite en personne peut ensuite suivre. Ou bien, il est aussi possiblede combiner la méthode du journal avec une interview en personne. Si elle est effectuée correctement,cette approche peut associer les forces des diverses méthodes et atténuer certaines de leurs faiblesses. Leconseil d’un analyste des enquêtes statistiques peut être très précieux pour concevoir une technique d'en-quête optimale.

8.39. Ainsi que cela a été mentionné, certaines formes de conduites d'enquête sont impraticables dansles pays à faible et à moyen revenus. Les comptables de la santé qui font pression pour lancer de nou-velles enquêtes devraient s’assurer que le mode de conduite proposé soit en accord avec ce que l’on con-naît de l'environnement d'enquête: prenons un exemple évident, une enquête par téléphone ne fonc-tionnera pas quand la majeure partie de la population n’a pas de téléphone. Dans beaucoup de pays oùles infrastructures sont limitées, une enquête faite en personne est le seul mode viable de conduite.

Faisabilité de la vérification croisée des données

8.40. Aucune enquête n’est parfaite et sans erreur. L’erreur due à l’échantillonnage existe dans tous leséchantillons d’enquêtes, et l’erreur non due à l’échantillonnage est inévitable et d’habitude plus un pro-blème pour le comptable de la santé. La tâche du statisticien est de quantifier de telles erreurs, et celle ducomptable de la santé est de corriger ces erreurs. La méthode classique qui permet d’effectuer cet ajuste-ment est la triangulation des données – comparer les estimations d’enquête à d’autres sources indépen-dantes d’information dont la fiabilité est reconnue. Par exemple, les estimations issues d’une enquête deménage sur les achats de médicaments en pharmacie peuvent être croisées avec les estimations de ventede l’industrie de ce type de produits ou avec les données d’une centrale d’achat.

8.41. Les enquêtes devraient être évaluées pour déterminer quels éléments pourraient être vérifiés decette manière. Cette vérification ne doit pas se limiter aux éléments liés aux systèmes de santé; avec desenquêtes générales, une évaluation de la fiabilité globale de l’enquête peut être effectuée en vérifiant

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avec des applications spéciales pour les pays à faible et à moyen revenus 115

d’autres secteurs de dépense (tels que la nourriture ou les vêtements). Le plus la fiabilité et les erreursd’une enquête peuvent être vérifiées, le plus elle est utile.

Accès aux instruments d'enquête et aux séries de données

8.42. L’évaluation des données d’une enquête destinées à être utilisées pour les comptes de la santé exigegénéralement de prendre en compte la conception de l'enquête et – si possible – d'examiner des sous-ensembles spécifiques de données afin de vérifier les résultats. Il est donc important d’avoir accès auxinformations concernant la conception de l'enquête et aux instruments utilisés ainsi qu'aux séries de don-nées elles-mêmes. La valeur d’une enquête dont on ne peut vérifier sa conception et les instrumentsqu’elle a utilisés est considérablement amoindrie, à moins que l'on ne puisse effectuer des évaluations defiabilité.

Fréquence de l’enquête

8.43. Toutes choses égales par ailleurs, il est préférable d’utiliser une enquête conduite régulièrementplutôt qu’une enquête ponctuelle. Les enquêtes régulières ont eu la possibilité “de résoudre les pro-blèmes” et les résultats d’une année peuvent être comparés aux résultats d’une autre année afin d'éva-luer leur fiabilité. Malheureusement, les enquêtes conduites de façon régulière poursuivent en générald'autres objectifs que celui de compléter les comptes de la santé, et peuvent donc ne pas offrir suffisam-ment de détails à cette fin. C’est pourquoi des enquêtes portant spécifiquement sur les dépenses de santésont souvent demandées.

Se greffer à des enquêtes existantes

8.44. Bien que l'on soit tenté de concevoir et de réaliser une enquête indépendante pour obtenir des don-nées pour les comptes de la santé, ce n’est souvent pas l’approche la plus rentable. Il est possible denégocier des modifications d’enquêtes officielles existantes afin de rassembler des données plus détailléessur une base permanente pour l’usage des comptes de la santé. Prenons l'exemple la RégionAdministrative Spéciale de Hong Kong (RAS) de la République Populaire de Chine, où une grande partiede l’information utilisée pour estimer la dépense privée se fonde sur des données issues de petits mo-dules qui ont été ajoutés à diverses séries de l’enquête permanente sur la main d'œuvre. Évidemment,plus le but original de l’enquête est proche du type d’informations requises pour les comptes de la santé,plus il sera aisé de greffer des questions relatives à la santé dans l’enquête.

8.45. Un second avantage à se greffer à une enquête est, qu’au delà du coût, une nouvelle enquête com-prend des erreurs non dues à l'échantillonnage dont on ne mesure pas l'importance. En revanche, leserreurs dues à l'échantillonnage et non dues à l'échantillonnage associées aux enquêtes existantes ontgénéralement déjà été étudiées, de sorte que le travail associé à ces dernières a déjà été en partieaccompli.

Améliorer la qualité des données d’enquête

8.46. Il y a plusieurs manières d’améliorer la qualité d’une enquête pour le projet des comptes de la santé.Il peut sembler que le meilleur moyen soit d'augmenter la taille de l'échantillon, mais ceci ne se vérifie pasnécessairement. La première manière est de réduire l’erreur dans la base de sondage, parce qu’en dépitde la qualité de l’enquête, si celle-ci ne peut pas être généralisée à l’ensemble de la population, sa qua-lité est sévèrement réduite.

8.47. Une fois cette erreur résolue, l'étape suivante consiste à réduire l’erreur non due à l'échantillonnage.

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Un intervalle de confiance étroit autour d’une estimation fausse n’est pas très utile à la préparation descomptes de la santé (ou de toute autre chose). Réduire une erreur non due à l'échantillonnage en modi-fiant l’enquête, ou en évaluant l'ampleur de l’erreur au moyen d’évaluation d’enquête, peut s'avérermoins coûteux et plus facile à mettre en place que d’augmenter le nombre d’enquêtes conduites.

8.48. C'est seulement une fois que l'on a surpassé l’erreur dans la base de sondage et l’erreur non due àl'échantillonnage que l'on peut s'interroger sur la nécessité d'augmenter la taille de l'échantillon ou non.Le nombre de personnes qui constituent l'échantillon est le principal déterminant du coût de l'enquête etde l’à-propos de ses résultats, donc cet aspect de l'enquête requiert une attention particulière. Les ana-lystes d’enquêtes statistiques peuvent calculer la “puissance” d’une enquête – sa capacité à détecter depetits changements ou des épisodes rares dans la population. En partenariat avec ces statisticiens, les com-manditaires de l’enquête peuvent établir la dimension optimale de l’échantillon pour obtenir la puissanceque l'on désire pour l’enquête; il est peu probable que l’augmentation du nombre de cas au delà de cettelimite soit rentable.

8.49. Une fois que l'on a décidé d'augmenter la taille de l’échantillon d’une enquête, il faut se rappelerque certaines techniques sont plus rentables que d'autres. En particulier dans le cas où le système de santéest décentralisé, ou lorsque l'on désire obtenir des estimations à un niveau décentralisé, ou bien encorelorsque certains sous-groupes de la population font l'objet de politiques spécifiques, il est utile de strati-fier l’échantillon, autrement dit de sur-échantillonner certains groupes. La stratification permet de mieuxévaluer les populations qui ont été sur-échantillonnées, avec en principe une petite perte d’exactitude auniveau national par rapport à un échantillon purement aléatoire.

8.50. Trianguler les résultats est une technique peu onéreuse et particulièrement efficace pour améliorerla qualité d'une enquête. La triangulation consiste à comparer des données d’enquête avec des donnéesd’autres sources qui étudient le même sujet par des approches ou méthodes différentes. (La technique detriangulation n’exige pas nécessairement trois points de repères; il est possible d'en utiliser plus de trois.)Par exemple, les estimations issues d’enquêtes auprès des ménages portant sur les achats de médicamentsauprès des pharmacies peuvent être vérifiées en les comparant avec les estimations effectuées pour lesecteur sur ce type de ventes. Dans le cas où il y aurait une différence entre les diverses estimations, il fau-dra passer en revue de façon systématique les causes potentielles de cette différence, la source la pluscrédible ayant plus de poids. Cet examen pourra également suggérer des pistes pour améliorer chaquesource de données. Les enquêtes devraient être examinées afin de déterminer quelles rubriques pourraientêtre vérifiées de la sorte. Ce type de vérification ne doit pas se limiter aux rubriques relatives à la santé;avec des enquêtes générales, il est possible de vérifier la fiabilité globale d’une enquête en examinantd’autres secteurs de dépenses (tels que l’habillement ou la nourriture). Le plus la fiabilité d’une enquêtepeut être vérifiée et quantifiée, le plus elle est utile – meilleure est sa qualité.

8.51. Il existe une autre manière d’améliorer la qualité d’une enquête qui consiste à répéter l’enquêterégulièrement (8). Une enquête répétée de façon régulière est d’une meilleure qualité pour deux raisonsprincipales. Tout d'abord, il est possible d'effectuer des recoupements de données avec un plus grandnombre d’autres sources d’informations et ceci à plus de moments dans le temps, ce qui permet d'aug-menter la fiabilité de n'importe quelle estimation ponctuelle issue de l'enquête. En second lieu, étantdonné qu’une grande partie des biais et des erreurs d’une enquête résultent directement de la façon dontl'enquête a été conçue, les comparaisons dans le temps de la dépense basées sur différents exercices dela même enquête tendront à être plus fiables que des comparaisons dans le temps de données issues dedeux enquêtes indépendantes. En revanche, cette méthode visant à améliorer l'enquête est probablementla méthode la plus onéreuse. Elle exige un budget continu, la capacité de garder les enquêteurs formésdans le temps, et un intérêt soutenu de la part des décideurs de maintenir le budget. La probabilité queces trois modalités aient lieu est nettement renforcée si des questions relatives aux comptes de la santésont insérées dans une enquête générale effectuée régulièrement et dont les coûts peuvent être pris encharge par plusieurs agences.

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avec des applications spéciales pour les pays à faible et à moyen revenus 117

Appréciation rapide et autres techniques d’enquête à petite échelle et peu coûteuse

8.52. Presque tous les processus de construction des comptes de la santé requièrent l’utilisation de latriangulation, l’analyse de données itératives14 et la collecte de données complémentaires afin de mieuxcomprendre, valider et compléter les données sur les dépenses. Pour que des enquêtes aléatoires soientconçues correctement, il est nécessaire de disposer de métadonnées15 d'un personnel qualifié et d’autresressources qui ne sont pas toujours disponibles dans un pays. Les mêmes avertissements s’appliquentégalement à n'importe quelle technique non aléatoire.

8.53. Les enquêtes non-stochastiques (non-aléatoires) se caractérisent par l’utilisation d’un échantillon-nage non représentatif mais déterministe – autrement dit les sondés sont sélectionnés de façon inten-tionnelle. Dans certains cas, les sondés peuvent être des personnes qui sont en mesure de fournir desindices sur ce qui se produit, où et pourquoi. Dans d’autres cas, l’échantillon peut se composer d’unepoignée de sondés que l’enquêteur pense être les principaux acteurs, par exemple les principales entre-prises paraétatiques et privées dont on sait déjà qu'ils sont les principaux payeurs en santé. Les techniquesrapides d’évaluation peuvent fournir une connaissance de base sur la variabilité au sein d'une population,ce qui permet ainsi de choisir un cadre d’échantillonnage plus approprié. Par exemple, si une mesure glo-bale de la dépense totale est désirée mais que l’information sur la dépense des entreprises n'est pasdisponible, une approche exploratoire pourrait consister à interviewer des représentants de quelquesgrandes entreprises. En comptabilité de la santé, elles aident à explorer un segment inconnu du marchéet à compléter les informations manquantes au sujet d’un groupe de la population sélectionné (les par-ties prenantes principales, les informateurs-clefs, les malades atteints du VIH, etc.) Les résultats d’une telleévaluation rapide peuvent servir de base pour décider si une enquête complète est justifiée, mais peuventégalement contribuer à une meilleure estimation de la dépense totale en santé, dans l'attente des résul-tats d’une enquête basée sur un échantillon plus important.

8.54. Les enquêtes non stochastiques présentent les avantages suivants: elles peuvent produire une quan-tité relativement importante d’informations pertinentes; elles ne nécessitent qu'un faible engagementfinancier; elles peuvent fournir une compréhension et une information détaillées à propos du finance-ment; et elles sont utiles pour évaluer le besoin d’études supplémentaires. Leur fiabilité dépend du sujetétudié, de la disponibilité en temps et en ressources pour effectuer l’enquête, et de la nature des donnéesrecherchées. Elles s'avèrent très utiles en cas de pénurie de données. L’expérience a prouvé leur utilité lorsde l’estimation des comptes nationaux, notamment dans l’identification des changements de prix, de lacomposition et de la taille du marché. Il faut néanmoins tenir compte de leurs limites. En particulier, la fia-bilité et la validité de l'information obtenue peuvent être incertaines en raison des erreurs dues ou nondues à l'échantillonnage, ou en raison de contraintes logistiques. Les résultats des enquêtes non stochas-tiques ne peuvent pas être généralisés à un niveau national.

8.55. Ce type d'enquêtes non aléatoires peuvent prendre différentes formes selon la sélection. Sontcompris:

• les entrevues avec les principaux informateurs;

• les entrevues avec des ménages sélectionnés (par district, par revenu, etc.);

• les réunions de groupe;

• les entrevues de groupe ou communautaires;

• les observations directes structurées;

14 Un processus itératif reproduit un cycle permettant de produire des résultats approchés du résultat désiré. Le changement entrel’analyse de données et la collecte de données complémentaires est un processus itératif.15 Les Métadonnées font référence aux données ou toutes autres documentations qui décrivent des éléments suivant une manièreformalisée. Les Métadonnées sont également désignées sous le nom de méta informations. Voir la Commission statistique desNations Unies et la Commission économique pour l’Europe, Terminologie des métadonnées statistiques. Conférence des statisticienseuropéens sur les normes et les études statistiques numéro 53, Genève, Nations Unies, 2000.

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• les entrevues de départ (par exemple, avec des clients après une visite à la clinique);

• les examens des registres et l'extraction de données;

• l'analyse de la méta information.

8.56. L’appréciation rapide ou l’évaluation rapide est une technique peu coûteuse et rapide qui peut êtreemployée avec une ou plusieurs des méthodes d’enquête énumérées ci-dessus. Elle permet de comprendresuffisamment une situation pour pouvoir ensuite décider le plan de recherches supplémentaires ou pourévaluer des projets pendant leur mise en oeuvre. Les techniques rapides d’évaluation fournissent un ordrede grandeur. Leurs résultats peuvent être intégrés dans une méthode complète d’estimation de la dépenseen santé. Elles peuvent être employées pour analyser la pertinence de la réalisation d'une enquête représen-tative au niveau national ou pour compléter des données obtenues par un autre procédé. Elles peuventégalement aider à établir des valeurs de référence. Dans ce cas là, les résultats constituent des métadon-nées qui peuvent être employées pour faciliter l’ajustement des données existantes pour la triangulation oula validation d’informations disponibles.

8.57. Dans le cas des enquêtes à petite échelle, leur élaboration se concentre sur la réduction de la taillede l’échantillon, le recueil d’information de base nécessaire pour choisir l’échantillon, la réduction desdépenses liées aux déplacements du personnel et au maniement du questionnaire, et sur l’utilisation ma-ximale des informations disponibles sur la variable étudiée et sa distribution dans la population. Par exem-ple, des chercheurs ont réussi à estimer les dépenses de sous-groupes spécifiques de la population (telsque les personnes atteintes de VIH/SIDA) en utilisant la méthode d'échantillonnage par lots pour l'assu-rance de la qualité (LQAS) (9). Les statisticiens d’enquêtes peuvent aider à concevoir ce type d'enquêtes.

8.58. Dans la plupart des pays, certains aspects des données sur les dépenses sont un sujet sensible,comme c'est le cas pour la rémunération du personnel de santé effectuée directement par la population.Il y a un réel manque d’information à ce sujet. Des enquêtes ciblées sont donc nécessaires pour obtenircette information. Interroger les principaux informateurs peut permettre d'obtenir un ordre de grandeurde ces paiements, ainsi que des détails sur la façon dont ces paiements sont effectués. Cette informationpeut constituer la base pour un approfondissement plus complet du sujet.

8.59. Comme pour n’importe quelle étude, les étapes suivantes sont nécessaires pour obtenir de bonsrésultats: la planification, la préparation, la collecte de données, l'analyse, et l’achèvement. Cetteapproche méthodique exige, en particulier:

• la formulation claire des secteurs à étudier, un examen complet des données pertinentes quiexistent, et l’identification des informations complémentaires les plus pertinentes nécessaires à laplanification des actions ultérieures par les autorités responsables;

• la sélection de la méthode la plus appropriée et la définition de la taille de l’échantillon avec enamont un test sur place des instruments, des instructions, des indicateurs, et du plan d’étude àemployer.

8.60. Dans les groupes de discussion, un nombre limité de personnes, issues de la population ciblée, dis-cutent en détail des sujets sélectionnés sous les conseils d’un animateur ou un modérateur. En règlegénérale, un groupe de discussion est relativement flexible, même si la discussion commence souvent pardes questions générales puis aborde les questions plus spécifiques. La discussion est enregistrée afinqu'elle puisse être entièrement analysée après la réunion. Contrairement aux entretiens individuels quitendent à être plus structurés, les personnes participant à un groupe de discussion devraient se sentir pluslibres d'aborder les questions sensibles. L’interaction au sein du groupe stimule les souvenirs et les senti-ments, ce qui amène le groupe à traiter la question plus en profondeur. Des groupes de discussion peu-vent être utilisés pour valider le contenu et la formulation des questionnaires, pour discuter des points sen-sibles tels que les paiements privés directs au personnel de santé, et pour valider ou expliquer des résul-tats inattendus.

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avec des applications spéciales pour les pays à faible et à moyen revenus 119

Eléments de conclusion sur les enquêtes

8.61. Les besoins en informations doivent être évalués dans le contexte afin de définir la manière la plusefficace de rassembler les éléments manquants. Un principe de base est que le coût d’obtention des don-nées doit être proportionnel à la pertinence des données à obtenir. Par exemple, dans un pays où l’assu-rance maladie privée représente une part très faible des dépenses de santé, il ne serait pas recommandéde développer une stratégie coûteuse pour obtenir des données sur de telles assurances à moins qu’ellesne fassent l'objet d'un intérêt politique spécifique. Parallèlement, le manque de ressources pour effectuerune enquête reposant sur un échantillon aléatoire ne devrait pas décourager les comptables de la santé àexplorer des dimensions inconnues de la dépense nationale en santé en utilisant d’autres méthodes. Lemanque de ressources ne devrait pas être utilisé comme argument pour justifier le manque d’informationsdans les comptes de la santé, ni pour justifier un manque de crédibilité des comptes.

8.62. Un message clef qui revient tout au long de ce Guide est que les comptables de la santé ne devraientpas compter exclusivement sur leur propre expertise pour produire des données. La plupart des institutsnationaux de statistique et des ministères traitant des questions liées à la population ou au travail et à l’em-ploi disposent de statisticiens experts au sein de leur personnel. Les organisations telles que les agences desNations Unies, les institutions multilatérales et régionales, ainsi que les banques de développement peuventen principe fournir un accès facile à ce type d'experts, mais en échange d’un coût.

8.63. Un effort continu est nécessaire pour améliorer les enquêtes, à mesure que les besoins et la tech-nologie disponible évoluent. Comme pour d'autres secteurs, l’apprentissage collectif s’avère être impor-tant dans le secteur de la comptabilité de la santé. Aux Amériques, la Banque interaméricaine dedéveloppement, la Banque mondiale, la Commission économique pour l’Amérique latine des NationsUnies et d’autres organisations cherchent à améliorer les enquêtes, notamment dans le cadre du projetd'Amélioration des enquêtes et de la mesure des conditions de vie en Amérique Latine et aux Caraïbes(MECOVI)16, au moyen d'activités menées au niveau national et régional. La couverture technique et géo-graphique a été améliorée, ainsi que l’analyse et l’utilisation des données. Cette dernière inclut la mise enplace de liens importants entre les producteurs et les utilisateurs de données. Des activités d’enquêtesdémographiques et économiques se développent en Afrique, en Asie ainsi qu'en Europe de l’Est, où ellessont initiées par les pays eux-mêmes et encouragées par des banques multinationales d’investissement,des agences régionales de développement et par des organisations apparentées aux Nations Unies17

17 Le réseau Asia-Pacific National Accounts Network (http://www.apnhan.org) et les établissements semblables en formation enAfrique et en Europe de l’Est sont un moyen par lequel les comptables de la santé peuvent rapidement se faire une idée desressources disponibles au niveau régional. Pour les Amériques, le réseau Shared Alliance Network(http://www.lachealthaccounts.org) est un site qui peut s'avérer tout à fait utile (de même que http://www.eclac.org).

16 L’information détaillée est disponible à l'adresse http://www.eclac.org

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Chapitre 9

Organisation du processus d’estimation:élaboration d’un plan de route

et établissement d’une liste d’agents de financement

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Organisation du processus d’estimation: élaboration d’un plan de route etétablissement d’une liste d’agents de financement

Guide pour l'élaboration des comptes nationaux de la santé

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9.01. La troisième étape de l’élaboration des comptes nationaux de la santé (CNS) consiste à évaluer lescomposants de la dépense nationale de santé. Les chapitres 1 à 5 ont abordé les concepts des comptesde la santé, les définitions auxquelles se référer lors de l'édification des CNS et les principes à observer lorsdu remplissage des tableaux. Les chapitres 6 à 8 traitent de la collecte et de l’évaluation des données àutiliser dans les comptes. C’est au cours de cette troisième étape que l’importance des caractéristiques desdonnées abordées dans le chapitre 6 deviendra évidente. La pertinence et la fiabilité, en particulier, jouentun rôle crucial dans la détermination des chiffres qui figureront dans les tableaux des comptes de la santé.Il sera utile de se référer fréquemment aux chapitres antérieurs au fur et à mesure que l'on avancera dansles étapes décrites dans ce chapitre et les chapitres suivants.

9.02. Par où doit-on commencer pour évaluer la dépense nationale de santé? Les aspects et les dimen-sions des comptes sont si nombreux qu’il est facile d’être dérouté. Le premier réflexe serait de débuter ens'engageant dans le chemin qui paraît le plus facile, mais ceci n’est peut-être pas le meilleur choix. Enprocédant à une planification minutieuse, l’équipe des comptes de la santé évitera de s’enliser dans desdonnées apparemment contradictoires ou d’établir des comptes de qualité incertaine.

9.03. Dans les pays où les CNS ont été instaurés l’expérience démontre qu’il existe de nombreuses mé-thodes pour aboutir à un produit fini mais que certaines d’entre elles sont plus efficaces que d’autres. Cechapitre se lance dans un “chemin des tâches” qui s’est montré être une réussite dans de nombreux pays.L'équipe des CNS du pays fictif “Appia” commencera donc avec les premières étapes de ce chemin. Leschapitres suivants sont consacrés aux autres étapes de ce chemin.

Ordonner les étapes d’estimation

9.04. Même si l'organisation logique des comptes de la santé reproduit le flux des fonds au sein du sys-tème de santé, ce n'est pas nécessairement la meilleure façon d’ordonner les étapes du travail d’estima-tion. Les fonds circulent depuis les sources de financement vers les agents de financement, puis auxprestataires qui assurent certaines fonctions. En pratique, il est probablement plus simple de commencerle travail d'estimation par les agents de financement, c'est-à-dire au milieu du flux de financement. De làil est possible de remonter vers les sources de financement et de redescendre vers les prestataires et lesfonctions.

9.05. Cette recommandation est régie par deux considérations de base. Tout d’abord, les agents definancement représentent une sorte de goulot dans le flux des dépenses de santé. Les agents de finance-ment sont relativement peu nombreux par rapport aux nombres de prestataires et de bénéficiaires desdépenses, ce qui les rend relativement plus facile à saisir (ou au moins à reproduire). De plus, il est sou-vent plus facile de séparer les fonds destinés au domaine de la santé de ceux destinés à d’autres activitéslorsque le flux des dépenses passe par les agents de financement que lorsqu’il part des sources de finance-ment. Il est plus facile de retracer les fonds dépensés par les agents de financement vers leur source, quede partir de la source pour identifier quels flux parviendront dans le système de santé. La deuxième con-sidération réside dans le fait que les données de ces agents sont souvent les données disponibles les plussûres, ce qui rend les agents de financement la dimension la plus solide des comptes.

9.06. Même si le chemin proposé pour le travail d’estimation représenté par le schéma 9.1 (voir page 140)indique un mouvement à sens unique, dans la pratique, la comptabilité de la santé implique de nombreusesitérations. Par exemple, le remplissage du tableau des agents de financement et des prestataires peut menerà reconsidérer les estimations faites pour ces agents de financement. Le point le plus important à retenir enremplissant les comptes est que chaque information représente une nouvelle occasion d’examiner ce qui a étéréalisé auparavant; l’intérêt de l’approche par tableaux utilisée dans les CNS est que, comme dans la comp-tabilité à double entrée, nous disposons de deux appréciations pour chaque entrée des comptes.

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9.07. Ce chemin a été une réussite dans de nombreux pays, mais il n’est pas nécessairement le meilleurdans tous les cas de figure. En effet, il se pourrait que les sources de données disponibles ne soient pasassez solides pour soutenir cette approche. Dans ce cas, il se peut que seuls les marges des tableaux desCNS puissent être estimées, en s’aidant des classes de budget ou de dépenses (la dimension coût de pro-duction décrite dans le chapitre 4). Dans certains cas, le système de financement d’un pays peut être sicomplexe ou fragmenté que cette approche rendra la tâche de l’équipe des CNS une des plus difficiles. Sic’est le cas, d’autres chemins devraient être explorés; par exemple, il pourrait s’avérer plus intéressant decommencer par estimer les dépenses par type de prestataire. Ce Guide est une carte tracée par des per-sonnes qui ont déjà commencé leur voyage, mais chaque pays doit suivre sa propre route. Le point le plusimportant à souligner ici est que, même si l’équipe des comptes de la santé d’un pays doit tenter de sui-vre des procédures standardisées, son approche (chemin) doit être celle qui convient à la situation uniquedu pays.

9.08. Les chapitres de cette dernière partie du Guide décrivent un procédé d’estimation des différentsaspects des comptes de la santé. Ce chapitre traite de la planification du travail précédant le travail d’es-timation propre, et du développement d'une étude préliminaire du système de santé et de l’organisationd’une liste provisoire des agents de financement.

Organiser les efforts d’élaboration des comptes de la santé

9.09. Cette section du Guide repose sur l'hypothèse qu’un individu a été chargé de la construction descomptes de la santé d'un pays. Les premières étapes du chemin devraient consister à constituer uneéquipe, établir un comité de pilotage, et développer un plan de travail.

Engager une équipe

9.10. Ainsi que cela avait été discuté dans le chapitre 2, il est plus facile et plus efficace de construire descomptes de la santé lorsque des parcours professionnels et des compétences multiples participent à ce tra-vail. Dans la mesure du possible, l’analyste affecté à la tâche des comptes de la santé devra discuter avecses supérieurs de la construction d'une équipe. Il se peut que les membres de l’équipe travaillent sur leprojet à temps partiel, ou qu’ils soient engagés comme consultants, mais il est néanmoins largementpréférable que plusieurs personnes travaillent sur ce projet plutôt que de faire un travail en solitaire.Naturellement le budget disponible pour le projet sera un élément déterminant lors de discussions ayanttrait au recrutement, et il se peut fort bien que les phases initiales du projet doivent être accomplies parune seule personne.

Mettre en place un comité de pilotage

9.11. Un bon comité de pilotage est aussi important, si ce n'est plus, qu’une équipe soigneusementconstituée. Les rôles du comité de pilotage sont multiples: il devra défendre la proposition de budget, fairedes recommandations sur la structure du système de santé et sur les politiques de santé à prendre encomptes par les comptes de la santé, faciliter l'accès aux sources d'informations et faire connaître etdéfendre les résultats des CNS.

9.12. Il est donc essentiel de choisir avec soin les membres du comité de pilotage. Chacune des princi-pales parties prenantes du système de financement de la santé devrait être représentée – les prestataires,les financeurs, et les sources de financement. Chacune des principales entités statistiques devraientégalement être représentée – celles qui sont chargées de la collecte des données, celles qui les organisentsous forme de tableau, et celles qui les interprètent. Les membres du comité de pilotage doivent se situer

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suffisamment haut dans la hiérarchie de leur organisation pour pouvoir exercer une certaine influence,mais pas à un niveau tel qu'ils n'aient plus de temps à consacrer au projet. Les membres devraient égale-ment être relativement familiers avec les aspects “chiffrés” des politiques de santé afin de pouvoir active-ment participer au projet des comptes de la santé.

Etablir un plan de travail

9.13. Il est important d'établir dès le début du projet une liste commune des attentes. L’équipe des CNSdevrait se réunir avec ses supérieurs et exposer clairement ce qui est attendu du projet, quand, et sousquelle forme. Ces attentes devraient être partagées et validées par le comité de pilotage.

9.14. Afin d'établir des objectifs raisonnables, il est entre autre utile de mettre en place un calendrier desétapes. Des délais approximatifs devraient être fixés pour chaque phase du projet, ainsi qu’une liste desétapes importantes à franchir ou des buts à atteindre permettant de faire un suivi des progrès.Naturellement, ce type de calendrier ne sera jamais précis au jour près; cependant, il peut aider l’équipeet ses supérieurs à déterminer si le projet a plus ou moins livré les produits prévus dans le temps imparti,et si nécessaire d’ajuster les attentes des clients.

Tracer les grandes lignes du système de santé

9.15. Ainsi que cela a été mentionné dans le chapitre 2, il est fondamental d’avoir une étude préliminairedu système de santé avant même de commencer à construire les tableaux des comptes de la santé. Danscertains cas un plan – même partiel – peut déjà exister; dans d’autres cas il sera peut-être nécessaire de lemettre à jour, de le compléter, voire de le créer entièrement.

9.16. Il est utile de disposer de quelques informations de base pour chacun des acteurs identifiés dans ceplan. Par exemple, pour chacune des principales parties prenantes, il est utile de compiler des informa-tions sur:

• leur infrastructure, leur répartition géographique, et leurs ressources humaines;

• leurs rapports de dépenses sur leurs activités;

• les services de santé produits;

• leurs principaux programmes ou interventions;

• la population couverte;

• le financement externe reçu;

• les réformes de santé qui pourraient les concerner.

9.17. D’autres données concernant les principales parties prenantes peuvent être aussi utiles mais plus dif-ficiles à trouver immédiatement:

• les paiements par les utilisateurs;

• le financement externe;

• les transferts;

• les registres de dépenses privés;

• les registres fiscaux privés;

• les services de santé privés fournis;

• les dépenses pharmaceutiques encourues;

• les investissements.

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9.18. Il est également utile de détailler la structure des prestations des principaux régimes d'assurance.Ceci peut aider à estimer ou à valider des estimations sur les paiements effectués par les ménages pourdes soins de santé.

9.19. Pour produire cette information, il est nécessaire de trouver un juste milieu entre une étude rapide etune étude minutieuse. D’une part, il est important de ne pas s’enliser dans les détails du système de santéau point de ne jamais commencer à construire les comptes. Il n’est pas non plus utile d’attendre que chaqueinformation soit disponible pour chaque acteur avant de commencer la construction des tableaux. Enrevanche, faute d’une connaissance détailléedu fonctionnement du système, il est difficilede s’assurer que tous les acteurs et toutes lesopérations soient pris en compte dans lesrésultats des comptes de la santé. De plus, lesrecherches effectuées à ce stade pourrontfaciliter la réalisation des étapes suivantes. Ilest utile de demander au comité de pilotageou à un groupe de discussion ad hoc com-posé d'analystes politiques, de chercheursuniversitaires, et d'autres parties semblablesde passer en revue ou de compléter la pre-mière ébauche des grandes lignes dusystème.

Créer un plan de collecte de données

9.20. En s'inspirant de l'étude préliminairedu système de santé, l’équipe des comptesde la santé devrait travailler avec sesresponsables et le comité de pilotage pourcréer un plan de collecte de données (voirles paragraphes 6.06 à 6.14). Dans les paysoù des analyses du système de financementde la santé ont déjà été effectuées, les pro-fils et rapports nationaux traitant des dif-férents segments du système de finance-ment peuvent fournir des informations surdes sources de données. Dans d’autrespays, l’équipe des comptes de la santé aurapeut-être besoin d’interviewer les princi-paux informateurs des organismes des par-ties prenantes pour identifier leur organisa-tion, leur recueil et diffusion de données.Particulièrement pour les parties prenantesdu secteur privé, il est important dechercher des organisations cadres, tels queles associations d’organisations non gou-vernementales et les associations indus-trielles, afin de trouver plus facilement lesrapports, données, informations perti-nentes et principaux informateurs (voirencadré 9.1).

Encadré 9.1Premiers contacts d’information

Au niveau national

• Rapports de budget exécuté et institutionnel du ministère de la santé, institutions de sécurité sociale, et autres segments institutionnels du système de santé;

• Registres de dépenses, etc.

Au niveau international

• Communauté des Caraïbes (CARICOM);

• Institut de financement international et les banques Africaines, Asiatique, et des Caraïbes de développement;

• Banque mondiale: rapports sectoriels;

• Commission européenne et Conseil de l'Europe: rapport sur la sécurité sociale et l’insertion sociale (MISSOC);

• Eurostat: statistiques et rapports sur la protection sociale, l’emploi, les comptes nationaux et autres domaines de classifications croisées;

• Bureau international du travail (BIT): enquêtes auprès des ménages, statistiques de sécurité sociale;

• Fonds monétaire international (FMI): statistiques de finances publiques, statistiques financières internationales;

• MERCOSUR: comparaisons économiques et statistiques de commerce (pharmaceutiques, services);

• Organisation de coopération et de développement économiques: Eco-Santé, Etudes économiques de pays, Panorama de la santé, Comptes nationaux;

• Organisation Pan-Américaine de Santé/Organisation mondiale de la Santé: problèmes de santé dans la région des Amériques;

• Nations Unies: Comptes nationaux;

• Organisation mondiale de la Santé (OMS): Profils des systèmes de santé de pays, annexes des comptes nationaux de la santé des Rapports sur la santé dans le monde, monographies des “Health system in transition”.

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9.21. Particulièrement lors de la phase de démarrage du processus, il peut être utile d'entrer en contactavec des organisations internationales. Il est certain que les données nationales peuvent être plus com-plètes et récentes; mais dans beaucoup de pays cette information peut être complétée avec des sourcesd’information internationales qui peuvent permettre d'accéder à des données, des explications du con-tenu de ces données, et des informations sur qui manipulent ces données dans chaque pays. C'est en uti-lisant les banques de données et les analyses politiques du Fonds monétaire international (FMI), de laBanque mondiale, des banques de développement régionales ainsi que d'innombrables sourcesnationales, que l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) a développé une base d’information que leséquipes des CNS pourraient utiliser comme point de départ de leur travail. Ces informations sontdisponibles sur le site Internet: http://www.who.int/nha.

Faire une liste des agents de financement potentiels

9.22. Un bon moyen de commencer à identifier les agents de financement potentiel est de faire une listede toutes les structures de l'administration centrale qui dépensent de l'argent dans le domaine de la santé.L'objectif n'est pas encore d’essayer d’opposer des montants pour chaque source, ni même de détermi-ner de qui provient l'argent qu’ils dépensent – le but est d’obtenir une liste complète des agents definancement. Le cadre de cette liste était présenté au chapitre 4.

9.23. C'est bien évidemment le ministère de la santé qui vient à l’esprit immédiatement, mais il est fortprobable que d’autres ministères de l'administration centrale remplissent également un certain rôle. Dansla plupart des administrations publiques, les dépenses de santé ne sont pas circonscrites au ministère dela santé; on trouve très fréquemment des programmes dans d’autres ministères pour des raisons à la foispratiques et historiques. Par exemple, le ministère de l’éducation peut dépenser de l’argent pour larecherche en santé et pour l’enseignement médical. Le ministère de la défense garde souvent ses propresstructures de santé et, si cela est le cas, elles doivent être incluses dans la liste. Des examens méthodiquesmettent souvent en lumière beaucoup de secteurs de dépense qui habituellement ne sont pas consi-déréscomme étant liés à la santé, tels que les dépenses en services de santé dans les prisons. Pour cette raison,il peut être plus facile de se procurer un organigramme de l'administration centrale et d’étudier la liste desministères, des comités, et des agences afin de s’assurer que chaque agent de financement potentiel fi-gure sur la liste. Ce passage en revue est plus facile si les fonctionnaires en charge de programmes spéci-fiques sont consultés pendant l’exercice.

9.24. Alors que ces agents de financement potentiels sont répertoriés, chacun d'entre eux devrait se voirattribuer un code, d'après la nomenclature ICHA-HF détaillée au chapitre 4. Par exemple, le ministère dela santé peut être codé HF.1.1.1.1, le ministère de l’éducation HF.1.1.1.2, et ainsi de suite. Il n’y a aucunsystème de codification spécifique prédéterminé au-dessous du niveau HF.1.1.1, aussi devrait-on choisirun système de classification qui a du sens pour les décideurs du pays.

9.25. Les unités subnationales de l'administration publique doivent être incluses si elles effectuent desdépenses en santé. Celles-ci comprennent les administrations publiques régionales et municipales, et il estsouvent plus utile de les répertorier séparément. Comme pour les unités de l'administration centrale, cha-cune de ces unités peut recevoir son propre code sous le niveau HF.1.1.2. Le choix du niveau de détaildépend de la disponibilité de données et des besoins politiques: si les données ne distinguent pas lesdiverses entités du même type, il n’y a aucun intérêt à les séparer. En revanche, si les données font cettedistinction, il y a un avantage potentiel en termes de stabilité des séries temporelles et de possibilité deprésentation. Cependant, quel que soit le niveau d'agrégation, la provenance de l'argent n’est pas impor-tant à cette étape du processus; l'objectif est de disposer d'une liste des entités qui effectuent des dépen-ses en santé ou en soins de santé.

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9.26. Les administrations de sécurité sociale (HF.1.2) devraient être incluses si elles effectuent despaiements de soins de santé (voir les paragraphes 9.41 à 9.43). Dans le cas où il existerait plusieursrégimes de sécurité sociale, il faudra peser les coûts et les avantages de les présenter séparément dans lanomenclature HF.

9.27. Les entreprises paraétatiques, telles que les exploitations minières, pétrolières, ou les compagniesd’électricité appartenant à l'État, devraient être répertoriées si elles s’engagent dans des activités sanitairespar le biais de cliniques d'entreprise ou de régimes d’assurance. Elles devraient recevoir des codes dugroupe HF.2.5.1.18 Selon leur nature – administration générale ou organisation paraétatique – les autresentités extrabudgétaires devraient se voir attribuer un code du groupe HF.1.1 ou du groupe HF.2.5.1.

9.28. Une fois que la liste des financeurs potentiels des dépenses en santé de l’administration publique estcomplète, il faudra s'intéresser aux payeurs du secteur privé. Existe-t-il des systèmes d'assurance privée? Sioui, ils devraient être énumérés ici. S’il existe une branche d’activité économique d’assurance sociale privée(HF.2.1) et une branche d’activité économique d’assurance maladie privée (volontaire) (HF.2.2), elles devraientêtre énumérées séparément.

9.29. Les ménages sont un acheteur de soins dans n’importe quel système de santé, et doivent êtreénumérés (HF.2.3).

9.30. Il devrait y avoir une rubrique (ou plusieurs) pour les organisations sans but lucratif dans la liste. Cesorganisations peuvent gérer des établissements de soins de santé, ou travailler dans l’activité de santépublique, ou financer de la recherche en santé. Elles devraient être assignées des codes du groupe HF.2.4.

9.31. Les sociétés privées (HF.2.5.2) devraient être énumérées, parce que ces entités souvent payent oufournissent des soins de santé pour leurs employés.

9.32. Si les organismes externes sont actifs dans le pays, ils devraient être compris dans la liste et assignésun code du groupe HF.3.

9.33. En organisant la liste des agents de financement, il est essentiel de se rappeler deux choses. D’abord,il est important de garder à l’esprit la définition de la dépense en santé développée au chapitre 3. En se-cond lieu, il est important de se rappeler une remarque faite au chapitre 6: il peut y avoir plus d’un endroitdans chaque entité où trouver les données. Il est essentiel pour la réussite du projet de penser soigneu-sement qui doit être contacté dans chaque organisation, et de sonder avec chacun de ces contacts si il ya d’autres personnes qui auraient été oubliées.

9.34. Quand la liste est complète, elle ressemblera au tableau 9.1. Cette liste hypothétique montre tousles agents de financement potentiels, et à côté se trouve son code. Pour faciliter le processus d’estima-tion, à chaque ministère a été assigné son propre code. Cela aidera à faire un suivi des fonds, et à estimerles comptes des années ultérieures. Quand le moment viendra de publier les comptes, il sera probable-ment plus commode de “replier” ou consolider ces codes. Comme mentionné ci-dessus, la raison pourgarder un plus grand niveau de détails lors de l’estimation qu’il n’est nécessaire pour la publication est l’utilité gagnée lors du travail d’estimation et la facilité de réplique pour les cycles futurs des CNS.

18 Dans le reste de ce Guide, on suppose que les comptes de la santé incluent les entreprises paraétatiques et les assurances maladiedes fonctionnaires comme catégories séparées de leurs contreparties du secteur privé. Ceci ne devrait pas être vu comme un avalde la pratique, mais simplement comme une aide pour comprendre comment construire et remplir les tableaux des comptes. Lelecteur peut effectuer les consolidations appropriées si ses comptes de la santé n’utiliseront pas ces séparations.

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9.35. La liste obtenue lors de cette première étape est seulement expérimentale. Elle peut être modifiéependant les prochaines étapes durant l’énumération des prestataires, fonctions de dépense, sources definancement – et même durant l’identification des groupes des bénéficiaires. À chacune de ces étapes, unagent de financement oublié peut être identifié. La liste peut également être modifiée dans les cycles sui-vants des CNS, quand le temps peut permettre de sonder plus en profondeur dans “le maquis enchevêtré”du financement de la santé. Chaque fois que des réformes importantes sont mises en œuvre, la liste desagents de financement devra être passée en revue pour saisir tous les nouveaux agents qui sont apparusou pour éliminer ceux qui ont cessé d’exister.

Classer les agents de financement

9.36. La classification des agents de financement n’est pas toujours évidente. La documentation dans lechapitre 4 et l’annexe B peut aider à cet égard, mais il y a plusieurs points spécifiques qui tirent bénéficed’une explication supplémentaire.

Tableau 9.1 Liste des agents de financement potentiels et leur code ICHA

Code Description

HF.1 Administrations publiquesHF.1.1 Administrations publiques

HF.1.1.1 Administration centraleHF.1.1.1.1 Ministère de la SantéHF.1.1.1.2 Ministère de l’EducationHF.1.1.1.3 Ministère de la DéfenseHF.1.1.1.4 Autre

HF.1.1.2 Administrations d'Etats fédérés/de provincesHF.1.1.2.1 Ministères fédéraux de la santéHF.1.1.2.2 Autre

HF.1.1.3 Administrations locales/municipalesHF.1.1.3.1 Direction de santé et de récréationHF.1.1.3.2 Direction de santé publique

HF.1.2 Administrations de sécurité socialeHF.2 Secteur privé

HF.2.1 Assurance sociale privéeHF.2.1.1 Assurance maladie des fonctionnaires*HF.2.1.2 Autre assurance privée de groupe*

HF.2.2 Sociétés d'assurance privées (hors assurance sociale)HF.2.3 Versements directs des ménages privésHF.2.4 Institutions sans but lucratif au service des ménages (hors assurance sociale)HF.2.5 Sociétés (hors assurance maladie)

HF.2.5.1 Sociétés paraétatiques*HF.2.5.2 Autres sociétés et entreprises privées*

HF.3 Reste du monde

* Codification recommandée si ces distinctions sont importantes

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Les “entreprises” des administrations publiques

9.37. Les règles pour décider s’il faut compter une entité en tant qu’élément de l’administration publiquegénérale ou comme société paraétatique sont présentées dans les paragraphes 4.106 et suivants duSystème des comptes nationaux 1993 (4). Un établissement gouvernemental devrait être classé commesociété paraétatique s’il (a) fait payer, pour ses produits, des prix économiquement significatifs; (b) estexploité et dirigé comme une société; et (c) tient une comptabilité complète, qui permet d’identifier et decalculer séparément son excédent d’exploitation, son épargne et la valeur de ses actifs et de ses passifs.Ceci signifie qu’il serait inclus sous HF.2.5. Si les “entreprises” ne répondent pas aux trois critères sus-mentionnés, elles devraient être incluses avec l’administration publique générale, soit avec le ministèreparrain soit comme composantes séparées de HF.1.1. Si une décision a été prise de combiner les entitésparaétatiques avec l’administration publique générale pour former un secteur public, alors les sous caté-gories de HF.2.5 sont nécessaires – ce Guide utilise HF.2.5.1 pour les sociétés paraétatiques et HF.2.5.2pour les sociétés privées (à nouveau, des sous catégories peuvent être utilisées pour chacune des princi-pales sociétés paraétatiques).

9.38. Les mêmes règles s’appliquent aux prestataires paraétatiques et à n’importe quel autre prestatairelorsqu’on établit les agents de financement. Les agents de financement sont les entités dont les paiementsconstituent le revenu du fournisseur. Si le prestataire paraétatique subit un déficit qui est subventionnépar un ministère, alors le ministère – et non le fournisseur – est compté comme agent de financementpour le montant de la subvention.

Médecins privés exerçant dans des établissements publics

9.39. La dépense des administrations publiques pour l’exploitation des établissements apparaîtra sousHF.1.1 (ou HF.1.2 si l’établissement est la propriété du système de sécurité sociale). Si les praticiens privésremboursent ou payent le ministère pour l’usage des établissements, alors ces paiements devraient êtresoustraits de la dépense totale des administrations publiques. Par exemple, si le ministère de la santédépense 410 millions d’unités monétaires nationales pour exploiter une polyclinique, et reçoit 45 millionsde la part des médecins privés pour l’usage de cet établissement, alors le paiement net du ministère de lasanté pour cette polyclinique dans les comptes de la santé est 365 millions. Cette réduction doit avoir lieuafin d’éviter le double comptage.

9.40. Cependant, si les médecins privés utilisent simplement les établissements publics, ou si les employéspublics exercent comme privé dans les établissements publics sans paiement au gouvernement, cesderniers ne sont pas considérés comme agents de financement pour ces services. Les dépenses finançantde tels services devraient être comptabilisées sous un autre agent de financement, par exemple, verse-ments directs des ménages.

La sécurité sociale et l’assurance sociale privée

9.41. En distinguant entre l’assurance maladie sociale publique (fonds de sécurité sociale, HF.1.2) etl’assurance maladie sociale privée (HF.2.1), deux facteurs sont importants: l’intention du programme et lecontrôle du programme. Le SCN93 distingue trois types principaux de sécurité sociale. Le premier typesont les régimes de sécurité sociale, qui couvrent la communauté entière (ou au moins une très grandepartie), et qui sont imposés, contrôlés, et financés par des unités gouvernementales. Ainsi, si les bénéfi-ciaires d’un régime sont éligibles pour une raison autre que l’emploi dans une entité gouvernementale,alors le programme serait classé comme HF.1.2, s’il valide un test supplémentaire. Ce test supplémentairevérifie si le gouvernement exerce un contrôle sur les taux de paiement, les prestataires participants, et ainsi

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de suite. Si c’est le cas – même s’il le fait au travers d’un agent – le régime est alors classé comme appar-tenant à HF.1.2. Si le gouvernement ne contrôle pas le régime – s’il exige simplement que le régime soiten place, peut-être avec quelques grandes lignes directrices – et si une autre entité exerce le contrôle prin-cipal sur l’exploitation du programme, alors le régime est classé comme HF.2.1.

9.42. Le deuxième type de régime d’assurance sociale identifié dans le SCN93 se compose de régimesprivés. Ceux-ci se caractérisent par des contributions payées à des entreprises d’assurance ou à des fondsautonomes, ou par le maintien de réserves par l’employeur séparées de ses autres réserves. Les gou-vernements n’exigent pas de telles mesures, mais les employeurs peuvent avoir besoin que les employésparticipent. Ces régimes seraient classés comme HF.2.1 (voir également le paragraphe 4.06).

9.43. Le troisième type de régimes d’assurance sociale se compose de programmes sans financement. Ici,l’employeur verse des prestations sociales à ses employés, anciens employés, ou personnes à charge avecses propres ressources sans créer des réserves spéciales pour ce but. Dans la théorie, ce type de régimedevrait également être classé avec HF.2.1, mais il est fortement peu probable que l’existence de tel régimepuisse être identifiée, et encore moins séparée des autres types de dépenses en santé des employeurs.Ainsi il est beaucoup plus probable que, dans ce cas-ci, les paiements d’employeur seront classés sousHF.2.5 et les paiements des employés (net des remboursements) classés sous HF.2.3.

L’assurance maladie sociale et les autres assurances maladie

9.44. Qu’elle soit contrôlée par le gouvernement ou privée, l’assurance maladie sociale est une assuranceoù le souscripteur est obligé ou encouragé de s’assurer par l'intervention de tiers. Un programme d’as-surance est indiqué comme programme d’assurance sociale si au moins une des conditions suivantes estvérifiée: (a) la participation est dictée par loi ou par condition d’emploi; (b) le programme est géré pour lecompte d’un groupe et est limité aux membres de ce groupe; ou (c) une cotisation à la charge d’unemployeur est effectuée au nom d’un employé. Ces programmes sont comptabilisés sous HF.2.1. Enrevanche, les assu-rances maladie volontaires – auxquelles les individus souscrivent de leur propre gré etpayent de leurs ressources propres – sont comptabilisées sous HF.2.2 (à nouveau, voir le paragraphe 4.06).Dans la pratique, il peut être difficile ou impossible de séparer les deux types de programme, particulière-ment si les compagnies d’assurance gèrent les deux types de régime en même temps. Si la question del’assurance maladie volontaire est importante, elle vaut l’effort de démêler le financement au niveau del’assureur; si ce n’est pas un point important, les conséquences pratiques de la confusion peuvent êtreminimes (au moins au niveau national). Dans ces deux cas, HF.2 est inchangé.

Régimes d’assurance maladie gouvernementaux qui ne couvrent que les fonctionnaires

9.45. Suite à la discussion du paragraphe 9.44 ci-dessus, les régimes d’assurance maladie gouvernemen-taux qui ne couvrent que les fonctionnaires devraient être classés sous HF.2.1. Ils ne sont pas des régimesde sécurité sociale (HF.1.2) parce qu’ils ne couvrent que les fonctionnaires et les personnes à leur charge,par opposition à la population dans son ensemble (voir également le paragraphe 8.63 du SCN93). Il estpratiquement certain que les paiements financés et non financés du gouvernement puissent être identi-fiés et classés sans risque comme HF.2.1. Cependant, dans le cas des régimes non financés, les ticketsmodérateurs des ménages sont susceptibles d’être notifiés plus comme des versements directs quecomme co-paiement; bien que la notification à un niveau des ménages (HF.2.3) n’est pas affectée, desproblèmes mineurs pourraient surgir dans le reportage au niveau à deux chiffres (HF.2.3.1 et HF.2.3.6).

9.46. Si une décision a été prise pour inclure ces programmes d’assurance avec les administrationspubliques pour former un secteur public, les sous catégories de HF.2.1 seront nécessaires. Ce Guide utiliseHF.2.1.1 pour l’assurance publique et HF.2.1.2 pour l’assurance sociale privée.

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Inclure des ministères avec des systèmes de santé fermés

9.47. Le but des comptes de la santé est de mesurer toute la dépense en santé d’une nation. Pour cetteraison, tous les systèmes de santé qui fournissent des soins aux citoyens de cette nation doivent êtreinclus. Ceci s’avère vrai pour n’importe quelle entité du gouvernement, y compris celles qui dirigent desétablissements ouverts uniquement à leurs employés. Par exemple, dans beaucoup de pays le ministèrede la défense dirige des hôpitaux et cliniques qui ne servent qu’aux militaires (et souvent leurs familles).Bien que ces établissements soient en dehors de la jurisdiction des services sanitaires, ils appartiennenttout de même au système livrant des soins aux citoyens du pays.

Organisations non gouvernementales et entités extrabudgétaires

9.48. La clef qui permet de distinguer les organisations non gouvernementales des entités extrabudgé-taires est dans leurs noms. Si l’activité d’une organisation est substantivement contrôlée par une entitégouvernementale, elle devrait être classée comme entité extrabudgétaire (HF.1.1 ou HF.2.5.1); sinon, c’estune organisation non gouvernementale (HF.2.4).

Débuter sur le chemin des comptes de la santé à Appia

9.49. Bien que des exemples réels puissent être très instructifs, ils posent également un problème quandils sont utilisés pour illustrer un guide de ce type. En réalité l’expérience de n’importe quel pays donnépeut dévier de l’idéal de mille façons. Ces déviations elles-mêmes sont intéressantes mais peuvent égale-ment confondre le lecteur qui essaye d’acquérir le développement de base du processus des CNS.

9.50. Pour éviter ces distractions, le Guide utilisera l’expérience d’un pays mythique, Appia, pour illustrerles mécanismes de la comptabilité de la santé. L’exemple d’Appia a été construit pour refléter les princi-paux aménagements de financement et de prestation discutés dans le Guide, et le récit du travail del’équipe des CNS d’Appia reflète une partie de la nature itérative de la tâche du comptable de santé.

9.51. L’exemple d’Appia est construit pour montrer une construction des comptes qui comprend ledéveloppement d’une d’enquête. Par conséquent, le délai du projet est long. Les pays qui n’ont pas besoinde développer de nouvelles enquêtes, et ceux qui n’ont pas le budget pour le faire, découvriront que leurdélai sera considérablement plus court.

9.52. Si Appia semble plus riche en données que beaucoup de pays, c’est parce que le Guide se concen-tre plus sur la façon d’utiliser les données que sur la façon dont les données sont rassemblées. Il existebeaucoup de documents de références, de guides, et de manuels sur l’échantillonnage, les enquêtes, etautres, et ceux-ci traitent les sujets plus complètement et plus en détail qu’ici.

9.53. La manière dont Appia construit ses comptes de la santé n’est pas unique. De plusieurs manières,la façon dont Appia construit ses comptes de la santé reflète les meilleures pratiques des expériences debeaucoup de pays. Cependant, comme il l’a été souligné à plusieurs reprises tout au long du Guide, la si-tuation de chaque pays présente un ensemble unique d’occasions et de défis, et le processus des CNSdevra être conçu en fonction de cet ensemble d’occasions et de défis.

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Chapitre 9

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Origine du projet de comptes de la santé d’Appia

9.54. Appia est un pays relativement petit à moyen revenu subissant d’importantes réformes de ce quiétait dans le passé un gouvernement central plutôt autocratique. En raison des changements récents dansla structure politique, la puissance politique a été déléguée aux gouvernements régionaux, ainsi que laresponsabilité de quelques programmes sociaux.

9.55. Le bureau du premier ministre a récemment voué un intérêt vif pour l’estimation de l’activité du sys-tème de santé d’Appia. Une partie de cet intérêt vient d’un désir de fournir des rapports aux bailleursinternationaux sur l’efficacité de leurs prêts; une autre émane d’un désir de répondre positivement à uneinvitation de l’Organisation mondiale de la Santé de fournir des statistiques de dépense de santé. Une par-tie considérable de l’intérêt provient d’un désir de comprendre comment les réformes politiques etéconomiques d’Appia ont affecté le financement et la prestation des services, particulièrement depuis quel’utilisation des registres du ministère de la santé n’est plus suffisante suite à la décentralisation. En con-clusion, le premier ministre est intéressé de voir comment le programme national d’assurance maladies’accorde avec le système global de santé.

9.56. Après discussion avec les ministres des finances et de la santé, le premier ministre requiert que leministère de la santé produise des comptes de la santé. Cette tâche est assignée au ministre adjoint de lasanté, qui affecte trois experts techniques du ministère pour former l’équipe des CNS.

9.57. L’équipe des comptes de la santé rencontre le ministre adjoint de la santé et convainc le député duministre qu’il est important d’inclure un haut représentant du ministère des finances, de l’agence statis-tique d’Appia et de l’agence d’assurance nationale dans le projet. Le ministre de la santé et le ministreadjoint obtiennent l’accord de ces organisations, et un comité de pilotage est formé qui comprend le mi-nistre adjoint de la santé et le ministre adjoint des finances, plus le directeur adjoint de l’agence statistiqued’Appia et le directeur adjoint de l’agence d’assurance nationale.

Les premiers pas

9.58. Le comité de pilotage se rassemble sous la présidence du ministre adjoint de la santé. Ils passent enrevue les règles de leurs tâches:

• s’assurer que l’équipe des CNS garde le but du travail en tête;

• rendre les données accessibles à l’équipe en “ouvrant des portes” dans leurs organismes respectifs;

• rendre des services de consultations ad hoc disponibles de la part de leur ministère respectif;

• conférer une perspective politique pour aider l’équipe à rendre les CNS utiles aux décideurs.

9.59. Le comité de pilotage rencontre alors l’équipe des CNS. Lors de cette réunion, les membres ducomité de pilotage réaffirment leur engagement au projet et leur rôle dans le projet. Après une discussionde la nature générale de l’exercice, ils requièrent de l’équipe un premier plan des travaux du projet.

9.60. L’équipe fournit ce plan. Après quelques discussions et révisions, toutes les parties se mettent d’ac-cord sur le plan. Elles conviennent également que, parce que c’est la première tentative d’exercice officieldes CNS, le plan pourrait avoir besoin d’être révisé à mi-chemin. L’équipe accepte de maintenir le comitéde direction informé des progrès lors des réunions qui seront régulièrement organisées.

9.61. Le plan présenté par l’équipe des CNS (voir le schéma 9.2) se compose de neuf projets répartis sur33 mois (y compris la phase I de travail préliminaire).

Organisation du processus d’estimation: élaboration d’un plan de route etétablissement d’une liste d’agents de financement

Chapitre 9

avec des applications spéciales pour les pays à faible et à moyen revenus 133

9.62. La phase I consiste à établir l’équipe des CNS. Cecicomprend des séances de travail avec le comité depilotage, trouver un lieu et de l’équipement, développerle plan de projet, etc.

9.63. La phase II comporte la délimitation du cadre con-ceptuel global pour les CNS d’Appia.

9.64. La phase III est consacrée à développer le cadrenational pour les CNS, avec des descriptions opéra-tionnelles préliminaires des catégories du système declassification (par exemple, les fonctions et lesprestataires). Ceci est fait en consultation avec des uti-lisateurs, des parties prenantes et des fournisseurs dedonnées. Cette phase comporte également une identifi-cation expérimentale des structures d’organisation pourmaintenir les CNS après le premier cycle, ainsi que desefforts pour fixer l’engagement des principales partiesprenantes.

9.65. La phase IV est le développement d’une stratégieglobale de collecte de données – affecter la responsabilitéopérationnelle de la collecte de données, de l’analyse, etc..Ceci nécessite que le cadre des comptes soit au moinsgrossièrement défini.

9.66. Dans la phase V, des données seront rassembléeset codées. L’équipe des CNS alloue un long délai pourcette phase, au cas où la collecte de données originalesserait nécessaire. Les membres de l’équipe supposentqu’il y aura environ 12 mois de travaux sur le terrain,plus encore 6 mois de conception et de travail de tabu-lation. Ils incluent aussi du temps pour examiner les sys-tèmes de codage existants du gouvernement.

9.67. La phase VI implique la compilation des tableauxpréliminaires des CNS et des séries temporelles.

9.68. Dans la phase VII, les résultats des CNS serontpassés en revue par les parties prenantes principales, ycompris les agences gouvernementales dont l’approba-tion est exigée pour la publication des statistiques entant que statistiques nationales. Les révisions ou suitesde collecte de données se produiront lors de cettephase.

9.69. La phase VIII consiste à préparer et disséminer lesrésultats finals des CNS.

9.70. La phase IX inclura l’identification et la mise enœuvre des mécanismes des futurs CNS.

9.71. L’équipe des CNS et le comité de pilotage conviennent que les phases V et VII sont les plus variableset exigeront de fréquentes discussions sur les progrès et les problèmes.

Phase

I II III IV V VI VII VIII IXAvril

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Figure 9.2 Plan de projet pour Appia:plan de travail d’élaboration descomptes nationaux de la santé

Organisation du processus d’estimation: élaboration d’un plan de route etétablissement d’une liste d’agents de financement

Guide pour l'élaboration des comptes nationaux de la santé

Chapitre 9

134

9.72. Le travail commence presque immédiatement sur le projet. Le chef d’équipe et le ministre adjointde la santé rencontrent le personnel responsable de la logistique au ministère, qui est chargé d’aiderl’équipe à trouver des bureaux et des équipements. En attendant, l’équipe organise une session de travailavec les informateurs principaux des ministères (y compris certains membres du comité de pilotage), dusecteur, et de la communauté de prestataires pour préparer un plan des grandes lignes du système desanté d’Appia et pour établir les questions prioritaires auxquelles les comptes de la santé doivent répon-dre. Ce plan et cette liste sont proposés au comité de pilotage. Après un certain nombre d’itérations, com-prenant des réunions avec des figures parlementaires clefs pour s’assurer de leur soutien et participation,un plan du système de santé et du cadre des comptes de la santé est développé.

9.73. Dans la phase III, des réunions sont tenues avec les parties prenantes principales du système de santéet du système statistique du gouvernement. Le but de ces réunions est de développer des nomenclaturesde classification pour les diverses dimensions des comptes de la santé. L’objectif est de s’assurer que lescatégories d’ICHA répondent aux besoins politiques des décideurs, qu’elles soient conformes aux autresnomenclatures utilisées dans le pays, et qu’elles divisent suffisamment les divers acteurs en des groupesutiles à l’analyse. Les liens avec le personnel des divers ministères, comités, et associations sont créés pen-dant cette phase du projet.

Etablir le plan des grandes lignes du système de santé d’Appia

9.74. Quelques points les plus marquants du financement et de l’administration des soins de santéd’Appia peuvent aider à expliquer le plan élaboré par l’équipe des comptes de la santé et présenté autableau 9.2 (voir les pages 136 et 137).

9.75. Les ministères du gouvernement central d’Appia qui ont une importance particulière dans ladépense en santé sont ceux des finances, de la santé, de l’éducation et de la défense. En plus de ces mi-nistères, l’agence d’assurance nationale est responsable de l’administration du système d’assurance ma-ladie nationale. Aussi, Appia a une compagnie publique d’électricité, AZap, qui fonctionne comme unorganisme paraétatique, recevant l’appui et des subventions occasionnelles du gouvernement central autravers du ministère de l’industrie, et qui dispense des activités en santé à ses employés.

9.76. Des gouvernements locaux ont été établis dans chacune des quatre régions, qui sont très différentesen termes de composition des branches d'activité économique, de densité de population, et de revenu parhabitant. Chaque région a sa propre administration fiscale, et les recettes fiscales régionales sont com-plétées par des fonds de gouvernement central dérivés de l’impôt national sur le revenu.

9.77. Le système de santé d’Appia est plutôt pluraliste. La plupart des hôpitaux et de polycliniques sontpubliques, datant de la période précédant la reforme. La propriété des polycliniques et des hôpitaux desoins primaires a été transférée aux gouvernements régionaux, mais le ministère de la santé continue àêtre propriétaire et à diriger les hôpitaux secondaires et tertiaires. Le ministère de la défense possède sonpropre hôpital et ses polycliniques, qui sont ouverts seulement aux militaires et leurs personnes à charge.Ces dernières années, des hôpitaux et polycliniques privés ont fait surface suite aux réformes politiques etéconomiques, puisque le gouvernement central privatisait la prestation de certains services de santé.

9.78. En plus des services ambulatoires dispensés dans les polycliniques d’Appia, les habitants peuventêtre dispensés des services dans d’autres établissements. Il y a un nombre croissant de médecins en cabi-net privé, particulièrement dans la région intérieure, et une grande fréquentation des guérisseurs tradi-tionnels. Une partie importante des médicaments délivrés sur ordonnance aux patients ambulatoires estachetée dans les pharmacies communautaires privées. Quelques employeurs maintiennent également descliniques sur place pour les ouvriers – un héritage de l’ancienne structure politique de l’économie.

Organisation du processus d’estimation: élaboration d’un plan de route etétablissement d’une liste d’agents de financement

Chapitre 9

avec des applications spéciales pour les pays à faible et à moyen revenus 135

9.79. Tout le monde à Appia, sauf les militaires et les fonctionnaires, est couvert par l’assurance maladienationale, dirigée par l’agence d’assurance nationale. Cette assurance est financée par des cotisationssociales, et par des versements du ministère de la santé pour couvrir les personnes qui ne font pas partiede la population active. Les bénéficiaires doivent également payer au prestataire un ticket modérateur pro-portionnel au moment de la prestation. Beaucoup d’employeurs offrent une assurance complémentairequi paye pour les services délivrés par les établissements non gouvernementaux d’Appia (non couverts parl’assurance nationale). Les individus non éligibles à cette assurance peuvent souscrire à une assurance euxmême.

