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Comment traiter les infections hautement pathogènes provoquées par des virus à ARN (VIH exclu)
Actualités pharmaceutiques • n° 488 • Septembre 2009
Ce produit peut empêcher la réplication de la plupart des virus à ARN in vitro (virtuellement tous les virus), mais la puissance varie beaucoup en fonction de l’espèce de virus.Le principal effet indésirable engendré par l’administra-tion de ribavirine est l’anémie. Celle-ci est liée en partie à sa toxicité sur les précurseurs médullaires des hématies incapables de déphosphoryler la molécule qui s’accu-mule. Une diminution du taux d’hémoglobine de plus de 20 g/L est en effet observée chez plus de 70 % des patients. Plus rarement, cette anémie serait liée à une hémolyse. La posologie quotidienne peut être abaissée jusqu’à 1 cp le matin et 2 cp le soir en cas de diminution massive du taux d’hémoglobine. La ribavirine est contre-indiquée chez les patients souffrant de drépanocytose ou de thalassémies. Dans ce cas, le traitement antiviral d’une hépatite chronique C est une monothérapie à base d’interféron �pégylé.La chute rapide du taux d’hémoglobine peut entraîner une diminution de l’apport en dioxygène aux orga-nes, en particulier au cœur, faisant courir un risque d’angor, voire d’infarctus du myocarde. La fonction cardiaque doit donc être surveillée avant et pendant le
traitement par ribavirine. Un traitement par interféron �pégylé seul peut être envisagé en cas d’antécédent d’angor.Les autres effets indésirables du traitement antiviral sont plutôt liés à l’interféron, même si la ribavirine peut les potentialiser (syndrome pseudogrippal, troubles hémato logiques, psychiatriques, digestifs, endocriniens et cutanés).La ribavirine est tératogène. Un moyen de contracep-tion doit donc être utilisé pendant tout le traitement et jusqu’à 6 mois après son arrêt, chez la femme comme chez l’homme.Enfi n, elle entraîne une acidose lactique chez les patients traités coinfectés par le virus de l’immunodéfi cience humaine (VIH).La ribavirine ne doit pas être associée à la zidovudine. Il faut aussi éviter de l’associer à la didanosine ou à l’abacavir.
Le traitement de l’infection par le virus respiratoire syncytial Le palivizumab (Synagis®) est un anticorps mono clonal antiVRS (virus respiratoire syncytial), dirigé contre un épitope du site antigénique A de la protéine de
L’hépatite C et son traitementL a ribavirine est actuellement le seul
antiviral utilisé dans le traitement des
hépatites chroniques virales C (le caractère
chronique d’une hépatite virale est défi ni
par la persistance du virus dans le sang
pendant plus de 6 mois).
Rappelons que le virus de l’hépatite C,
dont il existe six génotypes et de nombreux
sous-types, est un virus strictement
humain présent dans le monde entier.
Il est essentiellement transmis par voie
sanguine :
– par transfusion (en France
essentiellement avant mars 1990,
date instaurant un dépistage obligatoire
des dons du sang) ;
– au cours d’une toxicomanie par voie
intraveineuse ;
– de façon nosocomiale ;
– plus rarement par tatouage, piercing,
acupuncture, soins dentaires...
Cependant, environ 30 % des cas restent
sans documentation quant à leur mode
de transmission.
• L’incidence de l’hépatite C est élevée puisqu’au niveau mondial, 3 % de la
population serait infectée, soit 170 millions
d’individus. En France, il y aurait environ
350 000 porteurs chroniques du virus,
les chiffres ayant été initialement
surestimés, puis revus à la baisse.
• L’hépatite C aiguë est rarement symptomatique (10 % des cas) et
se manifeste biologiquement par une
augmentation modérée des transaminases
(inférieures à dix fois la valeur supérieure
de la normale). La guérison survient
de manière spontanée dans 30 % des cas.
Dans les autres cas, l’évolution se fait vers
la chronicité, le virus répliquant de manière
permanente. Le principal symptôme
caractérisant une hépatite chronique C,
qui est par ailleurs fréquemment
asymptomatique, est l’asthénie.
Des anomalies immunologiques sont
fréquentes.
Chez 10 à 15 % des patients, l’hépatite
chronique C évolue au bout d’un certain
nombre d’années vers la fi brose hépatique.
Les principales complications sont la
survenue à distance d’une cirrhose et/ou
d’un hépatocarcinome.
• À l’heure actuelle, le traitement, dont l’objectif est de guérir l’hépatite
en éliminant le virus, s’adresse :
– aux patients présentant une hépatite
chronique active, c’est-à-dire dont le foie
montre des lésions histologiques modérées
ou sévères (degré de fi brose ≥ F2 au score
Metavir), appréciées après ponction-
biopsie hépatique ou par des tests
moins agressifs (Fibroscan®, Fibrotest®,
Fibromère®...) ;
– aux patients présentant une cirrhose
non décompensée.
Le traitement peut se discuter pour
une fi brose F1 surtout si le génotype, l’âge,
l’ancienneté de l’infection et le sexe sont
de bon pronostic de succès au traitement.
