Les ictères prolongées à bilirubine non conjuguée: HBNC

Dr Nabil CHAOUI

30.9.2005

Définition

• Ictère à bilirubine libre se prolongeant plus de 10 jours.

Clinique:

HBNC

• Urines claires.• Selles non décolorées• Pas de gros foie.

HBC: cholestase

• Urines foncées.• Selles décolorées.• Hépatomégalie.

Métabolisme de la bilirubine

Synthèse de la bilirubine

• Synthèse de la BNC: 2 x supérieure c% n.né

• s/contrôle de l’hème oxygénase.

• Augmente en cas d’hémolyse.

• Augmente en cas de jeûne prolongé (adrénaline, glucagon).

Captation hépatique:

• Affinité pour l’albumine.

• 4 Transporteurs membranaires.

• Transport passif.

• Liaison aux protéines Y (ligandine) et Z:

- permet le stockage hépatique

- contrôle le reflux de la BNC vers le sang

Conjugaison de la bilirubine

• Fixation de 2 molécules d’ac. glucuronique.

• s/ la dépendance de la BGT

(bilirubine glycuronosyl transférase)

• Son activité fœtale est nulle.

• Activité neo-natale faible.

• Valeurs de l’adulte vers 3-4 mois.

Les HBNC prolongées: classification

• Par synthèse accru de BNC.

• Par insuffisance transitoire de la captation st/ou de la conjugaison hépatique.

• Par déficit permanent de la conjugaison.

• Par déficit énergétique prolongé.

Ictères par excès de production

HBNC par excès de production

• Résorption d’un hématome

• Hémolyse néonatale importante:

-allo immunisation

-anomalie enzymatique.

-anomalie de structure du globule rouge.

-infection.

Ictères par déficit transitoire du transport et/ou de la

conjugaison

HBNC par insuffisance transitoire de la captation et/ou conjugaison

• Ictères au lait de femme.

• Ictère par hypothyroïdie.

Ictères au lait de femme

Ictères au lait de femme:

• Ictère au lait de femme tardif:

« late onset breast milk jaundice

• Ictère au lait de femme précoce:

« early onset breast milk jaundice »

Ictère au lait de femme « tardif »

• 1-3% des n.nés au sein.• J5-J6 ou prolonge un ictère simple.• dure avec l’allaitement.• régresse 3-4 jours après le sevrage.• ne réapparaît pas si le sevrage dure plus

de 6-8j.• n’est pas dangereux.• peut concerner la fratrie.

Ictère au lait de femme « tardif »

• Lactation précoce et abondante.

• Gain de poids important du bébé.

• Activité lipoproteine-lipase accrue:

- dégrade des triglycérides.

- forme des acides gras libres.

- qui inhibent l’activité de la BGT.

Ictère au lait de femme « précoce »

• J3-J4.• Lait maternel peu abondant: - mise au sein tardive. - tétées trop espacées. - complémentation hydro glucosée.• gain de poids faible, poids de naissance non

rattrapé à 10-15 jours.• ictère s’améliore avec plus de lait maternel.

Ictère de l’hypothyroïdie:

Ictère et hypothyroïdie

• 50-60 % des hypothyroïdies congénitales.

• Contexte clinique.

• Peut persister spontanément jusque 6 mois.

• Disparaît vite sous traitement hormonal.

• Déficit en BGTransferase.

Ictères par déficit permanent de la conjugaison

HBNC par déficit permanent du transport et ou de la conjugaison

• Maladie Crigler-Najjar de type1

• Maladie de Crigler-Najjar de type 2

• Maladie de Gilbert.

Maladie de Crigler-Najjar

• Ictère grave, se prolongent indéfiniment• Selles grisâtres• Type1: ictère nucléaire pas de réponse au phénobarbital indication de transplantation hépatique• Type2: réponse au phénobarbital

Maladie de Gilbert

• 3-7% de la population?

• HBNC habituellement modérées.

• Évolution par poussées, lors du jeûne.

• A l’origine de l’ictère de la sténose du pylore?

• Autosomique récessive.

Ictères par déficit énergétique prolongé et transitoire

Ictère du prématuré en déficit énergétique

• Immaturité du transport et de la conjugaison

• Et effet d’un déficit énergétique durable

• Risque d’ictère grave.

Investigations

Numération des GR.

Hémoglobine

Réticulocytose

Bilirubine

Éventuellement: hormones thyroïdiennes, échographie (SHP).

Traitement

• Diminution de la synthèse de la bilirubine.

• Accélération de son catabolisme.

Diminuer la synthèse

Inhibiteurs de l’hème oxygénase:

• Mesoporphyrine d’étain+++

• Excellents résultats dans:

- Ictère par incompatibilité ABO

- Ictère par déficit en G6PD.

Fixer la bilirubine

• Perfusion d’albumine+++

Accélération du catabolisme

• Photothérapie+++

lumière bleue

• clofibrate

Conclusion

• Les HBNC prolongés ne sont pas rares.• Leurs mécanismes sont mieux connus.• Ils peuvent êtres graves.• L’approche diagnostique est surtout

clinique et les explorations réduites.• L’ajustement nutritionnel est important.• la photothérapie, l’albumine et les

mesoporphyrines sont les traitements médicamenteux essentiels.