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Università degli Studi diRoma
“Tor Vergata”
Centro di Formazione e di Studi Sanitari
“Padre Luigi Monti”
Corso di Laurea in Infermieristica
Economia Aziendale(a.a. 2011-2012)
Dott.ssa Daniela Ramaglioni
1
sabato 10 marzo 2012
Appropriatezza
2
sabato 10 marzo 2012
Appropriatezza
2
Guida al più ambito indicatore di qualità assistenziale
sabato 10 marzo 2012
3
Appropriatezza
sabato 10 marzo 2012
3
Appropriatezza
Quali prestazioni devono essere erogate e a chi?
sabato 10 marzo 2012
3
Appropriatezza
Quali prestazioni devono essere erogate e a chi?
Le risposte gestionali devono basarsi sul paradigma dell’APPROPRIATEZZA
sabato 10 marzo 2012
3
Appropriatezza
Quali prestazioni devono essere erogate e a chi?
Le risposte gestionali devono basarsi sul paradigma dell’APPROPRIATEZZA
La cosa giusta, al soggetto giusto, nel momento giusto da parte dell’operatore giusto nella struttura giusta
sabato 10 marzo 2012
4
sabato 10 marzo 2012
4
appropriatezza
sabato 10 marzo 2012
4
appropriatezza
da “fare bene le cose” a“fare bene le cose giuste”
sabato 10 marzo 2012
4
appropriatezza
da “fare bene le cose” a“fare bene le cose giuste”
E’ una delle modalità per fronteggiare , grazie all’ottimizzazione delle risorse,
la loro cronica carenza
sabato 10 marzo 2012
5
Concetto di appropriatezza
sabato 10 marzo 2012
5
Concetto di appropriatezza
coniuga i criteri di efficacia di efficienza e di opportunità
sabato 10 marzo 2012
5
Concetto di appropriatezza
coniuga i criteri di efficacia di efficienza e di opportunità
esigenza: assicurare le migliori prestazioni possibili alla persona in relazione ad un
bisogno specifico di salute
sabato 10 marzo 2012
6
Appropriatezza
sabato 10 marzo 2012
6
Appropriatezza
un intervento sanitario è appropriato se èefficace, efficiente ed opportuno
sabato 10 marzo 2012
7
Appropriatezza
sabato 10 marzo 2012
7
Appropriatezza tutti i documenti diprogrammazione
sanitaria
sabato 10 marzo 2012
7
Appropriatezza tutti i documenti diprogrammazione
sanitaria
D. Lgs. 502/92
sabato 10 marzo 2012
7
Appropriatezza tutti i documenti diprogrammazione
sanitaria
D. Lgs. 502/92
D. Lgs 229/1999: “appropriatezza”
sabato 10 marzo 2012
7
Appropriatezza tutti i documenti diprogrammazione
sanitaria
D. Lgs. 502/92
D. Lgs 229/1999: “appropriatezza”
PSN (2003-2005): “Le prestazioni che fanno parte dell’ass. erogata, non possono essere considerate
essenziali, se non sono “appropriate”
sabato 10 marzo 2012
7
Appropriatezza tutti i documenti diprogrammazione
sanitaria
D. Lgs. 502/92
D. Lgs 229/1999: “appropriatezza”
PSN (2003-2005): “Le prestazioni che fanno parte dell’ass. erogata, non possono essere considerate
essenziali, se non sono “appropriate”
LEA
sabato 10 marzo 2012
7
Appropriatezza tutti i documenti diprogrammazione
sanitaria
D. Lgs. 502/92
D. Lgs 229/1999: “appropriatezza”
PSN (2003-2005): “Le prestazioni che fanno parte dell’ass. erogata, non possono essere considerate
essenziali, se non sono “appropriate”
LEA Prestazioni e servizi minimi da erogare ai cittadini
sabato 10 marzo 2012
8
EBM: EVIDENCE BASED MEDICINE
sabato 10 marzo 2012
8
EBM: EVIDENCE BASED MEDICINE
Medicina basata sull’evidenza
sabato 10 marzo 2012
8
EBM: EVIDENCE BASED MEDICINE
Medicina basata sull’evidenza
Sulle prove di efficacia
sabato 10 marzo 2012
8
EBM: EVIDENCE BASED MEDICINE
Medicina basata sull’evidenza
Movimento culturale
Sulle prove di efficacia
sabato 10 marzo 2012
8
EBM: EVIDENCE BASED MEDICINE
1992: Università canadese McMaster
Medicina basata sull’evidenza
Movimento culturale
Sulle prove di efficacia
sabato 10 marzo 2012
8
EBM: EVIDENCE BASED MEDICINE
1992: Università canadese McMaster
Medicina basata sull’evidenza
Movimento culturale
Sulle prove di efficacia
sabato 10 marzo 2012
8
EBM: EVIDENCE BASED MEDICINE
1992: Università canadese McMaster
Medicina basata sull’evidenza
“E’ il processo della ricerca, della valutazione edell’uso sistematico dei risultati della ricercacontemporanea come base per le decisioni
cliniche”
Movimento culturale
Sulle prove di efficacia
sabato 10 marzo 2012
9
Incertezze dei medici
sabato 10 marzo 2012
9
Incertezze dei medici
- Terapia ormonale della menopausa è sicura?
