MINISTERE DE L’EDUCATION NATIONALE MINISTERE DE L’EDUCATION NATIONALE REPUBLIQUE DU MALIREPUBLIQUE DU MALI******************** ******************** ******************************

UNIVERSITE DE BAMAKO UNIVERSITE DE BAMAKO UN PEUPLE-UN BUT-UNE FOUN PEUPLE-UN BUT-UNE FOII****************************************

DIRECTION NATIONALE DE L’ENSEIGNEMENTDIRECTION NATIONALE DE L’ENSEIGNEMENTSUPERIEURSUPERIEUR

****************************************FACULTE DE MEDECINE, DE PHARMACIEFACULTE DE MEDECINE, DE PHARMACIE

ET D’ODONTO-STOMATOLOGIEET D’ODONTO-STOMATOLOGIE

AnnéeAnnée : 2004: 2004 - 2005- 2005 N° N°

THEMETHEME

THESETHESE

Présentée et soutenue publiquement le 18/ 01 /2005Présentée et soutenue publiquement le 18/ 01 /2005devant la Faculté de Médecine, de Pharmacie devant la Faculté de Médecine, de Pharmacie

et d’Odonto-Stomatologieet d’Odonto-Stomatologie

Par Par

Monsieur ADAMA SEYDOU SISSOKO Monsieur ADAMA SEYDOU SISSOKO

Pour l’obtention du grade de Docteur en Médecine (Diplôme d’Etat)Pour l’obtention du grade de Docteur en Médecine (Diplôme d’Etat)

JuryJury ::PrésidentPrésident :: Professeur Issa TRAOREProfesseur Issa TRAOREMembreMembre de Juryde Jury DocteurDocteur Saharé FONGOROSaharé FONGOROCodirecteurCodirecteur Docteur Aly TEMBELYDocteur Aly TEMBELYDirecteur de ThèseDirecteur de Thèse :: Professeur Kalilou OUATTARAProfesseur Kalilou OUATTARA

LES SUITES OPERATOIRES DES LES SUITES OPERATOIRES DES REIMPLANTATIONS URETERO VESICALES REIMPLANTATIONS URETERO VESICALES

DANS LE SERVICE D’UROLOGIE DE DANS LE SERVICE D’UROLOGIE DE L’HÔPITAL DU POINT G.L’HÔPITAL DU POINT G.

Thèse de Médecine

Dédicaces

Je dédie cette thèse :

A celui qui, par ses orientations et son attention, a été le père Seydou SISSOKO. Je saisque ma carrière scolaire n’a pas été aussi brillante que la tienne, mais tu as été une référencepour moi tout au long de mon cursus. Et nous voilà au couronnement de ces études. Trouvedans ce modeste travail, le témoignage de mon affection profonde et de ma reconnaissanceinfinie.Puisse ALLAH te donner une bonne santé et une longévité pour que nous bénéficions de tesconseils.

A ma mère Hawa CAMARA qui m’a toujours porté par son amour et son affection. Tesprières de veillées nocturnes m’ont permis de venir à bout de ses études. Ce travail est aussi levotre. Je ne saurai assez te remercier pour tout ce que tu as fait pour moi. Veuillez recevoir mes meilleurs vœux.

A ma communauté dans sa souffrance et sa grâce.

Remerciements

Louanges à ALLAH LE TOUT PUISSANT.Paix et salut sur le sceau des prophètes MOHAMED (SAW) et surtous ceux qui l’ont suivi jusqu’au jour de la rétribution. A mes tontons Diango, Fily, et MamadouAucun mot n’exprimera assez mes sentiments pour vous. Le bonheur familial que vousrépandez autour de vous ne nous a empêché d’apprendre les valeurs qui font un homme.

A mes oncles : Fodé, Sékou, et Bamoussa,Je vous prie de recevoir toute ma sympathie, et mon attachement.

A mes tantes : Sitan, Alima, Fatou, Koumbel, Saïda, Adam, Dala et Djénéba.Pour votre attention pendant toutes ces années.

A mes frères et sœurs: Papa, Moussa, Goundoba et LavieillePuisse ALLAH rehausser l’attente, la paix et la cohésion au sein de la famille.

A fatoumata founè,Prends soin de Papa.

A mes cousins et cousines: Vous êtes si nombreux Dieu merci, que je ne peux citer individuellement, mais sachez que jevous témoigne ici ma gratitude.

A mes amis Sidiki, Souleymane, Bavieux Bourama le chef des Taliban, et Sory Pour la fraternité

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Aux familles Niambélé, Koné, Diallo, Dembélé, Sidibé, Dicko, Konaté et Sanogo.

A Oumar Gaoussou Diarra Je n’oublierai jamais vos précieux et innombrables conseils. Trouvez par ce travail monprofond attachement.

A tanti Odile et à tanti Kadiatou BadaJe n’oublierai jamais vos précieux et innombrables conseils ainsi que votre grande générosité.Trouvez par ce travail mon profond attachement.

A tous mes aînés,Merci pour la formation reçue.

A mon maître et sœur, Fatoumata DICKO,Merci infiniment pour tes leçons de pédiatrie.

A mes Collègue Dr Tiéfolo, Sanogo, Nicodème, Harouna, Zana, Phila, Kanté, Touré, Konaté,Keita, Dr Hamadoun, Dr Ewos et Dr Sala,Pour les agréables moments.

A Issa, Jean Paul ; Yacouba, Yssouf et Mohamed,Pour les durs moments de travail partagés. Car les meilleurs souvenirs de l’école restent lesmoments d’anxiété partagés avec vous pendant les examens. A mes cadets,Courage, la réussite est bout de l’effort.

A mes frères et sœurs de la L.I.E.E.M.APour les moments d’intense communion.

A Karimou DIARRA, Pour la confiance que vous accorder a ma modeste personne.

A Aïcha, Djélika, Roumana, Djeneba, kadi, Oumou koulsoum, Mandafing, Lountanding etKama,Pour l’intérêt que vous accorder à ma modeste personne.

Au Dr Chérif Cissé, chirurgien urologue et andrologue à l’Hôpital du point G

A mon maître Dr zanafon OUATTARA,Votre souci du travail bien fait, votre esprit d’humilité et valeurs morales etscientifiques constituent à nos yeux une source d’inspiration.Vous êtes resté pour mes collègue et moi le guide infatigable; vos sages conseils nenous ont jamais fait défaut.Veuillez recevoir cher maître nos sincères remerciements pour les connaissancesque vous nous avez procurées. Au personnel de l’Hôpital du point G et celui du Service d’Urologie en particulier.Aux locataires du centre des fistuleuses du point G, puisse Allah vous donner uneprompte guérison et un lendemain meilleur.

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A Issa BAGAYOGO A César ce qui est César, ce fut laborieux et par moment pénible. Mais votre abnégation etvotre disponibilité sans faille m’ont permis de mener ce travail à terme.

A tout le personnel du Centre de Santé de Référence de la Commune V et plusparticulièrement à Mme GUITTEYE, Dr DEMBELE, Check, Bani, et Mme DIARRA,Pour votre soutien moral.

A mes congénères Sékou, Bouba, Barou, Coco, Bassidiki, Karamoko,

A mon maître et aîné Dr Oumar MAGASSOUBA et Famille.Pour l’accueil que vous m’aviez réservé. A tous ceux qui de près ou de loin ont contribué à la réalisation de ce travail,Merci infiniment.

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Aux membres du jury

A notre Maître et Président du juryProfesseur Issa TRAOREVous nous faites un grand honneur en acceptant de présider ce jury malgré vos multiplesoccupations.

Veuillez agréer cher Maître, l’expression de notre profond respect.

A notre Maître et juge Dr Saharé FONGOROSpécialiste en Néphrologie.Assistant chef de clinique au service de Néphrologie et d’Unité d’hémodialyse de l’HôpitalNational du Point G.Chargé de cours de Néphrologie à la Faculté de Médecine de Pharmacie et d’OdontoStomatologie.La spontanéité avec laquelle vous avez accepté de siéger dans le jury de cette thèse est unimmense réconfort pour nous.Soyer assuré cher maître de notre grand respect. A notre Maître Docteur Ali TEMBELY Diplômé à la faculté de médecine de Tours.Ancien interne des hôpitaux de France (Orléans, Tours).Diplômé d’Andrologie, d’Endo urologie, de lithotripsie extracorporelle et d’Urodynamique del’université de Paris.Diplômé de l’Ecole de chirurgie Urologique de Paris.Chef de clinique en Urologie à la F.M.P.O.S.Votre rigueur scientifique, votre soif du savoir, et votre totale disponibilité m’a été d’ungrand apport pour la réalisation de cet travail. Veuillez recevoir cher maître mes sincères remerciements.

