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NEURORADIOLOGIE

L’ESR RENCONTRE LA FRANCE

CANTIN Stéphane, Grenoble

A l'occasion de la présidence de l'ECR 2011 par le Pr Yves Menu, la France s'est faite le représentant du continent européen, lors de la session "ECR meets France" (vendredi 10h30-12h00). Cette session, intitulée "des neurosciences à la pratique clinique" a permis d'illustrer le dynamisme de la neuroradiologie française. Trois lectures successives ont permis des mises au point sur des domaines aussi variés que la pathologie démyélinisante, le rôle et les applications de l'IRM fonctionnelle ainsi que sur l'imagerie de la pathologie ischémique cérébrale aigue. Sur le thème de la pathologie démyélinisante, le Pr Dousset (Bordeaux) à proposé de nouveaux critères, alternatifs à ceux de Mac Donald, pour affirmer disséminations spatiale et temporelle et ainsi majorer la sensibilité du diagnostic de SEP. Le Pr Krainik (Grenoble) a illustré les nouveaux champs d'application de l'IRMf du signal BOLD, avec des applications centrées sur l'étude fonctionnelle de la perfusion et de la réserve vasculaire, notamment dans la pathologie tumorale et neurodégénérative. L'école lilloise et le Pr Leclerc ont enfin détaillé les avantages et inconvénients respectifs de l'IRM et du scanner dans l'imagerie de la pathologie ischémique cérébrale, soulignant leur complémentarité. Cette séance a enfin été l'occasion de décerner une médaille d'honneur à la Société Française de Radiologie représentée par le Pr J P Pruvo, son secrétaire général.

TUMEURS SPINALES INTRA DURALES

DUBOIS Maeva, Tours

5 à 10 fois moins fréquentes qu'à l'étage cérébral. - 60 % extra-durales - 30 % intra-durales extra-médullaires - 10 % intra-médullaires I] TUMEURS INTRA DURALES EXTRA MEDULLAIRES

1) Méningiome 80 % thoracique (postéro latéral) 15 % cervical (antérieur) 5 % lombo sacré Pic : 50-60 ans. Prédominance féminine Développé à partir des cellules arachnoïdiennes.

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Implantation méningée Iso intense T1 Prise de contraste homogène et importante Calcifications < 10 % Récidives fréquentes (40% à 5 ans)

2) Tumeurs des gaines nerveuses Schwannome : cellules fusiformes de Schwann 4ème décennie Isolé Prise de contraste + Neurofibromatose de type 2 (bilatéraux, vestibulaires ++) (mutation 22q) Neurofibrome : Neurofibromatose de type 1 (mutation 17q) Risque de dégénérescence sarcomateuse Ganglioneurome

3) Paragangliome Prédominance au niveau du cône médullaire Isosignal T1, hypersignal T2, hétérogène, hémorragique II] TUMEURS INTRA MEDULLAIRES

1) Astrocytome Cervical > thoracique Pic : 30 – 40 ans Enfant : la plus fréquente des tumeurs médullaires Bas grade : 75 %, 85-90 % chez les enfants 30 % kystes associés +/- syringomyélie 4 grades WHO Iso-hyposignal T1, hypersignal T2 Prise de contraste + grade élevé Calcifications et hémorragie rares

2) Ependymome Cervical > thoracique Cône : 95% myxopapillaire Ependymome > 50% des tumeurs du cône Pic : 40-50 ans Kystes et hémorragies fréquentes Calcifications rares 3 grades WHO Hyposignal T1, hypersignal T2, hétérogène Absence d'œdème péri lésionnel Prise de contraste + Remaniements hémorragiques ("cap sign") Possible métastases par diffusion dans l'espace liquidien

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3) Hémangioblastome 75 % intra médullaire Thorax > cervical 20 % multiples Von Hippel Lindau (autosomique dominant) Pic : 40 ans Portions solide et kystique Hypervascularisé, nidus, veine de drainage précoce Iso-hyposignal T1, hypersignal T2 Prise de contraste intense (portion solide)

NEURORADIOLOGIE

MAHE Isabelle, Caen - BERTRAND Anne, Paris – FUSTIER Anne, Paris – MACHET Alexandre, Paris – DEAN Pauline, Caen - GAILLOT Kathleen, Tours