9.80. En plus de quelques petites organisations nationales sans but lucratif, des organismes étrangers par-ticipent à l'assurance maladie d’Appia et au système de soins. Le groupe Médecins sans Frontières et leCroissant Rouge International sont actifs dans le pays, de même que Project Hope.

Créer un plan de données pour les comptes nationaux de la santé d’Appia

9.81. Le travail de la phase IV est également un exercice de collaboration. L’équipe des CNS rencontrechaque membre du comité de pilotage, et également avec le comité en entier. Ils profitent également desréunions décrites sous la phase III pour discuter les sources de données avec les parties prenantes. L’équipedéveloppe le plan de données présenté au tableau 9.3 (voir les pages 138 et 139), prenant note que ceplan aura besoin d’être complété et mis à jour tout au long du projet.

9.82. Pendant la préparation de l’inventaire des sources de données, il devient clair aux membres del’équipe qu’ils doivent sponsoriser quelques enquêtes afin d’obtenir des informations sur les activités desassureurs privés, des employeurs, des organismes externes de financement, et des organisations non gou-vernementales. En consultation avec les collègues au ministère des finances (où les comptes du revenu etdu produit national sont estimés) et avec des collègues de l’agence statistique d’Appia, l’équipe développedes questionnaires pour chaque enquête, qui sont conçus pour collecter de l’information sur des caté-gories qui peuvent être utilisées pour les comptes de la santé et pour d’autres fins statistiques, y comprisdes caractéristiques qui peuvent être utilisées pour extrapoler les résultats de l’enquête à un niveau natio-nal. Par exemple, l’enquête auprès des employeurs demande le type d’affaire et le nombre total d’em-ployés; le personnel du ministère des finances fournit une base de sondage en utilisant ces caractéris-tiques. Ces formes d’enquêtes sont reproduites comme illustrations à la fin de ce chapitre avec d’autresdonnées recueillies par l’équipe (voir les illustrations 9.1 à 9.5, pages 141-148).

Compléter les tableaux

9.83. Par cet arrière-plan de l’organisation, l’équipe des CNS commence le travail sur son projet. Il arrangeles agents de financement apparents conformément à la nomenclature ICHA-HF (voir illustration 9.6, page148). Ses prochaines étapes sont discutées dans les chapitres qui suivent.

Guide pour l'élaboration des comptes nationaux de la santé 136

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Organisation du processus d’estimation: élaboration d’un plan de route etétablissement d’une liste d’agents de financement

Guide pour l'élaboration des comptes nationaux de la santé

Chapitre 9

138

Tableau 9.3 Projet de comptes nationaux de la santé d’Appia: plan de travail préliminaire

Acteur Données nécessaires Sources Membre Membre du possibles de l’équipe comité de

pilotage (si nécessaire)

MS Documents budgétaires MS; MF MS

MD Documents budgétaires MD; MF MF

ME Documents budgétaires ME; MF MF

Régional Documents budgétaires MF MF

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Assurance privée de groupe Primes, par source; prestations, ASA? ASApar type Enquête?

Assurance maladie volontaire Primes, par source; prestations, ASA? ASApar type Enquête?

Hôpitaux

Hôpitaux du MS Relevé des opérations MS; MSHôpitaux?

Hôpitaux du MD Relevé des opérations MD; MF MF

Hôpitaux des administrations Relevé des opérations Rapports du MFrégionales MF? Hôpitaux?

Hôpitaux privés Revenus, par source Travaux du ASAPIB? Enquête?Association?

Polycliniques

Polycliniques des Relevé des opérations Polycliniques? MFadministrations régionales Rapports/MF?

Polycliniques Privées Revenus, par source Travaux du ASAPIB? Enquête?Association?

Médecins Privés Revenus, par source Travaux du ASAPIB? Enquête?Association?

Pharmacies Privées Revenus, par source Travaux du ASAPIB? Enquête?Association?

Guérisseurs traditionnels Revenus, par source Enquête? MS

Organisations non Relevé des opérations; ASAgouvernementales listes de projets

Ressources externes Relevé des opérations; MF; ASAlistes de projets

Administration centrale

Assureurs

Prestataires

Autres acteurs

Organisation du processus d’estimation: élaboration d’un plan de route etétablissement d’une liste d’agents de financement

Chapitre 9

avec des applications spéciales pour les pays à faible et à moyen revenus 139

Tableau 9.3 Projet de comptes nationaux de la santé d’Appia: plan de travail préliminaire (Suite)

Acteur Données nécessaires Sources Membre Membre du possibles de l’équipe comité de

pilotage (sinécessaire)

Employeurs ASA

Soins sur lieu de travail Dépenses en cliniques

sur lieu de travail

Remboursement de soins Remboursement

des prestations

Primes payées aux assurances Montants des primes

Ménages ASA

Versements directs ANA? Enquête?des ménages Assureurs?

Primes d’assurance ANA? Enquête?Assureurs?

Caractéristiques économiques, Enquêtesociales et démographiques

Fonctionnement du système Enquêtede santé

MS = Ministère de la Santé

MD = Ministère de la Défense

ME = Ministère de l’Education

MF = Ministère des Finances

ANA = Agence nationale d’assurance.

ASA = Agence statistique d’Appia.

PIB = Produit intérieur brut

Autres acteurs

Organisation du processus d’estimation: élaboration d’un plan de route etétablissement d’une liste d’agents de financement

Guide pour l'élaboration des comptes nationaux de la santé

Chapitre 9

140

Figure 9.1 Plan pour estimer les comptes nationaux de la santé

(1) Vecteur FA

(2) FAxP

(4) Distribuer DNS

(3) PxF (3) FAxF

(2) FSxFA

Démarrer le projetMettre en place une équipe et uncomité de pilotageEtablir les attentes des clientsFaire une étude du système de santéStructurer les comptes de la santé

Inventaire des donnéesAssurer l’accès aux donnéesEvaluer la qualitéIdentifier les manques d’information

Estimer et distribuer la dépensenationale de santé (DNS)

Démographique Statut socio-

économique

Maladies/Etats desanté/

Intervention

Coûts deproduction

Géographique

FA = Agent de financement; P = Prestataire; FS = Source de financement; F = Fonction

Organisation du processus d’estimation: élaboration d’un plan de route etétablissement d’une liste d’agents de financement

Chapitre 9

avec des applications spéciales pour les pays à faible et à moyen revenus 141

Illustration 9.1 Appia: comptes nationaux de la santé 2002. Questionnaire pour les assurances maladie

Questionnaire numéro .___/___

La confidentialité des informations fournies par le répondant sera respectée.

1. Information générale

Nom de la compagnie:Nom du répondant:Poste du répondant:Date de l’entretien:Lieu:Période de notification – Année civile 2002 ou:

Type de compagnie d’assurance 1 = compagnie paraétatique

(entourer la bonne réponse) 2 = privée, à but lucratif

3 = privée, sans but lucratif

2. Indiquer dans le tableau ci-dessous le nombre de souscripteurs (à l’assurance maladie seulement) devotre compagnie en fin de la période denotification. Si l’assurance maladie est incluse dansune autre assurance, les souscripteurs doivent aussiêtre notifiés.

3. Indiquer les revenus totaux de votre compagnie pour la période de notification dans le tableau ci-dessous. Si possible, notifier les montants gagnés plutôt que les montants en espèces.

Type de revenu Montant (en couronnes)Total Compagnie/ Individuel/

groupe famille

Primes (pour la branche maladie uniquement) 5 410 2 130 3 280

Moins: rabais et remises sur primes 0(pour la branche maladie uniquement)

Subventions du gouvernement d’Appia:

Espèce 0

En nature (estimations) 0

Aide externe:

Prêts 0

Subventions et dons 0

Autres (spécifier): 0

Total (pour la branche maladie uniquement) 5 410 2 130 3 280

Système de notification:

Base des droits et obligations

Espèce

TABULATION PONDÉRÉE DES QUESTIONNAIRES RECUS

4. Indiquer les dépenses de votre compagnie dans le tableau ci-dessous pour la période de notification. Si possible, notifier les montants encourus plutôt que les montants en espèces.

5. Les montants du revenu cités ci-dessus incluent-ils la partie maladie des primes pour les assurances combinées vie/maladie?

Si non, enregistrer les prestations totales payées par de telles assurances mixtes pendant l’annéede notification:

Non pertinent

Oui

Non

Type de dépenses Montant (en couronnes)Total Compagnie/ Individuel/

groupe famille

Prestations:

Hôpitaux du gouvernement 0

Autres établissements du gouvernement 0

Hôpitaux privés à but lucratif 123

Autres établissements privés à but lucratif 216

Hôpitaux privés sans but lucratif 437 INCONNU INCONNU

Autres établissements privés sans but lucratif 1 020

Remboursement effectué directement 2 640aux souscripteurs

Autres 0

Prestations totales 4 436

Augmentation des réserves 0(branche maladie uniquement)

Dépenses administratives 564(branche maladie uniquement)

Excédent ou bénéfices non distribués 410(branche maladie uniquement)

Organisation du processus d’estimation: élaboration d’un plan de route etétablissement d’une liste d’agents de financement

Guide pour l'élaboration des comptes nationaux de la santé

Chapitre 9

142

Illustration 9.1 Appia: comptes nationaux de la santé 2002. Questionnaire pour les assurances maladie (suite)

Vie Maladie

Questionnaire numéro .___/___

1. Information générale

Nom de la compagnie:Nom du répondant:Date de l’entretien:Période de notification – Année civile 2002 ou:

Propriété de la compagnie 1 = compagnie paraétatique

(entourer la bonne réponse) 2 = privée, à but lucratif

Activité principale 1 = Agricole

(entourer la bonne réponse) 2 = Activités extractives minières ou pétrolières

3 = Industrielle

4 = Commerce de gros ou de détail

5 = Activités financières, d’assurances,

ou immobilières

6 = Activités de services

7 = AutreNombre d’employés à plein temps, ou temps partiel, le dernier jour de la période de notification?

2. Votre compagnie offrait-elle une assurance maladie pendant la période Ouide notification? Non --> (passer à la question 3)

a. Nombre d’employés couverts par l’assurance:

b. L’assurance couvre-t-elle Ouiles personnes à charge? Non

c. Combien votre compagnie a-t-elle payé en primes? 2 070 (erreur d’échantillonnage 5%)

d. Vos employés contribuent-ils à Nonl’assurance maladie privée? Oui --> Combien? 2/3 du total

Est-ce compris Ouidans la rubrique 2c? Non

e. Quels types de prestations sont couverts? (Cocher les rubriques pertinentes) X Soins curatifs en milieu hospitalier

X Soins curatifs en hospitalisation de jourX Soins curatifs ambulatoiresX Services médicaux et diagnostiques courantsX Actes chirurgicaux ambulatoires

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Chapitre 9

avec des applications spéciales pour les pays à faible et à moyen revenus 143

Illustration 9.2 Appia: comptes nationaux de la santé 2002. Questionnaire pour les employeurs

X Soins spécialisés pour malades mentaux, alcooliques ou toxicomanes

X Soins ambulatoires dentairesX Autres services médicaux spécialisésX Autres soins curatifs ambulatoiresX Services de soins curatifs à domicileX Réadaptation en milieu hospitalierX Services de réadaptation à domicileX Soins de longue durée en milieu hospitalierX Soins de longue durée en hospitalisation de jourX Soins de longue durée à domicileX Laboratoires d’analyses médicalesX Imagerie diagnostiqueX Transports sanitaires et secours d’urgenceX Autres services auxiliairesX Médicaments délivrés sur ordonnanceX Médicaments en ventre libreX Autres biens médicaux non durablesX Lunetterie et autres produits d’optiqueX Appareils orthopédiques et autres prothèsesX Appareils auditifsX Appareils médico-techniques, y compris fauteuils roulantsX Autres biens médicaux durables

3. Votre compagnie a-t-elle remboursé les Ouiemployés pour leurs dépenses médicales Non --> (passer à la question 4)durant la période de notification?

a. De combien votre compagnie a-t-elle remboursé directement ses employés? AUCUN

b. Quels types de services de soins de X Hospitalisationsanté votre compagnie rembourse-t-elle? X Ambulatoire(cocher les rubriques pertinentes) X Médicaments

X Autre

c. Votre compagnie enregistre-t-elle Etabl. publicsles dépenses de remboursement des Oui ->services d’établissements privés Etabl. privéset publics? Non

Illustration 9.2 Appia: comptes nationaux de la santé 2002. Questionnaire pour les employeurs (suite)

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144

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Chapitre 9

avec des applications spéciales pour les pays à faible et à moyen revenus 145

Illustration 9.2 Appia: comptes nationaux de la santé 2002. Questionnaire pour les employeurs (suite)

4. Votre compagnie a-t-elle fourni des soins Ouide santé sur le lieu de travail aux employés, Non --> (passer à la question 5)durant la période de notification?

a. Combien votre compagnie a-t-elle dépensé pour les services de santé sur le lieu de travail? 3 024 (erreur d’échantillonnage 5%)

b. Le gouvernement ou une organisation Oui -> Combien?gouvernementale ont-ils financièrement Noncontribué aux établissements sanitaires? Si oui, combien?

c. Combien d’établissements sanitaires votre compagnie fournit-elle? Où sont-ils situés dans le pays?

d. Quels types de service sont fournis X Hospitalisationdans ces établissements? X Ambulatoire(entourer les réponses pertinentes) X Médicaments

X Autre

e. Les employés payent-ils pour les services Oui -> Combien?et/ou les médicaments sont-ils fournis Nonpar les établissements?

5. Le gouvernement ou une autre Oui -> Combien?organisation ont-ils contribué aux Nonprestations de soins de santé fournis par la compagnie?

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Chapitre 9

146

Illustration 9.3 Appia: comptes nationaux de la santé 2002. Enquête du gouvernement sur les contributions d’aide externe en santé

Instructions: Le Ministère de la Santé est en train de mener un exercice pour estimer le montant totaldu financement en santé d’Appia et le flux des fonds entre les sources et les utilisateurs. Indiquer ci-dessous les projets soutenus par votre organisation, le montant que vous avez contribué en 2002, etle(s) nom(s) de(s) l’institution(s) auprès de laquelle(desquelles) vous avez contribué. Nous cherchonsavant tout à connaître qui a utilisé vos contributions, merci d’être précis. Par exemple, si les contribu-tions ont été faites auprès du gouvernement d’Appia, merci d’indiquer si l’institution bénéficiaire étaitle Ministère de la Santé, de l’Education, etc. Si les administrations régionales sont bénéficiaires, mercide spécifier lesquelles. Aussi, mentionner les organisations non gouvernementales qui ont bénéficiéde votre support. Merci.

La confidentialité de l’information fournie sera respectée.

1. Information généraleNom du donateur: ENSEMBLENom du répondant:Date:Numéro de téléphone:Période de notification–Année civile 2002 ou:

2. Financement de projet pendant la période de notification actuelle(uniquement les fonds déboursés)

(Utiliser des feuilles supplémentaires pour plus de projets)

3. Indiquer le montant que votre organisation a dépensé pendant la période de notification pour aider ces activités (support administratif, soutien du programme) dans Appia ainsi que le montant dépensé en assistance technique non inclus dans les montants présentés ci-dessus (indiquer l’unité monétaire) AUCUN

1. Programme bilatérale de planification 1 538 Ministère de la Santéfamiliale avec le Ministère de la Santé

2. Programme de dépistage du Project Hope 1 653 Croissant Rouge Appia

3. Test-pilote de campagne pour arrêter de 300 Ministère de la Santéfumer du Project Hope de la Région Côtière

4. Médecins sans Frontières 599 -

5. Total 4 090

Nom du projetMontant contribué (en monnaie la plus

commode)

Institutionsbénéficiaires

Questionnaire numéro .___/___

La confidentialité de l’information fournie sera respectée.

1. Information générale

Nom de l’organisation non gouvernementale: ENSEMBLENom du répondant:Poste du répondant:Date de l’entretien:Lieu:Période de notification–Année civile 2002 ou:

2. Indiquer dans le tableau ci-dessous le montant du revenu obtenu par votre organisation durant la période de notification.

3. Indiquer dans le tableau ci-dessous le montant dépensé par votre organisation pour les activités présentées, durant la période de notification.

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Chapitre 9

avec des applications spéciales pour les pays à faible et à moyen revenus. 147

Illustration 9.4 Appia: comptes nationaux de la santé 2002. Questionnaire pour les organisations non gouvernementales

Source de revenu Montant (en couronnes)

Régime de participation aux dépenses 0

Subventions du gouvernement d’Appia:

· Espèce 0

· En nature (estimation) 0

Assistance étrangère:

· Prêts 0

· Dons 1 653

Autres (préciser): PHILANTHROPIE LOCALE 1 235

Total 2 888

Activité Montant (en couronnes)

Services de soins primaires 286

Services de soins secondaires/tertiaires 263

Formation 0

Recherche 230

Information, éducation, communication 1 893

Administration 216

Autre (préciser):

Total 2 888

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Chapitre 9

148

Préparé par l’Agence statistique d’Appia 28/05/2003Remarque: Les estimations ont une marge d’erreur de 5% à un niveau de confiance de 95%

Illustration 9.5 Appia: comptes nationaux de la santé 2002. Présentation en tableau spéciale de l’enquête auprès des ménages

Catégorie des dépenses Montant

Paiements à l’Agence nationale d’assurance 11 626

Paiements à l’assurance maladie privée 44 00

Tickets modérateurs aux hôpitaux 13 643

Tickets modérateurs aux polycliniques 11 965

Achat de médicaments délivrés sur ordonnance 41 042

Paiements à d’autres professionnels de santé 19 763

Total 102 439

Illustration 9.6 Appia: comptes nationaux de la santé 2002. Liste préliminaire des agents de financement potentiels et leur code

Code Description

HF.1 Administrations publiquesHF.1.1 Administrations publiques

HF.1.1.1 Administration centraleHF.1.1.1.1 Ministère de la SantéHF.1.1.1.2 Ministère de l’EducationHF.1.1.1.3 Ministère de la Défense

HF.1.1.2 Administrations d'Etats fédérés/de provincesHF.1.2 Agence nationale d’assurance (ANA)

HF.2 Secteur privéHF.2.1 Assurance de groupe

HF.2.1.1 Programme d’assurance maladie des fonctionnaires HF.2.1.2 Assurance privée de groupe pour les employés du secteur privé

HF.2.2 Assurance maladie volontaireHF.2.3 Versements directs des ménages privésHF.2.4 Organisations non gouvernementalesHF.2.5 Sociétés et employeurs

HF.2.5.1 Compagnie publique d’électricité, AZapHF.2.5.2 Autres sociétés et entreprises privées

HF.3 Organismes externes

Chapitre 10

Effectuer une première estimationdes fonds des agents de financement

avec des applications spéciales pour les pays à faible et à moyen revenus. 149

Effectuer une première estimation des fonds des agents de financement

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Chapitre 10

150

10.01. Une fois que la liste des agents de financement est établie, on peut la remplir en ajoutant quelquesdonnées à chaque agent potentiel. A ce stade de l'exercice, les agents sont toujours considérés comme“potentiels” car il se peut qu’au cours de cette étape on découvre que l’entité ne soit en fait pas un agentde financement.

10.02. Lorsque l'on évalue la dépense de chaque agent de financement, cette dépense doit être diviséeen trois parts. Une part correspond aux fonds dépensés directement en soins de santé. Ces fonds peuventêtre utilisés pour diriger un établissement appartenant à l‘agent de financement, tel qu'un hôpital ou unepolyclinique du ministère de la santé. Ces fonds peuvent également avoir été versés à un prestataire desoins en échange de services rendus à une personne, tels que des paiements versés à un médecin par unecompagnie d’assurance maladie volontaire, pour des soins fournis à une personne souscrite. Ces fondspeuvent également correspondre à une dépense de santé publique, de recherche en santé, de construc-tion d’établissements sanitaires, ou de gestion de programmes de santé.

10.03. La deuxième part des dépenses desanté des agents de financement potentielscomprend des fonds versés à d’autres per-sonnes ou à d'autres organisations quiréalisent des dépenses en soins de santé,telles que décrites dans le paragraphe précé-dent. Par exemple le ministère de la santépeut transférer des fonds à une administra-tion régionale pour financer des pro-grammes de santé. Ou bien des employeursdu secteur privé peuvent payer des primesd'assurance auprès de compagnies d’assu-rance sociale privées pour financer une cou-verture maladie pour leurs employés. Dansles deux cas, les fonds sont utilisés pour dessoins de santé, mais ni le ministère de lasanté ni l’employeur du secteur privé n’ontde contact avec les prestataires de soinsdans ces exemples. Il est important degarder un suivi de ces fonds pour des appli-cations ultérieures, mais ils ne seront cepen-dant pas inclus dans le total des agents definancement du tableau en cours de réalisa-tion (voir encadré 10.1).

10.04. La troisième part des dépenses effec-tuées par chacun des agents de finance-ment potentiels comprend des fonds qui nesont pas utilisés pour des soins de santé. Iln'est pas forcément approprié d'incluretoutes les dépenses “dites de santé” dansles comptes nationaux de santé (CNS). Auvu des définitions des dépenses de santédéveloppées au chapitre 3, les dépenses duministère de la santé destinées aux maisonsde retraite peuvent par exemple se trouveren dehors du champ de la santé, même si leministère est propriétaire de cesétablissements.

Encadré 10.1L'importance de documenter les comptes dela santé

Des centaines de décisions sont impliquées dans la prépara-tion d'un ensemble typique de comptes de la santé. Unedocumentation détaillée de chaque décision au moment oùelle est prise permet de faire des vérifications de qualité etfacilite la reproduction de comptes des cycles futures.Rédiger la documentation rapidement est importante car ilest difficile de se rappeler les décisions prises lorsqu'il y en ades centaines à prendre.

Trop souvent la documentation est l'étape finale du proces-sus de comptabilité - une étape souvent abandonnée àcause du manque de temps. Ceci est regrettable car unetelle omission aujourd'hui forcera les comptables à reveniren arrière et les bloquera dans leurs travaux futurs.

Les éléments de cette documentation ne sont pas uniquesaux comptes de la santé. Les informations devraientcomprendre:

• Les institutions: les points de contact, leur nom,position, les caractéristiques générales des échanges(par exemple, la régularité des rapports);

• Les sources d'information obtenues, y compris laraison pour laquelle une source de donnée précise aété choisie et les facteurs clefs soulignant les donnéesanalysées;

• Les ajustements de données et les raisons de cesajustements, les valeurs de référence pertinentes, lesrésultats d'enquête exploités, les noms des principauxinformateurs qui ont contribué à l'évaluation de laqualité d'enregistrements spécifiques, etc.

Les comptables de la santé sont encouragés à toujoursgarder près d'eux un journal. Les quelques minutes pri-ses après chaque réunion ou en fin de journée leurferont gagner des heures plus tard.

Effectuer une première estimation des fonds des agents de financement Chapitre 10

avec des applications spéciales pour les pays à faible et à moyen revenus 151

Cette troisième part des dépenses sera mise de côté et ne sera pas utilisée dans les comptes de la santé.

10.05. Il peut être très utile, à cette étape du processus d'estimation, de faire appel aux revues des dépen-ses publiques qui existeraient. Les comptables de la santé devraient vérifier si de telles études sontdisponibles; après en avoir contrôlé la qualité, de nombreuses données contenues dans ces études pour-ront être utilisées pour estimer ou vérifier l’estimation de plusieurs des agents de financement du systèmede santé.

10.06. Lorsque l'on enregistre les montants de dépense des divers agents de financement énumérés auchapitre 9, il est probablement plus facile de commencer par les unités de l'administration centrale, carleurs registres sont souvent les plus faciles à obtenir. Le travail consiste à totaliser les montants pourchaque agent de financement à l'aide des registres des ministères ou des agences, en effectuant un suiviséparé des fonds dépensés en soins de santé de ceux transférés à d'autres acteurs pour être dépensés ensoins de santé. Il faudra prendre soin de rechercher à la fois les registres des dépenses en capital(investissement) et les registres des dépenses courantes (opérations), car il est possible que les adminis-trations publiques effectuent un suivi séparé de ces montants dans leurs registres. Le fait d'utiliser lanomenclature des coûts de production peut aider à prêter attention aux dépenses pertinentes à inclure.

10.07. La responsabilité relative aux programmes d'une unité de l'administration publique est l'élémentclef qui permettra de détecter si l'unité est oui ou non un agent de financement. Les entités qui n’agis-sent que comme des agents de vérification ou de décaissement ne sont pas classées comme agents definancement, bien qu’elles puissent jouer un rôle actif et assurer que les fonds de santé sont dépensés defaçon judicieuse. Pour cette raison, il est peu probable que le ministère des finances figure dans la listedes agents de financement, car en général il agit comme agent de décaissement, sans responsabilité re-lative à un programme de santé. Il peut cependant fournir des informations précieuses sur les dépensesen santé des autres ministères. Le personnel du ministère des finances gardent en général des registresdétaillés des flux monétaires, qui peuvent être un excellent point de départ pour construire cette partiedes comptes.

10.08. L’exception à la règle énoncée ci-dessus survient lorsqu'une entité de l'administration publiquesubventionne une structure sanitaire sans chercher à intervenir dans les décisions. Dans ce cas, l’entité del'administration publique peut être un agent de financement. Par exemple, si la compagnie publiqued’électricité amortit la dette des hôpitaux dépendant du ministère de la santé, la compagnie aura con-tribué au financement de la santé et devra donc être répertoriée comme agent de financement, bienqu’elle puisse n’apparaître que dans une catégorie agrégée telle que “autres agents de financement del'administration publique”. Ce cas est donc une possibilité bien que la compagnie n’ait aucun mandatrelatif à un programme de financement d’activités sanitaires.

10.09. Lorsque l'on examine les sociétés, il est important de compter et de séparer les impôts versés à lasécurité sociale, les cotisations versées aux régimes d’assurance sociale privée, les rémunérations deprestataires de soins, et les paiements pour l’entretien des établissements sanitaires propres à l’entreprise(dans le cas où elle en possède).

10.10. Selon le même principe, les cotisations des employés versées à la sécurité sociale, à une assurancesociale privée, à une assurance-maladie volontaire, ainsi que les versements directs des ménages auxprestataires devraient être distingués les uns des autres au moment où l'ensemble des dépenses desménages seront totalisées.

10.11. Il faudra inscrire, à côté de chacun des agents de financement potentiels énumérés dans le tableau9.1, une estimation des fonds qu'ils ont utilisés pour des soins de santé. Les montants transférés à d’autresentités ne devraient pas être inclus, et il faudra supprimer de la liste les agents de financement potentielsdont on pourra déterminer qu'ils n'engagent pas de dépenses directes pour des soins de santé.

Effectuer une première estimation des fonds des agents de financement

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Chapitre 10

152

Questions traitant de l'estimation des dépenses totales des agents de financement

10.12. Comme avec la définition des agents de financement, il n'est pas toujours facile d'associer un mon-tant de dépenses à chaque agent. Certaines des questions courantes auxquelles sont confrontés lescomptables de la santé sont traitées ci-dessous.

Travailler avec plusieurs estimations d’une dépense

10.13. Que devrait faire le comptable de la santé s'il fait face à différentes estimations de dépenses pourchaque agent de financement? À cette étape du processus, il est préférable de réaliser une évaluationpréliminaire de l’estimation la plus fiable. Cependant, il peut être utile de conserver toutes les estimationsà porté de main, dans la mesure où l’étape d'harmonisation qui suit peut révéler plus d’information surles forces relatives de chaque estimation.

Cas de figure où il n'y a pas de données disponibles sur les dépenses d'un agent de financementidentifié

10.14. Que doit faire le comptable de la santé quand une entité est identifiée comme agent de finance-ment mais que l'on ne dispose d'aucune donnée sur ses dépenses? Dans ce cas particulier, la marge d'ac-tion est faible. La meilleure ligne de conduite est de conserver l’agent de financement dans la liste, sanslui associer de montant. Il est possible que l'on puisse estimer une donnée pour cet agent de financementau cours des étapes suivantes. (Dans un sens, ceci est juste un cas spécial où il y a un nombre de valeurspossibles pour la dépense des agents de financement.)

Les frais d’utilisation dans les établissements publics

10.15. Étant donné que les frais d’utilisation payés dans des établissements publics permettent de souteniret d’entretenir les structures sanitaires ou les programmes de santé, ils devront figurer dans les comptes.La question est de savoir quelle est l'entité à comptabiliser comme agent de financement. Dans beaucoupde pays, les frais d’utilisation pour des services dispensés dans des établissement sanitaires financés pardes fonds publics sont retenus au niveau de l’établissement ou considérés comme faisant partie du bud-get de l’établissement (c'est par exemple le cas de la plupart des systèmes de recouvrement des coûts misen place en Afrique et en Amérique latine dans les années 80 et 90). Dans d’autres pays, les montantssont rendus au ministère central et inclus dans son budget. Quelle que soit la situation, à partir dumoment où les patients ont payé des honoraires en échange de services, l’agent de financement appro-prié est les ménages (pour le montant des honoraires). Les dépenses effectuées par l'administrationpublique en tant qu'agent de financement doivent être nettes de ces frais d’utilisation. Supposons parexemple que le ministère de la santé dirige un hôpital à un coût de 2500, et que les paiements effectuéspar les ménages lui rapportent 150. Sur un total de 2500, les comptes feront figurer les ménages commeagent de financement pour un montant de 150, et le ministère de la santé pour un montant de 2350. Siles paiements des usagers sont envoyés au ministère de la santé, il est essentiel qu’ils ne soient pas inclusdans les dépenses du ministère afin d’éviter qu'ils fassent l'objet d'un double comptage. Cependant, si lesprestataires utilisent les honoraires comme des ressources additionnelles, c'est-à-dire comme supplémentaux dépenses de santé du ministère, ils n’ont pas besoin d’être soustraits au total des dépenses duministère.

Effectuer une première estimation des fonds des agents de financement Chapitre 10

avec des applications spéciales pour les pays à faible et à moyen revenus 153

Dépenses indirectes en support et maintien

10.16. Il est facile de négliger les dépenses indirectes en support et maintien, parce qu’il n'est pas rare queces services, qui sont nécessaires au maintien des principaux programmes de santé, soient budgétés sous etfournis par d’autres départements que celui de la santé. Les exemples les plus courants incluent la construc-tion de bâtiment et les services de maintien des bâtiments effectués par les départements de travaux publics,l’impression de formulaires d’hôpital et les articles de bureau fournis par les départements d’impression del'administration publique, et les services de vérification effectués par des vérificateurs de l'administrationpublique. Dans la mesure où ce sont des services de support liés à la production directe de services de santé,ils devraient être considérés comme des facteurs à la production de services de santé. Autrement, la com-paraison entre les dépenses publiques et privées, ou avec les dépenses d’autres pays, risque de poser certainsproblèmes. Lors de l'élaboration des estimations, il est recommandé de garder chaque agence de supportcomme agent de financement séparé, et ne les consolidées que pour les tableaux de présentation.

Les retraites non contributives et autres prestations pour le personnel

10.17. Dans beaucoup de pays, le personnel qui travaille dans le système de santé perçoit des formesd’indemnisation qui ne sont pas enregistrées dans les budgets des organisations pertinentes (voir l'en-cadré 10.2). Les retraites non contributives en sont un exemple typique, car elles sont financées par l'ad-ministration publique à partir du revenu général mais elles ne sont pas enregistrées comme dépenses del’organisme employeur. En théorie, la part de ces prestations revenant au personnel du système de santésont des dépenses en santé et devraient être comptabilisées comme telles, que ce soit l'administrationgénérale ou le département en charge des retraites qui soit listé comme agent de financement. Dans lapratique, la valeur des retraites sans constitution de réserve est souvent impossible à déterminer, et ceproblème est ignoré. Cependant, si des données existent, il faudra effectuer une imputation pour refléterla valeur de ces prestations sans constitution de réserve des dépenses courantes.

Prestations d’assurance ou primes d’assurance?

10.18. Les prestations d’assurance et les primes d'assurance sont en réalité toutes les deux utilisées dansles comptes. Les données de prestations sont utilisées pour estimer le total des dépenses personnelles desanté, et les données sur les primes (ainsi que toutes les subventions) sont utilisées pour calculer ladépense nationale de santé. La différence entre les primes et les prestations, appelé coût net de l'assu-rance maladie, est classée parmi les fonctions administratives. Si ce montant est négatif, il faudra établir

Encadré 10.2Traitement des prestations de pension aux travailleurs des comptes de la santé de laRégion Administrative Spéciale de Hong Kong de la République populaire de Chine

Dans la Région Administrative Spéciale de Hong Kong de la République populaire de Chine, les change-ments organisationnels au début des années 1990 ont causé le transfert de la plupart du personnelmédical travaillant comme fonctionnaire pour un département de l'administration publique vers despostes dans des agences non gouvernementales où les indemnités sont typiques du secteur privé. Ceschangements comprennent un déplacement des régimes de retraite non provisionnés pour fonction-naire vers des régimes de retraite avec constitution de réserves.

Parce que des comparaisons valables des dépenses avant et après cette réforme étaient nécessaires, lescomptes de la santé comprennent dans le montant de la dépense courante de santé une estimationdes prestations implicites de retraite reçues chaque année par les fonctionnaires.

Effectuer une première estimation des fonds des agents de financement

Guide pour l'élaboration des comptes nationaux de la santé

Chapitre 10

154

une source de financement dans la catégorie FS.2.4.2 pour orienter les fonds de bénéfices non distribuésvers les opérations courantes. Les entités ne peuvent cependant pas financer un déficit à l'aide de leursbénéfices non distribués sans devenir rapidement insolvables, il est donc prudent de vérifier qu'il existedes subventions publiques ou des subventions provenant de sources externes, qui constituent ainsi uneforme de revenu pour les compagnies d’assurance.

Suppléments des administrations publiques (ou d'autres entités) ou subventions des primes d’assu-rance privée sociale ou volontaire

10.19. Dans la mesure où une administration publique subventionne un régime d’assurance entièrementprivé – autrement dit, qu'elle ne contrôle pas – elle (ou toute autre entité) devrait être considérée commeune source de financement du régime d’assurance en question. Bien entendu, si l'administration publiquecontrôle matériellement le régime d'assurance, alors il n'est plus totalement privé et devrait donc être con-sidéré comme une entité extrabudgétaire. La contribution totale du régime d'assurance à la dépensenationale de santé comprend et le montant total des primes qu’il reçoit et les subventions reçues en com-plément de ces primes.

Si l’on ne dispose que du montant total des prestations (ou des primes) d’une assurance

10.20. Dans le cas où l'on ne dispose que du montant total des prestations pour l'assurance, il faudraestimer le montant des primes. Il est possible de le trouver en calculant ou en estimant ce que l'on appelleun “taux des pertes”, c’est-à-dire le rapport entre les prestations versées et les primes reçues, et endivisant le montant total des prestations par ce ratio. Ou encore, une estimation des frais administratifstotaux (exprimée soit en unités monétaires soit en pourcentage des prestations) pourrait être ajoutée aumontant total des prestations. Il est possible d'obtenir cette estimation ou ce montant en consultant despersonnes bien informées, ou en utilisant l’expérience de pays similaires en termes de maturité du secteurdes assurances, ou par d’autre type de processus (tel que l'appréciation professionnelle de l’équipe desCNS). Dans le cas où l'on ne connaîtrait que le montant total des primes, les prestations devront êtreestimées en utilisant le processus inverse de celui décrit ci-dessus.

Comptabiliser les dépenses d’organismes externes

10.21. L’aide externe visant le système de santé des pays à faible et à moyen revenus pose des problèmesprécis aux analystes des CNS. En règle générale, lorsque les organisations internationales effectuent desdépenses en espèces et en nature dont l’objectif premier est de produire des biens et des services sani-taires (ou connexes) à l’attention des résidents du pays bénéficiaire, alors ces dépenses devraient être con-sidérées comme faisant partie de la dépense en santé de ce pays. En revanche, l’acti-vité des structures,dont l’objectif premier est d’aider les organismes externes avec la planification et la gestion de cette aide,ne devrait pas être incluse dans les dépenses figurant dans les CNS du pays bénéficiaire. On devra parexemple exclure les coûts associés au personnel de l’ambassade dont le rôle est de rendre des comptes aupays donateur sur les activités du programme.

Prêts destinés à un agent de financement ou remboursés par celui-ci

10.22. D’un point de vu théorique, un prêt lui-même accordé à un agent de financement n’apparaît pasen tant que tel dans les CNS car il modifie le bilan (actif et passif) de l’agent de financement. En revancheon doit voir figurer, dans les comptes de la santé, les fonds que l’agent de financement injecte dans le sys-tème de santé. Dans la mesure où la plupart des prêts sont dépensés aussitôt qu’ils sont déboursés, le fait

Effectuer une première estimation des fonds des agents de financement Chapitre 10

avec des applications spéciales pour les pays à faible et à moyen revenus 155

d’opérer cette distinction importe davantage pour l’attribution des fonds à une source de financementque le niveau de la dépense en santé (voir l’encadré 10.3).

Encadré 10.3 Traiter les prêts dans les comptes de la santé

Les prêts augmentent les fonds mis à disposition d'un prestataire ou d'un agent de financement, maisils ne devraient pas être inclus directement dans les comptes de la santé. Un simple exemple va per-mettre de démontrer le traitement approprié de ces montants.

Parce que les prêts affectent les actifs d'une entité, deux ensembles de comptes seront nécessaires -“le compte des transactions courantes”, qui enregistre les revenus et dépenses, et “le compte de ca-pital”, qui enregistre les actifs et les passifs. Le prêt lui-même change le compte de capital (ou comptede patrimoine). Supposons qu'un prêt de 100 unités monétaires nationales (UMN) est accordé à unagent de financement non-marchand:

Durant le cours de l'année le solde bancaire de l'agent de financement a augmenté de 80 UMN avecles primes perçues, de 100 UMN avec le prêt reçu, et de 110 UMN avec les prestations perçues (poursimplifier, il est supposé que les primes sont perçues et les prestations payées dans la même annéecomptable qu'elles ont été gagnées or encourues). Cependant, ce qui est important dans les comptesde la santé n'est pas le solde bancaire de l'agent de financement, mais l'enregistrement des dépenseset revenus du compte des transactions courantes. Seuls les 30 UMN injectés dans le système de santédes ressources propres de l'agent de financement (une combinaison du solde bancaire et du prêt) sontcomptabilisés dans les comptes de la santé de l'année en cours.

Compte de capital: bilan en début d'année

Actifs Passifs

Espèces 5 Comptes fournisseurs 0Valeur nette 5

Total des actifs 5 Total des passifs 5

Compte des transactions courantes: opérations en cours d'année

Dépenses Revenus

Prestations 110 Primes 80Ressources propres 30

Total 110 Total 110

Compte de capital: bilan en fin d'année

Actifs Passifs

Solde bancaire 5 Comptes fournisseurs 100Espèces reçues d'opérations +80 Valeur nette -25Espèces reçues d'un prêt +100Espèces déboursées -110

Total des actifs 75 Total des passifs 75

10.23. Les montants visant à rembourser les prêts n’apparaissent pas non plus dans les comptes de lasanté car ils traduisent, eux aussi, une modification des actifs et non une dépense courante de santé. Dansles faits, ce sont des fonds qui étaient déjà enregistrés dans les comptes de la santé lorsque les montantsdéboursés ont été utilisés

10.24. Il est approprié de considérer le paiement des intérêts issus d’une dette en cours comme faisantpartie de la dépense en santé, à condition que la dette ait été directement liée à l’activité sanitaire del’agent de financement.

10.25. Dans la plupart des systèmes de comptabilité, les prêts et le remboursement des prêts sont séparésdes autres opérations, donc ce procédé n’est pas difficile à mettre en pratique. Dans les systèmes quin’effectuent pas cette séparation, les comptables de la santé devront être attentifs aux postes comptablesdu budget qui indiquent l’apport de capital nouveau ou le remboursement de prêts ou d’autres dettes, etdevront supprimer ces rubriques du total de l’agent de financement.

10.26. Il peut s’avérer important, pour des objectifs de politiques, de montrer l’impact de nouveaux prêtsou de remboursement des prêts sur un agent de financement précis ou sur une catégorie d’agents definancement. Ceci peut s’effectuer au moyen d’un tableau illustratif. L’encadré 10.4 en fournit un exem-ple. Ce type d’illustration peut informer les décideurs sans pour autant porter atteinte à la présentationde la capacité actuelle du système de santé à fournir des soins.

Encadré 10.4 Exemple d'un tableau d'illustration montrant les variations de la detteliée au système de santé

Effectuer une première estimation des fonds des agents de financement

Guide pour l'élaboration des comptes nationaux de la santé

Chapitre 10

156

Illustration X. Variations de la position financière des agents de financement

Total Admin. publiques PrivéDépense nationale totale de santéMoins: accroissement net de la dette en santé

Nouveaux prêts pour la santéD'organismes/entités externes

GouvernementsAgences de développementISBLSM*Autre

De bailleurs domestiquesISBLSM*Autre

Moins: remboursement des prêtsAux organismes/entités externes

GouvernementsAgences de développementISBLSM*Autre

Aux bailleurs domestiquesISBLSM*Autre

Egale: dépenses des ressources propresMoins: puiser de ses propres actifsEgale: dépense du revenu courant

*institutions sans but lucratif au service des ménages

Effectuer une première estimation des fonds des agents de financement Chapitre 10

avec des applications spéciales pour les pays à faible et à moyen revenus 157

Utiliser les comptes en T dans la comptabilité de la santé

10.27. Il est important que l’enregistrement des données concernant les divers agents de financementimpliqués dans le système de financement de la santé soit méthodique. Etant donné la quantité impor-tante de données à organiser, il est facile de perdre une donnée spécifique ou de produire des comptesqui ne sont pas équilibrés. Pour pallier ces difficultés, il existe un outil simple, les comptes en T, qui s’avèred’une grande utilité en comptabilité de la santé. Il fournit une structure qui non seulement stimule uneréflexion sérieuse avant les prises de décisions mais qui aide aussi à maintenir l’égalité des sommesobtenues des lignes et des colonnes des tableaux à développer.

10.28. Les comptes en T, outils issus du domaine de la comptabilité, sont fréquemment utilisés par lescomptables du revenu national. On les appelle “comptes en T” car ils se présentent sous la forme d’untableau qui semble représenter la lettre T (voir encadré 10.5). Les dépenses sont listées dans la partiegauche des comptes, et les revenus dans la partie droite. Les comptes-T obéissent à une règle inviolablequi veut que le total des entrées de la partie droite des comptes soit toujours égale au total des entréesde la partie gauche: le moindre revenu doit rendre compte d’une dépense ou d’une non distribution.L’inverse est également valable dans le cadre de la comptabilité de la santé: toute dépense de santé effec-tuée par un agent de financement doit correspondre au revenu d’une source.

10.29. Il n’est pas nécessaire d’examiner l’ensemble des revenus et des dépenses d’un agent de finance-ment pour remplir les comptes en T en vue des CNS. Il suffit d’identifier le flux des fonds destinés à lasanté, puis d’identifier la source de ces fonds. Dans le cas où le ministère de l’éducation dépense une par-tie de son budget pour la santé, seule cette partie apparaîtra dans la partie gauche du compte en T. Sil’ensemble des dépenses du ministère de l’éducation provient du revenu général, alors l’entrée dans lapartie droite des comptes est un montant de revenu général suffisant pour couvrir la partie gauche. Parcontre, si le ministère de l’éducation dispose d’une source de revenu spécifique pour les activités sanitaires(telle qu’une subvention versée par une source externe ou une organisation non gouvernementale), alorsle montant apparaîtra dans la partie droite des comptes en T accompagné si nécessaire d’un montantcomplémentaire du revenu général. L’utilisation des comptes en T sera illustrée dans l’exemple d’Appia quisuit.

Encadré 10.5

Dans les comptes en T, la dépense totale égale toujours le revenu total. Une entrée “de balance” estenregistrée d'un coté ou de l'autre afin d'obtenir cette égalité. Par exemple, dans les comptes deprestataires, une catégorie “profit/perte net(te)” est incluse à gauche des comptes en T pour représenterla différence entre les revenus reçus (ou perçus) et les dépenses payées (ou encourues). Dans les comptesde la santé, particulièrement pour les agents de financement, l'enregistrement “de balance” apparaît sou-vent à droite des comptes, sous le nom de “ressources propres” ou un nom semblable.

Compte en T

Dépenses Revenus

Catégorie 1 Revenu type 1Catégorie 2 Revenu type 2Catégorie 3 Revenu type 3etc. etc.

Dépense totale Revenu total

Effectuer une première estimation des fonds des agents de financement

Guide pour l'élaboration des comptes nationaux de la santé

Chapitre 10

158

Estimer les montants des agents de financement à Appia

10.30. Puisque les dépenses de chaque agent de financement seront allouées à des sources spécifiques definancement lors de la prochaine étape de ce processus d’estimation, l’équipe a décidé, dans la mesure oùcela ne ralentit pas trop le processus, de préparer cette information en même temps qu’elle élabore lestotaux des agents de financement. En d’autres termes, l’équipe doit dresser une liste des revenus qui con-tre balancera la liste des dépenses de santé, tout en étant conscient que cette liste sera très approximativeet qu’elle sera mise à jour à mesure de l’avancée des travaux. L’équipe utilise les comptes en T à cette finet enregistre les données converties en unité monétaire nationale – la couronne (¢).

10.31. Dans un premier temps, l’équipe obtient les comptes du ministère de la santé (reproduits dans lel’illustration 10.7, page 163). En passant en revue les registres du ministère, l’équipe conclut que la tota-lité du budget du ministère est dépensée en éléments qui rentrent dans le champ de la santé, à l’excep-tion de la majeure partie de ses opérations destinées aux orphelinats. Pour cette raison, les montants dubudget affecté aux orphelinats (code 7.02.00 du ministère des finances) sont soustraits du total desdépenses du ministère de la santé, excepté pour le code 7.02.06 du ministère des finances (illustration10.1). La plupart des programmes du ministère de la santé sont financés par le revenu général, mais lepersonnel du ministère signale également qu’un accord portant sur un programme spécifique de santépublique a été signé entre le ministère et une organisation internationale, pour lequel les ressourcesexternes ont contribué des fonds. Le montant des fonds provenant des ressources externes est enregistré,puis l’on ajoute les fonds du revenu général nécessaire pour équilibrer le compte du ministère de la santé.(L’équipe s’apercevra par la suite qu’il sera nécessaire de perfectionner ce premier brouillon.)

Source: Ministère des Finances, Registres des budgets fédéraux consolidés exécutés

10.32. De façon similaire, l’équipe accède aux comptes des ministères de l’éducation et de la défense(Illustration 10.2; afin d’être brefs, nous ne retranscrivons pas ici la totalité des rapports budgétaires).L’équipe repère des dépenses du ministère de l’éducation en recherche médicale et de fonctionnement

Illustration 10.1

Appia: Comptes en T des dépenses consolidées du Ministère de la Santé (HF.1.1.1.1)Année civile 2002 (millions de couronnes)

Dépenses Revenus

Dépense brute 33 478 Organismes externes 1 538Moins les dépenses hors champ (7.02.00) -1 600 Revenu général pour équilibrer 30 558Plus les approvisionnements 218 -1 382Médicaux (7.02.06)Total 32 096 Total 32 096

(a) Appia: Comptes en T des dépenses consolidées du Ministère de l'Education (HF.1.1.1.2)Année civile 2002 (millions de couronnes)

Dépenses Revenus

Centre de recherche 286 Revenu général 329Ecole infirmière 43

Total 329 Total 329

Illustration 10.2 Appia: Comptes en T des dépenses consolidées du Ministère del'Education et du Ministère de la Défense (HF.1.1.1.2, HF.1.1.1.3)

Effectuer une première estimation des fonds des agents de financement Chapitre 10

avec des applications spéciales pour les pays à faible et à moyen revenus 159

d’une école d’infirmière. Les registres du ministère de la défense montrent une dépense en hôpitaux duministère et en cliniques pour le personnel militaire, ainsi que la construction en cours d’une nouvelleclinique.

Source: Ministère des Finances, Registres des budgets fédéraux consolidés exécutés

10.33. Le ministère des finances met également à la disposition de l’équipe un ensemble de données por-tant sur les revenus et les dépenses des administrations régionales, desquelles sont extraites les statistiquesportant sur les dépenses en santé (Illustration 10.3). Le ministère de la santé avait fourni des fonds sousforme de subventions aux administrations régionales, ceci à partir du budget central. Les administrationsrégionales ont également perçu des paiements en échange de l’utilisation de leurs hôpitaux et de leurspolycliniques, bien que ces revenus ne soient pas identifiés dans les dossiers du ministère des finances, etont employé une partie de leurs propres recettes fiscales pour financer les soins de santé. De la mêmefaçon que pour les comptes du ministère de la santé, on enregistre les revenus explicites puis on créditeun montant suffisant du revenu local pour que les comptes soient équilibrés. A ce stade du processus, iln’est pas nécessaire que l’équipe connaisse la source du revenu local; il peut provenir des impôtsgénéraux, d’un impôt spécifique, ou même d’un emprunt; ceci pourra être établi par la suite.

Illustration 10.3

Source: Ministère des Finances, Registres des budgets fédéraux consolidés exécutés

10.34. Les collègues de l’agence nationale d’assurance fournissent le rapport annuel de l’agence, etl’équipe des CNS enregistre le revenu total notifié (Illustration 10.4).

(b) Appia: Comptes en T des dépenses consolidées du Ministère de la Défense (HF.1.1.1.3)Année civile 2002 (millions de couronnes)

Dépenses Revenus

Hôpitaux 116 Revenu général 635Polycliniques 519

Opération courante 506Dépense en capital 13

Total 635 Total 635

Appia: dépense en santé de l'administration régionale (HF.1.1.2)Année civile 2002 (millions de couronnes)

Dépenses Revenus

Hôpitaux 19 712 Subventions du Ministère de la Santé 986Polycliniques 521 Autre revenu 20 029Santé publique 726Administration 56

Total 21 015 Total 21 015

Effectuer une première estimation des fonds des agents de financement

Guide pour l'élaboration des comptes nationaux de la santé

Chapitre 10

160

Illustration 10.4

Source: Rapport annuel de l'Agence nationale d'assurance pour 2002.

10.35. D’autres entités, connues pour être impliquées dans le financement de la santé, sont contactéespar téléphone. Le service national d’électricité, AZap, fait état d’une dépense de santé de 1905 millions ¢(Illustration 10.5). Le fonds d’assurance maladie des fonctionnaires d’Appia fournit un rapport annuel(Illustration 10.6).

Illustration 10.5

Source: Appel téléphonique avec Madame Pilar (analyste au bureau du vérificateur d'AZap) 25 février 2003

Illustration 10.6

Source: Rapport annuel du fonds d'assurance maladie des fonctionnaires.

10.36. Les résultats des enquêtes conduites par des organismes externes, des assureurs, des employeurs,et des organisations non gouvernementales – toutes menées dans le cadre du processus des CNS – ainsique les résultats des enquêtes portant sur les dépenses des ménages sont passés en revue et les donnéesde chacun de ces agents de financement sont également enregistrées (voir les illustrations 9.1 à 9.5, pages141-148). L’équipe décide de classer par dépense possible, reflétant l’incertitude du travail d’enquête.

Appia: dépense en santé du service national d'électricité (AZap) (HF.2.5.1)Année civile 2002 (millions de couronnes)

Dépenses Revenus

Dépenses 1 905 Ressources internes 1 905

Total assets 1 905 Total 1 905

Appia: Fonds d'assurance maladie des fonctionnaires (HF.2.1.1)Année civile 2002 (millions de couronnes)

Dépenses Revenus

Prestations 511 Paiements de primes du Ministère des Finances 563Hôpitaux 109Polyclinique 402

Administration 52

Total 563 Total 563

Appia: dépense et revenu consolidés de l'Agence nationale d'assurance (HF.1.2)Année civile 2002 (millions de couronnes)

Dépenses Revenus

Prestations 54 319 Impôt 59 165Coûts administratifs 6 518 Transferts 1 106

Intérêts 566

Total 60 837 Total 60 837

L’enquête portant sur le secteur des assurances privées s’avère être un recensement – le fait est suffisammentrécent pour que seule une poignée de compagnies soit entrée en activité au cours de l’année 2002, four-nissant des assurances maladie de groupe et des assurances maladie familiales/individuelles à Appia.L’équipe classe les assurances de groupe comme assurance sociale (HF.2.1.2), en raison des cotisations ver-sées par l’employeur et de l’éligibilité limitée aux employés et aux personnes à leur charge. Les assurancesfamiliales/individuelles sont classées comme assurances médicales volontaires (autre privé) (HF.2.2). Le mon-tant enregistré pour chacune de ces activités équivaut à la totalité des primes, qui correspond au montantque ces agents de financement ont dépensé en santé (y compris pour la gestion des régimes).

10.37. Dans l’enquête portant sur les sociétés, les employeurs ont signalé des primes au régime d’assu-rance sociale pour eux-mêmes et pour leurs employés. Cependant, dans la mesure où c’est l’organismed’assurance sociale qui est l’agent de financement et non la société, l’équipe met ces informations de côtélorsqu’elle totalise les montants des employeurs en tant qu’agent de financement (Illustration 10.8); ellesseront utilisées par la suite lors de la réalisation du tableau classant les sources de financement par agentsde financement (FS x FA).

Illustration 10.8

Source: Comptes nationaux de la santé 2002 - Enquête de l'employeur.

10.38. De même, quand l’équipe travaille sur l’enquête des ménages, elle prend note des paiements desménages à l’agence nationale d’assurance et de leurs primes aux assurances privées, qu’ils effectuent enleur qualité de source plutôt que d’agent de financement. Ces données sont donc temporairement misesde côté et seuls les versements directs destinés aux soins sont inclus dans la catégorie HF.2.3 (Illustration10.9).

Illustration 10.9

Source: Présentation en tableau spécial de l'Agence statistique d'Appia (Division du budget des ménages), 28 avril 2003.

Appia: Feuilles de travail pour les ménages (HF.2.3)Année civile 2002 (millions de couronnes)

Dépenses Revenus

Versements à l'ANA 11 626 Revenus propres 86 413Versements à l'assurance médicale privée 4 400Copaiements aux hôpitaux 13 643Copaiements aux polycliniques 11 965Achats de médicaments délivrés sur ordonnance 41 042Paiements aux autres prestataires 19 763

Total (point d'estimation) 86 413 Total 86 413

Intervalle de confiance de 95%: 82 092 - 90 734

Appia: Feuilles de travail pour les sociétés/entreprises privées (HF.2.5.2)Année civile 2002 (millions de couronnes)

Dépenses Revenus

Primes 2 070 Revenus propres 3 024Dépense directe 3 024

Actifs totaux 3 024 Total 3 024

Intervalle de confiance de 95%: 2 873 - 3 175

Effectuer une première estimation des fonds des agents de financement Chapitre 10

avec des applications spéciales pour les pays à faible et à moyen revenus 161

10.39. Le recensement de l’activité des bailleurs à Appia a décelé quatre programmes. Cependant, deuxd’entre eux semblent s’apparenter à un transfert à d’autres entités (le programme bilatéral de planifica-tion familiale et le programme de lutte contre le tabagisme), c’est pourquoi l’équipe ne prend pas encompte ces dépenses lorsqu’elle calcule le total de l’agent de financement (Illustration 10.10).

Illustration 10.10

Source: Enquête de 2002 de l'administration publique d'Appia sur les contributions d'aide externe allant à la santé.

10.40. Cette première étape du processus d'estimation permet d'obtenir une liste des agents de finance-ment avec les chiffres provisoires de leurs dépenses (Tableau 10.11). Cette liste et ces données doiventensuite être affinées - selon un processus décrit dans le chapitre 12.

Illustration 10.11

Comptes nationaux de la santé d'Appia: liste provisoire des agents de financement et des montants déboursés

Année civile 2002 (millions de couronnes)

Effectuer une première estimation des fonds des agents de financement

Guide pour l'élaboration des comptes nationaux de la santé

Chapitre 10

162

Appia: Feuilles de travail pour les organismes externes (HF.3)Année civile 2002 (millions de couronnes)

Dépenses Revenus

Planification familiale bilatérale 1 538 Revenus propres 2 252Programme de dépistage 1 653Lutte contre le tabagisme 300Médecins sans frontière 599

Total 2 252 Total 2 252

Code SCS Entité Montant

HF.1.1.1.1 Ministère de la Santé 32 096

HF.1.1.1.2 Ministère de l'Education 329

HF.1.1.1.3 Ministère de la Défense 635

HF.1.1.2 Administrations régionales 21 015

HF.1.2 Agence nationale d'assurance 60 837

HF.2.1.1 Fonds d’assurance maladie des fonctionnaires 563

HF.2.1.2 Assurance de groupe privée 2 130

HF.2.2 Assurance individuelle 3 280

HF.2.3 Ménages 82 092 - 90 734

HF.2.4 Organisations non gouvernementales 2 888

HF.2.5.1 Sociétés privées 2 873 - 3 175

HF.2.5.2 Service national d’électricité, AZap 1 905

HF.3 Organismes externes 2 252

avec des applications spéciales pour les pays à faible et à moyen revenus 163

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Guide pour l'élaboration des comptes nationaux de la santé 164

Chapitre 11

Estimation du tableau des sources de financementpar agents de financement

avec des applications spéciales pour les pays à faible et à moyen revenus. 165

Estimation du tableau des sources de financement par agents de financement

Guide pour l'élaboration des comptes nationaux de la santé

Chapitre 11

166

11.01. Une fois que l’on dispose de la liste provisoire des agents de financement (Chapitre 9) et d’une pre-mière approximation de leurs fonds (chapitre 10), l’étape suivante consiste à élaborer un tableau qui affineles estimations de ces agents de financement et qui les relie à une autre dimension des comptes de lasanté. Dans la pratique, la plupart des pays ont trouvé utile d’établir un lien soit avec la dimension desprestataires soit avec celle des sources de financement. Chacun a ses forces et faiblesses, et la dimension,dans une situation donnée, doit être choisie parce que ses données semblent plus solides. Ce Guideexplique comment procéder pour estimer le tableau des sources de financement par agents de finance-ment (FSxFA) en premier.

11.02. Les grandes catégories de sources de financement discutées au Chapitre 4 sont présentées dans leTableau 4.5. Il peut être débattu qu'en définitive ce sont les ménages qui ont la charge du coût total dessoins de santé financés par les sociétés et par les administrations publiques – au travers de prix plus élevés,de salaires plus bas ou d’impôts plus élevés. Quoique théoriquement plausible, cette allocation deressources informe peu les politiques. C’est pour cela que la classification des sources des comptesnationaux de la santé (CNS) représente: les recettes fiscales des administrations publiques; les primes etles paiements directs pour des soins effectués par les employeurs paraétatiques et privés; les primes et lesversements directs pour des soins des ménages; les dons, prêts, et opérations directes des organisationsnon gouvernementales et autres organismes du reste du monde; et les autres sources de financementexternes au système global de santé.

Evaluation des sources de financement de chaque agent de financement

11.03. On doit élaborer pour chaque agent de financement une liste qui montre la provenance des fondsqu'ils dépensent. Cela est parfois facile; par exemple, les programmes exclusivement financés par lesrecettes fiscales générales ont une seule source. D’autres fois ceci est tautologique: par exemple, ladépense en santé des ménages (HF2.3) provient – par définition – du revenu des ménages, et la dépensedes sociétés (HF.2.5) des sociétés elles-mêmes. Mais le plus souvent, les agents de financement ontplusieurs sources de financement. Par exemple, les régimes d’assurance privée (HF.2.1) peuvent recevoirdes revenus sous forme de cotisations de la part des employeurs et des ménages; les régimes de sécuritésociale (HF.1.2) sont susceptibles de recevoir des charges sociales payées par les entreprises, des chargessociales ou cotisations payées par les ménages, et des fonds provenant du revenu général du trésorpublic.

11.04. Dans la mesure où des comptes en T ont été utilisés pour élaborer les estimations des dépensesdes agents de financement, une grande partie du travail de tri des sources de financement aura déjà étéeffectuée. Mais c’est là une occasion pour passer en revue chacun des enregistrements des comptes en T,car il se pourrait qu’une partie des fonds attribués à un agent de financement précis doive en réalité êtreclassée comme transfert à une autre entité. Il est important que de telles erreurs de classifications soientcorrigées, autrement ces fonds seront comptabilisés deux fois, ce qui affecterait l’intégrité des comptes.(Un exemple de ce type de correction est donné dans l’exemple d’Appia de ce chapitre.)

11.05. Il y a souvent de nombreuses étapes par lesquelles les fonds transitent depuis la source jusqu'àl’agent de financement éventuel. La tâche du comptable de la santé est de faire un suivi des fonds jusqu’àleur source originelle: revenu général des administrations publiques, employeurs ou sociétés, employés ouménages, organisations non gouvernementales, ou fonds de provenance externes au pays (c'est-à-diredes organismes externes).

Totaliser les sources de financement et vérification de leur caractère raisonnable

11.06. Une fois que les fonds de chaque agent de financement ont été décomposés en leurs sources ori-ginelles, un tableau est construit pour contenir les montants. Ce tableau a été présenté au Chapitre 5 et,

Estimation du tableau des sources de financement par agents de financement Chapitre 11

avec des applications spéciales pour les pays à faible et à moyen revenus 167

dans sa version en progrès, ressemblera au Tableau 11.1. Il y aura probablement plus de détails dans cetableau que ne seront publiés afin de faire des recoupements et des répétitions plus facilement. Les cel-lules du tableau sont additionnées pour trouver une somme provisoire du total des dépenses de chaquecolonne.

11.07. Ce tableau permet le contrôle du caractère raisonnable des montants. La dernière ligne (celle quidonne le total estimé) contient un montant pour chacune des sources de financement pour lesquelles ilexiste une source indépendante d’information. Par exemple, les organismes externes peuvent avoir leurspropres rapports annuels des montants accordés ou dépensés. Souvent il n’existe pas de source indépen-dante de ce genre, de sorte qu'un nombre important de cellules de cette ligne restera vide. Si un mon-tant indépendant existe, ce montant est alors comparé à la somme provisoire. Si les deux ne sont pasproches, cela indique que les sources de données utilisées, ainsi que la manipulation des données qu’ellesont fournies, doivent être re-examinées. Même si les deux montants sont proches, des étapes supplé-mentaires sont nécessaires.

Agents de financement Sources de financement (FS)

(FA) FS 1 FS 2 etc. Total

FA 1FA 2etc.Somme provisoireTotal estimé

Tableau 11.1 Tableau des sources de financement par agentsde financement (FSxFA) (plan de travail)

Encadré 11.1Quand peut-on considérer que “les montants divergent de manière significative”?

La comptabilité de la santé est aussi bien un art qu'une science, aussi n'est-il pas réellement possiblede précisément définir quand les montants divergent de manière significative. Le niveau de différenceacceptable dépend en partie du type de données traitées et de la taille de l'estimation totale.

Par exemple, lorsque l'on a affaire à des données de dépense vérifiées fiables présentées selon lesrègles de la comptabilité publique, on doit se méfier de toutes différences apparentes et rechercher leserreurs dans les entrées de données. En revanche, lorsque l'on a affaire à des données qui sont con-nues pour être des estimations, une attitude plus tolérante peut être adoptée. Par exemple, des diver-gences de 50% peuvent être acceptées lorsque l'on travaille avec des estimations des praticiens tradi-tionnels, prenant compte des commentaires qui suivent.

Quel que soit le type de données, l'autre aspect important est la taille de l’estimation elle-même. Parexemple, une divergence de 15% dans une cellule comptant pour la moitié de la dépense totale estplus grave qu'une divergence de 100% dans une cellule qui ne contribue que pour 3% du total.Empiriquement, il y a lieu de s’inquiéter si un divergence entre deux estimations s'élève à 2% du mon-tant total de la dépense nationale en santé.

Plus l'expérience acquise dans le traitement des sources de données s'accroît et plus l'on travaille avecles comptes de la santé, plus les comptables de la santé développeront un sens intuitif qui les aidera àjuger quand une divergence est importante.

Estimation du tableau des sources de financement par agents de financement

Guide pour l'élaboration des comptes nationaux de la santé

Chapitre 11

168

11.08. Les enregistrements de cellules pour lesquelles il existe plus d’une source de données devront êtreexaminées. Par exemple, est-ce que les paiements de charges sociales des entreprises pour l’assurancesociale sont conformes aux reçus enregistrés par l’organisme d’assurance sociale? Les registres des orga-nismes externes et les registres des administrations publiques concordent-ils sur le niveau de l’aide externeutilisée pour les soins de santé? Les montants seront rarement en concordance exacte, mais s'ils sontproches les montants enregistrés seront plus certains; utilisez la source qui semble la plus exacte. Lorsqueles montants divergent de manière significative, un examen plus attentif est nécessaire (voir l'Encadré11.1). Y a-t-il des différences de définition entre les montants? Des différences de période? Des différencesde comptabilité sur la base des droits et obligations ou sur la base de caisse? Est-ce qu’un montant esttrès provisoire et l'autre moins? Une fois de plus, le montant le plus certain doit être utilisé; si ni l’un nil’autre n’est particulièrement fiable, la fourchette des estimations doit être laissée tel quel pour le moment.

