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PLAN ALZHEIMER QUÉBEC - TRONC COMMUN DE FORMATION PROVINCIALE PROJETS D’IMPLANTATION CIBLÉE EN 1RE LIGNE : MALADIE ALZHEIMER ET MALADIES APPARENTÉES
LES SYMPTÔMES COMPORTEMENTAUX ET PSYCHOLOGIQUES DE LA DÉMENCE
RÉDIGÉ PAR M. Philippe Voyer
Professeur titulaire à la Faculté des sciences infirmières de l’Université Laval
et chercheur au Centre d’excellence sur le vieillissement de Québec
Dre Marie-Andrée Bruneau Gérontopsychiatre, Institut universitaire de gériatrie de Montréal
Professeur agrégé de clinique, Directeur adjoint pour la gérontopsychiatrie, Faculté de médecine, Département de psychiatrie , Université de Montréal
Mme Caroline Ménard Psychologue, Équipe SCPD
Institut universitaire de gériatrie de Montréal
Juillet 2015
PLAN ALZHEIMER QUÉBEC - TRONC COMMUN DE FORMATION PROVINCIALE PROJETS D’IMPLANTATION CIBLÉE EN 1RE LIGNE : MALADIE ALZHEIMER ET MALADIES APPARENTÉES
OBJECTIFS
Suite à cette activité, le participant pourra :
• Décrire la trajectoire clinique sur les SCPD en GMF
• Utiliser l’arbre décisionnel sur la prise en charge des SCPD
• Décrire le contenu des évaluations infirmières et médicales dans le contexte des SCPD
• Établir la pertinence des interventions non pharmacologiques et pharmacologiques pour traiter les SCPD
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L’acronyme SCPD sera utilisé tout au long de cette présentation pour nommer les symptômes comportementaux et psychologiques de la démence.
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Plan de présentation
Dans une perspective SCPD:
• Processus clinique interdisciplinaire en GMF
• Vignette clinique et questions liées à l’évaluation et le traitement des SCPD
• Éléments clés à retenir
• Lectures suggérées et références
• Pré-test/Post-test
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LE PROCESSUS CLINIQUE INTERDISCIPLINAIRE EN GMF
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SCPD
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LES SCPD
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http://www.msss.gouv.qc.ca/professionnels/alzheimer/processus-cliniques-et-outils
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Le processus clinique interdisciplinaire en GMF - SCPD -
Le processus interdisciplinaire en GMF pour la maladie d’Alzheimer et les maladies apparentées s’appuie sur le tandem médecin-infirmière, duo présent à l’intérieur de tous les GMF.
Or, selon la complexité du SCPD, il pourra s’avérer utile et pertinent de s’adjoindre d’autres types d’expertises tels que la pharmacie, le travail social, l’ergothérapie ou la psychologie.
Toujours selon la complexité du SCPD, une intervention de 2e ligne ou de 3e ligne pourrait s’avérer requise en soutien à la 1ère ligne.
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VIGNETTE CLINIQUE DE MADAME C.
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SCPD
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Madame C.
• Madame C. est atteinte de la maladie d’Alzheimer et reçoit du soutien de son conjoint, monsieur N. Ils sont tous deux suivis depuis plus d’un an dans un GMF par leur infirmière et leur médecin qui travaillent en équipe.
• Depuis un mois, madame C. présente davantage d’agitation verbale et son conjoint rapporte avoir de la difficulté à l’aider pour l’habillement et le coucher. Elle se relève souvent la nuit et ceci épuise monsieur. Elle se choquerait aussi plus souvent envers lui et elle aurait même crié à quelques reprises. Ceci met monsieur N. mal à l’aise par rapport à ses voisins de condo.
• C’est monsieur qui a demandé le R-V avec l’infirmière car il est découragé par la situation.
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Madame C. Est-ce que les comportements présentés par madame
C. requièrent d’emblée un examen médical?
Voir éléments d’information et de réponse aux diapositives 9 à 11
9
Rappelons ici que Madame C. et son époux bénéficient d’un
suivi interdisciplinaire dans leur GMF, en lien avec la maladie
d’Alzheimer de Mme, depuis maintenant plus de 1 an.
Ainsi, il faut se questionner si les symptômes présentés
relèvent d’un autre processus pathologique sous-jacent ou
encore, si une intervention pharmacologique serait
bénéfique?
