LES TUMEURS TROPHOBLASTIQUES GESTATIONNELLES (à …scolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/217-16.pdf · Les maladies trophoblastiques sont en général l’apanage des

THESEPRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 28/10/2016

PARMme. BENNANI BOUTAINA

Née le 03 Avril 1991 à Laâyoune

POUR L'OBTENTION DU DOCTORAT EN MEDECINE

MOTS-CLES : TTG - Diagnostic - Traitement - Pronostic

JURYM. BANANI ABDELAZIZ............................ ................................................ Professeur de Gynécologie Obstétrique

Mme. BOUCHIKHI CHAHRAZED............................................................. Professeur de Gynécologie Obstétrique

Mme. ERRARHAY SANAA........................................................................ Professeur agrégé de Gynécologie Obstétrique

Mme. BOUBBOU MERYEM………………………….........……................... Professeur agrégé de Radiologie

Mme. MAMOUNI NISRINE………………………….........……..................... Professeur asistant de Gynécologie Obstétrique

JUGES

PRESIDENT

LES TUMEURS TROPHOBLASTIQUES GESTATIONNELLES(à propos de 62 cas)

UNIVERSITE SIDI MOHAMMED BEN ABDELLAHFACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE

FESUNIVERSITE SIDI MOHAMMED BEN ABDELLAH

FES

Année 2016 Thèse N° 217/16

ROYAUME DU MAROC

RAPPORTEUR

MEMBRE ASSOCIE

Les tumeurs trophoblastiques gestationnelles Thèse N° :217/16

Mme. Bennani Boutaina 1

PLAN



CHAPITRE 1 ..................................................................................................... 6

I. INTRODUCTION : ........................................................................................ 7

II. Définitions et classifications : .................................................................... 9

III. Rappel histologique : ............................................................................... 13

1. Aspects morphologiques: ..................................................................... 15

2. caractères immunohistochimiques: ....................................................... 16

IV. Anatomopathologie : ............................................................................... 22

1. Môle Invasive : ...................................................................................... 22

2. Choriocarcinome gestationnel : ............................................................. 24

3. Tumeur du site d’implantation placentaire : .......................................... 27

4. Tumeur trophoblastique épithéloide : .................................................... 31

V. Cytogénétique : ........................................................................................ 34

1. Môle invasive : ...................................................................................... 34

2. Choriocarcinome : ................................................................................ 34

3. Tumeur du site d’implantation placentaire : .......................................... 35

VI. Pathogénie : ............................................................................................ 36

1. Etiologie de la môle : phénomène d’empreinte parentale : ..................... 36

2. Vers l’invasion et vers le cancer : .......................................................... 38

CHAPITRE 2 .....................................................................................................41

I. Matériels et méthodes : ............................................................................. 42

II. RESULTATS ............................................................................................... 49

1. Caractéristiques des patientes .............................................................. 49

1.1 Fréquence ....................................................................................... 49

1.2 Age maternel : ................................................................................ 49

1.3 Age paternel ................................................................................... 50

1.4 Origine géographique ..................................................................... 50



1.5 Niveau socioéconomique ................................................................. 50

1.6 Groupe sanguin ABO ....................................................................... 51

1.7 Profil gynéco-obstétrical : ............................................................... 51

a. Géstité-Parité : .............................................................................. 51

b. Antécédent gravidique en dehors de la grossesse causale : ............ 52

C. Grossesse causale ......................................................................... 53

2. Diagnostic positif .................................................................................. 54

2.1 Circonstances du diagnostic............................................................. 54

2.2 Les critères diagnostiques ................................................................ 60

3. Score TTG.............................................................................................. 60

3.1 L’état gravidique causal ................................................................... 60

3.2 Delai entre la grosesse causale et la survenue de TTG ...................... 60

3.3 Taux de BHCG avant le traitement ................................................... 61

3.4 Bilan d’extension ............................................................................. 62

3.5 Cas métastatiques ........................................................................... 64

3.6 Score des patientes .......................................................................... 65

4. Prise en charge thérapeutique ............................................................... 66

4.1 Modalités ........................................................................................ 66

a- Chimiothérapie ............................................................................. 66

b- Chirurgie ...................................................................................... 68

c- Embolisation.................................................................................. 71

d- Radiothérapie ............................................................................... 71

4.2 Surveillance après traitement ............................................................... 71

a- Clinique......................................................................................... 71

b- Biologique ..................................................................................... 71

c- Radiologique ................................................................................. 72



5. L’évolution : ......................................................................................... 73

6. Pronostic maternel : .............................................................................. 75

6.1 Mortalité .......................................................................................... 75

6.2 Morbidité ......................................................................................... 76

7. Fertilité post TTG : ................................................................................ 78

8. Cas particulier : grossesse gémellaire .................................................... 78

Discussion .................................................................................................79

1. Epidémiologie ....................................................................................... 80

1.1 Fréquence ....................................................................................... 80

1.2 Facteurs de risque : ........................................................................ 83

2. Diagnostic : ........................................................................................... 88

2.1 Clinique .......................................................................................... 88

2.2 Radiologie ...................................................................................... 92

2.3 Biologie ........................................................................................... 98

2.4 Critères diagnostiques ................................................................... 100

3. Bilan d’extension ................................................................................. 103

4. Classification et score de pronostic ...................................................... 108

5. Traitement .......................................................................................... 111

6. Surveillance ......................................................................................... 141

7. Pronostic ............................................................................................. 144

8. Fertilité et devenir obstétrical ............................................................... 147

9. Cas particulier : grossesse multiple ....................................................... 149

CONCLUSION .................................................................................................. 151

RESUME .......................................................................................................... 153

BIBLIOGRAPHIE ................................................................................................ 157



ABREVIATIONS AG : Age gestationnel.

CNGOF : Collège National de Gynécologie obstétrique de France.

CO : contraception orale.

DIU : dispositif intra-utérin.

EMA : antigène membranaire épithéliale;

FIGO : fédération internationale des gynécologues et obstétriciens

HLP : l’hormone lactogène placentaire.

IRM : Imagerie par résonnance magnétique.

MHC : Mole hydatiforme complète.

MHP : Mole hydatiforme partielle.

MI : Mole invasive.

MTG : maladies trophoblastiques gestationnelles.

MTX : Methotrexate.

NFS : numération formule sanguine.

OMS : organisation mondiale de la Santé.

Plap : phosphatase alcaline placentaire

RP : Radiographie pulmonaire.

Sp1 : fraction 1 des glycoprotéines spécifique de grossesse.

ß-HCG : fraction ß- de l’hormone chorionique gonadotrope.

TDM : Tomodensitométrie.

TSIP : tumeur du site d’implantation placentaire.

TTG : tumeurs trophoblastiques gestationnelles.

ECR : Essais contrôlés randomisés.

CTAP : cérébro-thoraco-abdomino-pelvienne.



CHAPITRE 1



I. INTRODUCTION: Les maladies trophoblastiques gestationnelles comprennent un large spectre

de pathologies du placenta, allant des lésions bénignes précancéreuses (les môles

hydatiformes complètes ou partielles), aux néoplasies trophoblastiques

gestationnelles ou TTG.

Elles présentent un intérêt particulier du fait de leur fréquence relativement

élevée dans une population de bas niveau socio-économique, de son potentiel

évolutif vers une maladie maligne, de l’existence d’un marqueur biologique

spécifique permettant la surveillance de la maladie, et enfin des possibilités

thérapeutiques efficaces et adaptées en fonction des éléments pronostiques [1].

Les maladies trophoblastiques sont en général l’apanage des femmes en

période d’activité génitale, mais restent décrites lors de la périménopause et

ménopause [1]. Il s’agit, pour la plupart, de maladies curables nécessitant une prise

en charge spécialisée afin d’apporter aux patientes un maximum de chances de

guérison [2].

Les gynécologues et les anatomopathologistes se sont longtemps méfiés de

cette pathologie en raison du retard de diagnostic et des nombreux échecs

d’appréciation de la gravité. Actuellement, le mythe des maladies trophoblastiques

semble révolu. Chaque entité est mieux identifiée et les conduites sont clairement

codifiées.

Les modalités diagnostiques et de prise en charge étaient initialement basées

sur l’histoire clinique et les données biologiques. Actuellement, elles incluent en

grande partie l’imagerie, notamment l’échographie et l’imagerie par résonnance

magnétique (IRM).



Au cours de ces dernières décennies, la pathologie trophoblastique a fait

l’objet de plusieurs études et controverses, essentiellement en matière de:

• Génétique : qui a permis de mieux comprendre la pathogénie.

• Biologie : dosage de la fraction B de l’hormone chorionique gonadotrope,

moyen de surveillance des moles hydatiformes qui permet de détecter

rapidement une évolution anormale après moles complète ou partielle.

• Thérapeutique : les progrès réalisés par la chimiothérapie ont amélioré de

façon nette le pronostic en permettant le plus souvent d’obtenir la guérison

sans entraver la fonction de reproduction de l’utérus.

Nous rapportons une série rétrospective de 62 cas de TTG colligés au service

de gynécologie obstétrique I de CHU HASSAN II de Fès durant une période de 7 ans

allant de janvier 2009 à décembre 2015.

Les objectifs de notre étude sont :

• Rapporter et analyser les particularités des résultats de notre étude en ce qui

concerne les données épidémiologiques, cliniques, thérapeutiques et

pronostiques.

• Confronter nos résultats avec les données de la littérature.



II. Définitions et classifications:

1. Définitions :

Les tumeurs trophoblastiques gestationnelles (TTG) représentent les formes

malignes des maladies trophoblastiques gestationnelles. Elles font toujours suite à

une grossesse, le plus souvent môlaire (môle hydatiforme).

Elles désignent des affections ayant en commun une sécrétion anormalement

élevée et prolongée d’hCG.

Il existe principalement quatre types [3]:

1.1-La môle invasive :

Môle hydatiforme infiltrante se définit par la pénétration des vésicules

môlaires dans le myomètre et/ou les vaisseaux intramyomètriaux [4]. Elle fait suite à

une môle hydatiforme, le plus souvent complète [5].

La môle infiltrante peut rompre l’utérus, déborder sur le paramètre, et envahir

le péritoine [6].

1.2-Le choriocarcinome :

C’est la tumeur trophoblastique la plus fréquente, représente 12,8 % des

maladies trophoblastiques gestationnelles [3].

Il s’agit d’une tumeur épithéliale, de haute malignité, provenant du

trophoblaste à tout stade de développement placentaire [7].

Elle peut se développer chez toutes les femmes en période d’activité génitale

mais surtout au-delà de 40 ans. Des cas survenus après la ménopause ont été

également rapportés.

Elle peut compliquer tout état gravidique : grossesse normale [8], fausse

couche, grossesse molaire et grossesse ectopique [9]. D’exceptionnels

choriocarcinomes intraplacentaires ont été diagnostiqués de façon fortuite après



analyse histopathologique de placentas matures ou immatures, parfois associés à

une transfusion foetomaternelle ou à des métastases foetales [10].

1.3-La tumeur du site d’implantation placentaire :

Tumeur rare, résulte d’une prolifération des cellules trophoblastiques

intermédiaires extravilleuses, réalisant une masse tumorale infiltrant le site

d’implantation placentaire.

La majorité des patientes sont jeunes, en âge d’activité génitale au moment

de la découverte de la tumeur. La plupart des TSIP se développe après une grossesse

normale, une fausse couche ou une môle hydatiforme [11].

1.4-La tumeur trophoblastique épithéloide :

C’est une tumeur rare, composée de cellules intermédiaires trophoblastiques

de type chorionique [12,13]. Historiquement dénommée «choriocarcinome atypique»

[14].

Elle apparaît chez les patientes en âge de reproduction (entre 15et 48 ans) et

survient de 1 à 18 ans après une grossesse (moyenne de 6ans), souvent une

grossesse menée à terme, ou un avortement spontané et très rarement d’une môle

complète.

Les métrorragies représentent le signe clinique révélateur dans la plupart des

cas. Lors du diagnostic, les taux sériques anormaux de βhCG sont fréquents. Mais

ils restent inférieurs à ceux associés aux choriocarcinomes (2500 IU/ml) [12,13].

Les TTE peuvent être asymptomatiques ou se manifestent par une maladie

extra-utérine. Elles ont un mauvais pronostic, et une chimio résistance, même avec

une polychimiothérapie [15].



2. Classifications :

Les MTG comprennent un large spectre de pathologies du placenta, allant des

lésions bénignes précancéreuses aux néoplasies trophoblastiques gestationnelles.

La classification des maladies trophoblastiques préconisée par l’OMS en 1983,

se repose sur un concept clinique et macroscopique traditionnel à savoir la présence

des villosités hydropiques avec ou sans embryons et les tumeurs sans villosités

(Tableau 1).

L’OMS passe en revue en 2003 sa classification des MTG tout en tenant

compte des caractères anatomopathologiques de toutes les entités (Tableau2).

Les MTG couvrent un groupe clinique cytogénétique hétérogène caractérisées

par une différenciation désordonnée et / ou une prolifération de l'épithélium

trophoblastique [18]. La classification morphologique suit la classification de l'OMS

[19]. Les MTG sont différenciées en : MTG avec villositées et MTG sans villositées

placentaires (Tableau3). Elles regroupent à la fois les maladies bénignes et malignes.

Tableau 1 : Classification des MTG selon l’OMS en 1983 [16].

MH -MHC -MHP

MI CC TTSIP Lésions trophoblastiques diverses

-site placentaire exagéré -nodule ou plaque du site placentaire

Lésions trophoblastiques inclassées



Tableau 2 : Classification des MTG selon l’OMS en 2003 [17].

Tableau 3 : Classification des MTG selon des critères cliniques et pathobiologiques,

basée sur la classification de l'OMS [19].



III. Rappel histologique : v Rappel embryologique :

Ø Placentation :

Une semaine après la fécondation, le blastocyste a épuisé ses réserves

nutritives, sa vie libre ne peut donc être que de courte durée. Il définit alors avec

l’organisme maternel, par un processus d’implantation, une structure qui lui

permettra de se développer au cours de la gestation : le placenta [20].

Le placenta humain est caractérisé par l’invasion majeure du trophoblaste le

conduisant au contact du sang maternel (placentation hémochoriale) et par

l’intensité et la spécificité de ses fonctions endocrines. Ces hormones jouent un rôle

essentiel dans l’établissement et le maintien de la grossesse, l’adaptation de

l’organisme maternel, la croissance et le développement du foetus et dans le

mécanisme de développement de l’accouchement à terme.

Au moment de la nidation, une décidualisation intense de toute la cavité

utérine caractérise la grossesse humaine [20].

Sous l’effet de l’imprégnation oestro-progestative maternelle, les cellules

stromales de l’endomètre utérin se différencient en volumineuses cellules

déciduales. Celles-ci jouent un rôle majeur dans le contrôle de l’invasion du

trophoblaste et un rôle immunomodulateur. Après la nidation, le trophoblaste se

différencie suivant deux voies récemment résumées : le syncytiotrophoblaste villeux

(ST) et le trophoblaste extra-villeux. Le ST est le tissu des échanges foeto-maternels

et le tissu endocrine du placenta humain. Bordant directement la villosité choriale

(Fig. 1), il baigne dans le sang maternel de la chambre intervilleuse. Ce

syncytiotrophoblaste, cellule plurinucléée qui se forme par fusion des

cytotrophoblastes sous jacents, présente à sa surface de nombreuses microvillosités

qui favorisent sa fonction d’échange. Le ST est de plus une cellule à activité

endocrine, fortement polarisée, qui sécrète plus de 99 % de ses hormones

polypeptidiques dans la circulation maternelle [20].



Figure 1. Structure du placenta humain. A : coupe longitudinale et B : coupe

transversale (aèb) d'une villosité choriale [20].



1-Aspects morphologiques : (tableau 4)

Les cytotrophoblastes sont monomorphes avec un cytoplasme peu abondant

et un fort potentiel prolifératif.

Le syncytiotrophoblaste forme une couche continue de cellules plurinucléées,

à cytoplasme bondant bordé au pôle apical de microvillosités. Ces cellules assurent

les fonctions de cellules endothéliales en bordure des lacs sanguins maternels de la

chambre intervilleuse.

Les trophoblastes intermédiaires villeux « maturent » comme un épithélium

stratifié avec des éléments éosinophilies qui subissent progressivement une

augmentation et une clarification de leur cytoplasme. Les noyaux deviennent

polyédriques. Ils perdent progressivement leur potentiel prolifératif.

Les trophoblastes intermédiaires du site d’implantation possèdent un

cytoplasme abondant et éosinophile. Ils présentent des noyaux polymorphes,

hyperchromatiques et sont parfois plurinucléés. Ils ont perdu leur potentiel

prolifératif.

Les trophoblastes intermédiaires de type chorionique réalisent une couche

cohésive de cellules présentant les caractéristiques des trophoblastes intermédiaires

villeux incomplètement différenciés avec un cytoplasme clair ou éosinophile et des

noyaux ronds ou polyédriques [21 ; 22].



Tableau 4 : Caractères morphologiques des constituants cellulaires du trophoblaste [23].

Cyto-

tropho-blaste

TI villeux TI du site

D’implantation

TI chorionique

Syncytio-trophoblaste

Noyau

petit et rond

uniforme

Polyédri-que

uniforme

volumineu, hyperchroma-

tique rarement

multinucléé pléomorphe

rond/ polyédrique

contour régulier

Multinucléé Arrangement

linéaire

Cyto- plasme

contour cellulaire

net, cytoplasme

peu abondant,

clair à granulaire

contour cellulaire

net

abondant éosinophile

abondant éosinophile

abondant, dense,

avec des vacuoles

multiples et des lacunes

Structue de la Proliféra-tion

cohésive

cohésive infiltrante cohésive syncytiale

2- Caractères immunohistochimiques : (tableau5)

a- Marqueurs épithéliaux :

Ils sont exprimés par les trophoblastes intermédiaires et extravilleux.

Les cytokératines constituent une famille de 20 polypeptides différents qui

sont exprimés en fonction du type épithélial et du degré de maturation cellulaire.

AE1 / AE3 est un ensemble de deux anticorps monoclonaux contre les kératines

cornées humaines qui identifie la majorité des cytokératines des cellules épithéliales

mais ne reconnaît pas la cytokératine 18.



La cytokératine 18 est exprimée par de nombreux épithéliums glandulaires

mais elle est absente des épithéliums stratifiés et de la majorité des carcinomes

épidermoïdes.

L’EMA (Epithelial Membrane Antigen) appartient à un groupe hétérogène de

protéines fortement glycosylées qui sont présentes dans de nombreux épithéliums

normaux particulièrement glandulaires et néoplasiques.

Contrairement à des marqueurs habituels de néoplasie trophoblastique

gestationnelle (p63, gonadotrophine chorionique humaine et lactogène placentaire

humaine), une étude récente a objectivé que SALL4 a été exprimé dans 100% des

choriocarcinomes et il n'a pas été détecté dans aucune tumeur trophoblastique du

site d’implantation placentaire ou tumeur trophoblastique épithélioïde. Toutefois, la

proportion des cellules positives varie dans une large gamme, allant de 10% à 70%,

ce qui reflète le fait que SALL4 était spécifiquement présent dans les cellules

mononucléées compatibles avec cytotrophoblaste néoplasique. Donc, SALL4 est très

utile dans le diagnostic différentiel des néoplasies trophoblastiques gestationnelles

[24].

L’axe PD-1 / PD-Ls : (Programmed cell death 1/programmed cell death

ligand) joue un rôle important pour la modulation et l’auto-tolérance des réponses

immunitaires. En outre, l'expression aberrante de PD-L1 sur les cellules tumorales

ou des cellules inflammatoires associées à la tumeur accélère l'évasion immunitaire

des cellules tumorales. Une nouvelle étude immunohistochimique approfondie de

5536 tumeurs a révélé que PD-L1 est constitutivement et fortement exprimé dans

les trophoblastes du placenta, ainsi que les choriocarcinomes et les composants

trophoblastiques des cellules des tumeurs germinales. L’immunohistochimie du PD-

L1 peut avoir un certain rôle dans le diagnostic différentiel des tumeurs



immunophénotypiques et l'identification des candidats potentiels pour l'anti-PD-1 /

PD-L thérapie de point de contrôle immunitaire [25].

b- Marqueurs fonctionnels : les facteurs hormonaux :

L’hCG est une glycoprotéine synthétisée exclusivement par les

syncytiotrophoblastes. Elle intervient sur la croissance placentaire par voie humorale

et elle est donc naturellement exprimée par les cellules qui bordent les lacs

sanguins maternels.

L’hLP (hormone Lactogène Placentaire) est également exprimée par les cellules

en contact avec le sang maternel : syncytiotrophoblastes et trophoblastes

intermédiaires du site d’implantation.

La PLAP (Phosphatase Alcaline Placentaire) apparaît spécifiquement exprimée

par les trophoblastes intermédiaires villeux de type chorionique.

L’α -inhibine est une glycoprotéine hormonale produite par les cellules de la

granulosa des follicules ovariens et par les cellules de Sertoli des tubes séminifères

du testicule. Elle agit en combinaison avec l’activine pour réguler la sécrétion de FSH

(follicle stimulating hormone), mais sa présence dans des tissus non gonadiques

indique que ses peptides possèdent d’autres fonctions. Elle a été associée à

l’ensemble des cellules trophoblastiques de type intermédiaire. Elle est fortement

exprimée par les cellules syncytiales des choriocarcinomes [26].

Le facteur endocrine angiogénique placentaire "EG-VEGF" est aussi décrit dans

la littérature par son rôle potentiel des expressions différenciées dans l'évolutivité

de mole hydatiforme vers une reprise ou au développement de la tumeur

trophoblastique gestationnelle. L'augmentation des données dans la littérature

suggère une association étroite entre le développement de TTG et une mauvaise

vascularisation placentaire au cours du premier trimestre de la grossesse. Une

perturbation de l'expression de facteurs angiogéniques pourrait contribuer à



l'invasion de l'utérus ou des tissus extra-utérine par le trophoblaste extravilleux, ce

qui contribue au développement de TTG. Décrypter les mécanismes par lesquels le

facteur angiogénique influe sur ces processus aidera à comprendre la

physiopathologie de MGT et de créer des opportunités pour le diagnostic et le

traitement de celui-ci au début [27].

c- Marqueur de l’activité prolifératrice :

Le Ki 67 identifie les cellules en phase de synthèse et apparaît positif dans 25

à 50% des cytotrophoblastes, et dans plus de 90% des trophoblastes extravilleux

prolifératifs des villosités d’ancrage. Ce marquage reste négatif dans les cellules

différenciées que représentent les syncytiotrophoblastes et les trophoblastes

intermédiaires du site d’implantation. Il ne marque qu’un faible pourcentage (3 à 5%)

de cellules intermédiaires de type chorionique observées dans l’épaisseur des

membranes libres [23].

d- Marqueur de la transformation cellulaire :

L’EGF-R (Epidermal Growth Factor Receptor), est un facteur de croissance qui a

été associé au développement de TTG post-môlaires. Il est normalement exprimé

dans le trophoblaste intermédiaire proximal et disparaît dans les éléments distaux

au niveau des villosités crampons. La distribution du C-erb-B2 est inverse [28].

e- Marqueurs de l’adhésion cellulaire :

Le Mel-CAM (Melanoma Cell Adhesion Molecule) est une molécule d’adhésion

de la superfamille des gènes d’immunoglobuline. Elle est fortement exprimée par les

trophoblastes intermédiaires extravilleux, incluant les cellules plurinucléées, au

niveau du site d’implantation normal [29]. Il marque également les cellules

envahissant les artérioles spiralées de la caduque maternelle. Son expression est

constamment corrélée à l’absence du marqueur de prolifération : le Ki 67, ce qui



témoigne d’une association avec les cellules en G0. Son ligand est observé sur les

myocytes utérins ce qui suggère un effet anti-invasif [30].

La fibronectine oncofoetale est une forme spécifique de fibronectine à

distribution limitée dans les tissus humains et qui est exprimée dans les

trophoblastes du site d’implantation.

La Cadhérine E est une protéine transmembranaire appartenant à la famille

des molécules d’adhésion. Elle intervient dans les liaisons intercellulaires des

cellules épithéliales. Elle concentre le récepteur de l’EGF au niveau des zones de

contact cellulaire. La diminution de son expression dans les processus

carcinomateux est associée à une évolution métastatique. Elle est exprimée par les

trophoblastes intermédiaires et elle est remplacée par la VE-Cadhérine lors de

l’invasion vasculaire [30].

f- Marqueur de la réactivité antigénique :

La tolérance de l’organisme maternel vis à vis du produit de conception, qui

représente une greffe semi-allogène a longtemps été attribuée à une absence

d’expression des molécules du système majeur d’histocompatibilité au niveau des

cellules trophoblastiques. Il est actuellement démontré que les cellules

trophoblastiques de type intermédiaire expriment une molécule non classique de

classe I, l’HLA-G, et faiblement les HLA-E et F. Son expression est restreinte aux

types intermédiaires, ces cellules étant destinées à entrer en contact avec les tissus

maternels. Elle est observée dans toutes les MTG [31].

v En conclusion

L’α -inhibine, la cytokératine 18 et le prolyl 4-hydroxylase identifient tous les

types de trophoblastes intermédiaires.

Le Mel-CAM, l’hPL et l’oncofoeto-fibronectine apparaissent comme des

marqueurs de la différenciation des trophoblastes intermédiaires à cytoplasme



éosinophile du site d’implantation avec une expression qui augmente de la base des

villosités crampons vers la partie distale infiltrant la caduque maternelle et qui

persiste au niveau des éléments invasifs.

