LES TROUBLES DE L’ATTENTION AVEC …pedagogie.ac-toulouse.fr/.../pathologies-amenagements/08_TDAH/TDA… · S. Petit 03 octobre 2012 3 MAIS QUAND MEME 200000 enfants et adolescents

S. Petit 03 octobre 2012 1

LES TROUBLES DE

L’ATTENTION AVEC

HYPERACTIVITE 03 OCTOBRE 2012


AILLEURS

TORNADE

23 Nov 08

distrait

EXCITE

AGITE

MAL ELEVE

TURBULENT

PERTURBATEUR

PILE

ELECTRIQUEOURAGAN

CAUCHEMAR

AMBULANT INSTABLES


MAIS QUAND MEME 200000

enfants et adolescents

En France2 à 5% de la population

enjeu majeur aujourd’hui dans la

psychopathologie de l’enfant et connaît de

nombreuses polémiques.

l’hyperactivité est pleine d’inconnu et reste

un trouble assez complexe et mal connu.


LES TDHA QU’EST-CE QUE

C’EST? C’est un ensemble de symptômes donc un SYNDROME.

L’ACRONYME est récent, l’observation de ces troubles plus ancien

- 1845 instabilité motrice

- 1900 instabilité motrice, débiles instables

Wallon parlera ensuite de syndrome d’instabilité de l’enfant

L’Europe choisit au XXème siècle le parti psychanalytique avec les troubles AFFECTIVO-CARACTERIELS

Les USA privilégient l’approche et les causes NEURO-ANATOMIQUES.

Au XXI on parlera d’HYPERKINESIE critère majeur auquel s’ajoute un déficit attentionnel avec l’acronyme TDAH


Ce trouble se manifeste différemment selon:

les âges,

l’environnement familial

les événements de vie propres à

chaque enfant.

•Un enfant atteint d’hyperactivité

est un enfant qui a un niveau

d’attention et d’impulsivité qui ne

correspond ni à son âge, ni à son

développement.


Le TDAH est un trouble qui se développe

et dont l’enfant a toujours été atteint. Il est

caractérisé par :

- Un déficit de l’attention

- De l’impulsivité (et non de

l’agressivité), conséquence du déficit

d’attention avec le postulat « l’action

précède la pensée »

- De l’hyperactivité, symptôme le

plus visible et le plus perturbateur


Non pas une hyperactivité, mais des

hyperactivités De manière générale, on définit trois types de TDAH :

- Type 1 = hyperactif-impulsif – L’enfant (surtout le petit garçon) va être principalement hyperactif et impulsif mais l’inattention n’est pas prédominante.

- Type 2 = inattention prédominante – L’enfant (surtout la petite fille) démontre principalement des problèmes attentionnels mais n’est pas particulièrement agité ou impulsif.

- Type 3 = TDAH mixte – L’enfant (surtout le petit garçon) combine les trois symptômes. Il est à la fois hyperactif, impulsif et éprouve des difficultés attentionnelles.


DONC UNE TRIADE

CHAQUE ELEMENT EST IMPORTANT

POUR LE DIAGNOSTIC


Ces trois domaines présentent des manifestations excessives et inappropriées dans leur intensité.

Ces manifestations surviennent dans toutes situations exigeant de l’attention et une restriction des mouvements.

L’enfant présente un manque de persévérance dans les activités avec participation cognitive.

Il manifeste une tendance « zapping » ;

il passe d’une activité à l’autre, sans en finir une seule.

L’activité globale est désorganisée, incoordonnée, excessive

L’impulsivité peut entraîner une mise en danger et des problèmes avec la discipline.

Ces altérations comportementales hyperkinétiques sont précoces – présentes dès les cinq premières années de vie de l’enfant et durables.


La CIM-10 (Classification statistique Internationale des Maladies et des problèmes de santé connexes ), et donc l’OMS, parle d’hyperkinésie pour l’hyperactivité.

En France, on retrouve plus le terme d’instabilité psychomotrice

Le DSM-IV – Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, classification américaine utilisée à l’échelle nationale – répertorie l’hyperactivité sous l’acronyme TDAH.

Auparavant, on disait Trouble Hyperactivité avec Déficit d’Attention, maintenant on parle de Trouble Déficit d’Attention avec Hyperactivité.

On juge ainsi que ces enfants bougent car ils n’arrivent pas à fixer leur attention.


Facteurs de risque et

hypothèses

étiologiques


GENETIQUE

Le TDAH connaît un large facteur héréditaire.

Le risque d’être atteint de ce trouble est d’autant plus fort que l’un des membres de la famille en est affecté. Actuellement, dans la famille d’un hyperactif, il y a cinq fois plus de sujets hyperactifs que dans une autre famille.

« vulnérabilité familiale à l’hyperactivité ».

40% de risques d’avoir un deuxième enfant ayant ce trouble ;

chez les vrais jumeaux entre 50 et 90% d’atteinte conjointe

chez les faux jumeaux, le risque n’est que de 30%.


Neurobiologique :

Le TDAH traduit un dysfonctionnement des fonctions exécutives.

incapacité de :

manifester de l’inhibition aux moments où elle serait de mise,

planifier ses tâches,

faire appel à sa flexibilité mentale (soit à sa capacité à moduler ses réponses selon le contexte).

Chez l’hyperactif, l’information circulant entre les cellules nerveuses fuse à une vitesse trop importante.

Le cerveau va capter tous les stimuli – images, bruits … - et réagit aussitôt, fonctionne « trop » bien.

L’hyperactif aurait donc une altération de la capacité de sélectivité.


Chez les non-hyperactifs,

une partie du cerveau – le cortex frontal –joue le rôle de filtre, sélectionnant les messages nécessaires à prendre en compte.

Cela évite une surcharge d’informations qui arrivent en même temps et permet une concentration optimale lors d’une activité.


Des techniques radiologiques (scanner, imagerie

par résonance magnétique) ont permis de constater un dysfonctionnement de certaines zones du cerveau (dont le cortex frontal) chez les individus souffrant de TDAH.

C’est bien un dysfonctionnement qui est observé et non pas des lésions.