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Les conditions pour demander un examen médical urgent
Y a-t-il :
• Un changement brutal de l’état mental, de l’autonomie et du comportement ?
• Une santé physique instable ?
• Des signes vitaux anormaux ?
• Une souffrance ou une détresse psychologique ?
• Une dangerosité pour la personne ou pour autrui ?
Si l’une des réponses est oui, un nouvel examen médical est requis rapidement.
Si toutes les réponses sont non, l’infirmière peut continuer son évaluation des causes avec l’aide des proches et adapter le plan d’intervention, si nécessaire.
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Dans l’une ou l’autre des situations, il importe que les cliniciens se communiquent leurs évaluations et interventions afin d’assurer des services personnalisés et coordonnés
d’évaluation, de traitement et de suivi dans une approche collaborative.
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L’évaluation infirmière en présence d’un SCPD
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ÉVA
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ET
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TIO
N
Non
Réévaluation: reprendre à « Identification des causes »
Amélioration
Intervention non pharmacologique
Ou orientation vers un service ambulatoire SCPD si § problème pour lequel l’équipe requiert du soutien§ SCPD complexes: complexité diagnostique,
thérapeutique, comorbidités complexes, évaluation de l’aptitude§ diagnostic de démence ou trouble cognitif associé à une
comorbidité psychiatrique§ résultats non satisfaisants des interventions§ risques sur les plans physique et psychosocial
Pas d’amélioration
Dangerosité, souffrance ou santé physique instable ?
Oui
Gestion de la situation avec les partenaires du réseau
Hospitalisation si nécessaire
Intervention non pharmacologique
Intervention pharmacologique (incluant la possibilité de prescrire
un antipsychotique en 1re intention)
Et
Ou
Intervention non pharmacologique
Intervention pharmacologique
Adapter la surveillance selon l’évolution clinique
OuSi inefficace, compléter par
Identification des causes
Consultation d’autres professionnels
au besoin
*En toute circonstance, le jugement clinique a préséance.
Demande de services au soutien
à domicile (SAD) au besoin
Description des comportements
Élaboration du plan d’intervention
Symptômes pour lesquels la médication n’est pas indiquée comme premier choix ou est
inefficace
SCPD modérés avec souffrance importante sans dangerosité
SCPD graves: présence de risques pour la santé et la sécurité du patient ou d’autrui; avantages dépassant les
risques associés aux médicaments
Surveillance de la réponse comportementale
Personne qui présente des SCPD
Évaluation de l’infirmière
Évaluation médicale
A
D
E
G
B
F
C
F
F
G
SCPD légers sans dangerosité
Première étape : la trajectoire sur les SCPD
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Madame C. Est-ce que l’approche à l’habillement et au coucher par
monsieur N. est appropriée?
Voici quelques question à aborder avec lui :
• De quelle manière est-ce qu’il communique avec elle ?
• Vérifie-t-il si les besoins de base de son épouse sont répondus? (faim, élimination, sommeil, etc.)
• Comment agit-il pour gérer les refus?
Selon les réponses de monsieur N., vous pouvez adapter votre stratégie d’intervention, notamment en fonction des deux schémas suivants.
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Changer la vision des aidants et des
soignants concernant le comportement
Oui
Oui
Non
Non
Recourir à une intervention non pharmacologique
Interventions sensoriellesActivités structuréesActivités physiques
Contacts sociauxApproche environnementaleApproche comportementale
L’approche est-elle appropriée ?
Modifier l’approcheLe recadrage est-il
possible ?
Faire l’essai de stratégies d’intervention de base
ValidationDiversion
Adaptation de l’environnementExamen de la personnalité pré-
morbide et histoire biographique
Si le comportement persiste
Procéder à l’évaluation selon le processus clinique établi :
description du comportement et identification des causes
ARBRE DÉCISIONNEL EN PRÉSENCE DE SCPD
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Source: Adapté de Voyer, P. (2013). Soins infirmiers aux aînés en perte d’autonomie, 2e édition. Saint-Laurent : Pearson ERPI. 753 p.
Une approche inadéquate par le soignant ou le proche est la
cause la plus fréquente de SCPD en 1ère ligne!