A notre Maître et directeur de thèseProfesseur Kalilou OuattaraDocteur P.H.D.Professeur en UrologieChef du service d’Urologie de l’hôpital du point GProfesseur titulaire de chaire en Urologie à la F.M.P.O.S.Vous avez rehaussé l’Urologie au plan national et continental. La lutte que vous menez pour donner la joie de vivre à ces oubliées de la nation condamnées avivre à l’écart de la société ; Votre combat pour la défense des opprimés forcent l’admiration.Vous m’aviez fait un grand honneur en m’acceptant dans votre service, et durant mon séjour àvos côtés vos conseils et encouragements ne m’ont jamais fait défaut.

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SOMMAIRE

INTRODUCTION

CHAPITRE I: GENERALITES

CHAPITRE II : METHODOLOGIE

CHAPITRE III : RESLTATS

CHAPITRE IV : COMMENTAIRES ET DISCUSSION

CHAPITRE V : CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

ANNEXES

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I. INTRODUCTION

La Réimplantation Urétéro Vésicale est une intervention chirurgicale consistant à lacréation d’une solution de continuité au niveau de la jonction urétéro vésicalenaturelle et au rétablissement d’une nouvelle jonction urétéro vésicale.

Plusieurs techniques de Réimplantation urétéro vésicale ont été conçues pardifférents auteurs. Le choix de l’une de ces techniques par l’opérateur dépend de ladiversité de la pathologie initiale et de la diversité des pièges techniques.

Au Mali la Réimplantation urétéro vésicale trouve ses principales indications dans laprise en charge des complications de la bilharziose urogénitale, des malformationscongénitales de la jonction urétéro vésicale et des plaies traumatiques de l’uretèrepelvien... . La bilharziose urogénitale constitue un véritable problème de santé publique, car saprévalence dépasserait les 80% dans certaines localités du Mali [12].

La conjonction de certains facteurs notamment la présence de barrages de retenued’eau, et les activités de ces populations dans les cours d’eau expliquent l’existenced’une endémie bilharzienne avec toutes les complications urologiques que peut avoircette affection à long terme.

Certains patients ayant subi une Réimplantation urétéro vésicale ont eu des suitesopératoires compliquées au cours de leur séjour à l’hôpital.Ces complications allongeaient la durée d’hospitalisation de ces patients etengageaient des fois le pronostic vital.Face à cet état de fait nous nous sommes proposés d’étudier les suitesopératoires des Réimplantations Urétéro Vésicales.

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II. OBJECTIFS

1. OBJECTIF GENERAL Etudier les Réimplantations Urétéro Vésicales.

2. OBJECTIFS SPECIFIQUES

a) Déterminer la fréquence des Réimplantations Urétéro Vésicales dans le serviced’urologie.

b) Etudier les complications précoces et tardives des Réimplantations UrétéroVésicales.

c) Identifier et analyser les facteurs favorisant les complications des RéimplantationsUrétéro Vésicales.

d) Analyser les résultats du traitement de ces complications.

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III. GENERALITES

1. Rappels embryologiques de la jonction urétéro vésicale : Vers la 4ième semaine le bourgeon urétéral va apparaître sur la convexité du canal deWolff à proximité de son abouchement dans le cloaque. Il s’accroît en directiondorso cranial et va pénétrer ainsi dans le blastème métanéphrogène. [7] A la fin de la 5ième semaine une saillie mésenchymateuse appelée mésoblaste ouencore éperon, va diviser le cloaque en une partie postérieure: le canal anal, et unepartie antérieure: le sinus urogénital dont la partie supérieure va évoluer pourdonner la vessie. Le développement de la paroi postérieure de la vessie va faire quel’ uretère débouche dans cette cavité par un orifice qui lui est propre.[10]

Evolution des canaux de Wolf, des bourgeons urétéraux, et uretères a, b, c, d, e, f, g. [7]

2. Rappels anatomiques de l’uretère et de la vessie:

2-1. Uretère:C’est un long canal musculo membraneux, cylindrique, étendu du bassinet à lavessie. Il présente 4 portions: 2 portions; lombaire et iliaque séparées par un coudeiliaque et se termine par un court segment intra pariéto vésical. C’est un organe rétropéritonéal.Chez l’adulte l’uretère mesure 25 à 30 cm de long:10 cm au niveau lombaire3 cm au niveau du coude iliaque12 cm au niveau du segment pelvien et 3 cm pour le segment intra pariéto vésicale.Le calibre interne de l’uretère varie avec le niveau de 2 à 7 mm.L‘ uretère a la forme d ’un S allongé dont la courbe inférieure, pelvienne, est la plusdéveloppée.

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2-1-1. Rapports des uretères:L’uretère est entouré par le fascia péri urétérique qui le lie à la face postérieure dupéritoine.

a) Au niveau lombaire : l’uretère est appliqué sur le muscle psoas. Le nerf génitocrural, qui repose également sur le psoas en suivant l’axe de ce muscle, passe enarrière de l’uretère. Il se projette sur la pointe des costiformes des 3ième , 4ième, et 5ième

vertèbres lombaires. A droite l’uretère répond au 2ième duodénum, à l’angle formé par de D2 et D3, à laracine du mésentère. Il est à 2 cm en dehors de la veine cave inférieure. Il peut avoirdes rapports avec un cæcum développé et avec un appendice long. A gauche, l’uretère répond à la 4ième portion du duodénum, aux vaisseaux coliquesgauches. Il est à 3 cm de l‘ aorte abdominale . b) Coude iliaque:Au niveau du détroit supérieur l’uretère passe en avant du pédicule iliaque: après sabifurcation, à gauche avant la veine en arrière et en dedans de l’artère. Il est égale-ment en rapport avec les lymphatiques ilio pelviens qui accompagnent ces vaisseaux : A droite, il peut entrer en rapport avec un gros appendice pelvien. A gauche, l’uretère est croisé par les vaisseaux sigmoïdes et répond à la racineoblique du mésosigmoïde.

c) Segment pelvien:L’uretère dans le petit bassin décrit une courbe concave en avant et dedans. Ilprésente deux portions, pariétale, puis viscérale.Les rapports diffèrent chez l’ homme et chez la femme:Chez l’homme Dans son segment pariétal, l’uretère chemine sous le péritoine. Il se situe sur la faceinterne de l’artère iliaque interne, le plus souvent en avant d’elle à droite, en arrièred’elle à gauche. Il croise l’origine de l’artère ombilicale, de l’obturatrice, de la vésicaleinférieure, de l’hémorroïdaire moyenne. La veine iliaque interne est séparéede l’uretère par l’ artère.L’uretère est en rapport avec les faces latérales du rectum dont il est séparé par leplexus hypogastrique. Puis il s’infléchit en dedans et en avant, c’est son trajetviscéral. Il passe en dehors de la vésicule séminale, puis se place entre elle et laparoi vésicale postérieure et pénètre dans la paroi vésicale. Il est entouré par desvaisseaux: l’ artère ombilicale, l’artère vésico déférentielle et vésico prostatique, lesveines vésico prostatiques et le plexus hypogastrique.Les artères ombilicales et les vésicules déférentielles croisent la face supérieure de l’uretère: leur ligature ouvre la portion viscérale de l’uretère. Chez la femme : l’uretère dans son segment pariétal passe à la limite pariétale postérieure de lafossette ovarienne, avant de pénétrer dans la base du ligament large ; il reprend à laface interne de l’hypogastrique et ses branches antérieures, à l’ovaire, au pourtourde la trompe et au ligament lombo ovarien. La proximité de ce pédicule expliquepourquoi, lors de la ligature, l’ uretère peut être lésé. Dans son segment viscéral, l’uretère change de direction; il se dirige en dedans etenavant, passant sous la base du ligament large ou mésométrium, à 1 - 2 cm del’isthme utérin et du cul de sac vaginal latéral. Il est croisé à ce niveau, en avant, parl’artère utérine, à 1,5 cm environ en dehors et un peu en dessous de l’isthme utérin.La veine utérine principale passe en arrière de l’uretère. Il est entouré de

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nombreuses branches artérielles et veineuses vésico vaginales. Il passe au niveaude l’insertion du vagin sur l’utérus, l’uretère gagne la paroi antérieure du vaginauquel l’unit un tissu conjonctif lâche. Puis il pénètre dans la paroi vésicale.d) Segment intra pariéto vésical : L’uretère traverse la paroi vésicale: il franchit la tunique musculaire, glisse sous lamuqueuse vésicale et s’ouvre dans la vessie par un orifice ovalaire: le méat

urétéral.Les méats prennent part à la limitation du trigone dont il forment les angles supéroexternes. Ils sont distant de 2 cm.La muqueuse urétérale continue avec la muqueuse vésicale, la musculeuseUrétérale continue avec la musculeuse du trigone, formant en particulier à salimite supérieure la barre inter urétérale.Quant à la séreuse, elle accompagne l’uretère dans sa portion musculaire vésicale,lui permettant de coulisser librement lors des contractions urétérales (gaine deWaldeyer).Au delà de la musculeuse vésicale, l’uretère chemine directement dans la sous mu-queuse de la vessie: ce trajet sous muqueux joue le rôle d’antireflux pour l’ urinecontenue dans la vessie. La longueur normale de l’uretère intra vésical varie avec l’âge:4 à 5 mm à la naissance5 à 8 mm à 1an6 à 10 mm à 2ans7 à 12 mm à 6ans15 mm chez l adulte.