11.09. Dès qu’un premier passage à travers les cellules a été réalisé, les totaux des lignes et colonnes (oudes “marges”) doivent être examinés. La taille relative des montants semble-t-elle cohérente? Le seul faitqu’elle semble cohérente ne veut pas dire que les montants soient exacts – et le fait qu’elle semble sur-prenante ne veut pas dire que les montants soient erronés. Les marges peuvent aussi être utilisées pourréévaluer les enregistrements de chaque cellule. Une connaissance de la taille relative des agrégats dessources de financement peut aider à résoudre le cas des cellules où les estimations sont contradictoires.

11.10. Enfin, cette étape de vérification est une occasion de s’assurer que tous les agents de financementpotentiels ont été identifiés. Par exemple, est-ce que les registres d’un organisme externe révèlent desfonds transférés à une entité qui a été omise de la liste initiale des agents de financement? Si oui, la listeinitiale doit être mise à jour afin d'y inclure les nouveaux agents de financement, et les étapes expliquéesci-dessus répétées. Ou bien, l’organisme externe peut notifier une allocation accordée à un agent definancement identifié qui n’a pas déclaré la réception de cette allocation. Dans ce cas, les comptes en Tde l’agent de financement doivent être ajustés afin de tenir compte du rapport additionnel. Peut-être quele montant total des dépenses changera, ou peut-être juste les tailles relatives des fonds des organismesexternes et des ressources propres – ceci dépend de la nature de l’omission. (Evidemment, il est aussi pru-dent de vérifier que l’organisme externe ait présenté les bons montants, car les allocations sont parfoisenregistrées de manière erronée sur plusieurs années – par exemple, une allocation sur trois ans pourraitêtre enregistrée à son plein niveau pour chacune des 3 années.)

11.11. Ces étapes ont été conçues dans le but d'obtenir une information supplémentaire qui suggéreraitdes révisions dans les mesures initiales des dépenses pour chaque agent de financement. Comme tou-jours, ce genre d’information devrait être incorporé en effectuant les révisions appropriées, de sorte queles comptes finaux reproduisent toutes les informations disponibles. Par exemple, les données peuventindiquer que les montants fournis par toutes les sources de financement sont plus importants que lesmontants initialement estimés avoir été reçus par les agents de financement ou générés par leurs propresressources. Puisque la somme des marges des lignes doit toujours être égale à la somme des marges descolonnes du tableau, des révisions sont nécessaires – aussi bien des mesures initiales que des nouvellesdonnées – dans le but d’équilibrer les tableaux, en tenant compte de la probabilité des causes possiblesde divergence.

11.12. Ce type d’analyse démontre pourquoi il est important de maintenir chaque agent de financementséparé dans la mesure du possible. Le niveau de la désagrégation doit être dicté par la “granularité”(niveau de détail) des données “brutes”.

Problèmes liés aux sources de financement

11.13. Certains points de l’identification et de la classification des fonds nécessitent quelques explicationssupplémentaires.

Estimation du tableau des sources de financement par agents de financement Chapitre 11

avec des applications spéciales pour les pays à faible et à moyen revenus 169

Impôts affectés à la santé, tels que la sécurité sociale

11.14. Dans les CNS, les impôts qui sont affectés à la sécurité sociale sont attribués aux sources qui lesont payés. Les employeurs sont la source des charges qu’ils paient, et les ménages sont la source desimpôts payés par les employés. La raison de ce traitement est que de tels impôts sont en soi une sorte deprime, et doivent être traités de la même façon que les primes payées à l’assurance sociale privée ou àl’assurance maladie volontaire. Les impôts utilisés pour soutenir les autres programmes gouvernementauxde santé sont comptabilisés au titre du revenu général, qui a pour source attribuée le gouvernement (voirles paragraphes 4.22 à 4.23).

Financement issu des loteries spéciales pour la santé

11.15. Dans certains pays, des programmes gouvernementaux ou des activités d’organisations non gou-vernementales sont en partie financés par des loteries explicitement conçues pour produire des fonds pourles soins de santé. Toutefois, du fait que les joueurs de loterie ne sont pas obligés de participer, et qu'ilsle font dans l’intention de gagner de l’argent plutôt que de financer les soins de santé, il convient detraiter le revenu de la loterie comme s'il s'agissait du revenu général. D'où, le programme bénéficiaire oul’organisation non gouvernementale est considéré comme agent de financement, et le gouvernementcomme source de financement (voir les paragraphes 4.23 à 4.25). Si ces loteries ont une importance par-ticulière en politique, on peut leur assigner un code unique de sous-catégorie au sein de la catégorieFS.1.1.

Traitement des impôts spéciaux

11.16. Lorsqu'un impôt spécial (comme une taxe de transaction) est affecté à la santé – même s'il estprélevé sur des activités non liées à la santé comme les transactions bancaires – il doit tout de même êtretraité comme s'il s'agissait du revenu général, parce qu’il est essentiellement fongible avec la recette fis-cale générale. Ainsi, le programme gouvernemental bénéficiaire est traité comme agent de financement,et le gouvernement comme source de financement (voir les paragraphes 4.22 à 4.23). Comme pour lesloteries, si l’impôt spécial a une importance politique une sous-catégorie propre peut lui être assignée sousFS.1.1.

Fonds transférés de l’administration centrale aux administrations régionales

11.17. La différence entre une source de financement et un agent de financement est que l’agent definancement contrôle l’utilisation des fonds. Lorsqu’une subvention est utilisée comme transfert fiscal nonspécifique de l’unité A de l’administration à l’unité B de l’administration, pour les fins des comptes de lasanté, il faut considérer que l’unité A est la source et l’unité B l'agent de financement. De cette façon, si l’ad-ministration régionale a la possibilité de répartir l’argent parmi diverses fonctions (y compris la santé), alorsl’administration régionale est l’agent de financement et l’administration centrale est la source de finance-ment.

11.18. En théorie, si l’unité A transfère des fonds à l’unité B comme subvention spécifique ou en rem-boursement d'un programme explicitement identifié de santé, l’unité A est l’agent de financement et ladépense ne doit pas être comptabilisée avec une autre dépense de l’unité B, qui agit simplement en tantqu’intermédiaire dans ce cas. Par exemple, si l’administration centrale fournit des fonds à l’administrationrégionale spécifiquement pour l’achat de produits pharmaceutiques à l’usage des hôpitaux, alors l’admi-nistration centrale est l’agent de financement, et non l’administration régionale. Toutefois, dans la pratique,les fonds sont souvent fongibles à l'intérieur du budget, de sorte que le transfert pour un but spécifique defonds de l’unité A à l’unité B peut ne pas entraîner une augmentation équivalente des dépenses liées à ce

but. Par conséquent, s’il existe un doute que les fonds soient affectés ou non, l’unité A peut être traitéecomme source et l'unité B comme agent de financement, et si l'on a besoin de cette information, untableau séparé supplémentaire peut être élaboré pour montrer les liens financiers entre les différentsniveaux de l’administration.

Chiffrer le tableau des sources de financement par agent de financement dupays Appia

11.19. La liste préliminaire des agents de financement ayant été achevée (voir illustration 10.11), l’équiped’Appia des CNS décide d’entreprendre la désagrégation de la dépense de chaque agent de financement.L’équipe assigne un code à chaque source de financement, conformément à la nomenclature décrite auChapitre 4. Les montants du ministère de l’éducation et du ministère de la défense (voir l'illustration 10.2de la page 158-159) semblent clairs, car leurs fonds ont déjà été identifiés comme fonds provenant durevenu général. Il est donc aisé d’enregistrer ces entrées dans le tableau des sources de financement paragents de financement (FSx FA).

11.20. Les montants du ministère de la santé semblent, à première vue, être aussi clairs. Jusqu’à ce stadedu processus, le revenu général et les fonds des bailleurs ont été considérés comme les sources de finance-ment du ministère de la santé. Toutefois, toutes les dépenses du ministère de la santé ne sont pas desactivités d’agent de financement; le ministère a deux entrées de subvention dans ses registres, une auxadministrations régionales et l’autre à l’agence nationale d’assurance. Les règles des CNS indiquent quedans ce type de transfert à but général, qui apparaît avec les codes du ministère des finances 7.10.00 et7.11.00 (voir l'illustration 10.7 de la page 163), les administrations régionales ou l’agence nationale d’as-su-rance doivent être des agents de financement et le ministère de la santé doit être la source (voir para-graphe 11.17). Par conséquent, l’équipe procède à la révision du montant dans les comptes en T pour letotal du ministère de la santé (illustration 11.1) et pour son financement à partir du revenu général(FS.1.1.1xHF.1.1.1.1) et présente ces subventions dans les cellules des administrations régionales et del’agence nationale d’assurance (FS.1.1.1xHF.1.1.2 et FS.1.1.1xHF.1.2). Ce qui en découle est présenté dansl’illustration 11.2.

Illustration 11.1

Source: Ministère des Finances, Matériel sur l'exécution des budgets fédéral et consolidé

Appia: Comptes en T consolidés (révisés) de la dépense en santé du Ministère de lasanté (HF.1.1.1.1)

Année civile 2002 (en millions de couronnes)

Dépenses Revenus

Dépenses brutes 33 478 Organismes externes 1 538Soustraire les dépenses hors champ (7.02.00) -1 600Rajouter les provisions médicales (7.02.06) 218 -1 382 Solde du revenu général 28 466Moins transferts (7.10.00) -986Moins transferts (7.11.00) -1 106

Total 30 004 Total 30 004

Estimation du tableau des sources de financement par agents de financement

Guide pour l'élaboration des comptes nationaux de la santé

Chapitre 11

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Estimation du tableau des sources de financement par agents de financement Chapitre 11

avec des applications spéciales pour les pays à faible et à moyen revenus 171

11.21. L’équipe s'occupe ensuite des comptes des administrations régionales (voir illustration 10.3 à lapage 159). En rajoutant cette ligne dans le tableau, l’équipe réalise qu’il y a d’autres fonds de l’adminis-tration centrale qui entrent dans les caisses régionales que la seule subvention du Ministère de la Santé.Le mi-nistère de la santé rembourse les hôpitaux et les polycliniques régionales des services délivrés auxpersonnes sans emploi (codes budgétaire du ministère des finances 7.07.00 et 7.08.00). Ces fonds sem-blent avoir été doublement comptabilisés – une fois avec le ministère de la santé et une autre avec lesadmi- nistrations régionales – et des enregistrements doivent être supprimés. Contrairement aux subven-tions, l’utilisation de ces fonds est sous le contrôle du ministère de la santé, et il est donc approprié quele mi-nistère de la santé soit l’agent de financement. Ainsi, l’argent semble devoir être déduit du total desadministrations régionales dans les comptes en T pour éliminer le double comptage. Cependant, en procé-dant ainsi, une anomalie apparaît: le montant du ministère des finances pour les dépenses des polyclin-iques régionales (521 millions ¢) est inférieur au montant des services remboursés aux polycliniques par lemi-nistère de la santé (6473 millions ¢). L’équipe se renseigne auprès du personnel du ministère desfinances et des autorités régionales et découvre que bien que les remboursements des hôpitaux vont auxtrésors publics régionaux, les remboursements pour les polycliniques sont conservés par les établisse-ments; ainsi le montant de 521 millions ¢ ne représente que la subvention des administrations régionales

Sources de financement (FS)

Agents de financement

28 466 30 004

30 558 32 096

HF.1.1.1.2 Ministère de l'Education 329 329

HF.1.1.1.3 Ministère de la Défense 635 635

HF.1.1.2 Administration régionale 986

HF.1.2 Agence nationale d'assurance 1 106

Somme provisoire

Total estimé

Illustration 11.2Appia: Tableau des sources de financement par agents de financement (FSxFA) – en cours,1

Année civile 2002 (en millions de couronnes)

FS.1.1.1

Administrationcentrale

FS.3

Fonds du reste dumonde

Total

HF.1.1.1.1 Ministère de la Santé 1 538

Illustration 11.3

Source: Ministère des Finances, Matériel sur l'exécution du budget fédéral consolidé

Appia: Dépense en santé (révisée,1) des administrations régionales (HF.1.1.2) Année civile 2002 (en millions de couronnes)

Dépenses Revenus

Soins hospitaliers 19 712 Subventions du Min. de la Santé (7.10) 986Moins les paiements du Ministère de la Santé (7.07) -5 299 Autres revenus 14 730Soins délivrés par les polycliniques 521Santé publique 726Administration 56

Total 15 716 Total 15 716

Estimation du tableau des sources de financement par agents de financement

Guide pour l'élaboration des comptes nationaux de la santé

Chapitre 11

172

à ces établissements. Par conséquent, seul le remboursement du ministère de la santé de 5299 millions ¢pour l’hôpital est réellement double compté. L’équipe procède à l'ajustement des comptes en T afin derefléter ces paiements, comme présenté à l’illustration 11.3. Le nouveau solde comptable est ajouté dansune nouvelle colonne (FS.1.1.2xHF.1.1.2) à l'illustration 11.4.

11.22. L’équipe entre ensuite les montants des différents types d’assurance maladie (illustration 11.5, voirpage 175). L'examen du rapport financier fourni par l’agence nationale d’assurance (voir illustration 10.4à la page 160), leur permet de se rendre compte que le revenu total qu’ils utilisent comprend le revenudes intérêts. Puisque ce revenu des intérêts aide à payer les prestations et des frais généraux de l’agence,il convient de les compter dans la dépense nationale de santé. L’équipe procède donc à l'ouverture d'uneautre source de financement, appelée “autre” (FS.1.2), en plus des employeurs (FS.2.1) et des ménages(FS.2.2). Pour attribuer les charges sociales entre les employeurs et employés, l’équipe se base sur lesstatuts établis de l’agence nationale d’assurance. Ceux ci spécifient que les employeurs doivent s'acquit-ter des trois quarts de la prime et les employés doivent payer le quart restant.

11.23. Les règles qui régissent le Fonds de santé des fonctionnaires (voir l'illustration 10.6 de la page 160)déclare qu’un quart des cotisations doit être collecté des employés par le ministère des finances, complé-menté des trois quarts restants pris sur le revenu général et transféré au Fonds. Puisque le comité depilotage a décidé de suivre la convention du SCN et de traiter le plan de santé des fonctionnaires commeune assurance sociale privée, la contribution de l’administration centrale est incluse sous FS.2.1.

11.24. Pour les sources de financement des compagnies d’assurance privées, l’équipe se tourne vers lesrésultats des enquêtes (illustration 9.1). Malheureusement, les compagnies d’assurance ne peuvent dis-tinguer, au sein de polices de groupe, les fonds des employeurs (FS.2.1) de ceux des employés (FS.2.2),empêchant pour le moment une division de ces fonds. Il est toutefois possible de déjà attribuer toutes lescotisations individuelles aux ménages (FS.2.2).

11.25. L’introduction des données des ménages pose problème à l'équipe. Les montants rapportés par lescompagnies d’assurance semblent ne pas correspondre à ceux de l’enquête auprès des ménages. L’équipeprocède pour le moment, à l'enregistrement des résultats de l’enquête, en projetant d'y revenir prochaine-ment pour concilier les différents rapports (illustration 11.6, voir page 176).

Sources de financement (FS)

Agents de financement

HF.1.1.1.1 Ministère de la Santé 28 466 1 538 30 004

HF.1.1.1.2 Ministère de l'Education 329 329

HF.1.1.1.3 Ministère de la Défense 635 635

HF.1.1.2 Administrations régionales 986 14 730 15 716

20 029 21,015

HF.1.2 Agence nationale d'assurance 1 106

Somme provisoire

Total estimé

Illustration 11.4

Appia: Tableau des sources de financement par agents de financement (FSxFA) – en cours,2Année civile 2002 (en millions de couronnes)

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Estimation du tableau des sources de financement par agents de financement Chapitre 11

avec des applications spéciales pour les pays à faible et à moyen revenus 173

11.26. L'enquête sur les organisations non gouvernementales (voir l'illustration 9.4 de la page 147) montreque 1 653 millions ¢ proviennent de fonds d'organismes externes à Appia (FS.3). Un autre 1 235 millions ¢provient de philanthropes locaux et sont classés dans FS.2.3. Une nouvelle ligne et une nouvelle colonne sontajoutées au tableau FSxFA (illustration 11.7, voir page 177).

11.27. L'équipe se tourne ensuite vers les dépenses des sociétés (voir l'illustration 9.2 aux pages 143 à145). Le montant rapporté par l'AZap, la compagnie nationale d'électricité, est inscrit (FS.2.1x HF.2.5.1).L’enquête sur les entreprises privées fournit une deuxième estimation des cotisations payées à l’assuranceprivée, estimation qui est enregistrée dans le tableau. De plus, l’enquête auprès des employeurs fournitune estimation de la répartition employeur/employé de ces cotisations. Sur la base de l’enquête, un tiersdes primes d’assurance estimées est enregistré comme financement par les employeurs de l’assuranceprivée (FS.2.1xHF.2.1.2), et les deux tiers comme primes des ménages (FS.2.2xHF.2.1.2). Cela est ajouté àl’illustration 11.7 avec un enregistrement supplémentaire qui montre la dépense des entreprises dans leurspropres établissements (FS.2.1xHF.2.5.2).

11.28. En ce qui concerne les organismes externes (voir l’illustration 9.3 de la page 146), le projet dirigépar Médecins sans Frontières est affiché comme dépense directe (FS.3xHF.3). Les autres projets impliquentune activité de subvention et ne figurent de ce fait pas parmi les entrées HF.3 des agents de financement.Aucune autre source ne finance les organismes externes en tant qu’agent de financement, mais cerecensement fourni un total pour ces organismes en tant que source de financement, et ce montant estinscrit dans la colonne “estimation” en marge de l'illustration 11.7.

11.29. Pour débuter le processus de réconciliation, une somme provisoire est entrée pour chaque sourcede financement. La seule estimation indépendante des fonds des sources de financement des soins desanté d’Appia est celle des fonds du reste du monde, aussi la ligne estimée est laissée vide sauf pour cettecellule.

11.30. Il survient immédiatement un conflit entre la somme provisoire des fonds du reste du monde (FS.3)et le montant estimé. En passant en revue les montants de l’illustration 9.3, l’équipe se rend comptequ’une subvention avait été accordée à une administration locale pour subventionner un programme desanté publique – une subvention qui a échappé à la consolidation du budget du ministère des finances.L’équipe vérifie avec les organismes externes et avec les départements de santé locaux si quelqu'un a con-naissance d'autres subventions du même genre. Aucune autre n’a été notifiée, et il s’avère que le gou-vernement de la Région Côtière a enregistré la dépense de ces fonds, malgré le fait qu’il n’ait pas fait men-tion de les avoir reçus. Aussi l’équipe ajuste t-elle le montant du revenu fiscal de l’administration localequ’elle avait inscrit dans la rubrique de bilan (illustration 11.8) et corrige les entrées du tableau FSxFA.

Illustration 11.8

Source: Ministère des Finances, Matériel sur l'exécution du budget fédéral consolidé.

Appia: Dépense en santé (révisée, 2) des administrations régionales (HF.1.1.2) Année civile 2002 (en millions de couronnes)

Dépenses Revenus

Soins hospitaliers 19 712 Subv. du Min. de la Santé (7.10) 986Moins les paiements du Min. de la Santé (7.07) -5 299 Aide externe 300

Soins délivrés par les polycliniques 521 Autres revenus 14 430Santé publique 726Administration 56

Total 15 716 Total 15 716

Estimation du tableau des sources de financement par agents de financement

Guide pour l'élaboration des comptes nationaux de la santé

Chapitre 11

174

11.31. L’équipe passe en revue les cellules pour lesquelles il y a plus d’une source d'information. Lesprimes des employeurs aux compagnies d’assurance privées sont dans ce cas. L’équipe note que les deuxestimations ne sont pas éloignées – l’enquête auprès des employeurs indique un point d’estimation de2 070 millions ¢ et l’enquête auprès des assurances privées, un point d’estimation de 2 130 millions ¢comme total de HF.2.1.1. Puisque le taux de réponse à l’enquête auprès des assurances privées est plusélevé, l’équipe choisit d’utiliser le montant de 2 130 millions ¢. Elle note avec satisfaction que les 2 130millions ¢ tiennent à l’intérieur de l’intervalle de confiance de 95% de l’enquête auprès des employeurs– ce qui signifie que statistiquement, la différence entre les deux n’est pas significative. L’équipe utilise ladivision des cotisations entre employeurs et employés obtenue à partir de l’enquête auprès des entrepri-ses pour répartir les 2 130 millions ¢ entre les deux sources de financement: un tiers revient auxemployeurs et deux-tiers aux ménages. En outre, puisque les deux montants sur les cotisations d’assu-rance de groupe sont très proches, l’équipe convient que le point d’estimation pour la dépense directedes entreprises est pro-bablement la meilleure estimation disponible, et utilise donc ce montant.

11.32. Pour les ménages comme source de financement, l’équipe convient que le rapport annuel del’agence nationale d’assurance et l’enquête auprès des assurances privées fournissent une meilleure esti-mation des cotisations payées par les ménages que l’enquête auprès des ménages même. L’enquêteauprès des ménages présente un montant de 20% plus bas que le montant de l’agence nationale d’as-surance sur les primes des ménages, ce qui pouvait être prévu puisque ces cotisations sont déduitescomme charges sociales. Les montants sur les primes des assurances privées sont plus proches, parcequ’une seule partie de ces primes est déduite des bulletins de paie: le montant de 3 280 millions ¢ de coti-sations individuelles de l’enquête auprès des assurances, plus les 1 420 millions ¢ estimés des cotisationsdes employés pour les assurances de groupe, font un total de 4700 millions ¢, comparé aux 4 400 mil-lions ¢ de l’enquête auprès des ménages. Si la même sous-estimation s’applique aux primes d’assurancede groupe qu’aux primes de l’agence nationale d’assurance, alors les deux montants des cotisations indi-viduelles ne sont pas éloignés. Aussi l’équipe décide – en dépit du fait qu’ils ont utilisé le montant de4 700 millions ¢ – que ce recoupement des données laisse supposer qu’elle ne doit pas ajuster les esti-mations de dépense restantes de l’enquête auprès des ménages à une hypothétique sous notification.

11.33. Ces ajustements effectués, le tableau FSxFA apparaît tel que présenté à l’illustration 11.9 (voir lapage 178). L’estimation totale de la source de financement des employeurs (50 435 millions ¢) et desménages (106 045 millions ¢) est différente des montants produits par les enquêtes respectives; l’équipea remplacé les estimations les plus fragiles par de plus solides.

11.34. Avec ce tableau provisoire des sources de financement par agents de financement (FSxFA) à dis-position, l’équipe est prête à procéder à la prochaine étape du processus d’estimation – estimer le tableaudes agents de financement par prestataires FAxP, sujet qui est l’objet du chapitre suivant.

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Chapitre 12

Estimation du tableau des agents de financement

par prestataires

avec des applications spéciales pour les pays à faible et à moyen revenus 179

Estimation du tableau des agents de financement par prestataires

Guide pour l'élaboration des comptes nationaux de la santé

Chapitre 12

180

12.01. Le processus qui consiste à créer un vecteur de la dépense agent de financement et à utiliser ensuitece vecteur comme point de départ de la création du tableau des sources de financement par agents definancement (FSxFA) fournit de nombreuses opportunités de revoir les structures et les montants des dépen-ses incluses dans les comptes de la santé. Le vecteur agent de financement est également utilisé comme pointde départ de la création du tableau des agents de financement par prestataires (FAxP). Tout au long de ceprocessus, des dépenses particulières pourront être ajoutées ou retirées. Le développement de ce tableau par-ticipera également à la révision et à la vérification des estimations de dépense développées lors de l’élabora-tion du tableau FSxFA.

12.02. Ce qui complique cette étape du processus est identique à ce qui a compliqué le tableau FSxFA –c'est-à-dire le chevauchement des structures qui produisent et financent les soins de santé. Par exemple, leministère de la santé peut posséder et diriger des hôpitaux, en recevant des revenus des ménages et de l’as-surance privée. Dans le même temps, il peut payer pour des soins délivrés par d’autres praticiens ou cli-niques que ceux du ministère de la santé. Ces doubles rôles peuvent être source de grande confusion, aussifaut-il être attentif lors de l'élaboration de ce tableau afin de s’assurer que les marges des lignes et colonnesreflètent la dépense associée respectivement aux rôles des structures dans la production et le financementdes soins de santé.

Ventiler chaque agent de financement

Ventilation de la dépense par types de prestataire

12.03. La première étape de ce processus est de décomposer les dépenses de chaque agent de financementpar type de prestataire. La liste des types de prestataire est celle développée au Chapitre 4, aussi avant de com-mencer ce processus est-il utile de revoir cette liste ainsi que les distinctions faites entre les différents types deprestataires. Comme mentionné au Chapitre 4, les analystes peuvent vouloir adapter les classifications généralesdes prestataires aux intérêts et conditions nationaux.

12.04. La structure du tableau FAxP doit être créée telle que celle du tableau 12.1. Cette structure doitcontenir une colonne pour chacun des agents de financement jusque là identifiés (non consolidés), plusdes colonnes pour le total estimé et la somme provisoire, dont l’utilisation sera similaire à celle employéepour remplir le tableau FSxFA (voir Chapitre 11). Chaque ligne correspond à un des types de prestatairede la liste développée au Chapitre 4. Il peut y avoir de bonnes raisons pour assigner un code unique à unprestataire qui serait suffisamment important ou suffisamment particulier que pour justifier son proprecode; par exemple, s’il y a un grand hôpital de soins tertiaires dans le pays, qui soit la propriété du mi-nistère de la santé, à qui pourrait être assigné un code tel que HP.1.1.1.1.9 (voir le paragraphe 4.12).

Agents de financement (FA) SommeprovisoirePrestataires

Type de prestataire 1

Type de prestataire 2

etc.

Total

Tableau 12.1 Tableau (plan de travail) des agents de financement par prestataires (FAxP)

FA 1 FA 2 etc.

Total estimé

Estimation du tableau des agents de financement par prestataires Chapitre 12

avec des applications spéciales pour les pays à faible et à moyen revenus 181

12.05. Parfois la décomposition ou la ventilation de la dépense des agents de financement est simple. Parexemple, le ministère de la santé peut fournir des fonds directement aux hôpitaux, aux polycliniques, etaux autres prestataires connus. Lorsque le bénéficiaire des fonds est une entité distincte clairement iden-tifiée par la nomenclature des prestataires, la tâche est relativement facile. Cependant la ventilation de ladépense nécessite tout de même une certaine attention, parce qu’il peut arriver que certaines sommesd’argent transférées aux prestataires ne soient en réalité pas utilisées pour des soins de santé – fait quipeut être déterminé soit par l’agent de financement soit par le prestataire.

12.06. Si les ventilations budgétaires de l’agent de financement ne sont pas disponibles, l’informationissue des enquêtes peut être utilisée. Cette information s’obtient parfois en passant en revue un échan-tillon de registres au bureau de l’agent de financement. D’autres fois, un échantillon de données peut êtreobtenu par une classe de prestataires qui présentent la ventilation de leur revenu par agent de finance-ment. Dans le cas de la dépense des ménages (discutée au Chapitre 8), il existe probablement des don-nées d’enquête qui présentent la dépense par type de prestataire ou d’établissement. Si les données sontprésentées par type de service reçu, il peut-être possible de convertir cette dimension de la dépense endimension prestataire (voir Encadré 12.1).

12.07. Lorsqu’il n’y a aucune information directe sur la ventilation de la dépense d’un agent de finance-ment par type de prestataire, d’autres méthodes d’estimation doivent être employées. Par exemple, laconsultation d'un groupe d’experts de l’agent de financement peut aider à identifier quels types deprestataire sont payés, voire même établir un classement de ces prestataires en fonction des montants dedépense. Une déclaration du type ”nos polices d’assurance maladie ne couvrent que les services desmédecins et une quantité limitée de produits pharmaceutiques” peut être d’une énorme valeur en l’ab-sence de données rigoureuses sur les prestations du régime d’assurance.

Encadré 12.1 Estimer les dépenses de prestataires sur la base de l'informationobtenue auprès des ménages et d’autres sources de données au Rwanda

Au moment où les comptes de la santé Rwandais de 1998 étaient en cours d'élaboration, l'enquêteauprès des ménages la plus récente avait été menée dans les années 80 et l'enquête démographiquede santé la plus récente en 1992. En 2000, une enquête auprès des ménages conduite par le Ministèrede la Planification/PNUD et une enquête démographique de santé par ONAPO*/Macro Internationalont collecté des données sur la situation socio-économique des ménages au Rwanda. En raison dumanque de données sur la dépense des ménages pour 1998, les montants déclarés comme revenu desménages par les compagnies d'assurance et les prestataires de service ont été utilisés pour estimer ladépense des ménages en soins de santé pour les comptes nationaux de la santé.

Ne connaissant pas la dépense des ménages en traitements délivrés par les guérisseurs traditionnels,l’équipe des comptes de la santé a supposé qu’environ 25% des ménages ont eu recours aux servicesdes guérisseurs traditionnels, dépensant pour ces services autant qu'ils ont payé pour les soins dans lescentres de santé. Le montant dépensé chez les guérisseurs traditionnels pourrait être supérieur, si l'ontient compte des observations du personnel des centres de santé qui considère qu'une grande propor-tion de patients viennent se faire soigner auprès des centres de santé seulement après que le traite-ment des guérisseurs traditionnels aient échoué à améliorer l'état de santé du patient. Presque toutela dépense en santé des ménages a été effectuée sous la forme de paiements directs aux prestataires;une quantité négligeable est allée à l'assurance maladie.

Source: Schneider P et al. 2000. Rwanda national health accounts 1998. Partnerships for Health Reform WorkingPaper, Septembre 2000, pp. 52 et 77.

* Office National de la Population

Estimation du tableau des agents de financement par prestataires

Guide pour l'élaboration des comptes nationaux de la santé

Chapitre 12

182

12.08. Au fur et à mesure des étapes, des types ou sous-types supplémentaires de structures qui reçoiventdes fonds des agents de financement peuvent être découverts. Pour chacune d’entre elles, il doit êtredécidé si oui ou non cette structure délivre des biens et services de santé qui entrent dans la délimitationdu champ décrit au Chapitre 3. Si oui, une deuxième décision est nécessaire pour savoir s’il s’agit d’untype de prestataire pour qui une catégorie propre est nécessaire, par opposition au fait d’appartenir à unecatégorie existante (voir le paragraphe 12.37 pour un exemple de ceci). Si la structure ne fournit pas debiens ou de services de santé, alors le montant de la dépense pour l’agent de financement doit être réduiten conséquence, et le tableau FSxFA doit être ajusté.

12.09. Si rien n’est disponible du tout pour aider à ventiler la dépense de l’agent de financement, il n’y apas d’autre recours que de classer la dépense comme étant “non spécifiée par type (nsk)” dans la dimen-sion prestataire du tableau. Cela ne doit être fait qu'en dernier recours, car placer la dépense dans cettecatégorie réduit l’utilisation politique que l’on peut faire des comptes de la santé, et les rend égalementplus difficiles à concilier (les paragraphes 12.39 à 12.42 fournissent un exemple de la façon dont cela peutêtre évité).

Accumulation du revenu du prestataire par le biais des agents de financement

12.10. Une fois que le processus de ventilation de la dépense de l’agent de financement par type deprestataire est terminé, la dépense correspondant à tous les agents de financement est additionnée pourchaque type de prestataire de soins. Cette somme est inscrite dans la colonne “somme provisoire” dechaque type de prestataire. Très souvent, il y aura une fourchette de données de dépense à entrer danscette colonne. Cela ne pose pas de problème, car le processus de conciliation qui est à suivre aidera àréduire cette fourchette en un point unique.

Estimation des revenus du prestataire

12.11. Mettons de côté pour le moment le travail qui a été effectué en utilisant la documentation sur lesagents de financement, la ligne des totaux du tableau des agents de financement par prestataires (FAxP)doit être estimée et ces montants doivent être placés dans la colonne “estimé”. C'est ce qui est fait enutilisant les sources de données identifiées au Chapitre 9. Pour le cas des prestataires des services admi-nistratifs, il n’y aura pas d’estimation séparée des montants d’agents de financement, laissant l’entréevide. En se souvenant de la discussion sur les sources de données du Chapitre 6, les montants de certainstypes de prestataire sont plus faciles à estimer que d’autres, tout comme les montants de certains agentsde financement sont plus faciles à estimer que d’autres. Particulièrement quand on travaille sur les dépen-ses des prestataires, il peut être possible de se servir du travail déjà effectué pour établir les estimationsdu produit intérieur brut (voir Annexe C). L’agence nationale de statistique a pu avoir compilé un tableaudes entrées/sorties qui pourrait bien aider.

12.12. Puisque les comptes nationaux de la santé (CNS) sont une agrégation des transactions liées à l’ac-tivité de santé dans un pays, il est important d’établir une convention fiable pour attribuer une valeurmonétaire à ces activités. Non seulement cela permet des comparaisons valables entre les activités à l’in-térieur des comptes et entre les années présentées dans les comptes, cela permet aussi la comparaison dela dépense nationale en santé avec les autres agrégats économiques, tels que le produit intérieur brut.C’est pour cela qu’il est essentiel d’utiliser une définition du terme “dépense” qui soit internationalementadmise, et particulièrement celle qui est employée dans le système de comptabilité nationale. Voir les para-graphes 2.63 à 2.79 ainsi que le Chapitre VI du manuel du SCN93 pour un traitement plus complet desconcepts et définitions abordés dans cette section du Guide.

Encadré 12.2 Utilisation des rapports de revenus et de dépenses pour élaborer lesestimations des comptes de la santé

Les prestataires ont recours à plusieurs types de formats de rédaction pour notifier les revenus et lesdépenses. Certains postes de ces rapports devraient être inclus dans le total utilisé pour les comptes dela santé, alors que d'autres devraient en être exclus. Ci-dessous sont donnés des exemples de formatsde notification avec le traitement approprié des postes. Les postes qui sont exclus peuvent figurer dansun tableau d'illustration séparé.

Estimation du tableau des agents de financement par prestataires Chapitre 12

avec des applications spéciales pour les pays à faible et à moyen revenus 183

Estimation de la valeur marchande de l’activité du prestataire

12.13. Dans le cas des prestataires qui fonctionnent de manière essentiellement non subventionnée,étudier les revenus totaux est un bon point de départ de l’estimation de la dépense de santé qui leur estattribuée. Le montant de la dépense mesure la valeur en termes monétaires de la consommation des bienset services d’intérêt. Lorsque la dépense en biens et services de santé est mesurée à partir de la produc-tion et de la consommation du marché, il s’agira simplement de compiler l’information sur le montanttotal d’argent payé pour de tels biens ou activités lors de la consommation finale. Par exemple, si les hôpi-taux privés non subventionnés ont un revenu brut de 100 millions d’unités monétaires nationales (UMN)provenant de la vente de services pendant l’année d’intérêt, ces 100 millions d'UMN sont ajoutés à ladépense en santé. Puisque les producteurs sur le marché doivent couvrir toutes leurs dépenses intermé-diaires, y compris le stock de biens d’équipement utilisés et les entrants au travail des propriétaires, ladépense en consommation finale représente raisonnablement une valeur où tout est compris.

12.14. Comme mentionné ci-dessus, le travail effectué pour les comptes nationaux du pays peut être trèsutile pour ce type de prestataires, car les concepts utilisés pour l’attribution d’une valeur à leur productionen comptabilité de la santé et pour la comptabilité du revenu national sont les mêmes. Quelquesprestataires peuvent, cependant, s’engager dans des activités qui sont en dehors du champ de la santé dela même manière que celles à l’intérieur du champ; par exemple, les pharmacies communautaires peuventégalement vendre des articles non médicaux. Si cela est possible, les activités exclues doivent être séparéesde celles à inclure. Cela pourrait être effectué en utilisant des statistiques économiques telles que lesenquêtes de marché, au travers d’un modèle d’entrée/sortie basé sur les comptes nationaux, ou par laconsultation de sources industrielles bien informées.

Format général de déclaration des revenus et des dépenses dans les hôpitaux et les principales unités de soins médicaux

Poste Traitement au sein des comptes de la santé

Ventes/chiffre d’affaire Exclus

Coût des ventes Exclus

Bénéfice brut Exclus

Dépenses administratives générales Inclus

Dépenses pour la vente et la distribution Inclus

Revenu d'exploitation (ou bénéfice) Inclus

Revenu des investissements (intérêt net, dividende à recevoir) Inclus

Impôt sur les bénéfices Inclus

Revenu net (ou bénéfice) sur les activités ordinaires après imposition Exclus

Revenu net exceptionnel (ou bénéfice) après imposition Exclus

Bénéfice de l'exercice budgétaire Exclus

Estimation du tableau des agents de financement par prestataires

Guide pour l'élaboration des comptes nationaux de la santé

Chapitre 12

184

Estimation de la valeur non-marchande de l’activité du prestataire

12.15. La majorité des activités de santé se produisent en partie ou en totalité en dehors du marché. Parexemple, l’État, les employeurs du secteur privé, ou les institutions sans but lucratif tels que les prestatairesde santé affiliés aux organismes religieux produisent souvent des services de santé et les délivrent gra-tuitement ou à un coût subventionné aux utilisateurs. Dans ces cas, la transaction entre prestataires etpatients est peu susceptible de représenter la véritable valeur de la production, aussi la comptabilité de lasanté suit la convention internationale qui consiste à évaluer la production non marchande comme lasomme des coûts engagés dans la production de ces biens ou services. Les services hospitaliers fournisgratuitement (ou presque gratuitement) dans les établissements publics ou les établissements des institu-tions sans but lucratif seront estimés au coût auquel ces organismes produisent les services. Les coûts sontgénéralement calculés sur la base des dépenses effectives en facteurs de production tels que la rémunéra-tion de personnel (y compris tous les avantages) et les approvisionnements. Ce qui peut donner un totalsupérieur au montant donné par le budget du Ministère: les patients peuvent payer des frais d’utilisationqui sont retenus par le prestataire, ou d’autres organismes peuvent faire des dons au prestataire. Le mon-tant clé de l’estimation est le coût de la prestation du soin, et non l’origine de l’argent utilisé pour payerces coûts.

12.16. L’utilisation d'une nomenclature du coût des ressources peut aider à établir une valeur à la pro-duction non marchande (voir Encadré 12.2). Les catégories aident les comptables de la santé à séparer les

Encadré 12.2 (suite)

Autre format couramment utilisé pour la déclaration des revenus et des dépenses dans les hôpitaux et les principales unités de soins médicaux

Poste Traitement au sein des comptes de la santé

Revenus Exclus

Ventes/chiffre d’affaire Exclus

Augmentation des stocks de produits finis et des travaux en cours Exclus

Production réalisée et immobilisée pour usage propre Exclus

Autre revenu d'exploitation Exclus

Revenu des investissements (intérêt net, dividende à recevoir) Exclus

Revenu exceptionnel Exclus

Frais Inclus

Réduction des stocks Exclus

Matières premières et biens de consommation Inclus

Coûts de main d’œuvre Inclus

Autres frais d'exploitation Inclus

Intérêt payable Inclus

Impôts sur le bénéfice des activités ordinaires Inclus

Bénéfice des activités ordinaires après imposition Inclus

Frais exceptionnels Inclus

Impôts sur le bénéfice des activités exceptionnelles Exclus

Bénéfice de l'exercice budgétaire Exclus

Estimation du tableau des agents de financement par prestataires Chapitre 12

avec des applications spéciales pour les pays à faible et à moyen revenus 185

dépenses qui doivent être comptabilisées de celles qui ne doivent pas être comptabilisées (comme lestransferts et les subventions). Pour les cas où les registres du prestataire ne suivent pas avec soin la classi-fication des coûts de production, il peut être nécessaire de développer un tableau de concordance pourfaciliter le processus d’estimation.

12.17. La comptabilisation complète des coûts de production des producteurs non marchands exige queles analystes des CNS estiment également la valeur du capital fixe consommé dans la production pendantla période de l’analyse (discutée ci-dessous). Ceci doit être comptabilisé même si la dépense pour acheterce capital fixe a eu lieu dans une période précédente.

12.18. Comme mentionné, ces explications sur comment estimer la valeur de la production nonmarchande impliquent que dans certains cas les dépenses estimées des producteurs des administrationspubliques (tels que les cliniques du ministère de la santé) ne seront pas identiques aux montants enre-gistrés dans les documents budgétaires du ministère. La dépense au niveau des établissements du mi-nistère de la santé peut inclure à la fois les paiements des ménages sous forme de frais des usagers et laconsommation estimée de capital fixe (telle que la dépréciation des bâtiments et équipements des hôpi-taux des administrations publiques) en supplément des dépenses budgétaires du ministère en salaires,approvisionnements, et autres facteurs. Elle peut aussi inclure les biens et services (comme l’électricité gra-tuite) fournis à ces établissements par d’autres ministères.

Estimation du capital créé et consommé

12.19. L’investissement en établissements et équipements de santé crée des actifs qui sont généralementutilisés sur une longue période de temps. Les comptables de la santé doivent s’assurer que la valeur decette utilisation est comprise dans les coûts estimés des producteurs non marchands. Deux aspects dis-tincts du capital doivent être pris en compte dans la mesure de la dépense en santé: la formation brutede capital fixe et la consommation de capital fixe (voir section H.1, paragraphes 1.48 à 1.57 du SCN93).

12.20. Les comptes de la santé doivent comprendre une estimation de la dépense totale pour la forma-tion brute de capital fixe au cours de la période. Ceci comprend des postes de dépense tels que la con-struction nouvelle de bâtiments ou les rénovations majeures, ou les achats de gros équipement. Ladépense en formation de capital doit être estimée pour tous les établissements et activités à l’intérieur duchamp délimité des dépenses, c'est-à-dire à la fois les structures gouvernementales et non gouverne-mentales.

12.21. La consommation de capital fixe fait référence à la valeur des actifs du capital qui ont été con-sommés pour la production au cours de la période courante. Généralement, les producteurs marchandset non marchands utiliseront (ou “useront”) une partie de la valeur du capital fixe pour la production desbiens et services pendant la période courante. Pour les producteurs marchands, on suppose que cela estcompris dans les prix demandés au moment de la consommation de leurs biens et services, et donc celaest déjà exprimé dans les estimations de la valeur de leur production. Cependant, pour les producteursnon marchands, la valeur de la consommation de capital fixe doit être ajoutée aux autres composants deleur coût de production, tels que la compensation des employés et le coût des biens et services utilisésdans la production. Cela peut exiger une attention particulière du comptable de la santé. Beaucoup d’or-ganismes publics ne calculent pas d’estimation de la consommation de capital, ou n’établissent pas debudget pour cela, car l’argent ne passe pas d’une main à une autre pour cette activité. Lorsqu’il n’est pasinclus, le comptable de la santé devra estimer une valeur appropriée pour ce poste et l’ajouter aux coûtsde production qui demandent un échange d’argent. Les comptables du revenu national ont des méthodesd’estimation de ce coût économique, et les comptables de la santé devraient suivre des pratiques simi-laires (voir les paragraphes 1.62 et 1.63 et le Chapitre 6.I du SCN93).19

19 Dans la pratique, cela est difficile à estimer au début, et peut nécessiter plus d’un cycle d’estimations des CNS pour l’estimer defaçon adéquate.

Estimation du tableau des agents de financement par prestataires

Guide pour l'élaboration des comptes nationaux de la santé

Chapitre 12

186

Production de soins de santé par les ménages

12.22. Comme mentionné au paragraphe 3.06, les soins domestiques non rémunérés ne sont pas con-sidérés comme faisant partie de la dépense nationale en santé. Les ménages et les familles, par leur tempset efforts sans compensation, contribuent considérablement aux soins de santé. Par exemple, les mem-bres d’une famille prennent du temps pour s’occuper des malades à domicile ou pour rester avec eux àl’hôpital. En accord avec la pratique courante du système des comptes nationaux, la valeur de ces activ-ités sans compensation et contributions non monétaires n’est pas comptée comme dépense en santé dansles CNS. Ces contributions peuvent être très significatives, comme pour le cas des soins à domicile des per-sonnes vivant avec le VIH/SIDA. La valeur de ces activités peut être estimée, mais ne fait pas partie du totalutilisé pour la comparaison de la dépense en santé avec d’autres agrégats économiques ou pour la com-paraison internationale de la dépense en santé.

Traitement des prêts et subventions aux prestataires

12.23. Comme pour le cas des agents de financement, les nouveaux prêts reçus par les prestataires et lesremboursements de prêts faits par eux sont exclus de la valeur des biens et services qu’ils fournissent. Dansles cas où des prix du marché ou quasiment du marché sont en vigueur, cette restriction ne pose pas pro-blème. Dans les cas où la valeur de l’activité du prestataire est estimée en additionnant les valeurs des fac-teurs utilisés, il faut faire attention d’exclure tout changement des actifs financiers qui pourrait apparaîtredans les registres du prestataire; cela ne pose habituellement pas de problème parce que les principes dela comptabilité demandent la séparation des postes du bilan des postes de revenu et de dépense. Il estpertinent d’inclure le paiement des intérêts effectué sur la dette encourue au cours de l’activité de santé;de nouveau, la plupart des systèmes comptables présenteront ces montants parmi les postes de revenu etde dépense. Ce traitement des prêts et des remboursements de prêt est identique à celui pour les agentsde financement.

12.24. Les subventions sont traitées de façon légèrement différente pour les producteurs marchands et nonmarchands. Puisque la valeur de l’activité des producteurs marchands est mesurée par leurs revenus, il con-vient d’y inclure les subventions – elles sont une forme de revenu. En revanche, la valeur de l’activité desproducteurs non marchands est mesurée par l’addition de leurs dépenses; les subventions sont un revenuet ne font donc pas partie du calcul (voir Encadré 12.3).

Concilier des différences entre les estimations basées sur les agents definancement et sur les prestataires

12.25. L’étape suivante est de comparer l’estimation indépendante de la dépense des prestataires à lasomme provisoire obtenue par l’addition de la dépense des agents de financement. S’il est très peu pro-bable que les deux concordent, sont-elles proches pour autant? Comme discuté à l’Encadré 11.1 de lapage 167, “proche” est un terme subjectif, probablement mieux défini en terme de l’effet sur l’estima-tion globale de la dépense en santé. Si l’utilisation d’un montant plutôt qu’un autre change le total de ladépense nationale de santé de, disons, 2%, un effort doit être fait pour concilier les deux montants.

12.26. La différence entre les deux peut-elle s'expliquer, par exemple, par le manque de données d’un oude plusieurs agents de financement, ou par de potentiels biais de l'enquête? Si oui, des ajustements du mon-tant “le moins solide” peuvent être effectués afin de mettre les estimations dans un alignement plus proche.

12.27. Les grandes différences inexpliquées requièrent un réexamen des estimations. Les définitionsdoivent être revues, à la fois pour le montant du prestataire que pour celui de l’agent de financement. Seconforment-ils au champ décrit au Chapitre 3? Est-ce qu’ils mesurent la même chose? Ont-ils été mesurés

Estimation du tableau des agents de financement par prestataires Chapitre 12

avec des applications spéciales pour les pays à faible et à moyen revenus 187

Encadré 12.3Traitement des subventions aux prestataires dans les comptes de la santé

La clef d’un traitement correct des subventions dans les comptes de la santé est de comprendre la façondont la production est évaluée.

Dans le cas des prestataires marchands (à but lucratif), la valeur des biens et services qu’ils produisentest égale au revenu qu’ils reçoivent. Dans le cas des prestataires non marchands (sans but lucratif oupublics), elle est égale au coût de production.

Puisque les subventions sont une forme de revenu, il est approprié de comptabiliser ce montantlorsqu’il s’agit des prestataires marchands, mais il n’est pas approprié de le faire dans le cas desprestataires non marchands. Une simple comptabilité de revenu et de dépense peut aider à clarifier cepoint:

Dans cet exemple, la valeur totale des biens et services produits est égale à 90+60+10=160 unitésmonétaires nationales (UMN). Même si les subventions de l’État constituent un surplus pour leprestataire, il convient d’inclure la subvention comme une forme de revenu.

Dans le cas du prestataire non marchand, la valeur de la production est égale à 200+60+20=280 UMN(l’excédent de 5 UMN n’est pas compté). L’ajout des subventions de l’administration publique à cesdépenses mélangerait revenus et dépenses et sur notifierait la valeur de la production.

Si le côté dépenses du prestataire non marchand n’est pas connu et que ces dépenses sont estiméesd’après la somme des revenus que le prestataire a reçu, alors il sera approprié d’inclure les subventionsdans les montants additionnés. Ici les subventions sont incluses non pour une raison théorique, maissimplement en tant qu’élément d’aide pour estimer la dépense du prestataire.

Prestataire marchand

Dépenses Revenus

Main-d’œuvre 100 Reçus de l’assurance 90Fournitures 30 Reçus des ménages 60Dépenses diverses 10 Subventions de l’État 10Surplus 20

Total des dépenses 160 Total de revenus 160

Prestataire Non-marchand

Dépenses Revenus

Main-d’œuvre 200 Reçus de l’assurance 100Fournitures 60 Reçus des ménages 10Dépenses diverses 20 Subventions de l’État 175Surplus 5

Total des dépenses 285 Total de revenus 285

Estimation du tableau des agents de financement par prestataires

Guide pour l'élaboration des comptes nationaux de la santé

Chapitre 12

188

pour la même période de temps? L’un est-il un montant de caisse et l’autre un montant relatif aux droitset obligations?

12.28. Lorsqu’il n’existe pas de total pour les prestataires indépendants, il peut être utile de comparer letotal prévisionnel à celui des autres prestataires et juger si les montants relatifs aux dépenses sont plausi-bles. Par exemple, l’ordre de grandeur entre la dépense des guérisseurs traditionnels et la dépense desprestataires “courants” est-il cohérent avec les preuves apportées par d’autres sources?

Identification des lacunes et des cellules manquantes

12.29. Ensuite, en gardant à l’esprit les totaux des lignes et colonnes, les cellules devraient être examinéesquand il y a plus d’une estimation. Par exemple, si une enquête sur les médecins laisse supposer que letiers de leur revenu provient de l’assurance maladie volontaire (assurance privée), cela est-il confirmé encomparant l’estimation faite par les assurances privées des prestations reçues par les médecins avec letotal de la ligne des services des médecins? Si non, les sources de données doivent être re-vérifiées, et unmontant qui contrebalance les forces et les faiblesses des différentes estimations doit être ensuite choisi.

12.30. Puis, les entrées de cellules que l'on juge fragiles doivent être examinées – les cellules où il y a unegrande marge d’erreur (qu’elle soit explicite ou implicite). Ceci inclut les cellules où le total même del’agent de financement est fragile ou non connu, ou que la dépense de l’agent de financement ne pou-vait être décomposée par type de prestataire. Y a-t-il à présent plus d’informations qui pourraient être uti-lisées pour estimer la cellule? Par exemple, une preuve secondaire des dépenses relatives de deux agentsde financement peut être utilisée pour estimer une – ou même les deux – cellules d’agent de financementd’une ligne. Cette preuve secondaire peut provenir de discussions avec des experts à propos du type deprestataires, ou d’un travail académique, ou d’autres sources. Si la dépense a été précédemment désignéesous la rubrique inconnue des prestataires (HP.nsk), une partie peut être “récupérée” pour remplir lesmontants qui manquent ou pour compléter l’estimation existante, si une telle action semble plausible(hypothèse qui doit être vérifiée par la consultation de l’agent de financement).

Conciliation des estimations

12.31. Le processus décrit ci-dessus conduit à un examen itératif des montants des agents de financementet des prestataires. Au terme de ces itérations, les lignes et colonnes du tableau s’ajoutent pour donnerune estimation de la dépense nationale en santé. Il peut y avoir comme conséquence de ce processus, desmodifications des estimations originelles de la dépense des différents agents de financement.

12.32. En première lecture, ce processus peut sembler déroutant. L’exemple des CNS d’Appia qui suit peutaider à rendre le processus plus concret.

Estimation du tableau des agents de financement par prestataires d'Appia

12.33. Après avoir construit un tableau provisoire des sources de financement par agents de financement(FSxFA), l’équipe des CNS d’Appia se consacre à présent au tableau des agents de financement parprestataires (FAxP). Les illustrations des Chapitres 9, 10 et 11 présentent les données dont l’équipedispose.

12.34. En collaboration avec le comité de pilotage, l’équipe a déjà accompli les tâches décrites au chapitre4 et développé une liste préliminaire de codes HP qui doivent être utilisés. Une seule exception au Chapitre4 a été décidée: les décideurs ne sont pas particulièrement intéressés par les types spécifiques de

Estimation du tableau des agents de financement par prestataires Chapitre 12

avec des applications spéciales pour les pays à faible et à moyen revenus 189

polycliniques du pays, mais sont vivement intéressés par la propriété de ces cliniques. Par conséquent,l’équipe a attribué le code HP.3.4.1 aux polycliniques publiques, et HP.3.4.2 aux polycliniques privées.

Ventilation des paiements effectués par les agents de financement

12.35. L’équipe commence par étudier le rapport budgétaire du Ministère de la Santé (voir illustration 10.7de la page 163). Le code 7.01.00 du Ministère des Finances peut être simplement associé au codeHP.1.1.1.1. Le code 7.02.06 du Ministère des Finances (fournitures médicales utilisées dans les orphelinats)est assigné à la rubrique “autres établissements de soins à domicile” (HP.2.9). Pour attribuer le code7.03.00 du Ministère des Finances (“réglementation de l’industrie pharmaceutique”) l’équipe consulte lemanuel du SCS de l’OCDE. Au Chapitre 10, le manuel indique clairement que cette activité appartient àla catégorie HP.6.1. L’attribution à HP.5 du code 7.04.00 est simple, mais l’attribution du code 7.06.00(“diverses activités sanitaires connexes”) n’est pas claire. Le membre de l’équipe, en liaison avec le per-sonnel du budget du Ministère de la Santé, prend contact avec ces derniers et apprend que ces dépen-ses sont déboursées pour des activités de liaison et de coordination de santé publique du Ministère de laSanté avec les administrations régionales, ainsi que pour le projet de planification familiale financé par desbailleurs externes. Ainsi l’équipe classe-t-elle ces dépenses avec les autres activités de santé publique duMinistère (HP.5). Le code 7.07.00 du Ministère des Finances est assigné le code HP.1.1.1.2, et le code7.08.00 est assigné HP.3.4.1. Aucune concordance avec la classification HP n’est faite pour les codes7.10.00 et 7.11.00 parce que ce sont des subventions à d’autres agents de financement. Enfin, HP.6.1 estattribué à 7.12.00. On peut voir les résultats de cet exercice à l’illustration 12.1.

12.36. Une vérification rapide des rapports budgétaires du Ministère de l’Education et du Ministère de laDéfense confirme la répartition de la dépense de ces Ministères par types de prestataire (comme vu àl’illustration 10.2 de la page 158), et le rapport budgétaire du Ministère des Finances sur les dépenses del'administration régionale présente cette même répartition pour la dépense de ces administrations.

12.37. Le rapport annuel de l’agence nationale d’assurance ne répertorie que des agrégées des prestations,sans détail. Le représentant de l’agence auprès du comité de pilotage des CNS demande à son équipe depréparer une répartition plus détaillée des dépenses, en leur fournissant la liste des prestataires élaboréepar l’équipe des CNS à partir du Chapitre 4. Lors de leur compte rendu (voir illustration 12.2), le personnelde l’agence observe que l’agence a payé 471 millions ¢ pour des soins infirmiers à domicile et qu’il semblene pas y avoir de rubrique pour enregistrer ces dépenses dans les CNS. Par conséquent, l’équipe des CNScrée une nouvelle classe de prestataires – infirmiers à domicile – avec le code HP.3.3.

Illustration 12.1

Appia: répartition du budget du Ministère de la Santé (voir Illustration 10.7 de lapage 163) en classes HP dans les comptes de la santé d’Appia

Code du Ministère des Finances Classe HP

7.01.00 HP.1.1.1.17.02.06 HP.2.97.03.00 HP.6.17.04.00 HP.57.06.00 HP.5 7.07.00 HP.1.1.1.27.08.00 HP.3.4.17.10.00 ---7.11.00 ---7.12.00 HP.6.1

Estimation du tableau des agents de financement par prestataires

Guide pour l'élaboration des comptes nationaux de la santé

Chapitre 12

190

Illustration 12.2

Appia: Relevé consolidé des dépenses de l'agence nationale d'assurance Année civile 2002 (en millions de couronnes)

Types de prestataires remboursés 54 319

HP.1.1.1.1 Hôpitaux du Ministère de la Santé 6 740

HP.1.1.1.2 Hôpitaux régionaux 14 062

HP.1.1.2 Hôpitaux privés 10 898

HP.3.4 Polycliniques de l’administration publique 17 175

HP.3.4 Polycliniques privées 4 973

Infirmières visiteuses 471

Frais administratifs 6 518

Dépense totale engagée 60 837

Remarque : les chiffres sont sur la base des frais engagés Source : rapport du personnel de l’ANA établi sur requête spéciale du comité de pilotage.

Illustration 12.3 Appia : Tableau des agents de financement par prestataires (FAxP) (en cours,1) Année civile 2002 (en millions de couronnes)

Agents de financement (FA)

HF.1.1.1.1

Ministèrede la Santé

HF.1.1.1.2Ministère

del'Education

HF.1.1.1.3Ministère

de laDéfense

HF.1.1.2

Régions

HF.1.2Agence

nationaled'assurance

Prestataires

HP.1.1.1.1 Hôpitaux généraux du 9 387 6 740Ministère de la Santé

HP.1.1.1.2 Hôpitaux du Ministère 116de la Défense

HP.1.1.1.3 Hôpitaux généraux 5 299 14 413 14 062régionaux

HP.1.1.2 Hôpitaux généraux privés 10 898

HP.2.9 Autres établissements de 218soins avec hébergement

HP.3.3 Infirmières visiteuses 471

HP.3.4.1 Polycliniques de 6 473 519 521 17 175l'administration publique

HP.3.4.2 Polycliniques privées 4 973

HP.4.1 Pharmacies

HP.5 Prestataires de santé 5 262 726publique

HP.6.1 Administrateurs du 3 365 56secteur public

HP.6.2 Admin. de l'agence 6 518nationale d'assurance

HP.8.1 Chercheurs 286

HP.8.2 Educateurs 43

Total 30 004 329 635 15 716 60 837

Illustration 12.4

Source : Tableau spécial de l’agence nationale de statistiques d'Appia, 28 Avril 2003;ajusté pour les remboursements de l’assurance privée.

Appia: Feuille de travail (revue,1) des ménages (HF.2.3) Année civile 2002 (en millions de couronnes)

Dépenses Revenus

Tickets modérateurs dans les hôpitaux 13 643 Ressources propres 83 773Tickets modérateurs dans les polycliniques 11 965Achats de médicaments délivrés sur ordonnance 41 042Paiements effectués chez d'autres 17 123professionnels de santé 19 763

Total (estimation) 83 773 Total 83 773

Intervalle de confiance: 79 584 – 87 962

Estimation du tableau des agents de financement par prestataires Chapitre 12

avec des applications spéciales pour les pays à faible et à moyen revenus 191

12.38. Une fois les cellules des agents de financement publics complétées, le tableau FAxP ressemble àl'illustration 12.3.

12.39. Le relevé annuel du Fonds de santé des fonctionnaires d’Appia (voir illustration 10.6 de la page160) fournit toute l’information dont l’équipe a besoin pour répartir cette dépense, mais l’enquête sur lesassurances privées présente deux problèmes (voir illustration 9.1 de la page 141). D’abord, plus de lamoitié du montant des prestations est constitué de paiements effectués aux souscripteurs de l’assuranceet les services dispensés ne sont pas précisés. L’équipe pensait que ce montant serait petit, mais sa tailleest en train de compliquer le travail. Ensuite, les prestations payées sous le couvert des assurances sociales(de groupe) ne sont pas séparées de celles des autres assurances (individuelles).

12.40. Afin d’obtenir les estimations nécessaires de la dépense du secteur de l’assurance privée, l’équipeprogramme une visite des trois plus grandes compagnies d’assurance privée du pays. En passant en revueun échantillon des demandes de remboursement, il apparaît que ces paiements ont effectivement étépayés aux souscripteurs de l’assurance, et qu’il s’agissait presque exclusivement de demandes de rem-boursement pour des services de médecins privés – pratiquement le seul autre service couvert en plus dessoins hospitaliers et dispensés en polyclinique. A présent l’équipe sait comment classer cette dépense,avec cependant un autre problème: cette dépense a-t-elle aussi été notifiée dans l’enquête auprès desménages? Si oui, il se pourrait que la dépense soit doublement comptabilisée, d’abord lorsque lesménages effectuent la dépense et ensuite lorsque l’assurance privée rembourse les ménages. L’équipe serend à l’agence statistique d’Appia (ASA) et apprend que le questionnaire de l’enquête sur le budget desménages ne vérifie pas les remboursements de l’assurance. L’ASA accepte de faire un test cognitif rapidede leur instrument pour voir si les répondants modifient leurs réponses lorsqu’ils sont interrogés sur lesremboursements de l’assurance, et en attendant l’équipe des CNS et les statisticiens de l’ASA conviennentque la meilleure approche est de supposer que les ménages ont notifié la dépense qui leur a été rem-boursée par la suite. Ce qui veut dire que le montant de la dépense des ménages pour les services demédecins devra être réduit (voir l’illustration 12.4).

Estimation du tableau des agents de financement par prestataires

Guide pour l'élaboration des comptes nationaux de la santé

Chapitre 12

192

12.41. Répartir les prestations des deux types d’assurance est plus difficile. Puisque les systèmes d’enre-gistrement des sociétés d’assurance ne font pas de distinction entre les types de polices, la consultationdirecte des données provenant des demandes de remboursement n’est pas d’une grande aide. L’équipedes CNS décide que pour ce cycle des comptes de la santé, elle supposera que les prestations se répartis-sent dans les mêmes proportions entre les branches d’activité de groupe et celles individuelle que la répar-tition des cotisations des deux branches. En terme d’assurance, elle suppose que les deux branches d’ac-tivité ont le même “taux de perte”, c'est-à-dire que le même rapport de prestations sur les cotisations. Cequi signifie que 39% des prestations est alloué à HF.2.1.2 et 61% à HF.2.2 (voir illustration 12.5).

12.42. Ceci n’aide toujours pas l’équipe à ventiler les prestations par type de prestataire. Mais les expertsdu secteur de l’assurance expliquent que le panier des prestations est identique pour les polices de groupeet pour les polices individuelles, ainsi l’équipe alloue-t-elle chaque ligne de type de prestation issue de l’en-quête aux catégories d’assurance de groupe et d’assurance individuelle en proportion du total des presta-tions. Ce processus est entièrement documenté, et l’équipe note les changements qui devraient êtreapportés à l’enquête l’année d'après pour interroger spécifiquement la dépense qui est consacrée auxmédecins. Elle note également qu’un panel d’experts du secteur devrait être convoqué pour discuter lavalidité de l’hypothèse d’égalité des ratios de perte des deux branches (ou si une autre hypothèse doit êtreemployée).

12.43. L’équipe trouve que l’enquête auprès des employeurs est assez simple, mais un problème survientconcernant AZap, la compagnie nationale d’électricité. Une conversation téléphonique antérieure avaitidentifié une dépense en santé de 1 905 millions ¢ par AZap (voir illustration 10.5 de la page 160).Cependant, un appel de suivi révèle que 636 millions ¢ des 1 905 millions ¢ était en réalité des impôtspayés à l’agence nationale d’assurance. Sur la somme restante, presque la totalité était pour la polycli-nique d’AZap, sauf 53 millions ¢ qui était des remboursements aux employés pour des services demédecins dispensés en dehors de la clinique. Donc, le total des dépenses des sociétés paraétatiques doitêtre réduit à 1 269 millions ¢ (illustration 12.6), et – comme avec les paiements de l’assurance privée auxménages – 53 millions ¢ doivent être déduits de l’estimation, issue de l’enquête sur le budget desménages, des paiements aux médecins (illustration 12.7).

Illustration 12.5 Appia: feuille de travail des assurances privéesAnnée civile 2002 (en millions de couronnes)

Ligne d'activitéCode HPPoste de dépense

Total Groupes Individuelles

a. Cotisations 5 410 2 130 3 280

En proportion du total 100% 39% 61%

b. Prestations payées aux: 4 436 1 730 2 706

Hôpitaux privés à but lucratif HP.1.1.2 123 48 75

Autres établissements à but lucratif HP.3.4.2 216 84 132

Hôpitaux privés sans but lucratif HP.1.1.2 437 170 267

Autres établissements sans but lucratif HP.3.4.2 1 020 398 622

Médecins HP.3.1 2 640 1 030 1 610

Autres HP.nsk 0 0 0

c. Coût net de l'assurance (a-b) HP.6.3 (groupe) 974 400 574HP.6.4 (individuelle)

Estimation du tableau des agents de financement par prestataires Chapitre 12

avec des applications spéciales pour les pays à faible et à moyen revenus 193

12.44. L’équipe ne rencontre aucun problème pour la ventilation par prestataire de la dépense des orga-nisations non gouvernementales et des organismes externes (en tant qu’agents de financement), car lesprogrammes sont plutôt clairs. La dépense des ménages est également ajoutée au tableau, avec les réduc-tions discutées ci-dessus. Cependant, il n’y a pas suffisamment d’information à ce stade pour répartirnombreux des composants de la dépense des ménages par types spécifiques de prestataire, donc l’équipecomplète le tableau en conséquence.

12.45. A ce stade, le tableau des agents de financement par prestataires (FAxP) est complété tel queprésenté à l'illustration 12.8 (voir page 200) sur la base de l’information issue des agents de financement.

