Licenta Ruxandra 03.09.2010

8/13/2019 Licenta Ruxandra 03.09.2010

1/42

Lucrare Licen

Student: Dumitrache Ruxandra


2/42

1

Cuprins:

Cuprins

1. INTRODUCERE ...................................................................................................................................... 2

2. Partea general.................................................................................................................................... 5

2.1. Definitie ........................................................................................................................................ 5

2.2. EPIDEMIOLOGIE ............................................................................................................................ 6

2.3. ETIOPATOGENIE ........................................................................................................................... 8

2.4. MANIFESTRI CLINICE................................................................................................................ 14

2.5. DIAGNOSTICANATOMIE PATOLOGICA ..................................................................................... 18

2.6. DIAGNOSTIC DIFERENIAL.......................................................................................................... 22

2.7. COMPLICAII INTESTINALE ......................................................................................................... 26

2.8. COMPLICAII EXTRAINTESTINALE.............................................................................................. 29

2.9. PRINCIPII DE TRATAMENT .......................................................................................................... 31

2.10. CLASE DE MEDICAMENTE UTILIZATE ...................................................................................... 32

1. Antibioticele ............................................................................................................................... 33

2. Corticosteroizii............................................................................................................................ 33

3. Agentii imunomodulatori ........................................................................................................... 35

2.11. STRATEGIE TERAPEUTIC INDIVIDUALIZAT.......................................................................... 362.12. TRATAMENTUL CHIRURGICAL IN RCUH ................................................................................. 39

2.13. SARCINA I RECTOCOLITA ULCEROHEMORAGIC................................................................ 40

2.14. PROGNOSTIC .......................................................................................................................... 41


3/42

2

1.INTRODUCEREBolile inflamatorii intestinale idiopatice, rectocolita ulcerohemoragic

(RCUH) iboala Crohn (BC) sunt afeciuni inflamatorii cu etiologie necunoscut

ale tractusului gastrointestinal care, n absenaunui agent etiologic specific suntdiagnosticate pe baza unei combinaiioperative de trsturiclinice, endoscopice i

histologice. Aproximativ 1015% din cazuri sunt reprezentate de colita

nedeterminatsau inclasificabil.

Trsturile definitorii ale rectocolitei ulcerohemoragice sunt urmatoarele:

este o afeciune inflamatorie localizat exclusiv colonic; inflamaia intestinal

debuteaz de regul la nivelul rectului i se extinde progresiv spre valvaileocecal(extindere unidirecional, centripet), inflamaia este limitatstrict la

mucoas; leziunile colonice sunt continui, fr arii de mucoas indemn ntre

leziuni; deineunpotenialremarcabil de complicaiiintestinale iextraintestinale.

n formele severe sau rezistente la tratament, proctocolectomia ndeparteaz

organul int, reprezentnd o procedurcurativ.

n cadrul inflamaiei intestinale se remarc interaciunea complex a treifactori: factori de mediu iniiatori (flora microbian comensal, interaciunea

flor/gazd la nivelul barierei epiteliale intestinale); susceptibilitatea genetic i

anomalii ale rspunsului imun (activarea inadecvat sau exacerbat a sistemului

imun intestinal ).

Exist dou ipoteze etiopatogenice majore privind antigenele iniiatoare

(trigger) din mediul intestinal (microbiene, alimentare): ca rspuns adecvat la un

agent patogen specific, nc neidentificat (Mycobacterium paratuberculosis,

Virusul rujeolic (Erysipelothrix rusiopathiae), Listeria monocitogenes); ca rspuns

inadecvat, excesiv la o expunere antigenic normal (comensal) crescut.

Ca iaspect anatomopatologic inlalnim: aspect granular imat al mucoasei,

edem, hiperemie, friabilitate, ulceraiisuperficiale pleomorfe, exudat muco

purulent i hemoragic, pseudopolipi, leziuni continue, distribuie strict colonic,

strict mucosal.


4/42

3

Din punct de vedere histopatologic RCUH se caracterizeaz prin: prezena

infiltratului inflamator limfoplasmocitar, predominana neutrofilelor, criptita i

abcesul criptic, ulceraii superficiale, depleia de mucus i anomalii arhitecturale

ale glandelor.

Manifestrile clinice ale rectocolitei ulcerohemoragice sunt corelate cu

extensia iseveritatea bolii irelativ monotonedatorita localizriistrict colonice.

Manifestrile sunt reprezentate de: diaree, tenesme rectale, senzaie de defecaie

imperioas, proctalgii, hemoragie digestive inferioaridurere abdominal.

Formularea corecta a diagnosticului de RCUH trebuie scuprindextensia

afeciunii, severitatea puseului inflamator, forma clinic evolutiv, complicaiile

intestinale iextraintestinalexistente.

Formele clinicevolutive ale rectocolitei ulcerohemoragice sunt: acut,

fulminant, cronicrecurenticroniccontinu.

Diagnosticul RCUH este fundamentat pe asocierea criteriilor endoscopice i

histopatologice ntr-un context clinic evocator. n cadrul diagnosticului diferenial

trebuiesc avute n vedere urmtoarele: apendicita acut, colite infecioaseinclusive

TBC intestinal, limfom intestinal, colite microscopice (colagenic, limfocitar),

colita ischemic, polipi i cancer colorectal, colita pseudomembranoas,

diverticulita, hemoroizi, fistule anale. Diagnostic diferenial se realizeaz i ntre

RCUH iBC.

Complicaiile intestinale ntlnite sunt: hemoragia digestiv inferioar

sever, megacolonul toxic, perforaia intestinalperitonita, stenoze, fistule i

abcese, manifestriperianale, cancer colorectal.Complicaiileextraintestinale cele mai frecvente sunt asociate cu puseul de

activitate al bolii inflamatorii intestinale isunt controlate prin tratamentul eficient

al acestuia (artrit, uveit, eritem nodos, pioderma gangrenosum). O serie de

manifestri extraintestinale particulare evolueaz independent de inflamaia

intestinal (spondilita ankilozant, colangita sclerozant primitiv, amiloidoza

renal). Alte complicaii ntlnite sunt: complicaii oculare (irite, episclerite),


5/42

4

hepato-biliare (colangita sclerozant primitiv, colangiocarcinom), renourinare

(amiloidoza, infeciiurinare, hidronefroza) itromboembolice.

Clasele de tratament utilizate n RCUH sunt: Salazopirina iMesalazina (5

ASA); corticosteroizii (convenionali i Budesonide); imunomodulatoare

(Azatioprina, 6Mercaptopurina, Metrotrexat, Ciclosporina A); ageni biologici

(Infliximab), antibiotice, probiotice.

n RCUH tratamentul este individualizat n funcie de forma clinic

evolutiv, astfel c n formele blnde i moderate cum sunt proctitele i

proctosigmoiditele se folosesc 5ASA, salazopirina sau 5ASA per os,

Metronidazol sau ciprofloxacin, iar n formele extinse Salazopirina sau 5ASA per

os. n formele severe se utilizeaz corticosteroizii, ciclosporina A sau Infliximab.

Pentru meninerea remisiunii se folosesc salazopirina i5ASA sau azatioprina i

6Mercaptopurina. Tratamentul chirurgical este reprezentat de colectomie i are

scop curativ.

Prognosticul afeciunii se stabileten funciede forma clinicevolutivide

perioada de evoluie.


6/42

5

2.Partea general2.1. Definitie

Bolile inflamatorii intestinale sunt reprezentate de rectocolita ulcerohemoragic i de boala Crohn; sunt afeciuni inflamatorii ale tractusului

gastrointestinal de cauza necunoscut. Diagnosticul acestor afeciunise realizeaz

pe baza unor criterii operative clinice, endoscopice i histologice, deoarece nu

exist un agent etiologic specific, teste diagnostice specifice sau manifestri

patognomonice. Manifestrile acestor boli sunt suficient de caracteristice pentru a

permite punerea unui diagnostic de acurateen majoritatea cazurilor.

Rectocolita ulcerohemoragic este o afeciune inflamatorie localizat

exclusiv colonic. Debutul inflamaiei intestinale este n majoritatea cazurilor la

nivelul rectului iar apoi se extinde progresiv spre valva ileocecal. Procesul

inflamator afecteaz strict mucoasa, leziunile colonului sunt continue fr arii de

mucoas indemn ntre leziuni. n cazul formelor severe sau al celor rezistente la

tratament rectocolectomia reprezinto procedurcurativ.

Boala Crohn se caracterizeaz prin inflamaia cronic transmural a

tractusului gastrointestinal; uneori are caracter granulomatos ise poate extinde la

esuturile periintestinale i ganglionii limfatici satelii. Afeciunea se poate localiza

la nivelul oricruisegment al tractusului digestiv deoarece inflamaia are caracter

segmentar, discontinuu i asimetric. ndepartarea segmentului afectat nu are rol

curativ deoarece inflamaia are tendina de a recidiva la nivelul altor segmente

intestinale, ntrun interval de timp variabil.


7/42

6

2.2. EPIDEMIOLOGIEBolile inflamatorii intestinale sunt afeciuni ubicuitare.

Incidena i prevalena rectocolitei ulcerohemoragice i a bolii Crohn se

caracterizeaz printr-o ampl variabilitate geografic. Exist arii cufrecven mare(nord vestul Europei, America de Nord) i arii geografice cu frecven mic

(sud estul Europei, Orientul Mijlociu, America Latin, Africa); gradientul ntre

aceste zone fiind de pn la zece ori.

Tendinele temporale arat c incidena rectocolitei ulcerohemoragice este

stabil, n timp ce incidena bolii Crohn a crescut de 1,46 ori n ultimii 30 ani n

nordvestul Europei i se afla n continu cretere. O cretere uoar a incideneiRCUH se nregistreaz n ariile cu frecvena mic a acestei afeciuni (Asia,

sudestul Europei); se observ de asemenea o cretere a incidenei proctitei

ulcerohemoragice.

Ambele sexe sunt egal afectate, dar n ariile cu frecvenmare, incidena este

mai mare la sexul feminin.

n raport cu vrsta, evoluia incidenei se caracterizeaz prin dou vrfuri,primul ntre 15 i25 ani iar cel deal doilea ntre 55 i65 ani.

n funcie de factorii rasiali i etnici RCUH i BC sunt de 25 ori mai

frecvente la albi dect la populaia afroamerican i de 38 ori la evrei fa de

nonevrei; evreii esteuropeni iamericanii sunt afectaimai des n comparaiecu

evreii de origine oriental.

