Lesdéplacementsdiscauxdel’ATM ... - SOP · 204 Revue d’Odonto-Stomatologie/Novembre 2012 Introduction Lesdéplacementsdiscaux(DD)del’articulationtempo-romandibulaire (ATM)

In daily practice, TMJ disk displacements are one of the most frequently observed temporomandibular disorders. Patientssuffering from this type of dysfunction often consult long after the appearance of signs, algic symptoms and/or functionaldisorders.These symptoms are perceived by the patient as extremely serious and may have very negative consequences on his/herpsychological behavior because he/she doesn’t understand the phenomenon and has no idea about the treatment.With a plurifactorial etiology and multiple aspects, the diagnosis and treatment of these displacements are far from beingsimple. The diagnostic approach must then be rigorous and follow a logical progress. When a treatment is necessary, thepractitioner and/or the medical team must think about the most appropriate therapeutic approach.The established consensus concerning the symptomatic disk displacements currently favors simple, non invasive and lessexpensive therapeutics, excluding most of the time the irreversible approaches.In this article, we will deal with the diagnostic approach of disk displacements as well as the various possible therapeutics whileemphasizing on current treatments.

Les déplacements discaux de l’articulation temporomandibulaire constituent l’une des formes des désordres temporomandi-bulaires les plus fréquemment rencontrées en pratique quotidienne. Souvent les patients qui présentent ce type de dysfonc-tionnement consultent tardivement suite à l’apparition de signes, de symptômes algiques et/ou de troubles fonctionnels.Ces symptômes sont le plus souvent ressentis dramatiquement par le patient et peuvent avoir des retentissements psycho-comportementaux néfastes en raison de l’incompréhension du phénomène et des incertitudes à propos du traitement.D’étiologie plurifactorielle et aux aspects multiples, le diagnostic et la prise en charge de ces déplacements sont loin d’êtreaisés. L’approche diagnostique doit alors être rigoureuse et suivre un cheminement logique. La prise en charge, quant à elle,lorsqu’elle est indiquée, impose de la part du praticien et/ou de l’équipe soignante une réflexion sur la démarche thérapeu-tique.Actuellement, un consensus est établi concernant les déplacements discaux symptomatiques visant à favoriser les thérapeu-tiques simples, non invasives et moins coûteuses en excluant dans la plupart du temps les approches irréversibles.Dans le cadre de ce travail, nous aborderons l’approche diagnostique des déplacements discaux ainsi que les différentes pos-sibilités de prise en charge en mettant l’accent sur les thérapeutiques actuelles.

ANISSA ABDELKOUI*, LEILA FAJRI**, AHMED ABDEDINE***.*Chirurgien dentiste, spécialiste en prothèse adjointe – Unité occlusodontie. Faculté de médecine dentaire, Rabat.**Professeur assistant en prothèse adjointe. Faculté de médecine dentaire, Rabat.***Professeur de l’enseignement supérieur en prothèse adjointe et en occlusodontie, chef de service de prothèse adjointe.Faculté de médecine dentaire, Rabat.

Soumis pour publication le 6 septembre 2010Accepté pour publication le 12 juin 2012 Revue d’Odonto-Stomatologie/Novembre 2012

Les déplacements discaux de l’ATM :approche diagnostique et prise encharge actuelle. Mots clés :

Déplacement discalArticulation temporomandibulaireDésordre temporomandibulaire

OCCLUSODONTIE

TMJ disk displacements: diagnosticapproach and current treatments.

Rev Odont Stomat 2012;41:203-231

R É S U M É

A B S T R A C T

Keywords:Disk displacementTemporomandibular jointTemporomandibular disorder

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204Revue d’Odonto-Stomatologie/Novembre 2012

IntroductionLes déplacements discaux (DD) de l’articulation tempo-romandibulaire (ATM) sont des désordres fréquents etcorrespondent au groupe II de la classification deDworkin et LeResche (tableau 1) (Dworkin et Leresche,1992; Buyle-Bodin et coll., 1996). Ils sont la conséquenced’altérations anatomiques et fonctionnelles entre lecondyle mandibulaire et le disque articulaire.

Plusieurs facteurs étiologiques sont incriminés dans lagenèse de ces déplacements, dont les micro- et macro-traumatismes (anomalies occlusales, parafonctions, coupde fouet…), l’incoordination musculaire, la laxitéligamentaire, le changement de lubrification de l’ATM, lestroubles de posture, le stress, la dépression, expliquant dece fait les prises en charge multiples sans véritableconsensus (Manfredini 2009; Stegenga et De Bont, 2006).Cliniquement, ils se manifestent par des douleurscaractéristiques, des bruits articulaires, des limitationsde l’ouverture buccale et des blocages (Nitzan 2003 ;Widmalm et coll., 1992). Parfois, on assiste à un silenceclinique (Casteyde 2004 ; Gola et coll., 1995).

IntroductionThe temporomandibular joint (TMJ) disk displacementsare frequent disorders belonging to the group II of theDworkin and LeResche classification (table 1) (Dworkinand Leresche, 1992; Buyle-Bodin et al., 1996). They aredue to anatomic and functional changes between themandibular condyle and the articular disk.

Several etiologic factors are incriminated in the genesis ofthese disorders among which micro and macrotraumas(occlusal anomalies, parafunctions, whiplash…) lack ofmuscle coordination, ligament laxity, changes in thelubrication of the TMJ, postural disorders, stress,depression; all this explains the numerous existingtreatments with no real consensus (Manfredini, 2009;Stegenga and Of Bont, 2006).Clinically, they appear with characteristic pains, articularnoises, limitations of mouth opening and blocks (Nitzan,2003;Widmalm et al., 1992). The symptoms may also benon-existent (Casteyde, 2004; Gola et al., 1995).

OCCLUSODONTIE

I – Les déplacements discaux de l’ATM : approche diagnostique.TMJ disk displacements: diagnostic approach.

GGRROOUUPPEE II :: DDÉÉSSOORRDDRREE MMUUSSCCUULLAAIIRREE –– GROUP I: MUSCULAR DISORDERS– Douleurs myofacialesMyofascial pain– Douleurs myofaciales avec limitation de l’ouverture buccaleMyofascial pain with limited oral opening

GGRROOUUPPEE IIII :: DDÉÉPPLLAACCEEMMEENNTT DDUU DDIISSQQUUEE AARRTTIICCUULLAAIIRREE -- GROUP II: ARTICULAR DISK DISPLACEMENT– Déplacement discal avec réductionDisk displacement with reduction– Déplacement discal sans réduction avec limitation de l’ouverture buccaleDisk displacement without reduction, with limited mouth opening– Déplacement discal sans réduction, sans limitation de l’ouverture buccaleDisk displacement without reduction, with no limitation of mouth opening

TABLEAU I - TABLE ICLASSIFICATION DES DÉSORDRES TEMPOROMANDIBULAIRES D’APRÈS DWORKIN ET LERESCHE, 1992.TEMPOROMANDIBULAR DISORDERS CLASSIFICATION ACCORDING TO DWORKIN AND LERESCHE, 1992.

GGRROOUUPPEE IIIIII :: AARRTTTTHHRRAALLGGIIEE,, AARRTTHHRRIITTEE,, AARRTTHHRROOSSEE –– GROUP III: ARTHRALGIA, ARTHRITIS, ARTHROSIS– ArthralgieArthralgia– Ostéoarthrite de l’ATMTMJ osteoarthritis– Ostéoarthrose de l’ATMTMJ osteoarthrosis


OCCLUSODONTIE

Les données épidémiologiques révèlent que, tropsouvent, seul le claquement réciproque du déplacementdiscal réductible antérieur est évoqué. Or l’étude deChristiansen montre que parmi les déplacements discauxréductibles seulement 25% sont des déplacementsantérieurs, 65% sont des déplacements discaux antéro-internes et 10% sont des déplacements discaux externes(Widmalm et coll., 1992 ; Stiesch-Scholz et coll., 2005 ;Christiansen et coll., 1987). Les déplacements du disquearticulaire en direction transversale et les déplacementsdiscaux irrédu ctibles chroniques, aussi fréquents, ne semani festent pas par des bruits articulaires ou par unemodification notable spécifique en quantité et en qualitédu chemin frontal de l’ouverture buccale (Tasaki et coll.,1996 ; Larheim et coll., 2001). En effet, le diagnostic deces dysfonctionnements n’est pas toujours aisé etl’examen clinique à lui seul ne permet de mettre enévidence qu’une minorité d’incoordinations condylo -discales.Les patients qui présentent ce type de dysfonction -nement consultent souvent tardivement suite àl’apparition de signes et de symptômes algiques et/oude troubles fonctionnels. La plupart d’entre eux répondentpositivement à une large gamme thérapeutique. Certains,sans traitement, voient leurs symptômes s’atténuer grâceà un processus d’adaptation fonctionnelle (Teneribaut etcoll., 1999). Ainsi, plusieurs questions se posent enomnipratique : comment dépister efficacement les dépla -cements discaux de l’ATM? Faut-il toujours les traiter ?Quelles sont les thérapeutiques les plus efficaces etscientifiquement établies pour rendre service auxpatients qui en souffrent à moyen et à long terme?

Notions anatomo-physiologiques

The epidemiological data reveal that very often, thereciprocal clicking of the anterior reducible diskdisplacement is evoked; yet, the Christiansen’s studyshows that among the reducible disk displacements, only25% are anterior, 65% are anterior internal diskdisplacements and 10% are external disk displacements(Widmalm et al., 1992; Stiesch-Scholz et al., 2005;Christiansen et al., 1987). The articular disk displacements in transversal directionand the irreducible chronic disk displacements, asfrequent as the others, do not appear with articular noisesor a considerable specific modification in quantity andquality of the front oral opening (Tasaki et al.,1996;Larheim et al., 2001). Indeed, the diagnosis of these dysfunctions is not alwayseasy and a clinical examination allows to detect only asmall number of condyle/disk non-coordination cases.

