Lesioni da decubito: epidemiologia e fattori di rischiofad-lesioni-decubito.ecm33.it/cm/pdf/modulo3.pdf · Modulo 3 Lesioni da decubito: epidemiologia e fattori di rischio Michele

Modulo 3

Lesioni da decubito:epidemiologia e fattori di rischio

Michele Zani Coordinatore Responsabile, Fondazione Le Rondini, Lumezzane (BS)

Gruppo di Ricerca Geriatrica, Brescia

Prima distorsione: che cosa dice la letteratura?

Alberto Apostoli, nel libro “Cura e assistenza al pazientecon ferite acute e ulcere croniche”, sottolinea quanto segue:

“’...l’impronta farmacologica terapeutica dell’EBM ha orientato e condizionato i filoni di ricerca generando nel campo del wound care distorsioni pesanti. Nonostante si stimi che dal 75% al 95%delle ulcere da pressioni sia prevenibile il numero di articoli recensiti da MedLine relativi agli interventi terapeutici superadi gran lunga quello degli interventi preventivi, educativi e organizzativi…”

Seconda distorsione:perdita di vista del paziente nel suo complesso

Nei corsi di formazione sulle ulcere cutanee la domanda e l’attenzione dominante è: “che medicazione devo usare per guarire questa ferita?”, nonostante sia noto da tempo che la risposta della medicazioneè un aspetto secondario alla capacità di risposta del paziente (Benbow 2007; Tovwler, 2001)

LDD: conoscenza.La cultura del problema (1)

Sapere ciò di cui parliamo diventa indispensabile per avere uno sguardo comune rispetto al problema e individuare precocemente i fattori di rischio o aggravanti

“…troppo spesso ancora oggi mi trovo a discutere con colleghi di lesioni di varia natura senza distinzione (da decubito, vascolare, da trauma…) e di conseguenza la risposta risulta indifferenziata...”


Definizione 1

� È definita lesione da decubito una lesione tessutale, con evoluzione necrotica, che interessa la cute, il derma e gli strati sottocutanei, fino a raggiungere,nei casi più gravi, la muscolatura e le ossa

� Essa è la conseguenza diretta di un'elevata e/o prolungata compressione,o di forze di taglio (o stiramento), causanti uno stress meccanico ai tessutie la strozzatura dei vasi sanguigni


Definizione 2

� Alla formazione di una lesione da decubito concorrono fattori che agiscono localmente (compressione, forze di taglio, attrito, umidità) che interagiscono con le caratteristiche proprie del distretto cutaneo e con le caratteristichedel soggetto (età e comorbilità in primo luogo) e/o con particolari condizioni (immobilità, malnutrizione ecc.) in cui il soggetto si trova in conseguenza di una malattia o di un evento traumatico


Descrizione della condizione 1

� Le lesioni da pressione sono lesioni della cute e del tessuto sottocutaneo, frequentemente in corrispondenza di una prominenza ossea, e sono il risultato delle forze da pressione insieme alle forze da taglio

� Sono più frequenti in soggetti che non hanno abilità tali da alleviarele forze da pressione in coincidenza delle prominenze ossee

� Queste abilità sono spesso diminuite nei soggetti anziani, nei soggetti malnutriti e nei soggetti con malattie acute o croniche scompensate

Moore et al. The Cochrane Library 2014, Issue 2.


Descrizione della condizione 2

� Le lesioni da pressione hanno un impatto negativo sulla qualità della vitae spesso i soggetti affetti provano esperienze di dolore, associatea paura, isolamento e ansia riguardo alla guarigione della feritae al peggioramento dello stato funzionale

� È anche stato dimostrato che la comparsa di lesioni da decubitoè associata a un aumento del rischio di morte

Moore et al. The Cochrane Library 2014, Issue 2.