Mai multe date epidemiologice sugereaz contribuia factorilor dietetici

(alimentaia redus la sn, consumul de dulciuri rafinate, dieta srac n fructe i

legume crude, prelucrarea termic excesiv) a contraceptivelor,dar i a factorilor

iniiatoriai inflamaiei intestinale.

Fumatul se asociaz n mod semnificativ cu riscul dezvoltrii bolii Crohn

(riscul de apariieeste de 24 ori mai mare la fumtori) iar un aspect epidemiologic

particular incneelucidat este reprezentat de incidenade aproape 2 ori mai mare

o rectocolitei ulcerohemoragice n rndul celor care nu fumeaz.


8/42

7

Este recunoscut fenomenul de agregare familiala a bolilor inflamatorii

intestinale idiopatice, astfel ca un istoric familial pozitiv constituie un factor de risc

bine documentat mai ales n cazul BC; aproximativ o treime dintre cei cu RCUH i

BC au istoric familial pozitiv. Incidena bolilor intestinale inflamatorii la rudele de

gradul nti alepacienilorcu una dintre cele douafeciuni, este de 30100 de ori

mai mare dect npopulaiageneral.


9/42

8

2.3. ETIOPATOGENIECauzele rectocolitei ulcerohemoragice i ale bolii Crohn sunt nc

necunoscute. Aceste dou afeciuni se asociaz cu modificri complexe care

intereseazfactorii imunologici, genetici ide mediu fapt ce sugereazimplicareaacestor factori n apariia bolilor. Ipotezele patogenice asupra bolilor inflamatorii

intestinale discutdespre bazele genetice ale acestor afeciuniidesprepotenialii

iniiatoriantigenici din mediu.

Rectocolita ulcerohemoragice este o afeciune clasicgenetic transmisibil.

Existo serie de gene susceptibile pentru bolile inflamatorii intestinale idiopatice:

genele complexului major de histocompatibilitate HLA clasa aIIa situate pecromozomul 6 (RCUH se asociazcu haplotipul HLADR2); genele pentru lanul

greu al imunoglobulinelor localizate pe cromozomul 14 i pentru lanul uor al

imunoglobulinelor localizate pe cromozomul 2; genele reglatoare ale expresiei

complementului localizate pe cromozomii 6 i 19; genele ce codific receptorul

antigenic al celulelor T localizate pe cromozomii 7 i 14; genele ce codific

imunodeterminani ca factorul de necroztumoralTNF; raportul dintre agonistulreceptorului interleukinei 1 iinterleukina 1; molecule de adeziune intercelular.

Au fost identificaimai mult marker-i genetici cu valoare predictivpentru

severitatea iextensia inflamaiei colonice n RCUH:HLA DRB1*0103 ialela 2 a

antagonistului pentru receptorul interleukinei 1. Determinarea susceptibilitii

genetice n bolile inflamatorii intestinale se realizeaz cu ajutorul marker-ilor

subclinici. n predicia susceptibilitiipentru RCUH este importantevidenierea

anticorpilor antineutrofilici citoplasmatici(ANCA). Exist dou moduri de

distribuie intracitoplasmatica anticorpilor din serulpacienilorcu RCUH iBC:

anticorpii pANCA se dispun perinuclear iar cei cANCA au dispoziie difuz

intracitoplasmatic. Prezenta ANCA n ser nu se coreleaz cu severitatea sau

extensia afeciunii; ANCA reprezintun marker subclinic al inflamaiei colonice;

un marker al susceptibilitii pentru RCUH.

Bolile inflamatorii intestinale se caracterizeaz din punct de vedere

patogenic prin activarea rspunsului imunologic inflamator la nivelul mucoasei


10/42

9

intestinale. Antigenele specifice declaneaz o succesiune de evenimente care au

ca rezultat final inflamaia mucoasei intestinale. Rspunsul inflamator este

localizat cu precdere la nivelul tractusului gastrointestinal iar factorii antigenici

iniiatori(trigger) ai inflamaiei se identificn lumenul intestinal. Factorii trigger

sunt reprezentain cele mai multe cazuri de antigene de origine microbianide

antigene din diet. Natura exacta antigenelor iniiatoarermnencnecunoscut

cu certitudine. Inflamaia intestinal are un caracter cronic recurent ceea ce

sugereazo stimulare antigenicpersistent.

Exista trei mari ipoteze etiopatogenice cu privire la factorii antigenici

iniiatori ai rspunsului inflamator intestinal:

Antigenele iniiatoare ale inflamaiei intestinale sunt microorganisme

patogene specifice care datorit tehnicilor de cultur imperfecte nu au fost

identificate pn n prezent. Prin urmare, rspunsul inflamator este un rspuns

imunologic adecvat dar ineficient ipersistent la un patogen specific.

n relaie cu aceast ipotez au fost studiate mai multe microorganisme,

singurele date relevante fiind legate de Mycobacterium paratuberculosis,

paramixovirusuri (virusul rujeolic) iListeria monocytogenes. Agentul etiologic al

bolii Johne la vite (M. paratuberculosis) o enterocolit granulomatoas similar

clinic ihistologic bolii Crohn, a fost izolat din fragmente chirurgicale provenind

de la pacienii cu BC. Introducerea tehnologiei de polimerizare n lan pentru

markerul IS900, element genomic specific M. paratuberculosis, a permis

identificarea acestuia n aproximativ 76% din fragmentele tisulare provenind de la

pacienii cu boala Crohn. Antigenele specifice virusului rujeolic i Listeriamonocytogenes au fost identificate n leziuni de vasculit granulomatoas,

respectiv n macrofagele adiacente ulcerelor mucosale, n lamina propria i

granuloamele de tip sarcoid din boala Crohn.

Cea dea doua ipotez etiopatogenic pledeaz pentru un rspuns

imunologic anormal, viguros i prelungit mpotriva unor antigene luminale

ubicuitare cum ar fi ageniimicrobieni nepatogeni sau antigenele dietetice comune.n mod normal, la nivelul ileonului distal i al colonului, se gsesc numeroase


11/42

10

bacterii viabile cu predominana bacteriilor anaerobe; componente bacteriene

proinflamatorii (lipopolizaharide, polimeri de polizaharidepeptidoglicani,

oligopeptide formilate) i antigene dietetice capabile s activeze sistemul imun

intestinal isdetermine injuria tisular.

La persoanele sntoase, epiteliul intestinal reprezinto barierimunologic

ntre potenialul antigenic luminal i celulele imune din lamina propria. n cazul

pacienilor cu boli inflamatorii intestinale exist o susceptibilitate genetic de o

dezvolta un rspuns imunologic intens la antigenele comensale, microbiene sau

dietetice, prezente n lumenul intestinal.

Rspunsul imun este ndreptat mpotriva unor constitueni luminali

ubicvitari i este un rspuns viguros i persistent datorat unor anomalii ale

imunoreglrii determinate genetic. Activitatea sistemului imun este reglat de

echilibrul existent ntre moleculele proinflamatorii imoleculele antiinflamatorii

i intervenia celulelor sau factorilor imunoreglrii. Creterea expresiei

mediatorilor proinflamatori sau scderea factorilor imunosupresori i

antiinflamatori determinun rspunsinflamator cronic.

n inflamaia intestinal au fost observate mai multe exemple de

imunoreglare deficitar: activarea preferenial a subsetului CD4 (helper/inducer)

vs CD8 (supresor), creterea raportului interleukina 1/interleukina-1RA

(IL1/IL-1RA).

A treia ipotezetiopatogenic n bolile inflamatorii intestinale este o ipotez

autoimun ce susine c iniiatorul antigenic este reprezentat de antigene proprii

situate la nivelul epiteliului intestinal.Pacientul dezvolt un rspuns imunologic adecvat mpotriva unor

antigene specifice, microbiene sau din dieta. Intre antigenele luminale i unele

proteine epiteliale exist similitudini, fapt ce determin sistemul imun s

declanezerspunsul imun asupra mucoasei intestinale. Rspunsul imunologic este

direcionat specific mpotriva celulei intestinale epiteliale care va fi distrus prin

mecanismele imunologice efectorii specifice (citotoxicitate directdependentdeanticorpi sau citotoxicitate mediatcelular).


12/42

11

Ipoteza autoimun este susinut de prezena n serul pacienilor cu

rectocolit ulcerohemoragic a anticorpilor anticolon, imunoglobuline G ce

recunosc o proteincu greutate molecular40Kd (P40). Autoantigenul P40 este o

topoizomeraz prezent att n colon cat i la nivelul esuturilor extracolonice

afectate n RCUH. Rolul patogenetic al anticorpilor anticolon n RCUH nu a fost

ncdemonstrat dar detecialor specificsusine ipoteza autoimun.

Inflamaia intestinal ntlnit n bolile inflamatorii intestinale idiopatice

este rezultatul final al evenimentelor declanate de antigen. Epiteliul intestinal

contribuie la iniierea rspunsului imun mucosal prin eliberarea de citokine,

chemokine, prin alte substane proinflamatorii i prin funcia de prezentare a

antigenului. Celulele nonimune cu funcie de prelucrare iprezentare antigenica

(APC) reprezentate de macrofage i uneori de enterocite sunt primele celule

implicate n secvena imunologic. n mod normal, participarea enterocitelor ca

APC este urmatde toleranimuna limfocitelor T la stimularea antigenicdar n

cazul persoanelor cu boli inflamatorii intestinale idiopatice, prelucrarea i

prezentarea antigenului cu ajutorul enterocitului este urmat de activarea

limfocitelor T. Cnd este prezent antigenul, macrofagele activate elibereaz

interleukina 1 (citokina semnal), n prezenta creia limfocitele T recunosc

antigenele prezentate de macrofage mpreun cu antigenele sistemului major de

histocompatibilitate MHC clasa aIIa, rezultnd o populaie de limfocite T

activate. Activarea antigenspecifica a limfocitelor T este determinat de legarea

antigenelor MHC clasa aIIa de pe celula APC de receptorul specific CD4 de pe

limfocitul T; aceast legare nu este suficient pentru iniierea rspunsului imun.Esenialpentru activarea limfocitelor T este semnalul costimulator, nonantigen

specific reprezentat de legatur dintre molecula B7 de pe suprafaa APC i

receptorul CD28 al celulei T. Dac cel deal doilea semnal lipseste, celula T

iniiaz tolerana imun sau poate s apar apoptoza. Caracteristicile antigenului

iniiator i ale celui deal doilea semnal sunt cele care determin predominana

rspunsului imun mediat celular sau a imunitiiumorale, n patogeneza inflamaieiintestinale.