(CEVQ, 2015; Bourque M. & Voyer, P., 2013)
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DÉMARCHE DE GESTION DES REFUS
Source: Voyer, P. (2013) Formation SCPD. Centre d’excellence sur le vieillissement de Québec. Québec. Document préparé par Guylaine Belzil et Nadia Duchaine, CSSS Alphonse-Desjardins.
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Madame C. Est-ce que les SCPD présentés par madame C. sont une indication
pour recourir à des antipsychotiques?
Voir éléments d’information et de réponse aux diapositives 15 à 17
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PLA
NIF
ICA
TIO
N E
T IN
TER
VEN
TIO
N
Réévaluation: reprendre à « Identification des causes »
Amélioration
Intervention non pharmacologique
Ou orientation vers un service ambulatoire SCPD si § problème pour lequel l’équipe requiert du soutien§ SCPD complexes: complexité diagnostique,
thérapeutique, comorbidités complexes, évaluation de l’aptitude§ diagnostic de démence ou trouble cognitif associé à une
comorbidité psychiatrique§ résultats non satisfaisants des interventions§ risques sur les plans physique et psychosocial
Pas d’amélioration
Gestion de la situation avec les partenaires du réseau
Hospitalisation si nécessaire
Intervention non pharmacologique
Intervention pharmacologique (incluant la possibilité de prescrire
un antipsychotique en 1re intention)
Et
Ou
Intervention non pharmacologique
Intervention pharmacologique
Adapter la surveillance selon l’évolution clinique
OuSi inefficace, compléter par
Élaboration du plan d’intervention
Symptômes pour lesquels la médication n’est pas indiquée comme premier choix ou est
inefficace
SCPD modérés avec souffrance importante sans dangerosité
SCPD graves: présence de risques pour la santé et la sécurité du patient ou d’autrui; avantages dépassant les
risques associés aux médicaments
Surveillance de la réponse comportementale
D
E
G
F
F
F
G
SCPD légers sans dangerosité
Mme C. se situe au niveau des SCPD modérés, une intervention non pharmacologique est recommandée pour commencer.
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LES ANTIPSYCHOTIQUES : UTILISÉS AVEC PRÉCAUTION
• Comportements relatifs à l’élimination (selles et urine) ou à l’habillage inappropriés
• Cris répétitifs non liés à la douleur ni à la dépression
• Désinhibition verbale
• Errance
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• Fugues
• Mouvements répétitifs
• Oralité
• Résistance aux soins (hygiène, habillement)
• Rituels d’accumulation
Symptômes ne répondant pas à la médication ou pour lesquels la médication n’est pas indiquée en première intention :
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L’évaluation médicale en présence d’un SCPD
• Formule sanguine complète
• Électrolytes
• Glycémie
• Fonction rénale (BUN, créatinine)
• Fonction hépatique
• Fonction thyroïdienne
• Dosage des folates et de la vitamine B12
• Calcium, phosphore, magnésium
• Culture et analyse d’urine
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Évaluation médicale
Si persistance des SCPD
Diagnostic cognitif§ Établir le type de démence et son stade§ Éliminer ou contrôler le délirium
Diagnostic SCPD§ Condition physique ou psychiatrique à traiter ?§ Condition médicale à stabiliser ? Traitement à
optimiser ?§ Traitement sous-optimal de la douleur ?§ Médication : effets secondaires, sevrage,
interactions médicamenteuses ?§ Pathologie pré-morbide psychiatrique à stabiliser
? (Vérifier dossiers antérieurs ; informations complémentaires et longitudinales de la famille)
§ Abus de substance ?
Évaluer les conséquences des comportements
(pour l’usager et les autres)
Évaluer les antécédents possibles (déclencheurs)
Procéder au bilan de base
Prioriser selon l’urgence et la dangerosité
Faire les interventions appropriées
Bilan
Bilan
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Les approches pharmacologiques en 1ère ligne Pour plus de détails, se référer au guide : Approche
pharmacologique visant le traitement des SCPD (MSSS, 2014,)
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Madame C. Est-ce que monsieur N. devrait commencer à considérer placer sa
conjointe dans une résidence car il n’est plus en mesure de dormir?
Bien que pour l’habillement et le coucher la situation soit problématique, lors de la rencontre avec l’infirmière, monsieur N. exprime que sa femme est plus calme le matin. Elle réalise sa toilette, fait du lavage et un peu de ménage avec sa supervision. Toutefois, après le dîner, elle devient beaucoup plus irritable; possiblement en raison de sa fatigue accumulée et de l’ennui. À ce moment de la journée, elle tourne en rond dans le condo. De plus, il observe qu’elle est plus agitée quand il y a beaucoup de bruit dans la maison (ex.: télévision ou radio qui fonctionne).