Essere consapevoli che…

…molte ulcere sarebbero prevenibili se fossero messe in attotutte le azioni necessarie MA è vero che non tutte sono evitabili

WOCN, 2009; Wallis 2010


LDD

Fattori locali1

2

3IsolamentoPaura

Dolore Morte

Fattori del soggettoParticolari condizioni


Linea guida per la Prevenzione e Gestione delle Ulcere da Pressione (WOCN, 2010, p. 6)

� Cure per acuti: entro le prime due settimane di ricovero ospedaliero

� Unità di terapia intensiva: 72 ore dall’ammissione

� Assistenza domiciliare: entro le prime quattro settimane dalla presa in carico del servizio

� Cure a lungo termine: entro le prime quattro settimane dall’ammissione

� Cure palliative: entro le due settimane che precedono la morte

� Geriatria: prima settimana di ricovero in ospedale

� Pazienti pediatrici in condizioni di criticità: primo giorno di ricovero in ospedale

Il rischio organizzativo 1

I TEMPI … DI INSORGENZA …


� Mancanza di un INFERMIERE SPECIALISTA all’interno di ogni struttura

� Si tratta di un infermiere volontario che si interessa a questo problema facendosi PUNTO DI RIFERIMENTO per i colleghi

� Ovviamente è persona STABILIZZATA, che sceglie di aggiornarsi continuamente in questo ambito, che segue corsi di formazione specifici, monitora i percorsi, suggerisce, fa consulenza e formazione a sua volta

Il rischio organizzativo 2

LDD: conoscenza.La cultura del problema (10) Il rischio organizzativo 3

1 Ci siamo?

2 I nostri numeri sono adeguati ai pazienti?

LDD


Fattori locali1

2

3IsolamentoPaura

Dolore Morte

Fattori del soggettoParticolari condizioni

ORGANIZZAZIONEIl progetto


� USA: ne sono colpiti circa 1,5-3 milioni di persone, nel 70% dei casicon età >70 anni, per una spesa sanitaria di 5 miliardi di dollari(Bernabei et al. J Gerontol 2011;59:237-43)

� AHRQ (Agency for Healtcare Research and Quality): riporta che il numero di pazienti in ospedale con piaghe da decubito, sviluppate sia prima sia dopo l’ammissione, è aumentato dell’80% dal 1993 al 2006 (dicembre 2008)

I numeri 1

LDD: conoscenza. La cultura del problema (13)

Prevalenza delle lesioni da decubito nei differenti setting assistenziali

� Reparti per acuti 0,4-38%

� Residenze Sanitarie Assistenziali 2,2-23,9%

� Assistenza domiciliare 0-17%

I numeri 2

Bernabei et al. J Gerontol 2011;59:237-43

LDD: sensibilità.Fattori di rischio negli strumenti di valutazione (1)

� Il rischio di sviluppare un’ulcera da pressione è determinato dalla combinazione tra giudizio clinico e uso di uno strumento, validoe affidabile, di valutazione del rischio. Si raccomanda l’uso di uno strumento strutturato che sia stato testato in termini di validità e affidabilità, come l’indice di Braden (Braden Scale for Predicting Pressure Sore Risk), l’indice di Norton (Norton Pressure Sore Risk Assessment Scale) e l’indicedi Waterlow (Waterlow Pressure Ulcer Risk Assessment Tool)

Best practice guideline – Risk assessment and prevention of pressure ulcers. RNAO 2011


Conclusioni degli autori

� Non ci sono evidenze che l’utilizzo di strumenti che indicano il rischiodi contrarre una lesione da decubito ne riduca l’incidenza

� La valutazione del rischio di contrarre una lesione da decubitoè una delle componenti integrate nella prevenzione delle lesioni ampiamente utilizzate nella pratica clinica

Risk assessment tools for the prevention of pressure ulcers. 2014 The Cochrane Collaboration


� La valutazione del rischio dovrebbe essere eseguita da personalecon adeguata formazione a riconoscere i fattori di rischio che contribuiscono allo sviluppo delle LDD e sulle modalità con cui intraprendere e mantenere idonee e corrette misure preventive

� Tradizionalmente, il membro preferibile del team per eseguire la valutazione del rischio è un infermiere formato che abbia acquisito le specifiche conoscenze e competenze

