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Il processo trasfusionale: prove di compatibilità e assegnazione del sangue
Accettazione richiesta
trasfusionale
Timbratura
Verifica idoneità richiesta e
campioni
Camp. biol.
richiesti
presenti e
conformi?
La
richiesta è
completa,
corretta?
Inserimento richiesta
urgentissima?
Assegnazione
computerizzata e
consegna
immediata
Richiesta
rivalutata dal
SIMT
Richiesta
differibile?
Esec. Tests pre-
trasf. immediati
Esec. Tests pre-
trasf. In routine
Inserimento esiti
Ab anti-GR o
pregressi o
attuali?
Richiesta
evadibile
Assegnazione computerizzata e
consegna al momento del ritiro previsto
Audit trasfusionale
Etichette e
fogli di
consegna
Valutazione MD
SIMT
Esecuzione test di
compatibilità
Etichette e
fogli di
consegna
Richiesta
rimandata alle
SC
SI
NO
SI
NO
SI
NO
Audit
trasfusionale
NO
SI
SINO
Compilazione
richiesta in
reparto
Linee guida e
Procedure
COBUS
Avvenuta trasfusione,
rientro prodotti non
trasfusi, gestione
reazioni trasfusionali
Reparti:informazioni
relative alla
trasfusione, prodotti
non trasfusi
Il processo trasfusionale: dalla richiesta all’avvenuta trasfusione
Compatibilità: con quali criteri assegniamo il sangue?
• Compatibilità AB0 e (se possibile) Rh-D
e
• Emazie negative per l’antigene in causa in caso di presenza nel ricevente di anticorpi regolari clinicamente significativi
– Esecuzione Ricerca Anticorpi Irregolari
– Cross-Match
• In entrambi i casi si utilizza il Test all’antiglobulina indiretto TAI (Coombs Indiretto)
per la Ricerca
degli degli
Anticorpi
Irregolari
RAI
• Lo scopo di un test all’antiglobulina indiretto è la ricerca di anticorpi
irregolari di tipo IgG (caldi ovvero reattivi a 37°C) nel siero di un
paziente
• Per lo screening si utilizza in genere un pannello con 3 sospensioni di
emazie di GRUPPO 0 provenienti da 3 diversi donatori
• Nel pannello sono rappresentati tutti i principali antigeni
“clinicamente significativi”
Test di
all’antiglobulina
indiretto
TAI
E gli anticorpi freddi?
• Se non estendono il proprio range di azione alla temperatura fisiologica (37°C) sono considerati non clinicamente significativi
• Possono però interferire durante il TAI dando reattività variabili
• E’ importante però ricordare che possono attivare il complemento e quindi emolizzare in condizioni di ipotermia:
– Chirurgia a “cuore aperto”
RICERCA NEGATIVA
RICERCA POSITIVA
• Se lo screening è eseguito in modo
corretto è possibile individuare il 99,9%
degli anticorpi clinicamente significativi*
*presenti in quantità superiore alla
soglia di rilevazione
Autocontrollo • Si esegue cimentando il siero/plasma del paziente con le
proprie emazie
• Serve per mettere in evidenza la presenza di autoanticorpi
• E’ utile nel processo di identificazione di un anticorpo
• Se positivo bisogna eseguire un Test all’antiglobulina Diretto (TAD) per evidenziare la eventuale attività degli auto-AC in vivo
2
2
2
2
Assegnazione del sangue in Type & Screen
Si applica ai pazienti con richieste trasfusionali sia di tipo medico che in previsione di intervento chirurgico
Prevede siano soddisfatti i seguenti requisiti:
• Valida determinazione del gruppo
• Ricerca alloanticorpi negativa (Test all’antiglobulina indiretto - TAI)
• Disponibilità 2° determinazione del gruppo
validità di un mese in paziente non trasfuso
validità di 72 ore in paziente trasfuso
• CON TAI negativo si possono trasfondere tutte le unità di emazie AB0 Rh compatibili necessarie SENZA necessità di eseguire cross-match individuali
PROVA CROCIATA
Quando:
1. Presenza di alloanticorpi clinicamente
significativi allo screening con TAI
2. Pregressa Reazione trasfusionale emolitica e/o
