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Dr L.ABADIE Ph / DARU HIA robert PIQUE
Les traumatismes Les traumatismes rachidiensrachidiens
Dr L.ABADIE Ph / DARU HIA robert PIQUE
IntroductionIntroduction
La méconnaissance est le principal écueil Séquelles lourdes, Redouté chez tout traumatisé. Systématiquement suspecté jusqu’à la
preuve du contraire.
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Rappels anatomiquesRappels anatomiques
Rachis Généralité
Empilement de vertèbres 4 segments
Cervical dorsal (ou thoracique), Lombaire Sacré.
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Rappels anatomiquesRappels anatomiques Rachis
Généralités Le corps vertébral pédicules apophyses articulaires deux lames osseuses. Apophyse épineuse. Canal rachidien / la moelle épinière. Apophyses transverses.
Cervicales, perforées Thoraciques, s’articulent avec les côtes. Au niveau lombaire, lésions des organes
abdominaux. Les différents corps vertébraux sont articulés
entre eux par des disques
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Rappels anatomiquesRappels anatomiques
Rachis Cervical
7 vertèbres cervicales, zone charnière entre le thorax et le crâne. la base du crâne par la première vertèbre
cervicale (atlas) La seconde cervicale (axis), un pivot
(apophyse odontoïde). 7 vertèbres = 8 racines C1 nait au dessus de c1 et T1 sous T
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Rappels anatomiquesRappels anatomiques
Rachis Dorsal
12 vertèbres, intégrées dans la cage thoracique =
rigidité
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Rappels anatomiquesRappels anatomiques
Rachis Lombaire
La moelle au niveau de L2, atteinte du cône terminal, de la queue de
cheval. Elles relient le bassin au thorax important support musculaire.
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Rappels anatomiquesRappels anatomiques
Rachis Sacré
Reliquat de notre extrémité caudale fusion des vertèbre dans un bloc . s’articule avec les deux ailes
iliaques Racines sciatiques Racines parasympathiques
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Rappels anatomiquesRappels anatomiques
Médullaire Plexus brachial
racines nerveuses issues de C5 à C7. Assure l’innervation sensitive et
motrice du membre supérieur. Toutes les atteintes du plexus
brachial donneront une tétraplégie.
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Rappels anatomiquesRappels anatomiques
Médullaire Nerfs et muscles respiratoires
Nerf phrénique Innervation du diaphragme. C3 à C5, prédominance en C4. En cas d’atteinte phrénique = arrêt
respiratoire. lésions sous-jacentes = extension
secondaire ?
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Rappels anatomiquesRappels anatomiques
Médullaire Nerfs et muscles respiratoires
Sterno cleido mastoïdien C2 à C4, ils sont conservé si activité phrénique
Scalènes Innervation de C4 à C8. Altéré chez tout tétraplégique.
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Rappels anatomiquesRappels anatomiques
Médullaire Nerfs et muscles respiratoires
Intercostaux accessoire ? Internes sont expiratoires Externes sont inspiratoires. Leur innervation s’étend sur
l’intégralité du rachis thoracique (dorsal).
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Rappels anatomiquesRappels anatomiques
Médullaire Nerfs et muscles respiratoires
Abdominaux Ne sont pas des muscles respiratoires, Participent a l’expiration en « fixant »
les côtes basses Autorisent la toux.
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Systèmes nerveux autonomesSystèmes nerveux autonomes
Généralité Régule les fonctions dites végétatives Echappe au contrôle volontaire. Les fibres afférentes véhicules les
informations la douleur, les mécano chémo récepteurs
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Systèmes nerveux autonomesSystèmes nerveux autonomes
Généralité provenance
poumon, tube digestif, système vasculaire.
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Systèmes nerveux autonomesSystèmes nerveux autonomes
Généralité Les fibres efférentes
les réponses réflexes des muscles lisses Vaisseaux, Cœur, Œil, Poumon, appareil digestif, vessie, organes génitaux…
Ces réflexes sont sous le contrôle de centre nerveux centraux tels que l’hypothalamus.
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Systèmes nerveux autonomesSystèmes nerveux autonomes
Généralité Le système nerveux autonome = deux entités
Anatomie différente Aspect fonctionnel différent.
Ces deux entités sont antagonistes.
Orthosympathique / parasympathique
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Systèmes nerveux autonomesSystèmes nerveux autonomes
Orthosympathique ou sympathique Système « accélérateur », la médiation pré-synaptique est
cholinergique, la médiation post synaptique est
cathécholaminergique. moelle thoracique et lombaire corne latérale,
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Systèmes nerveux autonomesSystèmes nerveux autonomes
Orthosympathique ou sympathique relais dans des ganglions
Cervicaux, Coeliaques Mésentériques.
Actions cardiovasculaires Situés entre C7 et D4, Fréquence cardiaque Tonus vasculaire.