Royal College of Nursing - National Institute for Health and Clinical Excellence

LDD: sensibilità.Fattori di rischio integrati (1)

� La malnutrizione è fortemente associata con il rischio di sviluppare lesionida decubito. Lo screening della malnutrizione dovrebbe quindi essere una parte della valutazione del rischio. Le scale di Waterlow, Braden e Norton dovrebbero essere integrate con scale specifiche quale il Mini Nutritional Assessment. Misurare il peso, l’altezza, le modificazioni del peso nel tempoe il dosaggio di emoglobina, albumina, linfociti e colesterolo deve esserefatto in tutti i casi, pur essendo consapevoli dei limiti di queste misurazioni

Mathus-Vliegen. J Gerontol 2004;59(4):355-60.

LDD: sensibilità.Fattori di rischio integrati (2)

� “Numerosi studi hanno dimostrato un legame tra malnutrizionee sviluppo di LDD”

� “Fra i fattori di rischio legati allo stato nutrizionale quelli maggiormente collegati al rischio di sviluppare LDD sono il basso BMI e l’incapacitàdi alimentarsi in modo autonomo”

� “Un accurato e tempestivo screening dello stato nutrizionale per l’identificazione dei soggetti a rischio di lesione cutanea è un importante passo per la prevenzione delle LDD, particolarmente nei pazienti fragilicon altri fattori di rischio"

Doley. Nutr Clin Pract 2010;25(1):50-60.

LDD: sensibilità. Pesare i fattori di rischio (1)

Risk assessment tools for the prevention of pressure ulcers. 2014 The Cochrane Collaboration.

La valutazione del rischio generalmente utilizza checklist che identificano i maggiorifattori di rischio che predispongono l’individuo allo sviluppo di lesioni da pressione

Queste checklist sono spesso sviluppate all’internodi strumenti di valutazione come:

1. Scala di Norton (Norton 1975)

2. Scala di Waterlow (Waterlow 1985)

3. Scala di Braden (Braden 1987)

Si sostiene che vi sia una mancanza di consenso circa gli indicatori più importantidel rischio ed è per questo che esistono più di 40 scale del rischio che nasconodal lavoro di Norton del 1975

LDD: sensibilità.Pesare i fattori di rischio (2)

� È chiaro comunque che i fattori di rischio che predispongono un soggettoa sviluppare lesioni da pressione varieranno in relazione al setting di curaed è quindi impossibile costruire uno strumento di valutazione unico pertutti i soggetti in ogni setting di cura

� Utilizzare uno strumento di valutazione del rischio è comunqueraccomandato in tutte le linee guida internazionali di prevenzione

Risk assessment tools for the prevention of pressure ulcers. 2014 The Cochrane Collaboration.

LDD: sensibilità (1)

Bergstrom et al. Nursing Res 1987;4:205-10.

Indice di Braden 4 3 2 1PERCEZIONE SENSORIALEAbilità a rispondere in modo corretto alla sensazione di disagio correlata alla pressione

Non limitataRisponde agli ordini verbali. Non ha deficit sensoriale che limiti la capacità di sentire ed esprimere il dolore o il disagio.

Leggermente limitataRisponde agli ordini verbali ma non può comunicare sempre il suo disagio o il bisogno di cambiare posizione. oppureHa impedimento al sensorio che limita la capacità di avvertire il dolore o il disagio in una o due estremità.

Molto limitataRisponde solo agli stimoli dolorosi. Non può comunicare il proprio disagio se non gemendo o agitandosi.oppureHa impedimento al sensorio che limita la percezione del dolore o disagio almeno per la metà del corpo.

Completamente limitataNon vi è risposta (non geme, non si contrae o afferra) allo stimolo doloroso, a causa del diminuito livello di coscienza o della sedazione.oppureLimitata capacità di percepire dolore in molte zone del corpo.

UMIDITÀGrado di esposizionedella pelle all'umidità

Raramente bagnatoLa pelle è abitualmente asciutta. Le lenzuola sono cambiate a intervalli di routine.

