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L'Hémicycle, octobre 2012
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C’est sa semaine. Pas encore celle deson retour en politique. Mais celle deses premiers pas de conférencier inter-national. Nicolas Sarkozy est attenduce jeudi 11 octobre, à New York, par lesprestigieux clients d’une banque d’in-
vestissement brésilienne, « employeur » de l’ancien Prési-dent français. Une prestation payée plus de 100 000 euros,dit-on. Ses premiers mots resteront privés puisque cetteconférence se déroule à huis clos. Nicolas Sarkozy, qui rêvede devenir l’égal de Tony Blair, l’ex-Premier ministre britan-nique devenu l’un des conférenciers les plus prestigieux, a promis de discourir en anglais. Un challenge pour l’ancienPrésident français qui a travaillé sa maîtrise de la languede Shakespeare tout l’été. À Paris, il ne donne pas encorede conférence. Ni d’interview aux médias qui spéculent surson retour en politique. Mais son nom s’étale à la une desmagazines avec cette lancinante question : va-t-il revenir ?Trois sondages en moins d’une semaine alimentent lachronique de son match retour face à François Hollande en 2017. Des sondages qui marquent une remontée de sacote. Même si la « sarkonostalgie » est plus forte chez leschroniqueurs que chez les Français. 55 % d’entre eux nele regretteraient pas selon une enquête CSA-RTL. Enfin, lachronique du retour est entretenue par les confidencesde ses visiteurs, anciens ministres et ex-collaborateurs quidistillent impressions et petites phrases de leur ancienchampion. La palme revient à Bruno Le Maire. Formel, l’an-cien ministre de l’Agriculture rapporte que Nicolas Sarkozylui aurait confié qu’il n’aura pas « d’autre choix en 2017 quede revenir ». Cinq mois après sa défaite, le plus jeune retraitéde France, qui a passé son été à se refaire une santé, saitbien que tous ceux qui ont tenté avant lui de revenir aprèsune défaite ont tous échoué. Revenir fut le rêve de ValéryGiscard d’Estaing. Battu par François Mitterrand en 1981,l’homme de Chanonat a longtemps rêvé de revanche avantde devoir se contenter de remords. Les circonstances étaientcertes différentes. La droite était divisée et Jacques Chiracétait le héros gaulliste. Mais Giscard a cru à un premierretour en 1988 avant qu’il ne doive s’incliner devant lapo pularité de son ancien Premier ministre Raymond Barre.Une situation qu’on pourrait revivre en 2016 lors de la pri-maire de l’UMP. Pour être désigné, Sarkozy sait qu’il devradevancer Fillon, l’homme politique préféré des Français.Pour réussir son retour, Nicolas Sarkozy doit donc se fairedésirer. D’abord en poursuivant sa cure de silence média-tique. Ensuite, en laissant faire son successeur. Pour l’instant,François Hollande découvre les affres du pouvoir par tempsde crise et s’enfonce dans la spirale de l’impopularité.En attendant de savoir si sa gouvernance sera payante,l’ancien député de la Corrèze est persuadé qu’ilretrouvera sur sa route en 2017… Nicolas Sarkozy.
Gérant-Directeur de la publication : Bruno Pelletier Rédacteur en chef : Joël Genard
www.lhemicycle.com NUMÉRO 452 — MERCREDI 10 OCTOBRE 2012 — 2,15 ¤
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Le système de financement des hôpitaux, basé sur la tarificationà l’activité, pénalise plus durement les petites structures.Une réforme de la « T2A » s’impose pour enrayer le dérapageincontrôlé de leurs finances.
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ChristineBoutin
P. 3
NoëlMamère
P. 2
La tarification à l’activité, encore
appelée « T2A », contribue à la
dérive des finances des établisse-
ments publics de santé. Elle favorise la
concurrence entre hôpitaux et fragilise
ainsi les plus petits, notamment en
milieu rural. Les effets pervers actuels de
la T2A, qui « touchent de plein fouet »
ces établissements, ont déjà été soulignés
dans un rapport récent du Sénat. Il y est
indiqué que ces hôpitaux, « situés dans
des bassins de population vieillissante
et en diminution, ne peuvent pas aug-
menter leur volume d’actes. Surtout, ils
développent principalement une acti vité
médicale, avec peu ou pas d’acte chirur-
gical ou obstétrical », alors que la T2A
favorise les actes techniques plus que
le temps médical ou soignant. Le Sénat
prône donc une suspension du passage
à la tari fication à l’activité, qui risquerait
de fragi liser à terme les hôpitaux ruraux.