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Systèmes nerveux autonomesSystèmes nerveux autonomes
Parasympathique Deux zones distinctes.
Au niveau cérébral ( le tronc cérébral) paires crâniennes
• III (Moteur Oculaire Commun), • VII (facial), • IX (glosso-pharyngien), • X (pneumogastrique/vague), • XI (spinal).
Seule le X intéresse les organes abdomino-thoraciques.
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Systèmes nerveux autonomesSystèmes nerveux autonomes
Parasympathique Deux zones distinctes.
Au niveau du cône terminale de la moelle sphincters organes génitaux.
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DéfinitionsDéfinitions
Tétraplégie Perte des fonctions motrices et/ou
sensitive segments médullaires cervicaux le plexus brachial
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DéfinitionsDéfinitions
Paraplégie Perte des fonctions motrices et/ou sensitives des segments médullaires
dorsaux, lombaires sacrés
conservation du plexus brachial Cette terminologie s’applique
lésions du cône médullaire Lésion de la queue de cheval.
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DéfinitionsDéfinitions Niveau neurologique
Segment médullaire le plus haut possédant des fonctions sensitives et motrices de façon bilatérale.
Niveau sensitif Segment médullaire le plus haut possédant des
fonctions sensitives de façon bilatérale. Niveau moteur
Segment médullaire le plus haut possédant des fonctions motrices de façon bilatérale.
Niveau squelettique Niveau radiologique de la lésion, en se souvenant de
la naissance des racines nerveuses au niveau cervical.
Dr L.ABADIE Ph / DARU HIA robert PIQUE
DéfinitionsDéfinitions
Traumatisme complet Absence de fonctions motrices ou sensitives
dans le territoire sous lésionnel. Importance de l’examen des dermatomes
sacrés. Traumatisme incomplet
Persistance de fonction motrice ou sensitive au niveau sous lésionnel.
Importance de l’examen des dermatomes sacrés.
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Mécanismes lésionnels / Mécanismes lésionnels / circonstances évocatricescirconstances évocatrices
De principe Sujet inconscient Chute d’une hauteur élevée Accident à grande vitesse Plongeon Arrêt cardio-respiratoire en traumatologie Hypotension avec vasodilatation périphérique Bradycardie Polytraumatisme.
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Mécanismes lésionnels / Mécanismes lésionnels / circonstances évocatricescirconstances évocatrices
Selon les données cliniques Paresthésies Troubles moteurs et/ou sensitifs Etc…
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Examen cliniqueExamen clinique Généralités
Sujet inconscient = motricité du GCS sujet conscient = Examen clinique complet :
Motricité, Sensibilité, Réflexes.
Ne pas s’arrêter au niveau apparent Par écrit (fiche) =>Exam évolutifs.
Les rééducateurs fonctionnels impliqués Il doit être réalisé,
au relevage du patient. complété en sas de déchocage.
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Score de l’Américan Spinal Score de l’Américan Spinal Injury AssociationInjury Association
Score moteur ceinture scapulaire
C4 Abduction des bras (NC) C5 Flexion du coude C6 Extension du poignet C7 Extenseur du coude C8 Flexion des doigts (P3/ III) T1 Abduction des doigts (V)
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Score de l’Américan Spinal Score de l’Américan Spinal Injury AssociationInjury Association
Score moteur Ceinture pelvienne.
L2 Flexion de la hanche L3 Extension du genou L4 Flexion dorsale du pied L5 Extension du gros orteil S1 Flexion plantaire du pied
Sphinter S4-S5 Tonicité et motricité
volontaire du sphincter.
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Score de l’Américan Spinal Score de l’Américan Spinal Injury AssociationInjury Association
Score moteur La force motrice est cotée :
0 Absence de mouvement 1 Contraction palpable ou visible 2 Mouvements en l’absence de
pesanteur 3 Mouvements actifs contre la
pesanteur 4 Mouvements actifs contre
résistance légère 5 Mouvements actifs normaux
contre résistance.
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Score de l’Américan Spinal Score de l’Américan Spinal Injury AssociationInjury Association
réflexes ostéo-tendineux.
C5 Bicipital
C6 Stylo-radial
C7 tricipital
D8-D12 Cutanéo-abdominal
L1-L2 Crémastérien
L3-L4 Rotulien
S1 Achilléen
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Score de l’Américan Spinal Score de l’Américan Spinal Injury AssociationInjury Association
Score sensitif
Voies Lemniscales (sensibilité fine : piqure [sensibilité
conduite par les cornes postérieures]) Extra lemniscales ( sensibilité grossière : tact
[sensibilité conduite par les cordons latéraux]) Tous les dermatomes. coté en 3 stades pour le tact et la piqure.
