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Les déterminants de la prescription des
antibiotiques à l’hôpital, cas de l’hôpital
Mohamed v de Meknès
CYCLE DE SPECIALISATIONEN MANAGEMENT DE LA SANT
FILI
Mémoire de fin d’études
ÉLABORE PAR : Dr MOSTAFA DIDOUH
ENSP, Rue Lamfadel Cherkaoui, Tél. : 05.37.68.31.62
ROYAUME DU MAROC
Ministère de la Santé
Ecole Nationale de Santé Publique
Les déterminants de la prescription des
antibiotiques à l’hôpital, cas de l’hôpital
Mohamed v de Meknès
SPECIALISATION EN SANTÉ PUBLIQUE ET EN MANAGEMENT DE LA SANTÉ
FILIÈRE: Management hospitalier
PROMOTION : 2015-2017
Mémoire de fin d’études
Dr MOSTAFA DIDOUH
ENCADRE PAR DR AMINA ESSOLBI DR ABDELMOUMEN MAHLY
Juillet 2017
ENSP, Rue Lamfadel Cherkaoui, Madinat Al Irfane, RabatTél. : 05.37.68.31.62 - Fax 05.37.68.31.61 - BP : 6329 Rabat
http://ensp.sante.gov.ma
ⵜ ⴰ ⴳ ⵍ ⴷ ⵉ ⵜ
ⵜ ⴰ ⵎ ⴰ ⵡ ⴰ ⵙⵜ
المدرسة الوطنیة للصحة العمومیة
Les déterminants de la prescription des
antibiotiques à l’hôpital, cas de l’hôpital
PUBLIQUE ET
ENCADRE PAR :
DR AMINA ESSOLBI
DR ABDELMOUMEN MAHLY
Madinat Al Irfane, Rabat BP : 6329 Rabat -
المملكة المغربیة
ⵜ ⴰ ⴳ ⵍ ⴷ ⵉ ⵜ ⵏ ⵍ ⵎ ⵖ ⵔⵉ ⴱ
وزارة الصحة
ⵜ ⴰ ⵎ ⴰ ⵡ ⴰ ⵙⵜ ⵏ ⵜ ⴷ ⵓ ⵙⵉ
المدرسة الوطنیة للصحة العمومیة
II
Remerciements
A nos enseignants et encadrants : Dr Amina Essolbi et Dr
Abdelmoumen Mahly
Je tiens à vous exprimer toute ma gratitude pour l’intérêt que vous
avez accordé à l’élaboration de ce travail ainsi que vos conseils et
orientations qui m’ont été d’un grand apport.
Je tiens à remercier profondément toutes les personnes qui ont participé
à la réalisation de ce modeste travail, particulièrement mes amis : Dr
Yammou Mohammed et Dr Samir Messnan, ainsi que les responsables
au niveau de la région Fès-Meknès (Dr El Mehdi Bellouti, Dr Karim
Ettayyeby et Dr Said Lafkir) ainsi que l'ensemble des médecins et du
personnel du CHP de Meknès.
Je tiens à remercier également tous les enseignants qui nous ont
accompagnés le long de notre formation ainsi que l'ensemble du
personnel de l'institut.
Un grand merci pour ma femme et mes enfants (Aymen, Yasser,
Mohamed Réda et Anass) qui se sont sacrifiés durant toute la période
de ma formation à l'ENSP.
III
Résumé
Objectif : étudier les déterminants de la prescription des antibiotiques chez les
médecins de l’hôpital.
Méthodes : il s’agit d’une étude transversale descriptive mixte, qui s’est déroulée
sur 3 mois. Le volet quantitatif a consisté en l'exploitation des questionnaires
auto-administrés ciblant les médecins prescripteurs (36 médecins de spécialité
médicale, 13 de spécialité chirurgicale et 23 médecins généralistes) de l’hôpital
Mohamed V de Meknès. Le volet qualitatif a consisté en un entretien semi-directif
auprès des responsables centraux et locaux (15 entretiens). L’observation
structurée des consultations médicales et la consultation des documents (Rapports
d’audit et d’activité, les comptes rendus des réunions, note de service,…) ont été
exploitées.
Résultats : le taux de réponse aux questionnaires a été de 90 %(72/80) dont 50%
était de spécialité médicale, la plupart des médecins était très confiant quant à
leurs démarches de prescription dans la plupart des situations. L’expérience
professionnelle (94,4%) et les recommandations de pratique (91,7%) représentent
les deux principaux facteurs qui influent la prescription d’ATB. La plupart des
médecins sont conscients du problème de la résistance aux ATB à l’échelle
mondiale, nationale et particulièrement dans leur pratique. Les médecins sont
influencés dans leurs prescriptions, par diverses sources d’information dont les
principaux sont les protocoles thérapeutiques internationaux (80,6%) et nationaux
(63,9%) suivis par l’information délivrée par les visiteurs médicaux (56,9%). Les
mesures perçues comme les plus utiles pour améliorer la prescription ATB sont
l’organisation de formations continues sur la prescription des ATB (100%), la
mise à la disposition des médecins de recommandations de bonnes pratiques
(98,6%) et la disponibilité de données locales et nationales sur la proportion des
bactéries résistantes aux ATB les plus utilisés (95,8%).
Conclusion : la diversité des déterminants influençant la prescription d’ATB par
les médecins exige la mise en place de mesures pour améliorer l'utilisation
rationnelle des ATB à l'hôpital, en mettant en évidence un meilleur encadrement
des prescripteurs dans le cadre d'une collaboration multidisciplinaire et en
développant la recherche scientifique dans ce sens .
Mots clés : antibiotiques, prescription, rationalisation, résistance bactérienne,
attitude, connaissance, pratique.
IV
Summary
Objective: To study the determinants of prescribing antibiotics among hospital
doctors.
Methods: This is a mixed descriptive cross-sectional study, which took place over
3 months. The quantitative component consisted of the use of the self-
administered questionnaires targeting prescribing doctors (36 medical specialists,
13 surgical specialists and 23 general practitioners) from the Meknes HMV. The
qualitative component consisted of a semi-directive interview with the central and
local authorities (15 interviews). The structured observation of medical
consultations and the consultation of documents (audit and activity reports,
minutes of meetings, memorandum, etc.) have been exploited.
Results: The questionnaire response rate was 90% (72/80) of which 50% was a
medical specialty, most physicians were very confident about their prescribing
procedures in most situations. Work experience (94.4%) and guidelines (91.7%).
Represent the two main factors influencing ATB prescribing. Most doctors are
aware of the problem of resistance to ATBs worldwide, nationally and especially
in their practice. Physicians are influenced in their prescriptions by various
sources of information, the main therapeutic protocols being international (80.6%)
and national (63.9%) followed by information provided by medical visitors
(56.9% %). The measures perceived as most useful for improving ATB
prescribing include the organization of in-service training on prescribing ATBs
(100%), providing doctors with recommendations of good practice (98.6%) and
availability Of local and national data on the proportion of the most commonly
used ATB resistant bacteria (95.8%).
Conclusion: The diversity of determinants influencing the prescribing of ATB by
doctors requires the implementation of measures to improve the rational use of
ATB in the hospital, by highlighting a better supervision of the prescribers within
the framework of a Multidisciplinary collaboration and by developing scientific
research in this direction.
Keywords: antibiotics, prescription, rationalization, bacterial resistance, attitude,
knowledge, practice.
V
ملخص
.دراسة محددات وصف المضادات الحیویة بین أطباء المستشفى :الھدف
ستبیانات االكمي للعمل الجزء یتألف أشھر 3أجریت على مدى ،مشتركةھذه دراسة وصفیة :الطریقة
تخصص 13، طبي خصصت 36( من مستشفى محمد الخامس في مكناس الواصفیناألطباء تستھدف ذاتیة
). عامطب 23جراحي و
تم وقد ، )مقابلة 15(مع المسؤولین المركزیین والمحلیین ةمنظمشبھ الجزء النوعي یتكون من مقابلة اما
...). مذكراتو جتماعاتا تقاریر ومحاضر(والوثائق الستشارات الطبیة ل ةمنظمالمالحظة استغالل ال
.لتخصص الطبيمنھا ل٪ 50والتي كانت ) 72/80(٪ 90على االستبیانات االستجابةكان معدل النتائج
.الحاالت التي اقترحت علیھم عند وصفھم المضادات الحیویة اغلبفي جدا واثقاكان معظم األطباء
تمثل ) ٪91.7) (بروتوكوالت/ توافق / مبادئ توجیھیة للممارسات (والتوصیات ) ٪94.4(الخبرة المھنیة
معظم األطباء على بینة من . لمضادات الحیویةلطبیة الوصفة الاثنین من العوامل الرئیسیة التي تؤثر على
عند وصفھم تأثر األطباء ی. ممارساتھممة المضادات الحیویة عالمیا ووطنیا وخصوصا في مشكلة مقاو
والبروتوكوالت ) ٪80.6( العالجیةالبروتوكوالت الدولیة ھامختلف مصادر المعلومات أھمب لألدویة
). ٪ 56.9( الزائرون الطبیون لشركات الدواءھا قدمی، یلیھ المعلومات التي )٪63.9(وطنیة ال
ورات تكوینیةد تنظیمھي الحیویة وصف المضاداتینظر إلیھا على أنھا األكثر فائدة لتحسین التدابیر التي
نسبة لالمحلیة الوطنیة و البیانات وتوفیر) ٪98.6(إتاحة توصیات الممارسات الجیدة لألطباء ، )100٪(
.)٪95.8(البكتیریا المقاومة للمضادات الحیویة األكثر استخداما
لمضادات الحیویة من قبل لالوصفات الطبیة مجموعة متنوعة من العوامل التي تؤثر على: االستنتاج
تدابیر لتحسین االستخدام الرشید للمضادات الحیویة في المستشفیات، وتسلیط عدة األطباء یتطلب تنفیذ
وتطویر البحث العلمي في ھذا لواصفین من خالل تعاون متعدد التخصصاتلأفضل ظروفالضوء على
.جالمال
.
المضادات الحیویة، وصفة طبیة، وترشید المقاومة البكتیریة، والموقف، والمعرفة : كلمات البحث
.والممارسة
VI
Table des matières
I. Introduction ................................................................................................................ 1
II. Méthodes .................................................................................................................... 5
2.1. Design de l’étude ................................................................................................ 5
2.2. Population cible et échantillonnage .................................................................. 5
2.3. Définition des variables à l’étude .......................................................................... 6
2.4. Collecte des données.......................................................................................... 7
2.5. Considérations éthiques .................................................................................... 9
III. Résultats ............................................................................................................... 10
A. Les facteurs de la prescription des ATB à l’HMV ................................................. 10
B. Les causes d’une prescription inappropriée des ATB.......................................... 18
C. Les mesures pour améliorer la prescription des ATB. ........................................ 19
D. Connaissance et perception de l’importance du problème de la résistance
bactérienne ................................................................................................................... 20
E. Le support des responsables locaux et centraux ................................................ 22
IV. Discussion ............................................................................................................. 23
V. Recommandations ................................................................................................... 33
VI. Conclusion ............................................................................................................ 36
VII. Bibliographie ........................................................................................................ 37
VIII. Annexes ................................................................................................................ 43
VII
Liste des tableaux
Tableau : représentant l’ancienneté d’exercice des médecins de l’HMV en
fonction du profil professionnel (année 2017).
Liste des figures
Figure N° 1 : Modèle conceptuel ; Figure N°2 : fréquence de la prescription d'antibiotique par les médecins au
niveau de l’HMV durant les six derniers mois;
Figure N°3 : niveau de confiance des médecins pour les situations évaluant la
démarche de la prescription d'antibiotique
Figure N° 4 : répartition des médecins selon le type de formation reçue sur la
prescription des antibiotiques ;
Figure N° 5: sources d’information influençant la pratique de prescription des
antibiotiques des médecins de l’HMV (année 2017)
Figure N° 6: degré de soutien et d’accompagnement des instances
organisationnelles de aux médecins de l’hôpital sur leur prescription des ATB.
Figure N°7: les causes importantes d’une prescription inappropriée des ATB
Figure N° 8: perception des médecins concernant l’utilité de mesures pour
améliorer la prescription des ATB
Figure N°9: connaissances et perceptions de l’importance du problème de la
résistance bactérienne par les médecins de l’HMV
Liste des annexes
Annexe 1: questionnaire auto-administré
Annexe 2 : grilles d’entretien
Annexe 3: grille d’observation des consultations médicale
Annexe 4: revue de la littérature
Annexe 5: procédure de « Bon usage des antibiotiques en milieu hospitalier »
VIII
Liste des abréviations
- ATB : Antibiotique
- CHP : Centre Hospitalier Préfectoral
- CHR : Centre Hospitalier Régional
- CHU : Centre Hospitalier Universitaire
- CLIN : Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales
- CMDP : Conseil des Médecins, Dentistes et Pharmaciens
- CMDM : Comité Du Médicament et Dispositif Médicaux
- DA : Division de l’Approvisionnement
- DCI : Dénomination Commune Internationale
- DDJ: Dose définie journalière
- DELM : Direction de l’Epidémiologie et de Lutte contre les Maladies
- DHSA : Direction des Hôpitaux et des Soins Ambulatoires.
