Lic. Alberto Javier Pérez Domínguez

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La familia ha sido vista por la sociedad como uno de los elementos base. Aprendemos muchas conductas y maneras de pensar en ella que nos ayudan en nuestro desarrollo a formar nuestra identidad. De la familia tomamos creencias, normas y miedos. También aprendemos modos de reaccionar ante algunas situaciones y nos adaptamos a las formas de comunicación que se da en la familia. Algunas pueden ser más efectivas que otras. De acuerdo a la Terapia Familiar Sistémica, el síntoma que se presenta en una persona está muy relacionado con la dinámica y comunicación familiar. Sabemos que no todas las familias son iguales y sobre todo las diferencias son mayores cuando hablamos de otra cultura. Algunas investigaciones y propuestas de tratamiento familiar, han sido elaboradas en otros países. En México es necesario realizar investigaciones propias en nuestra cultura para que nuestras intervenciones sean más efectivas.

El Trastorno de Pánico ha sido muy estudiado. Este se presenta cuando la persona llega a tener varios eventos de pánico que incluyen síntomas de ansiedad como dolor en el pecho, taquicardia, agitación, sudoración y pensamientos que traen miedo a morir o a volverse loco. La intervención más común utilizada actualmente es cognitivo conductual. Hay intervenciones de tipo sistémico; pero todas han sido desarrolladas en otros países. La mayoría de los estudios hablan sobre prevalencias y probabilidades de desarrollar el trastorno; pero no hablan sobre las características de las personas y sobre todo de la familia, que rodea a quien presenta el trastorno de pánico. La presente investigación dará pautas de investigación a través del estudio de caso para investigar características de funcionamiento familiar de quienes presentan trastorno de pánico y sobre la efectividad de una intervención de terapia familiar del modelo estratégico en alguien perteneciente a la cultura Mexicana.

LA DINÁMICA FAMILIAR CON UN MIEMBRO QUE PRESENTA TRASTORNO DE PÁNICO: un estudio desde la terapia breve en un centro de salud mental.

L i c . A l b e r t o J a v i e r P é r e z D o m í n g u e z

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Marco Referencial.La terapia estratégica, como parte de la terapia familiar, ha buscado intervenir en diversos trastornos mentales. La terapia estratégica surge del trabajo de Milton Erikson, partiendo de la idea de no hacer más de lo mismo (Watzlawick & Nardone, 1989). Este tipo de terapia evolucionó de las teorías sistémicas y de los estudios familiares del grupo de Palo Alto, California (Watzlawick & Nardone, 1989). Las intervenciones llegan a ser directivas para que al generar un pequeño cambio, se produzca un cambio mayor en el sistema (Madames, 1980). Uno de los trastornos que interesaron a esta investigación fue el trastorno de pánico, debido a que el gasto en consultas y servicios de emergencia, por parte tanto de particulares como de la Secretaría de Salud, son considerables.

Hay diversos estudios de tratamiento Cognitivo Conductual para el trastorno de pánico realizados en México. Ya hay incluso institutos bien establecidos que enseñan las intervenciones cognitivo-conductuales tal como e Instituto Mexicano de Psicoterapia Cognitivo Conductual. Nardone y Watzlawick propusieron una intervención para el trastorno de pánico. Esta intervención lleva una serie de pasos directivos que pretenden la resolución del síntoma. Actualmente en México se comienza a enseñar la técnica a través de un Master en Terapa Breve con el grado de diplomado, enseñado por Nardone. Sin embargo, no hay investigaciones que soporten la eficacia de la terapia estratégica propuesta para la población mexicana y que incluyan y aporten algunos rasgos familiares de quienes presentan el trastorno de pánico.

Marco Teórico.Cap. 1. Una Mirada A La Terapia Breve.1.1 El Cambio Epistemológico.Antes que nada, es importante mencionar el gran cambio epistemológico que surgió a raíz de la teoría general de los sistemas de Bertalanffy, la cibernética de Wiener, la teoría de la comunicación con Watzlawick, los conceptos de enfoques evolutivos como los de Haley y estructurales como los de Minuchin; como la base de la terapia familiar sistémica (Botella y Vilaregut, 2005). Pasamos de una epistemología lineal a una epistemología circular o recursiva (Keeney, 1983). Es sabido entre los terapeutas familiares que la teoría de la terapia familiar es escasa. Hay más escritos sobre enfoques terapéuticos que teorías.

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El cambio epistemológico deja de ver las cosas como mera causa y efecto, de forma lineal y las comienza a ver de modo circular. Esta forma parte de un sistema que puede estar dentro de macrosistemas. Lo que sucede en una parte del sistema afecta a las demás ya que los sistemas tienden a buscar la homeostasis. Es entonces que el paciente identificado deja de ser visto como el problema y ahora se comienza a ver como síntoma del sistema familiar. Como menciona Keneey (1983), la terapia familiar brindó una forma diferente de prescribir distinciones al establecer el límite del síntoma alrededor de la familia y no del individuo.

Más adelante surgen las ideas de la cibernética de primer y segundo orden. La cibernética de primer orden, que viene siendo la primera idea, ve al sistema abierto como siendo observado. El término de cibernético, menciona Keneey (1983), surge del grupo de Bateson; pero el término fue acuñado por Wiener de la palabra griega que significa “piloto” por la capacidad de dirigir. Wiener describe como elemento básico de la cibernética a la retroalimentación como manera de controlar un sistema (Keneey, 1983). La cibernética de segundo orden incluye al observador como parte del sistema y que se afectan mutuamente generando un movimiento recursivo. De acuerdo a Keneey (1983), cuando en los sistemas que se orientan por el lenguaje, el observador se incorpora al sistema al definir su propia finalidad, se encuentra en un orden de cibernética más alto porque se deja de ver al sistema como una caja negra, de la que no se sabe qué ocurre, para ser ahora la caja negra más el observador.