13/42

12

n studiile experimentale, patternulproducieide citokine difereniazcele

dou subseturi primare de limfocite T CD4 + (helper). Limfocitele implicate n

rspunsul imun mediat celular care produc nivele crescute de interleukina 2 (IL2)

iinterferon (IFN) se numesc limfocite T helper 1 (Th1). Subsetul T helper 2 (Th2)

care faciliteaz rspunsul imun umoral este caracterizat de producia de

interleukine 4, 5 i10 (IL4, IL5, IL10).

Studiile au demonstrat c n RCUH predomin rspunsul Th2 (imunitatea

umoral).

Macrofagele participa activ n modularea rspunsului imun la nivel

intestinal. Limfocitele T activate produc interferonul care va determina activarea

macrofagelor. Macrofagele activate elibereaz IL 12 i IL 18, citokine care

favorizeaz proliferarea clonal a Th 1 (3840), interferonul alpha eliberat de

limfocitele Th 1 opretediferenierea subsetului Th 2 iar IL10 produsde ctre

Th 2 inhibactivarea subsetului Th 1. Macrofagele activate elibereazimulte alte

celule proinflamatorii printre care i IL10, factorul de necroz tumoral (TNF

alpha) ichemokina IL8.TNF prin multiplele sale efecte proinflamatorii deine

rolul esenial n inflamaia intestinal. TNF activeazmacrofagele prin mecanism

autocrin iar prin legarea lui la suprafaacelularrealizeazsemnalul costimulator

care amplificrspunsul imun mediat de limfocitele T.TNF permite influxul de noi

celule inflamatorii la nivel mucosal prin inducerea expresiei moleculelor de

adeziune celular la nivelul endoteliului vascular. Tot la nivelul endoteliului

vascular, TNF alpha prin efectul sau procoagulant stimuleazeliberarea localde

oxid nitric, factor activator plachetar iprostaciclina. TNF activeazgranulociteleprin: inducerea expresiei integrinelor pe suprafaa granulocitelor (faciliteaz

ataarea granulocitelor de epiteliu idiapedeza lor la nivelul mucoasei intestinale);

activarea lor pentru obinerea rspunsului prin generarea de radicali superoxid la

nivelul granulelor celulare iactivarea degranulrii granulocitelor. TNF stimuleaz

producia de metaloproteinaze care dein un rol direct n lezarea tisularlocal.

O etap criticpentru amplificarea rspunsului inflamator este reprezentatde recrutarea celulelor inflamatorii din circulaia sistemic, la nivelul mucoasei


14/42

13

intestinale. Aceast recrutare presupune un proces coordonat ce implic expresia

integrinelor iselectinelor de pe suprafaaleucocitelor, a moleculelor de adeziune

intercelular (ICAM)1 i a moleculelor de adeziune vascular (VCAM)1

exprimate pe suprafaa endoteliului vascular. Selectinele aflate pe suprafaa

leucocitelor (limfocite, granulocite, monocite) din circulaia sistemic permit

ataarea iniial a acestor celule la endoteliul vascular. Legarea integrinelor

leucocitare de ICAM1 sau VCAM1 exprimate pe suprafaa celulelor endoteliale

fortific ataarea celulelor i permite activarea i diapedeza leucocitar

intramucosal. Leucocitele migreazulterior, n interiorul mucoasei isubmucoasei

intestinale n funcie de un gradient al chemokinelor i chemoatractanilor locali

existeni la nivelul inflamaiei intestinale.

Dup ce sunt recrutate n inflamaia intestinal, celulele elaboreaz i

elibereazmai multe substane proinflamatorii nespecifice. Principalii mediatori

proinflamatori nespecifici sunt: tromboxanii, leucotrienele, prostaglandinele,

radicalii liberi de oxigen ioxidul nitric.

Neuropeptidele eliberate local pot modula rspunsul inflamator intestinal.

Atacul sever, susinut i persistent al celulelor inflamatorii i al mediatorilor

solubili ai inflamaiei asupra mucoasei intestinale, duce la apariia injuriei

epiteliale, a vasodilataiei cu hiperemie i la creterea permeabilitii intestinale,

urmatde edem mucosal.

Multiple mecanisme de aprare mucosale nfrunt atacul imunologic

complex la nivelul mucoasei intestinale: integritatea epitelial asigurat de

peptidele trifoide(trefoid peptides) ivariai factori de cretere (TGF); produciaIgA secretorie; prezena criptidinelor i perforinelor (aparin defensinelor ce

lizeazmicroorganismele crend pori n membrana externa acestora); eliberarea

de citokine antiinflamatorii (IL4, IL10, IL1RA ); peptide intestinale (VIP,

somatostatina) i acizi grai cu lan scurt (butirat) ce reprezint principala surs

energetica celulelor intestinale.


15/42

14

2.4. MANIFESTRICLINICEn rectocolita ulcerohemoragic, manifestrile clinice sunt corelate cu

severitatea iextensia bolii. Manifestrile clinice caracteristice sunt reprezentate de

diaree ide hemoragia digestivinferioar. Sunt ntlnite frecvent ialte simptomeintestinale cum ar fi: emisia de exsudat mucopurulent, tenesme rectale idurerea

abdominal. Formele severe i extinse ale RCUH sunt insolite i de manifestri

sistemice: febr, paloare, deshidratare, scdere ponderal, astenie, adinamie, stare

generalalterat.

Raportndune la severitate, puseele de activitate ale RCUH se clasificn:

blnde, moderate isevere iar n raport cu extensia afeciunii se descriu: proctite,proctosigmoidite, colite stngi extinse ipancolite.

n funcie de severitatea puseelor de activitate ide evoluia afeciunii exist

trei forme clinicoevolutive ale rectocolitei ulcerohemoragice: forma acut

fulminant, forma cronic recurent i forma cronic continu. Formularea

diagnosticului corect al RCUH trebuie s cuprind severitatea puseului de

activitate, extensia bolii, forma clinicevolutivicomplicaiile.Diareea se manifest prin scaune numeroase (420 n 24 ore) cu volum

redus, att diurne ct inocturne. n proctite iproctosigmoidite, diareea poate s

lipseascsau n urma spasmului rectal poate fi nlocuitde constipaie. n cazurile

uoarede boalpot aprea unul sau douscaune neformate pe zi, cu puin snge i

frmanifestrisistemice dar n cazurilepacienilor cu forme severe de boalapar

numeroase scaune neformate cu snge i puroi precum i semen i simptome de

deshidratare, anemie, febriscdere ponderal. n afectrile predominant rectal,

constipaiaapare mai frecvent dect diareea.

Inflamaia rectal duce la apariia tenesmelor rectale (pot constitui acuza

principal), a senzaieide defecaieimperioasia proctalgiilor.

n foarte puine cazuri, simptomele intestinale pot fi mascate de febr,

scdere ponderalsau de alte manifestriextracolonice ale bolii.

Hemoragia digestive inferioarare caracter variabil; n funcie de localizarea

iseveritatea afeciunii putem ntlni: snge rou,proasptpe suprafaascaunului


16/42

15

sau separate de emisia fecal n proctite i proctosigmoidite (caracter pseudo

hemoroidal); snge parial digerat amestecat cu fecalele n formele extinse sau o

mixtura de fecale, puroi, isnge n formele severe iextinse.

Durerea abdominalntlnita n RCUH nu este caracteristic; are caracter de

cramp i este localizat frecvent n cadranul stng inferior, fiind accentuat de

mese ide defecaie.

Examenul obiectiv n rectocolit ulcerohemoragic este normal sau srac.

Semnele fizice sunt n cele mai multe cazuri nespecifice. Putem ntlni distensie

abdominal, sensibilitate dea lungul colonului, durere la palpare n cadranul stng

inferior, coarda colic tang dar i paloare, tahicardie, deshidratare, denutriie.

Febra, tahicardia ihipotensiunea posturalse ntlnesc de obicei n cazurile mai

grave. De asemenea, pot exista imanifestriextraintestinale specifice cum ar fi:

artrite, uveite, pioderma gangrenosum, semen de afectare hepatic.

Examenele de laborator reflectn general gradul iseveritatea hemoragiei i

inflamaiei, ele fiind adesea nespecifice.

Anemia poate fi prezent, traducnd o afeciune cronicdar iun deficit de

fier aprut n urma pierderii cronice de snge.

n cazulpacienilor cu o forma severde boal, febril, se descrie frecvent o

leucocitoz cu deviere la stnga a formulei leucocitare, precum i o vitez de

sedimentare a hematiilor crescut.

Gradul diareei este stabilit de obicei de anomaliile electrolitice, n special de

ctre hipopotasemia existent. n formele severe ca urmare a pierderilor

intraluminale de proteine prin mucoasa ulcerat, apare hipoalbuminemia. Nivelulcrescut al fosfatazei alcaline poate sugera asocierea unei afectari hepatobiliare.

Evoluia clinic a rectocolitei ulcerohemoragice este variabil. Cea mai

mare parte dintre bolnavi nregistreazo recdere n anul ce urmeazprimului atac

ceea ce arat natura recurent a bolii. Pot exista ns i perioade prelungite de

remisiune cu simptome minime. Severitatea simptomelor este n concordan cu

extinderea afectrii colonului i cu intensitatea inflamaiei. Exist cazuri cuafectare limitat a rectului (proctit ulcerativ) sau a rectului i sigmoidului


17/42

16

(proctosigmoidit ulcerativ). Majoritatea pacienilor cu afectare rectal izolatnu

dezvolt n timp o form sever, dar n cazul celorlali pacieni, boala se poate

extinde proximal afectnd o arie variabilde intestin.