sabato 10 marzo 2012
9
Incertezze dei medici
- Terapia ormonale della menopausa è sicura?
- Quando si devono utilizzare i farmaci x il colesterolo?
sabato 10 marzo 2012
9
Incertezze dei medici
- Terapia ormonale della menopausa è sicura?
- Quando si devono utilizzare i farmaci x il colesterolo?
- Quali sono i valori di pressione che devo raggiungere?
sabato 10 marzo 2012
9
Incertezze dei medici
- Terapia ormonale della menopausa è sicura?
- Quando si devono utilizzare i farmaci x il colesterolo?
- Quali sono i valori di pressione che devo raggiungere?
- Quali pazienti devono essere sottoposti a vacc antinfluenzale?
sabato 10 marzo 2012
9
Incertezze dei medici
- Terapia ormonale della menopausa è sicura?
- Quando si devono utilizzare i farmaci x il colesterolo?
- Quali sono i valori di pressione che devo raggiungere?
- Quali pazienti devono essere sottoposti a vacc antinfluenzale?
Letteratura medica è piena di lavori scientifici
sabato 10 marzo 2012
9
Incertezze dei medici
- Terapia ormonale della menopausa è sicura?
- Quando si devono utilizzare i farmaci x il colesterolo?
- Quali sono i valori di pressione che devo raggiungere?
- Quali pazienti devono essere sottoposti a vacc antinfluenzale?
Letteratura medica è piena di lavori scientifici
EBM
sabato 10 marzo 2012
9
Incertezze dei medici
- Terapia ormonale della menopausa è sicura?
- Quando si devono utilizzare i farmaci x il colesterolo?
- Quali sono i valori di pressione che devo raggiungere?
- Quali pazienti devono essere sottoposti a vacc antinfluenzale?
Letteratura medica è piena di lavori scientifici
Missione didatticaEBM
sabato 10 marzo 2012
10
EBM: EVIDENCE BASED MEDICINE
sabato 10 marzo 2012
10
EBM: EVIDENCE BASED MEDICINE
E’ possibile basare le proprie decisioni diagnostiche e terapeutiche in base ai risultati reperibili nella letteratura scientifica
sabato 10 marzo 2012
10
EBM: EVIDENCE BASED MEDICINE
E’ possibile basare le proprie decisioni diagnostiche e terapeutiche in base ai risultati reperibili nella letteratura scientifica
Si valutano i migliori risultati della ricerca scientifica disponibili in quel preciso momento
sabato 10 marzo 2012
10
EBM: EVIDENCE BASED MEDICINE
E’ possibile basare le proprie decisioni diagnostiche e terapeutiche in base ai risultati reperibili nella letteratura scientifica
Si valutano i migliori risultati della ricerca scientifica disponibili in quel preciso momento
La EBM non vuole sostituirsi alla competenza clinica, ma integrarla
sabato 10 marzo 2012
10
EBM: EVIDENCE BASED MEDICINE
E’ possibile basare le proprie decisioni diagnostiche e terapeutiche in base ai risultati reperibili nella letteratura scientifica
Si valutano i migliori risultati della ricerca scientifica disponibili in quel preciso momento
La EBM non vuole sostituirsi alla competenza clinica, ma integrarla
Basare le proprie decisioni sulla competenza clinica integrata dalla EBM permette al medico di dare un miglior giudizio di
appropriatezza