En plus du problème de sommeil qui cause probablement de l’agitation, l’infirmière identifie que l’ennui pourrait expliquer ce changement de comportement et explore avec le conjoint l’histoire de vie de madame.
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Voir éléments d’information et de réponse aux diapositives 19 à 22
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Compte tenu que:
• Madame a toujours été active. Elle avait pour habitude de prendre une longue marche tous les jours
• Elle assistait régulièrement à des concerts en compagnie de son mari
• Elle adore parler de sa famille et de ses parents
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Madame C. Plan d’intervention
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Interventions élaborées avec le conjoint
• Immédiatement après le dîner, aller prendre une marche avec elle. Des amies habitent tout près et pourraient prendre la relève quelques fois par semaine
• Au retour, l’installer confortablement dans son fauteuil pour écouter sa musique préférée. Son fils l’aidera à créer un CD personnalisé des chansons qu’elle préfère
• Mettre à sa disposition ses albums photos préférés qu’elle pourrait regarder et qui lui procurent beaucoup de plaisir. De plus, monsieur pourrait les utiliser pour faire diversion lorsqu’elle devient plus irritable
• Lorsqu’elles ne sont pas utilisées, s’assurer de fermer la télévision et la radio
• Utiliser un bruit ambiant afin de favoriser un environnement calme, comme le bruit de la mer et des vagues
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Madame C. Plan d’intervention
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Principales interventions non pharmacologiques
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Activités ressemblant au travail
Photos ou vidéos de personnes connues
Environnement relaxant
Aromathérapie
Pratique d’un instrument
Thérapie musicale avec un clinicien
Écoute musicaleMusique
Thérapie multisensorielle
Salle Snoezelen
Massage des pieds
Massage des mains
Autre toucher thérapeutique
Toucher et massage
Stimulation sensorielle
Ennui, privation sensorielle ou
besoin de détente
Activités structurées
En groupe
Individuelles
Reading roundtableManipulation
d’objets
BlocsJeu de balle captive
(tetherball)
Marche
Marche et conversation*
Danse
Activités physiques
Arrangement floral
Tri d’enveloppes
Pliage de serviettes
© Jiska Cohen-Mansfield, Ph. D., 2013
Traduit et reproduit avec l’aimable autorisation de l’auteure
Interventions possibles lorsque les SCPD expriment de l’ennui, de la privation sensorielle ou un besoin de détente
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LES ÉLÉMENTS CLÉS À RETENIR
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SCPD
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Éléments clés des SCPD
• Les SCPD sont la manifestation d’un besoin compromis
• La démarche clinique n’est pas aléatoire
• Le travail d’équipe entre l’infirmière et le médecin est crucial pour favoriser un accompagnement de qualité
• Il faut aussi solliciter les autres professionnels de la santé au bon moment ainsi que les experts de la 2e et 3e ligne si requis
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LECTURES SUGGÉRÉES ET RÉFÉRENCES
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SCPD
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Liens suggérés
Capsules de formation WEB sur les SCPD (MSSS, 2014)
www.capsulesscpd.ca
• Capsule 1 : Introduction aux SCPD
• Capsule 2: Évaluation des SCPD
• Capsule 3: Approche de base
• Capsule 4: Interventions non pharmacologiques
• Capsule 5: Interventions pharmacologiques
Guides de pratique en 1ère ligne pour les SCPD (MSSS, 2014)
http://www.msss.gouv.qc.ca/professionnels/alzheimer/processus-cliniques-et-outils
• Approche non pharmacologique visant le traitement des symptômes comportementaux et psychologiques de la démence.
• Approche pharmacologique visant le traitement des symptômes comportementaux et psychologiques de la démence.
• Outils d’observation ou d’évaluation recommandés en version intégrale pour le traitement des symptômes comportementaux et psychologiques de la démence.
• Processus clinique visant le traitement des symptômes comportementaux et psychologiques de la démence.
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Bibliographie • Bourque, M., Voyer, P. (2013). La gestion des symptômes comportementaux et psychologiques de la démence (p. 451-478), dans
Voyer, P. (directeur), Soins infirmiers aux aînés en perte d’autonomie, 2e édition. Saint-Laurent : Pearson ERPI. 753 p.