Patients suffering from this type of dysfunction oftenconsult their practitioner long after the appearance ofalgic signs and symptoms and/or of functional disorders.Most of them respond positively to a wide range oftherapeutics. Some people see their symptoms easingwithout treatment thanks to a process of functionaladaptation (Teneribaut et al., 1999). Several questionsthus arise in general dentistry : how can we effectivelydetect the TMJ disk displacements? Is it always necessaryto treat them? What are the most effective andscientifically established therapeutic treatments to helppatients suffering from this affection in the medium- andlong- term?

Physiological anatomy notions

1a 1b

Fig. 1a : Schéma d’une articulation temporomandibulaire normale enposition statique. Diagram of a normal temporomandibular joint instatic position.

Fig. 1b : Schéma d’une articulation temporomandibulaire normale àl’ouverture buccale. Diagram of a normal temporomandibular joint injaw opening.


L’ATM (fig. 1a, b) est une articulation complexe etparticulière : d’une part, elle est divisée en deuxcompartiments par une structure fibro-cartilagineuse(disque articulaire) ; d’autre part, elle est le siège demouvements de translation qui n’ont pas d’équivalents(Chassagne et coll., 2003). En position statique normale,le condyle mandibulaire entre en contact avec la zoneintermédiaire du disque et les deux bourrelets discaux,l’ensemble s’appuyant sur la paroi postérieure del’éminence temporale (Stegenda et De Bont, 2006).Cependant, les données issues des études en imageriepar résonance magnétique (IRM) montrent qu’il existedes variantes anatomiques caractérisées par une positionlégèrement plus antérieure du disque (bascule de 10 à 30°),n’entraînant ni bruit, ni douleurs, ni dysfonctionnementarticulaire (Stegenga et De Bont, 2006).

L’ATM subit lors de son fonctionnement des contraintesimportantes. La durée de ces pressions est assez brève,puisqu’elles ne s’exercent qu’au cours des repas, laissantainsi aux tissus contraints d’assez longues périodes deréparation. Lorsque leurs capacités de tolérance etd’adaptation sont dépassées, il y aurait apparition dedésordres articulaires, tels les déplacements discaux(Manfredini 2009 ; Pedeutour et coll., 2003).

Classification et descriptiondes déplacements discauxde l’ATM

Les déplacements discaux de l’ATM correspondent à uneatteinte de l’unité condylodiscale.Cette atteinte peut-être considérée comme réversible demanière immédiate, précoce, tardive, « déplacement discal réductible » ou irréversible de manière aiguë ouchronique, « déplacement discal irréductible » (Hudlles-tonslater et coll., 2004).

Déplacement discal réductible(DDR) (fig. 2)

En occlusion d’intercuspidie maximale (OIM), le disquese situe en position antérieure par rapport au condylemandibulaire. Lors de l’ouverture buccale, ce dernierfranchit le bourrelet postérieur (recoaptation discaleavec claquement), puis continue sa course coapté audisque jusqu’à l’ouverture maximale. Lors du mouvementde retour, le claquement (souvent plus discret que celuià l’ouverture) correspond à la décoaptation condylodiscale,dans une position plus ou moins proche de l’OIM(Kalaykova et coll. 2011 ; Kalaykova et coll., 2011). Le

The TMJ (Fig. 1a, b) is a complex and specific joint: it isdivided on one hand into two compartments by afibrocartilagenous structure (the articular disk), and is onthe other hand the seat of translational movements withno other equivalent (Chassagne et al., 2003). In normalstatic position, the mandibular condyle is in contact withthe intermediate zone of the disk and both diskfibrocartilages, the whole set on the posterior wall of thetemporal bone eminence (Stegenda and De Bont, 2006).However, data from studies of magnetic resonanceimaging (MRIs) show that there are anatomical variantscharacterized by a slightly more anterior position of thedisk (shift from 10 to 30°), causing neither noises, norpains or articular dysfunction (Stegenga and De Bont,2006).

During its functioning, the TMJ undergoes considerablestress. These pressures are rather brief because they onlyexist when eating; stressed tissues have rather longperiods of repair between meals. When their capacities oftolerance and adaptation are exceeded, articular disorderssuch as disk displacements might then appear (Manfredini,2009; Pedeutour et al., 2003).

Classification and description of TMJ diskdisplacements

The TMJ disk displacements refer to a disorder in thecondyle/disk apparatus. This disorder may be considered as reducible in animmediate, early, or belated way: “reducible diskdisplacement”, or irreversible in an acute or chronic way“irreducible disk displacement” (Hudllestonslater et al.,2004).

Reducible Disk Displacement (RDD) (fig. 2)

In maximum intercuspal occlusion (MIO), the disk issituated anteriorly to the mandibular condyle. When themouth opens, the mandibular condyle crosses theposterior ridge (disk recoaptation with clicking), thencontinues its movement coapted to the disk up to maximalopening. During the return movement, the clicking (oftenmore discreet than in the opening) corresponds to thecondyle/disk decoaptation, in a position more or lessclose to the MIO (Kalaykova et al. 2011; Kalaykova etal., 2011). The clicking at the opening occurs all the more

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claquement à l’ouverture est d’autant plus précoce, et leclaquement réciproque d’autant plus tardif que lesattaches discales sont peu étirées (déplacement récentet moins sévère). Gardons à l’esprit que le claquementarticulaire n’est pas un signe de gravité de l’atteintearticulaire, ni de son intensité, mais c’est sa situationdans l’horaire du mouvement d’ouverture qui est la plussignificative. Plus il est tardif, plus le pronostic estdéfavorable (Carr et coll., 2004 ; Laplanche et coll. 2001;Ozcelik et Ersoy, 2006).

Déplacement discal irréductible (DDI)(fig. 3)

Le disque déplacé reste en position antérieure parrapport au condyle, de l’OIM à l’ouverture buccalemaximale. Il n’y a pas de recoaptation condylodiscale,ce qui entraîne une limitation de l’ouverture buccale etune déviation du côté du déplacement (Mongini 1996).Selon que le déplacement discal est d’apparition récenteou ancienne, on distingue :

early, and the reciprocal clicking all the later as disk tiesare little stretched ( slight and recent displacement). Wemust keep in mind that the articular clicking is not a signof severity or intensity of the articular suffering but itsoccurence during the course of the opening movement isextremely significant. The later it occurs, the bleaker theprognosis will be. (Carr et al., 2004; Laplanche et al.,2001; Ozcelik and Ersoy, 2006).

Irreducible Disk Displacement (IDD) (fig. 3)

The displaced disk stays anterior to the condylar head,from the MIO to the maximal oral opening. There is nocondyle/disk recoaptation, which causes a limitation ofthe oral opening and a shift on the side of the displace -ment (Mongini, 1996).There are two kinds of IDD, whether the disk displacementis recent or not:

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Fig. 2 : Schéma du déplacement discal réductible (claquement réciproque).Diagram of a reducible disk displacement (reciprocal clicking).

CLAQUEMENT ÀL’OUVERTURE BUCCALE

CLICKING WHENOPENING MOUTH

�

�CLAQUEMENT À LAFERMETURE BUCCALECLICKING WHENCLOSING MOUTH


– le déplacement discal irréductible aigu : qui peutsurvenir suite à un traumatisme sur une articulationsaine ou faire suite à un déplacement discal réductibleancien (auquel cas les ligaments sont étirés et le disquearticulaire est déformé) ;– le déplacement discal irréductible chronique datantde plus de 3 à 4 mois (Carr et coll., 2004 ; Laplanche etcoll. 2001 ; Ozcelik et Ersoy, 2006).

Évolution et pronostic

Le pronostic du déplacement discal dépend de lacapacité adaptative des structures communes de l’ATM etde la déformabilité du disque se produisant après sondéplacement. Le déplacement du disque avec réductionpeut demeurer stable ou flotter avec un modèleimprévisible pendant de nombreuses années sansprogresser nécessairement vers un déplacement discalsans réduction. L’évolution peut se faire également versdes lésions de la zone bilaminaire et de l’attachecondylo-discale. Avec le temps, des déformations et des

- the severe irreducible disk displacement which mayappear after a trauma on a healthy joint, or follow aformer reducible disk displacement (in which caseligaments are stretched and the articular disk isdeformed);- the chronic irreducible disk displacement datingmore than 3 or 4 months (Carr et al., 2004; Laplanche etal., 2001; Ozcelik and Ersoy, 2006).

Evolution and prognosis

The prognosis for a disk displacement depends on theadaptation capacity of the TMJ common structures andon the disk deformability occurring after its displace -ment. The reducible disk displacement can remain stableor float with an unpredictable pattern for many yearswithout progressing inevitably toward an irreducible diskdisplacement. It may also evolve toward pains in thebilaminary zone and the condyle-disk attachment. Intime, disk deformations and perforing can appear as wellas adhesions between the superior face of the disk and

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Fig. 3 : Schéma du déplacement discal irréductible.Diagram of a irreducible disk displacement.


perforations du disque peuvent survenir, de même quedes adhérences entre la face supérieure du disque et lafosse mandibulaire. Une arthrose de l’ATM peut aussi fairesuite à ce déplacement (Larheim et Westesson, 2006).Des études ont été menées par plusieurs auteurs sur uncertain nombre d’années sur le sujet de l’évolution desdéplacements discaux et ont montré que :

– les bruits articulaires spécifiques aux déplacementsdiscaux réductibles peuvent apparaître ou disparaîtrespontanément ;– le déplacement discal réductible reste stable et n’évolueque rarement vers un déplacement discal irréductible(Westesson et coll., 2006 ; Lundh et coll., 1987) ;– l’évolution vers une pathologie dégénérative de l’ATMest rare.

Ces mêmes études ont révélé que, parmi les patientsprésentant des déplacements discaux articulaires, seuleune minorité nécessiterait une prise en chargethérapeutique (Buyle-Bodin et coll., 1996 ; Mc Neill1993).

Démarche diagnostiquedes déplacementsdiscaux de l’ATM

Diagnostic positif et différentiel

Face à un patient se présentant en consultation pour cetype de dysfonctionnement (douleurs, bruits articulaireset/ou handicap fonctionnel), l’entretien et l’examenclinique permettent l’évaluation de la dysfonction, duhandicap douloureux et du statut biopsychosocial dupatient. Ils permettent de poser ainsi le diagnosticpositif et différentiel. Ce diagnostic demande parfois àêtre objectivé ou complété par des examens complé -mentaires (Teneribaut et coll., 1999 ; Pionchon etJoubert, 1996).