1.2 La Escuela De Palo Alto, Ca. Y La Terapia Breve.Las investigaciones de terapia familiar parecen comenzar en Estados Unidos. Se comienza a ver a las familias de los pacientes; a pesar de que no era lo común y se creía, según terapias psicoanalíticas, que la intervención de familiares podía afectar el tratamiento (Hoffman, 1998). Los que se interesaron y figuraron en la investigación de familias fueron Ackerman, en Nueva York; Murray Bowen en Washington D. C.; Wynne y Margaret Singer en los Institutos Nacionales de Salud Mental en Bethesda; Carl Witaker en Atlanta; Salvador Minuchin y Auerswald en la escuela Wiltwyck en Nueva York; Boszormenyi-Nagy, Framo y Gerald Zuk en Filadelfia; Theodore Lidz y Stephen Fleck en Yale; así como Gregory Bateson, Don Jackson, Jay Haley, John Weakland, Paul Watzlawick, John Bell y Virgina Satir en Palo Alto California (Hoffman, 1998).

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El trabajo del grupo de Palo Alto ha sido muy renombrado pues parece ser que se aventuraron a elegir el trastorno más difícil de tratar en el campo de la saludo mentar; a lo que llamamos esquizofrenia. El grupo de Bateson buscaba clasificar la comunicación y comenzaron a estudiar familias de pacientes esquizofrénicos; viendo a las familias como sistemas que a través del síntoma ha buscado la homeostasis (Hoffman, 1998). Surgen los intentos por romper la homeostasis del sistema para que pueda haber un cambio que se esperaba en la desaparición del síntoma. A Jackson, del grupo de Palo Alto, le gustaba trabajar con familias que respondían con la amplificación de la retroalimentación y que conducía a una descomposición en el sistema; por lo que buscaba provocar ese cambio a través de la prescripción del síntoma (Hoffman, 1998). La prescripción del síntoma se ha visto como una de las características de la terapia breve y del modelo estratégico.

La escuela de Palo Alto, ha sido muy importante para la generación de las terapias breves. Ellos no sólo se enfocaron a la terapia estratégica. También surge dentro de la terapia breve y a través del Instituto de Investigación Mental (MRI), la búsqueda de la reorganización familiar con el fin de proporcionar insight (Hudson & Weiner, 1990). Surge también la terapia centrada en solución de problemas, que busca aliviar únicamente las quejas específicas de los clientes sin buscar patologías subyacentes (Hudson & Weiner, 1990).

El Centro de Terapia Familiar Breve en Milwaukee cambia un poco la manera de tratamiento propuesta por MRI porque en vez de centrarse en identificar patrones de interacción en torno a la queja, ahora identificaba qué funcionaba de lo que hacían los pacientes; denominándolo Terapia Breve centrada en las soluciones (Hudson & Weiner, 1990).

1.3. La Terapia Estratégica.La Terapia estratégica ha seguido la idea de no hacer más de lo mismo, es decir, de no continuar con las soluciones ensayadas. Se dice que el padre de la terapia estratégica es Milton Erikson (Watzlawick & Nardone, 1989). La terapia estratégica es un tipo de intervención en que el terapeuta asume la responsabilidad de influir directamente en la persona (Haley 1973, citado en Watzlawick & Nardone, 1989). El modelo estratégico, como lo exponen Watzlawick y Nardone (1989), surge de la síntesis evolutiva entre las teorías sistémicas y los estudios familiares y de la

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comunicación realizados por el grupo de Palo Alto, que dirigía Bateson y Jackson; así como del trabajo sobre hipnosis realizado por Milton Erickson.

De acuerdo con Madames (1980), la terapia familiar incluye diversos enfoques comunes en los que el terapeuta asume la responsabilidad de planear una estrategia para resolver los problemas del cliente para ayudar al cliente a sobrellevar las crisis en determinadas etapas de la vida familiar. Madames (1980) le llama problema a un tipo de conducta que es parte de una secuencia de actos entre varias personas citando a Haley. Las intervenciones tienen la forma de directivas sobre algo que la familia o paciente identificado tienen que hacer en la entrevista y afuera de ella (Madames, 1980). Haley (1973) mencionaba que la terapia estratégica era como la hipnosis utilizada de modo paradójico; es decir, dirigiendo a la persona para que haga espontáneamente su conducta; pero al pedir que sea espontánea deja de serlo. Mientras que todo mundo indicaría a alguien que deje de hacer tal cosa, la terapia estratégica busca no hacer más de lo mismo y a veces le pide a ese alguien que lo siga haciendo de modo espontáneo para que se sature el sistema por la acción o deje de ser espontánea la conducta y así exista un cambio.

1.4 La Escuela De Milán Y La Terapia Breve.Ha pasado tiempo desde que la escuela de Milán surgió como una alternativa a las terapias convencionales. Digo que es alternativa por que ha surgido de un cambio radical de epistemología; lo cual podríamos referir en un término muy coloquial como a la manera de ver las cosas y el conocimiento. La escuela de Milán comenzó con cuatro psiquiatras psicoanalistas: Bosco, Palazzoli, Cecchin, y Prato, en el Centro per los Studio de lla famiglia (Tomm, Karl, 1984). Ellos tomaron la epistemología de Bateson que cambia de una epistemología lineal a una epistemología circular o recursiva que se enfoca en las partes del sistema y hace sus hipótesis tomando en cuenta patrones holísticos (Tomm, Karl, 1984). Este cambio de epistemología lo podremos ver como un parte aguas en el campo de la psicología y los tratamientos de los trastornos mentales que dio un impulso al avance de la terapia familiar.