Ils ne sont pas ou peu exprimés par les cellules du chorion des membranes

libres.

La PLAP est spécifique des trophoblastes intermédiaires à cytoplasme clair,

chargé en glycogène, de type chorionique individualisés dans les membranes libres.

L’intérêt d’identifier ces caractères immunohistichiques, réside dans le

diagnostic différentiel des différentes types de TTG.

Tableau 5: Caractères immunohistochimiques des constituants cellulaires du trophoblaste [23].

caractères

Immunohisto-chimiques

Cyto-trophoblaste

TI villeux

TI du site d’implantation

TI chorionique

Syncytio-trophoblaste

HLA-G - ++++ ++++ +++1 -

βhCG - - -/+ - ++++

hLP - -/++ ++++ -/+ ++++

Mel-CAM - -/++++ ++++ -/+ -

PLAP - - - +++ -

Ki-67 25-50% >90% 0 3-10% 0



IV. Anatomopathologie :

1. Môle Invasive :

Appelée aussi môle hydatiforme infiltrante, chorioadénome destruens, môle

hydatiforme maligne et mola destruens.

1.1 Macroscopie :

La môle infiltrante est une masse hémorragique enchâssée dans la paroi

utérine [4], elle peut rompre l’utérus, déborder sur les paramètres, et envahir le

péritoine. Les métastases à distance sont rares, essentiellement poumon, vagin,

vulve, et cerveau [32].

Image1 : aspect macroscopique

présence au sein du myomètre de

villosités molaires [33].

image 2 : Aspect macroscopique de la

MI (une de MI masse hémorragique

infiltrant la moitié de l'épaisseur de la

paroi du myomètre) [34, 35].



1.2 Microscopie :

La masse tumorale comporte des vésicules molaires infiltrant le myomètre

(image3). La prolifération trophoblastique des vésicules est de règle. Quelques

vésicules peuvent pénétrer dans le plexus veineux utérin [36].

La confirmation anatomopathologique de la môle invasive ne peut se faire que

sur la pièce opératoire d’hystérectomie, ou sur métastase [37].

La môle invasive doit être distinguée de la môle complète, du placenta accreta

et percreta, du site placentaire exubérant et ses variantes (nodule ou plaque du site

placentaire), de la tumeur du site d’implantation et du choriocarcinome [36].

En effet, la présence de villosités au sein du myomètre dans la lumière des

vaisseaux permet d’éliminer une môle hydatiforme complète [37].

Le placenta accreta ou percreta et le site placentaire exubérant sont

caractérisés par la présence de villosités normales ou involutives au sein du

myomètre [39]. La tumeur du site d’implantation placentaire et le choriocarcinome

ne comporte ni villosités ni vésicules molaires [36].

Image3 : invasion directe du myomètre par le tissu molaire incluant des villosités

hydropiques recouvertes de trophoblaste hyperplasique [38].



2. le choriocarcinome gestationnel :

2.1 Macroscopie : (image 4)

Le choriocarcinome gestationnel est représenté par des lésions nodulaires

habituellement bien circonscrites [22], à développement intracavitaire et/ou intra

mural, extrêmement hémorragiques et souvent nécrotiques. Sa taille varie de

quelques millimètres à plus de 10cm, pouvant combler entièrement la cavité utérine

[36].

(a) (b)

Image 4 : Aspect macroscopique d’un choriocarcinome utérin en stade précoce (a) et

avancé avec l’aspect très hémorragique typique(b) [39].



2.2 Microscopie : (image 5)

Cette prolifération tumorale est décrite comme biphasique, incluant des cellules

mononucléées identifiées comme étant des trophoblastes intermédiaires et des

cellules multinucléées de type syncytiotrophoblastes en proportion variable. Ces

différents éléments conservent leurs caractéristiques morphologiques et

immunohistochimiques propres mais avec des atypies nucléaires plus ou moins

marquées. Ces éléments bordent des lacs sanguins et détruisent les parois

vasculaires, ce qui rend compte des remaniements hémorragiques et nécrotiques

majeurs, essentiellement centraux [22]. Il est classiquement admis qu’il ne doit pas

exister de villosités placentaires résiduelles identifiables lors du diagnostic sauf

dans les choriocarcinomes survenant au niveau d’un placenta mature [40; 41; 42].

L’activité mitotique et l’indice de prolifération sont élevés mais n’apparaissent

pas comme des facteurs pronostiques [22].

Le choriocarcinome pose le problème de diagnostic différentiel surtout avec les

retentions persistantes après aspiration molaire, tumeur de site d’implantation

placentaire, ainsi que la tumeur trophoblastique épithélioide et le carcinome

indifférencié dont L’étude immunohistochimique permet de typer la tumeur à l’aide

des anticorps appropriés. Le choriocarcinome non gestationnel au niveau d’une

métastase présente également un diagnostic différentiel du choriocarcinome. Son

origine gestationnelle sera étayée par l’anamnèse et éventuellement par la mise en

évidence du génome paternel au niveau des cellules tumorales.

Les éléments syncitiotrophoblastiques infiltrent le myomètre colonisent les

vaisseaux et migrent à distance. Les sites métastatiques sont par ordre décroissant,

le poumon (80%), le vagin (30%), le pelvis (20%), le cerveau (20%) et le foie (10%) les

autres localisations (gastrointestinales, rénales, mediastinales et spléniques) sont

exceptionnelles [36].



Image 5 : Aspect microscopique du choriocarcinome : Prolifération biphasique sans

villosité placentaire infiltrant le myomètre (a : HES × 20), composée de cellules

mononuclées entourées de cellules syncytiotrophoblastiques (b : HES × 200) [3].



3. Tumeur du site d’implantation placentaire :

3.1 Macroscopie : (image 6)

Elle peut se présenter comme un polype endocavitaire ou une volumineuse

tumeur nodulaire intra-myométriale, parfois mal limitée [43; 44; 45; 46] et pouvant

infiltrer la totalité de la paroi utérine avec extension au niveau du ligament large ou

des annexes. Elle apparaît blanc-jaunâtre avec de petits foyers de remaniements

essentiellement nécrotiques ou plus rarement hémorragiques [47].

Image 6 : pièce d’hysterectomie totale.volumineuse tumeur à developpement

intramural et intracavitaire, de couleur jaunatre, relativement bien limitée [33].



3.2 Microscopie : (image 7)

Elles sont caractérisées par la présence d’une substance fibrinoïde éosinophile

extracellulaire et par une invasion vasculaire très particulière se rapprochant de celle

observée dans l’implantation normale [48; 49 ; 50] et peu d’invasion vasculaire [47].

Les cellules sont groupées en nids ou travées qui infiltrent le myomètre en

périphérie, en dissociant les fibres musculaires. Elles possèdent les particularités

morpho-fonctionnelles des trophoblastes intermédiaires du site d’implantation mais

elles n’en partagent pas les caractéristiques immunohistochimiques. Le cytoplasme

est abondant, faiblement éosinophile, à contours polyédriques, arrondis ou

occasionnellement fusiformes. Elles sont le plus souvent mononucléées avec des

noyaux polymorphes ponctués d’un nucléole proéminent, mais il peut exister

quelques cellules plurinucléées. Les mitoses sont peu nombreuses, moins de 5/10

champs x 400. Certaines lésions apparaissent histologiquement plus agressives avec

des atypies cytonucléaires et une activité mitotique marquées et s’accompagnent de

nécrose. Une activité mitotique supérieure à 5/10 champs x 400 a été associée à un

risque plus élevé de récurrence [48]. Pour d’autres auteurs une activité mitotique

importante ou une nécrose extensive ne semblent pas devoir être associées avec un

plus mauvais pronostic [51 ; 52 ; 53].



Image 7 : Lésions trophoblastiques de la zone de nidation.Tumeur trophoblastique

du site d’implantation (a : HES × 200) composée de cellules polygonales à

cytoplasme éosinophile ou clarifié dotées d’un noyau central et atypique, qui

infiltrent le myomètre sous forme d’amas, dissociant les faisceaux musculaires

lisses sans engendrer de stroma-réaction desmoplastique. Réaction exagérée du

site d’implantation (b : HES × 400) avec des cellules tropho-blastique intermédiaire

atypiques infiltrant le myomètre de façon individuelle sans formation d’amas [3].

La coexistence de la composante mixte associant TSIP et choriocarcinome ou TTE,

aussi l’association choriocarcinome et TTE ont été rapporté dans la littérature [54 ;

55 ; 56 ; 57].



Image 8 : coexistance de TTSIP et TTE [57].

A : la tumeur est composée de bandes et de cordons de cellules trophoblastiques

intermédiaires monomorphes avec cytoplasme éosinophile abondant. Ils sont

polygonaux et polymorphes. Ils ont envahi le myomètre dans les cordons de

cellules, en disséquant et séparant les faisceaux musculaires lisses. B :

L'immunohistochimie a montré une coloration positive diffuse pour hPL. C : négatif

pour p63. D : lésion nodulaire focale constituée de cellules épithélioïdes

relativement uniformes disposés en nids. Ces cellules tumorales ont un contour

régulier, cytoplasme clair et noyau rond relativement uniforme avec chromatine fine.

Des cellules multi nucléés ont été trouvées occasionnellement. Matériel hyalin

éosinophile dense et débris nécrotiques en périphérie ou au centre de cellules

néoplasiques en nids. E : L'immunohistochimie a montré une coloration modérée

pour P63. F : MEL-CAM et hPL focale, positive ou négative.



4-La tumeur trophoblastique épithélioïde : 4.1-macroscopie : (image 9)

C’est une lésion nodulaire, pouvant parfois atteindre 5 cm et apparaître

prolabée dans la cavité utérine. Elle est localisée au niveau du fond utérin, du

segment inférieur de l’utérus ou de l’endocol. A la coupe elle est hétérogène, solide

ou kystique. Les territoires solides apparaissent jaunes ou bruns et sont remaniés

par des zones de nécrose et des foyers hémorragiques.

Image 9 : acpect macroscopique de la tumeur épithéloide situé dans le segment

inférieur de l'utérus, extension vers l'endocol, et envahissant la paroi utérine entière

[58].



4.2- Microscopie : (image 10)

Elle est généralement bien circonscrite mais peut présenter une tendance

infiltrative en périphérie [13]. Les plages cellulaires sont organisées en travées ou

massifs à contours découpés de façon caractéristique « en cartes de géographie » au

sein d’une matrice hyaline, et fibrinonécrotique éosinophile [59] qui peut en imposer

pour de la kératine. Ces amas tumoraux florides s’organisent autour de vaisseaux

occasionnellement modifiés par des dépôts fibrinoïdes mais non envahis. Les

éléments tumoraux sont monomorphes et mononucléés, au cytoplasme éosinophile

ou clarifié car chargé en glycogène. Les contours cellulaires sont très nets. Les

noyaux restent petits, arrondis. La chromatine est dispersée et rarement pourvue de

nucléoles proéminents.

Morphologiquement ces cellules sont proches des trophoblastes

intermédiaires de type chorionique avec des membranes libres et des nodules du

site placentaire. L’activité mitotique est très variable, en moyenne deux mitoses par

champ au grossissement x 400 et le Ki 67 marque 5 à 25% des cellules [59 ; 60].

Des aspects, morphologiquement et immunohistologiquement typiques, de

choriocarcinome ont été associés dans les suites d’une MHC [59]. La composante

épithélioïde pourrait être responsable d’une chimiorésistance lors d’un diagnostic de

choriocarcinome, d’où la nécessité de caractériser cette lésion.



Image 10 : tumeur trophoblastique épithélioïde (ETT).

(A) Les affichages de tumeur mononucléées cellules trophoblastiques

intermédiaires, une répartition géographique de la nécrose entourant les nids de

cellules néoplasiques, (B) matériel hyalin éosinophiles Dense et débris nécrotique

kératine ressemblait vaguement. Les cellules néoplasiques sont diffus et fort positif

pour CK18. (C) la réactivité focal pour β-hCG. (D) p63 nucléaire. (E) exprimé dans

58% des cellules tumorales. (F) Ki-67 index de prolifération est de 77% [58].



V. Cytogénétique : Ø Interêt :

Les techniques d’étude utilisées sont multiples : analyse cytogénétique en

métaphase, utilisation de sonde en génétique moléculaire, cytométrie de flux,

hybridation in situ et actuellement la CGH (hybridation génomique comparative)

[37]. Elles permettent d’étudier la plopie, homozygotie et hétérozygotie, l’origine

parentale ainsi que différentes transformations chromosomiques et

épichromosomiques.

1. Môle invasive : La môle invasive est observée essentiellement dans les suites d’une môle

complète, dont elle a les mêmes caractéristiques génétiques. Cependant, certains

cas d’aneuploïdie sont rapportés [61].

2. Choriocarcinome : Sa carte génétique est très polymorphe [1]. Il est surtout diploïde d’origine

biparentale et il porte une hétéroploïdie habituelle aux carcinomes sans stigmates

particuliers permettant d’établir sa filière paternelle exclusive comme le voudrait

l’opinion courante d’une filiation d’une môle complète au carcinome trophoblastique

[61].

Le carcinome trophoblastique diploïde n’est pas forcement précédé d’une

grossesse diploïde : un cas après môle complète tétraploïde et trois autres après

môles partielles triploïdes ont été rapportés [61].

On a également souligné des gains et des pertes chromosomiques divers dont

certains sont récurrents [61].

Certains choriocarcinomes ont un taux d’ADN aneuploïde, d’autres un taux

polyploïde [62].



3. Tumeur du site d’implantation placentaire :

Les études portent toutes sur des séries limitées (2 à 10 lésions) mais elles

apparaissent concordantes montrant le caractère en règle diploïde de ces tumeurs

[63; 64; 65; 66] y compris dans deux cas de tumeurs malignes avec métastases

pulmonaires et extension ovarienne [67]. Un seul cas de tétraploïde a été rapporté

[66]. Il apparaît que la contribution génomique parentale au niveau de la tumeur est

comparable à celle observée au niveau de la grossesse qui a précédé : les grossesses

normales sont suivies d’une tumeur du site avec expression des deux génomes

paternel et maternel et les tumeurs survenues après une MHC sont d’origine

exclusivement androgénique [68; 69; 46]. L’évolution d’une môle partielle vers une

tumeur du site placentaire n’a pas été décrite [46].



VI. Pathogénie : Trois questions se posent:

Ø D’abord quelle est l’étiologie de la môle?

Ø Quelles sont les raisons de la transformation maligne qui ne touche pas

toutes les môles ?

Ø Quelles sont les raisons de cette disparité évolutive qui va de la guérison

relativement aisée sous traitement voir spontanément, à la mort

inéluctable?

1. Etiologie de la môle : phénomène d’empreinte parentale :

Contrairement à certaines plantes ou espèces animales, parthénogenèse et

androgenèse aboutissent chez les mammifères et chez l’homme en particulier, à des

conceptions hautement pathologiques.

La comparaison de l’évolution des môles complètes suggèrent assez

clairement que les génomes provenant du père et de la mère jouent un rôle différent

dans les premières phases du développement d’un conceptus. Le premier apparaît

plus spécifiquement dédié au développement des annexes et le second à celui de

l’embryon [61].

Les MHC sont essentiellement associées à un oeuf diploïde [22; 70; 71; 72]

qui ne possède que le génome paternel [73 ; 74]. L’origine exclusivement paternelle

de l’ADN ovulaire a été démontrée par l’analyse de marqueurs chromosomiques

polymorphes comme l’hétéromorphisme des bandes chromosomiques [75] et

l’analyse des séquences d’ADN hypervariables [76]. 75 à 85% des MHC sont

homozygotes pour tous les marqueurs polymorphes [50; 73; 77 ; 78]. Elles

résulteraient de la fertilisation d’un ovule qui a perdu la totalité de son patrimoine

génétique nucléaire par un spermatozoïde haploïde qui va secondairement



dupliquer ses propres chromosomes. En théorie, elles peuvent être 46, XX ou 46,

YY. 11 à 15 % des môles complètes sont hétérozygotes pour les marqueurs

polymorphes et les deux allèles de certains loci proviennent de deux allèles

d’origine paternelle [73;74]. Elles sont donc compatibles avec la fertilisation d’un

ovule vide par deux spermatozoïdes. Elles devraient se présenter 46, XX ; 46, XY ;

46, YY.

Les MHP sont essentiellement associées à un oeuf triploïde [54; 70; 71; 72;

76;79; 80 ; 81] qui conserve un jeu normal de chromosomes maternels mais avec

deux jeux de chromosomes paternels (triploïdie diandrique), et résultent de la

fertilisation d’un ovule apparemment normal par deux spermatozoïdes [79]. L’ADN

mitochondrial reste d’origine maternelle. La formule chromosomique est donc 69,

XXX, 69, XXY ou 69, XYY avec une probabilité également plus faible d’un double YY :

70% de 69, XXY ; 27% de 69, XXX ; 3% de 69, XYY [82].

Parmi la soixantaine des gènes actuellement connus pour être soumis à cette

empreinte une large majorité présente une fonction importante dans le

développement placentaire et fœtal dont les plus classiques sont H19 et IGF2. Très

schématiquement, le déséquilibre génomique en faveur du génome paternel,

implique le développement anarchique des annexes.Celles-ci prennent l’aspect

môlaire caractéristique au détriment de l’embryon. Ce dernier disparaît totalement

dans le cas des môles complètes diploïdes où les deux jeux sont d’origine paternel

[83].



2. Vers l’invasion et vers le cancer :

Les môles hydatiformes peuvent devenir invasives, ou dégénérer en un

choriocarcinome.

Plusieurs facteurs sont impliqués dans cette transformation :

Figure 2 : Représentation schématique de l’évolution des môles vers le choriocarcinome

[61].

2.1 Facteurs génétiques :

Comme toute tumeur, la transformation maligne résulte d’une cascade

d’événement secondaire à un déséquilibre entre prolifération, différenciation,

apoptose et invasion.

On a pu identifier que le déséquilibre des gènes soumis à empreinte, avec

expression anarchique de nombreux autres gènes par effet cascade ainsi que

l’acquisition et ou la perte secondaire d’oncogène et anti-oncogène sont d’autant

éléments pouvant intervenir sur l’évolution cancéreuse.

L’ensemble des résultats significatifs obtenus tant par la cytogénétique que

par l’étude des gènes, a été résumé schématiquement sur le tableau 6.



Tableau 6 : récapitulatif schématique des gènes et des anomalies chromosomiques

récurrentes des môles et des choriocarcinomes [84].

chromosomes génes môles choriocarcinomes 1q32 Kiss1 (---)(lignées) 5q13 Doc-2 (---) (---) 5q33 c-fms (+++) trophoblaste invasif 7p15 HOX A11 (++) (---) 12q13 HOXC6 (++) (---) 17q13 HIC 1 (--) (--) 17q21 HOX B6 (++) (--) 17qter c-erb-b2 (+++) 19q13 Kiss ir (---)(lignées)

Les signes (++) et (--) indiquent respectivement la surexpression ou la sous

expression des gènes par rapport au placenta normal.

Les principaux gènes suppresseurs étudiés pour les TTG sont le p53, p21, Rb,

GTPase-activating proteins, et le DOC-2 ; dont l’expression est altérée en cas de

choriocarcinome.

En ce qui concerne les gènes oncogènes un nombre limites est identifié

jusqu'à présent, essentiellement le c-myc ; c-erb-b-2 ; bcl-2 ; et le mdm-2 [84].

D’autres mécanismes étaient également suggérés dans la pathogénie de la

transformation maligne essentiellement le rôle de la télomerase, l’activité et

l’expression de certaines molécules d’adhésion et des métaloproteinases [83]. Les

résultats divergents témoignent de la complexité de la pathogénie, et impliquent

l’identification d’autres mécanismes et molécules pour mieux éclaircir la pathogénie,

déterminer le pronostic et même guider la thérapeutique.



2.2 Facteurs immunologiques :

Ils ont également leur importance dans la pathogénie.

Ø Effet immunosuppresseur : Les travaux de Markert et al ont suggéré une

activité immunosuppressive des choriocarcinomes car les surnagents de leur

culture in vitro, inhibent l’expression des motifs antigéniques CD25, 69, 71,

134, Cd/HLA-Dr sur des lymphocytes stimulés à la PHA [61].

Ø Le rôle d’HLA-G : La molécule HLA de classe 1 HLA G, spécifiquement

exprimée sur les cytotrophoblastes à l’interface foeto-maternelle, joue un rôle

dans l’invasion naturelle en permettant aux cellules qui les portent d’échapper

aux lymphocytes T CD8 et aux NK. Elles sont largement exprimées sur les

môles. Cette propriété leur semble bien spécifique car aucune expression HLA

G n’a été retrouvée chez 75 lignées de tumeurs diverses [61].

Ø Le rôle d’HLA A-B et d’une éventuelle compatibilité : On a suggéré qu’une

relative compatibilité immunologique HLA entre les deux membres du couple

peut intervenir à deux niveaux :

• La facilité de la double fécondation de l’ovocyte

• Le développement de la mole et du choriocarcinome en minimisant les

rejets immunologiques. Mais jusqu'à présent le rôle des antigènes HLA, en

particulier A et B, n’est pas encore clarifié [83].

Ø Le rôle d’une éventuelle immunodépression : Une étude sénégalaise a essayé

de trouver une corrélation entre les TTG et les virus endémique à cette zone

essentiellement le VIH. Elle a conclut qu’il n’y a pas d’évidence pour une

prévalence augmentée de choriocarcinome chez les sujets porteurs de VIH,

mais en revanche que cet état influence sur le pronostic et le traitement [85].



CHAPITRE 2



I. Matériels et méthodes :

1. Type d’étude :

Il s’agit d’une étude rétrospective étalée sur une période de 7 ans, allant de

janvier 2009 à décembre 2015, et portant sur 62 cas de tumeurs trophoblastiques

gestationnelles diagnostiquées, traitées et suivies au service de gynécologie

obstétrique I du CHU HASSAN II, FES.

2. Recueil des informations :

Nous avons procédé au recrutement des malades à partir du registre

d’hospitalisation. Les données des dossiers ont été collectées et notées sur une

fiche d’exploitation (détaillé ci-dessous), puis intégrées dans une base de données

informatique.

3. Analyse statistique :

Les données recueillies ont été saisies sur le logiciel Excel 2007, puis

analysées par le logiciel SPSS version 20. L’analyse statistique des données a été

réalisée en collaboration avec l’équipe du laboratoire d’épidémiologie de la faculté

de Médecine et de Pharmacie de Fès.

Les résultats devraient significatifs si p<0,05. Par la suite, les analyses

univariées ont été utilisées pour ressortir les facteurs de risque liés à la réponse

thérapeutique de chimiothérapie.



Fiche d’exploitation Les tumeurs trophoblastiques gestationnelles :

Identification : -IP : -N° d’ordre : -Age : - <20ans □ -20 – 29 ans □ -30 – 39 ans □ -≥ 40 ans □ -Provenance : -Rurale □ -Urbaine □ -Origine géographique : -saïs □ -sud □ -rif □ -ouest □ -Etat matrimonial : -mariée □ -divorcée □ -célibataire □ -veuve □ -Profession : -femme au foyer □ -fonctionnaire □ -autres □ -Mode d’admission : -venue d’elle-même □ -référée □ -Motif : -métrorragie □ -douleur pelvienne □ -Fausse couche □ -mole hydatiforme □ -TTG □ -rupture utérine □ -état de choc □ -altération de l’état général □

ANTECEDENTS : -ATCD médicaux : RAS □ HTA □ asthme □ diabète □ cardiopathie □ goitre □ -ATCD chirurgicaux : -opérée: -oui □ -non □ si oui → type : -césarienne □ -pathologie gynécologique □ -thyroïdectomie □ -ATCD gynécologiques : *Ménarche à : - ans -imprécises □ *Géstité : -primigeste □ -paucigeste (2-4) □ -multigeste (5-6) □ −grandemultigeste≥ 7 □ *Parité : -nullipare □ -primipare □ -paucipare (2-4) □ -multipare (5-6) □ -grande multipare≥ 7 □ ∗grossesse précédente : -mole □ -avortement □ -grossesse à terme □ *Avortement : -oui □ -non □ Si oui : -spontané □ -curetage □ *Anapath : -manque □ -MHC □ -MHP □ -MI□ -CC □ -TSIP □ -TTE □ -caduque remaniée □ *délai entre la grossesse causale et la survenue de TTG : - 1-2mois □ - 2-6mois □ - > 6mois □ *notion de contraception : -oui □ -non □ Si oui : le type : -orale □ la durée : - imprécise □ -DIU □ - mois - ans



ETUDE CLINIQUE : -Circonstance de découverte : *Métrorragies persistantes inexpliquées à distance de : -avortement spontanée □ -IVG □ -accouchement normal □ -grossesse ectopique □ *Surveillance de βHCG : -absence de normalisation de βHCG □ -réascension des taux de βHCG □ -stagnation des taux de βHCG □ *présence de métastase sans cancer primitif connu : -poumon □ -foie □ -cerveau □ -rein □ -vagin □ Critères diagnostiques des TTG :

1) TTG post molaire : Si oui : - existence d’un plateau (variation inferieure à 10 %) des valeurs de βHCG sur au moins 4 dosages hebdomadaires successifs durant une période de 3 semaines (J1, J7, J14, J21) □ -existence d’une augmentation (variation inferieure à 10 %) des valeurs de βHCG sur au moins 3 dosages successifs sur une période de 2 semaines (J1, J7, J14) □ -persistance de βHCG détectable plus de 6 mois après évacuation □ -diagnostique histologique de choriocarcinome □ 2) TTG dans les suites d’une grossesse non molaire : Si oui : -métrorragies inexpliquées persistantes au-delà de 6sem dans les suites d’une grossesse connue ou fortement suspectée quelque soit son issue □ -métastases sans cancer primitif connu □ -un taux élevé de βHCG (nouvelle grossesse exclue) □ -diagnostic histologique de choriocarcinome □ -Examen général : *Etat général : -bon □ -passable □ -altéré □ *conjonctives : -normo colorées □ -décolorées □ *TA : -hypotension □ -normale □ -hypertension □ -Examen gynécologique : *TV : - taille de l’utérus : -normal □ -augmentée □ -difficile à préciser □ -Masses latéro-utérine bilatérales: -oui □ -non □ -col : -normal □ -dur et régulier □ *speculum : +col : -normal □ -rouge □ -violacé □ -hypertrophié □ -perte de substance □ +vagin : -normal □ -présence de lésions □ -Examen pleuropulmonaire normal : -oui □ -non □ type………………… -Examen abdominal normal : -oui □ -non □ type……………………. -Examen neurologique normal : -oui □ -non □ type…………………….