�� L’entretien clinique doit insister sur la topographiedouloureuse, exquise ou diffuse, uni- ou bilatérale. Ildoit également relever le rythme de la douleur, favoriséepar la mastication ou réveillant le patient la nuit. Ladescription de l’histoire de ce dysfonctionnement(douleurs, bruits articulaires, limitation de l’ouverturebuccale) – date d’apparition, facteurs déclenchantinitiaux, facteurs perpétuant, évolution et traitementsdéjà instaurés – sont des éléments important à mettre enévidence. De ce simple entretien clinique, le praticienpeut ainsi distinguer les désordres articulaires avec desdouleurs unilatérales situées précisément en regard des

the mandibular fossa. A degenerative osteoarthritis of theTMJ can also be the consequence of such a displacement(Larheim and Westesson, 2006).

Conducted by several authors over the years, studiesabout the evolution of disk displacements showed that:

- the articular noises specific to the reducible diskdisplacements can appear or disappear spontaneously;

- the reducible disk displacement remains stable andrarely evolves toward an irreducible disk displacement(Westesson et al., 2006; Lundh et al., 1987);- the evolution toward a degenerative pathology of theTMJ is rare.

The same studies revealed that among the patientssuffering from articular disk displacements, only aminority would require a therapeutic treatment (Buyle-Bodin et al.,1996; Mc Neill, 1993).

Diagnosis approach of TMJ disk displacements

Positive and differential diagnosis

With a patient suffering from this kind of disorder (pains,articular noises and/or functional handicap), the interviewand the clinical examination allow the evaluation of thedysfunction and the painful handicap as well as thepatient’s biopsychosocial model. These elements will thenallow to come up with a positive and differential diagnosis.This diagnosis sometimes needs to be objectified orcompleted by additional examinations (Teneribaut et al.,1999; Pionchon and Joubert, 1996).

�� The clinical interview has to insist on the painfultopography, exquisite or diffuse, unilateral or bilateral. Italso has to detect the rhythm in pain, favored by chewingor waking the patient at night. The description of thedisorder history (pains, articular noises, oral openinglimitation): date of appearance, initial triggering factors,perpetuating factors, evolution and previous treatmentsare quite significant elements. From this simple clinicalexamination, the practitioner can make the differencebetween the articular disorders with unilateral painslocated on the joint (associated or not with articularnoises) favored by chewing, and the muscular, often

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articulations (associées ou non à des bruits articulaires)et favorisées par la mastication, des douleurs musculaires,souvent bilatérales, diffuses et au rythme peu masticatoires(Hue 2005).

�� L’examen clinique viendra compléter les informationsrecueillies lors de l’interrogatoire et, éventuellement,confirmer l’hypothèse diagnostique précédemment émise.Il repose classiquement sur l’inspection, la palpation,l’audition et certains tests cliniques (Carr et coll., 2004;Laplanche et coll., 2004 ; Pianello et Pionchon, 2001).

Examen de la cinématique mandibulaire

L’examen des trajectoires mandibulaires en ouverture,fermeture, latéralité, propulsion, tant dans la forme deleur trajet que dans leur amplitude, constitue un élémentde référence indiscutable. Il nous renseigne sur laprésence ou non du déplacement discal, sa nature ainsique sa sévérité (Dupas 1993 ; Douglass et De Vreugd,1997). Les appréciations de ces mouvements doiventêtre reportées sur la fiche d’examen sous la forme dediagramme de Farrar (fig. 4a, b, c, d) (Casteyde 2004 ;Chassagne et coll., 2003 ; Pianello et Ponchon, 2001 ;Dupas 1993 ; Mesnay 1994).

�� Amplitude : la normalité de l’amplitude de l’ouverturemaximale varie selon les auteurs entre 50 et 53 mm. Parcontre, toute ouverture inférieure à 40 mm doit êtreconsidérée comme suspecte (causes intra-articulaires :DD, arthrite, chondromatose synoviale, néoplasme primaireou secondaire, ou causes extra-articulaires : douleursmyofaciales, myosite, myosite ossifiante, sclérodermie,fibrose des muscles masticateurs, trismus, fracture del’arcade zygomatique). La normalité de l’amplitude desmouvements de propulsion, de latéralité droite et gaucheest de 10-13 mm. Toute réduction de l’amplitude de ces

bilateral, diffuse pains, rarely triggered by chewing (Hue,2005).

�� The clinical examinationwill complete the informationcollected during the interview and possibly confirm theprevious hypothetical diagnosis. It is traditionally basedon inspection, palpation, hearing and several clinical tests(Carr et al., 2004; Laplanche et al., 2004; Pianello andPionchon, 2001).

Mandibular kinematics analysis

The analysis of mandibular trajectories at opening,closing, lateral movements, propulsion, both in the shapeof their trajectory and their amplitude, is an indisputablebenchmark. It tells us about the presence or the absenceof a disk displacement, its nature as well as its severity(Dupas, 1993; Douglass and De Vreugd, 1997). Theassessments of these movements must be reported on theexamination file with a Farrar diagram (fig. 4a, b, c, d)(Casteyde, 2004; Chassagne et al., 2003; Pianello andPonchon, 2001; Dupas, 1993; Mesnay, 1994).

�� Amplitude: according to the authors, the standardamplitude of the maximal opening varies between 50 and53 mm. On the other hand, any opening lower than 40mm must be considered as suspect (intra-articular causes:DD, arthritis, synovial chondromatosis, primary orsecondary neoplasms, or extra-articular causes: myofascialpain, myositis, myositis ossificans, scleroderma, fibrosisof the masticatory muscles, trismus, zygomatic archfracture). The standard amplitude of propulsion movementsas well as right and left lateral movements is between 10-13mm. Any smaller amplitude may be the consequence of

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Fig. 4 : Diagrammes de Farrar – (a) normal – (b) déplacement discal réductible au niveau de l’ATM droite – (c) déplacement discal irréductibleau niveau de l’ATM droite – (d) d’un désordre musculaire.Farrar diagrams - (a) normal - (b) reducible disk displacement at the right TMJ - (c) irreducible disk displacement at the right TMJ - (d)musculardisorder.

déplacements laisse supposer un dérangement intra-articulaire (sauf si ce sont des contacts dentaires quis’opposent aux déplacements mandibulaires) (Hue 2005).

�� Direction : la direction de l’ouverture buccale est trèsrévélatrice des troubles musculaires et/ou articulaires(Hue 2005). En fait, il convient de regarder le trajet dela mandibule lors de l’ouverture buccale, tout enobservant attentivement le déplacement de la pointe dumenton ou du point inter-incisif inférieur de l’OIM àl’ouverture maximale (Chassagne et coll., 2003).

Trois situations peuvent être observées (fig. 5a, b, c) :– ouverture rectiligne : dans ce cas, le dentalé s’abaissedans le plan sagittal médian sans déviation latérale, cequi témoigne l’absence de dysfonctionnement (fig. 5a) ;– ouverture avec déviation : le dentalé se dirige plus oumoins brutalement latéralement, puis se replace dans leplan sagittal médian, traduisant ainsi un problèmearticulaire de type déplacement discal réductible (fig. 5b);– ouverture avec déflexion : le dentalé se déplacelatéralement même à la fin de l’ouverture, il restelatéralisé, ce qui indique soit un problème discalirréductible unilatéral (fig. 5c), soit une contractureunilatérale de certains muscles élévateurs (Hue 2005).

an intra-articular disorder (unless dental contacts hinderthe mandibular movements) (Hue, 2005).

�� Direction: the direction of the oral opening is veryimportant to detect muscular and/or articular disorders(Hue, 2005). It is actually good to look at the trajectory ofthe mandible during oral opening, while observingattentively the movement of the tip of the chin or theinferior interincisive point of the MIO at maximalopening (Chassagne et al., 2003). Three situations can be observed (fig. 5a, b, c). - Rectilinear opening: in this case, the median lowerinter-incisor point goes down in the median sagittal planewithout any lateral deviation, which shows the absenceof any dysfunction (fig. 5a).- Mouth opening with lateral deviation: the medianlower inter-incisor point goes more or less brutallylaterally then replaces in the median sagittal plane, thusshowing an articular disorder such as a reducible diskdisplacement (fig. 5b).- Mouth opening with deflection: the median lowerinter-incisor point moves laterally even at the end of theopening and remains lateralized - which indicates eithera unilateral irreducible disorder (fig. 5c) or a unilateralspasm of certain levator muscles (Hue, 2005).


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5a

Fig. 5 : (a) ouverture rectiligne - (b) ouverture avec déviation -(c) ouverture avec déflexion. (a) rectilinear opening - (b) opening with deviation - (c) opening withdeflection.

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L’examen de l’ATM fait appel :

�� À la palpation externe des ATM qui peut mettre enévidence une réponse douloureuse d’origine inflam -matoire ou traumatique (capsulite, rétrodiscite, arthrite).Les pôles externes des condyles et les zones rétro-condyliennes sont ainsi explorés. Cette palpation s’ef -fectue en position de repos et lors des différentsmouvements.Ils se divisent essentiellement en quatre types, qu’il fautsavoir distinguer (Mesnay 1994 ; Naeije et coll., 2009) :– claquement ou craquement : il correspond le plussouvent à un franchissement par le condyle mandibulairedu bourrelet postérieur du disque articulaire ;– crissement ou crépitation : type de bruit de sablemouillé, il correspond au frottement des extrémitésosseuses dénudées de leur revêtement articulaire, ou dessurfaces articulaires cartilagineuses très irrégulières l’unesur l’autre signant une lésion anatomique dégénérative(ostéoarthrose) ;– bruits de chasse synoviale ou d’étirement ligamentairequi ressemblent à des chuintements et qui n’ont pas lasonorité d’une recoaptation discale (claquement) ;– bruit articulaire sourd manifestant le passage ducondyle au-delà de la tubérosité antérieure temporalesignant une subluxation condylienne (Huddlestonslateret coll., 2004 ; Laplanche et coll., 2001).

