Lhépatite virale-b-2012

L’hépatite virale B

Service d’hépato-gastroentérologie CHU HASSAN II; Fès

Fès le 14/06/2012

Site web: www.aqodad.ma

Cas cliniques

• Diagnostic et suivi de « Porteur inactif »

• Traitement de l’hépatite chronique active Hbe négatif

• Traitement de la cirrhose virale B

• Prévention et prise en charge de la résistance aux analogues

Répartition des malades selon le statut Hbe; CHU HassanII de Fès; 310 malades

Ag Hbe Positif 14%

Ag Hbe Negatif 86%

(Virus mutant/porteur inactif)

(Virus sauvage)

Répartition des malades selon l’activité de la maladie virale B; n=310

53% 40%

7%

hepatite chronique active

Porteur inactif

immunotolerant

Cirrhose 32%

Cas clinique don du sang

• Patient de 24 ans

• Don du sang en 2011

• AgHBs +

• Pas de plainte fonctionnelle

• Examen clinique: N

Résultats du bilan

• AHBs+, Ac antiHBc IgG+, IgM-,

• Ag Hbe-, Ac antiHbe+

• ADN VHB: 1500 UI/ml

• TPHA,VDRL, VIH,VHC: –

• Ac antiVHD-

• ASAT/ALAT: 23/19, pq: 250 000 ; TP:95%; EPP:N

• Echo abdominale normale

Quelles serait votre attitude?

• Proposer un traitement pour le malade?

• Lui proposer une ponction biopsie hépatique?

• Le considérer comme un porteur inactif et le rassurer?

• Le considérer comme un probable porteur inactif et compléter le bilan?

10

102

103

104

105

106

107

108

109 ADN VHB

1 2 3 4 Années

Hépatite chronique AgHBe -

Porteur inactif

5

Evolution de l’ADN VHB sérique dans l’hépatite chronique AgHBe - et chez les porteurs inactifs

VHB: PORTEUR INACTIF (« SAIN »): Définition

AgHBs+

AgHBe -, Ac antiHBe+

Examen clinique normal

Transaminases normales (surveillance au moins /3-4 mois

pendant 1an)

Réplication virale faible (<2000 UI/ml)

Lésions hépatiques absentes (PBH non indiquée)

EASL 2009

Quel serait votre attitude chez ce

malade?

• Vous demandez un Fibrotest?

• Vous demandez un Fibroscan?

• Vous faites comme même une PBH pour vous

rassurer et rassurer le malade?

• Vous demandez la quantification de l’AgHBS?

• Vous proposez uniquement une surveillance du

malade?

Porteurs

Inactifs

(n=201)

4.9 ± 1.5

0.16 ± 0.14

Témoins

(n=50)

4.8 ± 1.2

0.18 ± 0.22

p

NS

NS

FibroScan et FibroTest Porteurs inactifs vs témoins

FibroScan*

FibroTest*

* mediane 1. Chan HL, et al. J Viral Hepat. 2009;16:36-44. 2. Marcellin P, et al. Liver Int. 2009;29:242-247.

3. Friedrich-Rust M, et al. J Clin Gastroenterol. 2010;44:58-65.

Porteurs

Inactifs

(n=201)

4.9 ± 1.5

0.16 ± 0.14

Témoins

(n=50)

4.8 ± 1.2

0.18 ± 0.22

p

NS

NS

FibroScan et FibroTest Porteurs inactifs vs témoins

FibroScan*

FibroTest*

* mediane

Porteurs inactifs Patients VHB actifs p

4,9 (IQR: 4,10 – 6,37) kPa 7,8 (IQR: 5,4 – 9) kPa 0,0001

Porteurs inactifs Patients VHB actifs p

0,215 (IQR: 0,11 – 0,38) 0,35 (IQR: 0,29 – 0,59) 0,0003

1. Chan HL, et al. J Viral Hepat. 2009;16:36-44. 2. Marcellin P, et al. Liver Int. 2009;29:242-247.

3. Friedrich-Rust M, et al. J Clin Gastroenterol. 2010;44:58-65.

La quantification de l’AgHBs permet de distinguer le

porteur inactif de l’hépatitite chroniqe Hbe- chez les

malades infectées par le génotype D

• 209 patients Hbe négatif (génotype D)

