17/12/2015

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Calcolosi della colecisti edella VBP

Prof. Roberto Caronna

Sapienza Università di RomaUOC Chirurgia Generale NDirettore Prof. Piero Chirletti

roberto.caronna@uniroma1.it

www.docvadis.it/roberto-caronna

- la bile e' composta principalmente da acqua, colesterolo,sali biliari, fosfatidilcolina (lecitina), bilirubina (quasiesclusivamente coniugata), proteine ed elettroliti

- favorisce i meccanismi di digestione ed assorbimentointestinale di nutrienti, vitamine liposolubili e calcio(micellizzazione, attivazione enzimi pancreatici)

- elimina farmaci e cataboliti ormonali il cui accumulosarebbe dannoso

- azione batteriostatica

Composizione e funzioni della bile La calcolosi biliare o colelitiasi da sola costituisce il 90% delle malattie delle

vie biliari

Tipi di calcoli biliari

1. I calcoli puri di colesterolo hanno uncontenuto di colesterolo, maggiore del 75 %;sono sempre radiotrasparenti e si formanoquasi sempre nella colecisti.

2. I calcoli misti di colesterolo hanno uncontenuto di colesterolo, compreso tra il 25% ed il 75 %; contengono colesterolo,bilirubina e calcio, sono quasi sempreradiotrasparenti e si formano quasi semprenella colecisti.

Tipi di calcoli biliari

3. I calcoli pigmentari neri hanno uncontenuto di colesterolo, inferiore al 10 %,mentre sono costituiti principalmente dibilirubinato, carbonato e fosfato di calcio;possono essere sia radiotrasparenti (40 %)che radioopachi (60 %) e si formano quasisempre nella colecisti.

4. I calcoli pigmentari marroni infine, hannoun contenuto di colesterolo, inferiore al 25%, mentre sono costituiti principalmente dibilirubinato e palmitato di calcio; sonogeneralmente radiotrasparenti e siformano generalmente nelle vie biliari aldi fuori della colecisti.

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FREQUENZA DEI VARI TIPI DI CALCOLI BILIARI

10%

75%15%

Pigmentari

Colesterolo puro

Colesterolo misto

Sabbia biliare (Biliary Sludge)

• E’ costituita da Sali di calcio, cristalli di colesteroloe mucina

• All’esame ecografico viene rappresentata comeechi di bassa ampiezza senza attenuazioneposteriore e stratificati per gravità nella porzionepiù declive della colecisti

• Può rappresentare uno stadio precoce dellaformazione dei calcoli– 18 % scompare

– 14 % esita in calcoli

– 19 % provoca una colecistite33%

Patogenesi dei calcoli

Bile litogena

Nucleazione

Stasi

Formazione

dei calcoli

Frequenza dei vari tipi di calcoli biliari

� Il 10 % dei calcoli e’ radiopaco. Di questo, il 75 % e’ pigmentario, mentre solo

il 25 % e’ di colesterolo misto.

� Il 90 % dei calcoli e’ radiotrasparente. Di questo, l’80 % e’ di colesterolo,

mentre solo il 20 % e’ pigmentario.

Relazione tra aspetto radiologico e composizione chimica dei calcoli biliari

Epidemiologia della Colelitiasi

�La prevalenza della calcolosi aumenta progressivamente con l’eta’

e, nell’insieme, in Italia il 10% degli uomini ed il 20% delle donneha i calcoli o e’ gia’ stato colecistectomizzato.

�L’ incidenza della malattia: ogni anno in Italia 4 - 6 persone ogni1000 formano i calcoli e circa 2 ogni 1000 sono sottoposte acolecistectomia.

�L’incidenza annua di cancro della colecisti e’, nei calcolotici,dello 0,015 - 0,02%. In Italia ogni anno muoiono per cancro dellacolecisti circa 500 persone.

Fattori Associati alla Colelitiasi di Colesterolo

�eta’

�sesso femminile (in particolare in eta’ premenopausale)

�familiarita’

�numero di gravidanze,

�obesita’

�contraccettivi orali (?)

�ipertrigliceridemia

� ipocolesterolemia (basse HDL)

� diabete

� alcuni farmaci ipocolesterolemizzanti (fibrati)

� resezioni ileo distale (minore riassorbimento di sali biliari)

�Pazienti in NPT (mancata contrazione della colecisti)

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La diagnosi di colelitiasi vieneposta durante esami eseguiti peraltri motivi:

10 - 15 % della popolazione adulta.

RISCONTRO OCCASIONALE DI COLELITIASI

Colelitiasi non complicata: sintomi

• La maggior parte dei soggetti con colelitiasi(60–80 %) sono asintomatici cioe’ non hannomai avuto sintomi specifici della colelitiasi

• Unico sintomo specifico e’ la colica biliare

• La dispepsia (flatulenza, eruttazioni, gonfiore,nausea, vomito) non e’ specifica (pazientidispeptici con colelitiasi spesso lo sono peraltre cause!)