Illustration 12.6

Sources: Appel téléphonique à Mlle Pilar (analyste au bureau de vérification des comptes d’AZap) 25Février 2003. Appel de suivi à Mr Navril (bureau de vérification des comptes) 16 Mars 2003.

Appia: dépense en santé de la compagnie nationale d'électricité, AZap (HF.2.1.1)Année civile 2002 (en millions de couronnes)

Dépenses Revenus

Cliniques d'AZap 1 216 Ressources internes 1 269Cotisations ANA 636Remboursements aux employés 53

Total 1 269 Total 1 269

Illustration 12.7

Source : Tableau spécial de l’agence nationale de statistiques (Division budget des ménages), du 28 Avril 2003 ; ajustépour les remboursements de l’assurance privée et de la compagnie nationale d’électricité, AZap.

Appia: Feuille de travail (revue,2) des ménages (HF.2.3) Année civile 2002 (en millions de couronnes)

Dépenses Revenus

Tickets modérateurs dans les hôpitaux 13 643 Ressources propres 83 720Tickets modérateurs dans les polycliniques 11 965Achats de médicaments délivrés sur ordonnance 41 042Paiements effectués chez d'autres 17 070professionnels de santé 17 123

Total (estimation) 83 720 Total 83 720

Intervalle de confiance:79 534– 87 906

Estimation du tableau des agents de financement par prestataires

Guide pour l'élaboration des comptes nationaux de la santé

Chapitre 12

194

Estimation de la dépense par type de prestataire

12.46. A présent l’équipe consacre son attention aux estimations indépendantes des dépenses des ser-vices des prestataires. Dans le cas des hôpitaux du Ministère de la Santé et du Ministère de la Défense(HP.1.1.1.1 et HP.1.1.1.2), Appia a la chance d’avoir des rapports des coûts de production de chaque éta-blissement. Le rapport des coûts du Ministère de la Défense confirme les discussions avec le personnel duMinistère sur le fait que le seul revenu que ces hôpitaux reçoivent est l’allocation budgétaire.

12.47. Les rapports du Ministère de la Santé (résumés à l’illustration 12.9), cependant, révèlent une erreurdans les comptes de la santé jusqu’ici développés. Ils confirment le montant total de dépense de 9387millions ¢, mais indiquent que 6740 millions ¢ en paiement de prestations ont été reçus de l’agencenationale d’assurance et que 107 millions ¢ ont été reçus en tickets modérateurs des patients. Cespaiements ont été envoyés au trésor public, mais le plan budgétaire du Ministère des Finances ne les mon-tre pas dans la section du budget relative au Ministère de la Santé. Suivant la règle qui stipule que cespaiements doivent être attribués à l’agence nationale d’assurance et aux patients comme agents definancement (voir paragraphe 10.15), l’équipe doit mettre à jour ses mesures originelles des dépenses duMinistère de la Santé en tant qu’agent de financement. L’allocation du revenu général aux hôpitaux doitêtre revue à la baisse, passant de 9387 millions ¢ à 2540 millions ¢ pour éviter le double comptage despaiements des patients et de l’agence nationale d’assurance.

12.48. Les montants effectifs du budget sont obtenus des autorités régionales pour les hôpitauxrégionaux (HP.1.1.1.3), mais avec moins d’information détaillée sur les coûts, et sont compilés dans l’il-lustration 12.10. Comme pour les hôpitaux du Ministère de la Santé, ces établissements ont reçu despaiements de la part des patients et de l’agence nationale d’assurance, mais aussi du Fonds de santé desfonctionnaires. Le système comptable du Ministère des Finances n’avait pas identifié ces paiements. Parconséquent, les paiements du gouvernement régional (en tant qu’agent de financement) à ses hôpitauxdoivent être réduits de 19 712 millions ¢ à 41 millions ¢, dans le but d’éviter le double comptage avecd’autres paiements des agents de financement.

Illustration 12.9

Appia: Hôpitaux du Ministère de la Santé, revenus et dépenses consolidés Année civile 2002 (en millions de couronnes)

Dépenses Revenus

7.01.01 Salaires 1 963 Collecte de l'agence nationale d'assurance 6 7407.01.02 Cotisations sociales 818 Collecte des patients 1077.01.06 Médicaments 981 Fonds de l'administration centrale:7.01.08 Autres fournitures 40 Allocation budgétaire 9 3877.01.03, .04 Services 1 268 Moins les remises du Min. des Finances -6 847 2 5407.01.10, .11 Autres dépenses courantes 2 1277.01.05 Nourriture 5737.01.09 Bâtiments 7177.01.07 Biens d’équipement 900

Total 9 387 Total 9 387

Estimation du tableau des agents de financement par prestataires Chapitre 12

avec des applications spéciales pour les pays à faible et à moyen revenus 195

12.49. L’équipe obtient de l’association des hôpitaux privés les montants effectifs pour ces établissements(voir illustration 12.11). Ces registres indiquent également un montant de tickets modérateurs desménages de 14 106 millions ¢. L’équipe inscrit les montants totaux dans la colonne “estimé” mais mon-tre aussi les montants de tickets modérateurs à l’intérieur des cellules des ménages.

12.50. Pour les estimations de la dépense en médecins en cabinet et en médecins de polycliniques privées,l’équipe a recours aux comptes de la production nationale du pays. Le personnel du SCN fournit une esti-mation de 14 551 millions ¢ pour le premier et de 19 192 millions ¢ pour le second (qui inclut la cliniqued’AZap). L’équipe des CNS rend visite au personnel du SCN pour mieux connaître la façon dont ces esti-mations sont construites et est satisfaite de l’explication. Le personnel du SCN est, cependant, incapablede fournir des estimations de la dépense en soins infirmiers à domicile et en guérisseurs traditionnels. Lessoins infirmiers à domicile représentent une catégorie trop petite que pour être estimée séparément dansles comptes de revenu et de production, et les guérisseurs traditionnels sont considérés comme étant endehors de l’économie – les transactions entre eux et les ménages sont considérées comme des transfertset ne sont pas suivis.

Illustration 12.10

Appia: Hôpitaux du Ministère de la Santé, revenus et dépenses consolidésAnnée civile 2002 (en millions de couronnes)

Dépenses Revenus

Main d'œuvre 11 826 Collecte de l'agence nationale d'assurance 14 062Médicaments 1 969 Collecte des patients 201Autres fournitures 3 942 Collecte du Ministère de la Santé 5 299Services 986 Collecte des fonctionnaires

Plan d'assurance maladie 109Autres dépenses courantes 989 Subvention du budget du gouvernement régional 41Capital 0

Total 19 712 Total 19 712

Illustration 12.11

Source: Association des hôpitaux d'Appia

Appia: Hôpitaux privés, revenus et dépenses consolidés (HP.1.1.2)Année civile 2002 (en millions de couronnes)

Dépenses Revenus

Coûts récurrents 25 827 Collectes de l'agence nationale d'assurance 10 898Coûts en capital 0 Collectes de l'assurance 560

Cotisations des organisations non gouvernementales 263Collectes des patients 14 106

Total 25 827 Total 25 827

Estimation du tableau des agents de financement par prestataires

Guide pour l'élaboration des comptes nationaux de la santé

Chapitre 12

196

12.51. Pour les estimations de la dépense dans les polycliniques publiques, l’équipe consulte le budgetconsolidé du gouvernement régional produit par le Ministère des Finances. Le montant de 521 millions ¢pour la dépense semble suspicieusement basé; sur investigation, l’équipe découvre que les polycliniquesrégionales (contrairement aux hôpitaux homologues) peuvent conserver les revenus reçus d’autrespayeurs, et que seule la subvention du gouvernement régional est reportée dans le rapport du Ministèredes Finances. Ce qui veut dire qu’il n’y a pas de source indépendante des dépenses totales des gou-vernements régionaux aux polycliniques. Les polycliniques du Ministère de la Défense sont entièrementfinancées par le budget du Ministère, de sorte que le montant semble assez sûr.

12.52. Après cette ventilation préliminaire de la dépense en santé par agents de financement et l’estima-tion préliminaire de certaines marges des lignes, l’équipe présente le tableau des agents de financementpar prestataires (FAxP) à l’illustration 12.12 (voir page 201).

Conciliation des enregistrements

12.53. L’équipe aborde le processus de conciliation. D’abord, elle examine les estimations de dépense deticket modérateur des ménages pour l’hospitalisation. Elle constate que le montant notifié par le gou-vernement et les hôpitaux privés combinés (107 millions ¢ + 201 millions ¢ + 14 106 millions ¢ = 14 414millions ¢) est juste un peu plus élevé que les 13 643 millions ¢ rapportés dans l’enquête auprès desménages. L’équipe décide que cela n’est pas surprenant, car l’on se souvient plus facilement des épisodesd’hospitalisations que des autres types d’épisode médical. Il est réconfortant de constater que la sommenotifiée par les hôpitaux tombe à l’intérieur de l’intervalle de confiance de 95% fourni par l’agence sta-tistique d’Appia. En passant en revue les rapports des hôpitaux, l’équipe conclut que les montants sontplus solides que l’estimation de l’enquête auprès des ménages et, en remplaçant l’estimation la plus faiblepar la plus solide, elle remplace les montants de ticket modérateur issue de l’enquête auprès des ménagespar ceux des rapports des hôpitaux.

12.54. Puis, l’équipe examine la dépense pour les services en ambulatoire. Deux challenges se présententici. D’abord, il n’y a pas d’estimation totale pour les polycliniques publiques. Ensuite, il n’y a pas de répar-tition de la dépense des ménages entre polycliniques publiques et polycliniques privées. L’équipe traite lepremier problème en examinant les paiements connus versés aux polycliniques publiques. Elle note quel’agence nationale d’assurance a payé 17 175 millions ¢ aux cliniques, et que la réglementation de l’a-gence stipule que les patients paient 5% de la facture de la polyclinique. Ainsi, elle suppose que le mon-tant des tickets modérateurs des ménages est de [0.05 x (17 175 millions ¢ / 0.95)], ou 904 millions ¢. Enajoutant ce montant aux autres paiements connus, l’équipe arrive à un montant total de dépense pourles polycliniques publiques de 25 994 millions ¢ (voir illustration 12.13).

Illustration 12.13 Appia : feuille de travail des soins ambulatoiresAnnée civile 2002 (en millions de couronnes)

Polycliniques de l’Administration publique

Paiements de l’agence nationale d’assurance 17 175

Paiements du Ministère de la Santé 6 473

Paiements de l’assurance du gouvernement 402

Fonds des administrations régionales 521

Paiements des ménages (estimé) 904

Polycliniques du Ministère de la Défense 519

Egal : total (estimé) 25 994

Estimation du tableau des agents de financement par prestataires Chapitre 12

avec des applications spéciales pour les pays à faible et à moyen revenus 197

12.55. Pour résoudre le second problème, l’équipe commence par l’estimation du SCN de la dépensetotale pour les cliniques privées. Elle soustrait les montants de l’agence nationale d’assurance, des com-pagnies d’assurance privées, et de la compagnie nationale d’électricité (AZap), et se retrouve avec un mon-tant de 11 767 millions ¢ à répartir entre les ménages et les employeurs. Bien que les estimations déjàdisponibles des ménages et des employeurs comprennent une marge d’erreur de 5%, l’équipe décided’utiliser l’estimation notifiée pour les employeurs. Ceci minimise le nombre de changements apportés auxdonnées existantes, et cause peu d’incidents sur la répartition de la dépense en polycliniques au sein desdifférents agents de financement. Le montant de la dépense combinée des ménages en polycliniquespubliques et privées revient à 9 647 millions ¢, ce qui est de 20% inférieur au point d’estimation notifiédans l’enquête auprès des ménages. L’équipe débat sur ce montant: doit-on effectuer un ajustement desautres éléments du calcul? Le fait de diminuer le montant des paiements des employeurs n'entraînequ'une faible augmentation du montant des ménages en pourcentage du montant de l’enquête, donc lefait de faire cet ajustement ne résoudra pas la divergence. Assembler le montant total des polycliniquesprivées à partir du montant du SCN est une autre option, mais cela conduira à se poser plus de questionsau sujet des estimations que ne le justifie la solidité de ces estimations. L’équipe décide d’employer le mon-tant qu’elle a calculé tout en gardant un œil sur le montant de l’enquête auprès des ménages des cyclessuivants des comptes de la santé – si la feuille de travail que l’équipe a créé en conséquence minimise lemontant de l’enquête, il sera nécessaire d'engager de plus amples explorations de cette partie descomptes, et si la différence entre les deux montants fluctue d’une année sur l’autre la divergence pourraitsimplement signaler la présence d’une erreur d’échantillonnage.

12.56. A présent, l’équipe examine les services effectués par les médecins, en créant une feuille de travailsimilaire à celle utilisée pour les polycliniques privées (illustration 12.14). En commençant encore une foispar le montant du SCN pour la dépense totale en services de médecins auquel on soustrait les montantsdes prestations de l’enquête sur l’assurance privée, du rapport des sociétés paraétatiques, et de l’enquêtesur les organisations non gouvernementales, elle arrive à une dépense des ménages restante de 11 572millions ¢. Le montant de la dépense de Médecins Sans Frontières n’est pas soustrait du montant du SCNcar le programme ne gère pas de cabinets qui pourraient être saisis dans une enquête et est plus suscep-tible d’être enregistré dans le SCN avec les organisations d’action sociale. Ceci élève le montant des CNSde la dépense totale consacrée aux services de médecins au-dessus de celui rapporté dans le SCN, mais ladifférence peut s’expliquer en s’appuyant sur les classifications.

Illustration 12.13 Appia : feuille de travail des soins ambulatoires (suite)Année civile 2002 (en millions de couronnes)

Polycliniques privées 19 192

Moins : paiements de l’assurance privée -1 236

paiements de l’agence nationale d’assurance -4 973

polyclinique de la compagnie nationale d’électricité, AZap -1 216

Egal : paiements des ménages et des entreprises privées 11 767

Moins : paiements des entreprises privées -3 024

Egal : paiements des ménages aux polycliniques privées 8 743

Plus : paiements des ménages aux polycliniques de l’Administration publique 904

Egal : paiements des ménages aux polycliniques 9 647

Estimation du tableau des agents de financement par prestataires

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Chapitre 12

198

12.57. En estimant un montant pour le paiement des ménages aux médecins aide à consolider les mon-tants des guérisseurs traditionnels (illustration 12.15). L’enquête auprès des ménages était dans l’inca-pacité de distinguer ces services de ceux des services de médecin, fournissant une dépense totale de 19763 millions ¢. Le fait d'en soustraire les 2 640 millions ¢ de paiements remboursés par l’assurance privéeet les 53 autres millions ¢ de paiements remboursés par la compagnie nationale d’électricité, AZap, éli-mine le double comptage précédemment décrit. En soustrayant l’estimation de 11 572 millions ¢ trouvéeci-dessus pour les services de médecin, l’équipe se retrouve avec 5 498 millions ¢ pour les services desguérisseurs traditionnels.

12.58. Ce montant est presque certainement trop bas. D’abord, il est probable que l’enquête auprès desménages sous-estime la dépense consacrée aux services des professionnels (dont les médecins), en raisondes erreurs associées au biais de rappel (voir paragraphe 8.25). Ensuite, les répondants peuvent être peudisposés à notifier les paiements effectués aux guérisseurs traditionnels de peur de ne pas paraître“actuels”. Troisièmement, l’utilisation de cette “méthode du montant restant” signifie que les possibleserreurs de notification des paiements de l’assurance privée et les possibles erreurs de l’estimation du totalde la catégorie médecin se retrouvent toutes dans la cellule de la dépense des ménages aux guérisseurstraditionnels – bien que l’équipe ne sache si cette erreur nette sera positive ou négative.

12.59. Malheureusement, il n’y a pas de solution facile à ce problème. En l’absence d’une bonne estima-tion de la taille du “marché” des guérisseurs traditionnels et sans preuve évidente de l’ampleur d’une sousestimation de la dépense issue de l’enquête sur le budget des ménages, l’équipe décide de garder cetteestimation en l’état. Avec ces montants, la dépense des ménages aux guérisseurs traditionnels est à peuprès la moitié de celle aux services de médecins, ce qui est dans la fourchette fournie par des preuves sec-ondaires. L’équipe documente minutieusement le problème, et est résolue à chercher à obtenir demeilleures estimations dans les prochains cycles d’estimation.

Illustration 12.14 Appia : feuille de travail des médecins privésAnnée civile 2002 (en millions de couronnes)

Estimation du SCN 14 551

Moins : paiements de l’assurance privée -2 640

Paiements des organisations non gouvernementales -286

Paiements de la compagnie nationale d’électricité (AZap) -53

Egal : paiements des ménages (estimé) 11 572

Illustration 12.15 Appia : feuille de travail des guérisseurs traditionnelsAnnée civile 2002 (en millions de couronnes)

Estimation de l’enquête des paiements que les ménages consacrent aux prestataires 19 763

Moins : remboursements aux ménages (élimination du double comptage) -2 693

paiements de l’assurance privée 2 640

paiements de la compagnie nationale d’électricité (AZap) 53

Moins : paiements des ménages aux docteurs -11 572

Egal : paiements des ménages aux guérisseurs traditionnels 5 498

Estimation du tableau des agents de financement par prestataires Chapitre 12

avec des applications spéciales pour les pays à faible et à moyen revenus 199

12.60. Le même type de situation prévaut pour la dépense en médicaments délivrés sur ordonnance.Actuellement, les produits pharmaceutiques sont combinés avec d’autres produits de consommation dansles montants du SCN, de sorte que ces comptes ne sont d’aucune aide. Le personnel du SCN est encoreen train d’établir le tableau des entrées-sorties et n’est pas encore capable de fournir des données sur lemarché des médicaments délivrés sur ordonnance. Sachant que l’à propos de leur rapport est très impor-tant, l’équipe des CNS décide d’employer le montant notifié tel quel de l’enquête auprès des ménages,et de s’efforcer à obtenir de meilleures estimations dans les cycles suivants (peut-être en construisant leurpropre modèle de vente de produits pharmaceutiques). Puisqu’aucun autre agent de financement n’anotifié avoir effectué des paiements aux pharmacies communautaires, le montant des ménages est aussiutilisé comme total des prestataires pour cette ligne.

12.61. Après quelques calculs supplémentaires, l’équipe des CNS a à sa disposition le tableau des agentsde financement par prestataires (FAxP). Il n’y a pas d’estimation indépendante de l’activité de santépublique, de l’administration, de la recherche, ou de l’éducation des montants notifiés par les diversagents de financement, aussi les totaux des “prestataires” sont-ils simplement additionnés à partir desenregistrements de cellules. De la même façon, le coût net de l’assurance de groupe et de l’assurance indi-viduelle est calculé à partir de la feuille de travail de l’assurance et il n’y a pas d’estimation indépendantede cette valeur. Le tableau FAxP apparaît à ce stade tel que montré dans l’illustration 12.16 (voir page202). La dépense nationale en santé estimée est à présent de 182 228 millions ¢, comparé au montantde 208 323 millions ¢ tiré de la première version du tableau des sources de financement par agents definancement (FSxFA).

12.62. Par conséquent, l’équipe revient sur le tableau FSxFA pour mettre à jour les nouveaux montants dela dépense des ménages et de la dépense d’AZap en santé. Le nouveau tableau – toujours temporaire –apparaît tel qu’à l’illustration 12.17 (voir page 203). L’équipe se tourne ensuite vers l’estimation destableaux des agents de financement par fonctions (FAxF) et des prestataires par fonctions (PxF), sujets duprochain chapitre.

Guide pour l'élaboration des comptes nationaux de la santé 200

HF.1.1.1.1Ministère de la Santé

HF.1.1.1.2Ministère del'Education

HF.1.1.1.3Ministère de laDéfense

HF.1.1.2Administrationsrégionales

HF.1.2Agence nationaled'assurance

HF.2.1.1Assurance de groupedu gouvernement

HF.2.1.2Assurances privées degroupe

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HF.2.5.1Compagnie nationaled’électricité, AZap

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Guide pour l'élaboration des comptes nationaux de la santé 202

HF.1.1.1.1Ministère de la Santé

HF.1.1.1.2Ministère del'Education

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Guide pour l'élaboration des comptes nationaux de la santé 204

Chapitre 13

Élaboration des tableaux des agents de financement par fonctions

et des prestataires par fonctions

avec des applications spéciales pour les pays à faible et à moyen revenus 205

Élaboration des tableaux des agents de financement par fonctionset des prestataires par fonctions

Guide pour l'élaboration des comptes nationaux de la santé

Chapitre 13

206

13.01. Comme cela a été abordé dans le Chapitre 1, les comptes nationaux de la santé (CNS) ne font pas quemesurer les flux financiers entre les sources, les agents de financement et les prestataires d’un système desanté. Les principaux avantages analytiques des comptes de la santé tiennent à leur capacité à montrer com-ment les dépenses ont été utilisées. Les décideurs s’intéressent fortement aux types de soins fournis, à l’équitéde la dépense en santé et de sa distribution selon des dimensions différentes comme les groupes d’âge ou lesrégions du pays. Ils veulent aussi connaître les pathologies et les problèmes de santé qui justifient la dépenseen santé de leur pays. Les réponses à plusieurs de ces questions seront obtenues par l’estimation des tableauxde distribution qui constituent une partie des comptes de la santé.

13.02. Contrairement aux tableaux statistiques élaborés dans les chapitres précédents, les tableaux de dis-tribution peuvent ne pas afficher toute la dépense en santé. Dans certains cas, cela implique un tableaucomplet représentant la dépense nationale en santé en utilisant un cadre réorganisé où les catégories sonttoutes (en utilisant le langage mathématique) mutuellement exclusives et exhaustives; un exemple de cetype de tableau est la dépense par région géographique. Dans d’autres cas, la dimension analytique neconcerne que des aspects choisis ou des éléments des comptes de la santé. Par exemple, les décideurspeuvent vouloir connaître la distribution des dépenses de santé individuelle parmi les déciles de revenu dela population; dans ce cas, les dépenses consacrées à la recherche, la construction et autres activités dumême genre, ne seront pas représentées. Ou bien, les décideurs peuvent être intéressés par les sources definancement des services chirurgicaux par type de procédure chirurgicale; auquel cas, l’analyse excluratoutes les dépenses pour des activités non chirurgicales.

13.03. Que le champ couvert soit entier ou partiel, les techniques sous-jacentes utilisées pour développerles dimensions analytiques sont similaires. En fait, ce sont des variantes et des extensions des techniquesutilisées dans l’élaboration des comptes de la santé. Beaucoup dépendent de l'intégration de l’usage desenquêtes nationales ou des micro données dans le tableau des agents de financement par prestataires.

13.04. Ce Guide traite des façons de produire 5 dimensions différentes : les fonctions, faisant partie destableaux statistiques présentant les agents de financement par fonctions (FAxF) et les prestataires par fonc-tions (PxF); les comptes sous nationaux; la distribution des dépenses parmi les groupes de population ; lesdépenses par états de santé, maladies et interventions; ainsi que les facteurs à la production de biens etservices de santé. Les approches générales décrites dans ce Guide peuvent être modifiées pour s’accorderavec presque n’importe quelle autre dimension d’intérêt. L’ordre dans lequel les tableaux sont créés – etla fréquence à laquelle ils sont réestimés – sont déterminés par les besoins politiques spécifiques et lesdécideurs. Avant de commencer à dresser un quelconque tableau, les décideurs ou leur staff doivent êtreconsultés afin d’identifier les sujets qui leur sont importants. Des consultations doivent aussi avoir lieu avecdes analystes non gouvernementaux – qui bénéficient souvent d’une vision à plus long terme des change-ments du système de santé et qui peuvent aider à anticiper les besoins politiques.

13.05. Bien que le choix des tableaux de distribution soit fonction des préoccupations politiques spéci-fiques du pays en question, il existe des normes pour la préparation des tableaux. La norme la plus impor-tante est l’utilisation de nomenclatures qui soient internationalement reconnues et le principe d'exhaus-tivité. Ce dernier signifie que bien qu’il ne soit pas nécessaire de présenter toutes les catégories dedépense dans un tableau, les catégories qui sont présentées doivent être entièrement distribuées.

Élaboration des tableaux des agents de financement par fonctionset des prestataires par fonctions

Chapitre 13

avec des applications spéciales pour les pays à faible et à moyen revenus 207

Par quel tableau commencer ?

13.06. L’élaboration des tableaux de distribution consiste à combiner les données de dépenses despayeurs, prestataires, fonctions et des caractéristiques spécifiques de la distribution décrivant les person-nes utilisant ou recevant des biens et services de santé. Deux tableaux statistiques des CNS sont d’impor-tantes sources d’information: celui des agents de financement par fonctions (FAxF, tableau 5.4) et celuides prestataires par fonctions (PxF, tableau 5.3). La question de savoir lequel de ces tableaux – FAxF ou PxF– est plus pertinent aux politiques est une prise de décision nationale. Dans certains pays, l’accent poli-tique est mis sur où les différents services sont fournis; auquel cas, le tableau PxF est utile. Dans d’autres,l’accent est mis sur qui paient pour les différents services; ici, c'est le tableau FAxF qui est utile. Cependant,en pratique, il se peut qu’un tableau ne puisse être rempli sans travailler sur l’autre, et les deux tableauxpeuvent être nécessaires aux analyses distributionnelles.

13.07. L’expérience dans de nombreux pays laisse supposer que l’élaboration de ces tableaux n’est pasune tâche facile. Si les systèmes de paiement paient principalement par service (habituellement là où l’assurance sociale est prédominante), et si les données correspondantes sont disponibles, alors une esti-mation directe du tableau FAxF peut être faisable. Plus généralement, cependant, les budgets du secteurpublic ne sont pas alloués ou présentés par fonction. Des sommes fixes sont plutôt allouées auxprestataires (parfois au niveau des entrées du budget, comme les produits pharmaceutiques ou lessalaires). Dans ces conditions, l’estimation directe du tableau FAxF n'est possible que pour une partie dutotal des dépenses – et même alors pour une partie relativement petite. Dans ce cas, une autre manièrede procéder est nécessaire; c’est le sujet de ce chapitre.

13.08. Le meilleur moyen de remplir les tableaux PxF et FAxF, est probablement de suivre les étapes sui-vantes:

• décomposer autant que possible chacun des paiements des agents de financement par fonction;

• estimer un tableau de prestataires par fonctions (PxF);

• construire le tableau des agents de financement par fonctions (FAxF) en combinant et conciliant lesrésultats de ces deux estimations.

Décomposition des paiements des agents de financement en classesfonctionnelles

Lorsque les données existent

13.09. Il est plus facile de remplir le tableau des agents de financement par fonction dans la mesure oùles agents de financement collectent et retiennent des informations sur les types de services rendus auxbénéficiaires. Néanmoins, même s’ils le font, il est important de revoir le contenu des informations dechaque catégorie pour chaque agent de financement afin de s’assurer que les classifications sont bienfaites. Indépendamment des similitudes de nom, la définition exacte, la couverture (démographique etgéographique), les unités monétaires utilisées, la base des droits et obligations et les autres aspects fin-anciers déjà mentionnés doivent tous être soumis à un contrôle de conformité avec les normes descomptes de la santé.

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Guide pour l'élaboration des comptes nationaux de la santé

Chapitre 13

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13.10. Deux agents de financement, en particulier, sont susceptibles d’avoir le type de décompositionfonctionnelle utile pour les comptes de la santé: les régimes d’assurance sociale et les ménages.

13.11. Les régimes d’assurance sociale. Dans de nombreux pays, surtout ceux avec un système d’assu-rance sociale plus grand ou mieux géré, certaines informations sont systématiquement disponibles.Lorsque l’organisme d’assurance sociale conserve la trace de ses dépenses pour les patients hospitalisés,les patients en ambulatoire et les autres types de services, au lieu de juste financer les budgets d’ex-ploitation des différents prestataires, les données de dépenses fonctionnelles peuvent être accessiblesauprès de cet agent de financement.

13.12. Cependant même si ces données existent, il peut toujours subsister des difficultés d’adaptation auxcomptes de la santé. Souvent, le système de classification utilisé par le système d’assurance sociale ne cor-respondra pas exactement à la nomenclature ICHA-HC des soins de santé. Dans ce cas, il devrait être pos-sible de créer un tableau de concordance qui alloue à chaque type de service notifié une catégorie spéci-fique de la nomenclature ICHA-HC. De tels tableaux doivent être dérivés de bases empiriques, en consul-tation avec l’organisme responsable des données, et peut être en accord avec une personne caractéris-tique de ceux qui soumettent ou notifient les données.

13.13. Pendant l’acquisition des données sur les classifications fonctionnelles de la dépense, il est aussiutile de disposer les données en tableaux par prestataire. A la phase de conciliation de cette étape descomptes, le tableau des agents de financement par fonctions (FAxF) sera équilibré avec le tableau desprestataires par fonctions (PxF), et l’obtention de données aussi solides que possible améliorera lesrésultats.

13.14. Les ménages. D’ordinaire les données de l’enquête auprès des ménages sont la source principaled’information pour plusieurs des types de services financés par la dépense des ménages. Comme abordéau Chapitre 8, ces enquêtes sont généralement de deux sortes: une enquête générale sur le budget desménages ou une enquête de ménage spécifique à la santé.

13.15. Si une enquête spécifique à la santé a été utilisée pour les estimations premières, il peut être pos-sible de faire des estimations directes de la distribution fonctionnelle des dépenses des ménages.Généralement, ces enquêtes collectent les données de dépense en se basant sur les rapports de pro-blèmes spécifiques de santé ou de diagnostics et d’actions de traitement au niveau des individus et duménage. Les actions de traitement sont souvent classées selon la fonction dans ces enquêtes. Si des don-nées détaillées d’enquête sont disponibles, une concordance entre les postes de dépense d’enquête et lesfonctions pertinentes devraient être établie.

13.16. Comme pour les données de l’assurance sociale, le classement par fonction des données de l’en-quête auprès des ménages peut nécessiter un certain jugement. Les postes de dépense d’une enquêtepeuvent ne pas correspondre étroitement à la classification fonctionnelle des CNS; par exemple, l’enquêtepeut enregistrer toutes les dépenses d’achat en pharmacie et les analyses de laboratoire sous un poste dedépenses combinées. Lorsque ce type de situation survient, une technique similaire à celle décrite auChapitre 11 est nécessaire pour répartir la dépense en fonctions – discussions avec d’autres experts,preuves indirectes tirées des enquêtes auprès des prestataires, etc. Si tout le reste échoue, la dépense doitêtre répartie au sein de la classification fonctionnelle en se basant sur le jugement et en se laissant guiderpar les autres enregistrements du tableau. Quelle que soit la procédure utilisée, une documentation appro-fondie est requise pour le bénéfice de ceux qui suivent, et de ceux à qui le travail doit être expliqué.

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Chapitre 13

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13.17. La tâche peut être plus compliquée si une enquête générale sur le budget des ménages est utiliséepour préparer les estimations. Souvent, ces enquêtes sont de “plus solides” enquêtes en termes de puis-sance statistique, erreur d’échantillonnage et erreur non due à l’échantillonnage, mais elles recueillentgénéralement très peu ou aucun détail sur la dépense en santé. Dans ce cas, une enquête sur la dépenseen santé des ménages qui recueille beaucoup plus de détails doit être utilisée – ou, si cela est nécessaire,commandée. Mais ce genre d’enquête comporte ses propres problèmes. Plus de détails s’obtient générale-ment au prix d’un échantillon de taille plus petite, ce qui rend l’enquête moins utile au niveau national.Néanmoins, les parts fonctionnelles obtenues à partir de l’enquête plus petite et plus détaillée peuventêtre appliquées à la totalité de la dépense issue de l’enquête plus grande et moins détaillée.

13.18. Parfois l'enquête détaillée sur la dépense en santé souffre de plus de problèmes que l'enquête surle budget des ménages, comme par exemple la sous-estimation et la surestimation. Cependant, si l'onestime que l’erreur est la même à travers tous les postes de dépense de l'enquête, alors la ventilation desdépenses de l'enquête détaillée peut quand même être utilisée pour estimer le pourcentage de distribu-tion par fonction des services financés par les ménages au sein des comptes de la santé. Si l'on estime quel’erreur est plus grande pour certains postes que pour d’autres, la distribution doit être ajustée avant d'êtreappliquée au chiffre total. Par exemple, si on estime que les services des médecins sont plus sérieusementsous estimés que les services hospitaliers, la part des médecins pourrait être augmentée proportionnelle-ment à celle des services hospitaliers. Si les erreurs relatives ne sont pas connues, la meilleure suppositionà faire est qu’il n’y a pas d’erreur relative. Comme pour les autres décisions prises pendant la préparationdes comptes de la santé, chaque décision doit être documentée.

13.19. Les données d'enquête détaillée peuvent n’être disponibles qu’à des intervalles peu fréquents.Dans ce cas, il peut être nécessaire d'extrapoler ou d'interpoler les parts de la distribution des dépensesdes ménages entre deux années pour lesquelles les données sont disponibles (voir l'Annexe D).

13.20. Puisque les enquêtes auprès des ménages sont vraisemblablement l'une des sources les plus impor-tantes d'information lors du développement de la classification fonctionnelle des dépenses, elles devraientêtre de la plus grande qualité possible. Si le questionnaire existant de l’enquête sur le budget des ménagesn’est pas adapté au plan de classification utilisé dans le SCS, les comptables de la santé du pays devraienttravailler avec l'agence statistique pour modifier les classifications détaillées, afin d’obtenir des ventilationsplus pertinentes les années suivantes; le soutien du comité de pilotage peut être très utile à ce propos.

Lorsque les données ne sont pas disponibles

13.21. Il arrive plus souvent qu’il n'y ait pas de données solides sur la classification fonctionnelle desdépenses en santé. Lorsque c’est le cas, plusieurs techniques peuvent être utilisées pour estimer la venti-lation. Elles sont décrites dans le reste de cette section.

13.22. Utilisation des programmes budgétaires de l’État. Le codage des dépenses par fonction est plussimple dans le cas des systèmes comptables du gouvernement qui organise les dépenses en fonction des“budgets de programme”. Les budgets de programme sont des méthodes de budgétisation et de comp-tabilité où les dépenses sont organisées et enregistrées selon les classifications fonctionnelles et de pro-grammes, plutôt que par prestataire ou par coût de production. Si ces programmes sont suffisammentprécis, il peut être possible d'assigner une fonction unique à chaque programme ou sous-programme, etde coder ainsi une grande partie de (ou même toute) la dépense de l’administration publique. Par exem-ple, les dépenses d’un programme conçu pour la fourniture d’examens médicaux aux nourrissons enbonne santé jusqu’au jeunes enfants de moins de deux ans seront attribuées à HC.6.1 (santé maternelleet infantile). Ce type d'approche a été adopté, entre autres pays, par le Sri Lanka.

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Chapitre 13

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13.23. Lorsque ce type d'approche est utilisé, il est important de rechercher le conseil et une confirmationde la part du personnel du programme qui est bien informé en ce qui concerne l'attribution des codes deleurs programmes. Parfois l'utilisation effectif des dépenses d’un programme diffère du but énoncé dans lesdocuments budgétaires de l’administration publique, auquel cas cette approche ne marchera pas.

13.24. Les budgets de programme peuvent ne pas être suffisamment précis pour permettre un codagedirect de toute la dépense. Dans ce cas, les dépenses doivent être distribuées à des fonctions spécifiquesau sein de chaque programme. Les pratiques standard de la comptabilité de coût peuvent être appliquéespour effectuer ce genre d’attributions. Par exemple, la dépense d'un programme peut être allouée à desfonctions, selon le pourcentage de temps de travail alloué à chaque fonction, ou selon la distribution desproduits dans le cas de la division de l’approvisionnement et des stocks. D’ordinaire les données néces-saires à de telles ventilations ne sont disponibles que dans les départements concernés, et l'expériencemontre que le succès est plus probable quand le personnel du département est impliqué dans l'exerciced’estimation. Dans certains cas, des études spéciales de coût peuvent être disponibles ou être entreprisespour déduire les répartitions de coûts par fonction.

13.25. Utilisation des données du secteur privé. Les Chapitres 6 et 8 contiennent quelques conseils sur laconduite des enquêtes d'échantillonnage sur les entités du secteur privé comme les organisations nongouvernementales, les entreprises et les employeurs, et les assureurs privés. L'expérience de divers paysmontre que pour ce type d'agents de financement, les données administratives systématiques ont peu dechance d’exister pour permettre une estimation de leur dépense et de sa ventilation par prestataire et parfonction. Ces enquêtes n'ont pas besoin d'être complètes ou fréquentes. Les organisations non gou-vernementales, les entreprises et les régimes d'assurance privée, tendent à avoir des profils typiques dedépenses. Par exemple, les employeurs du secteur privé peuvent n'avoir de dépenses significatives quepour des soins hospitaliers et ambulatoires, des services de médecine du travail, et des donations auxprestataires de soins de santé. C’est pour cela qu'habituellement les enquêtes sur leur dépense peuventêtre simplifiées par le simple fait de demander aux répondants de fournir des ventilations de la dépenseen quelques postes seulement. La périodicité de ce type d’enquête peut également être réduite s'il y a unecertaine stabilité dans le temps de la distribution des dépenses par prestataire ou par fonction. L'exempled'Appia au Chapitre 11, dans lequel l'équipe complète son enquête en interrogeant quelques répondantsles plus importants afin de clarifier et d’approfondir l'information fournie, est une approche utile àsuivre.13.26. Les compagnies d'assurance de nombreux pays ne conservent pas de données agrégées de la ven-tilation fonctionnelle des demandes de remboursement. Si on ne peut les amener à conserver ce genred’archive, il peut être nécessaire dans certains cas d'analyser des échantillons de demandes de rem-boursement de l'assurance maladie dans l’optique de déterminer le pourcentage de répartition desdépenses par fonction et par prestataire, ainsi que décrit dans l'exemple d’Appia du Chapitre 11.

Estimation du tableau des prestataires par fonctions

13.27. Pour ces parties de la dépense en santé pour lesquelles il n'y a pas de répartition fonctionnelle exis-tante, il semble que l'approche la plus réalisable est de décomposer la dépense par type de prestataire. Enthéorie, toutes les dépenses qui peuvent être attribuées à un prestataire spécifique peuvent égalementêtre attribuées aux classes de fonctions de l'ICHA-HC (ou à tout autre classification fonctionnelle utilisée)– dans le cas contraire, ces dépenses ne devraient pas être incluses dans l’estimation de la dépense totaleen santé.

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Chapitre 13

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13.28. Tout ou une partie du tableau des prestataires par fonctions (PxF) doit, par conséquent, être dévelop-pé comme étant une étape importante de l'estimation du tableau des agents de financement par fonctions(FAxF). Cette activité est très semblable en nature à celle qui est utilisée pour le développement du tableaudes agents de financement par prestataires (FAxP). Le travail consiste à estimer l'utilisation des dépenses parfonction pour chaque type de prestataire, en connaissant la dépense totale pour ce type de prestataire. Lacréation du tableau PxF permet également de vérifier la validité de n’importe quelle donnée de fonctionfournie pour les agents de financement.

Prestataires à fonction unique

13.29. Certains prestataires ne dispensent des services que d’une seule catégorie fonctionnelle. Par exem-ple, les pharmacies de vente au détail peuvent ne fournir que des biens classés sous HC.5.1 (produits phar-maceutiques et autres biens médicaux non durables). Les laboratoires d’analyses médicales ne délivrentque des services classés HC.4.1. Lorsque c’est le cas, la totalité de la dépense consacrée aux services duprestataire peut être attribuée à cette fonction unique avec une relative confiance.

Prestataires à fonctions multiples

13.30. Les grands types de prestataires fournissent habituellement plus d’un seul type de service. Parexemple, les hôpitaux fournissent généralement à la fois des soins d'hospitalisation et des soins ambula-toires. Les systèmes de contrôle financier des établissements peuvent produire des données qui permet-tent une estimation de la ventilation. Si non, ces estimations doivent se baser sur les données des enquêtesde coût. Ce type d’études a tendance à être onéreux et compliqué ; dans les pays à faible et à moyenrevenus, ce seront sans doute des enquêtes d'échantillonnage peu répétées. L’avantage est que ce typed’enquête a déjà été mené dans de nombreux pays pour d’autres buts de recherche. 13.31. Une des tâches les plus difficiles de la répartition de la dépense en fonctions pour ces prestataires,est le traitement des dépenses générales et administratives. Les dépenses administratives d'un prestatairene sont pas attribuées à la fonction HC.7 (administration de la santé et assurance maladie). Elles sontplutôt incluses dans le coût des services fournis. Si le système de comptabilisation des coûts du prestatairene le fait pas déjà, les dépenses générales et administratives doivent être réparties aux différentes fonc-tions fournies. Il y a plusieurs façons de faire cela, certaines étant plus sophistiquées que d'autres. Parexemple, la voie la plus rudimentaire (et souvent la meilleure) est d'attribuer les dépenses générales etadministratives suivant les mêmes proportions que les autres dépenses. Ou bien, les dépenses généraleset administratives peuvent être distribuées aux fonctions proportionnellement aux unités physiquesimpliquées (comme les consultations ou les soins de jour). Le choix des approches dépend du temps etdes ressources disponibles aussi bien que de la plausibilité théorique.

13.32. Lors de la distribution des dépenses administratives et générales en catégories ICHA-HC, le coûtde la recherche ou des constructions doit être déduit. Dans certains pays, la dépense en capital est con-sidérée comme étant une ligne du budget de l'hôpital et est incluse dans les dépenses générales. Pours’en tenir fidèlement à la nomenclature ICHA-HC, cette dépense doit être déplacée sous HC.R.1. Ladépense générale restante du prestataire est distribuée au prorata des classes fonctionnelles (y compris larecherche ou la construction si cela est opportun).

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Chapitre 13

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Concilier les résultats

13.33. Une fois que l'on a, dans la mesure du possible, ventilé la dépense des agents de financement parfonction et que l’on a rempli le tableau des prestataires par fonctions (PxF), on doit concilier les résultats.Ce qui est utile en deux façons. D’abord, cela aide à répartir la dépense des agents de financement pourlequel il n'y a pas de fonction clairement identifiable à partir des données. Ensuite, cela aide à affiner lesestimations de la ventilation des prestataires par fonctions et celle des agents de financement parfonctions.

13.34. Bien que le processus pratique de conciliation soit semblable à celui du tableau des agents definancement par prestataires FAxP, il est un peu plus difficile. Dans le cas de FAxP, l’on a fait accorder untableau à deux dimensions; ici, en substance, une troisième dimension a été ajoutée au travail (agents definancement, prestataires et fonctions). Il n'existe pas de meilleur moyen unique pour entreprendre ceprocessus de conciliation. Un moyen est d'utiliser le tableau FAxP comme point de départ et de procéderligne par ligne (c'est à dire, prestataire par prestataire). Dans chacune des cellules de la ligne, sont inscritestoutes les informations connues au sujet de la répartition fonctionnelle de la dépense de chaque agent definancement. Le tableau 13.1 donne un exemple de cela; pour plus de simplicité dans cette explication,on suppose qu'il n'y a que deux classes d'agents de financement et deux classes fonctionnelles. En réa-lité il y en a plus, mais le même processus peut être appliqué. Chacune des lettres majuscule et minusculede l’encadré représente un certain montant (qui peut être manquant).

Note: Fn = classe fonctionnelleA, B, C, d, e, f, etc = montants.

13.35. Dans le but de constituer la table de concordance, on inscrit les totaux des marges des dépensespar agents de financement, et ceux des dépenses par types de prestataire, en se référant au tableau FAxPqui a été construit au chapitre 12 (représentés par les montants A, B, et C du tableau 13.1). Puis pourchaque prestataire, les estimations déjà réalisées pour chaque fonction sont inscrites dans la cellule appro-priée (dans le tableau 13.1 ce sont les montants d à k). Si la ventilation fonctionnelle du total desprestataires (d et e) est inconnue alors celles-ci sont additionnées à partir des enregistrements des agentsde financement. Si une partie ou aucune ventilation de la dépense des agents de financement n’est con-nue, elle peut être estimée en évaluant la dépense “non attribuée” dans la cellule en utilisant une règlequelconque pour répartir cette dépense non attribuée aux parties manquantes. Si tous les montantsdétaillés sont disponibles, la disposition du tableau 13.1 peut être utilisée pour faire concilier l'estimationdes fonctions des prestataires avec l'estimation des fonctions des agents de financement. Lorsque aucundétail n'est disponible, le défi est plus grand parce que la cellule ne peut rester vide. Dans une telle si-tuation, une certaine forme “d’allocation spéculative” doit être insérée dans le but de ne pas retarderl'achèvement du travail (voir encadré 13.1). Mais lorsque cette allocation est faite, elle doit être minu-tieusement documentée, en prenant la résolution de trouver un moyen d’éviter cette situation dans lesprochains cycles des comptes.

Agents de financement (FA)Prestatairer (P)

Tot: Tot: B Tot: C Tot: A

P1 Fn1: d-f-h Fn1: f Fn1: h Fn1: d

Fn2: e-g-k Fn2: g Fn2: k Fn2: e

Tableau 13.1 Exemple d'un tableau de concordance

Non alloué FA 1 FA 2 Total

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Chapitre 13

avec des applications spéciales pour les pays à faible et à moyen revenus 213

13.36. Le processus de conciliation se fait étape par étape. Trois dimensions des comptes sont manipulées,il peut donc être difficile de maintenir la cohérence des liens entre les différents éléments des différentesdimensions. Lorsque le processus ci-dessus décrit est achevé, il est important de passer en revue la venti-lation fonctionnelle de chaque agent de financement (et de tous les agents de financement) afin de s'as-surer que l’ensemble des montants ait un sens aussi bien collectivement qu’individuellement.

Classer des activités en fonctions

Catégorisation des services auxiliaires de soins de santé

13.37. La catégorisation des services auxiliaires de soins de santé (HC.4) et l'estimation de la dépense con-sacrée à ces services posent des problèmes spécifiques de mise en œuvre. Cette catégorie est utilisée pourenregistrer les services des prestataires qui ne sont affiliés ni à une structure de soins hospitaliers ni à unestructure de soins ambulatoires. Dans un sens, la catégorie paraît transgresser le système de classificationfonctionnelle – les dépenses relatives au service doivent être comprises dans celles du premier type de ser-vices auquel elles sont associées. Cependant, lorsque les frais pour ces services sont indépendants des fraisde soins de santé en milieu hospitalier ou ambulatoires qu’ils soutiennent, il peut être approprié de lesclasser séparément. Si cela est utile à la politique de santé et s’il existe des données pour l’appuyer, lescomptables de la santé peuvent vouloir créer des sous catégories pour ces services auxiliaires d’appui auxfonctions décrites sous HC.1 à HC.3 (par exemple, HC.4.1.1 pourrait être utilisé pour les services auxili-aires d’appui aux soins curatifs en milieu hospitalier).

Classer des biens médicaux dispensés aux patients ambulatoires

13.38. Comme pour les services auxiliaires de soins de santé, la classification fonctionnelle HC.5 (biensmédicaux dispensés aux patients ambulatoires) est utilisée pour enregistrer la fourniture de ces bienslorsque l'activité est distincte de la fourniture des autres services. Les médicaments et autres biens médi-caux utilisés par les hôpitaux pour un traitement en milieu hospitalier, par exemple, sont classés demanière appropriée dans la catégorie HC.1.1 ou (HC.2.1 ou HC.3.1). De la même façon, les médicamentsutilisés lors d’une visite chez un médecin (ou de la visite d'un prestataire similaire) doivent être inclus aveccette rencontre. Cependant, si le fait de s'acquitter d'une prescription ou d’acheter un appareil médicalou un autre bien est séparé de la visite chez le prestataire au cours de laquelle la prescription a été faite,cela doit être considéré comme une activité séparée et être enregistré sous HC.5. Ce traitement est va-lable théoriquement dans le sens où les consommateurs ont le choix de ne pas obtenir les médicamentsprescrits ou d’autres biens, indépendamment de la visite avec le prestataire. Cela est également enraciné

Encadré 13.1Allocations spéculatives

Le concept d'allocation spéculative semble difficile à accepter de prime abord. Le comptable de santéà la responsabilité en tant que producteur des comptes de la santé d’une nation de présenter l'imagela plus précise possible du système de santé. Même si la taille d'une entrée d’une cellule n'est pas con-nue en soi, le comptable de la santé est tout de même tenu de réaliser une estimation aussi procheque possible de la réalité. Heureusement, les tailles des entrées des cellules concernées sont petites. Demême, le fait de présenter ouvertement les méthodes d’estimation des comptes, amène souvent dessources de données, jusque là inconnues, à se présenter avec des informations qui pourront être uti-lisées dans les cycles suivants des comptes nationaux de la santé.

Élaboration des tableaux des agents de financement par fonctions et desprestataires par fonctions

Guide pour l'élaboration des comptes nationaux de la santé

Chapitre 13

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dans une tradition de longue date chez les comptables de la santé qui précède le SCS ou ce Guide. Demême, comme pour les services auxiliaires, si c’est pertinent pour les politiques de santé et si c’est réali-sable, les comptables de la santé peuvent souhaiter créer des sous catégories pour enregistrer le typed'événement auquel le médicament ou un autre bien est associé (par exemple, HC.5.1.1.1 pour lesmédicaments délivrés sur ordonnance associés à un soin curatif). Cette sous catégorisation requiert néan-moins un environnement riche en données qui la soutiennent.

Création des tableaux des agents de financement par fonctions et desprestataires par fonctions pour Appia

13.39. Dans l'exemple qui suit, on suppose que tous les services d’Appia sont curatifs; donc on ne tientpas compte de HC.2 et de HC.3. En pratique ce n'est pas le cas, mais cette hypothèse permet de simpli-fier l'exemple et montre quand même les différents types d’étapes d’estimation prises.

13.40. Après avoir achevé les tableaux provisoires des sources de financement par agents de financement(FSxFA) et des agents de financement par fonctions (FAxF), l’équipe des CNS d'Appia commence à présentà développer ses tableaux des agents de financement par fonctions (FAxF) et des prestataires par fonctions(PxF). L'équipe découvre qu’il est plus utile de les développer simultanément plutôt que l’un après autre.

13.41. Dans le cadre de l’organisation de cette phase du travail, l'équipe contacte le personnel de l'agencenationale d’assurance et du Fonds de santé des fonctionnaires. Ils demandent une présentation spécialeen tableau d'un échantillon de demandes de remboursement afin qu'une ventilation fonctionnelle de ladépense puisse être déterminée pour chaque type de prestataire.

13.42. Pendant que ce tableau est en cours de préparation, l'équipe se joint aux collègues du Ministèrede la Santé pour étudier le rapport budgétaire du ministère (voir illustration 10.7 de la page 163).Certaines lignes budgétaires et programmes peuvent être directement convertis dans la nomenclatureICHA-HC au niveau à un chiffre (voir illustration 13.1). Résultant des discussions avec le personnel duMinistère de la Santé, le code budgétaire 7.02.06 est classé comme HC.1.3. Le code 7.03.00 peut êtreattribué à HC.7.1.1. Le code 7.04.00 est relié à HC.6.3. Le code 7.06.00 peut être attribué en partie àHC.6.9, mais les 1 538 millions ¢ fournis par l'organisation internationale et canalisés dans ces comptespour être utilisés pour la planification familiale, doivent être codés HC.6.1. Le code 7.08.00 est entière-ment alloué à HC.1.3. Les codes 7.10.00 et 7.11.00 ne sont pas reliés à une classification fonctionnelle,parce que le Ministère de la Santé n'est pas l'agent de financement d’enregistrement – dans les comptesde la santé, la dépense est enregistrée en fonction des administrations régionales. Le code 7.12.00 estalloué à HC.7.1.1.

13.43. Malheureusement, les chiffres du Ministère des Finances ne peuvent aider à répartir les dépenseshospitalières du Ministère de la Santé en classification ICHA-HC. L'équipe convient que le code 7.01.09appartient aux investissements, mais le reste est identifié par type de facteurs plutôt que par type de pro-duction. Alors, l’équipe des CNS contacte les hôpitaux du Ministère de la Santé, pour demander leurs rap-ports internes. Les hôpitaux répondent qu'ils ont dépensé 4 694 millions ¢ en soins hospitaliers, 1 018millions ¢ en soins ambulatoires et 3 676 millions ¢ en dépenses administratives générales. Explorant plusavant, l’équipe apprend que ce dernier montant inclut la dépense pour la construction de l'hôpital – code7.01.09. Le reste, 2 959 millions ¢, doit être inclus avec les soins hospitaliers au lieu de l'administrationpublique (HC.7.1.1), donc l'équipe le distribue aux soins hospitaliers et aux soins ambulatoires propor-tionnellement aux dépenses identifiées consacrées à ces services. Donc, 82% des dépenses administra-tives générales – 4 693/(4 693+1 018) – sont attribués aux services hospitaliers et les 18% restants sontattribués aux soins ambulatoires. Ces montants sont présentés dans l'illustration 13.2. Cette information

Élaboration des tableaux des agents de financement par fonctionset des prestataires par fonctions

Chapitre 13

avec des applications spéciales pour les pays à faible et à moyen revenus 215

peut être combinée avec d’autres données pour répartir les paiements du Ministère de la Santé en tant qu’a-gent de financement: les patients ne paient pas de ticket modérateur pour les soins d'hospitalisation – letotal de la somme qu'ils paient est consacré aux soins ambulatoires. Le tableau des demandes de rem-boursement fourni par l'agence nationale d'assurance est utilisé pour ventiler les paiements de l'agence auxhôpitaux du Ministère de la Santé, donc les paiements du Ministère de la Santé en tant qu’agent de finance-ment peuvent être déduit par soustraction.

Illustration 13.1 Appia: tableau de concordance des codes du budget du Ministère desFinances et des codes ICHA-HC

Description Code du budget du Code Ministère des Finances ICHA-HC

Exploitation des hôpitaux du Ministère de la Santé 7.01.00 1.1 & 1.3 & R.1

Exploitation des orphelinats du Ministère de la Santé 7.02.06 1.3

Réglementation de l'industrie des biens pharmaceutiques 7.03.00 7.1.1et médicaux

Activités anti-épidémiques 7.04.00 6.3

Diverses activités sanitaires connexes 7.06.00 6.9 & 6.1

Soins hospitaliers dans d'autres établissements 7.07.00 1.1 & 1.3

Soins dans les polycliniques et soins ambulatoires 7.08.00 1.3

Assistance des autorités régionales 7.10.00 ---

Assistance de l'agence nationale d'assurance 7.11.00 ---

Entretien du système central de comptabilité 7.12.00 7.1.1

Illustration 13.2 Appia: feuille de travail des hôpitaux du Ministère de la Santé Année civile 2002 (en millions de couronnes)

Total

Ménages

Agencenationale

d'assurance

Distributionestimée d'aprèsles informationslégales (voirparagraphe13.43)

HôpitauxduMinistèrede la Santé

Commentaires

Présentationspéciale entableau effectuée par le personnel de l'ANA

Montant restant

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R.1: 717 717 717

Élaboration des tableaux des agents de financement par fonctionset des prestataires par fonctions

Guide pour l'élaboration des comptes nationaux de la santé

Chapitre 13

216

13.44. L'équipe ne peut pas non plus décomposer immédiatement les dépenses du Ministère de la Santéen services dans les hôpitaux régionaux ou dans les polycliniques régionales. Elle met donc de côté lesregistres du Ministère de la Santé et reprend l’examen de ces prestataires (voir illustration 13.3, page 217).Des échanges avec un certain nombre d’administrateurs de budget des hôpitaux régionaux suggèrent que63% de leurs dépenses se font pour des soins d'hospitalisation, et le reste pour des soins ambulatoires.L'équipe décide de faire le même exercice pour les hôpitaux régionaux que pour les hôpitaux du Ministèrede la Santé, et de répartir les fonds des agents de financement proportionnellement, appliquant ainsi leratio de 63:37 des soins hospitaliers sur les soins ambulatoires. Dans ce cas il y a deux agents de finance-ment dont la distribution est «inconnue» au lieu d’un, mais la logique est la même.

13.45. Il reste à distribuer la dépense des hôpitaux privés (la classification des hôpitaux du Ministère de laDéfense a été traitée avec un coup de téléphone au bureau du budget santé du Ministère de la Défense).Ici le problème est qu'il n'est pas possible de procéder à l'examen d’un échantillon de registres des hôpi-taux ni d’enquêter les administrateurs. Heureusement, l'université d'Appia a mené une étude de coût del’association des hôpitaux privés une année auparavant, estimant le coût de prestations des soins hospi-taliers et ambulatoires. L'équipe répartie, suivant les parts relatives des soins d'hospitalisation et ambula-toires de cette enquête, les enregistrements de cette année dans le tableau des agents de financementpar prestataires (FAxP) et combine cette estimation à la ventilation fonctionnelle estimée par l'agencenationale d'assurance, en suivant les techniques utilisées pour les hôpitaux régionaux. Ces calculs sontprésentés dans l'illustration 13.4 (voir page 217).

13.46. En ce qui concerne les polycliniques, l'équipe interroge les administrateurs de plusieurs polyclin-iques publiques, connues pour délivrer des prescriptions de médicaments en plus des soins aux patients.Les interviewés notifient des montants variant de 75% à 90% de leur budget non d’investissement con-sacrés aux médicaments des patients ambulatoires, avec une moyenne d’environ 85% (voir illustration13.5, page 218). L'équipe décide d'utiliser cette moyenne pour diviser le montant total – et de distribuer,en absence de toute autre information, la dépense des polycliniques privées de la même façon. Lesadministrateurs des polycliniques indiquent également qu'il n'y a pas de raison de distinguer la réparti-tion de la dépense en produits pharmaceutiques et en services par types de payeur, donc l'équipe utiliseles mêmes proportions de la division pour les ménages et les autres payeurs de la dépense effectuée dansles polycliniques (en utilisant comme notifiés les chiffres de l'agence nationale d'assurance et le Fonds desanté des fonctionnaires). Ces deux décisions sont documentées et classées dans la rubrique «améliora-tions futures des comptes».

13.47. Une preuve secondaire suggère que presque tous les services fournis par les médecins du secteurprivé sont des soins dispensés aux patients, avec un faible pourcentage attribuable aux médicamentsdélivrés sur ordonnance. L'équipe fait une «allocation spéculative» de 5% pour ce dernier, et classe unefois de plus la décision dans le dossier des améliorations futures, peut être pour être passé en revuelorsque le tableau des entrées-sorties sera achevé pour l'ensemble de l'économie.

13.48. Après un petit travail supplémentaire sur différents agents de financement, l'équipe a un tableauqui contient une ventilation de la dépense par prestataire, fonction et agent de financement (illustration13.6, voir les pages 219 et 220) qui peut être utilisé pour développer les tableaux des prestataires parfonctions (PxF) et d’agents de financement par fonctions (FAxF) (voir les illustrations 13.7 et 13.8, despages 221 et 222). Ces tableaux comprennent des lignes de sous totaux pour montrer la dépense en soinsde santé individuels et le total de la dépense courante en santé, (voir le paragraphe 3.22), aussi bien qu’untotal des lignes pour la dépense nationale en santé. L'équipe CNS est à présent à même de regarder ladistribution des dépenses par groupes d'intérêts politiques, un sujet qui sera abordé dans le chapitresuivant.

avec des applications spéciales pour les pays à faible et à moyen revenus 217

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HF.1.1.1.3Ministère de laDéfense

HF.1.1.2Administrationsrégionales

HF.2.1.1Assurance publiquedes fonctionnaires

HF.2.1.2Assurances privées de groupeHF.2.2Assurances privéesindividuelles

HF.2.3Ménages

HF.2.4Organisations nongouvernementales

HF.2.5.1Compagnie nationaled'électricité (AZap)

HF.2.5.2 Entreprises privées

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HP.1.1.2 Hôpitaux généraux privés

HP.3.1 Cabinets de médecins

HP.2.9 Autres établissements desoins avec hébergementHP.3.3 Infirmières visiteuses

HP.3.4.1Polycliniques de l'administration publiqueHP.3.4.2Polycliniques privées

HP.3.9.9Guérisseurs traditionnels

HP.4.1Pharmacies

HP.5Santé publique

HP.6.1Administrations publiquesde santéHP.6.2 Agence nationale d'assuranceHP.6.3 Assurances privées de groupeHP.6.4 Assurances privéesindividuelles

HP.6.9Autres administrateurs

HP.8.1Recherche

HP.8.2Education

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HF.1.1.1.2 Ministère de l'Education

HF.1.1.1.3 Ministère de la Défense

HF.1.1.2 Administrationsrégionales

HF.1.2Agence nationale d'assurance

HF.2.1.1Assurance publique de groupe

HF.2.1.2Assurances privées de groupe

HF.2.2Assurances privéesindividuelles

HF.2.3Ménages

HF.2.4Organisations nongouvernementales

HF.2.5.1Compagnie nationaled'électricité (AZap)

HF.2.5.2 Entreprisesprivées

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Chapitre 14

Répartition de la dépense de santéparmi la population

avec des applications spéciales pour les pays à faible et à moyen revenus 223

Répartition de la dépense de santé parmi la population

Guide pour l'élaboration des comptes nationaux de la santé

Chapitre 14

224

14.01. Au Chapitre 5 de ce Guide, nous avions présenté quatre dimensions importantes de la dépense ensanté: sous nationale ou géopolitique; démographique; socioéconomique; et l’état de santé ou les besoinsde santé. L'élaboration de tableaux montrant la répartition de la dépense en santé en fonction de cesdimensions appuie une promesse centrale de l’entreprise des comptes nationaux de la santé (CNS) – cellede fournir des informations d’intérêt politique susceptibles d’améliorer la performance du système desanté.

14.02. Ces tableaux, ainsi que d’autres dont nous ne traitons pas explicitement ici, peuvent fournirquelques uns des avantages principaux de la comptabilité de santé, car les bénéficiaires du système desanté sont au centre de la plupart des politiques conçues pour améliorer l’efficacité, l’équité et l’efficiencedu système. L’administration publique n’est pas seulement une partie prenante impliquée dans la con-sommation ou l’obtention de fonds; elle pilote le processus de production, par l’intermédiaire d'agentsdes secteurs privé ou public, de manière à redistribuer le revenu et les richesses à la population. Le SCN93reconnaît ce rôle de redistribution mais n’y répond pas complètement et laisse aux comptes satellites (voirAnnexe C) ou aux comptes fonctionnels le soin d’évaluer le système de santé selon des résultats choisis.L’analyse politique demande plus qu’une simple mesure des flux financiers: après l'estimation du niveaudes ressources, les indicateurs qui répondent aux problèmes d’équité, d’efficience et d’efficacité et quisont à même de mieux armer les parties prenantes dans leur manière de diriger le système sont l'objetd'une forte demande.

14.03. Ces tableaux sont décrits vers la fin de ce Guide car en comptabilité de santé, comme dans toutautre travail, on doit apprendre à marcher avant de pouvoir courir. Le coût élevé de l’élaboration descomptes de la santé peut aboutir au fait que l’on se concentre d’abord sur les tableaux FAxP, PxF et FAxFqui suivent le détail des flux de ressources des agents de financement aux prestataires et des agents definancement aux fonctions, ou des prestataires aux fonctions (parfois remplacé dans les premières étapesdu processus de comptabilisation par une classification croisée avec les sources de financement, ou uneclassification croisée avec les coûts de production). Ces tableaux passent en priorité dans l’ordre d’élabo-ration car les modèles présentés sont ceux qui permettent au comptable de la santé d'estimer le niveaudes ressources qui entrent et qui sortent du système de santé – informations sans lesquelles il n’y auraitni comptabilité ni responsabilité. Aussi le fait que la distribution de la dépense en santé parmi la popula-tion ne soit abordée qu’à la fin de ce Guide ne reflète pas une moindre priorité, mais plutôt la nécessitéde rassembler des données plus fondamentales avant de pouvoir élaborer ces résultats clefs.

14.04. Même si l’équipe qui entreprend le processus comptable doit tout d’abord produire des donnéesde base, une fois le travail accompli, elle ne pourra prendre une longue pause avant de s’atteler à destâches plus complexes. Les décideurs vont rapidement réclamer des comptables de la santé plus d’infor-mations, de meilleure qualité et de façon plus rapide sur la performance du système de santé, et lescomptables de la santé doivent être capables de remplir ces exigences.

14.05. L'élaboration des tableaux de distribution ne requiert pas nécessairement autant de ressources quela production des tableaux FAxP ou PxF. Quand des enquêtes de population existent déjà, les tableaux dedistribution demandent beaucoup moins de travail que les autres tableaux. En outre, ils ne feront pasnécessairement l’objet d’un re-calcul annuel très poussé. Non seulement il existe des raccourcis pour uneinterpolation, extrapolation ou imputation rapide, mais les distributions en question ont tendance à mon-trer une évolution structurelle qui varie rarement de façon brutale sauf en cas de réformes majeures oude circonstances exceptionnelles. Cela est utile car les tableaux de distribution nécessitent des donnéesissues d’enquêtes, qui sont généralement menées à des intervalles peu fréquents.

14.06. Ce chapitre traite des principales dimensions distributionnelles l’une après l’autre. Cependant,comme cela deviendra évident, ce ne sont pas des exercices sans aucun lien. Au contraire, ils partagent desaspects et peuvent se soutenir mutuellement.