• Suivi: 29 mois (12-110 mois)

– Porteurs inactifs: 56 malades

– Hépatite chronique active Hbe-: 153 malades

• AgHBs <1000UI/ml et ADN VHB <2000UI/ml

– Se:91%; Sp:95%; VPP: 88%; VPN:97%

– Certitude du diagnostic: 94%

Gastroenterology 2010

Les 10 génotypes du VHB

Genotype Geographic distribution

A North America, northern Europe, India, and Africa

B and C Asia

D Southern Europe, Middle East, and India, MAROC?

E West Africa and South Africa

F Central and South America

G United States and Europe

H Central America and California

I Vietnam

J Japan

Fung SK, et al. 2004;40:790-792. Norder H, et al. Intervirology. 2004;47:289-309. Tuan Huy TT, et al. J Virol. 2008;82:5657-5663. Tatematsu K, et al. J Virol. 2009;83:10538-10547.

Résultats de la PBH dans l’HVB chronique Hbe négatif à transaminases normales: A systematic review.

• 246 patients: hépatite virale B Hbe négatif à transaminases normales

• PBH:

– Acitivitée moderée à sévère 10%

– Fibrose modérée à sévère: 8%

• (moderate fibrosis: 7%, severe fibrosis: 1%, cirrhosis: 0%),

• Si charge virale HBV DNA ⩽20,000IU/ml

– Activitée modérée à sévère: 3%

– Fibrose modérée à sévère:5% .

J Hepatol 2012

Les malades Hbe- ayant un ADN VHB>2000UI/ml et <20000UI/ml

et des transaminases normales ont souvent une hépatite minime et

peuvent être considérés comme des porteurs inactifs

VHB: PORTEUR INACTIF: Définition

AgHBs+

AgHBe -, Ac antiHBe+

Examen clinique normal

Transaminases normales (surveillance au moins /3-4 mois pendant

1an)

Réplication virale faible (<2000 UI/ml)

Cependant certains porteur inactif peuvent avoir un ADN VHB

>2000 mais <20000 UI/ml

L’évaluation non invasive de la fibrose hépatique pourrait avoir un

intérêt chez ces malades

La quantification de l’AgHBS est souvent<1000UI/ml

EASL 2012

Résultats du bilan

• AHBs+, Ac antiHBc IgG+, IgM-,

• Ag Hbe-, Ac antiHbe+


• TPHA,VDRL –

• Ac antiVHD-

• Transaminases normales

• Echo abdominale normale

• Quantification de l’AgHBS: 850 UI/ml

• Fibroscan: 4,5 KPas

Quelle surveillance proposeriez vous pour ce malade?

• Transaminases + ADN VHB /6 mois?

• Transaminases + ADN VHB/3 à 4 mois pendant au moins 1 ans puis /6 mois?

• Echographie abdominale/6 mois?

• Fibroscan / 6 mois?

Porteur inactif: surveillance clinique, biochimique, virologique et radiologique

• Si ADN <2000UI/ml – ASAT/ALAT au moins/6mois

– ADN VHB au moins une fois/an

• Si ADN>2000UI/ml mais <20000UI/ml – ASAT /3 mois

– ADNVHB/6 à 12 mois

– Pendant au moins 3 ans

• Echographie abdominale annuelle

• Fibroscan: une fois / 2 ans?

EASL 2009 EASL 2012

Bilan complémentaire

• Ac anti HVA Ig G (vaccination si négatif)

• Recherche de co-morbidité: Alcool, maladie autoimmune, maladie métabolique (NASH)

EASL 2012

Ne pas se concentrer sur le malade et oublier son entourage surtout le

conjoint?

