L’iatrogénèse médicamenteuse

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L’iatrogénèse médicamenteuse

4ème année du diplôme de Docteur en pharmacie

Stéphane GIBAUD

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PLAN

1. Définitions

2. Les surdosages

3. Classification des effets indésirables• Gravité• Fréquence • Prévisibilité

4. Détection des EIM

5. Les origines des EIM

6. Les mésusages et erreurs médicamenteuses

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1. Définitions

2. Les surdosages





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1. Définitions

Iatrogénèse (ex iatrogénie) médicamenteuse :

en grec iatros = médecin - genos = origine, cause

Tout médicament a des effets bénéfiques, mais aussi des effets indésirables.

Ils peuvent provenir du médicament lui-même, de son association avec un autre médicament, de son incompatibilité avec le malade ou d'une erreur de prise. C'est ce qu'on appelle la iatrogénèse (auparavant nommée iatrogénie) médicamenteuse.

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Effets indésirables

… dus au médicament correctement prescrit et

administré(non prévisible)

--> relèvent de le PHARMACOVIGILANCE

(effets indésirables graves ou non mentionnés dans les RCP,…)

Erreurs médicamenteuses

…dues à une mauvaise prescription ou administration du

médicament(prévisible)

---> relèvent de la QUALITE DU CIRCUIT DU MEDICAMENT (formation,

procédures,…)

…mais également aussi de la PHARMACOVIGILANCE

(ex : mauvaise lisibilité d’étiquettes, notice insuffisante…)

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1. Définitions

Effets indésirables d’un médicament (EIM)

• OMS, 1972 : Réaction nocive et non voulue, se produisant aux posologies normalement utilisées chez l’homme pour la prophylaxie, le diagnostic ou le traitement d’une maladie ou la modification d’une fonction physiologique.

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1. Définitions

Suite…

• OMS 2000 inclut également … toute réaction résultant d’un mésusage de produit de santé, constituant un syndrome de sevrage lors de l’arrêt du produit ou d’un syndrome de dépendance, découlant d’un usage abusif ou de la mauvaise qualité du produit (OMS, 2000)

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1. Définitions

2. Les surdosages





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2. Les surdosages

Le surdosage :

Un surdosage est défini comme une dose excessive et donc dangereuse d’un médicament que l’on retrouve dans l’organisme.

– Peut être :• Volontaire (tentative de suicide, …)

• Involontaire (surdosage, interaction,…)

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2. Les surdosages

Si intoxication massive

– Arrêt immédiat du traitement en cause

– Traitement toxico.• Empêcher une absorption supplémentaire (digestif)• Favoriser l’élimination (diurèse) - Dialyse

– Réintroduction à discuter lorsque les concentrations sont dans la zone thérapeutique

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2. Les surdosages

• Dus à une posologie trop élevée (voir cours sur les adaptations posologiques) - EI dose-dépendant (type A)

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2. Les surdosages

• Effet de pic– Utilisation de formes LP,…– Réduction des doses, augmentation de la fréquence de

prise

Exemple : L Dopa dans le traitement de la maladie de Parkinson

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2. Les surdosages

• Index thérapeutique :

Ecart entre la concentration sanguine « toxique » et la

concentration sanguine « efficace ».

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Effet pharmaco/toxico

Effet pharmaco. Effet indésirable (toxique)

Effet pharmaco. Effet indésirable (toxique)

Index Th élevé

Index étroit

Concentration

Concentration

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2. Les surdosages

Effet pharmaco.

Effet indésirable (toxique)

Concentration

Effet

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2. Les surdosages

• La classification des EI s'effectue selon :

– leur gravité (bénin à sévère),

– leur fréquence (rare à fréquent)

– leur prévisibilité (attendu ou inattendu).

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1. Définitions

2. Les surdosages





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1. Définitions

2. Les surdosages





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3. Classification des EI

• Gravité des EI :

Un EI est considéré comme sévère lorsqu’il engendre un décès, met la vie en danger, provoque un handicap permanent ou sérieux,

entraîne ou prologue l’hospitalisation.