-DMP : Direction du Médicament et de la Pharmacie
- HMV Hôpital Mohamed V de Meknès
-MS : Ministère de la Santé
-OMS: Organisation Mondiale de la Santé
-PAM : Pôle des affaires médicales
-RIH : Règlement Intérieur des Hôpitaux
1
I. Introduction
Les antibiotiques (ATB) sont parmi les médicaments les plus couramment
utilisés en médecine humaine [1]. Ils occupent une place toute particulière dans
l'arsenal thérapeutique et une part importante des budgets pharmaceutiques de
l’hôpital [2,24]. Leur utilisation a révolutionné le pronostic des pathologies
infectieuses bactériennes. Cependant, les risques liés à l’usage inapproprié de ces
molécules sont reconnus par la communauté médicale [3], leur utilisation à
mauvais escient peut résulter de mauvaises habitudes de prescription [4].
Les ATB sont des médicaments pas comme les autres, leur cible est une bactérie,
capable de mutation. Ces médicaments font l’objet d'énormes pressions de
prescription qui se trouve souvent loin de la notion de "bon usage". Les
prescriptions des ATB sont rapportées comme étant inappropriées dans 20% à
50% des cas dans les établissements des soins [5-7]. Ainsi, des études montrent
qu’environ la moitié des antibiothérapies sont soit inutiles, soit inadéquates [8,9];
d’autre part les prescriptions empiriques des ATB sont des facteurs
déterminants de la pression de sélection des bactéries résistantes, avant
l’isolement du germe et sont les plus nombreuses [2,74].
La mauvaise utilisation des ATB est le facteur le plus significatif qui contribue à
la résistance aux ATB au niveau mondial. Jusqu'à 50% des prescriptions des
antimicrobiens sont soit non indiquées ou soit prescrites de manière inadéquate,
exerçant ainsi une pression biologique sur les bactéries et conduisant au
développement des résistances aux ATB[1] qui sont actuellement considérées par
l’OMS comme une menace grave pour la santé humaine [10]. Dr Margaret Chan
a souligné que « la résistance aux antimicrobiens est une crise qui doit être
gérée de toute urgence. …, nous ne pouvons pas nous permettre de voir les
acquis apparemment obtenus dans le domaine de la santé ébranlés par
l’effondrement des médicaments piliers de notre médecine » [11].
La résistance aux ATB est une priorité en santé publique à l’échelle mondiale et
constitue un sujet d’actualité. Ban Ki-moon, secrétaire général de l’ONU, l’a
qualifiée comme « une menace fondamentale, à long terme pour la santé
humaine, la production durable de nourriture et le développement », le 21
septembre 2016, de l’assemblée générale de l’ONU. L’OMS a appelé les pays
2
membres à élaborer un plan d’action national de lutte contre la résistance aux
ATB.
Bien que la résistance aux ATB soit un phénomène naturel, son développement et
sa propagation s’accélèrent du fait du mésusage de ces médicaments, de
programmes inadaptés ou inexistants de lutte contre les infections, de
médicaments de mauvaise qualité, de la faiblesse des capacités d’analyse des
laboratoires microbiologiques, des déficiences de la surveillance et des
insuffisances de la réglementation sur l’usage des ATB.[12]
Les conséquences de la résistance aux ATB peuvent être directes ou indirectes.
Elles sont directes sur la morbidité, la mortalité et le coût. Ceci est expliqué par
l’allongement de la maladie, hausse de la mortalité, hospitalisation prolongée,
protection affaiblie lors d’une intervention chirurgicale ou d’autres actes
médicaux et notamment l’augmentation des coûts [2].
Cette résistance pourrait être plus meurtrière. Elle a déjà provoqué environ
700000 décès annuellement au monde et est censée causer 10 millions de décès
annuellement d'ici 2050 [10].
Aux Etats-Unis, la résistance aux ATB est responsable de plus de 23000 décès et
un coût sociétal direct de 20 milliards de dollars, et indirect de 35 milliards de
dollars [13]. En Europe, on estime que les bactéries pharmacorésistantes sont
responsables chaque année de 25 000 décès, avec un coût s’élevant à plus de 1,5
milliard de dollars [14].
Les effets indirects de la résistance aux ATB ne se limitent pas aux seuls risques
sanitaires et ses conséquences sur le plan de la santé publique, mais ont aussi des
répercussions sur le développement et l’économie mondiale du fait des pertes
économiques liées à la baisse de la productivité provoquée par la maladie et à
l’augmentation du coût des traitements.
La prescription de médicaments reste pour le médecin l’un des axes majeurs de
la prise en charge thérapeutique, dans l’optique d’une diminution de la morbidité
et de la mortalité et d’une amélioration de la qualité de vie [15]. Prescrire un
antibiotique est une décision complexe, influencée par la connaissance médicale
et par de nombreux déterminants [16,17]. Afin de promouvoir le bon usage des
ATB, il est important de connaître l’interaction de ces déterminants à la prise de
décision lors de la prescription des ATB.
Au Maroc, la consommation des ATB selon les données de l’International
Médical Statistics (IMS) sur le développement de la consommation d’ATB, les
3
Marocains ont en 10 ans augmentés leur consommation d’ATB de 42 % (7,01
DDJ/1000hab/J en 1994 contre 9,96 DDJ/1000 hab/J en 2004) [18]; une autre
étude a démontré que la consommation des ATB au Maroc a augmenté de 9,68
DDJ/1000 Hab/jour en 2003 à 13,85 DDJ/1000Hab/jour en 2012 [19].
Cette augmentation reste relative, vue la consommation globale des médicaments
par les Marocains qui ne dépasse pas les 500 Dhs/ hab/an.
La résistance aux ATB au niveau national [20] et en milieu hospitalier montre
que durant l’année 2012, le taux de résistance d’E.coli aux fluoroquinolones est de
75 % et celle de S.aureus résistant à la methicilline est de 6,2 % alors qu’il est de
93 % pour K. pneumoniae résistant aux céphalosporines 3ème génération (C3G)
durant l’année 2013.
Une autre étude [21] réalisée sur une durée de trois années (2010 - 2012) a montré
que la fréquence moyenne de souches d’E.coli résistantes aux (C3G) par
production de Beta-lactamases à spectre élargi « BLSE » a été de 4,5 % de
l’ensemble des entérobactéries uropathogènes isolées. Les résistances associées
aux ATB dans le cas des E.coli productrices de BLSE étaient de 82 % pour la
ciprofloxacine, 76 % pour le sulfaméthozole-triméthropime, 66 % pour la
gentamicine et 56 % pour l’amikacine.
Selon une étude menée au service des urgences de l’hôpital Ibn Sina de Rabat, les
prescriptions sont inappropriées dans 57 % des cas [22].
Nous avons choisi de nous intéresser tout particulièrement à ces médicaments
pour l'intérêt qu'ils suscitent de nos jours. Les ATB sont des molécules dont on
cherche à faire diminuer la prescription et la consommation, mais qui restent,
malgré tout, fortement utilisés. L'opinion publique et médicale sur ces produits a
connu une très grande évolution depuis leur avènement dans les années quarante
et leurs propriétés jugées alors révolutionnaires, de plus, les ATB qui sauvent des
vies humaines, risquent de devenir inefficaces en raison de l’émergence de la
résistance bactérienne ; en parallèle, on assiste à une réduction du nombre d’ATB
efficace et la recherche de nouvelles classes devient de plus en plus complexe et
coûteuse.
De ce fait, les responsables du ministère de la Santé expriment un besoin
d’information sur les déterminants de la prescription des ATB au niveau des
établissements de soins, sachant qu’au Maroc, il y a l’absence d’un plan d’action
nationale de lutte contre la résistance aux ATB.
4
D’autre part, les études et les publications scientifiques nationales sur le sujet sont
rares, en particulier tout ce qui concerne le comportement des prescripteurs
d’ATB.
Notre étude a pour objet d’étudier les déterminants de la prescription des
antibiotiques chez les prescripteurs de l’hôpital Mohamed v de Meknès (HMV),
partant du fait que, la prévalence des infections associées aux soins à l’HMV de
Meknès est élevée (9,4%) [23] de même que la consommation des ATB [24].
Objectif général
Contribuer à l’utilisation adéquate des ATB en milieu hospitalier
Objectifs spécifiques
1. Etudier les facteurs influençant la prescription des ATB à l’hôpital.
2. Analyser chez les médecins la perception de l’importance du problème de
la résistance bactérienne.
3. Proposer des perspectives et des recommandations.
5
II. Méthodes
2.1. Design de l’étude
Il s’agit d’une étude transversale descriptive mixte. La complémentarité
entre les méthodes quantitative et qualitative va permettre de générer des
informations de sources variées et de croiser les résultats obtenus [25,26].
L’approche quantitative va faire appel à un questionnaire structuré auto-
administré et à l’analyse par des outils statistiques appropriés. On va entreprendre
une étude transversale, qui va permettre de décrire la situation réelle et d’étudier
plusieurs déterminants de la prescription des ATB à l’hôpital.
L’approche qualitative étant une démarche inductive, va explorer le phénomène
étudié et compléter les données quantitatives par un entretien semi-directif et
l’observation structurée [27].
L’étude a eu lieu, du mois de mars au mois de mai 2017, au niveau de l’hôpital
Med V de Meknès.
Lieu d’étude
L’étude se déroula au niveau de l’ HMV de Meknès qui est le plus
important établissement de soins de la préfecture de Meknès. Sa capacité litière
est de 378 lits fonctionnels. C’est un hôpital général faisant partie du CHP
Meknès. Il est constitué de sept départements (Médecine A, Médecine B,
Traumato-orthopédie - Neurochirurgie, Réanimation-Urgences-SAMU-Unité
d’anesthésie, Grands brûlés - Chirurgie réparatrice et d’un département Médico-
technique). Il a un effectif de 96 médecins tous profils confondus dont 81
médecins prescripteurs.
2.2. Population cible et échantillonnage
Pour l’approche quantitative :
L’étude a intéressé l’ensemble des médecins prescripteurs de façon exhaustive
répondant aux critères d'inclusions et d'exclusions, exerçant au niveau des services
cliniques de l’hôpital.
les critères d’inclusion
- Médecins généralistes exerçant au niveau des services cliniques
6
- Médecins des différentes spécialités, exerçants au niveau des services
cliniques.
les critères d’exclusion
- Absence de prescription d’ATB dans les six mois précédant l’enquête,
- Médecins exerçants au niveau de l’administration, le laboratoire de
biologie médicale, le service de radiologie et le centre de transfusion
ainsi que le médecin infectiologue
Pour l’approche qualitative :
Des entrevues semi-dirigées ont été effectuées avec les responsables concernés
directement ou indirectement par la prescription des ATB à l’hôpital :
au niveau local avec le directeur de l’hôpital Med V, le chef du pôle
des affaires médicales, les présidents et membres du CMDP, CMDM et
du CLIN ainsi que du pharmacien.
au niveau central, avec des responsables au niveau de la DHSA, DMP
et la DELM.
2.3. Définition des variables à l’étude
Les écrits sur la prescription des médicaments en général et sur les ATB
plus spécifiquement rapportent beaucoup de facteurs explicatifs ; selon la revue de
la littérature, nous avons adapté un modèle conceptuel de Sketris I et al, prévoyant
six catégories de facteurs influençant la prescription des ATB [28,29,30,40].(Fig
N°1)
7
Modèle conceptuel
Fig n°1: Facteurs influençant la prescription des Antibiotiques
(Modèle conceptuel adapté de Sketris I, et al ; année 2007)
2.4. Collecte des données
Pour la partie quantitative de l'étude, nous avons utilisé un questionnaire
pour étudier :
les connaissances, attitudes et pratiques des prescripteurs d’antibiotiques.
la perception de l’importance du problème de la résistance bactérienne.
les causes importantes d’une prescription inappropriée des ATB.
la perception de l’utilité des mesures visant à améliorer la prescription des
ATB.
Pour la partie qualitative de l'étude, nous avons utilisé une grille d’entretien
pour explorer les dimensions suivantes :
l'implication des différents intervenants dans la promotion de l'usage
rationnel des ATB et l’amélioration de la prescription des ATB;
Facteurs liés au milieu et à l’organisation de la pratique Structure organisationnelle Accès aux services
multidisciplinaires (p. ex. spécialistes, pharmaciens, biologistes…)
Facteurs liés au prescripteur Connaissance Attitude Pratique.
Les sources d'information L’information diffusée
par l’industrie pharmaceutique
Les recommandations de pratique
Facteurs relatifs aux médicaments
Pharmacologie
Prescription
des
Antibiotiques
Facteurs liés au patient Préférences et croyances statut socio-économique
Les mesures de réglementation Lois, circulaire et guide
opposable
8
l’influence des mesures de réglementation sur la prescription des ATB ;
le support des responsables locaux et centraux pour la rationalisation de la
prescription des ATB (l’information médicale, formation, moyens de
sensibilisation...).
2.4.1. Les instruments de collecte de données
2.4.1.1. Le questionnaire
Un questionnaire (annexe 1) a été élaboré et testé au préalable dans un
hôpital similaire, auprès d’un certain nombre de médecins dont au moins un
spécialiste en infectiologie, afin de vérifier la clarté des questions. Ce
questionnaire est inspiré de notre revue de la littérature et adapté après notre test
pour mieux cerner le problème de prescription d’ATB dans notre hôpital site
d’étude. La majorité des questions ont utilisé une échelle de Likert à 4 ou 5 points
(annexe 4).
