1

Lever (Hepar) - Galwegen en Galblaas

De lever is een parenchymateus orgaan. Het bevat het galwegkanaal.

2

STRUCTUUR

MACRO-ANATOMIE

RECHTER EN LINKER LEVERLOB, GALBLAAS

Belangrijk: de lever bestaat uit twee lobben. Stel een tumor in één deel dan kan

men dat deel weghalen. Later groeit dat deel terug.

3

De lever is het enige orgaan dat zichzelf terug kan aanmaken. De linkerleverlob

is kleiner en kan zich na drie maanden herstellen tot een normale lever. Men

kan bv. de linkerlob aan een kind geven en de rechter aan een volwassene ter

donatie.

Je kan als levende een donor zijn. Ze doen dit niet graag want er is een risico

van 1/100 dat de donor overlijdt. Voornamelijk een dode als donor.

Elk orgaan in ons lichaam heeft een slagader die zuurstof aanvoert, in het orgaan

wordt het zuurstof verbruikt en dan komt zuurstofarm bloed in de ader die dit naar

het hart voert. Dit is de normale circulatie.

De circulatie in de lever is dermate complex. Dit is een ander iets dan daarboven.

Orgaan 1 is de darm en orgaan 2 is de lever. De slagader mesenteria loopt naar de

darm. Via de darmader loopt het bloed naar de lever. Het geeft aanleiding tot een

soort poortsysteem dat voedingstoffen levert aan de lever. Een poortader is een

ader tussen twee organen, hier tussen darm en lever die zorgt voor transport van

voedingstoffen.

4

BLOEDVATEN – GALWEGEN

De vena mesenterica loopt van de darmen naar de lever.

De milt die geeft ook een ader af, de miltader. De darmader en miltader komen

samen in dezelfde ader, de vena portae (poortader). Die poortader komt in de

lever en splitst in twee takken die elk naar een lob gaan, linker- en rechterlob.

En elk segment daarvan krijgt een eigen tak.

Arteria hepatica : slagader naar lever. Die splitst ook op naar de lobben.

Het veneus bloed gaat naar de gearceerde ader, de vena cava inferior (onderste

holle ader)

Pijltjes staan voor richting bloed. Dat buisje eronder met pijl naar beneden is de

galweg die de gal wegvoert.

Drie wegen naar lever : slagader, ader, galweg. Die vertakken allemaal naar

lobben en segmenten.

Structuur van de lever voorstellen als boom in de herfst. Er lopen steeds drie

takken samen : slagader, ader en galweg.

5

VENA CAVA INFERIOR

De grootste onderste holle ader. Zorgt voor het terugvloeien van zuurstofarm bloed

van het onderste gedeelte van het lichaam (bv. de benen) naar het hart.

MICRO-ANATOMIE

PORTAVELD

De 3 structuren lopen samen: slagader (rood), ader (blauw) en galweg (groen)

Ergens een willekeurige doorsnede dan zie je die vertakkingen samen.

Portaveld: de samenkomst van de drie structuren.

6

LEVERLOBJE – PARENCHYMCELLEN – SINUSOIDEN – VENA CENTROLOBULARIS

De lever is opgebouwd uit leverlobjes. Een leverlobje is een zeshoekige/hexagonale

structuur en op elke hoek zet je een portaveld en dan de zeshoek verder opvullen

met cellen. Dit zijn parenchymcellen. De muren/balkjes, gevormd door deze cellen,

zijn één cel dik. Tussen deze muren liggen open ruimtes. Die witte spleten zijn de

kleinste bloedvaten van uw lever tussen uw levercellen, dit zijn de sinusoiden. Het

bloed verlaat de portacel en loopt tussen de muren en de levercellen baden aan

beide zijden, want maar één cel dikke muur, in het bloed. Dus zeer intensieve

uitwisseling. In het centrum van het leverlobje ligt een kleine vena: de vena

centralobularis (de kleinste vertakkingen van de afvoerende aders), zorgt voor

bloedafvoer.

De cellen rond de portaveldjes krijgen de meeste voeding. Die zijn bevoordeeld op

die dichter bij de vena centrolobularis. Dus bij hepatitis eerst beschadiging dicht bij

de vena centrolobularis. De stamcellen (hernieuwing) van de lever liggen bij de

portavelden. Dus de nieuwste cellen liggen het dichtste bij de portavelden en de

oudste bij het centrum. Daardoor dus ook meeste beschadiging en problemen in het

centrum.

7

GALCANALICULI – GALDUCTI

Galcanaliculi Galducti

Linkse prent: De gal wordt geproduceerd door levercellen en deze levercellen gaan

die secreteren naar kleine kanaaltjes, canaliculi, tussen de cellen.

Rechtse prent: rode blokjes staan voor levercellen. De groene buisjes zijn kleine

galcanaliculi. De gal wordt opgevangen door de tweede kleinste kanaaltjes, de ducti

in de portavelden. De gal stroomt dan naar grotere vertakkingen en dan naar de

galweg. Eerste galwegen binnen de lever en dan buiten de lever.

8

Je hebt twee grote niveaus van galwegen :

Microscopisch: Galcanaliculi en ducti in portavelden. Niet te zien op foto dus

biopsie nodig. Als je een ziekte vermoedt op dit niveau moet je dus een

biopsie nemen.

Macroscopisch: Grotere galwegen in lever en grote galwegen buiten lever.

Radiologie.

FUNCTIES

Metabole functies : het grote metabole orgaan, chemische fabriek

Glucose

Aminozuren

Cholesterol

Geneesmiddelen

Hormonen

Bv. Oestrogenen worden gemetaboliseerd in de lever. Een man produceert

ook een beetje oestrogeen. Stel dat een man levercirrose, verminderde

9

functie van lever heeft (door alcohol). Bij deze man gaat de concentratie aan

oestrogenen stijgen want de lever functioneert minder. Die krijgen dan

borstontwikkeling. Ze krijgen vrouwelijke secundaire geslachtskenmerken:

gyenacomastie.

Exocriene functie: productie van gal

METABOLISME VAN GLUCOSE

Postprandiaal : na de maaltijd. In de darm worden polysachariden afgebroken en

dan komt er glucose in de sinosoiden. Na de maaltijd komt uit de pancreas insuline

vrij. Insuline is dus aanwezig (vandaar plusje). Alle stappen die we nu zien worden

gestimuleerd door de aanwezigheid van insuline. Onder invloed van insuline wordt

glucose opgenomen in de cellen. (Bij suikerziekte blijft het slot dicht en blijft het

suiker in het bloed. Dus vandaar hoge bloedsuiker want suiker wordt niet

opgenomen in de cellen.) In onze lever gaan we glucose terug omzetten naar een

polysacharide, glycogeen (kan slechts in bepaalde hoeveelheid aangemaakt

worden). Deze omzetting naar glycogeen gebeurt in periodes van overvloed om zo

een reserve aan te leggen. De glycogeenaanmaak wordt gestimuleerd door insuline.

Glycolyse brengt al wat energie vrij door een deel af te breken. Alles wat je nog

over hebt aan suikers na de vorming van glycogeen, wordt ingebouwd in vetzuren.

Die worden dan gekoppeld aan glycerol die in de lever aanwezig is. Glycerol en de

vetzuren bouwen dan op tot triglyceriden. Levercellen scheiden ook wat cholesterol

uit. Triglyceriden en cholesterol worden dan getransporteerd via lipoproteïnen. Very

low density (VLDL) lipoproteïnen. Ongeveer dezelfde partikels als chylomicronen

maar die komen uit de darm en deze uit de lever.

LDL : slechte cholesterol

10

Als de lipoproteïnen in het bloed komen, dan worden ze aangepakt door lipase. De

triglyceriden worden gesplitst en ook de cholesterol wordt afgesplitst. Deze LDL

cholesterol is slecht voor hart- en bloedvaten.

Interdigestief: tussen twee maaltijden. Insuline is afwezig (-). We gaan onze

reserves aanspreken. Vooral onze hersenen hebben de energie nodig van suiket om

te kunnen werken. De suiker wordt dan eerst uit de opgeslagen voorraad,

glycogeen, gehaald. Glycogeen wordt dus afgebroken tot glucose en vrijgegeven

aan het bloed. Bij suikerziekte (afwezigheid van insuline ofwel door geen/te weinig

aanmaak insuline ofwel door verminderde gevoeligheid van receptoren voor

insuline) dus stimulatie van afbraak glycogeen. Dus twee redenen voor hoge

bloedsuiker : geen opname van glucose na de maaltijd, dus blijft in bloed, en

omzetten van glycogeen naar glucose tussen de maaltijden.