Séance d’introduction sur le cerveau Cette séance modérée par T Stosic-Opinal (Belgrade) avait pour but de récapituler les bases de l’anatomie cérébrale, de montrer comment reconnaitre les différentes formes de lésions en se basant sur leur signal et enfin de corréler l’anatomie et la clinique. T.A. Yoursy (Londres) a tout d’abord ouvert cette séance en passant en revue la subdivision du cerveau en différents lobes (frontal, occipital, pariétal, temporal, insulaire et limbique), puis les différentes circonvolutions et enfin les principaux sillons. Il a particulièrement insisté sur la reconnaissance (aussi bien dans le plan axial que sagittal) du sillon central qui sépare les gyri pré et post-central. Ceux-ci sont particulièrement importants à identifier, le gyrus précentral étant le siège des différents centres moteurs, le gyrus post-central recevant les voies de la sensibilité. Plusieurs méthodes permettent facilement de les différencier : les signe du L, le signe du Ω et l’épaisseur corticale (épaisseur frontale > épaisseur pariétale). Il a par la suite indiqué des méthodes simples de reconnaissance de la scissure calcarine (permettant la reconnaissance du cortex visuel), ainsi que des aires auditives, de la parole et visuelles. M.M Thurner (Vienne) a ensuite fait une mise au point sur la reconnaissance des lésions cérébrales en fonction de leur temps de raccourcissement sur les séquences T1 et T2 (hypo-hyper, hypo-hypo, hyper-hypo, hyper-hyper). L’étude du signal sur ces deux séquences permet de suggérer dans la plupart des cas l’étiologie des lésions étudiées. Cet orateur a surtout insisté sur les lésions présentant un T1 court (hyper T1) tels que la graisse (hyper T2), les mélanomes (hypo T2), les lésions de contenu colloïde (T2 variable), les lésions hémorragiques (T2 variable en fonction de l’ancienneté) et les calcifications (hypo T2). M. Smits (Rotterdam) a essentiellement parlé de l’IRM fonctionnelle et de la tractographie par IRM de Tenseur de Diffusion qui permettent de localiser les

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différentes zones fonctionnelles du cerveau (cortex moteur, aire du langage, dominance hémisphérique…) mais également l’emplacement, l’évolution et l’intégrité des principales voies de la substance blanche. La reconnaissance de ces différents éléments autorise la réalisation d’une cartographie fonctionnelle et son utilisation dans le bilan préopératoire de certaines lésions tumorales en aidant à la décision chirurgicale. Néanmoins ces techniques nécessitent beaucoup de temps et certaines limites existent. En effet, si l’IRM fonctionnelle semble une technique performante pour définir la dominance hémisphérique pour le langage, il existe encore des réserves quant à sa capacité de localiser précisément les régions corticales participant au langage ; elle ne permet donc pas l’évaluation d’une éventuelle aphasie post-opératoire. La séance « Neurovascular diseases » a couvert le champ des maladies vasculaires ou microvasculaires du système nerveux central. Cette séance a débuté en beauté par deux études d’IRM in vivo à 7T chez des patients atteints d’une maladie de CADASIL, présentées par Liem et col. (Leiden, Pays-Bas). Leur premier travail visait à détecter des sténoses des artères lenticulo-striées chez ces patients. Si cette étude comparative (22 patients et 11 sujets sains) a échoué à montrer des différences entre les deux groupes, elle a cependant permis au public de découvrir d’impressionnantes images de 3D TOF à 7T, permettant la visualisation des artères perforantes lenticulo-striées sur tout leur trajet. Lors de la seconde présentation, ce même groupe a montré que les patients atteints d’une maladie de CADASIL présentent des hypodensités T2* des ganglions de la base plus marquées que les sujets contrôles, et ont plus fréquemment des microhémorragies (microbleeds) dans le thalamus et la substance blanche, toujours à 7T. Retour à 1.5T avec la troisième présentation, une étude rétrospective descriptive de 13 patients ayant présenté une vascularite secondaire à la prise de cocaïne. Puglielli et col. (Italie) ont énuméré les anomalies survenant au cours de cette pathologie (hémorragies cérébrales et sous arachnoïdiennes, sténoses et dilatations artérielles), mais la portée de leur étude était un peu limitée du fait l’hétérogénéité des techniques employées (angioscanner, angioIRM et/ou angiographie conventionelle). La quatrième présentation, par Todua et col. (Géorgie) avait de quoi surprendre au sein de cette séance de neurovasculaire, car elle portait sur l’encéphalopathie liée au Manganèse lors de la prise de methcathinone, drogue contenant du permanganate de potassium. Le tableau clinico-radiologique est similaire à celui des autres intoxications au manganèse : il comprend d’une part un syndrome extrapyramidal, et d’autre part des hypersignaux T1 des noyaux gris (pallidum, substance noire, noyau denté) et de l’hypophyse. Comme l’ont justement souligné les auteurs, les anomalies radiologiques ne sont pas liées à la sévérité des symptômes. La cinquième présentation fut une étude rétrospective très pertinente de Linn et col. (Allemagne) sur les cas de sidérose superficielle isolée découverte par IRM. Parmi les 52 patients retrouvés dans leur base de données, 42 avaient une angiopathie amyloïde probable ou certaine, résultat intéressant qui confirme les données récentes de la littérature. La sixième présentation de Saba et col. (Italie) a comparé, chez des patients opérés d’une sténose carotidienne, les données de l’IRM cérébrale pré-chirurgicale et les résultats de l’analyse histologique du tissu carotidien. Les auteurs ont montré qu’il