2-1-2.Vaisseaux et nerfs de l’uretère: a) Les Artères:La vascularisation de la voie excrétrice est une vascularisation de voisinage cependant il existe une anastomose qui va constituer une arcade le long du bordinterne de l’uretère (Sampson, 1904; Grégoir,1973) L’uretère reçoit des rameaux:-dans sa partie supérieure lombaire, de la branche inférieure des artèresprépyéliques, des vaisseaux génitaux.-dans sa partie moyenne iliaque, des vaisseaux iliaques primitifs ou directement del’aorte. Ce rameau aborde l’uretère par sa face interne;-dans sa partie inférieure pelvienne, la vascularisation est la plus riche et elleprovient des vaisseaux génito vésicaux qui abordent l’uretère par sa face postérointerne, des rameaux intra vésicaux.Les artères urétérales se repartissent en plusieurs réseaux successifs:- le système longitudinal externe, composé de 1, 2, 3 vaisseaux longitudinaux. Dans12% des cas, il est remplacé par un réseau plexiforme;- le système artériel juxta urétéral qui s’enfonce dans la paroi urétérale;- le réseau juxta musculaire à la face externe de la couche musculaire ;- les perforants musculaires ;- enfin, dans la sous muqueuse , les artères sont pratiquement inexistantes .b) Les veines:Satellites des artères, les veines constituent un plexus latéro urétéral accompagnantl’arcade artérielle. Elles sont développées en sous muqueux.Elles forment des anastomoses avec les veines de la capsule rénale, la veinegonadique, les veines vésicales inférieures.

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Haut

Gauche

Rapports des uretères.[15] Vue de face

c) Les lymphatiques:Les lymphatiques de l’uretère lombaire se rendent aux ganglions latéroaortiques à

gauche et aux ganglions latéro caves et inter aortico caves à droite; ceux de l’uretèreiliaque, aux ganglions iliaques primitifs et ceux de l’uretère pelvien gagnent lesganglions hypogastriques et vésicaux. d) Innervation:L’innervation de l’uretère est sous la dépendance végétative: elle provient des plexusrénaux pour l’uretère lombaire, du plexus hypogastrique (rénaux, génitaux etvésicaux) pour l’uretère pelvien.Elle forme un riche réseau dans la tunique fibreuse, surtout abondant aux deuxextrémités du canal. (Schullmann,1981)

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2-2. VESSIELa vessie est un réservoir où les urines s’accumulent entre deux mictions.

2-2-1. Situation:La vessie chez l’adulte, quand elle est vide, est tout entièrement contenue dans lacavité pelvienne, en arrière de la symphyse pubienne et des pubis. Elle déborde enhaut l’excave pelvienne, quand elle est distendue, et fait saillie dans l’abdomen.- chez l’homme, elle est située au dessus du plancher pelvien et de la prostate, en avant et au dessus du rectum et des vésicules séminales.- Chez la femme, elle est placée au dessus du plancher pelvien en avant de l’uretère et du vagin.2-2-2. Forme capacité et dimensions :La vessie présente dans sa forme et ses dimensions des variations qui dépendentde la quantité d’urine qu’elle contient, du sexe et de l’âge.Vide, la vessie est aplatie de haut en bas et d’avant en arrière; elle est appliquée surla face postérieure de la symphyse pubienne et sur la partie antérieure du plancher,dont elle épouse la courbure. Elle est concave en arrière et en haut.La capacité physiologique de la vessie varie entre 150 et 500 centimètres cubes; la capacité moyenne de la vessie est de 350 CC.2-2-3. Configuration extérieure et rapports:Les caractères et les rapports de la vessie varient suivant que cet organe est vide ouplein. Ils sont également différents chez l’homme et chez la femme.Vessie vide:On distingue à la vessie vide: une face supérieure, une face antéro inférieure, uneface postéro inférieure ou base, deux bords latéraux, un bord postérieur et troisangles. Face supérieure: Cette face, concave en haut, est triangulaire. Le sommet est en avant et les troiscôtés sont constitués par les bords latéraux et le bord postérieur de l’organe.La face supérieure est tapissée dans toute son étendue par le péritoine. Celui ciadhère à la paroi vésicale en avant, près de l’ouraque. En arrière, l’union de laséreuse à la vessie est moins étroite. Par l’intermédiaire du péritoine, la facesupérieure de la vessie répond aux anses intestinales, au côlon ilio pelvien et chezla femme, au corps de l’utérus et aux ligaments larges.Face antéro inférieure ou Espace de Retzius:Cette face est en rapport avec la symphyse pubienne, les pubis, la partie antérieuredu releveur de l’anus, de l’obturateur interne et des aponévroses de ces muscles,avec les vaisseaux et les nerfs obturateurs, avec les artérioles rétro symphysaires.Elle est séparée de tous ces organes par le fascia ombilico pré vésical et l’espacepré vésical. Face postéro inférieure ou Base de la vessie:Comme les précédentes, elle est triangulaire. Le sommet du triangle est marqué par l’orifice vésical de l’urètre; la base est constituée par le bord postérieur de la vessie. Les rapports de cette face diffèrent chez l’homme et chez la femme.-Chez l’hommeElle répond, en bas et en avant, à la prostate dont elle est séparée par un tissucellulaire assez serré, traversé par de nombreuses ramifications veineuses.

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En arrière de la prostate, la base de la vessie répond directement à l’aponévroseprostato péritonéale qui englobe dans son épaisseur les vésicules séminales et lescanaux déférents.

[7] [7]

Haut

Droite Vue postérieure. Vue latérale Rapports de la vessie chez l’homme

-Chez la femme: La face postérieure de la vessie est en rapport, dans son tiers supérieur avec le colde utérus. Dans tout le reste de son étendue, elle repose sur le vagin. Entre la vessie et le vagin, il existe une cloison constituée en haut d’un tissuconjonctif peu serré dans lequel passent les uretères et des rameaux vasculaires.

Haut

Antérieur

Vue latérale Rapports de la vessie chez la femme

Bords latéraux.Les bords latéraux de la vessie sont longés par l’artère ombilicale.- Chez l’homme, les canaux déférents côtoient souvent la partie postérieure de ce

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bord avant d’atteindre l’angle latéral de la vessie.Le péritoine qui revêt la face supérieure de la vessie se réfléchit le long des bordslatéraux de cet organe, sur la paroi latérale du pelvis. - Chez la femme, il se continue de plus en arrière avec le feuillet antérieur desligaments larges.Bord postérieur:Il est situé à l’union de la face supérieure et de la base de la vessie, courbe, concaveen arrière, embrasse dans sa concavité le rectum chez l’homme, l’isthme utérin chezla femme. 2-2-4. Constitution de la vessie:La paroi vésicale se compose de trois tuniques:- la tunique externe ou adventice- la tunique musculaire comprend une couche externe de fibres longitudinales, une

couche moyenne de fibres circulaires et une couche interne de fibreslongitudinales.