Aproximativ 85% dintrepacieniicu RCUH au simptomatologie uoarsau

moderatintermitentiaproximativ 15% prezinto formcu evoluie fulminant,

ce afecteaz ntregul colon i se manifest prin diaree hemoragic sever, cu

semene i simptome sistemice. n aceste cazuri, exist riscul dezvoltrii unei

dilataii iperforaii toxice ale colonului, ceea ce reprezinto urgenmedical.

Evaluarea severitii RCUH este esenial pentru formularea corect a

diagnosticului i tratamentul adecvat al afeciunii, dar i pentru aprecierea

prognosticului incadrareapacienilor n trialuri terapeutice.

Truelove iWitts n anul 1955 au alctuit un sistem operativ de clasificare a

puseelor de activitate ale rectocolitei ulcerohemoragice n blnde, moderate i

severe pe baza unor simptome, semne clinice iconstante de laborator (Hb, VSH).

Puseul de activitate sever se caracterizeazprin: diaree cu mai mult de 6

scaune n 24 de ore, cu snge n amestec; febrpeste 37,5 grade Celsius minimum

2 din 4 zile; tahicardie sinusalmai mult de 90 bti/minut; anemie sever(Hb 30 mm/1h.

Puseul de activitate blnd prezint: diareeblnd(mai puin de 4 scaune pe

zi), cu prezen inconstanta de snge,n cantitate mica; frfebra; fr tahicardie,

cu anemie blnda (Hb > 9 g/dl) iVSH< 30 mm/1h.

Puseul de activitate moderat nregistreaz criterii situate ntre cele ale

puseului sever iale puseului blnd.Acest sistem de evaluare a severitii ia dovedit utilitatea pe parcursul

timpului ieste folosit n practicla scarlargin prezent.

n funcie de extinderea afeciunii ntlnim proctite i proctosigmoidite

ulcerohemoragice, colite stngi, colite stngi extinse (limita de demarcaie a

inflamaiei colonice se afl la nivelul unghiului splenic, n treimea proximal a

colonului transvers) ipancolite (este afectat ntregul colon ).


18/42

17

Rectocolita ulcerohemoragic prezint trei forme clinicevolutive n

concordancu severitatea puseelor de activitate icu evoluia afeciunii. Acestea

sunt: forma acutfulminantn care ntlnim un singur puseu de activitate sever,

cu durata mai mica de 6 luni; forma cronic recurent cu pusee de activitate

blnd, moderat sau sever separate prin perioade de remisiune clinic, cu

evoluie, mai mare de 6 luni; i nu n ultimul rnd forma cronic continu ce

prezint pusee de activitate blnde sau moderate fr perioade de remisiune, ce

dureazde peste 6 luni.

Diagnosticul corect al RCUH trebuie sa cuprinda incadrarea severitatii

puseului de activitate, extensia bolii, definirea formei clinicevolutive i

complicaiile existente.


19/42

18

2.5. DIAGNOSTICANATOMIE PATOLOGICADiagnosticul bolilor inflamatorii intestinale se realizeaz cu ajutorul

criteriilor endoscopice, radiologice i anatomopatologice care atesta inflamaia,

respective inflamaia colonicmucosaln RCUH.Suspiciunea clinic de diagnostic apare n urma prezenei simptomelor

caracteristice cum ar fi: diaree, hemoragie digestiv inferioar, tenesme rectale,

emisie de exudat mucopurulent, durere abdominal sau infecii perianale

persistente. Putem ntlni cazuri cu debut atipic cu febr inexplicabil, fr

manifestriintestinale sau cu manifestriextracolonice (artrit, afectare hepatic)

care pot masca sau precede afectarea intestinal. Examenele de laborator sunt ngeneral nespecifice artnd severitatea i extinderea inflamaiei. Manifestrile

sistemice ntlnite n formele severe i extinse ale afeciunii sunt: febr, paloare,

deshidratare, scdere ponderal, astenie, adinamie, stare general alterat.

Suspiciunea de diagnostic poate fi susinut i de existenta leucocitozei,

sindromului inflamator nespecific i a anemiei. Anemia poate rezult n urma

pierderilor oculte de snge sau a reaciei inflamatorii dar i ca urmare amalabsorbiei vitaminei B12 ia folailor.

La aproximativ 75% dintre pacienii cu RCUH se detecteaz anticorpi

anticitoplasmatici neutrofilici (ANCA).

n cazurile cu diaree sever, modificarile electrolitice pot fi semnificative

(hipopotasemie, hipomagnezemie). Hipocalcemia poate demasca afectarea extins

a mucoasei imalabsorbia vitaminei D.

Hipoalbuminemia poate fi consecina malabsorbiei aminoacizilor dar i a

enteropatiei cu pierdere de proteine. n urma leziunilor mucoasei ia depleiei de

sruri biliare, poate s apar steatoree de diferite grade. Modificrile uoare ale

marker-ilor funciei hepatice (creterea nivelului fosfatazei alcaline serice)

sugereaz apariia steatozei hepatice la un pacient malnutrit sau chiar existena

concomitent a unei colangite sclerozante precoce. Nu este des ntlnit un icter

semnificativ.


20/42

19

Tehnicile majore de diagnostic n bolile inflamatorii intestinale idiopatice

sunt: examenul radiologic cu substande contrast iendoscopia digestiv; acestea

fiind metode ce se completeaz reciproc pentru stabilirea diagnosticului pozitiv,

diferenial, pentru aprecierea extensiei afeciunii i pentru diagnosticul

complicaiilor intestinale. Scopul n care se efectueaz examinarea indicmetoda

care urmeaz sfie utilizat.

Examenul radiologic cu dublu contrast este recomandat pentru aprecierea

distensibilitii colonice, prezenei stenozelor sau fistulelor.

Endoscopia digestiva are acuratee superioar n diagnosticarea leziunilor

incipiente ale mucoasei iaprecierea extensiei bolii.

Examenul radiologic simplu se folosete pentru diagnosticarea unor

complicaii specifice cum ar fi: megacolonul toxic, perforaia iocluzia intestinal;

indicaiile acestui examen sunt limitate.

Examenul radiologic cu dublu contrast este contraindicat n colita sever,

fulminant deoarece injectarea de bariu i insuflaia colonului inflamat pot

precipita magacolonul toxic. Examenul cu dublu contrast pune n evidenleziuni

precoce cum sunt: reducerea distensibilitii, scurtarea i dehaustrarea colonului

care dobndete un aspect tubular. Acest examen arat iniial aspectul neregulat,

fin granular ingroat al mucoasei, modificri ce sunt datorate edemului. Ulterior,

se observa apariia ulceraiilor sub formde spiculi marginali sau pete baritate.

n stadiile avansate ntlnim ulcere profunde ce penetreaz mucoasa i se

extind n submucoassub forma de ulceraiin buton de cma.

Inflamaia rectalseverduce la mrirea spaiului presacrat (distanadintresacru ilumenul rectal) la mai mult de 2 cm.

Pot exista pseudopolipi sau polipi inflamatori ce apar sub forma unor defecte

de umplere cu dimensiuni i forme variate. O parte dintre pacienii cu pancolit

(aproximativ 1520% dintre ei) prezintidilatarea ileonului terminal asociatcu

un aspect granular al mucoasei ileale, n prezena unei valve ileocecale deschise

(incomplet) ideformate; aspect definit ca ileita de reflux(backwash ileitis ).


21/42

20

Endoscopia digestive inferioar utilizat pentru diagnosticul rectocolitei

ulcerohemoragice poate scuprinddoar sigmoidoscopia cu prelevare de biopsii

deoarece n aceastafeciune rectul este afectat constant.

Sigmoidoscopia ar trebui efectuatla toipacieniidiree cronicdar ila toi

cei cu sngerare rectal. Vizualizarea direct a mucoasei i biopsia acesteia

reprezint cea mai sensibil metod de depistare a inflamaiei mucoasei rectal.

Scopul iniial al sigmoidoscopiei este de a constata prezena inflamaiei mucoasei

inu de a determina n mod obligatoriu extinderea bolii, la prima examinare.

RCUH deine un aspect de pierdere a vascularizaiei sanguine, eritem difuz,

friabilitatea mucoasei i frecvent exsudat format din mucus, snge, puroi.

Afectarea uniform a mucoasei i friabilitatea acesteia sunt caracteristice

rectocolitei ulcerohemoragice. Dacau fost depistate arii de mucoasafectat(n

general la nivelul rectului ) numai existzone de mucoasnormal pnla captul

proximal al leziunii. Ulceraiile apar n zonele de colit activ iar ulcerele sunt

superficial, mici sau confluente.

Colonoscopia este utilizat rar, avnd c indicaie detectarea leziunilor

incipiente pentru stabilirea extensiei bolii dar i pentru realizarea diagnosticului

diferenial cu alte afeciuniinflamatorii, n principal cu boala Crohn.

Contraindicaiile relative pentru efectuarea colonoscopiei sunt reprezentate

de colitele severe cu ulceraii profunde iar contraindicaiile absolute sunt

perforaiile i megacolonul toxic. Colonoscopia poate fi recomandat i n scop

terapeutic pentru dilatarea pneumatica stenozelor benigne.

Caracteristicile anatomopatologice ale RCUH sunt evideniate prinintermediul endoscopiei digestive inferioare.

Leziunile macroscopic ntlnite n rectocolita ulcerohemoragic sunt n

funcie de severitatea i durata afeciunii. Endoscopic, leziunile precoce sunt:

aspectul granular al mucoasei, tergerea luciului, friabilitatea mucosala. Ulceraiile

se gsesc n mucoasa inflamat, sunt superficiale nedepind musculara mucoasei,

neregulate ipleomorfe; iniial sunt mici iar dimensiunile lor cresc n acelai timp


22/42

21

cu progresia bolii, ele pot denuda arii mari de mucoasprin fuziune. Afeciunea n

stadii active prezintiulceraiicu exsudat mucopurulent ihemoragic.

Inflamaia recurent determin aspecte caracteristice pentru cronicitate.

Colonul se scurteaz ca urmare a fibrozei i retraciei longitudinale. Aspectul

radiologic al colonului este neted, de eavdeoarece pierde haustraiile. Insulele

de mucoasregenerat, nconjuratde zone de mucoasulceratidenudate duc la

apariia aspectului de polipice ptrund n lumenul colonului. Aceti polipi sunt

de natur inflamatorie nu neoplazic, din acest motiv fiind numii pseudopolipi.