Le cortex frontal ne joue pas son rôle de filtre engendrant une difficulté à résister à la distraction.



Au niveau de ce cortex se trouvent les neurones noradrénergiques qui régissent la vigilance et l’attention sélective.

Parallèlement existe le système dopaminergique qui est impliqué dans la motivation et le renforcement, donc qui dirige la sélection, l’initiation, le maintien des fonctions motrices ainsi que la diminution de réponse aux stimuli nouveaux.

•En raison de ce déficit de ces neurotransmetteurs, l’enfant

hyperactif exprime une impulsivité, une réactivité excessive, un manque

de maintien des tâches.


L’étiologie neurobiologique suppose que le

TDAH trouve ses racines avant la

naissance.

Le plan neurologique n’est pas seul

facteur étiologique du TDAH, il fait partie

d’un réseau de facteurs.


Environnement

L’environnement a un impact indéniable sur la survenue de l’hyperactivité. Il ne peut à lui seul être l’origine du problème mais il renforce la vulnérabilité de l’individu.

Chaque enfant possède un tempérament particulier manifestation la plus précoce de la personnalité.

Un environnement hostile ou qui n’arrive pas à gérer le tempérament difficile de l’enfant peut être un facteur de risque de TDAH.

L’environnement familial peut jouer.

Il semble probable que des parents nerveux, un climat tendu ou explosif favorise un comportement agité chez l’enfant et donc soit un terrain entraînant une vulnérabilité au TDAH.

on note que l’enfant hyperactif se

distingue par une « humeur négative »,

une inadaptation, une grande distractibilité


Des facteurs psychopathologiques

Dès le stade ante-natal, la grande prématurité,

’hypotrophie foetale,

le stress ou l’intoxication (tabac, alcool) pendant la grossesse.

Après la naissance, dépression de la jeune maman,

l’attachement mère-enfant,

l’histoire familiale (problèmes relationnels), d’éventuelles difficultés psychosociales (placement, précarité).


Les interactions parents-enfant hyperactif se caractérisent la plupart du temps par des

difficultés relationnelles.

Le facteur interactionnel n’entraîne pas l’hyperactivité à lui-seul mais va accentuer un terrain vulnérable.

L’enfant hyperactif a de grandes difficultés relationnelles et va donc engendrer des interactions négatives.

les parents d’enfant avec TDAH vont être plus directifs, vont développer des tendances à réprimander beaucoup plus et à surveiller étroitement leur enfant.

les relations familiales deviennent conflictuelles.


Les parents ne créent pas le trouble

mais

S’ils sont attentifs, adoptent une attitude aidante,

retentissement sera limité.

S’ils ne prennent pas conscience des difficultés de leur enfant, s’ils tombent dans le déni,

le trouble sera renforcé et avec de nombreuses conséquences sociales néfastes.

leurs attitudes conditionnent

l’évolution du TDAH.


Dans d’autres cas, nous pouvons cependant

constater une comorbidité avec des troubles

psychiatriques présents chez les parents (mère

dépressive…).

L’ENVIRONNEMENT PSYCHOSOCIAL est à

surveiller

Mais,

la majorité des enfants hyperactifs ne sont pas

issus des quartiers les plus défavorisés, ne sont

pas fille du plus grand criminel, fils d’une mère

alcoolique, enfant de parents dépressifs.


DONC

la cause exacte de l’hyperactivité n’est pas

connue.

Une vulnérabilité génétique est probable,

un environnement socio-familial délétère

peut être présent.

Le TDAH serait le produit de facteurs

multidimensionnels.


SIGNES D’APPEL SEMIOLOGIE

« On ne peut exiger d'un enfant hyperactif avec des Troubles Attentionnels qu'il travaille avec concentration pendant plusieurs heures de suite, tout comme on ne peut exiger d'un enfant aveugle qu'il voie ou d'un enfant sourd qu'il entende. Accepter le diagnostic d’hyperactivité, c'est éliminer du même coup toute velléité de qualifier cet enfant de paresseux, d'irresponsable ou d'immature. »

Dr André Merminod, neurologue pédiatre au Centre hospitalier universitaire de Sherbrooke


Les signes d’appel Les relations qu’entretient l’enfant avec son entourage

face aux adultes une absence d’inhition sociale, de retenue ou de réserve.

Auprès de ses pairs, perturbateur, « fatiguant », « gâchant tout ».

il va être mal accepté et peut alors connaître un isolement social.

Il peut être difficile de distinguer l’enfant turbulent, vif, à l’éducation oisive, de l’enfant hyperactif.

On ne parle de symptômes que s’il existe une souffrance pour l’enfant et son entourage, si le comportement de l’enfant hyperactif engendre de la gêne fonctionnelle.

Alors diagnostic le plus précocement possible en raison des conséquences néfastes engendrées en cascade : échec scolaire, baisse de l’estime de soi, anxiété, problèmes relationnels etc…

Tout cela pouvant atteindre des états de dépression, des accidents domestiques, un isolement social.


DIAGNOSTIC Le TDAH est un trouble du développement qui

peut commencer dès le début de la vie mais l’expression des symptômes va être d’intensité variable et différente selon les âges.

Le diagnostic repose sur des informations données par

la famille et l’école,

par l’observation de l’enfant en consultation, et ce, dès qu’il est dans la salle d’attente.

On va pouvoir se tourner vers des tests cognitifs visant par exemple à explorer ses capacités de concentration.

Le diagnostic d’hyperactivité est rarement posé avant l’âge de 6 ans


si les symptômes sont intermittents et d’apparition récente :

il s’agit d’un trouble secondaire, réactionnel, situationnel.

L’enfant réagit par une hyperactivité face à une situation qui ne lui convient pas : carence affective, dépression, école qui ne lui convient pas parce que c’est trop dur ou trop facile, parce qu’il est dyslexique, dysphasique, précoce…

Il n’y a donc pas la présence du critère de durabilité propre au TDAH.

ATTENTION


NECESSITE D’UN DIAGNOSTIC

DIFFERENTIEL

L’hyperactivité n’est pas une maladie mais un symptôme transnosographique.