11

Vasten : geen glycogeen meer want uitgeput dus suiker ergens anders halen voor

hersenen. In afwezigheid van insuline afbraak van spierproteïnen tot aminozuren. In

de lever worden de aminozuren dan omgevormd tot glucose. Nieuwe vorming van

suiker: neo-genese van glucose : gluconeogenese. Derde reden voor hoge

bloedsuiker van mensen met suikerziekte en belangrijkste.

Persoon met levercirrose heeft een metabolisme die zich elke nacht gedraagt als bij

vasten. Atrofie van armen en benen : zeer mager. Dus zou elke nacht nog een

goede maaltijd moeten eten.

METABOLISME VAN AMINOZUREN

Aminozuren worden opgenomen in de levercellen en worden omgezet in andere

aminozuren. Deze omzetting gebeurt onder invloed van bepaalde enzymen,

transamanisen (afgekort AST en ALT). Betrokken bij omzetting aminozuren en

bevindt zich in de lever. Stel bij leverbeschadiging dan komen die

12

transaminasen vrij in het bloed dus via bloedonderzoek kan men

leverbeschadiging nagaan.

Normaal 30units/liter

Stel bij leverbeschadiging 3000units/liter bloed

De concentratie van aminasen in het bloed nagaan is dus een goede test om

na te gaan of er problemen met de lever zijn. Als ze verhoogd zijn, kan dit

een indicatie van leverproblemen zijn.

Van aminozuren kan men terug eiwitten maken. De lever is een orgaan waarin

heel wat eiwitten worden aangemaakt. Twee eiwitten met extra aandacht:

Albumine: osmotisch effect, zonder de juiste hoeveelheid albumine krijg je

problemen met oedeem. Bij levercirrose problemen want lage albumine dus

gemakkelijk oedeem.

Stollingseiwitten!: voor stollen deze nodig en bloedplaatjes. Bij meten in

bloed kan je dit uitdrukken via ptt (protrombine tijd): bij leverbeschadiging

lagere ptt. Dit is de beste functietest van de lever!!!!! Als de bloedstolling

heel slecht is dan is dit een goede indicatie.

Ammoniak (NH3) is afkomstig van afbraak van eiwitten in de darm. Deze wordt

opgenomen in de lever (is giftig voor het lichaam) en wordt daar omgezet tot

ureum. Deze gaat naar de sinusoiden, daarna via bloedbaan naar de nieren en

wordt dan uitgescheiden.

Wat gebeurt er bij nierfalen? Stijging van ureum in het bloed. Eindstadium

van nierfalen is uremisch coma (coma door opstapelen van ureum)

Stijging ammoniak als de levercellen niet meer werken ammoniak

coma/lever coma.

METABOLISME VAN CHOLESTEROL

1. Cholesterol in de levercellen is constant (door aan- en afvoer)

2. Je hebt altijd aanvoer: opname uit bloed + synthese

3. Je hebt altijd afvoer: galzouten en cholesterol

13

In onze gal zit altijd cholesterol. Galstenen bestaan vooral uit cholesterol.

Uitgescheiden door galwegen. Vanuit cholesterol worden galzouten gevormd.

Galzouten zorgen voor vetabsorptie, via vorming van mycellen. De manier waarop

de lever zich ontdoet van gal is dat de galzouten door osmotisch effect water aan

trekken en zo ontstaat galsecretie. Secundair effect van secretie van galzouten.

Aanvoer cholesterol. We maken normaal cholesterol aan in de lever, de synthese.

Bij overgewicht meer cholesterol dus stijging in levercellen. Maar de hoeveelheid

cortisol in de levercel moet constant blijven dus meer uitscheiding van cholesterol

door galzouten te secreteren. Dus groter risico op galstenen bij overgewicht.

14

Je neemt cholesterol op. Er zit een cholesterol receptor (LDL receptor) op de

levercel die cholesterol uit uw bloed opneemt (in vorm van cholesterolrijke

lipoproteïnen). Als de cholesterol niet wordt opgenomen (doordat de LDL

receptor niet goed functioneert) en er te veel cholesterol in het bloed blijft dan

zorgt dit hart- en vaatproblemen.

Normaal 190 cholesterol maar bij sommigen 700/800 door niet goed werken

door genetische afwijking. Oestrogenen zorgen voor meer opname

cholesterol uit bloed. Als gevolg meer risico op galstenen (een vrouw vormt

altijd meer galstenen, vanaf puberteit verschil in galstenen) en na

zwangerschap veel hoger risico. Dus hoogste risico op een hartinfarct is bij

een man want bij een man minder opname door levercellen dus langer in

bloed.

Profielen van risico’s: vrouwen meer risico op galstenen, mannen meer risico

op een hartinfarct

Krachtig geneesmiddel (zocor, lipidor, …): statines, meest verkocht. Om een

bloedcholesterol te doen dalen. Statines werken door te zorgen voor een afname

in de synthese van cholesterol waardoor de levercellen meer cholesterol uit het

bloed gaan opnemen omdat deze constant moet blijven in de levercellen en er

wordt minder aangemaakt in de lever.

METABOLISME VAN GENEESMIDDELEN

Alle lichaamsvreemde stoffen worden in de lever gemetaboliseerd. Je neemt een

product X in, die gemetaboliseerd wordt. Cyt P450 = enzymensysteem belangrijk

voor metabolisme (in centrum leverlobben, minste voeding en zuurstof). Het

geneesmiddel wordt omgezet in een product Y. Dit zijn vaak toxische metabolieten.

Bv. Dafalgan innemen leidt tot toxische metabolieten. Maar genoeg stoffen in de

lever (glutadion) die de toxische metabolieten inactiveert. Als je echter een hele

doos in één keer inneemt, vorm je zo’n massa toxische metabolieten die uw

glutadion niet allemaal kan kapot maken. Je vormt vnl. toxische metabolieten in het

centrum van leverlobben want daar zit het enzymensysteem. Na grote dosis XTC

levercirrose.

15

Exocrien: secretie van gal

Waterige vloeistof : water wordt aangezogen door galzouten

Bevat verschillende stoffen:

Galzouten, Cholesterol, H2O

Bicarbonaat (neutraliseert maagzuur): HCO3- : gal gaat dit secreteren en

daar gaat water mee weg

Bilirubine pigment : gele kleurstof geelzucht

Tussen maaltijden stapeling gal in galblaas: concentratie gal

Bij maaltijd

Vrijzetting cholecystokinine door duodenale mucosa

Contractie galblaas

Relaxatie sfincter van Oddi

METABOLISME EN EXCRETIE VAN BILIRUBINE

In de rode bloedcellen zit hemoglobine waaraan ijzer bindt. Bilirubine is een

afvalstof die vrijkomt bij de afbraak van rode bloedcellen. Het is een afbraakproduct

van hemoglobine. Het bestaat uit vier verbonden vijfhoeken: niet geconjugeerd, is

toxisch én niet oplosbaar in water. Via nieren of via de lever & gal kan je iets

uitscheiden, allebei in water. Als je het niet wegkrijgt gaat het naar de hersenen

(vetten) en dan maken ze de hersenen kapot. Je gaat de bilirubine dan conjugeren

door het te verbinden met een suikermolecule, een glucuronzuur. Dit is nu perfect

16

wateroplosbaar en kan met de gal worden uitgescheiden, gaat naar de darm en

geeft normale bruine kleur aan de stoelgang (onder invloed van bacteriën in de

darm wordt kleur bruin). Een enzym zorgt voor de omzetting naar de

geconjugeerde vorm: glucuronalytransferase-enzym.

Als je dit enzym niet hebt: dodelijk. Kindje dat onder blauwe stralen moet slapen

want anders gaat het dood. Bij te vroeg geboren baby’s is het enzym voor de

omzetting soms nog niet in voldoende mate aanwezig. De indirecte bilirubine in het

bloed kan dan leiden tot hersenbeschadiging. De grote hoeveelheid van bilirubine

kan verminderd worden door het kind onder een blauwe lamp te leggen waardoor

de bilirubine wordt omgezet tot een betere wateroplosbare vorm die door het

lichaam uitgescheiden kan worden. Indien dit niet werkt kan een wisseltransfusie

gebeuren, waarbij het bloed van de baby door dat van een donor vervangen wordt.

Bij normale opname geconjugeerde bilirubine:

Bij blokkade galsecretie (bv. pancreaskanker), de bilirubine is wel geconjugeerd

maar kan niet met de gal naar de darmen. Dan komt het in de huid en in de ogen,

die geel worden door de gal die niet meer weg kan)

17

Drie kenmerken blokkade galsecretie: gele huid en het wit van de ogen wordt geel

(geelzucht), donkere urine en witte stoelgang

Bij blokkade van de galsecretie kunnen de galzouten niet weg en dan (hypothese)

komen ze in het bloed en geven ze jeuk.

