libro bueno

ATENEOS CIENTÍFICOS SOBRE ADICCIONES 2. .3

TÍTULOATENEOS CIENTÍFICOS SOBRE ADICCIONES. PONENCIAS 2007Dirigido por Alfredo Miroli. 1a ed.

. TUCUMÁN: SECRETARIA DE ESTADO PREVENCIÓN DE ADICCIONES. GOBIERNO DE TUCUMÁN, 2009.

. MONTEAGUDO 863. CP 4000.

. SAN MIGUEL DEL TUCUMAN.

. TUCUMÁN / ARGENTINA.

. [email protected]

QUEDA HECHO EL DEPOSITO QUE ESTABLECE LA LEY N° 11.723

EDICIÓN . JUNIO DE 2009. 130 PÁGINAS DE 22 x 17 CM.. 300 EJEMPLARES

ISBN978-987-25187-0-7

1. ADICCIONES. I. MIROLI, ALFREDO, DIR.CDD 362.29

FECHA DE CATALOGACIÓN17 DE JUNIO DE 2009.

LAS OPINIONES EXPRESADAS EN LA PRESENTE PUBLICACIÓN SON RESPONSABILIDAD EXCLUSIVA DE LOS AUTORES CUYO NOMBRE SE MENCIONA Y NO IMPLICA SOLIDARIDAD DE LA INSTITUCIÓN CON SU CONTENIDO.

DISEÑO Y DIAGRAMADOLIC. D.G. LUZ MARÍA RUIZ (381) 154 130 [email protected]

IMPRESIÓNTALLERES GRÁFICOS DEPARTAMENTO DE PRODUCCIÓN INSTITUTOS PENALES.MEJICO 1200. SAN MIGUEL DE TUCUMÁN

ATENEOS CIENTÍFICOS SOBRE ADICCIONES SECRETARIA DE ESTADO DE PREVENCION Y ASISTENCIA DE LAS ADICCIONES .54.

GOBIERNO DE LA PROVINCIA DE TUCUMAN

SECRETARIA DE ESTADO DE PREVENCIONY ASISTENCIA DE LAS ADICCIONES

PONENCIAS AÑO 2007

ATENEOS CIENTÍFICOS SOBRE ADICCIONES

DIRECTOR CIENTÍFICOPROF. DR. ALFREDO A. MIROLI.

SECRETARIO DE ESTADO DE PREVENCIÓN Y ASISTENCIA DE LAS ADICCIONES.

COORDINADORESLIC. JORGE H. LETCHER - SUBDIRECTOR DE ASISTENCIA.

TÉC. HUGO C. DÍAZ - SUBDIRECTOR DE PREVENCIÓN.

ATENEOS CIENTÍFICOS SOBRE ADICCIONES SECRETARIA DE ESTADO DE PREVENCION Y ASISTENCIA DE LAS ADICCIONES

INDICE

ASPECTOS MÉDICOS DE LA EVALUACIÓN DE LA DEPENDENCIA ALCOHÓLICA. INDICADORES CLÍNICOS Y MEDIDAS FISIOLÓGICAS.DR. EMILIO CRISTÓBAL.

TRATAMIENTO TERAPÉUTICO Y EDUCATIVO EN ADICCIONES.LIC. JORGE H. LETCHER

EL TRABAJO EN PREVENCIÓN.PROF. DR. ALFREDO A. MIROLI.

PRESENTACIÓN DEL LIBRO.PROF. DR. ALFREDO A. MIROLI.

EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO DEL ALCOHOLISMO DESDE UNA PERSPECTIVA MOTIVACIONAL.LIC. CECILIA FERRERÍA.

“UN CAMINO POSIBLE”. CASO CLÍNICO.LIC. ELSA FERRARI Y COLABORADORES.

MODALIDADES DEL TRATAMIENTO EN ADICCIONES.DR. ALFREDO E. CÓRDOBA Y COLABORADORES.

DIAGNÓSTICO Y MANEJO DEL PACIENTE ADICTO.DR. GUSTAVO J. MARANGONI.

DROGA VILLERA O EL GRITO DEL EXCLUIDO.LIC. FERNANDO PAROLO.

PROYECTO OCUPACIONAL “¿Y AHORA QUÉ?”. DROGADEPENDENCIAS Y REINSERCIÓN SOCIO-OCUPACIONAL. DR. JORGE H. SÁNCHEZ Y COL. PSICÓLOGA ROXANA D. S. FALKOWSKY.

DINÁMICA ESTRUCTURAL DEL TRABAJO EN ADICCIONES.LIC. MARTÍN LUS Y O.S.T. JOSÉ HARDOY.

AVANCES EN NEUROCIENCIAS DE LAS ADICCIONES.PROF. DR. ALFREDO A. MIROLI.

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ATENEOS CIENTÍFICOS SOBRE ADICCIONES SECRETARIA DE ESTADO DE PREVENCION Y ASISTENCIA DE LAS ADICCIONES8.

PRESENTACIÓN DEL LIBRO

La mayor pandemia que afectó a la humanidad en la última década del siglo pasado fue, sin dudas, la pandemia de drogadicción.

Y, lamentablemente, una de las peores pandemias que deberemos enfrentar en los primeros quince o veinte años de este siglo que estamos transitando, será también la de drogadicción.

El número de las personas afectadas por el consumo abusivo y/o dependiente, de sustancias químicas sicoactivas adictivas, supera con holgura al número de infectados y afectados por HIV.

Sus víctimas se distribuyen casi por igual entre todos los estratos de la sociedad, sin hacer diferencias entre los diversos niveles económicos, culturales, grados de instrucción, etc.

La sustancias que se lanzan al mercado son cada día más variadas y potentes. En el caso de las naturales (obtenidas de plantas), el uso de técnicas de la biología molecular, le permitió a los narcotraficantes, obtener plantas de “alto rinde” a partir de la ingeniería genética, sembrando al mundo con semillas transgénicas de las que brotan plantas de cáñamo índico con altísimas concentraciones de

San Miguel de Tucumán, Octubre de 2008.

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PROF. DR. ALFREDO A. MIROLI . [email protected]

. MÉDICO ESPECIALISTA EN INMUNOLOGÍA

. SECRETARIO DE ESTADO DE PREVENCIÓN Y ASISTENCIA DE LAS ADICCIONES.

ATENEOS CIENTÍFICOS SOBRE ADICCIONES SECRETARIA DE ESTADO DE PREVENCION Y ASISTENCIA DE LAS ADICCIONES .11

cannabinoides (el alcaloide adictivo de la marihuana); arbustos de eritroxylon coccae de cuyas hojas se obtiene cocaína en elevadas concentraciones, etc.

Pero eso no bastaba, también se lanzaron a la elaboración en laboratorios de drogas sintéticas impensadas pocos años atrás, cada vez mas poderosamente adictivas, cada vez más destructivas, cada día más baratas. A partir de productos de la industria farmacéutica como la efedrina y la seudoefedrina, usados como descongestivos nasales, lograr nuevas y poderosas anfetaminas como la metanfe-tamina (speed, ice,etc.), y también combinándolas terribles drogas estimulantes y alucinógenas (XTC, etc.). A partir de anestésicos usados en veterinaria como la ketamina, usarlas para drogarse, o lograr el temible éxtasis líquido, el GHB, que en su primera experiencia lleva a la muerte a uno de cada diez usuarios por su efecto depresor central tan poderoso

Diseñaron nuevas estrategias de promoción para sus productos. Cambiaron la cara de sus actores, cambiaron sus disfraces. Ya no se presentan como narcotra-ficantes cultivadores en medio de la selva, rodeados de ejércitos de delincuentes armados, lo que les daba una imagen que los alejaba de la sociedad, sino que empezaron a aparecer vestidos de elegancia, rodeados de glamour y distinción, “ladies and gentlemen”, acompañados de entornos “fashion”, conduciendo au-tos del “jet-set”.

Legiones de artistas, seudo-periodistas, deportistas, políticos, abogados, econo-mistas, científicos, publicistas, comunicadores sociales, etc..., muchos contrata-dos, otros inocentemente, pero todos hablando por ellos, para ellos, proponiendo “Legalizaciones” para sus actividades delictivas, sugiriendo “inocuidad” en las sustancias, proponiendo “liberaciones” para las ventas y consumos y, de una manera sistemática, ridiculizando a aquellos que hablan de prevención, etc.

Argentina no escapó a este perverso fenómeno. Todo lo contrario, fue uno de los países donde mejor resultados obtuvieron. Hoy Argentina es el país de mayor consumo de drogas ilegales por número de habitantes de América latina. Y uno donde la edad de inicio está entre las menores. No solo somos los más consumi-dores, sino que empezamos a destruirnos a temprana edad.

También somos uno de los países del mundo donde en los medios masivos de información, más se habla a favor de las drogas, ya sea en forma directa propo-niendo liberaciones, legalizaciones, y además en forma indirecta con gran canti-dad de programas de opinión, telenovelas, etc... con claros mensajes a favor del consumo, ... y gran cantidad de personajes y comunicadores hablando directa-mente e indirectamente a favor.

En medio de todo esto, un país rebalsando de factores predisponentes:

1. Percepción social de falta de modelos, 2. pérdida de valores, 3. sensación

de estar inmersos en un océano de corrupción social total, 4. destrucción de la auto-estima, 5. disociación del vínculo familiar, 6. pérdida del nivel educativo y cultural que nos caracterizaba, 7. carencias de todo tipo, 8. ausencias, 9. deseo de evadirse yendo a vivir al extranjero, o de evadirse mentalmente si físicamente no fuera posible, 10. padres jugando a ser solamente amigos, compinches, sin atreverse a ser Padres, 11 etc.,etc.,etc.

¡Y qué difícil resulta hallar factores contra-disponentes al consumo de estas sus-tancias en medio de la sociedad!.

El actual Gobernador de la Provincia, C.P.N. José Alperovich, decidió enfrentar el problema y creó de entrada, el mismo día de su asunción, la Secretaría de Estado de Prevención y Asistencia de las Adicciones, organismo dependiente directamente de la Gobernación, como lo es el organismo nacional respecto al Presidente. Por fin encontraba eco, algo que había sido no solo un anhelo, sino además un fuerte reclamo que le hacíamos a la provincia desde el Consejo Inte-ramericano Contra el Abuso de Drogas (CICAD) de la OEA, y desde la Secretaría específica nacional.

Desde la Secretaría de Estado de Prevención y Asistencia de las Adicciones de la Provincia de Tucumán, se puso en marcha un Plan estratégico desarrollado cien-tíficamente, con un Programa de acciones preventivas y asistenciales , buscando la participación metódica, ordenada, educada, capacitada, de todos los agentes sociales, con una serie de Métodos y seleccionando Abordajes de acuerdo a nues-tra realidad, y con Evaluación continua para evitar entusiasmarnos con aplausos de entornos, para evitar desesperarnos con críticas destructivas muchas veces intencionadas.

En este sentido los cursos y otras actividades de capacitación que dictamos en toda la provincia. Formando recursos humanos sociales que estén realmente capacitados para el accionar preventivo. Por ello vamos con nuestro plantel de docentes a los diversos municipios. Para capacitar in-situ.

Por ello los Congresos sobre Avances Científicos con invitados nacionales y del extranjero.

Por ello las investigaciones en ciencias biológicas básicas y clínicas y ciencias sociales.

También realizamos Ateneos Científicos, donde no se discute desde la buena voluntad, sino que se discute desde las ciencias. Estos espacios pensados para escucharnos, aprender, discutir entre y con nuestros mejores profesionales y téc-nicos, que tan generosamente compartieron con nosotros sus saberes y expe-riencias que hoy queremos compartir con la comunidad científica provincial y del país.

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GU

IA

EL TRABAJO EN PREVENCIÓN

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Participaron de estos Ateneos Científicos destacados Especialistas: Prof. Dra. Graciela H. Boscarino y equipo de profesionales del Centro de Referencia en Adicciones - (C.R.E.A.) - de esta Secretaría de Estado, Prof. Dr. Gustavo J. Ma-rangoni y equipo de profesionales de la Fundación “ Centro de Atención Inter-disciplinaria de la Salud”, Prof. Dr. Jorge Sánchez y equipo de profesionales de la Fundación “Inti Huasi” , Dr. Ramiro Hernández y equipo de profesionales de la Fundación “Volver”, Lic. Fernando Parolo y equipo de profesionales de la Aso-ciación “Ariadna”, Lic. Elsa B. Ferrari y equipo de profesionales del Servicio de Alcoholismo y Adicciones del Hospital “Dr. Juan M. Obarrio”, Prof. Dr. Alfredo E. Córdoba y equipo de colaboradores del Departamento Toxicología de la Dirección de Salud de la Municipalidad de San Miguel de Tucumán y el Lic. Jorge H. Le-tcher, Subdirector de Asistencia de esta Secretaría de Estado que aportaron los contenidos que encontraremos en este Manual que nos honra presentar y que es-tamos convencidos será de utilidad a los profesionales de la salud, la prevención y las ciencias sociales, como texto de formación y referencia.

I. ENFOQUES

1. DESDE EL PACIENTE2. DESDE LA SOCIEDAD

2.1. DESDE LA DEMANDA2.2. DESDE LA OFERTA2.3. DESDE EL TRATAMIENTO

II. MODELOS

1. ÉTICO – JURÍDICO 2. MÉDICO – SANITARIO3. SOCIO- CULTURAL4. PSICOSOCIAL 5. INTEGRADOR

III. ACCIONAR PREVENTIVO

1. CLASIFICACIONES2. ELEMENTOS

2.1. EDUCACIÓN PARA LA SALUD

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PROF. DR. ALFREDO A. MIROLI


HERRAMIENTAS DE:

A. IMPACTO COMUNICACIONAL

. CAMPAÑAS. POR TV. CORTOS RADIALES. AFICHES. FOLLETOS. ETC..

. CHARLAS - DEBATE: SUS REQUISITOS

B. PROCESO EDUCATIVO

. CURSOS DE FORMACIÓN DE PREVENTORES

. JORNADAS CIENTÍFICAS

. ATENEOS

. CARRERAS DE POST-GRADO UNIVERSITARIAS

. SIMPOSIOS

. CONGRESOS CIENTÍFICOS

. ETC.

2.2 PARTICIPACIÓN COMUNITARIA: REQUISITOS

2.3 INVESTIGACIONES: . EPIDEMIOLÓGICAS. BIOLÓGICAS. GEOPOLÍTICAS. SOCIALES. ECONÒMICO-FINANCIERAS. ETC.

Cuando se habla de “Drogadicción” el primer enfoque que marca una gran dife-rencia es si estamos hablando acerca de ella como una enfermedad de la perso-na, o como una enfermedad de la sociedad.

Ambas son ciertas.

Pero el abordaje es diferente.

1. Si hablamos de la persona padeciente, enfocamos el accionar de los profesio-nales en ciencias de la salud, de los equipos Inter- intra-disciplina que intervie-nen en la rehabilitación y reinserción social; de los equipos de terapias móviles (ambulancias) o fijos (UTI) que intervienen en el tratamiento de la emergencia toxicológica aguda (Sobredosis).

También de la atención de los parientes del paciente, y de la atención de la demanda de los Jueces vinculada a alguna acción desarrollada por el paciente, acción en conflicto con la Ley Penal.

2. Si en cambio, hablamos de la drogadicción como una enfermedad social y de las sociedades, el abordaje social puede ser visto desde diferentes perspectivas, y así, referirnos a la demanda, a la oferta o al tratamiento.

Cuando nos referimos a la demanda, estamos hablando de las personas que consumen o que podrían llegar a consumirlas, y de los factores presentes en la sociedad y en su entorno personal, que actúan generando un mayor o menor grado de vulnerabilidad individual, familiar, ambiental y social general.

Cuando nos referimos a la oferta, estamos hablando de las sustancias, de los tra-ficantes, y del lavado de activos provenientes de este ilícito, en un marco geopo-lítico mundial, americano, regional, nacional-federal, provincial y municipal.

Cuando nos referimos al tratamiento estamos hablando con dos enfoques dife-rentes, uno se refiere al tratamiento del paciente y remite al punto I).

El otro enfoque, remite al tratamiento de la sociedad en el sentido del accionar preventivo comunitario.

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I. ENFOQUES


El accionar preventivo se lleva a cabo desde modelos: estos, a veces, han sido diferentes complementarios, otras, diferentes excluyentes u opuestos.

1. ÉTICO - JURÍDICO

Los criterios preventivos parten sobre todo de modificaciones legales. Los térmi-nos “culpable” y “delincuente” son el eje de este modelo. Según él, el paciente puede ser un delincuente social, o la víctima de otro delincuente. El grado de delito puede ir desde sólo para el que trafica a gran escala, hasta el penar al consumidor o al tenedor de pequeñas cantidades para consumo

2. MÉDICO - SANITARIO

La persona drogadependiente es vista como un paciente, es un enfermo. Basa su accionar en informar acerca de los efectos nocivos, y enfoca al paciente desde ángulos médicos.

3. SOCIO - CULTURAL

Enfoca su mirada en las causas potenciadoras del riesgo de iniciarse y/o perpe-tuarse en el consumo. El enfoque central habla sobre condiciones ambientales como: pobreza, analfabetismo, consumismo, migraciones, todo tipo de distorsio-nes y dislocaciones sociales como los enfrentamientos étnicos, etc.

4. PSICO - SOCIAL

Este enfoque se centra en cómo diferentes factores han influido en la personali-dad y en el comportamiento humano.

5. INTEGRADOR, O HUMANO

El problema de la drogadependencia depende de, y afecta a, todos los enfoques previos. Por ello, el modelo preventivo debe tener en cuenta a la persona como cuerpo orgánico biológico dotado de mente y espíritu, que se desenvuelve en un contexto familiar, social, cultural que lo impregna, modifica y afecta, y donde la relación social debe estar basada en un contrato entre las partes regido por leyes. Por ello, cualquier enfoque individual, que no contemple a todos los otros, fallará en algún punto y momento.

II. MODELOS

1. CLASIFICACIONES

Existen diferentes formas de clasificar los trabajos y enfoques preventivos. Y así se habla de distintos tipos de prevención:

1. Específica - inespecífica.

2. De la población general - en y con la población de alto riesgo.

3. De la oferta - de la demanda.

4. Primaria - secundaria - terciaria - integral - total.

5. Propia de áreas específicas: Educativa-Sanitaria-Intramuros.

6. En función de espacios y recursos: familiar - escolar - hospitalaria - co-munitaria - intraempresarial - en el medio laboral - intramuros - etc.

2. ELEMENTOS

Para el accionar preventivo bajo un enfoque Drogadicción: Enfermedad social y de la Sociedad, y con un Modelo Integrador-Humano, se dispone de distintos elementos y herramientas.

2.1. EDUCACIÓN PARA LA SALUD

Se debe tener en cuenta con qué elementos se puede contar para seleccionar un abordaje dentro de un programa contemplado en un plan estratégico.

Dispone de elementos o herramientas útiles para estrategias de impacto comuni-cacional y otras que son útiles para estrategias de proceso educativo:

A. IMPACTO COMUNICACIONAL

Deben estar motivadas por una certera información previa, basada en re-levamientos con base estadística sólida.

Por ello el primer paso es una encuesta en hogares, con distribución de-mográfica poblacional y con estratificación socio-económica de los mis-mos, buscando obtener exclusivamente dos datos:

a) Grado de interés existente en la comunidad por el tema.b) Grado de información sobre el tema.

III. ACCIONAR PREVENTIVO

.1716.


SI LA COMUNIDAD ESTÁ INTERESADA Y MOTIVADA ACERCA DEL TEMA, Y POSEE UN GRADO RELATIVO DE INFORMACIÓN CORRECTA SOBRE LOS TÓPICOS TRASCENDENTES SOBRE EL TEMA, TÓPICOS QUE HACEN A LAS BASES DE LA PREVENCIÓN, RESULTA ABSOLUTAMENTE INNECESARIO Y HASTA PODRÍA SER CONTRAPRODUCENTE EL USO DE ESTRATEGIAS DE IMPACTO COMUNICACIONAL.

Las estrategias de impacto comunicacional sólo sirven para motivar, son para la comunidad general, generan un impacto que abre un debate en la comunidad destinataria del impacto.

Como todo impacto, habrá personas que responden adhiriendo al mis-mo, otros rechazándolo. Lo importante es que estas estrategias, si bien no cambian patrones de conducta, generan el primer paso indispensable, que es, el interés de la comunidad por el tema.

Por ello, el segundo paso necesario es el ensayo de los mismos, previo a su emisión. Como su destinatario es la comunidad, para la evaluación previa se deben seleccionar grupos representativos de todos los estratos socio-económicos, y enfrentarlos sorpresivamente frente a los elementos de esta estrategia comunicacional, sin saber para qué fueron invitados.

Sin intromisión alguna, autores, psicólogos y sociólogos, deben captar las expresiones y dicciones de cada grupo impactado, para tener idea clara de si el objetivo perseguido se alcanza. Por ejemplo, citar a grupos diferentes (etáreos, socio-económicos, culturales) a un lugar, y, en una cámara Ges-sell, presentarles de sorpresa los cortos que habrán de ser emitidos por TV, de a uno por vez, dejando al grupo sólo, que opine, que critique, que se exprese. Y por fuera del vidrio, los equipos de comunicación: médico, sociólogo, psicólogo, creativo, comunicador, etc...) hacer evaluación del impacto

Uno de los aspectos más importantes de esta evaluación previa de impac-to es la valoración de si no daña a nadie.

Ningún comunicador en ciencias de comunicación para la salud tiene derecho a lastimar a un paciente o a su pariente. El Juramento Médico Hipocrático sostiene, como esencial, que lo primero que debe hacer una persona que trabaja en ciencias de la Salud es ...”primun non nocere”...Es decir,... Lo primero es “no dañar”....

Muchos mensajes de impacto basan su idea creativa en el terror... (sangre abundante, cerebros que salen destruidos del cráneo, muertos a doquier, estatuas que se desarman,... etc...). Y el padre de un niño que sufre de adicción se quiebra en llanto al verlo por primera vez al mensaje al asumir

que indefectiblemente su hijo quedará así destruido y muerto, generando el efecto contrario al buscado. No querrá verlo nunca más, bajará los bra-zos frente a la primera deserción en un tratamiento o frente a la recaída, pues habrá asumido lo inevitablemente fatal y sangriento, del desenlace.

Si en esta evaluación previa todos aplauden y felicitan, el uso de la herra-mienta fue un verdadero desastre. Este resultado es bueno en ciencias de la comunicación para la publicidad de productos a vender, no en ciencias de comunicación para la salud.

Pues bien ¿cuáles son las herramientas de una estrategia de impacto co-municacional en ciencias de la salud? (insisto, no estamos hablando de publicidades comerciales).

Forman parte de éstas, las siguientes herramientas de la comunicación:

1. CAMPAÑAS

Se basa en el uso de los medios masivos de información, para llegar a toda la comunidad con un texto corto, sólo con imágenes, o con ambos.

Los medios a usar son:

CORTOS POR TV

Deben tener una duración entre 15 a 90 segundos como máximo.

Deben ser claros en el objetivo buscado.

Deben sugerir y dejar entreabiertas posibles preguntas e inquietu-des de la teleaudiencia.

No deben ser aplaudidos por todos, (a diferencia de campañas co-merciales) porque entonces no habrían despertado a la comunidad hacia un debate.

El autor debe generar críticas por parte de algunos, y no sentirse molesto por las mismas (es su objetivo).

Deben ser cambiantes (a nadie le despierta nada el mismo corto luego de ser visto por 5º vez).

Deben ser progresivos en el contenido del impacto (ir aumentado la fuerza del impacto) para evitar que el debate quede en “me gustó” o “no me gustó” (eso es para publicistas, no para educadores para la salud).

Deben desaparecer antes de generar saturación en el auditorio.

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MENSAJES RADIALES

Se trata de mensajes de breve duración, hasta 2 minutos, claros, precisos, motivadores, impactantes, acordes al diagnóstico de si-tuación y grado de información y de motivación previos de la co-munidad. Deben ser cambiantes y su emisión debe desaparecer del aire antes de generar saturación de la audiencia.

AFICHES

Cada vez son menos útiles. La sobresaturación de su uso, por la oferta de productos por cadenas de supermercados y la sobre-ofer-ta de rostros con mensajes, en los que pocos creen, en medio de las vísperas electorales políticas, han hecho de los afiches en la vía pública, uno de los elementos de alto costo (imprenta, pegadores de afiches, cola para pegar, traslado hacia los lugares, etc) y de menor rédito posterior. Todos pasan a su lado, casi nadie los mira, y, de los que los miran, muy pocos los atienden. Sin embargo, si-guen siendo muy solicitados por docentes que envían sus alumnos a servicios especializados a pedir por favor afiches.

FOLLETOS

Tuvieron un gran auge, hasta que se saturó con modas, más que con contenidos adecuados. Así, si la moda dictaba que debían ser trípticos, todos encargaban a la imprenta que fueran trípticos. Si la moda imponía que debían llevar dibujos hechos por diseñador gráfico en computadora, todos salían a buscar un diseñador gráfico. Se quería exhibir el folleto, no llegar con un mensaje de impacto. Pobre de aquella ONG que no hubiera hecho sus propios folletos (generalmente con contenidos copiados de otros, obvio sin mencio-nar fuente bibliográfica), pasaba a ser la cenicienta de las ONGs.

El contenido de un folleto debe ser escaso en letras, abundante en conceptos y visualmente atractivo. Debe generar deseos de conser-varlo al primer impacto visual, y deseos de buscar más información al leerlo. No debe estar acompañado de publicidades comerciales, pues generan descreimiento acerca del contenido. El organismo autor debe figurar al dorso, ya que es, lo menos importante de un folleto.

ESTE TIPO DE HERRAMIENTAS, ADECUADAMENTE UTILIZADO, GENERA UN DEBATE EN LA SOCIEDAD ACERCA DEL TEMA.

Es común, muy común lamentablemente, que ante la visión de cortos por TV de impacto comunicacional, referentes de organis-mos gubernamentales y ONGs que trabajan en prevención salgan a decir barbaridades del tipo de:

a) ... “Con estos cortos nadie dejará de drogarse” ...

Como si un corto de TV fuera un tratamiento de rehabilitación.