L’instabilité psychomotrice que présente un enfant peut être une réponse psychomotrice non spécifique.

Dans certains cas, elle est une réaction défensive immédiate suite à un bouleversement (décès, déménagement, maladie…) ou encore elle peut être présente dans certaines psychoses infantiles.

L’hyperactivité en tant que telle n’est pas seulement présente dans le TDAH on peut la retrouver dans :


- Les troubles de l’humeur : la première cause d’hyperactivité est paradoxalement la dépression, l’enfant dépressif étant agressif, instable et hyperactif

- Les Troubles Envahissants du Développement (TED) : les enfants autistes laissent transparaître une certaine hyperactivité

- Les troubles des apprentissages : un enfant dysphasique qui ne comprend pas le langage tenu en classe va décrocher. Un enfant dyslexique qui ne sait pas lire en fin de CP, ni en fin de CM1, va lui aussi décrocher et se mettre à bouger.

- Les troubles anxieux et Trouble Obsessionnel Compulsif (TOC) : un enfant stressé ou atteint de TOC, d’obsessions, de rituels ne tient pas en place

- Et dans le TDAH où l’enfant présente la triade déficit de l’attention-impulsivité-hyperactivité


De plus, l’hyperactivité connaît un véritable

engouement médiatique contemporain.

Attention à ne pas tomber dans l’excès et

parler d’hyperactivité pour tout et n’importe

quoi ! Ainsi, n’est pas hyperactif :


- L’enfant turbulent, plus remuant que les autres, actif, « trop » curieux mais dont les apprentissages ne sont pas troublés et dont l’énergie est facilement canalisée par des activités

- L’enfant rêveur mais non prisonnier de ses rêves, qui a les pieds sur terre et donc qui n’est pas aux prises de difficultés attentionnelles

- L’enfant précoce est un cas bien particulier à différencier de l’enfant avec TDAH. La précocité se manifeste par une grande vitesse d’apprentissage, un désir de tout savoir sur tout, une exigence mais il n’est pas du tout impulsif, ne « zappe » pas et au contraire va au bout des choses.

- L’enfant déficient intellectuel qui éprouve des difficultés pour fixer son attention mais à cause de difficultés pour comprendre ce qui lui est demandé.

- L’enfant opposant intrafamilial, reflet de difficultés relationnelles entre l’enfant et ses parents, et donc sans répercussion sur le fonctionnement scolaire et social. Il peut modifier son comportement opposant si l’on modifie les situations, contrairement à l’enfant hyperactif sous l’emprise de son trouble

- L’enfant tyran au tempérament difficile et dont les parents n’ont fixé ni règles, ni notion de respect

- L’enfant capricieux ni impulsif, ni inattentif mais dont les actes sont parfaitement réfléchis et pensés en fonction d’un bénéfice à la clef

- L’enfant déprimé dont le comportement est en rupture avec celui passé alors que l’hyperactivité a une entrée précoce et durable

- L’enfant anxieux où les difficultés d’attention sont liées à un vécu d’insécurité précis, à un désir de trop grande performance ou encore à l’angoisse de séparation


SUPPORTS de DIAGNOSTIC

Le TDAH se définit par trois catégories de symptômes : inattention, hyperactivité, impulsivité. Tous reposent sur une série de comportements qu’il convient d’analyser sur le long terme, soit une durée minimale de 6 mois..

Les échelles de comportement vont permettre une première approche diagnostique ciblée.

l’échelle d’évaluation de Conners permet d’orienter le diagnostic.. Un score supérieur à 15 est dit positif et très évocateur.

l’échelle d’Achenbach (professionnel ) comporte 113 items et donc est assez longue mais tout à fait pertinente car elle interroge sur les comportements agressifs, délinquants, sur les problèmes d’attention, de pensée, sociaux, ainsi que sur l’anxiété et la dépression.



Les tests d’efficience intellectuelle pas de déficience intellectuelle, cependant un effondrement des items spécifiques de l’attention, faisant appel aux symboles, à la mémoire…

Les tests d’attention

le test de Stroop pour tester l’attention sélective (par exemple quand l’enfant voit le mot rouge , il doit répondre vert et non pas rouge)

le Trail making test pour évaluer l’attention partagée (inhibition des distracteurs pour se concentrer sur une source d’informations, sans être parasité).

Le test de barrage de Zazzo ou les épreuves de code du WISC vont permettre de voir l’attention soutenue de l’enfant (attention qui permet la poursuite d’une tâche sans abandonner).

important d’évaluer la flexibilité mentale de l’enfant – c’est-à-dire sa capacité de réaliser intégralement et de manière adaptée une action tout en s’autoévaluant – qui fait défaut chez les enfants hyperactifs.

tests de personnalité tels que le « Rorschach » (interprétation de tache d’encre) et « Patte noire » (un rorschach pour enfant).


LA TRIADE


Trouble de l’attention Définition

éparpillement, une distraction et des grandes difficultés de concentration.

L’enfant va être happé par les stimuli extérieurs et sera incapable par exemple de se focaliser sur les consignes données par l’enseignant.

Cette inattention entrave la vie sociale.

L’hyperactif n’écoute pas les autres, a du mal à participer de façon adéquate à une conversation. C’est dans toute situation de groupe que l’enfant rencontre le plus de difficultés, alors qu’il s’adapte mieux en situation individuelle.

Le trouble de l’attention se traduit par une tendance « zapping ».

L’enfant rencontre de grandes difficultés, voire n’arrive pas du tout, à se focaliser sur une activité et ce sur une certaine durée.


Symptômes

L’inattention se traduit par des symptômes tel que

- Oublie ou perd ses affaires

- Semble ne jamais écouter, oublie ce qu’on lui dit, pense à autre chose quand on lui parle

- Est dans la lune, la tête dans les nuages

- Etourderie, pas de maintien d’attention au cours des tâche

- Pas de prise en compte des détails

- Abs de réponse suivie aux consignes

- Difficultés d’organisation, pertes fréquentes

- Ne termine pas son travail,

- Distraction par l’extérieur et pas de contact visuel


Trouble d’impulsivité Définition

L’enfant est incapable de différer.