Occasionalmente bagnatoLa pelle è occasionalmente umida, richiede un cambio di lenzuola extra 1 volta al giorno.

Spesso bagnatoPelle sovente ma non sempre umida. Le lenzuola devono essere cambiate almeno 1 volta per turno.

Costantemente bagnatoLa pelle è mantenuta costantemente umida dalla traspirazione, dall'urina ecc. Ogni volta che il paziente si muove o si gira lo si trova sempre bagnato.

ATTIVITÀGrado di attività fisica

Cammina frequentementeCammina al di fuori della camera almeno due volte al giorno e dentro la camera una volta ogni due ore (al di fuori delle ore del riposo).

Cammina occasionalmenteCammina occasionalmente durante il giorno ma per brevi distanze con o senza aiuto. Trascorre la maggior parte di ogni turno a letto o sulla sedia.

Costretto in poltronaCapacità di camminare severamente limitata o inesistente. Non mantiene la posizione eretta e/o deve essere assistito nello spostamento sulla sedia o sulla sedia a rotelle.

Completamente allettatoCostretto a letto.

MOBILITÀCapacità di cambiaree di controllare leposizioni del corpo

Limitazioni assentiSi sposta frequentemente e senza assistenza.

Parzialmente limitataCambia frequentemente la posizione con minimi spostamenti del corpo.

Molto limitataCambia occasionalmente posizione del corpo o delle estremità, ma è incapace di fare frequenti o significativi cambiamenti di posizione senza aiuto.

Completamente immobileNon può fare alcun cambiamento di posizione senza assistenza.

NUTRIZIONEAssunzione usualedi cibo

EccellenteMangia la maggior parte del cibo. Non rifiuta mai un pasto. Talvolta mangia tra i pasti. Non necessita di integratori.

AdeguataMangia più della metà dei pasti, 4 porzioni o più di proteine al giorno. Usualmente assume integratori.oppureSi alimenta artificialmente con NPT, assumendo il quantitativo nutrizionale necessario.

Probabilmente inadeguataRaramente mangia un pasto completo, generalmente mangia la metà dei cibi offerti. Le proteine assunte includono 3 porzioni di carne o latticini al giorno, occasionalmente integratori alimentari.oppureRiceve meno quantità ottimale di dieta liquida o enterale (con sondino).

Molto poveraNon mangia mai un pasto completo. Raramente mangia più di 1/3 di qualsiasi cibo offerto. Due o meno porzioni di proteine al giorno. Assume pochi liquidi e nessun integratore.oppureÈ a digiuno o mantenuto con fleboclisi o assume bevande per più di 5 giorni.

FRIZIONE E SCIVOLAMENTO

Senza problemi apparentiSi sposta nel letto e sulla sedia in modo autonomo e ha sufficiente forza muscolare per sollevarsi completamente durante i movimenti.

Problema potenzialeSi muove poco e necessita di assistenza minima. Durante lo spostamento la cute fa attrito con le lenzuola o con il piano della poltrona, occasionalmente può slittare.

ProblemaRichiede da una moderata a una massima assistenza nei movimenti. Frequentemente scivola nel letto o nella poltrona. Frequentemente richiede riposizionamenti con la massima assistenza. Sono presenti spasticità, contratture, agitazione, che causano costante attrito contro il piano del letto o della poltrona.



Indice di Braden 4 3 2 1

PERCEZIONE SENSORIALEAbilità a rispondere in modo corretto alla sensazione di disagio correlata alla pressione

Non limitataRisponde agli ordini verbali. Non ha deficit sensoriale che limiti la capacità di sentire ed esprimere il dolore o il disagio.

Leggermente limitataRisponde agli ordini verbali ma non può comunicare sempre il suo disagio o il bisogno di cambiare posizione.

oppure

Ha impedimento al sensorio che limita la capacità di avvertire il dolore o il disagio in una o due estremità.