Ojalá fuera tan fácil rehabilitar a un paciente. Sentarlo frente a la TV y hacerlo ver cortos durante una semana. Ojalá así fuera.

b) ... “La campaña no resultó eficaz, pues la gente sigue drogándo-se, incluso aumentan los índices”....

Como si las herramientas de impacto fueran elementos de proceso educativo, como si el crecimiento en el consumo dependiera sólo de falta de cortos por TV, con lo cual, al pasar unos cortos por TV se acabaría el problema, como si los factores familiares, económicos, culturales, etc... no tuvieran nada que ver, o como si esos factores se solucionarían con unos cortos por TV.

Ojalá así fuera. Ojalá se pudiera solucionar la marginación, el aban-dono, la pobreza, la crisis de valores, la disociación de la familia, la corrupción, la marginación, etc... pasando cortos por TV. Ojalá así de fácil fuera.

2. CHARLAS DEBATE DE IMPACTO COMUNICACIONAL

Las anteriores, afiches, folletos, cortos, etc, llegan al gran público, buscan a toda la comunidad.

Las charlas-debate buscan a cada público. Consisten en llegar a cada comunidad (social, o específica) y de una manera uni-direc-cional, el comunicador da una charla de alto impacto, que despier-te a la comunidad acerca del tema. Sin generar terror que lo aleje.

.2120.

SI EL AUTOR DE LOS MENSAJES ES IDENTIFICABLE, RECIBIRÁ MUCHOS ELOGIOS QUE NO DEBEN LLENARLO DE FALSO ORGULLO, Y MUCHAS CRÍTICAS , ALGUNAS BIEN INTENCIONADAS, OTRAS NO TANTO, QUE NO DEBEN ANGUSTIARLO. ES LO BUSCADO.

Y MUCHAS CRÍTICAS BASADAS EN LA IGNORANCIA TOTAL ACERCA DE PARA QUÉ SIRVEN ESTAS HERRAMIENTAS, LA MAYORÍA DE ESTAS CRÍTICAS SURGEN LAMENTABLEMENTE DE QUIENES DEBERÍAN CONOCER EXACTAMENTE EL ALCANCE DE ESTOS PROCEDERES PARA LA PREVENCIÓN.


No se trata de hablar de los desastres, sino del problema. Debe ser claro y esperanzador. Debe motivar el deseo de participar.

Al final de la charla, se abre el espacio de preguntas y debate, corto, claro, preciso.

El comunicador debe reunir algunos requisitos: ser creíble, tener el saber académico-científico sobre el tema, tener el don de la comu-nicación para trasmitir esos saberes en lenguaje adecuado a cada nivel de auditorio, saber escuchar, lograr motivar.

El público de cada charla debe reunir algunos requisitos: ser pa-recido (no digo homogéneo), compartir espacios y/o inquietudes similares (no digo idénticas), estar cómodo, sentirse en libertad de opinar.

Los organizadores de cada convocatoria deben reunir algunos re-quisitos: ser convocantes, generar un ambiente cómodo para los asistentes, organizar las herramientas técnicas (pizarrones, tizas, borradores, audio, luces, sillas, retroproyectores, sistemas power-point o lo que hiciere falta en cada caso particular).

La prensa debe reunir algunos requisitos: dejar opinar en libertad al público. Antes o después de la charla debate, la prensa puede preguntar todo lo que desee al comunicador, a los organizadores, puede entrevistar al público asistente antes y después de la charla para ver sus opiniones, los cambios que la charla le produjo, o sea cómo los impactó, el qué harán a partir de ese momento. Pero no es prudente filmar, ni grabar, ni emitir en forma directa al aire. Esto disuade a muchas personas acerca del deseo de opinar, o limita su opinión, por miedo a no saber expresarse, o por miedo a alguna represalia posterior.

TODO LO ANTES MENCIONADO, NO CAMBIA CONDUCTAS, NO CURA PACIENTES, NO REHABILITA, NO REINSERTA, NO SOLUCIONA.

PERO ES EL PASO INDISPENSABLE SI LA COMUNIDAD NO ESTÁ MOTIVADA NI INTERESADA POR EL TEMA.

SUS METAS SON ESAS: MOTIVAR, INTERESAR, GATILLAR EL DEBATE, ABRIR LAS PUERTAS DEL SENTIMIENTO A LA BÚSQUEDA DEL CONOCIMIENTO Y DE LA PARTICIPACIÓN.

B. PROCESO EDUCATIVO

Existen en cambio otros elementos o herramientas que forman parte de estrategias de proceso educativo.

Éstas pueden ser específicas y/o inespecíficas. Deben ser selectivas de público destinatario. Son de larga duración, debiendo el primer planteo basarse en una pla-

nificación quinquenal que las comprenda. Deben ser continuas en el tiempo. Deben llevar evaluación intra-proceso periódica y evaluación a corto,

mediano y largo alcance. Deben ir modificándose y actualizándose cada dos a tres años. Deben contemplar la posibilidad de que cada grupo destinatario pueda

ir progresivamente avanzando en los niveles del proceso.

Entre estas herramientas del accionar preventivo se encuentran las si-guientes:

1. Cursos de capacitación diferentes, para públicos específicos, sobre as-pectos específicos de la temática.2. Programas eventuales o periódicos en los medios masivos.3. Jornadas de reflexión sobre un aspecto específico de la temática 4. Congresos regionales, nacionales, e internacionales de actualización científica sobre varios aspectos de la temática.5. Carreras universitarias de especialización, maestrías, doctorados6. Pasantías de capacitación en centros específicos.7. Becas a profesionales previamente capacitados para ir a centros espe-cializados de muy elevado y reconocido nivel de otros países8. Elaboración de materiales (libros, discos compactos unidireccionales o interactivos, contenidos para la educación a distancia) con contenidos específicos o globales por capítulos sobre la temática.9. Formación de Preventores Comunitarios altamente capacitados.

Sin dudas todas son importantes. Ahora, de lo que se trata, no es de im-pactar, sino de: primero informar, luego educar y finalmente formar.

El proceso conlleva un período inicial de cinco años, luego actualizacio-nes/correcciones de dos a tres años de duración cada una.

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ESTE LIBRO DE ATENEOS SE INSCRIBE PRECISAMENTE DENTRO DE LOS ELEMENTOS DE EDUCACIÓN PARA LA SALUD, DE PROCESO EDUCATIVO.

ATENEOS CIENTÍFICOS SOBRE ADICCIONES SECRETARIA DE ESTADO DE PREVENCION Y ASISTENCIA DE LAS ADICCIONES20

ESPECÍFICAS Y/O INESPECÍFICAS.

UNIDIRECCIONALES

GENERALMENTE INESPECÍFICAS

PARTICIPATIVAS, INTERACTIVAS.

PARA PÚBLICO GENERAL(CAMPAÑAS)

SELECTIVAS DE PÚBLICO DESTINATARIO.

PARA PÚBLICO ESPECÍFICOS(CHARLAS)

CORTA DURACIÓN-CAMBIANTES LARGA DURACIÓN, DEBIENDO EL PRIMER PLANTEO BASARSE EN LA PLANIFICACIÓN QUINQUENAL QUE LAS COMPRENDA

DISCONTINUAS CONTINUAS EN EL TIEMPO

EVALUACIONES PREVIA-PRE-IMPACTO Y POST-IMPACTO INMEDIATO

DEBEN LLEVAR EVALUACIÓN INTRA-PROCESO PERIÓDICA Y EVALUACIÓN A CORTO, MEDIANO Y LARGO ALCANCE.

MODIFICARSE Y ACTUALIZARSE CADA DOS A TRES AÑOS.

DEBEN CONTEMPLAR LA POSIBILIDAD DE QUE DA ATARIO PUEDA IR PROGRESIVAMENTE AVANZANDO EN LOS DIFERENTES NIVELES DEL PROCESO.

DIFERENCIAS ENTRE HERRAMIENTAS DE IMPACTO Y DE PROCESO COMUNICACIONAL

IMPACTO

MOTIVACIONALES

PROCESO

INFORMATIVAS, EDUCATIVAS, FORMATIVAS.

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2.2 PARTICIPACIÓN COMUNITARIA

Para el accionar preventivo bajo un enfoque Drogadicción: Enfermedad social y de la Sociedad, y con un Modelo Integrador-Humano, el segundo elemento es, a medida que se avanza en el primero (Educación para la Sa-lud) ir logrando, organizando y desplegando la participación comunitaria.

Desde el nivel superior ya quedó contemplado de entrada esta idea y este accionar en el Plan Estratégico diseñado desde nivel central, que contem-pla dentro del él diversos programas. Uno de esos programas es éste: O sea, la sumatoria de programas de acción de cada ambiente, desde abajo hacia arriba

El accionar preventivo comunitario es la sumatoria de programas de acción que se llevarán a acabo en cada ambiente (familia, plaza, escuela, cárcel, colegio de profesionales, etc..), los que irán integrándose como programas que en conjunto, en sumatoria ordenada de acciones conforman el accio-nar preventivo del barrio. Y estos accionares participativos de los distintos barrios sumados conformarán la participación de las comunidades en los municipios. Y la sumatoria de acciones municipales estará así integrando las acciones dentro del plan estratégico provincial.

Esta participación comuniatria debe:

1. Surgir de abajo hacia arriba.

Desde los Ambientes hacia los Barrios Desde los Barrios hacia las Comunas y/o Municipios Desde las Comunas hacia los Municipios. Desde los Municipios hacia la Provincia. Desde la Provincia hacia la Nación.

2. Debe ser:

Metódica Accesible Posible Auto-sustentable Buscadora de logros por etapas Evaluable Integradora

3. Sus resultados deben ser:

Eficientes Eficaces


2.3. INVESTIGACIÓN

Este es un elemento trascendente en el accionar preventivo- Generalmen-te se tiende a minimizar y hasta a despreciar su rol. Frente a patologías sociales, la investigación es la que irá alertando de los cambios que se es-tán produciendo en las sociedades, con el tiempo de antelación suficiente para generar acciones preventivas que se anticipen (eso es precisamente prevenir), más que reacciones frente a hechos consumados.

TIPOS DE INVESTIGACIÓN

1. EPIDEMIOLÓGICAS

Sobre relevamientos metódicos, científicos, estadísticamente correctos, sobre poblaciones y/o ambientes específicos y/o inespecíficos.

De población general: en base a encuestas de hogares, distribuidos demográficamente y por estratificación socio-económica. Para conocer el perfil de los consumidores, de las sustancias consumidas, de los factores generadores de grados de vulnerabilidad, de los cambios en el tiempo por razones sociales, y de los cambios en el tiempo por el accionar preventivo. Deben efectuarse al menos cada tres años.

De poblaciones y ambientes específicos: Por ejemplo, de alumnos que ingresan año a año a la Universidad, o de personas que ingresan por año a regímenes intramuros de privación de libertad, etc.. Deben efectuarse año por año

De aspectos específicos: Por ejemplo del tratamiento en centros am-bulatorios y/o de internación residencial. O de grado de interés comu-nitario sobre el tema.

2. GEOPOLÍTICAS

Regionales, americanas e internacionales: para conocer hacia dónde en-foca el futuro accionar el narcotráfico, hacia qué tipo de sustancias trata de orientar el consumo global, los cambios en las regiones productoras de drogas naturales, las tendencias hacia las de síntesis y diseño, etc..Para prever los impactos que sufrirá desde el mundo el país, y luego y por consecuencia la Provincia, y así en más hasta llegar al barrio y al ambiente de cada uno.

.2726.

3. BIOLÓGICAS

Para desarrollar, probar, conocer, las modificaciones que las drogas produ-cen en los distintos tejidos, órganos, sistemas del cuerpo, aprovechando los nuevos métodos y técnicas de estudio que la ciencia logra día a día.-También para desarrollar, probar, nuevos fármacos para ser usados en el tratamiento de los pacientes, tanto en su patología central como de las complicaciones agregadas- También para investigar acerca de estas complicaciones agregadas que no pueden ser descuidadas ( tales como alteraciones del eje neuro-endócrino, infecciones asociadas, neoplasias facilitadas, alteraciones inmunológicas, etc..).

4. SOCIALES

Investigar acerca de nuevos modelos y abordajes preventivos, nuevos mo-delos de tratamiento de pacientes en base a regímenes de convivencia o no, de los resultados que se obtienen en rehabilitación, nuevos programas de re-inserción social, etc..

DEL EQUIPO DE TRABAJO Y DE LOS EQUIPOS DE TRABAJO

No puede ignorarse cuán ingrato es el trabajar en prevención de patologías sociales:

Los cambios no se ven de la noche a la mañana. La comunidad y la Prensa pretenden creer que sí.

Generalmente los recursos son escasos, y casi siempre insuficientes

El Narcotráfico dispone de recursos a granel, medios masivos, co-rrompe, soborna, habla y hace hablar, seduce, etc. El preventor hace en general lo que puede con lo que dispone, y queda sin poder hacer muchas cosas que hubiera querido llevar a cabo. Lo mismo con los terapeutas

Los grupos que trabajan en prevención, en general se celan entre sí, y cuando uno hace algo, el otro sale a criticarlo en vez de apoyarlo y ayudarlo. Salen a buscar el defecto en vez del acierto. Es verdad, duele pero es verdad, hay más celos que solidaridad

Las personas de buena voluntad que en nombre de una ignorancia absoluta sobre el tema salen a hablar en los medios generando promo-ción de la drogadicción, más que prevención.....Y lo hacen en nombre de la Bondad y de la Buena Voluntad.


El Plan estratégico ha diseñado programas para el primer año, programas para los primeros dos o tres años, programas que sólo podrán iniciarse al tercer o cuarto año, siempre y cuando los resultados muestren que los programas de los primeros años ya lograron las metas previstas, programas de acción continuos (de todos los años), etc...

Es por ello que la evaluación real, además de la que lleva a cabo cada pro-grama, debe sustentarse dentro de la que se realiza desde el nivel central, único nivel capaz de desplegar un plan estratégico.

LOS EQUIPOS EMPIEZAN A FLAQUEAR, A CANSARSE, A HARTARSE. ES HUMANO QUE ASÍ SEA. LOS PREVENTORES SON SERES HUMANOS, NO ÁNGELES CAÍDOS DEL CIELO. PERO ESTO TAMBIÉN DEBE INVESTIGARSE, Y SER TENIDO EN CUENTA. LA PREVENCIÓN ES UNA ACCION CONTINUA. Y SI ALGUNO DE SUS ACTORES SE DESGASTA, COMO TODA PIEZA DE UN ENGRANAJE DEBE DAR EL PASO AL COSTADO O DEBE SER SEPARADO, TRANSITORIA O DEFINITIVAMENTE, POR SU BIEN, POR EL DEL EQUIPO Y POR EL BIEN DE LA COMUNIDAD.

DEL RESULTADO OBTENIDO: O DE LA EFICIENCIA Y LA EFICACIA:

Al realizar un accionar preventivo basado en la participación comunitaria, se puede caer fácilmente en sensaciones de éxito o de fracaso irreales, de-bido a falta de criterio científico para evaluar los logros obtenidos dentro del programa, en base al plan estratégico trazado.

Dos criterios deben tenerse en cuenta:

1. EFICIENCIA

Es un criterio basado en contemplar el accionar desde los recursos que se disponen, y tiene por eje temático la dualidad costo/beneficio.

2. EFICACIA

Es un criterio basado en contemplar el accionar desde los resultados que marcan los relevamientos epidemiológicos que se van realizando a corto-mediano y largo alcance.

AMBOS SON IMPORTANTES, BIEN ADMINISTRADOS NO SE EXCLUYEN ENTRE SÍ, SINO QUE SE COMPLEMENTAN

.2928.

Es cierto que debemos ser eficientes y no dilapidar los escasos recursos que se disponen, pero también es cierto que debemos lograr resultados en la reducción de la demanda, resultados concretos, visibles, porque ese fue el sentido originador del accionar preventivo, debemos ser eficaces.

Por ello, de manera regular, deberemos estar evaluando y evaluándonos, contestando una serie de preguntas. Algunas hay que hacerlas con gran regularidad y frecuencia, tales como las siguientes:

¿Qué buscamos?

¿Cuánto abarcaremos?

¿De qué recursos materiales y humanos disponemos ahora?. ¿De qué recursos dispondremos el segundo año, y el tercero, etc...?

¿Iremos paso a pasos generando capacitación, para tener luego esas personas capacitadas como recurso humano para el próximo año?. ¿Lo estamos logrando?.

¿Iremos generando en la sociedad la sensación de trabajo útil, honestamente desplegado, profesionalmente ejecutado?. ¿Genera-rá eso algún apoyo de la propia comunidad?

¿El grupo funciona?. ¿Funciona armoniosamente?. ¿Logró la trans-disciplina?.

Otras preguntas deberemos formularnos e ir obteniendo las respuestas con periodicidad pre-establecida, tales como:

¿Qué valores muestran los indicadores epidemiológicos al tercer año, y luego al quinto?

¿Qué modificaciones importantes han ocurrido a nivel social? Por ejemplo, nuevas leyes que nos obliguen a cambiar algunos progra-mas o a seleccionar diferentes abordajes para el mismo programa.

Si no efectuamos estas evaluaciones, caemos en algunos de los si-guientes errores: el voluntarismo estéril, la auto-complacencia, el lle-varnos de sensaciones y percepciones en vez de basarnos en medicio-nes.

El accionar preventivo comunitario siempre debe responder a un mé-todo científico, en este caso Inter. y trans-disciplinario, evaluable, co-rregible en el tiempo, adaptable a las circunstancia, con criterios de eficiencia y eficacia.


LIC. JORGE H. LETCHER

. PSICÓLOGO (UBA).

. MASTER EN EDUCACIÓN EN VALORES (ESPAÑA).

. PREVENTOR COMUNITARIO (EEUU).

Este escrito surge de la experiencia de trabajo en la Secretaría de Prevención y Asistencia de las Adicciones, de la Provincia de Tucumán.

Antes de comenzar con el relato, quisiera dejar constancia de dos conceptos básicos:

El consumo de drogas no forma parte de la vida cotidiana de la inmensa mayoría de los jóvenes.

La mayor parte de los adolescentes que prueban las drogas en alguna ocasión deja de consumirlas tras algunos contactos con ellas.

En nuestro trabajo, la población atendida proviene en gran parte de derivaciones judiciales y en forma espontánea.

La muestra de pacientes aludido se encuentran comprendidos dentro del amplio período que abarca la adolescencia temprana – media y tardía (o adulto joven).

“LA LIBERTAD NO ES UNA IDEA POLÍTICA NI UN PENSAMIENTO FILOSÓFICO. LA LIBERTADES EL INSTANTE MÁGICO QUE MEDIA EN LA DECISIÓN DE ELEGIR ENTRE DOS MONOSÍLABOS: SÍ Y NO”.

OCTAVIO PAZ

TRATAMIENTO TERAPÉUTICOY EDUCATIVO EN ADICCIONES

.3130.

EN PREVENCIÓN COMUNITARIA, ESTOS SON LOS PILARES SOBRE LOS QUE DEBE SUSTENTARSE TODO PLAN ESTRATÉGICO:INVESTIGACIONES/EVALUACIONES.

EDUCACIÓN PARA LA SALUD/ACCIONAR PREVENTIVO METODICO.

ASÍ, DE UNA MANERA SERIA, CIENTÍFICA, POR ETAPAS, SUSTENTABLE, SE PUEDEN IR LOGRANDO RESULTADOS.

ASÍ, LA PREVENCIÓN ES POSIBLE. Y SI ES POSIBLE, SIGNIFICA QUE SE PUEDE...Y SI SE PUEDE,... SE DEBE, POR ELLO ESTAMOS CONVENCIDOS QUE LA PREVENCIÓN DE LA DROGADICCIÓN NO ES UNA TAREA, ES UN DEBER DE LA SOCIEDAD ACTUAL.

. SUB DIRECTOR DE ASISTENCIA EN LA SECRETARÍA DE PREVENCIÓN Y ASISTENCIA DE LAS ADICCIONES.

PROF. DR. ALFREDO A. MIROLI

. [email protected]


Son personas de 12 a 24 años de edad y de sexo masculino en su mayoría; per-tenecientes a clases sociales media baja, baja y/o indigentes.

Familias que carecen de cobertura médica u obra social y han enfrentado o pade-cen las consecuencias de la exclusión y la marginalidad; con alta fragmentación social y fractura de vínculos solidarios.

En su gran mayoría éstos jóvenes han abandonado sus estudios primarios, no trabajan y hacen uso y/o abuso de sustancias psicoactivas, alcohol, marihuana, psicofármacos o lo que obtengan.

El trasfondo de las situaciones particulares que revelan estas personas, es un dramático proceso de deterioro de sus condiciones de vida y las de su grupo social de pertenencia.

Los jóvenes atendidos se ubican evolutivamente en la pubertad y la adolescen-cia; tengamos presente entonces, cuales son las características en éstas etapas y comparemos con las conductas que generalmente observamos en éstos pacien-tes.

Lo que da lugar a una mirada y abordaje diferencial.

Sin embargo, es importante destacar que la adolescencia es una etapa activa de “de-construcción”; “construcción” y “reconstrucción”.

En un período en que el pasado, el presente y el futuro se entraman como una red entretejida con hebras de fantasías, deseos y aspiraciones, que no siguen un orden cronológico lineal (1).

Características distintivas de ésta etapa:

Período psicológico de transición de la infancia a la madurez.

Elaboración de duelos fundamentales (“síndrome de la adolescencia nor-mal”).

Duelo por la pérdida del cuerpo infantil, por la pérdida de los padres infan-tiles idealizados y por la pérdida de la identidad sexual (bi-sexualidad).

Se producen cambios corporales, afectivos, cognitivos de valores y de relaciones sociales.

En lo intelectual se desarrolla el pensamiento abstracto y la posibilidad de trabajar con operaciones lógico - formales, lo que permite la resolución de problemas complejos, con lógica deductiva.

Momento crítico en la formación de la identidad, la representación de sí mismos. (Subjetividad / Individualidad).

Deben construir su camino a través de nuevas identificaciones, de su posición en la sexualidad, de la modificación del narcisismo y de la cons-trucción de sus vínculos y objetos de amor.

El fantasma inconsciente determina el modo de relación y sobre todo el modo del goce del sujeto.

Aparece una moral autónoma, las normas emergen de las relaciones de reciprocidad y cooperación y no de la imposición de los adultos.

Tiene una gran necesidad de reconocimiento y aceptación para formar un concepto de sí mismo. (Autoestima).

Estos jóvenes verán afectado el desarrollo y la maduración de algunas de las característica mencionadas, no logrando el potencial optimo y necesario para un equilibrio deseable y productivo de su salud.

La patología es siempre expresión del conflicto del individuo con la realidad, sea a través del interjuego de sus estructuras psíquicas, o del manejo de las mismas frente al mundo exterior.

Desde la infancia se va configurando y construyendo una estructura psíquica singular mediatizada por el narcisismo (en ellos fallido), con vivencias de des-amparo y dolor.

Cuando los adolescentes son entrevistados por el equipo de profesionales, ha-biendo ellos ya establecido un vínculo preadictivo o adictivo, muestran algunas de las conductas que se señalan a continuación y que son ratificadas en su ma-yoría, desde la observación clínica.

Vida en crisis, disfunción social.

Incapacidad para mantener la abstinencia.

Estilo de vida antisocial.

Actitudes, valores y estilo de vida diferenciales.

Percepción negativa de sí mismo.

Baja auto estima.

Pobre auto percepción de su conducta ética

Y en su relación con la familia.1. Moneta L.V. “Asociación Argentina de Salud Mental”. 2008.

.3332.


Falta de conciencia de enfermedad,

Dificultades para la introspección,

Pobre evaluación de la realidad,

Falta de habilidades cognitivas, educativas, laborales.

Dificultades para experimentar, comunicar y sobrellevar sus sentimientos.

Baja tolerancia a la frustración.

Sentimientos de pena y culpa.

Estas consecuencias manifiestas, evidencian un claro impacto limitativo hacia sus personas, configurando seres de alta fragilidad, vulnerabilidad y complejidad.

Muy lejos de poder construir proyectos de vida, más cerca de un futuro incierto, de ausencias, soledad y duelos.

Confluyen en ellos una vulnerabilidad genética, tóxica (propia de la sustancia), socio familiar y personal.

Contextualmente, podemos observar:

LOS CAMBIOS EN LA FAMILIA

La mayoría de los países de la cultura occidental indican transformaciones rela-tivas al concepto de familia: reducción del número de hijos, crecimiento de las uniones libres y de familias monoparentales o de hijos que viven solos con uno de sus progenitores, ausencia o cambio frecuente de la figura paterna, modificaciones en los roles del padre y de la madre en la estructura del comportamiento familiar y de los contenidos que la familia transmite a sus hijos.

La familia, institución “cuidadora” y socializadora de los hijos, se configura como modelo de aprendizaje de conductas, actitudes y valores.

Orienta y apoya el proceso de desarrollo desde la infancia, favoreciendo el creci-miento y la maduración.

Como intermediaria entre sus miembros y la sociedad, lo hace a partir de dos fun-ciones específicamente adscriptas a ella:

La función paterna: relacionada con la capacidad de enunciar una ley y con la autoridad para sostenerla, que surge cuando el que la ejerce se considera representante de una legalidad y esta sujeto a ella.

La función materna, relacionada con la capacidad de sostén y amparo y la erogenización y narcisización del hijo.

Tomemos un ejemplo que nos relata el Dr. Bruno Bulacio (2): “¿no es la toxico-manía en tanto acto, una forma privilegiada de designar aquello que por alguna vía, interrogaba la esencia misma del padre y su función en la escena social?”.

“El sujeto real de la adicción: un padre sin palabra, un juez sin sentencia que exhibe toda la fragilidad de la institución que representa. Lo descubrimos en el fondo de ese abismo al cual se precipita la existencia del sujeto; “la falta del padre”, ese agujero sin nombre de la adicción del otro, que con el signo de la angustia se desliza por la pendiente sin límites de su fallido ejercicio”.

La función materna, comenta la autora en (3): “Recordando a H. Kohut, éste dice que el niño que sobrevive psicológicamente es el que nace en un medio cuya madre (objeto del sí mismo) es capaz de proporcionarle respuestas empáti-cas óptimas a sus deseos y necesidades psicológicas, condición que le permite establecer funciones empáticas transitorias con ella, pudiendo experimentar los estados afectivos como si fueran propios”.

Este es el origen de la capacidad de empatía consigo mismo y con los demás.