Le travail va être fait à la hâte et les incessantes réprimandes et punitions avancées par le professeur vont s’avérer inutiles.

Il répond vite aux questions, sans attendre l’ensemble des instructions et sans prendre le temps d’analyser les éléments nécessaires à la réponse.

L’enfant « bâcle » tout, .…

De plus, lors de l’expression du trouble d’impulsivité, il est incapable d’attendre, il apparaît alors exigeant, égocentrique, mal élevé

Cette impulsivité entraîne des conséquences négatives, destructrices et dangereuses.

L’enfant méconnaît le danger, les conduites à risque et, sous le joug de l’impulsivité, peut être victime d’accidents entraînant fractures, traumatismes crâniens, intoxications…


Symptômes

Les symptômes spécifiques à l’impulsivité vont être :

- « attendre » lui est impossible

- Ne respecte pas les règles d’un jeu, casse ce qu’il manipule

- Prend la parole en classe sans y être autorisé et avant même que la question soit entièrement posée

- Recommence les mêmes erreurs comme s’il ne retenait jamais la leçon, peut répéter la même question un nombre de fois illimité

- Traverse la rue sans regarder

- Aucune inhibition


Hyperactivité

Définition

Elle consiste en l’activité motrice bruyante,

excessive ou inappropriée pour l’âge de l’enfant.

mouvements inutiles ou inadéquats compte tenu

de la situation et de l’activité.

•A la maison, il ne reste pas en place,

court, saute partout, bouscule ses frères

et soeurs, n’est à l’aise que dans le

jardin…

•A l’école, il est incapable de rester assis

sur sa chaise, se lève sans permission,

fait des bruitages.


Symptômes Les manifestations possibles de l’hyperactivité vont être :

- Fait tout tomber sur son passage

- « Est monté sur des ressorts » Toujours en train de bouger de parler

- Bouge et s’agite à l’école, dans les magasins, à table, partout ! TREMOUSSEMENTS actes fébriles.

- Ne tient pas en place pour lire

- Remue dans son sommeil

- Rampe, grimpe, tripote tout ce qui lui passe sous la main

- Court sans mesurer le danger des obstacles et semble à la recherche de prises de risques

- Difficulté à s’investir dans des jeux calmes.


TROUBLES ASSOCIES COMORBIDITE

l’impulsivité et l’hyperactivité conduisent à éprouver des difficultés au niveau des fonctions

exécutives


Mémoire On n’a pas mis en évidence de réels troubles mnésiques chez

l’enfant hyperactif.

Il peut apprendre une liste de mots, se la remémorer. Mais, il sera en difficulté si la tâche nécessite la planification d’une stratégie fine d’exécution.

En effet si le travail de mémorisation s’avère soutenu et nécessitant un contrôle de l’impulsivité, il ne sera pas réussi car l’enfant aura eu une technique de résolution impulsive, pauvre et inefficiente.

Troubles des apprentissages de gravité et d’intensité variables. Ils se manifestent par des

difficultés dans l’acquisition et l’utilisation des capacités telles que écouter, parler, lire, écrire, calculer, raisonner.

Ils sont directement liés à l’enfant-même qui a des difficultés dites neuropsychologiques entravant le traitement de l’information.

Ces troubles d’apprentissages ont une fréquence très importante chez l’enfant avec TDAH : 20 à 25% des cas, contre 2 à 5% dans la population générale

des enfants.


Troubles du langage oral et écrit

75% des enfants souffrant d’un trouble du langage ont également une hyperactivité ; plus de 60% des hyperactifs ont des difficultés de langage.

Il est donc primordial d’évaluer le langage chez tout enfant diagnostiqué hyperactif afin de dépister tout trouble langagier nécessitant une rééducation particulière.

Praxies

L’enfant hyperactif paraît maladroit, « pataud ». Il souffre en fait d’une dyspraxie, soit une altération du développement de la coordination motrice, sans maladie neurologique ou retard intellectuel.


Sommeil

Les parents décrivent une immense difficulté à enclencher le processus de couchage. L’enfant veut finir un jeu, n’a pas fini de vider le coffre à jouets, veut commencer à lire une nouvelle histoire… Après ce coucher plus ou moins tardif, il peut connaître de grandes peines à s’endormir et sommeil très agité.

Lors de son sommeil, on peut constater des excès de mouvements, des parasomnies telles que des cauchemars, des vocalisations, des gémissements.

Il est difficile de définir les troubles du sommeil comme une conséquence immédiate et obligatoire de l’hyperactivité..

Avant toute prise de médicaments, il est indispensable de bien évaluer le sommeil de l’enfant.

Des psychostimulants peuvent engendrer des troubles sévères du sommeil.


Troubles du contrôle sphinctérien

On note que l’énurésie et l’encoprésie sont plus

fréquentes chez l’enfant hyperactif que dans la

population normale, sans que l’on puisse en

donner une explication précise.

L’encoprésie, moins souvent signalée,

surviendrait chez l’enfant vivant très mal son

hyperactivité.

Trouble de conduite et trouble oppositionnel

qui sont à distinguer


Troubles anxieux et dépressifs

Les troubles émotionnels (anxieux et dépressifs)

peuvent passer inaperçus et ignorés car ils sont

enfouis sous l’agitation, le trouble d’inattention, les

difficultés scolaires, l’impulsivité, les difficultés

relationnelles, les problèmes de violence etc…

Et pourtant, l’enfant avec TDAH souffre de la

situation, angoisse à l’idée d’aller à l’école, de

connaître des avertissements, se sent « nul ».

Plus d’un quart des enfants hyperactifs sont

anxieux.


TDAH avec anxiété TDAH sans anxiété

consultation plus tardive

- lors de l’anamnèse, les parents

rapportent plus de prolèmes à

l’école, de difficultés sociales, de

troubles pendant la grossesse

- vécu d’événements stressants, de

situations de séparation ou divorce

- dans des exercices, plus d’erreurs

et une moins bonne mémoire de

travail par un ralentissement du

temps de réaction

- consultation plus précoce

- dans des exercices, plus

d’erreurs lors de tâches

complexes par

l’augmentation de

l’impulsivité et de

l’hyperactivité


Evolution au cours de l’âge version négative :

En maternelle :enfants pénibles mais attachants et parfois amusants mais épuisants. certains troubles du comportement oui mais ces derniers n’ont pas encore une ampleur déterminante du TDAH.