• Centre d’excellence sur le vieillissement de Québec (2015). Rapport annuel des activités de l’équipe de mentorat. CHU de Québec, Québec.
• Coalition canadienne pour sur la santé mentale des personnes âgées (2006; 2014). Lignes directrices nationales : Évaluation et prise en charge des problèmes de santé mentale en établissement de soins de longue durée (particulièrement les troubles de l’humeur et du comportement). Toronto : Baycrest Centre for Geriatric Care. www.ccsmh.ca
• Cohen-Mansfield, J., Dakheel-Ali, M., Marx, MS., Thein, K. & Regier, NG. (2015). Which unmet needs contribute to behavior problems in persons with advanced dementia? Psychiatry Res. 2015 Jul 30;228(1):59-64.
• Cohen-Mansfield, J., Marx, MS., Dakheel-Ali, M. & Thein, K. (2014). The use and utility of specific nonpharmacological interventions for behavioral symptoms in dementia: an exploratory study. Am J Geriatr Psychiatry. Feb;23(2):160-70.
• Cohen-Mansfield, J., Thein, K., Marx, MS., Dakheel-Ali, M. & Freedman, L. (2012). Efficacy of nonpharmacologic interventions for agitation in advanced dementia: a randomized, placebo-controlled trial. J Clin Psychiatry. Sept.,73(9):1255-61.
• International psychogeriatric association (2012). The IPA complete guides to behavioral and psychological symptoms of dementia. www.ipa-online.org
• Ministère de la santé et des services sociaux (2014) http://www.msss.gouv.qc.ca/professionnels/alzheimer/processus-cliniques-et-outils
• Société Alzheimer du Canada (2011). Lignes directrices sur les soins centrés sur la personne. http://www.alzheimer.ca/fr
• Rosenberg, PB. & al. (2015). Change in agitation in Alzheimer's disease in the placebo arm of a nine-week controlled trial. Int psychogeriatr. Aug 25:1-9.
• Voyer, P. (2013). Soins infirmiers aux aînés en perte d’autonomie (2e édition) Saint-Laurent : Pearson ERPI.
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PRÉ-TEST/POST-TEST
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SCPD
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Questions à poser en pré-test
Question 1 : Quelle est la première cause des SCPD?
Question 2 : Quelles sont les indications pour l’utilisation des antipsychotiques dans la démence (2)?
Question 3 : Est-ce qu’il est toujours nécessaire de combiner les interventions non pharmacologiques à des interventions pharmacologiques?
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Post-test : Question 1
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Quelle est la première cause des SCPD?
Réponse :
La cause la plus fréquente des SCPD est une approche inadéquate du soignant ou du proche. Il ne sait pas généralement comment assurer une bonne compréhension de ses consignes auprès d’une personne atteinte d’une démence.
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Post-test : Question 2
Quelles sont les indications pour l’utilisation des antipsychotiques dans la démence(2)?
Réponse :
• Agressivité sévère qui entraîne un danger pour elle ou autrui
• Symptômes psychotiques sévères entrainant un danger pour la personne elle-même ou autrui, ou encore causant une détresse psychologique sévère
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Post-test : Question 3
Est-ce qu’il est toujours nécessaire de combiner les interventions non pharmacologiques à des interventions pharmacologiques?
Réponse :
Non, car si les SCPD sont légers, sans dangerosité ou qu’il s’agit de symptômes pour lesquels la médication n’est pas indiquée comme premier choix ou est inefficace (ex.: l’errance), il est tout à fait justifié de considérer les interventions non pharmacologiques uniquement
Dans le cas de SCPD modérés avec souffrance importante, sans dangerosité, il est recommandé d’utiliser d’abord les interventions non pharmacologiques et de compléter par des interventions pharmacologiques si elles ne sont pas efficaces
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TRONC COMMUN DE FORMATION PROVINCIALE
Pour plus d’informations sur les différentes présentations disponibles dans le cadre du tronc commun de formation provinciale pour la maladie Alzheimer/maladies apparentées et pour toutes autres documentations liées aux projets d’implantation ciblée en GMF, visitez le site du MSSS : http://www.msss.gouv.qc.ca/professionnels/alzheimer/
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