-Examen cervical : -présence de goitre: -oui □ -non □

EXAMEN PARACLINIQUE: *Biologie : -Groupage ABO: -manque□ -Α□ -Β □ -Ο□ -AB □ -βHCG augmentée : -oui □ -non □ -HLP : -normale □ -augmentée □ -TSHus : -normale □ -diminuée □ -augmentée □ *Imagerie : -Echo-doppler pelvienne: -normale □ -image de rétention □ -image typique de mole □ -myomètre hétérogène □ -envahissement locorégional □ +kystes lutéiniques : -oui □ -non □ *Bilan d’extension : -radiographie du poumon : -oui □ -non □ -TDM thoracique : -oui □ -non □ -TDM abdominale : -oui □ -non □ -TDM cérébrale : -oui □ -non □ -IRM pelvienne : -oui □ -non □

⇒ Métastases : -pulmonaires: -oui □ -non □ -hépatiques: -oui □ -non □ -cérébrales : -oui □ -non □ -vaginales : -oui □ -non □

*taux de BHCG avant le ttt : ->10*3 □ -10*3-<10*4 □ -10*4-<10*5③ □ ->10*5 □ >>>SCORE DE FIGO 1: - ≤6 □ - ≥ 7 □



Tableau : Classification pronostique FIGO 2000 Score a 0 1 2 4 Age (ans) < 40 ≥ 40

Grossesse precedente

Mole hydatiforme Avortement Grossesse a terme

Intervalle c : Grossesse precedente - Debut de chimiotherapie (mois)

< 4 4 – 6 7 – 12 ≥ 13

hCG totale serique (UI/L)

< 103 103 – < 104 104 – < 105 > 105

Taille tumorale la plus grande incluant l'uterus

3 – < 5 cm ≥ 5 cm

Site des metastases poumon rate, rein

tube digestif

cerveau, foie

Nombre de metastases identifiees d

0 1 – 4 5 – 8 > 8

chimiotherapie anterieure

Non

Echec de monochimiotherapie

Echec de polychimiotherapie

Score total b : ≤ 6 = TTG à bas risque ; ≥ 7 = TTG à haut risque

a Les tumeurs du site d'implantation sont exclues de ce score. b Le score total est obtenu en additionnant les scores individuels de chaque variable pronostique. c L'intervalle est le temps (en mois) separant la date de l'avortement (molaire ou non) ou de l'accouchement (normal ou non) precedent et la date de debut de la chimiotherapie. d Compter toutes les metastases et non les sites. Le denombrement des metastases pulmonaires se fait sur la radiographie pulmonaire et non sur la tomodensitometrie.

>>>SCORE FIGO 2 : -≤6 □ -≥ 7 □ -non □

Traitement : *chimiothérapie : >>>TTG à bas risque : -Si monochimiothérapie : -MTX □ -Actinomycine D □ -Si polychimiothérapie : - protocole à base de MTX (EMA-CO) □ - protocole à base de cisplatine- etoposide □ - EMA-CO forte dose □ -BEP □ -paclitaxel/adrablastine □ >>>TTG à haut risque : -polychimiothérapie : - protocole à base de MTX (EMA-CO) □ - protocole à base de cisplatine- etoposide □ - EMA-CO forte dose □ -BEP □ -paclitaxel/adrablastine □ -MTX en intrathécal □ Nombre de cures : Cures après négativation : -… -en cours□



⇒ Effets secondaires : -aucun□ -métrorragies□ -anémie□ − neutropénie□ -thrombopénie□ -aménorrhée II□ -erythème noeux□ -troubles digestifs□ -mucites□ -aphtes génitales□ - conjonctivite□ -toxidermie□

*chirurgie : -Hystérectomie : - d’hémostase□ -diagnostique□ -résistance à la chimiothérapie□ *Embolisation: −oui□ -non□

Surveillance : 1-Clinique : -RAS□ -signes sympathiques□ -persistance de métrorragies□ -ictère□ -signes neurologiques□ -signes pulmonaires□ -nécrose des doigts□ -asthénie□ -métastase au col utérin□ 2-biologique : -Dosages de βHCG au cours du ttt : -oui□ -non -laboratoire : -unique□ -différent□ -rythme de surveillance : +bon□ : -dosage tous les 21j -puis mensuel après négativation

⇒ 12mois après monochimio ⇒ 18mois après polychimio

+mauvais□ +en cours □ >>>Evolution : -bonne□ (diminution HCG au moins 10% à chaque dosage hebdomadaire)

-echec□ (stagnation ou augmentation HCG après au moins 2cycles consécutifs de chimio soit après 4à6S en fonction du protocole utilisé) -perdue de vue□ -en cours□ 3- radiologique : -TDM TAP : -non□ -M* pulmonaires□ -M* hépatiques□ -M* pulmonaires et hépatiques□ -TDM CTAP : -non□ -M* cérébrales, pulmonaires et pelvienne□ -IRM pelvien : -non□ -métastase vaginale□



-Anapath : -mole invasive□ -choriocarcinome□ -tumeur du site d’implantation□ -TTE □ -Contraception : -oui□ -non□ -le type : -orale□ -DIU□ -la durée : -continue durant la période du ttt□ -irrégulire□ -Résultat : -guérison□ -métastases□ -en cours□ -décès□

-Grossesse ultérieure :

>>>délai par rapport à la survenue de TTG :

>>>déroulement : -normal□ -métrorragies□

>>>surveillance : -echo endovaginale à 8SA□

-examen histolgique du placenta après accouchement□

-dosage βHCG 3mois après la fin de la grossesse quelque

soit l’issue□

>>>recidive : -mole□ -mole puis TTG□

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1

J1 J7 J14 J28

Colonne3

Colonne2

Colonne1

Les tumeurs trophoblastiques gestationnelles

Mme. Bennani Boutaina

II. RESULTATS :

1-Caractéristiques des patientes

1.1-Fréquence :

Durant une période de 7 ans nous avons admis 170

accouchement. Pendant la même période, nous avons recensé 228 cas de maladies

trophoblastiques gestationnelles

L’incidence des TTG est de 1/275 accouchements. Alors que la fréquence de la

transformation maligne des môles hydatiformes était de 10%.

n’a pas de registre d’avortement, ce qui provoque une surestimation.

1.2-Age maternel :

Figure 3 : Répartition des patientes en fonction de l'âge

On note des fréquences approximatives pour les tranches d’âge (entre 20

29ans et entre 30 – 39ans) qui étaient les plus concernées, soient respectivement

38,7% et 35,5%.

La moyenne d’âge était de 34ans et demi, avec des extrêmes de 17 ans et 52

ans.

< 20 20

4,84(3 cas)

Les tumeurs trophoblastiques gestationnelles Thèse N°

Caractéristiques des patientes :

de 7 ans nous avons admis 17053 femmes pour


elles (soit une incidence de 1/75 accouchements)


on maligne des môles hydatiformes était de 10%. Malheureusement on

n’a pas de registre d’avortement, ce qui provoque une surestimation.

épartition des patientes en fonction de l'âge.

approximatives pour les tranches d’âge (entre 20

39ans) qui étaient les plus concernées, soient respectivement


20 - 29 30 - 39 > 40

38,71(24 cas) 35,48

(22 cas)20,97

(13cas)

l'Age fréquence %

Thèse N° :217/16

49

femmes pour


accouchements).


Malheureusement on

approximatives pour les tranches d’âge (entre 20 –

39ans) qui étaient les plus concernées, soient respectivement




1.3-Age paternel :

L’âge paternel n’était pas mention

1.4-Niveau socio-économique :

La plupart de nos patientes

1.5-Origine géographique:

La plupart de nos patientes prévenaient la région de saiss (85%), la région de

sud représente 8%, 4% pour la région du rif

Figure 4 : Répartition des patientes

8%

4%

Origine géographique


L’âge paternel n’était pas mentionné sur la plupart des dossiers.

économique :

avaient un bas niveau socio-économique

a plupart de nos patientes prévenaient la région de saiss (85%), la région de

8%, 4% pour la région du rif, et 3% pour la région d’ouest.

Répartition des patientes en fonction de l’origine géographique.

85%

4% 3%

Origine géographique

saiss

sud

rif

ouest

Thèse N° :217/16

50

économique.

a plupart de nos patientes prévenaient la région de saiss (85%), la région de

.

en fonction de l’origine géographique.



1.6-Groupage ABO :

Le groupage sanguin n’a été mentionn

Le graphique suivant résume les résultats obtenu : système ABO

Figure 5 : Répartition des patientes selon le groupe ABO.

1.7-profil gyneco obstetrical :

a-Géstité-Parité

Figure 6 : Répartition des patientes en fonction de la géstité.

Nous notons un pic de fréquence chez les paucigestes

plus que la moitié de notre série (soit 53,2% des cas), les primigestes et les

multigestes représentent des fréquen

47%

Groupage ABO

1

25,81(16 cas)


guin n’a été mentionné que chez 33 patientes.

Le graphique suivant résume les résultats obtenu : système ABO

: Répartition des patientes selon le groupe ABO.

Répartition des patientes en fonction de la géstité.

Nous notons un pic de fréquence chez les paucigestes (2-4), qui représentent


des fréquences de 26% et 21% respectivement.

13% 6%

29%

5%

Groupage ABO

A

B

O

AB

non précis

2-4 ≥ 5

53,23(33cas)

20,97(13 cas)

GéstitéFréquence %

Thèse N° :217/16

51

4), qui représentent




Figure 7 : Répartition des patientes en fonction de la parité.

Plus de 50% sont soit des nullipares

paucipares et les multipares et ne sont pas

fréquences de 35,5% et 13% respectivement.

b-Antécédents gravidiques

Dans notre série :

-21,31% (soit 13cas) ont au moins un antécédent d’avortement,

-Deux ATCD personnel de mole hydatiforme l’une complète et l’autre partielle

-Un antécédent de TTG

0 1

32,26(20 cas)

(12cas)


: Répartition des patientes en fonction de la parité.

es nullipares, soit les primipares. Cependant les

multipares et ne sont pas à l’ abri de cette pathologie

13% respectivement.

s en dehors de la grossesse causale:

21,31% (soit 13cas) ont au moins un antécédent d’avortement,

Deux ATCD personnel de mole hydatiforme l’une complète et l’autre partielle

1 2-4 ≥ 5

19,35(12cas)

35,48(22cas)

12,90(8 cas)

ParitéFréquence %

Thèse N° :217/16

52

ependant les

de cette pathologie avec des

dehors de la grossesse causale:

Deux ATCD personnel de mole hydatiforme l’une complète et l’autre partielle



c-Grossesse causale:

Figure 8 : Répartition des patientes en fonction de l’état gravidique causal.

La majorité des TTG ont été diagnostiquées

complète, soit une fréquence de 55%. 11,

une môle de type indéterminé.

A noter que, pour les 16

histologique sur la grossesse causale

évolutions perturbées de ßHCG après une grossesse môlaire

de conception contenant plusieurs vé

MHP MHC

11,29

54,84

Grossesse causale


: Répartition des patientes en fonction de l’état gravidique causal.

La majorité des TTG ont été diagnostiquées dans les suites d’une môle

lète, soit une fréquence de 55%. 11,3% après une môle partielle, et 25,8%

patientes chez qui nous n’avons pas de preuve

sur la grossesse causale, elles étaient toutes référées pour des

HCG après une grossesse môlaire (aspiration de produit

onception contenant plusieurs vésicules).

Mole de type

indéterminé

Avortement Grossesse Menée à

Terme

54,84

29,03

4,84 0

Grossesse causaleFréquence %

Thèse N° :217/16

53

: Répartition des patientes en fonction de l’état gravidique causal.

dans les suites d’une môle

et 25,8% après

pas de preuve

étaient toutes référées pour des

(aspiration de produit



2-diagnostic positif :

2.1- les circonstances du diagnostic:

Tableau 7 : Répartition des patientes selon les circonstances du diagnostique.

CDD nombre Fréquence % clinique: métrorragies 6 9,7 biologiques 52 83,87 histologique 3 4,83 métastases 0 0

La majorité de nos patientes étaient asymptomatiques, et le diagnostique était

porté sur l’évolution biologique perturbée seule.

Pour 9,7%, elles avaient des métrorragies, soit persistantes, soit qui sont

apparues après un délai d'aspiration.

Le diagnostic était basé sur l’histologie dans trois cas :

- Pour deux cas le diagnostic de TTG n’était pas évident, dont nous avons recours à

l'hystérectomie pour avoir un diagnostique de certitude. L’étude

anatomopathologique a retrouvé une môle invasive (cas n°3) et un choriocarcinome

(cas n°4). (Pages : 68-69)

- Et pour un cas, nous avons réalisé l’hysétérectomie en urgence pour

pélvipéritonite sur rupture utérine, secondaire à une môle invasive chez une patiente

non suivi en post MHC.

Un autre cas particulier où le diagnostique était basé sur des critères clinico-

biologiques et radiologiques, détaillé dans le (cas n°1) :

Cas n°1 :

Mme F.G agée de 24ans, G2P0,

ATCD : molle partielle en 2009, suivie dans notre formation jusqu’à guérison.

Après 6 ans, la patiente a consulté en privé pour des métrorragies du 1er trimestre



avec la réalisation d’un curetage aspiratif ; Anapath : une autre molle hydatiforme

partielle.

L’échographie de contrôle : une image de rétention avec un taux de BHCG à

30.000. Vu la persistance de l’image de rétention, la patiente a subi une 2ème

aspiration avec un taux de BHCG de contrôle à 12.000, avec résultat de l’étude

Anapath en faveur d’un endomètre sensiblement normal. Une 3ème aspiration était

faite avec un taux de BHCG de contrôle à 10.000. Devant la persistance de

saignement et la non négativation de taux de BHCG pendent 2 mois et demi, la

patiente nous a été adressée pour PEC.

L’examen gynécologique :

SP : Saignement minime provenant de l’endocol.

TV : Col à la pulpe, utérus augmenté de taille faisant 10SA, pas de MLU ni de

SLU.

Echographie pelvienne : Utérus augmenté de taille, irrégulier, ligne

d’interface interrompue par une image isthmique intra-utérine faisant 67*63mm

hétérogène échogène envahissant la paroi myométriale. Les deux annexes non vues.

Absence d’épanchement péritonéal. Aspect évoquant une TTG (Mole invasive ou

choriocarcinome).

Bilan d’extension :

TDM TAP : Utérus augmenté de taille, hétérogène, siège de deux masses

dont la plus volumineuse envahissant les paramètres à droite, avec une discrète

UHN gauche en rapport avec sa mole invasive. Présence de localisations pulmonaires

secondaires.

IRM pelvienne : Double localisation de la môle invasive, dont la plus volumineuse franchit la séreuse utérine.

Patiente a bénéficié d’une hystéroscopie diagnostique, avec à l’exploration

la présence d’une masse fundique très vascularisée. Défilé cervico-isthmique sans

particularités. Biopsie faite : non concluante.



La patiente était staffée en RCP. Vu l’antécédent de môle, la récidive de môle

avec persistance d’une image radiologique et la persistance de taux de ßHCG. Le

diagnostic de TTG était posé, puis scorée à haut risque avant l’indication d’une

polychimiothérapie (EMA-CO).

A : coupe sagittale T2 qui montre un processus tissulaire intra-myomètriale,

siège au niveau de la paroi utérine antérieur corporéo-isthmique, d’aspect

multivésiculaire, mal délimité, mesurant 89*75*89mm de diamètre, se présentant en

hypersignal hétérogène. Ce processus refoule en arrière la ligne cavitaire, et franchit

en avant la séreuse, puis s’étend au récessus véico-utérin sans épaississement focal

de la paroi vésicale. Il respecte le col utérin, le rectum et la cavité vaginale.



B : la coupe coronale T2, mis en évidence 2 lésions tissulaires,

multivésiculaire, hétérogènes en hypersignal : -L’une antérieure semble envahit latéralement les trompes et les ovaires, se

présentant en un épaississement tubulé hétérogène latéro-utérin bilatéral. -Et l’autre postérieure bien limitée.

C : coupe axiale T1 (C -) : présence de 2 processus tumorales intra utérine, hétérogènes.



D : coupe axiale T1 (C+) : les deux lésions prennent le contraste de manière

précoce et intense, délimitant des zones non réhaussées corréspondant aux zones

hémorragiques en hypersignal, et aux zones kystiques en hyposignal.

E : coupe axiale T2 : présence de 2 lésions hétérogènes en hypersignal avec infiltration de la graisse paramétriale bilatérale.



F : diffusion b600 : les deux lésions apparaient en signal hétérogène, partiellement restrictif en diffusion.

Image 12: IRM pelvienne (A, B, C, D, E, F)



2.2- critères diagnostic utilisés :

CNGOF 2010 (voir page: 100-101)

3-Score TTG :

3.1-L’état gravidique causal : (voir page: 53)

3.2-Délai entre la grossesse causale et la survenue de TTG:

Tableau 8 : répartition des patientes en fonction du délai entre grossesse causale et

TTG.

DELAI Nombre Fréquence % 1-2mois 54 87,10 2-6mois 7 11,29 >6mois 1 1,61 Total 62 100

Pour la majorité de nos patientes le délai de survenu de TTG était compris

entre 1 et 2 mois, chez 7 patientes le diagnostic était posé entre 2 et 6 mois.

Pour un cas le diagnostic de TTG était retardé 8mois après une mole complète, car

la patiente était perdue de vue au cours de la surveillance post molaire.



3.3-Taux de βHCG avant le traitement

Figure 9 : Répartition des patientes en fonction du taux

On note un pic de fréquence pour

entre 10*4 - <10*5, ce qui représentent la moitié de notre série.

24% avaient un taux entre 10*3

pour un taux <10*3.

<10*310*3 <10*4

11,47%(7 cas)

(15 cas)

BHCG avant traitement


Taux de βHCG avant le traitement :

patientes en fonction du taux de β-HCG avant le traitement

On note un pic de fréquence pour les patientes qui avaient un taux de βHCG

qui représentent la moitié de notre série.

24% avaient un taux entre 10*3 - <10*4, 14,5% pour un taux ≥ 10*5, et 11,3%

10*3 -<10*4 10*4 -

<10*5 ≥ 10*5

22,95%(15 cas)

50,81%(31 cas)

14,75%(9 cas)

BHCG avant traitement

Thèse N° :217/16

61

avant le traitement. ux de βHCG

≥ 10*5, et 11,3%



3.4-Bilan d'extension (locorégional et à distance)

Figure 10 : Répartition des

Toutes nos patientes ont bénéficié systématiquement, dans le cadre de bilan

d’extension, d’une échographie pelvienne + doppler, radiographie de poumon, TDM

abdominopelvienne et thoracique.

La TDM cérébrale a été

Une seule IRM pelvienne a été demandée chez une

TDM, un envahissement des paramètres par la tumeur utérine.

Image 13: masse intra-utérine échogène hétérogène

100 100

bilan d'extension


Bilan d'extension (locorégional et à distance):

: Répartition des patientes en fonction du bilan d’extension



a TDM cérébrale a été demandé chez 35,5% des cas.

demandée chez une patiente qui a présenté

un envahissement des paramètres par la tumeur utérine.

utérine échogène hétérogène envahissant le myomètre.

100 100

35,48

1,61

bilan d'extensionfréquence %

Thèse N° :217/16

62

patientes en fonction du bilan d’extension.



demandé chez 35,5% des cas.

a présenté sur la

envahissant le myomètre.



Image 14 et 15: Echographie sus pubienne et endovaginale : utérus augmenté de

taille siège d’un matériel échogène, ayant une limite flou en postérieur évoquant

l’invasion de la paroi postérieure.

Image 16 : Aspect de l’image précédente (12;13) en tomodensitométrie.



3.5-Cas métastatiques:

Figure 11: Répartition des patientes en fonction du site métastatique

Dans notre série, 25 patientes avaient des métastases, dont le poumon

représente le site métastatique le plus ma

patientes avaient des métastases communes. U

vaginale.

Image 17

A : sur la radiographie pulmonaire

B : sur la TDM thoracique : plusieurs lésions parenchymateuse

contours irrégulier.

poumon foie

38,71(24 cas)

3,23(2 cas)

Site métastatique


: Répartition des patientes en fonction du site métastatique


métastatique le plus marqué par une fréquence de 38.7%, dont 4

ent des métastases communes. Une patiente a présenté une métastase

: métastases pulmonaires :

sur la radiographie pulmonaire : aspect en lâcher de ballon.

: plusieurs lésions parenchymateuse de taille variable,

contours irrégulier.

foie cerveau vagin

3,23(2 cas)

3,23(2cas)

3,23(2cas)

Site métastatiqueFréquence %

Thèse N° :217/16

64

: Répartition des patientes en fonction du site métastatique.


rqué par une fréquence de 38.7%, dont 4

ne patiente a présenté une métastase

.

de taille variable,



Image 18 : TDM cérébrale: masses irrégulières, pariétales et oocipitles,

correspondant à des métastases cérébrales.

3.6- Score des patientes:

Tableau 9 : Répartition des patientes en fonction du score

Score nombre Fréquence % bas risque 56 90,32 haut risque 5 6,45

Nos scores variait entre 0 et 11, la majorité de nos patientes étaient de bas

risque (score<6) : soit 90,32%, et cinq patientes étaient scorées de haut risque.

Une patiente non scorée parce qu’elle n’a pas bénéficié de chimiothérapie

dans notre formation (hystérectomie diagnostique seule (cas n°3, page : 68).



4-Prise en charge thérapeutique :

4.1-Modalités :

a-Chimiothérapie:

v Toutes nos patientes scorées à faible risque ont bénéficié du même protocole

à base d’une mono chimiothérapie faite dans notre service: le méthotrexate

(1mg /kg en IM à J1, J3, J5, J7) en alternance avec l’acide folique (à défaut de

l’acide folinique) à la dose de 0.1mg/kg/j à j2, j4, J6, j8. Tous les 14 jours

jusqu’à négativation des ßhCG suivi d’une consolidation par trois cures du

même schéma thérapeutique.

v Une patiente a bénéficié d’une chimiothérapie de seconde ligne à base

d’actinomycine D (à la dose de 12ug/kg/j en intraveineuse pendant cinq

jours) au service d’oncologie, après échec à la méthotrexate, détaillé dans le

cas suivant :

Cas n°2 :

Mme N.B âgée de 33ans, sans ATCD pathologiques notables, G4P2 (2EV, FC

curetée à 8 SA), suivie dans notre service pour une môle hydatiforme complète,

ayant bénéficié de deux curetages aspiratifs avec une surveillance hebdomadaire

régulière de taux de ßHCG plasmatique qui a montré sa ré ascension multiplié par 8,

sur 3 dosages successifs (passage de 11 000 à 80 807,14). La décision était de

retenir le diagnostic de TTG scoré à 2 (après la réalisation d’un bilan d’extension

revenant négatif). La patiente était mise sous mono chimiothérapie à base de

Méthotrexate.

L’évolution était marquée par une diminution harmonieuse de taux de BHCG

plasmatique jusqu’au 9ème cure où la patiente a présenté une stagnation de BHCG

après 5 cycles thérapeutiques (22,4 - 22,2- 15,5 – 13,9 – 11,3 – 24,54).



Patiente était staffée en RCP, la décision était de commencer la mono

chimiothérapie à base d’actinomycine D, dont elle a reçu 6 cures au total avant

d’atteindre une rémission complète. Elle est en cours de surveillance.

v Cependant chez trois patientes, nous avons indiqué à une poly

chimiothérapie :

Ø L’une suite à l’échec de la monochimiothérapie avec BHCG>500 UI/L mise

sous plusieurs protocoles (EMA-CO puis BEP puis TP/TE), puis décédée après

4 lignes de chimiothérapie.

Ø Les deux autres, suite à une mauvaise observance par faute de moyens.

L’une mise sous TP/TE, et l’autre sous TP/TE puis paclitaxel/adrablastine.