Qui dépister ?

• Obligatoire : – Donneurs de sang, d’organes, de tissus ou cellules

– Femmes enceintes

• Recommandé : – Sujets contacts d’un malade ayant une hépatite B

– Sujets ayant une augmentation des transaminases

– Sujets ayant des facteurs de risque d’infection : – Transfusion sanguine

– Toxicomanie

– Exposition nosocomiale

– Prisonnier

– Migrant, zone d’endémie

– Partenaires sexuels multiples

Quel test de dépistage?

• Ag HBs uniquement?

• Ac anti HBc seul? Et si positif vous demandez l’AgHbs et l’Ac antiHBs?

• Vous demandez à la fois les 3 tests: Ag HBs, Ac anti-HBc et l’Ac anti-HBs?

Comment dépister ?

3 tests à la fois:

Antigène HBS

Ac anti-HBc

Ac anti-HBs

HAS 2011

Susceptible, offer

vaccination

HBsAg-,

total anti-HBc-,

anti-HBs-

HBsAg-,

total anti-HBc+,

anti-HBs+

Immune due to natural infection

HBsAg-,

total anti-HBc-,

anti-HBs+

Immune due to HBV vaccine

HBsAg+,

total anti-HBc+,

IgM anti-HBc-,

anti-HBs-

Chronic HBV infection

HBsAg+,

total anti-HBc+,

IgM anti-HBc+,

anti-HBs-

Acute HBV infection

HBsAg-,

total anti-HBc+,

anti-HBs-

Unclear*

*Could be any one of the following: 1. Resolved infection (most common) 2. False-positive anti-HBc; susceptible 3. “Low-level” chronic infection 4. Resolving acute infection

If HBsAg+: Test for IgM

anti-HBc

Lok AS, et al. Hepatology. 2009;50:661-662.

Test for HBsAg,

anti-HBs, and

total anti-HBc

Person at risk for HBV infection presents

Comment interpréter une sérologie VHB ?

Cas clinique: hépatite chronique

• Patient de 45 ans; IMC:25

• AgHBs+, Ac anti HBc IgG+, AgHBe-, Ac antiHbe+

• AC anti VHC-, delta négatif, VIH-

• ADN VHB: 350000 UI/ml (6,1 Log)

• ASAT: 3N ALAT:2,5 N

• TP:87%; EPP:N; pq:250000UI/ml

• Echo abdominale: N

Quelle serait votre attitude?

• Surveillance du malades (clinique, biologique)?

• Traitement du malade?

• Ponction biopsie hépatique d’abord?

• Évaluation de l’élasticité hépatique par Fibroscan?

Patients agHBs+ ne devant pas être traités

• Porteurs inactifs – agHBe- – ALAT normales – ADN VHB <2000-20000 UI/ml – Échographie normale

• Immunotolérants – agHBe+ – ALAT normales – ADN VHB >107 UI/ml – Échographie normale – Age<30 ans

• Hépatite minime – agHBe+/-

– ALAT < 2N et/ou

– ADN VHB > 2000 UI/ml

– Activité < A2 et fibrose < F2

EASL 2009 EASL 2012

Fibroscan et VHB Seuils selon la valeur de l’ALAT

ALT Sen Sp Sen Sp Sen Sp

< N 5.0 6.8 6.0 9.0 8.4 12.0

> N-5xN 5.0 9.0 7.5 12.0 8.4 13.4

F0 F3 F4

Chan H, J Viral Hepat 2009; 16: 36-44

Élastometrie hépatique: proposition d’algorithme de

prise en charge de l’HVB à transaminases normlaes

Chan HL, et al. J Viral Hepat. 2009;16:36-44.

Normal ALT

≤ 5.0 kPa

91% sensitivity to exclude

fibrosis

> 5.0-6.0 kPa


bridging fibrosis

> 6.0-9.0 kPa

Grey zone

> 9.0-12.0 kPa

100% specificity to diagnose bridging

fibrosis

> 12.0 kPa

95% specificity to diagnose

cirrhosis

Reassurance Observe Liver biopsy Consider treatment Consider treatment

Chan HL, et al. J Viral Hepat. 2009;16:36-44.

