1

LES ENJEUX DE LA MODERNISATION DU SECTEUR MUTUALISTE A L’HEURE DE L ’ASSURANCE MALADIE

OBLIGATOIRE

RENCONTRE MAROCO-FRANCAISELES 26 ET 27 MARS 2007

A RABAT

2

DOCTEUR MARYSE MEDINADIRECTRICE DE LA MISSION

DES RELATIONS EUROPEENNES, INTERNATIONALES ET DE LA COOPERATION

LES ENJEUX DE L’ASSURANCE MALADIE :LE PROJET D’ENTREPRISE DE LA CNAMTS

3

• Il assure la couverture obligatoire pour près de 55 millions de bénéficiaires.

[sur une population de 63 millions d’habitants]

• Le financement est assuré par des cotisations sociales en majorité et par des impôts.

• Le taux de remboursement est proche de 77%.

• La Caisse Nationale de l’Assurance Maladie des Travailleurs salariés (C.N.A.M.T.S.) est la tête d’un réseau d’organismes locaux et régionaux répartis sur le territoire national.

LE REGIME GENERAL DE L’ASSURANCE MALADIE

L’ASSURANCE MALADIE EST UN ASSUREUR SOLIDIARE EN SANTE

4

5

• Assurer tout le monde, sans sélection d’aucune sorte.

• Appliquer les mêmes principes pour tous : cotiser en fonction de ses moyens, bénéficier de soins en fonction de ses besoins.

• Prêter une attention particulière aux publics précaires.

• Gérer d’autant mieux que nous travaillons avec de l’argent public en situation de monopole.

ETRE ASSUREUR SOLIDAIRE, C’EST EXERCER DES RESPONSABILITES PARTICULIERES

6

• Une condition : la pérennité financière.

• Un impératif : poursuivre la gestion du risque

et la maîtrise médicalisée.

• Une nécessité : améliorer en continu notre

efficacité collective.

COMMENT PROGRESSER DEMAIN ?

• C’est l’impératif.

• Nous avons de nombreux moyens.

• Un outil de la gestion du risque : la maîtrise médicalisée.

LA GESTION DU RISQUE ET LA MAITRISE MEDICALISEE

7

Recherche de gains de productivité possibles dans le système en faisant évoluer les comportements de prescription et de consommation de soins.

Les principes de la maîtrise médicalisée : • elle est fondée sur des référentiels médicaux,• elle repose sur des objectifs quantifiés, contractualisés et négociés avec les professionnels de santé, • elle combine une dynamique et des programmes nationaux et une mise en œuvre locale avec un accompagnement de terrain (délégués de l’Assurance Maladie, entretiens confraternels, profils, mémos, Lettre aux médecins,…).

LA MAITRISE MEDICALISEE

8

9

C’est maîtriser l’évolution des dépenses tout en Améliorant l’état de santé de la population. Il s’agit de :• Développer la prévention pour contenir les dépenses.• Informer et accompagner les acteurs.• Limiter les dépenses inutiles par la maîtrise médicalisée :

- le contrôle du périmètre de prise en charge,

- le juste recours aux soins,- la justification médicale des prescriptions.

• Organiser l’offre de soins.• Piloter le système et le contrôler.

MIEUX GERER LE RISQUE : C’EST NOTRE CŒUR DE METIER

10

LA GESTION DU RISQUE C’EST UN PROCESSUS TRANSVERSAL

Qui suppose :

• d’analyser et de bien connaître son marché,• de concevoir des programmes en fonction des risques,• de coordonner les actions avec les différents services

concernés (relation client, prévention, informatique,

GDR, …),• d’accompagner les publics visés,• d’assurer le suivi, le contrôle et les ajustements éventuels.

11

LA GESTION DU RISQUE REPOSE SUR UNE APPROCHE A TROIS NIVEAUX

1. Faire connaître la règle aux différents acteurs.

2. Vérifier que la règle est bien respectée : contrôle des paiements, avertissement.

3. Contrôler, voire sanctionner les non respects notoires, les fraudes.

Et agir tous ensemble : professionnels de santé,

assurés et caisses.

12

EX. : GESTION DU RISQUE AFFECTION DE LONGUE DUREE

Pourquoi ?• Les ALD représentent 12% des assurés et 60% des dépenses.

• Une forte dynamique de dépenses prises en charges à 100%.

