les recommandations HAS - ammppu.orgammppu.org/wordpress/wp-content/uploads/2013/03/Reco-HAS-J.Loui… · (Adapted with permission from: Ismail-Beigi F, et al. Ann Intern Med 2011;154:554)

P1

Le diabète de type 2 :

les recommandations HAS février 2013

Jacques LOUIS

HPMetz Site Sainte Blandine

20 février 2013

P2

CONFLITS D’ INTERETS. Dr Jacques LOUIS

• PARTICIPATION A DES ETUDES PHARMACOLOGIQUES PHASES 3 & 4

• Étude DIALOG (risque hypo dans le DT1 & le DT2)

• Étude DIAPAZON (saxagliptine)

• Étude EVIDENCE (liraglutide)

• CONSEILLER SCIENTIFIQUE • Pour NOVO NORDISK, LILLY, NOVARTIS.

• ORATEUR A DES SYMPOSIA

P3

Le traitement du DT2

Comment analyser les reco HAS 2013 par rapport

• aux recos HAS 2006

• aux « recos » ADA EASD de avril 2012

• à nos pratiques !

P4

• L’objectif cible

• Le stade initial et la monothérapie

• Les choix de bithérapie

• Les stades ultérieurs

• Cas particuliers

• Place de l’ASG

P5


P6

Reco HAS 2013 : objectif cible

• 7 % en général

• Parfois moins (6 à 6,5 %)

• Femme en mesure de procréer

• Diabète très récent

• Parfois plus (8 ou 9 % ou plus)

• Sujet âgé

• Espérance de vie limitée

• Lourds atcd cardiovasculaires

P7 7

P8 Figure 1 Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print]

(Adapted with permission from: Ismail-Beigi F, et al. Ann Intern Med 2011;154:554)

P9

Reco HAS 2013 : objectif cible – QUESTIONS ?

• POURQUOI CETTE ABSENCE DE PRISE EN COMPTE DE L’ ETAT MICROVASCULAIRE ?

• Évaluer l’état rétinien pourquoi ?

• Evaluer la micro albuminurie pourquoi ?

• POURQUOI CE LACHER PRISE EN CAS D’ ATTEINTE MACROVASCULAIRE ?

• Une insuffisance coronarienne stabilisée est au contraire un argument pour resserrer l’objectif !!!

P10

Reco HAS 2013 : objectif cible – CONCLUSIONS

• Les recommandations actuelles proposent quelques avancées par rapport aux recommandations 2006

• Le message 2013 est globalement en accord avec les recommandations internationales et avec nos pratiques : un objectif personnalisé

P11



P12

Reco HAS 2013 : stade initial

• RHD pour tout le monde en première intention

• « ETP » pour tout le monde

• Ensuite metformine

P13 13

P14 T2DM Antihyperglycemic Therapy: General Recommendations

Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012

[Epub ahead of print]

P15





P16

Reco HAS 2013 : stade initial – QUESTIONS ??

• Que sont les RHD ?

• Qu’entend- on par « ETP » ?

P17





• Alternatives à la met (intolérance ou contre indications)

• SULFAMIDES +++

• Ou sinon • répaglinide

• Acarbose

• PAS D’ iDPP4

P18

Reco HAS 2013 : stade initial – QUESTIONS ???



• Le risque hypoglycémique des sulfamides n’est il pas excessif à ce stade ?

• A t-on oublié la physiopathologie élémentaire ?

P19

Glycémie postprandiale

Glycémie à jeun

Insulinorésistance

Insulinémie Déficience des cell.β

Année diabète

3,0

2,0

1,0

200

100

Fonction r

ela

tive %

G

lycém

ie g

/l

L’histoire naturelle du diabète de type 2

LeRoith Am J Med. 2002 Oct 28;113 Suppl 6A:3S-11S.

P20

Reco HAS 2013 : stade initial – QUESTIONS ???



• Le risque hypoglycémique des sulfamides n’est il pas excessif à ce stade ?

• A t-on oublié la physiopathologie élémentaire ?

• Quid des prises de poids sous sulfamides ?

• Le répaglinide ne donne t-il pas moins d’hypos que les sulfamides?

• A-t-on oublié que le répaglinide se prenait en 3 prises ?

• Le rapport efficacité/effets secondaires de l’acarbose a-t-il été pris en compte ?

• Pourquoi ne pas avoir tenu compte de la simplicité de prescription des iDPP4 ?

• L’argument NRSS en monothérapie des iDPP4 est-il solide ?

