Lesiones Pre malignas de Cervix

Displasia

• Derivado del griego que significa mal arreglo, mal formado.

• Indica falta de maduración y ordenamiento de las células sin implicar el comportamiento biológico de las lesiones.

Displasia cervical

• Los trastornos de diferenciación del epitelio escamoso y de las glándulas endocervicales que no eran carcinoma in situ

• Luego se dividió en displasia leve severa y moderada, de acuerdo al

• espesor del epitelio afectado

• el carcinoma in situ y las displasias son componentes de una misma enfermedad por lo que Richart y Colaboradores crearon el término NIC (Neoplasia Intraepitelial Cervical)

• Los cambios de la NIC están caracterizados por anormalidades citonucleares,• pérdida de la orientación y maduración celular así como por aumento de mitosis y

mitosis anormales, relacionados con un número anormal de cromosomas, lo que se conoce como aneuploidismo.

• Es característico de todos los carcinomas invasores no dependientes del estímulo• endocrino y que no se observa en tumores o condiciones benignas.

VPH• En 1956, Koss introdujo el término coilocitosis para describir a una célula escamosa

de tipo intermedio, con un halo claro alrededor del núcleo, núcleos irregulares, identados, vesiculosos y binucleados.

• Los cambios coilocíticos son el resultado de la infección del V.P.H. (efecto citopático del virus papiloma humano); las células coilocíticas son consideradas como el hallazgo más importante y característico de infección por virus papiloma humano, utilizando los métodos rutinarios de estudio.

Factores de Riesgo

• Conducta sexual : Edad de inicio de R. S. Número compañeros sexual

Multiparidad

• Edad de la primera gestación

• Factores demográficos - socioeconómicos : Baja condición socioeconómica Bajo nivel educativo

• Tabaco

• Uso de ACOs

• PVH

• Inmunosupresión

Condilomas

• Colposcópicamente el condiloma exofítico se presenta como un foco blanquecino de epitelio grueso con proyecciones papilares y contornos irregulares, la característica diagnóstica más importante

después de ser limpiado con ácido acético es la presencia

de un asa capilar regular.

• El condiloma aplanado y el endofítico son indistinguibles de la NIC, se localizan en la zona de transformación, son planos, tienen patrón puntiforme o de mosaico, los márgenes no están bien definidos, a veces son múltiples y pueden tener capilares dilatados.

V.P.H.Son partículas de 45 a 55 nanómetros, tienen 72 capsómeros y pertenecen al grupo A, tienen

un DNA de doble hélice de tipo circular.

Se han descrito 46 genotipos de V.P.H. La clasificación de estos virus se basa en la estructura

molecular de DNA y no en sus características antigénicas.

Todos comparten:

1) Inducen proliferación de las células de la base del epitelio.

2) Estimulan la proliferación de las células parabasales

3) desencadenan maduración desordenada del epitelio displasia coilocítica.

Las alteraciones inducidas por el V.P.H. se inician en la base del epitelio, los virus no son detectados con el microscopio de luz o electrónico.

La replicación del DNA viral ocurre en la célula basal proliferante y las proteínas estructurales de la cápside del virus son detectadas en etapas posteriores de la maduración epitelial.

La proliferación de las células de la base se debe a la expresión temprana del material genético viral que produce síntesis de DNA, desencadenando un efecto de proliferación celular.

Mecanismo• Después de la proliferación de las células de la capa parabasal, las células

comienzan a diferenciarse con cambios de coloración citoplasmática, eosinofílica, indicando la síntesis de queratina.

• Es en esta etapa cuando ocurre la expresión de un gen viral tardío que induce la síntesis de proteina de la cápside viral, los cuales son detectados empleando

• el método de inmunoperoxidasa contra las proteínas de la cápside del virus

• La membrana citoplasmática se vuelve permeable debido al desarrollo de una capa proteica protectora formada de una sustancia denominada involucrina; en esta etapa se conoce como diferenciación terminal, que representa el estadio final de la diferenciación escamosa

Involucrina• Está ausente en la capa basal

• Relación inversa entre la síntesis de DNA viral y la expresión de la involucrina.

• La determinación citoquímica de la involucrina es un marcador muy útil para diferenciar el epitelio no neoplásico.

• Relación entre la involucrina y la expresión de las proteínas de la cápside viral.

• La distribución de la involucrina es anormal es un hallazgo característico de las displasias, donde

• todo el espesor del epitelio, incluyendo la capa basal es positiva.

• La expresión de la involucrina en el epitelio escamoso es el resultado de una infección de las células escamosas para el V.P.H.