2.4.1.2. L'entretien semi-dirigé
L’entretien semi-dirigé a été réalisé sur la base d'une grille d'entretien
(annexe 2); c’est un processus de vérification continu, au fur et à mesure que
l'enquête progresse, il est possible de s'intéresser à de nouvelles questions. C’est
une méthode assez libre qui permet la collecte de renseignements précieux [25].
2.4.1.3. Consultation des documents
Outre les entretiens semi-directifs, le recueil des informations a été complété
par l’analyse des différentes archives et documents administratifs (circulaires,
notes de service, comptes rendus de réunions, bilans d’activités...) et les supports
d’information du CMDP, CLIN, CMDM, de la pharmacie, et du laboratoire
d’analyses médicales (Compte-rendu de réunions, rapports de formation…) en
relation avec notre étude ; ces documents ont été analysés dans le respect
l’anonymat.
2.4.1.4. Grille d’observation
L’observation d’une série de consultations médicales a été menée au niveau
du service des urgences et du centre de consultation spécialisée, au moyen d’une
grille d’observation (annexe 3) pour étudier des comportements, comme les
9
interactions entre les médecins prescripteurs et les patients (par exemple : la
qualité de la communication ou l’administration de médicaments) et médecins et
visiteurs médicaux de l’industrie pharmaceutique.
Les outils qualitatifs ont été soumis à un test avant d’être définitivement utilisés.
2.4.2. Plan d’analyse des données
Analyse des données quantitatives Analyse des données qualitatives
On a utilisé un logiciel Excel de
Microsoft (Windows 2010) pour
la saisie des données recueillies et
pour les décrire en termes de
moyenne et pourcentage ou
médiane et quartiles.
Identification et analyse des
déterminants de la prescription des
ATB.
Transcription et codage des corpus des
entretiens.
Etablissement des thèmes et sous
thèmes.
Analyse verticale et transversale des
entretiens.
Analyse approfondie et interprétation
autour des thématiques.
Pour la complémentarité et la fiabilité des résultats, nous avons procédé à la
triangulation des données.
2.5. Considérations éthiques
Nous avons réalisé l’étude en respectant les considérations suivantes :
l’éclaircissement de l’objectif de l’étude aux participants afin d’avoir leur
consentement éclairé (consentement oral).
le respect de tout refus de participer à l’étude de la part des prescripteurs.
la garantie de l’anonymat par l’attribution d’un code à chaque participant
et la confidentialité des documents.
Nous déclarons ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cette étude.
10
III. Résultats
Profil de participation
Soixante-douze (soit 90 %) des quatre-vingts questionnaires distribués ont
été retournés avec succès. Le plus grand nombre de répondants étaient des
médecins exerçant une spécialité médicale (50 %), suivis des généralistes
(31,94%) et des médecins exerçant une spécialité chirurgicale (18,06 %).
80 % des répondants ont un nombre d’années d’ancienneté de plus de 10 ans.
Profil professionnel Année d’ancienneté d’exercice
Total de 1 à 5 de 6 à 10 de 11 à 15 de 16 à 20
de plus de 21
ans
Généraliste 1 5 8 7 2 23
Spécialiste médical 2 8 9 7 10 36
Spécialiste chirurgical 2 1 1 2 7 13
Total 5 14 18 16 19 72
Tableau représentant l’ancienneté d’exercice des médecins de l’HMV en fonction
du profil professionnel (année 2017).
A. Les facteurs de la prescription des ATB à l’HMV
1. Les facteurs liés aux prescripteurs (attitudes, pratique, connaissances, formation)
1.1. Connaissances
Environ trois-quarts des médecins considèrent que le manque de
connaissances actualisées en matière de prescription des ATB est une cause
importante d’une prescription inappropriée des ATB et tous les répondants
considèrent que la formation est essentielle pour améliorer la prescription des
ATB.
1.2. Pratique
Tous les répondants ont prescrit un ATB dans les six mois précédents notre
étude. 73,61 % d’ente eux ont répondu avoir prescrit un ATB plus d'une fois par
jour. Les fréquences de prescription d’ATB sont présentées dans la Fig. N°2
Fig N° 2 : fréquence
niveau de
1.3. Attitude vis
On constate d’après les réponses des médecins, q
très confiant quant à leurs démarches de prescription d’ATB. Ainsi
médecins déclarent qu’ils/elles sont « sûr
Pour les questions suivantes, plus de 94
d’eux »:
choisir entre la voie parentérale
prévoir la durée de l’antibiothérapie
choisir la dose et la posologie
poser le bon diagnostic infectieux
Néanmoins dans la situation suivante
fébrile, sans résultat des examens
le moins élevé avec un pourcentage de réponse de 50% (Fig.
11
réquence de la prescription d'antibiotique par les médecins au
niveau de l’HMV durant les six derniers mois
Attitude vis-à-vis de la prescription des antibiotiques
On constate d’après les réponses des médecins, que la plupart d’entre eux était
quant à leurs démarches de prescription d’ATB. Ainsi
médecins déclarent qu’ils/elles sont « sûrs ou très sûrs de moi ».
estions suivantes, plus de 94 % des médecins sont «
isir entre la voie parentérale et per os.
révoir la durée de l’antibiothérapie.
hoisir la dose et la posologie adéquate.
le bon diagnostic infectieux.
oins dans la situation suivante : « ne pas prescrire un ATB si le patient est
fébrile, sans résultat des examens complémentaires » le niveau de confiance était
le moins élevé avec un pourcentage de réponse de 50% (Fig. N°3).
par les médecins au
vis de la prescription des antibiotiques
ue la plupart d’entre eux était
quant à leurs démarches de prescription d’ATB. Ainsi, 83 % des
très sûrs ou sûrs
: « ne pas prescrire un ATB si le patient est
» le niveau de confiance était
).
Figure N° 3 : niveau de confiance des médecins pour les situations évaluant la
démarche de la prescription d'
1.4. Formation concernant la
Sur les 72 médecins questionnés 63,9% d’entre eux ont répondu avoir reçu une
formation sur la prescription d’ATB
plus de cinq ans auparavant, 32,6 % entre 1 et 5 ans alors que 17,4 % dans
dernière année précédant l’
Fig N°4.
Fig N° 4 : répartition des médecins selon le type de formation reçue sur la
prescription des antibiotiques
Poser le bon diagnostic infectieux(N=68)
Ne pas prescrire un ATB si le patientest fébrile,sans résultats des examens complémentaires(N=70)
Choisir l’ATB aproprié(N=71)
Choisir la dose et la posologie adéquate(N=72)
Savoir quand une association d’ATB est indiquée(N=72)
Choisir entre la voie parentérale et per os(N=72)
Prévoir la durée de l’antibiothérapie(N=71)
Interpréter correctement les résultats des examens bactériologiques(N=71)
Réévaluer l’antibiothérapie en fonction de l’évolution clinique(N=72)
Très peu ou peu sûr de moi
12
iveau de confiance des médecins pour les situations évaluant la
démarche de la prescription d'ATB.
Formation concernant la prescription des ATB
Sur les 72 médecins questionnés 63,9% d’entre eux ont répondu avoir reçu une
ation sur la prescription d’ATB; la moitié d’entre eux a reçu une formation
plus de cinq ans auparavant, 32,6 % entre 1 et 5 ans alors que 17,4 % dans
dernière année précédant l’étude. Les types de formation sont représentés dans la
épartition des médecins selon le type de formation reçue sur la
prescription des antibiotiques.
5,9
47,1
11,3
5,6
19,4
4,2
16,9
11,1
94,1
88,7
94,4
80,6
100,0
95,8
83,1
88,9
0% 50%
Poser le bon diagnostic infectieux(N=68)
Ne pas prescrire un ATB si le patientest fébrile,sans résultats des examens complémentaires(N=70)
Choisir l’ATB aproprié(N=71)
Choisir la dose et la posologie adéquate(N=72)
Savoir quand une association d’ATB est indiquée(N=72)
Choisir entre la voie parentérale et per os(N=72)
Prévoir la durée de l’antibiothérapie(N=71)
Interpréter correctement les résultats des examens bactériologiques(N=71)
Réévaluer l’antibiothérapie en fonction de l’évolution clinique(N=72)
Très peu ou peu sûr de moi Très Sûr ou sur de moi Je ne sais pas
iveau de confiance des médecins pour les situations évaluant la
Sur les 72 médecins questionnés 63,9% d’entre eux ont répondu avoir reçu une
a moitié d’entre eux a reçu une formation
plus de cinq ans auparavant, 32,6 % entre 1 et 5 ans alors que 17,4 % dans la
. Les types de formation sont représentés dans la
épartition des médecins selon le type de formation reçue sur la
50,0 2,9
100%
Je ne sais pas
13
Les médecins interviewés, ont insisté sur l’importance de renforcer les activités de
formation continue. Ils ont rapporté le manque de ressources financières
suffisantes pour ce type d’action. Un médecin membre du CMDP nous a déclaré
que «la formation médicale continue des médecins est irrégulière à cause d’une
insuffisance en ressources financières »
2. Sources d’information concernant la prescription des ATB
Les sources d’information sur la prescription des ATB les plus couramment
utilisées sont représentés par les protocoles thérapeutiques internationaux (80,6%)
suivis par les protocoles nationaux (63,9 %), en troisième position, on trouve
l’information délivrée par les visiteurs médicaux (56,9%); les protocoles locaux et
l’internet se trouvent en dernier avec (12,5 %); Fig N° 5.
Fig N° 5: sources d’information influençant la pratique de prescription des ATB
des médecins de l’HMV (année 2017)
Les entretiens avec les membres du CMDP du CMDM et du CLIN, mettent en
relief l'impact du marketing de l’industrie pharmaceutique et leur influence. Au
cours de nos entretiens, un médecin membre du CMDP nous rapporte que « le
CMDP à travers son comité de formation continue organise un jeudi sur deux des
assises scientifiques souvent financées par les laboratoires pharmaceutiques » un
autre médecin membre du CLIN nous a dit « dans notre contexte, on ne pourrait
jamais arrêter la visite des délégués médicaux, plus tôt, il faut fructifier cette
80,6%
63,9%56,9%
45,8% 44,4%34,7%
16,7% 12,5% 12,5%
00,10,20,30,40,50,60,70,80,9
14
visite…. Les industriels ne pensent qu’à leur gain, vous trouvez un visiteur
médical qui ne cesse de citer que les côtés négatifs d’un autre ATB concurrent ».
Un autre médecin membre du CMDM nous a dit : «… Si on établit un code de
déontologie ou une charte et qu’on demande à ces laboratoires pharmaceutiques,
bien sûr à travers le MS à ce qu’il la respecte peut-être ça va aider un peu …Du
point de vue praticien, il faudrait que l’ensemble des médecins déclarent vraiment
leur conflit d’intérêts, ça d’une part et d’autre part de privilégier la santé du
patient avant toute prescription. Le passage d’un visiteur médical ne doit jamais
perturber le cours du travail du praticien. L’information délivrée doit être précise
et ne pas donner d’échantillons médicaux, car ça influence indirectement la
prescription du même produit. Si par exemple, j’ai chez moi quatre échantillons
d’un ATB X, je serai interpellé jour et nuit par cet ATB et je ne ferai que prescrire
ce médicament»
Un autre médecin nous rapporte «les visiteurs médicaux nous présentent que les
effets bénéfiques des nouveaux médicaments arrivant sur le marché alors qu’ils
nous cachent les effets négatifs »
Parmi les autres sources d’information des médecins par rapport aux ATB, il y a
l’affichage des listes des médicaments disponibles au sein de la pharmacie
hospitalière, les documents mis à la disposition des professionnels (guide de la
lutte contre les méningites bactériennes communautaire, guide IST/SIDA et de la
tuberculose), quelques protocoles écrits concernant certaines situations cliniques
particulières (Antibioprophylaxie en chirurgie…)
3. Facteurs liés au milieu et à l’organisation de la pratique 3.1. Accès aux services multidisciplinaires
Les deux facteurs qui semblent influencer le plus la décision de prescrire un
ATB chez les médecins étaient l’expérience professionnelle (94,4%) et les
recommandations (guides de pratique/ consensus /protocoles) (91,70 %); ils sont
suivis par l’avis d’un infectiologue (37,5 %), l’avis d’un biologiste (33,3 %),
l’avis d’un collègue ayant plus d’expérience (27,8 %) et enfin l’avis du
pharmacien (15,3 %).
15
3.2. Structure organisationnelle
L’HMV dispose d’instances organisationnelles multidisciplinaires
conformément aux dispositions du RIH [31]. Le soutien et l’accompagnement de
ces instances sont appréciés globalement à un pourcentage dépassant les 41,7 % à
des niveaux d’appréciation différents, le CLIN est l’instance la plus estimée avec
(58,3 %) suivi du CMDM par (50 %). (Fig. N° 6).
Fig N° 6: degré de soutien et d’accompagnement des instances organisationnelles aux
médecins de l’hôpital sur leur pratique de prescription des ATB.
L’analyse des entretiens avec les membres du CMDM et du CLIN et la
consultation de la documentation montre que l’hôpital, à travers ces instances, a
mis en place une stratégie visant à maîtriser la prescription de certains ATB inscrit
sur une liste dite « liste des anti-infectieux contrôlés » délivrés sur ordonnance à
dispensation nominative pré imprimée. Ces ordonnances autorisent la
dispensation durant une période limitée, ne dépassant pas trois jours pour un
traitement ATB empirique, et cinq jours pour un traitement documenté par un
antibiogramme.