Comment ?

• À court terme, mieux faire connaître la règle du 100% sur

ALD et mieux la faire respecter. • À moyen terme, élaborer et mettre en œuvre des programmes d’accompagnement des pathologies chroniques.

13

GESTION DU RISQUE AFFECTION DE LONGUE DUREE (SUITE)

Le nouveau protocole, avec :

• un traitement indiqué et validé,

• un volet patient,

• un référentiel de traitement par pathologie (HAS),

• un guide patient et une fiche pathologie,

• des mémos et des fiches pratiques pour les médecins,

• un dispositif de remboursement sous condition médicale,

• un contrôle des médecins et des assurés.

14

LA GESTION DU RISQUE ET LE SERVICE

• La gestion du risque est le cœur de métier.

• Elle ne peut fonctionner sur le mode autoritaire.

• Elle nécessite partenariat, accompagnement et information.

• La politique de gestion du risque ne chasse pas la politique de service.

• Le service, au-delà du remboursement, est prioritairement axé sur la gestion du risque :– accompagnement des assurés en maladie chronique,– information sur l’offre de soins,– aide à l’installation des professionnels de santé.

15

GAGNER EN EFFICIENCE

C’est un impératif de gestion publique :

• pour participer à la réduction des déficits,

• pour se redéployer sur les missions nouvelles.

16

GAGNER EN EFFICIENCE

La perception que nos clients ont de nous :

• s’ils apprécient très largement le système de soins en France,

• ils sont pourtant encore nombreux à l’estimer mal géré.

LE PROJET D’ENTREPRISE TRADUIT EN TERMES OPERATIONNELS

NOTRE AMBITION

17

18

LA STRATEGIE DE L’ASSURANCE MALADIE

• Deux objectifs à l’horizon 2009 :

1. exercer pleinement notre mission de gestion du risque, maladie et professionnel

2. élargir notre offre de service

• Un levier clé : accroître notre efficience

19

AXE 1EXERCER PLEINEMENT NOTRE

MISSION DE GESTION DU RISQUE

• L’information et la prévention

• L’accompagnement des Professionnels de santé

• Le périmètre de l’offre

• La planification de l’offre

• L’organisation de l’offre

5 PRIORITES

20

1. PREVENTION / INFORMATION

LUTTE CONTRE LES INEGALITES

21

• Accompagner les personnes en maladie chronique (disease management : un programme d’accompagnement des patients diabétiques est en cours d’élaboration)

• Développer des programmes de prévention avec les médecins traitants

• Une information des assurés sur le fonctionnement de l’Assurance Maladie, l’offre de soins (Info-soins se met en place dans toutes les caisses et sera enrichi avec l’information sur les tarifs des actes techniques, mais aussi par des aspects qualitatifs)

• Des actions spécifiques pour lutter contre la précarité et l’exclusion

• Une information sur le bon usage des médicaments

ZOOM SUR PLANS D’ACTIONS

22

2. ACCOMPAGNEMENT DES PROFESSIONNELS DE SANTE ET DEVELOPPEMENT

DE LA QUALITE

23

• Promouvoir l’adoption des meilleures pratiques médicales.

• Favoriser la coordination des prescriptions et des soins entre médecine de ville et hôpital.

• Renforcer l’information des professionnels de santé sur les conditions d’exercice.

ZOOM SUR PLANS D’ACTIONS

24

3. DEFINITION DU PERIMETRE DE PRISE EN CHARGE COLLECTIVE ET CONTROLE DE SON

RESPECT

25

• Renforcer le contrôle sur les droits des assurés.

• Réduire les actes inappropriés et redondants.

• Exercer un contrôle efficace et rendu public dans un souci de prévention des excès, des abus et des fraudes.

ZOOM SUR PLAN D’ACTION

26

4 . PARTICIPATION A LA PLANIFICATION

DE L’OFFRE DE SOINS

27

• Assurer une meilleure adéquation de l’offre à la demande de soins.

• Développer une plus grande complémentarité de l’offre.

• Favoriser de nouveaux modes d’organisation pour la prise en charge des pathologies lourdes.

ZOOM SUR PLANS D’ACTIONS

28

5. AGIR SUR L’ORGANISATION DE L’OFFRE ET LES COMPORTEMENT PAR LA

TARIFICATION ET LE NIVEAU DE PRISE EN CHARGE

29

• Inciter financièrement à la prévention dans le cadre du parcours de soins coordonnés et des réseaux.