Para facilitar el estudio de la historia de Milán, los autores han divido cuatro periodos. De acuerdo con Tomm (1984), el primer periodo comienza en 1967 cuando introdujeron la terapia familiar y la terapia de pareja. Trataban de utilizar el psicoanálisis en esta modalidad pero comenzaban a realizar un cambio paulatino en

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la epistemología (Tomm, Karl, 1984). El segundo periodo comienza a partir de 1971, cuando dejan de utilizar el psicoanálisis, utilizaron el modelo MRI de la escuela de Palo Alto, California, por lo que ahora enfatizaban en la homeostasis del sistema familiar, buscaban identificar patrones de conducta repetitivos y llegaban a utilizar la intervención paradójica (Tomm, 1984). En el tercer periodo que va a partir de 1972, se enfatiza aún más en la homeostasis del sistema y se ve formalmente a la familia como un sistema (Tomm, 1984). Es entonces que surge uno de los principios básicos del modo terapéutico de la escuela de Milán que se resume en tres aspectos: hipotetizar, circularidad y neutralidad (Tomm, 1984). En el cuarto periodo considerado a partir de 1980, se dividen en dos grupos quedando hombres y mujeres de Milán: Boscolo con Cecchin y Selvini con Prata (Tomm, Karl, 1984). Selvini y Prata utilizaban prescripciones universales; mientras que Boscolo y Cecchin pensaban que un solo método no sirve para todos y se fueron más por las preguntas circulares (Tomm, 1984).

Según la escuela de Milán; la hipotetización, circularidad y neutralidad van a hacer por si sola que la familia cambie; suponiendo que las preguntas circulares llevan a que la familia presente cierto tipo de insight. La hipotetización debe tomar en cuenta a todo el sistema que por lo general es la familia. Según el equipo de Milán (Selvini et al, 1980), la hipótesis debe incluir componentes de la familia, servirnos de guía para obtener más información y ayudarnos a formar modelos de relación. Una hipótesis sistémica entonces no es para probarse correcta sino para que puedan surgir líneas de investigación en la entrevista. Por ello, Cecchin (1987), refiere que el ingrediente principal de la hipotetización es la curiosidad y que sin ella notaremos que la entrevista es aburrida y no llegamos a ningún punto.

La circularidad viene siendo un proceso de cibernética de segundo orden. Una pregunta lleva a una reacción en la familia y de esa reacción surgen nuevas preguntas. El equipo de Milán (Selvini et al, 1980) menciona que la circularidad investiga sobre retroalimentaciones y diferencias en la familia, indagando en función de conductas y circunstancias, categorizando a los miembros respecto a las conductas y buscando diferencias con circunstancias hipotéticas. Nuevamente Cecchin (1987) indica como importante la existencia de curiosidad para la circularidad; ya que brinda curiosidad al mismo sistema entero.

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La neutralidad es un elemento fácil de entender aparentemente. La mayoría de psicólogos y psiquiatras pensarán en ser neutrales; sin embargo podrían encontrarse favoreciendo un punto de vista que otro. De acuerdo al grupo de Milán (Selvini et al, 1980), la neutralidad en la terapia familiar nos lleva a que la suma de las alianzas con el terapeuta sea igual a cero. La neutralidad ayuda a generar la hipótesis de manera sistémica y no ver al paciente identificado como el problema.

Por último, cabe destacar que el enfoque sistémico desarrollado por el grupo de Milán, aunque parece ser un tipo diferente a la terapia estratégica, tiene como componente la formación de estrategias. Estrategizar la terapia sistémica implica la formulación de la hipótesis y planear las probables preguntas circulares; lo que ayuda a que la terapia sea efectiva (Tomm, 1987). Además, tener una visión sistémica en el momento de realizar una terapia estratégica nos va a ayudar a mantener la neutralidad que es indispensable en el tratamiento.

Cap. 2. El Trastorno De Pánico.2.1 Qué Es El Trastorno De Pánico.El ataque de pánico es un episodio de miedo intenso con por lo menos cuatro síntomas que se desarrollan repentinamente y alcanzan un pico en aproximadamente diez minutos: palpitaciones, ritmo cardiaco acelerado, sudoración, temblor, sensaciones de falta de aire o ahogo, dolor en el pecho, nausea o malestar abdominal, sensación de mareo, desrealización, miedo a perder el control o volverse loco, miedo a morir, confusión y sensaciones repentinas de frío o calor (Ronald, 2001). El trastorno de pánico es considerada como una enfermedad común en nuestros días caracterizado por ataques de angustia o pánico y con un mes o más de tener miedo de presentar nuevos ataques, preocupación de las consecuencias de los ataques o cambio significativo en el comportamiento (DSM IV-TR). Puede presentarse con agorafobia que incluye síntomas de trastorno de pánico, ansiedad de estar en situaciones o lugares donde el escape sería difícil o donde no habría ayuda si se presenta el ataque de angustia y evitación de situaciones con estrés marcado que sólo se maneja cuando hay compañía (DSM IV-TR). En ocasiones el ataque de pánico puede estar relacionado con un trastorno de Ansiedad Generalizada. Esta se caracteriza por una preocupación o ansiedad excesiva por lo menos por un periodo de seis meses respecto a diferentes eventos, dificultad para controlar la preocupación, tres síntomas que pueden ser falta de descanso o fatiga fácil o irritabilidad o tensión muscular o disturbio del sueño y

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un malestar significativo (DSM IV-TR).