Avant chaque cure, on demande systématiquement :

• NFS complète

• Ionogramme complet

• Fonction rénale

• Bilan hépatique

• TP, TCK

Nous préconisons dans notre service de poursuivre 3 cures de chimiothérapie

après négativation, et nous considèrons que le taux de BHCG est négatif, s’il est <5

mUI/ml.

v Pour les cinq patientes scorées à haut risque, elles ont bénéficié d’une

polychimiothérapie, faite au service d’oncologie. :

Ø Trois patientes mises sous EMA-CO (etoposide, methotréxate,

actinomycineD, cyclophosphamide, vincristine) :

- L’une a reçu 6 cures, puis s’est compliquée de métrorragies de grande

abondance, d’où la réalisation d’une hystérectomie d’hémostase. La

patiente est en cours de surveillance.



- L’une était sous EMA-CO à l’hôpitale d’El hoceima, référée dans notre

formation que pour l’hystérectomie d’hémostase vue le manque de

sang, puis revenue pour continuer ses cures.

- Et l’autre predue de vue, après avoir reçu une cure.

Ø Une patiente scorée à 10, mise sous BEP (bléomycine, étoposide,

cyclophosphamide), ayant reçu 4 cures, d’où l’installation d’effets

indésirables graves. Ce qui a nécessité l’arrêt du traitement. Par la suite, la

patiente est perdue de vue.

Ø Et une autre, a refusé la polychimiothérapie.

b- Chirurgie :

v L’hystérectomie était réalisée chez 6 patientes :

§ A but hémostatique dans trois cas.

§ Pour résistance à la chimiothérapie pour un cas.

§ Et dans deux cas, pour des patientes grandes multipares, et fortes

suspicions de TTG (cas n° 3 et 4) :

Cas n°3 :

Mme M.M âgée de 36 ans, sans antécédents pathologiques notables G10P9,

consulte à Errachidia pour des métrorragies sur une aménorrhée de 3mois, βHCG à

1 537 600, une aspiration a été réalisé, resultat anapath : caduque remaniée

témoignant d’une rétention, sans signe en faveur de môle, βHCG de contrôle à

200 000 après 2 semaines. Une 2ème aspiration été faite après 20j devant la

persistance des métrorragies avec un processus tissulaire endocavitaire hétérogène,

vascularisé à l’échodoppler.

Patiente fut référée au CHU après 4 jours :

- βHCG à 44 008



- l’échodoppler : utérus augmenté de taille, siègeant d’une image hyper

échogène contenant des zones anéchogènes, mesurant 7,5*11,5 cm,

myomètre hétérogène hypervascularisé, kystes lutéiniques à droite.

- Bilan d’extension négatif : radio thorax normal, échographie hépatique

normale, TDM TAP : présence de 2 nodules pulmonaires non spécifiques.

- Hystéroscopie non réalisée.

- Décision de STAFF : hystérectomie diagnostique, car forte suspicion de TTG

chez une grande multipare.

- Anapath : môle invasive limitée au corps utérin avec infiltration en profondeur

estimée à 5mm.

- la patiente a refusé le suivi dans notre formation. Elle était adressée à

l’Hôpital d’Errachidia.

Cas n°4 :

Mme R.R âgée de 48ans, sans antécédent pathologiques notables, G7P6,

présente des métrorragies évoluant depuis 10j sans notion d’aménorrhée.

- Examen clinique : col violacé, utérus augmenté de taille.

- βHCG initial à 1500UI/L, cinétique en augmentation jusqu’à 45000UI/L.

- Echographie pelvienne : image hétérogéne intra uterine faisant 4*4cm.

- Hystéroscopie sous sédation : masse du fond utérin de 4cm rose pâle,

dont la nature est difficile à apprécier → biopsie non concluante.

- La patiente a bénéficié d’une hystérectomie diagnostique par voie basse,

étant donné qu’elle est multipare et forte suspicion de TTG.

- Résultat anapath en faveur d’un choriocarcinome.

v Nous avons réalisé une hystérectomie totale, toujours avec conservation

ovarienne.



Image 19 : image per opératoire montrant un utérus augmenté de taille, bosselé, de surface irrégulière.

Image 20 : Aspect de l’utérus après ouverture de la pièce opératoire montant une

môle invasive avec magma de vesicules en intra utérin s’étalant jusqu’à la séreuse.



c- Embolisatisation :

Cas n°5 :

Mme J.L âgée de 26ans, sans antécédent pathologiques notables, G1P0 (fausse

couche curetée), hospitalisée à CHU d’oujda pour choc hémorragique suite à des

métrorragies sur une TTG post abortum scorée à 10 puis adressée au CHU de Fès

pour complément de prise en charge.

- Examen clinique : patiente stable sur le plan hémodynamique, présente une

lésion vaginale hémorragique.

La patiente a béneficié d’une embolisation à visée hémostatique avec biopsie

de la lésion vaginale (Anapath : non trouvé).

Par la suite, nous avons indiqué une polychimiothérapie à base de BEP, ayant

reçu 4 cures, d’où l’installation d’effets indésirables graves. Ce qui a nécessité

l’arrêt du traitement. Puis la patiente perdue de vue.

d-Radiothérapie :

Dans notre série, aucune patiente n’a bénéficié de radiothérapie.

4.2-La surveillance sous traitement :

Pour les 62 patientes traitées dans notre service, la surveillance est basée sur :

a-Clinique :

L’anamnèse et l’examen clinique complet sont systématiques à chaque

consultation, notamment l’examen abdominal et gynécologique (spéculum+TV),

puis l’examen des autres appareils.

b-Biologique :

La surveillance est basée sur les dosages répétés des BHCG sériques, au même

laboratoire, au rythme suivant :

- Avant le début de chaque cure de chimiothérapie.



- Puis mensuelle après négativation, pendant 12mois après mono

chimiothérapie, et jusqu'à 18mois après poly chimiothérapie.

Pour la majorité de nos patientes ce rythme était respecté.

On regroupe ces résultats sur une courbe daté.

On surveille aussi pendant le traitement par :

• NFS pour détecter les neutropénies et les thrombopénies.

• Bilan hépatique à la recherche d’une hépato toxicité.

c-La radiologie :

La surveillance radiologique se fait par divers explorations en fonction des

signes d’appel. On a réalisé :

- Deux TDM CTAP chez une patiente sous MTX avec mauvaise observance

thérapeutique, pour la rescorer, et la mise en évidence des métastases.

- TDM CTAP et IRM pelvienne chez une patiente avec une TTG bas risque,

devenue haut rique avec developpement d’une chimiorésistance. Les

explorations ont montré une métastase vaginale qui n’existait pas sur les

imageries précédentes.

- TDM CTAP : qui a objectivé des métastases cérébrales chez une patiente sous

MTX perdue de vue et revenue avec des signes neurologiques.



5-L’évolution :

v Pour les patientes classées à bas risque, l’évolution était généralement

favorable :

-34 patientes ont bénéficié d’une surveillance complète puis déclarées

guéries, et 11 patientes sont en cours de surveillance.

-9 étaient perdus de vue, dont deux étaient en rémission complète.

-Une patiente a présenté une résistance après 4 lignes de chimiothérapie

(MTX puis EMA-CO puis BEP puis TP/TE) puis décédée.

-Une récidive de TTG, toujours de bas risque de bonne évolution.

Ø le nombre de cure était varié entre 3 et 14 avec une moyenne de 8,5 cures, et

le délai entre le début de traitement et la négativation de BHCG était aussi

varié entre 3semaines et 9mois avec une moyenne de 5 mois.

Ø La résistance à la monochimiothérapie pour les patientes à faible risque

représente 4,8%. Le calcule de l’odds ratio pour les facteurs de risques

prédectifs de cette résistance retrouve pour:

- L’âge < 20ans (OR= 4,6, IC à 95%= 0.35 à 60,2)

- Taille de la tumeur utérine > 3cm (OR= 1,9, IC à 95%= 0.16 à 22,5)

- Le score FIGO à 5 ou 6 (OR= 2, IC à 95%= 0.17 à 24,92)

- La présence de métastases (OR= 0,94, IC à 95%= 0,87 à 1,02).

- Le taux de ßHCG ≥ 10*5 (OR= 0,93, IC à 95%= 0,87 à 1).

- Le dignostic de TTG ≥ 4 mois/ grossesse causale (OR= 12, IC à 95%= 0.75 à

198,6).

Ces résultats ne retrouvent aucun de ces paramètres comme facteur de risque de

résistance au MTX (intervalle de confiance (IC) contient le 1).

En analyse univariée, on n’a pas retrouvé de résultats significatifs (Tableau10),

c’est peut être dû à la taille de l’échantillon (3 patientes qui ont développé un échec

thérapeutique au MTX).



Tableau 10: les facteurs de risque associés à la réponse au méthotréxate.

Paramètre étudié Réponse N=34 Pas de réponse N=3 p Age : <40 ans ≥ 40 ans

42 (93,3%) 9 (100%)

3 (6,7%)

0 1 Grossesse causale : Môle Avortement

33 (71,7%) 3 (100%)

13 (28,3%)

0 0,5 Délai entre grossesse causale et diagnostic de TTG : < 4 mois ≥ 4 mois

49 (96,1%) 2 (66,7%)

2 (3,9%) 1 (33,3%) 0,16

Taille de la tumeur utérine : ≤ 3 cm > 3cm

25 (96,2%) 26 (92,9%)

1 (3,8%) 2 (7,1%) 1

Β hcg avant traitement : < 10*5 ≥ 10*5

46 (93,9%) 5 (100%)

3 (6,1%)

0 0,74 Métastases : Absentes Présentes

34 (94,4%) 17 (100%)

2 (5,56%)

0 0,45 Score FIGO : < 5 = 5 ou 6

41 (95,3%) 10 (90,9)

2 (4,7%) 1 (9,1%) 0,5

v Pour les patientes classées à haut risque :

- Trois patientes étaient sous EMA-CO :

Ø L’une a reçu 6 cures, s’est comliquée de métrorragies de grande abondance,

bénéficiée d’une hystérectomie d’hémostase. Toujours sous surveillance.

Ø L’une était adressée à El hoceima pour continuer sa poly chimiothérapie.

Ø Et une autre, perdue de vue après une cure.



-Une patiente perdue de vue après avoir reçu 4 cures du protocole BEP.

- Une patiente a refusé la chimiothérapie.

v Pour les patientes scorées à bas risque et devenues de haut risque :

Elles étaient mises initialement sous méthotréxate avec mauvaise observance

thérapeutique, par faute de moyens, puis revenues et rescorées de haut

risque :

-L’une était sous protocole TP/TE avec mauvaise observance thérapeutique

puis mis sous protocole Paclitaxel/Adrablastine puis déclarée guérie après 7 cures.

-L’autre, mise sous protocole TP/TE en cours de surveillance après avoir

terminé ses cures.

6-Pronostic maternel :

6.1Mortalité:

Un cas de décès a été signalé ce qui donne une fréquence de 1.61% suite à une

hémorragie due à une récidive pelvienne et métastase vaginale (résistance à la

polychimiothérapie).



6.2 Morbidité:

Tableau 11: Effets secondaires de la chimiothérapie pour les différents

protocoles utilisés.

Protocole utilisé Effets secondaires Nombre de cas

Méthotréxate

Nausées, vomissements 1 Mucite buccale 4

Aphtes génitales 1 Conjonctivites 3 Toxidermies 4

Aménorrhée secondaires 1 Neutropénie 7

Anémie 1 Thrombopénie 1

Actinomycine D Toxidérmie + Mucite + Neutropénie

1

EMA-CO Anémie + Thrombopénie 1 Mucite 1

BEP

Toxidermie + néphrotoxicité + bicytopénie fébrile + Syndrome dysentérique

1

TP/TE et paclitaxel/adrablastine absence

Aucun cas d’HTA, ou d’hyperthyroïdie n’a été déclaré.



Image 21 : mucite buccale post chimiothérapie.

Image 22: toxidermie post chimiothérapie.



7-Fertilité post TTG : La grossesse n’est autorisée dans notre formation qu’après la fin de la

surveillance biologique. Toutes nos patientes ont été mises systématiquement sous

contraception oestroprogestative, sauf celles ayant bénéficié d’une hystérectomie.

Parmi les 33 cas qui ont été déclarés guéries et qui ont arrêté leur

contraception :

- Une patiente primipare est tombée enceinte, 2ans et 2mois après la survenue

de TTG. une échographie endovaginale été réalisée objectivant un sac

gestationnel de 7SA +6J sans anomalie dont on ne savait pas l’évolution

(patiente perdue de vue).

8- Cas particuliers : grossesse gémellaire : Cas n°7 :

Mme Z.F âgée de 24 ans.

ATCD :

- suivie pour goitre en hyperthyroïdie sous traitement médicale.

- G1P0

Présente des métrorragies sur grossesse de 17 SA, avec βHCG > 1.000.000

mUI/L. l’échographie montre une grossesse gémellaire associant un fœtus de 17SA

(activité cardiaque positive) + grossesse molaire. Le couple a choisit la poursuite de

grossesse.

Après une semaine, la patiente s’est présentée avec un avortement en cours et

des métrorragies de grande abondance, dont elle a bénéficié d’une aspiration.

La surveillance post môlaire par βHCG montre une stagnation sur 4 dosages

consécutifs, d’où le diagnostique de TTG.

Un bilan d’extension a été réalisé, revenu négatif. Score FIGO à 0.

La patiente a été mise sous MTX, bénéficié de 4 cures avec des effets

secondaires type : érythème noueux, traité en dermatologie, puis déclarée guérie

après un an de surveillance.



DISCUSSION



1. Epidémiologie :

1.1-Fréquence :

La fréquence des MTG est extrêmement variable car la définition des

populations à risque est particulièrement hétérogène [37].

Le nombre de MTG peut être rapporté au nombre de grossesses,

d’accouchements ou de naissances vivantes.

En effet, l’incidence des maladies trophoblastiques gestationnelles est

maximale en Asie du sud-est (Chine, Japon et Indonésie) à raison de 1 cas pour 200

à 500 accouchement, moyenne en Amérique du sud (Mexique et brésil) estimée à 1

pour 500 a 1000 accouchement, minime aux Etats unis et en Europe, 1 cas pour

2500 accouchement. [37]

En Afrique, l’incidence varie également de manière importante entre les pays,

nous rapportons les résultats du CHU de Tunis, où l’incidence a été évaluée

récemment à 1/918 accouchement [86].Au Sénégal, cette incidence a été estimée à

1/660 accouchement [85].

Au CHU de Rabat une étude récente en 2012 la fréquence a été évaluée à

1/300 accouchement [87].

Deux études ont été faite au CHU de Fès en 2012 et 2015, ont retrouvé une

fréquence de 1/112 et 1/170 respectivement [88 ; 89].

Dans notre série la fréquence des MTG est de 1/75 accouchement, ce qui nous

classe dans un rang de haute prévalence à coté des pays Asiatiques.

Dans une étude brésilienne récente, l’incidence des TTG était de 1/228

accouchement [90]. Alors que la notre est de 1/275 accouchement.

Cependant, les variations de fréquence correspondent également à des biais

de recrutement :



v Surestimation dans les populations hospitalières des pays en voie de

développement, puisque de nombreux accouchements normaux se déroulent

à domicile.

v Sous estimation dans les séries qui excluent les avortements spontanés, et

en l’absence d’examen systématique des produits d’avortement.

Tableau 12 : incidence des MTG dans différents pays.

Pays Incidence/Nombre d’accouchement Indonésie [91] 1/85 China [92] 1/240 USA [93] 1/1700 France [93] 1/1000 Pays Bas [98] 1,67/1000 Arabie Saoudite [99] 1,26/1000 Suède [93] 1/1580 Nigeria [94] 1/184 Tunisie [95] 1/918 Turquie [9] 1/2600 Casablanca [97] 1/234 Rabat [87] 1/300 Fès [89] 1/170 Notre série 1/75

La fréquence de la transformation maligne dans notre série était de 10%, ce

qui rejoint la littérature (pourcentage estimé entre 10 à 26%).



Tableau 13 : pourcentage de la transformation maligne dans différents pays.

Pays Fréquence% Chine [92] 10 à 20% USA [100] 20% UK [101] 16% des MC et 0.5% des MP France [102] 16% des MC et 0.5% des MP Canada [103] 8à15%des MC et 1.5à 6%des MP Turquie [97] 22% Arabie saoudite [99] 26% Rabat [91] 19% Fès [89] 15% Notre série 10%

L’incidence de chaque entité histologique (mole invasive, choriocarcinome) est

sous-éstimée dans notre service car le diagnostic pour la plupart des cas se basent

sur l’évolution des ßHCG.

Dans la littérature, l’incidence du choriocarcinome varie largement suivant les

pays.

Tableau 14 : Incidence du choriocarcinome dans les différents pays.

Région Incidence/grossesse République slovaque [104] 1/76 273 USA [105] 1/40000 France [106] 1/40000 Asie [107] 1/1400 Rabat [108] 1/3044 Notre série 1/17053

L’incidence de la môle invasive et de le TTSIP n’était évaluée dans la littérature

que récemment en république slovaque, et qui correspond à 1/ 101569 et

1/372422 accouchement respectivement [104]. Notre série trouve une incidence de

5/17053 accouchement.

La TTE est une entité rare, 100 cas rapportés dans la littérature, dans notre

série nous n’avons noté aucun cas.



1.2-Facteurs de risque :

Les facteurs de risque identifiés des TTG sont l’âge maternel inferieur à 20 ans

ou supérieur à 40 ans. Un antécédent de grossesse molaire représente un risque de

récidive de 1%, et de 25% si plus d’un antécédent de grossesse molaire [78].

La MH augmente le risque de choriocarcinome avec un risque relatif De 2500

après MH par rapport à une grossesse normale. Il existe 10 à 20% de TTG après

évacuation d’une MHC, contre seulement 0,5% après une MHP [109]. Apres une

grossesse molaire, le délai moyen de survenue d’une TTG est de six mois. Le groupe

sanguin de la patiente serait également un facteur de risque [110].

a-Age maternel :

Dans notre série, l’incidence des TTG est plus élevée dans la tranche d’âge

entre 20 et 40 ans (74% des cas) ce qui correspond à l’âge de l’activité génitale.

Une mise au point épidémiologique [111] à partir d’une analyse de 18 études

internationales incrimine l’âge maternel avancé comme facteur de risque majeur de

TTG. Le risque relatif se multiplie par 7.8 après 40 ans, ceci peut être expliqué par

des facteurs génétiques, notamment par vieillissement de l’ovocyte, par déficit en

carotène et en vitamine A, qui favorisent les anomalies de fécondation et par une

moindre réaction immunologique maternelle [111].

Contrairement à notre étude seulement 21% des patientes étaient âgées de

plus de 40 ans.

Le risque relatif de choriocarcinome est multiplié par 1.4 chez les femmes de

plus de 25 ans, il passe à 10.8 au delà de 39 ans [111]. Selon deux études

Sénégalaise et Tunisienne, le risque de choriocarcinome est augmenté

respectivement au delà de 35 ans et de 40 ans [85 ; 86].



b-Age paternel :

Ce facteur n’a pu être déterminé dans notre étude. Dans la littérature

l’incrimination de l’âge paternel comme facteur de risque reste controversé.

Si pour la plupart des études, l’âge paternel ne semble pas avoir d’influence,

Parazzini et al trouvaient une incidence élevée chez les hommes de plus de

45ans [112].

c-Niveau socioéconomique et origine géographique :

Un faible niveau socioéconomique associé a une malnutrition, essentiellement

carences en vitamines A et B9 ont été suspectés. Cependant il est évidemment

difficile de déterminer l’impact respectif de chacun de ces facteurs [37].

Dans notre série la majorité de nos patientes sont de bas niveau socio

économique et originaires d’un milieu rural.

d-Groupe sanguin :

Le groupage sanguin n’a été mentionné que chez 33 patientes (53% des cas).

Dont 29% avaient un groupage O. Nos résultats sont loin d’être utiles pour une

comparaison avec les autres études réalisées.

Par contre seule la prédominance du groupe A qui était rapporté dans la

littérature :

Tableau 15 : Fréquence des patientes de groupe sanguin A dans différentes séries.

Pays Fréquence des patientes de groupe A Norvège [113] 70% Japon [114] 55% Tunisie [95] 45% Rabat [108] 60% Fès [89] 57%

Pour certains auteurs, c’est plutôt l’incompatibilité sanguine ABO entre la

mère et le père qui est incriminée, par le biais des facteurs immunologiques [37].



e-Antécédents gynéco-obstétricaux :

v Gestité-Parité :

Notre série est prédominée par les paucigestes soit 53% de la population.

La répartition en fonction de la parité montre une fréquence chez les femmes

ayant une parité entre 2 et 4 aussi que chez les nullipares soit 35% et 32%

respectivement.

Ce résultat nous interpelle sur les données de la littérature qui rapportent

presque constamment l’augmentation du risque de grossesse môlaire avec la parité.

Les paucipares et les nullipares sont classées dans notre étude comme population à

haut risque.

Un regard comparatif sur les résultats de la gestité et de la parité nous permet

de dire que l’on est en face d’une prédominance des femmes multigestes mais

nullipares ou de parité inférieure ou égale à quatre. Cependant, 20% de la

population ont un nombre supérieur ou égal à 5 enfants. La littérature l’explique par

leur âge maternel et leurs antécédents [115 ; 116].

Compte tenu des résultats, notre étude est supposée la 2eme après

TCHÉGNIKIN [117] où les TTG s’attaquent de préférence d’une population au profil

plus jeune du point de vue de la gestité et de la parité.

v Antécédents gravidiques en dehors de la grossesse causale :

Dans notre série, nous avons relevé comme antécédents 13 avortements soit

21.3% des cas, deux antécédent de mole hydatiforme, et un antécédent de TTG.

Cependant, il n’y avait pas d’étude systématique de tous les produits d’expulsion

antérieurs.

Actuellement il est communément admis que, l’existence d’une môle dans les

antécédents multiplie par 10 le risque de récidive de mole, et que deux antécédents

de mole augmentent le risque de 15 à 28% [37].

Un antécédent d’avortement multiplie par trois le risque de mole hydatiforme

mais ce facteur est discuté.



Cependant l’influence de ces antécédents gravidiques sur la transformation

maligne n’est pas encore étudiée.

Une étude récente comparative de deux cohortes non-simultanées (1988-

1993 par rapport à 1994-2013) des patients du New England Trophoblastic Disease

Center (NetDC), conclue que malgré la détection précoce de la môle complète, le

risque de développement de TTG n'a pas été affecté. Les fréquences de TTG post

môlaire dans les deux cohortes (1994-2013) et (1988-1993) étaient de 19% et 23%,

pour un âge moyen de gestation qui était de 9semaines et 12 semaines

respectivement [118].

f- La grossesse causale :

Les TTG peuvent faire suite à n’importe quel état gravidique 50% après

grossesse molaire (10 à 20% des môles hydatifomes complètes, et 0.5% des môles

partielles [32 ; 119]), 25% après avortement et 25% après grossesse menée a terme

[32,37].

Tableau 16 : grossesse causale de TTG dans la littérature.

région

Antécédent de mole

Antécédent de FC

Antécédent d’accouchement

Antécédent de GEU

Grossesse causale inconnu

France [120] 79% 11% 8.5% 1% 0.5%

Norvège [113] 75% 14% 17% _ _

Notre série 95% 4.84% 0% 0% -



g-Autres facteurs de risques:

La contraception orale à forte dose de stéroïdes chez les patientes qui ont eu

un avortement molaire semble être incriminée.

Pour Stone et Baghawe [121], 25% des patientes utilisant une contraception

orale oestroprogestative à la suite d’une môle ont développé un choriocarcinome.

Ils conseillent donc d’utiliser une contraception locale ou des progestatifs

seuls après une grossesse molaire.

Par la suite, de nombreuses autres études se sont intéressées à cette question,

la plupart ont conclu que la contraception ne semble pas avoir de rôle dans

l’incidence du choriocarcinome, sauf pour une étude Américaine, qui a estimé que le

risque du choriocarcinome passe de 2.2 à 6.4 chez les patientes qui ont déjà pris de

contraception par rapport à celle qui ne l’ont jamais prise [37].

Dans notre série, 38% des patientes avaient un antécédent de prise de

contraception orale oestroprogestative dans les suites d’une môle.

Certains autres facteurs ont été décrits (tabac, infection, radiations), mais

aucune conclusion n’était tirée.

Une cohorte américaine multicentrique récente concernant la pente de

régression linéaire de ßhCG plasmatique (au moins 4 mesures) post aspiration

molaire en tant que facteur de risque indépendant de TTG. Le niveau initial de cette

hormone dans la première mesure était plus élevé dans le groupe de TTG par

rapport au groupe de guérison spontanée. En plus de la pente de régression linéaire

de β-hCG, l'histoire d'avortement et une grande hauteur utérine par rapport à l'âge

gestationnel ont eu le maximum d'effets sur les résultats de TTG, respectivement

[122 ; 123].



2-les critères diagnostiques :

2.1-clinique :

a-circonstances de découverte :

Sur le plan clinique la symptomatologie est très polymorphe [37].

Le signe le plus fréquent est les métrorragies. Généralement c’est au cours de

la surveillance clinique d’une môle hydatiforme, où on peut noter la persistance ou

la réapparition des métrorragies, accompagnées parfois d’une altération progressive

de l’état général avec asthénie, anorexie et amaigrissement. La rétention molaire est

facilement éliminée par l’échographie pelvienne de vacuité après 10 jours

d’aspiration.

Dans le cadre des symptômes paranéoplasiques, dans la littérature, une

hyperthyroïdie est notée dans 3 à 5% des cas. Elle est sans doute en rapport avec

l’effet thyréotrope du B-hCG [124].