- et la tunique muqueuse 2-2-5. Vaisseaux et nerfs de la vessie:a) Artères : La vessie est irriguée de chaque côté: en bas et latéralement, par l’artère vésicale inférieure, branche de l’hypogastrique; en bas et en arrière, par les rameaux vésicaux des artères hémorroïdales

moyennes,prostatiques et vésico déférentielles chez l’homme, des artères utérines et vaginaleschez la femme; en bas et en avant, par l’artère vésicale antérieure, branche de la honteuse interne;en haut, par les artères vésicales supérieures qui se détachent de l’obturatrice et de la partie perméable de l’artère ombilicale. b) Veines:Les veines des parois vésicales se jettent dans un riche réseau veineux superficiel.Les veines de ce réseau déversent leur contenu en avant dans la partie antérieure du plexus de Santorini, sur les côtés dans les plexus vésico prostatiques, en arrière dans le plexus séminal. Les veines efférentes principales de ces plexus et les veinesvésicales sont tributaires des veines hypogastriques. c) Lymphatiques:Les lymphatiques de la vessie se rendent aux ganglions iliaques externes, enparticulier aux éléments des chaînes moyennes et internes. Il en est encore parfoisqui vont aux ganglions hypogastriques ou iliaques primitifs. Les uns et les autressont fréquemment interrompus par des ganglions para vésicaux.Enfin, des lymphatiques nés au voisinage du col de la vessie se portent en arrière et en haut et se terminent dans les ganglions du promontoire.

d) Nerfs:Les nerfs proviennent des 3ième et 4ièmesacrées, en partie directement, mais surtoutpar l’intermédiaire du plexus hypogastrique, qui lui porte aussi des fibres dusympathique.[15]

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3. Rappels physiologiques :L’urine sécrétée par le rein perle à travers les pores des papilles sous une pressionfaible (10 cm Hg). L’urine recueillie dans le fornix est ensuite véhiculée vers lavessie par le péristaltisme de l’appareil excréteur urinaire et non pas sa pesanteur.Un fonctionnement correct de ce système musculo membraneux qu’est l’uretère estindispensable pour entretenir une basse pression dans les calices ce qui favorisel’excrétion papillaire donc la sécrétion rénale. 3-1. Motilité pyélo calicielle :Les calices sont doués d’une motilité très active. Dès que le fornix est plein lemuscle sphincter du fornix se contracte violemment et rapidement en même tempsque s’étirent les cornes calicielles sous l’action d’un muscle élévateur du fornix.L’urine du calice est projetée par la tige calicielle dans le bassinet en diastole ; et latige calicielle se referme immédiatement après. L’ensemble du mouvement ne durepas plus d’une demie seconde. Tous les calices ne s’évacuent pas au mêmemoment. On assiste fréquemment à une systole du calice moyen, puis une systoledu calice supérieur. L’onde péristaltique des calices est ensuite transmise aubassinet. La systole pyélique est rapide et puissante.3-2. Motilité urétérale :L’urine parvenue dans l’uretère lombaire s’y accumule en donnant à ce segment unaspect en fuseau. L’urine progresse dans l’uretère par rames qui se succèdent lelong de 2 ou 3 segments fonctionnels (ou cystoïdes) séparés par des zonessphinctériennes. L’onde péristaltique issue du calice supérieur traverse le bassinet etsuit l’uretère, évacuant sur son passage et successivement les cystoïdes.Méat urétéral : Il a une conformation qui est en fait une valve s’opposant au reflux vésico urétéralmictionnel à la fois par contraction musculaire aplatissant l’uretère terminal et paraction passive de la valve de l’uretère intra mural et sous muqueux vésical. Même sil’on élève fortement la pression intra vésicale par cystographie il ne se produit pasde reflux. [4]

4. Explorations fonctionnelles La dynamique fonctionnelle et la morphologie de l’uretère sont parfaitementappréciées par les urographies (Urographie Intra Veineuse , Urétéro PyélographieRétrograde, Urétro Cystographie Rétrograde) . Mais la sériographie rapide et surtoutla radiocinématographie ont ces dernières années pris une place très importante.Le rôle de l’échographie n’est pas négligeable surtout dans les anomaliesmorphologiques. [4]

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5. Rappels sur les réimplantations urétéro vésicales :

5-1. Définition : La Réimplantation Urétéro Vésicale est une intervention chirurgicale consistant

à la création d’une solution de continuité au niveau de la jonction urétéro vésicalenaturelle, et au rétablissement d’une nouvelle jonction urétéro vésicale. 5-2. Indications des réimplantations urétéro vésicales : 5-2-1 Les sténoses de la jonction urétéro vésicale:C’est le chef de fil des étiologies qui amènent à la réalisation de réimplantationurétéro vésicale. Elles peuvent être congénitales ou acquises.a ) Les sténoses congénitales a -1 Les sténoses congénitales organiques : - Le méga uretère primitifIl se caractérise par 3 éléments :*La dilatation de l’uretère parfois monstrueuse ( uretère gros comme un intestin)*Longueur urétérale excessive *Epaisseur anormale de la musculeuse urétérale.- L’urétérocèle : C’est la dilatation kystique de la portion sous muqueuse de l’uretère.- La sténose du méat urétéral : Elle est très rare et se distingue du méga uretère par la dilatation sans flexuosité,méandres.a - 2 Les sténoses congénitales fonctionnelles : - Le Reflux Vésico Urétéral : C’est le passage à contre courant de l’urine vésicale dans les voies urinairessupérieures.b) Les sténoses acquises Elles sont toujours organiques et peuvent être la conséquence:b -1 d’ infection urinaire: Dont la bilharziose et la tuberculose sont les plus grandes pourvoyeuses.b-2 de réimplantation urétéro vésicale préalable: C’est la récidive de sténose après réimplantation urétéro vésicale pour n’importequelle pathologie de la jonction urétéro vésicale.5.2.2 Les abouchements ectopiques du méat urétéral :Ce sont des anomalies congénitales et touchent presque exclusivement les uretèresdes reins surnuméraires polaires supérieurs. L’abouchement se fait fréquemmentdans l’uretère, mais il peut se faire également dans le vagin ou dans l’utérus.5-2-3- Les traumatismes urétéraux:Sont le plus souvent de causes iatrogènes (les chirurgies du petit bassin). [8]Mais il existe des plaies non iatrogènes de l’uretère et feront l’objet de réimplantationurétéro vésicale, si elle intéresse le tiers inférieur de l’uretère. [2] 5-2-4- Les Transplantations Rénales:

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5- 3. Types des réimplantations urétéro vésicales[16] 5-3-1. Les réimplantations urétéro vésicales Directes :Les réimplantations urétéro vésicales Directes par voie extra vésicaleLes réimplantations urétéro vésicales Directes par voie intra vésicale (Puigvert)Les réimplantations urétéro vésicales Directes par voie mixte

5-3-2. Les réimplantations urétéro vésicales avec système antireflux :Ce sont des interventions indiquées pour prévenir ou corriger le reflux vésicourétéral. 5-3-3- Les réimplantations urétéro vésicales avec système antireflux par voie intravésicale ce sont:

a ) L’Opération de Leadbetter - Politano (1956)b ) Et les Plasties par avancement urétéral sous muqueux: b-1 Le procédé de Glenn - Anderson (1967) b-2 Le procédé de Cohen 5-3-4- Les réimplantations urétéro vésicales avec plastie antireflux par voie extravésicale (LICH .GREGOIRE) 5-3-5- Les réimplantations urétéro vésicales avec plastie antireflux par voie mixteintra et extra vésicale a - L’Opération de Paquin (1959)b - L’Opération de HENDREN-MOLLARD5-3-6- Les réimplantations urétéro vésicales pour corriger un méga uretère 5-3-7- Les réimplantations urétéro vésicales avec perte de substances urétérales:a- Le lambeau vésical tubuléb- La vessie psoïque

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5-4. Description5-4-1. Voies d’abord de la jonction urétéro vésicale:La vessie et l’uretère pelvien sont, en règle générale, abordés par voie souspéritonéale; mais on peut tirer bénéfice d’un abord transpéritonéal.L’incision peut être variable: 1 -incision transversale (Pfannenstiel) 2 -incision verticale 3 -incision oblique

[5]Haut

GaucheVoies d’abord de la jonction urétéro vésicale.

5-4-2. Réimplantations urétéro vésicales par voie intra vésicale : Opération de Puigvert.Elles s’adressent aux lésions de l’uretère intramural, impliquant une cystotomie etexposition du trigone.a) Dissection de l’uretère intramural libéré jusqu’en zone saine.b) Section incomplète de l’uretère en zone saine et début de l’anastomose urétéro

vésicale.c) Fin de l’anastomose urétéro vésicale aux points séparés de fil fin résorbable sur

sonde urétérale tutrice.