Las explicaciones respecto a las crisis y el trastorno de pánico son tomadas de diferentes modelos. La Biología explica que hay una cantidad irregular en la noradrenalina y GABA (Acido gama amino butírico) y cuyo tratamiento es farmacológico (Ronald, 2001). El modelo psicodinámico habla de la experimentación de ansiedad realista (peligro actual), ansiedad neurótica (prevenir la expresión del id), ansiedad moral (castigo por expresar el id) y que los mecanismos de defensa son sobrepasados por la ansiedad (Ronald, 2001). El modelo humanista nos habla de que la persona se deja de ver a sí misma como honesta y aceptable (Ronald, 2001). El modelo conductual nos habla de un aprendizaje reforzado y condicionamiento para presentar ansiedad (Ronald, 2001). El modelo cognitivo conductual, que ha sido el más utilizado últimamente en el tratamiento del trastorno, nos habla de una mala interpretación de eventos fisiológicos, pensamientos distorsionados, sensibilidad ansiosa (preocupación excesiva por sensaciones del cuerpo) y catastrofizaciones (Ronald, 2001). El modelo psicosocial nos habla de un ambiente lleno de estresores y aprendizaje familiar (Ronald, 2001).

Es poca la literatura que aborda el trastorno de pánico de una manera explicativa a través de un modelo sistémico. Por lo general se analiza la familia con un miembro de trastorno de pánico para ver la prevalencia o las probabilidades de presentar el trastorno. Un estudio realizado por Beitman y Muir (1992) con pacientes que presentaban dolor en el pecho con arterias coronarias normales, investigó que los familiares de primer grado de pacientes con ataques de pánico tienen un índice de probabilidad de 17% de presentar el trastorno, comparado con familiares sin miembros con trastorno de pánico que disminuye a un 4%. Beitman y Muir (1992) concluyen que el trastorno de pánico tiende a correr en las familias aumentando el riesgo de desarrollarlo; pero no mencionan ninguna característica de las familias. Giorgio Nardone y Watzlawick son algunos de los que han abordado de manera sistémica el ataque o trastorno de pánico en su libro de El arte del cambio (1989). Posteriormente Nardone hace un artículo sobre una aproximación de tratamiento estratégica y sistémica en su artículo Brief Strategic Therapy. Knowing by changing (2004). Otra autora que aborda en forma de terapia breve sistémica el trastorno de pánico fue Federica Cagnoni en su artículo Evolved Strategic Treatment for Panic Attack Disorders (2004).

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2.2 Abordaje Terapéutico Del Trastorno De Pánico.Los tratamientos para el trastorno de pánico son variados. Encontraremos mayoritariamente tratamientos biológicos debido a que la psicología surge de la medicina. La mayoría de los tratamientos médicos incluirán el uso de antidepresivos y ansiolíticos como lo son las benzodiacepinas (Comer, 2001).

La Terapia Cognitivo Conductual es de las más nombradas y utilizadas en el tratamiento del trastorno de pánico y otros trastornos de ansiedad. Los trastornos de pánico son tratados mediante la reestructuración cognitiva y la exposición (Pinedo et al, 2005). El tratamiento comprende cinco elementos: psicoeducación, entrenamiento en respiración y relajación, reestructuración cognitiva, exposición a señales somáticas interoceptivas y exposición en vivo (Pinedo et al, 2005).

La psicoeducación enseña al paciente aspectos básicos para comprender su trastorno; el entrenamiento en respiración y relajación ayuda al paciente a reducir los síntomas físicos del evento de pánico; la reestructuración cognitiva se refiere a un cambio de pensamiento irracional a pensamientos adaptativos; la exposición a señales somáticas interoceptivas implica exponer al paciente a las sensaciones de pánico y la exposición en vivo implica exponerlo a las situaciones, eventos y lugares donde se produce el pánico (Pinedo et al, 2005).

En el libro de El arte del cambio (1989), Nardone junto con Watzlawick hacen una investigación sobre un tratamiento de tipo estratégico para pacientes fóbicos y con trastorno de pánico en el que incluye una sesión donde se les habla a los pacientes de la peligrosidad de su red de apoyo o familia ante el pánico, ya que aprenden a que no pueden salir de la situación por sí mismos. Este tratamiento es el que se pretende revisar en la presente investigación.

En el artículo de Brief Strategic Therapy, Nardone (2004) cuestiona a los pacientes con ataques de pánico sobre sus sentimientos después de comunicarles a sus familiares sobre algún ataque. Ellos refieren haberse sentido temporalmente aliviados, sin embargo más tarde se dan cuenta que se empiezan a sentir más frustrados. Federica Cagnoni proviene de la escuela de Palo Alto y en su artículo Evolved Strategic Treatment for Panic Attack Disorders (2004), utiliza un mecanismo similar al de Nardone, en el que reencuadra la situación del paciente a temer pedir ayuda y

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a temer la evitación indicándole que cada vez que pide ayuda o evita algo que teme sus síntomas empeorarán.