Polipii inflamatori (pseudopolipii) sunt formaiuni protrusive, sesile n general, ce

au ca substrat esut de granulaie inflamator.

n RCUH distribuia leziunilor este caracteristic astfel c leziunule sunt

continue cu localizare strict colonic, ce ncep la nivelul rectului i se extind

proximal pe o distanvariabilfrsa depeascvalva ileocecal. ntotdeauna

existo demarcaie clarntre mucoasa indemnicea inflamat. Leziunile RCUH

sunt limitate la mucoasa colonic, numai n formele fulminante fiind interesate i

submucoasa i musculara. n colita ulcerohemoragic sever peretele intestinal

poate deveni foarte subire icu mucoasa denudatiar inflamaia se poate extinde

la seroasducnd la dilataie iperforaie consecutiv.

n RCUH cu evoluie prelungit, epiteliul mucoasei poate avea modificri

displazice. Modificrilecum sunt atipiile nucleare icelulare sunt considerate a fi

modificricu caracter de premalignitate ce apar dupperioade lungi de evoluie. n

urma efecturii examenelor biopsice lapacieniicu RCUH veche se evideniazo

displazie marcat, ce este asociat cu un risc crescut de co-existen a unuicarcinom de colon, cu localizare la nivelul unui alt segment al colonului. Aceast

constatare poate influena decizia efecturii unei colectomii.

Perioadele de activitate, din punct de vedere histologic sunt caracterizate

prin prezena unui infiltrat inflamator intens n lamina propria, n care predomin

neutrofilele. Existena neutrofilelor n lumenul criptei glandulare (criptita i

abcesul criptal) este leziune nalt caracteristica RCUH.


23/42

22

Alte leziuni ntlnite n RCUH n perioadele de activitate sunt: displazia de

mucus, edemul i hiperemia cu hemoragii focale. Ulceraiile depesc rar

musculara mucoasei, ele fiind superficiale.

n perioadele de remisiune ale afeciunii ntlnim infiltrate inflamator cronic

limfoplasmocitar mai puin intens i anomalii arhitecturale epiteliale cum ar fi

reducerea numrului de glande cu depleie de mucus dar iscurtarea iramificarea

acestora.

Scintigrafia cu leucocite marcate cu In111 sau Tc99 pune n eviden

acumularea neutrofilelor n esutul inflamat putnduse aprecia astfel localizarea,

extensia iseveritatea procesului inflamator.

2.6. DIAGNOSTIC DIFERENIALDiagnosticul diferenial al bolilor inflamatorii intestinale nespecifice este o

problem major n practic. Se impune diagnostic diferenial ntre bolile

inflamatorii intestinale i alte afeciuni dar i ntre RCUH iBC, att n vederea

terapiei ct i pentru stabilirea prognosticului. Trebuiesc luate n considerare mai

multe afeciuni iar algoritmul de diagnostic va fi determinat n principal de

manifestrile clinice cu care debuteazboala.

Cnd afeciunea debuteaz cu sngerare rectal, trebuie sa ne gndim la o

surscolonic. Hemoroizii fiind des ntlnii trebuiesc considerai o posibilsurs

de hemoragie pn la confirmarea altor leziuni colonice prin sigmoidoscopie,

colonoscopie, clism baritat.Tot prin sngerare rectal se pot manifesta i neoplasmele colonice

(carcinoame, polipi adenomatoi), care pot fi diagnosticate n general prin clism

baritat ibiopsie sigmoidoscopic i colonoscopic. Neoplasmul malign poate

complica rectocolita ulcerohemoragiccu evoluie prelungit.

Sngerarea rectal din diverticulii colonici sau malformaiile

arterio-venoase, se poate diferenia uor deoarece modificrile endoscopice iradiologice din bolile inflamatorii intestinale sunt absente.


24/42

23

Proctita de iradiere (arie localizatde colit) se ntlnete frecvent n urma

iradierii pelvine, debutul putnd fi la diferite interval de timp dup iradiere (luni

sau ani). n cadrul sigmoidoscopiei se observ atrofia mucoasei, teleangiectazii,

friabilitate imici ulceraii.

n cadrul sindromului Behcet se poate ntlni o colit asociat cu ulceraii

aftoase bucale, uveit i artrit, care uneori nu se poate diferenia de colita

ulceroas.

Colita acut poate fi cauzat de mai muli ageni infecioi: Shigella,

Salmonella, Enterameoba histolityca, Yersinia enterocolitica, Campylobacter

jejuni, Chlamidia, Neisseria gonorrhoeae, Clostridium difficile, Mycobacterium

tuberculosis, Escherichia coli enteropatogen, Aeromonas hydrophila, Plesiomonas

shigelloides.

Colita infecioas se manifest frecvent prin diaree sangvinolent, fapt ce

duce la diferenierea dificil de bolile inflamatorii intestinale aflate la debut; n

cazurile severe putem ntlni o dilataie toxic a colonului ceea ce duce la o

confuzie cu megacolonul toxic. Bolile inflamatorii intestinale idiopatice se pot

diferenia de colita infecioas cu ajutorul biopsiei rectale care arat un infiltrat

marcat cu polimorfonucleare, un edem pronunat i cutarea relativ a criptelor.

Colita infecioasse poate suprapune bolilor inflamatorii intestinale ipoate duce

la exacerbri inexplicabile ale simptomelor acestor afeciuni. n aceste cazuri se

realizeazculturi corespunzatoare pentru identificarea infeciei asociate.

Debutul amibiazei poate fi cu diaree sangvinololent, iar uneori nu se poate

diferenia n urma sigmoidoscopiei de colita ulceroas idiopatic. Indiciiimportante pentru diagnostic cum ar fi cltoriile recente n diferite ri sau

contactul cu homosexuali, pot fi menionate n anamnez. n cazul amibiazei,

determinrile serologice sunt utile chiar daca obinerea titrurilor pozitive, indico

infecie anterioarnelocalizatn timp. Acest diagnostic trebuie exclus la indivizii

suspeci (cu ajutorul titrurilor serologice, examenului secreiilor i a biopsiilor

colonice) deoarece pentru eradicarea infeciei se folosete un tratament amibicidspecific iar corticoterapia nu este recomandat.


25/42

24

Dizenteria acut bacilar cauzat de Shigella, Salmonella sau

Campylobacter, se diagnosticheazcu ajutorul coproculturii.

Infecia cu Yersinia enterocolitica se poate prezenta ca ileitacutdar poate

determina icolita autolimitat, insoituneori de o reacie gronulomatoas.

Existcazuri de proctitacutnedifereniatde proctita ulceroasidiopatic

ce poate fi cauzattot de agenii infecioi. La homosexuali sunt des ntlnite astfel

de infecii determinate de virusul herpes simplex, gonoree, limfogranulomatoza

veneriana (LGV) dar ide infacia cu Citomegalovirusuri, Isospora sau Treponema

pallidum.

Clostridium difficile elaboreaz o toxin necrolitic ce duce la apariia

colitei pseudomembranoase sau asociatantibioterapiei. n numeroase cazuri boala

apare n urma antibioterapiei care destabilizeaz echilibrul normal al florei

intestinale, permind proliferarea C. difficile. Diagnosticul cel mai sigur se obine

prin detectarea toxinei C.difficile n scaun. Examenul endoscopic ce sugereaz

diagnosticul, releva prezena unor membrane albglbui aderente la mucoas. n

urma biopsiei se identific semen de inflamaie acut i ulceraie cu

pseudomembrane de fibrinimaterial necrotic.

Uneori cauzele infecioase de colit se suprapun RCUH sau BC

nesuspectate.

Colita ischemic trebuie avut n vedere n diagnosticul diferenial al

bolilor inflamatorii intestinale idiopatice la vrstnicii cu afeciuni cardiovasculare

asociate. Manifestrile clinice caracteristice sunt diareea cu snge i durerea

abdominal. n urma colonoscopiei se observ edem, hiperemie i ulceraii cudispoziie segmentar. Uneori este foarte greu de difereniat de bolile inflamatorii

intestinale n special de boala Crohn.

n sindromul de colon iritabil sigmoidoscopia, biopsia rectal i clisma

baritataratun aspect normal.

Boala inflamatorie intestinalaflatla debut poate fi dificil de difereniat de

diareea funcional. Prezena febrei, scderii ponderale, diareei nocturne, anemiei,


26/42

25

leucocitelor pe frotiu de scaun trebuie s constituie semnal de alarm pentru

posibilitatea existentei unei boli inflamatorii intestinale.

n cele mai multe cazuri RCUH poate fi difereniat de BC, dei n

aproximativ 15 % din cazuri, n ciuda existenei trsturilor distincte, ele nu se pot

diferenia definind colita nedeterminatsau inclasificabil.

Astfel RCUH se caracterizeaz prin: afectare transmural rar; fibroz

ocazional; fisuri/fistule rar ntlnite; infiltrate inflamator cronic relativ des

ntlnit; infiltrate inflamator acut frecvent; criptit/abces criptal frecvente; atrofie

glandularfrecvent; distorsiunea criptelor glandulare frecvent; depleie de mucus

frecvent; diaree frecvent; sngerare rectal frecvent; durere abdominal

ocazional, frmese palpabile; stricturi rare; afectarea intestinului subire (ileit

n contracurent) rar; afectarea rectului foarte frecvent (95% din cazuri); boala

extraintestinal frecvent; megacolon toxic ocazional; nu apare recurent

postcolectomie; ocazional se malignizeazn cazurile cu evoluie prelungit.

n BC ntlnim: afectare segmentar frecvent; afectare transmural

frecvent; granuloame relative frecvente (n 50% din cazuri); fibroz frecvent;

fisuri, fistule, stricture frecvente; afectare frecventa stratului grsos mezenteric i

a ganglionilor limfatici; infiltrate inflamator cronic frecvent; infiltrate inflamator

acut relative frecvent; criptit sau abces criptal mai rar; atrofie glandular i

distorsiunea criptelor glandulare rar sau foarte rar; depleia de mucus mai rar

ntlnit; diaree frecvent; sngerare rectal ocazional; durere abdominal

frecventa; mase palpabile frecvente; intestinul subire afectat frecvent; rectul

afectat n 50% din cazuri relativ frecvent; afectare extraintestinal frecvent;megacolon toxic rar; ocazional apare recurentpostcolectomie; se malignizeaz rar

in cazurile cu evoluie prelungit.


