LIGŲ GYDYMO SKIRTUMAI

TARP VYRŲ IR MOTERŲ

Prof. Rimvydas Šlapikas

Kauno medicinos universitetas

ŠIRDIES LIGŲ GYDYMO

SKIRTUMAI

TARP VYRŲ IR MOTERŲ

Prof. Rimvydas Šlapikas

Kauno medicinos universitetas

Širdies ir kraujagyslių ligų gydymo svarba moterims

• Daugiau moterų negu vyrų miršta dėl ŠKL

• Mirštamumas dėl ŠKL labiau mažėja tarp vyrų, negu tarp moterų

• ŠKL dažnis yra didesnis moterų tarpe, ypatingai vyresnio amžiaus

• Moterų ŠKL rizika 10 metų “vėluoja”

SCORESCORElentelėlentelė

Širdies ir kraujagyslių ligų rizikos ypatumai moterims

• Sistolinė hipertenzija išryškėja vyresniame amžiuje

• Maksimali cholesterolio koncentracija nustatoma apie 60 metus (10 metų vėliau negu vyrams)

• Nutukimas dažnesnis vidutinio amžiaus ir vyresnėms moterims

• CD moterims sukelia didesnę mirtinos ŠKL riziką

Moterų lipidų spektro ypatumai

• Moterų MTL-C koncentracija mažesnė, DTL-C – aukštesnė, negu vyrų

• DTL-C↓ ir MTL-C ↑ IŠL išsivystymo riziką veikia panašiai vyrams ir moterims, TG ↑ labiau didina IŠL išsivystymo riziką moterims

Širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksnių ypatumai moterims

• Absoliučios rizikos apskaičiavimas nesiskiria vyrams ir moterims, tačiau būtina atkreipti dėmesį į galimą kontraceptinių vaistų, PGLH, rūkymą, gliukozės tolerancijos sutrikimus

• Žema absoliuti ŠKL išsivystymo rizika gali būti apgaulinga ir slėpti didelę santykinę riziką, kuri auga su amžiumi

• Dislipidemijos gydymo klinikinės studijų rezultatų taikymas jaunoms ir vidutinio amžiaus moterims gali lemti nepagrįstą antilipidinių vaistų panaudojimą

Tyrimai, padedantys patikslinti ŠKL riziką moterims

• Biocheminiai žymenys (dj-CRB >3 mg/dl)• Aterosklerozės vaizdo tyrimai• - Duplex skenavimas• - EPKT, KT, MR• Kulkšnies ir žasto indeksas• Pulsinės bangos plitimo greitis (arterijų kietumas)

Būklės padedančios įtarti padidėjusią ŠKL riziką

• Preeklamsija/eklampsija • Placentos sindromai (esant kitiems rizikos

veiksniams)• Kontraceptinių preparatų vartojimas• PGLH

ESC Guidelines on cardiovascular Disease

Prevention in Clinical Practice

European Heart Journal 2007

Pirminė prevencija: padėti asmenims, norintiems būt sveikiems,

siekti šių tikslų •nerūkyti;•sveikai maitintis;•mankštintis vidutiniu intensyvumu 30 min. kasdien;•sumažinti KMI < 25 kg/m2 ir vengti centrinio tipo nutukimo; •išlaikyti AKS < 140/90 mm Hg;•BC koncentracija kraujyje < 5 mmol/l (~190 mg/dl);•MTL-C koncentracija kraujyje < 3 mmol/l (~115 mg/dl);•gliukozės koncentracija kraujyje < 6 mmol/l (~110 mg/dl).

Griežta rizikos veiksnių kontrolė asmenims, kuriems yra didelė ŠKL

išsivystymo rizika, ypač sergantiems ŠKL arba CD:

• AKS mažesnis negu 130/80 mm Hg, jeigu įmanoma;• BC koncentracija kraujyje < 4,5 mmol/l (~175 mg/dl),

jei įmanoma < 4 mmol/l (~155 mg/dl);• MTL-C koncentracija kraujyje < 2,5 mmol/l

(~100 mg/dl), jei įmanoma < 2 mmol/l (~80 mg/dl);• gliukozės koncentracija kraujyje nevalgius < 6 mmol/l

(~110 mg/dl) ir HbA1C < 6,5 proc., jei įmanoma.