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[5]Opération de Puigvert

5-4-3. Réimplantation urétéro vésicale par voie mixte: extra et intra vésicale : a) Après ligature et section de l’uretère par voie extravésicale, on pratique surla face postérieure de la vessie, au dessus du trigone, un orifice à travers lequel seraamené l’uretère. L’ouverture de la vessie permet de situer avec précision le point depénétration de l’uretère. b) Anastomose urétéro vésicale sur sonde urétérale tutrice par voieintravésicale.

[5]

5-4-4. Opération de Leadbetter Politano (1956) a) Libération par voie transvésicale de l’uretère intramural et juxtavésical. b) Création par voie transvésicale d’un nouvel orifice de pénétration de l’uretère

dans cet orifice. Noter que ce dernier se situe sur la portion mobile du détrusor,d’où risque d’ angulation de l’uretère, majoré à vessie pleine.

c) Création d’un tunnel sous muqueux à travers lequel est glissé l’uretère qui serafixé au niveau l’ancien hiatus préalablement bien fermé. Une sonde urétérale aété mise en place qui sera amenée à l’extérieur par l’urètre ou en cystostomie.

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b

[5]Opération de Leadbetter Politano

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5-4-5. Opération de COHEN (1971)a) Dissection intravésicale de l’uretère intra vésical et juxtavésical et confection d’un

tunnel sous muqueux trigonal transversal amenant le nouveau méat au dessusdu méat controlatéral.

b) Glissement de l’uretère préalablement intubé par une sonde tutrice dans le tunnelsous muqueux.

. [5]

c) Procédé de Cohen bilatéral.

[5]

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5-4-6. Opération de HENDREN – MOLLARDa) Libération de l’uretère intramural et juxtavésical avec fermeture de l’hiatus

urétéral.b) Création d’un nouvel hiatus urétéral sur la bissectrice de l’angle formé par la ligne

médiane et une ligne joignant le col vésical à l’ancien hiatus.c) Attraction de l’uretère dans le nouveau hiatus et confection d’un tunnel sous

muqueux en direction du nouveau méat.d) Glissement de l’uretère dans le tunnel sous muqueux et amarrage de l’extrémité

distale de l’uretère au trigone après mise en place d’une sonde urétérale tutrice.

[5]Opération de Hendren Mollard

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5-4-7. Le Lambeau Vésical Tubulé : a) Tracé du lambeau vésical après repérage de l’extrémité antérieure par 2 fils

tracteurs. Noter la bonne vascularisation du lambeau s’épanouissant à partir dela charnière postérieure.

b) Taille du lambeau terminée.c et d) Réimplantation urétéro vésicale directe (R. KUSS) -Tubulation première du lambeau (c ) -Anastomose termino terminale secondaire de ce dernier à l’uretère (d)

[5]

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e , f et g ) Réimplantation urétéro vésicale avec plastie antireflux.-Anastomose termino latérale première sur la face postérieure du lambeau avectrajet sous muqueux antireflux (e et f).-Tubulation secondaire du greffon avec fermeture de la vessie(g).

[5]

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5-4-8. La Vessie Psoïque:a) Libération vésicale, avec courte brèche sur la face antérieure, au voisinage du

sommet, permettant un crochetage digital de ce dernier qui facilite la mobilisationvésicale et permet d’en apprécier le degré.

b) Début de la réimplantation urétéro vésicale sur la face postérieure de la vessieavec confection d’un trajet sous muqueux antireflux. Le tout est réalisé souscontrôle de la vue à travers la brèche vésicale, au temps précédent.

c) Fin de la réimplantation urétéro vésicale avec montage antireflux et intubation del’anastomose par une sonde urétérale amenée à l’extérieur en cystostomie.

d) Fermeture de la brèche vésicale et fixation du dôme vésical au psoas, en dedans et à distance de l’anastomose urétéro vésicale.

[5]

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6. RAPPELS SUR LES COMPLICATIONS DES R.U.V. 6-1. Les infections : a) Les abcès profonds : qui sont des facteurs de sclérose antérieure; et de facteurde risque de fistules urétéro cutanées ou vésico cutanées. La prévention de cescomplications passent par un bon drainage des cavités en fin d’intervention, unemise à plat de la plaie pour juguler l’infection.b) Les infections urinaires : La sonde est en cause, une antibiothérapie fonction de la cytobactériologie etl’antibiogramme est nécessaire pour prévenir une éventuelle pyélonéphriteascendante. 6-2. Les sténoses de l’anastomose urétero vésicale:Elles sont rarement précoce 6-3. Le Reflux Vésico urétéral: Constant dans les réimplantations urétéro vésicales directes, il peut êtreasymptomatique ou source de douleur et d’infection .6-4. Les fistules urinaires:Elles peuvent être urétérale, vésicale, ou faire suite à une désunion d’anastomose.Elles posent un problème diagnostique; mais la réalisation du test au bleu deméthylène et d’une urographie intra veineuse confirment le siège de la fistule.

La néphrectomie peut être envisagée devant:une perte de substance urétérale importanteune destruction rénale d’origine infectieuse.Telles sont les principales complications des réimplantations urétéro vésicales. Ellesse voient quelle que soit la technique utilisée. Mais une technique opératoirerigoureuse et bonne surveillance permettent de diminuer considérablementl’incidence de ces complications : tout se joue dans l’analyse du bilan pré opératoireet dans des déductions chirurgicales qui en seront tirées avant l’interventionproprement dite. [11]

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III. METHODOLOGIE

1. Cadre de l’étude:Le cadre retenu pour cette étude a été le Service d’Urologie de l’Hôpital du Point G.

2. Période d’étude:L’étude a couvert la période allant du 1er Juin 2003 au 31 Mai 2004.

3. Type d’étude:Il s’agit d’une étude prospective.

4. Population d’étude:Tous les patients hospitalisés après réimplantation urétéro vésicale, au cours de ladite période.

5.Critères d’inclusion:Toutes pathologies ou malfaçons urétérales et ou vésicales dont le traitement anécessité une technique de réimplantation urétéro vésicale.

6. Echantillon :53 patients ont été opérés pour un total de 66 uretères réimplantés.

7. Techniques opératoires :la technique utilisée chez nos patients a été la réimplantation urétéro vésicale extraet intra vésicale associée à un système antireflux, si la longueur de l’uretère sain lepermettait.

8.Traitement et analyse des données:La saisie des données a été effectuée à partir du dossier des patients, le traitementet l’analyse ont été faits sur les logiciels Epi-info version 6.0 et Windows 98 deMicrosoft Word.Les tests statistiques utilisés pour les résultats comparatifs sont le chi² et le Fisher.

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IV. RESULTATS

Tableau I: : Répartition des patients selon l’âge n=53 Age Fréquence Pourcentage

[0 – 10[ 5 9,4[10 – 20[ 5 9,4[20 – 30[ 18 34[30 – 40[ 14 26,4[40 – 50[ 7 13,2[50 – 60[ 1 1,9[60 – 70[ 2 3,8[70 – 80[ 1 1,9

Total 53 100

Tableau II : Répartition des patients selon le sexe n=53 Sexe Fréquence Pourcentage

Masculin 34 64,2Féminin 19 35,8

Total 53 100Sexe ratio=1,8 en faveur des hommes.

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Tableau III : Répartition des patients selon leur profession n=53Profession Fréquence PourcentageMénagèreCultivateur

1410

26,418,9

Commerçant 9 17Non précisé 9 17

Elève/ Etudiant 7 13,2Enseignant 2 3,8Mécanicien 2 3,8

Total 53 100

Tableau IV : Répartition des patients selon le niveau d’instruction Niveau d’instruction Fréquence Pourcentage

Non alphabétisé Alphabétisé

3518

6634

Total 53 100

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Tableau V : Répartition des patients selon leur ethnie n=53Ethnie Fréquence Pourcentage

SarakoléBambara

1311

24,520,8

Peuhl 9 17Malinké 7 13,2

Non précisé 7 13,2Dogon 3 5,7

Sonrhaï 2 3,8Sénoufo 1 1,9

Total 53 100

Tableau VI : Répartition des patients selon leur nationalité n=53Nationalité Fréquence PourcentageMalienne 49 92,5

Autres 4 7,5Total 53 100

Autres : 1= égyptienne ; 1= guinéenne ; 1= ivoirienne ; 1= Mauritanienne.