• Développer, à l’aide de la tarification, les soins les plus efficaces.

ZOOM SUR PLANS D’ACTIONS

30

AXE 2ELARGIR NOTRE OFFRE DE SERVICE : UN

PROLONGEMENT DE LA POLITIQUE DE GESTION DU RISQUE

31

• Mettre en adéquation notre offre de services avec notre stratégie d’information qui représente un important enjeu visant à :

- bien s’orienter dans le système de soins,- faire évoluer les pratiques et les comportements.

• Étendre et diversifier notre offre de service.

DE LA GESTION DU RISQUE A LA POLITIQUE DE SERVICE : QUELLE CONSEQUENCE ?

32

• Consolider nos services actuels- ex. : délais de remboursement, gestion mutations, …

• Moderniser nos outils : - ex. : Infosoins, les téléservices

• Segmenter notre offre :- ex. : les parcours clients

ELARGIR NOTRE OFFRE DE SERVICE

33

3 PROJETS MAJEURS :

• INFOSOINS

• LES TELESERVICES

• LES PARCOURS CLIENTS

ELARGIR NOTRE OFFRE DE SERVICE

34

Objectif :

Renforcer notre offre de service sur un terrain stratégique : l’information en santé

Bien mesurer la portée de ce changement : moyen d’agir sur les comportements.

INFOSOINS

35

Objectif :

Diversifier nos vecteurs de communication tout en nous modernisant

Le développement des téléservices est un enjeu fort :- plus de services pour nos publics,- plus de moyens d’agir dans le domaine de la maîtrise,- plus d’efficience.

Un impact important sur nos organisations :- conception du service,- gestion de l’information.

LES TELESERVICES

36

Objectif : Développer la personnalisation du service

2 notions clés :- l’individualisation du service,- la segmentation de la clientèle.

La mise en place de parcours clients- Les projets en préparation (maternité, installation

médecin…).

LES PARCOURS CLIENTS

37

AXE 3ACCROITRE NOTRE EFFICIENCE,

POUR UNE MEILLEURE UTILISATION DES RESSOURCES COLLECTIVES

38

L’EFFICIENCE COLLECTIVE VISE ...

• à obtenir le meilleur résultat pour le service public en mobilisant les moyens les plus adéquats,

• à travailler plus efficacement en s’appuyant sur la complémentarité des différents acteurs de la branche,

En résumé, il s’agit de travailler autrement et plus collectivement

39

L’EFFICIENCE SUPPOSE...

• une évolution de nos pratiques de travail à tous les niveaux :

- animation et pilotage unifiés des réseaux ;

• des objectifs et des suivis communs :

- actions collectives, tableaux de bord partagés.

40

LES PRINCIPAUX LEVIERS DE NOTRE EFFICIENCE

• La mutualisation

• Les systèmes d’information

• Les ressources humaines

41

LA MUTUALISATION

• Redéployer et professionnaliser les moyens dédiés à la gestion du risque.

• Améliorer les coûts de gestion.

• Garantir un service homogène et modernisé sur tout le territoire.

• La mutualisation est une démarche co-produite et une réponse collective aux attentes d’efficience.

42

LA MUTUALISATION

Des atouts pour réussir :

• Les opportunités offertes par les évolutions démographiques et technologiques.

• L’expérience acquise en matière de mutualisation.

43

L’EVOLUTION DES SYSTEMES D’INFORMATION

• Mieux utiliser les outils existants

• Mieux partager l’information

• Développer de nouveaux outils (téléservices,…)

44

LES RESSOURCES HUMAINES

Les défis :

• Faire face aux évolutions démographiques.

• Accompagner la mutualisation.

• Mieux évaluer et mieux rémunérer la performance individuelle.

45

LES RESSOURCES HUMAINES

Les atouts :

• Les outils conventionnels (Agents de direction, praticiens-conseils, cadres et employés),

• Les outils en construction (SDRH, gestion prévisionnelle des compétences…).

46

LES RESSOURCES HUMAINES

Le développement d’une nouvelle stratégie de communication :

• Communication interne / externe.

• Plus d’anticipation et de pédagogie.

47

NOTRE AMBITION : CONTINUER A OFFRIR DES SOINS DE QUALITE ACCESSIBLES A TOUS

48