Evidence-Based Guidelines for cardiovascular Disease

Prevention in Women: 2007 Update

AHA Guideline

Circulation 2007

• Pabrėžiama ilgalaikės ŠKL rizikos svarba (santykinė vs. absoliuti)

• Pervertinta PGLH svarba ŠKL prevencijai• Gydymas aspirinu• Gydymas antioksidantais, foline rūgštimi

Nauji ŠKL prevencijos aspektai moterims

Didelės ŠKL rizikos kriterijai moterims

• Diagnozuota širdies, smegenų kraujagyslių arba periferinių arterijų liga

• Aortos pilvinės dalies aneurizma• Galinių stadijų arba lėtinė inkstų liga• Cukrinis diabetas• Didelė ŠKL rizika (Framingham> 20% arba

SCORE>10%)

Vidutinės ŠKL rizikos kriterijai moterims

≥ 1 pagrindinių ŠKL rizikos veiksnių:

-Rūkymas

-Netaisyklinga mityba

-Mažas fizinis aktyvumas

-Nutukimas, ypač centrinio tipo

-Ankstyva ŠKL anamnezė šeimoje

-Hipertenzja

-Dislipidemija

-Subklinikinė aterosklerozė

-Metabolinis sindromas

-Bloga fizinio krūvio tolerancija arba nenormalus ŠSD atsistatymas tredmilo, WEM metu

ŠKL prevencija moterims: aspirinas

•Didelės ŠKL rizikos moterims:- nesant kontraindikacijų 75-325 mg aspirino (I, A)- jeigu aspirino netoleruoja - klopidogrelis

•Vidutinę ŠKL riziką turinčioms moterims:- ≥ 65 metų moterims 81-100 mg aspirino kas antrą dieną, jeigu koreguotas AKS, MI/insulto prevencijos nauda didesnė, negu kraujavimo iš virškinamojo trakto rizika (IIb, B)- < 65 metų moterims, kurioms išeminio insulto prevencijos nauda didesnė už pašalinių reiškinių riziką (IIb, A)

- Besimptominėms <65 metų moterims gydymas aspirinu MI perspėti nerekomenduojamas (III, B)

ŠKL prevencija moterims: antioksidantai

• Antioksidantai (vitaminai E, C, beta karotenas) pirminei ir antrinei ŠKL prevencijai nevartotini (III,A)

• Folinė rūgštis (su/be B6 arba B12) pirminei ir antrinei ŠKL prevencijai nevartotini (III,A)

Hipertenzijos gydymo ypatumai moterims

Daugumas klinikinių tyrimo parodė,

jog skirtingų antihipertenzinių vaistų poveikis arterinės hipertenzijos

korekcijai bei klinikinėms išeitims nesiskiria

Tyrimai, kurie parodė nevienodą antihipertenzinių vaistų poveikį

skirtingų lyčių asmenims

• ANBP- enalaprilas buvo efektyvesnis už hidrochlortiazidą tik vyrams

• VALUE – amlodipinas buvo efektyvesnis už valsartaną tik moterims

Svarbu atsiminti, gydant arterinę hipertenziją moterims

Potencialiai teratogeniškų vaistų – AKFI ir ARB:

- Nepatartina skirti vaisingo amžiaus moterims

- Neskirti planuojančioms pastoti

- Nedelsiant nutraukti gydymą pastojusioms moterims

Hipertenzija ir peroraliniai kontraceptikai

• Net ir mažos peroralinių kontraceptikų dozės didina AH, MI ir insulto riziką

• Sergančiosioms AH nėštumui išvengti skiriami progesterono preparatai, nors jų poveikis ŠKL išeitims nėra pilnai ištirtas

Hipertenzija ir PGLH

• PGLH mažina kaulo lūžių ir storžarnės vėžio riziką

• PGLH didina ŠKL išeičių, trombembolijos, krūties vėžio ir demencijos riziką

Moterys ir miokardo infarktas: prognozė

• Jaunesnių negu 65 metų moterų mirštamumas metų laikotarpiu po MI yra didesnis negu to paties amžiaus grupės vyrų (38% ir 25%)

• 5 metų laikotarpiu 35% moterų ir tik 18% vyrų išsivysto pakartotinis MI

• Moterims po MI dažniau išsivysto depresija, fizinė negalia

• Po AKJO moterys žymiai dažniau pakartotinai hospitalizuojamos

Source: Vaccarino 1999, Ades 2002, Lauzon 2003, Vaccarino 2003

Moterų gydymas po MI

• Palyginus su vyrais, mažiau:– Skubių trombolizių– Skubių angiografijų ir perkutaninių procedūrų– Skubių AKJO– Rečiau skiriama heparino, BAB ir aspirino