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Tableau VII : Répartition des patients selon le motif de consultation n=53Motif de consultation Fréquence Pourcentage

Douleur lombaire 35 66Hématurie terminale 6 11,3

Brûlures mictionnelles 3 5,7Dysurie 3 5,7Référé 5 9,5Pyurie 1 1,9Total 53 100

Tableau VIII: Répartition des patients selon la durée des symptômes n=53Durée des symptômes Fréquence Pourcentage

[0 – 1 an[[1- 5 ans[

335

5,766,5

[5 ans et +[ 15 27,8Total 53 100

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Tableau IX :Répartition des patients selon leurs antécédents médicaux n=53Antécédents médicaux Fréquence Pourcentage

Hématurie terminaleAbsence d’antécédent

Non précisé

17167

32,130,213,2

HTA 5 9,4Ulcère gastroduodénal 4 7,5

HTA+ Hématurie terminale 2 3,8Tuberculose 1 1,9HTA+Diabète 1 1,9

Total 53 100

Tableau X :Répartition des patients selon leurs antécédents chirurgicaux n=53Antécédentschirurgicaux

Fréquence Pourcentage

Absence d’antécédent 36 67,9Appendicite 7 13,2

Autres 5 9,4Hernie 3 5,7

Césarienne 2 3,8Total 53 100

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Tableau XI: Répartition des patient en fonction des examens complémentaires :

Tableau XI-a : Répartition des patients en fonction de l’urographie intraveineuse.U.I.V. Effectif Pourcentage

RéaliséeNon réalisée

512

96,23,8

Total 53 100

Tableau XI-b : Répartition des patients en fonction de l’Echographie.Echographie Effectif Pourcentage

RéaliséeNon réalisée

458

84,915,1

Total 53 100

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Tableau XI-c : Répartition des patients en fonction de la cystoscopie n=53.Cystoscopie Effectif Pourcentage

RéaliséeNon réalisée

449

7,592,5

Total 53 100

Tableau XI-d : Répartition des patients en fonction de la biologie n=53.Biologie Effectif PourcentageComplète

incomplète*1538

28,371,7

Total 53 100* : examen cytobactériologique des urines non fait.

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Tableau XII: Répartition des patients selon le diagnostique n=53 Diagnostique Fréquence Pourcentage

Sténose urétéralepelvienne

17 32,1

Urétéro hydronéphrose 14 26,4Lithiase urétérale

pelvienne12 22,6

Tumeur vésicale 4 7,5Méga uretère primitif 2 3,8

Sténose urétéralepelvienne+ lithiase

3 5,7

Fistule urétéro vaginale 1 1.9Total 53 100

Tableau XIII: Répartition des patients selon la fréquence des interventions.Types d’interventions Effectifs Pourcentage

Prostatectomie 407 36,8Lithotomie 107 9,7

Fistulorraphie 89 8Urétroplastie 63 5,7

Réimplantations UrétéroVésicales

53 4,8

Autres* 388 35Total 1107 100

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Tableau XIV: Répartition des patients selon la bilatéralité ou non de laRéimplantation Urétéro Vésicale n=53

Fréquence PourcentageR.U.V. UnilatéraleR.U.V. Bilatérale

4013

75,524,5

Total 53 100

Tableau XV: Répartition des patients selon la présence ou non de système antirefluxn=53

Système antireflux Fréquence PourcentageNon

Oui3716

69,830,2

Total 53 100

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Tableau XVI: Répartition des patients selon la durée de l’hospitalisation n=53Durée de l’hospitalisation Fréquence Pourcentage

[1 –10j[ 5 9,4[10 – 20j [ 40 75.5[20j et + [ 8 15,1

Total 53 100

Tableau XVII: Répartition des patients selon la durée de l’intubation urétérale n=53Durée de l’intubation en

jourFréquence Pourcentage

[0 -12[ 17 32,1[12 - +[ 36 67,9Total 53 100

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Tableau XVIII: Répartition des patients selon l’évolution des suites opératoiresn=53.

Evolution Fréquence PourcentageNormale 42 79,2

Compliquée 11 20,8Total 53 100

Tableau XIX: Répartition des complications selon le type de complications n=11types de complications Fréquence PourcentagePyélonéphrite ascendante 4 36,4

Infection urinaire 2 18,2Fistule urétéro cutanée 2 18,2Fistule vésico cutanée 2 18,2

Sténose urétérale 1 9Total 11 100

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Tableau XX: répartition des complications selon le sexe Types de

complications Sexe masculin Eff %

Sexe féminin Eff %

Total

Pyélonéphrite aiguëFistule urétéro

cutanéeFistule vésico

cutanéeSténose urétéraleInfection urinaire

2 18,2 - - - - - - 1 9,1

2 18,22 18,2 2 18,2

1 91 9,1

42

2

12

Total 3 27,3 8 72,7 11

Tableau XXI : Répartition des patients selon la bilatéralité ou non de la R.U.V. types de

complications R.U.V.unilatérale Eff %

R.U.V. bilatérale Eff %

Total

Pyélonéphrite aiguëFistule urétéro

cutanéeFistule vésico

cutanéeSténose urétéraleInfection urinaire

3 27,3 2 18,2

2 18,2 1 9 1 9,1

1 9,1- -

- -

- -1 9,1

42

2

12

Total 9 81,8 2 18,2 11

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Tableau XXII: répartition des complications selon la durée de l’intubation urétérale. types decomplications

Chute précoce del’intubationurétérale Eff %

Délais normal del’intubationurétérale Eff %

Total

Pyélonéphrite aiguëFistule urétérocutanéeFistule vésicocutanéeSténose urétéraleInfection urinaire

1 9,1 - -

1 9,1

- - - -

3 27,3 2 18,2

1 9,1

1 92 18,2

42

2

12

Total 2 18,2 9 81,8 11

Tableau XXIII : Répartition des patients selon le nombre de reprise n=5Nombre de reprise Fréquence Pourcentage

Une 3 60Deux 2 40Total 5 100

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V. COMMENTAIRES ET DISCUSSION

Du 1er Juin 2003 au 31 Mai 2004, 53 patients ont été opérés dont 40 réimplantationsurétéro vésicales unilatérales et 13 réimplantations urétéro vésicales bilatérales soitun total de 66 uretères réimplantés.

Les réimplantations urétéro vésicales occupent le 5ième rang des interventions avec4,8% de l’activité chirurgicale globale du service ; après les adénomectomies , leslithotomies, les fistulorraphies et les urétroplasties.

1) Données socio démographiques a) Age :L’âge moyen des patients de notre échantillon est de 29,87 ans.Ce résultat est conforme à celui de SIDIBE A [16] qui trouve un âge moyen de28,5ans.GUILLE. F et PATARD J.J. [9] à Rennes ont trouvé un âge moyen de 4,9 ans.ELLSWORTH. P. I et LIM D.J. [6] à Séoul ont trouvé 4,6 ans.Cette élévation de la moyenne d’âge s’explique par le fait que la sténose urétéraled’origine infectieuse qui est l’essentiel de notre diagnostic préopératoire, est unepathologie du sujet âgé. En plus, le diagnostic anténatal des hydronéphroses n’estpas développé dans notre pratique [16].b) Sexe : Dans notre étude le sexe masculin représente 64,2% de l’échantillon, soit un ratiode 1,8 en leur faveur. Le garçon est plus exposé à l’infestation bilharzienne, puisque plus libre de sesmouvements et impliqué très tôt dans les travaux champêtres.[16] Ces résultats sont comparables à ceux de LIU C. et CHIN T. en Chine [12].c) Professions :Les couches professionnelles les plus touchées sont celle de cultivateur chez leshommes et celle de ménagère chez les femmes avec des fréquences respectives de10 (soit 18,9%) et de 14 (soit 26,4%). Ces résultats montrent la relation entre laprofession ( riziculture, vaisselle et lessive dans les barrages retenu d’eau…) etl’infection bilharzienne. d) Provenance 28,3% réside à Bamako, un tel résultat peut s’expliquer par les flux migratoires desjeunes venant des zones d’endémies bilharziennes, à la recherche d’un lendemainmeilleur dans les grandes villes.Ségou et Kayes avec respectivement 22,7% et 20,8% sont des zones d’endémiebilharziennes. Car arrosées par les 2 grands fleuves du Mali avec barrages deMarkala et de Manantali et les systèmes d’irrigation agricole[17].