sabato 10 marzo 2012
11
Categorie ed oggetti dell’appropriatezza
sabato 10 marzo 2012
11
Categorie ed oggetti dell’appropriatezza
sono oggetto di valutazione di appropriatezza tutte le risorse
impiegate nell’assistenza sanitaria:
sabato 10 marzo 2012
11
Categorie ed oggetti dell’appropriatezza
sono oggetto di valutazione di appropriatezza tutte le risorse
impiegate nell’assistenza sanitaria: -risorse strutturali
sabato 10 marzo 2012
11
Categorie ed oggetti dell’appropriatezza
sono oggetto di valutazione di appropriatezza tutte le risorse
impiegate nell’assistenza sanitaria: -risorse strutturali
-risorse professionali
sabato 10 marzo 2012
11
Categorie ed oggetti dell’appropriatezza
sono oggetto di valutazione di appropriatezza tutte le risorse
impiegate nell’assistenza sanitaria: -risorse strutturali
-risorse professionali-risorse tecnologiche
sabato 10 marzo 2012
12
Oggettiappropriatezza
sabato 10 marzo 2012
12
health intervention
Oggettiappropriatezza
sabato 10 marzo 2012
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health intervention timing
Oggettiappropriatezza
sabato 10 marzo 2012
12
health intervention timing
setting
Oggettiappropriatezza
sabato 10 marzo 2012
12
health intervention timing
setting professional
Oggettiappropriatezza
sabato 10 marzo 2012
12
health intervention timing
setting professional
Trattamenti: preventivi, terapeutici,
riabilitativi.Test diagnostici e di
screening. Interventi educazionali
Oggettiappropriatezza
sabato 10 marzo 2012
12
health intervention timing
setting professional
Trattamenti: preventivi, terapeutici,
riabilitativi.Test diagnostici e di
screening. Interventi educazionali
Tempestività dell’interventorispetto storia malattia.Continuità terapeutica
Oggettiappropriatezza
sabato 10 marzo 2012
12
health intervention timing
setting professional
Trattamenti: preventivi, terapeutici,
riabilitativi.Test diagnostici e di
screening. Interventi educazionali
Tempestività dell’interventorispetto storia malattia.Continuità terapeutica
Territorio, day care, degenza ordinaria
Oggettiappropriatezza
sabato 10 marzo 2012
12
health intervention timing
setting professional
Trattamenti: preventivi, terapeutici,
riabilitativi.Test diagnostici e di
screening. Interventi educazionali
Tempestività dell’interventorispetto storia malattia.Continuità terapeutica
Territorio, day care, degenza ordinaria
infermiere, terapista, Mmg, Pls, specialista di branca
Oggettiappropriatezza
sabato 10 marzo 2012
13
Quante appropriatezze?
sabato 10 marzo 2012
13
Quante appropriatezze?
Un servizio-prestazione-interventopuò essere definito appropriato secondo 2 prospettive:
sabato 10 marzo 2012
13
- appropriatezza clinico-assistenziale(professionale)
Quante appropriatezze?
Un servizio-prestazione-interventopuò essere definito appropriato secondo 2 prospettive:
sabato 10 marzo 2012
13
- appropriatezza clinico-assistenziale(professionale)
- appropriatezza organizzativa
Quante appropriatezze?