storia di pregressa rilevazione di anticorpi anti-
eritrocitari
3. Non è stato eseguito lo screening degli anticorpi
irregolari
4. Neonato
Come :
• Test all’antiglobulina Indiretto tra siero/plasma
del ricevente e le emazie del donatore (ottenute
dai segmenti attaccati alla sacca o dalla provetta
pilota)
CROCIATA
Richiesta in type and
screen
Determinazione gruppo
AB0 Rh
Ricerca Anticorpi irregolari (RAI) con TCI
RAI negativo
Trasfusione di unità sulla sola compatibilità AB0-Rh con
Immediate Spin o Cross Match elettronico
Rai Positivo e/o Storia di alloanticorpi
Identificazione anticorpo
Trasfusione in cross match di sangue antigene
negativo
Conferma di compatibilità AB0 nel T&S
• Immediate Spin: cimentare in provetta ed a temperatura ambiente il siero/plasma del ricevente con la sospensione delle emazie della sacca
• Crossmatch elettronico: le sacche sono state tipizzate ed etichettate per AB0-Rh in maniera certa: l’assegnazione può avvenire sulla base della lettura dei codici a barre: il sistema informatico blocca eventuali errori di assegnazione dovuti alla distrazione dell’operatore
Intepretazione di possibili esiti delle prove di compatibilità
RAI Cross
match
Cause Soluzione
Pos Neg Anticorpi diretti contro antigeni
presenti nel pannello
Identificazione Ac e
selezione e Xm con
Emazie Ag Neg
Neg Pos Anticorpi diretti contro antigeni
presenti sulle emazie del
donatore cho possono (o no)
essere presenti nel pannello
OPPURE
Le emazie del donatore hanno
già gli Ac adesi (TCD+)
Se DAT negatvo:
Identificazione
anticorpo e
selezionare Emazie
Ag negative Xm
negativo
Pos Pos Anticorpi diretti contro antigeni
presenti sia sulle emazie pannello
sia sulle emazie del donatore
Identificazione Ac e
selezione e Xm con
Emazie Ag Neg
Vantaggi / svantaggi dell’approccio T&S vs Crociata
• Se Ricerca Anticorpi Irregolari è negativa si possono distribuire rapidamente tutte le unità richieste e con molto meno tempo/operatore
• Miglior gestione di magazzino (non serve riempire l’emoteca di sacche “crossate”)
• Le cellule del pannello hanno fenotipo “omozigote” per i principali antigeni e quindi sono più sensibili verso anticorpi a basso titolo.
• Alcuni anticorpi diretti contro antigeni poco frequenti possono non essere rilevati.
Vantaggi / svantaggi dell’approccio T&S vs Crociata: CONCLUSIONI
• Nella pratica sulla base di esperienze decennali e milioni di unità trasfuse in T&S gli anticorpi “persi” con la sola Ricerca Anticorpi Irregolari sono rarissimi ed in genere non clinicamente significativi*
• Il T&S quindi è una pratica sicura e molto più efficiente nella gestione delle risorse umane, materiali e –soprattutto- delle scorte di sangue * Lange et al. Coombs’ crossmatch after negative antibody screening – a retrospective observational study. Vox
Sanguinis 2009 Vol.98 Issue 3p1 e269-276
Ricerca di anticorpi eritrocitari
irregolari:
pannello a 3 cellule per lo
screening
Ricerca di anticorpi eritrocitari
irregolari:
pannello a 11 cellule per
L’identificazione della
specificità anticorpale
Caso 1
3+
3+
-
-
Caso 1
3+
3+
-
-
Caso 1
C
3+
3+
3+
3+
-
-
-
-
-
-
3+
-
Caso 1
C
3+
3+
3+
3+
-
-
-
-
-
-
3+
-
Caso 1
Caso 1:
Probabile anti-D
Cosa bisogna fare per
confermare?
Caso 1
- tipizzare il/la paziente per
fenotipo Rh
- anamnesi trasfusionale
- anamnesi gravidanze
- anamnesi Ig anti-D
Caso 2
-
3+
-
-
Caso 2
-
3+
-
-
Caso 2
C
-
-
-
-
-
-
3+
-
-
-
3+
-
Caso 2
C
-
-
-
-
-
-
3+
-
-
-
3+
-
Caso 2
Caso 2:
Probabile anti-K
Cosa bisogna fare per
confermare?
Caso 3
2+
2+
3+
-
Caso 3
2+
2+
3+
-
Caso 3
C F
3+ -
3+ -
3+ -
2+ -
3+ -
+ -
3+ -
2+ -
+ -
- -
- -
- -
Caso 3
C F
3+ -
3+ -
3+ -
2+ -
3+ -
+ -
3+ -
2+ -
+ -
- -
- -
- -
Caso 3
Caso 3:
?