Elevated ALT (> 1-5 x ULN)

5.0 kPa


fibrosis

> 5.0-7.5 kPa

96% sensitivity to exclude bridging

fibrosis

> 7.5-12.0 kPa

Grey zone

> 12.0-13.4 kPa

98% specificity to diagnosis

> 13.4 kPa

93% specificity to diagnosis

cirrhosis

Reassurance Observe Liver biopsy Consider treatment Consider treatment

Élastometrie hépatique: proposition d’algorithme de

prise en charge de l’HVB à transaminases élevées

Treat if persistent Liver biopsy optional

q3 mos ALT and HBV DNA Consider biopsy if persistent

Traiter si >A2F2

q3 mos ALT x 3, then q6-12 mos if ALT still

< 1 x ULN

HBeAg negative

ALT ≥ 2 x ULN HBV DNA ≥ 20,000 IU/mL

HBsAg positive

ALT 1-2 x ULN HBV DNA 2000-20,000 IU/mL

ALT < 1 x ULN HBV DNA < 2000 IU/mL

Hépatite virale B Hbe négatif


Treat if persistent Liver biopsy optional

q3 mos ALT and HBV DNA Consider biopsy if persistent

Traiter si >A2F2

q3 mos ALT x 3, then q6-12 mos if ALT still

< 1 x ULN

HBeAg negative

ALT ≥ 2 x ULN HBV DNA ≥ 20,000 IU/mL

HBsAg positive

N<ALT <2 x ULN HBV DNA 2000-20,000 IU/mL

ALT < 1 x ULN HBV DNA < 2000-20000 IU/mL

Hépatite virale B Hbe négatif: EASL 2012

NOTRE MALADE

• Patient de 45 ans; IMC:25

• AgHBs+, Ac anti HBc+, AgHBe-, Ac antiHbe-

• AC anti VHC-, delta négatif, VIH-


• ASAT: 3N ALAT:2,5 N

• TP:87%; EPP:N

• Echo abdominale: N

• PBH: A2 F2

• Traitement par INF pegylé alpha 2a (pegasys 180µg/sem)?

• Traitement par l’entecavir (Baraclude 0,5mg/j)?

• Traitement par le tenofovir (Viread 300mg/j)?

• Traitement par la lamivudine (Zeffix100mg/j)?

• Traitement par la telbevudine (Sebivo 600mg/j)?

• Traitement par l’adéfovir (Hepsera 10 mg/j) ?


Evolution du traitement antiviral B

Interferon alfa-2b

Lamivudine

Adefovir

Peginterferon alfa-2a

Telbivudine

Tenofovir

1990 1998 2002 2005 2006 2008

Entecavir

Première question: quels sont les objectifs du traitement

• L’idéal: séroconversion HBs

• Sinon: perte de l’AgHBS

• Négativation de l’ADN VHB

• Séroconversion Hbe (si Hbe+)

• Normalisation des transaminases

EASL 2012

IFN (PegIFN alfa-2a)

Nucleos(t)ide analogues

Deuxième question: comment atteindre ces objectifs

choix du traitement

Résultats du TRT de l’hépatite virale B Hbe négatif: 6 mois après 48 semaines

de PEGINF (RVS) et 12 mois d’antinucléos(t)idiques

Lai CL, et al. N Engl J Med. 2006;354:1011-1020. Marcellin P, et al. N Engl J Med. 2008;359:2442-2455. Marcellin P, et al. AASLD 2008. Abstract 146. Shouval D, et al. J Hepatol. 2009;50:289-295. Marcellin P, et al. AASLD 2009. Abstract 481. Brunetto M, et al. EASL 2008. Abstract 683.