Nombre d’élus locaux se sont élevés ces
dernières années contre la fermeture des
petits hôpitaux, dont plusieurs mater-
nités : la Mission d’évaluation et de
contrôle de la Sécurité sociale (MECSS)
du Sénat avait été la première à pré-
coniser la suspension du passage à la
tarification à l’activité des hôpitaux
ruraux, prévue pour le 1er janvier 2013.
Il y a donc urgence à revoir ce mode
de financement qui consiste à payer les
établissements de santé selon leur acti -
vité. Il faut – comme l’ont dit les deux
rapporteurs Jacky Le Menn (PS) et Alain
Milon (UMP) – non seulement que la
T2A soit limitée à certaines activités
médicales dans l’ensemble des établisse-
ments de santé, mais qu’elle soit aussi
a minima reportée ou réformée.
>Lire le dossier de Tatiana Kalouguine en p. 6 et 7
Sarkozy, de l’artde revenir
Les hôpitaux ruraux, premières
victimes de la tarification à l’acte
Et aussi
Au sommaire • Aux Quatre Colonnes : Mauvaise séquence pour le PS avecle traité européen par Pascale Tournier>p. 4 • Reprendrela main… par Gérard Leclerc>p. 4 • Économie : Impôts :l’overdose par Axel de Tarlé >p. 5 • À distance : La guerrecontre Aqmi, mode d’emploi par François Clemenceau >p. 10
Delevoye, entre le verbe gaullienet la chaleur chiraquienne
DR
ÉditoBruno Jeudy
Pour conserver la Maison-Blanche, les équipes deBarack Obama misent sur des outils informatiquesultra-sophistiqués capables de modéliserle comportement électoral de chaque Américain.>par Guillaume Debré en p. 12
L’ancien Médiateur, qui fut aussi ministre de JacquesChirac, continue de déplorer la perte du sens collectif.Ce fasciné des mots et des convictions regrettele « choc des ambitions ». Il s’est construit uneperception de l’homme avec une vision rousseauiste.> Lire l’Admiroir d’Éric Fottorino en p. 15
Obama 2.0 : du «Yes we can »au microciblage électoral
États-Unis
Il y a cinq ans, l’hôpital deProvins, situé à 90 kilomètresde Paris, aux confins de l’Île-
de-France, passait à la « T2A inté-grale ». Autrement dit, cet établis se -ment, qui se reposait jusqu’alors sur une dotation forfaitaire an -nuelle de l’assurance-maladie pourfonctionner, devrait désormaiss’attendre à recevoir des sommescouvrant uniquement le coût es -timé de son activité. Un change-ment subtil, mais pourtant radical,pour cet hôpital de campagne pasvraiment préparé à basculer dansl’autonomie.Maxime Morin, alors fraîchementnommé directeur, se souvient dubouleversement qui s’est ensuivi :« L’hôpital avait conservé des effectifs
confortables. Son niveau d’équipement
était disproportionné par rapport à
l’activité, avec notamment deux lignes
de Smur [Service mobile d’urgenceet de réanimation, ndlr]. Tout ceci
était possible à l’époque de la dotation,
mais avec la tarification à l’activité, les
ressources ont commencé à décliner. »
À partir de 2009, l’établissement sedébat avec le déficit. Le directeurs’engage alors dans une réorgani-sation en profondeur. Développeles soins ambulatoires, crée unhôpital de jour et un hôpital desemaine pour limiter les gardes,ainsi que des unités de multispé -cia lités. Fait appel à des praticienslibéraux en contrats d’activité pourlimiter les recrutements.
Des coûts fixes plus élevésdans les zones peu peupléesCritiquée de toutes parts, la tarifi-cation à l’activité a contribué à la
dérive des finances des établisse-ments publics. Le choc a été violentmalgré son application progres-sive – la T2A s’applique depuis2004 mais couvre 100 % du bud getdes établissements publics depuis2008. Huit ans après la réforme, le déficit des hôpitaux publics n’est toujours pas soldé. Il s’élevaità 488 millions d’euros en 2011 etleur endettement a doublé cesdernières années pour atteindre24 milliards d’euros à la fin 2010.Comme à Provins, les petits hôpi-taux ruraux ou les CHU isolés ontparticulièrement souffert. Pour -quoi ? À la campagne, les coûts fixes des établissements sont bien
souvent plus élevés que dans leszones très peuplées.Dans son appel au secours de maidernier, Angel Piquemal, di rec teurdu CHU de Caen, pointait l’injus-tice de la T2A : « En 2011, 9 millions
d’euros ont été dépensés et jamais
couverts par les recettes, et avec des
liquidités en moins », déclarait-ildans Ouest-France. Le déficit cumu -lé du CHU de Caen est abyssal :118 millions d’euros. Et s’aggraved’année en année. Sans marged’autofinancement et faute d’accèsau crédit bancaire, il est aujour-d’hui au bord du dépôt de bilan et en appelle à l’intervention de l’État (lire encadré).