27/42

26

2.7. COMPLICAII INTESTINALE

Complicaiile bolilor inflamatorii intestinale idiopatice se clasific n:

complicaii locale i complicaii sistemice. Complicaiile locale sunt determinatede efectul direct al inflamaiei mucoasei (exemplu: fistule, abcese, stenoze).

Principalele complicaii intestinale ale RCUH sunt: megacolonul toxic,

perforaia colonic hemoragia digestiv inferioar sever, stenozele colonice i

cancerul colo-rectal.

Megacolonul toxic este o dilataie acut toxic a colonului asociat cu

manifestri de toxicitate sistemic. Apare la aproximativ 5% dintre pacienii cuboli inflamatorii intestinale (RCUH sau BC) aflate de obicei la debut n pancolite

ifoarte rar n alte afeciuni(colite infecioase, neoplasm colonic). Diagnosticul se

realizeaz prin asocierea dintre manifestrile sistemice (minimum 3 dintre

urmatoarele: febr mai mare de 38 grade Celsius; tahicardie peste 120 bti/minut;

leucocitoza peste 10500/mm3; anemie) imanifestritoxice (minimum una dintre

urmatoarele: deshidratare; diselectrolitemie; hipotensiune; tulburri mentale ). ncadrul examenului obiectiv ntlnim: abdomen destins, meteorizat, dureros,

zgomote intestinale diminuate/absente datorita pierderii motilitii colonice.

Examenul radiologic simplu stabilete diagnosticul prin evidenierea dilataiei

colonice. Segmentul cel mai dilatat este colonel transvers, deoarece gazul are

tendina de a se acumula n zonele proximale, ajungnd astfel smsoare mai mult

de 6 cm n diametru. Printre factorii precipitani ai megacolonului toxic se

ntlnesc: hipopotasemia, anticholinergicele iopiaceele utilizate n formele severe

de RCUH, examenul endoscopic iirigografia.

Scopul terapiei medicale utilizate este de a realiza profilaxia perforaiei

intestinale ide a reface activitatea motorie a colonului. Terapia folositconstn

repaus digestiv, aspiraie nasogastric, corecie hidroelectrolitic, antibiotice cu

spectru larg i corticoterapie parenteral. Aproximativ jumtate dintre pacieni

rspund la terapia medical n 2448 ore prin dispariia febrei iprin diminuarea

diametrului colonic i a circumferinei abdominale iar cealalt jumtate a


28/42

27

pacienilor necesit intervenie chirurgical de urgent (colectomie) pentru

prevenirea perforaiei colonice.

Perforaia colonic se ntlnete cel mai des n colit ulceroas sever

deoarece ulceraiile extinse duc la subierea excesiva peretelui intestinal. De cele

mai multe ori, perforaiile succed megacolonului toxic, n acest caz ele avnd

localizri multiple la nivelul colonului transvers dar se pot regsi i puseele

inaugurale fulminante fiind localizate de regul la nivelul colonului stng.

Manifestrile clinice ale perforaiei sunt cele ale peritonitei acute cu semne de

inflamaie peritoneal. Radiografia abdominal simpl realizat n poziie

ortostatic relev prezena aerului liber n cavitatea peritoneal (sub diaphragm).

Toate aceste aspect sunt indicaii pentru colectomie imediat. Nivelul mortalitaii

este mare (4457%) chiar i n condiiile interveniei terapeutice prompte i

energice (corecie hidroelectrolitic, antibiotic cu spectru larg i intervenie

chirurgical de urgen); perforaia colonic determinnd o treime din decesele

nregistrate n RCUH.

Hemoragia digestiv inferioarseverapare n formele severe de RCUH i

este rar ntlnit. Necesit corecie transfuzional sau intervenie chirurgical de

urgent. Mai puin de 5% din cazuri necesit colectomie de urgent cu scop

hemostatic.

n rectocolita ulcerohemoragice stenozele colonice se ntlnesc rar i se

asociaza formelor severe iextinse de boala cu evolutie indelungata (525ani). Ele

apar prin hipertrofia i spasmul muscularei mucoase i sunt n general largi,

scurte(23cm), i tranzitorii. Stenozele se pot asocial cancerului colonic fapt ceduce la o evaluare endoscopica agresiva (biopsii multiple, citologie prin periaj).

Indivizii cu boli inflamatorii intestinale idiopatice cronice n comparaie cu

populaia generalprezinto incidenmai mare a carcinoamelor mai ales cei cu

afectare extinsa mucoasei (pancolit) sau cu o evoluie lunga bolii.

Dupaproximativ 10 ani de la stabilirea diagnosticului, riscul cumulativ de

cancer ncepe screasc. Incidena cancerului variazn funcie de populaiile depacieni studiai, cu toate acestea se poate spune ca incidena global a acestuia


29/42

28

este n cretere ise mrete pe msurce afeciunea evolueazde mai mult timp.

Dup 10 ani de boal riscul de apariie a carcinomului este de 0.51%,

dup15 ani - 12%, dup20 ani23%, iar dup24 ani de 42%. Studiile recente au

artat ca riscul de apariie al carcinoamelor este n cretere. La copii riscul de

cancer crete mult mai abrupt dupprimii 10 ani de evoluie. n cazul pacienilor

cu boli inflamatorii intestinale (colit) semnele precoce ale neoplasmului colonic

(sngerarea rectal), tulburrile de tranzit intestinal sunt de cele mai multe ori greu

de interpretat. Pacieniicu colitprezintfrecvent carcinoame cu distribuie relativ

uniformdea lungul colonului n comparaie cu pacieniifrcolit la care cele

mai multe carcinoame sunt localizate n zone uor de examinat prin

sigmoidoscopie fiind rectosigmoidiene. n cazulpacienilor cu colit sunt ntlnite

de multe ori tumori multiple, plate i infiltrate care au un grad mai mare de

malignitate; acest fapt sugernd mai mult vrsta tnr a celor afectai dect

existena concomitent a colitei. Diagnosticul este ngreunat i de prezena

neregularitilormucoasei, a ulceraiilor ia pseudopolipilor.

Pentru depistarea carcinoamelor aprute n cadrul bolilor inflamatorii

intestinale idiopatice sa ncercat realizarea unor metode de screening eficiente,

astfel nct s-a stabilit c antigenul carcino-embrionar ACE poate fi crescut

nespecific lapacieniicu RCUH (are valoare limitat). Sunt utile clismele baritate,

sigmoidoscopiile sau colonoscopiile chiar dac uneori interpretarea acestor

investigaii este ngreunat de modificrile prezente n colit. Biopsiile

suplimentare de mucoas colonic pot aduce un beneficiu semnificativ. Este

recomandat capacieniicu RCUH cu evoluie mai mare de 810 ani sfie evaluatela intervale regulate de timp prin efectuarea colonoscopiilor ia biopsiilor multiple

de mucoas. n cazul n care se identific o displazie sever sunt recomandate

controale la intervale mai mici de 6 luni. Prezena displaziei severe poate duce la

identificarea unorpacienicare au deja un carcinom ocult sau au un risc crescut s

dezvolte un carcinom. n aceast situaie recomandrile sunt pentru efectuarea

colectomiei. Nu se recomand n general efectuarea colectomiei profilactice lapacieniicu RCUH veche idisplazie uoarsau moderat.


30/42

29

2.8. COMPLICAII EXTRAINTESTINALE

RCUH i BC asociaz multiple manifesteri extraintestinale, cele mai

frecvente fiind corelate cu activitatea inflamatorie intestinal i controlate detratamentul specific al inflamaiei (artrite, uveite, eritem nodos, pioderma

gangrenosum, pericolangita, etc). Exist mai multe manifestri extraintestinale

severe care evolueaz independent de cursul inflamaiei intestinale (spondilita

anchilozant, colangita sclerozantprimitiv, amiloidoza renala, etc). Manifestrile

extraintestinale sunt cel mai des ntlnite n cadrul bolilor inflamatorii intestinale

idiopatice cu localizare colonic i mai rar n cazul celor localizate la nivelulintestinului subire.

Artrita este cea mai des ntlnit manifestare extraintestinal a bolilor

inflamatorii intestinale n special sub dou forme: artrita asociata colitei (colitic

arthritis) i spondilita anchilozant. Artrita ce nsoete colita inflamatorie

nespecificare caracter migrator, afecteazde obicei mai puin de ase articulaii,

evolueaz concomitent cu puseele severe de activitate inflamatorie i estecontrolat de tratamentul specific al colitei (corticoterapie sistemic) i de

tratamentul local. Tratamentul imunosupresor (azatioprina, ciclosporina) sau

colectomia se utilizeazn cazurile severe pentru a controla complicaia.

Se ntlnesc de asemenea i complicaii oculare cum sunt: uveite (irite i

episclerite). n aceste cazuri este eficientcorticoterapia local.

De cele mai multe ori artrita, uveita ieritemul nodos se ntlnesc mpreun

i formeaz cea mai comun triad de manifestri extraintestinale ntlnit n

cadrul bolilor inflamatorii intestinale idiopatice.

Complicaiile hepatobiliare sunt reprezentate de: steato-hepatita non

alcoolic, hapatita cronic, ciroza hepatic, pericolangita, colangita sclerozant

primitive icolangiocarcinom.

Din grupul complicaiilor hepatice cel mai des ntlniteste pericolangita n

aproximativ 5080% din cazuri. De cele mai multe ori pacienii sunt

asimptomatici, afeciunea fiind sugerat de valorile mari ale fosfatazei alcaline.


31/42

30

Diagnosticul este unul histologic, infiltratul inflamator cu mononucleare i

distrucia ductelor biliare mici, intrahepatice urmat de fibroz reprezentnd

leziuni caracteristice.

Colangita sclerozantapare mai frecvent la pacieniicu RCUH (ntre 14%

dintre acestia) imai rar lapacieniicu BC. n cazulpacienilor cu boli inflamatorii

intestinale prevalent acestei afeciuni este att de mare nct n prezena ei se

impune efectuarea colonoscopiei chiar i la pacienii fr manifestri intestinale.