L’analyse pharmaceutique des ordonnances nominatives est réalisée, avant toute
dispensation des ATB à prescription contrôlée, au niveau de la pharmacie. En cas
de non-conformité dépassant les compétences de l’équipe pharmaceutique, l’avis
du réanimateur et/ou l’infectiologue et parfois, le biologiste est sollicité devant
cette situation. Ces médicaments à prescription restrictive ne sont stockés qu’au
niveau de la pharmacie centrale de l’hôpital.
Cependant, l’entretien avec l’équipe de la pharmacie a révélé des difficultés pour
la maitrise de ce processus « si la dispensation nominative des ATB a permis de
11,1
5,6
6,9
27,8
27,8
16,7
19,4
16,7
18,1
41,7
50,0
58,3
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Le comité de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN) (N=72)
Le comité des médicaments et des dispositifs médicaux (CMDM)(N=72).
Le conseil des médecins, des dentistes et des pharmaciens (CMDP) (N=72)
Souvent Parfois Rarement Jamais
16
maîtriser la consommation des anti-infectieux contrôlés depuis son instauration en
2011, elle rencontre néanmoins certaines difficultés, entre autres, le contact du
réanimateur ou l’infectiologue désigné comme référent », « de plus c’est une
charge de travail supplémentaire qui nécessite un renforcement en ressources afin
d’assurer l’analyse pharmaceutique et en moyen approprié en particulier
l’informatisation de la gestion,…Malheureusement , l’antibiogramme n’est pas
toujours disponible, en plus, certains médecins ne coopèrent pas et n’acceptent
pas à ce que leurs ordonnances soient évaluées et commentées … ».
Un membre du CMDM nous a rapporté que : « L’absence d’un guide
d’antibiothérapie adaptée au contexte local de l’hôpital, ne facilite pas la prise de
décision sur la prescription de ces ATB».
Une défaillance des mécanismes de coordination et de communication a été
constatée d’après les interviewés ; un membre du CMDM nous a dit « le CMDM
a élaboré deux bulletins d’information sur les médicaments, dont le premier a été
consacré aux anti-infectieux comme sujet principal, malheureusement ça n’a pas
continué par manque de temps et de moyens »
Concernant les visites des représentants de l’industrie pharmaceutique, un
responsable au niveau de l’hôpital nous rapporte que: «Les visites des délégués
médicaux ont une influence sur la prescription des médecins, donc dans un but
organisationnel, l’hôpital a procédé à une organisation des heures de visites au
niveau du centre de consultation externe pour ne pas perturber les consultations,
et au niveau du service des urgences, l’horaire de visite a été fixé de 8h à 9h30 du
matin, par contre au niveau des services cliniques le choix de l’horaire de visite
est en cours de réflexion ».
4. Facteurs en rapport avec le médicament à prescrire
La majorité des participants affirme qu’elle n’a aucune difficulté dans le
choix de l’ATB approprié, de la dose, la posologie adéquate et la durée de
l’antibiothérapie.
D’après les résultats des entretiens, il existe une divergence de perception
concernant les médicaments génériques chez les médecins, il y a ceux qui ont une
perception positive, c’est le cas d’un médecin qui nous rapporte que «les
génériques nous ont permis une meilleure disponibilité et plus de choix des ATB»
un autre médecin membre du CMDP nous a dit « partant du niveau
17
socioéconomique bas des patients et la disponibilité des médicaments génériques
dans l’hôpital, on est dans l’obligation de prescrire les ATB disponibles » alors
que d’autres médecins ont rapporté que d'après leurs expériences, certains ATB
génériques ne sont pas efficaces, c’est ainsi qu’un membre du CMDM nous a dit «
certains médecins sont réticents aux ATB génériques. Nous recevons parfois des
réclamations avec pour raison l'inefficacité de ces derniers, la promotion des
médicaments génériques n’est pas facile à cause de certains préjugés des
prescripteurs ». Un autre médecin nous rapporte que « la nomenclature nationale
des médicaments, ne nous permet pas de choisir entre princeps et générique,
puisqu’on fait la commande des ATB de la pharmacie de l’hôpital en
DCI;…Notre libre choix de prescription du princeps ne s’opère que lorsque
l’ATB n’est pas disponible dans l’hôpital, que le patient achète »
Un autre nous a dit « Moi, je prescris les ATB génériques, mais dans les cas
graves je préfère le princeps »
5. Mesures réglementaires en matière de prescription des ATB à l’hôpital L’entretien avec les responsables de l’hôpital nous a révélé l’existence de deux
circulaires en relation avec la prescription des ATB , la première est la circulaire
de 2008, portant sur la mise en place des ordonnances nominatives pour la
dispensation des médicaments onéreux, la deuxième est la circulaire de 2011
,relative aux dix mesures pour améliorer la prescription des médicaments en
milieu hospitalier. Un responsable interviewé nous a confirmé :
«…L’administration est consciente que le bon usage des médicaments en général
et les ATB en particulier est l’une de nos priorités à l’hôpital.», à cet effet, «…La
rationalisation des prescriptions des ATB comme directive ministérielle est une
responsabilité partagée entre l’administration, les instances organisationnelles et
les prescripteurs. Ainsi nous déployons les moyens disponibles pour une meilleure
prise en charge thérapeutique de nos patients »
L’entretien avec les responsables des instances organisationnelles nous révèle
l’insuffisance en matière de réglementation de la rationalisation de la prescription
des ATB « les dispositions de la circulaire concernant les mesures pour
améliorer la prescription des médicaments sont certes importantes, mais
nécessitent plus d’explication et de mesures accompagnantes pour sa mise en
œuvre, de plus les médecins n’y adhérent pas facilement »
18
6. Les facteurs liés aux patients 51,4 % des médecins disent être influencés par le statut socio-économique des
patients, alors que seulement 7% d’entre eux disent être influencés par leur
demande.
Au cours de l’observation des consultations médicales, nous avons constaté qu’il
est fréquent d’entendre les médecins demander aux patients « est-ce que vous avez
les moyens pour acheter les médicaments » ou « avez-vous une mutuelle ou une
assurance médicale ».
B. Les causes d’une prescription inappropriée des ATB
Les résultats du questionnaire montrent que les principales causes d’une
prescription inappropriée des ATB sont représentées par : le manque de données
locales sur l’écologie bactérienne et son profil de résistance aux ATB (pour 84,7%
des médecins ), l’absence de sensibilisation sur l’impact écologique de la
résistance bactérienne aux ATB (pour 80,6 % des médecins ), le manque de
connaissances actualisées en matière de prescription des ATB (pour 73,6 % des
médecins ) et l’absence d’une politique de bon usage des ATB à l’hôpital (pour
68,1% des médecins ). Une réglementation insuffisante en matière de
rationalisation de la prescription des ATB, ainsi que le manque d'intérêt des
médecins à l'égard de la prescription des ATB, n’étaient considérés que par la
moitié des répondants à peu prés (Fig. n° 7).
Fig N°7: Les causes importantes d’une prescription inappropriée des ATB
(Année 2017)
84,7
80,6
73,6
68,1
54,2
45,8
15,3
19,4
26,4
31,9
45,8
54,2
0% 50% 100%
Manque de donnée locale sur l’écologie bactérienne et son profil de résistance aux ATB(N=72)
Absence de sensibilisation sur l’impact écologique de la résistance bactérienne aux ATB(N=72)
Manque de connaissances actualisé en matière de prescription des ATB(N=72)
Absence d’une politique du bon usage des antibiotiques à l’hôpital(N=72)
Une réglementation insuffisante en matière de rationalisation de la prescription des ATB(N=72)
Manque d'intérêt des médecins à l'égard de la prescription des ATB(N=72)
OUI NON
19
C. Les mesures pour améliorer la prescription des ATB.
Les mesures perçues comme étant les plus utiles et ressortant dans plus de
89,6 % sont :
la mise à la disposition des médecins des recommandations (guides de
pratiques/ consensus /protocoles) ;
l’organisation de formations sur la prescription des ATB ;
la mise à disposition de données locales/nationales sur la proportion de
bactéries résistantes aux ATB les plus utilisés ;
l’implication du CLIN et CMDM dans la rationalisation de la prescription
des ATB ;
l’évaluation régulière de la prescription des ATB ;
la prescription des ATB sur ordonnance nominative ;
la restriction de la prescription de certains ATB.
La disponibilité de l’avis d’un infectiologue, d’un biologiste et pharmacien et de
collègue ayant plus d’expérience, dans le domaine, était perçue de manière
positive.
L’information délivrée par un visiteur médical de l’industrie pharmaceutique, était
perçue comme utile pour 43 % des médecins. (Fig. N° 8)
20
Fig N° 8: perception des médecins concernant l’utilité de mesures pour améliorer la
prescription des ATB (année 2017)
D. Connaissance et perception de l’importance du problème de la
résistance bactérienne
La résistance aux ATB est perçue comme une menace fondamentale à long
terme pour la santé humaine dans le monde par 90,3 % des médecins, comme un
problème national par 75 % des médecins, comme un problème dans la pratique
quotidienne par 81,9 % d’entre eux et comme un problème dans l’hôpital par 65,3
% des médecins.
La majorité des médecins soit 94,4% considèrent que la prescription irrationnelle
des ATB peut avoir un impact sur l’émergence de souches résistantes, cependant
83,1
71,8
61,1
52,9
49,3
49,3
42,9
42,0
36,4
32,8
29,4
23,9
4,5
2,9
15,5
28,2
34,7
44,3
49,3
40,3
40,0
40,6
45,5
38,8
52,9
52,2
12,1
40,0
1,4
4,2
2,9
7,5
11,4
15,9
13,6
16,4
14,7
16,4
28,8
42,9
3,0
2,9
1,4
1,5
6,0
2,9
6,0
37,9
10,0
1,4
6,0
16,7
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90%100%
Mettre à disposition de recommandations(N=71)
Organiser des formations sur la prescription des ATB(N=71)
Mettre à disposition des données sur la proportion de bactéries résistantes aux ATB …
L’implication du CLIN et CMDM dans la rationalisation de la prescription des ATB(N=70).
Évaluer régulièrement la prescription des ATB (N=69)
Prescription des ATB sur ordonnance nominative(N=67).
Disponibilité de l’avis d’un(e) infectiologue(N=70).
Restreindre la prescription de certains ATB(N=69).
Disponibilité de l’avis d’un(e) biologiste(N=66).
Disposer d’une aide à la prescription informatisée(N=67).
Disponibilité de l’avis de collègues ayant plus d’expérience dans le domaine(N=68)
Disponibilité de l’avis d’un(e) pharmacien(ne)(N=67)
Restreindre la prescription de tous les ATB(N=66)
Informations délivrées par un visiteur médical de l’industrie pharmaceutique(N=70).
Très utile Utile Ni utile ni inutile Inutile Complètement Inutile
21
seulement 4,2% ont une idée claire sur l’écologie bactérienne de leur hôpital.
(Fig. N° 9).
Fig N°9: connaissances et perceptions de l’importance du problème de la résistance
bactérienne par les médecins de l’HMV (année 2017)
D’après les entretiens, un membre du CLIN, nous rapporte : «….Nous avons
organisé plusieurs formations visant à sensibiliser les professionnels de notre
hôpital à ce que le mauvais usage et la mauvaise prescription des ATB conduisent
souvent au développement de la résistance. Plusieurs études ont été réalisées au
niveau de notre hôpital, parmi ces études, une a visé le suivi de l’évolution de la
résistance chez certaines bactéries, l’exemple de l’E-coli urinaire isolée au CHR
au cours des années 1993 et 2010, qui a gagné jusqu’à 24 % à 45 % de résistance
aux ß-lactamines sur 20 ans, et si on montre ce type de résultat aux gens,
forcément, ils vont être conscient de notre responsabilité derrière cette flambée de
résistance et qui va sûrement les aider à mieux prescrire les ATB».
La consultation des documents et les rapports d’activité du CLIN approuvent ces
informations et montrent ainsi que le personnel de l’hôpital a bénéficié de
plusieurs séances de formation continue sur l’utilisation des ATB.
94,4
90,3
81,9
75,0
65,3
4,2
1,4
8,3
4,2
9,7
73,6
4,2
9,7
9,7
20,8
25,0
22,2
0% 20% 40% 60% 80% 100%
La prescription irrationnelle des ATB peut avoir unimpact sur l’émergence de souches résistantes(N=72)
La résistance aux ATB est une menace fondamentale,à long terme pour la santé humaine dans le monde(N=72)
La résistance aux ATB est un problème dans votre pratique(N=72)
La résistance aux ATB est un problème national(N=72)
La résistance aux ATB est un problème dans votre hôpital(N=72)
Idée claire sur l’écologie bactérienne de votre hôpital (N=72)
OUI NON Je ne sais pas trop
22
E. Le support des responsables locaux et centraux
À travers la consultation des documents et l’analyse des entretiens, les
responsables centraux sont conscients de l’importance de la rationalisation de la
prescription des ATB et de ses conséquences sur la problématique de la résistance
aux antibiotiques.
Un responsable central nous a confié « parmi le dossier prioritaire de notre
département est la lutte contre la résistance aux antimicrobiens et de ce fait nous
accordons une importance à ce que les professionnels de santé appréhendent les
bonnes pratiques en matière de prescription et du bon usage des antibiotiques….»