COLELITIASI: storia naturale

Il 60 - 80% dei portatori di colelitiasi è asintomatico; diquesti:

- ogni anno il 3% diventerà sintomatico (20-40% in 10anni).

- nei due anni successivi alla prima colica il rischio direcidiva è del 70%.

- un altro 5-18% richiederà una colecistectomia d’urgenzaper complicanze della colelitiasi.

- Il 15% dei paziente con calcolosi della colecisti ha anche calcolosi della VBP

L’esordio clinico della colelitiasi può essere:

- colica biliare (70%)

- complicanze della colelitiasi (30%)• colecistite acuta• empiema colecisti• idrope della colecisti• pancreatite acuta• ittero ostruttivo per calcolosi extraepatica• neoplasie della colecisti (0,5-2%)

Colelitiasi sintomaticaDei pazienti sintomatici il 70% presenta coliche biliari semplici e il 30% esordisce con complicanze.

La Colica Biliare

• Forte dolore di intensita’ rapidamente crescente

(una volta raggiunto rapidamente il massimo e’

stabile) in ipocondrio destro o epigastrio

irradiantesi posteriormente o alla spalla destra

• Puo’ essere accompagnato da nausea e vomito

• Dura più di mezz’ora, fino a 3 – 6 ore

• Generalmente non si accompagna a febbre

• I sintomi sono in genere ricorrenti con intervalli

anche di anni tra un episodio e l’altro

Colelitiasi: diagnosi

• Esame di primo livello:

– Ecografia

Nella identificazione dei calcoli della colecisti ha una sensibilità ed una specificità del 95%

Nelle dilatazioni dell’albero biliare ha una accuratezza diagnostica del 90%

Nella identificazione dei calcoli del coledoco ha una sensibilità del 15-60%

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• Terapia della colelitiasi asintomatica– Terapia medica: calcoli di diametro fino a 10 mm,

radiotrasparenti, situati in una colecisti normofunzionante, inpaziente asintomatico

• Acido Ursodesossicolico: 10 mg/Kg/die per almeno 6 mesi

• Successo nel 50 % dei casi.

• Tasso di recidiva elevato (10 % per anno)

– Terapia chirurgica (solo pazienti sintomatici !):• Colecistectomia laparoscopica

• Colecistectomia laparotomica

La colelitiasi asintomatica: terapia (?)

- Dieta priva di grassi e rosso d’uovo (prevenzione della colica)

Terapia medica:

- dieta liquida

- antispatici

- FANS (no morfinici perché inducono spasmo dello sfintere

di Oddi)

La colelitiasi: terapia della colica biliare

– Terapia chirurgica• Colecistectomia laparoscopica

• Colecistectomia laparotomica

Terapia dopo la colica biliare

- Litotrissia extracorporea (1 calcolo, < 2 cm, radiotrasparente)

( morbilità 2%, mortalità 0,2%),

Acido Ursodesossicolico: 10 mg/Kg/die per almeno 6 mesi

Vantaggi della colecistectomia laparoscopica vs laparotomica

Minor dolore post-operatorioMinor danno ai tessutiAssenza di cicatriciDegenza più breve (minori costi di degenza)Rapida ripresa dell’attività lavorativa

L’esordio clinico della colelitiasi può essere:

- colica biliare (70%)

- complicanze della colelitiasi (30%)• colecistite acuta• empiema colecisti• idrope della colecisti• pancreatite acuta• ittero ostruttivo per calcolosi extraepatica o s. di Mirizzi• neoplasie della colecisti (0,5-2%)

Colelitiasi sintomaticaDei pazienti sintomatici il 70% presenta coliche biliari semplici e il 30% esordisce con complicanze.

Colecistite acuta

• In genere segue una colica biliare

• Fisiopatologia

– Il calcolo incuneato nel dotto cistico (presente in più del 96 %

dei casi) determina una dilatazione della colecisti ed un

danno ischemico per la compressione dei vasi arteriosi.

– La stasi biliare favorisce la proliferazione dei batteri

(Escherichia coli, Klebsiella, Streptococchi, Stafilococchi e

Clostridi) normalmente presenti nella bile che, a loro volta,

producono fosfolipasi, formano lisolecitina e danneggiano la

mucosa.

