Hepatectomi

Leverfunktion og volumen

- om regeneration og præoperativ vurdering

Peter Ott

Medicinsk Hepato-Gastroenterologisk Afdeling V Aarhus Universitetshospital

ØGC Seminar

København 2014

Hepatectomi

• I den ”normale” lever

• I den cirrotiske lever

Hepatectomi – normal lever

Regeneration

0

500

1000

1500

0 7 30 60

Levervolumen efter hø. Hepatectomi i rask lever

Dage

Gram

Marcos A. Transplantation 2000;69:1375

Funktion efter hepatectomi

Marcos A. Transplantation 2000;69:1375

Hvad kan gå galt ? – postoperative komplikationer

Post-hepatectomi lever svigt

Koagulationsforstyrrelser

Galde læk

Kirurgiske infektioner

Nyresvigt

Pneumoni

(Ascites )

”Kirurg-problemer”

”Anæstesi problemer”

Clavien-Dindo

Ishii-M. W J Hep 2014;6:745

Post hepatectomi leversvigt

• Small-for-size

• Galdegangs obstruktion

• Lægemidler

• Virus reaktivering

• Alvorlig sepsis

•For lille metabolisk kapacitet

•Tab af regenerationsevne

•Skader fra portaltryk

•Kolestase

Bilirubin ↑↑

Koag.fakt ↓↓

Hepatisk encefalopati

Ascites

Sepsis

Død

Dag 5

Hepatectomi – normal lever

Hvor meget kan man fjerne ?

- Tilstrækkelig metabolisk kapacitet til at overleve 7-14 dage

- Undgå post-hepatectomi leversvigt

Schindl MJ GUT 2005;54:289

Hepatectomi – normal lever

Size matters

Hepatectomi ved cirrose

Nagasue N. Ann Surg 1987; 206 (1): 30

Graden af leversygdom er af betydning

0 10 20 30

Cholecystektomi

Kolektomi

Coronar bypass

Abd. aneurisme

Bariatrisk kir

Kontr

Uden PTH

Med PTH

Ajd OR Death

670.050

3.888

62

191.190

730

154

997.568

1.320

255

894.211

4.764

1.341

695.176

11.532

2.464

Csikesz NG. J Am Col Surg. 2009; 208:96. Nguyen GC. Diseases of the Colon and Rectum. 2009; 52(8):1367

. Mosko JD, Clin Gas & Hep. 2011; 9(10):897

Hepatectomi – cirrose

Risiko afhængig af

• Metabolisk kapacitet

• Portal hypertension

Hvordan bedømmes graden af leversygdom ?

Child –Pugh 1 point

2 point 3 point

Encefalopati Ingen Grad I-II Grad II-IV

Ascites Ingen Let Moderat/Spændt/tappet

Bilirubin µmol/L *) < 34 34-51 >51

Albumin g/L

Albumin µmol/L >35

>515 28-35

412-515 <28

< 412

Koag.f. II,VII,IX ratio

Koag.f. II,VII,IX, INR >0,59

< 1,7 0,40-0,59

1,71-2,30 <0,40

>2,30

Child-Pugh A: 5-6 point Child-Pugh B: 7-9 point Child-Pugh C: 10-15 point.

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80% CP-A

CP-B

CP-C

241

133

55

832

205

27

286

134

24

75

50

19

97

41

6

64

125

41

Mo

rta

lite

t 3

0d

MELD + 3,78 · ln( bilirubin i µmol/L)

+ 11,2 · ln(INR)

+ 9,57 · ln(creatinin i µmol/L)

- 47,2

Kamath P Hepatology 2007;45:797

Forudsiger overlevelse

Efter TIPS

På venteliste til levertransplantation

Cirrose patienter

efter varice blødning

Infektion ved cirrose

Fulminant leversvigt

Alkoholisk hepatitis

Kronisk viral hepatitis B

Efter resektion af HCC

Efter abdominal operation hos leversyge

MELD vurdering (IIB)

MELD Score

0-7 8-11 12-15 16-20 21-25 >25

30 dages mortalitet Åben, større kirurgi

6% 10 % 25% 44% 53% 90%

http://www.mayoclinic.org/meld/mayomodel9.html

Alternativ:

ICG 15 min retention

0 15 min Tid

Ln (ICG konc)

100%

8%

Vurdering forud for lever resektion

Miyagawa S Am J Surg 1995;169:589-94

Resektion i cirrotisk lever 29 patienter med Child A cirrhose

Bruix J . Gastroenterology 1996;111:1018

Klinisk Portal hypertention HVPG > 10, Milt > 12 cm, Tbc < 100, varicer

Berzigotti-A Hepatology. E-.pub.

Hepatectomi –cirrose

Function and

Portal hypertention

Not size

FDGal –PET/CT

Sørensen-M J Hepatol 2013;58(6):1119

Hepatectomi Non-cirrotisk lever

Størrelsen betyder alt

Residual relative volume

Kritisk grænse 26,6 % ?

Cirrotisk lever

Funktion og

portal hypertension betyder alt

Kritisk grænse:

Child-Pugh A

HVPG < 10 ?

Residual Funktion

FDGal ?