Il existe aussi des cas où les métastases inaugurent le tableau clinique

(dyspnée, HTIC). Cependant, parfois la patiente est au début asymptomatique.

Si l’hémorragie utérine est le signes le plus fréquent dans le choriocarcinome,

une aménorrhée sans signes de grossesse, pouvant aller jusqu’à 2 ans est signalée

dans au moins 50% des cas des TSIP [39].

La découverte fortuite est exceptionnelle [37]. Des pathologies associées, sont

signalées dans quelques cas : syndrome néphrotique, trouble de la crase sanguine

[127]. Ces pathologies régressent après hystérectomie ou chimiothérapie.

Un cas de TTE était publiée récement dans un article turque, qui s’est manifestée par

une distension et douleurs abdominales chez une femme (G5P5) ménopausée depuis

11 ans, et sans antécédent de maladie trophoblastique ou plainte gynécologique,

avec un taux de ßHCG négatif, l’examen histologique révèle une extension



endocervical. La patiente a préféré un traitement chirurgical seul. Au cours du suivi,

récidives et métastases ont eu lieu (4 ans et 5 ans plus tard, respectivement) [126].

Le choriocarcinome peut se manifester par des métastases pulmonaires sous

forme d’un pneumothorax spontanée et récurrent, d’où l’intérêt d’évoquer les

néoplasies trophoblastiques gestationnelles devant tout pneumothorax spontanée

chez une femme en âge de procréer avec une grossesse antérieure et des taux

élevés de BHCG [127].

Image 23 : (A) Une radiographie initiale et (B) TDM thoracique qui montrent un

pneumothorax droit et deux lésions cavitaires sur la base du lobe inférieur droit

[127].



Image 24 : Une petite lésion bulleuse a été identifiée lors de la thoracoscopie vidéo-

assistée [127].

Dans notre série, les circonstances de diagnostique les plus fréquentes des

TTG étaient représentées par les perturbations du taux de βhCG sériques au cours

du suivi post molaire chez la majorité de nos patientes (84% des cas) et/ou par

l’apparition de métrorragies inexpliquées chez 9,7% des cas (ce sont des patientes

qui ont été référées sans aucune preuve biologique, échographique ou histologique

sur l’origine des métrorragies).

Dans 8,06% des cas le diagnostic de môle invasive était fait sur la biopsie du

col utérin pour un cas, et l’hystérectomie d’hémostase pour 4 cas, dont 1 cas en

contexte de rupture utérine, provoquant une pelvipéritonite. Le diagnostic de

choriocarcinome représente 1.6%, qui était de découverte fortuite sur une pièce

d’hystérectomie pour des métrorragies post ménopausiques.

En aucun cas le diagnostic a été révélé par métastases.

Ces circonstances se retrouvent aussi en Europe et en Amérique du nord, les

formes asymptomatiques prédominent car le diagnostic est posé précocement sur

l’évolution biologique perturbée [32].



Par contre c’est l’apparition des métrorragies, qui prédomine dans les

différentes séries africaines et asiatiques [85], qui est peut être attribuée

essentiellement, dans les pays sous développés, d’une part au nombre important

des patientes perdues de vue après avortement molaire, et ne consultant qu’aux

stades de complications. D’autre part au contexte économique et le faible revenu

des patientes qui empêchent une surveillance biologique adéquate.

Figure 12 : circonstances de découverte d’une TTG [128].



b-Délai entre grossesse causale et diagnostic de TTG :

Dans la majorité des cas le délai, entre avortement molaire et diagnostic de

TTG était entre 1 et 2 mois.

Dans la littérature le délai moyen retrouvé est de six mois [85 ; 120].

Cette convergence, justifie une surveillance intensive des patientes par les

BHCG et la recherche de métrorragies, suivant l’avortement molaire.

Le risque de TTG étant beaucoup plus faible au delà de 12 mois [32 ; 85].

Tableau 17 : délai entre grossesse molaire et diagnostic de TTG

Région Délai entre avortement molaire et diagnostic de TTG

Sénégal [85] 7 mois

Norvège [113] 4 mois

China [129] 6 mois

France [32] 6 mois

La survenue de TTG après fausse couche spontanée, grossesse extra utérine

ou un accouchement normale, est extrêmement faible de l’ordre de 1/40000. Cette

rareté exclue la surveillance biologique des grossesses normales [32].

2.2-radiologie :

a-Echographie :

L’échographie endovaginale est plus performante que l’échographie

abdominale pour détecter l’invasion myomètriale [125].

Mangili [130] décrit avec l’échographie endovaginale des zones

hypoéchogènes et nodules intramyométriaux [131].

Jauniaux montre des images avec des zones hypoéchogènes dans l’endomètre

(lacunes vasculaires) entourées de zones hyperéchogènes (nodules



trophoblastiques), et y ajoute la présence de nombreux signaux intramyométriaux

(shunts vasculaires) [132].

Les images de môle invasive sont en général diffuses et hétérogènes et

contiennent souvent des images kystiques [133].

La taille initiale de la tumeur utérine mesurée par échographie est un facteur

pronostique, Nevin retrouve ce facteur comme prédictif de l’échec au MTX [134].

Ce paramètre est inclus dans le score FIGO sous la forme de « taille de la plus

grosse localisation, utérus compris » [135].

b-Doppler :

Le doppler permet de visualiser l’hypervascularisation des tumeurs

trophoblastiques et l’étude des spectres des artères utérines retrouve des pics

systoliques élevés avec des index de résistance bas [131]. Cependant, les TTSIP

peuvent être hypo- ou hypervascularisés [136].

Une étude prospective a montré que les patientes qui ont un index de

résistance diminué en rapport avec un shunt arterioveineux important, ont plus de

chance de devenir résistant à la chimiothérapie. Si ce résultat est confirmé par

d’autres études, il sera donc raisonnable d’inclure cet index dans les différents

scores des TTG [131].

Toutes nos patientes avaient bénéficié d’une échographie pelvienne et d’un

Doppler, ayant montré une hyper vascularisation de la tumeur sans étude de l’index.



Image 25: Écho doppler pelvien d’une image persistante après aspiration d’une môle

hydatiforme. (A) pré chimiothérapie. (B) post chimiothérapie [137].

Une étude chinoise cas-témoin a démontré récemment l’utilisation de Doppler

de puissance en trois dimensions comme méthode quantitative pour évaluer sa

fiabilité dans la détection et l'évaluation de la maladie trophoblastique

gestationnelle. Il a indiqué qu'il y avait des différences significatives (P <0,01) dans

l'indice de résistance (RI), l'indice de vascularisation (VI), indice de fluidité (FI), et

l'indice de flux –vascularisation (VFI) entre les individus en bonne santé et chaque

sous-groupe de patientes (môle hydatiforme, môle invasive, choriocarcinome). En

outre, dans la combinaison des groupes moles hydatiforme et choriocarcinome

invasives, il y avait aussi une différence significative (P <0,01). Et les résultats

anormaux de l'échographie et du Doppler de puissance dans les TTG ont été résolus

lorsque la chimiothérapie a été faite avec succès [138].

c-Scanner :

Plusieurs publications ont étudié les performances du scanner et comme pour

les autres affections pelviennes, l’IRM semble supérieure.

Les images de TDM décrites correspondent à une zone hypodense, ne prenant

pas le contraste, entourées d’une zone prenant largement le contraste. Elles mettent

aussi en évidence des nodules avec l’aspect de villosités intramyométriales.



En 1992 Takeuchi a comparé l’IRM et le scanner pour la détection de lésions

intramurales de mole invasive et de choriocarcinome [139]. Les résultats observés

sont en faveur de l’IRM avec respectivement 83% et 50% de détection.

Dans notre série toutes les patientes avaient bénéficié d’une TDM pelvienne,

mais pour le bilan d’extension.

d- IRM :

Devant la suspicion de TTG, L’IRM pelvienne est recommandée pour évaluer

l’extension locorégionale [128].

Ø A l’IRM l’invasion est suspectée si :

• La zone jonctinnelle est interrompue.

• Les limites masse-myomètre sont irrégulières, et il existe des anomalies

de signal intramyomètriales.

• La masse présente des zones de nécrose et d’hémorragie rendant son

signal variable en T2.

• L’hypervascularisation est visualisée dans la tumeur, mais également dans

le myomètre et les paramètres.

• Lors de l’injection, les portions de la tumeur sont rehaussées.

Ø Les choriocarcinomes :

• Présentent des zones de nécrose et d’hémorragie extensives, rendant leur

signal très hétérogène et variable tant en T1 que T2.

• Leurs contours sont souvent nodulaires et bien définis par rapport aux

môles invasives.

• Leurs rehaussement est beaucoup moins important que dans les moles

invasives.

Le protocole d’examen est le même que dans l’évaluation des autres tumeurs

malignes gynécologiques.

L’IRM peut également être proposée dans la surveillance sous traitement, sans

que l’on dispose de données réelles consensuelles dans la littérature puisqu’ une



seule étude (Green CL) fait état de l’intérêt de cet examen de contrôle réalisé à 1

mois et 2 mois [37].

Un article de 2006 résume la place de chaque type d’imagerie dans les

maladies trophoblastiques [131]. Par « assimilation » au cancer de l’endomètre,

l’IRM pelvienne est utile à l’évaluation de l’extension myométriale de la TTG. En

2005, le guide du bon usage des examens d’imagerie médicale publié par la Haute

autorité de santé a évalué l’IRM comme étant la technique d’imagerie optimale pour

identifier la tumeur et évaluer son extension locorégionale [Bilan d’extension pré

thérapeutique] [140].

L’IRM associée à l’injection de gadolinium permet d’apprécier la

vascularisation des tumeurs et notamment l’aspect nécrotique avasculaire médian

des choriocarcinomes [141].

La dilatation des artères utérines et des vaisseaux des paramètres semble être

un signe constant [142].

L’IRM permet aussi la localisation précise de la tumeur, comme les rares cas

de choriocarcinomes cervicaux [143].

Nous avons réalisé qu’une seule IRM pelvienne dans le cadre du bilan

d’extension, pour une TTG avec envahissement des paramètres.

e- L’hystérographie :

Nous n’avons retrouvé qu’une seule étude chinoise qui publie une série de

194 hystérographies réalisées entre 1963 et 1988. Les signes retrouvés sont une

image d’addition dans la cavité, une infiltration du produit de contraste dans le

myomètre et une extravasation de celui-ci dans les veines utérines. Les auteurs

concluent que l’hystérographie montre de meilleures images que l’artériographie

[144].

Actuellement aucune équipe ne réalise l’hystérographie.



f- L’hystéroscopie :

Une seule publication [145] montre l’intérêt de l’hystéroscopie lorsque

l’échographie est négative et le taux d’hCG douteux. Elle permet alors d’effectuer

une biopsie et trois fois sur quatre de faire le diagnostic de choriocarcinome.

Néanmoins, les auteurs n’ont pas utilisé de doppler énergie et leur

performance échographique était faible. De plus, la biopsie même sous couvert d’un

contrôle de la coagulation, risque de provoquer une hémorragie. Le diagnostic

histologique n’a pas besoin d’être démontré pour établir le stade de la tumeur et

démarrer la chimiothérapie.

Dans notre série, nous avons réalisé l’hystéroscopie chez deux patientes,

revenues négatives :

- L’une pour persistance d’une image échographique post molaire, avec

dégression du taux de ßHCG.

- Et l’autre pour des métrorragies persistantes sans notion d’aménorrhée, avec

taux de ßHCG élévé.

L’examen anatomopathologique est revenu en faveur de môle invasive our la 1ère, et

de choriocarcinome pour la 2ème, après hystérectomie.

g- L’artériographie :

Deux études asiatiques [146 ; 147] ont comparé l’échographie doppler et

l’artériographie. Les auteurs ont retrouvé des résultats similaires pour les deux

techniques.

Seule une localisation au niveau du paramètre avait pu être suspectée par

l’artériographie sans image échographique chez une patiente traitée par 2 à 5 cycles

de chimiothérapie et avait obtenu une rémission complète.



Mais compte tenu de son caractère invasif (irradiation, produit de contraste,

ponction artérielle et risques inhérents aux manœuvres endoluminales) cet examen

n’est pas recommandé pour cette indication.

2.3- Biologie :

Sur le plan biologique, la présence d’une TTG va se révéler par une évolution

perturbée de la courbe de βhCG, après une grossesse molaire.

L’expression des βhCG est moins forte dans la mole infiltrante que dans le

choriocarcinome, par contre celle de l’hormone lactogène placentaire (hPl) et de la

glycoprtéine 1-spécifique de la grossesse est plus marquée [36].

Après une grossesse non molaire, une tumeur utérine persistante sécrétant de

l’HCG correspond presque toujours à un carcinome trophoblastique. Mais le

diagnostic se base souvent sur les perturbations biologiques [37].

Le choriocarcinome est en effet l’un des rares cas de tumeur dans lequel

l’histologie n’est pas nécessaire car l’association d’une pathologie métastatique

pelvienne ou pulmonaire avec un taux élevé de βhCG et un antécédent obstétrical

suffit à poser le diagnostic [38].

Pour la tumeur du site d’implantation, L’immunohistochimie permet un

marquage des anticorps anti HpL, phosphatase alcaline placentaire et cytokératine.

Quelques tumeurs du site d’implantation sont marquées par l’anticorps anti

CA 125.

Le marquage de la fraction βHCG est souvent focal et limité [1].

Dans notre série, le diagnostic de TTG a été posé chez 83.9% de nos patientes

(soit 52 cas) grâce aux perturbations biologiques de βhCG sérique mentionnées sur

une courbe.



Une étude brésilienne récente a rapporté des cas de TTG post molaire

survenues après normalisation du ßhCG. Le risque était faible de 0,4% (10

cas/2284). Le délai médian de diagnostic de TTG était de 18 mois, et aucun cas n’a

été observé avant six mois de surveillance post molaire. Les patientes qui avaient

besoin de plus de 8 semaines pour atteindre une valeur de ßhCG normale ont dix

fois plus de risque d’avoir une TTG (9/1074; 0,8%; IC 95%=0,4% -1,6%) par rapport

à ceux qui ont atteint une normalisation des ßhCG de moins de 8 semaines (1/1210;

0,08%; IC à 95% <0,01% -0,5%; p = 0,008). Toutes les patientes présentaient des

symptômes au moment du diagnostic de TTG [90].

L’hormone de croissance placentaire humaine (hGH-V) est un nouveau

biomarqueur sérique potentiel dans les MTG. Sa demi-vie courte serait une avancée

clinique majeure pour surveiller le traitement chirurgical et médical en réduisant le

fardeau socio-économique des visites de contrôle multiples, ainsi que l'anxiété des

patientes. L’hGH-V joue un rôle important dans la régulation de la croissance

placentaire normale et a montré des effets angiogéniques. Une étude récente de 16

cas a retrouvé l’hGH-V localisée au syncytiotrophoblaste par immunohistochimie

dans toutes les entités des MTG, et le sérum de hGH-V a été détecté pour la

première fois dans les MTG, et était présente avec un pourcentage élevé dans

toutes les entités analysés. Son utilité clinique dans le diagnostic, suivi et traitement

doit être déterminé dans des études ultérieures [148].



2.4-Les critères diagnostiques : Les critères diagnostiques retenus sont ceux proposés en 2000 par le FIGO

(FIGO, 2000). Ils reposent sur un consensus d’experts [128].

Le diagnostic d'uneTTG post-môlaire est porté sur l’un des critères suivants:

v existence d’un plateau (variation inférieure à 10 %) des valeurs d'hCG

sur au moins 4 dosages hebdomadaires successifs durant une période

de 3 semaines (jours 1, 7, 14 et 21) (cf. figure 13).

v existence d’une augmentation (accroissement d’au moins 10 %) des

valeurs d’hCG sur au moins 3 dosages successifs hebdomadaires sur

une période de 2 semaines (jours 1, 7 et 14) (cf. figure 14).

v persistance d'hCG détectable plus de 6 mois après évacuation ;

v diagnostic histologique de choriocarcinome.

Figure 13. Critère minimal de stagnation des hCG totales sériques pour le diagnostic

de TTG après évacuation d’une môle [128].



Figure 14. Critère minimal d’augmentation des hCG totales sériques pour le

diagnostic de TTG après évacuation d’une môle [128].

Le diagnostic d’une TTG dans les suites d’une grossesse non môlaire reste

difficile et est évoqué devant l’association [128]:

• De métrorragies inexpliquées persistantes au-delà de 6 semaines dans les

suites d’une grossesse, connue ou fortement suspectée, quelle que soit son

issue ;

• De métastases sans cancer primitif connu ;

• D’un taux élevé d’hCG totale sérique (en ayant exclu une nouvelle grossesse

et une tumeur ovarienne) ;

• D’un diagnostic histologique de choriocarcinome.

Pour les patientes de notre série, le diagnostic de TTG est posé sur, soit :

- Des perturbations biologiques du taux de ßHCG, dans les suites d’une môle.

- Un diagnostic histologique.



- Suivant des critères clinico-biologiques et radiologiques dans un contexte

évocateur.

Nous constatons que notre diagnostic a été justifié est conforme aux normes

dans tous les cas, ce qui rejoint le chiffre d’une mise au point de la FIGO publié en

2007 sur le respect des critères diagnostiques [120].

Dans cette mise au point, les principaux justificatifs d’un traitement anticipé

étaient surtout le diagnostic histologique de mole invasive et la présence de

métastases pulmonaires ou hépatiques dans un contexte de mole [120].

Ils ont conclu dans leur analyse que le respect des critères diagnostiques de la

FIGO et l'adaptation de la chimiothérapie au stade-score FIGO permettent d'éviter les

sur- ou sous-traitements des tumeurs trophoblastiques gestationnelles. [120].



3-Bilan d’extension :

Les centres de référence français préconisent une harmonisation du bilan

d’extension [128]:

a- Echographie endovaginale avec doppler couleur : Elle évalue la localisation utérine et l’extension locorégionale dans l’épaisseur

du myométre, une infiltration jusqu’à la séreuse peut être à l’origine d’un

hémopéritoine cataclysmique, secondaire à la perforation, mettant en jeu le

pronostic vital [133].

b- Radiographie pulmonaire : La radiographie pulmonaire est l’examen unanimement recommandé [149 ;

150 ; 151 ; 152 ; 153].

Les métastases pulmonaires sont les plus fréquentes, 30 à 70% selon les

séries. Les métastases pulmonaires des TTG sont réparties dans l’ensemble du

champ pulmonaire, et souvent à l’apex du poumon, contrairement aux métastases

pulmonaires des autres cancers. Il y a couramment de nombreux nodules.

Une série de 131 cas de TTG publiée par une équipe saoudienne montre que

71patientes présentaient une atteinte pulmonaire à la RP au moment du diagnostic,

dont 32 (43%) avaient plus de 10 nodules et 45 (60%) des métastases mesurant plus

de 5cm [154]. L’atteinte pulmonaire pouvait être sévère, avec épanchement pleural

et atteinte mediastinale. Dix pour cent des patientes ont présenté des signes

d’insuffisance pulmonaire inaugurale.

En 1984, Hendin montrait une corrélation entre le taux d’hCG et le nombre et

le volume des nodules [155].

Néanmoins la radiographie simple ne détecte les nodules de moins de 6mm

que dans 40% des cas. Les métastases pulmonaires sur la RP font partie du score de

la FIGO 2000 et doivent être recherchées.



c- Scanner thoracique : Sur le plan pulmonaire, la tomodensitométrie examen complémentaire utile,

permet de déceler les métastases pulmonaires occultes à la radiologie ; présentes

dans 40% des cas [103].Cependant le dénombrement se fait sur radiographie

pulmonaire.

Dans notre série seulement 6 (25%) patientes parmi 24 qui ont présenté des

métastases pulmonaire sur la RP.

d-Scanner abdominal : 94% des femmes présentant des métastases hépatiques ont également des

métastases pulmonaires [103]. La présence des métastases hépatiques signe un

pronostic péjoratif, même en l’absence de métastases pulmonaires.

Dans notre service, les deux patientes qui avaient des métastases hépatique,

avaient également des métastases pulmonaires.

e- IRM cérébral ou le scanner cérébral : L’IRM cérébrale remplace avantageusement la ponction lombaire et le calcul

du rapport HCG sérique sur HCG du liquide céphalo-rachidien, l’IRM serait

supérieure au scanner [32].

Le scanner cérébral est recommandé par certains auteurs, en présence de

métastases pulmonaires ou lors de la suspicion d’un choriocarcinome. L’IRM

cérébrale a montré une grande sensibilité pour le diagnostic de métastases

cérébrales, mais les différences avec le scanner sont faibles, les patientes sont peu

nombreuses (3 patientes seulement) et présentent des types de cancers différents

[128].

Les métastases de l’hypophyse secondaires au choriocarcinome sont

extrêmement rares. Elles ont été rapportées dans la littérature à propos d’un cas,



chez une jeune femme qui a présenté des symptômes neurologiques 3mois après

retrait de chimiothérapie. L’IRM cérébrale a bien décrit les lésions, aussi demandée

pour le contrôle qui a montré une rémission radiologique complète après l'arrêt de

la chimiothérapie [156].

f- Autres :

Des examens orientés sur des signes spécifiques peuvent être utiles pour

localiser d’autres métastases. Ainsi une fibroscopie gastrique ou une colonoscopie

peuvent se justifier et révéler des métastases gastriques ou intestinales [157]. Ce qui

pose problème de diagnostic différentiel avec le choriocarcinome primitif,

pathologie rare dont le traitement par chimiothérapie est différent [158].

Des métastases oculaires, thyroïdiennes, osseuses, vésicales ont été publiées.

Elles ne seront recherchées que sur des signes d’appel.

+ Le bilan d’extension à réaliser après diagnostic d’une TTG :

1. Pour la société canadienne des gynéco-obstétrique :

Si la radiographie pulmonaire est claire on pose un diagnostic présomptif de

tumeur non métastatique [103].

En présence de métastases pulmonaires les TDM du cerveau et de l’abdomen

sont indiqués [103].

En l’absence de métastases pulmonaires à la tomodensitométrie pulmonaire,

le SCGO trouve qu’il n’est pas nécessaire de procéder à d’autre recherches, le risque

de métastases extra pulmonaire étant très faible (<1 %) [103].

En présence d’un saignement gastro-intestinal, une endoscopie gastro-

intestinale supérieure et inférieure est indiquée. En présence d’une hématurie, une

UIV et une cystoscopie sont indiquées [103].

En pratique ce bilan permet de définir le stade anatomique, calculer le score et

classer les patientes selon les différents scores.



2. Pour la FIGO (FIGO and IGCS, 2006), le bilan recommandé est le suivant :

• Une radiographie du thorax.

• IRM cérébrale ou à défaut par scanner cérébral, en cas de métastases

pulmonaires identifiées ou non.

• Un scanner abdominal devant toute suspicion de métastases hépatiques et

un scanner corps entier en cas de métastases pulmonaires détectées lors

de la radiographie pulmonaire.

• Une IRM si nécessaire en fonction de la clinique (si suspicion d’autres

métastases).

3. Pour le CNGOF 2010 :

Une fois le diagnostic de TTG posé, il est recommandé d’en évaluer

l’extension, qui conditionne le pronostic (score de la FIGO, 2000) :

Ø Extension locale : il est recommandé de réaliser une échographie

pelvienne endovaginale, si possible accompagnée d’un doppler couleur ;

Ø Extension locorégionale : l’IRM pelvienne est recommandée ;

Ø Extension à distance :

• Recherche de métastases pulmonaires par scanner thoracique. S’il révèle

des métastases, la radiographie pulmonaire est recommandée afin de

les dénombrer et les mesurer pour établir le score FIGO 2000,

• Recherche des métastases hépatiques par scanner abdominal et des

métastases cérébrales par IRM cérébrale ou à défaut par scanner, que

des métastases pulmonaires aient été identifiées ou pas (accord

professionnel).

Toutes nos patientes ont bénéficié systématiquement dans le cadre du bilan

d’extension, d’une échographie pelvienne et endovaginale, une échodoppler qui

peut orienter vers l’invasion du myomètre, d’une radiographie du poumon, un



scanner thoracique et abdominopelvien, la TDM cérébrale était demandée chez le un

tiers des patientes, et l’IRM pelvienne chez une patiente. Ces deux derniers examens

ne sont pas demandés systématiquement vu le coût.

g-Cas métastatiques :

Nos résultats rejoignent la littérature dans le sens où la localisation secondaire

la plus fréquente est pulmonaire 38.7% des cas.

Les localisations cérébrales et hépatiques sont les plus graves [160].

L’importance de formes métastatiques est également notée dans d’autres

séries africaines [85], contrairement aux pays développés ou les formes non

métastatiques sont les plus fréquentes [32].

Tableau 18 : pourcentage des formes métastatiques.

Pays Pourcentage des formes métastatiques Sénégal [85] 38% Norvège [113] 31% France [120 ; 129] 8% Rabat [87] 14,5% Notre série 40,3%

Tableau 19 : pourcentage des différents sites métastatiques dans les différentes

séries.

Pays Poumon Foie Vagin Cerveau Autres Norvège [113] 77% 6% - 12% 3% Sénégal [85] 70% 5% 25% 18% 5% France [102;120] 80% 10% 30% 20% 20%

Rabat [87] 65% 12% 35% - - Notre série 38,7% 3.23% 3.23% 3.23% -



4. Classification et score pronostic : Plusieurs stigmates morphologiques et biologiques ont été recommandés

dans l’évaluation du pronostic des TTG, ce qui explique la diversité des

classifications qui ont connu une évolution au fil des années [159].