En primaire, notamment avec l’entrée en CP, les difficultés scolaires apparaissent. L’hyperactivité entrave les apprentissages.

Les relations sociales deviennent difficiles et l’enfant peut perdre ses copains et se sentir rejeté.

Au collège, l’échec scolaire devient massif, les copains toujours plus rares. L’hyperactif connaît une baisse de l’estime de soi due aux remontrances entendues à longueur de journée à la maison, à l’école, lors d’activités périscolaires.

Au lycée, le TDAH va être d’autant plus dangereux que s’expriment des conduites toxicomaniaques ou un état dépressif avec risque suicidaire.

Enfin, à l’âge adulte, les années lycée dépassées, les enfants hyperactifs vont voir leurs difficultés perdurer. Ce qui n’était au départ qu’un petit débordement finit par perturber toute la vie de l’individu.


Des complications malheureusement envisageables

L’enfant hyperactif connaissant des carences affectives, une mauvaise insertion scolaire, une non-prise en charge psychologique, éducative ou sociale, va développer de nombreux facteurs de vulnérabilité et va être plus exposé à développer un comportement qui transgresse les règles sociales.

L’enfant hyperactif peut devenir un adolescent ou jeune adulte manifestant peu de sollicitudes pour les désirs, les sentiments et le bien d’autrui.

Il est agressif, violent, escroc, pouvant transgresser des règles ou adopter des conduites délictueuses, tout cela sans aucune culpabilité.

Une autre complication peut être la consommation de substances psychoactives licites ou illicites.

Des études ont montré que 12 à 16% d’anciens enfants avec TDAH, à l’âge adulte, présentent des troubles liés aux substances psychoactives, contre 4% chez les adultes n’ayant pas été hyperactifs.

Les constats sont les mêmes pour l’alcoolisme, qui serait plus sévère.


S’ajoute un manque de confiance en soi avec le sentiment d’être nul et de décevoir en permanence ses parents.

Entre 10 et 38% des enfants hyperactifs souffrent de dépression

•Enfin, plus de 50% des hyperactifs sont atteints

ou ont connu des antécédents de tics et

•un enfant sur deux ayant un syndrome de Gilles

de la Tourette est aussi diagnostiqué hyperactif


PRISES EN CHARGES

TRAITEMENT

L’enjeu n’est pas de se demander si on

traite ou pas un enfant qui bouge mais de

se demander pourquoi il bouge.

Thérapies? Rééducation? Traitements?


La thérapie corporelle

va permettre de trouver le plaisir de l’action et la maîtrise du corps.

Ce type de thérapie psychomotrice va permettre chez l’enfant avec TDAH de se détendre, se contrôler, se situer dans l’espace et se maîtriser.

Cette thérapie agit directement sur les faits de l’hyperactivité.

Cette thérapie repose sur plusieurs exercices (comme la marche en alternance croisée, le Jumping Jacks… ) qui permettent de mieux en mieux appréhender et maîtriser son corps.

L’enfant hyperactif va alors progressivement trouver ses limites corporelles, ce qui va l’aider à se canaliser.


La thérapie cognitivo-comportementale (TCC) va principalement consister à enseigner à l’enfant des stratégies cognitives pouvant lui être utiles au quotidien et dans tous ses lieux de vie.

Ces stratégies vont permettre de résoudre les problèmes qu’il rencontre à cause de son TDAH.

Grâce aux techniques d’autocontrôle, l’enfant apprend à observer, évaluer, modifier son propre comportement.

Ainsi, lorsqu’il est excité, agité, il peut utiliser une de ces techniques qu’il a vue afin de retrouver son calme et se relaxer.

Ces techniques permettent donc à l’enfant de prendre conscience de ses comportements déviants, de réfléchir alors aux solutions possibles pour y remédier en choisissant la plus adaptée, et donc d’appliquer cette dernière pour, au final, évaluer son efficacité.

Cette thérapie est concrète et permet un travail sur de nombreux composants déviants entrant dans le TDAH : défaut de flexibilité mentale, non inhibition...


Une approche comportementale,

la plus répandue est le modèle de Barkley,tout à fait bénéfique pour l’enfant hyperactif.

Barkley, de manière expressive et directe, établit un programme directement adressé aux parents d’hyperactif (soit en individuel, soit avec d’autres familles) à raison de dix séances bimensuelles de 90 minutes. Au cours de ces séances sont donc mis en lien les antécédents, les symptômes et les conséquences.

On évalue alors les circonstances favorisantes induisant ou déclenchant les troubles de l’attention, l’identification du TDAH et les conséquences affectivo-comportementales.


Selon Barkley, les dix principes directeurs dans l’éducation des enfants atteint TDAH (ou le syndrome sans hyperactivité) sont :

- Donnez rapidement à votre enfant davantage de feed-back et appliquez plus de conséquences immédiates

- Donnez plus fréquemment de feed-back à votre enfant

- Utilisez des conséquences plus grandes et plus puissantes

- Utilisez le renforcement positif avant la punition

- Soyez conséquent et constant

- Cessez de pleurer ; agissez

- Planifiez les situations problématiques

- Gardez toujours à l’esprit les difficultés de maturation ou les inaptitudes de l'enfant

- Ne personnalisez pas les problèmes de l’enfant

- Pardonnez


Associer thérapie cognitive et thérapie

comportementale permet à l’enfant

d’améliorer le contrôle de l’impulsivité et

de l’attention, et permet aussi d’éduquer

les parents au trouble de leur enfant.


On peut donc citer la thérapie familiale qui permet de modifier les interactions pathologiques.

Elle favorise le dialogue au sein de la famille et va aider à revoir certaines règles établies non-adaptées.

Enfin, il existe la psychothérapie d’inspiration psychanalytique (PIP) qui, contrairement aux autres thérapies, ne s’adressent aux symptômes-mêmes mais à la globalité de l’enfant : l’enfant et sa psychologie.