Source: Chandra 1998, Nohria 1998

Moterų gydymas po MI: trombolizė

• Vienoda nauda vyrams ir moterims atstatant vainikinę kraujotaką ir gerinant išeitis

• Moterims dažnesnės kraujavimo komplikacijos

• Moterims trombolizė dažniau neatliekama dėl kontraindikacijų

Miokardo revaskulizacija: AKJO

• Moterims rečiau nustatoma 3-jų kraujagyslių liga, kamieno stenozė, mažiau jų – po MI ir turinčių sutrikusią kairiojo skilvelio funkciją

• Pooperacinis mirštamumas didesnis tarp moterų

• Ilgalaikis išgyvenamumas tarp vyrų ir moterų nesiskiria

Miokardo revaskulizacijos komplikacijos

• Moterims dažnesnės dėl:– Siauresnio arterijų spindžio– Vyresnio amžiaus ir gretutinių ligų– Didesnio cukrinio diabeto dažnio– Dažnesnių ūmių situacijų– Dažnesnės diastolinės disfunkcijos ir širdies

nepakankamumo

Source: Jacobs 2003

Miokardo revaskulizacija: PCI

• Dėl siauresnio arterijų spindžio, stentų implantuojama mažiau negu vyrams

• Moterims rečiau skiriama glikoproteino IIb/IIIa inhibitorų veikiausiai dėl didesnės kraujavimo tikimybės

• Moterims dažnesnės perkutaninių procedūrų komplikacijos

Source: Jacobs 2003

Požiūrio į pakaitinio gydymo lytiniais hormonais kardioprotekcinį poveikį raida

• Coronary Drug Project – IŠL sergantiems vyrams skirtas

2,5-5 mg konjuguoto estrogeno – išemijos pasekmių

padidėjo (1972)

• 1972 – 1978 m. 30 nerandomizuotų studijų parodė, jog

PGLH mažina lipidų koncentracijas ir kardiovaskulinį

mirtingumą 30-50 proc.

PGLH * poveikis lipidų spektrui ir kitiems biocheminiams žymenims

• Peroraliniai estrogenai mažina MTL-C, didina DTL-C ir TG koncentracijas

• Dermaliniai ir inhaliaciniai estrogenai TG nedidina, tačiau nemažina ir cholesterolio koncentracijos (galimai gerina endotelio funkciją)

• Estrogenai didina dj-CRB koncentraciją ir mažina antitrombino III aktyvumą

* pakaitinis gydymas lytiniais hormonais

Pagrindinės randomizuotos studijos tyrusios PGLH poveikį IŠL pasekmėms

išsivystyti moterims po menopauzės

• HERS (Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study) – IŠL sergančioms moterims skirtas estrogenas ir medroksiprogesteronas nesumažino IŠL pasekmių

• ERA (Estrogen Replacement and Atherosclerosis) – IŠL sergančioms nenustatė teigiamų angiografinių poslinkių, gydant konjuguotu estrogenu

• WHI (Women Health initiative) – nesergančioms IŠL moterims skirtas estrogenas + medroksiprogesteronas padidino kardiovaskulinių komplikacijų, plaučių arterijos embolizacijos riziką

IŠL pasekmių išsivystymo dažnis: HERS tyrimo rezultatai

Data from Blumenthal RS, Post WS. Mediguide to Heart Diseases. 1999;2:1-7.

Pas

ekm

ės /

1,0

00 m

oter

ų

Stebėjimo laikotarpis (metais)

0

10

20

30

40

50

60

1 2 3 (4-5)

Placebas

(2,763) (2,720) (2,666) (1,590)

52%-25%

PGLH

“don’t start” “don’t stop”

PGLH ir pirminė IŠL profilaktika (Amerikos Širdies Asociacijos

rekomendacijos)

• Duomenų, pagrindžiančių PGLH skyrimo naudą IŠL išsivystymo perspėjimui, nepakanka

• PGLH vartojimą IŠL nesergančioms ligonėms lemia nekoronarinės ir koronarinės indikacijos bei PGLH naudos/rizikos santykis ir pacientės pasirinkimas

PGLH ir antrinė IŠL profilaktika (Amerikos Širdies Asociacijos

rekomendacijos)