Un autre responsable central, nous a déclaré que « le MS a élaboré une stratégie
de lutte contre la résistance aux antimicrobiens inspirée du plan d’action de
l’OMS de 2015 et qui est en cours de validation, parmi ces axes stratégiques, on
trouve l’utilisation rationnelle des antimicrobiens » il ajoute que « la dernière
compagne de sensibilisation de lutte contre la résistance aux antimicrobiens dans
les établissements de soins avec le slogan - les antibiotiques à manipuler avec
précaution, témoigne des efforts fournis par le MS afin de sensibiliser à la
rationalisation de la prescription de ces médicaments précieux ».
23
IV. Discussion
À travers cette étude, nous avons étudié les déterminants de la prescription
des ATB à l’hôpital, en utilisant une approche mixte (qualitative et quantitative).
L’expérience professionnelle et les recommandations (guides de pratique/
consensus /protocoles) représentent les deux principaux déterminants qui influent
la prescription d’ATB et ou la plupart des médecins sont conscients du problème
de la résistance aux ATB.
A. Les déterminants de la prescription des ATB à l’HMV
1. Les facteurs liés aux prescripteurs (connaissances, attitudes, pratique, formation) 1.1. Connaissances
D’après l’analyse des résultats environ trois-quarts des répondants considèrent
que le manque de connaissances actualisées en matière de prescription des ATB
est une cause importante d’une prescription inappropriée des ATB. L’influence
des connaissances au moment de la prescription des ATB a été démontrée dans de
nombreuses études [32]. Une faible connaissance des ATB peut représenter moins
de confiance chez les médecins dans leur capacité à utiliser les ATB de manière
rationnelle [33]. Selon l’OMS, le manque de connaissances conduit à des
diagnostics incertains, à des doutes sur les médicaments les plus appropriés et à la
crainte d’un échec thérapeutique [34].
À cet effet, assurer une formation initiale et continue régulière sur le bon usage
des ATB et la rationalisation de la prescription à destination des prescripteurs
pourra contribuer à l’amélioration de la qualité de l’antibiothérapie, dans une ère
où les connaissances des médicaments sont en évolution permanente [35].
1.2. Attitudes
Les médecins de l’HMV ont été très confiants quant à leurs démarches de
prescriptions d’ATB et ne demandent que rarement l’avis d’autres collègues. En
effet, 83% sont « sûr ou très sûr » d’eux lors de la prescription d’un ATB.
Comparé à d’autres études, ce niveau de confiance parait élevé [36], [37]. Ce
degré de confiance pourrait s’expliquer par le fait que 80 % des répondants ont
une ancienneté d’exercice de plus de 10 ans et presque plus de la moitié des
24
médecins ont reçu une formation sur la prescription d’ATB dans les cinq dernières
années précédentes.
Concernant les médecins qui prescrivent un ATB si le patient est fébrile, en
absence des examens complémentaires, ces derniers préfèrent choisir la voie la
plus facile en prescrivant un ATB répondant ainsi à l’intérêt premier du malade
dont l’objectif de « guérir rapidement ». Malheureusement, ceci peut nuire à
l’intérêt collectif en augmentant la probabilité de l’émergence de la résistance. Il
est à noter que la moitié des médecins ont une réelle incertitude de prescrire un
ATB dans cette situation. Une étude montre que les médecins ont souvent peur
des complications dans le cas où les ATB ne sont pas prescrits [38].
Selon les recommandations de la HAS [7] « la prescription des ATB doit prendre
en compte non seulement l’effet recherché sur l’infection des malades traités,
mais aussi leurs effets sur l’écologie bactérienne et donc sur la collectivité » en
effet l’identification des attitudes des médecins va permettre l’élaboration des
actions de prévention de l’utilisation et de la prescription inappropriées des ATB
[38]. Diverses stratégies visant à améliorer les connaissances et les attitudes des
médecins comprennent la distribution de matériel éducatif, des réunions ou des
conférences éducatives et de sensibilisation, des processus de consensus local et
des audits [9,39].
1.3. Pratique
Environ trois-quarts des répondants ont prescrit un ATB plus d'une fois par
jour durant les six derniers mois avant notre étude, c’est une fréquence élevée de
prescription qui peut expliquer la consommation élevée des ATB de l’HMV.
En effet selon les données de la pharmacie de l’hôpital [24], les ATB occupent le
premier rang des médicaments consommés en valeurs en l’année 2016 soit 19,47
% de la consommation totale en médicaments et 846 DDJ/1000 journées
d’hospitalisation (JH) en volume en 2016 contre par exemple 376/1000 JH dans
l’étude de Pulcini [38] et 383 DDJ/ 1000 JH comme (moyenne nationale en
France en 2015) [40].
En ce qui concerne les pratiques des prescripteurs, l’accès facile à des
informations mises à jour leur permettrait de prendre des décisions plus éclairées
concernant la prescription d'antibiotiques [41] et l’évaluation des pratiques
25
professionnelles permettront de faire évoluer les comportements des médecins
pour une prescription plus rationnelle [39].
2. Les facteurs liés aux sources d'informations
Les médecins de l’HMV préfèrent le recours aux protocoles thérapeutiques
internationaux comme première source d’information sur la prescription des ATB.
Les mêmes résultats ont été confirmés dans une étude similaire [42] ; d’où
l’importance de développer des protocoles locaux d’antibiothérapie pour les
pathologies les plus fréquentes dans un cadre multidisciplinaire en tenant compte
des résistances locales aux ATB.
Les résultats des répondants (57 %), corroborés avec l’observation lors des
consultations médicales et les entretiens avec les médecins confirment l’influence
des visiteurs médicaux sur la prescription des ATB. Il convient de signaler que
plusieurs études ont montré l’influence de la promotion pharmaceutique sur les
prescriptions des médecins et l’utilisation de nouveaux médicaments plus chers,
mais pas nécessairement plus efficaces [43,44,46,48,50]. Dans une étude auprès
des médecins hospitaliers irlandais, les représentants des firmes pharmaceutiques
ont été la deuxième source d'information lors de la dernière prescription d'un
nouveau médicament [47]. L’information donnée par les visiteurs médicaux est
souvent partielle parfois biaisée [48] favorisant souvent les bénéfices éventuels
par rapport aux effets indésirables [43], surtout concernant les médicaments
nouvellement mis sur le marché ou ayant des concurrents.
Afin de réduire la pression des firmes pharmaceutiques, il est nécessaire de mettre
en place des procédures réglementaires encadrant la visite médicale à l’hôpital
conformément aux recommandations actuelles fondées sur des données probantes
et éthiques [7].
Les résultats de notre étude montrent que les médecins sont influencés par
diverses sources d’information. Le succès d’une stratégie de prescription
rationnelle des médicaments dépend de l’accessibilité facile des praticiens aux
sources crédibles d’information. A cet effet, plusieurs études montrent que les
prescripteurs améliorent davantage leurs compétences et leurs connaissances en
utilisant des sources d’information indépendantes sur les médicaments [48-50].
26
3. Facteurs liés au milieu et à l’organisation de la pratique
3.1. Accès aux services multidisciplinaires
Les deux facteurs identifiés, comme influençant le plus la démarche de
prescription étaient l’expérience professionnelle et les recommandations (guides
de pratique/ consensus /protocoles). Ce résultat est semblable à plusieurs études
similaires [36,37].
Dans notre étude, seulement 37,5 % des médecins sont influencés par l’avis d’un
infectiologue contre 62% à 70% dans d’autres études [36,37], ceci peut être
expliqué par l’absence d’un service clinique dédié à l’infectiologie et à la
disponibilité d’un seul infectiologue. La littérature montre qu’un avis spécialisé
délivré par un infectiologue améliore la qualité du diagnostic, de la prescription
des ATB, diminue la consommation d’ATB, les durées d’hospitalisation et les
coûts [50-55].
Dans les résultats de notre étude, l’avis d’un biologiste n’est apprécié que par
30,56 % des répondants contre 93% dans d’autres études similaires [36]; en effet,
la majorité des médecins répondant n’a pas une idée claire sur l’écologie
bactérienne de leur hôpital. L’absence de données sur le profil de résistance est
considérée comme une cause de prescription inappropriée, ce qui montre
l’absence de plan de surveillance de la résistance des bactéries aux ATB
parallèlement à leur utilisation, en raison d’une insuffisance de collaboration du
laboratoire ; la surveillance des résistances aux ATB par le biologiste est une
source d’amélioration des pratiques de prescription [56]. Dans plusieurs études,
le rôle du microbiologiste dans la maîtrise de l’antibiothérapie est prouvé soit à
titre individuel par information du médecin lors de la restitution du résultat
bactériologique, avec un conseil pour l’adaptation de l’antibiothérapie, soit dans le
cadre multidisciplinaire au cours de la participation à des actions de restriction
d’utilisation des ATB et l’évaluation des pratiques de prescription [55,57].
D’autre part, l’avis d’un collègue expérimenté n’est apprécié que par 27,78 %,
versus 56% et 98% des médecins dans d’autres études [36,37]. On somme que
l’antibiothérapie pratiquée à l’HMV est caractérisée par la monodisciplinarité et
l’insuffisance de l’échange entre les pairs, qui pourra être à l’origine de manque
de protocoles d’antibiothérapie et de guides de bonnes pratique locaux
consensuels.
27
L’avis d’un pharmacien hospitalier n’est apprécié que par 15,28 % des médecins,
versus 4 % et 79 % dans d’autres études [36,37]. Plusieurs études soulignent
l’importance du pharmacien hospitalier dans la politique de l’antibiothérapie à
l’hôpital [58-61]. Celui-ci constitue un régulateur à deux niveaux : en amont de la
prescription médicale il participe, au sein des comités multidisciplinaires, à
l’élaboration des référentiels consensuels afin de restreindre le cadre de la
prescription des ATB; en aval de la prescription, il a un rôle d’information des
non-conformités constatées au cours de la validation des ordonnances avant toute
dispensation. Il assure aussi la surveillance des consommations des ATB au sein
de l’hôpital.
3.2. Structures organisationnelles
L’organisation générale de l’antibiothérapie à l’échelle de l’hôpital est
encadrée en partie par des instances officielles comme le PAM, CLIN, CMDM et
le CMDP; leurs soutiens ont été moyennement appréciés par l’ensemble des
participants, et leur implication davantage dans la rationalisation de la prescription
des ATB a été sollicitée par la majorité des répondants aux questionnaires. De
plus, les entretiens avec les professionnels de santé ont permis de mettre en avant
certains points forts comme par exemple la bonne volonté et un dynamisme des
instances institutionnelles ; cependant, des faiblesses ont été soulevées comme
l’insuffisance des ressources allouées à ces instances, une défaillance de
mécanismes communication et de coordination entre ces instances et les
praticiens, ainsi que le manque de formation des médecins.
La revue de la littérature nous montre que le bon usage des ATB dans un hôpital
implique de nombreux acteurs et impose une organisation transversale. Des
moyens humains, matériels et informatiques sont nécessaires pour obtenir une
politique efficace du bon usage des ATB [27].
Aussi, l’OMS considère le CMDM comme un organe de promotion de l’usage
plus efficace et plus rationnel des médicaments [27]; il peut intervenir par la mise
en place de mesures incitatives (ordonnance nominative des ATB, liste des ATB à
distribution contrôlée), par instauration de systèmes d’aide à la décision (guides
de poche distribués aux médecins, formulation des recommandations sur
l’utilisation des ATB) et par la surveillance de la consommation d’ATB [62].
28
Le CLIN est habilité à formuler des recommandations sur le choix et l’utilisation
des ATB[81], alors que le CMDP assure selon le RIH[31] la mise en place des
recommandations de bonnes pratiques médicales, élabore le programme de
formation continue des médecins et évalue la qualité et la performance des soins
hospitaliers. Enfin le PAM assure la mise en œuvre des recommandations du
CMDP, après leur approbation par le directeur.
Les différentes instances de l’hôpital doivent travailler de façon concertée pour
mettre en place des stratégies restrictives organisationnelles [9] et c’est le travail
d’une équipe multidisciplinaire, soudée et motivée, qui est la clé de la réussite,
pour lutter contre le mésusage des ATB.
Pour pallier à la défaillance en matière de coordination et de communication,
entre, d’une part les différents membres des instances institutionnelles et entre ces
instances et les professionnelles de santé, l’hôpital doit développer ses propres
moyens de communication. Les initiatives mises en place sont encourageantes
comme c’est le cas pour la publication du bulletin interne de l’hôpital.
Concernant l’organisation des visites des représentants de l’industrie
pharmaceutique, l’analyse des interviews et l’observation directe nous montrent
que malgré l’effort fourni par l’hôpital pour organiser ces visites en instaurant des
heures fixes de visites au niveau des urgences et du centre de consultation externe,
ces représentants continuent à exercer une influence sur la prescription des
médecins et perturbent le déroulement des consultations. Pour une meilleure
organisation de la visite médicale à l’hôpital, on peut s’inspirer des
recommandations de l’OMS [48] en établissant :
une procédure qui empêche ou restreint l'accès des visiteurs médicaux à
l’hôpital, en demandant qu'ils contactent d'abord le CMDM ou le CMDP;
des restrictions à l'accès des délégués médicaux aux départements clinique ;
des règles sur la façon dont le matériel promotionnel peut être affiché et
distribué ;
des règles sur la fourniture d'échantillons au personnel et aux patients.
4. Facteurs en rapport avec le médicament à prescrire
La majorité des répondants n’ont aucune difficulté dans le choix de l’ATB
appropriée, de la dose, de la posologie adéquate et de la durée de l’antibiothérapie.