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Colecistite acuta: Clinica

• Sintomi – Dolore localizzato in ipocondrio destro e/o

epigastrio

– Nausea e Vomito

– Febbre preceduta da brivido

• Segni– Difesa addominale

– Massa palpabile in ipocondrio destro

– Manovra di Murphy positiva

Colecistite acuta: Indagini• Indagini biochimiche

– Leucocitosi neutrofila

– Puo’ essere presente modesto aumento degli indici di citolisi (transaminasi) e di colestasi (gamma-GT e Fosfatasi alcalina)

– Aumento della VES e PCR

• Ecografia della colecisti e delle vie biliari

– Aumento delle dimensioni della cistifellea

– Ispessimento delle pareti

– Presenza di gas nelle pareti della colecisti

– Presenza di calcoli nel lume, spesso incarcerati a livello del dotto cistico

– Coesistenza di materiale corpuscolato nel lume della colecisti

Immagini ecografiche colecistite

Ispessimento dellepareti

altamente sensibile (95%)e specifica ( 80-85%) nella colecistite acuta

Colecistite acuta: Complicanze

• Sepsi da gram negativi

• Perforazione libera nel cavo peritoneale

• Fistolizzazione con il duodeno o

con colon trasverso

– Ileo meccanico

Nei casi dubbi o in caso di addome acuto utilela TC con mdc.

Colecistite acuta: Trattamento

Terapia medica:

- Digiuno (dieta liquida)- terapia infusionale- paracetamolo o FANS- terapia antibiotica:

- Nelle forme lievi è indicata monoterapia con penicillina/inibitore delle betalattamasi per 5-7 gg(piperacillina/tazobactam; ampicillina/sulbactam).

-Nelle forme gravi, in caso di mancata risposta e nei pazienti immunodrepessi:fluorchinoloni +/-metronidazolo o carbapenemici.

- Intervento chirurgico: quando? Precoce o tardivo?

è preferibile una colecistectomia VLS/open precoce con una soglia ottimale di 72 ore

Acute cholecystitis: early versus delayed cholecystectomy, a multicenter randomized trial (ACDC study, NCT00447304).Gutt CN, Encke J, Köninger J, Harnoss JC, Weigand K, Kipfmüller K, Schunter O, Götze T, Golling MT, Menges M, Klar E, Feilhauer K, Zoller WG, Ridwelski K, Ackmann S, Baron A, Schön MR, Seitz HK, Daniel D, Stremmel W, Büchler MW.

Ann Surg. 2013 Sep;258(3):385-93.

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Early cholecystectomy has a mortality rate of 5% to 30% in high-risk patients such as the elderly and critical illness.

colecistostomia

Percutaneous cholecystostomy has also been used as a bridging therapy allowing safer elective cholecystectomy after patients are recovering from acute illness.

Complicanze della colelitiasi

• Colecistite acuta

• Pancreatite acuta:– Migrazione di piccoli calcoli e/o cristalli di

colesterolo nella via biliare principale

• Colestasi extraepatica:– Migrazione di calcoli nella via biliare principale

– Sindrome di Mirizzi

Pancreatite acuta

• E’ una infiammazione acuta del

pancreas dovuta alla attivazione

intraparenchimale degli enzimi pancreatici.

• Presentazione clinica

– Forme lievi (pancreatite edematosa)

• E’ la forma più frequente: 80 % dei casi

• In genere autolimitante in 7 – 15 giorni

– Forme gravi (pancreatite necrotico – emorragica)

• Comportano il coinvolgimento di altri organi e siassociano ad elevata mortalità

Complicanze della colelitiasi

• Colecistite acuta

• Pancreatite acuta:– Migrazione di calcoli e/o cristalli di colesterolo

nella via biliare principale

• Colestasi extraepatica:– Migrazione di calcoli nella via biliare principale

– Sindrome di Mirizzi

COLESTASI EXTRAEPATICA: DEFINIZIONE

• E’ una Colestasi causata da una ostruzione più o meno completa a livello dei Dotti Biliari Extraepatici da parte dei calcoli

• Ritenzione sistemica di tutti i soluti biliari (sempreaumento della bilirubina coniugata = sempresubittero o ittero!)

Il 15% dei pazienti con calcolosi della colecisti ha anche calcolosi della VBP

Sindrome di Mirizzi

COLESTASI EXTRAEPATICA

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Coledocolitiasi

• I calcoli presenti nella via biliare principale:– possono passare spontaneamente nel duodeno

– rimanere silenti per lunghi periodi di tempo

– ostruire il dotto biliare provocando una dilatazione a monte eittero

• Può determinare :– Colangite (batteri gram negativi)

– Pancreatite biliare (forma più frequente di pancreatite)

– Cirrosi biliare secondaria

• I calcoli della via biliare principale debbono esseresempre rimossi (con o senza sintomi).