ONDERZOEKSMETHODEN

FUNCTIONEEL: BLOEDONDERZOEK

Functioneel beginnen

Dan starten met bloedonderzoek : levertesten (drie soorten)

Necrose-tests (1) : testen die stijgen als levercellen kapot gaan bv. Bij hepatitis

Komen vrij uit levercellen bij necrose van cellen

AST, ALT (zie vorige)

Bv. 4000 transaminazen : zegt iets over beschadiging maar niet over het

functioneren

18

Excretie-tests (3) : gestoord als galexcretie gestoord is, drie testen

Alkalische fosfatasen: grotere concentratie in het bloed

Gamma Glutamyltranspeptidase (gamma GT) : bijzonder gevoelig aan

alchoholabusus, indicator voor alcholgebruik als er een verhoging van

gamma GT in het bloed is, ook verhoging bij sedativa/ slaappillen

Geconjugeerd bilirubine stijgt in het bloed

Vooral verhoogd bij gestoorde galexcretie

Functietest (2): albumineconcentratie en ptt (stollingsfactoren)

Bij zwaar leverlijden kijken naar ptt en als die slecht is, gaan kijken voor

nieuwe lever

MELD score: wereldwijd de parameter die gebruikt wordt om de dringendheid

voor een transplantatie af te wegen. Model of Endstage Liver Disease: drie

eenvoudige parameters in het bloed: concentratie bilirubine in het bloed, ptt en

creatinine (maat voor nierfunctie) invullen in bepaalde formule en geeft dan

tijd voor transplantatie; hoe hoger MELD, hoe dringender

STRUCTUREEL

Leverbiopsie : prikken tussen twee ribben (lever ligt

beschermd achter ribben) en stukje lever wegnemen, voor

microscopisch kleine structuren te kunnen onderzoeken

Bij vermoeden pathologie

o Levercellen

o Portavelden

Risico

o Bloeding

o Perforatie ander orgaan (stel te laag en prikken in galblaas dan naar de

chirurg, te hoog en dan geprikt in de long massief bloed ophoesten)

dus eerst echografie om juist te weten waar te prikken!!!!

Radiologie

Bij vermoeden pathologie lever of grote galwegen

Niet-invasieve beeldvorming

o Echografie

o ACT scan : bij tumor zie je dit hierop

o NMR en NMRCP: bij tumor zie je dit hierop, om kanalen te zien NMR

Invasieve beeldvorming van galwegen

o ERCP: om kanalen te zien

19

o PTC: percutane transhepatische cholangiografie: om kanalen te zien

Pathologie

1. ACUTE HEPATITIS

ALGEMENE KENMERKEN

Begrip

Acuut ontstekingsproces over heel de lever

Necrose (= afsterven) van leverparenchymcellen, vooral centrolobulair: de

cellen in het midden krijgen minder voeding en zuurstof en zijn ouder dus

meer vatbaar voor schade

Ontstekingsinfiltraat in portavelden: lymfocyten, stijging witte bloedcellen

want er is een ontsteking

o Overal in portaveldjes ontstekingscellen

o Onderscheid tussen twee witte bloedcellen: in de portacellen lymfocyten

Oorzaken

Viraal

Medicamenteus ! Drug induced hepatitis (bij hepatitis altijd nagaan welke

medicatie een patiënt met hepatitis neemt)

o Voorspelbare levertoxiciteit: bij bepaalde medicatie weet je als je het

geeft dat het zeker de lever vergiftigt, die komen niet op de markt

want daarvoor zijn klinische tests, maar bij een heel doosje dafalgan

krijg je ook levertoxiciteit

20

o Niet-voorspelbare levertoxiciteit: uit klinische tests lijkt dat het veilig is

en dan komt dat op de markt en blijkt dat toch enkele mensen

geelzucht krijgen, bv. antibioticum augmentine: heel wat mensen die

dit nemen krijgen geelzucht

Je hebt twee verschillende witte bloedcellen:

Granulocyten: meerdere kernen

o Vreet bacteriën op o Bij bacteriële infectie krijg je granulocyten bv. bij een zweer op de huid,

bij slijmen in keel: etter en slijm zijn kapot gegane granulocyten

Lymfocyten: één kern o Dragers van het immuunsysteem, immunologische cellen

o Verdedigen tegen virussen, tumorcellen (we ontwikkelen allemaal regelmatig tumorcellen die kapot gemaakt worden) en andere micro-organismen bv. tbc

o Hepatitis heeft een virale oorzaak lymfocyten stijgen bij hepatitis

Granulocyt

Lymfocyt

21

Symptomen: klassiek verloop

Prodromale fase (hierbij denkt men nog niet aan hepatitis of leverfalen,

heel aspecifiek)

o Vermoeidheid

o Nausea, braken

o Verdwijnt na twee of drietal weken

Icterische fase (geelzucht: icterus)

o Geelzucht, donkere urine, bleke stoelgang: bilirubine stijgt

o Jeuk: galzouten (Als de levercellen kapotgaan dan krijg je ook

problemen met de gal)

o Verdwijnt na twee of drietal weken

Herstelfase

o Vermoeidheid : je kunt min of meer moe blijven

o Moeilijk te meten (zolang je moe bent, ga je niet werken moeilijk om

te onderscheiden wie echt moe is en wie faked om niet te moeten gaan

werken)

Bijzondere vormen: niet-klassiek verloop

An-icterische en asymptomatische hepatitis (continuüm):

o Asymptomatisch: zonder symptomen

o An-icterisch: zonder geelzucht

o Kan later tot levercirrose leiden terwijl je niet weet dat je hepatitis had

Fulminante hepatitis met leverfalen en hoge mortaliteit

o Stormachtig verloop: uitvallen van lever, volledige afbraak

o Drie mogelijkheden: ofwel tot sterfte, ofwel nog regeneratie mogelijk,

ofwel transplantatie (indicatie voor levertransplantatie!)

o Bv. na te veel paracetamol een levertransplantatie nodig, jongen met

XTC vergiftiging

Diagnose

Gestoorde levertests

o Vooral hoge necrosetests: AST, ALT (zie standaardocument bij chemie:

alkalische fosfatase, ALST, ALT, Gamma GT, bilirubine) (bij

pancreatitis: lipase meten; hemoglobine is laag bij anemie; bij

ferriprieve anemie: onder chemie: ijzer; bij pernicieuze anemie Vit B12

aanduiden; bij pijn in onderbuik: witte bloedcellen tellen)

o Ook gestoorde excretietests

Antistoffen tegen virussen

22

Links boven: zwarte bolletjes: lymfocyten

Therapie

Geen specifieke behandeling

Rust, niet werken

Vetarme voeding: mensen met hepatitis mogen alles eten (eieren,

chocolade, enz.) maar ze worden misselijk van baklucht; geen dieet nodig

want de lever kan het op zich verdragen

Preventieve maatregelen bij virale hepatitis: vaccinatie

Risico op evolutie naar chronisch leverlijden

Nooit bij hepatitis A en E

Frequent bij hepatitis B en C: gevolg hepatitis B cirrose en hepatitis C

cirrose

HEPATITIS A VIRUS

Transmissie: faeco-oraal: faecale residues van een met hepatitis besmette

persoon besmetten water dat doorgegeven wordt bv. bij vakantie in het

buitenland (Zuid-Frankrijk) schaal- en schelpdieren gegeten: besmet via voedsel

Incubatie: 2-4 weken (in augustus op vakantie en in september ziek)

Vooral in populaties met lage levensstandaard, gebrekkige hygiëne:

ontwikkelingslanden bv. vluchtelingenkampen, op de Filippijnen momenteel

Bij ons:

23

Reizigers naar endemische gebieden: je moet niet ver gaan, bv. Zuid-

Frankrijk

Kinderdagverblijven

Tehuizen voor mentaal geretardeerden (epidemies)

Voedselnijverheid, militairen

Geen evolutie naar chronische hepatitis

Kinderen

80% asymptomatisch

0,1% fulminant: met levercoma

Volwassenen

80% symptomatisch (vermoeidheid, geelzucht, enz.)