D’après la littérature, les propriétés pharmacologiques, la posologie, le mode de
29
préparation et d’administration et le goût ont un rôle important dans les décisions
de prescription [63]. Cependant, des études montrent que, les propriétés
pharmacologiques et les modalités d’administration des antibiotiques ne sont pas
suffisamment connues chez les prescripteurs et l’utilisation de posologies trop
basses est une erreur fréquente, qui aggrave le risque de sélection de résistances
bactériennes [63].
Certains médecins interviewés ont une perception négative concernant l’efficacité
des ATB génériques. La même perception a été constatée dans des études
similaires [42, 64,65]. Cela est préoccupant, car le manque de confiance dans les
médicaments génériques peut affecter la mise en œuvre de la politique du MS
pour promouvoir ces médicaments à l’hôpital afin de permettre une meilleure
accessibilité des patients aux médicaments surtout pour ceux qui ont un statut
socioéconomique faible.
Le manque d’information et de sensibilisation sur les médicaments génériques est
parmi les causes de cette perception négative. Dans ce sens, le CMDM qui est une
instance d’information, de formation et de sensibilisation peut jouer un rôle de
promotion de la prescription des médicaments génériques à l’hôpital [66].
5. Les mesures de réglementation Une réglementation en matière de rationalisation de la prescription des ATB
peut contribuer à l’amélioration de cette dernière ; en effet d’après les résultats du
questionnaire 54,2 % des médecins considèrent qu’une réglementation
insuffisante en matière de rationalisation de l’antibiothérapie peut être une cause
de prescription inappropriée des ATB.
Au Maroc, les textes règlementaires ne sont pas spécifiques à l’antibiothérapie au
niveau de l’hôpital, mais concernant la prescription et l’utilisation des
médicaments d’une façon générale [67-70]. Ce n’est que depuis l’année 2011,
seulement, que l’on commence à voir apparaître des outils réglementaires traitant
le problème d’une façon plus spécifique c’est le cas de la circulaire du 16 oct.
2011 du MS. Concernant l’amélioration de la prescription aux patients
hospitalisés des médicaments disponibles dans les hôpitaux. Dans cette circulaire,
quatre mesures sont essentielles pour un meilleur cadrage de la prescription des
ATB: Elaboration des schémas type de traitement, utilisation des ordonnances
nominatives pour les ATB, l’interdiction aux représentants des industries
30
pharmaceutiques d’effectuer des visites aux médecins durant les horaires de
travail et la sensibilisation et la promotion du bon usage des médicaments à
l’intérieur de l’hôpital.
Suite aux résultats obtenus, la concrétisation de certaines mesures de cette
circulaire est imputable essentiellement à la présence du CMDM. Nous pensons
qu’il est nécessaire de réglementer cette instance dans un hôpital en définissant
clairement ses attributions afin qu’il puisse jouer pleinement son rôle comme c’est
le cas de plusieurs pays [27].En effet, selon l’OMS, le CMDM au niveau de
l’hôpital est un facteur de changement qui joue un rôle important dans la
promotion de l’usage rationnel des médicaments [27].
Le manuel d’accréditation de 2015 du MS [71] est un référentiel très intéressant
dans le sens où il peut être un outil d’amélioration de la pratique de prescription ;
il mentionne l’item suivant : « les données du laboratoire doivent être comparées
à celle des autres services (Ex: pharmacie). Des analyses de tendance en matière
de résistance/sensibilités aux ATB collationnées avec les pratiques de
prescription des ATB, permettraient d'informer l'établissement des ATB à choisir
en premier lieu pour le traitement de certains cas spécifiques ».
Il ressort de ce qui a été déjà cité, en plus des données de la littérature [7,36,37,61]
qu’il y a quatre acteurs indispensables (prescripteur, infectiologue, biologiste et
pharmacien) ; afin d’éviter la prescription irrationnelle, le mésusage des ATB et
aboutir au changement des mauvaises pratiques; des textes réglementaires doivent
être destinés à l’ensemble de ces acteurs.
Néanmoins, la réglementation seule n’est pas suffisante, mais une collaboration
ainsi qu’une motivation des acteurs est très importante pour la réussite de toute
action visant à améliorer la politique de bon usage des ATB à l’hôpital.
6. Les facteurs liés aux patients et sa famille La pression des patients n’a été reconnue comme un facteur influençant la
prescription d'ATB que par 7 % des répondants seulement, ceci est confirmé par
l’analyse des entretiens des médecins qui disent volontiers de n’être pas soumis à
la pression des malades. Ces déclarations sont contredites par des études
similaires, c’est par exemple les enquêtes réalisées en Egypte [64], au Pérou [65]
et au Lao [72] où on a trouvé comme résultats respectivement 78.5 %, 50 % et
50,5 %.
31
Par ailleurs 51,4 % des médecins affirment que le niveau socio-économique du
patient contre 70 % en Egypte [64] influencerait leur décision de prescription.
Lors de l’observation des consultations médicale, il a été constaté, que les malades
reçoivent passivement les explications du prescripteur et participent rarement à la
décision médicale.
B. Connaissance et perception de l’importance du problème de la résistance aux ATB
La résistance aux ATB est perçue comme une menace fondamentale à long
terme pour la santé humaine dans le monde par 90,3 % des médecins et comme un
problème aussi bien national que dans la pratique quotidienne par la majorité
d’entre eux ; ces résultats sont cohérents avec des études récentes qui montrent le
même niveau de perception de la résistance aux ATB. [64][36]
Ceci apporte des pistes de réflexion pour d’autres études comme celle qui a été
effectuée au CHR de Meknès [73] qui montre qu’en un intervalle de 20 ans,
Klebsiella et E. coli urinaire ont acquis des résistances accrues aux ß-lactamines,
aux Sulfamides-Triméthoprime, et aux Fluoroquinolones, en produisant des ß-
lactamases à spectre étendu. Des mesures de la consommation des ATB et sa
corrélation avec la résistance bactérienne devraient être menées pour explorer les
raisons de cette perception de l’importance du problème de la résistance
bactérienne.
D’autre part, 94,4 % des médecins croyaient que la prescription irrationnelle des
ATB peut avoir un impact sur l’émergence de souches résistantes, ce qui est
confirmé par plusieurs études [1], et de ce fait, la compréhension des
connaissances et perceptions des praticiens sur l’utilisation des ATB et leur
résistance pourrait augmenter l’efficacité des interventions visant l’amélioration
de la qualité de l’antibiothérapie en milieu hospitalier.
32
Force de l’étude
la couverture de tous les médecins prescripteurs de l’hôpital et le taux de
réponse élevé dans l’approche quantitative.
la triangulation des méthodes de collecte de données dans les deux approches
(quantitative et qualitative) nous a permis d’identifier les principaux
déterminants influençant la prescription des ATB au sein de l’hôpital.
le débouchement de l’étude sur des suggestions susceptibles de conduire à
l’amélioration de la pratique de prescription des ATB au niveau hospitalier.
Limite de l’étude
Il s’agit d’une étude de cas, type cas unique, la généralisation de ses résultats
à d’autres hôpitaux dépend du niveau de similitude avec le cas étudié.
Cependant, la réalisation d’autres études similaires permettrait de généraliser,
avec plus de confiance, les conclusions de la recherche.
Dans notre étude, il n’était pas pratique de tester les connaissances des
médecins, étant donné la façon de distribution des questionnaires et leur
remplissage d’une façon confidentielle et par conséquent les médecins
auraient eu l'occasion de vérifier les réponses alors qu’il serait été souhaitable
de distribuer le questionnaire afin de le remplir à une session désignée à cet
effet (remplissage dans un temps et lieux fixe), chose qui était difficile dans
notre étude.
Il est possible, comme pour tout questionnaire, que les médecins aient donné
des réponses socialement acceptables (ce biais a été limité par les tests
réalisés sur les outils de collecte de données).
L’analyse des ordonnances aurait été un atout.
33
V. Recommandations
À la lumière de la discussion des résultats et après analyse de la littérature
disponible, nous proposons un certain nombre de recommandations d’ordre
(structurelles, organisationnelles, des outils d’aide à la prescription et une
politique d’évaluation) pour assurer un meilleur encadrement des prescripteurs.
Recommandations pour l’HMV de Meknès :
Structurelles :
- créer une commission des ATB composé d’au moins, un infectiologue, un
pharmacien et un biologiste ,chargée de coordonner des actions en matière de
bon usage des ATB, en collaboration avec (CLIN) et le CMDM et désignation
de médecin(s) référent(s) en antibiothérapie ;
- appuyer le laboratoire afin de renforcer ces capacités en matière de diagnostic
microbiologiques et surveillance épidémiologique et permettre le rendu rapide
des résultats dans les départements cliniques ;
Organisationnelles :
- Organiser et surveiller les actions de promotion des ATB provenant des
visiteurs médicaux afin de s’assurer qu’elles sont conformes à la
réglementation en vigueur ;
- améliorer la coordination, la collaboration, la communication entre les
différentes instances organisationnelles de l’hôpital et entre ces instances et les
praticiens ;
Outils d’aide à la prescription :
- élaborer et diffuser des protocoles issus de recommandations facilement
accessibles (antibiothérapie curative et préventive) en fonction des types
d’infections prioritaire à l’hôpital et en accord avec les médecins des
départements concernés;
- réaliser un formulaire pour la prescription de certains ATB ;
34
- mettre à disposition des données locales sur la proportion de bactéries
résistantes aux ATB les plus utilisés afin de définir et actualiser régulièrement
les protocoles thérapeutiques
- généraliser la prescription des ATB sur ordonnance nominative qui doit être
datée et signée, mentionnant le nom du malade et la durée prévisionnelle
d’administration, et transmise à la pharmacie ;
- actualiser la liste restrictive des ATB réservée à certaines indications et
dispensé par ordonnance nominative par la pharmacie ;
- informatiser progressivement la prescription et de la dispensation des ATB
pour assurer une meilleure traçabilité et analyse des consommations;
Sensibiliser et former:
- mettre en place un programme de sensibilisation et de formation afin de
renforcer et améliorer les connaissances et de soutenir des pratiques
appropriées de prescription d'ATB ;
- promouvoir la prescription des ATB générique par l’information, la formation
et la sensibilisation;
Une politique d’évaluation:
- évaluer régulièrement la prescription des ATB et éventuellement mettre en
place des actions d’amélioration (audit de prescription tenant compte la
conformité aux protocoles locaux et assurer feed-back) ;
- assurer la surveillance de la consommation des ATB en (coûts, volume et
DDJ)
- améliorer la surveillance de la résistance des principales espèces bactériennes
aux principaux ATB ;
Recommandations aux décideurs du ministère de la Santé :
- améliorer la formation médicale initiale et assurer une formation médicale
continue des médecins et des pharmaciens ;
- informer et sensibiliser les prescripteurs, à travers des compagnes de
sensibilisation régulière ;
- mettre à disposition aux professionnels de santé des données nationales sur la
proportion de bactéries résistantes aux ATB ;
35
- mettre en place d'un système d'information permettant le suivi et l'analyse des
consommations des ATB. Ce système doit permettre de fournir de façon
régulière aux départements et services cliniques des données exprimées ( en
coûts, en volume, en DDJ…); croisées avec des indicateurs d'activité
médicale, et avec des données relatives à la résistance bactérienne permettant
ainsi à la détection et l’analyse des consommations inhabituelles ;
- mettre en place une réglementation concernant tous les aspects promotionnels
des médicaments émanant de l’industrie pharmaceutique.
Recommandations pour la recherche :
- évaluer les connaissances, attitudes et pratiques des prescripteurs de l’hôpital
en matière d’antibiothérapie ;
- réaliser des études quantitatives de corrélation entre la consommation, la
résistance bactérienne et la prescription des ATB.
36
VI. Conclusion
L’utilisation rationnelle des antibiotiques dans les hôpitaux est capitale pour la
maîtrise de la résistance bactérienne. Ce bon usage doit être cohérent avec une
prescription appropriée. Cette étude montre de multiples déterminants qui peuvent
éventuellement influencer la prescription des ATB à l’hôpital ; toutefois, le degré
d’influence diffère d’un facteur à l’autre. L’expérience professionnelle et les
recommandations de pratique représentent les deux principaux facteurs qui
influent la démarche de prescription d’ATB. La plupart des médecins sont
conscients du problème de la résistance aux ATB à l’échelle mondiale, nationale
et particulièrement dans leur pratique. Cette prise de conscience peut contribuer à
augmenter l’efficacité des interventions visant l’amélioration de la qualité de
l’antibiothérapie en milieu hospitalier. Les médecins sont également influencés
par diverses sources d’information dont les principaux sont les protocoles
thérapeutiques internationaux et nationaux ; toutefois le développement des
protocoles locaux d’antibiothérapie pour les pathologies les plus fréquentes dans
l’hôpital et tenant compte de l’écologie bactérienne locale s’avèrent nécessaire. Le
succès d’une stratégie de prescription rationnelle des médicaments dépend donc
de l’accessibilité des praticiens à des sources d’information crédible et
indépendante de toute influence négative exercée par l’industrie pharmaceutique.
L’identification des attitudes, l’amélioration de la connaissance et l’évaluation des
pratiques des médecins vont faire évoluer les comportements pour une
prescription plus rationnelle.