Les CHU de Martinique, territoireisolé par définition, offrent uneautre illustration de ce décalagecoût-recettes. Dotés de plateauxtechniques de pointe qui n’ontrien à envier aux meilleurs hôpi-taux de métropole – en cardiologie,imagerie ou grands brûlés – lestrois hôpitaux martiniquais sontconsidérés comme « surdotés » euégard à la population de l’île,inférieure à 400 000 habitants.« Ces services pourtant indispensa bles
génèrent automatiquement des défi -
cits », observe Serge Larcher, prési-dent de la délégation sénatoriale à l’Outre-mer. Résultat : le déficitcumulé des trois établissementss’élève aujourd’hui à 147 millionsd’euros. « Quand la situation est
grave dans l’Hexagone, elle est dra-
matique sur nos terres éloignées. L’am-
pleur des chantiers est effrayante »,
résume le sénateur.Après les CHU et les hôpitauxruraux de taille moyenne, ce pour-rait être au tour des 350 petits hôpi-taux « locaux » ou « de proximité »,censés appliquer la T2A au 1er mars2013. « Ils seront durement frappés,
car ils pratiquent principalement la
médecine gériatrique et peu d’actes
de chirurgie ou d’obstétrique », quisont les plus rémunérateurs au sensde la T2A, souligne Jacky Le Menn,sénateur (PS) d’Ille-et-Vilaine.Jacky Le Menn et Alain Milon (Vau-cluse), corapporteurs de la Missiond’évaluation et de contrôle de laSécurité sociale (MECSS), ont étudiéde près le système de financementdes hôpitaux publics. Dans leur
rapport, intitulé Refonder la tarifica -
tion hospitalière au service du patient,
les deux sénateurs jugent qu’il esturgent de réformer en profondeurce système inéquitable.
Revenir sur le calculde la tarificationPremier chantier à ouvrir : le calculdu tarif des actes, qui est actuelle-ment le fruit d’une moyenne na -tionale. « L’étude nationale des coûts
repose sur un échantillon trop faible
et pas suffisamment représentatif
de la diversité des établissements,note Jacky Le Menn. La classifica-
tion commune des actes médicaux
(CCAM) sous-cote les actes cliniques
qui demandent plus de temps médi-
cal. » Il propose de revenir sur laCCAM en introduisant des actesfinancièrement plus adaptés autemps médical.Le cas des départements d’Outre-mer est particulier. Le tarif des actesy est déjà réévalué d’un « coeffi cientgéographique » de 26 %, censé pren-dre en compte la réalité du coût de la vie. Un taux jugé insuf fi sant.« Tout le monde convient que ce coef-
ficient est sous-évalué et qu’il devrait
être de 30 %, avance Serge Larcher.Aujourd’hui, plus on réalise d’actes,
plus on continue à perdre de l’argent. »
Le gouvernement semble d’accordsur le constat : la T2A est « injuste
et ne tient pas compte des différences
fondamentales entre établissements
de santé », a reconnu DominiqueBertinotti, la ministre déléguée aux Affaires sociales et à la Santé, le 1er octobre au Sénat. Le mi nis tère
Les hôpitaux ruraux, premièresvictimes de la tarification à l’acte
6 L’HÉMICYCLE NUMÉRO 452, MERCREDI 10 OCTOBRE 2012
Dossier
Les billets de trésorerie commesolution à la crise du crédit
La crise du crédit menacedésormais les hôpitaux déjà
fragilisés. Tandis que leurs déficitsse creusent, ils ne peuvent plus se financer à court terme pourassurer leur activité. En cause, lesbanques, soumises à de nouvellesrègles « prudentielles » plus restric-tives, qui renâclent à prêter auxhôpitaux déficitaires, ou le font àdes taux insupportables.La situation est devenue critiquedepuis un an. « Si nous n’avons
pas accès au crédit nous pouvons
nous retrouver en grave difficulté
compte tenu de l’importance de notre
déficit cumulé et de notre absence de
marge d’autofinancement », avertitMaxime Morin, le directeur duCentre hospitalier du Cotentin.En mai déjà, le CHU de Caen tiraitla sonnette d’alarme.Après la déroute de Dexia, laBanque postale est appelée ausecours, mais elle n’interviendra pas avant 2013. Pour sortir del’ornière, certains demandent àl’État d’intervenir auprès des banques. Or, celles-ci réclamenten retour que les crédits des hô -pitaux soient adossés à des res -sources stables, comme les dépôts
bancaires (actuellement, les hôpi-taux ne peuvent déposer leursfonds qu’au Trésor).Pour l’heure le gouvernementavance la solution des « billets detrésorerie ». Ces coupons, garantispar l’État, pourront être émis parcertains centres hospitaliers enéchange d’argent frais. « Le gou -
ver nement travaille avec les banques
pour débloquer les fonds nécessaires »,
a assuré la ministre déléguée à laSanté, Dominique Bertinotti. Maisla mesure ne concernera, dans un premier temps, que les plusgros hôpitaux.