P21

Reco HAS 2013 : stade initial – CONCLUSIONS

• Présenter les sulfamides en monothérapie comme alternative à la metformine n’est pas une bonne idée

• Interdire les iDPP4 en monothérapie en alternative à la metformine ( si met non tolérée ou contre indiquée) est se priver d’une carte intéressante

• Tout particulièrement chez le sujet âgé, fragile et/ou insuffisant rénal

P22




P23

RECO HAS 2013 : BITHERAPIES

• CAS GENERAL :

• Met + Sulfamide +++

• SI SULFAMIDE contre indiqué ET ECART A L’ OBJ < 1 % :

• Donc si HbA1c < 8 %

• Met + Répaglinide

• Ou Met + acarbose

• Ou Met + iDPP4

• SI SULFAMIDE contre indiqué ET ECART A L’ OBJ > 1 % :

• Donc si HbA1c > 8 %

• Met + insuline

• Ou Met + aGLP1

P24 24




P26

Diagnostic

ETAPE 1 Metformine pour tous

≥ 6.5% ou 7% ETAPE 2

SULFAMIDES

• + efficacité

•+ recul

•± prise de poids

• - Durabilité faible

• - Risque

hypoglycémie▲

INHIBITEUR DDP4

• + efficacité

• + neutralité poids

• + O hypo

• ± coût : 35 à 45 €

•- durabilité ?

ACARBOSE

• + neutralité pondérale

• + O hypo

•Gpp exclusif

•- tolérance

•-efficacité

• durabilité?

GLP1 analogue

• + efficacité

• + perte de poids

• + O hypo

• - injectable ?

• - durabilité ?

• - coût élevé 110 € + A

INSULINE

• + efficacité ++++

• + effets propres +

• + effets sur évènements

• ± durabilité

• - injections et contraintes

diverses

• - ▲ du poids

• - ▲ hypoglycémie

?

OPTIONS DE BITHÉRAPIE : NOS PRATIQUES ACTUELLES

P27


• CAS GENERAL :



• Donc si HbA1c < 8 % • Met + Répaglinide


• Ou Met + iDPP4


• Donc si HbA1c > 8 % • Met + insuline

• Ou Met + aGLP1

P28

RECO HAS 2013 : BITHERAPIES QUESTIONS ?

• A-t-on bien évalué le risque hypoglycémique à ce stade ?

P29

Van Staa T, Abenhaim L, Monette J. Rates of hypoglycemia in users of sulfonylureas. J Clin Epidemiol 1997; 50: 735-41

Les hypoglycémies sévères représentent près de

20% des hospitalisations pour DT2 chez le sujet âgé

P30

30

P31

31

P32

32

P33

Dose moyenne de metformine ~ 1,9 g/j depuis ~ 36 mois Glimepiride utilisé à la dose moyenne de 4,5 mg/j

Vilda versus glimépiride en bi thérapie : Evolution de l’HbA1c à un an

Vildagliptine 50mg x2 n=

Glimepiride titré à 6 mg/j n=

1118

1072

1081

1042

1062

1011

1081

1039

1037

1001

1023

989

992

976

Sem 52 Vilda : 6,75%

Sem 52 Glim : 6,72%

Vildagliptine 50mg x2 + metformine

Glimepiride titré à 6 mg/j + metformine

7,50

7,25

7,00

6,75

6,50

0

HbA1c (%)

-4 0 12 16 24 32 40 52 semaines

Ferrannini E et al. Diabetes, Obesity and Metabolism, 11, 2009, 157–166

P34

224

23

39

554

• Incidence des hypoglycémies : moins d’épisodes (554 vs 39, p <0,01) et moins de patients atteints (1,7% vs 16,2%)

• Hypoglycémies sévères de grade 2 : aucune sous vildagliptine vs 10 sous glimepiride en addition à metformine (p < 0,01)

* p < 0,001

Glim + Met Vilda + Met

Hypoglycémies

Nb. de Patients Nb. d’épisodes hypoglycémiques Nb. d’épisodes sévères

0

50

100

150

200

250

1,7%

16,2%

0

100

200

300

400

500

0

2

4

6

8

10

0

10


P35

RECO HAS 2013 : BITHERAPIES QUESTIONS ??


• A-t-on oublié que les sulfamides entrainaient généralement une prise de poids ?

P36

Population per protocole

* p <0,001 vs glimepiride

Variation moyenne ajustée (ANCOVA)

Evolution pondérale jusqu’à la semaine 52

Glimepiride titré à 6 mg/j + metformine

Vilda 50mg x2 + metformine

Evo

luti

on

mo

yen

ne

du

po

ids

(kg)

-0,23

-1,80

1,56

-2,0

-1,5

-1,0

-0,5

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

n=1117 n=1071

Variation du poids à 52 semaines

(Moyenne à l’inclusion = 89 kg)

Différence moyenne vs Glimepiride

< 0.001


P37


• CAS GENERAL :



• Donc si HbA1c < 8 % • Met + Répaglinide


• Ou Met + iDPP4


• Donc si HbA1c > 8 % • Met + insuline

• Ou Met + aGLP1

P38

RECO HAS 2013 : BITHERAPIES QUESTIONS ????


• A-t-on oublié que les sulfamides entrainaient généralement une prise de poids ?

• Quelles sont ces situations de contre indication aux sulfamides ?

• Pourquoi cette notion d’écart à l’objectif ?

• Alors que d’autres notions sont plus décisives (ancienneté du diabète, poids, évolution pondérale, marge de manœuvre diététique …) !