Une PIP est particulièrement indiquée pour l’enfant hyperactif qui présente de très nombreux symptômes psychopathologiques (inadaptation enfant-milieu familial ou scolaire, (auto-)agressivité, trouble émotionnel, trouble de la relation mère-enfant).

Cette thérapie opère une étude approfondie du milieu familial-scolaire et nécessite une profonde alliance thérapeutique entre la famille et le thérapeute.


Un traitement médicamenteux, des controverses

La polémique autour de la Ritaline®, la « pilule d’obéissance », a renforcé les débats et discussions autour de l’hyperactivité.

Les pédopsychiatres se divisent en deux courants : « je suis pour » versus « je suis contre ».

Prescrire un psychostimulant chez un enfant suscite de nombreuses controverses. Par exemple, on pourrait craindre que la prescription de psychostimulants dans l’enfance inciterait les jeunes ensuite à la toxicomanie.

OR, De nombreuses études ont montré que la prescription de psychostimulants dans l’enfance n’inciterait pas les jeunes à la

toxicomanie.

ET pour certains, les psychostimulants permettent de traiter le TDAH. Au lieu d’entrainer une vulnérabilité à la toxicomanie, ils atténuent les effets du TDAH donc évitent l’éhec scolaire, l’exclusion sociale et protègent de l’évolution vers les troubles des conduites et les toxicomanies.


Donc par définition, un traitement pharmacologie seul ne peut suffire.

La pédopsychiatre parisienne M-C Saiag rappelle dans l’ouvrage dirigé par le psychologue J. Ménéchal (L’hyperactivité : débats et enjeux) qu’il est primordial de prendre l’enfant dans sa globalité, dans son environnement, sans oublier son unicité et ses propres manifestations du TDAH.

Le traitement médicamenteux peut être envisageable mais pas pour n’importe quel enfant.

Il est intéressant lorsque le trouble est sévère, invalidant avec un retentissement fonctionnel et un handicap important.


Des rééducations

Enfin, traiter l’hyperactivité ne consiste pas seulement à traiter la triade inattention-impulsivité-hyperactif grâce aux diverses thérapies et médicaments possibles.

Il est aussi nécessaire de traiter les troubles pouvant être associés au TDAH

Ainsi, une rééducation orthophonique avec un orthophoniste peut s’avérere interessante

Ainsi qu’une rééducation psychomotrice avec un psychomotricien permet de rééduquer toute difficulté de coordination, de graphisme liée à une éventuelle dyspraxie et aide à développer une meilleure perception du corps et de l’espace.


DES IDEES POUR

L’ENSEIGNANT


Reconnaître le déficit de l’attention et son impulsivité: le réprimander parce qu’il manque d’attention ou répond mal à propos risque de l’enfoncer plus encore dans son déficit d’estime de lui. L’important est de le « canaliser »

Savoir percevoir les troubles anxieux qui s’associent souvent aggravant l’incapacité à ce concentrer (élément de diagnostique pour une thérapie comportementale)

Savoir que les TDAH génèrent souvent déjà avant l’arrivée en classe des situations de stress dans la famille. Accepter un moment d’inattention plus important encore a l’arrivée à l’école.


Mieux connaître son élève en dehors de l’école : connaître ses domaines d’intérêts afin de rendre les apprentissages significatifs favorise leur consolidation. Ceci associé à la connaissance des talents augmente le « bagage de récompenses »

Établir une bonne communication fréquente avec les parents qui sont souvent sur un mode défensif.

Établir une bonne communication avec l’élève afin de l’impliquer lui rappelant qu’il doit collaborer

Établir un plan d’intervention… PPRE avec des objectifs clairement identifiés pour l’enfant, mise en acte dans des situations précises que l’enfant relira ou sera amener à reconscientiser quotidiennement. (attitudes à avoir selon les situations)


Dans le même ordre d’idées, aider l’élèves à prendre conscience de l’impact de ses comportements sur autrui : noter les comportement inadéquat, dressez une liste, l’illustrer avec des dessins humoristiques éventuellement.

La réviser régulièrement notamment avent les activités, récréation, sorties….

Utiliser la feuille de route sans jamais comme mise en demeure de se comporter sous peine de renvoi. Par contre récompenser les bons comportements par des petits privilèges et octrois de droits.

Lui donner des chances de se mettre en valeur.


Identifier les moyens permettant à l’élève hyperactif de bouger:

Essentiel de trouver des exutoires, lui permettre de se dégourdir (sortir de la classe pour faire des photocopies, amener des messages aux autres enseignants….passer des feuilles, ouvrir des fenêtres..) musique, balles anti stress…

Permettez lui de faire appel à un autre élève pour s’organiser prendre des notes, l’aider à préparer son cartable;

Fournir le double des livres aux parents et fixer des temps de travail pour les devoirs avec les parents.

Lors des évaluations essayer de l’isoler dans un endroit calme. S’il voit d’autres élèves rendre leur copie, il fera de même sans avoir terminé.

AU FINAL


a) Limiter l’inattention

Améliorer l’attention nécessite souvent de modifier

l’environnement.

L’enfant est difficilement capable d’écouter les

consignes.

Ainsi, l’inattention sera limitée par une adaptation

des consignes : par exemple à l’écrit par un

changement d’écriture et un code couleur.

Pour s’assurer de la compréhension des

consignes, on peut demander son regard, utiliser

des consignes courtes claires et allant droit au but,

faire répéter la consigne à l’élève. S. Petit 03 octobre 2012 69

Les activités manuelles peuvent être un

excellent moyen de lui occuper les mains

et monopoliser son attention.

L’inattention de l’enfant hyperactif sera

limitée si lors des cours d’arts plastiques

l’enseignant fait faire à ses élèves de la

poterie, sculpture ou du modelage.

En plus de focaliser l’attention, ces

techniques artistiques permettent d’affiner

les gestes et de s’exprimer.


b) Apaiser l’agitation

Il faut tenir compte de l’agitation de l’enfant

hyperactif et donc lui permettre de s’activer

régulièrement pour apaiser son agitation.