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annonce une opération « transpa -
rence et qualité » qui associera
l’ensemble des acteurs à l’élabora -
tion des tarifs et à la répartition des
crédits. Les conditions particulières
de l’Outre-mer devraient également
être à l’étude.
La T2A préjudiciableaux pôles régionauxLe second reproche fait à la T2A
est qu’elle favorise la concurrence
entre hôpitaux : chacun cherche à
attirer les patients pour s’assurer
des recettes et couvrir ses coûts.
Or, ceci contredit l’esprit de la loi
HPST (Hôpital, patients, santé et
territoires) de juin 2009, censée en -
courager le regroupement et la col-
laboration entre établissements.
Cet « effet pervers » est particulière-
ment préjudiciable aux hôpitaux
des zones rurales, qui tentent de
survivre en créant des pôles hos-
pitaliers locaux autour d’un ou
plusieurs CHU par le biais de Com-
munautés hospitalières de terri-
toire, les CHT.
Plusieurs hôpitaux excentrés ont
ainsi pu profiter de ces commu-
nautés hospitalières depuis trois
ans. Le CHU de Pau a ainsi tissé des
liens avec tous les établissements
de santé béarnais pour assurer une
continuité des soins : « Nous avons
mis en place des postes médicaux
partagés qui permettent à un médecin,
recruté à Pau, d’effectuer une partie
de son temps dans d’autres établis -
sements », explique le directeur
Christophe Gautier.
Précurseur dans ce domaine, le
CHU de Lille développe depuis
plusieurs années un système de
partage d’activités avec les autres
établissements du Nord-Pas- de-
Calais. Sur le même principe,
Maxime Morin, nommé en sep-
tembre à la tête du Centre hospi-
talier public du Cotentin, caresse
l’idée de se rapprocher un peu
plus du CHU de Caen pour relan -
cer son activité atone. « Notre offre
de soins ne permet pas de couvrir tous
les besoins de notre bassin de popula -
tion, mais comme nous sommes enfer-
més dans un territoire en cul-de-sac,
il est difficile d’attirer les médecins »,
regrette-t-il. Un partenariat entre
le CHU de Caen et les établisse-
ments de la région permet déjà
d’en courager l’installation de pra -
ticiens formés au CHU, l’Agence
ré gionale de santé (ARS) prenant
en charge 60 % du financement
pendant deux ans. Cette pratique
pourrait être planifiée et devenir
plus systématique à partir de 2013,
espère Maxime Morin.
Cependant, la tarification à l’acte
n’a-t-elle pas tendance à décourager
le partage d’activités plutôt qu’à
l’encourager ? C’est ce que sem-
blent penser plusieurs directeurs
d’établissements qui vivent les CHT
comme une perte de recettes.
Si l’on souhaite voir se développer
les communautés de territoires et
contrer l’effet individualiste de la
T2A, il faut « remuscler » les ARS
des régions rurales en augmen-
tant leurs dotations, proposent les
rapporteurs de la MECSS. « Ce sont
les ARS qui ont la vision la plus
précise de ce qui se passe dans les
hôpitaux de proximité, note Jacky
Le Menn. Il faut un investissement
initial qui permettra de réaliser plus
d’économies en bout de course. Sans
compter le retour sur investissement
humain. »
Le 2 février dernier, le candidat
François Hollande, en visite à l’hô -
pital Robert-Debré à Paris, livrait
sa profession de foi : « L’hôpital doit
être considéré comme un service pu -
blic et non comme une entreprise. »
Huit mois plus tard, la ministre
de la Santé, Marisol Touraine, se
veut rassurante. La convergence
des ta rifs sera abrogée et la T2A,
accusée de transformer l’hôpital
en entreprise, sera « améliorée ».