2.3 Consecuencias Del Trastorno De Pánico.El trastorno de pánico es llamado a veces una enfermedad crónica y degenerativa. Esto no quiere decir que en realidad sea así. Lo que hace que este trastorno sea considerada como crónica es que el evento de pánico suele presentarse seguido y mantenido el problema por un miedo que se genera hacia el mismo miedo o temor de presentar un nuevo evento de pánico. La Terapia Cognitivo Conductual postula que “el paciente va quedando atrapado en un ciclo de ansiedad creciente y exacerbación de síntomas físicos” porque desde el primer evento se encuentra hipervigilante ante cualquier síntoma que pudiera anunciar un ataque de pánico (Pinedo, 2005).

Otra situación a considerar y que hace degenerativo al trastorno de pánico es que el paciente empieza a evitar situaciones o lugares que ha asociado con eventos de pánico, desarrollando entonces un comorbilidad con otro trastorno al que llaman agorafobia. La Terapia Cognitivo Conductual postula que la agorafobia es una conducta evitativa utilizada como forma de contender los ataques de pánico y sensaciones físicas desagradables (Pinedo et al, 2005).

La familia puede también verse afectada ante un trastorno de pánico ya que comienza a comportarse alrededor del miembro de familia afectado. Empiezan a “servir como red de apoyo”; aunque a veces terminan estorbando. Esto es algo que se ha mencionado anteriormente en el trabajo realizado por Nardone, que identifica que acudir a la familia llega a perjudicar más al paciente y hacer que se perpetúe más la sintomatología (Watzlawick & Nardone, 1989).Al ver que el trastorno de pánico puede ser considerada como enfermedad crónica y degenerativa que incapacita al paciente identificado, podemos entonces considerar también los costos económicos de un tratamiento a veces largo y de la privación de ingresos ya que el paciente puede ser que haya dejado de trabajar. Es entonces que vemos que las consecuencias del trastorno de pánico pueden ser fuertes para varios aspectos del individuo y del sistema familiar.

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Cap. 3 Metodología .3.1 Justificación:La terapia familiar ha brindado una visión más amplia y funcional; así como nuevas maneras de abordar terapéuticamente a los trastornos mentales. La familia se ha visto como un sistema en el que puede surgir un síntoma.

Es poca la literatura en terapia familiar en comparación con otras terapias, debido a que es un campo relativamente nuevo, por lo que es importante la realización de estudios que puedan dar pauta a nuevas investigaciones y favorezcan la publicación en este campo. De igual modo, los conocimientos que puedan surgir sobre los modelos de terapia familiar pueden originar ideas para nuevos tratamientos.

El presente trabajo de investigación busca aportar información, que aunque quizá no sea generalizable, pueda dar la pauta a futuras investigaciones teóricas y prácticas para el tratamiento de familias con algún miembro que presenta trastorno de pánico. Así como se han ideado alternativas de tratamiento en la escuela de Palo Alto, Ca. y de Milán, es importante descubrir si dichas aportaciones pueden ser válidas para un tipo de población con características familiares y de personalidad diferentes. Esto ayudará a considerar el tratamiento que en otros lados ha resultado exitoso para ser utilizado en la población Mexicana. De igual modo, se busca conocer cuáles son las características que podrían componer a una familia Mexicana con la presencia de un trastorno de pánico.

En México, de acuerdo a la encuesta nacional de enfermedades mentales, la prevalencia de los trastornos de pánico es de 2.1% siendo 1.3 hombres y 2.9 mujeres para toda la vida (Kohn et al, 2005). Para el 2005 era de 0.4%, 0.2% hombres y 0.5%mujeres (Ibíd). El costo del tratamiento puede ser alto al considerar que el trastorno de pánico se puede convertir en una enfermedad crónica degenerativa sin la existencia del tratamiento adecuado. Pueden aparecer repercusiones graves en el ámbito familiar, social y económico; que no afecta solamente al paciente identificado sino a un gran número de personas que lo rodean e incluso a la sociedad. Es por ello que la importancia de la investigación sobre la efectividad de los tratamientos para este trastorno es alta. Este estudio permitirá brindar información que podrá ser de ayuda para saber qué hacer o qué no hacer para disminuir el costo familiar o económico de la presencia del trastorno de pánico en las familias mexicanas.

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En el Centro Estatal de Salud Mental del estado de Querétaro, se ha visto que muchos de los pacientes que presentan ataques de pánico tienen como principal diagnóstico Ansiedad Generalizada.

Durante el año 2010 asistieron 20 pacientes y se dieron 182 consultas por Trastorno de Pánico; asistieron 10 pacientes y se dieron 87 consulta por Trastorno de Pánico Episódico; asistieron 88 pacientes y se dieron 1066 consultas por Trastorno de Ansiedad Generalizada y Asistieron 10 pacientes y se dieron 90 consultas por Agorafobia (CESAM, 2011).Durante los periodos de Enero a Marzo del 2011, asistieron 6 pacientes y se dieron 50 consultas por Trastorno de Pánico; asistieron 6 pacientes y se dieron 34 consultas por Trastorno de Pánico Episódico; asistieron 20 pacientes y se dieron 257 consultas por Ansiedad Generalizada y asistieron 4 pacientes y se dieron 25 consultas por Agorafobia (CESAM, 2011).

El costo regular de consulta es de 70 pesos y la mayoría no paga el total de la consulta o goza del seguro popular. Si tomamos en cuenta las consultas totales de los trastornos de ansiedad mencionados en el 2010, estamos hablando de un gasto considerable en servicios de salud de aproximadamente 99,750 pesos al año. Esto sin considerar quienes han programado cita y no acuden. Es por ello que el presente trabajo de investigación puede ayudarnos a reducir costos económicos institucionales al revisar las características familiares de quienes acuden al centro y presentan el trastorno de pánico y revisar la efectividad del tratamiento propuesto en la terapia familiar.