0 Absent
1 Diminué
2 Normale
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Autres signes cliniquesAutres signes cliniques
Balancement thoraco-abdominal Les manifestations cardio-vasculaires
levée du tonus sympathique sous-lésionnel. => hypovolémie par vasoplégie.
Bradycardie centres ∑ situé de C7 à D1. Tout traumatisé bradycarde est
traumatisé du rachis jusqu’à preuve du contraire.
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Autres signes cliniquesAutres signes cliniques
Dilatation gastrique Gastroparésie,
gêne la ventilation diaphragmatique. Favorise les vomissements.
L’arrêt de la sudation
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Prise en chargePrise en charge
Introduction
traumatisé = lésions rachidiennes. PEC pré-hospitalière : stéreotypée une lésion rachidienne =
potentiellement évolutive. Les détériorations neurologiques 1,5 à
15%
Dr L.ABADIE Ph / DARU HIA robert PIQUE
Prise en chargePrise en charge
Basic life support Minerve rigide / matelas à dépression
rigide appui occipito-mentonier et thoracique plus précocement possible, avant toute autre manipulation. Le collier doit être de taille adaptée Fenêtre trachéale (Sellick, prise de pouls
carotidiens…) pas trop serré et géner au retour veineux
Dr L.ABADIE Ph / DARU HIA robert PIQUE
Prise en chargePrise en charge Basic life support
Minerve rigide / matelas à dépression
MaisIl ne suffit pas car gêne peu la rotation.
=>Les manipulation faites avec un maintien de l’axe tête-cou-tronc sans mise en extension
=>On manipule le blessé d’un seul bloc (désincarcération, mise en matelas à dépression…)
Voie veineuse périphérique précocement au mieux avant les manipulations : bradycardie…
Couverture Le tétraplégique = poïkilotherme.
Dr L.ABADIE Ph / DARU HIA robert PIQUE
Prise en chargePrise en charge Advanced Life Support
La mise en condition préhospitalière Monitorage continu. O2 thérapie
systématique Détériorioration sa fonction
ventilatoire Sonde nasogastrique ?
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Prise en chargePrise en charge Advanced Life Support
La mise en condition préhospitalière Troubles de conscience
Lié à un trauma cranien ? Lié à l’hypotension / bradycardie ? Cf détresse neurologiques
Surveillance neurologique de la lésion L’examen clinique initial, A l’admission à l’hôpital avec
transcription
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Prise en chargePrise en charge Advanced Life Support
La mise en condition préhospitalière Détresses respiratoires
Atteinte des muscles respiratoires. Neurologiques, Dilatation gastrique. Alors :
• Oxygène.• Intubation trachéale ?
Dr L.ABADIE Ph / DARU HIA robert PIQUE
Prise en chargePrise en charge Advanced Life Support
La mise en condition préhospitalière Détresses respiratoires
pratique, deux situations :• La prise en charge des VAS est urgente et
indispensable - Induction séquence rapide- manoeuvre de sellick ?. - Intubation a 4 mains • La prise en charge des VAS n’est pas
immédiatement indispensable => oxygéner
Dr L.ABADIE Ph / DARU HIA robert PIQUE
Prise en chargePrise en charge Advanced Life Support
La mise en condition préhospitalière Troubles circulatoires
Les bradycardies• L’atropine.• Isuprel
Hypotension• Après avoir corrigé la bradycardie, • remplissage vasculaire• En cas d’échec un vasoconstricteur• but : maintenir une pression artérielle
efficace, surtout s’il existe un traumatisme crânien associé.
Dr L.ABADIE Ph / DARU HIA robert PIQUE
A l’hôpitalA l’hôpital
Le bilan radiologique Radiographies standards
radio du rachis cervical face + profil + odontoïde (cliché bouche ouverte)
radio du rachis dorsolombaire face + profil radio du rachis lombaire face + profil.
La place du scanner compléter les radiographies standards chez le TC grave C1-C2 systématique C7-D1
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A l’hôpitalA l’hôpital
Le bilan radiologique La place de l’IRM
L’indication se limite actuellement aux lésions médullaires non expliquées par les lésions osseuses (déficit suspendu …)
Le doppler des vaisseaux du cou
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A l’hôpitalA l’hôpital
Le traitement Temps de la chirurgie
Lésion incomplète Lésion complète
Cervicales autres
Lésions stables Lésions instables
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A l’hôpitalA l’hôpital
Le traitement Traitement médical symptomatique.
(la meilleure prévention de l’extension des lésions) maintien d’une perfusion correcte oxygénation adaptée Prévention thermique Prévention d’escarre. Prévention antithrombotique Autres thérapeutiques adjuvantes (- -)
Les corticoïdes La nimodipine
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ConclusionConclusion
Les suspecter Les immobiliser jusqu’à preuve du
contraire Lésions incomplettes = avis chirurgical On ne sait pas comment cela peut évoluer.