HBsAg Loss Over Time in HBeAg-Negative Patients

Extended Treatment With Nucleos(t)ide Analogues* vs Limited Duration (1 Yr) Peginterferon Treatment

Not head-to-head trials; different patient populations and trial designs

Pati

ents

(%

)

< 1 0 4

0

100

80

60

40

20

0 < 1

9

NA 0 7

1.0 Yr 1.5-2.0 Yrs 3.0-4.0 Yrs

*With sustained undetectable HBV DNA.

Entecavir Tenofovir Peginterferon

Interferon Alfa Vs Nucleos(t)ide Analogue Treatment

Interferon alfa Analogues

Nucleos(t)idiques

Voie d’addministration Subcutaneous injection Oral

Durée du TRT Durée limitée ~ 12 mois TRT au long court

Activité antivirale Modeste, effets

immunomodulateur Forte

Perte de l’AgHBs 1% to 4% après 1 an Rare, 0% to 1% après un

an

Mutants Resistants Pas de résistance

0% to 25% après 1 an,

en fonction de la

molécule

Effets secondaires Frequent Rare

Cout/mois (DH) ~12000 ~ 1400-5600

Comparaison : INF alpha vs analogues

Critères de choix de l’INF comme traitement de première ligne

facteurs prédictifs de bonne réponse

• Genotype A ou B > C ou D

• HBV DNA faible charge virale

• ALT>3N

contexte clinique

• sujet jeune

Femme jeune; désire de grossesse

preference du malade

pas de coinfection HIV

coinfection HCV

Critères de choix d’un analogue nucléot(s)idique comme traitement de première ligne

facteurs prédictifs de bonne réponse

• ALAT élevés

• faible charge virale (baseline and on treatment)

Contexte clinique

• sujet agé, cirrhose clinique

préférence du malade

coinfection par le VIH

Notre malade

• Patient de 45 ans; IMC:25 • AgHBs+, Ac anti HBc+, AgHBe-, Ac antiHbe- • AC anti VHC-, delta négatif, VIH- • ADN VHB: 350000 UI/ml (6,1log) • ASAT: 3N ALAT:2,5 N • TP:87%; EPP:N • Echo abdominale: N • PBH: A2 F2 • Pegasys 180 µg/sem

Comment surveillez vous l’efficacité du

traitement chez ce malade?

• ADN VHB/6mois?

• ADNVHB / 3mois?

• Quantification de l’AgHBs à S4?

• Quantification de l’AgHBs à S12?

Surveillance du traitement par INF:HVB Hbe négatif

• Pendant le traitement: – NFS-pq et transaminases/ 4 semaines

– TSHus/3mois

– ADNVHB: S12, S24, S48

– Quantification de l’AgHBs: S12

• Après l’arrêt du TRT: – NFS-pq, ALAT, TSHus/3mois

– ADN VHB à M6 et M12 post-TRT

– AgHBS /12 mois si ADN indétectable

EASL 2012

Notre malade

• Patient de 45 ans; IMC:25 • AgHBs+, Ac anti HBc+, AgHBe-, Ac antiHbe- • AC anti VHC-, delta négatif, VIH- • ADN VHB: 350000 UI/ml (6,1log) • ASAT: 3N ALAT:2,5 N • TP:87%; EPP:N • Echo abdominale: N • PBH: A2 F2 • Pegasys 180 µg/sem • S 12: ADN VHB : 3905 UI/ml (4 Log) • Quantification de l’Ag HBs: [S4:1950 UI/ml (3,2 log) et S12:

195UI/ml (2,2log)}

Quelles serait votre attitude?

• Vous continuez le traitement pendant 48 semaines?

• Vous continuez le traitement pendant 96 semaines?

• Vous continuez le traitement et vous réévaluez à S24?

• Vous arrêtez le traitement?

• Vous changez le traitement?