Molto limitataRisponde solo agli stimoli dolorosi. Non può comunicare il proprio disagio se non gemendo o agitandosi.

oppure

Ha impedimento al sensorio che limita la percezione del dolore o disagio almeno per la metà del corpo.

Completamente limitataNon vi è risposta (non geme, non si contrae o afferra) allo stimolo doloroso, a causa del diminuito livello di coscienza o della sedazione.

oppure

Limitata capacità di percepire dolore in molte zone del corpo.




UMIDITÀGrado di esposizione della pelle all'umidità

Raramente bagnato La pelle è abitualmente asciutta. Le lenzuola sono cambiate a intervalli di routine.

Occasionalmente bagnatoLa pelle è occasionalmente umida, richiede un cambio di lenzuola extra una volta al giorno.

Spesso bagnatoPelle sovente ma non sempre umida. Le lenzuola devono essere cambiate almeno una volta per turno.

Costantemente bagnatoLa pelle è mantenuta costantemente umida dalla traspirazione, dall'urina ecc. Ogni volta che il paziente si muove o si gira lo si trova sempre bagnato.




ATTIVITÀGrado di attività fisica

Cammina frequentementeCammina al di fuori della camera almeno due volte al giorno e dentro la camera una volta ogni due ore (al di fuori delle ore del riposo).

Cammina occasionalmenteCammina occasionalmente durante il giorno ma per brevi distanze con o senza aiuto. Trascorre la maggior parte di ogni turno a letto o sulla sedia.

Costretto in poltronaCapacità di camminare severamente limitata o inesistente. Non mantiene la posizione eretta e/o deve essere assistito nello spostamento sulla sedia o sulla sedia a rotelle.

Completamente allettato Costretto a letto.




MOBILITÀCapacità di cambiare e di controllare le posizioni del corpo

Limitazioni assentiSi sposta frequentemente e senza assistenza.

Parzialmente limitataCambia frequentemente la posizione con minimi spostamenti del corpo.

Molto limitataCambia occasionalmente posizione del corpo o delle estremità, ma è incapace di fare frequenti o significativi cambiamenti di posizione senza aiuto.

Completamente immobileNon può fare alcun cambiamento di posizione senza assistenza.




NUTRIZIONEAssunzione usuale di cibo

EccellenteMangia la maggior parte del cibo. Non rifiuta mai un pasto. Talvolta mangia tra i pasti.Non necessita di integratori.

AdeguataMangia più della metà dei pasti, 4 porzioni o più di proteine al giorno. Usualmente assume integratori.

oppure

Si alimenta artificialmente con NPT, assumendo il quantitativo nutrizionale necessario.

Probabilmente inadeguataRaramente mangia un pasto completo, generalmente mangia la metà dei cibi offerti. Le proteine assunte includono 3 porzioni di carne o latticini al giorno, occasionalmente integratori alimentari.

oppure

Riceve meno quantità ottimale di dieta liquida o enterale (con sondino).

Molto poveraNon mangia mai un pasto completo. Raramente mangia più di 1/3 di qualsiasi cibo offerto. Due o meno porzioni di proteine al giorno. Assume pochi liquidi e nessun integratore.

oppure

È a digiuno o mantenuto con fleboclisi o assume bevande per più di 5 giorni.



FRIZIONE E SCIVOLAMENTO

Senza problemi apparentiSi sposta nel letto e sulla sedia in modo autonomo e ha sufficiente forza muscolare per sollevarsi completamente durante i movimenti.

Problema potenzialeSi muove poco e necessita di assistenza minima. Durante lo spostamento la cute fa attrito con le lenzuola o con il piano della poltrona, occasionalmente può slittare.

ProblemaRichiede da una moderata a una massima assistenza nei movimenti. Frequentemente scivola nel letto o nella poltrona. Frequentemente richiede riposizionamenti con la massima assistenza. Sono presenti spasticità, contratture, agitazione, che causano costante attrito contro il piano del letto o della poltrona.


Conclusioni

Allora oggi credo valga la pena di parlare di

“presa in carico”del paziente a rischio

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