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existait un lien statistiquement significatif entre le nombre de lésions ischémiques cérébrales, et la présence d’hémorragie ou de thrombus dans la plaque. La septième présentation était une analyse rétrospective impressionnante (2 739 patients !) des variantes anatomiques de l’artère vertébrale dans son trajet C1-C2. Uchino et col. (Japon) ont rapporté trois variantes rares : la persistance de la première artère intersegmentaire (3 % des cas), la fenestration de l’artère vertébrale (1% des cas) et la naissance de la PICA en C1-C2 (1 % des cas), variantes utiles à connaître avant chirurgie de la jonction crânio-vertébrale. La huitième présentation, par Frölich et col. (Allemagne), a comparé la rentabilité diagnostique des reconstructions du scanner de perfusion volumique d’une part, et des reconstructions d’un véritable angioscanner d’autre part. Leur étude n’a pas montré de différence diagnostique entre ces deux méthodes, mais étant donné que le scanner de perfusion ne comprend pas l’étude des vaisseaux du cou, il paraît difficile de se passer de l’angioscanner classique en pratique clinique. La dernière présentation de Wang et col. (Chine) fut une très belle étude morphologique des sténoses de l’artère cérébrale moyenne par IRM 3T. Chez les 26 patients étudiés, les auteurs ont montré que l’étude IRM avait une assez bonne spécificité et sensibilité (80 % et 83 %) pour la détection des sténoses sévères de l’artère cérébrale moyenne, comparativement à l’angiographie conventionnelle. Au total, on retiendra de cette séance l’intérêt des machines à haut champ (3T/7T) pour l’exploration vasculaire intracérébrale, soit par des séquences de type TOF, soit par des séquences morphologiques analysant la paroi ; et la sobriété efficace du design de l’étude germanique sur la sidérose superficielle, dont les résultats appuient fortement l’hypothèse selon laquelle l’angiopathie amyloïde représente la principale cause de sidérose superficielle isolée. Enfin, on soulignera la modération élégante et efficace du Dr Grunwald (Oxford, UK) dont les questions précises, courtoises et pertinentes, ont permis de replacer dans leur contexte respectif chacun de ces travaux très variés. Infection du système nerveux central Cette séance interactive, animée par les Dr G.Wilms (Belgique) et E.T Tali (Turquie) et richement illustrée, nous a permis de tester nos connaissances de façon ludique. La première partie traitait des encéphalites virales, dont les agents infectieux principaux diffèrent significativement suivant l’origine géographique : Herpes virus en Europe, Arbovirus dans l’encéphalite de St Louis aux USA, Flavivirus dans l’encéphalite japonaise et l’encéphalite du West Nile Virus (USA). Le VIH, ubiquitaire, est à l’origine d’infections opportunistes, ainsi que de 2 principales atteintes directes: l’encéphalite à VIH et la LEMP. Il faut également connaître l’IRIS (Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome), entité plus récemment décrite, survenant au décours de la restauration immunitaire induite par la « Highly Active AntiRetroviral Therapy » (HAART), et qui présente plusieurs caractéristiques communes avec la LEMP, associée à des petites prises de contrastes « patchy » évocatrices. Mais les infections virales peuvent également se manifester par des atteintes neurologiques indirectes, souvent retardées : l’ADEM en est une forme classique. Un bref rappel a ainsi été fait sur la pan-encéphalite subaiguë sclérosante liée à la