Colangita sclerozanteste o boalcolestaticcronicce afecteazprin inflamaie,

distrucie i fibroz progresiv ductele biliare extrahepatice i intrahepatice.

Dup o perioad lung n care pacienii sunt asimptomatici acetia prezint icter

colestatic, febr i durere n hipocondrul drept. Dac testele biologice indic

colestaz, se recurge la o metod optim de diagnostic reprezentat de

colangiografia endoscopica retrograde. Evoluia afeciunii este spre ciroz i

insuficien hepatic n aproximativ 510 ani. Complicaii majore ale colangitei

sclerozante primitive sunt: stenozele biliare icolangiocarcinomul.

Litiaza renal oxalic ce aparine complicaiilor reno-urinare este mult mai

des ntlnit la pacienii cu BC ileal sau cu rezecii ileale dect n populaia

general. Rezeciile ileale sau afectarea ileala extinsduce la malabsorbia lipidelor

astfel c acizii grai malabsorbii leaga calciul sub form de spunuri iar oxalatul

liber se absoarbe n cantiti crescute. n mod normal oxalaii din lumenul intestinal

leag calciul sub formde oxalaide calciu.

Amiloidoza renal nsoete BC i este o afeciune sever. Nu rspunde la

tratamentul afeciunilor intestinale sau la rezecia segmentului afectat ievolueazspre insuficienrenal. Tot BC se asociazspecific cu extensia retroperitoneala

inflamaiei transmurale intestinale, cu ureterohidronefroza ifistule enterourinare

ce determininfecii urinare persistente.

RCUH i BC se asociaz cu manifestri tromboembolice aprute n urma

activrii factorilor coagulrii iai trombocitolizei.

Complicaiile sistemice ale bolilor inflamatorii intestinale idiopatice pot figrupate n complicaii nutriionale i metabolice: scdere ponderal, scaderea


32/42

31

masei musculare, ntrzierea creterii la copii; deficit electrolitic (K, Ca, Mg);

hipoalbuminemie prin scderea aportului nutritiv sau enteropatie cu pierdere de

proteine; anemie, deficit de sruri biliare n afectarea ilial (steatoree ideficit de

vitamine liposolubile, creterea absorbiei la nivel colonic determinnd calculi

renali i creterea litogenitii bilei determinnd calculi biliari); complicaii

musculoscheletice: artrita, artralgii periferice, spondilita ankilozant, sacroileita,

miozita granulomatoas rar; boli hepatobiliare: steatoz hepatic, colelitiaz,

pericolangit, ciroz biliar, colangit sclerozant, carcinom al canalelor biliare,

hepatit cronic activ i ciroz; complicaii cutanate i mucoase: eritem nodos,

pyoderma gangrenosum, stomatita aftoas; boala Crohn a mucoasei bucale,

gingivale sau vaginale; complicaii oftalmologice: irit, uveit, episclerit;

tromboze venoase itromboembolism ( hipercoagulabilitate, deshidratare, staz).

2.9. PRINCIPII DE TRATAMENTScopul tratamentului bolilor inflamatorii intestinale idiopatice este controlul

manifestrilor clinice, scderea numrului de complicaii, ameliorarea calitii

vieii imbuntireaprognosticului pe termen lung.

Clasele principale de medicamente folosite n tratamentul bolilor

inflamatorii intestinale sunt: acid5 aminosalicilic (5ASA), corticosteroizi,

antibiotice, agenti imunosupresori imodificatori ai rspunsului biologic.

Strategia terapeutic difer n funcie de afeciune (RCUH sau BC),

localizare, severitate, forma clinicevolutiv i de existena complicaiilor.

Tratamentul se importe n: tratamentul episodului inflamator acut itratamentul dentreinere. Tratamentul chirurgical este utilizat n cazul existentei stenozelor,

complicaiilor supurative, megacolonului toxic, perforaiei intestinale i bolilor

refractare la tratamentul medical.


33/42


34/42

33

Remisiunea se menine cu o doza de 23 g/zi de preparate 5ASA, eficiena

acestora fiind corelatcu doza n situaia de fa.

Cele mai importante avantaje ale preparatelor nonsulfatate de 5ASA

constau n faptul ca au putine efecte adverse, o toleranbunisunt disponibile

sub form de preparate topice (supozitoare, microclisme) pentru tratamentul

localizrilor distale.

1. AntibioticeleContribuia florei intestinale n patogeneza bolilor inflamatorii intestinale a

dus la utilizarea antibioticelor n tratamentul RCUH (i a BC). Antibioticele cu

spectru larg sunt folosite n tratamentul complicaiilor supurative ale bolilorinflamatorii intestinale dar i n tratamentul sindroamelor de poluare bacterian

determinate de stenoze i de excluderea din tranzit a unor segmente intestinale

(fistule, derivaii chirurgicale).

Metronidazolul i chinolonele dein proprieti antibacteriene dar au i

activitate imunomodulatorie prin faptul c inhib fenomenul de marginaie

leucocitar i ndeprteaz radicalii liberi de oxigen (scavenger). Metronidazolulare n rectocolita ulcerohemoragic aceeai eficien ca i Salazopirina. Doza

eficient este de 1020mg/Kgc/zi iar efectele adverse, n mod special

neurotoxicitatea sunt dependente de doza total, astfel nct administrarea pe

termen lung a metronidazolului nu este recomandat. Metronidazolul este eficient

n tratamentul formelor blnde i moderate ale bolilor inflamatorii intestinale, n

tratamentul complicaiilor perianale dar in profilaxia recidivelor postoperatorii.n tratamentul BC active ia fistulelor este eficienta Ciprofloxacina n doz

de 500mg de dou ori pe zi, administrat att singur ct i n asociere cu

Metronidazol.

2. CorticosteroiziiEficiena corticosteroizilor ca i ageni terapeutici ai bolilor inflamatorii

intestinale a fost recunoscut cu mult timp n urm. Corticosteroizii utilizai n

doze farmacologice active intervin n etapele inflamaiei intestinale in rspunsul


35/42

34

imunologic. n acest mod, ei inhib direct mai multe activiti leucocitare cum

sunt: marginaia neutrofilelor ipasajul lor prin peretele intestinal; chemotactismul,

fagocitoza i interfer cu producia de lipomodulina care stopeaz eliberarea de

acid arahidonic din fosfolipide i duce la scderea produciei de leucotriene i

prostaglandine. Tot corticosteroizii scad producia de citochine proinflamatorii

cum sunt IL1, IL6, chemochine (IL8) i de cytokine elaborate de Th1 (IL2,

IFN gama) iTh2 (IL4,IL5).

Corticosteroizii sunt eficieni n tratamentul pe termen scurt al formelor

moderatsevere i fulminante de RCUH i BC. Pentru inducerea remisiunii se

recomanddoze de 0.50.75mg/Kgc Prednison sau echivalente, pn la rezoluia

simptomelor. n cele mai multe cazuri pacienii rspund spectaculos la

corticoterapie n aproximativ 14 sptmni. Dup rezoluia simptomelor, dozele

se scad progresiv n funcie de evoluia clinic, de obicei cu 510 mg/sptmna

pn la 20mg, apoi cu 2.55mg/sptmna pn la ntreruperea tratamentului.

Aproape jumtate dintre pacieniicu forme severe sau fulminante de RCUH care

au avut nevoie de tratament cu corticosteroizi dezvolt forme corticodependente

(recidive inflamatorii la ncercarea de ntrerupere a tratamentului sau la ncercarea

de a scdea dozele ) sau forme corticorezistente (manifestrile clinice persist n

ciuda tratamentului). n meninerea remisiunii i profilaxia recidivelor

postoperatorii corticosteroizii nu sunt eficieni iar numeroasele lor efecte adverse

limiteazutilizarea pe termen lung.

Agenii corticoterapici nou descoperii au aceeai eficien ca i

corticosteroizii clasici dar au biodisponibilitate redus ducnd la minimalizareaefectelor adverse sistemice ale corticoterapiei n bolite inflamatorii intestinale.

Un agent corticoterapic eficient i cu toxicitate sistemic limitat (prin

metabolizarea hepatic rapid la prima trecere)este Budesonide. El este

disponibil n aria activde inflamaie (ileon distal icolon ) datoritformulei sale

de prezentare (preparatul este nvelit ntro capsul enterosolubil de Eudragit).

Studiile au artat c 9 mg/zi de Budesonide sunt suficiente pentru inducerearemisiunii n RCUH (acelai efect l au i4060 mg/zi de Prednison ). La aceast


36/42

35

doz (9mg/zi), nivelul seric al cortizonului i efectele adverse sunt diminuate

considerabil. Sunt n curs de evaluare efectele adverse aprute n urma

administrrii de lung durat a Budesonide. Preparatul se gsete sub form de

microclisme de retenie pentru tratamentul RCUH ia colitei Crohn distale.

3. Agentii imunomodulatoriAceast denumire reunete mai muli ageni care blocheaz proliferarea,

activarea i mecanismele efectorii ale limfocitelor. Azatioprina i

6mercaptopurina sunt utilizate de mult timp n practica medicaln comparaie cu

ciclosporina imetrotrexatul care se folosesc de relativ puin timp. n tratamentul

formelor corticodependente, corticorezistente dar i dup inducerea remisiunii nterapia de intreinere a bolilor inflamatorii intestinale este indicate folosirea

derivailor de tioguamin, azatioprin i 6mercaptopurin. 6-tioguamina este

metabolitul activ al celor doumedicamente i este ncorporat n ribonucleotide

cu rol antiproliferativ asupra populaiei limfocitare mitotic active. Azatioprina i

6-mercaptopurina au rol antiinflamator prin inhibarea activitii LT-citotoxice i

NK (natural killer). n tratamentul RCUH se folosesc doze de 22.5mg/KgcAzatioprina i1.5 mg/Kgc Mercaptopurina.

