Les neuropathies douloureuses

Orientation étiologique

L. MAGY

Service et Laboratoire de Neurologie

Centre national de référence "Neuropathies périphériques rares"

CHU Limoges

Différents types de fibres sensitives

Non myélinisées

Les neuropathies douloureuses

Neuropathies aiguës

Polyradiculonévrite aiguë

• Douleur très fréquente à la phase initiale du SGB

– Environ 2/3 des patients

– En fait 2 types de douleurs

• Douleurs rachidiennes et radiculaires ('inflammatoires')

• Douleurs neuropathiques distales

• Douleurs fréquentes en phase de récupération (cause de handicap)

– Encore présentes à un an chez plus d'1/3 des patients

Ruts et al. Neurology 2010

Neuropathie/neuronopathie aiguë des petites fibres

Uncini & Yuki, Muscle Nerve 2012

Neuropathies diabétiques aiguës induites par le traitement

• Concept ancien 'insulin neuritis'– Contexte de traitement

agressif du diabète avec correction glycémique rapide

– Souvent amaigrissement– Type I ou II

• Neuropathie douloureuse aiguë– Dysautonomie fréquente– Atteinte des petites fibres

(démontrée par biopsie cutanée)

– Aggravation de la rétinopathie– Amélioration spontanée

(surtout type I)

Mononeuropathies aiguës

Atteinte aiguë 'régionale'

Neuropathies subaiguës-chroniques

Devant une neuropathie douloureuse

• Idiopathique

• Acquise– Dysimmune/infectieuse

• LEAD, SGS, sarcoïdose, vascularite, hépatite C/cryo, VIH, Lyme

– Métabolique• Diabète, pré-diabète, sd métabolique, hypertriglycéridémie (NB :

cofacteur du diabète)

– Toxico-carentielle• Alcool, toxiques médicamenteux/environnementaux, vitamines

• Héréditaire– Neuropathie amyloïde familiale, Fabry, Tangier, SCN9A,

neuropathie sensitive héréditaire dysautonomique (HSAN)

Concept de neuropathie des petites fibres (NPF)

• Neuropathies sensitives pures

• Sémiologie douloureuse au premier plan– NB : critères de douleurs neuropathiques

• Topographie distale– Pieds brûlants– Mais aussi parfois proximal– Concept de neuronopathie des petites fibres

• Atteinte possible du SNA

• Examen clinique pauvre– Mais hypoesthésie thermoalgique possible– On admet une hypoesthésie tactile

• ENMG normal– Fait partie de la définition puisque l'examen n'explore que les grosses fibres myélinisées– NB : un ENMG normal ne signifie pas l'absence d'atteinte des grosses fibres

• Atteinte distale• Potentiels normaux mais anormaux pour le patient

Diagnostic positif d'une NPF

• Interrogatoire détaillé– NB : modalités, topographie, évolution

• Examen clinique soigneux– Toutes les modalités– Recherche d'allodynie +++

• Méthodes neurophysiologiques– Testing sensitif quantifié– Potentiels laser– TST : thermoregulatory sweat testing– Sudoscan

• Biopsie cutanée pour étude des FNIE

SNA

Aspects techniques

• Punch biopsy

Punch Biopsy

• Ac anti PGP (protein gene product) 9.5– Marqueur neuronal (et axonal) cytoplasmique– Ubiquitine carboxy-terminal hydrolase

– Immunohistochimie ou immunofluorescence indirecte

– Comptage (grossissement 40x) sur au moins 3 sections (épaisseur 40-50 micromètres)

– Densité rapportée en nbre de FNIE/mm

– Autres données :• Plexus sous-épidermiques• Anomalies morphologiques• Glandes sudoripares• Tissu conjonctif, vaisseaux ?