Cada madre frustrará de acuerdo con expectativas selectivas propias, tanto más cuanto menos resueltos tenga sus propios aspectos narcisista, que impidan ese delicado equilibrio de observar y cuidar al niño como parte de sí misma, pero al mismo tiempo como un ser personal discriminado y distinto de ella.

Si ambas funciones son solidarias, posibilitan un desarrollo adecuado de los espacios intra e intersubjetivos articulados entre sí y con los espacios transubje-tivos que comprende la realidad social y cultural.

Constituyen factores protectores deseables en la familia:

Una comunicación clara y abierta entre los miembros del sistema fami-liar, que permita una expresión franca de emociones y sentimientos.

Solidaridad y colaboración en el enfrentamiento y la resolución de pro-blemas.

Una suficiente cohesión de la estructura familiar, que permita afrontar los problemas sin que la familia se fracture.

Una organización familiar flexible que permita cambios adaptativos con suficiente rapidez.

.3534.

2. “Clínica y Diagnóstico de las Drogadependencia” UTN. 2007.3. “Drogadicción”. Editorial Paidós. 2000.


Una adecuada comunicación con el medio externo y existencia de una red social de apoyo.

Una relación amorosa que provea de la adecuada nutrición afectiva.

Como en toda institución, las consecuencias de su dinámica y funcionamiento, como para una minoría de personas que padecen la patología que estamos es-tudiando- se han caracterizado por su conflictividad, ausencia de afectividad y comunicación, comportamientos permisivos y/o positivos ante la droga, antece-dentes de adicción a las drogas, etc.

El grupo familiar es una estructura de importancia vital para el desarrollo de la salud mental de sus integrantes.

La no ruptura de la simbiosis originaria, en éstos jóvenes, los hacen psicodepen-dientes, antes de llegar a ser drogadependientes.

Desempeñan, en especial los padres, un rol definitorio en la etiología de la enfer-medad y en el logro de la cura del paciente y su desenvolvimiento futuro.

Podemos distinguir desde la perspectiva psicoanalítica y sistémica, puntos mo-dales en las familias de los adictos:

DESDE LO ANALÍTICO:

Madre depresiva. Padre ausente – denigrado – impotente. Hijo abandonado. Falta de Límites (generacionales y sociales). Modelo adictivo. Crisis de la autonomía adolescente. Duelos no elaborados. Secretos familiares.

DESDE LO SISTÉMICO:

Mala alianza marital. Interacción simbiótica madre – hijo. Progenitor sobre involucrado. Falta de fronteras generacionales. Incongruencia jerárquica. Dobles mensajes. Ciclo vital en crisis. Secretos familiares.

SE CLASIFICAN A ÉSTAS FAMILIAS COMO:

Multiproblemáticas, Disfuncionales, Desligadas o Inexistentes.

La familia y la escuela son las instituciones encargadas de la socialización de los infantes, un espacio privilegiado de aprendizaje social.

LA ESCUELA

Tiene como meta fundamental el desarrollo integral de la persona, para que al-cancen su propia posición y autonomía de pensamiento y acción.

En la escuela se viven experiencias de solidaridad, de respeto, de responsabili-dad con respecto al otro, tolerancia, diálogo, colaboración.

Es un espacio privilegiado para la transmisión de las maneras de estar juntos, de esos estilos de relación que se llama calidad de la convivencia, valores que conforman la formación para la ciudadanía.

Un grupo mínimo de estudiantes, aquellos que comienzan con la carrera adic-tiva, muestran mientras permanecen en la escuela, conductas de riesgo que se agravan con el tiempo.

Retrasos e Incumplimiento en las tareas.

Irresponsabilidad.

Respuestas impulsivas, agresivas.

Falta de interés, de creatividad.

Desprecio por actividades extraescolares de tipo social, cultural, artísticas.

Dificultades para resolver conflictos.

Las consecuencias de estas conductas reiteradas los conducen a la repitencia y, casi inexorablemente, al abandono escolar.

En muchos casos, a vivir en el submundo de la calle, a través de estrategias es-peciales de sobrevivencia, a convivir con otros adolescentes en el mundo violento del consumo.

.3736.


EL GRUPO DE PARES

En algunos casos puede constituir un factor de riesgo importantísimo, represen-tan una caja de resonancia de conductas inadecuadas, siendo muy difícil para el joven dubitativo u experimentador resistir a su presión, especialmente en éstos adolescentes donde sus recursos personales son deficitarios o inmaduros.

Relaciones con grupo de pares:

Si el joven en ésta etapa evolutiva, por sus características personales elige inte-grarse a grupos con las siguientes significaciones, representa un riesgo para su persona.

Excesiva dependencia del grupo.

Inclusión en grupo proclive a la trasgresión y con actitudes positivas hacia el consumo de drogas.

Oportunidades para incurrir en conductas problemáticas.

Exposición a modelos que manifiestan conductas de riesgo.

Dificultad para establecer relaciones personales.

Dificultad para identificarse con otros grupos no relacionados

con el consumo.

Escaso desarrollo de habilidades sociales.

Si por el contrario, se incluye en grupos en donde puede compartir las capaci-dades personales que se consignan, las interacciones constituyen factores de protección.

Capacidad crítica y desarrollo de criterio propio.

Toma de decisiones personales.

Inclusión en grupos con ausencia de conductas desadaptativas.

Modelos de amigos no consumidores de drogas.

Participación en grupos de carácter positivo

(asociaciones, clubes deportivos, etc.).

Red amplia de amigos.

Competencia social para las relaciones personales.

Desarrollo adecuado de habilidades sociales.

Y fundamentalmente un Proyecto de Vida, de un futuro deseable.

CUANDO EL DESEO ES MÁS FUERTE QUE LA LEY,LA TRASGRESIÓN SE VUELVE MÁS FUERTE QUE EL RESPETO DE LA NORMA.

CLAUDE OLIEVENSTEIN.

4. Coso, F. Director de la CT. Santa Clara de Asís. 2006.

LAS ADICCIONES, USO U ABUSO DE SUSTANCIAS.

Entendemos las adicciones como una problemática compleja, pensable desde la teoría de sistemas, en donde están incluidos los aspectos individuales, el medio ambiente, el contexto actual de nuestro país, circunscrito a las condiciones de la sociedad y la familia actual.

Comparto con (4) que es el proceso de exclusión social una de las variables causales del consumo de drogas en niños, adolescentes y adultos, y que ha invo-lucrado en su desarrollo a dos o más generaciones de familias en ésa situación.

El consumo de drogas es una relación social y forma parte de la cultura a la que pertenece la persona que consume.

La exclusión social, describe un proceso económico, social y cultural: define un espacio y una dinámica de relaciones entre ese espacio y el espacio definido por la inclusión.

“La dinámica de la exclusión se propone en términos de “adentro – afuera” y para los excluidos significa la imposibilidad de acceder de pleno derecho y de manera orgánica al espacio social donde circulan bienes y servicios necesarios para un modo de vida considerado adecuado para la sociedad en que habitan: cultura, educación, trabajo, vivienda, seguridad social, salud, tecnología.”

Como señala Winnicott, sobrevivirán a expensas de la pérdida de la verdadera identidad (Falso Self), del “terror a la muerte”, con una “sensación de vacío” que tratarán de paliar a través de “sustitutos ajenos como propios”.

Las huellas que un proceso social deja en las personas que lo transitan –mas allá de sus sentimientos o sus representaciones- se encuentran presentes en la estructura de relaciones sociales mediante las cuales organizan su vida.

“Existe una “patologización de lo social” y en ese lugar se ubicaría el adolescen-te como síntoma” (Dra. L. V. Moneta).

.3938.


Es el Estado, las instituciones y el mundo adulto, quienes no pueden ofrecer las más básicas condiciones de cuidado, referidos especialmente al sentido de inclusión social.

Estas personas, y sus familias presentan cortocircuitos en el registro psíquico representacional, están atravesadas por situaciones de violencia extrema, falta de amor y comunicación positiva, vivencias psicológicas de abandono o desam-paro.

El abuso de sustancias -como ha sido manifestado- intentará suplir los grandes vacíos estructurales.

Las dependencias a las drogas se instalan sobre la base de un psiquismo con perturbaciones.

La modalidad y calidad del encuentro con la droga fue largamente preparada por las peculiaridades de la estructuración psíquica del sujeto.

Me ha resultado muy explicativo el texto del autor (5) y deseo compartir su contenido: “El toxicómano busca incesantemente satisfacer su placer por el im-perativo de la necesidad y con la ilusión de revivir inconscientemente el eslabón perdido en la transferencia con el Otro.

La droga, ocupa el lugar del objeto del placer y se configura en objeto de nece-sidad.

El dependiente químico congela su subjetividad, se queda pendiente en las re-flexiones ¿quién soy yo?¿Adónde voy?. Preguntas que estructuran la existencia humana.

Sería como revivir la primera infancia.

La droga, como objeto de necesidad, produce un efecto de plenitud, estar “ple-no”, nada falta, nada piensa y el sujeto deseante desaparece, es solamente un cuerpo que funciona en las sensaciones. El efecto de plenitud que la droga pro-duce en el psiquismo del toxicómano es momentáneo, pero hace “desaparecer” el desamparo que es el constituyente de la vida psíquica humana. La construc-ción simbólica de los objetos de placer es dada al otro mientras son ofrecidas primordialmente por el Otro. El otro, metafóricamente la madre de la primera infancia, es el primer aparato fonador para el niño. La función materna, además de cuidar es la de nominar al niño no solo los objetos presentes en el mundo sino también los sentidos de su cuerpo.

La relación madre – bebé es ambivalente por proporcionar placer cuando satisfa-ce los deseos del niño y de displacer cuando no lo satisface.

Es en ésta posición subjetiva que precede la identificación. En este sentido, los objetos son engañadores del deseo, pues su matriz no está en el deseo de quien siente, sino en el deseo del Otro.

El sujeto puede ser saciado, pero existe la posibilidad suya de ser privado de su deseo.

Lo que parece esencial en la patología del toxicómano, es la capacidad del sujeto de sustituir el pensamiento por la acción.

El control compulsivo y la necesidad de usar droga son dispositivos que posibi-litan al sujeto perder el acceso a los objetos y sustituir al Otro por la droga. En relación con la droga no hay frustración, por eso, la sustitución. En la búsqueda incesante de sustitución, el toxicómano al usar la droga vivencia un sentimiento de invulnerabilidad. La droga pasa a ser un objeto perfecto para el gozo y para fijar al sujeto en un objeto de necesidad, en que los efectos van de lo patético a la tragedia.

La lógica del funcionamiento psíquico del toxicómano, se funda en la repetición al perpetuar la compulsión.

Este sujeto es un apasionado que confiesa su pasión, en la compulsión, pero con una disposición intensa en pagar un alto precio por las puertas del dolor.

El apasionado intenta tapar, obstruir o hacer desaparecer poco a poco su des-amparo, pero deja vestigios de la perdida originaria al vivir las consecuencias en vez de las causas.

El toxicómano lleva a sus últimas consecuencias una reivindicación desesperada de primeramente perder el objeto para gozar de él, por el fetiche, por la droga, por la obsesión por lo pasional y la melancolía delante de la pérdida del objeto amado”.

TRATAMIENTOS

40. .41

5. Pereira Alves, Fabián. “La toxicomanía y su relación con la pasión”. Modernidad, Tecnología y Síntomas Contemporáneos. A.A.S.M. 2008.

Los nuevos perfiles de consumo en adolescentes y sus problemáticas, demandan una respuesta diferente con relación a los abordajes de tratamientos tradicio-nales, en donde la perspectiva es más educativa y preventiva, con una atención directa para los sujetos y sus familias.


Para pacientes toxicómanos, hay una clínica de lo singular, no podemos sostener acciones “masificadas”, para dar respuesta a éstos problemas.

El abordaje profesional es interdisciplinario, acompañado por un enfoque psi-coterapéutico intensivo, en donde conviven las neurociencias, la psiquiatría, los abordajes socio terapéuticos, la comprensión y la participación familiar en la te-rapéutica de las adicciones. Complementariamente, estrategias socio educativo y de reinserción social (6).

Proponemos las siguientes dimensiones:

DIMENSIÓN PSICOLÓGICA

Está dada por la dinámica intrapsíquica que comprende los diferentes niveles de profundidad (emociones, ansiedades, conflictos conscientes e inconscientes).

DIMENSIÓN COGNITIVA

Comprende estructuras y esquemas cognitivos. Constituye las formas de concebir y conceptuar al mundo; configurando el paradigma o estilo cognitivo de cada individuo.

DIMENSIÓN INTERACCIONAL

Establecido por las pautas de relación y comunicación interactivo.

Este planteo nos conduce a diferentes intervenciones necesarias y complemen-tarias:

6. Serie de Reportes de Investigación. “La Comunidad Terapéutica” NIDA. 2008.

.4342.

Tiene como objetivo la evaluación y modificación de factores afectivos, cognitivos y conductales, que han colaborado en la instauración del consumo de sustancias y/o su mantenimiento y la dificultad de abandonar el hábito.

INTERVENCIÓN LIGADA AL DESARROLLO

Fija su objetivo en el desarrollo de las capacidades personales (habilidades y competencias) supliendo las deficiencias, promoviendo una transición adecuada a la edad adulta, estableciendo oportunidades educacionales, laborales, maxi-mizando las oportunidades, a modo de posibilitar un adecuado ajuste entre el individuo, la familia y el contexto.

INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA:

Psicoterapia individual intensiva(elaboración de conflictos intra psíquicos).

Trabajo terapéutico sobre familia y redes (elaboración de conflictos vinculares).

Terapia grupal(Esclarecimiento y elaboración de problemáticas contextuales – vinculares e interaccionales).

Intervención en aspectos educativos y capacidades personales.

Comprende el desarrollo y fortalecimiento de habilidades y competencias para la vida, como son: Manejo de emociones y estrés, Autoestima, Creatividad y pensa-miento crítico para la solución de problemas y toma de decisiones.

La necesidad de desarrollar estas habilidades se justifica por la relación estrecha que existe entre ellas y los valores como el respeto, la tolerancia, la solidaridad, la honestidad y la responsabilidad.

Educar en valores significa encontrar espacios de reflexión, tanto individual como colectivamente, para lograr la elaboración de forma racional y autónoma de prin-cipios que les permitan enfrentarse críticamente a la realidad, en un auténtico proceso de desarrollo y construcción personal.

Valores que juegan un papel primordial ya que mediante su identificación con ellos, los jóvenes realizan su pasaje a la cultura.

La práctica de valores desarrolla lo mejor de la esencia humana, de la persona, mientras que, el contravalor la despoja de esas cualidades.

Las dimensiones implicadas son:

CONSTRUCCIÓN DEL YO.

Se trata de fomentar -en la medida de lo posible- el desarrollo de las capacidades de autonomia, de promover el autoconocimiento (autoconcepto) y la autorregu-lación (autocontrol).

REFLEXIÓN SOCIOMORAL.

Facilitar la introyección de valores que posibiliten la satisfacción personal y el ajuste social.

INTERVENCIÓN TERAPEÚTICA


INSTALAR EL DIÁLOGO.

Como procedimiento y como valor.

INCLUIR LA CONVIVENCIALIDAD.

Como la capacidad de compartir un espacio con otras personas diferentes a nosotros/as.

La convivencia es un intento de equilibrio entre lo individual y lo colectivo, entre el deseo y la ley.

Se fundamenta en los principios de respeto, dignidad, justicia y solidaridad.

Deriva del conocimiento de reglas mínimas comunitarias y de habilidades y com-petencias sociales que se extienden a la conducta, a los sentimientos y a los principios de valor.

AMBULATORIA.

CENTRO DE DÍA.

ATENCIÓN RESIDENCIAL.

COMUNIDAD TERAPÉUTICA PROFESIONALIZADA

La atención brindada por el dispositivo de Centros de Día y de Comunidad Re-sidencial, comparte una estrategia básica: tratar a la persona en su totalidad, conjuntamente con otros residentes con los mismos problemas: para solucionar el problema del abuso de sustancias.

CENTRO – CASA DE DÍA

La Casa de día opera con personas que permanecen en ella cuatro a seis horas diarias, fines de semanas, o con otra estrategia pre-establecida.

Funciona ofreciendo la posibilidad de un tratamiento integral y auto contenido por su grupo familiar.

Permite que el residente continúe con su trabajo, estudio u otra actividad signifi-cativa para él, además de mantener sus relaciones maritales o de pareja.

MODALIDADES TERAPÉUTICAS

El tratamiento emplea un enfoque comunitario y los principios de auto ayuda mutua.

Pueden ser útiles para preparar a una persona a que ingrese a un programa resi-dencial o puede servir como una modalidad de punto de “salida” una vez que se haya completado la fase residencial.

COMUNIDAD TERAPÉUTICA (CT)

La CT trata a personas con una variedad de problemas de abuso de drogas. A menudo, presentan otros problemas severos: adicciones a varias drogas, proble-mas con el sistema judicial, falta de respaldo social positivo, problemas de salud mental y otros trastornos de personalidad.

Treinta años de investigaciones han identificado los conceptos, creencias y prác-ticas clínicas y educativas claves, y los componentes comunes a la mayoría de los programas de la CT.

Dos son los principios constitutivos:

La comunidad como agente de cambio y

La eficacia de la auto-ayuda.

La “auto ayuda mutua” significa que las personas también asumen una respon-sabilidad parcial en la recuperación de sus compañeros, y un aspecto importante para el propio tratamiento.

En general una CT son ambientes residenciales libre de droga que usan un mo-delo jerárquico con etapas de tratamiento que reflejan niveles cada vez mayores de responsabilidad personal y social.

Se utiliza la influencia entre compañeros, mediada a través de una variedad de procesos de grupo, para ayudar a cada persona a aprender y asimilar las normas sociales y desarrollar habilidades sociales más eficaces.

Según Abeijón, J. “La Comunidad Terapéutica es aquella realidad que envolvien-do totalmente en tiempo y en espacio cada uno de los aspectos de la persona en el ámbito psicológico y social, pretende facilitar la creación de un universo relacional nuevo que permita construir patrones de comunicación individuales y sociales para la persona y el grupo, recrear un universo familiar en el que sea posible expresar los conflictos y reconstruir los mecanismos autoagresivos”.

Muchas de las personas admitidas a las CT tienen una historia de funcionamien-to social, habilidades educativas/vocacionales, y lazos comunitarios y familiares positivos que han sido debilitados por su abuso de drogas.

.4544.


Para ellos la recuperación involucra la rehabilitación, es decir, el volver a apren-der o restablecer un funcionamiento, habilidades y valores saludables así como rescatar la salud física y emocional.

Otros residentes de las CT nunca tuvieron estilos de vida funcionales. Para ellos, la CT generalmente constituye la primera vez que son expuestos a una vida or-denada. En su caso, la recuperación involucra la habilitación, es decir, aprender por primera vez las habilidades conductales, las actitudes y valores asociados a convivir en una sociedad.

¿Cuáles son los componentes fundamentales de las CT?

Como miembro de la comunidad, se espera que el residente bajo tratamiento se adhiera a las normas de conductas estrictas y explícitas. Estas normas se refuer-zan con contingencias específicas (premios y castigos) dirigidas al desarrollo del auto-control y de la responsabilidad.

El residente progresará a lo largo de una jerarquía de funciones cada vez más importantes, con más privilegios y responsabilidades.

Otros aspectos del enfoque terapéutico de la “comunidad como método” está dirigido a cambiar los patrones negativos de pensamientos y conductas a través de la terapia individual y de grupo, las sesiones de grupos de compañeros, el aprendizaje basado en la comunidad, las confrontaciones, los juegos y el desem-peño de roles.

Se espera que los miembros de la comunidad sirvan como modelos a imitar, reflejando activamente los valores y las enseñanzas de la propia comunidad. Las actividades rutinarias requeridas sirven para contrarrestar las vidas desordenadas de los residentes y enseñarles como planificar, fijar y lograr metas y ser respon-sables.

Por último, la participación en la CT está diseñada para ayudar a las personas a identificar, expresar y manejar sus sentimientos de manera adecuada y cons-tructiva.

Los conceptos de “vivir decentemente” (aprender ética y responsabilidad perso-nal y social) y “actuar como si” (comportarse como es debido en vez de cómo lo había estado haciendo) se incorporan a los grupos, reuniones y seminarios de la CT.

El fin de éstas actividades es el de aumentar el conocimiento sobre actitudes o comportamientos específicos y su impacto en la persona y en el ambiente social.

.4746.

Los miembros de la CT interactúan en maneras estructuradas y no estructuradas para influenciar las actitudes, percepciones y comportamientos asociados con el uso de drogas.

La vida en comunidad es un aprendizaje y entrenamiento en nuevas formas de pensar, sentir y actuar con la idea de una proyección futura más amplia.

Comprende:

transformar estilos de vida e identidades personales, en un espacio de convivencia para el aprendizaje y la recuperación de la salud.

la recuperación es un aprendizaje multidimensional, significa rehabili-tación, re-aprendizaje y debe integrar cambios conductales, cognitivos y emocionales.

el aprendizaje se desarrolla en etapas, con metas alcanzables que con-ducen finalmente a la graduación.

ayudar a los individuos a cambiar, mediante una completa y activa par-ticipación, utilizando todos los elementos que la comunidad ofrece, como “herramientas para la modificación personal” y potenciar así la identidad del residente.

mediante relaciones sociales basadas en la confianza y en los valores que la propia comunidad sustenta y enseña.

generando confianza en el otro, sea una persona, una institución, o una idea, un sentimiento de protección y seguridad personal y grupal, cons-truyendo nuevas significaciones y sentidos, para el reconocimiento propio y el de los otros.

la vida diaria en la comunidad proporciona un currículo de aprendizaje acerca de sí mismo, cómo relacionarse con los demás y el logro de una vida más sana.

los valores específicos, que forman parte de la cultura institucional, hacen referencia a la sinceridad y la honestidad (de palabra y acto), a la ética del trabajo, la necesidad de obtener recompensas, el valor del aprendizaje, la preocupación responsable hacia residentes y familiares y con la propia comunidad.

en este proceso de socialización, las acciones mencionadas se transfor-man en palabras vacías de contenido, si no se las reconoce en la acción, si no se la vivencia; si no se las apropian como “contenidos esenciales para la vida”.


Ayuda al desarrollo de una nueva conciencia, con nuevos significados.

El aprendizaje de la convivencia implica ver con lo que cada persona experimenta y vivencia en relación a los demás.

Es el descubrirse en el otro y diferenciarse de él, gracias a una construc-ción social conjunta.

Como resultado de saber modelar roles según los valores de la comuni-dad, se construye la preocupación responsable y la ética del trabajo. (7)

Desde el punto de vista educativo y terapéutico todas las incidencias y aconte-cimientos que genera la convivencia con otros residentes son susceptibles de análisis y material sobre el que se puede intervenir como parte de los objetivos del tratamiento.

El Equipo de profesionales interviene dando respuesta a situaciones enquistadas, dirigiendo, aceptando o limitando comportamientos, potenciando habilidades so-ciales y de resolución de conflictos, acompañando en tareas de la vida cotidiana y en responsabilidades asignadas.

Las ideas que están detrás de esos principios son que las personas empiezan a sanar cuando se hacen responsables y conscientes de sí mismos y cuando adquieren competencias funcionales para la autonomía.

El objetivo ideal de cualquier programa de intervención sería el de establecer un proyecto global de cambio en el estilo de vida del individuo, que facilitara los mecanismos y las habilidades necesarias para que se produzca esa transforma-ción personal.

BIBLIOGRAFÍA

. Picchi, Mario. “El Proyecto Hombre”. Asociación Volver. 2007.

. Yaría, Juan. “El Proceso Terapéutico como proceso preventivo en una Comunidad Terapéutica, para pacientes con múltiples diagnóstico”. Congreso. Córdoba. 2005.

. Serebrinsky, Horacio. “Familias Marginales”. Interpsiquis. 2006.

. Monjas, Casares. “Las Habilidades Sociales en el Curriculo”. 1999.

. Korman, Víctor. “Y antes de la droga, ¿qué?. Editorial Grupigia. 1998.

LIC. JORGE H. LETCHER

7. De León, G. “ Las Comunidades Terapéuticas y las Adicciones”. Nueva York. 1994.

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ATENEOS CIENTÍFICOS SOBRE ADICCIONES SECRETARIA DE ESTADO DE PREVENCION Y ASISTENCIA DE LAS ADICCIONES .5150.

DR. LUIS EMILIO CRISTÓBAL . [email protected]

. MÉDICO DEL CENTRO DE REHABILITACIÓN DEL ENFERMO ADICTO “CREA”.

ASPECTOS MÉDICOS DE LA EVALUACIÓN DE LA DEPENDENCIA ALCOHÓLICA.

Sin duda, el alcohol es una de las drogas de abuso de mayor consumo y tiene una enorme capacidad para dañar diferentes tejidos del organismo. El alcoholis-mo debe ser contemplado como una enfermedad sistémica, en la cual todos los aparatos pueden ser afectados en mayor o menor grado.

Entre los aparatos más afectados se destacan:

1. APARATO DIGESTIVO:

El alcohol, al pasar por las diferentes partes del tubo digestivo, y al actuar sobre órganos asociados como hígado y páncreas, produce lesiones de diferente inten-

INDICADORES CLÍNICOS Y MEDIDASFISIOLÓGICAS.

La entrevista clínica sigue siendo el instrumento básico para la detección, y puede apoyarse en diversos cuestionarios y herramientas psicométricas para di-cha detección. Sin embargo, es frecuente encontrarse con actitudes de negación y minimización de los problemas relacionados con el alcohol.

PATOLOGÍAS MÉDICAS ASOCIADAS AL CONSUMO DE ALCOHOL


sidad y gravedad. Aunque sin duda lo más conocido es la presencia de hepatitis hasta el grado de cirrosis, es frecuente que se encuentren tumores en las diferen-tes estructuras que entran en contacto con el etanol a lo largo de su paso por el organismo desde la boca hasta el recto.

a. Boca, Faringe, Laringe: en estas estructuras, la presencia de tumores es frecuente entre los bebedores excesivos. La elevada asociación con hábito tabaquico incrementa el riesgo de neoplasias.

b. Esófago: esofagitis, hemorragias, cáncer. Las lesiones esofágicas revisten una especial gravedad cuando aparecen varices por hipertensión portal secundaria a cirrosis, debido a que las erosiones pueden facilitar hemorragias masivas, a menudo fatales.

c. Estómago: gastritis agudas, crónicas y cáncer gástrico.

d. Intestino Delgado: Síndrome de mala absorción, diarreas.

e. Páncreas: pancreatitis aguda y crónica, diabetes secundaria.

f. Hígado: Hígado graso, hepatitis alcohólica, cirrosis alcohólicas.