Historia Natural de la Enfermedad

Transmisión sexualTransmisión fomites

Infección parabasalepitelio cérvix

Condiloma planoNeoplasia intraepitelial

cervical

Regresión(respuesta inmune)

Progresión(acción infección

repetida)

Transformación(Influencia de cofactores)

Infección persistenteResolución de lainfección

Historia Natural de la Enfermedad

Microscopía de NIC

• Anaplasia

• Aripia Nuclear

• Modificaciones del Nucleolo

• Actividad mitótica incrementada

Clasificación del NIC

Según la extensión de la alteración en la estratificación del epitelio.

NIC I Compromiso 1/3 inferior del epitelio

NIC II Compromiso de los 2/3 inferiores

NIC III Compromiso de todo el espesor

Correlación entre NIC y displasia

• NIC I

• NIC II

• NIC III

• NIC III

• Displasia leve

• Displasia moderada

• Displasia severa

• Cáncer in situ (CIS)

NIC I NIC II NIC III

Normal D L D M D S CIS

CA INVASOR

Desde que en 1988 un grupo de expertos se reuniera en el Instituto Nacional del Cáncer de Bethesda, Maryland, para acordar una nomenclatura válida y reproducible de diagnóstico citológico ginecológico

En la evaluación hormonal, según Bethesda, no se utilizan índices, se señala la posibilidad de emitir un diagnóstico hormonal descriptivo y sólo se indica si hay o no compatibilidad con la edad y los datos clínicos, considerándose únicamente las siguientes alternativas diagnósticas:a) Patrón hormonal concordante con la edad y la historia de la pacienteb) Patrón hormonal no concordante con la edad e historia de la paciente c) No valorable:Por inflamación intensa.Por material inadecuado.Por insuficiente historia de la paciente

Evaluación Citohormonal Bethesda

LESIONES INTRAEPITELIALES ESCAMOSAS. Se designaron dos términos diagnósticos dentro de esta categoría:

LESIÓN ESCAMOSA INTRAEPITELIAL DE BAJO GRADO (LIE): Incluye los casos con cambios celulares asociados con Infección del Virus del Papiloma Humano VPH y los asociados con displasia leve: NIC I.

LESIÓN ESCAMOSA INTRAEPITELIAL DE ALTO GRADO (LIE): Incluye los casoscon cambios celulares que sugieran displasia moderada o grave, así como el carcinoma in situ

ATIPIAS Este término se emplea exclusivamente cuando los hallazgos citológicos son de importancia indeterminada. ASCUS (Atipias epiteliales de significado indeterminado) ASGUS (Atipias glandulares de significado indeterminado) Cambios citológicos relacionados con exposición a Radio –Quimioterapia.

Nomenclatura en citología cervical

Clase I Normal Dentro de límites normales

Clase II Atípica Cambios reactivos o reparativos

Clase III Displasia Células epiteliales escamosas anormales, de significado no

determinado,lesión escamosa intraepitelial (LEI)

Displasia leve Bajo grado (incluye PVH) Displasia moderada Alto grado Displasia severa Alto grado

Clase IV Carcinoma in situ Alto grado

Clase V Ca. Escamoso invasivo Carcinoma escamoso

Adenocarcinoma Anormalidades celulares glandulares, adenocarcinoma,

neoplasia maligna no epitelial.

Cuello UterinoNormal

Cambios relacionados con PVH

Infección por PVH

LIE BAJO GRADO

NIC 1

LIE ALTO GRADO NIC 2 – 3

CANCER INVASIVO

CO FACTORES PVH

ALTO RIESGO

Neoplasia intraepitelial cervical

• Crecimiento excesivo del endometrio• Causa es el estímulo sostenido de estrógenos que no son

contrarrestados por la acción de la progesterona

• Preceder al Cáncer Endometrial• Tumores de estrógeno• Anticonceptivos orales

Tipos de Hiperplasia

• Simple: Glándulas dilatadas o quísticas con aumento en la tasa de tejido granular y tejido del estroma sin apiñamiento glandular y ausencia de atipias citológicos.