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rougeole, dont l’imagerie n’est pas spécifique, et dont les premiers signes peuvent apparaître plusieurs années après une rougeole infantile. L’exposé a ensuite porté sur la famille des encéphalites à prions, ces agents infectieux aussi redoutables que mystérieux, responsables de la maladie de Creutzfeldt-Jacob. Celle-ci comprend 4 formes, toutes fatales : la forme sporadique, la plus fréquente et atteignant des sujets de 65 ans en moyenne, sans mode de contamination identifié ; la forme héréditaire ; la variante bovine, transmise par l’ingestion de viande contaminée et atteignant des sujets significativement plus jeunes (médiane de 26ans) ; enfin, la forme iatrogène. L’atteinte en imagerie diffère suivant les sous-types, avec des anomalies des noyaux caudés, des putamen, et/ou du ruban cortical dans la forme sporadique, la variante bovine étant caractérisée par des anomalies principalement thalamiques (pulvinar sign et hockey stick sign). La sensibilité de la diffusion est excellente dans les 2 cas. La séance s’est poursuivie par une revue des infections bactériennes et parasitaires. De multiples cas nous ont permis de distinguer parfaitement les différentes atteintes anatomiques possibles, qu’il est essentiel de préciser dans nos comptes rendus : lepto-méningite/ pachy-méningite, empyème sous-dural / épidural, cérébrite / abcès. On se rappellera quelques pièges de l’imagerie : ainsi, la cérébrite, atteinte cérébrale focale pré-suppurative, peut n’être pas rehaussée à son début, pouvant égarer le diagnostic vers des hypothèses non infectieuses ; de même, une spondylodiscite débutante ne sera pas rehaussée après injection, et pourra être prise à tort pour une discopathie dégénérative associée à des remaniements vertébraux de type Modic 1 ; enfin, l’hypo-tension intracrânienne peut passer pour une méningite, également pourvoyeuse de céphalées. Parmi les magnifiques iconographies présentées, on se souviendra également de quelques images typiques, comme la cryptococcose et ses kystes « gélatineux », ou encore le kyste hydatique et sa membrane proligère, typiquement non pourvoyeur d’œdème, à l’inverse des métastases kystiques ou des abcès à pyogènes. Tumeurs cérébrales : détection et caractérisation Séance de type scientifique avec exposé de quelques minutes suivi de questions/réponses Corrélation entre l’ADC (coefficient apparent de diffusion) et l’histologie des sous-types de méningiomes : par Ozgen Mocan B.de Turquie Les méningiomes sont des tumeurs fréquentes, plutôt bénignes, mais certaines sont plus agressives, et il n’y a pas de moyen efficace de les différencier en prétraitement chirurgical. Rappelons la classification avec : Type I : commun Type II : atypique Type III et IV : malin Etude rétrospective de 177 patients avec méningiome (la plus large étude de ce type pour les méningiomes) avec mesure d’ADC dans la tumeur comparée à la SB controlatérale.