§ Au début le National Cancer Institut a identifié plusieurs facteurs

de haut risque qui diminuent le taux de réponse complète à une

monochimiothérapie de81%à 36%.

-HCG> 100000 MUI/L

-Durée de la maladie <4 mois depuis le début des symptômes jusqu’au

début de la chimiothérapie.

-Présence de MTS hépatiques et /ou du SNC.

§ Ledhammond et COWERKERS en 1973 ont décrit une classification

clinique pour les TTG.

Tableau 20 : classification de Led hammond et COWERKERS [159].

1-TTG non métastatique 2-TTG métastatique : Quelque soit la localisation A-TTG M de bon pronostic : 1. courte durée (<4 mois) depuis la dernière grossesse. 2. B-hcg<40000 mUI/ml. 3. pas de localisation hépatique ou cérébrale. 4. pas d’antécédent de grossesse menu a terme. 5. pas de chimiothérapie préalable. B-TTG M de mauvais pronostic : 1. durée >4 mous depuis la dernière grossesse. 2. B-hcg> 40000mui/ml. 3. localisation hépatique ou cérébrale. 4. antécédent de grossesse menée à terme.



§ En 1976 bashawe a formulé un système de score pronostic basé sur

l’accumulation d’expériences cliniques sur 1300 patientes traitées depuis

1953 jusqu'à 1973.

§ En 1982 : la FIGO a adopté une classification anatomique, mais bien que

commode pour une clinique uniforme, elle est incapable de prédire

sensiblement le devenir de la maladie.

§ En 1983 l’OMS à procédé a des modifications du système de Bagshawe, elle a

établi un score où il y a corrélation entre le score et la réponse à la

chimiothérapie.

§ En 1992 : la FIGO a procédé à une révision et a inclus deux autres variables

cliniques avec impact important sur le devenir de la maladie :

-Hcg<100 000 MUI/ml.

-Durée de la maladie <6 mois depuis la dernière grossesse.

§ En 2000 : La classification OMS a servi à la constitution de la classification

FIGO adoptée en septembre 2000, suite au congrès de la FIGO de Washington

[125].

Cette classification regroupe le stade anatomique et le score FIGO [102].

Tableau 21 : stade anatomique de la FIGO 2000 [102].

Stade I Maladie limitée a l’utérus Stade II TTG étendue en dehors de l’utérus, mais limitée aux structures

génitales (annexes, vagin, ligament large). Stade III TTG étendue aux poumons avec ou sans atteinte du tractus génital Stade IV Tout autre site métastatique



Tableau 22 : score FIGO 2000 [102].

score 0 1 2 4 Age <40ans ≥ 40ans Grossesse précédente

Môle

avortement

Grossesse à terme

Intervalle : grossesse précédente – début de CHT (mois)

<4

4-7

7-13

≥ 13

HCG plasmatique avant Traitement en UI/l

<103

103 – < 104

104 – < 105

≥ 105

Plus grande taille de tumeur

3- <5 cm ≥ 5 cm

Site métastasique Poumons Rate, rein Tube digestif Cerveau-Foie Nombre de métastases identifiées

0 1-4 5-8 >8

Chimiothérapie antérieure

Non

Echec de MCT

Echec de PCT

Score total : ≤ 6 : bas risque, ≥ 7 : haut risque Les tumeurs du site d'implantation sont exclues de ce score. - Le score total est obtenu en additionnant les scores individuels de chaque variable pronostique. - L'intervalle est le temps (en mois) séparant la date de l'avortement (môlaire ou non) ou de l'accouchement (normal ou non) précédent et la date de début de la chimiothérapie. - Compter toutes les métastases et non les sites. Le dénombrement des métastases pulmonaires se fait sur la radiographie pulmonaire et non sur la tomodensitométrie.

A chaque patiente, on doit être établir un chiffre romain de I à IV

correspondant au stade anatomique et un chiffre arabe de 1 à 25 correspondants au

score FIGO.

Si un score est inférieur ou égal à 6, la patiente est à faible risque d’échec du

traitement et une monochimiothérapie pourra généralement lui être proposée.



Si ce score est supérieur ou égal à 7 la patiente est à haut risque d’échec de

traitement et une polychimiothérapie sera instaurée d’emblée.

Le score adopté dans notre formation est celui de la FIGO.

5. Traitements :

a-Objectifs :

• Guérir la patiente tout en conservant sa fertilité ultérieure.

• Réduire leur mortalité et leur morbidité.

• Eviter les complications locales et générales liées à ces tumeurs.

b- Moyens :

L’utilisation de la chimiothérapie a totalement transformé le pronostic des TTG

[102]. Le taux de survie est passé de 18% lorsque le traitement n’était que

chirurgical à plus de 90% depuis la chimiothérapie [102 ; 124].

Cependant les TTG représentent un groupe hétérogène de maladies aux

pronostics différents les uns des autres, nécessitant une approche thérapeutique

adaptée à chaque cas [102].

5.1 Chimiothérapie : Les premières chimiothérapies reconnues comme efficaces dans les TTG

furent le methotrexate et l’Actinomycine D [102 ; 124], utilisée en monothérapie.

Depuis, plusieurs polychimiothérapies se sont développées à base de methotrexate,

d’Actinomycine D, d’Etoposide, de Cisplatine, de Cyclophosphamide, de Vincristine

et de Bléomycine [102].

Un bilan est systématiquement demandé avant de commencer le traitement

[32] après un examen clinique et gynécologique complet:

- Une numération formule sanguine complète,

-Un ionogramme plasmatique avec créatinémie,

-Un bilan hépatique avec bilirubinémie.



-Un dosage d’hCG plasmatique et de sous unité B libre.

-Un bilan d’extension.

-Examen nécessaire à la prescription de contraception

a-Descriptif des différentes molécules utilisées :

*Méthotrexate : C’est un antimétabolite, analogue de l’acide folique agissant

comme faux substrat inhibant compétitivement la dihydrofolate réductase et

bloquant la synthèse des bases puriques et pyrimidiques.

La toxicité est très réduite [161].

Les effets secondaires sont représentés par :

• Effets hématopoïétiques : apparition de thrombopénie, leucopénie, anémie

• Et aplasie médullaire.

• Troubles digestifs avec ulcérations réparties sur l’ensemble du tube

digestif accompagnées de nausées, vomissements et de douleurs

abdominales.

• Troubles hépato-rénaux.

• Trouble infectieux secondaire à la leucopénie.

Le méthotrexate peut exceptionnellement provoquer des pneumopathies

interstitielles ou une hépatite toxique.

*Actinomycine-D : L'actinomycine D (ou Dactinomycine™) est constituée de

deux chaînes identiques polypeptidiques rattachées par un noyau phénoxazone,

dont la structure plane permet une intercalation au niveau de DNA [161].

Cet antimitotique se lie spécifiquement au DNA, notamment la séquence

DatgCAT, inhibant ainsi fortement la synthèse de l'ARN.

Les effets secondaires sont représentés par :

• Effets secondaires précoces à type de : nausées, vomissements…..



• Toxicité hématologique fréquente et dose dépendante : thrombopénie,

leucopénie, anémie.

• Alopécie, éruptions allergiques ou par photosensibilisation.

• Risque extrêmement important de nécrose en cas d’extravasation

*L’étoposide : Aussi appelé VP16, ce médicament, isolé en 1965, a été

longtemps négligé parce qu’il n’était pas administré de la meilleure manière :

son usage s’est développé à partir du moment où on a commencé à le donner

plusieurs jours de suite, ce qui améliore beaucoup les résultats par rapport à

une injection unique [161]. C’est un dérivé d’hémisynthèse des podophyllines

extraites de racines de plantes herbacées voisines de la mandragore. Il inhibe

une enzyme indispensable à la réplication de l’acide désoxyribonucléique

(ADN), la topo-isomérase II et bloque ainsi les reproductions cellulaires.

Les effets secondaires de l’étoposide sont essentiellement l’alopécie. Le VP16

est actuellement peu utilisé en raison d’un risque accru de tumeurs secondaires

[102].

*Cisplatine : Chef de file d’une des plus récentes familles de médicaments

anticancéreux, la seule fondée sur un métal lourd, il a entraîné de nets progrès de la

chimiothérapie [161]. C’est un médicament voisin des alkylants qui se lie à l’ADN et

empêche sa transcription en ARN puis la synthèse de protéines. Les effets

secondaires sont nombreux [161] :

- Toxicité rénale : nécrose tubulaire aiguë évoluant généralement

favorablement en 4 à 6 semaines, et aussi l'insuffisance rénale chronique

dose dépendante.

- Des troubles hydro-électrolytiques, en particulier hypomagnésémie,

hypokaliémie et hypocalcémie.



- Toxicité auditive : chez certains sujets traités par une seule dose de 50mg/m²

de cisplatine, il a été observé une toxicité se traduisant par des

bourdonnements d'oreille et une perte auditive au niveau des hautes

fréquences (4000 à 8000 Hz).

- Toxicité hématologique : une myélodépression dose dépendante cumulative,

a été observée chez quelques sujets traités par le cisplatine: elle se traduit

par une leucopénie et/ou une thrombopénie, dont le maximum se situe

généralement vers la 3ème semaine. La récupération s'effectue le plus

souvent vers la 4ème ou la 6ème semaine. L'anémie chronique est plus

fréquente, dose dépendante et cumulative : elle est notée dans 50% des cas

après 300 mg/m² et semble liée à un déficit en érythropoïétine.

- Toxicité gastro-intestinale : des troubles digestifs à type d'anorexie, nausées,

vomissements sont fréquents : ils sont dose-dépendants et surviennent une

à quatre heures après l'administration du produit. Ils doivent être prévenus

par un traitement antiémétique efficace mais peuvent parfois conduire à

l'arrêt du traitement.

- Particuliers sont les nausées et les vomissements retardés, de contrôle

difficile et associés à des risques de néphrotoxicité retardée.

- Toxicité neurologique : des neuropathies périphériques (surtout sensitives)

sont observées : cette toxicité est cumulative et dose dépendante. Elle

débute vers 300mg/m² et est fréquente vers 600 mg/m², avec une intensité

variable. Elle récupère lentement et incomplètement dans 30 à 50% des cas et

peut conduire à l'arrêt du traitement.

- Il faut se méfier des associations du cisplatine avec d'autres produits

neurotoxiques et des neuropathies préexistantes. De rares atteintes



neurologiques centrales ont pu être observées avec le cisplatine, en

particulier des crises convulsives et une cécité transitoire.

- Des réactions de type anaphylactique peuvent survenir dans les minutes qui

suivent l'injection du produit : oedème facial, dyspnée, tachycardie,

hypotension.

- Plus rarement, ont été signalés une élévation des transaminases.

* Bléomycine : La bléomycine est un agent anticancéreux. C'est un peptide non

ribosomal produit par la bactérie Streptomyces verticillus. Elle agit comme

antibiotique glycosylélinéaire, par induction de rupture du brin d'ADN, entrainant

ainsi la mort de la cellule [161]. Contrairement aux autres cytotoxiques, la

bléomycine n’est pas toxique pour les cellules de la moelle osseuse et du sang.

Son injection s’accompagne souvent d’une fièvre et de frissons violents qui

doivent être évités par une préparation médicamenteuse. La prolongation du

traitement se traduit par des troubles de la peau et des muqueuse; épaississements

et pigmentation aux coudes, aux genoux et sur les paumes des mains et les plantes

des pieds, rougeurs diffuses, irritation de la bouche (stomatite) et des muqueuses

digestives gênant l’alimentation [161].

b. Les différents protocoles :

• En monochimiothérapie (TTG de bon pronostic (< 7)) : Le but de ce

traitement est d’obtenir 100 % de rémission complète.

Plusieurs molécules ont prouvé leur efficacité en monothérapie dans cette

indication: le Methotrexate [162], l’actinomycine D et le VP16 [163].

Le méthotrexate : Plusieurs protocoles sont proposés :

Protocole d’Hertz : Une injection de MTX en IM de 0.4 mg/kg/j pendant cinq

jours, en fonction de la tolérance. Le rythme est hebdomadaire ou bimensuel [164].

La tolérance est souvent médiocre surtout sur le plan hématologique.



Protocole de Holland : Une injection de MTX en IM de 0.5 à 0.7mg/kg au

rythme de deux injections par semaine [164]. La toxicité serait moindre que pour le

premier protocole.

Protocole de Goldstein : C’est le protocole de référence [164] ; Le MTX est

administré à la dose de 1 à 1.5/kg/j à j1, j3, j5, j7 en alternance avec l’acide

folinique à la dose de 0.1 a 0.15mg/kg/j à j2, j4, J6, j8. Tous les 14 jours jusqu’à

négativation des hCG suivi d’une consolidation par deux cures du même schéma

thérapeutique.

Sekharan et al. retrouve un taux de réponse complète de 93 % sur une série de

321 patientes [165]. La toxicité est très réduite.

Une étude récente menée par Lybol et coll. [166] a trouvé un taux de récidive plus

élevé chez les patients suivis pour TTG à faible risque traités par deux au lieu de

trois cures de consolidation [166]. Cependant, leurs données sont rétrospectives, et

d'autres études prospectives randomisées devraient être menées pour confirmer

leurs conclusions.

• Protocole utilisé dans notre service :

Le MTX est administré à la dose de 1mg /kg en IM à J1, J3, J5, J7, en

alternance avec l’acide folique (à défaut de l’acide folinique) à la dose de 0.1mg/kg/j

à j2, j4, J6, j8. Protocole répété tous les 14 jours, jusqu’à négativation des ßhCG,

suivi d’une consolidation par trois cures du même schéma thérapeutique.

L’Actinomycine D :

Si le méthotrexate est peu efficace ou la tumeur est résistante, une

modification thérapeutique s’impose par Actinomycine-D à la dose de 12ug/kg/j en

intraveineuse pendant cinq jours.

L’actinomycine constitue le traitement primaire des patientes souffrant de

maladie hépatique ou rénale ou dans les circonstances ou le méthotrexate est contre



indiqué. Ces cures sont répétées tant que la toxicité le permet toutes les deux

semaines.

L’étoposide :

L’étoposide orale à raison de 200 mg/m2, tous les jours pendant cinq jours à

l’intervalle de 12 à 14 jours, s’est révélé hautement efficace et moins toxique.

Toutefois les effets secondaires limitent son utilisation.

Tableau 23 : principaux protocoles utilisés en monochimiotherapie [4].

Méthotrexate

0.4mg/kg (max 25mg) par voie IV ou IM, chaque jour (pendant 5 jours) Les traitements sont répétés tous les 14 jours

Méthotrexate acide folinique

1mg/Kg (voie IM) J1, J3, J5, J7 0.1mg /Kg de j2, J4, J6, J8 Les traitements sont répétés tous les 14jours

Méthotrexate 30 mg/m2, voie IM, en administration hebdomadaire Actinomycine D

9-13µg/kg par voie IV pendant 5 jours aux deux semaines (maximum 500µg/j)

le méthotrexate et l’actinomycine D en traitement séquentiel L’étoposide 200 mg/m2, VO tous les jours pendant cinq jours, tous les 12 à 14 jours

Depuis le développement de la chimiothérapie dans la prise en charge des

TTG, le taux de guérison n’a pas cessé d’augmenter, pour concerner maintenant

pratiquement toutes les patientes.

Le méthotrexate en monochimiotherapie constitue le traitement de première

intention des formes à bas risque (score FIGO<6). [4; 85; 102; 120].

D’autres schémas ont été étudiés : actinomycine D seule, methotrexate et

actinomycine D en traitement séquentiel, l’étoposide orale ; la plupart de ces

traitements montrent une èffacacité supérieure à 70%.

Le méthotrexate demeure le traitement de référence grâce à son taux

d’activité, associé à sa faible toxicité. [85 ; 92 ; 100 ; 102].



Cependant l’adjonction de l’acide folinique au méthotrexate réduit le nombre

nécessaire de cures pour induire une réponse complète par rapport au méthotrexate

seul [102].

Tous les protocoles utilisés en rattrapage ont abouti à une réponse complète. Dans

la plupart des études, il s’agissait de polychimiothérapie. L’actinomycine D seule a

permis d’obtenir une réponse complète après échec du méthotrexate sans recours à

une polychimiothérapie, mais une autre étude a rapporté une efficacité moins nette

[102].

Une vaste expérience a été accumulée dans le traitement de TTG à faible

risque au fil du temps, et plus de 14 différents types de protocoles de

chimiothérapie ont été décrits, mais aucun consensus n'a été atteint sur le

traitement de première ligne préféré. Comme il n'y a pas de preuves solides pour

confirmer la supériorité d'un protocole à l’autre, plusieurs traitements ont été

arbitrairement utilisés dans différents centres. Cependant, un consensus a été

atteint sur l'utilisation d'une monochimiothérapie, comme le MTX ou ACTD, pour les

patients à faible risque [167]. Ces médicaments ont induit des taux de rémission de

50 à 90% [137].

Les trois régimes les plus courants sont les suivants: (1) MTX (IM) à faible dose

hebdomadaire; (2) ACT-D doses pulsées toutes les deux semaines; et (3) d'autres

régimes de dosage de MTX avec ou sans acide folinique (FA). Le tableau 25 montre

les taux de rémission primaire selon le protocole de chimiothérapie.



Tableau 24 : Taux de rémission primaire de TTG faible risque selon le schéma utilisé [167].

Protocole de chimiothérapie Taux d rémission primaire en % 1) MTX 0,4 mg / kg (maximum 25 mg) IV ou IM/j pendant 5 jours, répéter tous les 14 jours

87-93

2) MTX 30-50 mg / m2 IM hebdomadaire 49-74 3) MTX 1 mg / kg IM j 1, 3, 5, 7; acide folinique 0,1 mg / kg IM j 2, 4, 6, 8; répéter tous les 15-18 j, ou au besoin

74-90

4) MTX 100 mg / m2 IVD, puis 200 mg / m2 dans 500 ml D5W plus de 12 h; acide folinique 15 mg IM ou PO toutes les 12 h pour 4 doses commençant 24 h après le début du MTX; répéter tous les 18 d, ou au besoin

69-90

5) Act-D 10-13 mg / kg IV qd pendant 5 jours; répéter tous les 14 jours

77-94

6) Act-D 1,25 mg / m2 IV toutes les 2 semaines 69-90 7) Alternance MTX / Act-D schémas 1 et 5 100

Act-D: actinomycine-D; D5W: dextrose dilué à 5% ; IM: intramusculaire; IV: par

voie intraveineuse; IVD: intraveineuse directe; MTX: méthotrexate; PO: par voie orale;

j: jour (s).

La variabilité de réponse primaire dépend des différences de doses des

molécules, les temps et les modes d'administration, ainsi que la sélection des

patientes. En général, l’injection hebdomadaire IM ou IV intermittente de MTX et

l’ACTD toutes les deux semaines sont moins efficaces que le MTX et ACTD pendant

cinq jours ou MTX / FA pendant huit jours. Cependant, presque tous les patients

sont guéris et ont préservé leur fertilité malgré les différences en rémission initiale

après la chimiothérapie primaire [167 ; 168].

Le protocole MTX 30-50 mg / m2 hebdomadaire est plus convenable, moins

cher et moins toxique, mais il a le plus bas taux de réponse complète entre tous les



autres protocoles, et ne convient pas pour le traitement de la maladie métastatique

ou le choriocarcinome [167].

L’actinomycine D a été utilisé en 1ére intention en cas d’insuffisance rénale ou

hépatique ou une contre-indication au MTX, et comme traitement secondaire

lorsque le patient développe une résistance au MTX. Il a plus d'effets secondaires

(nausées, alopécie) que le MTX, et un risque de lésion tissulaire locale en cas

d'extravasation pendant la perfusion IV.

Les protocoles les plus efficaces sont ACT-D 10-12 mg / kg IV par jour

pendant cinq jours toutes les deux semaines, ou une seule dose intraveineuse de

1,25 mg / m2 toutes les deux semaines [109 ; 169].

Plusieurs études, dont les plupart rétrospectives et non randomisées, ont

étudié l'efficacité du MTX en comparaison avec ACT-D dans le traitement de TTG à

faible risque.

Une étude prospective randomisée récente menée par le Gynecologic

Oncology Group a constaté que ACT-D 1,25 mg / m2 IV toutes les deux semaines

était significativement supérieur au MTX 30 mg / m2 IM chaque semaine, avec des

taux de réponse complète de 70 et 53% (p = 0,01). Cependant, les deux régimes ont

été moins efficaces lorsque le score de TTG était cinq ou six, ou quand il y avait un

diagnostic histologique de choriocarcinome [170].

D'autres études ont également constaté des taux plus élevés de rémission

primaire pour ACT-D pulsée que le MTX une fois par semaine [171 ; 172], MTX pour

cinq jours [173] et MTX / FA pour huit jours [174].

Une étude sur le traitement des TTG au John I. Brewer Trophoblastic Disease

Center à Chicago inclut 359 patientes traitées de 1979 à 2006, a trouvé un taux de



rémission complète de 79% après traitement (78% pour MTX et 86% pour ACT-D) et

92% de réponse complète après traitement par monochimiothérapie séquentielle.

Les 8% qui restent ont atteint une rémission après l’instauration d’une

polychimiothérapie ou chirurgie adjuvante [175].

Une étude brésilienne par rapport à trois schémas de chimiothérapie pour TTG

à faible risque: MTX pendant cinq jours, ACT-D pendant cinq jours et l’association

MTX avec ACT-D (MACT). Les taux de rémission primaire étaient de 69%, 71,4% et

79,1% respectivement, et les différences ne sont pas significatives. Les effets

secondaires étaient significativement plus fréquents dans le groupe MACT que dans

les groupes mono-agent. Les auteurs ont constaté que les régimes en monothérapie

sont aussi efficaces que la combinaison de médicaments, et ont suggéré que l’ACT-

D est moins toxique avec un meilleur rapport coût-efficacité pour le traitement de

TTG à faible risque. Cependant, en raison de sa facilité d'administration, MTX peut

être le premier choix dans les zones où les ressources sont limitées [176].

Une étude récente sur la gestion optimale des TTG faible risque rapporte que

l'utilisation séquentielle de méthotrexate et d'actinomycine D est associée à un taux

de rémission complète de 80%. Et le schéma le plus couramment utilisé pour le

traitement des patientes résistantes à la monochimiothérapie est l’EMA-CO [177].

Une étude rétrospective au Royaume-Uni pour évaluer l’efficacité du

méthotrexate dans le choriocarcinome gestationnel bas risque a retrouvé que le

protocole hebdomadaire MTX / FA (50mg/15mg) IM doit être reçu initialement en

raison de sa faible toxicité, son administration ambulatoire et son efficacité

raisonnable. Pour les patientes avec score FIGO à 6 ou avec des métastases

pulmonaires devraient faire un choix éclairé entre MTX / FA IM et la chimiothérapie

d'association [178].



La classification FIGO 2000 définit le type de chimiothérapie à utiliser,

plusieurs auteurs ont suggéré que quelques points doivent être clarifiés, tels que les

chiffres attribués en fonction de la concentration en ßhCG avant le traitement [179].

Une étude récente a montré que la résistance à la première ligne de

chimiothérapie peut se développer lorsque le score FIGO est de six ou lorsque ßhCG

est supérieure à 100 000 UI / L. En fonction de ces résultats, les auteurs ont suggéré

un changement dans le point de coupure pour les maladies à faible risque de six à

cinq, ou l'attribution d'un score de six, et non de quatre, pour les patients avec

ßhCG supérieur à 100 000 UI / L avant traitement [180].

Les preuves suggèrent que les patientes avec un taux de ßhCG> 400 000 UI /

L devraient commencer une polychimiothérapie en raison d’une plus grande

résistance à la monochimiothérapie de manière significative [179].

Une étude menée par le Charing Cross Trophoblastic Disease Center a

également constaté que l'efficacité du traitement MTX / FA diminue en fonction que

le score pronostique augmente. Le taux de réponse complète dans le groupe de

patientes avec des scores de 0 et 1 était de 75%, mais ce taux a diminué <50% pour

un score de 3 à 5 et 31% pour un score à 6 [181].

Quelque soit la monochimiothérapie utilisée, le protocole devrait se

poursuivre jusqu'à négativation des ßhCG, et au moins trois cycles de consolidation

doivent être administrés. La molécule en cours d'utilisation doit être remplacée par

une autre lorsque ßhCG en plateau ou lorsque la toxicité empêche l'utilisation des

doses appropriées ou la fréquence de traitement. La polychimiothérapie devrait être

utilisée quand il y a une élévation significative des concentrations de ßhCG,

l'apparition de métastases ou de la résistance séquentielle à la monochimiothérapie

[167].



En Polychimiotherapie : Plusieurs protocoles dont les plus utilisés sont :

• MAC : méthotrexate, actinomycine D, cyclophosphamide.

• MAC III : méthotrexate, actinomycine D, cyclophosphamide.

• CHAMO-CA : détailler par la suite.

• EMA-CO : détailler par la suite.

• EP-EMA: détailler par la suite.

• BEP : détailler par la suite.

Plusieurs autres protocoles ont été proposés à base de cisplatine (APE :

actinomycine D, cisplatine, étoposide) (EP : APE sans actinomycine D), et de

bléomycine (le PVB : cisplatine, vinblastine, bléomycine).

La polychimiothérapie doit être instaurée par un personnel expérimenté dans

un centre spécialisé dans la maladie trophoblastique gravidique ou par un

gynécologue oncologue qualifié.