Cuando se habla de la familia de las personas con trastorno de pánico, se habla únicamente de prevalencias y probabilidades. Es importante realizar investigaciones sobre características de las familias con miembros que presentan el trastorno. Los resultados obtenidos por esta investigación favorecerán en la literatura y en la formulación de nuevas pautas de investigación que nos lleven a reducir los costos de las consecuencias familiares, sociales y económicas ocasionadas por el trastorno de pánico.

3.2 Planteamiento Del Problema.Es poca la literatura que nos puedan describir características familiares que tienen a un miembro con trastorno de pánico. Este padecimiento se ha escuchado más en los últimos años. En el Centro de Salud Mental del Estado de Querétaro, México, se han atendido muchos casos de pacientes con este padecimiento donde surgen las siguientes preguntas:

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¿Cuál es la dinámica familiar donde hay un miembro con trastorno de pánico, en especial de la población mexicana y de quien acude al Centro Estatal de Salud Mental del Estado de Querétaro?, ¿Qué tratamiento será efectivo utilizando la terapia familiar?. De esta manera, la presente investigación se centrara en un estudio de caso.

Se busca responder a la pregunta ¿Qué características tiene la familia del paciente que acude al Centro de Salud Mental del Estado de Querétaro, que pudieran haber favorecido a la aparición del trastorno de pánico? Y ¿Es efectivo el tratamiento propuesto por el grupo de Palo Alto en su libro “El arte del cambio” en pacientes mexicanos?

3.3 Objetivos Generales:• Describir la dinámica y función familiar a partir de la interacción y la estructura con un miembro con trastorno de pánico.

• Comprobar que el tratamiento propuesto por el grupo de Palo Alto es efectivo en el tratamiento de trastorno de pánico en la población mexicana.

Objetivo Específico:• Identificar y describir si los pacientes que acuden al Centro Estatal de Salud

Mental para tratamiento por trastorno de pánico tienen en sus familias miembros que exageran su reacción ante los problemas, que se preocupan demasiado, que suelen tener pensamientos catastróficos y que existen alianzas o coaliciones con ellos.

• Comprobar que el tratamiento de terapia estratégica propuesto por el grupo de Palo Alto en su libro “El arte del cambio” es efectivo al ser aplicado a un paciente mexicano que acude al Centro Estatal de Salud Mental del Estado de Querétaro.

3.4 Hipótesis.La hipótesis que se plantea es si las características como reaccionar de manera exagerada ante los problemas, preocuparse demás, tener pensamientos catastróficos y existir alianzas o coaliciones con quienes presentan estas características; en las familias de quien muestra un cuadro de trastorno de pánico se presentan en la familia nuclear o de origen de quien tiene un trastorno de pánico.Una segunda hipótesis que se plantea es si la técnica de ”El Arte del

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Cambio” propuesto por el grupo de palo alto como intervención terapéutica puede ser efectivo en la población mexicana.

3.5 Método.Debido a que los pacientes que acuden al Centro Estatal de Salud Mental tienen citas subsecuentes cada mes y que a veces asisten y a veces no; así como viendo la movilidad de las familias que asisten al centro; se vio más viable realizar la investigación utilizando un estudio de caso.

El estudio de caso es una metodología cualitativa que se ha utilizado durante mucho tiempo como herramienta de investigación en el ámbito social y clínico para entender los fenómenos humanos ofreciendo una comprensión más profunda a través de un análisis repetido y a profundidad de las personas (Nava et al, 2007). La investigación cualitativa es una metodología válida para el estudio de las ciencias sociales que integra y complementa los métodos cuantitativos, privilegiando la subjetividad de los contextos, cotidianeidad y dinámica de interacción entre los elementos de su objeto de estudio (Nava et al, 2007). Se tomará en cuenta a una persona que cumpla los criterios del DSM-IV para Trastorno de Pánico, del sexo masculino y de entre 25 y 35 años de edad.

3.6 Fases De Investigación.Fase 1

Se trabajará con las entrevistas. Se hará una entrevista inicial, historia clínica y se harán dos entrevistas a profundidad con la familia nuclear y dos con la familia de origen en sus respectivos domicilios y antes de iniciar tratamiento. Se utilizarán dos cuestionarios de evaluación. Uno del funcionamiento familiar y otro sobre problemas familiares.

Fase 2Posteriormente se comenzará un tratamiento propuesto y utilizado por el grupo de Milán en su libro “El arte del cambio”. Se iniciara el abordaje de tratamiento con el primer estadío que consiste en una reestructuración del sistema de relaciones interpersonales ya que el paciente con trastorno de pánico suele tener un soporte social que le sirve de solución ensayada. Se le menciona al paciente que “su problema, como todos los problemas, requiere sin duda de la ayuda de los demás; pero si queremos