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L’étude n’a pas permis de montrer de différence significative entre les différents sous-types. Différenciation entre méningiome bénin et malin en utilisant diffusion et perfusion : par Chedia S.de Géorgie Etude portant sur 29 patients avec méningiomes. Mesure d’ADC dans la tumeur et du rCBV (rapport cerebral blood volume) dans la tumeur et dans l’œdème en périphérie. Montre à l’inverse de la précédente étude une différence significative de mesure de l’ADC dans la tumeur entre méningiome bénin et malin. (~0,64 malin et ~0,89 bénin) Pas de différence rCBV dans la tumeur. Différence signficative de mesure rCBV en péritumoral (~1,07 bénin et ~3,85 malin). Différenciation entre méningiome et autre tumeur extra-axial par diffusion et perfusion : par Zimny A. de Pologne De nombreuses tumeurs extra-axiales peuvent ressembler au méningiome en imagerie. Etude sur 32 méningiomes, 11 schwannomes, 2 métastases durales, 1 papillome du plexus choroïde. Mesure dans chaque tumeur de l’ADC le plus bas et du rCBV le plus haut, et du retour à la ligne de base en perfusion. Différences significatives entre méningiome et autres tumeurs pour le rCBV et entre méningiome et schwannome pour l’ADC minimal. Méningiome : rCBV très haut avec non retour à la ligne de base Schwannome : rCBV pas très grand, avec retour à la ligne de base. Comparaison de la séquence succeptibility-weighted imaging (SWI) injectée avec séquence T1 injectée à 3 teslas pour les GBM (glioblastome) diagnostiqués. Radbruch A. Allemagne. Etude sur 40 patients avec glioblastome. SWI permet d’étudier les microbleeds et le signal intratumoral de la lésion (dans la nécrose) L’étude montre une meilleure détection des microbleeds et anomalies de signal en intratumoral en SWI. La prise de contraste est superposable en SWI et T1. Comme la séquence SWI permet une meilleure analyse intratumorale, et donc une meilleure planification en pré-biopsie. Lésion tumorale cérébrale primitive, corrélation entre la zone de dégénérescence et le pic de perfusion en ASL ainsi que la spectroscopie: Furtner J. Autriche Etude sur 45 patients avec tumeur cérébrale primitive classifiée histologiquement. Mesure en spectro multivoxel du rapport maximal de cho/NAA et du pic maximal de perfusion en rCBV ASL. Corrélation bonne entre les deux séquences (85% et 72,5% dans les gliomes de bas et haut grade). ASL et spectro multivoxel sont des bonnes séquences pour caractériser le grade de la tumeur, ce qui est intéressant si problème d’insuffisance rénale ou d’allergie. Glioblastome et ADC, en corrélation avec leur microcirculation : Bisdas S. Allemagne 25 patients avec glioblastome.

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Lymphome orbitaire : diagnostique à l’imagerie et suivi: Priego G. d’Espagne Etude sur 44 patients avec lymphome orbitaire, étude en CT et MRI. Atteinte orbitaire unilatérale la plus fréquente : 87 %. Atteinte d’un quadrant la plus fréquente dans 57 % des cas. Quadrant supérieur et latéral le plus fréquemment atteint : 64 % Atteinte moitié supérieure la plus fréquente. Atteinte muscle droit sup > muscle droit latéral > paupière > glande lacrymale Réponse complète dans 36 % des cas, partielle dans 59 %. Augmentation transitoire du volume du schwannome après radiothérapie stéréotaxique lors du suivi, facteurs prédictifs. Opfermann K.J. Etats-Unis Etude rétrospective sur 25 schwannomes. Les facteurs sont : intervention chirurgicale primaire, dose d’irradiation élévée, peu de fractionnement de dose. Augmentation de la choline dans les tuberculomes en spectroscopie : Ragab Y., Arabie Saoudite 35 patients avec tuberculome. Spectroscopie multivoxel avec mesures dans le tuberculome et dans l’œdème en périphérie. Comparaison avec le parenchyme controlatéral sain. Montre une augmentation de la choline dans le tuberculome, mais pas en périphérie, idée à retenir pour éviter une mauvaise interprétation de tumeur primitive. Scanner de perfusion, corrélation avec le CD105 dans le cerveau du rat avec gliome… Zhang JW. , Chine Corrélation entre l’angiogénèse du gliome chez le rat, et l’augmentation de la perfusion au scanner. Imagerie de l’AVC Moderator: R. Siemund; Lund/SE R.Von Kummer ; Dresden/DE; P.M Parizel, C.Venstermans, FDe Belder, J.W Van Goethem, L. Van den Hauwe, T. Van der Zidjen, M.Voormolen, Antwerp/BE; M.Leonardi; Bologna/IT Du fait de l’augmentation du traitement des accidents vasculaires cérébraux (AVC) par thrombolyse veineuse et du développement de la thrombarteriectomie intra artérielle, l’imagerie a pris une place primordiale dans la prise en charge de cette pathologie. L’amélioration de la connaissance des étiologies et de la physiopathologie de la constitution des infarctus cérébraux permet la prise en charge médicale la plus adaptée, et d’autre part, souligne les avantages et inconvénients des techniques d’imagerie disponibles. L’AVC peut être d’origine ischémique, (artérielle ou veineuse), dans 85 % des cas, mais également hémorragique. L’ischémie peut être causée par une thrombose veineuse, la présence d’un foramen ovale, d’une pathologie cardiaque, d’une dissection aortique ainsi que toutes pathologies vasculaires, rendant l’exploration vasculaire et cardiologique indispensables devant tout AVC. La tomodensitométrie cérébrale (TDM) sans injection demeure l’examen de première intention éliminant une étiologie hémorragique, et associée à l’imagerie de perfusion, celle-ci permet de définir et de différencier les zones de « pénombre » cérébrale (augmentation du volume sanguin cérébral), potentiellement réversibles, et celles