2. TRASTORNOS CARDIOVASCULARES:

H.T.A., accidentes cerebro-vasculares, miocardiopatía dilatada.

3. TRASTORNOS DEL SISTEMA NERVIOSO:

Polineuropatías periféricas, demencias, síndromes amnésicos, degeneración ce-rebelosa, ambliopatía alcohólica.

4. TRASTORNOS MENTALES:

Trastornos de ansiedad y trastornos depresivos, trastornos psicóticos, alucinosis alcohólica, trastornos delirantes.

Existen otros trastornos que pueden presentarse, algunos de ellos con mucha menos frecuencia:

Trastornos Hematológicos: como anemias de diferentes causas o trombopenia.

Trastornos Osteo-musculares: como miopatías agudas o crónicas.

Trastornos Metabólicos: como déficit de vitaminas o alteraciones de la regulación de la glucemia.

Se facilita la presencia de infecciones de diversos tipos: como neumonías o tuberculosis.

.5352.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Podemos encontrar facies pletóricas, hipertrofia parotidea, envejecimiento de las palmas, arañas vasculares.

Presencia tanto de desnutrición como de obesidad, sobretodo en el sexo mas-culino.

Con frecuencia se refieren náuseas y vómitos, anorexia, ardor de estómago, dia-rrea, palpitaciones, trastornos de la memoria, impotencia, temblores, insomnio, cefaleas, dificultad para la concentración, ansiedad o depresión.

MARCADORES BIOLÓGICOSDE CONSUMO DE ALCOHOL

Los tests de laboratorios pueden ser una valiosa ayuda en el diagnóstico del alcoholismo, ya que proporcionan una información objetiva acerca del consumo de alcohol y de la repercusión orgánica de éste. Sin embargo, hay que recordar que cuando se utilizan de modo aislado se acusa de modo importante su falta de sensibilidad y especificidad.

Los parámetros comúnmente utilizados para tal fin son las enzimas GGT, el vo-lumen corpuscular medio (VCM), las transaminasas (GOT y GPT), el tiempo y actividad de protrombina, el proteinograma electroforético.

Además, y de acuerdo al cuadro clínico que presente el paciente, se le podrá realizar una Ecografía Abdominal y Rx de Tórax para descartar broncoaspiración, Rx de cerebro o TAC de cerebro, en los casos de T.E.C.; Videoendoscopia en casos de hemorragias digestivas. Así como también E.E.G. o Electromiografía de miembros inferiores en caso de polineuropatías resistentes al tratamiento.

DR. LUIS EMILIO CRISTÓBAL


EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICODEL ALCOHOLISMODESDE UNA PERSPECTIVA MOTIVACIONAL.

LIC. CECILIA FERRERÍA

RESUMEN

Hacer una evaluación y un diagnóstico a una persona dependiente del alcohol o de sustancias no es tarea sencilla, ya que ésta minimiza o niega el consumo y sus consecuencias. Sin embargo, podemos entablar una relación terapéutica con el paciente con la ayuda de técnicas motivacionales.

Los creadores de la Entrevista Motivacional, los doctores Millar y Rollnick, hacen hincapié en lo que ellos denominan Espíritu Motivacional por encima de la téc-nica. Destacan la relación con el paciente. Este tipo de entrevista se utiliza en diabetes, obesidad, hipertensión, abuso o dependencia de alcohol y drogas.

Para establecer una relación terapéutica eficiente, el terapeuta debe comenzar a analizar sus propias actitudes con el paciente, lo que sin duda ayudara a aumen-tar el conocimiento sobre nosotros mismos. Ya que en la medida que nos plan-teemos nuestras actitudes hacia el paciente, mejoraremos la relación con él y la probabilidad que se adhiera al tratamiento. Por consiguiente mejorara su salud.

Las técnicas motivacionales se basan en el respeto hacia el paciente; hacia sus creencias y escala de valores. Intentan estimular la motivación y favorecer el posicionamiento, poniendo énfasis en los puntos de vista del paciente y en la

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. [email protected]

. PSICÓLOGA DEL CENTRO DE REHABILITACIÓN DEL ENFERMOADICTO “CREA”.


libertad de escoger las propuestas que los profesionales le ofrecen, colaborando, más que imponiendo.

PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL

Una de las características principales de este tipo de entrevista es que son semi-estructurales.

Es muy importante entender que básicamente interesan las experiencias del pa-ciente.

Las entrevistas motivacionales pueden ayudar al paciente a aceptar un trata-miento, así como a aumentar el compromiso de tomar una medicación que le ayude a mantener la abstinencia, y así, trabajar cambios para mejorar su estilo de vida.

Hay que tener en cuenta la comunicación “no verbal”. No hay que olvidar que la atenta observación de la actitud, los movimientos y la expresión de su cara, va a ser a su vez lo que más información nos va a proporcionar.

Es importante procurar un clima cordial, expresando empatía, siendo asertivos en nuestras intervenciones y teniendo en cuenta el control de nuestras propias variables. Es más importante escuchar que hablar.

PARTES DE LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL

La entrevista motivacional consta de dos partes:

1. la primera es exploratoria y ante todo debe preocuparnos que el clima sea lo mas cordial posible, sin prejuzgar la actitud del paciente, haciendo preguntas abiertas, que van a permitir que el paciente nos proporcione de forma espontánea, aquello que a su criterio sea más relevante.

2. en la segunda parte se comunica al paciente un diagnóstico, propo-niéndole un plan de acción.

LA AMBIVALENCIA DEL PACIENTE ALCOHÓLICO

La expresión de dudas acerca de sus consumos es un problema que tiene re-lación con la fuerte ambivalencia que subyace en torno a la dependencia. La ambivalencia es propia de la etapa pre-contemplativa y contemplativa, puesto que es cuando la persona tiene dudas en torno a su dependencia y a la manera de superarla.

LA RESISTENCIA DEL PACIENTE ANTE LA PROPUESTA TERAPÉUTICA

La resistencia del paciente puede ser definida como la medida de la distancia que hay entre sus objetivos y los que nosotros le proponemos. Esta puede expre-sarse de diferentes maneras, como en el caso de la argumentación, la interrup-ción, la negación, o la actitud de ignorar lo que le decimos.

MODELO TRANSTEÓRICO DEL CAMBIO

Las personas que consumen sustancias adictivas y deciden abandonarlas pasan por diferentes etapas en el transcurso de su adicción. Los psicólogos James Prochaska y Carlo Diclemente fueron los creadores del Modelo Transteórico del cambio.

Según este modelo, hay etapas del cambio: es probable que en el transcurso de los años un mismo paciente pueda pasar varias veces por el mismo proceso antes de superar su adicción.

1. Fase pre-contemplativa: se caracteriza por la ausencia de intención de cambio.

2. Fase contemplativa: caracterizada por la ambivalencia

3. Fase de acción: el paciente empieza a modificar su comportamiento y experiencias o entorno.

4. Fase de mantenimiento: el paciente estabiliza el cambio de comporta-miento y esta dispuesto a evitar la recaída.

BIBLIOGRAFÍA

. Freixa Fontanals, N: “Evaluación y diagnóstico del alcoholismo desde una perspectiva motivacional”, en García Usieto, Esther; Mendieta Caviedes, Silvia; Cervera Martínez, Gaspar; Fernández Hermida, José Ramon (Coord.)

. Manual SET de alcoholismo. Sociedad Española de Toxicomanía, Ed. Médica Panamericana, Madrid, 2003.

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LIC. CECILIA FERRERÍA


LIC. ELSA BEATRIZ FERRARIY COLABORADORES

“UN CAMINO POSIBLE”.(CASO CLÍNICO)

¿Este es el “camino real”, de entrada, a un “camino posible” de desintoxicación, deshabituación y, por qué no, de recuperación del paciente que padece de con-sumo abusivo de sustancias psicotrópicas?.

HISTORIA

Nació en agosto de 1953 como Instituto Nacional de Salud Mental Colonia Hos-pital “Dr. Juan M. Obarrio” destinada a la rehabi-litación de enfermos mentales mayores de edad y con internación para población mixta.

En 1982, bajo el Gobierno del Gral. Antonio Domingo Bussi se cambió el género de la población internada de modo iatrogénico ,irracional, violentando así la na-tural convivencia de hombres y mujeres. De este modo quedó, desde entonces y hasta la actualidad, este hospital destinado a internos masculinos y su análogo en especificidad en la provincia, Hospital de Salud Mental “Nuestra Señora del Carmen” antiguamente llamado “Hospicio Nuestra Señora del Carmen”, en calle Muñecas 2500 de esta ciudad, para internas de sexo femenino.

Todo paciente que desea ser atendido en este hospital, tanto en forma ambu-latoria como por Guardia Médica, en caso de urgencia psiquiátrica, ingresa por

SERVICIO DE ALCOHOLISMO Y DROGADICCIÓN: DR. MANUEL CORBALÁN.HOSPITAL DE SALUD MENTAL: DR. JUANMANUEL OBARRIO.

. SAN MIGUEL 1650. TUC/ARG.

CAMINO DE ACCESO A LAS PUERTAS DEL HOSPITAL PSIQUIÁTRICO “DR. JUAN MANUEL OBARRIO”, EN CALLE SAN MIGUEL 1850 DE LA CIUDAD DE SAN MIGUEL DE TUCUMÁN, A SÓLO NUEVE CUADRAS DE LA AVENIDA BELGRANO, A TRECE CUADRAS DE PLAZOLETA “MITRE”, CON UNA LÍNEA ÚNICA DE TRANSPORTE URBANO DE PASAJEROS, LA 8.

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HOSPITAL PSIQUIÁTRICO, DEL TERCER NIVEL DE ATENCIÓN -REHABILITACIÓN- DEL SISTEMA PROVINCIAL DE SALUD (SI.PRO.SA), DEPENDIENTE DEL MINISTERIO DE ASUNTOS SOCIALES DE LA PROVINCIA DE TUCUMÁN.

PUERTA DE ACCESO A LA GUARDIA MÉDICA a QUIENES ACUDEN POR URGENCIAS PSIQUIÁTRICAS.

SERVICIO DE ALCOHOLISMO Y DROGADICCIÓN “DR. MANUEL CORBALAN”

ACTUAL FACHADA DE NUESTRO HOSPITAL REMODELADO EN 2007,DURANTE LA GOBERNACIÓN DEL C.P.N JOSÉ J.ALPEROVICH.

60. .61


Pablo fue internado en el Servicio de “Alcoholismo y Drogadicción” para desintoxicación y estabilización del ánimo (recordemos que llegó con excitación psicomotriz). Primeramente se realizó la entrevista psiquiátrica mar-cándose los posibles diagnósticos a diferenciar:

Trastorno psicótico por consumo de sustancias psico-activas. Adicción o abuso de sustancias psicoactivas por tras-

torno psicótico.

este pasillo central pasando por la Oficina de Estadísticas donde se confecciona la carpeta de historia clínica y se deriva al lugar que corresponda - consultorios externos o Guardia médica- según el caso.

La atención es gratuita y se atiende también a pacientes con cobertura de Obra Social.

En la guardia médica, un equipo especializado está a disposición de quienes acu-den por urgencias psiquiátricas las 24 horas del día durante los 365 días del año. Si el paciente no se moviliza por medios propios y es traído en ambulancia u otro transporte (móvil policial, vehículos particulares o de alquiler) ingresa por este sector, siendo ayudado en su arribo a la Guardia, por personal de enfermería.

El staff de guardia está integrado por un médico psiquiatra, jefe de guardia, mé-dicos y psicólogos residentes de Psiquiatría y Psicología Clínica, con sede en el hospital y enfermero/a.

Cuenta con dos salas de internación para pacientes de sexo masculino, mayores de edad y con dos salas de contención (una en cada sala), dos consultorios (uno médico y otro psicológico, officce y habitación de enfermero de guardia, sala de recreación con T.V., Salón de A-A-, tres baños para pacientes (uno en cada Sala y el tercero dentro de Sala de Contención “B”).

El servicio tiene una capacidad total de veinte pacientes (diez en cada sala) más dos en cada una de las respectivas salas de contención según lo requiera el caso, previa evaluación y prescripción psiquiátrica.

Este fue el recorrido geográfico-espacial que hizo Pablo, el joven paciente al que hoy queremos presentar en este espacio de debate y construcción de saber cien-tífico en el campo de las adicciones.

Trastorno psicótico y trastorno por abuso de sustancias psicoactivas

A posteriori fue evaluado por psicólogos residentes de Psicología Clínica observando que el paciente se presenta con mal estado de higiene personal, estado de conciencia obnubilado y lenguaje expresivo pobre. Como motivo de consulta aparece su intento de suicidio que consistió en tirarse de un poste de alumbrado público de alta tensión quedando suspendido en el aire, a gran altura desde la superficie de la calle y sostenido con sus manos del ten-dido eléctrico (todo esto de altísimo riesgo que descarta la actuación de un neurótico histérico o la dramatización manipuladora de un psicópata). Se requirió ayuda poli-cial y del cuerpo de bomberos para rescatarlo y trasladar-lo hasta nuestra Guardia Médica.

Ante la pregunta de” qué fue lo que lo llevó a subirse al poste y a arrojarse de la columna del tendido eléctri-co, respondió:… “me venían corriendo unos diablos, no, unos “pititos…” (neologismo) esos que tocan el pito;… me escapé y me subí al poste, me quería matar; no, …no, me quería tirar nomás”.

Las entrevistas con Pablo resultaron sumamente dificul-tosas debido a la pobreza de contenidos de su discurso expresivo a lo que se suma su actitud reticente en todo momento: “me voy de acá… si no me dan permiso me voy igual… Jessica (hermana), andá comprame un vino”.

Las entrevistas con la familia arrojaron datos interesan-tes para pensar ciertos indicadores psicopatológicos que abonan un suelo común para una comorbilidad en Pablo: su adicción o abuso de sustancias tóxicas y un posible trastorno psicótico.

Su madre refirió que Pablo comenzó con extrañas con-ductas (neotimias) ocho meses antes: “no se quería ba-ñar ni quitar la ropa con la que estuvo durante los tres meses del verano, ….. se la tuve que sacar a la fuerza y

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quemarla pues era imposible lavarla, se enojó mucho por eso y me quiso pegar.

“Se quedaba sentado bajo el sol en días de cuarenta gra-dos, sin importarle” (desrrealización). Después empezó a desconfiar de todo (ideación paranoide): de la comi-da que yo le preparaba, pensando que le había puesto algo,… veneno será…, no sé. (ideación paranoide de daño y perjuicio).

“Decía que él era el diablo mayor y sus hermanos los diablitos. Si le rozaba el brazo al pasar, se olía como si sintiera algo podrido” (alucinación olfativa).

Días antes del episodio que motivó su internación, Pa-blo protagonizó otro intento de autoeliminación: se había arrojado frente a un vehículo en marcha, ocasionándose lesiones menores.

Otro dato interesante para trabajar su diagnostico dife-rencial es el que nos aporta la abuela materna del pacien-te: “Él se llama Juan Pablo, Juan por su padre. Ese es su nombre completo, pero desde que se “enfermó” dice que se llama Pablo, que Juan es su papá, no él”.

Es de resaltar que Pablo, al igual que algunos de sus diez hermanos, lleva el apellido de su madre, al igual que su propia madre lleva el de la suya. Hay una genealogía de inscripción que se transmite desde la línea materna… aunque una inscripción sumamente fallada, si agregamos que Pablo no posee documento de identidad y, desde su “enfermedad”, además de borrar su primer nombre (que lo liga a su padre), no recuerda el apellido de su padre, que es el mismo que llevan algunos de sus hermanos. “No me acuerdo cómo se llama mi papá… Juan algo, no sé, igual yo soy Pablo B.”.

La fallida inscripción simbólica de Pablo sigue presen-tando indicadores en el discurso familiar. “En la casa no le decimos ni Juan, ni Pablo, ni Juan Pablo, además

no le gusta, dice que es Pablo, pero nosotros le decimos “Bebé”, en todo el barrio le dicen así, o “perro”, le deci-mos “perro”, también así… nadie le dice Pablo”.

Acerca de Pablo, su madre va a decir que “antes era bue-no conmigo, yo era todo para él, solo se comunicaba con-migo”. Su abuela materna agrega: “él es todo para mí, me dice mamá, todos mis nietos me dicen así, yo le digo hijos a todos, pero a él le digo” mi bebé.” Cuando vienen amigos del barrio a buscarlo para llevarlo a los bailes yo les digo que “no me lo saquen al bebé”.

Más arriba señalábamos la pobreza de contenidos de Pa-blo en su presentación. Pobreza que es un reflejo de la pobreza simbólica con que es recubierto por el discurso familiar. Ante las preguntas acerca de una descripción de Pablo antes de su “enfermedad”, las respuestas sólo encuentran un eje en relación a lo que Pablo es “para mí”, “era bueno, no como ahora que se rebela y falta el respeto, antes era todo para mí”.

Como pobreza simbólica, en la presentación familiar en torno a Pablo, vamos a entender el valor de la palabra como representación de un sujeto frente a los demás. Nos va a ayudar a pensar, como más arriba señalábamos, si desde aquí se abona este suelo en que se desarrollan estas patologías, que se presentan como manifestación del fracaso del sujeto del discurso: su a-dicción como patología del no-decir, y su incipiente psicosis como falla en la constitución del sujeto sostenido desde un discurso establecido (juicio desviado, alteraciones del lenguaje, alteraciones en la constitución del cuerpo como propio y el lugar del semejante).

Por otro lado, por tratarse de un menor, solicitamos a Servicio Social, que gestione la autorización de la De-fensoría de Menores para la internación de Pablo en un Servicio de un hospital Psiquiátrico destinado a mayores de edad, a fines de preservar su integridad física. Con esto destacamos que Tucumán adolece de instituciones

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gubernamentales para tales fines, pese a las voces de profesionales y familiares de pacientes que vienen prego-nando esta realidad y efectuando reclamos desde antaño ante el Poder Ejecutivo, Ministerio de Salud y SI.PRO.SA sin resultado alguno hasta el momento.

Se acordó con la familia de Pablo que éste quedará inter-nado en el Servicio antes mencionado con la condición sine qua non que un familiar permanezca al cuidado de éste, las 24 horas del día, hasta que la Defensora de Me-nores nombre un Custodia Policial Personal para Pablo. Dicho acuerdo se registró en la Historia Clínica, firmando las partes intervinientes: staff y familiares del paciente de referencia.

Evaluación psicológica:

Luego de una semana de internación en el Servicio de “Alcoholismo y Drogadicción”o una vez suspendido el tra-tamiento por vía parenteral, continuándolo por vía oral y con controles psiquiátricos diarios, una colega psicóloga, residente de Psicología Clínica, administró un Psicodiag-nóstico (entrevistas diagnósticas y de anamnesis, técni-cas gráficas y verbales proyectivas - H.T.P. (casa-árbol y persona) y Rorschach, y Test de Coordinación Visomo-triz de Lautretta Bender las que presentan los siguientes resultados (destacamos los más significativos), que nos ayudan a aproximarnos, con mayor objetividad al diag-nóstico del paciente y sus áreas problemáticas:

Indicadores de desorientación témporo -espacial. Gran monto de impulsividad y posibilidad de actua-

ción. Graves fallas en la prueba de realidad. Distorsión grave en la representación del cuerpo pro-

pio. Pobreza de recursos internos.

Vamos a destacar, en un análisis cualitativo de las técni-cas, un aspecto representativo. En el “Dibujo de la Figura Humana” ( D.F.H. de Karen Machover) se observa la aten-ción que brindó el paciente en sombrear el contorno de la figura, asegurándole un borde. Puede ser relacionado este indicador con la negativa de Pablo de quitarse sus ropas para bañarse, como procurándose una cubierta que lo separe (recordemos “él es todo para mí” y su terrible par lógico “yo soy toda para él”), que lo proteja. La eje-cución de esta figura evidencia ya una falla grave en la representación del propio cuerpo como unificado y, con-secuentemente, la del semejante.

El diagnóstico al que arriba el proceso psicodiagnóstico aplicado es:

Esquizofrenia tipo indiferenciado.

Trastorno por Dependencia de Sustancias.

Es uno de nuestros objetivos, presentar en este espacio de Ateneos Científicos de la Secretaría de Estado de Pre-vención y Asistencia de las Adiciones, un caso como el de Pablo que nos abre muchísimos interrogantes en el que-hacer diagnosticador y psicoterapéutico por la comorbili-dad que acompaña a la toxicomanía para debatir y pen-sar juntos, con quienes sostienen el tratamiento de las adicciones, estas nuevas presentaciones del sufrimiento psíquico, en el que se entremezclan las problemáticas familiares, sociales, culturales y económicas, que arrojan al sujeto a la marginalidad, al vacío de recursos simbó-licos para hacer frente a sus problemáticas, ofreciendo al mismo tiempo, un gran desafío al equipo terapéutico interdisciplinario que debe hacer uso del mayor abanico de E.C.R.O.S (Esquema Conceptual Referencial Operati-vo según el decir de Enrique Pichon Riviére) posible de una escucha abierta y, fundamentalmente, de la interdis-ciplinaridad (Cfr. Follari).

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LIC. ELSA BEATRIZ FERRARIDR. FRANCISCO FERNÁNDEZLIC. JUDITH QUESSALIC. MARCOS ZEITOUNE

Finalmente, este equipo terapéutico, que tuvo a cargo el tratamiento de Pablo, concluyó que se trataba de una Patología Dual - Tipo III - y como tal fue abordada la dirección de la cura: psicofármaco y psicoterapéutica-mente.

FUNCIONES

Asistencial. Preventivas. Diagnosticas. Asesoramientos.

ASISTENCIALES

Agudas: sobredosis, abstinencia. Crónicas: valorar nivel de adicción, desintoxicación,

deshabituación, rehabilitación, reinserción social, tratamiento familiar. Formas de abuso: experimental, ocasional, habitual,

sistemático.Derivación según la modalidad de consumo

CONSECUENCIAS

Reacciones antisociales. Adquisición de enfermedades.

MODALIDADES DEL TRATAMIENTOEN ADICIONES

DEPARTAMENTO DE TOXICOLOGIA PREVENCIÓN Y ASISTENCIA DE LAS ADICCIONES.

. CHACABUCO 239 PISO 1. TUC/ARG

PROF. DR. ALFREDO E. CÓRDOBAY COLABORADORES

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Peligro de sobredosis. Riesgo de escalada. Psicosis inducida. Síndrome de déficit en la actividad.

PROCESO DIAGNÓSTICO

Anamnesis. Examen físico. Exámenes complementarios. Laboratorio: testeo drogas de abuso en orina a través del

laboratorio de referencia de la Secretaria de Adicciones de la Provincia. Testeo de VIH en coordinación con la UCE y la Facultad

de Medicina de la UBA.

PROCESO INDIVIDUAL

Entrevista motivacional. Proceso psicodiagnóstico: entrevista preliminares,

técnicas psicometricas y proyectivas. Evaluación de contexto familiar y contexto de inserción

del sujeto.

PROCESO FAMILIAR

Entrevista a padres. Entrevista al grupo familiar. Evaluación socio ambiental. Entrevistas diagnósticas. Planificación de estrategias en la intervención familiar.

PREVENCIÓN

Asesoramiento y orientación a instituciones del medio. Talleres de sensibilización. Talleres de capacitacion a organizaciones comunitarias. Conformación de redes sociales e institucionales.

PROF. DR. ALFREDO E. CÓRDOBALIC. SANDRA A. BARROSLIC. SILVIA A. CONTRERASLIC. M. DARÍO ESPINOSA

ASESORAMIENTOS

Hospitales de sistema provincial de salud. Justicia federal y provincial. Instituto de menores. A diversas ONG.

70.


En primer lugar debemos aclarar algunos términos, pues el uso popular de los medios de comunicación y representantes de los poderes políticos usan cada vez más los mismos, con los cual, el significado de cada uno de ellos varía completa-mente según en que contexto nos movamos. Por ello, creo que es de fundamental importancia remarcarlos.

DROGADEPENDENCIA

Según el DSM IV, la drogadependencia es un cuadro que se caracteriza por un conjunto de síntomas cognoscitivos, conductuales y fisiológicos que indican que el individuo continua consumiendo la sustancia a pesar de la aparición de pro-blemas significativos relacionados con ella.

PSICOTRÓPICOS, HIPNOANALGÉSICOS, NARCÓTICOS, ESTUPEFACIENTES, DROGA, TOXICOMANÍA

En el área de la medicina, hay términos que han ido estableciéndose de acuerdo a ciertas propiedades farmacológicas de las sustancias, como es el caso de los

DIAGNÓSTICO Y MANEJODEL PACIENTE ADICTO.

DR. GUSTAVO J. MARANGONI

. PRESIDENTE DE LA FUNDACIÓN CAIS.

FUNDACIÓN CAIS.

. 25 DE MAYO 716. TUC/ARG.

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hipnoanalgésicos (sustancias que tienen la propiedad de producir sueño y anal-gesia1) u otros como analgésicos-narcóticos es decir que además de analgesia producen un estado de estupor2. Otro ejemplo es en el caso de los psicotrópicos en que si nos llevamos por los términos de esta palabra compuesta (psiquis y tropismo) simplemente se está definiendo a sustancias que tienen una actividad farmacológica predominantemente sobre el Sistema Nervioso, e indudablemen-te, bajo esa simple denominación quedarían contenidas un sinnúmero de sus-tancias que no están incluidas hoy en día en esa clasificación. Para complicar más este panorama, estos términos posteriormente salieron del ámbito médico, por lo cual, el vocablo empezó a aplicarse en forma paulatina a las sustancias relacionadas con el consumo de drogas adictivas, por ello es necesario establecer una aclaración de estas expresiones cuando se establece un dialogo sobre este tema, ya que un simple término como droga, necesita ser explicado en su signi-ficado, pues son conceptos muy diferentes si lo vemos desde el punto de vista de un profesional médico o de farmacólogos, los cuales denominamos “droga”, a toda sustancia química que produce un efecto determinado en un ser vivo y que puede ser medido y replicado nuevamente, que desde el punto de acepción del público en general que cuando habla de “drogas”, se refiere exclusivamente a las sustancias psicoactivas adictivas e ilegales.