1% fulminant

Eigenlijk beter als kind want kleiner risico op levercoma

Diagnose:

HAV-IgM: acute infectie

HAV-IgG: oude infectie

Preventie: vaccinatie

Havrix (Hepatitis A Virus gemaakt in Rix… in Wallonië): tijdstip 0 en 6

maand: twee dosissen en je bent voor de rest van je leven beschermd

(antistoffen heel je leven aanwezig na 2x vaccinatie of 1 keer virus gehad)

Pre- en postexposure: je kan je voor blootstelling vaccineren, je kan je ook

een dag of twee na blootstelling nog vaccineren maar niet als je zelf de

ziekte al hebt

24

IMMUNOGLOBULINES

Eiwitten in bloed: -globulinen

Immunoglobulinen (Ig), antistoffen

Dragers van immuniteit

Geproduceerd door B lymfocyten

IgM: vroegtijdig, verdwijnend

IgG: levenslange immuniteit

IgE: allergie

Immunoglobulines: antistoffen in het bloed zijn eiwitten van het immuunsysteem

Het eerste wat stijgt, is uw IgM en daarna IgG

Diagnose van acute hepatitis door IgM inhet bloed te vinden

Je ben immuun als je IgG stoffen hebt, je kan maar één keer in je leven een

hepatitis A infectie doen (zie laboblad immuno bij immuunglobulinen)

HEPATITIS E VIRUS (niet besproken in les)

Transmissie: faeco-oraal

In bepaalde delen Azië, Zuid-Amerika, Rusland

Bij ons:

Reizigers naar endemische gebieden

Geen evolutie naar chronische hepatitis

Hoge mortaliteit (20-30%) bij zwangeren

HEPATITIS B VIRUS

DNA-virus: het virus zit in de kern

Transmissie

Bloed en –producten

Seksueel: het is een SOA

Neonataal: groot probleem in zuidoost Azië: ten tijde van geboorte wordt

dit doorgegeven van moeder op kind (zie gevolgen hiervan later)

Incubatie: 2-6 maanden

Evolutie naar chroniciteit

5-10% bij volwassenen

25

90-100% bij neonati: bijna altijd chronisch, grote kans op leverkanker op

leeftijd van 30 (daarom cijfers leverkanker zo hoog in zuidoost Azië), het

immuunsysteem van de neonatus reageert niet op de hepatitis want de

hepatitis B komt al door de placenta tijdens de zwangerschap waardoor het

immuunsysteem denkt dat het een lichaamseigen stof is dus die valt het

niet aan

Of het chronisch wordt of niet hangt af van uw immuunsysteem, als dit niet

sterk genoeg is dan wordt het chronisch

Fulminante hepatitis: als uw immuunsysteem té sterk reageert en alle

levercellen uitschakelt

Links: Bij tattoos: bij geen propere naald in onhygiënische omstandigheden

Rechts: tekenen van intraveneus druggebruik, doorgeven van naalden (daarom

naalden ter beschikking stellen om te voorkomen dat hepatitis wordt doorgegeven)

De cirkel stelt het virus voor. Het is een DNA virus dus het virus zit in de kern (C)

26

Zie laboratorium blad voor testen microbiologie bij deel virale serologie (merk op

geen core antigenen in het bloed! Zie later)

Je hebt in je bloed antigenen (bestanddelen van het virus) en antistoffen (stoffen

gevormd door het immuunsysteem zoals IgG en IgM bij hepatitis A)

Het eerste w at stijgt is het surface antigen (sAG) en dan ontwikkel je surface

antibodies: bij acute hepatitis

ACUTE HEPATITIS B

Als je surface antibodies hebt dan ben je “genezen”, sAG’s zijn uitgeschakeld

Bij een chronische hepatitis blijft de surface antigen aanwezig en ontwikkel je geen

surface antibodies

sAg sAb

cAb

eAg

eAb

27

CHRONISCHE HEPATITIS B

Je ben gevaccineerd dus je hebt nu sAb’s in je lichaam en dan ben je zogezegd

“genezen”. Het is echter een illusie dat je genezen bent want het DNA van het virus

blijft in de lever zitten maar je weet dat het onderdrukt wordt door uw

immuunsysteem. Maar stel dat later je immuunsysteem onderdrukt wordt dan komt

het virus weer boven. Bv. bij chemotherapie. Dan krijgen ze een fulminante

hepatitis B. Dan sterven ze hieraan en niet aan de kanker.

Core antigen (dus ook niet op laboblad te vinden) kan je niet meten want zit niet in

het bloed. Wat je wel kan meten is core antibodies. Bij contact met het virus heb je

altijd core antibodies.

Ondanks vaccinatie toch core antibodies vinden: je hebt zeker contact gehad met

het virus voor vaccinatie. Core antibodies krijg je niet van vaccinatie want je wordt

nooit gevaccineerd met kernelement.

eAntigen: er is actieve virale replicatie. eantigen komt ook uit vanuit de kern.

Zolang het virus vermenigvuldigt, is er eantigen, dus vnl. in het begin van het virus.

Bij “genezing” is er eAb. Patiënt blijft hepatitis DNA behouden in eigen cellen.

Zolang het blijft repliceren bij chronische dan blijf je hepatitis B DNA positief en eAg

blijft aanwezig.

Twee jaar na acute heb je nog sAb, cAb en eAb

Wat is er positief bij chronische hepatitis B? sAg, cAb, eAg, DNA (geen sAb want dan

was je genezen)

Verdwijnen van HBsAg en optreden van HBsAb

Genezing

cAb

sAg

eAg

DNA

28

Immuun

Positief blijven van HBeAg en DNA

Persisterende virale replicatie

Evolutie naar chronisch lijden

Preventie door vaccinatie

Engerix vaccin

Tijdstip 0, 1, 2 en 12 maanden (vier tijdstippen)

Pre-exposure

o Bij risicoberoepen bv. in gezondheidssector

o Globale vaccinatie : kinderen op school

Post-exposure (binnen bepaalde tijd), na blootstelling

o Na besmette naaldprik

o Neonataal: een kind uit een B positieve moeder moet gevaccineerd

worden!!!!

Vaccinatie voor A en B samen: twinrix

Hepatitis C virus

Groot probleem in gezondheidszorg, veel levertransplantaties door hepatitis C

RNA-virus

Transmissie

29

Bloed en –producten

Sporadisch: ? ; meestal weten we de oorzaak eigenlijk niet

Incubatie: 2 maanden

Evolutie naar chroniciteit: 70-80%: eventueel evolutie tot cirrose

Diagnose

Hepatitis C antistoffen (blad virale serologie)

PCR-RNA (Polymerase chain reaction): RNA van virus in het bloed proberen

opsporen

o Zie laboblad microbiologie onder detectie van infectieuze agentia (links

in het midden)

o Door PCR techniek het RNA in de proefbuis laten vermenigvuldigen zodat

de hoeveelheid groot genoeg wordt zodat je het kan detecteren

Geen preventie: geen vaccinatie

2. Chronische hepatitis

Begrip

Chronische ontsteking over heel de lever

Minimum duur hepatitis 6 maanden (als acuut meer dan 6mnd aanhoudt)

Necrose parenchymcellen, vooral centrolobulair

Ontstekingsinfiltraat in portavelden, lymfocyten

Symptomen (continuüm)

Geen, toevallige vondst bij bloedonderzoek

Gestoorde transaminasen (AST en ALT)

Symptomen van hepatitis: vermoeidheid, geelzucht, …

Oorzaken

Hepatitis B

o HBeAg en DNA

o HBsAg

Hepatitis C

o Antistoffen, PCR

30

Auto-immuun: immuunsysteem reageert tegen eigen celbestanddelen

o Vooral vrouwen

o Jong of rond menopauze: twee grote leeftijdscategorieën

o Bij jonge vrouwen: begint met acne, dan maandstonden verdwijnen,

geelzucht en moe

o AST en ALT hoog

o Weefselantistoffen: hoe weet je dat het auto-immuun is : er zijn auto-

antistoffen (laboblad immunologie onder auto-antistoffen: antistoffen

tegen eigen weefsel) + negatief voor hepatitis B en C

ANF: Antinucleaire factor

ASMF: Anti gladde spier factor

o Hoge -globulinen

Milde vorm

Ontsteking beperkt tot portavelden

Weinig symptomen, transaminasen

Alle lymfocyten blijven beperkt tot de portavelden

Diagnose door leverbiopsie want microscopisch

Agressieve vorm

Ontsteking ook buiten portavelden

ontwikkeling

tot

cirrose

31

Littekenweefsel bij chronische ontsteking (altijd littekenvorming bij een

chronische ontsteking)

Centrolobulaire necrose: Celuitval.

Het bindweefsel blijft bestaan en

uiteindelijk krijg je bindweefsel vanuit

het centrolobulair gebied. De lever

wordt opgesplitst door littekens.