Répartition de la dépense de santé parmi la population Chapitre 14

avec des applications spéciales pour les pays à faible et à moyen revenus 225

Comptes subnationaux et distributions géopolitiques

14.07. Dans de nombreux pays, il existe un intérêt, voire un besoin d’utiliser les comptes de la santé pourfaire un suivi du financement et de l’utilisation des dépenses au niveau sous national. Cela est prédomi-nant dans les pays où le système administratif est de type fédéral ou lorsque la responsabilité des poli-tiques de santé est partagée entre les autorités nationales et régionales. Les comptes subnationaux secomposent de tableaux de dépense en santé qui présentent le flux des dépenses des agents de finance-ment aux prestataires ou aux fonctions au sein d’une région subnationale donnée. Ils sont liés – mais pasidentiques – à l’analyse de l’incidence des avantages par région géographique, où l’accent est mis sur ladistribution des dépenses qui ont déjà été mesurées.

14.08. Des procédures et approches bien établies existent pour l’extension des comptes nationaux à unniveau sous national, et plusieurs d’entre elles s’appliquent aux comptes de la santé. Les comptables de lasanté devraient établir des partenariats avec leurs homologues qui préparent les comptes subnationaux duproduit intérieur brut ou qui sont impliqués dans d’autres systèmes intégrés de données régionales afin deprofiter de leur expérience dans ces domaines et de mieux connaître leurs méthodes. Cependant, ledéveloppement de comptes de la santé complets au niveau subnational est relativement récent et resteexpérimental dans les pays qui publient ces estimations. Ces pays comprennent l’Australie, le Canada, laChine, le Mexique, les Philippines, l’Espagne, le Sri Lanka et les États-unis.

14.09. Les comptes régionaux ont tendance à être “descendants” (du haut vers le bas) plutôt que “ascen-dants” (du bas vers le haut). C'est-à-dire qu’ils comprennent en grande partie une répartition des esti-mations nationales en estimations au niveau local, plutôt que de calculer une estimation indépendantepour chaque unité régionale et les agrégées en un total national. Chacune de ces approches a ses avan-tages et inconvénients. Par exemple, la méthode descendante nécessite vraisemblablement moins de tra-vail et moins de données à produire, mais peut aboutir à des estimations pas assez fiables pour réaliserdes comparaisons interrégionales. L’approche ascendante peut produire des estimations régionales plusprécises, mais introduit à son tour des difficultés organisationnelles dans la mesure où l’on doit s’assurerque les estimations de chaque région sont élaborées en utilisant les mêmes définitions et classificationsinternationales et qu’elles sont compatibles avec les estimations nationales. Dans les pays où les adminis-trations fédérales ou provinciales sont puissantes, les autorités sous nationales peuvent mettre en placedes comptes “ascendants” pour leurs propres besoins, que des estimations nationales existent ou pas. Detoute façon, dans la plupart – voire dans tous – les cas, les comptes subnationaux permettent uniquementune mesure de la production territoriale, et les comptables de la santé doivent essayer de mesurer les fluxtransfrontaliers des patients; en substance, ils doivent estimer les “importations” et “exportations”régionales de services de santé.

Définir les unités subnationales

14.10. La question clef du développement des comptes subnationaux est de savoir comment définirquelles dépenses sont associées à une région subnationale donnée. Deux options se présentent: (a) onpeut situer les dépenses selon le lieu de résidence des bénéficiaires, ou (b) les situer selon le lieu où ellesont été effectuées. Chaque type d’organisation des données correspond à un ensemble particulier deproblèmes politiques. L’organisation par lieu de résidence reflète les différences entre les tendancesrégionales d’utilisation des services de soins de santé, alors que l’organisation selon le lieu des servicesreflète l'usage des fonds par les autorités régionales (y compris ceux utilisés pour les traitements de per-sonnes originaires d’autres régions).

14.11. Le choix entre ces alternatives peut être influencé par les données disponibles. Dans la plupart descas de dépenses budgétaires, les informations sur les dépenses sont uniquement disponibles par entité de

Répartition de la dépense de santé parmi la population

Guide pour l'élaboration des comptes nationaux de la santé

Chapitre 14

226

prestataire ou par entité d’acheteur, et par conséquent les dépenses peuvent être associées au prestataireou à l’acheteur mais pas au bénéficiaire. La différence devient importante quand le mouvement depatients entre frontières juridictionnelles est significatif. Dans ces cas, les dépenses ne peuvent êtreallouées par lieu de résidence du bénéficiaire que si des enquêtes sont menées sur le lieu de résidence despatients qui fréquentent les établissements de soins ou qui bénéficient du soutien des agences de finance-ment. Le problème inverse se pose avec l’analyse des données des enquêtes auprès des ménages, où lelieu de résidence du ménage est connu, mais où l’emplacement des prestataires de soins n’est habituelle-ment pas connu.20

14.12. En pratique, les deux situations peuvent exister dans un pays donné. Une solution pratique seraitde définir les comptes subnationaux en utilisant une approche, tout en autorisant de rendre cette défini-tion flexible quand les contraintes de données le requièrent. Cela n’est pas un compromis mais plutôt lareconnaissance d’une incohérence. Des sources de données devraient être développées afin de venir àbout de ces contraintes dans les cycles ultérieurs des CNS.

14.13. En définissant les unités subnationales, on doit prendre soin d’établir des frontières géographiquescohérentes. Par exemple, dans plusieurs pays d’Amérique Latine, le Ministère de la Santé et l’organismede sécurité sociale ont des définitions différentes des unités subnationales. Dans de tels cas, on doit pas-ser en revue les frontières géographiques une par une pour s’assurer que les entités subnationales sontcomparables.

Procédures d’estimation

14.14. Comme décrit ci-dessus, les comptes subnationaux peuvent être compilés de deux façons. On peutles construire de façon ascendante, où les données primaires initialement compilées au niveau subnationalsont agrégées au niveau national. Cette méthode convient le mieux pour les pays où la collecte de don-nées se fait systématiquement au niveau subnational et où le financement de la santé est principalementdécentralisé. Les autorités subnationales doivent constamment être en contact entre elles, ainsi qu’avecles autorités centrales, pour s’assurer que, quelle que soit le “moyen” de financement qu’elles utilisent,quel que soit le mode d’approvisionnement qu’elles utilisent, quels que soient les prestations ou panier desoins de santé disponibles au niveau subnational, la classification sous jacente et le système de codes sonthomogènes. Des années peuvent être nécessaires avant que l’agrégation des comptes subnationaux enun véritable agrégat national ascendant ne soit réalisable.

14.15. La seconde approche est dans un premier temps d’élaborer les estimations nationales, puis de lesdécomposer en estimations subnationales, élément par élément. Pour certains éléments de dépense, celanécessite uniquement de décomposer des données qui étaient déjà séparées à l’origine, et pour d’autresil faut développer une formule de distribution pour allouer les éléments à chacune des unités subna-tionales. L’Australie, les Philippines, et le Sri lanka fournissent des exemples de cette approche descen-dante. D’autres pays utilisent une combinaison des méthodes. Par exemple, au Mexique, les estimationsdu secteur public sont construites selon une approche ascendante alors que celles des établissementsprivés sont estimées de façon descendante. Le manque d’informations détaillées peut laisser supposerqu’une approche descendante est indiquée dans les premières étapes avant que les autorités régionalesou locales n’aient construit le réseau nécessaire d’informations.

14.16. Quand les données de dépenses sont disponibles au niveau régional, la ventilation devient simple.Par exemple, dans les systèmes de financement public des hôpitaux, les dépenses de chaque établisse-ment peuvent être connues. Ensuite, il s’agit d’une simple question d’addition des dépenses de tous les

20 Dans les pays qui utilisent des systèmes d’assurance pour financer les services de santé les deux types d’information peuvent êtredisponibles, et dans ce cas ces problèmes peuvent ne pas survenir.

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établissements d’une région donnée pour obtenir les estimations de dépenses des hôpitaux publics. Cetteprocédure est courante même dans des pays assez centralisés qui ont déconcentré la mise en place et l’é-valuation de leur système de prestation et de financement. Dans certains cas, des données similaires peu-vent être disponibles sur les établissements privés, par exemple lorsque des associations commerciales ouprofessionnelles collectent des données au niveau régional.

14.17. Quand les données de dépense ne sont pas disponibles au niveau subnational, les dépenses enconsidération doivent être distribuées en utilisant des variables supplétives comme indicateurs de la dis-tribution possible. Ce supplétif est très souvent le personnel de santé car la main d’oeuvre constitue unegrande part de la dépense. S’il existe des informations supplémentaires concernant les facteurs de pro-duction, un “panier de marché” peut être élaboré comme outil de distribution – un panier de marché estun ensemble de facteurs, chacun pondéré par une mesure de prix (peut être en utilisant les prixrégionaux). Bien sûr, l’utilisation des mesures supplétives limite les conclusions qu’on peut tirer des résul-tats. Par exemple, lorsqu’on utilise les données par habitant pour construire une des dimensions, on nepeut rien conclure des distributions par habitant; et quand des indicateurs de facteurs sont utilisés,l’analyse de productivité n’a plus de valeur analytique.

14.18. La distribution directe de la dépense par habitant ne doit être utilisée qu’en dernier recours. Ons’aperçoit que dans le monde réel, les ressources financières de la santé ne se distribuent pas exactementselon la population à fournir, par conséquent l’hypothèse de distribution égale par habitant de chaquerégion, comme souvent dans l’analyse de l’incidence des avantages, tendrait à ne pas produire de con-clusions significatives en termes d’équité, d’efficacité ou d’efficience des flux de financement observés.Cette hypothèse peut cependant être utilisée pour amorcer des discussions avec les autorités subna-tionales à propos de la dépense de leur juridiction jusqu’à ce que ces dernières élaborent un outil perti-nent de suivi et d’évaluation.

14.19. Plusieurs pays utilisent un supplétif de distribution. Au Sri lanka, une grande part de la dépensepublique en fournitures médicales est concentrée dans le budget du Ministère de la Santé. Ceci est uti-lisé pour acheter et distribuer les fournitures aux provinces, qui ont également leurs propres budgets defournitures. Le Ministère central ne tient pas de registres clairs sur la manière dont sont distribuées lesfournitures obtenues au niveau central, par conséquent les comptables de la santé du Sri Lanka estimentla proportion en supposant que le ratio entre les dépenses provinciales et centrales pour les fournitures dechaque province, est le même pour toutes les provinces.

14.20. L’utilisation d’une quelconque formule d’estimation implique un exercice important de jugementprofessionnel. C’est pour cela qu’un maximum de consultations possibles avec les experts centraux etrégionaux doit être arrangé avant que le travail ne commence. Pour la même raison, la méthodologie uti-lisée doit être publiée afin de favoriser les retours de commentaires sur des méthodes alternatives et desaméliorations. Ce Guide ne propose pas de méthode unique car la nature, la forme, les niveaux, les unitéset les objectifs des ventilations subnationales sont uniques pour chaque pays.

Étude de cas : Le Mexique

14.21. La méthodologie décrite ici est celle utilisée dans les CNS de 1995 du Mexique. A cette époque, ladécentralisation n’était pas entièrement développée et une grande partie de la dépense en santé encou-rue au niveau régional était en réalité financée par des transferts intergouvernementaux (en provenancedu gouvernement central). Ces ressources étaient enregistrées au niveau central et il y avait un manqued’information sur les dépenses supplémentaires qui provenaient des administrations subnationales. Cecadre a changé quelques années plus tard avec l’avancée de la décentralisation. Les registres des dépen-ses des CNS de 1995 étaient partiels et hétérogènes. Les comptes au niveau subnational viennent d’êtrelancés grâce à une vraie participation des états fédéraux.

Répartition de la dépense de santé parmi la population

Guide pour l'élaboration des comptes nationaux de la santé

Chapitre 14

228

14.22. Une analyse en trois étapes a été utilisée pour développer les comptes régionaux Mexicains de lasanté. La première étape était une estimation de la dépense en santé au niveau national. La procéduresuivie était approximativement celle décrite dans ce Guide; la dépense totale de santé était principalementestimée à partir des registres de dépenses publiques par fonctions et à partir des registres administratifsdes établissements, complétés par des informations sur les coûts de production des établissementspubliques et privées, des rapports d’industrie du secteur pharmaceutique et de la branche d’activité desassurances maladie privées, des enquêtes auprès des ménages (enquête sur le revenu et les dépenses etenquête nationale de santé) et les estimations des composantes publiques et privées du système decomptabilité nationale. Les tableaux développés incluent FSxFA, FAxP, FAxF et FAxRC.

14.23. Un deuxième niveau de distribution était estimé par région ou état. A ce stade, la dépense totalede santé était répartie afin d’obtenir une dépense en santé totale par personne et par composante (po-pulation assurée et non assurée par le secteur public et le secteur privé). Une stratification des états selonla transition épidémiologique a aussi été utilisée. Les sources d’informations étaient principalement lesregistres administratifs par fonction de la plupart des établissements publics. Ces données ont été ven-tilées afin de ne conserver que les dépenses en santé et laisser de côté les dépenses d’aide sociale. Il y aun petit nombre de cas (représentant une petite quantité de la dépense) pour lesquels ces informationsn’étaient pas disponibles au niveau fédéral. Cette dépense a été répartie en utilisant la part des journéesd’hospitalisation par état fédéral, obtenue grâce aux rapports institutionnels sur la production et sur l’ uti-lisation des services. Une grande partie des opérations a été identifiée au niveau fédéral comme transfertset achats de services parmi les établissements publics les plus larges, y compris les frais d’utilisation ou lesversements directs. La dépense privée pour les organisations sans but lucratif a été estimée à partir d’unrecensement économique récent (et ajustée en utilisant l’indice des prix et la part de ceux qui travaillentdans les activités de santé au sein de chaque état). Les entités privées (lucratives) ont été réparties auniveau fédéral selon la part de ces professionnels enregistrée par l’état fédéral dans le recensementéconomique. Les données manquantes ont été estimées et les résultats globaux ont été vérifiés en uti-lisant les données pharmaceutiques et de l’assurance maladie privée de la branche d’activité économiqueet des comptes de la santé régionaux élaborés pour l’année précédente. Bien que cette dernière estima-tion soit partielle, elle comprenait des enquêtes ad hoc et des visites aux établissements publics de chaquerégion. Les versements directs des ménages ont été estimés par différence et recoupés en utilisant les don-nées disponibles obtenues à partir de la distribution régionale de l’enquête sur le revenu et les dépenses(avec une représentation partielle pour certaine région) et les registres du personnel médical privé de cer-taine région. La distribution par fonction a été établie en concordant les résultats de deux enquêtes auprèsdes ménages. La distribution géopolitique n’était pas achevée par région, mais elle était intégrée parrégion.

14.24. Un troisième niveau de dépense, au niveau local ou du comté, a été accompli en utilisant un indicebasé sur les ressources humaines, l’infrastructure et le niveau de services fournis. Puisque les ressourceshumaines représentent la plus grande part, leur poids était plus grand. Les infrastructures étaient néan-moins une composante clef, dans la mesure où quand il n’y pas d’infrastructure il n’y a d’ordinaire ni per-sonnel médical ni services fournis. Ces résultats ont été validés et approuvés par les représentants des étatsfédéraux et par certains informateurs privés clefs.

Ventilation de la dépense en santé parmi différents groupes de population

14.25. Un problème clef de politique de santé universel concerne la distribution interpersonnelle desressources consacrées aux soins de santé, selon des caractéristiques telles que l’age, le sexe, le statutsocioéconomique ou le lieu de résidence. A présent, il n’existe aucun consensus sur la définition del’équité – il existe au moins sept définitions opérationnelles, dont l’égalité des cotisations et des presta-tions par personne, participation proportionnelle aux moyens, prestations proportionnelles aux besoins, etégalité de statut de santé (1). Mais, quelque soit la définition, sans une bonne information, les décideurs

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ne pourront jamais déterminer si le système de leur pays avance vers l’équité ou pas.

14.26. L’usage des CNS pour combler cette lacune en matière d’information est relativement récent. Desanalyses ont été effectuées au Bangladesh, la RAS de Hong Kong de la république populaire de Chine, laRépublique Dominicaine, Equateur, Egypte, Mexique, Népal, les Philippines, Sri Lanka et certains pays del’OCDE, entre autres. Mais, il n’y a actuellement pas de normes internationales qui structurent ce travail,et les expériences demeurent variables.

14.27. Les analyses de distribution ne doivent pas nécessairement rendre compte de toute la dépensenationale de santé. Par exemple, il est rare d’utiliser les comptes de la santé pour passer en revue l’équitédes constructions ou de la recherche, et l’équité n’est pas un concept facilement utilisable pour lesdépenses d’administration de la santé. C’est pour cela qu’en général, les présentations de la distributionde la dépense en santé parmi la population se limitent aux dépenses consacrées aux soins de santé indi-viduels, éventuellement avec en plus la dépense consacrée aux activités de santé publique. (Voir les para-graphes 14.55 à 14.61 qui traitent de la façon de considérer la répartition du financement des soins desanté par les ménages).

14.28. Le calcul de la répartition des dépenses en santé par groupe d’individus et de ménages nécessitedes enquêtes et microdonnées identiques aux estimations de dépenses globales dans des comptes de lasanté. De fait, les estimations tirées des CNS sur la distribution des dépenses en santé partagent de nom-breux points communs avec les études plus établies de l’incidence des avantages des dépenses en santéqui utilisent également des microdonnées. La différence fondamentale est la combinaison des microdon-nées avec les estimations de dépenses globales des comptes de la santé (10). Les études d’incidence desavantages, quand elles examinent la distribution des dépenses privées, généralement acceptent tel quelles dépenses des enquêtes utilisées pour l’analyse. Les méthodes de comptabilité de la santé bénéficientde mesures plus fiables de ces dépenses dans les tableaux FAxP (ou PxF ou FAxF), et les utilisent si besoinest pour ajuster les données d’enquête dans les cas de surestimation ou de sous estimation. De plus, lesdifférentes méthodes de comptabilité de la santé offrent l’opportunité d’analyser toutes les dépenses ensanté au sein d’un système, ce qui n’est pas le cas des micro études. C’est pour toutes ces raisons que lesestimations de comptabilité de la santé sur la ventilation des dépenses en santé fournissent d’importantesaméliorations quant à la fiabilité et à l’exhaustivité des estimations de distribution, ainsi q’une compa-rabilité croisée plus juste entre les estimations de dépenses publiques et privées, et entre les pays (11).

14.29. Un inconvénient courant est que les enquêtes et les microdonnées ne sont pas disponibles danstous les pays. Toutefois, des enquêtes et instruments connexes ont été identifiés dans plus de cent pays.Bien que la liste ne soit pas exhaustive, les services incluent l’OMS (mesure de l’équité des contributions-financières, enquêtes sur la santé dans le monde et élaboration de proto-CNS), la Banque mondiale(enquête sur la mesure des niveaux de vies et l’initiative des pays pauvres très endettés) et d’autres orga-nismes internationaux non associés directement à ce Guide (tels que l’UNICEF, le Programme des NationsUnies pour le développement, la Commission économique pour l’Amérique latine et les Caraïbes). Il estdonc évident que le potentiel pour l’élaboration des tableaux de distribution est considérable.

Champ des dépenses à considérer

14.30. Le choix des postes de dépense à analyser est important. Plusieurs décisions ou politiques serontconcernés par des sous-ensembles de la classification fonctionnelle ICHA-HC des dépenses. Par exemple,les politiques proposées peuvent se concentrer sur les soins de santé individuels (HC.1 à HC.5). Dans cecas, l’avantage de la ICHA-HC est qu’elle correspond probablement d’assez près aux microdonnéesdisponibles, au moins au niveau à un chiffre, et peut facilement être mise en vigueur dans les enquêtes.Par exemple, la plupart des enquêtes de données permettent un traitement séparé des dépenses de soinshospitaliers et ambulatoires, et la plupart des enquêtes sur la dépense des ménages distinguent les hon-oraires des médecins des dépenses consacrées à l’achat de médicaments dans des points de vente audétail.

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Chapitre14

230

14.31. Il y a d’autres manières d’analyser la ventilation de la dépense de santé parmi la population et lesanalystes doivent prendre en compte quels types de ventilation sont nécessaires à quels types de questionsde politique de santé. Certains décideurs voudraient par exemple savoir comment les services de différentsprestataires sont distribués parmi la population. Ils peuvent également vouloir savoir comment les fonds dessources de financement sont distribués. Dans de tels cas, les nomenclatures ICHA-HP, ICHA-HF ou FS sontdes moyens plus appropriés d’organiser l’analyse.

Définir la dimension de la population

14.32. En l’absence de normes internationales pour ce type d’analyse, on peut créer des nomenclaturesspécifiques à la nation ou suivre des pratiques internationales. Les classifications doivent toujours refléterles besoins politiques et être réalisables dans la pratique. Pour reprendre de manière productive lescomptes de la santé dans l’analyse de la dimension de la population, chaque nomenclature doit êtreexhaustive et mutuellement exclusive – c'est-à-dire que chaque personne est incluse une fois et une seuledans la classification. Si la population n’est pas entièrement incluse, il est impossible de tirer avantage des“totaux de contrôle” fournis par les tableaux FAxP, PxF ou FAxF. Cependant, il existe de nombreusesexpériences de pays qui ont déjà entrepris cet exercice qui pourraient aider au développement ou à l’adop-tion de nomenclatures pertinentes.

14.33. L’âge et le sexe. Les groupes d’âge ne doivent pas être trop larges. Les données de plusieurs paysmontrent que les dépenses de santé par habitant atteignent un pic pour le groupe d’âge des 75-84 anset baissent après (12).Une méthode utile est d’utiliser les groupes d’âge standard employés par les NationsUnies dans de nombreuses études variées sur la population: des groupes d’âge de cinq ou dix ans, avecla première année de vie présentée séparément (même si pour la clarté de l’exposé moins de détails peu-vent être fournis dans les résultats publiés). Une autre possibilité consiste à utiliser des groupes d’âge quiont une certaine pertinence épidémiologique: par exemple, les 0–1 an, les 1–4 ans, les 5-14 ans, les 15-44 ans, les 45-64 ans, les 65-74 ans, les 75-84 ans, les 85 ans et plus. Ces groupes d’âges peuvent êtreencore scindés en genre masculin et féminin. L’essentiel est de s’assurer que la structure fournit des caté-gories exhaustives et mutuellement exclusives.

14.34. Le statut socioéconomique. Lors de l’élaboration d’origine, le statut socioéconomique s’appliquaitau ménage en entier et reflétait une combinaison du revenu du ménage d’une part et de l’éducation etde la profession du chef du ménage de l’autre. Au fil du temps, un certain nombre de mesures et d’ap-proches a été discuté dans la littérature consacrée à l’équité de la santé, mais la mesure la plus couranteest la mesure du revenu ou de la dépense des ménages par personne. Ces mesures peuvent être utiliséespour classer les ménages en quintiles, déciles ou autres groupes de revenu qui revêtent une importancenationale. Quelle que soit la manière dont il est mesuré, le statut socioéconomique doit être établi en uti-lisant le ménage, et non les individus, comme base.

14.35. Le revenu est l’une des mesures les plus citées du statut socioéconomique mais qui comporte denets inconvénients en tant qu’indicateur pratique. Le revenu peut varier selon les saisons, et peut ne pasrefléter le statut économique sur le long terme. Dans certains pays, la mesure du revenu présente desproblèmes supplémentaires dans la mesure où les ménages sont peu disposés à rapporter avec exactitudeleur revenu réel aux enquêteurs. Le revenu est difficile à mesurer dans les économies agricoles où il n’ex-iste pas de marché pour l’activité. Le patrimoine est probablement un meilleur indicateur des ressourcesdu ménage que le revenu, mais mesurer avec cohérence le patrimoine est extrêmement difficile, ce quirend incertaine son utilité pour la comptabilité de la santé; il est assez peu utile pour les pays en dehorsde l’OCDE.

14.36. C’est pour ces raisons que de nombreux analystes préfèrent utiliser les mesures de dépense. En soi,la dépense des ménages pose problème en tant que mesure de classement des ménages puisqu’elle ne

Répartition de la dépense de santé parmi la population Chapitre 14

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tient aucun compte de la composition du ménage. Par exemple, des ménages de taille identique ayantdes dépenses identiques mais qui n’ont pas le même nombre d’enfants présents, ne seraient pas classésdans la même catégorie de moyens. Une solution courante est d’utiliser des échelles d’équivalence pourajuster les dépenses à la taille et à la composition des ménages. Une échelle d’équivalence fréquente dansles pays à revenu élevé qui cherche à mesurer les dépenses par habitant, est d’utiliser un coefficient 1,0pour le premier adulte d’un ménage, 0,7 pour chaque autre adulte supplémentaire et 0,5 pour chaqueenfant. Cependant cette recherche a été principalement effectuée dans les pays de l’OCDE, et il n’existepas de consensus sur la meilleure échelle d’équivalence pour la dépense en santé des pays à faible et àmoyen revenu.

14.37. La résidence géographique. L’analyse des bénéficiaires peut se concentrer sur la distribution géo-graphique des dépenses. Ceci se rapproche, de par leur intention, aux comptes sous nationaux (étudiésci-dessus), sauf que l’estimation d’un ensemble complet de comptes pour chaque région n’est pas l’ob-jectif. Malgré cette différence, certaines étapes sont les mêmes comme la ventilation des dépensespubliques budgétaires par région. Souvent, l’intérêt réside moins dans les subdivisions politiques que dansla distinction entre les régions rurales et urbaines.

Les procédures d’estimation

14.38. Pour élaborer un tableau de distribution, on a besoin de microdonnées qui montrent la distribu-tion des postes de dépenses, ou la distribution de la consommation des services par groupes de popula-tion. En général, ces données sont issues d’enquêtes auprès des ménages représentatives au niveaunational qui contiennent l’information nécessaire pour répartir les individus ou les ménages aux catégoriesde population désirées, et qui contiennent également de l’information sur l’utilisation par les ménages desservices de santé et sur leurs dépenses consacrées aux services de santé. Parfois, cette information estdisponible à travers des payeurs ou acheteurs organisés, par exemple lorsque ces structures tiennent desregistres de consommation et de dépense en soins de santé individuels.

14.39. Il existe deux règles fondamentales importantes pour le remplissage du tableau. La première estque chaque poste de dépense inclus dans le domaine d’analyse doit être entièrement réparti parmi lesgroupes ciblés en utilisant l’information distributionnelle disponible dans les microdonnées. Par exemple,lors de la ventilation de la dépense des médecins parmi les différents groupes de population, toute ladépense identifiée comme étant une dépense de médecin dans le tableau FAxP doit être allouée – ni plusni moins.

14.40. La seconde règle est que les microdonnées devraient être uniquement utilisées pour en tirer lesrépartitions de dépense, et non pour les niveaux effectifs des dépenses. D’ordinaire, les microdonnéesobtenues à partir des enquêtes ne correspondent pas aux données qui existent dans les comptes de lasanté. Ce qui pourrait être dû en partie au fait que les catégories de dépense reportées dans ces enquêtesne correspondent pas aux nomenclatures des CNS. Il est toutefois plus vraisemblable, que les données desenquêtes ne saisissent pas toute la dépense, pour les raisons soulignées aux Chapitres 6 et 8. A cet égardles totaux des comptes de la santé sont supérieurs car ils peuvent incorporer d’autres sources de donnéeset ont soumis les estimations de la dépense des ménages à une vérification de leur caractère raisonnablelors du processus de conciliation. Les microdonnées contiennent des informations sur qui est le bénéfi-ciaire de la dépense, mais l’effort consacré à la création des tableaux FAxP, FAxF et PxF produit une mesureplus précise du total de la dépense étudiée.

14.41. L’application de la distribution, notifiée par enquête, des dépenses parmi les groupes de popula-tion aux totaux des comptes de la santé suggère plusieurs hypothèses. Ces dernières peuvent cependantêtre résumées en une seule: “l’erreur” de l’enquête se répartie proportionnellement sur la dépense de

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tous les groupes de la population. Si l’on démontre que cette hypothèse est fausse et que des ajustementsdes données de l’enquête peuvent être effectués pour corriger l’erreur de disproportion, alors ces ajuste-ments devraient être effectués avant application de la distribution aux totaux des comptes de la santé. Parexemple, si l’on estime que les populations aux revenus les plus faibles sont plus (ou moins) susceptiblesde minimiser leur dépense de santé, alors les données de l’enquête pourraient être ajustées pour prendreen compte ce biais. Cependant, ce type d’ajustements doit s’effectuer prudemment car ils peuvent menerà des accusations de déformation de l’analyse pour justifier un programme politique. Il doit y avoir desérieux arguments théoriques ou des preuves pratiques qui appuient ces ajustements avant de lesréaliser.

Création d’un tableau de la distribution des dépenses

14.42. L’estimation des distributions de la dépense nécessite souvent la combinaison des données de ladistribution des dépenses des agents de financement, des prestataires et des fonctions. Par exemple, uneapproche courante nécessite que ces trois catégories de dépenses soient prises en considération, chacunenécessitant une approche différente:

• Dépense des versements directs des ménages en soins de santé individuels ;

• Dépense en soins de santé individuels financés par d’autres entités ;

• Dépense en services collectifs ou de niveau communautaire.

La dépense pour d’autres types de biens et services doit aussi être considérée, quand ceux-ci sont inclusdans les limites de l’exercice.

14.43. Dépense des versements directs des ménages consacrée aux soins de santé individuel. Pour répar-tir cette dépense parmi les différents groupes de la population, on a besoin des données issues d’enquêtesauprès des ménages qui relient les dépenses du ménage à la bonne personne. Quand la nomenclatureagrège des groupes d’individus (des groupes d’âge, par exemple), les microdonnées doivent enregistrerles dépenses qui peuvent être reliées à des individus spécifiques du ménage.

14.44. Les étapes du calcul sont assez simples. L’enquête est d’abord présentée en tableau en fonctiondes groupes choisis. Puis on calcule le pourcentage de distribution de ces résultats. Ces pourcentages sontenfin appliqués aux totaux des dépenses des ménages des comptes de la santé. Par exemple, une enquêteauprès des ménages pourrait notifier une dépense nationale des ménages en services de médecin de 200millions d’unités monétaires nationales (UMN), alors que l’estimation plus fiable des comptes de la santéindique une somme de 350 millions d’UMN. La distribution de la dépense des ménages par quintile estprésentée par l’enquête comme étant respectivement de 20 millions, 35 millions, 40 millions, 50 millionset 55 millions UMN. En admettant que le montant des comptes de la santé est le bon total de contrôle,les 350 millions d’UMN sont distribués aux quintiles des dépenses en leur appliquant le pourcentage dedistribution observé dans l’enquête auprès des ménages. Dans cet exemple, cela donnerait une distribu-tion par quintile de 35 millions, 61 millions, 70 millions, 88 millions et 96 millions d’UMN respectivement.

14.45. Cette répartition devrait être effectuée au niveau le plus bas de détails pour lesquels les totaux descomptes de la santé concordent véritablement aux distributions des enquêtes. Par exemple, si la dépenseen médicaments délivrés sur ordonnance peut être séparée de celle en laboratoire dans les comptes etl’enquête, il est préférable de traiter chaque fonction séparément, plutôt que de combiner les deux. Cecinon seulement débouche habituellement sur des résultats plus précis; mais le travail à un niveau plus élevéde détail procure en plus beaucoup plus de flexibilité pour l’élaboration du produit fini, dans la mesure oùla réponse à une question politique sous-entend souvent une autre question du genre “Quelle serait lasituation si les dépenses en laboratoire étaient retirées du projet?”. Le fait de ne pas avoir à refaire entière-ment l’exercice permet de gagner du temps et de l’argent.

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14.46. Les avancées des techniques statistiques et de la puissance des ordinateurs ont amélioré les outilsà disposition pour ce type de travail. Clairement, les résultats d’enquêtes différentes peuvent être utiliséspour ventiler la dépense en santé en différentes catégories. Il est également possible dans de nombreuxcas de fusionner les données de différentes enquêtes pour créer une base d’estimation plus puissante etplus instructive. Un exemple simple est la fusion de deux enquêtes différentes en utilisant le revenu, lesmembres, le statut socioéconomique et la résidence des ménages comme clefs de la fusion; mais desprocédures statistiquement plus élaborées sont aussi réalisables.

14.47. Dépense en soins de santé individuels financés par d’autres entités. La procédure à suivre pour ven-tiler la dépense en soins de santé individuels non financés par les ménages aux différents groupes de po-pulation est essentiellement la même que celle de la dépense des ménages. C'est-à-dire qu’un pourcen-tage de distribution est utilisé à partir des microdonnées pour attribuer les dépenses à chaque groupedémographique.

14.48. Néanmoins, le processus suppose d’importantes hypothèses en plus de celles précédemmentdécrites au paragraphe 14.41. Les ménages ne savent pas toujours quelles sont les sommes dépensées àcause du fait que ces dépenses couvrent souvent des rouages tels que les services hospitaliers qui fontl’objet de subventions publiques ou les services de santé financés par l’assurance. Ainsi, les donnéesd’utilisation des services sont elles préférées à celles des dépenses. L’usage des données d’utilisation pourattribuer la dépense nécessite des hypothèses sur la dépense moyenne par unité d’utilisation de la popu-lation. Par exemple, on peut supposer que la dépense pour chaque unité de service est la même qui quece soit qui la reçoive, alors la ventilation de l’utilisation peut être directement appliquée au montant de ladépense totale afin de répartir cette dépense. D’un autre côté, si la dépense pour les soins d’un groupeest le double de celle d’un autre, alors la distribution de l’utilisation doit être ajustée afin de refléter cettedifférence de coût avant de procéder à la ventilation des dépenses.

14.49. Par exemple, dans le cas des consultations en ambulatoire dans les hôpitaux publics financés parle secteur public, l’unité de mesure pourrait être la consultation elle-même. Si l’on suppose que chaqueconsultation en ambulatoire implique la même subvention publique, alors la part de subvention allouée àchaque groupe de population est équivalente à la part de consultation en ambulatoire du groupe. Si l’onadmet que les services délivrés durant ces consultations diffèrent en matière de coût, alors le compte desconsultations doit être ajusté pour refléter ce différentiel avant l’élaboration du pourcentage dedistribution.

14.50. La méthodologie décrite ci-dessus a des avantages et des inconvénients. Coté positif, elle estméthodologiquement semblable à la plupart des enquêtes sur l’incidence des avantages de la distributiondes subventions publiques. Mais pour que cette technique soit utile un tableau FAxF doit avoir étédéveloppé en utilisant un système de nomenclature fonctionnelle qui concorde avec les données notifiéesdans l’enquête. Si ce n’est pas le cas, alors une classification compatible doit être développée avant deprocéder plus avant.

14.51. Encore une fois, on pourrait améliorer la précision en incorporant plus d’éléments désagrégés dedépense que ceux qui sont publiés dans les comptes de la santé. Par exemple, les comptes de la santépeuvent identifier un niveau global de subventions publiques de la dépense en soins d’hospitalisation,mais l’analyse indique que la dépense en soins d’hospitalisation dans les hôpitaux publics est systéma-tiquement différente selon le type d’hôpital ou la région géographique. Si les données des ménages per-mettent d’identifier l’utilisation par type d’hôpital et par région géographique, alors l’unité d’analysedevrait être la subvention publique pour un type particulier d’hôpital d’une zone géographique donnée,au lieu du total national. Un exemple de cette procédure est donné pour l’Égypte par Rannan-Eliya etal. (11).

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14.52. Une variante de cette approche utilise l’équation fondamentale d’identité D=PQ, où D est ladépense, P le prix et Q la quantité. Quand les informations sont disponibles, le prix de chaque service reçupar chaque groupe de population est multiplié par le montant de services reçus. Pour les services publics,les rapports d’utilisation des services de santé sont la principale source de mesure de la dépense, aussi bienque les données de prix. Toutefois, les prix ne sont pas toujours équivalents aux coûts ce qui veut dire queles échecs de marché tels que les subventions peuvent distordre la mesure. Dans ces cas, l’information surles coûts peut être utile pour ajuster les prix “affichés” à des mesures plus précises de l’utilisation desressources. La dépense du secteur privé est habituellement obtenue à partir des enquêtes auprès desménages et de données partielles de secteurs spécifiques – par exemple, le secteur de l’assurance maladieprivée peut tenir des registres sur les services payés par la population assurée.

14.53. Dépense en services collectifs ou de niveau communautaire. Les dépenses collectives ou non indi-viduelles ne requièrent pas de microdonnées pour la distribution, car elles ne peuvent, par définition, pasêtre assignées à des individus spécifiques. Les exemples incluent la plupart des administrations publiquesde santé, les activités de réglementation et les programmes de contrôle des vecteurs. Ces dépenses peu-vent être réparties par tête d’habitant.

14.54. Il est tout de même important de spécifier la population pour laquelle les dépenses sont dis-tribuées. Les dépenses collectives doivent être assignées de manière égale à tous les individus qui en pro-fitent. Par exemple, un programme d’éducation de santé peut être purement destiné à l’ensemble desfemmes en âge de procréer, auquel cas les dépenses devraient être reparties de façon égale à toutes lesfemmes appartenant à ces groupes d’âge. D’un autre côté, le contrôle de la qualité de l’eau concerne tousles résidents et doit être uniformément attribué à chacun. (Théoriquement, cette dernière notion pourraitêtre appliquée aux dépenses d’administration et de construction, bien que les décideurs soient peuintéressés par le fait d’inclure ces catégories de dépense.)21

Analyse de l’équité du financement de la santé

14.55. La distribution de la dépense en soins de santé aux groupes de population est un moyen d’analysede l’équité de la dépense en prestations de soins de santé d’un pays. Une autre analyse complémentairede l’équité peut se faire du point de vue du financement. Une partie de cette analyse est réalisée lorsqu’onregarde comment les ménages en tant qu’agents de financement diffèrent selon les groupes de revenuou d’autres classifications. Cependant, se placer dans l’optique des ménages comme agents de finance-ment ne veut pas dire ne pas tenir compte de leur rôle comme sources de financement au travers desimpôts et des cotisations qu’ils paient.

14.56. Une façon d’aborder cette perspective est d’utiliser, comme total de contrôle, l’enregistrement desménages du vecteur des sources de financement du tableau FSxFA plus la contribution des ménages auxrevenus du gouvernement. De ce point de vue, les ménages sont la source de quatre flux monétaires: lesversements directs, les cotisations d’assurance maladie, les paiements d'impôts et de taxes spéciales; ainsique les taxes payées par les employeurs.

14.57. Les versements directs des ménages. La manière de distribuer les versements directs des ménagesa été abordée précédemment dans ce chapitre et demande peu d’explication supplémentaire. Il s’agit durôle des ménages en tant qu’agent de financement.

21 Il est important de garder cette même distinction lors de l’interprétation de la distribution des biens et services collectifs.L’utilisation de la population totale pour calculer les montants par habitant serait trompeur pour les fonctions et services applicablesqu’à des sous ensembles de la population. Par exemple, diviser la dépense des programmes d’immunisation des enfants sur le totalde la population, donne une fausse description de l’intensité du programme – il est non seulement plus approprié mais aussi plusdescriptif de diviser la dépense par le nombre d’enfants du pays. Ainsi, les tableaux qui présentent les montants par habitant peu-vent avoir des dénominateurs différents pour chaque ligne, ce qui doit être noté dans le tableau et dans les explications quil’accompagnent.

14.58. Les cotisations d’assurance maladie. Les paiements des ménages pour l’achat d’assurance maladievolontaire et les paiements des employés pour l’achat de polices d’assurance de groupe peuvent être reliésjusqu’aux dépenses des ménages (en tant que sources de financement). Les premiers sont directementeffectués par les ménages et ne nécessitent pas d’hypothèses supplémentaires. Les primes d’assurancesde groupe sont aussi identifiables comme contributions pour chaque employé. Des hypothèses supplé-mentaires sont nécessaires pour relier ces employés aux catégories de population utilisées.

14.59. Le paiement d'impôts et de taxes spéciales. L’allocation des impôts et taxes spéciales nécessite plusde données que celles requises pour remplir les CNS mêmes. Une ventilation du revenu général de l’ad-ministration publique en impôts personnels et taxes professionnelles est requise. Ces proportions sontappliquées au total de la source des administrations publiques, après avoir ajusté les taxes spéciales, dontl’origine est vraisemblablement connue. Pour allouer ensuite la part des impôts personnels du revenugénéral aux ménages, on doit obtenir des informations sur la charge globale par quintile de revenu (outoute catégorisation utilisée). Les taxes spéciales, comme les cotisations sociales, peuvent être distribuéesaux groupes de population proportionnellement à la base de taxation elle-même (comme les salaires etles traitements).

14.60. Les taxes des employeurs. Dans le SCN93, les paiements de taxe par les employeurs sont imputésaux ménages, alors que dans les CNS elles sont attribuées aux employeurs. Selon la théorie économiquesous-jacente à la méthodologie du SCN, les employeurs considèrent les salaires et les charges socialescomme des parties fongibles de l’indemnisation de l’employé. Selon cet argument il est approprié danscet exercice de ré-imputer ces charges aux ménages, encore une fois sur la base des salaires et traitements,ou par tête, ou selon n’importe quelle base sur laquelle la taxe est levée.

14.61. Certains reconnaissent que la charge entière de la dépense en santé des fonds domestiques reposeen définitive sur les ménages, que ce soit au travers de salaires plus bas, de prix plus élevés, de taux d’im-position plus élevés ou d’achats en bloc. Selon cette logique, le coût des primes d’assurance maladie del’employeur et même les soins de santé dispensés sur place pourraient être imputés aux ménages. Le faitde procéder ainsi dépend grandement des intentions politiques pour lesquelles l’analyse est effectuée.

Étude de cas : Distribution de la dépense par quintile de revenu à Appia

14.62. Le gouvernement d’Appia a exprimé le vif intérêt de savoir comment la dépense en santé est dis-tribuée à la population, spécialement selon les groupes socioéconomiques de la population. Aussi, c’estle premier des tableaux de distribution auquel l’équipe s’intéresse.

14.63. Dans un premier temps, l’équipe décide d’utiliser les dépenses des ménages afin de définir le statutsocioéconomique. Il y a de plusieurs raisons à ce choix. D’un point de vue théorique, les dépenses sontplus susceptibles de refléter la totalité du pouvoir d’achat d’un groupe que le revenu, car elles reflètent àla fois le “revenu permanent” et le pouvoir de consommation provenant du patrimoine. D’un point devue pratique, il y a seulement deux mesures exhaustives disponibles – le revenu et les dépenses – et l’en-quête auprès des consommateurs d’Appia produit des résultats beaucoup plus solides en termes de con-sommation que l’enquête de revenu. (Les dépenses et le revenu ne sont pas notifiés de la même manièrepar les ménages au moins à cause des dettes encourues et de désépargnes22).

14.64. Il n’y a malheureusement aucune enquête détaillée sur la santé en cours à Appia. L’équipe con-sulte l’Agence de la statistique et des organismes externes potentiels pour savoir si une enquête de ce typepeut être entreprise. Pendant ce temps, elle doit continuer avec ce qui est disponible.

Répartition de la dépense de santé parmi la population Chapitre 14

avec des applications spéciales pour les pays à faible et à moyen revenus 235

22 Terme économique classique qui signifie puiser dans le capital ou l’épargne.

14.65. L’agence de la statistique produit un second tableau de résultats de l’enquête auprès desménages, divisé selon les cinq quintiles de la consommation (voir illustration 14.1). Par convention, Q5 seréfère aux 20% de la population au niveau de consommation le plus élevé et Q1 se réfère aux 20% auniveau de consommation le plus bas. L’équipe des CNS demande aussi un tableau des revenus et de labranche d’activité du chef de famille, tous deux ayant été collectés dans l’enquête auprès des ménages.

Source: Présentation spéciale en tableau de l'Agence de Statistiques d'Appia (Département du Budgetdes Ménages), datée du 26 Mai 2003.

14.66. D’abord, l’équipe procède à l’examen de la dépense des ménages et crée la feuille de travailprésentée à l’illustration 14.2. Puisque le montant total de la dépense en produits pharmaceutiques cor-respond au montant du tableau FAxP, l’équipe ne rencontre aucune difficulté pour transférer la divisionpar quintile de l’enquête auprès des ménages. De même, bien que les données de l’enquête ne corre-spondent pas aux tickets modérateurs des hôpitaux et polycliniques donnés dans les CNS, il n’y pas deraison de supposer que les différences sont disproportionnelles en fonction du statut socioéconomique;l’équipe applique donc le pourcentage de répartition de l’enquête aux totaux des comptes de la santé.

Répartition de la dépense de santé parmi la population

Guide pour l'élaboration des comptes nationaux de la santé

Chapitre 14

236

Illustration 14.1 Appia: présentation spéciale en tableau de l'enquête auprès des ménages Année civile 2002 (en millions de couronnes)

Catégorie de dépense des ménages Total Q5 Q4 Q3 Q2 Q1

Agence nationale d'assurance 11 626 1 628 2 209 2 674 2 500 2 615

Paiements aux assurances maladie privées 4 400 1 804 924 660 572 440

Ticket modérateur aux hôpitaux 13 643 9 687 3 547 136 136 137

Ticket modérateur aux polycliniques 11 965 3 590 2 991 2 393 1 795 1 196

Achat de médicaments délivrés 41 042 9 440 9 029 8 619 8 208 5 746sur ordonnance

Paiements à d'autres professionnels de santé 19 763 5 388 4 434 3 678 3 186 3 077

Total 102 439 31 537 23 134 18 160 16 397 13 211

Pourcentage de répartition 100.0% 30.8% 22.6% 17.7% 16.0% 12.9%

Traitements et salaires 2 901 426 874 593 717 258 613 140 441 924 254 511

Traitements et salaires 2 137 893 458 120 509 022 509 022 407 218 254 511

Autres 763 533 416 473 208 236 104 118 34 706 0

Population par branche du chef de famille

Agriculture, sylviculture, pêche 81 876 2 456 13 919 20 469 22 107 22 925

Exploitation minière 16 376 2 129 2 620 5 076 4 913 1 638

Usines 24 563 8 106 9 088 4 913 1 228 1 228

Commerce 22 517 15 311 3 828 2 252 1 126 0

Services 12 281 6 018 3 684 1 351 1 228 0

Administration 4 094 1 433 1 433 819 409 0

Sans emplois 24 563 0 0 1 474 8 351 14 738

Retraités 18 423 5 527 6 448 4 606 1 474 368

Total 204 693 40 980 41 020 40 960 40 836 40 897

Illustration 14.2 Appia: feuille de travail pour déterminer la distribution des dépensesdes ménages en tant qu’agents de financement, 2002

14.67. Le chiffre des “autres professionnels de santé” pose plus de difficultés dans la mesure où l’équipepense que les tendances de dépense par quintiles pour les services de médecins et pour ceux des guéris-seurs traditionnels sont assez différentes. Heureusement, un sociologue de l’université d’Appia a récem-ment terminé une étude sur l’utilisation des guérisseurs traditionnels, et quoique l’étude ne donne aucuneidée de la dépense totale, l’auteur présente des conclusions sur l’ampleur de la dépense de différentsgroupes de revenu. L’équipe construit la ventilation des guérisseurs traditionnels de ces estimations, per-mettant ainsi de déduire la tendance des dépenses consacrées aux services des médecins. Cette tendanceest conforme à la notion généralement admise qui dit que les patients à revenu élevé ont plus souventrecours aux services des médecins privés que les patients de plus bas revenus. Bien que le niveau ne cor-responde pas aux comptes de la santé (à cause du double comptage supposé des services remboursés parl’assurance ou par les entreprises), l’équipe utilise la distribution pour attribuer le montant des CNS auxquintiles des statuts socioéconomiques. Ce qui conclu le premier examen des ménages vu en tant qu’agents de financement.

14.68. Certains des agents de financement restants peuvent être traités avec une certaine facilité. Parexemple, la seule activité d’organismes externes est le programme dirigé par Médecins Sans Frontières,qui cible les personnes de la couche économique la plus basse du pays. La dépense du Ministère de laDéfense se limite au personnel militaire et aux personnes à leur charge, et les salaires des militaires pla-cent ces personnes dans l’avant dernier quintile des statuts socioéconomiques. Il n’y a pas de donnée surl’utilisation des unités de soins médicaux sur place des sociétés, mais leur nombre est suffisamment petit

Répartition de la dépense de santé parmi la population Chapitre 14

avec des applications spéciales pour les pays à faible et à moyen revenus 237

DistributionSource Total Q5 Q4 Q3 Q2 Q1

a Médicaments délivrés Enquête 41 042 9 440 9 029 8 619 8 208 5 746sur ordonnance

b CNS 41 042 9 440 9 029 8 619 8 208 5 746

c Tickets modérateurs Enquête 13 643 9 687 3 547 136 136 137aux hôpitaux

d Distribution 100% 71% 26% 1% 1% 1%

e CNS 14 414 10 234 3 747 144 144 145

f Tickets modérateurs Enquête 11 965 3 590 2 991 2 393 1 795 1 196aux polycliniques

g Distribution 100% 30% 25% 20% 15% 10%

h CNS 9 647 2 895 2 412 1 929 1 447 964

i Autres professionnels Enquête 19 763 5 388 4 434 3 678 3 186 3 077de santé

j Guérisseurs traditionnels Enquête 100% 2% 8% 15% 32% 43%

k CNS 5 498 110 440 825 1 759 2 364

l Médecins i-k 14 265 5 278 3 994 2 853 1 427 713

m Distribution 100% 37% 28% 20% 10% 5%

n CNS 11 572 4 282 3 240 2 314 1 158 578

o Dépenses des ménages 82 173 26 961 18 868 13 831 12 716 9 797en tant qu’agent definancement (provisoire)

pour que l’équipe décide de les répartir en quintiles en fonction du nombre d’employés non agricoles nongouvernementaux et des personnes à leur charge dans chaque quintile (voir illustration 14.3).

14.69. L’allocation de la dépense des autres agents de financement nécessitera d’examiner les différentsprestataires. Les journées d’hospitalisation totales sont disponibles à partir des établissements mêmes, cequi constitue un bon début. Le livre blanc du Ministère de la Santé qui procède à l’analyse des effets dela privatisation sur l’utilisation des structures hospitalières par quintile de revenu, et qui a été achevé l’an-née précédente, est d’une précieuse aide. Un échantillon des admissions en hospitalisation dans chaquetype d’hôpital a été étudié, cherchant des informations non seulement sur qui a financé l’admission maisaussi sur le revenu du ménage du patient.

14.70. L’équipe utilise les résultats du livre blanc (voir illustration 14.4), en supposant que la différenceentre les quintiles de revenu et les quintiles de dépenses n’est pas significative dans ce cas. Elle supposeégalement que les paiements de subventions par les administrations régionales et les organisations nongouvernementales se répartissent proportionnellement aux journées totales d’hospitalisation des patients.Ce qui donne une allocation de la dépense en soins hospitaliers totale parmi les groupes, présentée à l’il-lustration 14.5 (voir les pages 250 et 251). En même temps, la division en groupes aide à affiner la répar-tition des tickets modérateurs des ménages dans les hôpitaux, car il est connu que l’agence nationaled’assurance limite ces paiements de per diem aux hôpitaux privés à 3,67 fois la moyenne des hôpitauxrégionaux et les patients doivent payer le reste de leur poche.

14.71. Un processus similaire d’estimation est requis pour répartir la dépense en polycliniques et autrestypes de dépenses en soins de santé sur les cinq quintiles de la population. La dépense en soins ambula-toires dans les hôpitaux se distribue aux différents groupes en utilisant une méthode qui inclut le montantdes tickets modérateurs aux hôpitaux présenté dans l’enquête auprès des ménages. (Pour des raisons debrièveté, ces méthodes ne sont pas présentées ici.)

14.72. Pour terminer la répartition de la dépense aux quintiles de population, l’équipe se tourne vers lesactivités de santé publique et les coûts de fonctionnement. Elle procède à la répartition de ces derniersentre les différents groupes sur une base de dépense par habitant. Les dépenses de fonctionnement (sipossible) de chaque agent de financement sont réparties aux quintiles proportionnellement à la part, danschaque quintile, des avantages des agents de financement (aucune tentative de répartition des coûts defonctionnement à la nomenclature ICHA-HC n’est entreprise). Ces données sont présentées dansl’illustration 14.6.

Répartition de la dépense de santé parmi la population

Guide pour l'élaboration des comptes nationaux de la santé

Chapitre 14

238

Illustration 14.3 Appia: feuille de travail pour la distribution des dépenses desemployeurs en tant qu’agents de financements, 2002

Remarque: Comprend la compagnie nationale d'électricité, AZap

DistributionSource Total Q5 Q4 Q3 Q2 Q1

Dépenses FA x P 4 293

Employés non agricoles, Enquête 75 737 31 564 19 220 13 592 8 495 2 866non gouvernementaux, auprès des et personnes à charge ménages

Pourcentage de répartition 100.0% 41.7% 25.4% 17.9% 11.2% 3.8%

Dépenses allouées 4 293 1 789 1 089 770 482 163

Illustration 14.4 Appia: livre blanc du Ministère de la Santé sur les effets de laprivatisation sur l'utilisation des services hospitaliers, 1996-1998

Distribution des journées par type d'établissement et par quintile de revenu

Répartition de la dépense de santé parmi la population Chapitre 14

avec des applications spéciales pour les pays à faible et à moyen revenus 239

Illustration 14.6 Appia: feuille de travail de l'administration publiqueAnnée civile 2002 (en millions de couronnes)

DistributionAgents de financement etprestataires

Distribution des quintilesTotal Q5 Q4 Q3 Q2 Q1

Ministère de la Santé 100% 3% 25% 30% 26% 16%

Régional 100% 11% 17% 24% 24% 25%

Privé 100% 70% 30% 0% 0% 0%

Hôpitaux du Ministère de la Santé 100% 100% 100% 100% 100%

Agence nationale d'assurance 100% 100% 100% 73% 39%

Ministère de la Santé 0% 0% 0% 27% 61%

Hôpitaux régionaux 100% 100% 100% 100% 100%

Agence nationale d'assurance 99% 99% 99% 56% 46%

Assurance du gouvernement 1% 1% 1% 1% 0%

Ministère de la Santé 0% 0% 0% 44% 54%

Hôpitaux privés 100% 100%

Agence nationale d'assurance 98% 97%

Assurance privée 2% 3%

Total Q5 Q4 Q3 Q2 Q1

Ministère de la Santé

Soins hospitaliers 4 108 0 0 0 1 798 2 310

Services de consultations externes en hôpital 3 014 0 0 0 1 206 1 808

Polycliniques 6 473 0 0 0 2 589 3 884

Orphelinats 218 218

Santé publique 5 262 1 052 1 052 1 052 1 052 1 054

Total partiel 19 075 1 052 1 052 1 052 6 645 9 274

Pourcentage de répartition 5.5% 5.5% 5.5% 34.8% 48.6%

Administration 3 365 186 186 186 1 172 1 635

Total 22 440 1 238 1 238 1 238 7 817 10 909

Administrations régionales

Soins hospitaliers 23 3 4 5 5 6

Services de consultations externes en hôpital 18 4 4 4 4 2

Polycliniques 521 104 104 104 104 105

Santé publique 726 145 145 145 145 146

Total partiel 1 288 256 257 258 258 259

Pourcentage de répartition 19.9% 20.0% 20.0% 20.0% 20.1%

Administration 56 11 11 11 11 12

Total 1 344 267 268 269 269 271

Total Q5 Q4 Q3 Q2 Q1

Agence nationale d'assurance

Soins hospitaliers 25 071 8 436 6 751 5 034 2 999 1 851

Services de consultations externes en hôpital 6 629 1 989 1 657 1 326 994 663

Infirmières visiteuses 471 271 200

Polycliniques 22 148 6,645 5 537 4 430 3 322 2 214

Total partiel 54 319 17 070 13 945 11 061 7 515 4 728

Pourcentage de répartition 31.4% 25.7% 20.4% 13.8% 8.7%

Administration 6 518 2 048 1 673 1 327 902 568

Total 60 837 19 118 15 618 12 388 8,417 5 296

Assurance du gouvernement

Soins hospitaliers 60 8 17 19 16 0

Services de consultations externes en hôpital 49 17 17 10 5 0

Polycliniques 402 141 141 80 40 0

Total partiel 511 166 175 109 61 0

Pourcentage de répartition 32.5% 34.2% 21.3% 11.9% 0.0%

Administration 52 17 18 11 6 0

Total 563 183 193 120 67 0

Assurance privée

Soins hospitaliers 508 299 209 0 0 0

Services de consultations externes en hôpital 52 31 21 0 0 0

Médecins 2 640 1 320 792 396 132 0

Polycliniques 1 236 742 494 0 0 0

Total partiel 4 436 2 392 1 516 396 132 0

Pourcentage de répartition 53.9% 34.2% 8.9% 3.0% 0.0%

Administration 974 525 333 87 29 0

Total 5 410 2 917 1 849 483 161 0

Organisations non gouvernementales

Soins hospitaliers 238 167 71 0 0 0

Services de consultations externes en hôpital 25 15 10 0 0 0

Médecins 286 0 0 0 143 143

Santé publique 1 893 379 379 379 379 377

Total partiel 2 442 561 460 379 522 520

Pourcentage de répartition 23.0% 18.8% 15.5% 21.4% 21.3%

Administration 216 50 41 34 46 45

Total 2 658 611 501 413 568 565

Répartition de la dépense de santé parmi la population

Guide pour l'élaboration des comptes nationaux de la santé

Chapitre 14

240

14.73. Ainsi s’achève le travail de l’équipe d’Appia sur la distribution de la dépense en soins de santé auxcinq quintiles socioéconomiques – du moins pour ce cycle de comptes de la santé. Le tableau de

Illustration 14.6 Appia: feuille de travail de l'administration publique (suite)Année civile 2002 (en millions de couronnes)

DistributionAgents de financement etprestataires

Répartition de la dépense de santé parmi la population Chapitre 14

avec des applications spéciales pour les pays à faible et à moyen revenus 241

distribution final est présenté à l’illustration 14.7 (voir page 252). Au cycle suivant, l’équipe espère avoirinitié une enquête plus détaillée sur la dépense en santé qui apportera des informations sur l’utilisationdes services des différents prestataires définis dans les comptes, réduisant ainsi le lourd travail d’imputa-tion de l’équipe et rendant plus solides les estimations. Les discussions régulières avec les collègues del’agence de la statistique et à l’université devraient également produire des affinements sur la façon dontles données peuvent être combinées pour compléter ce tableau.

Étude de cas : distribution de la dépense en santé par âge et par sexe en Hollande

14.74. La méthodologie décrite pour la Hollande présente la distribution de la dépense en santé par âge,sexe et groupe diagnostique (13). Il s’agit d’une approche descendante, en appliquant une procéduretransversale aux coûts médicaux directs.

14.75. La dépense totale en santé était déjà disponible. Des groupes de soins de santé homogènes ontété créés à partir de classifications existantes utilisées pour estimer la dépense totale en santé. Ces groupesétaient reliés à des sous totaux de la dépense. Pour chaque composante, une variable clef liée à la pro-duction et au coût des services a été sélectionnée. Pour l’hospitalisation, par exemple, la variable clef étaitla journée d’hospitalisation. Ces variables clefs ont été mesurées pour les groupes d’âge, sexe etdiagnostique. La part de cette variable clef spécifique a été appliquée aux sous totaux pertinents de ladépense. Les sources d’information étaient les études du coût des cliniques et les registres des établisse-ments. Les procédures suivies pour davantage développer les distributions sont les suivantes:

• Les coûts des hôpitaux ont été divisés en coûts de soins infirmiers, coûts d’interventions médicaleset coûts de soins ambulatoires (d’après un hôpital spécifique);

• Les coûts de l’hospitalisation ont été repartis par nombre de journées d’hospitalisation ethospitalisation de jour (l’information disponible ne permet pas d’établir une distinction entrehospitalisation à coût élevé ou bas);

• Les interventions médicales ont été classées par age, sexe et diagnostics et ont été regroupées en1000 composantes pondérées par montant de leur honoraire;

• Les coûts de soins ambulatoires ont été distribués à partir des diagnostics et aiguillages des patientsdans un large échantillon de médecins généralistes, en prenant en compte le nombre de visites;

• Les coûts de séjours de longue durée ont été distribués par journée d’hospitalisation (l’informationétant disponible par âge, sexe, et diagnostic);

• Un registre régional des soins de santé primaire a été utilisé pour allouer les coûts des médecinsgénéralistes; des informations sur les soins ambulatoires étaient également disponibles;

• Les coûts des soins dentaires ont été distribués en se basant sur une enquête (l’enquête nationalede santé) et sur les honoraires;

• La distribution des coûts de sages-femmes de patients ambulatoires et de soins obstétriques estbasée sur les registres par âge et par sexe;

• Les compagnies de transports tiennent un registre des coûts des services des ambulances;

• Les données sur les soins des ménages étaient disponibles par âge et par sexe, auprès de l’agence desupervision de l’assurance sociale;

• La médication des patients ambulatoires a été suivie à travers une base de données de prescriptionsd’un échantillon de médecins généralistes; en plus du coût de diagnostique et l’âge et sexe dubénéficiaire, les informations comprenaient une classification des produits prescrits selon leur usage(anatomique, thérapeutique, chimique);

• Les aides et appareils ont été reliés à la prévalence des handicaps et maladies pour lesquels ils sontpertinents;

• L’administration des soins de santé était supposée être répartie proportionnellement aux différentsgroupes.

Répartition de la dépense de santé parmi la population

Guide pour l'élaboration des comptes nationaux de la santé

Chapitre 14

242

14.76. Une distribution par âge et par sexe est à la figure 14.1, par intervalles de 10 ans. Cependant, lesdonnées disponibles peuvent être présentées annuellement et regroupées selon les coûts, les facteursépidémiologiques ou le statut social.

Classification des dépenses par état de santé ou par intervention

14.77. En plus de l’intérêt pour la dépense consacrée aux différentes fonctions de santé, les décideurs veu-lent en savoir plus au sujet de la dépense consacrée aux différents problèmes de santé, groupes de ma-ladies ou groupes d’intervention. En général, ces préoccupations se limitent aux dépenses consacrées auxservices de santé individuelle, plutôt qu’à la dépense nationale de santé totale. Bien qu’il y ait un vif intérêtpour les dimensions de dépense en soins de santé individuels, il n’y a pas encore de normes internationalesadmises pour notifier ce type de services de santé et leurs résultats, et il existe peu d’expérience dans l’es-timation des dépenses connexes. Les procédures présentées dans ce chapitre se basent sur des applica-tions plutôt limitées.

Figure 14.1

Coût total et par personne des soins de santé par âge et par sexe de soins hospitaliers et de longue durée aux Pays-Bas, 1994.

30 000

20 000

10 000

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00 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Coût total:HommeFemme

Coût total par habitant:HommeFemmeCoût par habitant de soins de longue duréeCoût par habitant de soins hospitaliers

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Age

Remarque : Les soins de longue durée comprennent les maisons médicalisées, les maisons de retraite, les soins insti-tutionnels aux personnes handicapées, et les appareils d'aide aux personnes handicapées.

Source: Meerding WJ et al. Demographic and epidemiological determinants of healthcare costs in Netherlands: costof illness study. BMJ 1998, 317:111–5. (Disponible sur le site web: www. bmj.com).

Répartition de la dépense de santé parmi la population Chapitre 14

avec des applications spéciales pour les pays à faible et à moyen revenus 243

Caractéristiques de la classification

14.78. D’habitude, on utilise des adaptations de la Classification internationale des maladies (CIM) pource type d’analyse. La CIM contient plusieurs milliers d’entrées, regroupées en chapitres`; d’autres agrégatsdes codes de la CIM ont été créés, comme la charge des groupes de maladies.

14.79. Cependant, il faut s’armer de prudence en utilisant la nomenclature de la CIM (ou n’importe quelleautre classification). Il y aura toujours des exemples d’utilisation inégale d’un quelconque système decodages entre pays. De plus, la question de comment traiter les patients à problèmes de santé multiplesest complexe car la plus importante cause de morbidité d’un point de vue médical, peut ne pas être lamaladie qui génère la majorité des frais.

14.80. Une limite de l’utilisation de la CIM en comptabilité de la santé est qu’elle a été initialementdéveloppée en tant qu’outil épidémiologique pour classer les causes de mortalités. Il en résulte qu’elle estpeu adaptée pour ce qui concerne ces dépenses de soins de santé individuels qui ne peuvent être classéspar maladie. Le système de la CIM est le plus pertinent pour classer les dépenses de soins en hospitalisa-tion, mais il s’applique difficilement aux patients qui visitent les prestataires de santé pour des conseils,des examens sans diagnostic définitif, des questions médico-légales, des dépistages ou simplement pourêtre réconfortés.

14.81. Des variantes de la classification CIM comprennent des nomenclatures qui regroupent les épisodesmédicaux par activité des hôpitaux (souvent désigné par le nom de l’instrument de mesure utilisé: groupede diagnostics regroupés, groupes homogènes de malades). Ces types de systèmes de classification sontbasés sur l’homogénéité des ressources nécessaires, et parce qu’ils sont le résultat de recherche, ils sontsusceptibles d’apporter plus d’informations sur les coûts de santé qu’un simple regroupement des diag-nostics. Ces systèmes peuvent cependant présenter le même défi que la CIM aux comptes de la santé,principalement celui du nombre de catégories impliquées. Les explorations empiriques en cours com-prennent la reconsolidation de ces codes en des groupes de charge de la morbidité: transmissibles, nontransmissibles, et traumatismes.