Las Naciones Unidas, utiliza el término psicotrópicos para nombrar a sustancias sometidas a control y que están constituidas por fármacos como: estimulantes, hipnóticos, sedantes, tranquilizantes etc.

Los estupefacientes son drogas bajo control estricto con fiscalización internacio-nal sobre su prescripción, uso indebido, comercio etc. debido a que son sustan-cias con un gran poder adictivo y que están clasificadas según una lista aprobada en Ginebra en 1972.

El uso de estas sustancias así como su clasificación es reglamentado en el año 1961 (pero recién aplicada en 1964) por las Naciones Unidas, en la Convención Sobre Estupefacientes.

CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO

En estos momentos contamos con dos sistemas diagnósticos casi paralelos. En Europa son más aceptados los de la OMS (CIE-10 1992) y en América los de la APA3 (DSM - IV 1994).

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1. Supresión de la sensación dolorosa sin afectación de las otras áreas sensitivas.2. Estado de afectación de la conciencia.3. Asociación Psiquiátrica Americana

USO, HÁBITO, ABUSO, DEPENDENCIA

Estos términos si bien aceptados a nivel internacional tienen una delimitación controvertida y ello es debido a que los fenómenos culturales le agregan una connotación que escapa a este intento clasificatorio. Por ejemplo el alcoholismo, como uso, no puede ser contemplado en la cultura mulsumana pues cualquier consumo sería más bien relacionado con el abuso al no ser aceptada su ingesta. Paradójicamente, para esas culturas no existe el mismo criterio para el consumo de hachís donde este comportamiento de uso es bien tolerado socialmente. De todas maneras intentaremos describir cada uno de estos conceptos:

USO

El uso de una sustancia no tiene ninguna significación clínica ni social o familiar, es decir, el término implica un consumo aislado, ocasional episódico sin toleran-cia ni dependencia de ningún tipo.

HÁBITO

Es un término no feliz pues por un lado se lo utiliza para describir un consumo periódico pero sin aumento de dosis ni manifestaciones clínicas o psicológicas importantes (porque existe cierta tolerancia). Pero desgraciadamente también se usa el término “habituación” para la dependencia psicológica, por lo cual, debemos tener cuidado de aclarar bien que estamos significando al usar esta palabra.

ABUSO

Se lo considera así al consumo de una sustancia que dañe o amenace con dañar, la salud física o mental, o el bienestar social y/o espiritual de una persona. La OMS engloba en cuatros criterios diferentes del abuso; en ella alternan los con-ceptos de carácter cuantitativo y los cualitativos del consumo de la sustancia y no tanto si es una sustancia psicoactiva legal o ilegal.

A. Uso no aprobado: Cuando el consumo de esa sustancia está san-cionado por normas o leyes. Por ejemplo en el casos de drogas de uso reglamentado, como los tranquilizantes, que no pueden ser usados si se

ATENEOS CIENTÍFICOS SOBRE ADICCIONES SECRETARIA DE ESTADO DE PREVENCION Y ASISTENCIA DE LAS ADICCIONES76. .77

conducen vehículos; otro ejemplo sería el uso de descongestivos (de vías respiratorias) si se realizan competencias deportivas (doping).

B. Uso Peligroso: Su uso se considera perjudicial para determinadas actividades o en determinadas circunstancias; no es necesario que este restringido su uso. El ejemplo típico es el consumo de alcohol antes de conducir un vehículo. Es decir establece un potencial de conducta ries-gosa.

C. Uso Dañino: Se describe así a situaciones de consumo en que la si-tuación vital de la persona supone características fisiológicas o fisiopato-lógicas no aptas para el consumo. Consumo en niños, ancianos, mujeres embarazadas, cuadros patológicos específicos (el alcohol para un paciente con hepatitis), mujeres en período de lactancia (porque pasa al lactante cualquier sustancia, incluidos los remedios, de allí la importancia de que el médico evalué los riesgos, versus los beneficios al decidir medicar)).

D. Uso que Comporta una Disfunción: Se refiere a un patrón desadapta-tivo de consumo con alteración del funcionamiento personal psicológico y social. Es lo que podríamos definir como el abuso propiamente dicho en materia adictiva, es equiparable al criterio de diagnóstico del DSM IV.

DSM IVCRITERIOS DE ABUSO DE SUSTANCIAS

1. Un patrón desadaptativo de consumo de sustancias que conlleva a un deterio-ro o un malestar clínicamente significativo, expresado por uno o más de los ítems siguientes durante un período de 12 meses

A. Consumo recurrente de sustancias que da lugar al incumplimiento de obligaciones en el trabajo, la escuela o en la casa.

B. Consumo recurrente de la sustancia en situaciones en las que hacerlo es físicamente peligroso.

C. Problemas legales repetidos relacionados con la sustancia.

D. Consumo continuado de la sustancia a pesar de tener problemas so-ciales continuos o recurrentes, o problemas interpersonales causados o exacerbados por los efectos de la sustancia.

2. Los síntomas no han cumplido nunca los criterios para la dependencia de esta clase de sustancias.

TOLERANCIA A LAS DROGAS

DEFINICIÓN

Consiste en la reducción en la reacción a una droga después de la administración repetida, requiriéndose dosis cada vez más altas que la inicial para obtener los mismos efectos

TIPOS DE TOLERANCIAS

Tolerancia Innata: (Insensibilidad Preexistente): Se refiere a la falta de sensibi-lidad a una droga cuando se administra por primera vez (ausencia de respuesta)

Tolerancia Adquirida se clasifica en tres tipos:

A. Farmacocinética: Es el caso de la inducción enzimática microsómica hepática produciendo un aumento del metabolismo de dicha droga (alco-hol en los bebedores excesivos)

B. Farmacodinámica: Se refiere a los cambios adaptativos que se produ-cen por ej. en la densidad de los receptores de las células blanco o células “target” (tolerancia celular)

C. Aprendida: Consiste en la reducción de los efectos de un fármaco a causa de mecanismos compensadores que son aprendidos D. Tolerancia conductual: Se refiere a las capacidades que pueden desa-rrollase mediante la experiencia obtenida de repeticiones del intento que le permiten desempeñarse adecuadamente, a pesar de encontrarse bajo los efectos de las drogas.

DEPENDENCIA PSICOLÓGICA

Estado caracterizado por el deseo irresistible de repetir la administración (cra-ving) para:

Obtener la vivencia de sus efectos (agradables, placenteros, evasivos etc.)

Evitar la disforia producida por el no consumir.

Es probable que los fenómenos de sensibilización sean los mecanismos neuro-biológicos que explicarían de la aparición del craving. Existe un Condicionamien-


CRITERIOS SEGÚN EL DSM IV PARA ESTABLECER LA DEPENDENCIA.

Un patrón desadaptativo de consumo que conduce a un deterioro o malestar clínicamente significativo, expresado por tres o más de los ítems siguientes en algún momento de un período continuado de 12 meses.

1. Tolerancia: Definida por cualquiera de los siguientes ítems: Una necesidad de cantidades marcadamente crecientes de la sustancia para conseguir la in-toxicación o el efecto deseado. El efecto de las mismas cantidades de sustancia disminuye evidentemente con su consumo continuado.

2. Abstinencia: Definida por cualquiera de los siguientes ítems: El síndrome de abstinencia característico para la sustancia.

Se toma la misma sustancia (o una muy parecida) para evitar los síntomas de abstinencia.

A. La sustancia es tomada con frecuencia en cantidades mayores o du-rante un período más largo de lo que inicialmente se pretendía.

B. Existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir el consumo de la sustancia

C. Se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtención de la sustancia, en el consumo de la misma o en la recuperación de sus efectos

D. Reducción de importantes actividades sociales, laborales o recreativas debido al consumo de la sustancia

E. Se continúa tomando la sustancia a pesar de tener conciencia de pro-blemas psicológicos o físicos recidivantes o persistentes que parecen cau-sados o exacerbados por el consumo de la sustancia.

to Operante con Refuerzo Positivo y otro con Refuerzo Negativo, pero también existen los denominados Condicionamientos Continentes en el que se destacan: las “Señales de Estímulo” y las “Señales Descriminativas”. Esta dependencia Psíquica aparece al suprimir el consumo de la droga y desencadena síntomas que incluyen el craving, agitación, ansiedad y depresión o distimia.

DEPENDENCIA PROPIAMENTE DICHA

DIAGNÓSTICO DE CONSUMIDOR

Cuando estamos frente a una caso de consumo de sustancia psicoactiva adictiva es necesario realizar una buena historia clínica que nos permita describir per-fectamente la modalidad de consumo pues es un diagnóstico fundamental para establecer posteriormente el abordaje del caso. Desgraciadamente vemos con frecuencia que, al no realizar esta clasificación diagnóstica, se cataloga juntas a personas con diferentes modalidades de consumo.

En el año 1984 Siegel publica una clasificación en la que distinguía a con-sumidores experimentales, ocasionales, sistemáticos y compulsivos. A los dos primeros los subclasificó como de consumo episódico y a los dos últimos (el sistemático o habitual y el compulsivo) como de consumo crónico.

En el consumo experimental sabemos que es la modalidad de inicio de consumo de cualquier sustancia psicoactiva; por lo que como preventores de salud siem-pre debemos darle a este patrón de consumo suma importancia, pues estamos a tiempo de elaborar estrategias destinadas a revertir una conducta en una persona o en un sector poblacional determinado. De allí que la necesidad de establecer programas preventivos dirigidos al sano, y no al enfermo, es una prioridad en salud pública.

El consumo ocasional es un diagnóstico que nos posiciona frente a un probable abusador de sustancias, y como hay una dosis mayor de consumo, y un efecto buscado, estamos frente a una potencial intoxicación aguda con todos los riesgos que ello significa. Aquí ya estamos frente a un paciente que no tiene claro las consecuencias que puede acarrearle este consumo. Él siempre tiende a banali-zar el consumo y a subestimar el potencial problema, es más, hace ostentación de los logros (esfera sexual, deportivo, recreacional) por lo que en verdad es un difusor activo del consumo de sustancias psicoactivas, lo que constituye un tema no menor a la hora de considerar los factores favorecedores del consumo en una comunidad determinada.

Si en cambio, hemos definido que estamos frente a un consumidor habitual, es por que hemos realizado un diagnóstico basado en el CIE 10 o en el DSM IV. Aquí ya evidenciamos los condicionamientos operantes: tanto los reforzadores positivos como los negativos, los fenómenos de sensibilización, el craving, el sín-drome de abstinencia condicionado [es cuando un paciente que lleva un tiempo prolongado sin consumir, y que frente a un estímulo determinado (ambiental por ejemplo) presenta una sintomatología típica del síndrome de abstinencia agudo]. Esto estaría explicado por un mecanismo de condicionamiento o aprendizaje contingente aunque su origen neurobiológico no está todavía determinado. Por lo

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tanto, obviamente, ante este diagnóstico debemos derivar el caso a profesionales idóneos en el tema.

Algunos autores agregan una cuarta forma de consumo de drogas a la que deno-minan “consumidor compulsivo”. Como su término lo indica, esta clasificación nos posiciona frente a un paciente con una característica especial: es un con-sumidor de alta dosis, varias veces por día, con trastorno marcado del compor-tamiento, lo que ocasiona secuelas evidentes en sus relaciones interpersonales, sociales, legales y laborales o educativas. En estos casos lo primero que tenemos que descartar es una comorbilidad, es decir, poder diagnosticar si estamos frente a un “diagnóstico dual” ya sea por que la sustancia produce síntomas compa-tibles con trastornos mentales (trastorno mental inducido por sustancias) como vemos en algunos casos de consumo de marihuana, y más frecuentemente con cocaína, o bien son personas con trastornos mentales previos que han consumido sustancias psicoactivas. Este diagnóstico es de suma importancia pues el abor-daje terapéutico es diferente en cada caso.

ENTREVISTA DE ADMISIÓN

La primera entrevista es muy importante pues permite una lectura del paciente y de su contexto familiar. Es más productiva si está realizada por un equipo in-tradisciplinar. La dificultad está en formar un equipo de esta naturaleza en una cultura profesional como la nuestra, donde “el saber” está en departamentos estancos y cada vez más aislados entre sí.

1. Esta entrevista es denominada “de admisión” pues no debemos olvidar que estamos frente a una patología no demandante. Es decir, los pacien-tes llegan generalmente presionados a la misma por una, o varias razones simultáneas (legales, familiares etc.) y por lo tanto, el medio familiar so-licita (más bien ruega) asistencia profesional y el afectado subestima y niega su problema. Por lo tanto es muy importante para el equipo poder establecer que grado de compromiso y de demanda terapéutica tiene ese paciente.

2. Evaluación del cuadro clínico general: Es de suma importancia pues no solo permite detectar cuadros de intoxicación leve, que para el lego pa-san desapercibidos, sino una evaluación clínica sobre todos los órganos y sistemas afectados por el consumo de sustancias psicoactivas y descartar la presencia de otras enfermedades.

3. Diagnóstico de abuso y/o dependencia. Según los parámetros ante-riormente descriptos, reiteramos este ítem pues es muy común hablar de pacientes adictos, con lo cual, la terminología cada vez pierde más

significado clínico y debemos ser muy cuidadosos en usar los términos correctos. Esto no solo permite posicionarnos terapéuticamente sino que a la hora de las estadísticas podemos diferenciar los diferentes pacientes consumidores y por ende, los diferentes tratamientos, así como, por ob-vias razones, los diferentes porcentajes de recuperación según el grado de abuso o dependencia que tiene el paciente.

4. Exámenes complementarios: Por razones obvias no tenemos espacio para desarrollar extensamente este tema pero remarcamos que algunos datos de laboratorio son muy significativos como hemograma, coleste-rol, testosterona, corticoides, perfil hepático, aminograma en orina, HIV, VDRL, etc. y lógicamente indispensable RX de torax, ecografía abdominal, tomografía de cerebro y SPECT cerebral todos estos exámenes son herra-mientas indispensables para un buen diagnóstico

5. Evaluación familiar. No puede realizarse un enfoque terapéutico si el contexto familiar no ha sido evaluado por especialistas quienes aportarán las pautas necesarias para un tratamiento efectivo

6. Diagnóstico de la circunstancia social. Es de inestimable importancia tener un Licenciado en Trabajos Sociales que nos permita tener un diag-nóstico del contexto social, que es donde finalmente se deberá reintegrar el paciente una vez superada su adiccion.

Elaboración de propuesta terapéutica individual. Como vemos, con cada paciente se van conformando una serie de resultados que obligan a realizar un programa adaptado a todas las variables a las cuales nos enfrentamos, por lo cual, cada paciente tiene un programa personalizado con estrate-gias específicas, más allá de que la institución tenga un programa base de recuperación sobre el que se sustenta todo un marco teórico-práctico.

INDICADORES DE GRAVEDADY DE RIESGO

De esta “entrevista de admisión” surgen una serie de elementos que permiten obtener con bastante certeza los indicadores de gravedad y de riesgo con los cuales el equipo puede no solo diseñar las técnicas más apropiadas, sino diseñar estrategia para disminuir o tratar de prevenir los riesgos que cada caso plantea. Además, poder diagnosticar aquellos casos que, por sus características, no entra dentro de las posibilidades de internación en ese servicio de Hospital de Día (Ej. casos bordeleine).


Estos indicadores podríamos resumirlo de la siguiente manera:

Tipo de sustancias y Patrón de Consumo

Episodios previos de síntomas de abstinencia severos

Compromiso orgánico

Episodios de Autoagresión

Signos de disfunción de lóbulo Frontal muy marcados

Antecedentes de violencia

Entorno Social de Alto Riesgo

Incapacitación

Falta de Recursos Materiales (necesidades básicas)

Desocupación

Disgregación Familiar

Familia Disfuncionante

Comorbilidad:

1. Depresión, distimia, trastorno bipolar, esquizofrenia, personalidad fronteriza, fobias, etc.2. Otros Trastornos: ansiedad generalizada, trastorno obsesivo compulsivo, etc.

MANEJO DEL PACIENTE ADICTO

Como ustedes saben hay múltiples escuelas que han publicado los beneficios y limitaciones de cada una de ellas en el manejo del enfermo adicto. Aquí sim-plemente mencionaré algunos elementos terapéuticos, los que, más allá de la escuela que utilice cada profesional, son siempre útiles para el tratamiento del enfermo adicto.

TÉCNICAS MOTIVACIONALES

“Se basan en el respeto al paciente a sus creencias y a sus escalas de valores. Intentan estimular al paciente al cambio y favorecer el posicionamiento haciendo énfasis en los puntos de vista del paciente” (fin de cita). Las características de la entrevista motivacional son:

CARACTERÍSTICAS DE LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL*

TIPO DE ENTREVISTA BREVE, NO CONFRONTATIVA Y SEMIESTRUCTURADA

IDENTIFICA EN QUE FASE DEL CAMBIO ESTÁ EL PACIENTE

ABORDAJE CENTRADO EN LAS NECESIDADESY EXPERIENCIAS DEL PACIENTE

FACILITA QUE EL PACIENTE SE POSICIONE

GENERA UN FUERTE IMPULSO PARA CAMBIAR HÁBITOSY ESTILOS DE VIDA

PARTES DE LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL

La primera parte se la denomina exploratoria, donde el terapeuta crea un clima cordial sin prejuzgar las conducta del paciente, tratando de realizar siempre pre-guntas abiertas por ej.: “¿Cómo se siente Ud. cuando su esposa le dice que está bebiendo mucho? Y evitar las preguntas cerradas, es decir, las que tienen como respuestas un si, un no, un tal vez, etc. En la primera parte debemos explorar toda la patobiografía y lo que estuvimos viendo en “diagnóstico del enfermo alco-hólico”. En la segunda parte de la entrevista se realiza la devolución al paciente con un diagnóstico y básicamente en lo que consiste un programa de recupera-ción explicando la probabilidades que existen de abandono de tratamiento y de las diferentes fases que tiene el mismo. Todo esto sin presentar actitudes enfren-tativas o descalificantes sobre sus estrategias manipuladoras, su ocultamiento o subestimación de la enfermedad sino con una actitud comprensiva, cordial, em-pática aunque no por ello justificativa como marcamos más adelante. Además, dentro de la escucha reflexiva, debemos usar estrategias de comunicación que resultan bastante efectivas como ser:

La repetición: Es la más simple. Por Ej. “...aburrido...”

El refrasear: Utilizar sinónimos o modificar ligeramente: “...se siente aburrido”...

El parafrasear: Aquí el profesional infiere: “ …se siente sin ánimo”...

Reflejar sentimientos: Se incorporan a la idea complementos emocionales “así que se siente sin ánimos para nada y bastante deprimido por la situación”.


MODELO TRANSTEÓRICO DEL CAMBIO: FASES

1. FASE DE PRECONTEMPLACIÓN

Paciente adicto, pero en una etapa de anosognosia. Sus mecanismos defensivos le impiden ser conciente de que su conducta es problemática y no se plantea modificarla. El mecanismo defensivo predominante es la negación. El paciente hace negación de que el consumo de alcohol (o droga) esté produciendo conse-cuencias en su organismo; es habitual en cambio una actitud de sobrestimación de capacidad de manejo de la sustancia en cuestión y hasta con un dejo de ostentación de la capacidad de tolerancia y de los beneficios que se logran con el consumo. Para comprender esto debemos reposicionarnos frente al fenómeno de la droga: “El consumo de una sustancia psicotrópica produce cambios en lo afectivo, conductual y en la percepción; en los adictos estos cambios son grati-ficantes4 y mientras la ecuación: beneficios/costos sea “provechosa” continuará drogándose, y lo hará a pesar de que todas la evidencias indiquen que está auto-destruyéndose”. Otro mecanismo defensivo que debemos enfrentar en esta etapa es el de la subestimación. Mediante este mecanismo el enfermo ve a su adicción como una situación de poca relevancia y considera que los demás exageran sobre su abuso de sustancia o alcohol. Está convencido que él tiene el manejo de la situación, que al alcohol él lo toma cuando desea y que lo deja cuando quiere. Su molestia al tocar el tema del consumo está afianzada porque él considera que los demás exageran la realidad.

Rol del terapeuta

Facilitar el análisis de los pro y los contra de su conducta. Es decir tomar con-ciencia de que la ecuación beneficios/costos se está invirtiendo y que él está pagando ese precio. Tomar distancia de un papel enjuiciador y hacer un balance de la ambivalencia (la realidad que vive y sus engaños hacia terceros y hacia sí mismo). Durante los períodos de abstinencia remarcar los beneficios que el pa-ciente refiera en esos momentos y tratar de que el paciente pueda compararlos con sus etapas de carrera adictiva. Mostrar la factibilidad de poder producir un cambio en su forma de beber y los beneficios que se conseguirían con ello, y en cambio por otro lado, los riesgos que significará quedarse en la situación actual. Apuntalar y fortalecer el deseo de cambio (implícito o explicito) del paciente. Es una Fase que se caracteriza por ser especialmente contenedora y motivadora. No debemos cometer el error de confundir entre entender la enfermedad, y la comprensión a su imposibilidad de manejarla, a que esto signifique justificarla ni quitar trascendencia a sus errores del pasado o a su actitud auto y hetero-

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destructiva, pues el enfermo necesita de nuestra comprensión pero también que seamos referencia de pautas y criterios.

No olvidemos que una de las características de la enfermedad adictiva es la disfuncionalidad del Lóbulo Frontal que le produce por un lado un síndrome dis-ejecutivo y con interferencia continua en sus actos, con gran dificultad en la pro-gramación de sus actividades y con problemas para establecer sus prioridades.

2. FASE DE CONTEMPLACIÓN

En esta etapa el paciente acepta que su forma de beber (o el abuso de sustan-cias) le está trayendo algunos problemas, pero él los vivencia como algo circuns-tancial y a lo que se le está dando mucha trascendencia. Está convencido de que “no ha perdido el control sobre la bebida o la droga”. Sin embargo estamos frente a un enfermo que justamente vive en una etapa donde la pérdida de control se está haciendo cada vez más manifiesta.

a. Pérdida de Control

La pérdida de control sobre la modalidad de ingesta o de consumo de sustancias se realiza en tres áreas específicas:

b. Pérdida de Control en Cantidad

Es el paciente que en estos últimos tiempos ha tratado infructuosamente de disminuir la cantidad que está ingiriendo para aproximarse a dosis que antes no le producían daño o bien a bajar la medida porque está perdiendo la toleran-cia metabólica (deterioro hepático). Este intento está resultando infructuoso la mayoría de las veces, a pesar de que el paciente no reconocerá fácilmente esta realidad. Este signo es un elemento importante para hacer un diagnóstico de dependencia.

c. Pérdida de control en el momento

El paciente siempre ha tenido en claro a lo largo de su historia de bebedor cuales son los momentos en que podía empezar a beber, que generalmente era al co-menzar el fin de semana. Pero en estos últimos períodos comienzan a beber fuera de esos espacios pues la idea de esperar tanto tiempo se le hace insostenible. Para ello busca a personas que tengan hábitos de bebida parecidos a los suyos, por lo cual sus amistades van cambiando (pues a él solo lo interesan los momen-tos destinados a beber) y por ende las personas que beben son con quienes él se siente bien. En verdad este cambio de vínculo no está realizado por un interés en esas otras personas (a pesar que él a veces llega a creer que son sus amigos) sino que en verdad a él le interesan muy poco la realidad y la vivencia del otro

4. El término gratificante no se usa en su expresión de dar gusto o compla-cer, sino de obtener una recompensa a través del consumo de la sustancia


sino que el otro es un pretexto más para poder seguir bebiendo. En verdad se está quedando cada vez más solo y más vacío, y sus circunstanciales compañeros acompañan esta soledad interior que solo es mitigada en parte por el efecto del alcohol. Esta pérdida de control del momento es la que comienza a producirle problemas en dos áreas fundamentales en su vida: el trabajo y en el hogar. Estas áreas son tan sensibles para medir el grado de dependencia que en la definición de alcoholismo del OMS se citan especialmente*.

d. Pérdida de control del lugar

Esta pérdida de control es paralela a las otras y nos muestra la imposibilidad del enfermo de mantenerse en una etapa de bebedor excesivo pero sin comprometer el resto de sus actividades laborales, sociales, y que le llevan a tener conflictos interpersonales. El enfermo, igual que en los ejemplos anteriores, trataba de beber moderadamente en lugares que pudieran originar cuestionamientos a su forma de beber. Generalmente estos lugares “vedados” por el mismo, son los del trabajo, la familia de origen o su familia política. Generalmente la ingesta comienza en lugares comunes pero el paciente busca un pretexto para retirarse y seguir tomando en otros lugares donde sabe que puede beber sin mayores proble-mas y siguen su ronda que será cada vez menos selectiva respecto al ambiente, siempre que le permita su objetivo principal: seguir bebiendo. En algunos casos esto no sucede y lo hacen en su hogar ya sea porque la familia es permisiva o porque vive solo. Pero en algún momento de la carrera esta situación se complica pues el enfermo comienza a tener ingestas con problemas de conducta en luga-res en los que él se cuidaba muy bien de guardar las apariencias. Esta pérdida de control sobre el lugar es una de las causales de crisis familiares y por las que la familia muchas veces solicita ayuda.

3. FASE DE PREPARACIÓN: PACIENTE EN CRISIS

Paciente en crisis con actitud demandante de ayuda, casi siempre posterior a una ingesta excesiva con una pérdida de control (ver concepto de pérdida de control) que llevó al episodio de crisis. Esta crisis, puede ser de de carácter existencial, familiar, legal, laboral, u orgánica. El paciente llega generalmente acompañado y en la entrevista puede manifestar un deseo angustiante de dejar de beber, además coexiste un sentimiento culposo muy fuerte y una ansiedad muy fuerte, con una sensación de frustración, y de “derrota frente a la vida”. En esta etapa el paciente siente que sus excusas y mecanismos defensivos no logran atenuar las consecuencias de su conducta que lo han llevado a la crisis actual, trata de

* Ver definiciones de alcoholismo * Súbita manifestación de la de la ruptura de equilibrio preexistente (el equilibrio previo no significa bienestar).