Les effets secondaires de la polychimiothérapie ne sont pas négligeables. Ils

doivent intégrer dans la discussion autour du choix thérapeutique retenu. Certains

décès des patientes sont imputable non pas à l’évolution de la TTG elle-même mais

à la toxicité directe de la chimiothérapie [102].

Le méthotrexate a été également utilisé en matière de TTG à haut risque, en

1987, Lurain expliquait que les facteurs responsables des échecs de traitement sont

le manque de thérapeutiques initiales agressives appropriées [102].

De 1962 à1985, série de 28 femmes de centre de maladie trophoblastique

John Brewer, sont décédées d’une tumeur trophoblastique à haut risque traitées par

méthotrexate [102].

A cette époque, les patientes à haut risque qui étaient traitées par

polychimiotherpie avaient un taux de survie de 63% contre 30% pour celles traitées

par méthotrexate, ce résultat confirme que le méthotrexate ne doit pas être utilisé

seul en cas de haut risque.



Ainsi, il est reconnu que les tumeurs trophoblastiques à haut risque (score≥ 7)

nécessitent la mise en place d’une polychimiotherapie [102].

Dans notre formation, le protocole utilisé de 1ère intention pour les patientes à

haut risque est celui de l’EMA-CO.

Une étude récente à Hongrie étalé sur 35 ans a évalué l'efficacité des

chimiothérapies de combinaison primaire de la MAC et EMA-CO pour les TGG à haut

risque a retrouvé une rémission complète dans 95,7%. Et au cours des 6 dernières

années, l'utilisation de l'EMA-CO a augmenté chez ces patientes, ce qui a entraîné

une augmentation de l'efficacité et moins d'effets secondaires [183].

Dans la littérature, et depuis 1979, l’EMA-CO est le traitement de référence

des TTG à haut risque du Charing Cross Hospital .Lurain et al. retrouvent un taux de

guérison de 83% lorsque ce protocole est administré en première ligne, il a énuméré

en 2002 les bénéfices de l’EMA-CO : meilleur taux de réponse, meilleur survie a

long terme, minimum toxicité à court et à long terme [102].

Le taux de rémission est respectivement de 73% et 95% pour Escobar et Bolis

et al. [102 ; 184].

En cas d’échec de ce protocole : réponse incomplète ou rechute (plateau de

βhCG, taux bas persistant, ré élévation de βhCG après négativation), Newlands

rapporte alors 88% de guérison avec l’EP-EMA [102].

Les résultats du protocole BEP dans une cohorte sur 45 patientes suivies pour

TGG à haut risque montrent une rémission complète de 88,89%. Cinq patientes ont

développé une résistance aux médicaments après la moyenne 4,8 cures de BEP et le

protocole de seconde ligne était l’EMA-CO. En fin de compte, quatre cas atteint une

rémission complète et un cas décédé. Une patiente a développé une

myélosupression et aucun cas n’a développé une tumeur secondaire au cours du

suivi [185]. Dans notre étude on a marqué aussi des effets secondaires graves



(toxicité rénale et cutanée, un syndrome dysentérique, et une bicytopénie fébrile

avec troubles hydro-éléctrolytiques) chez une patiente sous BEP.

L’induction d’une chimiothérapie avec l’EP (étoposide 100 mg / m2 et le

cisplatine 20 mg / m2) pour un ou deux cures avant le début de l'EMA-CO pour les

patientes à haut risque (hCG> 100 000 UI / L et FIGO> 12) semble augmenter la

survie globale et de diminuer le décès précoce [186].

On retrouve malheureusement peu d’études concernant l’utilisation de l’APE :

(actinomycine D, cisplatine, étoposide) dans le traitement de première ligne des TTG

de haut risque. Une étude publiée en 1989 par Theolore et al. Trouvait 100% de

remissions quant le score de L’OMS est >8 [102].Mais l’étude portant sur un effectif

global de 8 patientes ne nous permet pas de conclure à la supériorité de ce

traitement sur l’EMA-CO.

Pour les patientes résistantes à une chimiothérapie à base de cisplatine, une

chimiothérapie intensive avec greffe de moelle osseuse de type ICE (ifosfamide,

carboplatine, etoposide) a été étudiée. 5 patientes suivies pour maladies

trophoblastiques métastatiques résistantes ont été traitées, il a été observé une

réponse complète sur 5 [102 ; 113].

Une étude chinoise actuelle a analysé les effets thérapeutiques et les effets

secondaires de tégafur+ actinomycine D (Act-D) par rapport à 5 fluorouracil (5-Fu)

+ Act-D, montre que les taux de réponse global n’étaient pas significativement

différents : 90,63% dans le groupe tégafur et 92,37% dans le groupe 5-Fu.

Cependant, l’incidence des effets secondaires tels que : myélosuppression, réactions

gastro-intestinaux, lésions cutanées et phlébite étaient plus faibles dans le groupe

tégafur que dans le groupe 5-Fu. Les résultats de cette étude peuvent fournir des

données utiles pour l'application clinique de tégafur dans le traitement des TTG

[187].



Pour les tumeurs de site d’implantation qui reste une entité rare, le traitement

de référence reste l’hystérectomie. Cependant le caractère complet de la résection

est incertain, les auteurs proposent une chimiothérapie adjuvante à base EP-EMA,

car pour cette tumeur l’EMA-CO est inefficace [102]. L’équipe de Charing Cross

Hospital réalise 4 à 6 cures d’EP-EMA en post opératoire débutant 2 à 3 semaines

après la chirurgie [102 ; 120]. Pour les formes locorégionales ou métastatiques

toujours pour les TSIP, on réalise une chimiothérapie initiale de type EP-EMA puis

une chirurgie en cas de réponse [102].

Le nombre de ces cures dépend de l’évolution de la courbe de βhCG, et

l’ensemble des études conseillent de donner 2 à 3 cures après négativation. [102 ;

103].

Tableau 25 : Protocole CHAMO-CA (WEED, 1984) [196].

J1 -Hydroxyurée 500mg per os a 6h, 18h ,00h -Actinomycine D 0.2 mg IV a 19h.

J2 -vincristine 1mg /m2 IVD a 7h. -Methotrexate 100mg /m2 IVD a 19h + 200mg/m2 perfusion sur 12 h.

J3 -Actinomycine D 0.2 IV a 19h. -Cyclophosphamide 500mg/m2 IV a 19h. -acide folinique 14mgIMa19h.

J4 -acide folinique 14mgIMa 1h, 7h, 13h, 19h -Actinomycine D 0.5 IV a 19h

J5 -acide folinique 14mgIMa 1h -Actinomycine D 0.5 IV a 19h

J6-7 -rien J8 -Cyclophosphamide 500mg/m2 IV a 19h

-Doxuribicine 30mg/m2 IV a 19h. -Toxicité verifiée quotidiennement, repérable après 10 j.



Tableau 26 : Protocole EMA-CO (Newland et al ,1986) [102].

1ère phase : première cure : EMA J1 : Actinomycine D : 0.5 mg en IV. Etoposide 100mg/m2 en IV dans 250 cc de sérum salé. MTX 100mg/m2 IV. MTX 200mg/m2 IV en perfusion de 12h. J2 : Actinomycine D : 0.5 mg en IV. Etoposide 100mg/m2 en IV dans 250 cc de sérum salé. Acide folinique 15mg /m2 en IM ou per os toutes les 12h à quatre reprise. 5 jours de repos.

2ème phase : seconde cure /CO J1 : Vincristine 1mg/m2 IV dans du sérum salé. Cyclophosphamide 600mg/m2 dans du sérum salé. 6 jours de repos avant de recommencer.

Tableau 27 : Protocole EP/EMA [102].

EP j1 Etoposide Cisplatine

150 mg/m2 en perfusion de 30 min 75mg/m2 en perfusion de 12h

EMA j1 Etoposide Methotrexate

Actinomycine D

100 mg/m2 en perfusion de 30 min 300 mg/m2 en perfusion de 12h

0,5 mg DT IV bolus j2 Acide folinique 15 mg PO ou IM 2 fois/j pendant 2 jours

débuter 24 h après le début du Méthotrexate.

Tableau 28 : Protocole BEP [102].

Bléomycine 30mg intraveineuse directe j1 j8 j15

Etoposide 100mg/m2 perfusion de 2H j1 j2 j3 j4 j5

Cisplatine 20mg/m2 perfusion de 1H j1 j2 j3 j4 j5

Espacement des cures : 21 jours.



v Maladie résistante ou récurrente :

La TTG est résistante à la chimiothérapie lorsqu’on a une stagnation ou

réascension des niveaux de ßhCG, indépendamment du fait que de nouvelles

métastases se développent, alors que la patiente est en cours de traitement. En

revanche, un diagnostic de récurrence est fait quand il y a deux élévations des

concentrations de ßhCG en l'absence de grossesse après un résultat de ßhCG normal

[188]. Les deux conditions sont difficiles dans le traitement de TTG.

Des données récentes indiquent que le nombre de cures de consolidation

administré, le diagnostic clinique et histologique de choriocarcinome, la

concentration élevée de ßhCG avant le traitement, la dissémination de la maladie (le

cerveau, le foie et les métastases gastro-intestinales) et le score FIGO élevée, sont

associés à une augmentation des taux de résistance de la maladie [171 ; 189].

Une étude sur la chimiothérapie des néoplasies trophoblastiques résistantes

ou récurrentes, retrouve que la pratique courante après méthotréxate pour les bas

risque consiste à utiliser l’actinomycine D cinq jours séquentielle, suivi par MAC ou

EMA / CO, si d'autres thérapies de sauvetage sont nécessaires. Cependant,

l’actinomycineD de cinq jours est associé à plus d'effets secondaires que

l’actinomycineD pulsée, d’où la nécessité d’un ECR comparant l'efficacité relative et

la tolérance de ces deux régimes. Pour TTG à haut risque, EMA / CO est la thérapie

de première ligne le plus couramment utilisée, avec des combinaisons de platine-

étoposide, en particulier EMA / EP (étoposide, le méthotrexate, l’actinomycineD /

étoposide, cisplatine), étant favorisée en tant que thérapie de sauvetage.

Alternatives, y compris TP / TE (paclitaxel, cisplatine / paclitaxel, l'étoposide), BEP

(bléomycine, l'étoposide, le cisplatine), FAEV (floxuridine, l’actinomycineD,

l'étoposide, la vincristine) et 5 FA (5-fluoro-uracile (5-FU), l’actinomycineD), peut

être aussi efficace que EMA / EP et associée à moins d'effets secondaires [190].



Une étude récente cas-témoins et rapports de cotes de 10 ans à Iran sur 168

patientes suivies de TTG faible risque à évaluer l'association entre la résistance à la

monochimiothérapie et les différentes variables personnelles et cliniques. La

résistance était de 19%. Le calcule du risque relatif des différents facteurs de risque

est détaillé dans le tableau 29. L’étude n’a trouvé aucune priorité pour les

différents protocoles de chimiothérapie [191]. Les essais cliniques et les études

coût-efficacité sont nécessaires pour suggérer un meilleur programme de traitement

pour le groupe à risque intermédiaire.

Tableau 29 : Facteurs de risque prédictifs à la résistance au MTX.

Facteur de risque Mousavi [191] (OR) Notre série (OR) Age < 20 ans - 4,6 (IC à 95% = 0,53 à 60,2) Score FIGO à 5 ou 6 14,28 (IC à 95% = 5.54-36.81) 2 (IC à 95% = 0,17 à 24,92) Présence de métastases

8,42 (IC à 95% = 2,44 à 29,07) 0,94 (IC à 95% = 0,87 à 1,02)

ßHCG≥ 10*5 UI/L 5,86 (IC à 95% = 1,07 à 32,02) 0 ,93 (IC à 95% = 0,87 à 1) Taille tumorale > 3cm 7,73 (IC à 95% = 1,93 à 30,91) 1,9 (IC à 95% = 0,16 à 22,5) Diagnostic de TGG≥ 4 mois/grossesse causale

3,30 (IC à 95% = 1,08 à 10,02) 12 (IC à 95% = 0,75 à 198,6)

Le tableau 29 montre que les patientes avec un score FIGO à 5 ou 6 ont 14 fois plus

de risque, de résistance à la MTX. Ce risque est multiplié par 8,4; 5,8; 7,7 et 3,3

correspondant à la présence de métastase, ßHCG≥ 10*5 UI/L, taille tumoral > 3cm,

et diagnostic de TTG≥ 4mois/ grossesse causale respectivement. Autrement, notre

série ne rapporte aucun de ces facteurs comme prédictif à la résistance au MTX, vu

seuleument 3 patientes qui ont dévéloppé une résistance.

En analyse univariée des facteurs importants de l’échec au MTX, une étude

rétrospective thaïlandaise sur douze ans d’expérience n’a pas retrouvé de résultats

significatifs, en raison de nombre limité de patientes [192].



Tableau 30 : Comparaison de la valeur de p en analyse univariée des facteurs liés à

la réponse au MTX [192] :

Facteur de risque Prapaporn (p) Notre série (p) Age : <40 ans ≥ 40 ans

0,67

1

Grossesse causale : Môle Avortement

0,44

0,5

Β hcg avant traitement : < 10*5 ≥ 10*5

1

0,74

Environ 5% des patientes atteintes de TTG faible risque sans métastases et 10

à 15% de ceux qui ont des métastases développent une résistance à la

chimiothérapie primaire [193]. Et particulièrement, la présence de métastases

pulmonaires n’influcaient pas sur la résistance au méthotréxate dans une cohorte

observationnelle Néerlandaise récente, par contre le taux de décès et de récidive de

la maladie était significativement augmenté chez les patientes avec métastases

pulmonaires par rapport à ceux qui n’ont pas [194].

Nos résultats rapportent un cas de récidive de TTG, après guérison et respect

de la durée d’une deuxième conception, qui ne présentait pas de métastases

pulmonaires dans la 1ère TTG.

Une autre monochimiothérapie (par exemple, ACTD après MTX) est

généralement suffisante lorsque les ßhCG en plateau [168 ; 195]. Quand il n'y a pas

de réponse à la monothérapie séquentielle, la polychimiothérapie doit être initiée, et

le protocole EMA-CO est le plus couramment utilisé [168].



La résistance ou la récurrence à la chimiothérapie sont plus fréquentes chez

les patientes atteintes de TTG à haut risque [196]. Environ 20 à 30% des patientes à

haut risque ont une réponse incomplète à la première ligne de chimiothérapie ou

une récidive après la rémission et la nécessité d’une éventuelle chimiothérapie de

sauvetage. Le traitement avec d'autres molécules, en particulier ceux contenant du

cisplatine, sont habituellement nécessaires après l'échec de la première

polychimiothérapie [195].

En raison des quelques cas de résistance à la chimiothérapie, la plupart des

études de ce type de patientes sont rétrospectives et fondées sur des séries de cas.

Plusieurs schémas de récupération (tableau 4) sont utilisés partout dans le monde,

et il est difficile de savoir quels traitements sont plus efficaces et moins toxiques

[197], mais le protocole EP-EMA est préférable et recommandé par la FIGO. Le taux

de réponse complète à ce protocole est plus élevé chez les patientes qui

développent une résistance (81,8%) que chez ceux avec récurrence de la maladie

(42,9%). Les effets indésirables les plus courants sont la myélosuppression, les

nausées, les vomissements et les hépatotoxicités [198]. Avec des résultats

divergents. Le taux de survie globale à 5 ans de 93% pour les patientes ayant une

maladie récurrente et 43% pour ceux qui ont une chimiorésistance [199].

Tableau 31 : Chimiothérapie de sauvetage pour les tumeurs trophoblastiques

gestationnelles résistantes ou récidivantes [188].

Protocoles de chimiothérapie EMA-EP: étoposide, Methotrexate, actinomycine-D, étoposide, cisplatine MPE: bléomycine, étoposide, cisplatine TP / TE: Paclitaxel, Cisplatine / Paclitaxel, étoposide FA: 5-fluorouracile, actinomycine-D FAEV: Floxuridine, actinomycine-D, étoposide, vincristine MBE: méthotrexate, bléomycine, étoposide VIP / ICE: ifosfamide, cisplatine, étoposide



Les autres moyens thérapeutiques telles que l'hystérectomie, la résection

chirurgicale des sites de la maladie résistante, les techniques de radiothérapie et de

chimio-embolisation, font partis du traitement adjuvant associé à la chimiothérapie

de sauvetage [195 ; 200].

5.2 Chirurgie :

En 1963, Brewer a montré que la survie des patientes ayant eu une

hystérectomie pour choriocarcinome avant toute chimiothérapie était de 40% en cas

de maladie non métastatique contre 19% en cas de métastases [201]. La plupart des

patientes décèdent dans les deux ans après la chirurgie. Actuellement, l’émergence

d’une chimiothérapie efficace a diminué l’intérêt de la chirurgie dans la prise en

charge des patientes atteintes de TTG.

Cependant le traitement chirurgical conserve une place non négligeable dans

le traitement de la maladie gestationnelle trophoblastique. Plus que par l’apport de

nouvelles techniques, les progrès de ces dernières années résident dans la

clarification des stratégies thérapeutiques utilisées.

Actuellement, l’excellence chimiosensibilité de ces tumeurs, réduit la place de

chirurgie mutilante surtout chez les jeunes femmes .Cependant quelques indications

chirurgicales persistent [202].

Dans notre série six patientes ont bénéficié d’une hystérectomie :

-Trois cas d’hémorragie foudroyante pour lesquels l’hystérectomie était à but

hémostatique (en post polychimiothérapie pour : le 1er cas (6ème cure), 2ème cas (3ème

cure). Et dans le cadre de pelvipéritonite pour de 3ème cas. L’anatomopathologie a

objectivé des môles invasives pour les trois).

-Un cas pour résistance à la chimiothérapie (après 4 cures de MTX et 6 cures

de polychimiothérapie EMA-CO).



-Deux cas pour obtenir un diagnostique, dont les résultats

anatomopathologiques étaient en faveur d’une môle invasive et d’un

choriocarcinome.

Les complications propres de TTG induisent parfois à une chirurgie de

sauvetage en urgence [203]. Cependant la radiologie interventionnelle en embolisant

les artères à l’origine de l’hémorragie peut avantageusement remplacer la chirurgie

d’hémostase généralement difficile à réaliser, mais peu de centre disposent de cette

possibilité et le transfert vers ces centres est parfois impossible vu l’importance de

cette hémorragie [202 ; 204].

Notre série, rapporte un cas d’embolisation suite à un saignement de

métastase vaginale chez une patiente nullipare hospitalisée pour prise en charge de

TTG post arboretum scorée à 10. L’embolisation artérielle nécessite une équipe de

radiologie entrainée, disponible et un état hémodynamique stable. Elle préserve la

fertilité [205], ce qui était le souhait de cette patiente nullipare.

Une équipe du centre hospitalier du Mans en France, a publié un cas

d’embolisation d’un choriocarcinome utérin survenant à J15 du post-partum d’une

grossesse à terme, accouchement par voie haute, issue de nouveau né de sexe

masculin bien portant[205]. Wan X et coll en 2002, rapportent également une série

de 31 cas d’embolisation de TTG, dont 24 choriocarcinomes entre 1990 et 2001. Le

contrôle de l’hémorragie utérine est obtenu dans 22 cas (90,3% des cas), 3

hystérectomies sont réalisées, liées à des perforations utérines. Une chimiothérapie

est toujours réalisée. 4 grossesses à terme sont observées dans le suivi de ces

patientes [205].

Un autre cas d’embolisation en urgence des vaisseaux hépatiques été rapporté

récemment en pologne chez une patiente de 23 ans suivi pour choriocarcinome avec

métastases hépatiques, qui a présenté une hémorragie abdominale en post



chimiothérapie. Le saignement a été contrôlé, mais la patiente est décédée le 15éme

jour après l'admission [206].

Dans les TTG, la chirurgie se justifie encore en cas de survenue d’une

chimiorésistance, cette dernière est d’autant plus fréquente que le traitement aurait

été institué avec retard ou qu’il s’agissait de TTG à haut risque métastatique [202].

L’objectif de la chirurgie est de pratiquer l’exérèse des lésions réfractaires à la

chimiothérapie repérées par l’échographie, l’hystéroscopie, le scanner ou l’IRM.

L’hystérectomie est moins active sur la maladie quand elle est pratiquée, non pas en

première intention, mais secondairement après échec de la chimiothérapie [202].

Sur une série de 68 patientes avec une TTG ayant conduit à une

hystérectomie, Xiang et al. relèvent un taux de rémission de 95% lorsque

l’hystérectomie a été réalisée de principe. Ce taux n’est que de 71 % lorsque

l’hystérectomie intervient après l’échec de la chimiothérapie [202].

Dans la même série, en cas de recours à une chimiothérapie, le nombre de

cures de chimiothérapie nécessaires à l’obtention d’une rémission est plus faible

chez les patiente hystérectomisées en première intention que chez celles

hystérectomisées secondairement.

Cependant en dehors de toutes complications ou chimiorésistance,

nombreuses études s’accordent que l’hystérectomie garde une indication de

principe dans les TTG, en particulier chez les femmes de plus de 40 ans non

désireuses de préserver leur fertilité [202]. Dans cette situation précise, en présence

d’une tumeur isolée et localisée à l’utérus, l’hystérectomie offre une alternative à la

chimiothérapie, avec une efficacité équivalente sans en comporter les risques.

L’hystérectomie limite aussi les récidives en particulier pour les TTG à haut risque

métastatique [202].



En cas de TSIP, seule l’hystérectomie parfois associée à une chimiothérapie

permet d’obtenir une rémission [202].

La modalité du traitement chirurgical la plus commune est l’hystérectomie

totale interannexielle.

Les TTG n’étant pas hormono-dépendante et les métastases ovariennes étant

rares, les ovaires pourront être conservés selon l’âge des patientes [202].

Dans la majorité des cas, il s’agit d’une hystérectomie abdominale passant au

large de la lésion, de préférence extra fasciale en minimisant la manipulation de

l’utérus afin d’éviter les emboles tumoraux vasculaires. L’hystérectomie dans ce

contexte de tumeur hyper vascularisée, pouvant s’étendre aux paramètres ou aux

organes adjacents, n’est pas forcément simple [202].

Pour les patientes avec un petit utérus et une TTG réduite, certains n’excluent

pas l’hystérectomie vaginale ou laparoscopie. La coelioscopie, contrairement à la

voie vaginale, permet une exploration complète de la cavité abdominale à la

recherche de métastases occultes [202].

La chirurgie ne dispense en aucun cas de la surveillance des hCG chez les

femmes jeunes même lorsque l’exérèse de la tumeur est devenue licite, l’option

chirurgicale radicale demeure difficilement acceptable. Quelques équipes ont donc

proposé des résections myomètriales limitées à la lésion avec des résultats

satisfaisants vis-à-vis du contrôle de la maladie et de la fertilité des patientes [59].

Un repérage précis de la tumeur en per opératoire avec notamment une sonde

d’échographie stérile est nécessaire.

Du fait du caractère vasculaire des TTG, les moyens pour minimiser le risque

hémorragique lors de la résection myomètriales sont à rechercher. Certains ont

recours à l’injection locale de substances vasopressives [207]. D’autres appliquent

un garrot au niveau de l’isthme utérin pour occlure les artères utérines associé à des



clamps vasculaires placés sur les ligaments lombo- ovariens [202 ; 204]. Pour

d’autres, comme pour les myomectomies réputées difficiles, une embolisation

artérielle radiologique peut aider.

En ce qui concerne la chirurgie de sites métastatiques, une résection des

masses tumorales est indiquée s’il y a saignement important ou en cas de résistance

à la chimiothérapie [202].

5.3 Radiothérapie :

Elle garde une place limitée dans la prise en charge des TTG surtout comme

traitement palliatif en cas des cas métastatiques [114], aucune de nos patientes n’a

bénéficié d’une radiothérapie.

Elle trouve une place actuellement, en cas de [202]:

- Métastases cérébrales : 25-30 Gy est délivré en 10 fractions avec du

dexametasone pour réduire l’œdème cérébrale.

- Métastases hépatiques : pour réduire le risque hémorragique, également 20

Gy en association avec la chimiothérapie.

- Métastases vaginales : surtout en cas de résistance à la chimiothérapie et

inaccessibilité à la chirurgie, la radiothérapie peut être proposée comme traitement

palliatif.



5.4 Arbres décisionnels (CNGOF) :

Figure 15 : Traitement par chimiothérapie des TTG à bas risque [128].



*Stagnation ou augmentation du taux d’hCG sériques après au moins deux cycles consécutifs de chimiothérapie, soit après 4 à 6 semaines en fonction du protocole utilisé. **La diminution des hCG d’au moins 10% à chaque dosage hebdomadaire définit leur « bonne » décroissance.

Figure 16 : Traitement par chimiothérapie des TTG à haut risque [128].



5.4 Traitement préventif :

a. Chimioprophylaxie :

L'utilisation de la chimiothérapie prophylactique au moment de l'évacuation

môlaire reste controversée. Cependant, deux essais randomisés ont été identifiés

dans la littérature et montrent que la chimioprophylaxie réduit l'incidence des

tumeurs post môlaires.