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1. Définitions

2. Les surdosages





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• Fréquence de effets indésirables :

– Très fréquent ≥ 1/10

– Fréquent ≥ 1/100

– Peu fréquent ≥ 1/1 000

– Rare ≥ 1/10 000

– Très rare ≥ 1/100 000

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Exemple : effets secondaires du Zométa (ac. Zolédronique)

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1. Définitions

2. Les surdosages





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• Prévisibilité des effets indésirable (Rawlins et Thompson, 1977) :

– Réaction de type A « Augmented » : manifestation nocive et non désirée d’un médicament, en relation avec une propriété pharmacologique (évitable)

– Réactions de type B « Bizarre »: manifestation inattendue sans rapport avec une proprièté phamacologique (réaction immunoallergiques, idiosyncrasiques, réactions d’intilérances) - (souvent inévitables).

– Réactions de type C « Continuous »: lors de traitements chroniques

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• Imputabilité : cf. pharmacovigilance

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1. Définitions

2. Les surdosages





27Mise en évidence des effets indésirables d’un médicament au cours du temps

4 . Détection des EI

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1. Définitions

2. Les surdosages





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• Les médicaments principalement incriminés– Médicaments à visée cardiovasculaire– Psychotropes– Analgésiques anti-inflammatoires– Anti-infectieux

• Effets indésirables engendrés :

Neurologiques, cardiovasculaires, gastro-intestinaux, troubles hydroélectrolytiques,…

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• Facteurs de risques :

– Personnes âgées

– Nourrissons, enfants

– Polymédicamentation

– Insuffisance rénale

– Insuffisance hépatiques

– …

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Facteurs contribuant à la survenue d’EI chez la personne âgée

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Système Modifications physiologiques

Conditions pathologiques

Conséquences possibles

Composition corporelle

Teneur en eau, masse adipeuse,

albumine, alpha1 glycoprotéine

Déshydratation Malnutrition

Modifications PK PD

Système cardiovasculaire

Activité parasymp.(?) Taux de Noradrénaline Réponse du myocarde

aux catécholamies

Insuffisance cardiaque Débit cardiaqueRéserve cardiaque

HTA systoliqueModifications PK PD

SNC Transmission cholinergique

Flux cérébralModification de la BHE

Athérosclérose Troubles neurologiques et mnésiques

Modifications PD

Système rénal Flux sanguin rénalFiltration glomérulaire

Capacité de concentr/dilutFaculté de préservat. Na+

IRCDéshydratation

glomérulopathies

Troubles électrolytiquesModifications PK-PD

Système hépatique Masse hépatique Flux sanguin hépatique Alter. Synth. protéines

Insuffisance cardiaqueCirrhose hépatique

Modifications PK-PD

Mécanismes réflexes (homéostase)

barorécepteurs, du système RAA

soif

Insuffisance cardiaqueIRA

Diabète sucré

Hypotension ortostatiqueTroubles hydro-élect.

Modifications PD

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• Modifications pharmacocinétiques

Absorption– Augmentation du pH gastrique (-)– Diminution de la motilité gastro-intestinale (-)– Diminution du flux sanguin splanchnique (-)– Pancréatites (+)– Gastréctomies (+)– Interactions (+)

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Distribution

– Médicaments liposolubles -> du Vd– Médicaments hydrosolubles -> du Vd– Hypoalbuminémie -> fixation protéique

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Métabolisme et élimination hépatique :

20 à 30 % de la masse hépatique Synthèse protéique Activité enzymatique Flux sanguin hépatique

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• Elimination rénale

Filtration glomérulaire (6 à 10% tous les 10 ans) Flux sanguin rénal (1% par an après 40 ans)

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• Compliance :– 11% des admission en milieu gériatrique sont

dues à une mauvaise compliance

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1. Définitions

2. Les surdosages





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Circuit du médicament :

Concerne la commande, la livraison, la réception, le stockage, le rangement, la dispensation des médicaments et l’approvisionnement de ceux-ci dans les unités de soins dès lors qu’ils sont prescrits.