�� À l’auscultation des ATM au moyen d’un stéthoscopeplaqué dans la région prétragienne présente l’avantaged’amplifier la perception des bruits articulaires (Mesnay1994 ; Rozencweig 1994).

�� À la palpation intra-auriculaire, qui nous renseignesur les craquements, claquements et crépitations. Lapulpe des auriculaires découvre les différences devibrations (Rozencweig 1994).

�� À l’évaluation fonctionnelle des ATM. D’éventuelstests cliniques complètent la démarche diagnostique,parti culièrement quand les signes cliniques dudéplacement discal ne sont pas évidents :– test de comparaison des mouvements actifs et passifs :en effectuant ce test, si la mobilisation mandibulairepassive est indolore et le mouvement actif doulou reux,on soupçonne un désordre musculaire. Par ailleurs, si lesdeux types de mouvements sont douloureux, uneimplication articulaire est alors suspectée (fig. 6a, b)(Rozencweig 1994 ; Dupas 2005) ;– test de compression : le coton salivaire, mordu entreles incisives, provoque une élévation condylienne et induitune compression articulaire qui se révèle douloureuse encas de déplacement discal (fig. 7) (Dupas 2005) ;

The TMJ examination consists in:

�� The external palpation of the TMJ which may causea painful response of inflammatory or traumatic origin(capsulitis, retrodiscitis, arthritis). The condyle externalpoles as well as the retro-condyle zones are alsoinvestigated. This palpation is made in resting positionand during the various movements.

There are basically four types of noises that need to berecognized (Mesnay, 1994; Naeije et al., 2009).- Clicking or cracking: generally due to a crossing bythe mandibular condyle of the posterior ridge of thearticular disk. - Crissing or crepitation: sounding like wet sand, itcorresponds to the friction of bone extremities deprivedof their articular covering, or of very irregular cartila -ginous articular surfaces, revealing a degenerativeanatomical lesion (osteoarthritis).

- Noises coming from the gasses released by thesynovial fluid or ligamentary stretching sounding likegentle hisses with no sonority of a recoaptation (clicking).- Muffled articular sound due to the crossing of thecondyle beyond the anterior temporal tuberosity andrevealing a condyle subluxation (Huddlestonslater et al.,2004; Laplanche et al., 2001).

�� The intra-auricular palpation tells us about thecrackles, the bangings and the crepitation. The littlefinger pad feels the different vibrations (Rozencweig,1994).

�� The TMJ auscultation with a stethoscope placed onthe pretragian area amplifies the perception of articularnoises (Mesnay, 1994; Rozencweig, 1994).

�� TMJ functional evaluation.A few other clinical testsmay complete the diagnostic approach, particularly whenthe clinical signs of the disk displacement are notobvious.- Comparative testing of active and passive movements:if the passive mandibular mobilization is painless and theactive movement aches, we can suspect a muscular disorder.If both types of movements are painful, an articularimplication is then suspected (fig. 6a, b) (Rozencweig,1994; Dupas, 2005).

- Compression test: the cotton swab, bitten betweenincisors, provokes a rise of the condyle and leads to anarticular compression which is painful in case of discaldisplacement (fig. 7) (Dupas 2005).

OCCLUSODONTIE

Fig. 6 : (a) mouvement actif - (b) mouvement passif. (a) active movement - (b) passive movement.

Fig. 7 : Test de compression : coton salivaire mordu antérieurement. Compression test: saliva swab bitten in anterior position.

6a 6b

7


OCCLUSODONTIE


– test de morsure ou distension capsulaire active(Krogh-Poulsen) : la morsure d’un abaisse-langue oud’un enfonce-couronne interposé au niveau molairespeut déclencher une douleur de manière ipsi- ou contro-latérale (fig. 8). Lorsque l’enfonce-couronne est placédu côté douloureux, une diminution de la douleur lorsde la contraction musculaire signe une atteintearticulaire, alors qu’une augmentation de la douleurévoque plutôt l’existence d’une pathologie musculaire.Lorsque l’enfonce-couronne est interposé du côté opposéau syndrome douloureux, l’apparition d’une douleurcontro-latérale pourrait être l’un des signes précurseursd’un dysfonctionnement au niveau de cette articulation(Chasssagne et coll., 2003; Mesnay 1994; Dupas 2005;Rozencweig 1994) ;– test de compression en diduction (fig. 9) : unepression mentonnière latérale peut induire une douleurau niveau de l’ATM du côté pivotant. Si la localisation dela douleur est postéro-condylienne, on peut dire qu’ils’agit d’une atteinte de type rétrodiscite ou d’un conflitlatéral. En revanche, si sa localisation est antéro-condylienne, on peut évoquer un spasme du ptérygoïdienlatéral (Dupas 2005).

- Biting test or active capsule distension (Krogh-Poulsen): biting a tongue depressor or a crown setter onthe molars can start a pain on the ipsi- or contra-side (fig. 8).

When the crown setter is placed on the painful side, adecrease of the pain during the muscular contractionshows an articular lesion, whereas an increase of the painrather evokes the existence of a muscular pathology.

When the crown setter is placed on the opposite side ofthe painful syndrome, the appearance of a contralateralpain could be one of the forerunners of an articulardysfunction (Chasssagne et al., 2003; Mesnay, 1994;Dupas, 2005; Rozencweig, 1994).

- Compression test with diduction (fig. 9): a lateralpression on the chin can provoke a pain in the TMJ on therotating side. If the pain is posterior to the condyle, wewill diagnose either a retrodiscitis or a lateral conflict.On the other hand, if the pain is anterior to the condyle,we will think of a cramp of the lateral pterygoid (Dupas,2005).

OCCLUSODONTIE

Fig. 8 : Test de morsure ou distension capsulaire active (Krogh-Poulsen).Biting test or active capsular distension ( Krogh-Poulsen).

Fig. 9 : Test de compression en diduction. Le praticien pousse lamandibule au-delà du point où la patiente s’est arrêtée. Diduction compression test. The practitioner pushes the mandiblebeyond the point where the patient stopped.

8

9


�� À la palpation des muscles masticateurs et cervicaux :l’objectif étant de mettre en évidence les asymétries, lestensions, les points gâchettes et les bandes douloureuses.L’examen de la musculature est principalement palpatoire,toujours bilatéral, et nécessite un peu d’expérience etde « calibrage » de la part du clinicien pour apprécier levolume, la forme, la texture et la douleur déclenchée(Hue 2005 ; Hue 1994).

�� À l’examen de l’occlusion : il a pour but d’évaluerobjectivement les structures et les fonctions occlusalespar l’observation minutieuse des dents. Le diagnosticocclusal peut être séparé en diagnostic des anomalies destructure (forme, positions dentaires, organisationocclusale) et diagnostic des fonctions occlusales(fonction de centrage, de calage et de guidage). Lanosologie claire de ces anomalies permet une classi -fication diagnostique précise et une évaluation du risquesur les autres composantes structurelles de l’appareilmanducateur, particulièrement sur les ATM (Laplanche etcoll., 2004).

Examens complémentaires

�� Exploration radiologiqueUn simple cliché panoramique dentaire suffit à éliminerles causes potentielles de douleur n’ayant aucun rapportavec les DD, douleurs dentaires de loin les plusfréquentes, tumeurs heureusement plus rares (Pharoah1999). Cet examen visualise assez bien la forme descondyles mandibulaires mais moins bien l’interlignearticulaire. Il peut être complété par la tomographie del’ATM (fig. 10) qui fournit de bons renseignements sur lamorphologie des structures articulaires, la position descondyles, la course condylienne ainsi que la présence defractures, mais ne fournit aucune information sur ledisque, seul l’espace articulaire (reflet du complexedisco-ligamentaire) est visualisé (Dargaud et coll., 2007;Rozencweig 1994).

�� Palpation of masticatory and cervical muscles: theaim is to point out the asymmetries, the tensions, thetrigger points and the painful spots. The examination ofthe muscle structure is mainly palpatory, always bilateraland requires little experience and “calibration” from thepractitioner who will assess: the volume, the shape, thetexture and the pain activation (Hue, 2005; Hue, 1994).

�� The occlusal examination: it aims at evaluatingobjectively the structures and the occlusal functions witha meticulous observation of teeth. The occlusal diagnosisconsists on one hand in the diagnosis of structuralanomalies (shape, dental positions, occlusal pattern) andon the other hand, the diagnosis of the occlusal functions(centring, wedging and guiding functions). The accuratenosology of these anomalies allows a precise diagnosticclassification as well as an evaluation of the risk on theother structural components of the manducatory tract,particularly on the TMJ (Laplanche et al., 2004).

Additional examinations

�� Radiological explorationA simple dental panoramic X-ray allows to eliminate thepotential causes of pain which are not related to a DD,dental pains being the most frequent and tumors,fortunately scarcer (Pharoah, 1999). This examinationshows well enough the shape of the mandibular condylebut less accurately the joint space. It can be completedwith a TMJ tomography (fig. 10)which provides preciousinformation on the morphology of the articular structures,the position and trajectory of the condyle as well as theexistence of fractures, but gives no information about thedisk; the articular space (image of the disc and ligamentcomplex) can only be visualized (Dargaud et al., 2007;Rozencweig, 1994).

OCCLUSODONTIE

10

Fig. 10 : Tomographie de profil de l’ATM droite (bouche fermée,bouche ouverte) objectivant une limitation de la course condylienne.profile tomography of right TMJ (closed mouth, open mouth)objectifying a limitation of the condyle trajectory.


Le scanner peut être demandé si l’on craint une maladiedégénérative des ATM associée au DD (fig. 11) ou si l’onsuspecte une cause tumorale.

Si l’on souhaite voir l’intérieur des articulations tempo-romandibulaires et la position du disque et ses rapportsavec le condyle, notamment en cas de doute (patholo-gie ancienne tendant vers une pseudo-normalité : DDIchronique) ou en cas d’indication de chirurgie de l’ATM,l’IRM peut être prescrite. Elle constitue l’examen de réfé-rence des tissus mous des ATM (fig. 12a, b, c, d). Ellevisualise la position et la forme du disque (aplati,refoulé, perforé…), les insertions musculaires (ptérygoïdienlatéral, temporal…). Les insertions ligamentaires et ten-dineuses sont bien visibles, la zone bilaminaire l’estmoins, et les éléments osseux apparaissent moins net -tement qu’au scanner (Chassagne et coll., 2003 ; Carr etcoll., 2004 ; Dargaud et coll., 2007 ; Rozencweig 1994 ;Limchaichan et coll., 2006).