Définition de la réponse virologique à l’INF

• La non réponse primaire non établie

• La réponse virologique est définie par ADNVHB <2000UI :

– Évaluée à 6mois et en fin du TRT

– et 6 à 12 mois après la fin du TRT

• La réponse virologique soutenue est définie par un ADN VHB<2000UI/ml 12 mois après l’arrêt du TRT

EASL 2012

Rijckborst V, et al. Hepatology. 2010;52:454-461.

102 patients on PegIFN ± RBV x 48 wks

No

(n = 54; 53%)

Yes

(n = 48; 47%)

< 2 logs

(n = 20; 20%)

≥ 2 logs (n = 28; 27%)

≥ 2 logs (n = 34; 33%)

< 2 logs

(n = 20; 20%)

0% 24% 25% 39%

Baisse de l’Ag HBs

Baisse de l’AND VHB

Chances de RVS (HBV DNA < 4 logs at Wk 72)

Stopping Rule

Intérêt de la quantification de l’AgHBs et de la charge virale à S12 dans la prédiction de la RVS à l’INF chez les malades Hbe-

Semaine 12

Validation de l’intérêt de la quantification de l’AgHBs et de la charge virale à S12 dans la prédiction de la RVS à l’INF

Hepatology 2012

Semaine 12

Baisse de l’Ag HBs

Baisse de l’AND VHB

>2log

Chances de RVS (HBV DNA < 4 logs at Wk 72)

INFpeg: 48 vs 96 sem

Lampertico, J Hepatol 2010

Durée du TRT par INFpeg: recommandation EASL 2012

• 48 semaines

Cas clinique: Cirrhose décompensée

• Patient de 54 ans

• Diabétique sous insuline depuis 10 ans

• Cirrhose virale B (CHILD B9) en décompensation hémorragique et ascitique.

• Sous protocole de ligature + propranolol (prévention secondaire de la RVO)

• Sous diurétique mais ascite réfractaire? + ponctions itératives de liquide d’ascite

• HB:12g/dl; pq=460000; GOT/GPT:N; ADNVHB: 9070UI/ml

• VIH; VHC; VHD; négative

• Ag Hbe -; Ac antiHBe+

• Echo abdominale: Foie de cirrhose, ascite de moyenne abondance.


• Optimiser le traitement diurétique? • Traitement par INFpeg? • Traitement par la lamivudine? • Traitement par l’entecavir? • Traitement par le tenofovir? • Traitement par l’adéfovir? • Traitement par la telbivudine? • Proposer une transplantation hépatique?

Nucleos(t)ide analogues

Lamivudine Adefovir

Quel antinucléot(s)idique choisir?

Entecavir Telbivudine Tenofovir

1400 DH/mois 2400DH

/mois 5400DH/mois

1750DH /mois

Pas d’AMM Au Maroc

A 1 An, les Nouvelles Molécules Semblent avoir une Puissance Antivirale Similaire

AgHBe+ AgHBe−

LAM2 ADV1 ETV3 LdT2 TDF4 LAM2 ADV5 ETV6 LdT2 TDF7

21%

51%

40%

71% 67%

90%

60%

88%

73%

93%

0

20

40

60

80

100

Seuils de l’ADN VHB: 1000 copies/mL (ADV); 300 copies/mL (LAM, LdT, ETV); 400 copies/mL (TDF)

Données d’études non comparatives. Schéma et critères d’inclusion pouvant différer.

1. Marcellin P et al. N Engl J Med. 2003;348:808−816; 2. Lai CL et al. N Engl J Med. 2007;357:2576−2588 3. Chang TT et al. N Engl J Med. 2006;354:1001−1010; 4. Heathcote EJ et al. Hepatology. 2007;46(4 suppl 1):861A

(Abstract LB6); 5. Hadziyannis SJ et al. N Engl J Med. 2003;348:800−807; 6. Lai CL et al. N Engl J Med. 2006;354:1011−1020; 7. Marcellin P et al. Hepatology. 2007;46(4 suppl 1):290A−291A (Abstract LB2)

PC

R n

égat

if (

%)

0% 0% 0%

24% 49% 67% 38%

0% 3% 11% 18%

70%

4% 17%

29%

0.2% 1.2% 1.2% 0.5% 1.2% 1.2%

3 ans 4 ans 2 ans 1 an 5 ans 6 ans

LAM

ETV

LdT

ADV

TDF

EASL. J Hepatol. 2009;50:227-242. Tenny DJ, et al. EASL 2009. Abstract 20. Marcellin P, et al. AASLD 2009. Abstract 481. Heathcote E, et al. AASLD 2009. Abstract 483.