Mais pour connaître le contenu
précis de son « pacte de confiance
pour l’hôpital », il faudra attendre
la fin de l’année.
Tatiana Kalouguine
En juin vous dénonciez une série de
« partis pris et contre-vérités sur la
situation financière des hôpitaux ».
Quel est ce « procès à charge »
que l’on fait à l’hôpital public ?
On lit en effet souvent que les hôpi-
taux publics sont chroniquement
déficitaires et mal gérés. L’observa -
tion des chiffres dément cette idée
reçue : la majorité des hôpitaux
sont à l’équilibre financier, et le
déficit global est de l’ordre de 1 %
de leur budget, soit un montant
bien inférieur aux autres adminis-
trations publiques. Contrairement
à ce qui est parfois avancé, d’impor-
tants efforts de rationalisation et
de mutualisation des achats ont
également été engagés.
L’objectif d’atteindre l’équilibre
financier des hôpitaux publics
en 2012 n’est pas atteint.
Comment l’expliquez-vous ?
L’objectif fixé en 2007 d’un retour
à l’équilibre financier des hôpitaux
publics en cinq ans n’a pas été
complètement tenu parce que la
progression de l’Objectif national
des dépenses d’assurance-maladie
(Ondam) votée par le Parlement
n’a cessé d’être réduite, passant de
3,5 % à 2,6 %. Les hôpitaux publics,
qui ont réalisé plus de 2,8 milliards
d’euros d’économies sur cette pé -
riode, seraient largement excé-
dentaires si les « règles du jeu »
n’avaient pas changé, en raison de
l’aggravation de la conjoncture
économique.
En outre, les avantages financiers
concédés indûment aux cliniques
privées – par un processus de conver -
gence tarifaire – ont été payés par
les hôpitaux publics, ce qui a encore
représenté 150 millions d’euros
l’an dernier. Il suffirait d’instaurer
à la place une valorisation plus
juste des missions de service public
que nous assumons pour revenir
à l’équilibre.
Vous évoquez un déficit inférieur
à 1 % du budget global des
hôpitaux. Cela vaut-il la peine
de poursuivre une rationalisation
impopulaire qui divise les acteurs
du secteur hospitalier ?
La situation économique du pays
impose des efforts partagés. Nous
souhaitons qu’ils soient effectués de
manière transparente et équitable.
La « rationalisation » doit être
conduite avec le souci de préser ver
l’égalité des Français devant les
soins, mais la rareté des ressources
en personnels qualifiés comme les
progrès de la médecine nous obli -
gent à rassembler des plateaux
techniques : la médecine de de main
ne peut pas toujours se pratiquer
avec l’offre de soins d’hier.
Comment le gouvernement
peut-il aider les établissements
qui n’arrivent plus à obtenir
de crédits bancaires ?
Il est en effet indispensable d’aider
les hôpitaux publics, comme les
collectivités locales, à trouver des
ressources financières. Nous avons
proposé au gouvernement de pou-
voir émettre des billets de tré-
sorerie, ainsi que l’instauration
d’une forme de mutualisation par
la création d’un « livret H ». Au-delà,
nous attendons beaucoup de la
future banque adossée à la Banque
postale et à la Caisse des dépôts.
Qu’attendez-vous de l’État
aujourd’hui ?
La mise en œuvre de la T2A, qui
introduisait davantage d’équité
dans les financements, a été dans
l’ensemble une grande chance
pour l’hospitalisation publique,
qui a retrouvé son dynamisme et
sa place. Mais cette réforme a sus-
cité, hélas, de nombreux effets
pervers, qui doivent être corrigés.
Quant à la loi HPST, certains de
ses aspects, comme la création
des ARS, font consensus. Seule
la gouvernance interne et surtout
la notion de service public font
encore l’objet de débats.
Nous attendons de la ministre de
la Santé qu’elle réintroduise,
confor mément aux déclarations
de François Hollande, la notion de
service public hospitalier dans la
loi, car elle correspond à une réa -
lité incontestable pour l’ensemble
des Français.
Propos recueillis par T.K.
NUMÉRO 452, MERCREDI 10 OCTOBRE 2012 L’HÉMICYCLE 7
Dossier
« La notion de servicepublic hospitalier doitêtre réintroduite dansla loi »
Gérard Vincent, délégué général de la Fédération hospitalière de France (FHF). PHOTO DR
Jacky Le Menn, corapporteur avec Alain Milon de la Missiond’évaluation et de contrôle de la Sécurité sociale (MECSS). PHOTOS DR