Bolletjes leverweefsel omgeven door

littekenweefsel. Hobbelige cirrotische

lever

Meer symptomen, transaminasen

Evolutie naar cirrose

Behandeling

Autoimmune hepatitis (onderscheiden van twee hieronder!!!!): immuun-

systeem onderdrukken

o Corticoiden ± Imuran

o Cortisone onderdrukt het immuunsysteem!!!!

o Soms levenslang, soms aantal jaren

Virale hepatitis B

o Interferon SC (laatste twintig jaar gebruikt als behandeling) ons eigen

lichaam maakt interferon aan bij besmetting met virus, door deze

interferon voel je je grieperig. Het is een antiviraal product.

o Nevenwerkingen: depressie, suïcide, griepaal gevoel

Kan zeer zware depressies uitlokken

In het begin een aantal suïcides geweest gewoon bij opstarten van

interferon

o Contra-indicatie: depressie (nu: antidepressiva, SSRI)

o Zeffix per os, Hepsera per os, Baraclude, Viread per os, mogelijk

levenslang (deze medicatie ter info)

Virale hepatitis C

o Interferon SC + Ribavirine per os + nieuwe antivirale drug

3. Cirrose

ALGEMENE KENMERKEN

BEGRIP

32

Abnormale reconstructie van

leverparenchym

Hobbelig weefsel, nobuli omgeven door

bindweefsel

Eindstadium van diverse leveraandoeningen

(niet enkel chronische hep B)

Irreversibel (zoals de chronische pancreatitis)

Gevolg van

Necrose van parenchym: chronische beschadiging van

parenchym

Vorming van bindweefsel

Nodulaire regeneratie van minder getroffen weefsel: het minder getroffen

weefsel probeert zich te herstellen maar lukt nooit want omgeven door

bindweefsel (lever is enige orgaan dat zichzelf kan herstellen)

OORZAKEN

1. Chronische virale hepatitis: B en C

2. Alcoholische cirrose: bij ons de meest voorkomende, schaf alcohol af en dan kan

je de helft van de leverspecialisten afschaffen (veroorzaakt ook chronische

pancreatitis)

33

3. Secundaire biliaire cirrose: cirrose als gevolg van een galwegpathologie (bile =

gal) stel je hebt verstopping van de galweg dan krijg je cirrose want de lever

kan niet tegen afsluiting van zijn galweg

Primaire biliaire cirrose (PBC)

Auto-immune ontsteking

Gaat kleine galwegen in de portavelden aantasten: auto-immune aanval

hierop

Begint als een ontsteking en kan na vele jaren dan tot cirrose leiden

Galwegen in portavelden: diagnose door leverbiopt

Typisch voor vrouwen

Vooral « vrouwen middelbare leeftijd » (type/profiel van patiënt)

Klachten van jeuk (gestoorde galafloop, galzouten kunnen niet weg)

Klagen van jeuk bloedonderzoek biopsie

AMF (antimitochondriale factor) positief (zie laboblad immunologie)

Leidt tot cirrose/levertransplantatie

Primaire scleroserende cholangitis (PSC)

Primair: het is auto-immuun maar we kennen de drijvende krachten niet

Auto-immune ontsteking

Galwegen die aangetast zijn

o In portavelden: diagnose door biopsie

o Grote galwegen: diagnose door ERCP

Vooral « jonge mannen » !! (bij diagnose rekening houden met geslacht en

leeftijd!)

Associatie met colitis ulcerosa en ziekte van Crohn

Mensen met PSC en colitis ulcerosa hebben verhoogde kans op

galwegcarcinoom (als dit er is dan kan je niet meer opereren) en

colonkanker

pANCA (anti-neutrofiele cytoplasmatische antistoffen) positief

Leidt tot cirrose/levertransplantatie

Donkebruin is

bindweefsel

Lever is

hobbelig

34

Leidt tot galwegcarcinoom (20%)

Bij diagnosestelling: ongeveer 10 jaar tot verwikkelingen (cirrose)

ERCP primaire scleroserende cholangitis (PSC)

Hereditaire hemochromatose (ijzerstapelingsziekte)

Genetisch bepaald

Verhoogde ijzeropname (ziet blauw op prent)

Ijzerstapeling in organen

Ons lichaam geraakt bijna geen ijzer kwijt

We nemen maar een fractie ijzer op uit voedsel om het tekort te

compenseren. Als je meer opneemt dan je kwijt geraakt dan kan het

opstapelen en tot beschadiging leiden

Secundaire hemochromatose:

o Secundair aan toediening ijzer: bv. vrouw die jaren lang om de zoveel

tijd een inspuiting ijzer kreeg in de billen, had cirrose en heel harde,

groene benen (oppassen met ijzerpillen!)

o Bij chronisch bloedtekort: om de zoveel tijd moet men bloed krijgen en

daarin zit ook ijzer

Orgaanbeschadiging: ijzer is toxisch voor cellen (leidt tot kanker o.a.)

o Lever: cirrose

o Pancreas: diabetes

o Huid: huidpigmentatie (bronsdiabetes)

o Gewrichtspijn

o Impotentie bij man: ijzeropstapeling in teelballen

Hoge ijzerindices in bloed

Heel slecht gekende ziekte

De galgang (Latijn: ductus

choledochus) is de centrale

afvoergang van gal tussen

de galblaas en de twaalf-

vingerige darm. Ze wordt

afgesloten door de papil

van Vater.

35

Hemochromatose en –gen

Het gen dat hier aangetast is, kennen we nog maar twintig jaar. Dit is het

hemochromatose gen. Je hebt een paar allelen op een paar van chromosomen. Dit

gen zorgt voor de productie van het HFE eiwit.

Op uw cellen van de duodenum zit, om het transport van de cel naar het bloed te

regelen, een eiwit. Dit eiwit, ferropartine, zorgt ervoor dat ijzer doorgelaten wordt.

In onze lever wordt een klein hormoon geproduceerd, hepcidine. Hepcidine is een

eiwit dat ons verdedigt tegen bacteriële infecties. Want bacteriën die ons invaderen,

hebben ijzer nodig om te groeien. Hoe kan hepcidine antibacterieel werken? Door

te proberen het ijzer in ons lichaam te verlagen. We gaan ervoor zorgen dat er

meer hepcidine in onze lever geproduceerd wordt en dan wordt er minder ijzer in

het bloed opgenomen en zijn we beschermd tegen bacteriën. Hepcidine bindt aan

ferroportine en blokkeert dit. Zo wordt de ijzeropname tegen gehouden en komt er

minder ijzer in het bloed. En dan bescherm je je tegen bacteriën (proces maar vijf

jaar gekend).

Hemochromatose: HFE eiwit stimuleert normaal hepcidine. Normaal leidt dit dan tot

blokkering. Stel dat je een mutatie hebt van HFE eiwit en het HFE eiwit is afwezig.

Dan daalt de hepcidine. Dan stijgt de ferroportine werking en dan komt er meer

ijzer in het bloed.

Om de ziekte te krijgen moet je homozygoot zijn voor de mutatie. De beide allelen

moeten dan deze mutatie hebben. Het is dus een recessieve ziekte. Het is een

autosomaal (niet op geslachtschromosoom), recessieve ziekte. Komt 1/300 voor in

de populatie.

Als je één mutatie hebt, dan ben je heterozygote carrier. Het risico van dragerschap

is dat je het kan doorgeven. 1/10 is drager.

Hoe behandel je een patiënt met hemochromatose. Hoe kan je het ontrekken? Hoe

neem je ijzer weg? Door u te doen bloeden. Door aderlatingen te doen. Dit is de

enige ziekte waarbij de goede oude manier van aderlaten telt. In 500ml bloed zit

250mg ijzer. Je hebt bv. 40g ijzer in het bloed en je mag er maar 4g hebben. Dan

moet je drie jaar lang elke week een halve liter bloed geven. Je hebt voldoende ijzer

om nieuw bloed te maken. Dit bloed gaat de vuilbak in want dit is geen vrijwillige

bloedafgave.

36

Mogelijke gevolgen: kapotte gewrichten, cirrose, impotentie, en dergelijke en deze

gaan niet weg! Dus vroegtijdige detectie nodig! Dus als dat in de familie zit dan

moeten ze zich eigenlijk genetisch laten testen. We onderzoeken de hoeveelheid

ijzer ook in het bloed.

Ziekte van Wilson: koperstapelingziekte

Genetisch bepaalde koperstapeling in organen

Zeldzame autosomale, recessieve erfelijke aandoening waarbij de

uitscheiding van koper via de gal is verminderd. Hierdoor worden op den

duur vele organen vergiftigd, vooral de lever en de hersenen.