L’équipe de Kim en 1986 [208] a conduit une étude prospective randomisée

sur 71 patientes présentant une môle complète et traitées soit par aspiration puis

méthotrexate avec acide folinique (39 patientes) soit par aspiration seule (32

patientes). L’auteur a classé ces patientes en groupes à faible ou haut risque de

tumeurs post môlaires. Parmi les patientes à haut risque, la chimiothérapie

prophylactique a réduit l'incidence des tumeurs post môlaires de 47% à 14%. Parmi

les patientes à faible risque, la chimiothérapie prophylactique n'a pas eu d'influence

sur l'incidence des maladies persistantes (7,7% versus 5,6%). Cependant, les

patientes qui ont développé une tumeur persistante après chimioprophylaxie par

méthotrexate ont nécessité par la suite de plus de cures de méthotrexate pour

atteindre la rémission.

Le second essai randomisé identifié est celui Limpong sanurak [209] qui a

publié un essai, prospectif, randomisé en double aveugle évaluant l’administration

d'actinomycine D prophylactique versus un groupe contrôle. Les 60 patientes

incluses dans l’essai présentaient toutes une môle complète à haut risque. La

fréquence des tumeurs post môlaires était de 13,8% dans le groupe

chimioprophylaxie et de 50% dans le groupe contrôle.

La chimioprophylaxie est préconisée, soit systématiquement après tout

avortement molaire, soit de manière sélective après évaluation des facteurs de

risque, et analyse de la courbe d’évolution des taux de β-HCG. Les protocoles de



chimioprophylaxie utilisés sont nombreux, Essentiellement à base de methotrexate

et d’Actinomycine D. Nous rapportant celui le plus proposé actuellement : [85 ; 161]

Tableau 32 : chimioprophylaxie dans la littérature [85 ; 161].

Patiente à bas risque Patiente à haut risque

-Méthotrexate 50 mg in 200 ml 5% dextrose I.V a J1, J3, J5, J7, J9 -Acide follinique12 mg oral 24 a 30h après chaque cure de Méthotrexate -Cure répétée après 7 a 10 jours

-Méthotrexate 50 mg in 200 ml 5% dextrose I.V a J1, J3, J5, J7, J9 -Acide follinique12 mg oral 24 a 30h après chaque cure de Méthotrexate -Actinomycine D 0.5 mg I.V a J2, J4, J6, J8, J10 -Cure répétée après 7 a 10 jours

b. Hystérectomie préventive :

Réalisée par voie abdominale ou vaginale coelio-assistée, l’hystérectomie

totale interannexielle de principe peut être évoquée et discutée avec certaines

patientes après accomplissement du projet parental. Dans ces circonstances

l’hystérectomie diminue, mais n’annule pas le risque de TTG [210]. Son intérêt est

d’autant plus marqué chez la femme plus âgée que le risque de TTG est augmenté.

L’hystérectomie après aspiration est préconisée chez les patientes dépassant

quarante ans et présentant plusieurs facteurs de risque d’évolution vers les TTG.

L’annexectomie de principe ne devrait pas être associée à l’hystérectomie compte

tenu de la rareté des métastases annexielles. L’hystérectomie peut être nécessaire

du fait de complications hémorragiques de la môle hydatiforme [210]. Dans la

plupart des études, la pratique de cette hystérectomie préventive est encore peu

courante, mais l’analyse a montré que toutes les patientes ayant bénéficié de cette

méthode ont actuellement des suites favorables après un recul de 1 à 5 ans [85 ;

161].



6. Surveillance : Sur le plan clinique : L’anamnèse et l’examen clinique complet est

systématique à chaque consultation, notamment l’examen gynécologique qui

permet d’évaluer dans certains cas : la régression du volume utérin et/ou

l’apparition de métastases locorégionales.

Dans les suites d’une tumeur trophoblastique gestationnelle, on peut

retrouver une malformation artérioveineuse utérine (MAV) qui est une maladie rare,

peut être associé à des saignements vaginaux inexpliqués récidivant après TTG,

chroniques ou aigues avec mise en jeu du pronostic vital, même après la résolution

complète de la tumeur après une chimiothérapie. Une analyse canadienne récente

visait à effectuer une revue systématique approfondie sur 50 patientes mettant en

évidence les symptômes cliniques, l'imagerie, la gestion et le pronostic de cette

complication rare de TTG. Elle a retrouvé que l'âge médian était de 29 ans (extrêmes

15-49). La géstité médiane était de 2 (gamme 1-8) et 50% des femmes étaient

nullipare. La grossesse causale était une MHC (48%). Dans l'ensemble, 44 patientes

(88%) étaient symptomatiques et présentent des saignements vaginaux anormaux

chronique ou aiguë. Seulement 3 patientes avaient un niveau de ßHCG indétectable

au moment de diagnostic. L’espace Hypo-échogène dans le myomètre est le résultat

le plus pértinant dans l'échographie, mais le diagnostic de certitude de la MAV est

confirmé par angiographie. L’embolisation des artères utérines est l'option du

traitement la plus fréquemment réalisée dans 82% des patientes et a réussi à

contrôler le saignement dans 85% des cas. Vingt grossesses ont été identifiées après

embolisation réussie et 90% d'entre eux ont abouti [211].

Sur le plan biologique : Après l’obtention de la rémission complète, le taux de

βhCG totale sérique des patientes doit être surveillé: C’est l’examen clé du suivi.



Pour le CNGOF, la surveillance d’une tumeur trophoblastique gestationnelle

après traitement par chimiothérapie repose sur des dosages répétés de βhCG totale

sérique, au rythme suivant [128]:

v Une fois par semaine pendant la durée de la chimiothérapie et les 8

semaines suivantes.

v Tous les 15 jours les 8 semaines suivantes.

v Puis tous les mois jusqu’à 12 mois en cas de TTG de bas risque et jusqu’à

18 mois en cas de TTG de haut risque.

L'équipe du Charing Cross Hospital propose un suivi basé sur la surveillance

exclusive du taux de BhCG urinaire au-delà du 6ème mois de suivi [212].

+ la première année : suivi hebdomadaire des taux de BhCG totales sériques

et urinaire durant 6 semaines, puis tous les 15 jours jusqu'à 6 mois après le

traitement, puis suivi uniquement urinaire tous les 15 jours jusqu'à 1an après le

traitement.

+ Suivi du taux de βhCG urinaires tous les mois pendant la deuxième année.

+ Suivi du taux de βhCG urinaires tous les 2 mois pendant la troisième année.

+ Suivi du taux de βhCG urinaires tous les 3 mois pendant la quatrième

année.

+ Suivi du taux de βhCG urinaires tous les 4 mois pendant la cinquième

année.

+ Et enfin, suivi du taux de βhCG urinaires tous les 6 mois à vie au delà de la

cinquième année.

Dans notre service, pour des raisons socio-économiques des patientes la

surveillance par βhCG totale sérique se fait au rythme suivant :

- Un dosage avant chaque cure de chimiothérapie jusqu’à fin de traitement.

- Puis tous les mois pendant :



*12 mois pour les TTG à bas risque.

*18 mois pour les TTG à haut risque.

Lors des grossesses ultérieures, aucune surveillance particulière n’est

recommandée, hormis un dosage d’hCG trois mois après chaque accouchement [2].

Dans les cas où une grossesse survient après négativation des hCG mais avant

la fin de la surveillance, la grossesse peut être poursuivie, mais une surveillance

attentive doit être mise en œuvre afin de ne pas méconnaitre une récidive [213].

Sur le plan radiologique : une échographie pelvienne et endovaginale est

réalisée après négativation des βhCG puis trois, six et 12 mois plus tard. Un bilan

d’imagerie portant sur tous les sites pathologiques du bilan initial est réalisé deux

semaines après la normalisation des βhCG. Ce bilan peut mettre en évidence la

persistance de masses résiduelles. Ces masses peuvent régresser spontanément et

ne doivent pas faire l’objet d’une chirurgie car la négativation des βhCG signe la

guérison [2].



7. Pronostic :

7.1 Mortalité :

Le pronostic des TTG s’est nettement amélioré après l’instauration de la

chimiothérapie [102].

Une patiente est décédée par hémorragie suite à une récidive et résistance à la

chimiothérapie ; soit un taux de mortalité de 1.61 %. Ce pourcentage est peut être

sous-estimé vue que 12 patientes ont été perdues de vue, dont deux après avoir

terminé leurs cures, et une avant de compléter sa chimiothérapie.

Une étude comparative faite au ETAT-UNIS (Chicago) 2012 sur 483 patientes

durant une période de 33 ans rapporte que le taux de survie globale chez les

patientes présentant une néoplasie trophoblastique gestationnelle est amélioré de

89% en 1962-1978 à 96% en 1979-2012, aussi que les causes les plus fréquentes

de décès de 1979-2012 et 1962-1978 ont été une hémorragie d'un ou plusieurs

sites métastatiques (11% contre 42%), insuffisance respiratoire (37% contre 31%), et

de défaillance multiviscérale due à une maladie de chimiorésistance généralisée

(42% contre 8%), respectivement [214].

Une étude cohorte récente (2015), faite au centre français des maladies

trophoblastiques gestationnelles sur 974 patientes suivies pour TTG, durant une

période de 15 ans, conclue que le score FIGO≥ 13 des TGG devient un critère

consensuel de risque accru de décès, en particulier la mort précoce. Car le taux de

mortalité à 5ans, était de 52% chez les 29 patientes qui présentaient une TTG avec

score FIGO≥ 13, 6 patientes entre eux étaient décédées dans les 4 semaines après le

début de chimiothérapie, ainsi que l'étoposide à faible dose et la chimiothérapie

d'induction de cisplatine a récemment montré la réduction du taux de mortalité

précoce [215].



Dans la littérature les taux rapportés ne concernent que le choriocarcinome

seul, dans les pays sous développés, le taux de létalité apparente reste très élevé,

largement supérieur au taux rapporte en Europe et en Amérique du nord [102]. Au

Sénégal, le taux de mortalité apparente reste très élevé, même s’il a fortement

baissé par rapport à la période 1960-1974 où il a été chiffré à 85% [102].

Iloki rapporte que le choriocarcinome traité exclusivement par radiothérapie

et chirurgie était fatale dans 80% des cas, actuellement l’espérance de vie à 5 ans est

de 72% et atteint 92% dans les formes localisées [216].

Tableau 33 : taux de mortalité du choriocarcinome dans les différentes séries.

Série Létalité

France [124] 5%

Sénégal [85] 32%

Rabat [87] 14%

7.2 Morbidité :

Dans notre série, la plupart de nos patientes ont présenté des effets

secondaires à la chimiothérapie, type de vomissements, pancytopénie et

thrombopénie.

* A cours terme ; Les drogues cytotoxiques peuvent avoir des effets

indésirables variés allant de la simple inflammation des muqueuses, stomatite,

troubles gastro-intestinaux [20], à la mortalité.

Pour Lurain, 11% des décès de TTG seraient dus à la toxicité des drogues

responsables, entre autres, d’accidents septiques et hémorragiques [20].

La comparaison des effets secondaires entre les études est difficile en raison des

différences entre les patientes. Les effets secondaires les plus communs pour les



deux molécules (MTX et ACT-D) sont : les nausées, l'anémie et la fatigue [182],

similaires dans les deux schémas ACT-D pulsée et MTX à faible dose. Cependant,

Lertkhachonsuk et coll. [174] ont trouvé des effets secondaires plus graves, telles

que l'alopécie et la mucite, dans le groupe traité avec ACT-D.

Dans notre étude on a trouvé des effets secondaires graves pour le MTX aussi que

pour l’ACT-D.

* A long terme ; L’apparition de tumeurs secondaires est augmentées surtout

en ce qui concerne les leucémies myéloïdes, les cancers coliques les mélanomes et

les tumeurs du sein avec un délai moyens variant entre 5 et 25ans [102]. L’Etoposide

essentiellement augmente le risque de cancer secondaire [5 ; 102], cependant ces

données n’ont pas encore été confirmées.

L’équipe de Gadducci en Italie (2015), rapporte un risque accru de leucémie

myéloïde chez les patientes ayant reçu une chimiothérapie, lié essentiellement à

l’accumulation de l’étoposide [217].

Dans notre série, aucun cas de tumeur secondaire n’a été trouvé.

Une grande cohorte récente du charing cross hospital à Londres a retrouvé que les

risques de cancer secondaire pour les patientes guéries de TTG après

chimiothérapie semble similaire à celui de la population normale, le risque global de

malignité était faible après MTX-FA ou EMA-CO. Cependant, les risques de cancer

de la bouche, le mélanome, le méningiome, et la leucémie ont augmenté de manière

significative. Le risque de ménopause précoce était faible après MTX-FA, mais était

importante après EMA-CO, 13% à l'âge de 40 ans et 36% à 45 ans [218].



8. Fertilité et devenir obstétrical :

Les patientes traitées pour TTG sont généralement jeunes d’où l’importance

de préserver au maximum les possibilités de grossesse. Une grossesse est autorisée

un an après la fin du traitement pour permettre une surveillance correcte des β-HCG

et éviter un effet tératogène, éventuel effet secondaire de la chimiothérapie [102].

Cependant au cas où une grossesse survient en moins de ce délai,

l’interruption ne doit pas être proposée mais la grossesse est étroitement surveillée

[102].

D’après les recommandations de l’INCa-HAS 2010 : Après une TTG, une

grossesse est habituellement envisageable :

- Après 12 mois de dosages négatifs d’βhCG totale sérique, en cas de TTG à

bas risque,

- Après 18 mois de dosages négatifs d’βhCG totale sérique, en cas de TTG à

haut risque (accord professionnel).

Si une grossesse survient avant cette période, le diagnostic de récidive de la

TTG peut être gêné par la survenue de cette grossesse. Il est recommandé

d’explorer tout saignement anormal ou signe systémique lors de cette grossesse

pour éliminer une récidive de la TTG (accord professionnel).

L’avenir obstétrical après TTG était bien étudié, le New England Tophoblaste

disease center (NETDC) [219] a édité une revue de littérature, collectant ainsi 1291

patientes suivies pour grossesse après chimiothérapie, plus de 77% des grossesses

ont aboutit à la naissance d’un enfant normal, des avortements spontanés ont eu

lieu dans 13% des cas, une malformation congénitale dans 2 à 3 % des cas.

Les issues des grossesses obtenues après une TTG traitée par chimiothérapie

sont comparables à celles de la population générale exceptée pour les taux de

mortinatalité qui sont supérieurs [220 ; 221].



De juin 1965 à novembre 2001, Garner [220] a recensé l’ensemble des patientes ayant eu une grossesse après la survenue d’une TTG. L’ensemble des résultats des issues de ces grossesses est résumé dans le tableau 34:

Tableau 34 : Résumé des issues des grossesses ultérieures après TTG [220].

Après une TTG secondaire (n=581) Naissance à terme d’un enfant vivant 393 (67.6%) Accouchement prématuré d’un enfant vivant 35 (6%) *Mort fœtale in utéro *Mort né

- 35 (6%)

Avortement spontané 99 (17%) Grossesse extra-utérine 7 (1.2%) Avortement thérapeutique 28 (4.8%)

Une étude brésilienne au sujet de la première grossesse après une

monochimiothérapie a trouvé que 68,2% des naissances étaient des nouveau-nés à

terme normaux et sains. Les avortements et les effets indésirables maternels étaient

significativement plus élevés lorsque la conception est survenue six mois après la fin

de chimiothérapie [222].

Une étude comparative sur 26ans concernant la fertilité après chimiothérapie

pour les TTG bas risque et haut risque a retrouvé que la polychimiothérapie à base

d’EMA-CO n'a pas modifiée de façon significative les résultats de reprise de

menstruation ou la reproduction par rapport à la monochimiothérapie à base de

méthotrexate [223].

Apr ès une TTG, si une grossesse survient avant fin de la surveillance de

βhCG totale sérique, la patiente doit être informée du risque faible mais

potentiellement grave de retard au diagnostic de la récidive tumorale.



La grossesse n’est autorisée dans notre formation qu’un an après la fin de la

surveillance biologique. On rapporte 2 cas grossesse après TTG :

-L’une a présenté une grossesse normale confirmé par échographie

endovaginale à l’âge de 7SA+6j puis perdue de vue.

-l’autre a présenté une grossesse molaire (MHC), dont l’évolution était une

récidive de TTG, ce qui représente une fréquence de 1.61%.

9-Cas particulier : Les grossesses multiples :

Le risque de TTG secondaire peut atteindre jusqu’à 50% après avortement ou

après une grossesse menée à terme. Il semble que cette évolution en TTG soit plus

fréquente après une grossesse multiple (associant un embryon et une môle)

qu’après une grossesse môlaire unique, sans que l’on sache si cela est dû à une

agressivité plus importante de la tumeur ou à un retard du diagnostic [224 ; 225].

En 2000, Matsui observait un risque global de survenue d’une TTG de 30,6%

sur une série de 72 patientes [225]. Ce risque était de 50% chez les 18 patientes qui

avaient une confirmation du diagnostic de môle par la cytogénétique. L’incidence

des complications maternelles est beaucoup plus élevée chez ces dernières par

rapport à une môle complète unique (50% versus 12,5%). Le risque de développer

une TTG secondaire ne semble pas être lié à l’âge de l’interruption de la grossesse

qu’elle soit demandée par la patiente ou imposée par les circonstances [225].

Toujours dans ce sous–groupe de 18 patientes (môle confirmée par la

cytogénétique), le taux de complications maternelles sévères (pré éclampsie, mort

fœtale in utero, hémorragies sévères) est plus élevé chez les patientes qui ont une

TTG par rapport à celles qui n’ont pas [225].

L’hypothèse de l’agressivité particulière de ces tumeurs avait été retenue dès

1994 dans l’une des premières séries où 55% avaient dû être traitées par

chimiothérapie, dont 8 par polychimiothérapie [224].



La plus grande série anglaise (77 patientes) vient renforcer cette hypothèse

d’augmentation particulièrement importante du risque de TTG après grossesse

môlaire gémellaire mais moins importante toutefois que celle évoquée

précédemment, puisque 15 sur 77, ont reçu une chimiothérapie : 4 patientes ont

reçu une polychimiothérapie et 11 une monochimiothérapie [226].

Tableau 35 : Evolution vers la TTG secondaire ou métastatique à travers les séries

les plus importantes

Références Nombres de grossesses TTG secondaire(%) Steller 1994 [224] 22 12(55%)

Hancock 1998 [227] 17 2(13%)

Fishman 1998 [228] 7

4(57%) Matsui 2000 [225] 72

dont 18* 22(31%) 9(50%)

Sebire 2002 [226] 77 15(20%)

*confirmé par cytogénétique.



CONCLUSION



Les TTG sont des tumeurs rares d’excellent pronostic qui nécessitent une

prise en charge dans un service compétent et expérimenté, ce afin de ne pas

compromettre les chances de guérison des patientes et de préserver la fértilité.

Notre travail est une étude rétrospective portant sur 62 cas de TTG colligées

dans notre service sur une période de 7 ans, et nous a permis de ressortir

essentiellement :

-La fréquence très élevée des MTG dans notre région.

-Les facteurs de risque de la majorité de nos patientes étaient : l’âge, et le bas

niveau socio-économique.

- l’échographie à une grande place dans le diagnostic.

- la biologie est d’un intérêt indiscutable pour poser le diagnostic.

- le bilan d’extension est primordial même en l’absence de signes d’appels

cliniques.

-Le retard de diagnostic impliquant un pourcentage non négligeable des

formes métastatiques.

-La difficulté de surveillance dans certains cas à cause des contraintes

matérielles, nous pousse parfois à un traitement chirurgical.

Néanmoins, l’évolution était favorable chez la majorité des patientes avec

guérison complète sans séquelles grâce à l’intégration des nouvelles modalités

thérapeutiques.

En effet, la création de centre de référence des maladies trophoblastiques

dans notre pays, comme en France et au royaume uni, destine à conseiller les

équipes médicales confrontées à cette pathologie, ne constitue pas un simple atout

supplémentaire mais une condition indispensable pour une meilleure prise en

charge. Aussi la discussion d’une stratégie de prophylaxie semblable aux autres

pays de haute prévalence semble être très raisonnable.



RESUME



Résumé Auteur : Bennani Boutaina

Titre : Les Tumeurs Trophoblastiques gestationnelles à propos de 62 cas.

Mots clés : TTG – diagnostic – traitement – pronostic.

Les tumeurs trophoblastiques gestationnelles (TTG) sont les formes malignes

des maladies trophoblastiques gestationnelles.

Nous rapportons une série rétrospective de 62 cas de TTG colligées au service

de gynécologie obstétrique I de CHU Hassan II Fès, durant une période de 7ans

s’étalant de janvier 2009 à décembre 2015.

L’analyse de notre a permis de conclure que : Les tumeurs trophoblastiques

gestationnelles présentent 10% des MTG avec une incidence de 1/75

accouchements. L’âge moyen de survenue est de 34 ans et demi. La grossesse

causale était dans 95% des cas une grossesse môlaire. Le bilan d’extension réalisé

chez nos patientes a révélé des métastases pulmonaires dans 24 cas, cérébrales,

hépatiques et vaginales dans 2 cas. 9,7% de nos patientes ont bénéficié d’une

hystérectomie. 87% de nos patientes ont été traitées par monochimiothérapie à base

de méthotrexate. La polychimiothérapie a été instaurée chez 8 patientes. Toutes nos

patientes ont bénéficié d’une surveillance clinique et biologique, avant chaque

séance de chimiothérapie; puis mensuelle après négativation tous les mois, jusqu’à

12 mois en cas de TTG de bon pronostic, et jusqu’à 18 mois en cas de TTG de

mauvais pronostic. On a signalé un cas de résistance après 4 lignes de

chimiothérapie puis décédé suite à une hémorragie due à une récidive pelvienne et

métastase vaginale. On a rapporté aussi un cas de récidive de TTG.

Cette étude nous a permis d’analyser le bon suivi des patientes, Le diagnostic

précoce des TTG surtout en cas de suivi des môles et de bon pronostic de la quasi-

totalité des cas.



ABSTRACT Autor: Bennani Boutaina

Title: Gestational trophoblastic neoplasia about 62 cases

Keywords: TTG – diagnosis – treatment – prognosis.

Gestational trophoblastic neoplasia (GTN) are malignant forms of gestational

trophoblastic disease.

They are always a result of pregnancy, usually molar.

We report a retrospective series of 62 cases of GTN collected at the obstetrics

service I of University hospital of Fes, during a period of 7 years from January 2009

to December 2015.

The analysis of our serie was concluded that: Gestational trophoblastic tumors are

10% of GTD with an incidence of 1/75 births. The average age of onset is 34years

and half. Pregnancy was causal in 95% of cases a molar pregnancy. Staging

performed in our patients revealed lung metastases in 24 cases, brain, liver and

vagina in 2 cases. 9,7% of our patients underwent a hysterectomy. 87% of our

patients were treated with single-agent chemotherapy (methotrexate). 8 patients

were treated with multi-agent Chemotherapy. All our patients have had a clinical

and laboratory monitoring, before every course of chemotherapy, then

monthly,before normalisation of B-HCG, until 12 months when GTN good prognosis,

and until to 18 months in case of GTN with poor prognosis. We reported a case of

resistance after 4 lines of chemotherapy and died following a haemorrhage due to

pelvic recurrence and vaginal metastasis. It also reported a case of recurrence of

GTN.

This study allowed us to analyze the proper monitoring of patients, early diagnosis

of TTG especially when monitoring moles and prognosis of quasitotalité.



ملخص بناني بثینة :المؤلف

حالة 62 بصدد بالحمل المتعلقة المشیمائیة األورام :العنوان

.تنبؤ - عالج – تشخیص – بالحمل المتعلقة المشیمائیة األورام : األساسیة الكلمات

بالمركز 1 التولید و النساء أمراض قسم من منتقاة مرضیة حالة 62 استعراض في تتمثل دراستنا إن

.2015 دجنبر إلى 2009 ینایر من الممتدة الفترة خالل بفاس الثاني الحسن اإلستشفائي

لبالحم المتعلقة المشیمائیة األورام أن تبین علیھا تتوفر التي بالمعطیات مقارنتھا و الدراسة ھذه نتائج تحلیل إن

عمر متوسط وأن والدة، 1/75 بمعدل وذلك بالحمل المتعلقة المشیمائیة األمراض من بالمائة 10 تمثل

نصف سنة 34 ھو دراسة موضع المرضیة الحاالت من بالمائة 95 عند الغادي الحمل تشخیص تم حین في. و

الكبد و بالمخ حالتین و بالرئتین حالة 24 عند المرض انتقال وجود كذلك ذلك أثبت كما. سبیبي كحمل الحاالت

أن حین في جراحي عالج من استفدن قد المریضات من بالمائة 9,7 فإن العالج یخص ما وفي. المھبل و

معالجة من استفادت حاالت 8 أن كما). میتوتركسات( بمادة كیمیائي عالج من استفدن منھم بالمائة 87

و اإلكلینیكي المستوى على كثب عن مراقبتھا تم المرضیة الحاالت جمیع فإن النھایة وفي. متعددة كیمیائیة

مقاومتھ و الورم انتشار بسبب وفاة حالة تسجیل تم. المرضى معظم عند إیجابیة النتائج كانت وقد البیولوجي

.الورم رجوع حالة وجود إلى أیضا الدراسة أشارت و .المتعدد الكیمیائي للعالج

األورام المبكر والتشخیص المرضى، من السلیم الرصد لتحلیل لنا الدراسة ھذه سمحت

.الغادي الحمل مراقبة عند خصوصا بالحمل المتعلقة المشیمائیة



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LES TUMEURS TROPHOBLASTIQUES GESTATIONNELLES (à …scolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/217-16.pdf · Les maladies trophoblastiques sont en général l’apanage des