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dar solución a esta situación dramática, debemos partir de la comprobación de que el soporte y la ayuda que se le da no alcanza ciertamente a cambiar su situación. Se continúa diciéndole que no sólo no ha de contar con el sostén y la protección de los demás como solución del problema, sino que más bien ha de comenzar a pensar que aquella ayuda le resulta peligrosa y nociva, porque puede agravarle el problema. Aún cuando por el momento le sea imposible prescindir de ella” (Watzlawick & Nardone, 1989). “Se procede a una especie de disertación teórica sugestiva tendente a explicar que las personas que rodean al paciente son ya partes integrantes del sistema disfuncional y que, al estar implicadas en el mismo problema, no pueden en realidad aportar nada para el cambio de la situación. Lo que producen, con su sostén y ayuda, es sólo la confirmación de su incapacidad y de su dependencia respecto de ellas. Y esto funciona de una manera tan sutil que la situación no tiene más salida que empeorar todavía más. No obstante, hay que reafirmar que, por el momento, a él no le queda más remedio que recurrir a los demás” (Watzlawick & Nardone, 1989). También se le da al paciente un formulario que se llama “diario de abordo” en el que tiene llenar un formulario tedioso sobre la fecha, lugar, situación, pensamientos, acciones y síntomas que le lleva 5 minutos y lo distrae de su estado de pánico. Para ello se le hace la siguiente prescripción: “Cada vez que usted entre en crisis, que experimente un momento de pánico, que sienta cómo le sube la angustia, aún cuando le ocurra cien veces al día, se sacará usted del bolsillo este diario de abordo que le entrego y anotará en él todo lo que le pasa, siguiendo a detalle todas las instrucciones y llenando cada uno de los epígrafes que contemplan dicho diario. En la próxima sesión me dejará ver las páginas concernientes a la semana anterior y yo las estudiaré” (Watzlawick & Nardone, 1989).

Fase 3En el segundo estadío se pasa a una reestructuración del problema: “El problema no es, pues, tan grande como aparece, si ha bastado una prescripción tan trivial como ésta para modificar la situación. Entonces sus trastornos no son tan invencibles, no son tan inevitables; usted puede cambiar realmente, lo ha demostrado esta semana” (Watzlawick & Nardone, 1989). En este mismo estadío, de la tercera sesión a la quinta terapéutica se procede a una prescripción paradójica. “Ya que usted se ha comportado con tanta decisión durante las semanas pasadas para combatir su problema, ahora le doy una tarea que le parecerá aún más extraña y absurda que la que ha llevado a cabo hasta ahora. Pero, como hemos acordado, deberá ponerla en

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práctica. Por lo demás, pienso que me merezco algo de fe su confianza, ¿no cree? Así pues, supongo que usted tiene en casa un despertador, uno de aquellos que suenan de forma tan antipática. Bien, cada día, a la misma hora, la que ahora decidiremos de mutuo acuerdo, tomará este despertador para darle cuerda y hacerlo sonar media hora más tarde. Durante esta media hora, usted se encerrará en una habitación de su casa y, sentado en un sillón, hará esfuerzos por encontrarse mal, se concentrará en las peores fantasías que se refieran a su problema. Pensará en los peores miedos hasta producirse voluntariamente una crisis de angustia y pánico, quedándose así por toda la media hora. Cuando suene el despertador, parará usted el ruido e interrumpirá la tarea, dejando los pensamientos, las sensaciones-que se ha provocado, y reanudará su actividad normal cotidiana” (Watzlawick & Nardone, 1989). Entonces en la siguiente sesión se redefiniría la situación dependiendo de la respuesta del paciente si logró o no hacer la tarea encomendada. Si no lo logró se le diría “Como ha podido comprobar, se puede anular su problema precisamente provocándolo voluntariamente. Es una paradoja, pero sepa usted que a veces nuestra mente funciona más con paradojas que con lógica. Usted está aprendiendo a no caer más en la trampa de su trastorno y de sus “soluciones ensayadas”, que complican los problemas en vez de resolverlos” (Watzlawick & Nardone, 1989). En el caso de haber podido provocarse el pánico se diría: “Muy bien, usted está aprendiendo a modular y administrar su trastorno. Si usted es capaz de provocar los síntomas de manera voluntaria, también ha de ser capaz de reducirlos y anularlos” (Watzlawick & Nardone, 1989). También es importante reducir la euforia de una curación totalmente rápida con el fin paradójico que preveer recaídas (Watzlawick & Nardone, 1989).

Fase 4En el tercer estadío, de la quinta sesión de tratamiento en adelante, se hacen prescripciones directas en base a una escala progresiva de situaciones ansiógenas para el paciente. El grupo de Milán (1989), pone un ejemplo de una mujer que tenía miedo a conducir por un trayecto y a la cual le prescribieron conducir por el trayecto en sentido contrario y desviarse a comprar un objeto en específico y llevárselo al terapeuta inmediatamente; esto con el fin de desensibilizar al paciente y distraerlo del pánico (Watzlawick & Nardone, 1989). En cada sesión posterior a las prescripciones se ha de hacer una redefinición de la situación mostrándole al paciente la capacidad de superar las situaciones que antes le ponían en crisis (Watzlawick & Nardone, 1989).

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Fase 5En el cuarto estadío o la última sesión de tratamiento se explica el proceso terapéutico desarrollado, destacando los dotes del paciente y exponiendo que el terapeuta sólo hizo activar esas características personales del paciente que lo llevaron a su curación sin añadir nada y terminando con que el paciente ha aprendido a utilizar bien sus propios dotes personales y que no es necesario ya la terapia (Watzlawick & Nardone, 1989). Fase 6Al final de la investigación del caso, se hará nuevamente una entrevista intensiva con la familia nuclear para obtener información sobre qué cambios ha habido en la dinámica familiar, en la manera de reaccionar, en las alianzas y coaliciones.

Fase 7Durante toda la investigación se irán recogiendo los datos en un cuaderno de notas y un expediente. Se hará un análisis de datos de manera cualitativa conforme a las hipótesis planteadas, se hará un reporte completo y detallado de cada una de las sesiones tomando las notas de terapia y se sacarán conclusiones comparando las características familiares antes y después del tratamiento; así como la efectividad del tratamiento con este paciente.