P39

RECO HAS 2013 : BITHERAPIES - CONCLUSION

• Les reco 2013 nous privent, dans le cas général de 2 cartes maitresses dans nos choix de bithérapie :

• Met + iDPP4

• Met + aGLP1

P40





P41

RECO HAS 2013 : TRITHERAPIES

• SI ECART A L’ OBJ < 1 % (donc HbA1c < 8%) : • Met + SU + acarbose

• Ou Met + SU + sitagliptine

• SI ECART A L’ OBJ > 1 % (donc HbA1c > 8 %) :

• Si IMC < 30

• Met + SU + insuline

• Si IMC > 30

• Met + SU + aGLP1

P42 42




P44

Insuline basale + ADO

Prise de poids

Durabilité moyenne

Hypoglycémie

Acceptabilité médiocre

Trithérapie ADO

Met + SU + iDPP4

Niveau de preuve ?

Effets indésirables

GLP-1 + ADO

Perte de poids

Durabilité à démontrer

Faible risque d’hypo- glycémie

Tolérance digestive variable

Les options de trithérapie : nos pratiques actuelles

Bithérapie Met+ 2 ème ADO

Diagnostic

≥ 7%

P45

RECO HAS 2013 : TRITHERAPIES

• SI ECART A L’ OBJ < 1 % (donc HbA1c < 8%) : • Met + SU + acarbose

• Ou Met + SU + sitagliptine

• SI ECART A L’ OBJ > 1 % (donc HbA1c > 8 %) :

• Si IMC < 30

• Met + SU + insuline

• Si IMC > 30

• Met + SU + aGLP1

P46

RECO HAS 2013 : TRITHERAPIES QUESTIONS ?

• Cette notion d’écart à l’objectif est-elle justifiée ?

• Intérêt modeste des iDPP4 en tri…

• Pourquoi la seule sitagliptine (vilda AMM oct 2012)?

• Pourquoi le seul IMC pour le choix Insuline/aGLP1 ?

• Pourquoi le terme « chirurgie bariatrique » n’apparait nulle part dans ces reco ???

P47

RECO HAS 2013 : TRITHERAPIES : CONCLUSIONS

Mais à part ces quelque objections, les reco 2013 sont globalement en accord avec les reco internationales et avec nos pratiques.

P48

RECO HAS 2013 : insulinothérapie

• D’ ACCORD :

• Les principes du traitement mixte

P49

RECO HAS 2013 : insulinothérapie

• D’ ACCORD :

• Les principes du traitement mixte

• PAS D’ACCORD :

• Le choix préférentiel de la NPH par rapport aux analogues lents (LANTUS & LEVEMIR)

• La gestion du Basal Bolus en médecine générale

P50






P51

RECO HAS 2013 : cas particuliers

• 4 cas de figure envisagés:

• Patient âgé

• Atcd cardiovasculaires

• Insuffisance rénale

• Désir de grossesse

• Attitude globalement en accord avec les recommandations internationales

• Et également en accord avec les pratiques

P52

General Recommendations Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012


P53

Adapted Reco: When Goal is to Minimize Costs Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012


P54






• Place de l’ASG

P55

RECO HAS 2013 : place de l’ASG

• Les reco 2013 reprennent sans modification les principes développés dans le guide de la prise en charge

• Sans reprendre le chiffre limitant de 200 bandelettes annuelles instauré par la CNAM

P56

conclusion

P57

conclusions

• OUI AUX RECO HAS 2013 :

• Objectif 7 %

• Traitement personnalisé

• RHD et metformine pour tout le monde ou presque

P58

conclusions

• OUI AUX RECO HAS 2013 :

• Objectif 7 %

• Traitement personnalisé

• RHD et metformine pour tout le monde ou presque

• MAIS SANS OUBLIER

• Les effets délétères des sulfamides aux stades précoces

• Ce que nous apportent les nouveaux antidiabétiques: • Les iDPP4 en début d’évolution et chez le patient âgé /

fragile / insuffisant rénal

• Les aGLP1 en particulier chez l’obèse et l’hyperphage

P59

QUELQUES REFLEXIONS POUR CONCLURE

« Au fait, à l’heure de l’Europe, quelles sont les raisons du maintien de « reco » par pays, lorsque celui-ci dispose des mêmes outils thérapeutiques, de moyens médico-économiques similaires, et qu’il n’existe pas de grande différence du système de soins avec le reste du continent ? »

Serge HALIMI président de la SFD

P60


• Les organismes participants:

• La SFD n’est pas représentée

• Le groupe de travail:

• 3 diabétologues sur 19 membres

• Dont un a refusé d’endosser cette recommandation

• Le groupe de lecture:

• 13 diabétologues sur 50 membres

• Dont 6 ont refusé d’endosser cette recommandation

P61


Les intérêts médico-économiques ont-ils prévalus par rapport aux intérêts scientifiques et médicaux…?

Les prétendus « conflits d’intérêt » qui ont exclu certains membres des groupes de travail sont il uniquement liés aux relations avec l’industrie du médicament ?

P62

Merci de votre attention !!!

Documents

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