14.82. Certains analystes utilisent la Classification internationale des soins primaires (CISP), pour pallier enpartie aux limitations de la CIM. La CISP, dont la version la plus récente est la CISP-2, classe les activitésde soins primaires. C’est pour cette raison que c’est le système le plus adéquat à utiliser pour la distribu-tion des dépenses de soins primaires. Malheureusement, très peu de pays sont parvenus à instaurer unsystème de notification périodique et méthodique de l’activité de soins ambulatoires par motif.

14.83. Le travail de classification est plus aisé quand le but n’est pas la comptabilisation complète de toutesles dépenses consacrées aux services de santé individuelle, mais plutôt la mesure d’une sélection de dépen-ses consacrées à un motif particulier ou à un certain type de soins. Dans ce cas, les catégories de dépensessont définies selon la nomenclature ICHA-HC ou selon n’importe quel autre système de codage utilisé dansles principaux comptes de la santé. Par exemple, les études des systèmes de santé en Égypte, au Sri Lanka(14) et au Brésil se sont concentrées sur les dépenses consacrées à la santé génésique (voir tableau 14.1).En dépit des différences entre les études sur la définition de la santé génésique, chaque étude a cadrél’analyse en terme de tous ou d’une partie des postes de dépenses sélectionnés du système de classifica-tion des fonctions. Par exemple, certains soins hospitaliers y étaient inclus – la partie des dépenses qui estreliée à l’admission des femmes pour des motifs obstétriques ou gynécologiques – et toutes les dépensesconsacrées à la planification familiale ont été incluses.

Les procédures d’estimation

14.84. Les méthodes d’estimation ressemblent aux méthodes précédemment décrites dans ce chapitrepour les différents groupes de la population. Et comme pour elles, la faisabilité dépendra de la disponi-bilité des microdonnées sur l’utilisation des services de santé. Dans de nombreux pays, les données

d’hospitalisation sont au moins disponibles pour les services financés sur fonds publics, mais dans bien descas les données d’hospitalisation ne seront pas disponibles systématiquement. Des enquêtes spéciales sontalors nécessaires. Si les microdonnées sont disponibles (et les progrès technologiques améliorent régulière-ment la disponibilité de ces données dans les pays à faible et à moyen revenu), l’approche générale devraitêtre d’identifier des postes de dépenses dans les comptes de la santé principaux, et ensuite d’utiliser lesmicrodonnées pour les attribuer aux catégories désirées de maladie ou de traitement. Les principes de larépartition sont similaires à ceux qui seront ultérieurement discutés dans ce chapitre. Par exemple, lesdépenses d’hospitalisation pourront être attribuées à des groupes de maladies en fonction de la part re-lative de journées d’hospitalisation si les données sur le coût effectif ne sont pas disponibles. L’encadré14.1 présente l’exemple du Rwanda.

14.85. Lors de l’élaboration de ce type de tableau, il est encore une fois absolument essentiel que lesgroupes de la classification soient mutuellement exclusifs et exhaustifs. Ce qui veut dire que chaque unitéde l’analyse (que ce soit la journée d’hospitalisation, la consultation en ambulatoire, la prescription de pro-duits pharmaceutiques ou l’individu) doit se retrouver dans une et une seule catégorie. Ceci est valablepour n’importe quelle classification utilisée en comptabilité de la santé, mais pose des problèmes parti-culiers pour les analyses distributionnelles. L’exigence “d’exhaustivité” est assez simple: si une répartitionen pourcentage est uniquement basée sur un sous ensemble des cas pour lesquels les dépenses sont effec-tuées, on attribue aux cas exclus un coût égal à zéro – ce qui n’est manifestement pas vrai et fausse lesrésultats. La condition d’exclusivité mutuelle est plus difficile à vérifier. Par exemple, les personnes diabé-tiques souffrent souvent de problèmes de la vision du fait de leur diabète. Donc le “coût du diabète” doitêtre analysé en prenant compte ces problèmes de vision. Mais s’il existe également une catégorie dénom-mée “troubles de la vision”, la probabilité que le traitement de la vision liée au diabète soit compté deuxfois est grande. En accord avec les analystes politiques, on doit mettre en place une nomenclature quiélimine ce type de chevauchement des catégories. Par exemple, une règle peut être instaurée selon la-quelle lorsque le dossier du patient comprend trois diagnostics, le premier diagnostic est celui qui déter-mine la catégorie de la maladie. Ou bien, une classification hiérarchique peut être créée pour classer lesopérations. Par exemple, n’importe quels épisodes de diabète sont regroupés ensemble; de ceux quirestent, les épisodes avec un diagnostic cardiaque sont regroupés; de ceux qui restent, les épisodes depathologie pulmonaire sont regroupés, et ainsi de suite. Quel que soit la nomenclature choisie, on doitprendre soin de s’assurer qu’elle réponde aux besoins des décideurs et qu’elle soit clairement et

Répartition de la dépense de santé parmi la population

Guide pour l'élaboration des comptes nationaux de la santé

Chapitre 14

244

Tableau 14.1 Dépenses en interventions ambulatoires choisies de santé génésique dusystème universel de santé Brésilien, 1995-1997 (monnaie de 1997)

Source: CD-ROM DATASUS, 1999.

1995 1996 1997Dépense en santé

génésiquede 1997 (%)

Augmentationdes dépenses

(%) entre1995-1997

Prestataires

Dépense totale en ambulatoire 3 410 100 3 664 969 3 912 293 14.7

Dépense en santé génésique 120 180 133 579 140 794 100 17.2

Contrôle des pathologies 69 832 74 706 75 091 53.3 7.5gynécologiques

Prévention des maladies cancéreuses 35 973 40 839 46 241 32.8 28.5

Soins prénataux 13 467 17 031 18 541 13.2 37.7

Planification familiale 447 517 514 0.4 14.8

Accouchement et soins 461 486 407 0.3 -11.7après accouchement

Répartition de la dépense de santé parmi la population Chapitre 14

avec des applications spéciales pour les pays à faible et à moyen revenus 245

Encadré 14.1Flux des fonds VIH/SIDA au Rwanda

Deux tableaux ont été développés au sein du rapport Rwandais des comptes de la santé de 1998, pourmontrer le flux des fonds VIH/SIDA, des sources de financement aux agents de financement et desagents de financement aux prestataires.

Comptes de la santé du Rwanda: Tableau VIH/SIDA des sources de financement par agents definancement 1998/99 (en milliers de francs Rwandais)

Comptes de la santé du Rwanda: Tableau VIH/SIDA des agents de financement auxPrestataires, 1998/99 (en milliers de francs Rwandais)

ª Montants corrigésSource: Schneider P et al. Rwanda national health accounts 1998. Partnerships for Health Reform Working Paper,September 2000, page 60.

Sources de financement

Ministèredes

Finances

Organismesexternes

Versementsdirects desménages

(1999)

TotalDistribution

(%)Agents

de financement

Ministère de la santé 27 878 2 ,878 0.9%

Programme national de 141 091 141 091 4.5%lutte contre le SIDA

Org. non gouvernementales 35 119 35119 1.1%(ONG) locales et églises

Versements directs 2 947 308 2 947 307 93.5%des ménages

Total 27 878 176 210 2 947 308 3151 395 100.0%

Distribution (%) 0.9% 5.6% 93.5% 100.0%

Sources de financement

Ministèredes

Finances

ONG locales et

églises

Versementsdirects desménages

(1999)

Programmenational delutte contre

le SIDAª

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(%)Providers

Programmes de 27 878 155 905 183 783 5.8%sensibilisation du public du Min. de la Santé

Hôpitaux d'aiguillage 934 319 934 319 4.5%du Ministère de la Santé

Centres de santé du 945 300 945 300 30.0%Ministère de la Santé

Centres sanitaires 945 300 945 300 30.0%confessionnels

Cliniques privées 122 388 122 388 3.9%

Fonds non répartis -14 814 35 119 20 305 0.6%

Total 27 878 141 091 35 119 2 947 307 3 151 395 100.0%

explicitement décrite aux utilisateurs des résultats. Le reste de ce chapitre présente deux études de cas quiillustrent la façon dont les estimations ont été produites pour aider les décideurs en Espagne et en Égypte.

Étude de cas : Dépense par état de santé en Espagne

14.86. Le processus de répartition de la dépense en santé par état de santé en Espagne a utilisé uneapproche descendante (15). La dépense totale de santé était déjà disponible; des techniques étaientnécessaires pour ventiler ce chiffre aux différentes catégories de maladies (classées selon les groupementsde la CIM-9). Les étapes suivantes décrivent la stratégie qui a été mise en place par l’équipe des comptesde la santé. Les sources de données étaient principalement des registres cliniques, des études de coûts,des registres du marché des produits pharmaceutiques et des rapports sur la production de services(journées d’hospitalisation, visites médicales, services auxiliaires et prescriptions).

14.87. La dépense totale en santé a été divisée en quatre groupes homogènes: les soins hospitaliers, lessoins ambulatoires, les produits pharmaceutiques et le reste des interventions. Ces groupes ne sont passtandard, mais étaient considérés en Espagne comme utilisables et ayant une pertinence clinique etéconomique. Ils peuvent être dérivés des classifications qui existent déjà dans les tableaux des CNS (pourles secteurs public et privé).

14.88. La dépense a été répartie à chacun des quatre groupes en fonction des catégories diagnostiquesde la CIM-9. Les résultats ont été validés en utilisant les rapports statistiques de plusieurs établissementsmédicaux et grâce à des discussions avec les informateurs clefs. La procédure générale a été ajustée pourprendre en considération la disponibilité de documentations contextuelles et des caractéristiques parti-culières de chaque catégorie.

14.89. Pour éviter de distordre la répartition, les composantes des procédures très coûteuses (commecelles du traitement du SIDA et les soins psychiatriques) ont été supprimées des totaux des CNS. Ces com-posantes ont été restituées après avoir procédé à la répartition du reste de la somme (voir figure 14.2).

14.90. Toutes les journées d’hospitalisation ont été analysées selon les groupes de la CIM-9 pour identifierleur fréquence. Ces fréquences ont été pondérées en utilisant un indice de consommation des ressources.

Figure 14.2Distribution de la dépense en soins hospitaliers en Espagne

Distribution des soins hospitaliers

Répartition de la dépense de santé parmi la population

Guide pour l'élaboration des comptes nationaux de la santé

Chapitre 14

246

Dépense en santé (CNS)

Dépense en soins hospitaliers

Journées d'hospitalisationpondérées par les 17catégories ICD-9

Dépense allouée par 17catégories ICD-9

Pondération relative des24 PCD*

Journées d'hospitalisationen 17 catégories ICD-9

Données de coûts converties en indice

Ligne de pondération

Coût des études parGHM* 24 cat CMD∆

* Groupe homogène de malades∆ Catégorie majeure de diagnostic

Répartition de la dépense de santé parmi la population Chapitre 14

avec des applications spéciales pour les pays à faible et à moyen revenus 247

Les services complémentaires et secondaires (comme ceux du laboratoire et l’imagerie) ont été traitésséparément. Les coûts des journées d’hospitalisation ont été calculés à partir d’études sur les diagnosticsregroupés et des principales catégories diagnostiques. Les informations sur la fréquence des journées d’hos-pitalisation et sur leur poids en fonction de l’utilisation des ressources ont été combinées pour élaborer unpourcentage de répartition à appliquer à la dépense en soins hospitaliers. Enfin, les catégories à coût élevéprécédemment isolées ont été restituées.

14.91. La dépense en produits pharmaceutiques a été distribuée en utilisant les dossiers de vente du secteurpar produits, puis allouée. La distribution a été initialement effectuée par groupe puis par diagnostic quandl’usage des produits pharmaceutiques était clairement relié à un groupe spécifique de la CIM (par exemple,le traitement des diabétiques). Les produits pharmaceutiques sans usage exclusif ont été distribués selon lepoids de la distribution potentielle dans chaque groupe. Un profil de prescription, par exemple pour lesanalgésiques, a été estimé sur la base des registres cliniques et des informations fournies par des informa-teurs clefs. Lorsqu’il n’y avait pas d’informations sur lesquelles s’appuyer pour établir la distribution, unjugement professionnel et une pondération moyenne ont été utilisés. Ces estimations ont ensuite étévalidées en utilisant un petit échantillon de registres cliniques d’unités sélectionnées et grâce à des discus-sions avec les informateurs clefs.

14.92. Les soins ambulatoires étaient initialement divisés suivant le profil de services offerts par les éta-blissements publics et privés, comme les soins de santé primaires, le modèle traditionnel, le modèle réfor-mé, les soins en dehors des hôpitaux et les centres de soins ambulatoires. Comme pour le cas des soinshospitaliers, la première étape fut de distribuer le total de la dépense consacrée aux soins ambulatoiresaux principaux groupes homogènes. Au lieu des journées d’hospitalisation, l’unité de mesure était la vi-site. Les visites à domicile étaient différentiées des visites au laboratoire ou d’imagerie et de soins spécia-lisés. Comme dans le cas des soins hospitaliers, l’information n’était pas toujours disponible. Les visites desoins infirmiers n’ont pas été prises en considération à cause du manque d’information.

14.93. Toutes ces activités ont été reliées aux informations de coût pour créer des indices pondérés. Pourchaque groupe et diagnostic de la CIM-9, si possible, une estimation du taux de visites par classe (domi-cile, laboratoire, etc.) a été effectuée. Les registres d’utilisation et cliniques, et les études de coûtsdisponibles ont été employés pour pondérer la qualité des services fournis, et ont été appliqués auxsommes estimées de chaque groupe de la CIM-9. Certains des facteurs de pondération ont été estiméscomme suit:

• Consultation chez un médecin généraliste 1

• Consultation à domicile par un médecin généraliste 2.2

• Consultation en pédiatrie 1.4

• Consultation à domicile par un pédiatre 2.9

• Consultation chez un médecin spécialiste 1.2

• Consultation en laboratoire 0.2

• Consultation en imagerie diagnostique et en radiologie conventionnelle 2

Étude de cas : Dépense consacrée aux produits pharmaceutiques en Égypte

14.94. La part du total de la dépense en santé consacrée aux produits pharmaceutiques est un sujet quiintéresse particulièrement les décideurs. L’exemple suivant nous montre la façon dont elle a été estiméeen Égypte. L’explication est traduite du rapport de l’année 1997 des comptes de la santé Égyptiens pourla période 1994-1995 (16). Les éléments entre crochets [ ] ont été ajoutés à la citation d’origine pour cla-rifier certains points.

“Le centre de politique et planification pharmaceutiques (CPPP) du MSP [Ministère de la Santé et de laPopulation] a instauré et maintient un système national d’information sur les médicaments qui reposesur la notification obligatoire de toutes les ventes de médicaments par les compagnies pharmaceutiques.

Répartition de la dépense de santé parmi la population

Guide pour l'élaboration des comptes nationaux de la santé

Chapitre 14

248

Ce système, qui existe depuis 1986, fait un suivi des importations, de la production et des ventes de tousles médicaments par compagnie et par produit pharmaceutique individuel. Le tableau 2.31 [reproduit autableau 14.2] fournit les estimations du CPPP des tendances du marché pharmaceutique pour les exer-cices financiers 86-96. Durant cette période, la consommation totale de produits pharmaceutiques et lesprix ont considérablement augmentés en termes nominaux. Cependant, en termes réels il n’y eu qu’unemodeste augmentation des niveaux de prix et des volumes de vente.

“Les données de ventes du CPPP concernent tous les produits pharmaceutiques qui sont légalementvendus à l’intérieur du marché domestique Égyptien. Ceci comprend les médicaments délivrés exclu-sivement sur ordonnance (en Égypte cela se limite uniquement aux opiacés et à quelques autres pro-duits), ainsi que les produits en vente libre, qui constituent la plus grosse partie des ventes. Les vac-cins ne sont pas compris car ils sont l’objet d’une réglementation séparée. Les ventes sont évaluéesau prix du détail dans le cas des ventes aux pharmacies, et selon le prix effectif payé pour les ventesaux acheteurs institutionnels, tel que le MSP, l’OAM [organisme d’assurance maladie] et les universités.Ce dernier prix est généralement inférieur au prix de détail grâce aux remises offertes aux grandsacheteurs et aux contrats publics d’achat.

“Pour les desseins des CNS, il est nécessaire de tirer une estimation du total de vente des produitspharmaceutiques aux ménages, mais le CPPP ne collecte pas de données sur les parts de marché desdifférents types d’acheteurs, ou sur le pourcentage de la part de chaque canal de distribution.Néanmoins, trois estimations différentes peuvent être établies du pourcentage de produits pharma-ceutiques distribués aux ménages au travers des pharmacies:

“1. En utilisant une méthode d’enquête d’échantillonnage, [une compagnie privée d’analyses phar-maceutiques] estime que les pharmacies sont responsables de 84% de la distribution totale en 1995.

“2. Lors du premier cycle des estimations des CNS, une enquête était menée par la DP [division dupersonnel] des 25 plus grandes compagnies pharmaceutiques, et a révélé qu’environ 70% des ventestotales de médicaments au prix de gros a été faite au secteur privé, qui est principalement constituéde pharmacies. Il y avait une divergence de 40% entre ces chiffres de ventes (au prix de gros) et ceux

Tableau 14.2 Egypte: ventes de produits pharmaceutiques, exercices financiers 1986-1996

Source: Centre de politique et planification pharmaceutiques, Ministère de la Santé et de la Population, Egypte. (voir pages 14-120)

Exercicefinancier

Valeur dedétail

(millions de LE)

Volume(unités)

Prix moyenà l'unité

(LE)

Prix moyen àl'unité (LE àprix constant

EF90)

Variationde la

valeur dedétail (%)

Variationde volume

(%)

Conso. parhabitant

(LE)

FY86 778.1 705.0 1.10 - - 16.5

FY87 954.0 773.9 1.23 23 10 19.8

FY88 1094.2 821.4 1.33 33 6 22.1

FY89 1217.8 840.7 1.45 1.71 11 23 24.8

FY90 1395.1 822.8 1.70 1.70 15 -2 27.3

FY91 1766.6 844.5 2.09 1.83 27 3 32.8

FY92 1988.5 771.8 2.58 1.88 13 -9 41.0

FY93 2270.7 859.1 2.64 1.75 14 11 40.1

FY94 2738.9 890.3 3.08 1.91 21 4 47.4

FY95 3134.4 942.2 3.32 1.84 14 6 53.1

FY96 3479.3 1010.2 3.44 11 7 57.8

Répartition de la dépense de santé parmi la population Chapitre 14

avec des applications spéciales pour les pays à faible et à moyen revenus 249

du CPPP, ce qui peut s’expliquer par l’évaluation des ventes de pharmacies au prix du détail des don-nées du CPPP. Si les ventes du secteur privé pour l’exercice 92 sont ajustées à cette marge de détail,alors les données de l’enquête de la DP est cohérente avec les 80% de la part de distribution qui estreprésentée par les pharmacies.

“3. Les comptes vérifiés du MF [Ministère des Finances] de l’administration publique et des organismesdu secteur public détaillent au chapitre 3 une partie des dépenses du système de financement de lasanté Égyptien par organisations. Dans le cas du MSP, le MF estime que les achats de médicamentsreprésentent 40-45% du total des dépenses du Chapitre 2 [une autre partie du système de finance-ment de la santé Égyptien]. Si l’on suppose que d’autres organismes publics de soins de santé ont unschéma de dépense semblable, alors une estimation des achats en produits pharmaceutiques dusecteur public peut être réalisée. Dans le cas de l’OAM, ceci n’est pas nécessaire, car leur rapportannuel contient suffisamment d’information pour déterminer directement le total de ses achats demédicaments sur le marché de gros. Généralement, les établissements du Ministère de la Défenseachètent les médicaments directement auprès de pharmacies, sans offres publiques d’achat ou achatsen gros, on peut donc le négliger dans cette analyse. Le tableau 2.32 [reproduit au tableau 14.3]donne les estimations d’achats de médicaments qui peuvent être obtenues avec cette procédure. Cecilaisse supposer que le total des achats institutionnels est de l’ordre de 555 millions LE [Livre Égyp-tienne], ce qui laisserait supposer que les ventes en pharmacie représentent 2 579 millions LE, ou 82%du total des achats selon le CPPP.

“Les trois différentes estimations ci-dessus décrites sont toutes compatibles avec le fait que les ventesen pharmacie constituent 80-84% de la vente totale de produits pharmaceutiques. Ce qui signifie quele total des ventes en pharmacies pour l’exercice 95 est de 2510-2633 millions LE.”

Tableau 14.3 Egypte: Estimation des achats de médicaments effectués par le secteurpublic au cours de l'exercice financier (EF) 95 (millions de livres égyptiennes [LE])

Remarque: Les dépenses de médicaments sont estimées à 42.5% de la dépense du Chapitre 2, sauf dans le cas del’OAM. Les montants de l’OAM figurant ici ne représentent que les achats des pharmacies de l'OAM ; l'OAM dépense237 millions de LE supplémentaires en achat de médicaments provenant de pharmacies privées. Le total final ajustépour comprendre les vaccins dans les achats de médicaments du MSP est obtenu en soustrayant la valeur estimée desachats de vaccins, de 50 millions de LE. (Voir pages 14-20.)

Organisation Dépenses duChapitre 2

Estimation des achats demédicaments

Ministère de la Santé et de la Population (MSP) 438 186

Hôpitaux universitaires 225 96

Organisation des hôpitaux d’enseignement 31 13

Organisme d’assurance maladie (OAM) n.a. 193

Organismes de soins curatifs ~276 117

Total (y compris les vaccins) 605

Total (vaccins exclus) 555

Guide pour l'élaboration des comptes nationaux de la santé 250

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Guide pour l'élaboration des comptes nationaux de la santé 252

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Conclusions sur les distributions dela dépense en santé

14.95. Comme on a pu le constater au traversde ce chapitre, il est difficile de caractériser ledéveloppement des distributions de ladépense en santé. Plusieurs approches exis-tent pour ce problème, l’approche optimaleest fonction de la dimension de distributionutilisée, de la nature des données à la dispo-sition du comptable de la santé, et du tempset des ressources disponibles. Certainesdimensions sont susceptibles de se distribuerplus facilement que d’autres, certaines néces-sitent des données plus détaillées qued’autres, et certaines nécessitent un projet derecherche de grande échelle.

14.96. Alors que l’art de la comptabilité de lasanté évolue au niveau des pays et au niveauinternational, encore plus d’exemples et detechniques vont assurément émerger pouraider à affiner et à améliorer le travail exis-tant. En attendant, nous espérons que ceGuide, offre un certain aperçu sur commentun tel travail nécessaire peut être structurépour produire un produit d’assez bonne qual-ité à partir d’effort raisonnable.

Chapitre 15

Conclusions

avec des applications spéciales pour les pays à faible et à moyen revenus 253

Conclusions

Guide pour l'élaboration des comptes nationaux de la santé

Chapitre 15

254

15.01. L’intention de ce Guide a été de présenter les principes de la comptabilité de la santé aux comp-tables de la santé. Les comptes de la santé traitent du dépistage rigoureux des fonds au travers du sys-tème de santé, en utilisant des taxonomies mutuellement exclusives et exhaustives qui décrivent lesdimensions du système. Ces comptes permettent aux décideurs de visualiser les flux de ressources : deleur source initiale aux entités qui regroupent et distribuent ces ressources, puis aux entités qui entre-prennent les activités et ensuite aux bénéficiaires de ces activités (regroupés selon l’âge et le sexe, le statutsocio-économique, l’état de santé etc.).

15.02. Le Guide a aussi présenté certains des outils du comptable de la santé. L’un de ces outils est leschéma d’organisation des données du système de financement de la santé, qui doit être développé avantde commencer à remplir les comptes. Un autre outil est la batterie de normes de classification qui permetune partition significative des activités dans les dimensions du système de financement de la santé qui ontun intérêt politique. Certains moyens de production des données et de certaines techniques qui peuventêtre employées pour transformer les données en information ont également été discutés.

15.03. Le Guide a offert des exemples de comptes de la santé et de comptables de la santé en action.Certains exemples étaient des études de cas de pays ayant des comptes de la santé établis ou naissants ;d’autres ont été tirés du pays fictif Appia. Ces exemples ont démontré que la comptabilité de la santé estautant un art qu’une science ; elle nécessite le respect de principes rigoureux, mais également une bonnedose de jugements subjectifs sur la façon d’appliquer ces principes.

15.04. Si le projet n’a pas encore débuté, le lecteur de ce Guide doit sans doute bientôt initier les comptesde la santé dans son propre pays. Ce qui peut sembler décourageant, mais qui peut être rendu plus facilesi le comptable de la santé se rappelle et utilise les étapes qui sont détaillées dans le Guide:

• identifier et classer les acteurs ;

• identifier les sources de données et les informations manquantes ;

• assurer et analyser les points forts et les points faibles des données ;

• remplir les tableaux en vérifiant que les montants soient équilibrés ;

• documenter tout le processus, toutes les sources d’informations, les incertitudes, et les opportunitésde renforcer les comptes.

Chaque étape de ce processus peut être utilisée comme une occasion de réviser les étapes précédentes.

15.05. Les cycles des comptes de la santé de chaque année se construisent sur la base des cycles précé-dents. En ce sens, la comptabilité de la santé est semblable à tout autre processus où les participants peu-vent continuellement améliorer le projet. Il est possible d’aiguiser et d’affiner les définitions, de dévelop-per et d’affiner les sources de données, d’élargir et d’affiner les techniques et d’éclairer des dimensionssupplémentaires du système de santé. Une bonne comptabilité de la santé tient autant du voyage que dela destination.

Conclusions Chapitre 15

avec des applications spéciales pour les pays à faible et à moyen revenus 255

Problèmes rencontrés à travers le monde

15.06. Des dizaines de pays ont utilisé ou commencé à utiliser les normes des comptes de la santé décritesdans le Système de comptes de la santé (SCS) de l’OCDE. De nombreux autres ont déjà construit ou sonten train de construire des comptes de la santé basés sur des normes semblables à celles du SCS. Les expé-riences de ces pays révèlent quelques problèmes de la comptabilité de la santé qui dépassent les frontièresnationales. A la fin 2002, les observations suivantes pouvaient être faites au sujet de la comptabilité de lasanté (surtout en utilisant le SCS).

15.07. Les systèmes de données nationaux n’enregistrent pas toujours les données selon les principes duSCS. Par exemple, en Australie certains services hospitaliers de médecins sont enregistrés dans la rubrique“cabinets de médecins” au lieu de celle des “hôpitaux”, ce qui rend difficile l’attribution de ces servicesaux soins hospitaliers. Aux Pays Bas, les données sur les fonctions ne distinguent pas entre les modes deprestation des services (hospitalisation, hospitalisation de jour, soins ambulatoires). Souvent, les donnéessont notifiées suivant des périodes de temps différentes de celles des comptes de la santé (les données del’exercice fiscal doivent être adaptées à l’année civile ou vice versa).

15.08. La délimitation du champ entre les services sociaux et les services de santé peut devenir encore plusdifficile à cause des limitations de données. Par exemple, en Suède les municipalités locales fournissentces deux types de services, et des études d’emploi du temps ont dû être utilisées pour scinder la dépenseen deux catégories.

15.09. Il peut être difficile de faire la distinction entre la santé publique, les activités de prévention entre-prises par les individus et les activités connexes à la santé. Par exemple au Mexique, l’hygiène du milieuest considérée comme une partie de la prévention. Les définitions mises à part, les sources de donnéespeuvent notifier des dépenses différentes pour des types d’activités dans des endroits différents.

15.10. Les prestataires ne s’intègrent pas tous parfaitement au sein des catégories du SCS. Par exemple,en Finlande certaines cliniques de soins ambulatoires dispensent également des services hospitaliers, etdélivrent aussi bien des soins curatifs que préventifs, de sorte que l’équipe des comptes de la santé a dûutiliser des estimations de coût unitaire pour répartir la dépense par fonction.

15.11. La distinction entre la sécurité sociale, l’assurance sociale et les autres assurances maladie n’est pastoujours clairement définie. Par exemple, en Espagne le débat persiste sur la façon dont l’assurance ma-ladie des fonctionnaires devrait être classée.

15.12. Les autorités subnationales peuvent notifier les données de manière différente. Par exemple, auMexique, les états ne sont pas tenus de rapporter une ventilation détaillée de la dépense en santé à l’ad-ministration centrale, et l’équipe mexicaine des comptes de la santé s’est organisée en groupes de travailau niveau central et au niveau fédéral pour établir les comptes régionaux et nationaux de la santé (CNS).

15.13. Les catégories du SCS ne permettent pas toujours la séparation d’activités pertinentes aux politiquesde santé. Par exemple, la gestion du système de santé est une question politique importante au Mexiquemais la nomenclature ICHA-HC ne possède pas cette rubrique.

15.14. La plupart des pays ont eu initialement besoin d’une période de temps assez longue pour mettreen place les classifications de l’ICHA (12-24 mois), car généralement cela nécessite un travail énorme pourtrouver de nouvelles sources de données ou des méthodes d’estimation, surtout dans le cas de la réparti-tion par fonction des dépenses. Les équipes ont en général plus de succès à répartir la dépense publiquepar fonction, alors que d’importants problèmes de méthodologie et de données demeurent concernantla classification des dépenses privées. Des modifications de la nomenclature ICHA sont assez courantes;

Conclusions

Guide pour l'élaboration des comptes nationaux de la santé

Chapitre 15

256

par exemple, la nomenclature ICHA-HC a été élargie afin d’y inclure et d’y classer à part les dépenses demédecine Ayurvédique au Sri Lanka et de médecine traditionnelle chinoise pour la RAS de Hong Kong.Des modifications de ce type sur la nomenclature ICHA-HP ont été nécessaires pour prendre en consi-dération les prestataires de ces services. De nombreux pays ont également trouvé nécessaire, pour desraisons de politiques de santé, de ventiler davantage la catégorie de santé publique de la ICHA-HC.

15.15. La collecte et le traitement de données ont aussi leurs propres défis. L’identification des dépensesde soins en hospitalisation de jour et de soins de longue durée ne sont pas trop un problème dans le casde nombreux pays à faible revenu dans la mesure où ce type de dépense y reste limité, mais tous les paysrencontrent d’importantes difficultés lors de l’estimation de la dépense des ménages. Un travail consi-dérable est nécessaire pour l’amélioration des méthodes, et de nombreux pays ne comptent désormaisplus sur les enquêtes auprès des ménages pour estimer ces dépenses.

15.16. L’estimation du commerce international de services de santé est une question politique pour plusieurspays, et les méthodes et les sources de données sont actuellement inadéquates.

15.17. Plusieurs pays ont structuré leurs travaux de manière à présenter les résultats de deux façons –l’une basée sur le SCS et l’autre basée sur un cadre national. Et cela lorsque le SCS ne répond pas aux exi-gences des décideurs nationaux. Les pays, sans héritage de CNS, ont trouvé cela plus facile à réaliser dansla mesure où ils ont établi des cadres nationaux étroitement basés sur le SCS. Par exemple, le Sri Lanka adéveloppé une procédure de double codage, qui utilise à la fois la nomenclature nationale et celle del’ICHA pour faciliter la production d’estimations parallèles.

Ressources à la disposition des comptables de la santé

15.18. Les supports qui sont à la disposition de l’équipe des CNS augmentent au fur et à mesure que lacomptabilité de la santé se répand au niveau international. L’annexe A de ce Guide nous donne une idéede ce qui était disponible lorsque cette édition fut publiée début 2003, mais la liste s’agranditcontinuellement.

15.19. En plus de ce Guide, d’autres ressources publiées sont disponibles. Le Système de comptes de lasanté (SCS) de l’OCDE fournit des conseils sur les définitions et classifications des acteurs du système desanté. Le manuel du SCN fournit des conseils sur l’évaluation économique. Les manuels d’enquêtes ana-lytiques peuvent aider l’équipe des comptes de la santé à transformer un échantillon de données en uneinformation généralisée.

15.20. La prolifération de matériel sur Internet rend les supports encore plus disponibles. Le manuel duSCS est à présent disponible sur internet. L’OCDE, l’OMS, la Banque mondiale et l’USAID consacrent dessections de leur site Web aux questions de comptabilité de la santé. Des réseaux de comptes de la santéen Amérique Latine et aux Caraïbes, ainsi qu’en Asie et au Pacifique, s’occupent de sites Web pouréchanger les réussites et les défis que rencontrent les équipes nationales. Par le biais de ces ressources, lescomptables de la santé peuvent établir des contacts avec les collègues d’autres pays.

15.21.Un autre facteur important de cette assistance est la construction au sein du pays d’un réseau de“clients” et de “prestataires” des comptes de la santé. Ce réseau peut fournir des conseils sur l’utilité poli-tique des structures des comptes de la santé et réfléchir à la direction donnée au système de santé et lafaçon dont les comptes peuvent évoluer afin de garder leurs intérêts. Le réseau de contacts peut aussitenir l’équipe à jour quant aux améliorations des sources de données ou à l’apparition de nouvelles don-nées et de nouvelles structures dans le système de santé lui même. Des réseaux actifs existent enAmérique latine et aux Caraïbes, en Asie et au Pacifique, en Afrique orientale et australe, au Moyen Orientet en Afrique du Nord.

Conclusions Chapitre 15

avec des applications spéciales pour les pays à faible et à moyen revenus 257

Qu’est ce que cela veut dire d’être un comptable de la santé ?

15.22. Ce Guide a abordé quelques-unes des obligations du comptable de la santé. La comptabilité de lasanté est une quête perpétuelle et un défi constant pour satisfaire les critères de sensibilité aux questionspolitiques, d’exhaustivité, de cohérence, d’à-propos, et ainsi de suite, ainsi que de faciliter les compa-raisons entre pays. Il est attendu des comptables de la santé – dévoreurs de chiffres qui, par la nature deleur fonction, sont aussi un type différent d’analystes politiques – de partager, au niveau professionnel, laplupart des attributs qui sont attachés aux comptes qu’ils produisent.

15.23. Tout comme les CNS qui ne sont pas un outil de réforme du système de la santé, l’engagementprofessionnel des comptables de la santé est en engagement de neutralité vis-à-vis des institutions etépisodes qui rentrent dans le processus descriptif analytique qu’ils développent. Il ne leur incombe pas detrancher entre les parties car cela risquerait de compromettre l’image d’impartialité et d’honnêteté intel-lectuelle des comptes. Pour être vraiment utile, les comptes de la santé doivent dépister tous les fonds dusystème de santé, y compris ceux qui se trouvent dans l’économie non officielle. Les comptables de lasanté doivent être justes et impartiaux dans le jugement qu’ils portent sur les données et les informations,et ils doivent être d’honnêtes courtiers d’information aux décideurs et aux responsables politiques.

15.24. Le comptable de la santé est avant tout un historien. Le rôle de l’historien consiste à collecterpatiemment des données de toute sorte et à les assembler en une histoire plausible. D’une certainemanière, les historiens ne peuvent simplement rester sur le coté: ils doivent contribuer à l’interprétationde cette histoire et défendre sa plausibilité.

15.25. En plus de l’interprétation d’une histoire en cours d’élaboration, qui nécessite encore une largedocumentation, les comptables de la santé doivent aussi aller au devant de situations en cours de forma-tion qui ne sont pas encore perçues par la société. Par exemple, la montée de la chirurgie ambulatoire etde la chirurgie mini-invasive dans un cadre qui fait uniquement la distinction entre les soins hospitaliers etles soins en consultations externes a été – et continue d’être - un défi pour les classifications de santé. Lescomptables de la santé peuvent et doivent constamment chercher, en étant tournés vers l’avenir, à guiderla croissance du système de données de leurs pays.

15.26. Le comptable de la santé est, d’une certaine façon, le foyer de l’expertise par le biais duquel lesdécideurs et les parties prenantes moins qualifiés en statistique peuvent optimiser des intérêts qui, par-fois, paraissent opposés, et qui d’autres fois font défaut d’une information organisée. Cette position estnotamment atteinte par le biais d’obligations statistiques astreignantes – décrites tout au long de ce Guide– et d’une capacité de résumer une grande quantité d’information en des formats relativement concis,ainsi que de produire de nouvelles sources d’information autour des processus en cours.

15.27. Le comptable de la santé doit également être un communicateur. Les modèles de sciences socialespeuvent être développés à partir de concepts abstraits et de raccourcis mathématiques. Les comptesdoivent être facilement assimilés par les élus au parlement, ceux nommés aux fonctions exécutives de l’ad-ministration, les analystes politiques et – à un certain niveau d’agrégation – le public en général. Les CNSne sont pas simplement une suite de tableaux ou une suite de tableaux avec des séries temporelles, ilsconstituent également un rapport qui identifie des messages clefs, et qui pointe parfois vers des domainesqui semblent nécessiter une attention prioritaire. L’éthique de la comptabilité invite les comptables de lasanté à présenter leurs résultats en des termes qui soient accessibles à toutes les parties prenantes et quine soient pas ambigus.

Conclusions

Guide pour l'élaboration des comptes nationaux de la santé

Chapitre 15

258

15.28. L’administration générale du système de santé nécessite plusieurs éléments, dont

• Une connaissance approfondie des agents, des interventions et de leurs interactions, aussi bien quede l’environnement, du stock de patrimoine et des opportunités disponibles à l’intérieur du système;

• Une identification des parties prenantes du système, de leur rôle dans la réalisation des objectifs dusystème, de leurs exigences d’information et de leurs trajectoires technologiques potentielles;

• L’habilitation des parties prenantes, leurs intérêts dans une stratégie d’information et leur bonnevolonté à partager les informations;

• L’honnêteté dans l’arbitrage et l’équilibre préexistant à, et existant après, une plus grande trans-parence des parties prenantes.

15.29. Le comptable de la santé essaie de décrire de manière exhaustive et cohérente les caractéristiquesd’un système de santé. Cette représentation nécessite un certain nombre de modelages et de simplifica-tions. Pendant le processus de quantification de centaines de cellules avec des résultats plausibles, mêmeles comptables les plus expérimentés peuvent découvrir des facettes du système de santé qui avaient étéoubliées dans les représentations précédentes.

15.30. De nombreux pièges attendent le comptable de la santé, car le développement des tableaux descomptes de la santé nécessite des hypothèses sur la nature du système de soins de santé. Une certaine hon-nêteté intellectuelle est requise pour déterminer un ensemble adéquat d’hypothèses applicables au systèmede santé en cours de description. Pour que les comptes reflètent véritablement les mécanismes du systèmede financement des soins de santé, ils doivent être exhaustifs – traitant de tous les acteurs. Ils doivent aussiassurer un traitement égal des acteurs qui remplissent les mêmes fonctions et des interventions qui ont desbuts similaires. Les comptables de la santé doivent être disposés à assurer un tel traitement.

15.31. Ils doivent également s’efforcer à améliorer continuellement leur travail. Ce n’est que pendant lesétapes initiales de l’élaboration des CNS, lorsque les limitations d’accès aux informations réduisent lesambitions du premier cycle de tableaux sélectionnés, et que les limitations de la collecte de donnéesréduisent les classifications à quelques agrégats, que le rationnement de variables explicatives est accep-té. Année après année, le comptable de la santé doit vérifier la pertinence des tableaux développés ainsique celle des ventilations auxquelles il est parvenu lors du remplissage de ces tableaux et de la qualité desdonnées de chaque cellule. Les omissions doivent être implacablement dépistées et la nature des donnéesremises questionnée. Les systèmes de santé en évolution, modifiant le comportement des consommateurset des producteurs, la capacité technologique croissante, et la capacité à financer les biens et services desanté représentent des défis sans fin de la fragilité et de la stabilité de la structure de comptabilité.

15.32. Les comptables de la santé – même ceux qui ont été originellement formés à une ou plusieurs desdisciplines spécialisées qui constituent le système de santé – sont, par nature, des généralistes. Ils doiventcertainement comprendre un certain nombre de choses sur la place et la taille de toutes les composanteset le rôle de chaque agent au sein du système de santé, et sur toutes les interventions qui modifientl’équilibre précaire entre les facteurs et les résultats. En même temps, ce sont des spécialistes, dont onattend qu’ils recueillent des observations quantitatives très différentes en nature, et qu’ils mesurent leursinteractions complexes, dans le but d’imputer des valeurs aux cellules qui sont restées vides mais quidoivent être remplies, et d’interpréter aussi honnêtement que possible la signification des valeurs quanti-tatives recueillies.

15.33. Les comptables de la santé sont invités à considérer cinq autres principes: un engagement perma-nent à la transparence; une capacité à utiliser leur jugement de manière non partisane et professionnelle;une interaction franche et fréquente avec toutes les parties prenantes; un engagement à une améliora-tion continue; et de la patience et de la détermination pour franchir tous les obstacles.

Conclusions Chapitre 15

avec des applications spéciales pour les pays à faible et à moyen revenus 259

Un engagement permanent à la transparence

15.34. Ce Guide insiste sur le fait qu’un montant sans source et une classification sans définitions sont lesécueils sur lesquels plusieurs tentatives de structuration des connaissances ont échoués. La mémoire ducomptable de la santé ne peut conserver la trace de la provenance des milliers de cellules des comptes. Lanécessité de reproduire le processus année après année exige une documentation complète, ainsi que lanécessité d’assurer une revalorisation continue de la qualité des cellules pour lesquelles les données sontfragiles. Chaque décision prise par l’estimateur ou par l’équipe d’estimateurs doit être documentée parécrit. L’objectif de ces registres est de faciliter le processus répété d’estimation pour les années suivanteset d’orienter le nouveau personnel lorsque l’estimateur du cycle précédent se voit attribuer d’autres mis-sions ou lorsque l’équipe d’estimateurs est modifiée.

Une capacité à utiliser leur jugement de manière non partisane et professionnelle

15.35. Le jugement professionnel est un terme qui se réfère à l’exercice par l’estimateur ou l’équipe d’es-timateurs de suppositions éclairées. Traitant de statistiques, l’exercice de suppositions peut ne pas semblerscientifique, mais la demande d’imputer des valeurs aux cellules individuelles est grande. Si tous les mon-tants qui peuplent les tableaux étaient facilement accessibles, il y aurait lieu de déléguer la tâche de com-pilation des CNS à des comptables juniors et il n’y aurait aucun besoin d’un processus analytique en évo-lution continue qui simule les flux du financement et des prestations du système de santé. Le jugementprofessionnel est requis à cause du manque d’information et du besoin de relier entre elles un grand nom-bre de variables. Tout ceci étant basé sur le savoir.

15.36. L’idée de choisir une estimation notionnelle pour les cellules qui ne peuvent être remplies dans lecycle actuel des comptes de la santé, est difficile pour celui qui aborde la comptabilité avec la convictionque les statistiques sont une forme de comptabilité. La plus grande responsabilité du comptable de lasanté est de synthétiser une mesure de la dépense d’une nation et des flux de financement qui donnentl’image la plus précise que possible du système de santé. Lorsque des indications endogènes ou exogènesexistent sur une cellule notifiant qu’elle doit avoir une valeur mais aucune information ne peut êtreobtenue de la part de l’agent ou des agents finançant cette intervention, des prestataires fournissant ceservice, ou du bénéficiaire de cette intervention, l’enregistrement comptable reste vide. Dans ce cas, lecomptable de la santé doit “deviner” (supposer) la taille plausible de la valeur de cette cellule.Heureusement, le nombre de ce type de cellules est souvent plus petit qu’on ne peut le craindre. De plus,les erreurs qui surviennent lors du processus de “supposition” tendent souvent à se compenser les unesdes autres. Encore plus encourageant, être ouvert à propos de ce processus de “supposition” conduitfréquemment à la découverte ou à l’accès à des informations précédemment inconnues de l’équipe descomptes de la santé – informations qui pourront être utilisées dans les cycles ultérieurs des comptes.

15.37. Le jugement est également requis dans les cas où les valeurs des cellules semblent invraisem-blablement élevées ou basses. Le jugement est encore requis pour choisir les sources d’informationsquand plusieurs co-existent et qu’aucune ne correspond aux critères fixés, et pour proposer des correc-tions des biais en attendant que des sources plus appropriées ou exactes ne soient trouvées. Une fois deplus, être ouvert en ce qui concerne les jugements arbitrés peut conduire à la découverte de données etd’informations nouvelles, et donc à une amélioration continue du processus des comptes de la santé.

15.38. La valeur ajoutée du comptable de la santé réside dans sa capacité à réduire l’incertitude liée à l’ab-sence de données ou à leur improbabilité: la surévaluation et la sous-évaluation sont fréquentes, surtoutaux premières étapes de l’exercice de la comptabilité.

Conclusions

Guide pour l'élaboration des comptes nationaux de la santé

Chapitre 15

260

Une interaction franche et fréquente avec toutes les parties prenantes

15.39. Les obligations des comptables de la santé comprennent l'instauration de relations collégiales avec lesstatisticiens et les analystes politiques dont ils recherchent l’assistance: ceux qui sont chargés des comptesmacro économiques, des données de finances publiques, des statistiques des prix, des enquêtes sur la dépensedes ménages, de l’intendance de l’assurance, etc. Au-delà des limites de l’administration publique, ils doiventétablir des contacts étroits avec les organisations non gouvernementales et les organisations sans but lucratif,les associations professionnelles comme les fédérations hospitalières et l’ordre des médecins, les fédérationsd’infirmiers, les associations de malades, les sociétés savantes et les représentations des organismes étrangerset multilatéraux (lorsqu’elles existent).

15.40. Ces contacts comportent un certain danger. Dans la mesure où ils doivent être sincères sur la qua-lité des données qu’ils utilisent, les comptables de la santé courent le risque de mettre de coté les per-sonnes dont ils dépendent pour ces données. Pour améliorer la qualité des données, du tact et de lasincérité sont requis ainsi qu’une bonne disposition à coopérer avec leurs collègues.

15.41. Les interactions du comptable de la santé ne se limitent pas à ceux qui les aident à livrer demeilleurs comptes de la santé, mais ont également lieu avec leurs clients. Une fois que les tableaux sontconstruits, les cellules remplies, une version préliminaire du rapport de synthèse rédigée, l’évaluation post-mortem dirigée et le cycle suivant des CNS lancé, la responsabilité des comptables de la santé est de com-muniquer les résultats aux décideurs, aux établissements de l’enseignement supérieur et au public. Lestableaux peuvent être trop complexes pour certaines parties prenantes; des indicateurs simplifiés devraientêtre conçus pour être lisibles par tous.

Un engagement à l’amélioration continue

15.42. La comptabilité nationale est rarement enseignée dans les établissements de l’enseignementsupérieur; la comptabilité de la santé n’est enseignée nulle part, si ce n’est dans des séminaires occasion-nels de courte durée. Des compétences en des domaines particuliers peuvent bien entendu êtreenseignées, notamment en économie de la santé et en statistiques. Le processus d’apprentissage de lacomptabilité de la santé se base plus sur l’expérience pratique et sur l’acquisition des techniques sur le ter-rain. Les comptables de la santé du monde entier rencontrent le même genre de problèmes; ils doiventcompter sur le processus d’apprentissage et sur leur propre créativité pour acquérir et renforcer leurs com-pétences. La seule distribution d’atouts égaux à travers le monde est l’intelligence, que l’on retrouve soustoutes les latitudes et longitudes et, parmi toutes les gammes de populations. L’expérience des autrescomptables (qui traitent de l’économie au sens large, l’agriculture, le transport, le tourisme etc.) et descomptables de la santé dans les autres pays est à cet effet particulièrement pertinente. Des problèmes si-milaires rencontrés dans des situations pratiquement semblables, il n’y a aucune certitude que la solutionsoit définitive, mais la similitude fournit une certaine réassurance que la solution adoptée dans son pro-pre pays n’est pas entièrement fausse.

15.43. L’amélioration des compétences s’étend aux instruments utilisés en comptabilité de la santé. Dansles premiers cycles des comptes de la santé, les contraintes de la production peuvent pousser l’équipe àtravailler avec des instruments d’une validité douteuse. Leurs options peuvent se limiter à des enquêtes àpetite échelle, à l’utilisation d’une méthode Delphi ou à des approches par répondant clef. Les cycles suc-cessifs des comptes nécessitent une augmentation graduelle de la sophistication et des sources d’infor-mations plus systématiques. Les comptables de la santé doivent aussi surveiller le développement dans lesautres domaines de la comptabilité et dans les sciences sociales en général afin d’adopter les avancéesméthodologiques réalisées dans ces domaines. Puisque ce Guide s’adresse surtout aux pays à faible et àmoyen revenu, un domaine qui présente un intérêt considérable est celui des enquêtes et de l’échantil-lonnage – l’une des composantes les plus onéreuses de la compilation de données de base en comptabilitélorsqu’il n’y a pas d’enquêtes générales sur lesquelles les CNS peuvent compter. Même si les approches

Conclusions Chapitre 15

avec des applications spéciales pour les pays à faible et à moyen revenus 261

moins coûteuses ne sont pas toujours fiables, une des contraintes des CNS est le coût global du suiviannuel. Les enquêtes étant déterminées plusieurs années auparavant, le comptable de la santé doit êtrecapable d’anticiper les besoins de la demande sur plusieurs années.

15.44. Il doit également y avoir une amélioration continue des techniques. Quand les montants dans lescellules sont le produit d’un calcul, la recherche de la qualité nécessite une évaluation ex-post des calculsintroduits. Souvent, le développement des estimations s’effectue sous une certaine contrainte, ce quilaisse très peu de temps pour la révision attentive du contenu de chaque cellule. Les comptables de lasanté doivent s’efforcer de réaliser un meilleur résultat du processus statistique lancé, ainsi qu’évaluer cequi a été accompli dans les délais impartis à l’élaboration du premier cycle des CNS. Dans la mesure où letemps qui est consacré à une cellule ou une rangée signifie moins de temps pour les autres, les compta-bles de la santé doivent contrebalancer la poursuite de la qualité avec la nécessité d’une livraison des esti-mations dans les délais. Le slogan devrait être: s’efforcer au mieux, mais ne pas laisser le mieux être l’en-nemi du bien.

Patience et détermination pour franchir tous les obstacles

15.45. La comptabilité nationale de la santé n’est pas une gigantesque machine mais un processus depensée. La sagesse vient aussi avec l’âge du comptable de la santé. Personne n’a jamais réussi à élaborerdes comptes de la santé en une nuit; tous les comptes de la santé ont évolué avec le temps. L’histoire atendance à se répéter. Ce Guide essaie seulement de raccourcir le processus d’apprentissage et le tempsde diffusion.

Le défi

15.46. Les comptes de la santé sont un outil puissant d’analyse du système de santé. On peut les utiliserpour décrire les flux des ressources, pour projeter ces flux, et pour analyser ces flux en fonction de leurpromotion des objectifs du système de santé. S’ils sont bien accomplis, les comptes de la santé d’un paysdonné peuvent contribuer à la création d’une politique de santé rationnelle. Le défi que rencontre l’équipedes CNS pour répondre aux besoins d’information de ses clients est similaire au défi rencontré par le sys-tème de santé: produire la meilleure qualité possible avec les ressources disponibles.

Liste des références

Guide pour l'élaboration des comptes nationaux de la santé 262

(1) World Health Organization. The World Health Report 2000. Health Systems: Improving Performance.2000.

(2) Organisation for Economic Co-operation and Development. A System of Health Accounts. 2000.

(3) Bettcher DW, Sapirie S, Goon EH. Essential Public Health Functions: Results of the Delphi Study. World Health Statistics Quarterly, 1998, 51:44-54.

(4) Organisation for Economic Cooperation and Development, International Monetary Fund, World Bank et al. System of National Accounts 1993. 1994.

(5) Murray CJL, Lopez A. The Global Burden of Disease: A comprehensive assessment of mortality and disability from diseases, injuries, and risk factors in 1990 and projected to 2020. Cambridge,Harvard University Press, 1996.

(6) Monitoring Financial Flows for Health Research. Global Forum for Health Research, 2001.

(7) Rannan-Eliya RP, Somanathan A. Estimation of Confidence Intervals for Estimates on National Health Expenditures Derived from Health Accounting Studies. (IPS HPP Occasional Papers No. 14).Institute for Policy Studies of Sri Lanka, Health Policy Programme. 1999. http://www.ips.lk

(8) The World Health Survey Quality Assurance Standards & Guidelines. World Health Organization.2003. http://www3.who.int/whs/P/training/06-QualityAssurance_files/frame.htm

(9) Hoshaw-Woodard S. Description and Comparison of the Methods of Cluster Sampling and Lot Quality Assurance Sampling to Assess Immunization Coverage. World Health Organization.2001. http://www.who.int/vaccines-documents/DocsPDF01/www592.pdf

(10) van Doorslaer E, Wagstaff A, Rutten FFH. Equity in the Finance and Delivery of Health Care: An International Perspective. Oxford University Press, 1993.

(11) Rannan-Eliya RP, Blanco-Vidal C, Nandakumar AK. The Distribution of Health Care Resources in Egypt: Implications for Equity. 2000. Harvard School of Public Health. Data for Decision MakingProject. Ref Type: Report

(12) Organisation for Economic Co-operation and Development. Ageing in OECD Countries: A Critical Policy Challenge. Paris, 1996.

(13) Polder J. Cost of Illness in the Netherlands: Description, Comparison and Projection. 2002.

(14) Rannan-Eliya RP, Berman P, Eltigani E, de Silva WI, Somanathan A, Sumathiratne V. Expenditures for Reproductive Health Services in Egypt and Sri Lanka. (Ips Hpp Occasional Papers No. 13). Institute for Policy Studies of Sri Lanka, Health Policy Programme . 2000. http://www.ips.ik

(15) Gisbert R, Brosa M, Figueras M et al. El coste de la enfermedad en España: El coste de las enfermedades cardiovasculares. 1997

(16) Rannan-Eliya RP, Nada KH, Kamal AM, Ali AI. Egypt National Health Accounts 1994–1995 (DDMWorking Papers). 52–54. 1997. Harvard School of Public Health. Data for Decision Making Project. Ref Type: Report

Annexe A

Ressources disponibles aux comptables de la santé

avec des applications spéciales pour les pays à faible et à moyen revenus 263

Ressources disponibles aux comptables de la santé

Guide pour l'élaboration des comptes nationaux de la santé

Annexe A

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Manuels

A.01. La version 1.0 du Système de comptes de la santé (SHA) (SCS) est le cadre établi pour les comptesde la santé des pays membres de l’OCDE. Dès l’été 2002, à peu près la moitié des pays membres del’OCDE avait commencé à mettre en application le SCS dans leurs comptes de la santé. Le SCS contientune discussion détaillée des nomenclatures pour les différents acteurs du système de santé, et des tablesde concordance qui font la liaison entre ces nomenclatures et celles plus larges utilisées dans le systèmede comptabilité nationale (SCN). Le manuel du SCS peut être acheté à l’OCDE, et est également disponiblesur Internet en format électronique à l’adresse suivante: http://www.oecd.org/document/8/0,2340,en_2649_33929_2742536_1_1_1_1,00.html

A.02. Le Système de comptabilité nationale (SCN) 1993 est le manuel définitif pour l’élaboration descomptes macro-économiques, développé sous les auspices de l’Eurostat, du Fonds monétaire international(FMI), de l’OCDE, des Nations Unies, et de la Banque mondiale. Il contient une présentation détaillée sur lafaçon de poser une valeur sur les différentes activités économiques qui se produisent dans une nation, etest très utile aux comptables de la santé qui doivent mesurer la dépense en santé des acteurs nonmarchands. Ce document est en vente dans tous les organismes commanditaires, et peut être trouvé sur leweb (http://unstats.un.org/unsd/sna1993/toctop.asp). Une introduction au SCN93 et d’autres manuels surla comptabilité nationale sont accessibles à l’adresse : http://unstats.un.org/unsd/sna1993/introduction.asp.

A.03. Le Manuel de statistiques des finances publiques 2001 publié par le Fonds monétaire international,recouvre les concepts, définitions, classifications et règles de comptabilité. Il fournit un cadre analytiquedétaillé à l’intérieur duquel les statistiques peuvent être résumées et présentées sous une forme appro-priée pour l’analyse, la planification et l’élaboration de la politique économique. Il est disponible pourachat au FMI, et est également à l’adresse suivante:http://www.imf.org/external/pubs/ft/gfs/manual/index.htm

Sites Internet sur les comptes nationaux de la santé

A.04. De nombreux réseaux de comptables de la santé ont établi des communautés sur le web. Aumoment où ce Guide a été publié, ces sites comprenaient:

• APNHAN (Asia-Pacific National Health Accounts Network): http://www.apnhan.org

• LAC (Latin America and the Caribbean): http://www.lachealthaccounts.org/

• APNHAN (Asia-Pacific National Health Accounts Network) http://www.apnhan.org

On peut trouver des informations sur les autres réseaux sur le site Partnerships for Health Reform (PHR) àl’adresse http://www.phrplus.org.

A.05. Des sections consacrées aux comptes de la santé peuvent être trouvées sur certains sites d’organ-ismes internationaux. Voir, par exemple:• OCDE: http://www.oecd.org/document/8/0,2340,en_2649_33929_2742536_1_1_1_1,00.html

• Nations Unies (Amérique Latine): http://www.eclac.org/default.asp?idioma=IN

• OMS (Organisation mondiale de la Santé): http://www.who.int/nha

• Banque mondiale: http://www1.worldbank.org/hnp/hsd/nha_index.asp

A.06. Le groupe international de systèmes de la santé de l’Université de Harvard maintient un site web àl’adresse: http://www.hsph.harvard.edu/ihsg/ihsg.html

Ressources disponibles aux comptables de la santé Annexe A

avec des applications spéciales pour les pays à faible et à moyen revenus 265

Rapports de comptes nationaux de la santé disponibles sur le web

A.07. En janvier 2003, une recherche sur “les comptes nationaux de la santé” à l’aide du moteur derecherche http://www.google.com a produit plus de 3000 adresses. Ces entrées comprenaient des articlessur la méthodologie, des rapports sur les estimations spécifiques de pays, et d’autres types d’information.

Documents qui ont été utilisés pour ce Guide

A.08. En plus des manuels et des rapports mentionnés ci-dessus, plusieurs rapports et articles ont étéemployés aussi bien pour les études de cas que pour les exemples de ce Guide, en sus de ceux présentésdans les références:

Cárdenas M. [Bolivian] Health sector funding and expenditure accounts. MoHSS, DDM, PHR January 2000.

Data International Ltd., Nepal Health Economics Association, and Institute of Policy Studies. 2001. Equityin Financing and Delivery of Health Services in Bangladesh, Nepal and Sri Lanka. Colombo, Sri Lanka:Institute of Policy Studies. [www.ipsarchive.lk/hpp/triequity.pdf]

Institute of Policy Studies, 2000 Sri Lanka public health

Malaysia National Health Accounts Project Team, Government of Malaysia. September 2001. Draft OutlineOf Proposed Framework For Malaysia National Health Accounts (MNHA). Version Dated 15th September2001

Ministry of Health of Lebanon, World Health Organization, World Bank. Lebanon national healthaccounts. Ammar W, Fakha H, Azzam O, Khoury RF, Mattar C, Halabi M et al., editors 2000

Poullier JP, Hernandez P, Kawabata K National health accounts: concepts, data sources and methodology.In: Murray CJL, Evans Db, eds. Health system assessment: debate, new methods, and new empiricism.Geneva, World Health Organization, 2003.

Poullier JP, Hernandez P, Kawabata K et al. Patterns of global health expenditures: results for 191 coun-tries. In: Murray CJL, Evans Db, eds. Health system assessment: debate, new methods, and new empiri-cism. Geneva, World Health Organization, 2003.

Rannan-Eliya, Ravi P., Claudia Blanco-Vidal, and A.K. Nandakumar.2000. The Distribution of Health CareResources in Egypt: Implications for Equity. Boston, MA: 2000. Data for Decision Making Project, HarvardSchool of Public Health. [www.ihsg.hsph.harvard.edu]

Social protection in EU Member States and the European Economic Area. 2000 MISSOC. EuropeanCommission [Unit E.2]

Van Adams A., Hartneitt, Cost-sharing in the social sectors of the Sub-Saharan Africa, impact on the poor,Washington, World Bank Discussion Paper no. 338, 1996

Ressources disponibles aux comptables de la santé

Guide pour l'élaboration des comptes nationaux de la santé

Annexe A

266

Méthodologie d’enquêtes et références à des analyses

A.09. Il y a une énorme masse de littérature disponible sur la façon de mener et d’utiliser les enquêtes.La liste qui suit ne fournit qu’un échantillon de cette littérature.

Références générales:

Henry GT. Practical sampling. Applied Social Research Methods Series, Volume 21. Sage Publications; 1990.

Hoshaw-Woodward S, Description and comparison of the methods of cluster sampling and lot qualityassurance sampling to assess immunization coverage. World Health Organization. Department of Vaccinesand Biologicals, Geneva, 2001. 1–15.

Kish L., Survey sampling. New York: John Wiley and Sons; (1965) (contient un modèle assez détaillé d’erreur d’enquête.)

Sadana R, Mathers CD, Lopez AD et al. Comparative analysis of more than 50 household surveys of healthstatus. In: Murray CJL, Salomon JA, Mathers CD, Lopez AD, eds. Summary measures of population health:concepts, ethics, measurement and applications. Geneva, World Health Organization, 2002.

Schonlau M, Fricker RD, Elliot MN, Conducting research surveys via E-mail and the Web. ISBN: 0-8330-3110-4, MR-1480-RC, Rand, 2001. available (http://www.rand.org/publications/MR/MR1480.)

Salant P, Dillman DA. How to conduct your own survey. John Wiley & Sons, Inc; 1994.

Ustun B, Chatterji S, Villanueva M, Bendib L, Celik C, Sadana R et al. WHO Multicountry Household SurveyStudy on Health and Responsiveness 2000-2001 (Global Programme on Evidence for Health Policy GPEDiscussion Paper 37). 2000.

Sur les erreurs d’enquête:

Anderson R, Kasper J, Frankel M, The effect of measurement error on differences in hospital expenditures.Medical Care 1976; 14:932–949.

Andersen R, Health services use. In: Andersen R, Kasper J, Frankel MR, et al. Total survey error: applications to improve health surveys. San Francisco: Jossey-Bass, Inc.; 1979.

Cleary PD, and Jette AM. The validity of self-reported physician utilization measures. Medical Care 1984;22(9).

Murray CJL, Tandon A, Salomon JA et al. New approaches to enhance cross-population comparability ofsurvey results. In: Murray CJL, Salomon JA, Mathers CD, Lopez AD, eds. Summary measures of population health: concepts, ethics, measurement and application. Geneva, World Health Organization,2002.

Salomon J, Tandon A, Murray C.J.L. Using vignettes to improve cross-population comparability of healthsurveys: concepts, design, and evaluation techniques (Global Programme on Evidence for Health PolicyDiscussion Paper 41). 2001.

Tandon A, Murray C.J.L., Salomon J.A., King G. Statistical Models for Enhancing Cross-PopulationComparability (Global Programme on Evidence for Health Policy Discussion Paper 42). 2001. Geneva:World Health Organization.

Ressources disponibles aux comptables de la santé Annexe A

avec des applications spéciales pour les pays à faible et à moyen revenus 267

Sur le biais de rappel:

Grosh M, and Glewwe P, eds. Designing household survey questionnaires for developing countries: les-sons from 15 years of the Living Standards Measurement Study. Volumes 1, 2, and 3. Washington, DC:The World Bank. 2000.

National Center for Health Statistics. Balamuth E. Health interview responses compared with medicalrecords. Vital and Health Statistics, Series 2, No. 7. 1965.

National Center for Health Statistics . Cannell C, Fisher G and Bakker T. Reporting of hospitalization in theHealth Interview Survey; a methodological study of several factors affecting the reporting of hospitalepisodes. Vital and Health Statistics, Series 2, No. 6. 1965.

Scott C, Amenuvegbe B. Effect of recall duration on reporting of household expenditures: An experimental study in Ghana. SDA Working Paper No. 6. Washington, DC: The World Bank. 1990.

Sur l’erreur de non échantillonnage:

Bangladesh National Health Accounts 1996/97. Dhaka: Data International for Ministry of Health andFamily Welfare; 1998.

Estimates of domestic health expenditure 1989/90 to 1996/97, the Hong Kong SAR of China. HealthPolicy Programme Occasional Paper 10. Colombo: Institute of Policy Studies; 1998.

Sri Lanka national health accounts: Sri Lanka national health expenditures 1990-1999. Colombo: Ministryof Health and Institute of Policy Studies; 2001.

Rannan-Eliya RP, Nada KH, Kamal AM, Ali AI. Egypt national health accounts 1994/95. Data for DecisionMaking Publication. Boston: Harvard School of Public Health; 1998.

Rannan-Eliya RP, Somanathan A. Estimation of confidence intervals for estimates of national health expenditures derived from health accounting studies. Health Policy Programme Occasional Paper 14.Colombo: Institute of Policy Studies; 1999.

Sur les enquêtes enquête démographique et sanitaire (DHS ) (probablement l’enquête la plus con-nue pour les pays non membres de l’OCDE, avec un accent mis sur l’état de santé et des questions spé-ciales comme la santé maternelle et infantile):

Gwatkin DR. Poverty and inequalities in health within developing countries. Paper presented at the NinthAnnual Public Health Forum of the London School of Hygiene and Tropical Medicine, London, April 1999.

Gwatkin DR. Health inequalities and the health of the poor: What do we know? What can we do? Bulletinof the World Health Organization 2000; 78(1): 3-18.

Gwatkin DR, Guillot M. The burden of disease among the global poor: Current situation, future trends,and implications for strategy. Health, Nutrition, and Population Series. Washington, DC: The World Bank;2000.