Cosa succede se
inavvertitamente trasfondiamo
una unità di sangue non
compatibile?
Il sangue universale non esiste
Giovedì clinici del San Gerardo
18 settembre 2008
A cura del Servizio
Immunotrasfusionale
• Il caso clinico
• Antigeni, anticorpi e reazioni
emolitiche post-trasfusionali
• Considerazioni conclusive
• Il caso clinico
Il caso clinico
• Paziente di anni 63, entra in ospedale per dispnea ingravescente.
• Esame obiettivo: cute sudata, marezzature arti inferiori, ipotensione marcata.
• Ecoscopia urgente: addome acuto.
• Diagnosi: shock settico in peritonite stercosacea
Il caso clinico anamnesi patologica remota
• Ipertiroidismo
• FAP
• Morbo di Parkinson
• Ipodensità encefalica ed esito di intervento fronto-temporale per emorragia intracranica da rottura di 2 aneurismi (1987)
• By-pass ventricolo-peritoneale
• Frattura femore sn (2000)
• Frattura femore dx (2002)
Il caso clinico anamnesi trasfusionale
• Numero 2 gravidanze
• Trasfusa in occasione degli interventi
• Non riferite reazioni trasfusionali
Donna di anni 63: Gruppo sanguigno A+ Fenotipo Rh CCDee
0
2
4
6
8
10
12
14
16
22/07/2007
24/07/2007
28/07/2007
30/07/2007
02/08/2007
04/08/2007
06/08/2007
08/08/2007
10/08/2007
12/08/2007
0
2
4
6
8
10
12
14
16Hb g/dl
Bilirubina tot mg/dl
Coombs ind=NEG
Coombs dir=NEG
Coombs ind=POS
Coombs dir=POS
2 2 2
Donna di anni 63: Gruppo sanguigno A+ Fenotipo Rh CCDee
Ab. Antieritrocitari anti-c + anti-E
0
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6
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22/07/2007
24/07/2007
28/07/2007
30/07/2007
02/08/2007
04/08/2007
06/08/2007
08/08/2007
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16Hb g/dl
Bilirubina tot mg/dl
Coombs ind=NEG
Coombs dir=NEG
Coombs ind=POS
Coombs dir=POS
Coombs ind=POS
Coombs dir=POS
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Donna di anni 63: Gruppo sanguigno A+ Fenotipo Rh CCDee
Ab. Antieritrocitari anti-c + anti-E
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22/07/2007
24/07/2007
28/07/2007
30/07/2007
02/08/2007
04/08/2007
06/08/2007
08/08/2007
10/08/2007
12/08/2007
0
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16Hb g/dl
Bilirubina tot mg/dl
Coombs ind=NEG
Coombs dir=NEG
Coombs ind=POS
Coombs dir=POS
Coombs ind=POS
Coombs dir=POS
Coombs ind=POS
Coombs dir=NEG
2 2 2 2 2 4 6 3 2 1
O neg
Aptoglobina , LDH
• Antigeni, anticorpi e
reazioni emolitiche
post-trasfusionali
Membrana eritrocitaria
Antigeni eritrocitari
esterno
interno
• Quando una serie di antigeni presenti
sulla superficie dei GR si eredita
indipendentemente da un’altra serie, gli
antigeni appartengono a diversi sistemi
di gruppo sanguigno.
• Ad oggi sono noti 29 sistemi di gruppo
sanguigno codificati da 39 geni che
presentano 1000 alleli
• N. antigeni: 400
• L’importanza clinica di un sistema di
gruppo sanguigno dipende:
dalla frequenza con cui si osservano
alloanticorpi
dalla caratteristica degli alloanticorpi (classe
Ig, se IgG sottoclasse, range termico, capacità di
fissare il complemento, titolo)
determinano la capacità
dell’anticorpo di distruggere i
globuli rossi e di passare la
placenta e causare MEN
Numero antigeni del sistema Rh 49. I più significativi: D,C,E,c,e
Molecole presentanti gli antigeni Proteine RhD e RhCE attraversano la membrana cellulare a più riprese (transmembrane, multipass). Funzione non nota (forse trasporto CO2 o NH4)
Base molecolare 2 geni: RHD e RHCE. Delezione del gene RHD è responsabile del fenotipo Rh negativo (d).