• Complejas: tiene glándulas estructuralmente apiñadas

Dx Colposcópico Dx Colposcópico LocalizaciónLocalización

Exocérvix: lesión completa en exocérvixExocérvix: lesión completa en exocérvix Endo-exocérvix: unión EC no se visualiza y se Endo-exocérvix: unión EC no se visualiza y se

profundiza en el canal endocervicalprofundiza en el canal endocervical Endocérvix: La unión EC es alta en el canal Endocérvix: La unión EC es alta en el canal

endocervical y el área patológica se encuentra endocervical y el área patológica se encuentra completamente en el endocérvixcompletamente en el endocérvix

DIAGNÓSTICO DE NIC IDIAGNÓSTICO DE NIC I

ColposcopíaColposcopía ExtensiónExtensión

ExocérvixExocérvix 2 a 4 mm promedio2 a 4 mm promedio Alcanza hasta 7 mm extensiónAlcanza hasta 7 mm extensión Mono o multicéntrico Mono o multicéntrico

EndocérvixEndocérvix

DIAGNÓSTICO DE NIC IDIAGNÓSTICO DE NIC I

Delgada lesión acetoblanca con bordes en el labio superior. NIC 1.

Biopsia cervicalBiopsia cervical Lesión sospechosaLesión sospechosa 2.5 mm de extensión2.5 mm de extensión Puede ser excisionalPuede ser excisional Análisis histológicoAnálisis histológico

DIAGNÓSTICO DE NIC IDIAGNÓSTICO DE NIC I

Biología molecularBiología molecular VPHVPH

Alto riesgoAlto riesgo 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58.16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58.

Bajo riesgoBajo riesgo 6,11,34,40,42,44,53,55,57 a 596,11,34,40,42,44,53,55,57 a 59

DIAGNÓSTICO DE NIC IDIAGNÓSTICO DE NIC I

TRATAMIENTO DE NIC I

CrioterapiaCrioterapia LaserLaser ElectrocirugíaElectrocirugía

CRIOCIRUGÍA

Suministro constante de Suministro constante de gases refrigerantes gases refrigerantes comprimidos: NO2, CO2.comprimidos: NO2, CO2.

Temperatura -89°C (N02) y -Temperatura -89°C (N02) y -60°C (CO2) en región central 60°C (CO2) en región central y -20°C en la periferiay -20°C en la periferia

Criosondas, aplicador, manómetro y cronómetro.

CRIOCIRUGÍA

Efecto lesivo de hipotermia sobre tejidoEfecto lesivo de hipotermia sobre tejido Progresivo descenso de temperatura con Progresivo descenso de temperatura con

cristalización de agua intracelularcristalización de agua intracelular Ruptura de membrana celularRuptura de membrana celular Desnaturalización de proteínasDesnaturalización de proteínas Concentración tóxica de electrólitos Concentración tóxica de electrólitos Estasis vascular con necrosis asépticaEstasis vascular con necrosis aséptica

CRIOCIRUGÍA

Profundidad de acción 5 mmProfundidad de acción 5 mm Área de cristalización periférica radial 4 a 5 mmÁrea de cristalización periférica radial 4 a 5 mm No adecuada para lesiones que afectan endocérvixNo adecuada para lesiones que afectan endocérvix Un ciclo o dos con duración 5 min con intervalo de 15 Un ciclo o dos con duración 5 min con intervalo de 15

minmin Reepitelización 6 semanasReepitelización 6 semanas Exudado seroso por 3 a 4 semanasExudado seroso por 3 a 4 semanas Puede aumentar transmisibilidad de IVPHPuede aumentar transmisibilidad de IVPH Fracaso del tratamiento en 5 a 10%Fracaso del tratamiento en 5 a 10%

LASERLASER

• Anhídrido carbónico (CO2)

• Neodimio Yag (Nd-YAG)• Holmio Yag (Ho-YAG)• Argón

LASERLASER

• Vaporización• Corte• Coagulación

LASERLASER

Vaporización Cono-Biopsia

Lesiones Benignas

Cervicitis VPH Quistes Pólipos Endometriosis Leucoplasias Estenosis

Nic III Ca in situ Union Escamocolumnnar No Visible Legrado Endocervical Positivo

Lesiones Premalignas Nic I Nic II

LASERLASER

Fotovaporización con láser:

LASERLASER

ELECTROCIRUGÍAELECTROCIRUGÍA

• Desecación, corte o fulguración• LEEP: excisión con asa electroquirúrgica• Extirpa el tejido y permite análisis histológico• Emplear asa más ancha que la lesión• Exudado marrón o negro 15 días después• No coito, duchas vaginales o tampones por 1 mes• infección cérvico-vaginal• En mujer con atrofia vaginal senil iniciar primero

tratamiento hormonal local

Aspecto del cuello uterino tres meses después de la LEEP

Aspecto del cuello uterino un año después de la LEEP

PREVENCIÓNPREVENCIÓN

VigilanciaVigilancia Citología/Colposcopia cada 6m a 1 añoCitología/Colposcopia cada 6m a 1 año Prevenir nuevas infecciones por VPHPrevenir nuevas infecciones por VPH