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Mésusage

Une utilisation non conforme aux recommandations du résumé des caractéristiques du produit mentionné à l’article R 5128, à l’exclusion de l’usage abusif

• hors cadre des RCP

• hors usage abusif

• hors prescription intentionnelle

• hors prescription selon les Données Actualisées de

la Science ou une pratique établie

Remarque : la pharmacovigilance inclut plus largement les erreurs survenant au cours de la chaîne de soins

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L’erreur médicamenteuse

Tout EIM évitable, potentiel ou avéré, résultant d’un dysfonctionnement non intentionnel dans l’organisation de la prise en charge du patient.

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Suite …

• De tels événements peuvent s’avérer secondaires à

• la prescription;

• la communication des ordonnances;

• l’étiquetage des médicaments,

• leur emballage et leur dénomination;

• leur préparation,

• leur délivrance et leur dispensation;

• leur administration par un professionnel de santé;

• l’information et l’éducation du patient;

• le suivi thérapeutique ainsi que les modalités d’utilisation.

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Suite…

Les conséquences biologiques ou cliniques d’une erreur médicamenteuse se traduisent soit par :

– une réduction de l'efficacité du traitement résultant d’un défaut de soin,

– soit par la survenue d’une réaction nocive altérant l’état du patient.

RB : Pharm Hosp 2002 ; 148 : 70 - 71

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Evénement iatogénique médicamenteux

• Tout dommage résultant de l’utilisation d’un médicament ou de l’intervention d’un professionnel de santé relative à un médicament.

• Cet événement iatrogénique médicamenteux peut provenir d’une erreur médicamenteuse ou d’un effet indésirable.

• Le terme anglo-saxon correspondant est “adverse drug event” (ADE).

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1. Les erreurs scientifiques : prescription/ médecin

2. Les erreurs techniques : exécution des prescriptions/ pharmaciens - infirmières

3. Erreurs d'administration des médicaments : infirmières

4. Erreurs pratiques d’utilisation du médicament : patient - professionnels de santé

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Les erreurs scientifiques

• Erreur dans le choix du ou des médicaments• Erreur de non prescription• Erreur de posologie• Erreur d’association de médicaments entre eux

Causes : Compétence, Pluralité des prescripteurs, Intervention pharmaceutique inexistante.

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Les erreurs techniques

• Erreur de préparation des médicaments

• Erreur au niveau de la dispensation du médicament (approvisionnement, conditionnement, transport, conservation, exécution de la prescription)

Cause : Ordonnance incomplète, mauvaise organisation des armoires de service, nécessité de la préparation des doses individuelles par l’infirmière

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Les erreurs d’administration du médicament• Erreur par omission• Erreur par administration d’un médicament non autorisé• Erreur de posologie• Erreur de la voie d’administration• Erreur de la fréquence d’administration• Erreur de la forme galénique• Erreur de l’horaire d’administration• Erreur de préparation d’un médicament• Erreur de la technique d’administration

– Causes dues à la prescription ou à la retranscription

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Les erreurs pratiques d’utilisation des médicaments :– Peuvent être dues à :

• Mauvaise écriture de l'ordonnance• Mauvaise compréhension• Mauvaise interprétation• Mauvaise observance• Pluralité de prescripteur, cocktail réalisé par le patient• Pluralité des informations• Erreurs de voie d’administration, posologie

Causes : mauvaise écriture, manque d’information, perte, oubli, mauvaise compréhension, mauvaise observance liée à la survenue d’un EI

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Erreurs médicamenteuse ou effet indésirables ?

Erreurs médicamenteuses

Erreurs potentielles

Effet indésirable

Ne pouvant être prévenue

Pouvant être prévenue ou améliorée

Interceptées/ non interceptées

Documents

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