2) Données cliniquesa) Motif de consultation : La douleur lombaire qui est une douleur de colique néphrétique a été retrouvée chez66% de nos patients.BENCHECROUN. A [1] au Maroc a trouvé 40%SIDIBE. A [16] a trouvé 89,12%Ces variations entre ces résultats expliquent d’une certaine manière la diversitéclinique (hématurie, pyurie, dysurie, …) que peut avoir les pathologies de la jonctionurétéro vésicale.b) Durée des symptômes :

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Seuls 5,7% des patients ont consulté dans la première année du début de lasymptomatologie.

c) Antécédents médicaux : 32,1% de l’échantillon avait un antécédent d’hématurie terminale.SIDIBE. A [16] a trouvé 64,6%L’hématurie terminale caractéristique dans la bilharziose urogénitale n’est pasinvalidante; elle est considérée comme normale dans certaines localités du fait deson incidence très élevée. C’est après plusieurs années d’évolution et avecl’installation des crises de coliques néphrétiques que les patients consultent pourleur prise en charge.

d) Antécédents chirurgicaux :5 patients soit 13,2% de l’échantillon avaient un antécédent de chirurgie pelvienne.Ce résultat conforme à celui de SIDIBE. A [16] 10,9% ; il s’agit de coliquesnéphrétiques droites prises pour appendicites.

3) Para clinique : a) Imagerie : 96.2% de nos patients ont bénéficiés d’une urographie intraveineuse.84.9% de nos patients ont bénéficiés d’une échographie abdomino pelvienne.Car les examens d’imageries ont une place cruciale dans l’élaboration dudiagnostique et dans les décisions thérapeutiques.

b) Biologie :Seuls 28.3% des patients ont bénéficiés d’une biologie avec un examencytobactériologie des urines.

3) Etiologie :Notre étude ne pas fait exception aux données de la littérature[12] ; 37,8% de nospatients avaient une sténose urétérale pelvienne qui est une des complications de labilharziose urogénitale. 4) traitement :a) Type de réimplantation urétéro vésicale 75,5% des patients ont subi une réimplantation urétéro vésicale unilatérale. 30,2% des patients ont subi une réimplantation urétéro vésicale avec un systèmeantireflux type ‘’trompe d’éléphant’’.

Tous nos patients ont systématiquement subi une antibioprophylaxie en per et postopératoires.Les associations d’antibiotiques les plus couramment utilisés ont été:- Amoxcilline + Métronidazole- Ciprofloxacine +Métronidazole- Ceftriaxone + Métronidazole- Ampicilline + Gentamicine

b) Durée de l’intubation67,9% des patients ont porté leur cathéter d’intubation urétérale jusqu’au 12ième

jours, délai normal de l’intubation urétérale. [16]

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c) Durée de l’hospitalisation 40 patients soit 75,5% de l’échantillon avaient une durée comprise entre 10 à 20jours. Car elle est étroitement liée à l’évolution des suites opératoires.d) Evolution :Sur 66 uretères réimplantés chez 53 patients 79,2% ont eu des suites opératoiressimples. Ce résultat est conforme à ceux de :SIDIBE. A [16] à Bamako trouve 80,43% de suites opératoires.M. Le GUILLON[14] à Bordeaux trouve 88,9% de suites opératoires. BENCHECROUN. A [1] au Maroc trouve 78,6% de suites opératoires. e) Types de complications : Les infections (pyélonéphrite, infection urinaire) représentent la complicationmajeure avec 54,6%.50% des infections ont été observée sous Ampicilline + Gentamicine 33.3% sous Amoxcilline + Métronidazole16.7% sous Ciprofloxacine +MétronidazoleNous n’avons eu aucun cas d’infections avec l’association Ceftriaxone +Métronidazole.

Les cas de pyélonéphrites ont été suivi de décès, du fait d’un retard diagnostique etthérapeutique. BENCHECROUN. A [1] au Maroc ne rapporte de cas d’infection.Les fistules (urétéro cutanée et vésico cutanée) représentent 36,4% descomplications. Ce résultat est comparable à celui de BENCHECROUN. A [1] qui atrouvé 44,4%.Les sténoses post réimplantation représentent 9% des complications.Notre résultat est meilleur à celui de BENCHECROUN. A [1] 44.4%. La confrontation de ces différents résultats révèle une disparité importante entrenotre étude et celui de BENCHECROUN. A [1]. L’explication la plus plausible de lasurvenue de nombreux cas d’infection, est la vétusté du matériel, avec de surcroît unnombre réduit du matériel de travail et l’état d’encombrement des sallesd’hospitalisations. f) Relation entre sexe et complications :Notre étude montre que le sexe féminin avec 72,7% des complications constitue unfacteur de complication. Cela s’explique par la brièveté de l’urètre féminin, sondiamètre plus grand que celui de l’homme et sa proximité au vagin. h) Relation entre complications et type de réimplantation

81,8% des complications ont été observés dans les réimplantations urétéro vésicales

unilatérales. Cela nous permet de dire que la bilatéralité de la réimplantation urétéro

vésicale ne constitue pas un facteur de complication.

g) Relation entre complications et la durée de la cathétérisation urétérale:Notre étude montre que 81,8 % des complications, surviennent dans le délai normalde cathétérisation des uretères. Ce délai de 12 jours représente un facteur decomplication, pour la simple raison que : le cathéter est un corps étranger pouvant livrer le passage à des agents pathogènesexternes.

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VI. CONCLUSION – RECOMMANDATIONS

Ce travail est une étude prospective analytique de 53 patients réimplantés desuretères, entre le 1er Juin 2003 au 31 Mai 2004 dans le service d’Urologie de l’Hôpitaldu point G.L’âge moyen des patients est de 29,88 ans avec un sexe ratio de 1,8 en faveur deshommes.Nous avons observé des suites opératoires compliquées chez 11 patients soit 20,8%de l’ensemble des malades réimplantés des uretères ; reparties en :4 cas de pyélonéphrites soit 36,4%2 cas d’infections urinaires soit 18,2%2 cas de fistules urétéro cutanées soit 18,2%2 cas de fistules vésico cutanées soit 18,2%et 1 cas de sténose urétérale soit 9%.

Les facteurs incriminés ont été :

Le retard diagnostique et thérapeutique.L’existence d’un terrain de fond (diabète, hypertension artérielle, tumeur…) chezcertains patientsL’état désuet des salles d’hospitalisation. La non observance de certains principes lors la prise en charge des patients àsavoir : la réalisation d’un examen cytobactériologique des urines avec antibiogrammes,le suivi rigoureux des patients en post opératoire.

Recommandations

Aux autoritésDoter le service d’urologie de nouveaux locaux et de matériels adéquats,indispensables à toute activité chirurgicale.Organiser des stages de recyclages et la formation de nouveaux spécialistes.

Aux maladesConsulter au centre de santé le plus proche, devant toute symptomatologie urinaire.

Au corps médicalFaire bénéficier à chaque patient un bilan pré opératoire complet.Assurer le contrôle régulier des constantes (température, pression artérielle, pouls,diurèse…)Nursing des patients.

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REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

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17. TANGARA M. Aspect chirurgicaux des séquelles de bilharziose.Thèse de médecine2002, Bamako/ Mali.

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Nom : SISSOKOPrénoms : Adama Seydou

Titre de la thèse :Année : 2003 - 2004Ville de soutenance : BamakoPays d’origine : MaliLieu dépôt : Bibliothèque de la faculté de Médecine, de Pharmacie etd’OdontostomatologieSecteur d’intérêt : Chirurgie Urologique.

Résumé :Nos objectifs :Etudier les Réimplantations Urétéro Vésicales.Déterminer la fréquence des Réimplantations Urétéro Vésicales.Etudier les complications précoces et tardives des Réimplantations UrétéroVésicales.Identifier et analyser les facteurs étiologiques de complications des RéimplantationsUrétéro Vésicales.Analyser les résultats du traitement de ces complications.

Matériels et méthodes Il s’agit d’une étude prospective sur une période de 12 mois allant du 1er Juin 2003au 31 Mai 2004 dans le service d’Urologie de l’Hôpital du Point G.Elle porte sur les réimplantations urétéro vésicales effectuées chez 53 patients dont40 réimplantations unilatérales et 13 réimplantations bilatérales ; soit un total de 66uretères réimplantés

Nos résultats :Les réimplantations urétéro vésicales occupent le 5ième rang des interventions duservice avec 4.8% de l’activité globalL’âge moyen des patients de notre échantillon est de 29,87 ans avec un sexe ratiode 1,8 en faveur des hommes.Nous avons observé 11 complications soit 20,8% de l’ensemble des maladesréimplantés des uretères reparties en :4 cas de pyélonéphrites soit 36,4%2 cas d’infections urinaires soit 18,2%2 cas de fistules urétéro cutanées soit 18,2%2 cas de fistules vésico cutanées soit 18,2%et 1 cas de sténose urétérale soit 9%.