Geen uitscheiding naar gal opstapeling van koper in lever schade

koper via bloed naar andere lichaamsdelen

Lever: cirrose

Centraal zenuwstelsel: neuropsychiatrisch lijden in de brede zin van het

woord bv. spasticiteit, daling schoolse prestaties, manisch-depressief,

schizofrenie , enz.

Rode bloedcellen: hemolyse (uiteenvallen van rode bloedcellen)

Ogen: ring van Kayser-Fleischer: de oogarts laten kijken of er een koperring

in de ogen is (moet niet aanwezig zijn, maar aanwezigheid is wel bewijs van

de ziekte)

Diagnose

o Hoge koperexcretie in urine

o Laag ceruloplasmine (hierin wordt koper normaal ingebouwd) in bloed:

transporteiwit dat in het bloed zorgt voor het transport van koperionen

D-penicilamine : levenslange therapie hiermee, bindt metaalionen en houdt

deze in oplossing zodat deze door de nieren met de urine worden

uigescheiden (stopt ziekteprogressie maar reeds aanwezige beschadigingen

worden hierdoor niet hersteld daarom vroegtijdige prognose nodig)

Vaker bij mannen en bij mensen van Spaanse afkomst

37

Overgewicht

NASH (non-alcoholische steatohepatitis): steatose van de lever

Typisch metabool syndroom: vrouw middelbare leeftijd met overgewicht, diabetes, pilletjes nemen voor bloeddruk, hartproblemen, abdominale

vetophoping, …

In de levercellen zitten vetcellen

Op basis hiervan ontstaat er steatohepatitis

Mensen met overgewicht meer risico op cirrose en leverkanker, vaak ook diabetes

SYMPTOMEN

– Asymptomatisch

– Oorzakelijke aandoening

– Verwikkelingen

– Gedecompenseerde cirrose

Symptomen: een spectrum met aan de ene kant zonder symptomen en aan de

andere kant de gedecompenseerde cirrose (geel, alle verwikkelingen, symptomen van de oorzakelijke aandoening, levertransplantatie nodig binnen het half jaar)

KLINISCHE TEKENEN

Spider naevi: rood plekje met uitlopers, als je er op drukt even weg en dan

terug, meestal op bovenlichaam, als patiënt hiermee vol staat dan indicatie

cirrose, tijdens de zwangerschap kunnen deze ook ontstaan (vermoedelijk door

verhoogd oestrogeengehalte in plasma)

Palmair erytheem: vuurrode verkleuring over basis vingers, duim en pink

Stollingstoornissen: bloedingen, goed nadrukken bij bloedafname bij iemand

met cirrose!!! Anders massieve bloeding

Gynecomastie: feminisatie, borstontwikkeling bij mannen door verhoging

oestrogeen

38

Hypogonadisme: te weinig gonadale functie (niet hetzelfde als feminisatie),

zowel bij mannen als vrouwen, de geslachtsklieren vallen uit:

Testisatrofie-impotentie: Bij mannen valt testosteron uit, teelballen worden

klein: als de teelballen kapot zijn dan onvruchtbaar, ze krimpen ook

Menstruatiestoornissen: Bij vrouwen vroegtijdige menstruatie en

onvruchtbaarheid, zonder oestrogeen ontwikkel je osteoperose. Bij

levertransplantatie en je staat er niet bij stil dan kan ze zwanger worden. Dit

kan omkeerbaar zijn door levertransplantatie.

Malnutritie: spieratrofie (gluconeogenese, iemand die cirrose heeft, gedraagt

zich als iemand die vast)

Geelzucht: icterus, stijging bilirubine, laattijdig: vijf voor twaalf want levercellen

werken dan zo slecht (laattijdig)

DIAGNOSE

Cirrose: leverbiopsie

Oorzaak: labo-onderzoek

Hepatitis B serologie

Hepatitis C serologie

Antimitochondriale factor (PBC)

ERCP en pANCA (PSC)

Antinucleaire en antigladde spier factoren (Autoimmune cirrose)

24-uur Koper excretie en Ceruloplasmine (Wilson)

39

Ijzerparameters in bloed en 282-mutaties (Hemochromatose)

THERAPIE

Alcoholverbod

Aderlatingen (Hemochromatose)

D-Penicillamine (Wilson)

Ursodeoxycholzuur bij PBC, PSC

(Ursochol, Ursofalk)

Verwikkelingen

Levertransplantatie

Verwikkelingen

PORTALE HYPERTENSIE

Begrip

Verhoogde druk in gebied Vena Portae

Oorzaken

Levercirrose: De druk stijgt in de bloedaanvoer omdat de

bloedafvoer via de vena centrolobularis wordt afgeknepen door

het bindweefsel

Trombose Vena Portae (leverpoortader)

Trombose Venae Hepaticae (syndroom van Budd-Chiari): Trombose van de

afvoerende venen, venae hepaticae: aders die naar het hart lopen die zijn

40

geblokkeerd en dus kan er geen bloed weg. Die lever is helemaal

opgezwollen. Komt in drie omstandigheden voor.

o Vroeger waren er veel meer hormonen in de pil.

o Na een bevalling.

o Als uw beenmerg te veel bloed produceert.

Navelader: ader tussen vena porta naar uw navel. Normaal is deze ader toe. Bij

vena porta trombose. Men komt na de geboorte de navel ontsmetten. Stel dat hier

een infectie op komt en dat die doorgeleidt wordt naar uw navelader. Dan ontstaat

er ontsteking van een ader en ontstaat er een klonter. Op tienjarige leeftijd gaan

die massief bloed opgeven.

Gevolgen-verwikkelingen

Splenomegalie: grote milt

o Hypersplenisme: te veel werken van de milt: te veel afbraak van

bloedcellen

Anemie: tekort aan RBC

Leucopenie: tekort aan WBC

Thrombocytopenie: tekort aan bloedplaatjes

Porto-systemische collaterale circulatie: je krijgt bloedvaten collateraal

(parallel aan de lever), van de portale circulatie naar de systemische

circulatie

o Slokdarmvarices (spataders)

o Varicesbloedingen!!!!

o Buikwandvarices

41

Normaal doorheen de lever van portaal naar systemisch. Maar stel vergroot. Dus

dan gaat het bloed niet meer door de lever maar door andere bloedvaten,

collateraal, gaan. Via de navelader. Dus meer bloed naar de navel. Dan krijg je

spataders op u buik.

De maagader komt uit op uw vena porta. Het bloed van de maag gaat ook naar uw

lever. Als de druk gestegen is, gaat het bloed dat door de darmen komt, de weg

zoeken naar bloedvaten die het bloed wegvoeren van de lever. Dan is de maagader

een goede escape route. Die loopt ook naar de slokdarm, dan krijg je dikke

spataders onder het slijmvlies van de slokdarm: slokdarmspataders. Deze staan

onder hoge druk dus die hebben grote kans om te barsten na een tijd. Dan krijg je

hematemesis: bloedbraken.

Behandeling

Acute varicesbloeding

o Vasoconstrictie van arteria mesenterica

Somatostatine of Glypressine: de bloeding stopt door het geven

van somatostatine

o Ballon van Sengstaken: sonde in de neus. De sonde heeft vanonder een

ballon tot de ballon in de maag komt en dan blazen we de ballon op met

water. En dan trekken we aan de sonde tot die ballon tegen de

oesofagale sfincter komt. Dan stopt de bloeding direct. Er komt geen

bloed meer van de varices dus dan sluit de ader in de maag. Dan maak

je een koord vast en dan zet je een raster aan het einde van het bed en

dan hang je de sonde met een gewicht omhoog. Via een ander lumen

dan kan de maag spoelen en het bloed eruit halen. Die sonde mag niet

te lang blijven zitten anders scheuring cardia.

o Injectie sclerotherapie: scleroserende vloeistof inspuiten

42

o Ligaturen op varices: rubber bandje erover

Preventie van recidief

ß-blokkers (Inderal): je blokkeert de werking van het

orthosympatisch zenuwstelsel en dit doet de druk in de

vena porta dalen

Chronische sclerotherapie

Ligaturen

Heelkundige porto-cavale shunt

TIPSS: Transjugulaire intrahepatitische porto-systemische

shunt: bij bloedingen die je niet onder controle krijgt.

o Vena jugularis: halsader, vanuit deze komt het bloed in de bovenste

holle ader.

o Intrahepatitis: in de lever

o Je gaat van vena jugularis, naar bovenste holle ader, naar onderste holle

ader naar levervenen. Een lange naald tot daar en je prikt die naald in

de rechtertak van de vena porta. Je steekt een metalen stent en maakte

een shunt tussen de hoge en lage druk en de portale druk verdwijnt.