A dental scan can be needed if we suspect a TMJdegenerative disease associated with the DD (fig. 11) ora tumoral cause.

If we want to see the inside of the temporomandibularjoint and the position of the disk and its interaction withthe condyle, in particular in doubtful cases (ancientpathology leading to a pseudo-normality: chronicirreducible disk displacement) or in case of an indicationfor TMJ surgery, a MRI can be prescribed. It is clearlythe examination of choice to view the TMJ soft tissues(fig. 12a, b, c, d). It shows the position and the shape ofthe disk (flattened, contained, perforated), the muscleinsertions (lateral pterygoid, temporal…). The tendon andligament insertions are very visible, the bilaminar zoneis less obvious, and the osseous elements appear lesssharply than on the scanner (Chassagne et al., 2003; Carret al., 2004; Dargaud et al., 2007; Rozencweig, 1994;Limchaichan et al., 2006).

OCCLUSODONTIE

11

Fig. 11 : Tomodensimétrie de l’ATM (bouche ouverte).TMJ computed tomography (open mouth).

12a 12b

Fig. 12a, b : Imageries par résonance magnétique des ATM (bouche fermée, bouche ouverte) objectivant : (a-b) un déplacement discalirréductible au niveau de l’ATM droite.TMJ MRI (closed mouth, open mouth) objectifying: (a-b) an irreducible disk displacement at the right TMJ.


�� Exploration fonctionnelle de l’ATML’enregistrement graphique des déplacements condylienscomme l’axiographie fournit aussi des éléments diagnos -tiques complémentaires (fig. 13a, b, c).

�� Functional exploration of the TMJThe graphic recording of the condyle displacements suchas the axiographic recordings also provides additionaldiagnostic elements (fig. 13a, b, c).

OCCLUSODONTIE

12c 12d

Fig. 12c, d : Imageries par résonance magnétique des ATM (bouche fermée, bouche ouverte) objectivant : (c-d) une luxation condylienne.TMJ MRI (closed mouth, open mouth) objectifying: (c-d) a condylar dislocation.

13a

13b

13c

Fig. 13a, b, c : (a) Axiographe de SAM – (b) Enregistrement avec lemicromètre de l’axiographe de SAM – (c) Tracé axiographique d’undéplacement discal réductible tardif. (a) SAM axiograph - (b)Recordingwith the micrometer of SAM axiograph - (c)Axiographic chart of a latereducible disk displacement.


Il permet :– d’élucider le type du déplacement discal réductible ouirréductible ;– d’objectiver la direction générale du déplacement discal :antérieure pure et/ou une composante trans versale (leplus souvent médiale) ou postérieure ;– de poser le pronostic en prenant en considérationl’amplitude du ressaut : en effet, plus celle-ci est faible,plus le pronostic sera défavorable, car il objective unétat de remaniement avancé du bourrelet postérieurdiscal dû au passage répété du condyle à ce niveau; alorsqu’un ressaut de forte amplitude associé à un claquementarticulaire net est d’un bon pronostic, car cela supposeque le DDR en présence est récent et, par conséquent,que le bourrelet postérieur discal est bien différencié ;– de guider ainsi le choix thérapeutique.Enfin, l’axiographie permet la documentation et lacomparaison rétrospective après prise en charge(Chassagne et coll., 2003; Dargaud et coll., 2007; Garciaet coll., 1994 ; Sarlin 1997).

�� Analyse par vibration de l’ATM (sonographie)Il s’agit d’un enregistrement électronique des bruits ar-ticulaires, ou les vibrations survenant dans l’ATM. Alorsque l’oreille humaine ne peut entendre beaucoup de fré-quences qui surviennent dans l’ATM, les transmetteurs devibration, nommés « accéléromètres », enregistrenttoutes les fréquences avec une efficacité identique. Unefois que la vibration a été enregistrée, elle peut être alorscomparée à d’autres types de vibrations. Ceci rend pos-sible la catégorisation des différents types de conditionsinternes et de suivre alors l’état articulaire au cours dela prise en charge. La sonographie présente l’avantage depouvoir garder une trace de ces bruits articulaires et deleur évolution dans le temps, et de bien préciser leurchronologie d’apparition par rapport aux mouvements.Cependant, elle n’a guère d’autre supériorité par rapportà l’examen clinique (Chasssagne et coll., 2003).

�� ArthroscopieC’est une technique invasive, délicate, qui demande unbon entraînement de l’équipe chirurgicale (Chossegros etcoll., 2005). Elle permet d’examiner les surfaces articulairesau niveau condylien et glénoïdien, de détecter lesanomalies de position, de mobilité ou de structure del’appareil discal, les réactions synoviales et, éventuel -lement, certains corps flottants (Dargaud et coll., 2007 ;Rozencweig 1994). L’arthroscopie diagnostique n’est querarement réalisée en raison de la qualité des informa -tions fournies par l’IRM. Elle est surtout envisagée quandun geste thérapeutique sous arthroscopie est programmédans la même séance (Rozencweig 1994).

It allows: - to clarify the type of reducible or irreducible diskdisplacement; - to objectify the global trajectory of the discal displace -ment: purely anterior and / or with a transversal component(mostly medial) or posterior;- to come up with a diagnosis by studying the protrusionamplitude: indeed, the weaker it is, the more unfavorablethe diagnosis will be because it objectifies a state ofadvanced reorganization of the posterior disk ridge dueto the repeated passage of the condyle in this area.Whereas a high-amplitude protrusion associated with aclear articular clicking is a good diagnosis because itmeans the existent reducible disk displacement is recentand consequently the posterior disk ridge is welldifferentiated;- thus to guide the therapeutic choice. Finally, the axiographic recording allows the documentationand the retrospective comparison after treatment (Chassagneet al., 2003; Dargaud et al., 2007; Garcia et al., 1994;Sarlin, 1997).

��TMJ vibration analysis (sonography) It is an electronic recording of the articular noises, or thevibrations occurring in the TMJ. While the human earcannot hear many frequencies in the TMJ, the vibrationtransmitters, also named “accelerometers” record all thefrequencies with an equal efficiency. Once the vibrationrecorded, it can be compared with other types ofvibrations. This makes possible the categorization of the varioustypes of internal conditions, and then allows to follow thearticular state during the treatment. The sonography also keeps a track of the articular noisesand their evolution in time, and helps to specify theirchronological appearance with regard to the movements;however, it has basically no other superiority over theclinical examination (Chassagne et al., 2003).

��ArthroscopyThis invasive and delicate procedure is performed by ahighly trained surgical team (Chossegros et al., 2005). It allows to examine the articular surfaces of the condyleand the glenoid fossa, detect the anomalies of position,mobility or structure in the discal apparatus, the synovialreactions and the possible presence of loose bodies(Dargaud et al., 2007; Rozencweig, 1994). The diagnostic arthroscopy is rarely prescribed, becauseof the quality of the information supplied by the MRI. Itis mostly performed when arthroscopic surgery isscheduled at the same time (Rozencweig, 1994).

OCCLUSODONTIE


�� Tests psychométriquesPlusieurs tests psychométriques standardisés et validéspeuvent être utilisés pour évaluer les dimensionspsychosociales des problèmes causés par le dysfonction -nement dont souffre le patient (Mandredini et coll.,2010).

Les déplacements discaux représentent une entitéclinique particulièrement fréquente. Les patients atteintsde ce type de dysfonctionnement se présentent souventtardivement à la consultation suite à des symptômesinvalidants (douleur, handicap fonctionnel) qui néces -sitent une prise en charge raisonnée. Dans ce travail,nous aborderons spécifiquement la prise en charge desdéplacements discaux symptomatiques. Gardons à l’espritque ces derniers sont souvent associés à des dysfonction -nements musculaires.

Objectifs de la prise encharge des déplacementsdiscaux de l’ATM

Les buts de la prise en charge de ces déplacements sont :– soulager la douleur ;– améliorer la fonction ;– améliorer la qualité de vie des patients.

Ces objectifs ne sont atteints que par une approchestructurée qui vise à gérer les symptômes tout encontrôlant les facteurs contributifs.Face au polymorphisme clinique de ces désordres, auxdiverses affections concomitantes (notamment lesdésordres musculaires) et facteurs aggravants ainsi quel’histoire et le profil psychologique qui diffère d’unpatient à l’autre, la prise en charge thérapeutique doitimpérativement s’adapter à chaque situation clinique etdoit être fondée sur les meilleures preuves de sonefficacité.

�� Psychometric testsSeveral standardized and validated psychometric tests canbe used to assess the psychosocial dimensions of theproblems caused by the dysfunction affecting the patient(Mandredini et al., 2010).

Disk displacements represent a particularly frequentclinical entity. The patients affected by this type ofdysfunction often consult long after the appearance ofinvalidating symptoms (pain, functional handicap) whichrequire a reasoned treatment. In this study, we willspecifically cover the symptomatic disk displacements.We will keep in mind that they are often associated tomuscular dysfunctions.

Objectives of the TMJ disk displacementstreatment

The treatment aims at :- Relieving the pain;- Improving the function;- And improving the patients’ quality of life.

These objectives will only be achieved by a structuredapproach which aims at managing the symptoms whilecontrolling the contributory factors.In view of the clinical polymorphism of these disorders,the diverse concomitant affections (in particular themuscular disorders) and aggravating factors as well as thehistory and the psychological profile which differs froma patient to another, the therapeutic care necessarily hasto adapt to every clinical situation and must be based onthe best proofs of its efficiency.

OCCLUSODONTIE

II – Les déplacements discaux de l’ATM : prise en charge actuelle.TMJ disk displacements: current treatments.