Aspects en IF

Témoin prox

Démarche diagnostique NPF

ENMGENMG

Plainte sensitive :Engourdissement, paresthésies,

douleurs, hypoesthésie

ANORMAL

Neuropathie périphérique

ANORMAL

Neuropathie périphérique

NORMAL

QST, PELBiopsie cutanée

NORMAL

QST, PELBiopsie cutanée

ANORMAL

Confirmation diagnostic NPF

ANORMAL

Confirmation diagnostic NPF

NORMAL

Atteinte centrale, radiculaire

NPF débutante

NORMAL

Atteinte centrale, radiculaire

NPF débutante

-NB : anomalies morphologiques (dilatations axonales)-répéter les examens si nécessaire

Causes des NPF

Diabète et pré-diabète

• Cause très fréquente de NPF/neuropathie douloureuse– Pieds brûlants

• Si le diabète est connu, le patient ne voit habituellement pas de neurologue…

• Recherche systématique dans le bilan d'une NPF

• La NPF au cours du diabète précède l'atteinte des grosses fibres

• L'hypertriglycéridémie serait un cofacteur fort– Reste à démontrer l'effet bénéfique d'un traitement 'agressif' de

l'hypertriglycéridémie– L'hypertriglycéridémie seule est plus fréquente au cours des

neuropathies axonales idiopathiques

Callaghan et al. Lancet Neurol 2012

Neuropathies douloureuses et maladies systémiques

• Plus fréquemment multifocales ou non longueur-dépendantes qu'au cours des troubles métaboliques

• 'Ganglionopathie' des petites fibres

• Semblent très fréquentes surtout au cours du SGS primitif

• Pour l'instant peu de données sur l'efficacité des traitements…

Neuropathie amyloïde familiale (NAF)

• Surtout transthyrétine en France– Val30Met

• L'atteinte isolée des petites fibres n'est présente qu'en début de maladie– Le spectre clinique est en fait très hétérogène (cf registres)

• Recherche de dysautonomie +++– Clinique d'abord– Neurophysiologique

• Espace RR• Réflexe cutané sympathique

• Diagnostic– Génétique– Rouge Congo

Maladie de Fabry

• Maladie multisystémique– Déficit en alpha-galactosidase– Accumulation de glycosphingolipides

• Neuropathie douloureuse

• AVC précoces

• Atteinte rénale

• Angiokératomes

La neuropathie du Fabry – 1

• Neuropathie douloureuse chez 80% des patients– Les femmes peuvent être atteintes

– Début dans l'enfance (1ère ou 2ème décennie)

– Douleurs des extrémités évoluant par crises (quelques min à plusieurs jours)

– Début distal, évolution ascendante avec le temps

– Triggers• Émotions, stress, fièvre, alcool, changements de

température, déshydratation

La neuropathie du Fabry – 2

Maladie de Tangier

Neuropathies héréditaires sensitives et dysautonomiques

NPF idiopathiques

• Après bilan exhaustif

– NB : métabolique +++ et enquête familiale

• Une étiologie peut émerger ultérieurement

– Métabolique surtout (diabète)

• Peuvent finir par être mixtes (petites + grosses fibres)

– Mais peu d'étude de suivi systématique

L. Magy 2009Devigili et al. Brain 2008

Quelques équations

• Douleur + sd sec = SGS• Douleur + dysautonomie +++ = amylose• Douleur par crises + angiokératomes = Fabry (NB : regarder

dans le slip…)• Douleur + AEG = VIH ou paranéo• Douleur + adénopathies médiastinales = sarcoïdose (ou

lymphome)• Douleur + asymétrie = vascularite• Douleur + obésité = diabète, prédiabète, sd métabolique• Douleur + dénutrition = carence (± alcool)• Douleur + purpura = cryoglobulinémie

Conclusions : neuropathies douloureuses

• Nombreuses étiologies possibles

– Mais malheureusement souvent 'idiopathiques'

• Métaboliques au premier plan

• Ne pas négliger

– Les maladies systémiques

– Certaines causes génétiques rares