Les facteurs incriminés ont été :Le retard diagnostique et thérapeutique.L’existence d’un terrain de fond (diabète, hypertension artérielle, tumeur…) chezcertains patientsLa non observance de certains principes lors la prise en charge des patients.L’état désuet des salles d’hospitalisation.

Mots clés : Complication ; Réimplantation ; Uretère ; Vessie.Incidents malheureux

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F.S, 5 ans, guinéenne, a présenté une sténose urétérale droite 20 jours après uneréimplantation urétéro vésicale droite. En salle d’opération lors la reprise unenéphrectomie a été réalisée, motif urétéro hydronéphrose importante associée à unedestruction du l’uretère pelvien droit.

F.S, 18 ans, Sarakolé, a présentée une fistule urétéro cutanée après réimplantationurétéro vésicale droite. Une 1ière itérative s’est traduit par un échec et c’est la 2ième quia été salvatrice avec des suites opératoires simples.

F.B, 77ans, Tamachek, diabétique hypertendue connue a présenté une fistuleurétéro cutanée après réimplantation urétéro vésicale gauche. La patiente estdécédée dans un tableau de pyélonéphrite.

Y.B, 26 ans, Sénoufo, a présenté une désunion d’anastomose après uneréimplantation urétéro vésicale droite. Une reprise effectuée une semaine plus tard adonné un bon résultat et des suites opératoires simples.

H.D, 36 ans, Dogon, a présenté une fistule vésico cutanée après une réimplantationurétéro vésicale bilatérale sur une vessie tumorale. La patiente est décédée dans untableau de pyélonéphrite.

K.S, 35 ans, Sarakolé, a présentée une fistule urétéro cutanée après réimplantationurétéro vésicale droite. Le patient est décédé dans un tableau de pyélonéphrite à E.coli.

S.S, 6mois, malinké, a présenté une pyélonéphrite après réimplantation urétérovésicale bilatérale. Le patient est décédé dans un tableau de pyélonéphrite.

B.K, 45ans, Sarakolé, a présenté une pyélonéphrite ascendante à E. coli aprèsréimplantation urétéro vésicale gauche. Le patient est décédé dans un tableau d’insuffisance rénale.

H.C, 42 ans, Bambara, a présentée une fistule vésico cutanée après réimplantationurétéro vésicale gauche. C’est une 2ième itérative qui est venue a bout de la fistule.

B.C, 63 ans, Sarakolé, a présenté une infection urinaire à Acinétobacter sensible à l’amikacine, qui a été traité.

H.M 24 ans Sonrhaï a présenté une infection urinaire à E. coli sensible à laceftriaxone, qui a été traité.

Décès

s.s 6 mois / pyélonéphrite aiguëM.K 40ans / pyélonéphrite aiguë

H.D 42ans / fistule vésico cutanée + pyélonéphrite aiguëF.B 73ans / fistule vésico cutanée + pyélonéphrite aiguëFICHE D’ENQUETEN°:

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I-Identification :

q1 Nom Prénoms :q2 Profession : #1= Cultivateur, 2= Commerçant3= Enseignant, 4=Pêcheur,5= Mécanicien, 6= Ménagère,7= Ouvrier, 8= Tailleur,9= Elève/ Etudiant, 10= Autres

q3 Nationalité: #

1= Malienne, 2= Guinéenne, 3= Ivoirienne, 4= Burkinabé, 5= Mauritanienne,6= Autres

q4 Age :

q5 Sexe : #

1= Masculin, 2= Féminin q6 Alphabétisé : #

1= Oui, 2= Non

q7 Statut matrimonial : #

1= Marié polygame, 2= Marié monogame,2= Célibataire, 4= Divorcé,5= Veuf

q8 Ethnie : #

1= Bambara, 2= Sarakolé, 3= Malinké, 4= Peuhl,5= Sénoufo, 6= Dogon, 7= Sonrhaï, 8= Autres

q9 Originaire de :

q10 Adresse à Bamako :

II- Mode de recrutement :#

q11 Mode de recrutement : #1= Consultation ordinaire, 2= Urgences, 3= Autre, 4= Référé

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II- Motif de consultation

q12 Motif de consultation : #1= Douleur lombaire, 2= Hématurie, 3= pyurie,4= brûlures mictionnelles, 5= Colique néphrétique,6= Dysurie, 7= Autre

III- Antécédents

q13 Antécédents médicaux : #1=HTA, 2= Diabète, 3=Hématurie terminale, 4= Tuberculose,5= Ulcère gastroduodénal, 6=(1+3), 7=(3+5), 8= (1+2), 9= Autre

q14 Antécédents chirurgicaux : #1= hernie, 2= Appendicite, 3= Péritonite, 4= Césarienne,5= Hydrocèle, 6= Autre, 7= (1+2)

q15 habitude alimentaire : #1= Tabac, 2= Alcool, 3= Café, 4= Thé, 5= (1+4), 6= (1+3+4), 7= Autre

V Etude clinique :

q16 Durée de maladie :q17 Douleur lombaire : #1= Oui, 2= Nonq18 Masse abdominale : #1= Oui, 2= Nonq19 localisation de la masse : #1= lombaire, 2= Pelvienne, 3= Autreq20 Toucher pelvien : #1= Douloureux, 2= Sans particularité, 3= Autreq21 Contact lombaire : #1= Oui, 2= Non

IV- examen complémentaire :

q22 Biologie et Biochimie :##1=ECBU+Antibiogramme, 2= Glycémie, 3= Créatinémie, 4= Urémie,5= Groupage/ Rhésus, 6= GR, 7=GB, 8= Plaquette, 9= PNN, 10= PNE, 11= PNB,12= TCK, 13= TS-TC, 14= Hb, 15= Ht, 16=(2 à15), 17=(1 à15), 18= Autre

q23 Radiologie et Endoscopie :ASP : #1= Oui, 2= NonEchographie : #1= Oui, 2= NonU.I.V : #1= Oui, 2= Non

VII- Diagnostique :q24 Diagnostique : #1= Sténose urétérale pelvienne, 2= Méga uretère primitif, 3= tumeur vésicale,

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4= Lithiase urétérale pelvienne, 5= Urétéro hydronéphrose, 6= Autre, 7= (1+4)

VIII- Traitement :q25 Type de réimplantation urétéro vésicale : #1= Réimplantation urétéro vésicale , 2= Autreq26 Plastie antireflux : #1= Oui, 2= Non

IX- Suivi post opératoire :Q27 Durée de l’hospitalisation :

X- Evolution :q28 Evolution normale :#1= Oui, 2= Non

q29 Complications : #1= Pyélonéphrite , 2= Fistule urétéro cutanée, 3= Fistule vésico cutanée,4= Sténose post réimplantation, 6= Autre, 7= Infection urinaire

q30 Durée de la sonde urétérale : #1= Ablation, 2= Chuteq31 suivi des complications : #

1= 1ère Reprise, 2= 2ième Repriseq32 Néphrectomie :# 1= Oui, 2= Non

q33 Insuffisance rénale :#1= Oui, 2= Non

q34 Décédé : #1= Oui, 2= Non

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SERMENT D’HIPPOCRATEEn présence des Maîtres de cette faculté, de mes chers condisciples,

devant l’effigie d’Hippocrate, je promets et je jure, au nom de l’être suprême,d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans l’exercice de laMédecine.

Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent et n’exigerai jamais unsalaire au-dessus de mon travail, je ne participerai à aucun partage clandestind'honoraires.

Admis à l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s’ypasse, ma langue taira les secrets qui me seront confiés et mon état ne servirapas à corrompre les mœurs, ni à favoriser le crime.

Je ne permettrai pas que des considérations de religion, de nation, de race, departi ou de classe sociale viennent s’interposer entre mon devoir et monpatient.

Je garderai le respect absolu de la vie humaine dès la conception.

Même sous la menace, je n’admettrai pas de faire usage de mesconnaissances médicales contre les lois de l’humanité.

Respectueux et reconnaissant envers mes maîtres, je rendrai à leursenfants l’instruction que j’ai reçue de leurs pères.

Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mespromesses.

Que je sois couvert d’opprobre et méprisé de mes confrères si j’ymanque.

Je le jure !

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