3.7 Muestra.Una familia nuclear y de origen de un paciente masculino de entre 25 y 35 años de edad que cumpla los criterios diagnósticos del DSM IV para Trastorno de Pánico sin agorafobia.

3.8 Instrumentos De Evaluación.3.8.1 Cuestionario De Evaluación Del Funcionamiento Familiar.El cuestionario de Funcionamiento Familiar (EFF) evalúa la percepción de uno de los miembros de la familia acerca de su funcionamiento familiar (Velasco y Luna, 2006). Se recopila la información del cuestionario de cada uno de los miembros para que al combinarlos, se tenga una descripción general de la relación familiar (Velasco y Luna, 2006). El modelo McMaster de funcionamiento familiar describe a una familia normal por medio de seis dimensiones que son resolución de problemas, comunicación, roles, involucramiento afectivo, respuestas afectivas y control de conducta (Velasco y Luna, 2006). La resolución de problemas se refiere a la habilidad

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de la familia para resolver los problemas de manera que mantengan su funcionamiento familiar y divide los problemas como instrumentales y afectivos (Velasco y Luna, 2006). La comunicación se refiere al intercambio de información evaluándola como clara o confusa y directa o indirecta (Velasco y Luna, 2006). Los roles son patrones de conducta que asignan funciones familiares a los miembros de la familia y se ven como instrumentales y afectivos (Velasco y Luna, 2006). El involucramiento afectivo se refiere al grado en que se muestra interés sobre las actividades de cada miembro de la familia (Velasco y Luna, 2006). Las respuestas afectivas se refiere a la habilidad de la familia para responder con sentimientos adecuados (Velasco y Luna, 2006). El control de conducta se refiere a los patrones para manejar el comportamiento ante peligros físicos, enfrentar y expresar necesidades y socialización entre los miembros de la familia (Velasco y Luna, 2006). El cuestionario se elaboró a partir del modelo McMaster de funcionamiento familiar con 151 reactivos distribuidos en 25 de resolución de problemas, 25 de comunicación, 26 de roles, 25 de respuestas afectivas, 22 de involucramiento afectivo y 28 de control de conducta. Se obtuvo la validez del instrumento a través de un análisis de componentes con dos métodos de rotación de los ejes que fueron Varimax y Rotación oblicua (Velasco y Luna, 2006).

3.8.2 Instrumento De Problemas Familiares.El instrumento de problemas familiares evalúa lo que algunas personas en México consideran que son los principales problemas familiares (Velasco y Luna, 2006). Se construyó a través de cuestionario de dos preguntas qué entendían por problemas familiares y cuáles consideraban que eran los más frecuentes en su familia (Velasco y Luna, 2006). A partir de ahí se agruparon las respuestas por frecuencias (Velasco y Luna, 2006). Encontraron que los problemas más frecuentes son los de comunicación, económicos, faltas de respeto, discusiones, distintos puntos de vista, actitudes, diferencia de creencias, alcoholismo, falta de convivencia, educación de los hijos, permisos, drogadicción, tareas de casa y malos entendidos entre hermanos (Velasco y Luna, 2006). A partir de un análisis de frecuencias y según las respuestas hicieron una serie de categorías obteniendo 12 dimensiones teóricas en un cuestionario de 176 reactivos de escala tipo Likert donde se responde (1) totalmente desacuerdo, (2) en desacuerdo, (3) ni de acuerdo ni en desacuerdo, (4) de acuerdo y (5) totalmente de acuerdo (Velasco y Luna, 2006). Se realizó un muestreo probabilístico de sujetos fáciles de estudio compuesta por 253 hombres (Velasco y Luna, 2006). Se obtuvo la validez por un análisis de frecuencia de respuesta por reactivo para valorar la

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distribución de las respuestas de los sujetos si los reactivos discriminaban y los que discriminaron fueron sometidos a un análisis de componentes principales con rotación ortogonal y realizaron una rotación Varimax (Velasco y Luna, 2006). El instrumento quedó de 122 preguntas con factores que comprenden la comunicación e integración familiar, que evalúa la comunicación y su función de integración para la familia; la interacción familiar negativa, que evalúa la percepción del sujeto sobre la falta de atención que la familia brinda para apoyarlo; el conflicto familiar, que evalúa el conflicto en situaciones como discusiones, críticas, burlas, descalificaciones y faltas de respeto; la agresión familiar, que evalúan regaños, castigos, enojos y provocaciones físicas; los desacuerdos del padre y de la madre para dar permisos; la influencia del alcohol en la familia; la fármacodependencia y por último la conducta alcohólica de la familia (Velasco y Luna, 2006).

Resultados.La terapia estratégica propuesta por Nardone ha de probar ser efectiva en la población mexicana. Los resultados del Cuestionario de Funcionamiento Familiar ha de mostrar un alto involucramiento disfuncional. El Instrumento de Problemas Familiares ha de mostrar una comunicación e interacción familiar negativa.

Recomendaciones.La presente investigación dará pautas para poder realizar futuras investigaciones; así como indicar si la terapia estratégica, propuesta por el grupo de Palo Alto, California, es efectiva en la población mexicana que acude al Centro Estatal de Salud Mental del Estado de Querétaro. Estos resultados no son generalizables; pero si pueden generar ideas para futuras investigaciones y para la realización del tratamiento terapéutico en los pacientes del Centro Estatal de Salud Mental.

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Lic. Alberto Javier Pérez Domínguez