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d’infarctus constitué (diminution du volume sanguin cérébral), irréversibles. L’IRM cérébrale apporte certes une analyse plus complète des lésions cérébrales, mais reste en pratique plus difficile d’accès et comporte certaines contraintes logistiques non négligeables dans le cadre de l’AVC aigu, urgence neurologique. Le traitement de l’AVC aigu, et par conséquent la décision de thrombolyse, est donc conditionné par les informations apportées par l’imagerie cérébrale d’urgence, où le scanner cérébral, en dépit de l’irradiation engendrée, conserve une place primordiale. L’IRM cérébrale malgré son absence d’irradiation et ses informations plus précises, étant encore par ses contraintes logistiques moins accessibles. Mise à jour sur les anévrysmes cérébraux Cette séance était modérée par S. Bracard (France), qui a commencé par une petite introduction signalant que le risque le plus important des anévrysmes rompus est le resaignement et qu’il faut donc traiter ces anévrysmes le plus vite possible. Pour ce qui est des anévrysmes non rompus, la balance est entre le risque thérapeutique et le risque de rupture. L. Van der Hauwe (Belgique) nous a d’abord rappelé que le scanner sans injection est toujours l’examen de première intention pour diagnostiquer une hémorragie sous-arachnoïdienne et définir les différents patterns d’hémorragies sous-arachnoïdiennes : - sang à la ponction lombaire mais pas au scanner, indiquant la réalisation d’une IRM avec ARM. - hémorragie sous-arachnoïdienne corticale, indiquant la réalisation d’une IRM avec SWI (Susceptibility Weighted Imaging : technique dépendant du taux sanguin d’oxygène, associant séquence 3D en écho de gradient et images de phase), notamment dans les traumatismes. - anévrysmes diffus, nécessitant la réalisation d’un angioscanner et d’une artériographie - distribution périmésencéphalique de l’hémorragie, plutôt due à des causes veineuses (thromboses) qu’à des causes anévrysmales L’artériographie est toujours le gold standard pour le diagnostic d’anévrysmes et est à réaliser en cas d’hémorragie sous-arachnoïdienne avec angioscanner et IRM négatifs. Le rachis ne doit pas être négligé si la cause de l’hémorragie n’est pas retrouvée en intra-crânien. Z. Merhemic (Bosnie) nous a ensuite détaillé les multiples causes d’anévrysmes : facteurs hémodynamiques, stress, maladies inflammatoires systémiques, maladies des tissus conjonctifs, influence de la génétique (chez 10 à 17 % des gens), cigarette, alcool, drogues, anévrysmes mycotiques, traumatismes (dont iatrogènes), néoplasies. Elle nous a rappelé la description morphologique d’un anévrysme ainsi que le risque de rupture (1 % par année cumulée si < 7 mm, 2,5 % si > 7 mm). Le protocole d’angioscanner conseillé est un temps artériel (10-25 s) avec un produit de contraste iodé à haute concentration (au moins 300 mg/ml) avec une technique de care bolus ou de test bolus. Son analyse doit s’aider des techniques de Maximum Intensity Projection et de Volume Rendering (qui a tout de même été inventé à la base pour réaliser les images de Star Wars, il faut le savoir…). Sur le point de l’injection de produit de contraste iodé, S. Bracard a réagi en disant qu’à Nancy, où il