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atenuar de alguna manera en la entrevista la dimensión de la crisis, pero como la familia generalmente está muy movilizada, molesta e intolerante frente a sus manipulaciones son tibios intentos de subestimar o de racionalizar la gravedad de la situación. Pero no debemos confiarnos, pues detrás de esa imagen sufriente y quizás por primera vez demandante de ayuda, se esconde una enfermedad que se hará cada vez menos manejable en la medida que la crisis se atenúe. Por ello la labor del terapeuta es mantener la crisis en un grado soportable para evitar que sus intactos mecanismos defensivos le hagan creer al paciente de que ha vuelto a poder salvar una situación delicada y se aleje del tratamiento. Debemos tomar conciencia que un enfermo adicto pide ayuda muy pocas veces y general-mente este pedido es fugaz por lo que si no actuamos con decisión y firmeza las posibilidades de perderlo al paciente y no poderlo recuperar son altas. También es posible que el paciente no abandone el tratamiento pero retroceda a la fase de contemplación.

Por ello es que esta etapa es muy delicada y de nuestra capacidad de motiva-ción, adaptación, contención, y firmeza, dependerá en buena medida el éxito terapéutico.

En esta etapa el paciente intentará mantenerse sobrio pero es muy seguro que tenga a su vez varias recaídas por lo que debemos apuntalarlo a él y a su familia para que la frustración no lo haga abandonar el tratamiento.

Las recaídas

Cuando se realiza un análisis de las posibilidades de recaída, podríamos decir que el alcohólico recae generalmente por:

A. El exceso de confianza

B. El involucrarse demasiado en otras actividades

C. Recaer por estar haciendo bien las cosas

D. Perder el orden de las prioridades en el tratamiento

E. No considerar los factores externos que puedan inducir una recaída Ej.:

. Lugares y amigos que frecuentaba; conflictos con familiares, conflictos en el trabajo, reuniones y acontecimientos sociales, presiones laborales, ingesta en el medio laboral, inestabilidad laboral inestabilidad económica etc.


. Crisis externas predecibles: ej. Una inestabilidad laboral que llega a un despido.

. Crisis externas impredecibles: Ej. Fallecimiento de un familiar.

. No considerar los factores internos que puedan originar una recaída, Ej.: La distimia del alcohólico, el acrecentamiento emocional del alcohóli-co, los mecanismos de defensa que impiden o dificultan su recuperación (especialmente la negación), las actitudes de soberbia, una autoestima baja, no lograr elaborar sus sentimientos de culpas, no realizar terapias de apoyo (fundamentalmente en pacientes con inestabilidad emocional marcada, sobre todo en los primeros meses y en pacientes con conductas muy estructuradas) no lograr elaborar los resentimientos etc.

Es decir que en esta etapa interviene todo el equipo terapéutico por lo que de-bemos aplicar todo lo que desarrollamos en “Manejo del Enfermo Alcohólico” “Diagnóstico” “Indicadores de Riesgo”, y con esos elementos estaremos en con-diciones de determinar los requerimientos terapéuticos necesarios; proceso que podríamos diagramarlo así:

Aquí tiene mucha importancia el seguimiento estricto de la abstinencia que va logrando el paciente y para ello son importantes dos herramientas:

1. Indice terapéutico:

Es la relación entre días de consumo y días de no consumo semanal y mensual. En la medida que los días de consumo van disminuyendo en la semana nos per-mite concluir que si esa tendencia se mantiene durante el mes estamos frente a una estrategia correcta más allá de que no hayamos conseguido la abstinencia total.

2. Dosaje de tóxicos*:

Este dopaje debe ser aceptado por el paciente como parte de su compromiso de lograr la abstinencia. Para ello es necesario que el terapeuta le haga comprender que uno no está desconfiando de su sincera decisión de salir de esta enfermedad pero que uno sabe como especialista que solo no se puede salir y necesita de una serie de contenciones externas para mantenerse en abstinencia y esta es una esas herramientas.

* Este dosaje de sustancia en orina se usa en las adicciones a cocaína, psicofármacos, marihuana, pues hay mayor ocultamiento por parte del paciente.

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Si el paciente aguanta esta etapa sin recaer en forma prolongada (1 mes) o lo hace pero en forma esporádica y a dosis bajas, podemos incorporarlo al Programa de Recuperación y entonces lo clasificamos como un paciente en:

4. FASE DE ACCIÓN

Es un paciente al cual lo incorporamos al Programa de Recuperación. En esta etapa estamos usando todo nuestro arsenal terapéutico:

1. TERAPIA INDIVIDUAL

2. TRATAMIENTO MÉDICO

3. TERAPIA GRUPAL

4. TERAPIA FAMILIAR

5. ESTIMULACIÓN COGNITIVA

6. GRUPOS DE AUTO-AYUDA (EN LOS CASOS QUE ESTUVIEREN CONSTITUIDOS POR EJ: ALCOHÓLICOS ANÓNIMOS).

7. PROGRAMA DE RECUPERACIÓN

CRITERIOS DE DECISION

CUADRO TOXICO

CONDICIONES ORGÁNICAS

COMPORTAMIENTOY CONDICION FISICA

MOTIVACION

PROBABILIDAD DE RECAIDAS

NIVEL DE CUIDADOS

CONTEXTO

AMBULATORIO

AMBULATORIO CON CONTROLINTENSIVO

COMPORTAMIENTOY CONDICION FISICA

INTERNACION CORTA

INTERNACION PROLONGADA


PROGRAMA DE RECUPERACIÓN (PR)

El programa de recuperación implica una serie de normas que el paciente debe incluir en el conocimiento de su rehabilitación porque es una herramienta que le permitirá integrar los conceptos de los grupos de autoayuda con los de los profesionales y de esa manera tener una mayor contención para lograr su recu-peración. Esta etapa es de tres meses de duración y son los más duros para el paciente y la etapa que plantea más dificultades al equipo terapéutico. En este tiempo recaen el 60% de los pacientes que van a beber.

UN PROGRAMA DE RECUPERACIÓN

Los objetivos a cumplir dentro de un programa podrían ejemplificarse de la si-guiente manera:

a. No consumir alcohol ni drogas Psicotrópicas.

b. Aprender sobre su enfermedad y las consecuencias deletéreas que le produce el alcohol en el organismo.

c. Mantener la sobriedad a través de un Programa de Recuperación.

d. Aprender el significado de lo que es la aceptación de la enfermedad dentro del Programa.

e. Participar y creer en la terapia de grupo. Esto le permitirá auto diag-nosticarse no sólo de su alcoholismo sino de sus conductas negativas y de sus mecanismos de defensa. Cuando uno trabaja con los grupos va obser-vando ciertas conductas que ayudan a comprender la falta de enganche en el programa; también se ponen de manifiesto todas las defensas que usan cada uno de los pacientes. De ellas ya hablamos en los primeros es-tadios del enfoque terapéutico; pero es necesario comentarlo aquí porque estos se ponen de manifiesto, de nuevo, en las reuniones grupales: La más evidentes son también la negación y la subestimación de su enfermedad que contrasta con la objetividad que tiene el enfermo para ver las secuelas de sus compañeros. Por Ej: Un paciente que después de una reunión se acerca y dice “¡Doctor...! ese muchacho que mal que había estado... Yo lo conozco de cuando...” Y uno como terapeuta lo ve tan, o más dañado que ese compañero que el cita. O bien, cuando después de una descripción de cómo la enfermedad los va llevando lentamente a una etapa de daño irre-

parable o mortal, uno observa como las miradas se lateralizan buscando a esos que están “tan enfermos”.

f. Aprender a no establecer condiciones a la sobriedad. Son los condi-cionamientos que el enfermo, de forma consciente o inconscientemente, pone a su entorno, y que podríamos interpretarlo como un boicot que el desea realizar al tratamiento pues no se anima a decir que él falló, sino que es más fácil decir que el programa ha fallado por razones externas a él. “permaneceré sobrio siempre y cuando...”. Aunque el paciente no lo exprese francamente la interpretación de su actitud no deja dudas, un Ej: “Yo estoy realizando este esfuerzo, pero ellos deben también poner su cuota de ayuda, ellos también deben cambiar. Es cierto que yo tomaba pero ahora no me van a echar la culpa de todo lo que pasa en esta casa por mi alcoholismo”. “Mire doctor yo ya les dije clarito”: No me sigan embromando porque en cualquier momento me largo a tomar de nuevo ¿Me entienden, no?.

g. Aprender a organizar un orden en las prioridades. Una de las carac-terísticas del Síndrome Frontal es producir además de la dis-ejecutividad la incapacidad de organizarse y establecer prioridades. Cuando se en-frentan a tareas complejas en las que hay que ordenarse para ser efectivo les resulta imposible, lo que trae como consecuencia que se complican, o bloquean, son ineficientes, o menos eficientes de lo que sería si se ordenaran. Esto les ocasiona irritabilidad pues esperan hasta el último momento para actuar. Conocer sus limitaciones les permite además rendir más y frustrarse menos. Debemos tener bien claro como terapeutas que la prioridad absoluta del alcohólico es mantener su sobriedad a cualquier precio durante 24 horas, pero por otro lado sabe que el acto volitivo no es suficiente, demasiadas veces la cruel realidad lo alcanzó y destrozó sus esperanzas de volver a “manejar la bebida” o mantener su sobriedad”. Y poco a poco, como grabado a fuego, va comprendiendo que su abstinencia tiene un precio: Mantenerse en programa.

h. Recaída: Analizar detenidamente los factores externos e internos que puedan generar una recaída (ver recaída).

METAS DE UN PROGRAMA DE RECUPERACIÓN

Dentro del programa es necesario establecer metas a realizar, no grandes metas, sino pequeñas, con un marco temporal de 24 horas que permitan evaluar lo


realizado y que unidas entre sí conformen entre ellas un objetivo de vida. Una herramienta efectiva para ello es el manejo de una especie de agenda donde el paciente va poniendo aquellos temas y tareas que el desea realizar y le permite al enfermo darse cuenta cuando está encarando demasiadas tareas al mismo tiempo. Esto le puede llevar paradójicamente a: recaer por estar haciendo bien las cosas (ver recaída). Es una típica reacción de excesiva confianza que va ad-quiriendo un adicto que experimenta los beneficios de vivir en abstinencia y de pronto quiere creer que esto ha sido una pesadilla de la que ya “safó” y que ya no va a volver nunca más.

i. Asumir la responsabilidad del cambio de actitud a través del programa y hacerse responsable del cambio. Esto implica, aceptar que no hacerse responsable del cambio, los lleva a ser la víctima de su propia vida (que es, al final de cuentas, la historia de un enfermo alcohólico). Es aprender a hacerse cargo del “timón” de su vida, ser el garante de su bienestar, aceptando la responsabilidad de guiar su nave a un feliz puerto. Es acep-tar ser capaz de poder modificar una existencia infeliz, asumiendo el com-promiso de cambiarla y tratar de vivir mejor.

5. FASE DE MANTENIMIENTO

Comienza en sexto mes de abstinencia y termina al año de abstinencia. Es una etapa caracterizada por una supervisión continua de cada caso entre todos los terapeutas, para analizar todos los factores inherentes al tratamiento que se hu-bieran pasado por alto (repaso de la historia clínica, relaciones interpersonales entre los miembros de la familia, emergente familiar, comorbilidad, conflictos de los otros miembros de la familia, contexto social, laboral, asistencia al trata-miento, asistencia a los grupos de autoayuda: del enfermo y de los familiares, los resultado de los estudios complementarios, los avances en el tratamiento, las recaídas, necesidad de control con dosaje de DUI por el laboratorio en orina, necesidad de un apoyo farmacológico para lograr la abstinencia etc). Apuntalar a la familia por la probabilidad de abandono del tratamiento ante una nueva recaída, seguir de cerca la relación afectiva del matrimonio por la aparición de síntomas de descompensación emocional en la pareja del enfermo/a. Establecer con el paciente un mecanismo eficiente de pedido de ayuda. Es una etapa en que se pone a prueba la capacidad del equipo de adaptarse a los diferentes de-safíos que presentan a menudo los tratamientos, es un espacio que permite al grupo mirarse y aceptar las limitaciones así como asumir las responsabilidades

BIBLIOGRAFIA

. “Aspectos Toxicológicos de la Drogadependencia”. Dra. N. E. Vallejo.

de las equivocaciones y también es un espacio para la catarsis y la contención entre los integrantes del equipo terapéutico. Al terminar esta etapa ha pasado aproximadamente un año desde el comienzo del tratamiento y el paciente está en condiciones de seguir solo su proceso de recuperación, ya en abstinencia, y con las herramientas que fue incorporando a lo largo de su tratamiento.

DR. GUSTAVO J. MARANGONI


LIC. FERNANDO R. PAROLO ASOCIACIÓN “ARIADNA”

[email protected]. LICENCIADO EN PSICOLOGÍA

“AGUANTEN LOS PIBES CHORROS, GRITABA EL GUACHO POR LA T.V, SI ENTRAN Y SALEN POR LA MISMA PUERTA, NO ES MI PROBLEMA ES DE LA LEY”.

CUMBIA VILLERA

94. .95

DROGA VILLERA O EL GRITO DEL EXCLUIDO.HACIA UNA CLINICA PREVENTIVADE LA VULNERABILIDAD SOCIAL.

INTRODUCCION

En nuestro país, ya años atrás una corriente musical nacida en las villas de nuestro país, ha ganado las pantallas televisivas con un debate nacional sobre las letras de sus canciones. Cumbia villera: apología del delito, incentivación del consumo de drogas y alcohol, son algunas de las acusaciones de las partes. Lo cierto es que, esta “subjetividad villera”, ganó el escenario, y se une al grupo histórico de los marginados que reivindican un lugar en lo social, que gritan la injusticia de la desigualdad de derechos por su condición. La progresiva venta de sus discos, así como el auge mediático de estos grupos, impuso un triunfo imaginario del oprimido, y una caída del opresor: “la yuta se la come, la villa se la dá”, rezan los versos de sus canciones. Ahora el Otro cultural dá lugar y “avala” (al ritmo de las palmas en discos, fiestas, canales de T.V, y radios); la reivindicación del oprimido.


La policía, los médicos, los sacerdotes, los políticos, los representantes del orden y la norma, hemos fracasado. Si la posmodernidad es una caída de los valores y las certezas de la modernidad, estos fenómenos son actos de esa premisa: en la pantalla encontramos al político, al juez y al policía sin palabras ni ley, y al “pibe chorro” en las marquesinas de la realidad (como única verdad?).

Sabemos que el fracaso de la función paterna, y del sentido de un proyecto he-redado, da paso, entre otras cosas, a los sujetos adictos.

El fracaso de la función reguladora del Estado, dá paso a las patologías sociales y sociopatías comunitarias.

Sigmund Freud plantea en su Obra tres imposibles: “gobernar, educar y curar”. Los ingobernables, mal educados, y locos; han de caer del sistema como restos, y ser marginados en cárceles, orfanatos y hospicios. Toda sociedad genera sus “restos” (prostitución, homosexualidad, drogadicción), pero cuando el “resto” adquiere “representatividad social” y casi visos de mayoría, obliga a la trans-formación de la ley misma. La posmodernidad, como caída de las ideologías, supone una tolerancia de las diferencias, y en muchos países, status legal de lo antes prohibido o combatido.

El “resto” que no pudo combatirse, termina ingresando al sistema y formando parte de la regulación del estado. El “marginado” encuentra lugar en la cultura posmoderna. El mercado se nutre y reproduce con el marketing de lo transgre-sor. Rodrigo y la Mona entraron a Recoleta, la cumbia villera los sigue por atrás. Paradoja de los mecanismos de exclusión que se sostienen en una operación bi-fronte: por un lado el marginado ingresa imaginariamente al cuerpo social, por otro se reproduce su explotación histórica por parte del mercado.

Gastón tiene 17 años, se encuentra internado en el Instituto para menores “Ar-gentino Roca” de San Miguel de Tucumán por robo reiterado a mano armada. Es derivado por el Juez de Menores para su tratamiento por adicción a drogas. Hace dos años que salía de “caño”, a “reventar telecentros”. Después dejó ese “rubro” con el que hizo mucha plata, y se dedicó a los estéreos, que era más tranquilo, y lo agarraron por “una gilada de un amigo”. La gilada fue no trabajar en “zona liberada”. Siempre el “rophy” acompaña la tarea, y roba para drogarse, y por que le gusta tener plata, y salir de joda...Si sale a robar de “cara”, se pone muy ner-vioso y es capáz de hacer alguna gilada, por eso el “rophy” como la medicación justa para poder funcionar...Despues, ya tranqui y con plata, sale a festejar con

alcohol y “bron”,..El “bron para que?...Para “tapar ese agujero que casi siempre siente en el pecho”...Si no toma algo, se siente como “desarmando, indefenso”. Las pastillas “arman”, y ayudan a no cometer “giladas”, al contrario de lo que cualquier mortal pueda suponer.

Gastón vivió una vida de “zonas liberadas”. Cuenta que un día, un oficial de la policía, le ofreció trabajar juntos: el arreglo suponía “liberar ciertas zonas” de vigilancia policial, para que él pueda trabajar tranquilo en los autos. Una sola no-che hizo 13 estéreos y una moto. El se quedó con 6 equipos. Este era un trabajo “tranqui”, mucho mas relajado que el de los telecentros, aunque se ganaba me-nos y había después que ir a “reducir” (el botín), pero alcanzaba. Podía comprar-se las mejores zapatillas y salía con la novia todas las noches. Ganaba sin duda mucho más que en un trabajo de 8 hs por día. Ganaba más que el policía socio, ganaba mas que su vieja en una casa de familia, ganaba mas que el terapeuta.

Si hacía historia, Gastón descubría todo una vida de “zonas liberadas”. Desde el inicio mismo de su uso de razón, cuando quedaba a los 5 años al cuidado de su hermanito de meses. O cuando la madre le pedía mirar para la pared, en el cuarto de 20 metros cuadrados que vivía la familia, mientras ella tenía relaciones con algún hombre de paso en la misma cama que él dormía. A los 6 ya decidió esperar afuera, aunque hiciera frío.

Una vida liberada, liberada del deseo del otro, de la palabra del otro, de la ley del otro.

Sin dudas, para Gastón no hay ley que valga. Ni padres, ni policías ni amigos la han hecho nunca valer. No hay ejercicio alguno de un “debe ser”: de niño quedó “liberado”, espantosamente liberado a sus propias im-pulsiones y trágicas con-tradicciones. Es la función paterna la que instala la lógica de una vida vivible, que no fragmente sino que construya caminos y sentidos. Gastón, en “libertad incondicional”, encontró la droga como órgano de orden, como salvavidas para armarse. Su cuerpo, acorralado contra la pared de una pieza, sin voz ni mirada de otros, también quedó liberado y a la deriva de la fragmentación. La identidad, esa “conciencia de ser necesaria para ser”, corre riesgo y lo expone al riesgo: solo de caño y “bron” (aseptobron), Gastón es, uno, idéntico, imaginariamente hombre. La libertad, para gestar sujetos de deseo, ha de ser siempre condicional: condicional a la ley del otro.

La historia de Gastón es una historia de un otro fallido. El orden de las cosas ha sido trastocado: aquel que debe proteger y cuidar, degrada y ofende; aquel que debe hacer cumplir la ley, la transgrede. En este orden de cosas, ¿por qué Gastón habría de vivir una vida acorde a la norma?, ¿con que derecho le exigimos obre conforme a derecho?.

La historia de Gastón es una historia de violación de sus derechos.

“ZONA LIBERADA”

96. .97


Hay una clínica de las adicciones que se pierde en el campo de la vulnerabilidad social. El termino vulnerabilidad -del latín vulnerare-, significa herir. Esta herida proviene del otro. Del otro que niega al sujeto su posibilidad de inscripción y su lugar. Lugar en lo real (de la vivienda, el agua y el cuerpo sano) y de lo simbólico en tanto sujeto de derechos conforme a una ley igual para todos.

La “clínica”, ese espacio de “inclinación” del terapeuta ante el sufrimiento del paciente, solo es posible si el paciente es paciente, y en el reconocimiento de su padecimiento, pide ayuda. Si en vez de padecimiento, hay reivindicación de lo distinto, entonces, se borra al otro, y el encuadre clínico estructurante de nuestro accionar, cae como resto de una operación in-deseada: y a vos, quién te llamó?. ¿Que es, entonces, lo que en este nuevo escenario se juega?, ¿ que demanda se demanda en el acto de los chicos de la calle, de los pibes chorros, del poxiram en bolsita?.

El acto del consumo de droga entonces, en esta realidad socio-cultural de los hijos del desamparo, cobra otra significación. Podríamos decir, que un chico de la calle, un pibe chorro, cuando consume droga, no se droga. ¿Cómo es esto?.

En estos jóvenes de vida en acto, de días violentos y cuerpo que tira, la subs-tancia ingerida tiene otro signo: quita el hambre, anestesia. Llena el punto de las necesidades primarias insatisfechas y establece la suplencia de una caricia. Repite un modelo de supervivencia, imita sin culpa a un adulto estallado mien-tras resuena una cumbia villera en domingos de vino y fútbol. El chico de la calle se “intoxica”: no hay mensaje al otro en su muda destrucción, no hay síntoma ni grito a la madre. La madre no se angustia, cuanto mucho se enoja. La droga cobra valor de signo, de dar identidad ante el peligro del no ser de la exclusión. Nietzsche nos dice: “es mejor cualquier sentido que ninguno”. Al menos chorro que nada.

La mayoría de estos jóvenes no tolera “estructura terapéutica” alguna. Encontra-mos entonces que debemos construir un espacio nuevo para que la clínica con estos menores sea posible. Y la creación de este espacio debe ser precedida por una pregunta: ¿clínica de qué?, ¿ante qué sufrimiento me debo, como “clínico”, “in-clinar”?. Si el náufrago no sabe que naufraga, ni le interesa tocar tierra, ¿debo auxiliarlo?, ¿debo mostrarle tierra firme?.

Miguel Hernández en su poema “Niño yuntero” nos dice: “Quién salvará a este chiquillo, menor que un grano de avena, de donde saldrá el martillo verdugo de

esta cadena?”. Y termina: “Que salga del corazón de los hombres jornaleros, que antes de ser hombres, son y han sido niños yunteros”.

Siguiendo la posta del autor, debemos animarnos a pensar en nuestros “labrado-res” que podrán ayudar a nuestros nuevos niños yunteros.

El “patio de la calle” es una propuesta preventiva que parte de la filosofía de la participación activa y la creación, como modos de cambio social. Es un modelo en construcción que comienza a ser conceptualizado por integrantes del equipo técnico de Asociación Ariadna, en el marco del “Proyecto Suyay” de Prevención de uso indebido de drogas y HIV en zonas de extrema pobreza. Esta propuesta postula una intervención comunitaria específica, basada en la ayuda mutua y solidaria, creando un espacio propio y una dinámica grupal con códigos espe-cíficos. El primer paso es crear un artificio primario, un pacto básico de trabajo en los mismos barrios donde viven los chicos. El pacto supone un paso previo al contrato. El pacto es de palabra y de fuerte peso imaginario. Nos podemos pedir el respeto de reglas de oro, pero podemos poner condiciones para hacer posible un juego, un trabajo, un espacio grupal, en la calle, o en la cancha del barrio.

Coordinada y dirigida por “ex chicos de la calle” y profesionales, constituye un ensayo para el abordaje de una problemática que excede a los abordajes científi-cos tradicionales. Por el momento es una apuesta distinta de una Organización No Gubernamental sostenida en la filosofía de la participación activa y desde un modelo clínico-preventivo de la vulnerabilidad social.

Pero ¿por qué clínica preventiva? Y si es prevención, qué debo prevenir? Que debo ver venir? La droga?. Si el pibe chorro no es paciente, y la droga ya está, ¿que clínica y que prevención?.

Nuestra propuesta de clínica preventiva descubre varios “enfermos”. Porque ha-blar de prevención, supone desde el clasicismo conceptual, el imaginario de un “antes”. Y hablar de clínica, impone la idea del “cline”, de la “inclinación ante el sufrimiento del enfermo”, dando por supuesto el padecimiento ya ins-talado. Proponer una clínica preventiva es cuestionar los órdenes temporales, para conceptulizar una lógica distinta. Proponemos inclinarnos también ante lo que aún no aparece sintomático. Desarmar la lógica de prevenir el síntoma, para justamente, provocarlo. Si de patologías sociales se trata, entonces, a des-enmascarar lo real de lo instituyente, a provocar un síntoma en la Institución y la comunidad misma que pretende negarse como productora. Si hablamos de mortificaciones institucionales de menores internados en Institutos penales, si hablamos de la droga villera, el pibe chorro, el chico del poxi-ram; proponemos ahí, crear el síntoma: hacer hablar al otro social, descubrir la enfermedad allí donde parece no haberla: escuelas, cárceles, hospitales, juzgados, policía. Esta acción terapéutica debe ser también una acción sobre el otro social. Una clínica

98. .99

CLÍNICA PREVENTIVA DE LA VULNERABILIDAD SOCIAL


de lo social; que son el estado y sus instituciones los principales co-adictos en este escenario renegatorio donde históricamente el enfermo es el pibe y los sanos nos refugiamos en consultorios e instituciones a resguardo del contagio. Que el “caso Gastón” sea también el “caso policía de Tucumán”.

Clínica preventiva, o prevención clínica: en síntesis una estrategia de interven-ción comunitaria e institucional que supone la conducción de un campo grupal, hacia el movimiento saludable de la implicación, la participación comunitaria y la creatividad como nuevas formas de producción de subjetividades. Supone, nuestra clínica social del sujeto “perjudicado”, la devolución del vínculo posibi-litante, la restauración de sus derechos ciudadanos, y la recuperación del afecto solidario.

Que sirva este trabajo para dejar planteado el debate, y el entendimiento de que, cuando un chico de la calle se ahoga en su bolsita de poxi-ram, lo que menos importa es esa bolsita. Que el tóxico está en otro lado.

100. .101

BIBLIOGRAFÍA

. Ulloa, Fernando: “La clínica psicoanalítica en el abordaje de la institución hospitalaria”. Esc. Sup. Psicología. U.N.T. 1992.

. Freud, Sigmund: “Obras completas”. Editorial Amorrortu, 1983, Bs As.

. Damm y otros: “Del Malestar a la creatividad: prácticas clínicas en prevención”. Editorial Magna. 1999.