La diversité des déterminants exige la mise en place de mesures pour améliorer
l'utilisation rationnelle des ATB et un meilleur encadrement de la pertinence des
prescriptions par les médecins en s’appuyant sur leurs perceptions et leurs réalités
du terrain et en impliquant les instances organisationnelles de l’hôpital (CMDP,
CMDM et le CLIN) et les quatre acteurs indispensables (prescripteur,
infectiologue, biologiste et pharmacien) dont il faudrait renforcer leur rôle.
Le respect des bonnes pratiques en prescription et le bon usage des ATB constitue
un enjeu majeur de santé publique dont le succès des mesures dépend de
l’engagement des professionnels de santé.
37
VII. Bibliographie
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43
VIII. Annexes
Annexe 1: Questionnaire adressé aux médecins de l’HMV de Meknès
I. RENSEIGNEMENTS PROFESSIONNELS : 1. Quel est votre profil professionnel
Généraliste.
Spécialiste médical.
Spécialiste chirurgical.
2. Combien d’année d’ancienneté d’exercice avez-vous? ………….. Années
II. PRATIQUE DE PRESCRIPTION D'ANTIBIOTIQUE : 1. Avez-vous prescrit un ATB dans les 6 derniers mois ?
Oui Si Non passer à la question n°3 2. Quelle est votre fréquence de la prescription d'antibiotiques?
2.1. Plus d'une fois par jour. 2.2. Une fois par jour . 2.3. 3-5 fois par semaine. 2.4. 1 à 2 fois par semaine. 2.14. Moins d'une fois par semaine.
3. Quel est parmi ces éléments ceux qui peuvent influencer ou guide votre prescription d’ATB ?
2.5. Votre experience professionnelle
2.6. La consultation des recommandations 2.7. (guides de pratiques/ consensus /protocoles).
2.8. L’avis d’un(e) collègue.
2.9. L’avis d’un(e) infectiologue. 2.10. L’avis d’un(e) pharmacien(ne). 2.11. L’avis d’un(e) biologiste. 2.12. Le statut socio-economique du patient 2.13. La demande du patient
Autres :……………………………………………………………………………………………
Cette étude est réalisée dans le cadre de mon mémoire de fin d’étude du cycle de
spécialisation en santé publique et en management de la santé, filière : Management
hospitalier à l’école national de santé publique (ENSP).
Notre objectif est d’étudier les déterminants influençant la prescription des
Antibiotiques à l’hôpital Mohamed V de Meknès.
Votre opinion nous est très précieuse et nous aidera à enrichir cette recherche.
Je tiens à vous assurer qu’il s’agit d’un questionnaire anonyme et qu’aucune information
concernant votre identité n’apparaîtra dans le rapport de recherche ou dans les
publications qui en découleront.
Mettre une croix dans la case la plus appropriée.
-Les questions où vous pouvez cocher une ou plusieurs cases à la fois sont marquées
44
III. ATTITUDES DES MEDECINS VIS A VIS DE LA PRESCRIPTION D'ATB
IV. FORMATION ET SOURCES D’INFORMATION CONCERNANT LA PRESCRIPTION DES ATB :
1. Avez-vous reçu une ou (des) formation(s) sur la prescription des ATB ? Oui Non
Si oui :
A quelle période remonte votre dernière formation sur la prescription
des ATB ?
-Moins d'1 an - Entre 1 et 5ans - Plus de 5 ans
De quel type de formation s’agissait-il [*]?
1.1. Formation de base 1.2. Exposé magistral d’un expert. 1.3. Formation diplômante. 1.4. Atelier avec cas cliniques interactifs 1.5. Auto-formation.
2. Quelle sont les principales sources d'information que vous utilisez dans le
cadre de la prescription des ATB [*] ?
Très peu sûr(e)de moi
Peu sûr(e) de moi
sûr(e) de moi
Très Sûr(e) de moi
Je ne sais Pas
1. Poser le bon diagnostic infectieux
2. Ne pas prescrire un ATB si le patient est fébrile, sans résultats des examens complémentaires.
3. Choisir l’ATB approprié.
4. Choisir la dose et la posologie adéquate.
5. Savoir quand une association d’ATB est indiquée.
6. Choisir entre la voie parentérale et per os.
7. Prévoir la durée de l’antibiothérapie.
8. Interpréter correctement les résultats des examens bactériologiques.
9. Réévaluer l’antibiothérapie en fonction de l’évolution clinique et des résultats des examens complémentaires.
2.1. Protocoles internationaux sur les ATB.
2.2. Protocoles nationaux sur les ATB.
2.3. Protocoles locaux sur les ATB.
2.4. Revue de la littérature.
2.5. Conférences ou séminaires.
2.6. Les visiteurs de l’industrie pharmaceutique.
2.7. Conseils des spécialistes.
2.8. Presse médicale.
2.9. Internet.
2.10. Je n’utilise aucune source d’information.
45
V. CONNAISSANCE SUR LA RESISTANCE DES ATB.
Oui Non Je ne
sais pas trop
1. Pensez-vous que la résistance aux ATB est un problème dans votre pratique ?
2. Pensez-vous que la résistance aux ATB est un problème dans votre hôpital ?
3. Pensez-vous que la résistance aux ATB est un problème national?
4. Pensez-vous que la résistance aux ATB est une menace
fondamentale, à long terme pour la santé humaine dans le monde?
5. Pensez vous que la prescription irrationnelle des ATB peut avoir un impact sur l’émergence de souches résistantes?
6. Avez-vous une idée claire sur l’écologie bactérienne de votre hôpital
VI. FACTEURS ORGANISATIONNELS :
Est-ce que les instances organisationnelle de l’hôpital suivantes vous soutiennent et vous accompagnent dans votre pratique de prescription d’ATB ?
VII. LES CAUSES IMPORTANTES D’UNE PRESCRIPTION INAPPROPRIEE DES ATB?
Selon vous, quelles sont les causes importantes d’une prescription inappropriée des ATB [*]?
1. Absence d’une politique du bon usage des antibiotiques à l’hôpital. 2. Manque de connaissances actualisé en matière de prescription des ATB. 3. Une réglementation insuffisante en matière de rationalisation de la prescription des ATB. 4. Manque d'intérêt des médecins à l'égard de la prescription des ATB. 5. Absence de sensibilisation sur l’impact écologique de la résistance bactérienne aux ATB 6. Manque de donnée locale sur l’écologie bactérienne et son profil de résistance aux ATB
Autres :…………………………………………………………………………………………
Souvent Parfois
Rarement
Jamais
1. Le comité de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN) .
2. Le comité des médicaments et des dispositifs médicaux (CMDM).
3. Le conseil des médecins, des dentistes et des pharmaciens (CMDP)
46
VIII. LES MESURES POUR AMELIORER LA PRESCRIPTION DES ATB.
Indiquer dans les mesures suivantes celle qui vous paraissent utiles pour améliorer la prescription des ATB ?
Très utile Utile
Ni utile ni inutile Inutile
Complètement Inutile
1. Organiser des formations sur la prescription des ATB.
2. Mettre à disposition de recommandations (guides de pratiques/ consensus /protocoles).
3. Mettre à disposition des données locales/nationales sur la
4. Disposer d’une aide à la prescription informatisée.
5. Disponibilité de l’avis d’un(e) biologiste.
6. Disponibilité de l’avis d’un(e) infectiologue.
7. Disponibilité de l’avis d’un(e) pharmacien(ne).
8. Disponibilité de l’avis de collègues ayant plus d’expérience dans le domaine
9. Informations délivrées par un visiteur médical de l’industrie pharmaceutique.
10. Restreindre la prescription de certains ATB.
11. Restreindre la prescription de tous les ATB
12. Prescription des ATB sur ordonnance nominative.
13. Évaluer régulièrement la prescription des ATB et éventuellement mettre en place des actions d’amélioration.
14. L’implication du CLIN et CMDM dans la rationalisation de la prescription des ATB.
47
Annexe 2 : Grilles d’entretien
Présentation du Contexte et Objectif :
Cet entretien s’inscrit dans le cadre de mon mémoire de fin d’étude du cycle de
spécialisation en santé publique et en management de la santé, filière :
Management hospitalier à l’école national de santé publique (ENSP).
L’objectif de notre étude est d’étudier les déterminants influençant la
prescription des ATB à l’hôpital Mohamed V de Meknès.
Votre opinion nous est très précieuse et nous aidera à enrichir cette étude.
Je tiens à vous assurer qu’il s’agit d’un entretien anonyme et qu’aucune
information concernant votre identité n’apparaîtra dans le rapport de recherche ou
dans les publications qui en découleront et que la confidentialité‚ des données
(réponses, enregistrement) seront respectés.
Nous vous remercions pour votre collaboration.
I. Grille entretien 1 : Destiné aux Directeur, CMDP, PAM de l’hôpital :
: les facteurs influençant la prescription des ATB à l’hôpital : Mesures réglementaires en matière de prescription des ATB à l’hôpital :
1. les directives ministérielles en matière de prescription des ATB
disponibles à l’hôpital ;
2. les moyens de mise en place de ces directives à l’hôpital.
Facteurs organisationnel
3. les instances organisationnelle mise en place pour promouvoir le bon
usage des ATB à l’hôpital.
4. les moyens attribués pour renforcer le rôle de ces instances.
5. les décisions prises pour organiser les visites des représentants de
l’industrie pharmaceutiques.
Sources d’information
6. les moyens informationnels mis à la disposition des médecins pour la
promotion du bon usage des ATB.
les facteurs liés aux médicaments
7. La disponibilité des ATB
8. Le suivi et l’analyse des consommations des ATB
les mesures d’amélioration de la prescription des ATB dans l’hôpital :
9. Les mesures prises par la direction pour améliorer la prescription des
ATB à l’hôpital.
10. De manière générale, votre avis sur les obstacles pour rationaliser la
prescription des ATB à l’hôpital.
Suggestions et recommandations pour l’amélioration de la
prescription et la promotion de l’usage rationnel des ATB d’une
façon générale à l’hôpital.
48
II. Grille d’entretien 2 : Destiné aux membres du CMDM /CLIN
Les facteurs influençant la prescription des ATB à l’hôpital : Mesures réglementaires en matière de prescription des ATB à
l’hôpital :
1. Les directives ministérielles en matière de prescription des ATB
disponibles à l’hôpital.
2. Les moyens mis à votre disposition pour mettre en place ces
directives à l’hôpital.
Facteurs organisationnels :
3. Mesures organisationnelles mise en place pour promouvoir le bon
usage des ATB à l’hôpital
4. Perception des visites des représentants de l’industrie pharmaceutiques et les mesures prises pour organiser leurs visites.
Sources d’information:
5. Les sources d’information mis à disposition des prescripteurs pour
une meilleure information en matière d’ATB
6. Existence des protocoles validés d’antibiothérapie dans les principales
situations cliniques tenant compte des résistances locales.
Les mesures d’amélioration de la prescription des ATB dans l’hôpital : 7. Les mesures prises pour améliorer la prescription des ATB dans
l’hôpital (liste des ATB à distribution contrôlée, ordonnance à
dispensation nominative, formation continue....).
8. De manière générale, votre avis sur les obstacles pour rationaliser la
prescription des ATB à l’hôpital.
Suggestions et recommandations pour l’amélioration de la prescription et la promotion de l’usage rationnel des ATB d’une façon générale à l’hôpital
III. Grille d’entretien 3 : Responsables centraux
1- Implication des structures de l’administration centrale dans la promotion
du bon usage des ATB dans les hôpitaux et la lutte contre la l’émergence
de la résistance aux ATB.
2- Les mesures prises par le ministère de la santé pour améliorer la
prescription des ATB dans les hôpitaux (mesures de réglementation et de
contrôle sur la prescription des ATB….).
3- Le support des responsables centraux pour la rationalisation de la
prescription des ATB au niveau des établissements de soins (l’information,
formation, moyens de sensibilisation....).
4- Les suggestions et les recommandations pour l’amélioration de la
prescription des ATB à l’hôpital.
49
Annexe 3: Grille d’observation au cours des consultations médicale
Disponibilité des ATB et des moyens de diagnostic.
Processus de prescription des ATB (diagnostic, traitements prescrits,
choix de l’ATB, l’information donnée aux patients …).
Supports de prescription (ordonnance ordinaire ou à dispensation
contrôlée, ou autres …).
Les sources d’information(le contacte avec les visiteurs médicaux,
l’utilisation des guides de pratique et protocole ….).
Réaction du prescripteur aux exigences et demande du patient ? Les
satisfait-t-il ?
50
Annexe 4 : revue de la littérature
La prescription est un processus complexe composé de différentes étapes
consistant en un diagnostic pour définir la nature du problème du patient, proposé
les traitements efficaces et sûrs, choisir le bon médicament, à la bonne dose au
bon moment, de la bonne manière, pour une durée adéquate, écrire la prescription,
donner aux patients une information adéquate et planifier l’évaluation de la
réponse aux traitements prescrits. Cependant, le processus de prescription ne
répond pas toujours à ces différents critères et souvent influencé par de nombreux
déterminants [17,16,44] .Les écrits sur la prescription des médicaments en général
et sur les ATB plus spécifiquement rapportent beaucoup de facteurs explicatifs
[28-30].
Facteurs liés au prescripteur : les connaissances, les attitudes et les
compétences des prescripteurs ont une influence majeure sur leurs pratiques de
prescription des médicaments. Leurs croyances et leurs valeurs, ainsi que leur
perception de l’innovation et des avantages et des risques des médicaments,
comptent aussi, [79,44]. L’habitude et leur propre expérience ont aussi de
l’importance [17,30].