Moyens de prise en charge

Thérapeutiques d’urgence

En cas d’urgence (DDI aigu), le patient devra être prisen charge le plus tôt possible et accompagné tout aulong de la phase aiguë afin d’éviter la chronicisation deses dysfonctionnements.Plusieurs techniques de repositionnement du disquearticulaire ont été décrites dans la littératureodontologique (Solberg et Clark, 1980 ; Friedman 1993).Nous décrirons ici les deux techniques les plus couram -ment utilisées : la technique extra-orale de Mongini etcelle intra-orale de Martini, si l’ouverture buccale dupatient le permet. Quelle que soit la technique adoptée,le praticien doit l’expliquer préalablement au patient afind’obtenir sa coopération.Dans la technique de Mongini, le patient assis effectuedes mouvements de latéralités progressifs afin de lubrifierson articulation. Face à lui, le praticien accompagne cesmouvements d’une main placée sur le menton (l’autre estpositionnée sur le maxillaire), en renforçant progres -sivement son emprise. Il applique une pression forte etsoudaine du côté opposé de l’atteinte afin de faire passerla tête de la mandibule sous le disque déplacé. Sil’amplitude en latéralité est récupérée lors de cemouvement, le disque est recoapté (Mongini 1995).Dans la technique de Martini, le praticien placé derrièrele patient appuie d’un pouce sur les molaires du côtéatteint pour abaisser et protracter la mandibule, tandisque l’index de l’autre main exerce sur le condyle unepression vers le bas visant à le faire repasser sous ledisque déplacé (Martini et coll., 1996).Le résultat obtenu doit être maintenu par la réalisationet la pose extemporanée d’une gouttière occlusale. Cettedernière doit être portée en permanence au moinspendant trois semaines.

Thérapie cognitivo-comportementale

Ces thérapeutiques permettent un apprentissage de lagestion des pensées, des émotions et des comportementsdésadaptés, causes ou conséquences de l’installation deces désordres.

�� Rééducation comportementaleElle consiste à éduquer le patient, à lui apprendre àautogérer son dysfonctionnement pour augmenter sonpouvoir d’action sur ses symptômes. Cette thérapie vise,dans un premier temps, à faire prendre connaissance aupatient des caractéristiques globales de sa pathologie etdes facteurs étiologiques incriminés et, dans un secondtemps, à lui apprendre à contrôler ses habitudes dys fonc -

TMD management techniques

Emergency therapeutic

In case of emergency (acute irreducible disk displacement),the patient must be treated as soon as possible, andaccompanied throughout the acute phase to avoid thechronicisation of his/her dysfunctions.

Several techniques of repositioning the articular disk weredescribed in the odontological literature (Solberg andClark, 1980; Friedman, 1993). We will describe the twomost widely used techniques: Mongini’s extra-oraltechnique and Martini’s intra-oral technique when thepatient’s oral opening allows it. Whatever the technique,the practitioner must explain it first to the patient in orderto obtain his/her cooperation. With Mongini’s technique, the seated patient makesprogressive lateral movements to lubricate his/her joint.In front of him, the practitioner accompanies themovements with one hand placed on the chin (the otherone is placed on the jaw), while gradually strengtheninghis/her influence. The practitioner will then apply a strongand sudden pressure on the opposite side of the lesion sothat the head of the mandible goes under the displaceddisk. If the lateral amplitude recovers during thismovement, the disk is recoapted (Mongini, 1995).In Martini’s technique, the practitioner, standing behindthe patient, presses his/her thumb on the molars on theaffected side to lower and protract the mandible, whereasthe index finger of the other hand applies a pressure onthe condyle, downward, to make it go back under thedisplaced disk (Martini et al., 1996).The result must be maintained by the making and theextemporaneous setting of an occlusal splint which mustbe worn permanently during at least 3 weeks.

Cognitive-behavioral therapy

This therapeutics teaches the management of thethoughts, feelings and misadapted behaviors, which maybe the causes or the consequences of these kinds ofdisorders.

�� Behavioral reeducationIt consists in educating the patient, teaching him/her todeal himself/herself with his/her dysfunction in order tooptimize his/her power of action on the symptoms. Atfirst, this therapy helps the patient to get familiar with theglobal characteristics of his/her pathology andincriminated etiological factors, and secondly it teacheshim/her to control his/her dysfunctional habits (table 2),

OCCLUSODONTIE


tion nelles (tableau 2), en leur substituant descomportements bénéfiques. Notons que le succès decette thérapeutique dépend essentiellement de lacoopération, de l’observance et de la motivation dupatient (Fricton et Schifman, 2004; Chow et Lee 2009).

Thérapeutique médicamenteuse

Il s’agit de traitements adjuvants qui permettent deréduire la douleur et l’inflammation avec un effetthérapeutique maximum tout en réduisant les effetssecondaires. Les douleurs articulaires aiguës répondentpositivement à l’utilisation à court terme d’AINS (aspirine,naproxène, indométacine, diclofénac de sodium, piroxicam)(Fricton et Schifman, 2004 ; Singer et Dionne, 1997).Une étude récente nous rapporte que la combinaison desAINS et des exercices de rééducation entraîne une amé -lio ration objective des symptômes cliniques dans 60%des cas présentant un déplacement discal réductible,comparée à l’amélioration de 33% des cas du groupecontrôle n’ayant subi aucun traitement (Yuasa et Kurita,2001). Les myorelaxants (cyclobenzarpine, méthocarbamol,benzodiazépine diazépam…), souvent indiqués en casde douleurs musculaires et/ou articulaires associées àdes parafonctions intenses, se sont avérés modestementbénéfiques (Fricton et Schifman, 2004 ; Chou et coll.,2004).

�� Les injections intra-articulaires de corticoïdes sontsouvent proposées dans le cadre thérapeutique despolyarthrites rhumatoïdes. Ces injections procurent desrésultats incontestables sur le plan fonctionnel (douleuret/ou mobilité), mais il ne s’agit que d’un traitement

by replacing them with beneficial behaviors. Let us notethat the success of this therapeutics depends essentiallyon the patient’s cooperation, compliance and motivation(Fricton and Schifman, 2004; Chow and Lee, 2009).

Drug therapy

It is an adjuvant therapy which allows to reduce the painand the inflammation with a maximal therapeutic effectwhile reducing the side effects. The acute joint painspositively respond to the short-term use of NSAIDs(aspirin, naproxen, indomethacin, diclofenac sodium,piroxicam) (Fricton and Schifman, 2004; Singer andDionne, 1997). A recent study shows that the combination of NSAIDswith rehabilitation exercices leads to an objectiveimprovement of the clinical symptoms in 60% of casespresenting a reducible disk displacement compared with33% of cases in the test group having undergone notreatment (Yuasa and Kurita, 2001). Often prescribed incase of muscular and/or articular pains associated withintense parafunctions, myorelaxants (cyclobenzaprine,methocarbamol, benzodiazepine, diazepam), have provedpoorly efficient (Fricton and Schifman, 2004; Chou et al.,2004).

�� Cortisone intra-articular injections are often proposedin the therapeutic pattern of rheumatoid polyarthritis.These injections get indisputable results on the functionallevel (pain and/or mobility), but it is only a symptomatictreatment which may be completed with an etiological

OCCLUSODONTIE

– Serrement des dents/Teeth clenching– Grincement des dents/Teeth grinding– Succion doigt ou pouce/Thumb or finger sucking– Mordillement des lèvres, joue/Lip, cheek biting– Mordillement crayon, glace, pipe/Pencil, ice-cream, pipe chewing– Bâillement excessif/Excessive yawning– Poussée linguale/Tongue thrust– Onychophagie/Onychophagia– Propulsion hâtive de la mandibule/Early mandibular propulsion– Position ventrale durant le sommeil/Sleeping on stomach– Appui latéral sur la mandibule/Lateral rest on mandible– Manies au travail : propulsion, rétrusion et latérotrusion mandibulaire/Working habits : mandibular propulsion, retrusion and laterotrusion– Gomme à mâcher/Gum chewing– Succion orolabiale associée au tabagisme/Oral and labial sucking related to smoking– Serrement et/ou poussée linguale lors des activités sportives/Teeth clenching during sports activities– Mastication unilatérale.../Unilateral mastication…

TABLEAU II - TABLE IILISTE DE DIVERSES HABITUDES DYSFONCTIONNELLES ET PARAFONCTIONNELLES OBSERVÉES CHEZ CERTAINS PATIENTS SOUFFRANT DE DÉPLACEMENTSDISCAUX DE L’ATM.LISTING OF SEVERAL DYSFUNCTIONAL AND PARAFUNCTIONAL HABITS OBSERVED IN PATIENTS SUFFERING FROM TMD.


symptomatique qui doit être complété éventuellementpar un traitement étiologique. Il convient, bien entendu,de respecter les contre-indications classiques à la corti -cothérapie et les précautions d’usage de la corticothérapielocale (respect de l’antisepsie). Il a été rapporté que lesinjections répétées de corticoïdes sont contre-indiquées,car elles sont associées dans certains cas à des affectionsdégénératives de l’articulation (Basterzi et coll., 2009).

�� L’injection intra-articulaire d’acide hyaluroniquepeut être bénéfique chez certains patients présentant undéplacement discal réductible ou un déplacement discalirréductible. L’injection de cette substance entraîne unediminution très appréciable de l’intensité de la douleuret une amélioration de l’amplitude de l’ouverture buccale.Il a été montré que le hyaluronate et les glucocorticoïdesont un effet équivalent et entraînent une améliorationdes symptômes, des signes cliniques des déplacementsdiscaux, que ce soit à court ou à long terme (Basterzi etcoll., 2009 ; Manfredini et coll., 2010).

�� Les rayonnements : le traitement par le laser de faibleintensité est considéré comme une option thérapeutiquedes déplacements discaux symptomatiques par ses effetsanalgésiques, anti-inflammatoires et régénératifs. Il aété proposé que le laser infrarouge pénètre plus profon -dément que le laser ultraviolet ; il est plus efficace entreles gammes de fréquence 700-1000 Hz. Plusieurs étudesont montré des effets positifs de cette thérapie avec unebonne tolérance de la part des patients et la réductionde l’utilisation de médicaments (Carrasco et coll., 2008).