Il faut instaurer un équilibre en mettant en place

des périodes où il doit se maîtriser et rester calme

et d’autres où il peut se relâcher un peu.


Une dynamique est possible : demander à l’élève

de se lever et présenter son travail terminé au

bureau de l’enseignant, multiplier les

encouragements lorsque l’élève adopte une

conduite calme.

On peut aussi aider l’enfant à prendre

conscience de son envie de bouger. Ainsi,

l’enseignant peut lui permettre de travailler debout

ou dans un autre endroit de la classe quand

l’élève sent l’hyperactivité le gagner.

Il faut faire tout de même attention à ce que

l’élève ne profite pas de la situation !


Le sport est un bon outil.

Le sport qui défoule le plus n’est pas forcément

celui le plus adapté.

Il faut une activité physique qui arrive à canaliser

le surplus d’énergie de l’enfant.

A l’école, nombreux sont les sports d’équipe qui

vont permettre de développer l’endurance et la

coordination mais aussi l’esprit d’équipe et le

respect de l’adversaire.

la danse contemporaine par exemple, les

enfants apprennent à travers cette pratique à

s’exprimer avec leur corps, à prendre

conscience des limites de leur corps. S. Petit 03 octobre 2012 73

UN EXEMPLE :

faire rouler doucement une « goutte d’eau » sur

son corps puis la communiquer à l’autre.

Pour l’enfant hyperactif, il peut être difficile de

rentrer dans l’abstraction.

Mais progressivement, avec l’aide de

l’enseignant, des autres élèves dansant, de la

musique de fond, il peut, à travers la danse,

entrer dans un état de concentration, de pleine

possession de son corps lui faisant oublier son

hyperactivité.


C) Tempérer l’impulsivité

Tempérer l’impulsivité permet d’augmenter les capacités

d’autocontrôle.

Pour cela il faut rappeler à l’ordre l’enfant, en étant ferme

mais non sévère. L’enseignant doit bien organiser le

déroulement des activités afin d’éviter au mieux les

surprises.

L’impulsivité peut être contrôlée par la présence de règles,

comme des jalons.

Il est important de réduire les règles à l’essentiel et de les

formuler de façon claire. Il faut aussi prévoir des

conséquences positives ou négatives qui découlent de ces

règles.


Des exercices de sophrologie sont tout à

fait adaptés.

On va soulager l’enfant hyperactif en lui

apprenant à contrôler son impulsivité :

bien respirer, prendre une respiration

profonde, se concentrer et se relaxer.

Quand l’enfant sent une montée

d’impulsivité, il va pouvoir faire son travail

de respiration et de relaxation


d) Exalter l’estime de soi

L’estime de soi est menacée par de nombreuses

choses :

le rejet des camarades de classe,

les difficultés scolaires,

la mauvaise image renvoyée par les parents ou

tout autre adulte.

L’enfant hyperactif connaît un affaiblissement de

l’estime de soi.

Ne pas remédier à cette estime de soi « déficiente

» conduit à un profond état dépressif. S. Petit 03 octobre 2012 77

En discutant longuement avec l’enfant, il faut

l’amener à considérer que la situation peut et va

changer et ce, grâce à sa propre volonté.

L’enseignant doit mettre en avant les forces de

l’élève afin que celui-ci développe un sentiment de

compétence au-delà des difficultés qu’il rencontre.

Son estime de lui est exaltée dès qu’on lui donne

des responsabilités qu’il peut assumer.

En l’encourageant, en le récompensant, elle se

restaure aussi,

De plus, en tant qu’adulte, il faut prévenir toute

situation où l’enfant avec TDAH se retrouve le

bouc-émissaire des autres. S. Petit 03 octobre 2012 78

La pratique d’un instrument de musique fait partie des

meilleures activités, certes souvent extrascolaires, de

l’enfant hyperactif.

A travers un instrument de musique, il pourra s’exprimer

à sa manière et son TDAH sera canalisé dans la

production musicale.

Cette pratique d’un instrument peut renforcer l’estime de

soi : l’enfant se rend compte qu’il est capable de

produire du « beau ».

L’enseignant peut profiter des performances de son

élève et ainsi proposer à l’ensemble de la classe que

chacun fasse une démonstration de ce qu’il sait faire

(danse, chant, musique, acrobaties…)

L’enfant hyperactif sera fier de montrer à ses

camarades son talent de musicienS. Petit 03 octobre 2012 79

Tous ces moyens et différentes mesures

sont des outils qui vont aider l’enfant à

vivre avec son TDAH, à surmonter ses

difficultés.

Ainsi, la « bourrasque » de la classe

deviendra un enfant plus apaisé, plus

calme disposant de compétences et de

profondes qualités reconnues.



résumé des dix principes de Barkley

décrit dans son livre Taking Charge of

ADHD – The Complete Authoritative

Guide for Parents au chapitre 9 (édition

Guilford Press, 1995)


1. Donnez rapidement à votre enfant davantage de feedback (un feedback positif est une récompense et un

feedback négatif est une réprimande) et appliquez plus de conséquences immédiates

Comme le dit Virginia Douglas, une psychologue canadienne, les enfants atteints du TDA/H semblent ne vivre que dans le présent beaucoup plus que les autres enfants.

Il est donc nécessaire de faire remarquer l’acte de l’enfant sur le moment avant que l’enfant ne se souvienne plus de l’acte qu’il a commis.

Si pour que l’enfant reste centré sur la tâche, il faut prendre les mesures pour aussi bien donner une rétroaction positive et des conséquences qui auront l'effet de rendre la tâche plus gratifiante, et aussi de donner des conséquences négatives mineures s’ils se détournent de sa tâche.

Aussi, pour modifier des comportements négatifs, il est nécessaire d’offrir rapidement des récompenses et une rétroaction positive lorsque l’enfant se comporte bien et, de la même façon, des conséquences négatives lors de comportements inappropriés.

Une rétroaction positive peut se donner sous forme de félicitations et de compliments tout en exprimant précisément et spécifiquement ce que l’enfant a fait de positif.

Cela peut aussi se faire sous forme de manifestations physiques d’affection.