. Fernández, Ana Lía: “Instituciones estalladas”. Paidos, 1998, Bs As.

DR. JORGE RAUL SANCHEZ FUNDACIÓN “INTI HUASI”.. [email protected]

. DIRECTOR TERAPEÚTICO FUNDACIÓN INTI HUASI

1. 1 NOMBRE

¿Y AHORA QUÉ? PROYECTO OCUPACIONAL

1. 2 DESCRIPCIÓN

Actividades de asesoramiento y capacitación que propicien la construcción de un proyecto ocupacional para cada persona en proceso de recuperación. Aspira a favorecer la reinserción socio-ocupacional y facilitar la externación institucional. Alineado a la misión de INTI-HUASI (ONG) en el tratamiento de las adicciones, se intenta ligar al individuo a la red social a través de un trabajo u ocupación, entendida como vía regia de acceso a las leyes y códigos sociales. Se intenta alcanzar el máximo nivel posible de bienestar bio- psico social para personas con problemas adictivos. A nivel comunidad se buscara generar conciencia sobre la problemática y de la importancia de su accionar protagónico. Comprometer al gobierno provincial como garante de un accionar social en pos de la salud

PROYECTO OCUPACIONAL“¿Y AHORA QUÉ?”.DROGADEPENDENCIAS Y REINSERCIÓNSOCIO-OCUPACIONAL.

1. DESCRIPCIÓN DEL PROYECTO

ROXANA D. S. FALKOWSKY

. PSICÓLOGA

LIC. FERNANDO R. PAROLO


poblacional y maximizar el nexo universidad comunidad con tareas exitosas y compromiso sostenido.

1. 3. ANTECEDENTES

El proyecto se encuentra en la etapa de ejecución por segundo año consecutivo.

1. 4. PROBLEMÁTICA QUE SE BUSCA ATENDER

La fundación Inti Huasi a través de su programa Amanecer, se aboca a la pre-vención, diagnóstico, tratamiento y asistencia de personas con problemas de adicciones. Su principal desafío constituye convertirse en una opción válida de respuesta a la problemática social, en el NOA. Sumado a ello implementa estra-tegias de reinserción social, con el objetivo de restituir a los pacientes recupera-dos a las redes sociales, en su mayor estado de bienestar bio-psico social. Alinea-do a su visión de señalar el camino, indicando rumbos, fijando y construyendo estrategias, surge “¿Y ahora que?” Proyecto Ocupacional, como un programa de asesoramiento y capacitación para personas en recuperación, que se encuen-tren en condición de pre-alta y reinserción social. El mismo aspira a lograr la construcción de un proyecto ocupacional propio, que funcione como nexo entre el proceso de externación institucional y la reinserción socio ocupacional de la persona, a través de la vinculación entre subjetividad, ocupación laboral y red so-cial. Se intenta ligar el perfil de intereses de la persona con su proyecto de vida, utilizando para ello técnicas y estrategias de orientación profesional/ocupacional, con la idea sostenida de reintegrarlo a las leyes y códigos sociales.

Las estadísticas provinciales y nacionales demuestran fehacientemente la alta taza de reincidencia a las instituciones de salud, de pacientes que luego de haber recibido el alta institucional y no poder alcanzar una reinserción social óptima, reinciden en sus patologías siendo necesario una vuelta a la institución, no siendo esta, siempre la mejor opción para el mismo. Sin embargo los recursos con que cuenta la persona externalizada al ser dada de alta no siempre están en consonancia con la realidad social. Alejados temporalmente de sus vínculos y de la red social toda, pierden eficacia en el manejo de los mismos, por tanto al querer restituir sus vínculos, redes y en ocasiones, retomar sus trabajos, se encuentran con numerosas dificultades que no siempre saben sortear.

El mercado laboral actual no solo es cambiante y exigente sino también exclu-yente no solo para personas con problemáticas específicas sino para la sociedad toda, aun para aquellos altamente calificados.

Fundamento desde la Cátedra: Conciente que el fenómeno Uso Indebido de Dro-gas, es un problema complejo, difícil de resolver, la Cat de farmacología (Facul-tad de Medicina UNT), incluye en la curricula Programa de Farmacología Básica, el tema Fármaco Dependencias, con el objeto de brindar información realista científica y actualizada, para la formación de recursos humanos de excelencia (Médicos). Además, firmo Convenio con la Fundación Inti- Huasi, para que los alumnos regulares que cursen Farmacología Básica (3er año), realicen sus prác-ticas en el Centro de Día de dicha Fundación. Sumado a ello Inti Huasi aspira a construir un espacio que permita el desarrollo de competencias no especificadas en la curricula universitaria, pero que se entienden como necesarias y valorables a la hora de formar profesionales de calidad y comprometidos con su entorno social. Se busca incrementar la calidad profesional y humana de los egresados universitarios, favoreciendo el desarrollo de competencias no específicas de su carrera universitaria pero si aplicables a múltiples actividades. La Fundación propone a sus participantes voluntarios, el desarrollo de las siguientes compe-tencias:

trabajo en equipo orientado a objetivos: habilidad para comprender la dinámica del equipo y utilizarla para movilizar al equipo entero para la obtención del objetivo en común.

apoyo a compañeros: capacidad para confiar en los demás como sistema de apoyo informal. Desarrollo de relaciones basadas en la confianza, el apoyo mutuo y el respeto. Implica valorar los saberes de los demás.

auto dirección basado en el valor: pro actividad basada en el apoyo de otros a favor de un objetivo compartido dentro de una organización que permita y fomente el desarrollo profesional e individual.

responsabilidad personal: capacidad de desempeñar tareas con dedica-ción, basándose en objetivos acordados.

responsabilidad social: habilidad para detectar necesidades de los de-más y comprometerse a actuar en consecuencia.

1. 5. DESTINATARIOS

1. 5.1. Franja etarea, 12 a 35 años.

1. 5.2. CARACTERÍSTICAS

Problemas de salud: Uso Indebido fármaco-toxicológico

102. .103


OBJETIVO

PROMOVER LA CREACIÓN DE UN PROYECTO OCUPACIONAL PROPIO.

INDICADOR

PORCENTAJE DE PROYECTOS ELABORADOS, DESARROLLADOS Y PRESENTADOS, VINCULADOS A OPORTUNIDADES REALES DE CONCRECIÓN.

META

LOGRAR QUE CADA PERSONA EN SITUACIÓN DE PRE ALTA ENTRE 2006-2008 LOGRE CONSOLIDAR EL ANUDAMIENTO DE SU PERFIL DE INTERESES CON SU PROYECTO DE VIDA.

PROMOVER LA REINSERCIÓN SOCIO OCUPACIONAL.

CANTIDAD DE PERSONAS VINCULADAS A UNA OCUPACIÓN Y/O TRABAJO.

DUPLICAR PARA 2008 LOS ÍNDICES ACTUALES DE CANTIDAD DE PERSONAS VINCULADAS A UNA OCUPACIÓN, TRABAJO O ACTIVIDAD OCUPACIONAL CONCRETA.

FAVORECER LA EXTERNA-LIZACIÓNINSTITUCIONAL.

CANTIDAD DE PERSONAS DADAS DE ALTA SIN VUELTA A LA INSTITUCIÓN EN SITUACIÓNDE PACIENTES.

AUMENTAR UN 50% PARA 2008 DE PERSONAS CON ALTAS SIN REINTERNACION.

AUMENTARY MEJORAR LAS CONDICIO-NES DE EM-PLEABILIDAD.

NIVEL DE DESARROLLO DE CAPACIDADES, COMPETENCIASY APTITUDES LABORALES EN RELACIÓN A LAS DEMANDAS DEL MERCADOACTUAL.

AUMENTAR SIGNIFICATIVAMENTE PARA 2008 EL DESARROLLO DE CAPACIDADES, APTITUDES COMPETENCIAS LABORALES DE CADA PERSONA EN SITUACIÓN DE PRE ALTA, RESPECTO DE SITUACIÓN AL COMIENZO DEL TRATAMIENTO.

PROMOVER EL DESARROLLO DE LA AUTO DIRECCIÓN BASADO EN EL VALOR.

CAPACIDAD PARA: ACCIONAR CON AGREGADO DE VALOR ORGANIZACIONAL. COMPROMISO Y APOYO A COMPAÑEROS.

POTENCIAR ENTRE 2006 Y 2007 LA PRO ACTIVIDAD BASADA EN VALORES ORGANIZACIONALES.

PROMOVEREL DESARROLLO DE LA RESPON-SABILIDAD PERSONAL

CAPACIDAD DE: CUMPLIMIENTO DE PLAZOS DE ENTREGA. OPTIMA CALIDAD DE RESULTADOS.

INCREMENTAR ENTRE 2006 Y 2008 LA CALIDAD DE DESEMPEÑO SEGÚN OBJETIVOS ACORDADOS

GENERARLA CREACIÓN Y/O DESARROLLO DE RESPONSABI-LIDAD SOCIAL.

HABILIDAD DE: EMPATÍA CON PROBLEMAS SOCIALES. RECONOCIMIENTO DE ACCIONAR ADECUADO Y PROTAGÓNICO.

PROMOVER ENTRE 2006 Y 2008 LA HABILIDAD DE EMPATÍA Y ACCIONAR ADECUADO.

PROPICIAR EL DESARROLLO DEL TRABAJO CON APOYO A COMPAÑEROS.

CAPACIDAD DE: ESTABLECER VÍNCULOS EFECTIVOS. CONFIAR Y RESPETAR A LOS DEMÁS. DAR Y RECIBIR FEEDBACK. COMPARTIR CONOCIMIENTOS.

INCREMENTAR ENTRE 2006 Y 2008 EL NIVEL DE CONFIANZA Y RESPETO PARA CON LOS PARES EN LA BÚSQUEDA DE UN OBJETIVO COMÚN.

OBJETIVO INDICADORMETA

FAVORECEREL DESARROLLO DEL TRABAJO EN EQUIPO ORIENTADO A OBJETIVOS.

CAPACIDAD DE: LIDERAZGO.MOTIVACIÓN DE PARES Y CUMPLIMIENTO DE OBJETIVOS.

INCREMENTAR ENTRE 2006 Y 2008 LA HABILIDADDE LIDERAZGO.

104. .105


DINÁMICA ESTRUCTURAL DEL TRABAJO EN ADICCIONES

LIC. MARTÍN LUS

. OPERADOR SOCIOTERAPÚTICO

FUNDACIÓN VOLVER. [email protected]

DATOS

. Proyecto de Voluntariado Universitario.

. Ministerio de Educación, Ciencia y Tecnología de la Nación Argentina.. Universidad Nacional de Tucumán (UNT).. Facultad de Medicina. Cátedra de farmacología.. Secretaria de Extensión Universitaria. Voluntariado Universitario.. Fundación Inti Huasi (ONG).

JOSÉ HARDOY

. PSICÓLOGO FUNDACIÓN VOLVER

106. .107

1. 5.3. LOCALIZACIÓN

San Miguel de Tucumán.

1. 5.4. ÁMBITO

1. 5.5. CANTIDAD DE PERSONAS APROXIMADAS QUE SERÁN BENEFICIADAS CON EL VOLUNTARIADO

500

1. 6. OBJETIVOS Y METAS A ALCANZAR

INTRODUCCIÓN

La Fundación Volver, tiene como objeto; el estudio e investigación de las Adic-ciones.

En este marco la fundación sostiene un Centro Socioterapéutico orientado al diagnóstico y atención de las adicciones en las modalidades “Centro de Día”, de 8 horas, tratamiento ambulatorio sostenido en grupos terapéuticos, coloquios y sesiones; y en la etapa final, la reinserción social.

El programa terapéutico de la Fundación Volver se sostiene en el programa italia-no “Proyecto Huomo” de Mario Picchi.

Consideramos que las adicciones no representan un problema individual, que afecta al sujeto solamente, sino que involucra a la familia y por ende, a la socie-dad toda.

Desde el “Proyecto Huomo” se entiende que las adicciones son la consecuen-cia de una serie de graves conflictos personales, interpersonales y sociales que afectan la salud publica y producen la destrucción de vidas humanas. Ante la gravedad de esta problemática, nos hemos propuesto la creación de un Centro Sociotereapeutico, donde la rehabilitación de adictos se basa en la premisa de que ellos son capaces de cambiar su estilo de vida y reintegrarse a la sociedad.

DR. JORGE RAUL SANCHEZ PSIC. ROXANA D. S. FALKOWSKY


La atención terapéutica tiene como eje central objetivos generales

A partir de estos objetivos se trabaja en forma individual, sesiones y coloquios, como en los distintos grupos terapéuticos, reforzando aspectos individuales de cada residente a partir de elaborar, en forma grupal primero, las dificultades y conflictos que lo llevaron a drogarse.

En este punto entendemos que en la adicción, independientemente del objeto adictivo, el punto en común son conductas compulsivas que tienen como carac-terística romper el lazo social del sujeto; tomar como estrategia el reforzamiento grupal es, justamente, abordar terapéuticamente, desde los primeros pasos, el aislamiento patológico del adicto.

El programa de tratamiento se caracteriza por ser socioeducativo y se fundamen-ta en distintas líneas teóricas, como la socio-terapia, el psicoanálisis, la psico-terapia, y técnicas cognitivo conductuales, que permiten el abordaje terapéutico en grupos sesiones y coloquios.

En este sentido se le plantea al asistido que, a partir del sostenimiento de la abstinencia como condición “sine qua non”, pueda entender su relación con la sustancia para explicar el porque de su conducta adictiva y lograr encontrar el sentido de la adicción, a partir de poder corregir pensamientos, conductas, entender el valor y la utilidad dada al objeto adictivo (sustancia o juego) para así corregir y favorecer conductas ajustadas y propiciar el lazo social.

Entendemos que el trabajo en conjunto con el residente en las normas y organi-zación social, su relación con las figuras de autoridad y su organización personal, permite que el residente logre construir una nueva relación con la esfera norma-tiva social, familiar y personal, posibilitando el análisis y evaluación de los pro-blemas del residente, accediendo a una toma de decisiones ajustadas que hacen de la Reinserción Social el objetivo final de la recuperación del adicto.

LÍNEAS TEÓRICAS

NUESTRA DINÁMICA

La Fundación Volver sostiene distintas etapas en el trabajo terapéutico con el

En este punto es importante determinar las incumbencias y los roles del psicólo-go y el operador respectivamente.

En el cuadro se puede observar el rol de uno y otro profesional y como se articula el trabajo terapéutico de uno y otro a partir de la pregunta que configura el lugar y rol respectivamente.

El “para que” del operador apunta a trabajar terapéuticamente el espacio de lo concreto, de actividades y actitudes del asistido que permiten favorecen el lazo social, es decir la socialización del paciente. La estrategia apunta a mostrar a modo de espejo lo concreto que día a día va construyendo el paciente. El psicó-logo desde una posición interrogativa,“el porque”, aporta a la construcción de sentido que el asistido tiene como ejercicio terapéutico en donde el objetivo no

INCUMBENCIAS

paciente adicto en dos modalidades de acuerdo a la particularidad del caso por caso.

La primera de estas etapas es el diagnostico, en donde se evalúa al residente en sus distintas esferas: personal, social y familiar.

El diagnóstico consiste en una serie de entrevistas repartidas entre el psicólogo, el Operador Socioterapéutico, el medico y el Operador de familia, en dónde se evalúan al residente en sus características particulares del caso por caso, los recursos con los que cuenta el asistido, entendiendo por recursos las caracterís-ticas no solo de su problemática adictiva sino también las implicancia del mismo en afrontar los conflictos que generan sus conducta adictiva.

A partir de la evaluación conjunta del equipo se determina la modalidad de trata-miento, la cual podrá ser en forma ambulatoria, centro de día o bien derivación a comunidad terapéutica o psicoterapia individual dado el caso particular.

La familia recibe orientación en donde la contención familiar apunta a poder sostener el proceso terapéutico del asistido.

En este proceso, tanto las figuras del Operador y el Psicólogo, se articulan en forma teórica y practica, posibilitando un trabajo en dos frentes con el asistido, en el que se puede observar, a partir de dos preguntas que caracterizan los roles de uno y de otro: el ¿para que? del Operador y el ¿por qué? del Psicólogo.


BIBLIOGRAFÍA

. Manual de Enfermedades y Estadísticas de la Asociación Ameri-cana de Psiquiatría. DSM IV.

. Bernie Eric. Análisis transaccional.

. Fiorini Hector. Manual de Psicoterapia. Editorial Kapeluz. Edición 2002.

. Picchi Mario. Proyecto Huomo.

. Freud Sigmund. Editorial Amorrortu. El malestar en la Cultura.

OBSERVACIÓN SUBJETIVIDADHECHO CONCRETO

ROL PSICÓLOGOOPERADOR

LUGAR ¿POR QUÉ?PARA QUE?

ESTRATEGIA INTERVENCIÓNDEVOLUCIÓN

CONFRONTACIÓNDEVOLUCIÓN

ESPACIO TERAPÉUTICO

SESIÓNGRUPOS

COLOQUIOGRUPOS

MARCO TEÓRICO PSICOTERAPIAPSICOANÁLISIS ANÁLISIS TRANSACCIONAL

SOCIO TERAPIATÉCNICAS COGNITIVO- CONDUCTUALES

110. .111

solo apunta a detectar y construir el sentido de la adicción, si no poder confi-gurar a partir de la confrontación del operador, la elaboración de un proyecto de vida sustentable.

Revisando distintos marcos teóricos se puede observar que casi todos los autores coinciden en definir la problemática del adicto como un problema en donde se evidencia un retraso madurativo emocional.

Por esta razón siguiendo la línea de Eric Bernie en el “Análisis Transaccional” podemos detectar que el adicto decide desde un lugar afectivo inmaduro e in-fantil. El niño, según Piaget, necesita, en la etapa operacional trabajar con el objeto concreto para luego interiorizarlo en la etapa siguiente de operaciones formales en donde la característica es un trabajo intelectual mucho mas elevado, permitiendo la elaboración de hipótesis mentales y llevándolas a la practica de manera concreta. De la misma manera el operador confronta lo concreto a partir de las actividades cotidianas del asistido, permitiendo que este ejercicio pueda ser reelaborado con el psicólogo a partir de las dificultades que surgen, pudiendo preguntarse el paciente, según el caso, por su deseo, por sus conflictos, o bien, cuestionarse la realidad que el mismo de alguna manera provoco con sus adic-ción, para si poder modificar a partir del entendimiento claro de su problemática, es decir, desde el inshigt. Cuando el paciente logra comenzar a generar este

LIC. MARTÍN LUSJOSÉ HARDOY

tipo e trabajo terapéutico es cuando se puede observar un nivel de motivación y compromiso con el cambio, a pesar de las dificultades propias del caso, pero que tiene un peso real y sustentable para el paciente.


TRANSCRIPCIÓN DE LA CONFERENCIA DICTADA POR EL PROF. DR. ALFREDO MIROLI.

AVANCES EN NEUROCIENCIAS DE LAS ADICCIONES

112. .113




Las drogas, (como la sociedad habla de drogas, no como los médicos hablamos de drogas), lo que hacen es, desde el punto neurobiológico, deshumanizar al humano.

Los médicos llamamos drogas (desde Hipócrates) a toda sustancia química, sea cual fuere, que introducida en el cuerpo, modifica la acción de cualquier órgano o sistema. O sea, a todos los medicamentos.

Muchos, cuando hablan de drogas, se refieren a todas las sustancias químicas adictivas (alcohol, nicotina, cafeína, mateína, chocolates, azúcares, estupefa-cientes, etc, etc, etc).

Pero el lenguaje comunitario, cuando habla de drogas, no habla de tabaco (“está fumando”), ni de alcohol (“está chupando”), mucho menos de alguien que toma mate o café. La sociedad dice: “se está drogando” cuando percibe, sin entender mecanismos cerebrales, que la sustancia química no solo resultó adictiva, sino que además cambió, dosis a dosis, los patrones de conducta humana.

LAS DROGAS DESHUMANIZAN AL HUMANO


Más aún, hay sustancias no adictivas a las que la sociedad llama drogas, preci-samente porque percibe el efecto deshumanizante aunque la persona no quede adherida, pegada, a esa sustancia, como es el caso del LSD.

Para explicar qué es lo que ocurre a nivel biológico-cerebral, y porqué la afir-mación acerca de la deshumanización de los humanos, analizaremos aspectos evolutivos; sicológicos referidos a contenidos de la conciencia; neurobiológicos, y genéticos aportados por los modernos métodos de investigación del cerebro:

EVOLUTIVOS

Del orden de los primates derivan dos familias, los Póngidos (actuales gorila, chimpancé y orangután), y los Homínidos: hombre actual. La separación ocurrió en la era Terciaria, en el período Oligocénico.

Homínidos

Traducción de Hominidae: familia zoológica integrada por el género Homo y sus afines.

Familia del orden Primates, que se distingue ante todo por:

. dentición en arco cerrado trapeciano a parabólico

. carecer de diastemas importantes entre los dientes

. caninos sencillos, bajos y no puntiagudos

. primer premolar (P3) inferior bicúspide

. P3 de tamaño y forma similar al segundo (P4)

. tendencia a la estación perfectamente erguida

. marcha bípeda normal

. tendencia al aumento extraordinario del número de neuronas del Neopalio, con cambios correlativos en el tamaño y forma del encéfalo y del neurocráneo (todo esto muy notable en el genero Homo y sobre todo en la especie actual Homo sapiens).

Los géneros admitidos de Homínoides del terciario (Plioceno) son los Ardipithe-cus, Kenyapithecus, Ramapithecus, Dryopitheus y Procónsul.

Los géneros del Homínidos son el Australopithecus y Homo. Son géneros sepa-rados entre sí, no evolutivos. El hombre moderno NO procede del Australopithe-cus.

HACE 6 A 4 MILLONES DE AÑOS, COMENZÓ EL AMANECER DEL HOMBRE CUANDO UNA SERIE DE CAMBIOS EN EL PATRIMONIO GENÉTICO FUERON PERMITIENDO QUE UN GRUPO DE PRIMATES DESCENDIERA DEL ÁRBOL, SE IRGUIERA SOBRE SUS PATAS TRASERAS, SE ENDEREZARA, LIBERARA SUS MANOS, Y COMENZARA EL DESARROLLO DE UN CEREBRO PRE-FRONTAL CADA VEZ MÁS VOLUMINOSO.

Surgieron a lo largo del tiempo múltiples especies de homínidos, algunas logra-ron vivir cientos de miles de años. Todas terminaron desapareciendo, salvo una. El Homo sapiens, logró sobrevivir, colonizar el planeta, y transformarse en su dueño.

Hace 300.000 a 500.000 años apareció en el Este de África el 1º Homo sapiens arcaico.

Hace 100.000 años toda América, Siberia, Australia y el Norte de Europa esta-ban deshabitados.

Los H. sapiens ocupaban buena parte de África.

Los neandertales, en cambio, eran la especie autóctona de Europa

El H. erectus, en cambio, vivía en el sudeste asiático, siendo su representante más conocido el hombre de Java. Uno de sus descendientes fue recientemente identificado en la Isla de Flores, el Homo floresiensis.

Hace 50.000 años el H. sapiens salió de África y colonizó Australia y Asia - Eu-ropa quedó para otra oleada posterior.

PERO EL OTRO SALTO EN LA EVOLUCIÓN ESTUVO ACOMPAÑADO POR LA ECLOSIÓN DE LAS CAPACIDADES SIMBÓLICAS, FRUTO DE UN CEREBRO PRE-FRONTAL MÁS DESARROLLADO QUE PERMITIÓ EL DESARROLLO DE UNA MENTE COMPLEJA.

AL DECIR DE IVES COPPENS (PALEONTÓLOGO FRANCÉS), EL AUSTRALOPI-TECO SABÍA MUCHAS COSAS, EL HUMANO SABÍA QUE SABÍA, Y EL HOMBRE MODERNO DESEÓ HACER SABER A LOS DEMÁS QUE SABÍA LO QUE SABÍA

Así, el hombre moderno hace 50.000 años conquistó Australia; hace 45.000 años se extendió por Europa y Asia; hace 40.000 años ya estaba asentado en Ca-taluña y Cantabria; hace 30.000 años conquista Siberia y Rusia y hace 27.000 años llegó a América.

114. .115


Prevaleció hace ya 35.000 años sobre el erectus y el de Flores en Asia, y sobre el neandertal en Europa. En el Holoceno, el hombre de Cro-Magnon en Europa reemplaza al hombre de Neandertal

Debemos tener en cuenta que el desarrollo del humano muestra un aumento notable del lóbulo frontal. Una expansión creciente hacia el lóbulo frontal.

A medida que se asciende en la jerarquía animal, se obtienen ventajas no solo estructurales sino también funcionales, en diversos órganos

El cerebro es el sistema orgánico que ha logrado la diferenciación de mayor com-plejidad estructural y funcional.

La corteza humana está formada por 12.000 millones de neuronas.

Lo importante es la capacidad de inter-relacionarse entre sí que tienen las neuro-nas. La capacidad de establecer conexiones, sinapsis. La neurona humana tiene un número mayor de dendritas y, sobre todo, de ramificaciones de su axón.

LA HUMANIZACIÓN DEL HUMANO SE DA POR EL DESARROLLO HACIA EL LÓBULO FRONTAL, Y POR EL DESARROLLO DE CONEXIONES DE LAS NEURONAS ENTRE SÍ. LAS ÁREAS CON NEURONAS CON EL MAYOR NÚMERO DE DENDRITAS Y DE MAYOR RAMIFICACIÓN DE SUS AXONES, SON LAS DEL CORTEX FRONTAL. CADA UNA DE ESTAS NEURONAS TIENE CAPACIDAD DE ESTABLECER HASTA 200.000 CONEXIONES O SINAPSIS CON OTRAS NEURONAS. Y ESTAS ÁREAS NO ESTÁN RELACIONADAS, COMO ALGUNOS PENSARÍAN, CON LA MÚSICA, CON EL CÁLCULO, O CON PATEAR UNA PELOTA DE FOOTBALL, SINO CON OTRO TIPO DE FUNCIONES QUE SON LAS QUE HACEN AL HUMANO SER MÁS HUMANO.