�� Apport de froid : il s’agit d’un mécanisme d’inhibitionpar stimulation non nociceptive dans une zone tégumen -taire du même métamère. Il paraît efficace pour diminuerles douleurs aiguës et l’inflammation, et présente uneaction de courte durée pour les douleurs chroniques. Ilsemble être préféré au chaud par les patients (Fricton etSchifman, 2004).

�� Kinésithérapie : les exercices de la mandibule visentà aider les patients à gérer leurs douleurs associées auxdéplacements discaux, à améliorer la cinématique mandi -bulaire et à augmenter l’amplitude des mouvementsmandibulaires (Haketa et coll., 2010). Elles comprennentles exercices de recoordination, de renforcement, d’étirement,de contre-résistance (fig. 14a, b, c, d, e) :– exercices de recoordination : ils consistent en desmouvements répétitifs et limités. Le patient est invité àeffectuer une série de mouvements d’ouverture-fermeturelimités à la rotation, puis des mouvements de propulsion -rétropulsion et de latéralité droite et gauche en ayant lapointe de la langue sur la papille rétro-incisive. Ces mou -vements sont réalisés à raison de 1 minute six fois parjour ;

treatment. It is naturally advisable to respect the classiccontraindications in the corticosteroid therapy and theusual precautions of the local corticosteroid therapy(importance of antisepsis). It was reported that repeatedcortisone injections are not recommended because theyare associated in some cases with degenerative jointaffections (Basterzi et al., 2009).

�� Intra-articular hyaluronic acid injections can have abeneficial effect on some patients presenting a reducibledisk displacement or an irreducible disk displacement.The injection of this acid considerably relieves theintensity of the pain and improves the amplitude of theoral opening. It was shown that the hyaluronate and theglucocorticoids have an equivalent effect and improve thesymptoms as well as the clinical signs of the diskdisplacements, on the short or long-term (Basterzi et al.,2009; Manfredini et al., 2010).

�� Radiations: low-level laser therapy is considered as atherapeutic option for the symptomatic disk displace -ments by its analgesic, anti-inflammatory and regenerativeeffects. It was suggested that the infrared laser penetratesdeeper than the ultraviolet laser, and is more effectivebetween the ranges of frequency 700-1000 Hz. Severalstudies showed positive effects of this therapy with a goodtolerance for the patients and a reduction in medication(Carrasco et al., 2008).

�� Cold therapy: it is an inhibition mechanism with non-nociceptive stimulus in a tegumentary zone of the samemetamer. It seems effective to decrease the sharp painsand the inflammation, and presents a short-term actionfor chronic pains. Patients seem to prefer cold to warmth(Fricton and Schifman, 2004).

�� Physiotherapy: the exercises of the mandible aim athelping patients to manage pains linked to diskdisplacements, improve the mandibular kinematics, andincrease the amplitude of the mandibular movements(Haketa et al., 2010). There are exercises of recoordination,strengthening, stretching and resistance (fig. 14a, b, c, d, e).

- Recoordination exercices: they consist in repetitiveand limited movements. The patient is invited to make aseries of opening-closure rotating movements. Then,movements of propulsion-retropulsion and right and leftlateral movements with the tip of his/her tongue on theretro-incisive papillae. These movements are made duringone minute, six times a day.

OCCLUSODONTIE


– exercices d’étirement : ils visent à augmenter l’am -plitude des mouvements. Le patient place un rouleau decoton entre les incisives maxillaires et mandibulairesdans l’axe du nez, puis il est invité à faire rouler au

- Stretching exercises: they aim at increasing the amplitudeof the movements. The patient places a cotton rollbetween the maxillary and mandibular incisors in the axisof the nose and is invited to make it roll at a maximal

OCCLUSODONTIE

14a

Fig. 14 : Exercices de rééducation : (a-b) exercices d’étirement (uncoton salivaire ou un tube de pompe à salive peuvent être utiliséspour faciliter les mouvements en l’absence d’interférences oc -clusales). (c-d-e) mouvements de contre résistance : à l’ouverture, àla fermeture, à la latéralité droite.Reeducation exercises : (a-b) stretching exercises (a saliva swab or asaliva pump tube can be used to facilitate the movements in the absenceof occlusal interferences). (c-d-e) resistance exercises : in opening,closure, right laterality.

14b

14c 14d

14e


maximum de l’amplitude à droite et à gauche. Ensuite, ilplace deux rouleaux de coton au niveau des molaires àdroite et à gauche, puis fait avancer et reculeralternativement le menton au maximum. Enfin, lepatient effectue des mouvements d’ouverture-fermeturemaximale en s’efforçant de les réaliser dans le plansagittal médian ;– exercices de contre-résistance, ayant pour objectifde renforcer les muscles de l’appareil manducateur. Lepatient ouvre sa bouche et, pour s’opposer à cemouvement, il place ses deux doigts sous le menton (ilva ressentir une légère résistance au niveau des muscleset doit maintenir cette sensation pendant 6 secondes).Il place ensuite deux doigts sur les bords incisifsinférieurs, qui résistent à la fermeture. L’index est placésur le côté du menton, le patient déplace légèrement samandibule de ce même côté, l’index s’oppose à cemouvement. Les deux index placés sur le devant dumenton, le patient fait avancer légèrement ce dernier. Ilressent au niveau des muscles une légère résistance.Plusieurs études ont démontré que la physiothérapie estaussi efficace que le traitement par orthèse occlusale etl’information du patient dans l’approche thérapeutiquedes déplacements discaux (Michelotti et coll., 2004 ;Katsoulis et Richter, 2008).

Les dispositifs interocclusaux

Souvent indiqués dans la prise en charge des désordrestemporomandibulaires, ces appareillages possèdent plu -sieurs modes d’action : recondition nement neuromusculaire,recentrage articulaire et réarrangement des relationscondylodiscales (Yoshida et coll., 2005; Mongini et coll.,1996).

�� Gouttière de reconditionnement neuromusculaire(fig. 15).Cette gouttière, dont la surface est lisse, est indiquée enpremière intention dans la prise en charge des dépla -cements discaux. Elle permet, en supprimant les contactsdento-dentaires, d’éliminer les boucles de rétroactionsnégatives, favorisant ainsi une activité musculairesynchrone et optimale. Généralement, elle est portée lanuit ou pendant certaines activités (professionnelles,sportives, etc.). Les études cliniques récentes montrentque ce type de dispositif entraîne une amélioration desdouleurs musculaires et/ou articulaires (Gary et coll.,2009 ; Re et coll., 2009).

amplitude to the right and to the left.Then, he/she places two cotton rolls at the molars on theright and the left, then alternately pushes his/her chinforward and backward as far as he/she can.Finally, the patient makes movements of maximalopening-closure by trying hard to make them in themedian sagittal plan.- Resistance exercises: to strengthen the muscles of themanducator system. The patient opens his/her mouth andto resist the pressure, puts two fingers under his/her chin(he/she will feel a light muscular resistance and has tomaintain the sensation during 6 seconds). He/she thenplaces two fingers on the inferior incisors edges, whichresist the closure. The index finger is placed on the side of the chin, thepatient moves slightly his/her mandible in the samedirection, the index finger resists the movement.Both index fingers are placed on the front of the chinwhich the patient moves slightly forward. He/she feels alight muscular resistance.Several studies proved that physiotherapy is as efficient asthe occlusal orthotic therapy and the information of thepatient in the therapeutic approach of disk displacements(Michelotti et al., 2004; Katsoulis and Richter, 2008).

Interocclusal appliances

Often indicated in the treatment of temporomandibularjoint disorders, these appliances play several therapeuticroles : neuromuscular reconditioning, articular recentringand rearrangement of the condyle/disk relationships(Yoshida et al., 2005; Mongini et al., 1996).

�� Neuromuscular reconditioning splint (fig. 15).

Fitted with a smooth surface, this splint is indicated in thefirst line treatment of disk displacements. By eliminatingthe dento-dental contacts, it allows to eradicate thenegative feedback loops, thus favoring a synchronous andoptimal muscular activity. It is generally worn at night orduring certain activities (work, sports, etc.). The recentclinical studies show that this kind of device can easemuscular and/or articular pains (Gary et al., 2009; Re etal., 2009).

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�� Gouttière de repositionnement (fig. 16).La prise en charge thérapeutique des déplacementsdiscaux par gouttière de repositionnement n’est indiquéequ’en présence de symptomatologie douloureuse etlorsque la réduction du disque est pratiquement possible,et ce pour les raisons suivantes :– l’aggravation des déplacements discaux est rare ;– le succès thérapeutique n’est pas probant et les récidivesdes bruits articulaires après traitement par reposition -nement antérieur sont fréquentes ;– de plus, ces déplacements ne s’accompagnent pastoujours de douleurs.Ce type de gouttière présente un mur de reposition -nement ou des indentations profondes et a pour objectif,dans la mesure du possible, de repositionner la mandibuledans une position telle que le disque articulaire soitcorrectement coapté. Le port de cette gouttière doit êtrepermanent et la nouvelle position doit être adoptéespontanément par le patient. Des études ont montré queleur efficacité pour supprimer les bruits articulaires, bienqu’importante à court terme, diminuait à long terme.D’autre part, ce traitement peut s’avérer long, complexeet onéreux si un traitement stabilisateur est nécessaireà la suite du traitement orthopédique (Perez 1996).

�� Repositioning splint (fig. 16).The treatment of disk displacements with a repositioningsplint is only indicated in the presence of painfulsymptoms and when the reduction of the disk ispractically possible, and this for the following reasons:- the aggravation of disk displacements seldom happens;- the therapeutic success is not convincing and the recur -rence of articular noises after treatment by a previousrepositioning are frequent;- besides, these displacements are not always painful.

This type of splint features a repositioning wall or deepindentations and aims, when possible, at resetting themandible in a position so that the articular disk iscorrectly coapted. This splint must be worn on a permanentbasis and the new position must be spontaneouslyadopted by the patient. Studies showed that theirefficiency to eliminate the articular noises, althoughsignificant in the short term, decreases in the long term.On the other hand, this kind of treatment can turn out tobe long, complex and expensive if a stabilizing treatmentis necessary after the orthopaedic treatment (Perez,1996).