2. Donnez plus fréquemment de feedback à votre enfant

Des conséquences ou une rétroaction immédiate peuvent être utiles même s’ils sont donnés occasionnellement, mais ils seront d’autant plus efficaces qu’ils seront donnés fréquemment. Évidemment, donner beaucoup de rétroaction risque d’agacer et d’irriter l’enfant mais il est important surtout lorsque la modification du comportement inacceptable est importante


3. Utilisez des conséquences plus grandes et plus puissantes

Afin de l’encourager à accomplir sa tâche, à respecter les consignes ou à bien se comporter, l’enfant hyperactif a besoin de conséquences plus significatives, plus puissantes que les autres enfants. Ces conséquences peuvent comprendre des manifestations physiques d’affection, des privilèges, des petites gâteries, des jetons ou des points, des récompenses matérielles telles que des petits jouets ou des articles de collection.

Ceci peut sembler à première vue aller à l’encontre de la règle de base voulant que les enfants ne doivent pas recevoir trop souvent de récompenses matérielles parce que de telles récompenses peuvent remplacer les récompenses tel que le plaisir de lire, de faire plaisir à ses parents et amis, la fierté de maîtriser une nouvelle tâche ou activité mais ces formes de renforcement, de récompense sont beaucoup moins susceptibles d’amener les enfants TDA/H à bien se comporter.


4. Utilisez le renforcement positif avant la punition

La plupart du temps, la punition est un moyen pour faire remarquer à l’enfant qu’il se comporte mal ou qu’il a désobéi.

Cette approche peut être tout à fait adéquate pour l’enfant qui n’est pas atteint d’hyperactivité et qui ne se comporte mal qu’occasionnellement, et qui, en conséquence, n’a pas à être puni très souvent.

Cependant, une telle approche n’est pas indiquée du tout dans le cas d’un enfant atteint d’hyperactivité qui, selon toute vraisemblance, se comportera mal beaucoup plus souvent et qui se verra appliquer beaucoup plus de conséquences négatives qu’un autre enfant.

La punition, utilisée seule ou en l’absence de récompenses régulières et d’un feed-back positif, n’est pas très efficace lorsqu’il s’agit de modifier le comportement.

La méthode punitive entraîne généralement du ressentiment et de l’hostilité chez l’enfant.

Quelquefois, cela peut même mener à du contre-contrôle de la part de l’enfant qui cherchera des façons de se venger, qui voudra exercer des représailles.


5. Soyez conséquent et constant

À chaque fois qu’il vous est nécessaire de gérer le comportement de l’enfant, il est utile d’utiliser les mêmes stratégies.

Être constant implique quatre choses :

- Être constant dans le temps

- Ne pas abandonner trop tôt quand un programme de modification du comportement est commencé

- Continuer à réagir de la même façon, maintenir le cap, même dans un contexte différent

- Faire équipe avec le conjoint (pour les parents).

6. Cessez de « pleurer » et agissez

Sam Goldstein explique aux parents de

cesser de discuter avec leurs enfants et

d’appliquer plutôt les conséquences,

l’enfant hyperactif va comprendre plus

facilement avec un feedback plutôt

qu’avec une discussion dont le but est

d’essayer de le raisonner.


7. Planifiez les situations problématiques

En apprenant à anticiper ces situations problématiques

(aller au cinéma, dans un lieu public), en prévoyant

comment mieux les résoudre avant de retrouver dans ces

situations, en discutant des solutions avec l’enfant, et en

vous conformant à votre plan si un problème se présente,

l’angoisse est diminuée et évite les situations à problème.

Il peut être mis d’accord avec l’enfant de la récompense et

de la punition qui sera utilisée et avant tout il est nécessaire

de revoir avec l’enfant deux ou trois des règles avec

lesquelles il a difficulté à suivre.


8. Gardez à l’esprit les difficultés de

maturation Parfois, confronté à un enfant difficile atteint

d’hyperactivité, il arrive de perdre toute perspective du

problème de base.

Il est possible alors de se mettre en colère, devenir

enragés, voire frustrés et embarrassés quand les

premiers efforts dans la gestion du comportement de

leur enfant ne donnent pas les résultats attendus.

Il peut même arriver de se rabaisser au niveau de

l’enfant et commencer à argumenter avec lui comme un

autre enfant le ferait.

Il ne faut pas oublier que l’adulte doit garder le rôle de

l’éducateur et garder son calme.


9. Ne personnalisez pas les problèmes

de l’enfant ou son trouble

Il est nécessaire de ne pas évaluer ses propres

sentiments de valeur et de dignité personnelle en

fonction du fait de gagner ou non une discussion avec

l’enfant.

Il ne s’agit pas ici de tenir le compte des victoires et des

défaites.

Ne concluez pas que vous êtes un parent incompétent

parce que la situation tourne mal ou ne tourne pas

comme vous l’aviez souhaité.


10. Pardonnez

Il s’agit ici du principe le plus important,

mais aussi de celui avec lequel il est le

plus difficile d’être quotidiennement en

harmonie.

Il faut pardonner.



OUVRAGES :

- Ménéchal, J. (2004). L’hyperactivité infantile : débats et enjeux. Paris : Dunod

- Connac, S. (2009). Apprendre avec les pédagogies coopératives. Paris : ESF éditeur

- Lussier, F. (2011). 100 idées pour mieux gérer les troubles de l’attention. Paris : Editions Tom Pousse

- Roy, M-A. (2012). Le guide de l’enfant hyperactif. ? : IDEO

-J Thomas, C. Vaz-Cerniglia, G. Willems (2007) Troubles de l’attention chez l’enfant prise en charge psychologique Ed Masson

SITES :

www.tdah-france.fr

- www.tdah.be

- http://dcalin.fr

- http://www.espace-orthophonie.fr

- http://www.icem-pedagogie-freinet.org/

- http://www.apprendreaapprendre.com

BIBLIOGRAPHIE

Documents

LES TROUBLES DE L’ATTENTION AVEC …pedagogie.ac-toulouse.fr/.../pathologies-amenagements/08_TDAH/TDA… · S. Petit 03 octobre 2012 3 MAIS QUAND MEME 200000 enfants et adolescents