Azatioprina i 6-mercaptopurina au o utilizare limitat datorit toxicitii

crescute, de cele mai multe ori ele determin leucopenia, fapt ce duce la

monitorizarea sptmnala numrului de leucocite la nceputul tratamentului iar

apoi la 13 luni. Pot aprea ialte efecte secundare: pancreatita, depresie medular,

reacii alergice, complicaii infecioas.n tratamentul formelor active ale bolilor inflamatorii intestinale (BC) este

eficientdoza de 1525mg/sptmnde matraotrexat. Modul de aciune nu este

complet cunoscut dar se tie c inhib sinteza ADN prin inhibarea

dihidrofolatreductazei, scade expresia IL1 i induce apoptoza Metrotrexatul are

multiple efecte adverse (grea, supresie medular, toxicitate hepatic). Se impune

monitorizarea hematologic i hepatic. Este contraindicat administrarea sa n

timpul sarcinii sau n absenaunor mijloace eficiente de contracepie.


37/42

36

Ciclosporina acioneazn mod specific prin formarea cu ciclofilina celular

a unui complex care inhib serintreoninfosfataza responsabil de activarea

transcripiei factorilor proinflamatori. Ea stopeazproducerea de IL2, IL4, IFN

gama, TNFalpha avnd astfel un efect antiproliferativ asupra limfocitelor dar i

scderea i producerea de cytokine proinflamatorii. Tratamentul cu ciclosporin

este recomandat n cazuri selecionate de RCUH si BC severa, rezistente la alte

terapii iuneori n tratamentul fistulelor. Doza recomandateste de 4 mg/Kgc/zi n

perfuzie continuiar n cazulpacienilor vrstnici ialpacienilor cu funcie renal

afectatdoza este redusla 23mg/Kgc/zi.

Rspunsul terapeutic apare relative rapid, n aproximativ dousptmnide

la iniierea tratamentului. Ciclosporina nu se utilizeaz n tratamentul de lung

durat (de ntreinere) datorit efectelor secundare. Cele mai des ntlnite efecte

adverse sunt: afectarea reversibilsau ireversibila funciei renale, hipertensiune,

tremor, cefalee, parestezii. Este necesarmonitorizarea nivelului seric prin RIA cu

meninerea concentraiei ntre 300 i400 ng/ml.

n managementul actual al BC se folosesc modificatori ai rspunsului

biologic. Strategiile terapeutice care folosesc modificatori ai rspunsului biologic

include infliximab (cA2) (anticorpi monoclonali anti TNF alpha umanizai,obinui

prin inginerie genetic), etanercept (inhibitori ai receptorilor TNF umanizai)

ISIS2302 (oligonucleotide antisens mpotriva moleculelor de adeziune

intracelularICAM1) iinterleukinele IL10 iIL11.

2.11. STRATEGIE TERAPEUTICINDIVIDUALIZATFormele uoare de rectocolitulcerohemoragicchiar iproctitulceroas

se pot trata ambulator. Uneori, chiar dac afeciunea este limitat la nivelul

rectului, aceasta poate fi sever. Debutul insidios nu anungravitatea crizelor iar

stareapacienilor se poate nrutibrusc. Terapia are ca scop controlul procesului

inflamator icompensarea pierderilor nutriionale. Se obine o oarecare ameliorare

dup corectarea echilibrului hidroelectrolitic folosind perfuzii cu lichide ielectrolii. Pot fi necesare transfuzii de snge atunci cnd exist o sngerare


38/42

37

continu. Atunci cnd se anticipeazo evoluie de lungdurata bolii sau starea

nutriional a pacienilor este precar se poate decide instituirea alimentaiei

parenterale. Nu de puine ori, se recomandsuspendarea alimentarii orale deoarece

n formele severe chiar i simplele lichide ingerate, pot stimula activitatea

colonului. n acest stadiu alimentaia intravenoas se utilizeaz ca terapie de

substituie pentru o perioad limitatde timp. n formele mai puin severe este de

mare ajutor administrarea oralde lichide sau diete fluide deoarece cresc aportul

de principii nutritive elementare cu un volum minim de materii fecale.

n proctita ulcerohemoragic tratamentul puseului de activitate poate

debuta cu preparate locale cum sunt corticosteroizii n microclisme (Cortenema)

sau spume intrarectale (Cortifoam, Colofoam) 1/zi, seara la culcare timp de

23 sptmni. O alt variant terapeutic este reprezentat de microclismele de

retentie sau supozitoarele ce conin 5ASA. n formele distale extinse pnla 20

cm de orificiul anal sunt eficiente supozitoarele 5ASA i corticosteroizii sub

formde spumiar n formele distale ce ajung pnla 60cm de canalul anal sunt

eficiente microclismele de retenie. Dac se obine un rspuns clinic favorabil,

tratamentul poate sa continue cu microclisme sau supozitoare la fiecare douzile,

pentru nc23 sptmni.

O altsoluie terapeuticeste tratamenttul oral cu Salazopirina (34 g/zi) sau

cu 5ASA (2.44.8 g/zi.

n cazulpacienilor care nu rspund la aceste opiuni terapeutice, se apeleaz

la tratamentul cu Prednison per os 3040 mg/zi. Pentru proctitele i

proctosigmoiditele refractare la tratament se poate administra tratamentimunosupresor cu 6Mercaptopurina sau cu Ciclosporina per os sau sub formde

microclisme.

n puseele de activitate uoarmoderatale rectocolitei ulcerohemoragice

extinsproximal de sigmoid, se ncepe tratamentul cu Salazopirina sau 5ASA n

dozde atac pentru 34 sptmni. Pacieniicare n aceastperioadde timp nu

rspund la acest tratament, primesc corticoterapie cu doze de 2040 mg/zi. Dupa


39/42

38

obinerea remisiunii dozele se reduc progresiv i n acelai timp cu introducerea

Salazopirinei sau a 5ASA n doze de ntreinere.

n cazulpacienilor cu rectocolitulcerohemoragicseversau fulminant

este obligatorie spitalizarea. Se efectueaz o evaluare iniial cu scopul de a

identifica complicaiile, n mod special megacolonul toxic care beneficiaz de

tratament specific. n formele severe este contraindicat utilizarea

anticholinergicelor i a antidiareicelor nespecifice deoarece exist riscul de a

induce megacolon toxic. Tratamentul este alctuit din mai multe msuri: repaus la

pat, hidratare, corecii nutriionale i electrolitice dar i corticoterapie parenteral

(Prednison 6080 mg/zi). Pacienii care au anemie semnificativ (Hb


40/42


41/42

40

Ileostoma continenta are un rezervor ileal fixat subcutan cu o valve proeminent

pentru prevenirea refulrii coninutuluiileal. Acesta se colecteazn rezervor care

se golete prin intermediul unui cateter cauciucat. La exterior este vizibildoar o

mic deschiztur, fiind mai estetica dect ileostoma clasic. Aceast procedur

este puin atractivdin cauza frecventelor probleme datorate scurgerilor ilipsei de

etaneitate.

Este foarte apreciatanastomoza ileorectalcu pung ileal interncreat

pentru a funciona ca un rezervor. Are n general rezultate bune cu continen i

57 scaune pe zi. Sunt mai rar ntlnite dect n cazul ileostomei continente,

complicaii cum sunt inflamaia pungii ileale sau necesitatea revizuirii chirurgicale.

mbuntirea tehnicilor a permis realizarea anastomozei ileoanale cu

pung intern modelat din intestinal subire anastomozat la canalul anal. Cnd

acest procedeu este realizat cu succes, continena este excelent dar pot aprea

totui scurgeri nocturne la aproximativ 20% dintre pacieni. n urma acestor

proceduri anastomotice pot rmne resturi de mucoas rectal i din acest motiv

trebuie realizatproctoscopia de supraveghere a displaziei.

2.13. SARCINA I RECTOCOLITA ULCEROHEMORAGIC

n majoritatea cazurilor, sarcina nu este pus n pericol de RCUH ca boal

subiacent. Nu se nregistreazcreterearatei mortalitiiinfantile sau a naterilor

premature n comparative cupopulaiageneral. Prognosticul bolii este foarte bun

att pentru gravidct ipentru ft. La aproximativ jumtate dintre pacientele cu

colitactivcare rmn nsrcinatese nregistreazo exacerbare a bolii, nsoitde

o cretere a frecvenei crizelor n timpul primului trimestru de sarcin sau post

partum. Terapia se aseamn cu cea administrat celorlali pacieni; sulfasalazina

fiind recomandat n formele uoare i moderate. Nu exist dovezi c acest

medicament induce malformaii fetale sau c determin alte tulburri pentru ft.

Femeile care au colitinactiviurmeaztratament cu sulfasalazin, pot continua

tratamentul i dup apariia sarcinii pentru a fi protejate de o recdere a bolii n


42/42

perioada postpartum. n perioada alptrii se pot administra att sulfasalazina ct

i 5aminosalicilatul. Corticosteroizii se administreaz n aceleai doze i cu

aceleai indicaii ca i nainte de sarcin. Imunosupresoarele trebuiesc evitate pe

parcursul sarcinii.

2.14. PROGNOSTICPrognosticul bolilor inflamatorii intestinale idiopatice sa mbuntit

considerabil dupintroducerea tratamentului cu sulfasalazinicorticosteroizi dar

idup instituirea alimentaieiparenterale. n rectocolita ulcerohemoragicacut

aceste mijloace terapeutice pot duce la remisiunea afeciunii n aproximativ 90%

din cazuri. Rata mortalitii dupatacul iniial este mai micde 5%. Factorii care

determin creterea ratei mortalitii i nrutirea prognosticului sunt afectarea

generalizata ntregului colon, debutul bolii dupvrsta de 60 ani imegacolonul

toxic.

Prognosticul pe termen lung al colitei ulceroase cronice este mai dificil de

stabilit datoritnaturii variabile iintermitente a bolii ia progreselor care se fac n

terapie. Colita de la nivelul colonului stng iproctita ulceroasau un prognostic

foarte bun inu determincreterea ratei mortalitii. Prognosticul pe termen lung

al colitei extensive sa mbuntit considerabil. Studiile mai vechi artau un

prognostic nefavorabil pentru colita generalizat. Aproape 75% dintre pacieni

prezint recidive iar 2025% dintre ei necesit colectomie. Apariia carcinomului

n colita ulceroas cronic cu evoluie ndelungat influeneaz n mod

semnificativ prognosticul pe termen lung al bolii. Pentru selecionareacazurilor curisc crescut ipentru identificarea displaziilor ce necesitcolectomie se recomand

efectuarea periodica colonoscopiilor nsoitede biopsii.

Documents

Licenta Ruxandra 03.09.2010