Risico op levercoma want bloed gaat ongefilterd door lever.

43

ASCITES

Begrip

Vochtuitstorting in de peritoneale ruimte

Dikke buik bij mens met cirrose, er zit water in de buik

44

Symptomen

Opgezet abdomen

Snelle gewichtstoename: 10 kg op een dag (bij snelle

gewichtsverandering is dat door vocht)

Breuken (op prent navelbreuk)

Ademhalingsproblemen

Als je vocht uit de bloedvaten verliest, dan is dit ter hoogte van

de capillairen. In de lever is bij portale hypertensie door lever-

cirrose de druk in de sinusoïden verhoogd en dan sijpelt het vocht uit de lever

in de buik onder invloed van de lokale hypertensie. Bijkomend mechanisme bij

de nier: er gaat een prikkel van de lever naar de nier om meer zout te

retineren. Algemeen principe natriumchloride is volume. Als je natrium ophoudt

dan ook vocht.

Als ik het volume wil herstellen dan een infuus met NaCl geven.

Oorzaken

Levercirrose

o Portale hypertensie (bloed gaat dan weg via navel- en

maagvenen)

o Zoutretentie in nieren

Trombose venae hepaticae

Peritoneale metastasen: stel bij maagkanker, uitzaaiigenen op

het buikvlies en dan krijg je vochtopstapeling

Butt chiares syndroom

Ovariele tumoren

Tuberculeuze peritonitis

Verwikkelingen

Behandeling

Zoutarm dieet

45

Diuretica: verhogen renale zoutuitscheiding (plaspil)

o Lasix

o Aldactone

Paracentese (naald steken in de buik en 10l vocht uit laten aflopen directe

verlichting) en toediening van albumine 8 g/l

TIPSS: portale druk verdwijnt

Transplantatie

Bij SBP

o Curatief antibiotica: Claforan I.V.

o Preventie van recidief: Tavanic P.O.

HEPATISCHE ENCEFALOPATHIE

Begrip (onder de leverlijden)

Neuropsychiatrische stoornissen

t.g.v. cirrose

Pathogenese

Toxische stoffen uit de darm

onvoldoende verwerkt door de

lever bv. ammoniak (problemen

met ureum)

Een collaterale circulatie, een omlegging van de

bloedsomloop langs bestaande venen, tussen het

portale vaatbed en de grote bloedsomloop. Deze

venen nemen daarbij in aantal en diameter toe.

Zo kan het gestuwde bloed buiten de lever om

toch vloeien naar het rechterdeel van het hart. De

collateralen vindt men in het onderste derde deel

van de slokdarm, in de maagfundus, tussen lever

en middenrif, in de huid rond de navel, eventueel

als een caput Medusae door verbreding van para-

umibilicale venen, ook in het retro-peritoneum en

zelden t.h.v. de hemorroïdale venen. Op die

plaatsen zijn de collaterale venen variceus

uitgezet. Dit is vooral belangrijk t.h.v. de

slokdarm en de maagrundus waar uit deze

varices massale bloedingen kunnen ontstaan.

Deze kunnen optreden na een minimaal ‘trauma’.

(extra info van internet)

46

1e kolom: twee klinische omstandigheden waarin de patiënt door leverschade in

coma kan gaan: acute en chronische leverschade

2e kolom: mechanismen via welke je in coma gaat

1e mechanisme: leverfalen, levercellen zijn ziek en werken niet goed meer,

onverwerkte stoffen gaan naar de hersenen en je krijgt ammoniakcoma

(beide klinische omstandigheden kunnen hiertoe leiden)

2e mechanisme: een pad weg van de lever (collaterale circulatie), enkel bij

chronische omstandigheden, ammoniak komt zelfs niet meer in de lever en

gaat direct naar de hersenen en geeft daar coma

3e mechanisme: door bepaalde uitlokkende factoren zoals sedativa, iemand

met cirrose is heel vatbaar voor bv. valium (tranquilizers), die gaat hierdoor

direct in coma

Waar snelste evolutie? Bij acute bv. door paracetamoltoxicatie

Bij iemand met cirrose die zich niet goed verzorgt, kan het na een tijd komen

Symptomen

Bewustzijnstoornissen

o Toegenomen slaperigheid

o Omkering dag- nachtritme: ’s nachts hele nacht wakker en

in de dag continu in slaap vallen

o Precoma (kan je uit gewekt worden door bv. pijnprikkel)

en coma

Karakterveranderingen

o Verlies sociale inhibities: vervelend gedrag, niet om lastig

te doen maar door effecten van ammoniak

Intellectuele veranderingen

47

o Geheugenstoornissen

o Aandachtstoornissen

o Reitan number connection test

Flapping tremor: uniek klinisch teken bij iemand die in coma zal gaan door

leverfalen, grove tremor van de handen, flappen van de handen, enkel bij

dit te zien!

Foetor hepaticus: heel specifieke geur die mensen die in levercoma zijn,

verspreiden (muizengeur, rottend stro geur) zwavelhoudende stof

mercaptaan zorgt voor deze geur

EEG: elektro encephalo grafie: via elektrische stromen gegenereerd door de

hersenen meten, stadia van coma nagaan bv. iemand met acute levercoma

eerst stadium 2 en uur later stadium 3-4

Behandeling

Acuut levercoma (maar drie uitkomsten, twee hieronder / dood)

o Intensieve zorgen

o Levertransplantatie

Chronische encefalopathie

o Lactulose (Bifiteral/Duphalac) (op lijst medicatie!!!!):

Siroop (geeft men ook aan oudere mensen voor zachtere stoelgang)

Lavement

o Vermijden morfine, sedativa

o Bij voorkeur geen eiwitbeperking

Werking Bifiteral bij levercoma

Lactose is een disaccharide, kan niet opgenomen worden, moet gesplitst worden door disaccharidase

Lactulose is een synthetisch gemaakte disaccharide, we hebben geen disaccharidase in onze darm om dit af te breken (want pas 10 jaar geleden ontwikkelt, lichaam kent dit niet), gaat naar colon en gist daar en wordt

48

omgezet tot zuur en dan krijgt men waterstofionen (deze zijn belangrijk want vormen samen met het gevaarlijke ammoniak het onschadelijke ammonium)

Ammoniak kan opgenomen worden door de leverwand en in de hersenen komen en daar neurotoxisch werken

Ammoniak + waterstofion = NH4+ (ammonium): dit kan niet door de leverwand

en wordt uitgescheiden met de stoelgang (kan dus geen schade in de hersenen aanbrengen)

HEPATOCELLULAIR CARCINOOM (HCC)

Begrip (primaire leverkanker)

Kwaadaardige tumor uitgaande van levercellen

Slechte prognose

Oorzaken

Cirrose: ontstaat meestal o.b. hiervan

o Hepatitis B en C

o Andere

Niet-cirrotici (niet onfrequent), heel regelmatig bij NASH (leververvetting):

o.b.v. vervetting alleen al, nog voor dat ze cirrose hebben, kunnen ze dit

vaak krijgen

o Oestrogenen: vrouwelijke geslachtshormonen, in de pil, geven potentieel

ontstaan tot leverkanker, zeer laag risico (zie later de werking)

o Anabole steroïden: spierversterkende middelen, op doping lijst,

afgeleiden van mannelijk geslachtshormoon testosteron, kan je ook

leverkanker van krijgen

Follow up cirrose (want verhoogd risico op kanker): 2x per

jaar worden cirrosepatiënten gezien

Echo lever: een bolletje/tumor zullen we dan normaal

zien

Alfa foetoproteïne; standaard laboblad, 1e kolom bij

tumormerkers

Om de 6 maanden

Behandeling (voor specialisten)

Resectie

Transplantatie

Chemo-embolisatie

Radiofrequency ablatie

Ethanol injectie

49

4. ENKELE ANDERE LEVERGEZWELLEN

GOEDAARDIG ADENOOM

Goedaardig gezwel van levercellen (~ poliep)

Ontstaat groeit o.i.v. oestrogenen: probleem bij jonge vrouwen

met pilgebruik, niet uitgesloten maar weinig voorkomend

tegenwoordig,

Risico’s

Bloeding, kan gepaard met plotse zeer hevige pijn in bovenbuik

Ruptuur

Ontaarding tot HCC

Behandeling: altijd opereren want groot risico op bloeding

Resectie zo mogelijk

Pilstop: nooit meer, mirenaspiraal mag nog

GOEDAARDIG HEMANGIOOM

Goedaardig gezwel van kleine bloedvaatjes

Frequent

Klein tot massief

Risico’s: ~ geen

Behandeling

Meestal geen

Soms resectie

CYSTEN EN POLYCYSTISCHE LEVER

Polycystiche lever en nieren: een orgaan met meerdere cysten in

Aangeboren genetische aandoening

Een, enkele of zeer talrijke goedaardige cysten in lever

Evt. gepaard met nierpolycystose (zie op prent, stukjes met N op)