Colestasi extraepatica da calcolosi delle vie biliari: Sintomatologia

1.Sintomi e segni:

� Dolore epigastrico colico o continuo condolorabilita’ alla palpazione superficiale

� Prurito

� Ittero a iperbilirubinemia diretta

� Febbre (triade di Charcot: febbre, ittero edolore = colangite)

� Puo’ coesistere Pancreatite

� Se perdura si instaura una Cirrosi BiliareSecondaria

Coledocolitiasi: diagnosi

• Ecografia

– Esame di primo livello

– Sensibilità 50 %

se c’è dilatazione della VB ma non si vede il calcolo:

ColangioRMN

ColangioRMN

Sensibilità 81 – 97 %

Coledocolitiasi: diagnosi

- morfologia delle vie biliari intra- / extra-patiche

- scarsa accuratezza per calcoli < 5 mm e pre-papillari

Se Colangio RMN dubbia:

• Ecoendoscopia (EUS): elavata accuratezza per microlitiasi / fango biliare calcolosi pre- / intra-papillare

calcolo

Colangiopancreatografiaretrograda (CPRE o ERCP)

Coledocolitiasi: diagnosi

accurata valutazione della morfologia biliare e

della giunzione bilio-pancreatica

sensibilità 90-97%

procedura invasiva

rischio di complicanze:

pancreatite acuta: 5% (30-40% di iperamilasemia asintomatiche)

emorragia: 1%

Procedura operativa (non diagnostica)

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Endoscopic biliary

sphincterotomy

Estrazione di calcoli dal coledoco

Cestello di Dormia

Nei pazienti con calcolosi della colecisti senza evidenza ecografica di coledocolitiasi (sensibilità del 15-60%), quando è indicato fare ulteriori indagini e quali?

Il 15% dei pazienti con calcolosi della colecisti ha anche calcolosi della VBP.

Coledocolitiasi: diagnosi LITIASI DELLA VIA BILIARE Fattori predittivi di calcolosi del coledoco

Età > 55 aa

Sospetto ecografico di calcoli nel coledoco

Diametro del coledoco > 6 mm

Bilirubina diretta > 5,1 mg/dl

Colestasi persistente 72 ore dopo la colica

Tutti i fattori presenti: probabilità di litiasi = 95%

Assenza di un fattore: probabilità di litiasi = 20%

TRATTAMENTO DELLA CALCOLOSI BILIARE

Tre problematiche da risolvere

• Trattamento dei sintomi (colica biliare)

• Trattamento della calcolosi della colecisti

• Trattamento delle coledocolitiasi

TRATTAMENTO DELLA CALCOLOSI BILIARE

Trattamento dei sintomi (colica biliare)

- antidolorifici- antispastici- terapia infusionale- terapia antibiotica in caso di febbre e indici di flogosi

(emocolture con antibiogramma)

Trattamento della calcolosi della colecisti

Trattamento delle coledocolitiasi Prima la colecisti o prima la VBP?

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Se la diagnosi di calcolosi della VBP è antecedente all’intervento chirurgico il trattamento di scelta è quello sequenziale che prevede ERCP, sfinterotomia ed estrazione endoscopica dei calcoli; poi dopo 24-48 ore VLC.

Prima la colecistectomia o prima la rimozione dei calcoli dalla VBP? Colangiografia intraoperatoria di routine

Reperto di coledocolitiasi nel 7% dei casi

laparoscopica

openColangiografia intraoperatoria

Diagnosi di coledocolitiasi in corso di intervento di colecistectomia:che fare?

Se la diagnosi è incidentale in corso di intervento chirurgico il trattamento di scelta è la terapia sequenziale inversa (VLC, ERCP, SE ed estrazione endoscopica dei calcoli)

oppure il trattamento intraoperatorio anche della calcolosi biliare:

CPRE intraoperatoria

coledocolitotomia open/laparoscopica

colangioscopia intraoperatoria e litotrissia

Coledocolitotomia

Asportazione dei calcoli mediante una coledocotomia e con un catetere di FogartyColangioscopia trans-cistico Colangioscopia transcoledocica

Coledocolitotomia + colangioscopia

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ColangioscopiaSutura della via biliare e posizionamento di tubo di Kehr

Tubo di Kehr

Trans-cistico

Trans-coledocico

Il carcinoma della colecisti

• La prevalenza autoptica è dello 0,43% nei non litiasici e dell’1,8% nei portatori di colelitiasi.

• Diagnosi tardiva: il 75% dei carcinomi della colecisti sono diagnosticati quando sono inoperabili (già metastasi per contiguità ed a distanza).

• La mortalità ad un anno dalla diagnosi è di oltre il 90%.

• Solo il 5% di sopravvivenza a 5 anni

Conclusioni

La calcolosi della colecisti e della VBP è molto frequente e possono essere contemporaneamente presenti.

Il trattamento chirurgico della colelitiasi asintomatica è discusso

La colecistite acuta necessita di un trattamento precoce

La calcolosi della VBP deve essere sempre trattata

Il trattamento è generalmente endoscopico e precede la colecistectomia

La colecistectomia è preferibilmente laparoscopica

Nei pazienti ad alto rischio è proponibile una colecistostomia.