Frequenza degli antigeni Rh nei caucasici
D 85%, C68%, E 29%, c 80%, e 98%
Aplotipo Rh più frequente nei caucasici
DCe (42%)
Antigeni del Sistema di Gruppo Sanguigno Rh
Tipologia Prevalentemente di tipo IgG (misura molto minore anche IgM)
Reattività Provocano emolisi. Raramente attivano il complemento. Si legano ai GR ‘marcandoli’ per essere distrutti nella milza (emolisi extravascolare)
Reazioni trasfusionali SI. Tipicamente reazioni ritardate, severe, extravascolari.
MEN SI. Sono gli anticorpi più comunemente implicati.
Anti-D circa il 50% MEN
Anti-D e anti-c forme severe
Anti-C, E, e forme moderate o lievi
Anticorpi prodotti contro gli antigeni del Sistema Rh
Paziente:
A Rh positivo
Fenotipo Rh CCDee
Donatore:
0 Rh negativo
Fenotipo Rh ccdee
sarebbe compatibile ma…..
Paziente presenta
un anticorpo anti-c
e un anti-E
Reazione emolitica post-trasfusionale
Lisi oppure aumentata clearance di globuli rossi
in un ricevente di una trasfusione
Classificazione in base al tempo di comparsa
- acuta (durante la trasfusione o entro 24 ore)
- ritardata (5-7 giorni dopo la trasfusione)
Classificazione in base al sito di distruzione dei
globuli rossi
- intravascolare
- extravascolare
Reazione emolitica post-trasfusionale
ritardata: segni e sintomi
Compaiono entro 5-10 giorni dalla trasfusione - febbre
- riduzione (altrimenti non spiegabile) del livello di
emoglobina
- bilirubina , aptoglobina , LDH
- emoglobinuria
- Ipotensione ed insufficienza renale poco
frequenti (6% dei casi)
ricerca anticorpi 2003-2007
TS NEG
105960 (97,3%)
TS POS;
1948 (1,8%)TS senza risultato
979 (0,9%)
IDENTIFICAZIONI 2003-2007
anti-N; 4; 0%
anti-H; 4; 0%
anti-A1; 8; 1%AUTO-PAN TL; 9; 1%
PAN Coombs; 15; 1%
IMPILAMENTO; 10;
1%
anti-Kp a; 27; 2%
anti-Jk b; 5; 0%
ASPECIFICO; 86; 6%
anti-Fy a; 18; 1%
anti-Fy b; 1; 0%
anti-Jk a; 41; 3%
anti-KEL; 220; 15%
anti-Lu a; 24; 2%anti-Lu b; 1; 0%
anti-Lewis a; 58; 4%
anti-Lewis b; 19; 1%
anti-I; 35; 2%
AUTO-PAN Coombs;
35; 2%
anti-M; 72; 5%
anti-S; 21; 1%
anti-P1; 15; 1%
anti-C; 60; 4%
anti-E; 196; 14%
anti-D; 334; 23%
anti-c; 64; 4%
anti-Cw; 34; 2%
anti-e; 12; 1%
Type of NIART
Type of blood component transfused (number of units transfused)
Total number
of NIARTs
RBC Units (77951)
Platelet Units (41903)
Plasma Units (15710)
Acute haemolytic transfusion reaction (ABO incompatible
transfusion error) 3 0 0 3
Delayed haemolytic transfusion reaction
3 0 0 3
Allergic transfusion reaction 48 76 23 147
Anaphylaxis 1 2 0 3
Febrile non-haemolytic transfusion reaction
36 34 5 75
Transfusion related acute lung injury
0 1 1 2
Circulatory overload 2 2 0 4
Other 3 2 0 5
Transfusion error (ABO compatible)
4 0 0 4
Total 100 117 29 246
NIARTs reported to the TC from January 2004 to 31st August 2007
• Considerazioni
conclusive
• Altri 3 casi recenti
paziente di gruppo 0 Rh
negativo con anticorpo anti-Jka
piccolo paziente con malattia
emolitica neonatale da anticorpo
anti-c
paziente 0 positivo con anti-c,
4,9 g/dl di Hb: PS ha chiesto
0 negativo urgente.
• Potenzialmente i globuli rossi di qualsiasi soggetto
AB0 compatibile, anche di gruppo 0 Rh negativo,
possono essere causa di una reazione emolitica se
trasfusi in un paziente immunizzato
• IL SANGUE UNIVERSALE NON ESISTE!
• Nei casi di mancato (e inspiegabile) incremento di
emoglobina anche dopo giorni dalla trasfusione,
pensare ad una reazione emolitica ritardata e
consultare il Servizio Immunotrasfusionale
Il sangue universale non esiste (ancora)