Por otra parte G. Rizzolatti y col. descubrieron el sistema de “las neuronas en espejo”. Localizadas en la zona F5 de la corteza premotora del cerebro, cerca del área de Broca, la región del lenguaje-Este grupo de neuronas se activan cuando observamos acciones de otros, como si las realizáramos nosotros, sólo que sin mover un dedo. Se las denominó el sistema de las neuronas espejo .Este sistema explica nuestra capacidad de imitación, y Mirella Dapretto, de la Universidad de California, cree que una falla de este sistema hace que los pacientes que sufren de Autismo, no se conecten y no imiten las actitudes de los demás. Nuestro cerebro alcanzó su tamaño actual hace 200.000 años, pero el gran salto “men-tal” se produjo hace 40.000 años. Fue en esa época que los sistemas lograron intercambiar opiniones entre sí, conexiones entre sistemas, el “big bang” del ce-rebro. La expansión intelectual de nuestros antepasados. Este big bang cerebral, coincide con el inicio del deseo de expansión territorial del Homo sapiens desde África hacia el resto del Mundo

Los contenidos de la conciencia parecían un campo imposible de introducir den-tro de las neurociencias.

Sin embargo, según las concepciones de Pribram de 1991, los contenidos se agrupan en tres categorías principales, y su localización en la corteza cerebral fue estudiada más recientemente por métodos de RNM funcional y PET funcio-nal, que vinieron a confirmar los postulados de Pribram.

CONTENIDOS DE LA CONCIENCIA

1. Contenidos que permiten la construcción de una realidad objetiva, personal y extrapersonal. Permiten la interacción del individuo con el medio ambiente.

Lo forman los sistemas extrínsecos de proyección senso-motora. Está formado por los nervios sensitivo-sensoriales-motores, los ganglios basales, y el procesa-miento se da en la Corteza intrínseca, asociativa, situada en zonas de convexidad posterior de la corteza frontal.

2. Contenidos de conciencia que permiten la construcción de una Narrativa cro-nológica, compuesta por episodios reales y eventualidades reales acaecidas, que ordenadamente pueden ser procesadas y elaboradas en un relato real, no fanta-sioso, delirante, disparatado, alejado de la realidad.

Son procesadas por el cerebro fronto-límbico, corteza pre-frontal y hemisferio sobre todo izquierdo.

3. Contenidos de una variedad Trascendental de conciencia. Ésta va más allá de la narrativa de lo acaecido, libera ataduras espacio-temporales, son los aspectos espirituales de la conciencia.

La excitación del cerebro fronto-límbico derecho tiene efectos decisivos sobre los procesos dendríticos corticales.

CONTENIDOS DE LA CONCIENCIA

COMO VEMOS, LOS TRABAJOS DE ROSE Y WOLSEY 1949,Y DE PRIBRAM, 1960,1966,1980 1991, SON CATEGÓRICOS EN DEMOSTRAR QUE LAS FUNCIONES MÁS HUMANAS DEL HUMANO, SE LLEVAN A CABO EN LA CORTEZA DEL LÓBULO PRE-FRONTAL, COINCIDIENDO TAMBIÉN CON LOS ESTUDIOS HISTÓRICOS Y PREHISTÓRICOS, Y CON LOS ESTUDIOS FILO-ONTOGENÉTICOS.

116.


A. LOS MODERNOS METODOS DE DIAGNOSTICO POR IMAGENES

Gracias a la perseverancia de Watson y a los logros de los últimos años en el pro-yecto Genoma Humano, uno de los últimos agujeros negros en el conocimiento de la biología humana lo constituía el cerebro. Los avances de las técnicas inmu-no-radio-marcadoras, de los sistemas de computación para el procesamiento de datos, de la física de las radiaciones ionizantes, las enzimas de restricción, etc. han permitido adentrarse y ahondar en este agujero negro y empezar a iluminar territorios hasta hace muy pocos años absolutamente desconocidos.

Al cerebro conocido morfológicamente, pudo vérselo funcionar garcías a los avan-ces en los métodos de diagnóstico por imágenes. En tal sentido, la Tomografía de Emisión de Positrones (PET) con un marcador de glucosa / radioisótopo permite estudiar punto por punto el cerebro a medida que cumpliendo con distintas fun-ciones requiere del consumo del azúcar el área involucrada. Igual con otras sus-tancias marcadas con isótopos radiactivos inyectadas en el torrente sanguíneo y que se fijan a las zonas del cerebro de mayor actividad, se llega a finos mapeos funcionales cerebrales.

Lo mismo con la Tomografía de Emisión de Fotón Único (SPECT), y con los estu-dios por medio de Resonancia Nuclear Magnética Funcional.

118. .119

ESTOS ESTUDIOS REVELAN QUE LAS FUNCIONES MÁS HUMANAS DEL HUMANO, SE LLEVAN A CABO CON UN GRAN CONSUMO DE GLUCOSA EN LA CORTEZA SUPRA-ORBITARIA, PREFRONTAL, Y FRONTO-LÍMBICA.

Y ESTOS ESTUDIOS RESULTAN CONTUNDENTES EN MOSTRAR LAS LESIONES QUE SOBRE ESAS ÁREAS PRODUCEN LAS DROGAS ADICTIVAS NEUROTÓXICAS

B. LOS AVANCES EN NEUROBIOLOGIA: NEUROQUIMICA - NEUROTRANSMI-SORES - NEUROMODULADORES - NEURORECEPTORES

Los avances en este campo han sido tan avasallantes, que hoy en día es casi imposible para un solo profesional, abarcar el conocimiento integral de los me-canismos a través de los cuales las neuronas dialogan entre sí.

LA CIENCIA ACTUAL B 1. DE QUÉ ZONA DEL CEREBRO ESTAREMOS HABLANDO:

El Pros-Encefalo o cerebro anterior está formado por el Dinencefalo o cerebro intermedio, formado por el III ventrículo, con su techo, paredes y piso, y por el Telencefalo o Hemisférico constituido por dos grupos neuronales:

Cuerpo estriado con los siguientes núcleos grises:

. Antemuro.

. Lenticular (Putamen + Globo pallidum).

. Caudado.

Manto o Pallium formado por:

. Corteza olfatoria.

. Resto corteza cerebral de ambos hemisferios.

El Dinencéfalo (techo, paredes y piso del III-Ventrículo) más el cuerpo estriado, forman el Paleoencéfalo: y lo tienen todos los vertebrados, y todos los peces.

La Corteza olfatoria forma el Arquiencéfalo y ya la tienen los batracios.

El Manto cortical restante Neo encéfalo, sólo lo tienen los vertebrados superiores, es decir, los mamíferos, las aves y el humano.

EN EL PISO DEL III VENTRÍCULO, ES DECIR, EN EL DINENCÉFALO, SE ENCUENTRAN UNA SERIE DE NÚCLEOS GRISES. UNO DE ELLOS ES EL NÚCLEO TEGMENTAL VENTRAL ANTERIOR-AQUÍ SE JUEGA EL ROL ADICTIVO DE LAS SUSTANCIAS QUE LLAMAMOS DROGAS.

EN LA CORTEZA FRONTAL, EN EL MANTO CEREBRAL, EN EL NEOENCÉFALO, LA ZONA DE MÁS RECIENTE ADQUISICIÓN Y DE MAYOR DESARROLLO DEL HOMO, SOBRE TODO DEL MODERNO, QUE ES LA CORTEZA SUPRAORBITARIA Y PRE-FRONTAL, SE PRODUCEN LOS EFECTOS NEUROTÓXICOS DE LAS DROGAS.

B 2. LOS NEUROTRASMISORES

1. Cortos o Mono-aminas:

Derivados de ácidos Nucleicos:

. Adenosina


Derivados de Amino-ácidos:

. Catecolaminas: derivan de fenil-alanina o tirosina

- Noradrenalina

- Dopamina

. Indolaminas: derivan del Triptofano

- 5-HT

- Acetil-colina

. Otros:

- GABA

- Glutamato: deriva de Glutamina

El Glutamato se encuentra dentro de las vesículas sinápticas, intra-celularmente, a una concentración 10 mMOL/L, mientras que extra-celularmente su concen-tración es de apenas 0,6 micromolar/litro. Concentraciones extra-celulares su-periores de 2,5 micromolar/litro resultan neurotóxicas gatillando el mecanismo de éxito-toxicidad de Ollney. Las drogas alucinógenas activan la liberación de grandes cantidades de glutamato en el hipocampo y en los núcleos grises de la base en el dinencéfalo gatillando muerte neuronal en esos niveles.

2. Largos o Péptidos (2 a 30 aas). Se conocen 50 agrupados en diferen-tes familias:

Opiáceos:

. Encefalinas: hay dos, rec delta.

. Beta-endorfina: hay una, 31 aas-rec mu.

. Dinorfinas: alfa y beta neo endorfinas, 17 aas-rec.Kappa y sigma.

Secretinas y VIP.

Neuroquininas-Sust P (rec NK1, NK2, NK3)

Neuropéptido Y

Colecistoquinina y Gastrina

Neurotensina-Vasopresina-Endotelina-Angiotensina-Oxitocina

Otros

Las que intervienen en el mecanismo de acción de las drogas de-rivadas del opio, son las encefalinas, la beta endorfina y las dinor-finas.

Neuromodulador: Óxido Nítrico

B 3. NEURORECEPTORES

Los hay de tres clases:

1. CANALES IONICOS ACTIVADOS POR LIGANDOS:

a. Activador: Entra Na+, aumenta positividad intracelular, se inicia des-polarización.

Ejemplo: Rec Nicotínico de Ac-Colina en unión neuromuscular de mús-culo estriado y en cerebro.Allí actúa la nicotina, en el receptor nicotínico de acetil-colina de las neuronas liberadoras de dopamina, activando su liberación.

b. Depresor: entra Cl-. Se negativiza el interior celular, se inhibe despo-larización.

Rec. de GABA para el NT: GABA. Este Rc tiene 3 zonas que fijan, como agonistas a: Alcohol, benzodiazepinas/ barbitúricos, Solubles volátiles.

c. Canal de CaTT asociado a receptor = receptores NMDA, AMPA, Kaineto, de glutomato.

2. FLIA HEPTAHELICOIDAL o TRANSDUCTORES o METABOTRÓPICOS

Están formados por una sola cadena que cruza la membrana siete veces, conformando un tonel, sin poro central, con tapa. Al fijar el ligando, se mueve como una hélice de 7 aspas, configura la Proteína G, y trasmite señal hacia una cascada de mensajeros endocelulares, en cuatro pasos escalonados que van activándose en cadena.

1º PASO: FORMACIÓN DE LA PROTEÍNA G: al actuar el neurotrasmisor sobre el receptor, mueve a éstos en la membrana y así activa en la cara in-terna endo-celular de los mismos a FOSFATASAS, las que DEFOSFORILAN PROTEIN-TIROSIN-KINASA (PTK) de membrana y de citoplasma, las que uniéndose forman un complejo de PTK ACTIVADO.

Esta activación lo vuelve apto ahora para FOSORILAR RESIDUOS TIROSI-NA activando así la fosfolipasa C Gamma PLC-GAMMA de membrana.

120.


Esta FOSFOLIPASA C-GAMMA activada, activa ahora los segundos men-sajeros.

2º PASO: los segundos mensajeros son: GMPc- AMPc-Ca++-PIP-2(Fos-fatidil-Inositol-BiPhosphato), y este PIP-2 es clivado por la PLC-Gamma en DAG (Di-Acil-Glicerol) + IP-3 (Inositol- TriFosfato).

El IP-3 abre canales de Ca voltaje dependientes, hace entrar Ca, el que activa el vaciamiento granular al producir Exocitosis

3º PASO: El DAG a su vez, activa los terceros mensajeros, son las Kina-sas Asociadas a Membrana Nuclear (MAP_Kinasas), entre ellas las más importantes son: CREB; STAT-4; er-K; JaK; GATA-3; C-fos

4º PASO: Estas MAPKinasas actúan sobre los 4º mensajeros que son ENDONUCLEARES y son TREONINA-KINASAS, de las cuales hay tres sistemas:

- TrK-A: regulan en + ó en – al RECEPTOR POST-SINÁPTICO

- TrK-B: PLASTICIDAD NEURONAL (regulan NGF, ARBORIZACIONES, y LONGITUD DE AXONES)

- TrK-C: regulan en + ó en – las ENZIMAS DE LA TRASMISIÓN NEURO-NAL.

Pertenecen a esta fila:

a) Rec. Muscarínico de Ac-colina-en unión neuromuscular de Músc. liso y cardíaco, y en cerebro. Agonista: Muscarina. Antagonista: Atropina.

b) CR1, y CR2-Rec. Del endocannabinoide anandamida.

c) Rec. Dopamina post-sináptico

d) Rec. Serotonina (5-HT1/5-HT2/5-HT4/5-HT5/5-HT6/5-HT/7).

. El 5-HT 3 es canal iónico.

e) Rec. Adenosina.

f) Rec. Opiáceos.

. mu: Beta-endorfina y morfina.

. delta: Encefalinas.

. kappa y sigma: Dinorfinas (alfa y beta neoendorfinas).

g) Rec. metabotrópicos de Glutamato: m-Glu 1 a m-Glu 7.

3. TRANSPORTADORES DE PROTEINAS

Están formados por una sola cadena que cruza la membrana 12 veces, de-jando los dos extremos como colas hacia dentro, y el medio como bucles. Su función es captar proteínas o sustancias hidrofílicas, no liposolubles del medio externo, que no podrían ingresar por la membrana.

El Receptor Dopaminérgico de la terminación pre-sináptica, que debe vol-ver a capturar la dopamina hacia sus gránulos.

El Receptor de Glutamato en la membrana de los Astrocitos que debe transportar a su interior el glutamato liberado por neuronas glutamatér-gicas

B 4. LA VIA DE LA RECOMPENSA (PLACER Y CASTIGO)

Nombres:

Vía de la recompensa

Vía dopaminérgica meso-límbica

Haz prosencefálico medio

Función normal: llega estímulo eléctrico desde la corteza, o desde el hipocam-po, liberan Ac-colina. Los receptores nicotínicos (canal iónico activador) de las neuronas del núcleo tegmental ventral anterior (VTA) inician despolarización, y liberan dopamina. Esta actúa sobre los receptores post-sinápticos de dopamina (fila heptahelicoidal) de las neuronas del Nucleus accumbeus (NA) y de allí por la corteza supraorbitaria y prefrontal, generando la sensación de placer, recom-pensa, bienestar.

Tiene también receptores NMDA para Glutamato, neurotrasmisor liberado por las neuronas del hipocampo y del resto de los ganglios basales, el que actúa sobre este receptor lo que hace entrar Na+, salir K+, iniciando la despolarización, pero además hace entrar Ca++, poniendo en marcha el sistema de liberación de Do-pamina por parte de los gránulos de su axón.

También en Hipocampo hay dos tipos de neuronas, grandes y Pequeñas.

Las neuronas grandes liberan hormonas del placer (encefalinas y endorfinas), y también hormonas del displacer (dinorfinas, llamadas también alfa y beta-Neoendorfinas.


Las neuronas pequeñas son liberadoras de GABA (neurotrasmisor depresor por hacer entrar Cloro y negativizar el interior de la membrana evitando la despola-rización) Poseen además receptores opioides (fila heptahelicoidal) mu, delta, kappa y sigma, en su terminal pre-sináptica.

EN UNA SITUACIÓN NORMAL, ME SIENTO BIEN:

1. Las neuronas grandes del Hipocampo liberan encefalinas y beta-en-dorfina.

2. Estas se unen a los receptores opioides (transductores mu y delta) de la terminación PRE-sináptica de las neuronas pequeñas del Hipocampo.

3. A través de los segundos mensajeros estabilizan la membrana de los gránulos de la neurona pequeña, y el GABA NO es liberado.

4. Al NO haber GABA, la neurona VTA del cerebro medio, no es frenada por el GABA (puesto que los receptores para el mismo que posee en sus dendritas, son canal iónico depresor, de los que dejan entrar Cl-).

5. Al no ser frenada por GABA, la neurona VTA se descarga en su terminal axónica, liberando Dopamina hacia las neuronas del NA, y luego al Cortex Frontal, generando Placer, bienestar.

EN UNA SITUACIÓN NORMAL, ME SIENTO MAL:

1. Las neuronas grandes del hipocampo liberan Dinorfinas (alfa y beta-neoendorfinas.

2. Estas se unen a los receptores opioides transductores Kappa y Sigma que tienen en sus terminales axónicas PRE-sinápticas las neuronas pe-queñas del Hipocampo.

3. A través de los segundos mensajeros, activan la liberación de los grá-nulos llenos de GABA de estas neuronas.

5. Los receptores para GABA que tiene en sus dendritas la neurona VTA del cerebro medio, son receptores de canal iónico del tipo depresor por-que negativizan el interior de la membrana celular al hacer entrar Cl-; Por lo que la neurona VTA es bloqueada y no libera por su axón la Dopamina.

6. Al no liberar la Dopamina, las neuronas de la corteza pre-frontal no son estimuladas, no hay Bienestar, hay castigo.

A su vez, la dopamina liberada en el espacio sináptico es rápidamente vuelta a capturar hacia la neurona VTA por los Receptores recapturadores de Dopamina, que son Transportadores de proteína.

Esto debe ser rápidamente llevado a cabo, porque en el espacio sináptico una dopaminasa, la COMT (Catecol-O-Metil-Transferrasa) destruiría la dopamina, y esta es de difícil re-síntesis

Además, de no ser rápidamente recapturada, la dopamina podría actuar sobre neuronas postsinápticas, y entonces sería degradada por dopaminasas intrace-lulares (mitocondriales) que son la MonoAminoOxidasa B(MAO-B) mitocondrial, que produce radicales libres del oxígeno que resultan neurotóxicos por peroxida-ción de los fosfolípidos de la membrana

La mecánica adictiva actúa porque estas sustancias químicas, (actuando sobre distintos receptores fisiológicos, normales, que tienen las neuronas del Núcleo Tegmental Ventral Anterior, para neurotrasmisores fisiológicos, normales) produ-cen la liberación exagerada de dopamina.

El neurotrasmisor normal, fisiológico, tiene mecanismos para ser rápidamente neutralizado, de tal manera de que la liberación de dopamina, será la necesaria, la que puede ser recapturada produciendo así la sensación de bienestar, pero evitando el vaciamiento de dopamina.

En cambio, las sustancias químicas exógenas al cuerpo, y que son sicoactivas adictivas, no tienen mecanismos compensadores que eviten la liberación exage-rada de dopamina. Así se produce una gran liberación de dopamina. Las neu-ronas siguientes (Núcleus acumbeus y de la corteza supraorbitaria) en sus den-dritas reciben este fuerte impacto, hacen mecanismo de plasticidad neuronal, y disminuyen el número de receptores de dopamina, aumentando la demanda de la misma.

Pero al mismo tiempo, la liberación desmedida de dopamina superó la capacidad de recaptura que tiene la neurona que la liberó. La dopamina restante que quedó suelta en el espacio sináptico es destruida por la COMT (Catecol-O-Metil-Trans-ferrasa), y la dopamina es de muy lenta y difícil resíntesis.

O sea, ahora la neurona liberadora de dopamina está semivacía (porque no pudo recapturar todo el exceso liberado, y tampoco resintetizarla), y la neurona si-guiente aumentó su demanda por dopamina.

Esto lleva a que ahora, los estímulos fisiológicos no logren la sensación de bien-estar, y sin darnos cuenta, se produce la demanda de la sustancia que produjo


esta gran liberación de dopamina. Pero la dosis de ayer no es suficiente, porque ya hay neuronas semivacías, y la siguiente por plasticidad neurona aumentó su demanda, razón por la cual necesito, cada vez, cantidades mayores para lograr el mismo efecto-Es un fenómeno que he denominado “del chavo del ocho”, porque luego de la 1º vez, en que la persona dijo sí quiero, a partir de allí, se gatilla un mecanismo adictivo que lo lleva a que “ sin querer queriendo” cada vez quiera más sustancia para lograr el mismo efecto.

Algunas sustancias actúan muy fuertemente sobre este mecanismo, resultando ser sustancias químicas con GRAN PODER ADICTIVO. Entre ellas se destacan la Nicotina y la Cocaína.

Otras en cambio tienen MENOR PODER ADICTIVO, como los cannabinoides de la marihuana

Otras son MUY DÉBILMENTE ADICTIVAS, como la cafeína, la teína, la mateína, el LSD, etc.

Pero hay sustancias, que además de ser adictivas, son NEUROTÓXICAS para la corteza supra-orbitaria y prefrontal. O sea, que producen la muerte neuronal en esa zona del manto cerebral que nos costó millones de años de evolución de-sarrollar. Esa que nos separa aún de los primates simianos. Esa donde residen los contenidos de conciencia narrativa, cronológica y trascendental. Esa que alberga las neuronas con el mayor número de ramificaciones en sus axones. Esa que hace que el humano sea precisamente eso: es decir, simplemente, maravi-llosamente HUMANO.

Y la sociedad, cuando habla de DROGAS, habla precisamente de estas sustan-cias químicas, sicoactivas porque actúan en el cerebro, adictivas porque actúan en el mecanismo de la dopamina produciendo vaciamiento del contenido en las neuronas del núcleo tegmental ventral anterior en el cerebro intermedio y mayor demanda en las neuronas post-sinápticas del Nucleus accumbeus y de la cor-teza supra-orbitaria prefrontal, y neurotóxicas para esta zona del manto cortical cerebral

Y la sociedad, cuando habla de tabaco, y ve a alguien fumar, no dice “se está drogando”, dice: está fumando. Es que la sociedad percibe claro (aunque no en-tienda de mecanismos cerebrales), que la nicotina es muy adictiva, pero que la persona humana que fuma, sigue siendo la misma persona humana (No agravia a su familia, no abandona su proyecto de vida, no prostituye su cuerpo ni roba por la sustancia, etc...). Es decir, se da cuenta que está frente a una sustancia muy adictiva como la nicotina, pero NO neurotóxica para la zona cortical cerebral Humana. Sí sabe que el resto de los componentes dañan el pulmón, el corazón, la piel, los riñones, etc...

Y la sociedad cuando habla de alcohol, y ve a alguien beber en exceso, no dice: “se está drogando”; dice: está ebrio. Es que la sociedad percibe claro que en el caso del alcohol, hay dosis que, después de los cambios de la pubertad, no resultan tóxicas ni dañinas. Y que en cambio hay dosis por encima de ellas que sí dañan. Hígado corazón, etc. Y que si bien la gran mayoría bebe, muy pocos resultan esclavos del alcohol terminando en el estadío de dependencia.

Y la sociedad cuando habla de drogas, habla de sustancias que a lo mejor no son muy adictivas como la marihuana, o como el LSD), pero que dosis a dosis van cambiando las conductas de la persona, y la van deshumanizando.

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Se sospecha desde hace mucho que ciertos tipos de alteraciones de conducta, se dan en familias. Con demasiada frecuencia un alcohólico tendrá un pariente con problemas con el alcohol. Lo mismo era sugerido por el folklore en la adicción a drogas, tabaco, comer exagerado, sexualidad compulsiva, etc.

Pero es en 1990, cuando Blum y Noble detectaron las variantes alelicas del gen para el receptor D2 de dopamina (presinaptico, transportador de proteínas, recapturador) y la clara y fuerte asociación del Alelo A1 con las conductas adic-tivas, que pudo afirmarse que existe una fuerte predisposición genética adictiva en algunas personas.

Una larga serie de estudios epidemiológicos llevados a cabo en distintos países, fueron mostrando la existencia de una serie de factores predisponentes o de ries-go para padecer una adicción a alcohol y/o drogas de abuso; y otros factores que actuaban como contradisponentes o protectores.

Entre ellos el rol de la familia, la educación formativa, la autoestima, le practica de deportes, el compañerismo, el desarrollo desde la infancia de un autentico espíritu solidario, etc. se destaca por su rol protector.

Pero al caer en la búsqueda de antecedentes familiares de riesgo, evidentes asociaciones estadísticas revelaban una línea predisponerte hacia padecer fami-liarmente una serie de patologías con conductas adictivas, impulsivas y compul-sivas, que expresan todas ellas en común, una falta de recompensa frente a los

GENÉTICA DE LAS ADICCIONES

ATENEOS CIENTÍFICOS SOBRE ADICCIONES SECRETARIA DE ESTADO DE PREVENCION Y ASISTENCIA DE LAS ADICCIONES128.

estímulos cotidianos. Todas ellas fueron englobadas por Kenneth Blum con el nombre de “Reward Deficiency Syndrome-RDS”.

EL SINDROME DE DEFICIENCIA DE RECOMPENSA (RDS)

Bajo este nombre genérico, el Dr. Blum englobó los siguientes cuadros:

1. el Desorden de la Atención con Hiperactividad.

2. el Síndrome de Tourette (hace mas de 100 años, Giles de la Touret-te, trabajando en el Hospital Salpetriere de Francia, describió un cuadro compuesto por Sudor compulsivo, Tics en varios músculos, voz grave que aparecía usualmente en niños de 7 a 10 años, predominantemente varo-nes).

3. el Desorden Post-Stress Traumático (PTSD) Post-Traumatic Stress Di-sorder, como el que se observó en los veteranos que volvían de Vietnam.

4. el Alcoholismo “severo”.

5. el Fumar compulsivo.

6. la Drogadicción.

7. el Comer exageradamente carbohidratos.

Todas estas patologías muestran relaciones entre sí en las investigaciones epide-miológicas, y en todas ellas se da una fuerte asociación con la presencia del Alelo A1-del gen para el receptor Dopaminérgico D2.

GENES ADICTIVOS (CONOCIDOS AL DÍA DE HOY)

1. Alelo A1-DR2.

2. CYP-2-6- Tabaco-gen normal produce una enzima que destruye la nico-tina en sangre. Hay tres alelos del CYP-2-6, uno normal y dos defectuosos. El que tiene los dos genes defectuosos (sólo el 1% de la población) no produce la enzima que metaboliza a la nicotina, ésta dura mucho en san-gre, no desea volver a fumar. Se busca una píldora que anule la enzima.

3. ADH-2.- el gen ADH-2,hace transformar a gran velocidad el OL en aldehído, el cual se acumula y hace muy mal (Temblores, manchas rojas, taquicardia).

PROF. DR. ALFREDO A. MIROLI.

4. Variante larga del gen para el transportador de 5-HT, (1998) asociado a ansiedad y conductas adictivas.

5. Variante defectuosa del gen para DR-4, vuelve particularmente débil a adicción a cocaína.

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