Un servizio-prestazione-interventopuò essere definito appropriato secondo 2 prospettive:
sabato 10 marzo 2012
14
sabato 10 marzo 2012
14
sabato 10 marzo 2012
14
Intervento giusto, al paziente giusto, al momento giusto,per la durata giusta, nel posto giusto,
dal professionista giusto
sabato 10 marzo 2012
15
Appropriatezza clinico-assistenziale
sabato 10 marzo 2012
15
Appropriatezza clinico-assistenziale
intervento sanitario è appropriato quando:
sabato 10 marzo 2012
15
Appropriatezza clinico-assistenziale
intervento sanitario è appropriato quando:
-è di efficacia provata da variabili livelli di evidenza
sabato 10 marzo 2012
15
Appropriatezza clinico-assistenziale
intervento sanitario è appropriato quando:
-è di efficacia provata da variabili livelli di evidenza
-è prescritto al paziente giusto, nel momento giusto e per la giusta durata
sabato 10 marzo 2012
15
Appropriatezza clinico-assistenziale
intervento sanitario è appropriato quando:
-è di efficacia provata da variabili livelli di evidenza
-è prescritto al paziente giusto, nel momento giusto e per la giusta durata
-effetti sfavorevoli sono accettabili rispetto ai benefici
sabato 10 marzo 2012
16
Appropriatezza organizzativa
sabato 10 marzo 2012
16
Appropriatezza organizzativa
Un intervento sanitario è appropriato se viene erogatoconsumando un’appropriata quantità di risorse
sabato 10 marzo 2012
16
Appropriatezza organizzativa
Un intervento sanitario è appropriato se viene erogatoconsumando un’appropriata quantità di risorse
Professional
sabato 10 marzo 2012
16
Appropriatezza organizzativa
Un intervento sanitario è appropriato se viene erogatoconsumando un’appropriata quantità di risorse
Professional Professionista giusto
sabato 10 marzo 2012
16
Appropriatezza organizzativa
Un intervento sanitario è appropriato se viene erogatoconsumando un’appropriata quantità di risorse
Professional Professionista giusto
Setting
sabato 10 marzo 2012
16
Appropriatezza organizzativa
Un intervento sanitario è appropriato se viene erogatoconsumando un’appropriata quantità di risorse
Professional Professionista giusto
Setting Contesto assistenziale giusto
sabato 10 marzo 2012
17
sabato 10 marzo 2012
17
sabato 10 marzo 2012
18
I limiti dell’appropriatezza
sabato 10 marzo 2012
19
sabato 10 marzo 2012
19
Il termine “appropriatezza” ha ancora per moltioperatori troppe sfumature concettuali
sabato 10 marzo 2012
19
Il termine “appropriatezza” ha ancora per moltioperatori troppe sfumature concettuali
linguaggio comune
sabato 10 marzo 2012
20
I limiti dell’appropriatezza
sabato 10 marzo 2012
20
I limiti dell’appropriatezza
Non tutti gli interventi sanitari hanno consistenti prove di efficaciaprove di efficacia
sabato 10 marzo 2012
20
I limiti dell’appropriatezza
Non tutti gli interventi sanitari hanno consistenti prove di efficacia
prove di efficacia
sabato 10 marzo 2012
20
I limiti dell’appropriatezza
Non tutti gli interventi sanitari hanno consistenti prove di efficacia
> a favore di interventi terapeutici< rispetto a tecnologie diagnostiche
prove di efficacia
sabato 10 marzo 2012
20
I limiti dell’appropriatezza
Non tutti gli interventi sanitari hanno consistenti prove di efficacia
> a favore di interventi terapeutici< rispetto a tecnologie diagnostiche
prove di efficacia
> prove a supporto di farmaci< interventi preventivi ed assistenziali
sabato 10 marzo 2012
20
I limiti dell’appropriatezza
Non tutti gli interventi sanitari hanno consistenti prove di efficacia
> a favore di interventi terapeutici< rispetto a tecnologie diagnostiche
prove di efficacia
> prove a supporto di farmaci< interventi preventivi ed assistenziali
Versante organizzativo: in particolare verso la riduzione dei ricoveri inappropriati
sabato 10 marzo 2012
21
inoltre..
sabato 10 marzo 2012
21
inoltre..
- le evidenze disponibili enfatizzano l’efficaciae sottostimano i rischi
sabato 10 marzo 2012
21
inoltre..
- le evidenze disponibili enfatizzano l’efficaciae sottostimano i rischi
- sistematica tendenza a non pubblicare studi negativie a minimizzare gli effetti sfavorevoli (incompleti)
sabato 10 marzo 2012
21
inoltre..
- le evidenze disponibili enfatizzano l’efficaciae sottostimano i rischi
- percezione dei professionisti distorta da conflitto d’interessi
- sistematica tendenza a non pubblicare studi negativie a minimizzare gli effetti sfavorevoli (incompleti)
sabato 10 marzo 2012
21
inoltre..