Gwatkin DR, et al. Socio-economic differences in health, nutrition, and population. Health, Nutrition, andPopulation Series, various issues. Washington, DC: The World Bank; 2000.

Ressources disponibles aux comptables de la santé

Guide pour l'élaboration des comptes nationaux de la santé

Annexe A

268

Sur les processus d’évaluation rapide (voir également le site de ressources de l’Associationd’Anthropologie Américaine: http://www.ameranthassn.org/resinet.htm) :

Processus d’Évaluation Rapide. Les publications spécifiquement consacrées à l’utilisation appropriée de cesméthodes incluent plusieurs numéros de World Health Statistics Quarterly, e.g. vol. 44, no 3, 1991; parexemple vol. 44, no. 3, 1991; une brochure sur l’Utilisation de la méthode rapide d’évaluation pour l’é-valuation des services de santé maternelle et infantile et de la planification familiale, OrganisationMondiale de la Santé ; 1992 (WHO/MCH/FPP/92.7.). Voir également l’adresse :

http://www.rand.org/publications/MR/MR1480 ; et Description and comparison of the methods of clustersampling and lot quality assurance sampling to assess immunization coverage, Genève : OrganisationMondiale de la Santé ; 2001 (WHO/V&B/01.26.)

Beebe J. Rapid assessment process. An introduction. Walnut Creek, CA: AltaMira Press, 2001.

Creswell JW. Qualitative inquiry and research design: Choosing among five traditions. Thousand Oaks, CA:Sage. Publications; 1998.

Khan ME, Anker M, Patel BC, Barge S, Sadhwani H, Kohle R. The use of focus groups in social and behavioural research: some methodological issues. World Health Statistics Quarterly 1991; 44(3): 145–149.

Kumar K, ed. Rapid appraisal methods. Washington, DC. The World Bank; 1993.

Lanata CF, Black RE. Lot quality assurance sampling techniques in health surveys in developing countries:advantages and current constraints. World Health Statistics Quarterly 1991; 44(3): 133–139.

Lemeshow, Taber S. Lot quality assurance sampling: single and double-sampling plans. World HealthStatistics Quarterly 1991; 44(3): 115–132.

Marshall C, Rossman GB. Designing qualitative research, 3rd ed. Thousand Oaks, CA: Sage. Publications; 1999.

Miles MB, Huberman MA. Qualitative data analysis: An expanded sourcebook, 2nd ed. Thousand Oaks,CA: Sage. Publications; 1994.

Annexe B

Délimitation des catégories

de la classification internationale

des comptes de la santé (ICHA) et desautres systèmes de classification utiles

avec des applications spéciales pour les pays à faible et à moyen revenus 269

Délimitation des catégories de la classification internationale des comptes de lasanté (ICHA) et des autres systèmes de classification utiles

Guide pour l'élaboration des comptes nationaux de la santé

Annexe B

270

B.01. Cette annexe contient une discussion détaillée sur les catégories des systèmes de classifications quisont utilisés dans ce Guide. Le manuel du Système de comptes de la santé version 1.0 couvre les systèmesde classification des fonctions de santé, des prestataires de soins de santé et des agents de financement,il peut être trouvé sur le web à l’adresse: http://www.oecd.org/pdf/M000360000/M00036524.pdf.

B.02. La famille de classifications ICHA ne couvre pas toutes les dimensions du système de santé dont ona discuté dans ce Guide. Deux autres nomenclatures utiles sont publiées ci-dessous: la classification dessources de financement et celle du coût des ressources. Ces nomenclatures de classement d’activités desdeux dimensions indiquées concordent avec les comptes nationaux et les autres standards et peuvent êtreutiles lors de l’élaboration des comptes nationaux de la santé (CNS).

Classification des sources de financement

B.03. La classification des sources de financement (FS) (tableau 4.5) est utilisée pour classer les acteurs quifournissent les fonds pour le financement des soins de santé. Il s’agit des flux de financement qui éma-nent de ces acteurs en direction des agents de financement, qui rassemblent ces fonds et les utilisent pouracheter des biens et services de santé.

B.04. Il est possible d’être à la fois source de financement et agent de financement du système de santé.Par exemple, les ménages fournissent des fonds aux régimes d’assurance à travers leur paiement deprimes, et ils fournissent également des fonds pour leur propre achat de soins de santé.

Les fonds publics (FS.1)

B.05. Dans cette nomenclature, FS.1 recouvre tous les fonds publics. Cette catégorie qui est scindée enfonds générés par les administrations publiques et en fonds fournis par les autres entités de l’administra-tion.

Administrations publiques (FS.1.1)B.06. FS.1.1 saisit tous les fonds générés en tant que revenu général par les différents niveaux des admin-istrations publiques – revenu général de l’administration centrale, provinciale/fédérale/régionale etlocale/municipale. Ces fonds comprennent ceux qui ont été collectés par le biais du revenu général ainsique les taxes spéciales pour les soins de santé mais collectées en tant que valeur ajoutée, revenu, ou taxesfoncières. Ils comprennent également des revenus non fiscaux collectés dans le but de financer les activ-ités de soins de santé. Par exemple, certaines administrations financent une partie de leurs programmesde santé par des loteries; dans ce cas, les loteries entrent dans la catégorie FS.1.1.

B.07. On peut créer des sous-catégories au sein de cette catégorie pour y inclure des sources particulièresde revenu qui ont un intérêt politique. Par exemple, lorsqu’il est important pour des raisons politiques deséparer le revenu général des administrations régionales des fonds générés par une loterie de l’adminis-tration, on peut créer les sous catégories FS.1.1.2.1 pour reporter le revenu général et FS.1.1.2.2 pourreporter les revenus de la loterie. Comme pour n’importe quelle nomenclature, il est essentiel de se rap-peler qu’en créant des sous catégories, elles doivent être mutuellement exclusives et exhaustives (les fondsdoivent être alloués à une – et une seule – catégorie).

B.08. Les charges sociales consacrées aux soins de santé doivent être classées avec l’entité qui les paie(employeurs ou ménages).

Délimitation des catégories de la classification internationale des comptes de lasanté (ICHA) et des autres systèmes de classification utiles

Annexe B

avec des applications spéciales pour les pays à faible et à moyen revenus 271

Autres fonds publics (FS.1.2.) B.09. Les revenus générés par le retour des actifs détenus par l’administration (tels que les soldes desfonds de réserve convertis en obligations assimilable du Trésor) entrent dans FS.1.2.1. Les fonds généréspar les groupes de travail, les structures spéciales pour des groupes particuliers de la population (par exem-ple, les femmes, ou les groupes à revenu faible), et par d’autres entités financées sur fonds publics commeles universités, etc. sont répertoriés dans FS.1.2.2.

Les fonds privés (FS.2)

B.10. FS.2 recouvre tout les fonds nationaux privés. Comme FS.1 elle est sous divisée. FS.2.1 capte lesactivités des entreprises (y compris les institutions sans but lucratif) en tant qu’employeurs.

Les fonds des employeurs (FS.2.1)B.11. Les fonds des employeurs revêtent deux formes, la première comprend les cotisations aux régimesd’assurance pour les employés de l'entité (quand un tel régime existe) et aux régimes de sécurité sociale(quand de tels paiements sont requis). Le second type de financement est relatif aux activités de soins desanté directement financés par l’employeur en tant que telles, soit par le biais de l’auto assurance, soit enexploitant les installations médicales de l’employeur même.

B.12. Les cotisations aux fonds de sécurité sociale payées par les employeurs sont comptées ici, mêmequand la cotisation est officiellement dénommée comme taxe. Et cela parce que la cotisation est com-munément reconnue comme dévolue à des objectifs de soins de santé.

B.13. Les fonds fournis par les structures paraétatiques qui tiennent un rôle d’employeurs sont comprisdans FS.2.1 (fonds des employeurs). Lorsqu’il y a un intérêt politique à les tenir séparés, il est appropriéde créer des sous catégories mutuellement exclusives et exhaustives de la rubrique FS.2.1 ou une sousrubrique adéquate; par exemple, on peut diviser FS.2.1 en FS.2.1.1 (employeurs paraétatiques) et FS.2.1.2(autres employeurs).

Les fonds des ménages (FS.2.2) B.14. La catégorie FS.2.2 saisit les paiements des ménages qui sont utilisés pour les biens et services desanté, et les paiements des ménages qui sont contrôlés par des agents de financement. Ces fonds inclu-ent les cotisations à la sécurité sociale et à l’assurance privée. Les paiements pour les biens et services desanté comprennent toutes les formes de paiements directs aux prestataires pour couvrir les sommes deticket modérateur ou pour les services qui ne sont pas couverts par les régimes d’assurance. La catégorieinclut les fonds qui constituent des paiements non officiels, non documentés, informels ou “du marchégris” aux prestataires.

B.15. Les cotisations des ménages aux régimes de sécurité sociale sont incluses dans cette rubrique. Cetraitement reflète celui des paiements de cotisation de sécurité sociale par les employeurs et aide à clari-fier le rôle des ménages dans le financement du système de santé.

Les organisations non gouvernementales (FS.2.3)B.16. La catégorie FS.2.3 est utilisée pour saisir les fonds fournis par les organisations non gouvernemen-tales nationales, également appelées institutions sans but lucratif au service des ménages ou tout simple-ment institutions sans but lucratif. Ces fonds sont ceux fournis pour les programmes de santé dans l’an-née pour laquelle les comptes de la santé sont préparés.

B.17. Les fonds des organisations non gouvernementales utilisés pour procurer ou fournir des services àleurs propres employés sont inclus dans FS.2.1.

Délimitation des catégories de la classification internationale des comptes dela santé (ICHA) et des autres systèmes de classification utiles

Guide pour l'élaboration des comptes nationaux de la santé

Annexe B

272

Autres fonds privés (FS.2.4.)B.18. La catégorie FS.2.4 est utilisée pour enregistrer les autres fonds privés. Le type de fonds le plusimportant de cette catégorie (et le seul dans la plupart des cas) sont les paiements d’intérêt sur les actifsdétenus par les acteurs du système de santé comme les régimes de sécurité sociale. Cette catégorie saisitaussi les flux nets de déboursements de prêts du secteur privé utilisés par les prestataires ou les assureurspour couvrir les dépenses courantes.

Le reste du monde (FS.3)

B.19. La catégorie FS.3 est réservée aux fonds qui proviennent de l’extérieur du pays et qui sont utilisésdans l’année courante. Les ressources externes telles que les dons internationaux bilatéraux et multi-latéraux et les fonds contribués par les institutions et les individus en dehors du pays sont inclus lorsqu'ilssont utilisés dans la période en cours.

B.20. Les ressources externes mobilisées sur plusieurs années doivent être enregistrées pour l’année deleur utilisation; par exemple, quand les fonds sont déboursés en parties égales sur trois ans, un tiers dutotal devrait apparaître dans chaque année des comptes de la santé.

B.21. Les prêts bilatéraux et multilatéraux accordés aux gouvernements nationaux ne doivent pas êtreenregistrés ici puisqu’ils représentent un changement de la position débitrice du gouvernement. Mieux,ces fonds doivent être enregistrés dans la catégorie FS.1.1 lorsque l’administration nationale les met à dis-position pour les utiliser dans le système de santé. S’il est important d’identifier les fonds fournis par cesprêts, on peut créer des sous catégories de FS.1.1 pour présenter ces fonds séparément; ils peuvent êtrecombinés aux fonds de FS.3 dans un tableau d’illustration.

B.22. Les prêts concessionnels représentent d'importantes subventions externes. Les déboursements deces prêts peuvent être répertoriés sous FS.3 avec une note qui indique la part qui devrait être remboursée.

B.23. Les charges sociales et les cotisations payées par des organismes externes pour couvrir l’assurancemaladie des employés dans le pays doivent être incluses dans FS.2.1.

B.24. Quand cela revêt un intérêt politique ou lorsque cela aide à assurer une série temporelle d’estima-tions cohérente, il est approprié de créer des sous-catégories pour des organismes externes spécifiques definancement. Comme avec les autres catégories et nomenclatures, les sous catégories doivent êtremutuellement exclusives et exhaustives pour correspondre aux exigences des comptes de la santé.

Classification du coût des ressources

B.25. La classification des coûts de production du tableau 4.8 saisit les dépenses selon la nomenclatureéconomique standard des ressources utilisées pour la production de service de santé. La classificationinclut les catégories des dépenses courantes (RC.1) et des dépenses en capital (RC.2) avec des ventilationsde chacune de ces catégories principales.

B.26. Bien que cette nomenclature puisse être appliquée, dans la plupart des cas, aux activités des agentsde financement et des prestataires de santé, toutes les catégories de la nomenclature ne s’appliquent pasaux entités des prestataires de soins. L’explication est donnée ci-dessous. Les dépenses courantes (RC.1)

Délimitation des catégories de la classification internationale des comptes de lasanté (ICHA) et des autres systèmes de classification utiles

Annexe B

avec des applications spéciales pour les pays à faible et à moyen revenus 273

B.27. La catégorie RC.1 comptabilise la valeur totale des ressources en espèces ou en nature, payable àun prestataire de santé par un agent de financement pour le compte du consommateur final des servicesde santé en retour de services rendus (y compris la livraison de biens sanitaires) pendant la période compt-able.

Rémunération des employés (RC.1.1)B.28. La catégorie RC.1.1 est scindée en deux parties. RC.1.1.1 comprend toute sorte de salaires, traite-ments et autres formes de compensation, y compris des paiements d’extra de toute nature, tels que lepaiement des heures supplémentaires ou du travail de nuit, les primes, les allocations diverses et les con-gés annuels. Les paiements en nature incluent les repas, les boissons, les voyages, les vêtements spéciaux,le transport de et vers le lieu de travail, le parking, la garderie d'enfants, et la valeur des intérêts auxquelson renonce lorsque les prêts sont fournis à un taux d’intérêt réduit ou sans taux d’intérêt.

B.29. La catégorie RC.1.1.2 comprend les cotisations sociales reçues par le personnel de santé. Les excep-tions incluent les cotisations sociales des employeurs, les paiements en nature de l’approvisionnement etdes services requis pour le travail, et les paiements effectués à des travailleurs non actifs.

Composante non salariale du revenu du travail (RC.1.1.3) B.30. La catégorie RC.1.1.3 représente le revenu de la propriété recevable et payable au personnel desanté indépendant et aux propriétaires des établissements de santé qui ne sont pas inclus dans RC.1.1.1et RC.1.1.2.

Fournitures et services (RC.1.2)B.31. Les fournitures et services (RC.1.2) constituent de tous les biens et services sous-traités utiliséscomme facteurs de la production des services de santé. La catégorie RC.1.2.1 comprend les biens qui sontentièrement consommés dans le processus de production, pendant lequel ils se détériorent ou se perdent,ou sont accidentellement abîmés ou sont l’objet de chapardage. Ces biens comprennent des biensdurables bon marché, par exemple les outils manuels, et les biens qui coûtent moins cher que les machineset les équipements. La catégorie inclut aussi les outils exclusivement ou principalement utilisés au travail,par exemple les tenues ou les chaussures portées exclusivement au principalement au travail (comme lestenues de protection et les uniformes).

B.32. D’un point de vue politique, l’une des fournitures les plus importantes sont les médicaments et lesproduits pharmaceutiques. C’est pour cette raison que l’on a spécialement créé la sous catégorie(RC.1.2.1.1) pour ces produits.

B.33. Les dons de matières premières et de fournitures doivent être traités d’une façon qui reflète lesvaleurs réelles, les sommes enregistrées doivent donc être au prix de marché et nettes des subventionsmoins les impôts indirects.

B.34. Les biens marchands et non marchands acquis pour augmenter l’inventaire des stocks ne doiventpas être inclus.

Les services (RC.1.2.2)B.35. La complexité de la prestations des services de santé implique un grand volume de sous-traitancede services de santé intermédiaires, comme les services d'imagerie et de laboratoire, ou la prestationdirecte de soins de santé par du personnel spécialisé, comme les dialyses rénales et une partie des traite-ments de cancer. Des services intermédiaires sont aussi requis pour les infrastructures médicales, commela maintenance des bâtiments et de l’équipement. Les services intermédiaires et finaux achetés sont tousdeux inclus dans la catégorie RC.1.2.2.

B.36. Les services inclus ne sont pas uniquement ceux utilisés pour la fourniture des soins de santé maiscomprennent également les services qui sont périodiquement requis pour le maintien et la réparation des

Délimitation des catégories de la classification internationale des comptes dela santé (ICHA) et des autres systèmes de classification utiles

Guide pour l'élaboration des comptes nationaux de la santé

Annexe B

274

actifs fixes, afin que ces actifs puissent être utilisés pour la durée de service prévue sans modification desa performance. Généralement, la formation du personnel, les études de marché, le transport, le loge-ment, les repas et les boissons sont inclus ici. Les services considérés comme rémunérations des employéssont exclus.

Consommation de capital fixe (RC.1.3) B.37. La consommation de capital fixe (RC.1.3) représente la réduction de la valeur des actifs fixes utilisésdans le processus de production au cours la période comptable, qui résulte de la détérioration physique,de l'obsolescence normale ou des dommages accidentels normaux. Elle mesure le déclin de l’utilité d’unactif fixe dans le processus de production. On la mesure fréquemment selon un taux supposé régulier debaisse de d'efficacité dans la production avec le temps, sur la base de la durée moyenne de service de cetactif.

Le paiement des intérêts (RC.1.4)B.38. Le versement d'intérêts revenant aux prêts consentis par les différentes entités n’est pas négligeable.L’intérêt se défini comme un paiement en plus du capital emprunté, qui doit être remboursé au créancier parle débiteur durant une période de temps donnée sans diminuer le montant dû. L’intérêt peut être une sommed’argent prédéterminée ou un pourcentage du principal dû. L’intérêt est ajouté au principal.

B.39. Lorsque les unités de l’administration publique paient les intérêts de dette au nom d’une autre unité,car le gouvernement encourt la dette en tant qu’obligataire primaire (débiteur), la dette existante del’autre unité doit être enregistrée comme une subvention (lorsque l’autre unité est une entreprise) ou untransfert (s’il s’agit d’une unité de l’administration).

Les subventions aux producteurs médicaux (RC.1.5) B.40. Les subventions aux producteurs médicaux (RC.1.5) sont des paiements courants non requis que lesunités de l’administration font aux producteurs de services de santé en se basant sur le niveau de pro-duction de leurs activités ou sur la valeur des biens ou services qu’ils produisent, vendent ou importent.Elles sont conçues pour influencer le niveau de la production par le biais de prix réduits comme un impôtnégatif. Les comptes vérifiés de l’administration et des producteurs notifient ces montants en principe.

B.41. Les subventions ne sont payables qu'aux producteurs et non aux consommateurs finaux, et ce sontdes transferts courants et non des transferts en capitaux. Elles sont payables sur des produits spécifiquesou sur la production en général. Une subvention d’un produit est payable par unité de bien ou de serv-ice. Le paiement peut concerner un montant pour chaque unité de produit ou peut être calculé commela différence entre un prix ciblé spécifique et le prix du marché effectivement payé par un acheteur.

B.42. Les subventions peuvent couvrir les pertes lorsqu’elles résultent d’une politique délibérée du gou-vernement, comme c’est le cas des services de santé fournis à des prix inférieurs au coût moyen de pro-duction.

B.43. Cette catégorie de coût de production ne s’applique pas aux prestataires. C’est une fonction rela-tive aux agents de financement. Le fait qu’une entité s’occupe de ces transferts ou subventions indiquequ’elle doit être traitée comme un agent de financement (peut être en plus de son activité de prestataire).

Délimitation des catégories de la classification internationale des comptes de lasanté (ICHA) et des autres systèmes de classification utiles

Annexe B

avec des applications spéciales pour les pays à faible et à moyen revenus 275

Transferts aux ménages (RC.1.6) B.44. Les transferts aux ménages (RC.1.6) sont des transactions par lesquelles les unités de l’administra-tion remboursent aux ménages tout ou une partie du coût de l’achat de biens, services ou biens de con-sommation durables sans contrepartie. Ce sont principalement des transferts en espèce relatifs aux bienset services de santé, la majorité des services et des biens dispensés sans paiement étant comptabilisée parles enregistrements ci-dessus.

B.45. Cette catégorie ne s’applique pas non plus aux prestataires.

Les dépenses en capital (RC.2)B.46. Les dépenses en capital (RC.2) enregistrent la valeur des actifs non financiers qui sont acquis, ven-dus ou ont subi un changement de valeur pendant la période étudiée. Les actifs détenus par le systèmede santé incluent les nouvelles acquisitions, les rénovations majeures et la maintenance du patrimoine tan-gible ou intangible qui sont utilisés de manière répétée ou continue dans le processus de production dessoins de santé, au cours de périodes de temps supérieures à une année. Les principales catégories de laclassification sont les bâtiments (RC.2.1), les biens d’équipement (RC.2.2.) et les transferts en capitaux(RC.2.3). Les catégories RC.2.1 et RC.2.2 peuvent inclure les rénovations majeures, les reconstructions oul’agrandissement des actifs fixes existants, et ces interventions peuvent améliorer et prolonger la durée deservice prévue de cet actif.

Transferts de capitaux (RC.2.3) B.47. Les transferts de capitaux sont comme tout autre transfert, considérés comme l’approvisionnementde l’administration publique en actifs sans réception de n’importe quel type de bien, actif ou service encontrepartie.

Guide pour l'élaboration des comptes nationaux de la santé 276

Annexe C

Comptes nationaux, tableaux entrées/sorties

et comptes satellites

avec des applications spéciales pour les pays à faible et à moyen revenus 277

Comptes nationaux, tableaux entrées/sorties et comptes satellites

Guide pour l'élaboration des comptes nationaux de la santé

Annexe C

278

C.01. Tout le long de ce Guide, des références ont été faites au système de comptabilité nationale 1993(SCN93), aux membres du personnel du SCN et aux tableaux des entrées/sorties. Cette annexe présenteune très brève introduction à ces concepts, personnes, et instruments.

C.02. Le SCN93 est une production conjointe des Nations Unies, du Fonds monétaire international, de laCommission de la Communauté européenne, de l’Organisation de coopération et de développementéconomiques, et de la Banque mondiale. Dans l’avant-propos du SCN93 ces commanditaires décrivent lesystème comme ”un ensemble complet de comptes macro-économiques censés couvrir les besoins à lafois des analystes des secteurs privé et public, des décideurs et des gestionnaires. Il est destiné à être misen œuvre tant par les pays à économie de marché, quel que soit leur niveau de développement, que parles pays en phase de transition vers ce type d’économie”

C.03. La mesure la plus connue du SCN93 est le produit intérieur brut (PIB), mais il existe un grand nombrede mesures et résultats différents produits par les comptables du revenu national. Le PIB mesure la valeur desbiens et services produits par les ressources humaines, en capital, financières et naturelles au cours d'uneannée donnée. Puisque le SCN93 est constitué d’un ensemble intégré de rapports sur le revenu ou lesdépenses et sur les avoirs, fondés sur des concepts, définitions, classifications et règles de comptabilité inter-nationalement reconnus internationalement, le SCN93 permet également la mesure du revenu des salaireset traitements, de la formation du capital, de la consommation des ménages etc., chacun pouvant être com-paré à des mesures similaires d’autres pays.

C.04. Dans une très large mesure, les règles et conventions utilisées dans ce Guide sont conformes à cellesdu SCN93. Dans les cas où elles diffèrent (comme le traitement des programmes d’assurance pour fonc-tionnaires) elles sont documentées et expliquées. Le SCS/OCDE est aussi conforme au SCN93. De ce fait,le cadre des comptes nationaux de la santé (CNS) repose sur une base macroéconomique très solide.

C.05. L’emplacement du personnel qui travaille à la mise en application ou à l’utilisation du SCN93 diffèred’un pays à un autre. Dans certains pays, ce personnel travaille au Ministère des Finances, au Ministère del’Économie, à la banque centrale ou dans une structure similaire. Dans d’autres, ils travaillent à l’agencecentrale de statistiques. Dans quelques pays le travail initial de développement des comptes nationaux aété entrepris par une université, un institut de recherches ou une organisation non gouvernementale.

C.06. Il est important pour les comptables de la santé de trouver des personnes qui travaillent sur lescomptes nationaux et d’établir de bonnes relations de travail avec elles. Premièrement, elles apportent lesmêmes capacités et approches de constructions macroéconomiques que celles requises des comptablesde la santé. Deuxièmement, puisqu’une mesure importante des CNS est le pourcentage du PIB renducompte par le système de santé, l’on doit prendre soin de s’assurer que le travail du SCS concorde avecle travail du système des comptes nationaux. Enfin, au cours de leur travail, le personnel de la comptabil-ité nationale peut avoir déjà produit une estimation de certaines des rubriques qui seront mesurées dansles comptes de la santé; être capable d’utiliser leurs travaux – ou au moins pouvoir les comparer aux esti-mations des comptes de la santé – peut être très précieux.

C.07. Une ramification spéciale du système de comptabilité nationale est le produit dénommé tableau desentrées/sorties, dont un exemple est présenté au Tableau C.1. Comme son nom le suggère, c’est untableau qui montre d’où provient la production d’une économie donnée et où elle est utilisée. Si le per-sonnel de la comptabilité nationale a produit un tableau des entrées/sorties, ou si un tableau du genre aété développé par le Ministère de la Planification, une université ou une institution similaire, il doit êtresoigneusement examiné. Souvent, le système de santé est combiné avec d’autres branches d’activitécomme l’assistance sociale ou les activités récréatives, mais dans d’autres cas le tableau des entrées/sor-ties peut être une source incommensurable de données pour les tableaux des CNS. Dans tous les cas, lescomptables de la santé devraient travailler avec leurs collègues membres du personnel de la comptabiliténationale pour développer la section du tableau des entrées/sorties consacrée au secteur des soins desanté.

Comptes nationaux, tableaux entrées/sorties et comptes satellites Annexe C

avec des applications spéciales pour les pays à faible et à moyen revenus 279

C.08. Dans certains pays, le personnel de comptabilité nationale a créé ou est en train de créer des“comptes satellites” du système de santé. Comme leur nom le suggère, les comptes satellites agrandis-sent le cadre central du SCN93, afin de fournir des informations supplémentaires sur des préoccupationssociales particulières. Le manuel SCN93 précise de manière très détaillée la façon dont les comptes satel-lites peuvent être créés, et les lecteurs peuvent se référer au chapitre XXI de ce manuel pour toute infor-mation supplémentaire. Les comptes satellites tendent à se concentrer sur la production et la consomma-tion alors que les CNS se concentrent sur la consommation et le financement, mais les deux peuvent coex-ister, et les estimations faites pour un ensemble de comptes peuvent être utilisées ou adaptées pour êtreutilisées dans l’autre ensemble. Encore une fois, les comptables de la santé devraient collaborer avec leurscollègues membres du personnel de la comptabilité nationale afin de renforcer leurs produits l’un l’autre.

Sorties

Ventes intermédiaires Demande finale

Branche d’activité

1

Branche d’activité

2

Branche d’activité

3

Consommateurs Investissement Administration publique

Exportation Total

Entrées

Branche d’activité 1 0 10 7 0 0 0 0 17

Branche d’activité 2 2 8 1 1 20 10 3 45

Branche d’activité 3 0 1 6 50 1 10 0 68

Salaires 9 20 40 69

Profit 5 4 12 21

Intérêt 1 2 2 5

Total 17 45 68 51 21 20 3 225

Tableau C.1 Exemple d’un tableau simplifié des entrées/sorties

Guide pour l'élaboration des comptes nationaux de la santé 280

Annexe D

Techniques de manipulation de données souvent utilisées

en comptabilité de la santé

avec des applications spéciales pour les pays à faible et à moyen revenus 281

Techniques de manipulation de données souvent utilisées en comptabilité de la santé

Guide pour l'élaboration des comptes nationaux de la santé

Annexe D

282

D.01. Cette annexe est consacrée à une discussion sur les différents types de manipulation des donnéesutilisés lors de l’élaboration des comptes de la santé d’un pays donné. Il arrive souvent que la source dedonnées utilisée saisisse le bon concept au bon moment et avec la bonne mesure. Cependant, ce qui dif-férencie les bons comptes de la santé des excellents comptes de la santé réside dans la façon dont les don-nées moins directes sont adaptées.

D.02. La plus grande partie de cette annexe traite de deux situations qui sont fréquemment rencontréespar les comptables de la santé. La première est celle où il existe une ou plusieurs observations de ce quiveut être mesuré, mais pour la mauvais période. La seconde est celle où il n'existe aucune mesure de l'ob-jet étudié.

L’interpolation et l’extrapolation

D.03. Lorsque les points de données ne correspondent pas à la période pour laquelle les estimations sontélaborées, un moyen doit être trouvé de les adapter pour cette période. Généralement, cela se fait à tra-vers l’interpolation ou l’extrapolation, ou par le biais d’une certaine forme de modélisation statistique.Celle-ci est souvent plus précise, mais requiert également une abondance de données qui fait souventdéfaut dans les pays à faible revenu.

D.04. Puisque les techniques dont on discute dans cette partie sont des formes de manipulation statistique,la terminologie utilisée reflètera également cette discipline. La plupart des termes sont simples, mais, parcequ’ils différent de ceux qui sont mentionnés ailleurs dans le Guide, il est préférable de les expliquer. Les objetsmesurés (par exemple, la vente au détail des médicaments délivrés sur ordonnance, ou la valeur de la con-struction des hôpitaux) sont appelés « variables ». Une grande partie des techniques traite d’observationsrépétées d’une variable, et cette chaîne d’observations est appelée « série temporelle ». Sur l’ensemble desvariables qui existent, la variable étudiée est appelée « variable de contrôle ». Les autres variables mesurent cequi évolue en tandem ou de façon similaire à la variable de contrôle ; elles sont appelées « variables indicatri-ces ». Supposons que la recherche se porte sur la dépense des employeurs consacrée aux services cliniquesfournis sur le lieu de travail pour les employés (la variable de contrôle) ; ces contributions sont soupçonnéesde varier de façon similaire à la main d'œuvre ou aux prix du secteur de la santé ou des deux (variables indi-catrices).

D.05. L’interpolation signifie l’estimation d’une valeur entre deux points observés de la série de contrôle ;l’extrapolation signifie l’estimation d’une valeur sans profiter de deux observations servant de bornes. Lafigure D.1 illustre comment les valeurs observées de la variable de contrôle sont utilisées pour estimer lesvaleurs interpolées et extrapolées.

D.06. Il est souvent possible que des valeurs manquent pour la variable de contrôle. Par exemple, la vari-able de contrôle peut n’être mesurée que tous les 5 ans par un recensement économique ; ou bien lesrapports peuvent avoir été détruits ou perdus. Quelle qu’en soit la raison, lorsque la valeur de la variablede contrôle est manquante pour les années à estimer, il est possible d’interpoler ou d'extrapoler la valeurmanquante.

D.07. Il existe, selon les données disponibles, plusieurs façons d’interpoler ou d'extrapoler. Des situationsdiverses, avec des disponibilités de données différentes, sont décrites ci-dessous. Dans chaque situation,le but est de profiter au maximum des données disponibles. S’il existe plusieurs observations de la vari-able de contrôle et de la variable indicatrice, la première étape est d’interpoler, et ensuite d’extrapoler.

Techniques de manipulation de données souvent utilisées en comptabilité de la santé

Annexe D

avec des applications spéciales pour les pays à faible et à moyen revenus 283

Interpoler ou extrapoler avec une série indicatrice

D.08. La situation la plus favorable est celle où il existe une série indicatrice. Par exemple, si la variable decontrôle est mesurée tous les 5 ans par un recensement économique, mais qu’il existe également unepetite enquête annuelle sur l’activité économique, cette dernière peut être utilisée pour interpoler ouextrapoler la variable de contrôle.

D.09. La première étape de l’interpolation consiste à disposer les données et à examiner le ratio entre lasérie de contrôle et la série indicatrice, quand elles sont connues (voir le tableau D.1). Ici, il est importantde rechercher deux choses. Premièrement, est-ce que le ratio est stable sur la durée ? Si oui, ceci permetde justifier le choix d'interpolation avec preuve à l'appui. S’il n’est pas stable, croît-il régulièrement sur ladurée ? Si oui, ceci indique qu’un élément rend la série indicatrice imparfaite pour prédire la variable decontrôle – mais elle peut quand même être utilisée pour interpoler. Enfin, le ratio est-il fondamentalementdifférent d’une période à une autre ? Si oui, alors peut être que la série indicatrice n’est, en fait, pas unbon indicateur. Ou peut être qu’il y a eu un changement important dans la relation entre les variables indi-catrice et de contrôle entre les périodes observées ; par exemple, il peut y avoir eu un changement dansla loi. Si c’est le cas, alors on peut effectuer des ajustements manuels pour l’interpolation, comme ledémontre le paragraphe suivant.

D.10. L’étape suivante du processus d’interpolation est de créer des valeurs du ratio variable de contrôlesur variable indicatrice pour les années manquantes (voir tableau D.2). En l’absence d’information, lameilleure façon est de supposer que la croissance du ratio est constante entre deux points observés. C’estce qui a été effectué pour les deux premiers exemples du tableau D.2. Dans le cas d’un indicateurmédiocre, des ajustements manuels des ratios estimés sont nécessaires. Par exemple, dans le cas de l’in-terpolation des paiements fiscaux de l’employeur, effectuée en utilisant la main d'œuvre comme variableindicatrice, si l’on sait que la taxe a doublé en 1997, alors la série des ratios peut être ajustée. Une desfaçons de le faire serait de couper la série de contrôle en deux en 1998, estimer une série de ratios à crois-sance régulière, et ensuite de doubler le ratio en 1997 et en 1998. Évidemment, d’autres procédures sontpossibles, selon la nature du changement survenu dans la relation entre l’indicateur et le contrôle.

120

100

80

60

40

20

01996 1997 1998 1999 2000

Val

eurs

mes

uré

es

Année

Interpolées

Extrapolées

Observées

Figure D.1 Exemple montrant comment les estimations interpolées et extrapolées sontdéduites des mesures observées

D.11. L’étape finale est d’appliquer les ratios nouvellement estimés à la série indicatrice pour produire desvaleurs interpolées pour la série de contrôle.

D.12. Il y a moins de possibilités pour l’extrapolation. S’il y a plus d’une observation pour la série de con-trôle à extrapoler, on peut utiliser la même technique que pour l’interpolation, en prolongeant simplementles ratios estimés sur les années futures (ou passées). S’il n’existe qu’une seule observation de la variablede contrôle, en l'absence d’information contraire, le même ratio que celui de la période observée doit êtreutilisé pour les périodes d’extrapolation. Cependant, s’il existe des informations supplémentaires, ellesdevraient être utilisées. Supposons encore une fois que l’on doive extrapoler les paiements fiscaux de l’em-ployeur en utilisant la main d'œuvre comme variable indicatrice, mais avec une seule observation sur lesimpôts. Si l’on sait (par des collègues de l’administration fiscale par exemple) que l’employeur observe laloi de plus en plus chaque année, ce fait peut être reproduit dans le ratio extrapolé.

D.13. Il faut noter que la série indicatrice peut être une combinaison de plusieurs variables. Par exemple,la dépense que l’employeur consacre aux services cliniques de ses employés peut varier non seulementavec la main d'œuvre totale mais aussi avec le prix des soins médicaux. Dans ce cas, il est approprié decréer une série indicatrice qui serait la multiplication de la main d'œuvre par une mesure de prix. La défi-nition exacte de la série indicatrice n’est pas importante (ici l’unité de mesure serait la personne-prix, unconcept presque inintelligible) ; ce qui est important c’est de capter les forces qui influencent la variablede contrôle.

Interpolation et extrapolation utilisant une mesure de l’inflation ou de la population commevariable indicatrice

D.14. Lorsqu'il n’existe pas de variable indicatrice représentative des mouvements de la variable de con-trôle, une mesure de l’inflation peut être utilisée pour compléter les valeurs manquantes. Cette situation

Techniques de manipulation de données souvent utilisées en comptabilité de la santé

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Annexe D

284

Tableau D.1 Interpolation exemple 1

Exemple d’un bon indicateur

1995 1996 1997 1998

Série de contrôle 50.0 90.0

Série indicatrice 43.5 53.5 67.0 79.0

Ratio 1.1494 1.1392

Exemple d’un indicateur imparfait

1995 1996 1997 1998

Série de contrôle 50.0 90.0

Série indicatrice 22.0 26.0 31.0 37.0

Ratio 2.2727 2.4324

Exemple d’indicateur médiocre

1995 1996 1997 1998

Série de contrôle 50.0 134.0

Série indicatrice 30.0 33.0 36.0 39.0

Ratio 1.6667 3.43592

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avec des applications spéciales pour les pays à faible et à moyen revenus 285

est possible lorsque la variable de contrôle est de nature économique ou si elle est très sensible aux prix.Prenons une fois de plus l’exemple de la dépense de l’employeur en services cliniques pour ses employés;s’il n’y a pas de série indicatrice disponible pour la main d'œuvre, l’utilisation d’une mesure de prix peutproduire une interpolation ou une extrapolation adéquate.

D.15. La même technique est utilisée lorsqu’il existe une variable indicatrice justifiée. Comme toujours, ilest important d’en apprendre autant que possible sur la variable de contrôle et sur les effets potentielsd’un changement politique ou économique au cours de la période d’interpolation. Le but est d’effectuerune interpolation ou une extrapolation aussi informée que possible. La stabilité du ratio variable de con-trôle sur variable indicatrice doit être examinée car elle peut aider à évaluer la nécessité de mieux con-naître la variable de contrôle.

D.16. Une autre variable indicatrice potentielle par défaut est la population. Cette mesure peut servir devariable indicatrice pour plusieurs indicateurs non observés, et elle est souvent facilement accessible. Dansla mesure où un sous-ensemble de la population peut être utilisé quand nécessaire, le produit est encoremeilleur (par exemple, utilisation du recensement de la population des moins de 15 ans pour interpoler ladépense consacrée à la santé infantile).

Tableau D.2 Interpolation exemple 2

Exemple d’un bon indicateur

1995 1996 1997 1998 1999Croissancemoyenne

Série de contrôle 50.0 90.0

Série indicatrice 43.5 53.5 67.0 79.0 91.0

Ratio 1.1494 1.1460 1.1426 1.1392 1.1359 -0.29%

Série de contrôle interpolée 50.0 61.3 76.6 90.0 103.4

Exemple d’un indicateur imparfait

1995 1996 1997 1998 1999Croissancemoyenne

Série de contrôle 50.0 90.0

Série indicatrice 22.0 26.0 31.0 37.0 42.0

Ratio 2.2727 2.3247 2.3779 2.4324 2.4881 2.29%

Série de contrôle interpolée 50.0 60.4 73.7 90.0 104.5

Exemple d’un indicateur médiocre

1995 1996 1997 1998 1999Croissancemoyenne

Série de contrôle 50.0 134.0

Indicateur de contrôle ajusté 67.0

Série indicatrice 30.0 33.0 36.0 39.0 43.0

Ratio 1.6667 1.6836 1.7006 1.7179 1.7354 1.01%

Ratio ajusté 1.6667 1.6836 3.4013 3.4359 3.4707

Série de contrôle interpolée 50.0 55.6 122.4 134.0 149.2

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286

D.17. Comme pour les « vraies » variables indicatrices, il est préférable de combiner la population et lesmesures de prix pour former un indicateur synthétique. Ce dernier a le pouvoir de saisir à la fois leschangements de volume et de prix à travers le temps.

Interpolation en utilisant des observations multiples de la variable de contrôle

D.18. S’il existe plus de deux observations de la variable de contrôle, les méthodes d’interpolation linéairedécrites ci-dessus peuvent produire des anomalies. Ceci est particulièrement vrai si la série indicatrice n’estpas très bonne, c’est-à-dire s’il y a une fluctuation du ratio de la variable de contrôle sur la variable indi-catrice, le modèle des différences dans le pourcentage de croissance de la série interpolée et de la sérieindicatrice changera soudainement à chaque observation de contrôle, comme l’illustre le tableau D.3.1 Iln’y a pas de solution toute faite pour ce problème. Il est toutefois possible d’estimer un polynôme qui cor-respond aux ratios observés, bien que dans de nombreux cas (voire dans la majorité des cas) le polynômeprésentera des traits indésirables comme des fluctuations larges et rapides et des valeurs négatives.Habituellement, la solution la plus facile est d’ajuster à la main les ratios d’interpolation autour de l’ob-servation du milieu de la variable de contrôle pour rendre plus fluide la transition entre deux interpola-tions adjacentes. Le point le plus important est que toute manipulation de données doit être testée pourévaluer sa solidité et identifier des anomalies potentielles, indépendamment de la technique choisie.

Interpolation sans série indicatrice

D.19. S’il n'existe pas de variable indicatrice valable et s’il n'est pas possible d'utiliser l'inflation des prixou la croissance de la population comme guide pour interpoler ou extrapoler, un méthode arbitraire doitêtre trouvée. Généralement, il s'agit d'une interpolation linéaire ou log-linearisée (l'extrapolation sera con-sidérée séparément ici, parce que ce cas pose des problèmes distincts).

D.20. Le choix de l'interpolation linéaire ou log-linearisée dépend du discernement que la personne encharge aura de la nature des variations de la variable de contrôle. Si les variations sont estimées être crois-santes par nature, alors un modèle linéaire est approprié. Le processus est simple : la variation totale dela variable de contrôle est divisée de manière égale par le nombre correspondant des parties à évaluer et

Tableau D.3 Interpolation exemple 3

Année Série decontrôle

Série indicatrice

Ratio Pourcentage de variationSérie indicatrice Série interpolée Différence

Contrôle interpolée

1 100 100 1.000 100 --- --- ---

2 105 1.051 110 5.0% 10.1% 5.1%

3 113 1.103 124 7.6% 12.9% 5.3%

4 135 117 1.154 135 3.5% 8.6% 5.1%

5 129 1.148 148 10.3% 9.7% -0.6%

6 144 1.143 165 11.6% 11.1% -0.5%

7 157 1.137 178 9.0% 8.5% -0.5%

8 165 1.131 187 5.1% 4.6% -0.5%

9 168 1.126 189 1.8% 1.3% -0.5%

10 196 175 1.120 196 4.2% 3.7% -0.5%

1 Cela n’est pas un problème si la série indicatrice a été re-calibrée sur la série de contrôle aux « points du recensement ». Néanmoins,cette situation est différente du cas dont on discute, car dans les faits deux séries indicatrices séparées sont utilisées.

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avec des applications spéciales pour les pays à faible et à moyen revenus 287

ces parties sont ajoutées séquentiellement en commençant par la première valeur de la variable de con-trôle (voir tableau D.4). D’un autre côté, si les variations sous jacentes à la variable de contrôle sont sup-posées être fonction d'une croissance, une interpolation log-linearisée devrait être employée. Dans ce cas,la croissance moyenne annuelle de la variable de contrôle est calculée en utilisant la formuleexp{ln(Ct)C0)/t}, où Ct et C0 sont les valeurs observées de la variable de contrôle à t années d’écart, exp etln étant respectivement les fonctions exponentielle et logarithme. Le taux moyen de croissance annuellequi en résulte est utilisé pour en interpoler la série, en commençant par la valeur de la première année.

Extrapolation sans série indicatrice

D.21. L’extrapolation sans série indicatrice pose des défis supplémentaires. S’il existe plusieurs observa-tions de la variable de contrôle, l’interpolation décrite au paragraphe précédent peut être réalisée et éten-due par la suite en appliquant la variation ou la croissance sur les périodes futures (ou passées). S’il n’y apas deux observations, la croissance ou la décroissance doit être réalisée en utilisant son appréciation pro-fessionnelle (et celui de ses collègues). L’approche la plus simple serait de supposer qu’il n’y a pas de vari-ation, mais dans la plupart des économies cela est une supposition qui n’est guère raisonnable en ce quiconcerne les variables monétaires ou celles qui reflètent l'évolution démographique. Ce Guide ne peutoffrir de règles toutes faites à appliquer dans ce genre de situation car l’action dépend étroitement ducontexte. Cependant, il est essentiel que les décisions prises soient minutieusement documentées.

Interpolation ou extrapolation d’une distribution

D.22. Parfois, la variable de contrôle est une répartition en pourcentage. Par exemple, il peut être néces-saire d’interpoler la distribution de la dépense des ménages par type de services. Dans ce cas, il faut êtretrès prudent si les deux groupes d’observations émanent d’enquêtes différentes. Des enquêtes différentesauront sans doute des types de biais de rappel différents et d’autres différences qui peuvent affecter la dis-tribution de la dépense notifiée. S’il existe des variations significatives de cette distribution avec le temps, ilest important d’établir que cela est un phénomène réel avant toute interpolation mécanique entre lespoints d’observation.

D.23. En plus de l’interpolation ou de l’extrapolation typique décrite ci-dessus, il y a une contrainte addi-tionnelle imposée par les répartitions en pourcentage. A savoir que chaque année la somme des obser-vations doit valoir 100%.

Tableau D.4 Exemples d’interpolations linéaires et log-linéarisés

Exemple d’interpolation linéaire

1995 1996 1997 1998 Variation ou croissance

Série de contrôle 50.0 90.0 40.0

Variation moyenne 13.3 13.3 13.3 13.3

Série de contrôle estimée 50.0 63.3 76.7 90.0

Exemple d’interpolation log-linéarisée

1995 1996 1997 1998 Variation ou croissance

Série de contrôle 50.0 90.0 21.6%

Facteur de variation moyenne 1.2164 1.2164 1.2164

Série de contrôle estimée 50.0 60.8 74.0 90.0

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288

D.24. Dans l’interpolation, cette contrainte peut être traitée de deux manières. L’une est d’interpoler cha-cun des pourcentages. La série qui en résulte doit ensuite être additionnée et distribuée au prorata desannées pour valoir 100%. L’autre façon de manier la contrainte est de convertir le pourcentage de répar-tition en valeurs monétaires pour chacune des années de la variable de contrôle et ensuite d’interpoler cesvaleurs monétaires. Les séries résultantes sont additionnées année par année pour obtenir un total moné-taire, à partir duquel le pourcentage de répartition pour chacune de ces années sera calculé. Le choix del’approche à adopter dépend de la disponibilité des valeurs monétaires pour l’année de contrôle. Si ellesexistent, la deuxième approche – l’interpolation des valeurs monétaires – est plus facile à réaliser.

D.25. En ce qui concerne l’extrapolation, les choix disponibles sont plus rares. Le choix serait d’extrapol-er une distribution constante ou d’ajuster la distribution pour refléter les évolutions supposées. Par exem-ple, si le prix d’un des services augmente plus rapidement ou plus lentement que ceux des autres servic-es, on peut supposer que la part de dépenses consacrée à ce service augmente ou baisse. S’il existe plusd’une observation de contrôle de la distribution, il est recommandé de considérer la tendance de la dis-tribution entre les observations de contrôle lors de l’extrapolation. Quelque soit la décision prise, il estimportant de documenter les raisons de cette décision.

L’imputation

D.26. Extrapoler en l’absence de variable indicatrice est une forme d’imputation, une des techniques lesplus difficiles mais souvent nécessaires employées en comptabilité de la santé. Comme cela a déjà été ditdans ce Guide, une cellule des tableaux des comptes nationaux de la santé (CNS) ne peut pas être laisséevide simplement parce qu’il n’existe pas de données rigoureuses pour la remplir. Les utilisateurs comptentsur le comptable de la santé pour construire une image, même floue, du secteur de la santé du pays.

D.27. L’imputation signifie faire des suppositions bien informées de la réalité. C'est-à-dire, ces supposi-tions sont basées sur des indications et non simplement des tentatives dans le noir. Il existe des instru-ments aidant à imputer des valeurs pour les cellules vides.

D.28. Relations dans le pays. Connaître le fonctionnement du système de santé du pays peut aider àimputer les valeurs manquantes. Par exemple, si le ratio du coût des médicaments délivrés sur ordonnancesur le coût du travail des médecins dans les cliniques de consultations externes est de 1:3, ce ratio sera-t-il très différent dans les cabinets médicaux privés?

D.29. Conseils de personnes avisées. L’assistance de personnes connaissant bien le contexte et pouvantfournir l’information requise pour la cellule étudiée peut être très riche. En continuant avec l’exempleprécédent, un médecin qui a travaillé à la fois dans des cliniques de consultations externes et en cabinetprivé peut aider à savoir si le ratio médicament-sur-travail est plus élevé, plus bas ou le même dans lesdeux cas.

D.30. Relations dans les autres pays. Les systèmes de santé varient considérablement d’un pays à un autre,mais ils comportent souvent des similitudes patentes ou latentes. Les relations qui existent entre les cel-lules des comptes de la santé des autres pays peuvent aider à remplir les cellules manquantes de ses pro-pres comptes.

D.31. Le tableau lui même. Comme mentionné à plusieurs reprises, la nature même de la structure destableaux des comptes de la santé peut aider à préciser les limites supérieures et inférieures de la sommeimputée. La force des marges des lignes et des colonnes, et la fiabilité des autres cellules de la ligne et dela colonne, contribuent toutes à l’imputation de la cellule manquante.

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avec des applications spéciales pour les pays à faible et à moyen revenus 289

Conversion de l’exercice fiscal en années civiles et vice versa

D.32. Très souvent, les données rencontrées sont notifiées dans une période de temps différente de celleutilisée pour les comptes. Le plus souvent cela arrive lorsque les estimations sont préparées pour l’annéecivile et que les registres de données de l’administration correspondent à l’exercice fiscal, ou lorsque lesestimations sont élaborées pour l’exercice fiscal et que certaines données correspondent à l’année civile.Dans la discussion qui suit, on suppose que l’exercice fiscal commence le 1er Octobre et se termine le 30Septembre (bien que la discussion puisse facilement être modifiée pour s’adapter à n’importe quel exer-cice fiscal) et que les estimations sont requises pour l’année civile.

D.33. La façon la plus facile de convertir les années fiscales en années civiles est de supposer, comme dansle tableau D.5, que des dépenses identiques (ou n’importe quelle autre sujet mesuré) surviennent chaquemois. Il s’en suit qu’une partie du total de chaque exercice fiscal peut être attribué à une année civile don-née en se basant sur le nombre de mois qui correspondent à cette année civile. Dans l’exemple du tableauD.5, 9 des 12 mois de l’exercice fiscal correspondent à la même année civile ; les 3 autres mois corre-spondent à l’année civile précédente.

D.34. Si l’on estime que l’inflation des prix ou certains autres mécanismes affectent les dépenses chaquemois, alors l’hypothèse de dépense constante n'est pas bonne. Dans ce cas, une sorte d’indicateur peutêtre créé qui permet un changement de la constante – ajustement des proportions. Supposons par exem-ple que l’inflation des prix soit l’unique facteur de variation. Un indice mensuel des prix peut être déduitsoit à partir des sources publiées soit en décomposant l’inflation annuelle en chiffres mensuels. La sommede ces chiffres mensuels peut être utilisée pour déterminer en quelles proportions répartir le total de l’ex-ercice fiscal. (Noter dans cet exemple que les taux d’inflation doivent être suffisamment élevés que pourmodifier la proportion 25:75).

D.35. Ce type d’ajustement est impossible à réaliser sans l’existence de données d’années fiscales con-tiguës pour travailler. Toutefois, des solutions possibles existent pour ces cas. Le montant de l’exercice fis-cal de la période suivante (ou précédente) peut être estimé, en notant que toutes erreurs faites dans l’es-timation seront reproduites, de manière réduite, dans l’estimation de l’année civile. Si une méthode d'a-justement par rapport à l’inflation est utilisée, les séries mensuelles peuvent être prolongées pour le nom-bre approprié de mois et les sommes relatives utilisées pour estimer les valeurs des mois restants de l’an-née civile. Par exemple, dans le modèle d’inflation à 90% du tableau D.6, le prolongement des séries men-suelles pour 3 mois supplémentaires produit les valeurs de 2.0004, 2.115 et 2.231. La somme de ces troisvaleurs équivaut à 6.350, qui correspond à 36.7% de l’exercice fiscal en cours. Donc pour estimer l’annéecivile, il est nécessaire de prendre 80.7% du total de l’exercice fiscal plus 36.7% de l’année fiscale encours. Dans les deux cas, la conversion devra être ré-estimée dès que le montant du nouvel exercice fiscalsera disponible.

Tableau D.5 Exemple de conversion des totaux de l’exercice fiscal en totaux de l’année civile

Exercice fiscala

1997Exercice fiscala

1998Exercice fiscala

1999Total de

l’année civile

Total de l’exercice fiscal 120 180 240

Année civile 1996 30 N/A

Année civile 1997 90 45 135

Année civile 1998 135 60 195

Année civile 1999 180 N/A

a du 1er

Octobre au 30 Septembre

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Annexe D

290

D.36. Un grand nombre de techniques peuvent être employées lorsque l’on doit ajuster plusieurs chiffresannuels contigus. Ces techniques ont largement été utilisées dans la préparation des comptes sur lerevenu et la production nationale. De nombreux pays mesurent de façon trimestrielle le PIB et les agré-gats économiques connexes, et des techniques d’interpolations ont été développées pour assurer la con-cordance entre ces estimations trimestrielles et les estimations annuelles des mêmes agrégats.L’Appendice joint à cette Annexe est basée sur un chapitre du rapport de 1979 de l’OCDE sur les comptesnationaux trimestriels dans lequel certaines de ces techniques sont discutées. Les progrès de l’informa-tique ont rendu possible des techniques très sophistiquées, mais dans la pratique certaines des techniquesdéveloppées pour l’usage manuel ont résisté à l’épreuve du temps et sont encore utilisées de nos jours.

Appendice: Conversion des données annuelles en données trimestrielles

Dans les cas où deux années contiguës ou plus doivent être converties d'une base calendaire à une base fis-cale ou vice versa, il convient d'utiliser une certaine forme d'interpolation qui considère les années commeun groupe. En dépit des récentes innovations dans les techniques statistiques autorégressives, la techniquede Bassie reste la plus adéquate pour le but des comptes nationaux de la santé (CNS). Le texte suivant, quidécrit la technique de Bassie, a été publié par l'OCDE en 1979, sous le titre « Reconciliation des comptesnationaux annuels et trimestriels », Chapitre 2 des Comptes nationaux trimestriels : un rapport sur les sources etméthodes utilisées dans les pays de l'OCDE. Des informations supplémentaires peuvent être trouvées sur le sitehttp://www.oecd.org/std/nahome.htm

Tableau D.6 Exemple de conversion des totaux de l’exercice fiscal en totaux de l’année civile

Inflation de l’exercice fiscal1er octobre au 30 septembreInflation de l’exercice fiscal

Facteur de la croissance mensuelle moyenne 1.0117 1.0314 1.0549

Octobre 1.012 1.031 1.055

Novembre 1.024 1.064 1.113

Décembre 1.036 1.097 1.174

Janvier 1.048 1.132 1.239

Février 1.060 1.167 1.307

Mars 1.072 1.204 1.378

Avril 1.085 1.242 1.454

Mai 1.098 1.281 1.534

Juin 1.111 1.321 1.618

Juillet 1.124 1.363 1.707

Août 1.137 1.406 1.801

Septembre 1.150 1.450 1.900

Somme Octobre-Décembre 3.071 3.193 3.342

Somme Janvier-Septembre 9.883 11.567 13.938

Total 12.954 14.759 17.280

Proportion de l’année civile précédente 23.7% 21.6% 19.3%

Proportion de l’année civile actuelle 76.3% 78.4% 80.7%

15% 45% 90%

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Annexe D

avec des applications spéciales pour les pays à faible et à moyen revenus 291

Introduction

Presque tous les pays cherchent à obtenir des comptes nationaux trimestriels qui soient strictementcohérents avec leurs estimations annuelles. Il n'y a pas de difficultés lorsque les données annuelles provi-ennent des mêmes sources que les estimations trimestrielles. Mais dans la grande majorité des cas, lescomptes annuels sont basés sur des données différentes, plus fiables, que les données trimestrielles. Dansces circonstances, il est généralement nécessaire de corriger les données trimestrielles de façon à les rendrecohérentes avec les estimations annuelles qui sont plus précises. En général cette réconciliation est effec-tuée une fois par an lorsque les comptes nationaux annuels deviennent disponibles, ou lorsque les annéesprécédentes sont l'objet d'une révision. Les différentes procédures qui ont été élaborées pour permettrecet ajustement sont de deux sortes selon que les estimations trimestrielles ont été obtenues par extrapola-tion linéaire à partir des dernières données annuelles (c'est-à-dire, lorsque l'on ne dispose pas de sériesapparentées) ou lorsqu'elles ont été obtenues par l'intermédiaire d'une série apparentée servant d'indica-teur trimestriel.

L'ajustement des trimestres lorsque l’on ne dispose pas d’indicateurs trimestriels

Lisman et Sandee (1) et plus tard Boot, Feibes et Lisman (2) ont élaborédes méthodes spécifiques permettant d'obtenir des flux trimestriels quisoient cohérents avec les données annuelles en l'absence de sériestrimestrielles apparentées. Lisman et Sandee supposent que les trimestres(Yti) dépendent de trois flux annuels, le flux de l'année en cours (Y*t), leflux de l'année précédente (Y*t-1) et le flux de l'année suivante (Y*t+1) enfonction de la transformation linéaire suivante:

Pour déterminer les coefficients de la matrice A, Lisman etSandee imposent un certain nombre de restrictions, parexemple, dans le cas ou les trois données annuelles ne sontpas alignées, on suppose qu'elles se situent sur une sinusoï-dale. Ces restrictions déterminent les coefficients suivantsde la matrice, qui peuvent alors être utilisés pour générerdes estimations trimestrielles cohérentes avec les donnéesannuelles.

Un des inconvénients de cette méthode est que l'on n'estime pas les interpolations trimestrielles pour lapremière et la dernière année.Boot, Feibes et Lisman ont proposé de minimiser les carrés des différences premières des flux trimestriels(Y):

avec les N contraintes:

Yt,1

Yt,2

Yt,3

Yt,4

= A14

Y*t-1

Y*t

Y*t+1

0.291 0.793 -0.084

-0.041 1.207 -0.166

-0.166 1.207 -0.041

-0.084 0.793 0.291

A =

4N

j=2∑ ( Yj - Yj-1 )2

4i

∑ Yj = Yi * ( i = 1, 2,....N )j=4i-3

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Annexe D

292

Ce problème est résolu par l'introduction d'un multiplicateur de Lagrange comme suit:

B C' Y OC O Y*

où B=2A'(N) A(N)

2 -2 0 0 0 .. 0 0 0-2 4 -2 0 0 .. 0 0 00 -2 4 -2 0 .. 0 0 0.. .. .. .. .. .. .. .. ..0 0 0 0 0 .. -2 4 -20 0 0 0 0 .. 0 -2 2

et C=

1 1 1 1 0 0 0 0 .. .. 0 0 0 00 0 0 0 1 1 1 1 .. .. 0 0 0 0.. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..0 0 0 0 0 0 0 0 .. .. 1 1 1 1

AN étant la matrice de format (4N-1) X4N qui transforme les Y en leurs différences premières:

-1 1 0 .. .. 0 00 -1 1 .. .. 0 0.. .. .. .. .. .. ..0 0 0 .. .. -1 1

et C étant la matrice de format N X4N qui somme les trimestres.

La méthode présentée ci-dessus conduit généralement à des résultats très raisonnables, sauf sur un point:une tendance continuellement croissante ne donne pas une ligne continuellement croissante, mais uneligne qui s'incurve à la première et à la dernière années. C'est pour cette raison que Boot, Feibes et Lismanont également proposé un critère alternatif, qui consiste à minimiser la somme des carrés des différencessecondes:

sous les contraintes :

AN=

4N

j=2

∑ ( ∆Yj - ∆Yj-1 )2 où ∆Yj = Yj+1 -Yj

4i

j=4i-3∑ Yj = Y1

* ( i = 1, 2,....N )

=

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Annexe D

avec des applications spéciales pour les pays à faible et à moyen revenus 293

La seule différence entre les deux méthodes est que la matrice B est remplacée par une matrice D où:D=2A'(N) A'(N-l) A(N-l) A(N) =

2 -4 2 0 0 0 … 0 0 0-4 10 -8 2 0 0 … 0 0 02 -8 12 -8 2 0 … 0 0 0

2 -8 12 -8 2 … 0 0 0… … … … … …

2 -8 12 -8 2 02 -8 12 -8 2

2 -8 10 -42 -4 2

Finalement, il existe une autre méthode générale que l'on peut utiliser pour interpoler des donnéestrimestrielles à partir de données annuelles. Elle consiste à utiliser les fonctions appelées fonctionscubiques splines (3) qui permettent d'obtenir des courbes lissées et présentant le minimum de fluctuationsà partir de données discrètes. Pour être plus spécifique, chaque segment de la courbe (l'intervalle entre deuxobservations) est un polynôme du troisième degré dont les dérivées premières et secondes sont continuesau point d'articulation (nœuds). La fonction cubique peut être formulée de la façon suivante:

où

Un des inconvénients de cette méthode est toutefois qu'elle nécessite une estimation arbitraire de la dérivéepremière de la fonction aux deux extrémités de la série à interpoler.

Les méthodes décrites ci-dessus génèrent des estimations trimestrielles par l'obtention de courbes lisséesqui passent par des points annuels. Les estimations trimestrielles sont toutefois des nombres purementarbitraires et ils n'ont en principe aucun lien avec les événements réellement observés. Ceci dit, les estima-tions trimestrielles peuvent en pratique être relativement proches des estimations corrigées des variationssaisonnières obtenues par l'utilisation d'indicateurs trimestriels.

L’ajustement des trimestres lorsque l’on dispose d’indicateurs trimestriels

Lorsque les flux trimestriels sont basés sur des séries trimestrielles apparentées, on trouve dans la quasi-totalité des cas une différence entre la somme des trimestres et la donnée annuelle. Si les donnéestrimestrielles sont ajustées au niveau annuel au prorata de leur valeur, il y aura une discontinuité dans lasérie entre le quatrième trimestre de l'année précédente et le premier trimestre de l'année en cours.1

G(t) = a + b(t-t ) + ∑ c(t-tj)3n

j=0

(t-tj)3 = (t-tj)3 pour t > tj

1 On évoque souvent ce problème sous le terme de "problème de seuil". Pour une description du problème tel qu'il se pose dans les comptesnationaux du Canada, voir National Income and Expenditure Accounts, vol. 3 (catalogue 13-549 E) Statistics Canada Ottawa, 1975.

0

o autrement

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Annexe D

294

Bassie (4) a été le premier à mettre au point une méthode simple et pratique de construction de sériestrimestrielles dont les évolutions trimestrielles reflètent étroitement celles de la série liée, ce qui assure uneprogression régulière entre les trimestres successifs tout en maintenant la cohérence avec les totauxannuels. Bassie a résolu le problème comme suit. La procédure commence par l'ajustement au prorata desdonnées de la première année à l'indicateur trimestriel (X) de façon à ce que la valeur annuelle (X) soit égaleà celle de la série annuelle (Y*) pour laquelle on a besoin d'estimations trimestrielles. A l'année 2, la dif-férence entre l'évolution annuelle des deux séries est supposée être affectée d'un biais (K) dans la série X.Bassie propose de diviser K entre les trimestres de façon à garder les évolutions trimestrielles, y comprisentre le quatrième trimestre et le premier trimestre de l'année suivante, tout en maintenant les totauxannuels.

La méthode de Bassie suppose que la correction pour chaque trimestre (Kq) est une fonction du tempsKq=f (t) et que f (t) = a+bt+ct2+dt3. La méthode suppose ensuite que les quatre conditions suivantessoient remplies:

a) la correction moyenne de l'année 1 est égale à 0,

b)la correction moyenne de l'année 2 est égale au biais K,

c) au début de l'année 1 la correction est égale à zéro de façon à ne pas détériorer la relation entre le pre-mier trimestre et le dernier trimestre de l'année 0,

d) à la fin de l'année 2 la correction est ni croissante ni décroissante. Toutes les corrections ont été faiteset il ne reste aucun biais.

Ces quatre conditions, qui se réduisent à:

f(0) = 0

= 0

+ +a+ = 0

df(2)

b2

dt

c3

d4

+ +a+ = K3b2

7c3

15d4

a = 0

b + 4c + 12d = 0

0

1

∫ f(t)dt = o

1

2

∫ f(t)dt = k

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avec des applications spéciales pour les pays à faible et à moyen revenus 295

permettent le calcul de a,b,c et d, Kq est donc égal à:

Kq=f(t)=K (-1,125t + 2,156 t2 - 0,625t3)

et finalement la correction q's = est égale pour la première année:

premier trimestre -0.09814453second trimestre -0.14404297troisième trimestre -0.00830078quatrième trimestre +0.25048828

et pour la seconde année:premier trimestre +0.57373047second trimestre + 0.90283203troisième trimestre +1.17919922quatrième trimestre +1.34423828

On continue ce processus pour les années 2 et 3. Les facteurs de correction trimestrielle de Bassie sontmaintenant appliquées à l'année 2 qui a déjà été corrigée une fois, et les facteurs de correction trimestriellede Bassie sont alors appliqués à l'année 3. On répète la procédure pour les années 3, 4, etc.

Il faut souligner que les biais entre les deux série K peuvent être exprimés sous forme additive,

K=Y*-X*

ou sous forme multiplicative:

En raison de l'irrégularité qu'introduit quelquefois la méthode additive, il semble que la méthode multiplica-tive soit préférable. Toutefois, cette dernière méthode ne conduit pas à une correction exacte et il est néces-saire en fin de calcul de procéder à un léger réajustement.