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15

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Fig. 15 : Gouttière de reconditionnement neuromusculaire.Neuromuscular reconditioning splint.

Fig. 16 : Gouttière de repositionnement.Repositioning splint.


�� Gouttière de décompression (fig. 17).Ce type d’orthèse est essentiellement indiqué en cas dedéplacement discal réductible tardif et en cas de dépla -cement discal non réductible (Basterzi et coll., 2009).Elle est réalisée dans une position de référence, diteposition thérapeutique, sur articulateur programmé selonles données axiographiques.Lors de la mise en bouche de cette gouttière, lescontacts des dents antagonistes se font simultanémentet uniquement au niveau des dernières dents maxillaires.Les dents antérieures sont en légère inocclusion, nedépassant pas 1 mm. Celle-ci induit, lors de la fermeturebuccale, une bascule mandibulaire qui décomprime lesATM. Cette gouttière est portée 24 heures sur 24, mêmependant les repas.Le maintien de la mandibule dans la position théra -peutique, donnée par la gouttière pendant un tempssuffisant (6 à 12 mois), permet d’obtenir une densi -fication fibreuse rétrodiscale (néo-disque) (Badel etcoll., 2009).Le résultat obtenu par ces dispositifs doit être stabilisépar des thérapeutiques occlusales définitives parmeulage, prothèse, orthodontie et/ou chirurgie ortho -gnatique. Gardons à l’esprit que les patients pris encharge par ces appareillages nécessitent une surveillanceà long terme, car bien après sédation de la sympto -matologie et stabilisation du résultat dans une positionthérapeutique asymptomatique, ces patients restentprédisposés à la récidive.

Les ajustements occlusaux

Il existe actuellement un consensus pour minimiser lerôle de l’occlusion dentaire et prendre en compte l’aspectmultifactoriel de ces désordres. De nombreuses étudescliniques ont montré que les traitements occlusauxcomprenant les équilibrations occlusales, les réhabili -tations prothétiques, l’orthodontie et/ou la chirurgieorthognatique ont des effets imprévisibles sur les signes

�� Decompression splint (fig. 17).This type of orthosis is mostly indicated in case of latereducible disk displacement and irreducible diskdisplacement (Basterzi et al., 2009). It is made in a reference position, named the therapeuticposition, on an articulator programmed according to theaxiographic data. When the splint is put into the mouth, the contacts of theopposing teeth are made simultaneously and only at thelast maxillary teeth. The anterior teeth are in slightinocclusion, not exceeding 1 mm. During the oral closure,this leads to a mandibular tilt which decompresses theTMJ. This kind of splint must be worn 24 hours a day,even during meals.

When the mandible remains in the therapeutic position,induced by the splint during an appropriate period of time(6 to 12 months), it leads to a retro-discal fibrousdensification (neo-disk) (Badel et al.,2009).

The results obtained with these appliances must bestabilized by definitive occlusal therapeutics usinggrinding, prosthesis, orthodontics and/or orthognathicsurgery. We shall keep in mind that the patients fitted withthese oral appliances require a long-term surveillance,because long after the symptomatology sedation and theresult stabilization in an asymptomatic therapeuticposition, they remain predisposed to a recurrence.

The occlusal adjustments

There is currently a consensus to minimize the role of thedental occlusion and take into account the multifactorialaspect of these disorders. Numerous clinical studiesshowed that occlusal treatments including occlusalequilibrations, prosthetic rehabilitations, orthodonticsand/or orthognathic surgery have unpredictable effects onthe signs and symptoms of disk displacements and are

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17

Fig. 17 : Gouttière de décompression.Decompression splint.


et les symptômes des déplacements discaux et ne sontpas supérieurs aux thérapeutiques réversibles. Ainsi, leurindication dans la prise en charge des douleurs et/outroubles fonctionnels associés aux déplacements discauxen l’absence de cause iatrogène n’est pas recommandée(Fricton et Schifman, 2004 ; Koh et Robinson, 2004).Une méta-analyse à partir du registre des essais contrôlésconclut qu’il n’y a aucune preuve que l’ajustementocclusal prévienne ou traite les déplacements discaux.Retenons que lorsque la participation occlusale à cesdysfonctionnements est avérée, un traitement occlusalpeut être engagé avec prudence en évaluant parfai -tement les risques de cette thérapeutique (Koh etRobinson, 2004).

Thérapeutique chirurgicale

�� Chirurgie de l’ATMBien qu’elle joue un rôle très important dans la prise encharge des désordres articulaires, de nos jours le recoursà la chirurgie est de plus en plus rare. Dans le cadre dela prise en charge des déplacements discaux, elle ne doitêtre qu’une thérapeutique d’exception visant à supprimerdes troubles fonctionnels et/ou algiques majeurs n’ayantpas cédé aux thérapeutiques non invasives, en raison dela complexité des techniques chirurgicales et de ladifficulté qu’impose le suivi thérapeutique de cesinterventions. La physiothérapie pré- et postopératoireet les solutions comportementales destinées à diminuerles attitudes dysfonctionnelles et parafonctionnelles sontnécessaires pour augmenter les chances de succès etlimiter les risques de complication. Quatre techniquessont susceptibles d’être utilisées : l’arthroscopie, ladiscoplastie, la discectomie et la condylotomie (Kohaut2006).Selon des études contrôles effectuées sur des patientssouffrant de déplacements discaux, il n’y a aucuneévidence sur l’efficacité à long terme du traitementchirurgical, bien qu’une amélioration du fonctionnementmandibulaire a été rapportée dans une étude sur un suivide 8 ans auprès de 70 patients (Tolvanen et coll., 1998).

not better than reversible therapeutics. So, their indicationin the treatment of pains and/or functional disorderslinked to disk displacements in the absence of a iatrogeniccause is not recommended (Fricton and Schifman, 2004;Koh and Robinson, 2004).

A meta-analysis issued from the register of controlledtests concludes that there is no proof that the occlusaladjustment does not prevent nor treats the diskdisplacements. Let us keep in mind that when the occlusalparticipation in these dysfunctions does exist, an occlusaltreatment can be started with caution after assessingaccurately the risks of this therapeutics (Koh andRobinson, 2004).

Surgical therapeutics

�� TMJ surgeryAlthough surgery plays a very important role in thetreatment of articular disorders, its use is nowadaysscarcer and scarcer. In the disk displacement treatmentpattern, surgery must be performed in exceptional casesto eliminate functional and/or major algic disorders whichdo not respond to non-invasive therapeutics, because ofthe complexity of the surgical techniques and thedifficulties related to the therapeutic follow-up aftersurgery. Pre- and post-surgery physiotherapy as well asbehavioral solutions aimed at decreasing the dysfunc -tional and parafunctional habits are necessary to increasethe chances of success and limit the complication risks.Four techniques may be used: the arthroscopy, thediscoplasty, the discectomy and the condylectomy(Kohaut, 2006).

According to control studies conducted on patientssuffering from disk displacements, there is no proof ofthe long-term efficiency of surgical treatment althoughan improvement in the mandibular functioning wasreported in a study on a eight-year follow-up with 70patients (Tolvanen et al., 1998).

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La synthèse des différents éléments constitutifs du diagnostic favorise le dépistage des déplacementsdiscaux existants et des facteurs de risque, permettant ainsi de guider efficacement le clinicien dans soninformation au patient, dans ses décisions thérapeutiques et dans l’organisation de la prise en charge.

La gestion optimale des déplacements discaux de l’ATM est tributaire d’un diagnostic correct et d’une priseen charge adaptée. Pour cela, le praticien doit entreprendre une démarche raisonnée :

– lors de l’interrogatoire, relever pour chaque patient les facteurs étiologiques déclenchant et perpétuantce type de dysfonctionnement et savoir les distinguer ;– évaluer les mécanismes pathogéniques ;– mettre en évidence les structures endommagées ainsi que la nature et le degré de leur atteinte par unexamen clinique rigoureux, complété si nécessaire par des examens complémentaires ;– évaluer la douleur et le degré du handicap fonctionnel ainsi que leurs répercussions sur le statutbiopsychosocial du patient.

À partir de ces éléments, le praticien décidera alors soit de s’abstenir, soit de prendre en charge le patientou soit de l’orienter vers une consultation spécialisée. Quand le praticien optera pour la deuxième solution, ildoit privilégier les thérapeutiques simples, efficaces, les mieux validées et les moins risquées. En effet, lesthérapeutiques dites non invasives donnent dans la plupart du temps d'excellents résultats, en particulier par lesconseils qui peuvent être donnés aux patients avec l'aide d'une kinésithérapie appropriée.

The synthesis of the various constituent elements of the diagnosis helps the screening of existing diskdisplacements and risk factors, thus allowing to guide effectively the practitioner in its information to the patient,its therapeutic decisions and the treatment pattern.

The optimal management of the TMJ disk displacements depends on an accurate diagnosis and an adaptedtreatment. For that purpose, the practitioner has to conduct a reasoned approach:

- During the patient interview, find the etiologic factors activating and perpetuating this kind of dysfunctionand know how to recognize them;- Assess the pathogenic mechanisms;- Point out the damaged structures as well as the nature and the degree of the lesions with a rigorous clinicalexamination completed if necessary with additional examinations;- Evaluate the pain and the degree of the functional handicap as well as their repercussions on the patient'sbiopsychosocial model.

With all these elements, the practitioner will decide either not to do anything or to take care of the patientor direct him to a specialized consultation. When the practitioner chooses the second solution, he will favor simple,effective, highlly validated and least risk therapeutics. Indeed, the so-called non invasive therapeutics are most ofthe time successful, particularly with the advice given to the patients and the help of an appropriate physiotherapy.

Conclusion

Traduction : Marie Chabin

Demande de tirés-à-part : Dr. Anissa ABDELKOUI - Faculté de médecine dentaire, Rabat, avenue Allal El Fassi, rue Mohammed Jazouli, Madinat Al Irfane, BP 6212, Rabat-Instituts – Maroc.


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Lesdéplacementsdiscauxdel’ATM ... - SOP · 204 Revue d’Odonto-Stomatologie/Novembre 2012 Introduction Lesdéplacementsdiscaux(DD)del’articulationtempo-romandibulaire (ATM)