- le evidenze disponibili enfatizzano l’efficaciae sottostimano i rischi
- percezione dei professionisti distorta da conflitto d’interessi
- consumismo sanitario influenza domanda di prestazioni da parte utenti
- sistematica tendenza a non pubblicare studi negativie a minimizzare gli effetti sfavorevoli (incompleti)
sabato 10 marzo 2012
22
appropriatezza generica vs specifica
sabato 10 marzo 2012
22
appropriatezza generica vs specificacostituiscono 2 livelli di dettaglio per valutare
aderenza alle linee guida
sabato 10 marzo 2012
22
appropriatezza generica vs specificacostituiscono 2 livelli di dettaglio per valutare
aderenza alle linee guida
Esempio
sabato 10 marzo 2012
22
appropriatezza generica vs specificacostituiscono 2 livelli di dettaglio per valutare
aderenza alle linee guida
Esempio campione di pazienti sottopostiad intervento di protesi d’anca
sabato 10 marzo 2012
22
appropriatezza generica vs specificacostituiscono 2 livelli di dettaglio per valutare
aderenza alle linee guida
Esempio campione di pazienti sottopostiad intervento di protesi d’anca
98/100 ricevono Eparina (anticoagulante)
sabato 10 marzo 2012
22
appropriatezza generica vs specificacostituiscono 2 livelli di dettaglio per valutare
aderenza alle linee guida
Esempio campione di pazienti sottopostiad intervento di protesi d’anca
98/100 ricevono Eparina (anticoagulante)
tasso di appropriatezza generica
sabato 10 marzo 2012
22
appropriatezza generica vs specificacostituiscono 2 livelli di dettaglio per valutare
aderenza alle linee guida
Esempio campione di pazienti sottopostiad intervento di protesi d’anca
98/100 ricevono Eparina (anticoagulante)
tasso di appropriatezza generica 98%
sabato 10 marzo 2012
22
appropriatezza generica vs specificacostituiscono 2 livelli di dettaglio per valutare
aderenza alle linee guida
Esempio campione di pazienti sottopostiad intervento di protesi d’anca
98/100 ricevono Eparina (anticoagulante)
tasso di appropriatezza generica 98%
15% dosaggio sbagliato(peso corporeo)
sabato 10 marzo 2012
22
appropriatezza generica vs specificacostituiscono 2 livelli di dettaglio per valutare
aderenza alle linee guida
Esempio campione di pazienti sottopostiad intervento di protesi d’anca
98/100 ricevono Eparina (anticoagulante)
tasso di appropriatezza generica 98%
15% dosaggio sbagliato(peso corporeo)
30% mattina intervento(8/12 ore prima)
sabato 10 marzo 2012
22
appropriatezza generica vs specificacostituiscono 2 livelli di dettaglio per valutare
aderenza alle linee guida
Esempio campione di pazienti sottopostiad intervento di protesi d’anca
98/100 ricevono Eparina (anticoagulante)
tasso di appropriatezza generica 98%
15% dosaggio sbagliato(peso corporeo)
30% mattina intervento(8/12 ore prima)
30% sospeso alla dimissione (2/3 sett)
sabato 10 marzo 2012
23
se utilizziamo criteri generici: profilassi si/no
sabato 10 marzo 2012
23
se utilizziamo criteri generici: profilassi si/no
profilassi appropriata
OK
sabato 10 marzo 2012
23
se utilizziamo criteri generici: profilassi si/no
profilassi appropriata
OK
criteri specifici(dosaggio, timing, durata)
sabato 10 marzo 2012
23
se utilizziamo criteri generici: profilassi si/no
profilassi appropriata
OK
criteri specifici(dosaggio, timing, durata)
NO
ampi margini diinappropriatezza
sabato 10 marzo 2012
24
Strumenti per definire glistandard di appropriatezza
sabato 10 marzo 2012
24
Strumenti per definire glistandard di appropriatezza
evidence-based medicine
sabato 10 marzo 2012
24
Strumenti per definire glistandard di appropriatezza
evidence-based medicine
migliori evidenze disponibiliadeguatamente “pesate”