Not head-to-head trials; different patient populations and trial designs

Taux cumulatif de résistance aux analogues

Drug Generation

1st

2nd

3rd

années

Cirrhose compensée et décompensée

Recommandations EASL 2012

Compensée Décompensée

Traiter quelque soit le taux

d’ALAT

L’interféron est contre-indiqué

ADN VHB détectable

Traitement antiviral urgent

Entecavir (ETV) ; Tenofovir (TDF);

Telbivudine (LdT)?

NAs should be used;

IFN can be associated with hepatitis flare (LAM or LdT) + (ADV);

TDF or ETV monotherapy

Étude GLOBE: Telbivudine est une Option en Première Ligne chez les Patients AgHBe Négatif avec une faible charge virale

24ème semaine 95% de

réponse complète† <300 copies/mL

(n=86/91)

104ème semaine 91% de

négativité persistante de la PCR (n=78/86)

Telbivudine Chez les patients AgHBe négatif avec un ADN VHB <7 log10

(n=91)

83% normalisation ALAT

2% résistance

Zeuzem S et al. Hepatology. 2007;46(4 suppl 1):681A

Buti M et al. Gastroenterol Hepatol. 2008:31:258−263

Notre malade

• Mis sous entecavir 0,5 mg/j

• ADN VHB négatif à S12

• Amélioration clinique et biologique

• Disparition de l’ascite (amélioration de la

qualité de vie

• Arrêt des diurétiques

Comment surveillez-vous ce malade?

• ADN/3 mois?

• ADN/6mois?

• Ag HBs /12mois?

• Créatinine/3 mois?

Surveillance des patients sous antinucléot(s)idiques

• ADN à 3 mois puis tous les 3-6 mois

• AgHBs/12mois

• ALAT/3mois

• AgHBe (antiHBe)/6 mois

• Patients sous Tenofovir/ adefovir ou à haut risque d’atteinte rénale: – Contrôle de la fonction

rénale /3mois à 6 mois • Créatinine • Phosphore (dès J0) • phospaturie • Bandelette urinaire

– Glycosurie – Protéinurie

• Densité osseuse/2 ans?

Notre malade

• Mis sous entecavir 0,5 mg/j

• ADN VHB négatif à S12

• Amélioration clinique et biologique

• Disparition de l’ascite (amélioration de la qualité de vie

• Arrêt des diurétique

• Actuellement à 2 ans du traitement – ADN toujours négatif

– Pas d’ascite

– Amélioration de la fonction hépatique (CHILD A6)


• Vous arrêtez le baraclude?

• Vous continuez le baraclude pour au moins 4 ans?

• Vous continuez le traitement à vie?

• Vous continuez jusqu’à seroconversion HBs?

Peut-on arrêter les traitements par analogues chez les patients VHB AgHBe négatif ?

• Cohorte rétrospective de 32 patients VHB, Ag HBe-, sous analogues depuis 46 mois (médiane) avec un ADN VHB indétectable

• Pas de lésion histologique sévère

71,8 % des patients rechutent à l’arrêt du traitement 28,2 % (9) des patients gardent un ADN VHB indétectable 24 mois après l’arrêt

Petersen J, AASLD 2011, Abs. 1417 actualisé

Taux ADN VHB après l’arrêt du traitement

0

20

40

60

80

100

0 32

ADN VHB détectable

ADN VHB < LID (< 300 c/ml)