Facteurs liés aux médicaments : le grand choix de molécules d’ATB
disponibles, les propriétés relatives aux médicaments (Pharmacologie, la
posologie, le mode de préparation, le goût et la facilité d’administration…) ont
une place importante dans les décisions concernant la prescription. Les
prescripteurs et les patients vérifient aussi les informations scientifiques
disponibles sur l’efficacité et l’innocuité du médicament, son coût est
également pris en considération [92].
Facteurs liés au milieu et à l’organisation de la pratique: les médecins
subissent l’influence de leurs pairs, des spécialistes et des normes du groupe. Leur
milieu de pratique peut comporter un soutien technique [44].
D’autres facteurs liés à l’organisation générale de l’antibiothérapie à l’échelle de
l’hôpital, qui peut être encadré par des instances officielles comme le CLIN ou le
CMDM peuvent influencer la prescription des ATB ; ces différents comités
peuvent intervenir par soit la mise en place de mesures incitatives (ordonnance
nominative des ATB ,liste des ATB à distribution contrôlée), soit par instauration
de systèmes d’aide à la décision (guides de poche distribués aux médecins,
formation des médecins, formulation des recommandations sur le choix et
51
l’utilisation des antibiotiques) soit par l’organisation de staff dédié aux problèmes
infectieux (portage de BMR, infections nosocomiales,) soi par l’ évaluation des
pratiques de l’antibiothérapie ou enfin par la surveillance de la consommation
d’ATB[62]. Toutefois, le CMDM et le CLIN travailleront de façon concertée à la
mise en place d’actions spécifiques concernant la prescription des ATB.
Les sources d’information : il y a une myriade de sources d'information à la
disposition des prescripteurs ; sources qu'ils doivent évaluer pour déterminer si
elles sont valides, fiables et pertinentes pour leur patient:
-L’information diffusée par l’industrie pharmaceutique : l’information
apportée par l’industrie pharmaceutique (Visite médicale au bureau et la
distribution de document et d’échantillons…) joue un rôle très important dans
la mise à jour des connaissances des médecins, et à travers ce canal sont
connues les nouveaux médicaments et les nouvelles stratégies [44]. Souvent,
les médecins ont tendance à sous-estimer l’impact de la visite médicale sur
leurs pratiques de prescription [78]. La publicité directe au consommateur à
travers Internet et la presse écrite a aussi une certaine influence [45,46].
L’objectivité de cette information est souvent mise en question, en effet une
série de méta-analyses montrant que parmi les recherches mettant à l’épreuve
un médicament, celles financées par l’industrie pharmaceutique sont plus
susceptibles d’aboutir à des résultats positifs que celles réalisées par des
équipes indépendantes[75]; alors que selon une étude danoise, on retrouve une
efficacité plus importante d’une campagne d’enseignement réalisée par des
infectiologues que par l’industrie pharmaceutique[76] ; d’autre part ,D Griffith,
dans l’éditorial du British Médical Journal[77], met l’accent sur les effets
potentiellement négatifs de la visite médicale sur la prescription (sur-
prescription de certaines classes thérapeutiques, diffusion trop rapide de
nouveaux produits) et rappelle que « les médecins qui utilisent le plus la visite
médicale comme source d’information sont par ailleurs les prescripteurs les
moins rationnels ».
Une autre étude consacrée à la prescription d'ATB dans la rhinopharyngite
aiguë montre que les médecins recevant plus de dix visiteurs médicaux par
mois ont plus souvent recours à l'antibiothérapie que les autres [90].
-D’autres sources d’information : c’est le cas des recommandations de bonne
pratique clinique ou les revues scientifiques où sont publiées des études de cas,
des opinions, des essais et des études cliniques. La finalité des
52
recommandations est que le patient reçoive l'ATB le plus efficace, à la
posologie adéquate pendant la durée correcte, pour éviter l'apparition des
résistances.
II est donc nécessaire que dans leur pratique quotidienne, les prescripteurs
connaissent parfaitement les ATB qu’ils prescrivent et les conditions de leur
utilisation.
Les mesures de réglementation et de contrôle : au Maroc, les ATB sont
soumis à une réglementation de prescription, de dispensation, de détention
selon le Dahir du 2 décembre 1922, complété par d’autres lois, telle que loi 17-
04 de 2006 [67,80 ,93].
À côté des lois, il y a des textes réglementaires divers comme la circulaire de
2008 [80], qui oblige la dispensation des médicaments onéreux au niveau de
l’hôpital par ordonnance nominative et la circulaire de 2011[69] , relative aux
dix mesures pour améliorer la prescription des médicaments en milieu hospitalier.
Le manuel d’hygiène hospitalière et de prévention des infections nosocomiales
de 2010 [81] définit le rôle du CLIN dans l’élaboration, le suivi de la politique
de la gestion des ATB ainsi que le suivi de l’évolution de la résistance
bactérienne. Ce manuel évoque une procédure intéressante sur le bon usage des
ATB en milieu hospitalier dont l’objet est de maîtriser les règles de
prescription des ATB en milieu hospitalier pour éviter l’émergence des
bactéries multi-résistantes (annexe 5).
Le manuel d’accréditation de 2015 du MS [71] est un référentiel d’amélioration
de la pratique de prescription ; il mentionne par exemple dans l’item suivant : « Il
est important de constituer un CMDM ou équivalent qui aura une fonction
consultative sur les activités liées à la gestion des produits pharmaceutiques…Il
devra également réaliser des audits et mettre en œuvre les plans d’amélioration
qui en découlent. Les données cliniques doivent être comparées entre les services.
Un bulletin sera ensuite distribué aux cliniciens et leur assurera des informations
concernant l’antibiotique de premier choix à utiliser au sein de l’établissement»;
Les facteurs liés au patient et sa famille : les antécédents médicaux et
familiaux du patient, son mode de vie, son statut socioéconomique [64,82], son
utilisation de médicaments, ainsi que la connaissance que le médecin a de son
patient et ses sentiments envers lui, peuvent influencer la prescription [79,89].
Une autre étude a montré que les praticiens craignent que si les patients
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n’obtiennent pas le médicament qu’ils souhaitent, ils changent de médecin
[91].
Historique des actions internationales menées dans le cadre de la politique
de bon usage des antibiotiques :
1984, Assemblée mondiale de la santé concernant l’usage modéré des ATB au
cours de laquelle une première résolution est adoptée [83].
1998, l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) plaide pour une utilisation
plus rationnelle des antimicrobiens [84].
2001, l’OMS en collaboration avec l’Union Européenne publie une stratégie
sur la maîtrise de la résistance aux antimicrobiens les premiers plans d’action
nationaux sont élaborés en réponse à ces recommandations [85].
2001, création d’un réseau de surveillance de la consommation en ATB
(ESAC) en Europe.
En 2011, élaboration par la Commission Européenne d’un plan de 12 actions
visant à combattre les menaces croissantes de la résistance aux antimicrobiens
[86].
2015, la 68éme Assemblée mondiale de la santé a adopté un plan d’action
mondial pour combattre le problème grandissant de la résistance aux ATB [87].
En septembre 2016, les chefs d’État réunis lors de l’assemblée générale des
Nations Unies se sont engagés à adopter une approche coordonnée pour
s’attaquer aux causes fondamentales de la résistance aux antimicrobiens dans
plusieurs secteurs, en particulier la santé humaine, la santé animale et
l’agriculture [88].
Définition de l’échelle de Likert:
L’échelle de Likert permet de dégager différents degrés d'opinion sous forme de
proposition sur laquelle le répondant exprime son choix, la graduation est
habituellement en 5 point allant d'un extrême à l'autre par exemple, « pas du tout
d’accord » à « tout à fait d’accord ».
L'échelle de Likert est très utile pour évaluer les attitudes et les comportements,
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Annexe 5: procédure de « Bon usage des ATB en milieu hospitalier » manuel d’hygiène hospitalière [81]
Objet :
- Maîtriser les règles de prescription des antibiotiques en milieu hospitalier pour éviter l’émergence des bactéries multi-résistantes.
Domaines d’application :
- Malades hospitalisés. Utilisateurs :
- Médecins Pré requis – règles de base :
- Une fièvre n’est pas synonyme d’une infection ; - Les antibiotiques doivent faire l’objet d’une prescription nominative, datée et
signée lisiblement, mentionnant le nom du malade et la durée prévisionnelle d’administration.
- Recommandations concernant l’antibiothérapie curative Limiter l’antibiothérapie aux infections dont l’origine bactérienne est
documentée ; Respecter des posologies et des rythmes d’administration de manière à
assurer des concentrations appropriées au site de l’infection et, faire attention à éviter les sous-dosages ;
Préférer pour les antibiotiques a activité comparable ceux dont l’impact sur la flore commensale est le plus faible ;
Limiter la durée totale du traitement par une réévaluation du choix initial entre le 3ème et le 5ème jour et par la justification du bien-fondé de la prolongation du traitement au-delà de 10 jours.
- Recommandations relatives aux associations d’antibiotiques Le recours aux associations d’antibiotiques peut avoir pour but d’éviter
l’émergence de bactéries résistantes dans le foyer infectieux. Il peut contribuer à augmenter la pression de sélection sur la flore commensale. En conséquence, les prescriptions d’associations ayant pour but l’obtention d’une bactéricidie accrue (effet synergique) ou l’élargissement du spectre antibactérien (traitement d’urgence d’infections sévères et microbiologiquement non documentées) doivent être strictement limitées à des situations bien définies ;
En dehors des infections à mycobactéries, les principales situations« à risque élevé » d’émergence de bactéries résistantes concernent des couples bactéries-antibiotiques précis : Pseudomonas aeruginosa et ß-lactamines ou fluoroquinolones; Enterobacter, Serratia, Citrobacter freundii, Providencia , Morganella et ß-lactamines; Staphylococcus aureus et rifampicine, acide fusidique,fosfomycine ou fluoroquinolones; Entérobactéries résistantes à l’acide nalidixique et fluoroquinolones;
Le bien-fondé du maintien d’une association doit être réévalué, en particulier après identification bactérienne.
- Recommandations concernant l’antibioprophylaxie chirurgicale Respecter strictement les indications et schémas validés; Respecter les règles d’administration :
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Injection intra-veineuse 1 à 2 h avant l’incision cutanée, en pratique au moment de l’induction anesthésique ;
Dose unitaire adéquate et jamais inférieure à la dose thérapeutique standard ;
Durée le plus souvent limitée à celle de l’acte opératoire, parfois de 24 heures et ne dépassant jamais 48 heures.
Bénéficiaire :
- Environnement;
- Malades.
Résultat attendu :
- Réduction du risque d’émergence de bactéries multi-résistantes.
Traçabilité :
- Dossier du patient.
Indicateurs :
- Taux de résistance aux antibiotiques.
Documents de référence :
- Le bon usage des antibiotiques à l’hôpital ; ANAES Août 1996;
- Recommandations pour maîtriser le développement de la résistance bactérienne,
Août 1996;
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Curriculum Vitae
Mostafa DIDOUH Immeuble E63 Riad Zitoune Appt N° 5 Meknès Tel : 0661362982 [email protected] Informations personnelles: Date de naissance : 02/05/1970 Situation de famille : Marié (4 enfants) Formations diplomantes: 1989 : Baccalauréat science ex. 1993 :Licence en biologie végétale faculté des sciences Med I d’ Oujda. 1997 : Doctorat en pharmacie (faculté de médecine et pharmacie de Rabat) 2007-2008 : Certificat universitaire en dispositifs médicaux. 2008-2009 : Certificat universitaire en pharmacie clinique. 2010 : Certificat de gestion de la pharmacie hospitalière à l’INAS ; 2013 : Certificat universitaire en stérilisation hospitalière. 2015-2017 : Participant au master en administration sanitaire et santé publique à l’Ecole
Nationale de Sante Publique (ENSP). Filière : Management hospitalier
Etudes et formation : 2002 : Formation en inspection de la pharmacie et assermentation entant que
pharmacien inspecteur. 2009 : Formation entant qu’expert visiteur en accréditation hospitalière. 2012 : Usage rationnel des médicaments cas des gaz à usage médical à l’hôpital. 2013 : Formation sur les fluides médicaux. 2013 : Place du pharmacien dans la prise en charge de l'IRT. 2014 : Approvisionnement et logistique à l'hôpital 2014 : Formation sur la sécurisation du circuit du médicament dans les établissements
de santé au Maroc. 2014 : Formation la sécurité transfusionnelle. Expérience professionnelle: 1998-2000 : pharmacien d’officine 2001-2004 : Chef de service de la pharmacie préfectorale à Meknès. 2004- 2013 : Pharmacien chef de service de la pharmacie du centre hospitalier
régional de Meknès. 2010et 2011 : Participant à la mission sanitaire de pèlerinage en Arabie Saoudite. 2006-2013 : vice-président du CMDP de l’hôpital Mohamed v de Meknès. 2014 : vice-président du CLIN de l’hôpital Mohamed v de Meknès. 2008- 2014 : président du comité des médicaments et dispositifs médicaux. 2014 : Participant à la mission de partenariat avec le CHU de Nîmes / France
dans le cadre du jumelage Meknès et Nîmes. Langues : lues, écrites, parlées : Arabe, Français, Anglais. Connaissances en Informatique : Windows, Excel, Word, PowerPoint, Internet.
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