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travaille, les angioscanners cérébraux sont réalisés avec seulement 25 cc de produit de contraste, fait intéressant pour réduire la dose d’iode délivrée au patient s’il est traité immédiatement après par artériographie. L’IRM doit comporter une séquence 3D Time Of Flight et une séquence T1 3D avec injection de gadolinium. L’association angioscanner et ARM a une sensibilité de 99% pour la détection des anévrysmes. Enfin, P. Vilela (Portugal), nous a parlé du traitement des anévrysmes, ce qui débute d’abord par les indications du traitement: anévrysmes rompus bien sûr, et anévrysmes non rompus, toujours selon la balance bénéfices-risques (risque de thrombose artérielle, risque de rupture, de vasospasme). La morbidité et la mortalité (notamment les resaignements) sont plus importantes avec le traitement endovasculaire qu’avec le traitement chirurgical mais le taux d’occlusion complète est meilleur avec le traitement endovasculaire. Les différents traitements sont : Coiling seul, le plus souvent utilisé Coiling avec remodelage au ballonnet, ce qui prévient la protrusion des coils hors de l’anévrysme et permet de contrôler une hémorragie en cas de rupture, mais cette méthode est controversée car elle causerait plus de complications Coiling avec stent, prévenant la protrusion des coils hors de l’anévrysme et permettant de recanaliser l’artère en cas de thrombose. Cette méthode diminuerait le taux de recanalisations mais augmenterait le taux de resaignements. Autres méthodes peu utilisées : occlusion du vaisseau parent, embolisation liquide à l’onyx, stenting seul (stent couvert, deux stents l’un dans l’autre, modificateur de flux dans l’anévrysme qui amène à sa thrombose). Méthodes du futur : reconstruction du vaisseau parent en changeant sa configuration, la direction du flux et sa modification à l’aide de tissus en culture. Mais, la conclusion étant que, pour appliquer ces nouvelles méthodes, il faut d’abord s’appliquer à diminuer les complications des traitements déjà existants ! Enfin, le suivi post-traitement consiste en une IRM (3D TOF et gado) à 6 mois, 1 an, 2 ans, 3 ans, 6 ans.

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SPECTRO-IRM

ALBUKHARI Adel, Lille

Imagerie spectroscopique : L’imagerie spectroscopique permet d’étudier un ensemble de voxels d’une région d’intérêt (ROI) et de reconstruire des cartographies des différents métabolites observés. Plus longue à obtenir (acquisition de l’ordre de 10 min), cette technique donne accès à la globalité de la lésion qui est parfois hétérogène, à la zone péri-tumorale ainsi qu’au tissu sain adjacent. Aspect techniques : Déplacement chimique : Correspond a la différence de résonance entre les noyaux H1 en fonction des liaisons chimiques qu'ils contiennent. Couplage de spin : Détermine la forme du pic de chaque métabolite. Temps d’écho : Détermine le nombre de métabolites détectables. TE court : permet de visualiser de nombreux métabolites. Techniques d’acquisition Spectroscopie monovoxel Spectroscopie multivoxel ou imagerie spectroscopique. Imagerie de l’AVC 85 % des AVC sont d’origine ischémique et 15 % d’origine hémorragique. Imagerie: Scanner : La réalisation du scanner doit obéir à quelques règles simples : Le scanner doit être réalisé sans injection de produit de contraste (recherche d’une hyperdensité spontanée intra-artérielle, d’une hémorragie intraparenchymateuse). Il faut commencer les acquisitions doit commencer au niveau des carotides cervicales pré-pétreuses (dissection carotidienne). Les signes précoces d’ischémie que l’on doit rechercher sur le scanner sans injection sont :

hypodensité parenchymateuse s’accompagnant d’une perte de la différentiation substance blanche – substance grise,

effacement du noyau lenticulaire,

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effacement du ruban insulaire, effacement des sillons corticaux, hyperdensité intra-artérielle témoignant d’une occlusion du segment artériel

concerné. L’effet de masse se traduit par un effacement des espaces sous-arachnoïdiens au niveau de la vallée sylvienne, ou des sillons de la corticalité intéressés par l’ischémie. IRM : L’imagerie par résonance magnétique (IRM), réalisée à la phase hyperaiguë d’un accident vasculaire cérébral (AVC), devrait permettre en réalisant un bilan relativement exhaustif. IRM est plus sensible pour la détection de la transformation hémorragique des AVC ischémiques, et de la coexistence de microsaignements qui peuvent être considérés comme à risque d’hémorragie si une fibrinolyse est envisagée. Imagerie Vasculaire : AngioTDM/AngioMR: détection satisfaisante des anévrysmes.