Dans ces situations, la demande du patient
doit être prise en compte. En l’absence
de traitement, il faudra surveiller
de manière régulière le patient.
• Des mesures hygiénodiététiques sont
indispensables : arrêt de la consommation
d’alcool et de tabac.
Rappel
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Actualités pharmaceutiques • n° 488 • Septembre 2009
Actualité des médicaments antiviraux
fusion du virus. Il s’agit d’un anticorps humanisé dont 95 % de la séquence est de type humain et 5 % de type murin. Il empêche la fusion du VRS aux cellules pulmonaires et donc leur infection. Son activité anti-virale est dose-dépendante. Le VRS est responsable d’épidémies hivernales annuelles. L’infection peut être grave chez les sujets âgés et chez les enfants (nourrissons).Synagis® est indiqué pour la prévention des infections respiratoires basses graves, dues au VRS, nécessitant une hospitalisation chez les enfants à risque élevé d’in-fection à VRS :– enfants nés à 35 semaines d’âge gestationnel ou moins et âgés de moins de 6 mois au début de l’épidémie sai-sonnière à VRS ;– enfants de moins de 2 ans ayant nécessité un traite-ment pour dysplasie bronchopulmonaire au cours des 6 derniers mois ;– enfants de moins de 2 ans atteints d’une cardiopathie congénitale avec retentissement hémodynamique.Les principaux effets secondaires de Synagis® sont de la fièvre, une réaction au site d’injection et de la nervosité. �
La bronchiolite à virus respiratoire syncytial
(VRS) est l’infection des voies aériennes
inférieures du nourrisson la plus fréquente.
Elle entraîne une hospitalisation dans 1 à 2 %
des cas en raison d’insuffi sance respiratoire
et/ou d’une alimentation et hydratation
insuffi santes.
Les facteurs de risque sont un jeune âge
(nourrissons de moins de 2 mois), une
prématurité, la présence d’une dysplasie
bronchopulmonaire, d’une maladie pulmonaire
chronique ou d’une cardiopathie congénitale.
À savoir
• Certaines comorbidités doivent être
prises en compte avant d’instituer
le traitement antiviral :
– les pathologies psychiatriques sévères,
car les antiviraux utilisés augmentent
le risque de dépression et de tentative
de suicide ;
– la toxicomanie par voie intraveineuse (IV),
car le patient peut se réinfecter en cours
de traitement ;
– les anémies hémolytiques chroniques
liées à un défaut qualitatif de l’hémoglobine
(thalassémies, drépanocytose),
qui augmentent le risque d’hémolyse
lié à la prise de ribavirine ;
– les insuffi sants rénaux chroniques
chez lesquels les interférons �pégylés
et la ribavirine sont contre-indiqués.
• Le traitement de l’hépatite chronique C s’effectue par de l’interféron �pégylé
(Pegasys® ou Viraféronpeg®), à activité
immunomodulatrice, associé à de la
ribavirine. L’action antivirale de la ribavirine
en monothérapie est en effet trop faible
pour justifi er son utilisation sans interféron
�pégylé.
Ce traitement est prescrit classiquement
pour une durée de 6 mois pour un génotype
2 ou 3 et d’au moins 12 mois pour
un génotype 1, 4, 5 ou 6. La tendance
actuelle est de décider de la durée
du traitement en fonction de la rapidité
d’obtention de l’indétectabilité du génome
viral dans le plasma du patient. Pour ces
derniers génotypes et pour optimiser les
résultats, on recommande la poursuite
du traitement pendant 12 mois après la
négativation de la charge virale. La durée
du traitement est toujours plus longue
chez un patient coinfecté par le virus
de l’immunodéfi cience humaine (VIH).
Après un tel schéma thérapeutique,
le pourcentage de guérison est de 65 %
(80 % chez les sujets infectés par un virus
de génotype 2 ou 3).
Il arrive que des patients souffrant
d’hépatite C chronique mais non active
puissent suivre un tel protocole hors AMM
(autorisation de mise sur le marché).
C’est le cas de patients présentant
des manifestations extra-hépatiques
comme une cryoglobulinémie mixte
pouvant entraîner des glomérulonéphrites.
Les patients souffrant de cirrhose peuvent
bénéfi cier d’un traitement de fond
par interféron �pégylé hors AMM, tant
que la maladie reste stable.
Enfi n, l’infection aiguë par le virus
de l’hépatite C n’est en général pas traitée
dans la mesure où 25 % des patients
éliminent le virus sans traitement. Certains
auteurs préconisent d’utiliser dans ce cas
l’interféron � seul.
• De nouveaux médicaments sont
annoncés pour le traitement de
l’hépatite chronique C, mais ils tardent
à apparaître. Il s’agit de molécules
ayant pour cible la protéase virale ou la
polymérase virale. La molécule la plus
avancée est le télaprevir développée par
le laboratoire Vertex utilisée en association
avec la bithérapie actuelle.
© B
SIP
/Men
dil
Sylvie Rogez
Professeur des Universités,
professeur de microbiologie,
Faculté de pharmacie, Limoges (87)
Pierre-Henri Bougeon
Docteur en pharmacie,
Châteauroux (36)