Lever kan collosaal vergroot zijn hierdoor, dus grote dikke buik

50

Toevallige vondst

Drukkingsgevoel bovenbuik

Normale leverfunctie: geeft geen leverfalen

Gestoorde nierfunctie

Levertransplantatie omwille van zoveel klachten, zeer zware ongemakken

Indicatie voor niertransplantatie want nierpolycystose kan leiden tot nierfalen

vaak gecombineerde lever en nieren transplantatie

LEVERMETASTASEN

Kwaadaardige uitzaaiingen van tumoren elders in lichaam

Negatieve impact op prognose

Behandeling

Chemotherapie

Evt. Resectie (colontumoren): chirurgische verwijderen

(op prent hiernaast gaat niet want te veel)

5. CHOLESTASE EN ICTERUS

CHOLESTASE

– Stoornis in de secretie van gal, stase van gal, gestoorde galafloop: veroorzaakt

door bepaalde leverziekte

– Terugloop van galbestanddelen naar het bloed

Geconjugeerd bilirubine (zie schema vorige les, komt van niet-geconj., die

komt van afbraak hemoglobine van RBC): loopt terug naar bloed en je krijgt

geelzucht, donkere urine, witte stoelgang

Galzouten: jeuk, Cholesterol

– Stoornis kan gelegen zijn (verschillende galwegen binnen en buiten lever, kleine

en grote)

In lever: « intrahepatisch »: oorzaak in de lever, levercellen of portavelden

zijn ziek

o Levercellen

o Portavelden

Buiten lever: « extrahepatisch »: oorzaak buiten de lever, in de grote

galwegen die naar papil van vater lopen

51

o Grote galwegen bv. Bij pancreaskanker, vergrote pancreas duwt de

galweg dicht geelzucht

ICTERUS

– Symptoom geelzucht: deelsymptoom van cholestase of als geïsoleerd fenomeen

(lever is verder normaal buiten dat je geel wordt, wel normale galafloop)

– Veroorzaakt door toename van bilirubine pigment in bloed

– Icterus als geïsoleerd fenomeen

– Icterus als deelsymptoom van cholestase

ICTERUS ALS GEÏSOLEERD FENOMEEN

TOENAME VAN NIET-GECONJUGEERD BILIRUBINE

Niet geconjugeerde bilirubine: omgezet uit RBC

(hemoglobine) en bepaald eiwit

(glucuronyltransferase) nodig

Haemolyse

Verhoogde afbraak van rode bloedcellen, geen

leverziekte

Glucuronyltransferase deficiëntie (lichte tot ernstige vorm mogelijk)

Syndroom van Gilbert: lichte vorm van geelzucht door tekort aan enzyme,

lichte verminderde werking, bij meer stress of door griep ofzo iets gelere

ogen; men is geel door vermoeidheid, niet erg, wordt je 100 mee

Crigler-Najjar: mutatie in het gen dat zorgt voor het enzyme en nu vorm je

het enzyme niet meer; dan ben je van bij de geboorte knalgeel

Niet elk kind dat geel ziet bij de geboorte, heeft deze ziekte niet, kan

verdwijnen na een tijd, , onder blauwe lamp leggen bestraald met blauw

licht die verandering in die bilirubine brengt

Je kan sterven als die ongeconjugeerde bilirubine naar de hersenen gaat,

enkel te helpen door levertransplantatie

ICTERUS ALS SYMPTOOM BIJ CHOLESTASE

TOENAME VAN GECONJUGEERD BILIRUBINE

Cholestase

Icterus

52

Donkere urine

Stopverfstoelgang

Jeuk (galzouten)

Xantelasmata (cholesterol): gele vlekken op bovenste

en onderste ooglid, plekken van cholesterol (vaak bij

chronisch gestoorde galafloop)

Gestoorde levertests

o Alkalische fosfatase

o GammaGT

Symptomen van cholestase

Cholestase

Intrahepatische cholestase

Parenchymcellen ziek

o Acute hepatitis, cirrose

o Zwangerschaps- en pilcholestase: zwangerschapscholestase: jeuk aan

einde zwangerschap en bij bloedonderzoek gestoorde levertesten

(gamma GT, …), voor vrouw niet gevaarlijk maar wel voor kind

(doodgeboorte, vroeggeboorte, groeiachterstand); komt door

oestrogenen die stijgen: genetisch voor voorbeschikt, bepaalde

transporter op levercellen die latent aanwezig is en in combinatie met

verhoogde oestrogenen aan einde zwangerschap kan je cholestase

krijgen, (dus ook bij pil met verhoging oestrogenen)

Ducti in portavelden ziek

o PBC, PSC, medicatie

Extrahepatische cholestase

Grote galwegen ziek

53

o Stenen

o Tumoren

o PSC

Binnen het uur weet men waar de oorzaak ligt (in kleine of grote galwegen): dit

is het schema

Op scan nagaan of er uitzetting is van galwegen in de lever

Door wat gaan die uitzetten? Door verstopping van grote galweg buiten de

lever dus probleem is extrahepatisch

Grote zwarte buizen =

uitgezette galwegen

54

THERAPIE VAN CHOLESTASE

Intrahepatisch: zieke levercellen

Bestrijden van jeuk: medicatie om jeuk te stillen o Questran (klassieker): zakjes met poeder, een soort harspreparaat dat

je oraal inneemt en de galzouten die in de darm zitten worden hieraan gebonden en deze kunnen hier niet meer af en die worden dan

afgescheiden met de stoelgang onttrekking galzouten zodat de jeuk afneemt

o Antihistaminica

Vetoplosbare vitaminen

Transplantatie bij PBC, PSC

Extrahepatisch (mechanisch probleem dus met handen te verhelpen)

Heelkunde

Endoscopie (ERCP)

o Stenting bij tumoren: dan kan de gal terug aflopen

o Sfincterotomie bij stenen: doorsnijden sfincter van Oddi en dan kunnen de stenen uit de galweg gehaald worden

6. GALSTENEN

BEGRIPPEN

Volgens lokalisatie

Cholecystolithiase: stenen in de galblaas (echografie,

prent: je ziet een steen met zwarte vlek erachter)

55

Choledocholithiase : stenen in de grote galweg (twee technieken om te

zien: ERCP (inspuiten en zwarte bolletjes zien) en NMRCP (niet invasief)

Volgens samenstelling

Cholesterolstenen : belangrijkste stenen, o.b.v. cholesterol kan je stenen

vormen, bij overgewicht meer kans, bij vrouwen, bij vrouwen na

zwangerschap (effect oestrogenen op cholesterol)

Pigmentstenen

SYMPTOMEN EN VERWIKKELINGEN

Vrouwen 25% kans op galstenen

Galkoliekpijn: galcrisis

Hevige pijn in rechter hypochonder, bandvormig uitstralend naar rug, tussen

schouderbladen (vrouwen die bevallen zijn en ooit galcrisis hadden liever bevallingspijn dan galcrisis)

Minimum 15-30 minuten pijn (belangrijke karakteristiek)

Bewegingsdrang (belangrijkste karakteristiek): je kan niet blijven stilzitten

(ook bij niercrisis) ( peritonitis/ontsteking buikvlies: stil blijven liggen)

Verwikkelingen

Acute cholecystitis: + koorts

Hydrops, empyeem

Acute cholangitis: + koorts en icterus

Acute biliaire pancreatitis

Galblaascarcinoom: kwaadaardige tumor van galblaas, zeer slecht, laattijdig gevolg van galstenen, galblaas ligt vlak onder lever dus ook slecht daardoor

dus slechte prognose

Verwikkelingen galblaasstenen

56

THERAPIE

Galblaasstenen

Asymptomatische stenen (stenen maar geen crisis): geen behandeling

Koliekpijn: Buscopan i.v. (intraveneus): inspuiting Buscopan, neemt de

spasmen weg (een pilletje is niet voldoende, wel even verlichting)

Behandeling van cholecystitis: antibiotica

Behandeling van stenen: cholecystectomie, wegnemen galblaas (vroeger

open operatie, nu laproscopisch: maar 1 dag binnen en ‘s avonds al buiten)

– Choledocholithiase (stenen in galweg)

ERCP met endoscopische sfincterotomie: stenen eruit halen door de sfincter

van Oddi open te snijden (sfincterotomie) en daarna stenen verwijderen