Vangrevelinghe (5) a inventé une autre méthode. Il a proposé tout d'abord d'interpoler par la méthodeLisman et Sandee les séries X* et Y* pour générer des estimations trimestrielles X et Y. Il effectue ensuiteune régression par la méthode des moindres carrés sur les donnée annuelles Y*i=a+bX*i. Finalement, onparvient aux valeurs interpolées de Y par la fonction suivante:

Yj = Yj + b( Xj -Xj )Cette procédure a les mêmes inconvénients que la méthode de Lisman et Sandee en raison de la perte deshuit données trimestrielles, celles de la première année et celle de la dernière année.

Enfin, Ginsburg (6) et Nasse (7) ont récemment proposé deux méthodes qui, bien que différentes enapparence, mènent à des résultats identiques. Les deux reprennent l'idée de Vangrevelinghe mais ilsutilisent la méthode de Boot et al., plutôt que celle de Lisman et Sandee.

f(t)K

K= -1Y*

X*

^ ^

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Annexe D

296

Les différences entre les différentes interpolations

Theil (8) a élaboré un certain nombre de tests statistiques que l'on peut utiliser pour analyser la fiabilité desméthodes d'interpolation présentées ci-dessus. On peut utiliser en premier lieu son coefficient d'inégalité:

où les Pi sont par exemple des estimations obtenues par interpolation et les Ai les données effectives. PlusU est faible, plus la correspondance entre les données interpolées et les chiffres effectifs est étroite.

U peut être décomposé en trois termes qui se somment à l'unité

Um =la part d'inégalité due à l'inégalité de la tendance centrale (biais) =

Us = la part d'inégalité due à l'inégalité de la variation =

Uc =la part d'inégalité due à l'imperfection de la covariance =

où P, Sp, A, Sa représentent respectivement les moyennes et les écarts types de Pi et des Ai et où:

Les valeurs les plus souhaitables sont: Um=Us=0; Uc=lLe second groupe de tests statistiques proposés par Theil concerne les points de retournement:m1 = le nombre de points de retournement correctement prévus,m2 = le nombre de points de retournement incorrectement prévus,m3 = le nombre de points de retournement incorrectement non prévus.

Theil définit:

P - AD

Sp – Sa

D

2(1 - r) SpSA

D

Si

Q =m

m + m

D =

2

11 2

∑ Pi√ In +2 ∑ Ai√ I

n2

∑ ( Pi – Ai )2√ In

∑ Pi√ In ∑ Ai√ I

n+

U =22

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avec des applications spéciales pour les pays à faible et à moyen revenus 297

Des Qs faibles indiquent des prévisions satisfaisantes.

Pour comparer les différentes méthodes d'interpolation décrites ci-dessus, Ginsburg (6) les utilise pourgénérer des estimations trimestrielles du PNB des Etats-Unis (corrigés des variations saisonnières) aux prixde 1958. Il a utilisé l'indice trimestriel corrigé des variations saisonnières de la production industrielle pourles méthodes qui font appel à une série apparentée. Il a ensuite testé les différentes interpolations par rap-port aux PNB trimestriels effectifs en utilisant les tests statistiques de Theil décrits ci-dessus. Dans letableau 1 figurent les résultats qu'il a obtenus ainsi que les résultats auxquels on parvient avec la méthodeBassie et qui n'avait pas été prise en compte dans l'étude de Ginsburg.

Tableau 1. Comparaison des interpolations selon les différentes méthodes

n U Q1 Q2Lisman Sande 31 0.42 0.50 0.90Boot-Feibes Lisman 39 0.36 0.75 0.79Bassie 35 0.39 0.25 0.21Vangrevelinghe 31 0.34 0.17 0.00Nasse Ginsburg 39 0.36 0.21 0.07

La méthode additive a été utilisée pour les interpolations par la méthode de Bassie mais il est probable quela méthode multiplicative aurait conduit à des meilleurs résultats. La comparaison semble indiquer que laméthode Vangrevelinghe est la meilleure bien que l'on perde huit observations. En ce qui concerne le cal-cul, la méthode classique de Bassie est la plus simple. Il est intéressant de noter qu'en termes du test sta-tistique U les différences entre les méthodes ne son pas très marquées, les méthodes purement mathéma-tiques conduisant à des résultats à peu près aussi bons que le méthodes utilisant des séries liées. Toutefois,le test statistique U montre clairement la supériorité des méthodes qui utilisent des séries apparentées.

Les problèmes pratiques rencontrés et les procédures effectivement utilisées

Dans certains pays (l'Australie, le Japon, la Suède et le Royaume-Uni), on génère directement un nombreimportant de flux annuels à partir des flux trimestriels. Toutefois, dans la plupart des pays où les estima-tions annuelles ne résultent pas de la somme des données trimestrielles, on utilise à la fois l'extrapolationlinéaire et des séries-indicateurs, et il est alors nécessaire d'ajuster les données trimestrielles estimées auxdonnées annuelles quelle que soit la méthode utilisée. Les estimations sont souvent révisées soit parce quel'on révise les données annuelles soit parce la méthode elle-même implique une révision annuelle des qua-tre trimestres précédents l'année (par exemple la méthode de Bassie) ou une révision annuelle de tous lestrimestres précédents (par exemple la méthode de Nasse).

Lorsque l'on ne dispose d'aucun indicateur, la plupart des pays utilisent une des autres méthodes décritesci-dessus, plus particulièrement, on utilise au Royaume-Uni le programme de fonctions spline cubiquespour interpoler les données annuelles, par exemple pour les stocks et revenus de l'agriculture. La méthode

2Q =

m

m + m3

1 3

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Annexe D

298

de Lisman et Sandee est appliquée par exemple pour certains impôts ou subventions. La valeurstrimestrielles du montant total imposable de la propriété sont obtenus par interpolation directe entre lesestimations de la valeur au 31 mars de chaque année. On utilise la valeur imposable trimestrielle pour lesdépenses des ménages en impôts et pour les loyers imputés des logements occupés par leur propriétaire.Il faut toutefois noter que cet exemple d'interpolation s'effectue entre les valeurs qui restent les bornes dela série finale. Le Bureau Central des Statistiques a récemment préparé un programme informatique (baséencore une fois sur les fonctions spline cubiques) pour ajuster des courbes lissées entre les valeurs fixes.L'objectif est de trouver des indicateurs trimestriels pour ces séries qui sont maintenant calculées demanière purement arbitraire, on cherche notamment à améliorer la méthode pour retrouver au niveau destrimestres le réhaussement récent du revenu des agriculteurs à la suite d'une bonne récolte. La Franceutilise à la fois la méthode Lisman et Sandee et celle de Boot et al. En Australie on utilise une méthode d'in-terpolation similaire à celle de Lisman et Sandee, ses principales caractéristiques étant que la somme desquatre trimestres est égale à la donnée annuelle, et un accroissement annuel donne lieu à un accroissementégal pour les différents trimestres. La matrice correspondant à la matrice /A/ de la méthode de Lisman etSandee est égale à:

0.25 0.875 -0.1250 1.125 -0.125

-0.125 1.125 0-0.125 0.875 0.25

Le Japon utilise la méthode de Lisman et Sandee mais est parvenu à éliminer les inconvénients dus à laperte des huit trimestres, ceux de la première et de la dernière année.

Dans la plupart des cas, lorsque l'on dispose d'indicateurs au niveau des trimestres, la méthode de base s'ap-parente à la méthode de Bassie (Etats-Unis, Canada, Italie, Suède). La France utilise la méthode Nasse. AuRoyaume-Uni, pour ajuster les valeurs trimestrielles aux totaux annuels déterminés de façon indépendante,par exemple, lorsque des données trimestrielles obtenues par échantillon sont remplacées par un totalannuel, ou lors de l'étape finale du processus de correction des variations saisonnières pour préserver lestotaux annuels, les ajustements sont souvent faits à la main. Toutefois, lors de la désaisonnalisation et dansun certain nombre de cas on utilise un programme informatique basé sur les fonctions spline cubiquespour répartir l'écart entre la somme des valeurs trimestrielles et le total annuel requis. Cette approche élim-ine le problème du seuil et est relativement facile à mettre en œuvre avec une bibliothèque de programmesinformatiques classiques. La méthode est itérative. Chaque itération couvre cinq ans et le pas est d'un an.De ce fait, on a besoin d'un minimum de données couvrant au moins cinq ans. Les révisions des donnéestrimestrielles sont possibles. Toutefois, l'interpolation trimestrielle des dernières années n'est pas basée surun nombre complet d'itérations. Les stocks de certaines activités de services sont obtenus au niveautrimestriel par une interpolation manuelle selon des indicateurs comme le chiffre d'affaires; c'est les caspour les ventes de moteurs ou les services de restaurations.

Toutefois, il semble qu'une méthode parfaite soit encore à trouver, et même la méthode classique de Bassiepose un certain nombre de problèmes. Dans les paragraphes qui suivent, on décrit certains des problèmesspécifiques ainsi que les mesures que l'on peut prendre pour réduire leurs effets.

Premier type de problème

La version intérative de Bassie est optimale lorsque la correction (K) est faible et aléatoire2. Le premier typede problème survient lorsque la correction est affectée d'un biais dans une direction et lorsque le rapportde la correction sur son écart type a une valeur élevée. Dans ce cas, on introduit une saisonnalité résiduelle

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avec des applications spéciales pour les pays à faible et à moyen revenus 299

dans le résultats interpolés. La pondération de Bassie, les intégrales de la fonction de correction qui sontmultipliées par K pour parvenir à un facteur de correction, est la même pour un trimestre donné quelleque soit l'année. Ainsi, lorsque K est presque une constante, les facteurs de correction deviennent des "fac-teurs saisonniers inversés", ce qui introduit une variation saisonnière dans la série interpolée. Le problèmesurvient également lorsque la correction est affectée d'un biais dans une direction sur la première partie del'intervalle et également affectée d'un biais dans la direction opposée dans la seconde partie de l'intervalle,autrement dit lorsque la correction suit un cycle long et régulier. Ce type de problème peut être détecté dedeux manières. Par l'examen des K pour la période d'interpolation ou par une correction saisonnière de lasérie interpolée. Pour éliminer ce problème, les séries-indicateurs peuvent être modifiées afin de refléter lesdifférences existant entre leur taux de croissance annuel et celui de la série-contrôle et être ainsi rendu plushomogène avec celui du contrôle. La modification doit être faite de telle sorte qu'elle n'introduise pas dedistorsion dans l'évolution de la série-indicateur du quatrième au premier trimestre. Il existe une alterna-tive qui résoudrait le problème de la saisonnalité et qui pourrait mener à une série interpolée qui aurait plusde ressemblance avec la série-indicateur. On pourrait utiliser la méthode Bassie en utilisant une série-indi-cateur non corrigée des variations saisonnières, et, ensuite, procéder à la correction des variationssaisonnnières de la série interpolée.

Second type de problème

Ce problème survient lorsque la correction K est importante et aléatoire. Il est dû à un mauvais indicateurde l'évolution annuelle de la série-contrôle et conduit à une série interpolée ("chiffres Bassie") qui connaîtde larges fluctuations qui apparaissent ni dans l'évolution trimestrielle de l'indicateur, ni dans l'évolutionannuelle de la série-contrôle. On peut mettre en évidence ce type de problème en examinant le rapport deschiffres trimestriels de Bassie et de la série de l'indicateur trimestriel. Il n'existe pas de solutionméthodologique à ce problème car il est surtout dû à la mauvaise qualité de la série de l'indicateur. Pourrésoudre ce problème, on peut soit ajuster la série " au jugé", soit choisir un meilleur indicateur.

La troisième type de problème

Le pas de deux ans de la méthode itérative de Bassie peut masquer la nature des écarts entre la série-con-trôle et la serie-indicateur. Ce problème se pose lorsqu'il existe un fort écart entre la croissance de la série-contrôle et celle de la série-indicateur. Si le problème est dû à un certain événement inhabituel survenu dansla série-indicateur, alors, on peut penser que la correction ne concernera quel les trimestres interpolés decette année donnée. Toutefois, la méthode de Bassie va étendre la correction aux trois années de façonautomatique, sur les années avant et après la divergence comme sur l'année où est intervenu le problème. Ilfaut donc souligner que ce problème ne sera pas révélé par un examen des K qui montreraient une oscilla-tion tempérée autour du zéro, ni par un examen graphique des deux séries de données. Pour résoudre ceproblème, on peut ajuster soit la série-indicateur, soit la série interpolée.

2 Dans ce contexte, la correction est:Ki = [Ai ÷ (fi-1 ∑j qij)] – 1 i=2, … N où:

Ai est le contrôle annuel pour l'année i;

qij est la valeur de la série-indicateur du jème trimestre de la ième année, et

fi-1 est le rapport de la valeur du quatrième trimestre interpolé et du quatrième trimestre de l’indicateur pour la i-1ème année.

(f1=A1 ÷∑j qij)

N.B. que la correction n'est pas le rapport des croissances annuelles de la série contrôle et de la série indicateur:Ki ≠ [(Ai ÷ Ai-1) ÷ (∑j qij ÷ ∑j qi-1,j )] – 1

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Annexe D

300

Quatrième type de problème

Ce type de problème peut se poser lorsque le dernier trimestre de la série interpolée est utilisé comme pointde départ de l'estimation du contrôle de l'année suivante. Cette estimation est généralement faite parextrapolation de la valeur du quatrième trimestre de la série interpolée à partir de la croissance de la sériede l'indicateur. Le problème survient si le facteur de correction du dernier trimestre diffère de façon impor-tante de ceux des autres trois trimestres (ce qui se passe lorsque le K de l'année terminale est élevé).Lorsque K est négatif ( positif), même si la croissance annuelle de la série de l'indicateur permet de prévoirexactement la croissance du contrôle, la série extrapolée sous-estimerait (sur-estimerait) la série annuelle.Normalement, ceci peut être évité par l'élaboration de facteurs de corrections pour l'année suivante quicompenseront la faiblesse (ou la valeur élevée) du point de départ.

En dépit des problèmes décrits ci-dessus, il semble que la méthode Bassie soit adaptée à de nombreuxusages. Cependant, les divers pays recherchent des méthodes alternatives, comme les méthodes utilisant lestechniques ARIMA (moyenne mobile intégrée autorégressive); jusqu'à présent, en étudiant les différentesméthodes, ils considèrent qu'une série-indicateur de faible qualité crée des problèmes, quelle que soit laméthode d'interpolation. Ainsi, on consacre une bonne partie des recherches à améliorer la qualité desséries-indicateur, par des modifications au niveau de la collecte des données, la mise en évidence des biaisde la série-indicateur, et l'ajustement de ces séries aux biais connus dus à la méthode d'extrapolation.

Références

1. Lisman J.H.C. and J. Sandee, Derivation of Quarterly Figures from Annual Data, in Applied Statistics, Vol.XIII, No.2, 1964.

2. Boot C.G., Feibes W. and Lisman J.H.C., Further comments on the derivations of quarterly figures from annual-data, in Applied Statistics, Vol. 16, 1967.

3. Greville T.N.E., Spline functions, interpolation and numerical quantature in “mathematical methods for digital com-puters", Vol. II, Ralston and Wiff. Wiley, 1967.

4. Bassie V., Economic Forecasting, McGraw-Hill, New York, 1958.

5. Vangrevelinghe G., L’évolution à court terme de la consommation des ménages, Études et Conjoncture, INSEE9, 54-102, Paris 1966.

6. Ginsburg V., A Further Note on the Derivation of Quarterly Figures Consistent with Annual Data, in AppliedStatistics, Vol. 22, No.3, 1973.

7. Nasse P., Le système des comptes nationaux trimestriels, Annales de l'INSEE, 14, Paris, 1973.

8. Theil H., Economic Forecasts and Policy, Contribution to Economic Analysis XV , North Holland,Amsterdam, 1958.

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Annexe D

avec des applications spéciales pour les pays à faible et à moyen revenus 301

Ajustement de l’inflation des prix

D.37. Lorsque l’on prépare une série temporelle de montants de dépense en santé, il est souvent utile depréparer un ensemble d’estimations qui élimine les effets de l’inflation des prix. Cependant, il n’y a pasde norme commune pour ce faire étant donné que le choix de la mesure de l’inflation des prix dépend dela question posée. Généralement, une des trois mesures de l’inflation, mentionnées ci-dessous, estutilisée.

L’indice de prix du PIB

D.38. L’indice de prix du produit intérieur brut (IP-PIB) mesure l’inflation de l’économie dans son ensem-ble. Les prix des biens et services individuels sont combinés en une mesure composite qui utilise pourpondération le total de la dépense consacrée à chacun de ces biens et services. L'IP-PIB couvre les bienset services des consommateurs, les biens d’investissement, les services publics, les importations et lesexportations. A cet égard, c’est la mesure la plus complète des variations de prix auxquels une nation faitface.

D.39. L’utilisation de l'IP-PIB pour déflater1 les dépenses en santé produit une mesure de ce que les écon-omistes appellent « le coût d’opportunité » de la dépense en santé. Le coût d’opportunité d'un achat cor-respond aux biens ou services qui auraient pu être achetés ou consommés à la place. Donc la variation dela dépense en santé déflatée par l'IP-PIB reflète la variation de la taille du groupe d'autres biens et servic-es qui auraient pu être achetés avec la même somme d’argent.2

D.40. Il y a deux avantages à utiliser l’IP-PIB pour la déflation de la dépense en santé. Le premier réside dansle fait que l’indice est presque toujours disponible. L’autorité statistique centrale du pays – ou n'importequelle autre institution qui prépare les estimations du PIB – aura déjà élaborée ces estimations parmi toutesles estimations appartenant au système plus large des comptes nationaux. Le second avantage est que ladisponibilité universelle de l’indice le rend idéal pour les comparaisons internationales.

L’indice des prix à la consommation

D.41. Tout comme l’IP-PIB, un indice des prix à la consommation (IPC) mesure la variation du prix d’ungroupe de biens et services. Cependant, alors que l’IP-PIB mesure les prix de l’économie dans sa globalité,l’IPC mesure uniquement les prix des biens et services achetés par les ménages.

D.42. Il faut être prudent lors de l’interprétation des résultats de la déflation de la dépense en santé parl’IPC. Puisque les ménages n’endossent pas directement le coût de toute la dépense qui est consacrée auxsoins médicaux, il n’est sans doute pas correcte de déflater toute la dépense par cet indice. La déflationpar l’IP-PIB produit un résultat descriptible verbalement, mais la description correspondante de la dépensedéflatée par l’IPC est moins satisfaisante. Les changements de la dépense en santé déflatée par l’IPC décritla variation du volume du groupe des biens et services de consommation qui auraient pu être acquis à laplace. Puisque toute la dépense en santé ne revient pas aux ménages, ce concept peut ne pas être trèsutile pour les décideurs. Il est approprié de déflater la dépense des ménages par l’IPC – voire même dedéflater le montant des fonds des ménages de la dimension des sources de financement.Malheureusement, la pratique courante de déflation de toute la dépense en santé par un IPC produit unemesure qui se défini très mal conceptuellement.

2 Pour être plus précis, la déflation devrait être effectuée en utilisant l’IP-PIB excluant les soins de santé. Cependant, lorsque la santéne représente qu'une petite proportion du PIB total et que l’inflation des prix dans le secteur des soins de santé n’est pas différentede celle du reste de l’économie, l’utilisation de l’IP-PIB total ne détériore pas l’analyse et permet une réduction substantielle descoûts. Le développement d’un indice des prix du PIB sans la santé pourrait être un projet à long terme pour le projet des comptesde la santé ou pour l’autorité statistique du pays.

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Guide pour l'élaboration des comptes nationaux de la santé

Annexe D

302

Déflation du prix du bien même

D.43. La déflation du prix du bien même mesure un concept différent de celui du coût d'opportunité util-isé dans la déflation par l’IP-PIB ou l’ICP. Ici l’objectif est de dépister les variations de la quantité de bienset services consommés. La déflation du prix du bien même commence avec l'identité économique Eit=PitQit

où E est la dépense, P est le prix, Q est la quantité, i est le bien ou le produit, et t est la période temps.Pour supprimer les effets de l’inflation du prix de chaque montant de dépense, cette dépense est diviséepar un indice de prix Pit/Pi0. Algébriquement cela donne Pi0Qit, qui peut être décrit comme des quantités dela période actuelle estimées aux prix de l’année de base. Le ratio entre les valeurs de n'importe quellesdeux années reflète la variation de la quantité du bien ou du service consommé.

D.44. Pour combiner les différents biens et services en une mesure unique, il faut chercher à représenterleur pondération relative. La pondération relative d'un bien ou d'un service est établi par sa valeur au prixdu marché (ou un semblant de marché) de la période de base P0. Par exemple, si la consultation chez lemédecin coûte 20 en 1997 et le coût de la journée d’hospitalisation d’un patient coûte 60, alors cettejournée compte trois fois plus que la visite du médecin quand on l'exprime dans la mesure du volume. Dece fait, la déflation du prix du bien même s'effectue d'abord en déflatant la dépense pour chaque bienou service par son propre prix, puis en additionnant ces montants déflatés. Pour la période de base, lemontant déflaté sera égal au montant nominal.

D.45. Deux problèmes pratiques sont rencontrés lors de la réalisation de la déflation du prix du bienmême. Premièrement, un prix du marché fiable pour chaque bien ou service. Certains sont plus difficilesà obtenir que d’autres. Le plus difficile de tous est probablement l'indice de prix du coût net de l’assur-ance, qui constitue en soit un groupe de services. Le second problème est que la plupart des mesures deprix ne peuvent supprimer les effets de la qualité, c’est-à-dire, de diviser E en ses composantes strictes Pet Q. Dans la mesure où l’indice de prix Pt/P0 inclut les variations de prix résultant des changements dequalité du bien ou du service, la déflation du prix du bien même est imprécise. La mesure de la qualité esten toute circonstance difficile, mais particulièrement pour les services, et surtout pour les services de santé.

D.46. Une variante de la déflation du prix du bien même est de déflater les prix des facteurs de produc-tion. Cela est particulièrement utile si aucun bon indice de prix du marché n’est pas disponible pour lebien ou le service en question (comme c’est le cas pour l’administration, par exemple). Si l'ensemble desfacteurs de production utilisés pour la création du service – travail, installations etc. – est connu, alorsl’indice de prix peut être construit en utilisant les prix de ces facteurs et un mixte des années de base desfacteurs.

D.47. Le domaine entier de l’ajustement des prix des services évolue rapidement. Le processus est l’objetde débats et d'incertitudes considérables, et ne doit pas être abordé à la légère. Il ne peut être évité dansles cas où les valeurs obtenues sont pour une autre période de temps que celle étudiée. Une discussionplus complète sur la mesure des prix, quantité et qualité peut être trouvée au Chapitre 7 du manuel duSCS de l'OCDE et au Chapitre 16 du manuel SCN93.

Techniques de manipulation de données souvent utilisées en comptabilité de la santé

Annexe D

avec des applications spéciales pour les pays à faible et à moyen revenus 303

Ajustement des valeurs monétaires

D.48. Lorsque l’on effectue des comparaisons entre les pays ou que l’on utilise – occasionnellement – desrapports d’organismes internationaux pour élaborer des comptes de la santé, il faut trouver un moyen deconvertir les valeurs monétaires. Il existe deux méthodes pour effectuer cette conversion : l’utilisation destaux de change et l’utilisation de la parité de pouvoir d’achat. Le taux de change montre la conversionexplicite d’une dénomination en une autre. Alors que la parité du pouvoir d’achat, comme son nom lesuggère, compare les ressources commandées par les unités des deux monnaies.

D.49. La discussion de ces concepts n’entrant pas dans le champ couvert par ce Guide, nous nous lim-iterons à une règle toute simple : lorsque l’on compare les comptes de la santé de deux pays, il estpréférable d’utiliser la parité de pouvoir d’achat. Lorsque l’on converti les ressources externes pour lesutiliser dans les comptes de la santé d’un pays, il est préférable d’utiliser le taux de change. Le lecteur estinvité à se référer au SCN93 (paragraphes 16.78 et suivants) pour une plus ample discussion sur le prixinternational et les indices des volumes.

Guide pour l'élaboration des comptes nationaux de la santé 304

avec des applications spéciales pour les pays à faible et à moyen revenus 305

Glossaire

Glossaire

Guide pour l'élaboration des comptes nationaux de la santé 306

Ce glossaire a pour objectif de clarifier les termes utilisés dans le Guide. Les définitions proposées ci-dessoussont propres au Guide dans la mesure où elles sont spécifiques aux comptes nationaux de la santé (CNS).Elles ne s’appliquent donc pas nécessairement aux mêmes termes employés dans un contexte plus général.

Administration localeUnités institutionnelles dont l’autorité fiscale, législative et exécutive s'exerce sur l'échelon géographiquele plus petit, délimité en tant que tel à des fins administratives et politiques.

Agents de financementInstitutions et entités qui canalisent les fonds fournit par les sources de financement et qui les utilisentpour payer ou acheter les activités appartenant au champ délimité des comptes de la santé.

AgrégatsValeurs/grandeurs synthétiques qui mesurent un élément ou une dimension de l’activité économique.Certains agrégats sont obtenus grâce à la sommation des transactions individuelles; d’autres sont obtenusen additionnant les coûts de production des biens et services en question.

Année CivileDu 1 Janvier au 31 Décembre.

Assurance de groupeÉgalement appelée assurance sociale. Assurance privée mis à disposition d'un groupe d'assuréspartageant certaine caractéristique commune, telle que leur employeur ou une association professionelle.L'assurance de groupe n'est pas disponible aux individus ou familles non affiliés (voir également Assuranceprivée).

Assurance individuelleAussi connue sous le nom d’assurance maladie volontaire, l’assurance privée est ouverte à tous (bien quecertaines demandes soient rejetées en raison de l'état de santé de la personne). Cette assurance se dis-tingue de l’assurance de groupe, où les candidats doivent être employés de la société ou membres de l’or-ganisation qui la sollicite. Les personnes peuvent souscrire à une police d’assurance privée afin d'avoirdroit à des avantages supplémentaires aux prestations déjà fournies par l'assurance sociale ou par le sys-tème national de service de santé (voir aussi Assurance privée).

Assurance maladie3

Contrat passé entre assureur et assuré par lequel le premier s'engage, en cas d'événements précisés dansle contrat d'assurance, à verser une indemnisation soit à l'assuré, soit au prestataire des services de santé.Il existe deux types d’assurance maladie. La première est une assurance maladie privée, dont la prime estétablie en fonction du risque que présente un individu ou un groupe. La seconde est la sécurité sociale,système qui opère la mise en commun des risques de tous les individus, et où les contributions des indi-vidus dépendent de leur capacité à payer.

Assurance maladie volontaireVoir assurance individuelle.

Assurance privéeRégime de protection sociale qui n’est pas contrôlé par les autorités publiques. Les types de régimes sui-vants sont généralement privés:- régimes gérés par des institutions sans but lucratif (sociétés de secours mutuel, sociétés amicales, insti-tutions co-dirigées par les partenaires sociaux, etc.);

Glossaire

avec des applications spéciales pour les pays à faible et à moyen revenus 307

- régimes dirigés par des compagnies d’assurance commerciales; - régimes non autonomes gérés par des employeurs gardant des réserves séparées de leurs bilans afin depouvoir verser des prestations dans le future (réserves comptables). Sont inclus les régimes non provision-nés établis par les administrations publiques en tant qu’employeur;- régimes non autonomes gérés par des employeurs, sans constitution de réserves séparées, y compris lesrégimes non provisionnés établis par les administrations publiques en tant qu'employeur;Dans les comptes nationaux, les trois premiers types de régime sont considérés comme des régimes privésprovisionnés; les suivant sont appellés régimes non provisionnés d'employeurs. Les deux derniers types prisensemble constituent la catégorie des régimes d'employeurs non autonomes.

Assurance socialeSe réfère généralement à de larges programmes avec pour base la population dont l'objectif est d'assu-rer une protection économique contre des événements indésirables tels que la maladie, l'invalidité ou laperte de revenu. Dans les comptes de la santé, l'assurance sociale est synonyme de l'assurance de groupe.

AutonomeIndépendant. A titre d'exemple, un hôpital autonome détient l'autorité, les pouvoirs, les devoirs et lesresponsabilités (y compris les fonctions relatives aux ressources humaines, au budget et à la gestion), qu’ilexerce librement sans être dirigé ou supervisé par des autorités supérieures.

Base de sondage2

Liste(s) des unités de la population visées par l’enquête parmi lesquelles on tire l’échantillon et par l’inter-médiaire desquelles on contacte les unités choisies.

BénéficiaireUn individu (ou groupe d'individus) qui reçoit des prestations ou est couvert par une police d’assuranceou autre programme de financement ou de prestation de soins de santé.

Biais (erreur) dans la base de sondageC'est une différence systématique qui susbsiste entre la base de sondage et la population étudiée. Dansle cas où l'on étudie tous les cas de grossesse et la base de sondage est uniquement constituée de cas degrossesse assistée, dans certains cas, l'échantillon risque d'être systématiquement biaisé à l'égard desfemmes vivant en zone urbaine dans la mesure où les femmes vivant en zone rurale ont moins de chanced'avoir un accouchement assisté.

Biais de rappelErreur dans les réponses collectées provenant du fait que les répondents ont tendance à se rappeller dif-férement les éléments les plus récents des éléments plus anciens comme par exemple une personne inter-rogée sur le nombre de visites qu’elle a effectué chez le médecin durant les derniers mois pourrait don-ner une réponse relativement plus fidèle à la réalité. En revanche, si la même question est posée, maiscette fois-ci sur l’année passée, la personne interrogée aura tendance à systématiquement sousnotifier lenombre de visites.

Biais de sélection2

Erreur systématique ou biais qui rend un échantillon non représentatif de la population dont il est issu.

BudgetPlan prospectif détaillé, montrant comment les ressources seront acquises et utilisées pour une périodedéterminée, exprimée de manière formelle et quantifiable.

Glossaire

Guide pour l'élaboration des comptes nationaux de la santé 308

CapitalEn comptabilité de la santé, le terme capital désigne généralement les biens matériels (terrains,immeubles, équipements), que possède une entité ou dont elle peut disposer. Plus rarement en comp-tabilité de la santé, ce terme peut désigner les actifs financiers dont dispose l'entité, mais dans ce cas leterme sera explicitement défini en tant que tel. Le capital peut être mesuré selon sa “valeur comptable”(coût au moment de sa création) ou selon sa valeur de remplacement (coût courant de remplacement). Ilpeut également être mesuré selon sa valeur brute (son coût original) ou nette (prenant compte de l'usureet de l’obsolescence).

Capitation3

Méthode de rémunération des médecins à raison d'une somme forfaitaire par malade enregistré chez eux.Le montant est généralement basé sur le coût moyen en santé de la population inscrite; le montant estparfois corrigé en fonction de l'âge du malade.

Charge mondiale de morbidité (GBD)Les analyses sur la charge mondiale de morbidité utilisent les années de vie corrigées de l'incapacité (AVCI)afin de mesurer les années de vie en bonne santé perdues en raison de la mortalité et de la morbiditéselon la cause, l'âge, le sexe et la région.

Charges socialesImpôts que doivent acquitter les entreprises, déterminés en proportion des salaires et des traitements payésou d’après un montant fixe par personne employée.

Classification internationale pour les comptes de la santé (CICS ou ICHA)C’est un système de classification complet portant sur 3 dimensions importantes des comptes nationaux dela santé: les agents de financement, les prestataires, et les fonctions.

Codes de la classification internationale des maladies (CIM)11

Système de codification de la classification diagnostique internationale utilisé pour toute l'épidémiologieet la description des problèmes de prise en charge sanitaire. La classification a comme but de permettrel'analyse systématique, l'interprétation et la comparaison des données de mortalité et de morbiditérecueillies dans différents pays ou régions et à des époques différentes dans la mesure où le sens des motsn'a pas changé.

ComptabilitéL'enregistrement méthodique et la présentation des opérations économiques sous une forme simplifiée etconformément aux règles et définitions en vigueur.

Comptabilité de caisseElle enregistre les dépenses à la période où a lieu le décaissement effectif (voir comptabilité sur la base desdroits et obligations).

Comptabilité sur la base des droits et obligationsLa comptabilité sur la base des droits et obligations enregistre les flux au moment où la valeur économiqueest créée, et non à la période où a lieu le décaissement effectif (voir comptabilité de caisse.)

CompteUn compte est un instrument qui permet d’enregistrer, pour un aspect donné de la vie économique, (a)les emplois et les ressources ou bien (b) les variations d’actifs et les variations de passifs et/ou (c) le stockd’actifs et de passifs existant à un moment donné. Les comptes des opérations (comptes en T) incluent un

Glossaire

avec des applications spéciales pour les pays à faible et à moyen revenus 309

solde comptable qui sert à équilibrer les deux côtés du compte (c’est à dire les ressources et les emplois)et qui constituent, par eux-mêmes, des mesures significatives de performance économique.

Comptes en TUn compte est un instrument qui permet d’enregistrer, pour un aspect donné de la vie économique, (a) lesemplois et les ressources ou bien (b) les variations d’actifs et les variations de passifs et/ou (c) le stock d’ac-tifs et de passifs existant à un moment donné. Les comptes d'opérations (Comptes en T) incluent un soldecomptable qui sert à équilibrer les deux côtés du compte (c'est-à-dire les ressources et les emplois) et quiconstituent par eux-mêmes, des mesures significatives de performance économique.

Comptes satellitesLes comptes satellites fournissent un cadre relié aux comptes centraux et qui permet de centrer l'atten-tion sur un domaine ou un aspect de la vie économique et sociale dans le contexte des comptesnationaux, comme par exemple les comptes satellites de l'environnement, du tourisme.

Comptes sur la base des coûts courantsMéthode d'évaluation selon laquelle les actifs et les biens utilisés pour la production sont évalués à leursprix de marché effectifs ou estimés à la date où a lieu la production (ils sont parfois appelés comptes baséssur les coûts de remplacement).

Consommation finaleBiens et services utilisés par les ménages ou par un groupe afin de satisfaire leurs besoins et leurs désirsindividuels ou collectifs.

Contributions facultativesToutes les contributions versées bien qu'elles ne soient pas légalement obligatoires.

CopaiementMontant qui, dans le cadre d'un régime d'assurance maladie, incombe aux assurés. Les copaiements peu-vent prendre la forme de franchises et/ou de tickets modérateurs.

Cotisation (prime) d'assurance maladieMontant payé pour une police d’assurance pour une période déterminée. Dans les systèmes de sécuritésociale ou les systèmes d'assurance maladie sociale, il est souvent question de contributions à l'assurancemaladie; ces contributions ne reflètent cependant pas le risque individuel que présente l'affilié, dans lamesure où ces systèmes opèrent généralement une importante mise en commun des risques.

Coût des ressources (facteurs de production)Facteurs ou ressources utilisés par les prestataires ou les agents de financement pour la production debiens et services consommés ou les activités effectuées au sein du système.

Déflateur5

Indice de prix implicite ou explicite utilisé pour distinguer les variations de la valeur monétaire du produitnational brut qui émanent d’une fluctuation des prix de celles qui émanent d’une fluctuation de la produc-tion.

DéflationEn comptabilité sociale, supression de l'effet de l'inflation des prix sur les montants de dépense. Ceci estréalisé en divisant le montant des dépenses par un indice de prix.

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Guide pour l'élaboration des comptes nationaux de la santé 310

DépenseEn comptabilité nationale, la dépense se rapporte à la valeur économique des biens et services produitsou consommés. Pour la production marchande, cette valeur est établie avec les prix de transactionobservés sur le marché. Pour la production non marchande, la valeur est établie avec le coût des facteurs(travail, approvisionnements, etc.) utilisés pour la production du bien ou du service en question.

Dépense couranteDépenses journalières, c'est à dire dépenses d'éléments récurrents. Elles comprennent les salaires et traite-ments qui sont récurrents ainsi que les dépenses en consommables et en produits de tous les jours quisont utilisés alors que le bien ou service est fourni.

Dépense en santéValeur des dépenses liées à la consommation finale de biens et services définis comme biens et servicesde santé et à la production de certaines activités définies comme activités de santé.

Dépréciation6

Réduction anticipée de la valeur d’un actif sur une période de temps en raison de son usage ou de sonobsolescence.

Donnée bruteChiffres et informations qui n’ont pas encore été traitées pour répondre aux définitions et exigences descomptes de la santé.

Doubles comptesLes doubles comptes correspondent à l'enregistrement d'une dépense dans plus d'une catégorie descomptes pour un cycle donné du système de santé, comme par exemple comptabiliser les montants decopaiement à la fois comme dépense de l'assurance et comme versement direct des ménages. Par défini-tion, les doubles comptes surévaluent la dépense réelle en santé.

Enquête2

Sondage sur les caractéristiques d'une population déterminée en recueillant des données à partir d’unéchantillon de cette population et en estimant ses caractéristiques par l'utilisation méthodique deméthodologies statistiques.

Ensemble de prestationsDans le cadre d'un régime d'assurance, ensemble défini et convenu de services et avantages (monétairesou en nature) auxquels les adhérents au régime ont droit.

EntitéActeur économique du système de santé. Les entités peuvent être des gouvernements, des sociétés, desorganisations, des individus, des familles, etc..

Entités extrabudgétairesOrganisations reconnues comme étant principalement des entités gouvernementales, mais dont les budg-ets n'apparaissent pas dans le calcul traditionnel des recettes/ressources qui déterminent le déficit ou lesurplus du budget gouvernemental (voir aussi entreprise paraétatique).

EntrepriseUnité institutionnelle dotée d’une capacité de production de biens et de services.

Entreprises d'étatEntreprises appartenant à une administration publique et entièrement contrôlée par celle-ci. Elles sontconsidérées comme des entités du secteur privé, ce qui implique que leurs dépenses de santé directes sont

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avec des applications spéciales pour les pays à faible et à moyen revenus 311

également relatives au secteur privé. (voir aussi les entreprises paraétatiques).

Entreprise paraétatiqueSociété ou entreprise appartenant à l’état. Les entreprises paraétatiques sont traditionnellement en chargedes services d'eau, d'électricité, de téléphone, ainsi que les services publiques d'extraction du pétrole etdes minerais.

Equité5

Égalité ou justice. Ce concept est important pour les économistes dans plusieurs cas. Par exemple, l'éva-luation des arrangements économiques distingue parfois entre les problèmes d'efficience - une produc-tion maximale - des problèmes d'équité - mode de redistribution de cette même production.

Erreur d’échantillonnage2

Erreur découlant du fait que l’on n’étudie qu’un sous-ensemble de la population plutôt que de procéder àun recensement exhaustif de toutes les entitées constituant la population ciblée. L'information ainsi collec-tée à partir de l'échantillon de la population ne reflètera pas nécessairement l'information que l'on aurait col-lectée à partir de l'ensemble de la population. Cette différence est l'erreur d'échantillonnage.

Erreur non due à l'échantillonnage2

Erreur imputable à tous les motifs autres que l’échantillonnage proprement dit. Elle peut intervenir auxdifférents stades (planification, réalisation, traitement des données, estimation finale) de tous les typesd’enquêtes.

Erreur-type5

Mesure du degré de dispersion, d'une statistique calculée, autour de sa moyenne.

Estimation notionnelleImputation faite avec peu ou aucune preuve à l'appui. Des estimations notionnelles sont nécessaires pourles comptes de la santé lorsqu'on ne dispose d'aucune donnée permettant d'estimer la valeur d'un groupedonné de transactions, bien que l'on sache que de telles transactions existent.

Etat de santé9

Etat de santé d’un individu , d’un groupe, ou d’une population mesuré en fonction de normes agréées.

Exercice fiscal (année fiscale)Année financière ou comptable d’une organisation, qui peut correspondre ou non à l’année civile. Uneentreprise peut juger utile de faire coïncider la clôture de son exercice avec la période où ses stocks sonten baisse.

Extrapoler4

Prolonger une tendance apparente au-delà des observations réelles sur lesquelles elle est basée.L’extrapolation peut s’appliquer à des séries de données longitudinales ou transversales.

FiabilitéDans le domaine de la recherche, le terme fiabilité fait référence au caractère répétable ou constant. Unemesure est considérée comme fiable si elle donne le même résultat à plusieurs reprises (en considérantque ce qui est mesuré ne change pas).

FranchiseForme de copaiement, la franchise est un montant forfaitaire de frais que doit payer le patient, avant quele régime d'assurance maladie ne commence à payer/rembourser. Le montant des franchises sontgénéralement établies sur une base annuelle.

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Guide pour l'élaboration des comptes nationaux de la santé 312

Groupes homogènes de malades (GHM)Groupes de malades rassemblés selon leurs diagnostiques, conformément à la nomenclature interna-tionale des maladies. Généralement, chaque GHM a été établi afin de regrouper les problèmes ou niveauxd'intensité de ressource similaires.

ImputationMéthode permettant d'estimer une valeur manquante à l'aide d'une procédure logique ou de processusstatistiques (voir aussi estimation notionnelle).

Indice des prix1

Moyenne pondérée des prix de tous les biens et services produits au sein d'une économie mesurée sur letemps. Généralement, l'indice est structuré de sorte qu'il est égal à 1 sur la période de base.

Inflation1

Augmentation, maintenue sur une certaine période de temps, du niveau général des prix d'une économie.

Institution à but non lucratif au service des ménages (IBNLSM)Les institutions sans but lucratif sont des entités juridiques ou sociales crées dans le but de produire desbiens ou des services, dont le statut ne leur permet pas d'être une source de revenu, profit ou d'autreforme de gains financiers pour les unités qui les créent, les contrôlent ou les financent. Dans les faits, l'ac-tivité productive d'une institution sans but lucratif génèrent forcément des bénéfices ou des déficits. Lesbénéfices ne peuvent cependant pas être attribués à une autre unité institutionnelle. Les institutions sansbut lucratif au service des ménages sont des entités juridiques à part. Elles sont classées dans la catégoriedes autres producteurs privés non marchands. Leurs principales ressources, mises à part celles émanant deventes occasionnelles, proviennent des contributions volontaires en nature ou en espèce des ménages entant que consommateurs, des versements effectués par les administrations publiques et des revenus de lapropriété.

Interpolation4

Introduction de données manquantes dans une série. Généralement cette technique est utilisée en sup-posant que les données manquantes ont augmenté d'après des règles admises durant la période donnée.

Intervalle de confiance4

Intervalle qui contient la valeur exacte d’un paramètre de la population enquêtée associé à une probabil-ité donnée, comme par exemple 95%, suivant l'échantillon. La largeur de l’intervalle de confiance est unefonction croissante de la probabilité requise, une fonction croissante de l'écart-type de l'échantillon, etune fonction décroissante de la taille de l'échantillon.

Investissement en capitalInvestissement dans les structures et équipements de soins de santé, créant ainsi des actifs dont la particu-larité est d'être utilisés sur le long terme. Le total courant des investissements en capital est appelé forma-tion de capital fixe.

Marché grisTransactions qui n'apparaissent pas dans les registres officiels de l’activité économique ou qui se sous-traient aux exigences des autorités fiscales. Dans certains cas, la totalité des échanges de biens et servi-ces a lieu sur le marché gris, dans d’autres cas, seule une partie des échanges échappe à l'enregistrement.

Matériaux et fournituresLes biens que leurs propriétaires ont l'intention d'utiliser comme facteurs intermédiaires dans le processusde leur production, et non de revendre.

Glossaire

avec des applications spéciales pour les pays à faible et à moyen revenus 313

Ménage2

Le ménage est un petit groupe de personnes qui partagent le même logement, qui mettent en communune partie ou la totalité de leur revenus et de leur patrimoine, et qui consomment collectivement certainstypes de biens et de services, principalement de la nourriture et des services de logement.

Méthode ascendante (du bas vers le haut)Méthode d’estimation qui consiste à chiffrer les différentes composantes d’un agrégat, puis à les addi-tionner pour produire une estimation du total (voir aussi méthode descendante).

Méthode DelphiMéthodes permettant de générer de l'information au travers de consultation avec des experts afin de pou-voir dépeindre le processus ou système étudié.En théorie, la méthode Delphi est un exercice de communication de groupe entre experts géographique-ment dispersés. La technique permet aux experts résolvent de façon méthodique un problème ou unetâche complexe. Le principe est assez simple. Il consiste à envoyer une série de questionnaires par courri-er ou par système informatisé à un groupe d’experts présélectionnés. Ces questionnaires sont élaborésdans le but d'obtenir et de développer des réponses individuelles aux problèmes posés et de permettreaux experts d'affiner leur propre point de vue à mesure que le travail du groupe progresse, sans perdre devue la tâche définie au départ. L'intérêt principal de la méthode Delphi est qu'elle évite les inconvénientsd'un travail de groupe classique. La méthode se caractérise donc par l'anonymat, des retours contrôlés etdes réponses statistiques. Dans la méthode delphi les échanges au sein du groupe sont anonymes, dansla mesure où les commentaires, les hypothèses et les préférences émis part chacun sont présentés augroupe de façon à ne pas dévoiler l'identité de leur auteur.

Méthode descendante (de haut vers le bas)Méthode d’estimation qui consiste à estimer les montants les plus agrégés possible, puis à les distribuerà des niveaux désagrégés (voir aussi méthode ascendante).

Moyenne pondéréeSorte de moyenne algébrique dans laquelle chaque quantité se voit attribuer un poids ou une importancedans la valeur finale.

Non spécifié par type (nsk)Catégorie utilisée qui inclut les activités ou transactions qui font partie du champ des comptes de la santé(ou d'autres systèmes économiques) mais qui ne peuvent être classées dans une catégorie spécifique parmanque d'information.

Opération (transaction)Dans une acception large, une opération consiste en un échange de biens ayant une valeur entre deuxparties. Par exemple, une somme d'argent peut être échangée contre des biens et services, ou encore unlot de biens et de services peut être échangé contre un autre lot.

Organisations non-gouvernementales (ONG)Dans les comptes de la santé, ce terme est utilisé comme synonyme des organisations à but non lucratifau service des ménages.

Parité de pouvoir d’achat5

Principe qui affirme qu’une unité de monnaie doit être capable d’acheter le même groupe de produitsdans tous les pays. La validité de ce principe dépend de plusieurs hypothèses restrictives: les plus impor-tantes sont que tous les biens soient homogènes et commercialisables, il ne doit pas y avoir de coûts detransaction ou de flux de capitaux ou de barrières commerciales, et enfin il doit y avoir une situation deplein emploi et une flexibilité des prix.

Glossaire

Guide pour l'élaboration des comptes nationaux de la santé 314

Partage des coûts (participation aux dépenses)3

Désigne généralement une méthode de financement des soins de santé qui consiste à laisser une partiedes dépenses directement à la charge de l'usager. Les coûts sont alors répartis entre l'usager, l'employeur,l'Etat, le donateur, le contribuable, l'assureur, etc.

Période de base2

La période qui fournit les pondérations d’un indice est qualifiée de période de base.

Politique sanitaire7

Énoncé ou processus relevant d’institutions (en particulier le gouvernement), qui définit des priorités et lesparamètres d’action compte tenu des besoins sanitaires, des ressources disponibles et d’autres pressionspolitiques.

Praticiens de la médecine traditionnelle et guérisseurs14

Les praticiens traditionnels et les guérisseurs conseillent des méthodes de protection ou d’amélioration dela santé et de traitement des maladies physiques et mentales par le biais de techniques traditionnellementutilisées dans les sociétés et que l’on considère capables de guérir en aidant et en sollicitant la nature, ougrâce au pouvoir de la foi et des prières.

PrestatairesEntités qui reçoivent de l’argent en contrepartie ou en prévision de la production d’activités entrant dansle champ des comptes de la santé.

Prestations (d'assurance)Généralement, avantages (matériels ou non) perçus par un individu ou une communauté à la suite d'uneaction. Le terme a également une signification spécifique dans le contexte des systèmes de santé: les ser-vices de santé et autres avantages (en espèces ou en nature) auxquels ont droit certaines personnes rem-plissant des critères spécifiques (typiquement, affiliation à un régime d'assurance).

Prix constantsPrix d'une période de base donnée, utilisés pour ajuster une série temporelle d'opérations financièresactuelles et la corriger des effets de l'inflation ou de la déflation des prix.

Production de soins de santé par les ménagesSoins de santé non indemnisés produits au sein d'un ménage, par exemple les membres d'une familleprennant soin d’un individu malade. La partie non indemnisée de ces soins n’est pas enregistrée commedépenses en santé dans les comptes nationaux de la santé.

Production marchande12

Egalement appelé production commerciale. La production marchande est celle qui est vendue à des prixéconomiquement significatifs ou écoulée autrement sur le marché ou qui est destinée à être vendue ouécoulée sur le marché. Par prix économiquement significatifs, il faut entendre des prix qui ont une influencesignificative sur les montants que les producteurs sont disposés à offrir, et sur les montants que les acquéreurssouhaitent acheter (voir également la production non marchande).

Production non marchande12

Egalement appelé production non commerciale. La production non marchande est constituée de biens etde services individuels ou collectifs produits par les institutions sans but lucratif au service des ménages(ISBLSM) ou par les administrations publiques, et qui sont fournis gratuitement ou à des prixéconomiquement non significatifs, à d'autres unités institutionnelles ou à la communauté dans sonensemble. Par prix économiquement non significatifs, il faut entendre des prix qui ont peu ou pas d'in-fluence sur les montants que les producteurs sont disposés à offrir et sur les montants que les acquéreurs

Glossaire

avec des applications spéciales pour les pays à faible et à moyen revenus 315

souhaitent acheter. C'est donc un prix qui n'est pas quantitativement significatif, que l'on se place dupoint de vue de l'offre ou de la demande. Ces prix sont susceptibles d'être taxés afin de lever quelquesfonds ou de limiter (et non pas d'éliminer) le surplus de demande que peut entraìner une offre totalementgratuite de soins. Une fois que le montant total du bien ou du service non marchand en question destinéà être fourni a été décidé, que ce soit sur des fondements administratifs, sociaux ou politiques, son prixest volontairement fixé bien au-dessous du prix d'équilibre qu'aurait déterminé le marché. La différenceentre un prix qui n'est pas économiquement significatif et un prix nul est donc une question de degré.Le prix décourage seulement les unités dont les demandes sont les moins urgentes, sans réduire pourautant de manière importante le niveau de la demande totale (voir aussi production marchande).

Produit intérieur brut (PIB)Agrégat qui représente la richesse créée au cours de l'année, autrement dit, il mesure l'apport de l'activité deproduction à l'économie nationale. Le PIB est la somme des valeurs ajoutées générées par les différents agentséconomiques résidents et des droits et taxes à l'importation.

Produit pharmaceutique13

Toute susbstance ou composition de substances à usage thérapeutique, prophylactique ou diagnostique,ou étant destinée à modifier les fonctions physiologiques, et étant présentée en dose lui permettant d'êtreadministrée à l'homme.

Promotion de la santé7

Le processus qui confère aux populations les moyens d'assurer un plus grand contrôle sur leur propresanté et d'améliorer celle-ci.

QuintilesValeurs qui divisent un échantillon de données en cinq groupes comprenant (dans la mesure du possible)un nombre égal d’observations.

Recensement2

Un recensement est une enquête effectuée sur l'ensemble total des observations appartenant à une po-pulation statistique donnée.

Recherche en santé8

Recherche sur tous les aspects de la santé, sur les facteurs qui l'influence et sur les moyens de la pro-mouvoir, de la protéger et de l'améliorer. Elle englobe la recherche médicale et biomédicale portant surdes sujets médicaux très divers et faisant intervenir diverses sciences de la vie comme la biologie molécu-laire et la biophysique, la recherche clinique basée sur l’observation et le traitement des malades ou desvolontaires, la recherche épidémiologique qui concerne la fréquence et la répartition des maladies, la sur-veillance, les facteurs de risque et autres déterminants de la santé proches, la recherche sur les systèmesde santé qui inclut les politiques sanitaires, la prestation et le financement, l'équité d'accès et de traite-ment, ainsi que les aspects non sanitaires, la recherche socio-économique et la recherche sur le com-portement qui étudient les déterminants socio-économiques, environnementaux, psychologiques et cul-turels de la santé et de la maladie en vue de promouvoir la première et de prévenir la seconde. Souvent,on doit recourir à un ou plusieurs types de recherche susmentionnés pour résoudre un problème de santé.

Recherche et développement (R&D)9

Tous les travaux méthodiques de création entrepris en vue d’accroître la somme des connaissances, y com-pris la connaissance de l’homme, de la culture et de la société, ainsi que l’utilisation de cette connaissancepour mettre en place de nouvelles applications. Sont inclus la recherche fondamentale, rechercheappliquée aux domaines tels que l’agriculture, la santé, la recherche opérationnelle, l’industrie chimique,etc., et les travaux de développement expérimentaux débouchant sur de nouveaux dispositifs, produits ouprocédés.

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Guide pour l'élaboration des comptes nationaux de la santé 316

RemboursementsRemboursements (partiels ou intégraux) par des caisses de sécurité sociale, des régimes d’assuranceprivée, ou des employeurs, des dépenses agrées engagées par les ménages pour aquérir des biens ou desservices définis.

Répartition (mutualisation) des risquesRépartition des pertes subies par un petit nombre de personnes à l'ensemble d'un groupe, de sorte queles pertes subies par chaque membre du groupe se limite à la moyenne des pertes, plutôt qu'à la perteeffective individuelle qui serait beaucoup plus importante.

Représentativité2

Valeur observée d’un indicateur, à partir d’un échantillon sélectionné de façon appropriée, qui doit êtreproche de la valeur qui serait obtenue si l’on mesurait l’indicateur pour toute la population. Ce critèredétermine la pertinence de l’indicateur tant que la définition de la population observée représente fidèle-ment la population totale.

RessourcesFacteurs de base de production – le temps et les compétences des individus, les ressources naturelles tellesque la terre et le capital (installations, équipement, etc.).

Ressources externesFonds ou services en nature fournis par des entités ne faisant pas parties du pays en question. Cesressources peuvent provenir d'organisations internationales, d'arrangements bilatéraux avec d'autrespays, ou d'organisations non gouvernementales étrangères.

Reste du mondeLe reste du monde comprend toutes les unités institutionnelles non résidentes qui effectuent des opéra-tions avec les unités résidentes, ou qui ont d’autres relations économiques avec les unités résidentes. Sontincluses les ressources externes.

Revenu nationalLa valeur totale des revenus reçue par les ménages pour avoir fourni un facteur de production sur unepériode de temps donnée. C’est aussi la somme du PIB et des revenus nets reçus de l’extérieur (reste dumonde).

Secteur privéSecteur de l’économie relatif aux transactions des individus, sociétés et institutions privés.

Sécurité sociale12

D'après la définition du SCN 93, les administrations de sécurité sociale représentent des d'unités institu-tionnelles spéciales qui peuvent se trouver à n'importe quel niveau de l'administration - central, régionalou local. Les régimes de sécurité sociale sont des régimes d'assurance sociale qui couvrent l'ensemble dela collectivité ou d'importants sous-ensembles de la collectivité et qui sont imposés et contrôlés par lespouvoirs publiques. Ils supposent en général le versement de cotisations obligatoires par les salariés ou lesemployeurs ou par les deux; les conditions suivant lesquelles les prestations sont versées aux bénéficiairessont déterminées par les administrations publiques. Ces régimes couvrent une grande variété de pro-grammes qui consistent à fournir des prestations, en espèces ou en nature, dans diverses circonstances:vieillesse, invalidité ou décès, survie, maladie et maternité, accident du travail, chômage, allocations famil-iales, soins médicaux, etc. Il n'existe en général aucun lien direct entre le montant de la cotisation verséepar un particulier et le risque auquel il se trouve exposé. Il faut distinguer les régimes de sécurité socialedes systèmes de pensions de retraite et des autres systèmes d'assurance sociale, qui sont déterminés paraccord réciproque entre certains employeurs et leurs salariés, systèmes dans lesquels les prestations sontfonction des cotisations.

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avec des applications spéciales pour les pays à faible et à moyen revenus 317

Services auxiliairesEnsemble des services tels que les examens de laboratoires, les imageries diagnostiques et les transportssanitaires, qui sont essentiellement assurés par du personnel technique médical ou paramédical, avec ousans la supervision directe d’un médecin.

Signification statistiqueLa différence entre deux montants est statistiquement significative si elle est plus importante que la dif-férence à laquelle on pourrait s'attendre d'après l'erreur d’échantillonnage pouvant affecter l'un ou l'autredes deux montants. Réciproquement, la différence n'est pas statistiquement significative si la différenceentre les deux chiffres peut être expliquée par cette erreur d’échantillonnage.

SociétéSynonyme de compagnie ou entreprise (voir aussi Entreprise).

Soins de longue duréeSoins médicaux et infirmiers continus distribués aux patients hospitalisés qui nécessitent un suivi constanten raison d’une déficience chronique et d'un niveau d'indépendance et d'activité réduit au quotidien. Lessoins hospitalisés de longue durée sont fournis dans des établissements sanitaires ou des centres de santécommunautaires.

Soins de santé ambulatoires et en consultation externe Services médicaux et paramédicaux rendus aux malades en consultation externe. Un patient en consulta-tion externe n'est pas officiellement admis dans l'établissement (cabinet privé du médecin, centre hospi-talier de consultation externe ou centre de soins ambulatoires) et n'y passe pas la nuit. Il est donc définitcomme une personne se rendant dans une structure de soins pour une consultation ou y recevoir untraitement, et qui quitte l'établissement quelques heures après le début de la consultation, sans y avoirété “admis” en tant que patient.

Sources de financementInstitutions et entités qui fournissent les fonds utilisés dans le système par les agents de financement.

Statut socio-économiqueCaractéristique sociale qui indique la position qu'occupe un individu dans la hiérarchie sociale. La mesuredu statut socio-économique peut s'effectuer sur la base du revenu, du patrimoine, de la profession, duniveau d'étude, de l'origine éthnique, etc.

Système de comptabilité nationaleLe système de comptabilité nationale (SCN) est un large cadre destinée à la comptabilité économiquenationale, développé conjointement par la Commission des communautés européennes, le Fonds moné-taire international, l’Organisation de coopération et de développement économiques, les Nations Unies etla Banque mondiale. Les règles et le cadre du SCN figurent dans un manuel intitulé Système de compt-abilité nationale 1993, connu sous l'abbréviation SCN93. L’avant-propos du SCN93 le décrit comme “unensemble complet de comptes macro-économiques censés couvrir les besoins à la fois des analystes dessecteurs privés et publics, des décideurs et des gestionnaires”. Il fournit les définitions qui sont à la basede concepts tels que le produit intérieur brut.

Système de santé10

On entend par système de santé la totalité des acteurs, institutions et ressources qui entreprennent desinterventions sanitaires - où une intervention sanitaire s'entend de tout effort dont l'objectif principal estd'améliorer la santé. Mais si l'amélioration de la santé est le principal objectif d'un système de santé, il existed'autres objectifs intrinsèques à un système de santé tel que la capacité du système à bien répondre auxattentes de la population (qualité des soins et de l'environnement) ou à s'assurer que les contributions au

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Guide pour l'élaboration des comptes nationaux de la santé 318

financement de la santé sont équitablement réparties entre les ménages. On distingue quatre fonctions-clefs qui déterminent la performance d'un système de santé, performance soumise à l'appréciation despopulations - la génération de ressources (investissement, capital humain), le financement, la prestation deservices et l'administration générale.

Taux de change1

Valeur d’une devise exprimée dans une devise étrangère.

Test piloteEnquête à petite échelle, similaire à l’enquête principale en tous points sauf pour la taille de l’échantillon.Le test pilote s'effectue avant l'enquête principale afin de tester l’enquête et d'anticiper les problèmes quipourraient survenir.

Ticket modérateurForme de copaiement, le ticket modérateur est à la charge du patient et consiste en un montant forfaitaireou en un pourcentage des frais pour chaque bien ou service rendu.

Tiers payeurTout organisme, public ou privé, qui paie ou assure les dépenses de santé ou dépenses médicales à la placedes bénéficiares ou destinataires. Dans tous les programmes privés et dans quelques programmes publicsl'individu paye une prime pour bénéficier de cette couverture; l’organisation payeuse règle ensuite les fac-tures au nom de l’individu. Ce types de paiements sont appelés paiements par un tiers (système du tiers-payant) et se caractérisent par la séparation entre l’individu recevant le service (première partie), l’individuou l’institution qui le fournit (seconde partie), et l’organisation qui le paie (troisième partie).

TransfertUn transfert est une opération dans laquelle une unité institutionnelle fournit un bien, un service ou unactif à une autre unité, sans recevoir en contrepartie de cette dernière un bien, un service ou un actif.

Transferts courantsIls représentent tous les transferts qui ne sont pas des transferts en capital, qui affectent directement leniveau du revenu disponible et qui devraient influencer la consommation de biens ou de services.

Transferts en capitalLes transferts en capital sont des opérations, effectuées en espèces ou en nature, où la propriété d'un actifest transférée d’une unité institutionnelle à une autre, ou des espèces sont transférées pour permettre aubénéficiaire d'acquérir un autre actif, ou les fonds rapportés par la cession d'un actif sont transférés.

TransparenceLisibilité. Les activités sont transparentes si les acteurs, les décisions, et les conséquences de ces activitéssont facilement perceptibles par une personne extérieure au processus.

TravailContribution physique et intellectuelle de travailleurs à une activité productive.

TriangulationProcessus qui consiste à vérifier une donnée en la comparant aux estimations obtenues à partir d'autresdonnées ou d'autres sources.

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avec des applications spéciales pour les pays à faible et à moyen revenus 319

Unité d’échantillonnage2

Chaque agrégat est divisé en plusieurs unités à des fins d'échantillonnage, chaque unité étant considéréecomme une et indivisible au moment de la sélection. Ces unités peuvent être définies sur une basenaturelle, telle que le ménage ou l'individu, ou sur une base arbitraire telle que des régions déterminéespar des coordonnées sur une carte.

Valeur ajoutée – bruteC’est la valeur ajoutée brute correspond à la valeur de la production diminuée de celle de la consomma-tion intermédiaire; elle constitue la contribution apportée au PIB par un producteur, une branche d'activ-ité ou un secteur.

Valeur ajoutée – netteLa valeur ajoutée nette est la valeur de la production moins les valeurs de la consommation intermédiareet de la consommation de capital fixe.

Valeur bruteValeur avant déduction de la consommation de capital fixe.

ValidationProcessus qui consiste à estimer un résultat par d'autres méthodes que celle utilisée initialement pour l'ob-tention du résultat.

Validité15

Critère qualitatif permettant d'évaluer des instruments de mesure. La validité d'un instrument de mesurerenvoie à sa capacité à mesurer avec précision ce pour quoi il est conçu.

Vérification (Audit)1

Condition légale requise pour toute société qui consiste à faire vérifier son bilan, son état financier, et sessystème et registres comptables sous-jacents par des vérificateurs qualifiés, afin que l'opinion puisse éva-luer si l'état financier de la société reflète fidèlement la situation financière de la compagnie et s'il est con-forme aux lois pertinentes.

Versements directs des ménagesVersements directs effectués par les ménages, y compris les gratifications et les paiements en nature, àl'intention des médecins et des distributeurs de produits pharmaceutiques, d'appareils thérapeutiques etd'autres biens et services dont l’objectif principal est de restaurer ou d'améliorer la santé d'individus oude communautés. Ils incluent également les versements directs des ménages aux services publics, auxinstitutions sans but lucratif ou aux organisations non gouvernementales. Ces paiements sont nets desremboursements éventuels des assurances maladie. En revanche ils n'incluent pas les paiements effectuéspar les entreprises délivrant des prestations médicales et paramédicales, qu'elles soient mandatées ou nonpar la loi, à leurs employés.

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Guide pour l'élaboration des comptes nationaux de la santé 320

Références du glossaire

1. Pass C, Lowes B, Davies L, et al.The Harper Collins Dictionary of Economics. 1991.

2. Eurostat Concepts and Definitions Database.http://forum.europa.eu.int/irc/dsis/coded/info/data/coded/en/all.htm

3. Kinnon CM, Velasquez G, Flori YA. Health economics: a guide to selected WHO literature. DocumentWHO/TFHE/94.1.

4. Black J. A Dictionary of Economics. Oxford University Press. 1997.

5. The MIT Dictionary of Modern Economics. Fourth edition. ed. Pearce DW. 1994.

6. Annotated Glossary of Terms Used in the Economic Analysis of Agricultural Projects. The World Bank.1994.

7. The Concise Oxford Dictionary. Seventh edition. ed. Sykes JB. 1982.

8. Health Promotion Glossary Document WHO/HPR/HEP/98.1.

9. Pang T, Sadana R, Hanney S, et al. Knowledge for better health - A conceptual framework and foundation for health research systems. WHO Bulletin 2003.

10. “Health for All” Series nº 1-8. Health for All Series nº 9. World Health Organization, Geneva, 1984,pp. 13-14.

11. Health Systems Performance. http://www.who.int/health-systems-performance/docs/glossary.htm

12. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, Tenth Revision (ICD-10). World Health Organization, Geneva, 1993.

13. Guidelines for good clinical practice (GCP) for trials on pharmaceutical products. World Health Organization, WHO Technical Report Series, nº 850, 1995, Annex 3.

14. International Labour Organisation. International Standard Classification of Occupations ISCO-88.1990.

15. Kielhorn A, Graf von der Schulenburg JM. The health economics handbook. Adis International. 2000.

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