%

3 29

6 17

9 16

12 15

18 10

Mois 24 9

100 % 73 % 65 % 55 % 67 % 70 % 78 %

27 % 35 % 45 % 33 % 30 % 22 %

n =

Recommandation de l’EASL 2012: la durée du traitement par les analogues

• Cirrhose compensée:

– Le traitement pourrait être arrêté 12 mois après:

• Seroconversion Hbe (si Hbe+)

• Seroconversion HBS

• Cirrhose décompensée: un traitement à vie est recommandée

Prévention et prise en charge de la

résistance aux analogues

Réponse virologique aux analogues


1 log

Ch

ange

in H

BV

DN

A

(lo

g 10 IU

/mL)

0

-1.0

-2.0

-3.0

-4.0

1.0

Nadir

Rebond virologique

Traitement par analogue

Mois

6 0 12 18

Non réponse primaire

Réponse partielle

3

comment prévenir la résistance aux analogues

• Respecter les indications du traitement antiHVB

• Choisir la bonne molécule (puissance antivirale, barrière génétique)

• S’assurer de l’observance thérapeutique

• Surveillance régulière de l’éfficacité du traitement anti-viral (ADN/3-6mois)

• Changer, précocement, de molécule (ou ajout d’une autres molécule) en cas de non réponse primaire ou de réponse partielle.

La persistance d’une réplication virale élevée augmente le

risque de résistance

Yuen MF, et al. Hepatology. 2001;34:785-791.

LAM

-R a

t Fo

llow

-up

* (%

)

HBV DNA at 6 Months (copies/mL) *Median follow-up: 29.6 months.

0

20

40

60

80

100

8 13

32

64

< 2log (n = 12)

< 3 log

(n = 23) < 4 log

(n = 41) > 4 log

(n = 118)

HBV DNA at Year 1 (log10 copies/mL)

AD

V-R

at

Year

3 (

%)

4

67

26

(n = 80) < 3

(n = 31) 3-6

(n = 3) > 6

Relationship Between HBV DNA Suppression and

LAM-R Development

Relationship Between HBV DNA Suppression and

ADV-R Development

0

20

40

60

80

100

Ajout d’un autre traitement

sans résistance croisée surveillance/3 mois

Switch/ajout d’un autre traitement ou

surveillance/3 mois

Poursuite de la surveillance/6 mois

Algorithme de Traitement Basé sur la Réponse Virologique à 24 Semaines

Réponse inadéquate >4 log10 copies/mL

Réponse complète <3 log10

copies/mL

Réponse partielle 3 à 4 log10 copies/mL

Keeffe EB et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007;5:890−897

S 12: Détermination de la non réponse primaire

Début de traitement

S 24: Facteurs prédictifs précoces d’efficacité

Prise en charge de la résistance aux analogues

Treatment Strategy

Lamivudine resistance Switch to tenofovir

Ajout de l’adefovir (si tenofovir non disponible)

Adefovir resistance

Ajout de la lamivudine

Switch to tenofovir

Switch to or add entecavir

Entecavir resistance Switch to or add tenofovir

Ajout de l’Adefovir si tenofovir non disponible

Telbivudine resistance Switch to or add tenofovir

Ajout de l’Adefovir si tenofovir non disponible

Tenofovir resistance May add entecavir, telbivudine, lamivudine, or emtricitabine

EASL 2012

Proposition d’algorithme

Cirrhose clinique Sujet agé>65-70 ans Contre indication à l’INF

Baisse de l’ADN VHB>1log

oui

INF peg

S12

non

oui non

Analogue puissant, barrière génétique élevée

Baisse de l’AgHBs Baisse de l’ADN VHB>2log

oui non

Continuer l’INFpeg 48 semaines

S 24

Changer de molécule Continuer le TRT

Évaluation de la réponse virologique

Principales références

• EASL 2012

• AASLD 2009

• Site web: CCO hepatitis

• Site web: Hepatonews

• Site web: AFEF

• Site web: SNFGE

Documents

Lhépatite virale-b-2012