sabato 10 marzo 2012
25
sabato 10 marzo 2012
25
La visione bidimensionaledell’appropriatezza
sabato 10 marzo 2012
25
La visione bidimensionaledell’appropriatezza
sabato 10 marzo 2012
26
duplice visione
sabato 10 marzo 2012
26
duplice visione
-professionisti
sabato 10 marzo 2012
26
duplice visione
-professionisti -decisori
sabato 10 marzo 2012
26
duplice visione
-professionisti -decisori
numerosi interventi sono francamente
inappropriati
sabato 10 marzo 2012
26
duplice visione
-professionisti -decisori
numerosi interventi sono francamente
inappropriati
Appr. non serve a ridurre i costi ma ad ottimizzare
le risorse
sabato 10 marzo 2012
26
duplice visione
-professionisti -decisori
numerosi interventi sono francamente
inappropriati
Appr. non serve a ridurre i costi ma ad ottimizzare
le risorse
rallentare diffusione diinnovazioni provata
efficacia
sabato 10 marzo 2012
27
Appropriatezza di setting
sabato 10 marzo 2012
27
Appropriatezza di setting
strumenti utilizzati: 2
sabato 10 marzo 2012
27
Appropriatezza di setting
strumenti utilizzati: 2
“Protocollo di revisione d’usodell’ospedale”
(PRUO)
sabato 10 marzo 2012
27
Appropriatezza di setting
strumenti utilizzati: 2
“Protocollo di revisione d’usodell’ospedale”
(PRUO)
software “Disease Staging
sabato 10 marzo 2012
28
PRUO
sabato 10 marzo 2012
28
PRUO
nato negli USA
sabato 10 marzo 2012
28
PRUO
nato negli USA obiettivo
sabato 10 marzo 2012
28
PRUO
nato negli USA obiettivo
valutare l’appropriatezza
gg degenza
sabato 10 marzo 2012
28
PRUO
nato negli USA obiettivo
valutare l’appropriatezza
gg degenza
affidabilità fortemente in
discussione
sabato 10 marzo 2012
29
disease staging
sabato 10 marzo 2012
29
disease staging
classifica 5 livelli gravità (ricoveri)
sabato 10 marzo 2012
29
disease staging
classifica 5 livelli gravità (ricoveri)
considera inap. ricoveri classi meno gravi
sabato 10 marzo 2012
29
disease staging
classifica 5 livelli gravità (ricoveri)
considera inap. ricoveri classi meno gravi
Agenzia SSR
sabato 10 marzo 2012
29
disease staging
classifica 5 livelli gravità (ricoveri)
considera inap. ricoveri classi meno gravi
Agenzia SSR43 DRG ad alto rischio di inappr. in regime di degenza
ordinaria
sabato 10 marzo 2012
30
sabato 10 marzo 2012
30
CONCLUSIONI
sabato 10 marzo 2012
31
senza dubbio positivo concetto di APPROPRIATEZZA
sabato 10 marzo 2012
31
senza dubbio positivo concetto di APPROPRIATEZZA
sabato 10 marzo 2012
31
senza dubbio positivo concetto di APPROPRIATEZZA
Limiti: appropriatezza prevalentamenteorganizzativa
sabato 10 marzo 2012
31
senza dubbio positivo concetto di APPROPRIATEZZA
Limiti: appropriatezza prevalentamenteorganizzativa
Consegue: riduzione ricoveri inappropriati
sabato 10 marzo 2012
31
senza dubbio positivo concetto di APPROPRIATEZZA
Limiti: appropriatezza prevalentamenteorganizzativa
Consegue: riduzione ricoveri inappropriati
approccio riduttivo
sabato 10 marzo 2012
31
senza dubbio positivo concetto di APPROPRIATEZZA
Limiti: appropriatezza prevalentamenteorganizzativa
Consegue: riduzione ricoveri inappropriati
approccio riduttivo
strumento di razionamento
sabato 10 marzo 2012
31
senza dubbio positivo concetto di APPROPRIATEZZA
Limiti: appropriatezza prevalentamenteorganizzativa
Consegue: riduzione ricoveri inappropriati
approccio riduttivo
strumento di razionamento
RAZIONALIZZAZIONE!
sabato 10 marzo 2012
32
APPROPRIATEZZA
sabato 10 marzo 2012
32
APPROPRIATEZZA
NO TAGLIARE
sabato 10 marzo 2012
32
APPROPRIATEZZA
NO TAGLIARE
SI RAZIONALIZZARE!
sabato 10 marzo 2012
32
APPROPRIATEZZA
SI RAZIONALIZZARE!
sabato 10 marzo 2012