PGLH nenaudotina antrinės IŠL profilaktikos tikslu

Vartojančių PGLH ligonių tolesnio gydymo PGLH taktiką lemia kitos, nekoronarinės indikacijos bei PGLH naudos/rizikos santykis ir pacientės pasirinkimas

Ligonėms, vartojančioms PGLH susirgus ūmiu išeminiu sindromu arba nejudrioms dėl kitų susirgimų, PGLH reikia nutraukti ir skirti veninių tromboembolinių komplikacijų profilaktinį gydymą. PGLH atnaujinimą lemia kitos, nekoronarinės indikacijos bei jų gydymo naudos/rizikos santykis ir pacientės pasirinkimas

Arterinė hipertenzija ir nėštumas: klasifikacija

• Anksčiau buvusi hipertenzija (1-5%), kai AKS ≥140/90 mmHg. Ji atsiranda prieš nėštumą arba iki 20 nėštumo savaitės ir užsitęsia > 42 savaites po gimdymo

• Nėščiųjų hipertenzija yra nėštumo nulemta hipertenzija be proteinurijos• Nėščiųjų hipertenzija su ženklia proteinurija (>300mg/l per 24 val.) vadinama

preeklamsija• Anksčiau buvusi hipertenzija su nėščiųjų hipertenzija. Didėja kraujospūdis ir

proteinurija (≥ 3 g/24 val.). Ankstesnis terminas - “lėtinė hipertenzija ir preeklampsija”• Priešgimdyminė neklasifikuojama hipertenzija: nustatoma po 20 nėštumo savaitės,

kraujospūdžio padidėjimas mažas (3/3 mmHg)

Arterinė hipertenzija ir nėštumas: nemedikamentinis gydymas

• Nemedikamentinis gydymas indikuotinas, kai kraujospūdis yra 140-149/90-95 mmHg (druskos ribojimas, Ca, žuvies taukų ir kt. papildai neefektyvūs). Maža aspirino dozė patariama nėščiosioms, kurioms buvusi ankstyva (<28 sav.) preeklamsija

• Svorio mažinimas nutukusioms moterims nėštumo metu nepatariamas, nes gali lemti sumažėjusį vaisiaus svorį ir vaiko augimą

Arterinė hipertenzija ir nėštumas: medikamentinis gydymas

• Lengvos ir vidutinės hipertenzijos gydymo nauda yra diskutuojama, nes:

- šios moterys turi mažą ŠKL riziką

- hipertenzijos mažinimas vaistas naudingas motinai, tačiau gali sutrikdyti vaisiaus organų perfuziją ir jo vystymąsį

- klinikinių tyrimų duomenys yra negausūs

Arterinė hipertenzija ir nėštumas: medikamentinis gydymas

• Medikamentinis gydymas patariamas, kai kraujospūdis ≥150/95 mmHg.

• Medikamentinis gydymas patariamas, kai kraujospūdis ≥140/90 mmHg. esant:

- nėščiųjų hipertenzijai

- buvusiai hipertenzijai + nėščiųjų hipertenzijai

- hipertenzija su organų taikinių pažeidimu• Kraujospūdžio padidėjimas ≥ 170/110 mmHg vertinama

kaip neatidėliotino guldymo į ligoninę reikalaujanti būklė

Arterinė hipertenzija ir nėštumas: medikamentų pasirinkimas

• Esant nesunkiai hipertenzijai, pasirenkami vaistai yra metildopa, labetololis, kalcio kanalų blokeriai (nifedipinas), rečiau betaadrenoblokatoriai

• Esant preeklampsijai ir plaučių edemai, pirmiausiai pasirenkamas vaistas yra nitroglicerinas. Gydymas diuretikais yra netinkamas, nes mažina plazmos tūrį

• Esant neatidėliotinai būklei, skiriama labetalolio į veną, geriamųjų metildopos ir nifedipino. Hidralazinas į veną netinkamas dėl dažnų nepageidaujamų perinatalinių poveikių. Hipertenzinių krizių atvejais naudinga natrio nitroprusido infūzija į veną

Arterinė hipertenzija ir nėštumas: kontraindikuotini ir nepageidautini vaistai

• AKFI ir ARB nėštumo metu absoliučiai kontraindikuotini

• Diuretikai preeklampsijos metu vartojami tik esant oligurijai

• Atenololas gali sulėtinti vaisiaus augimą, todėl nėsčiosioms neskirtinas

• Visi antihipertenziniai vaistai patenka į motinos pieną, tačiau tik propranololio ir nifedipino koncentracijos piene yra tokia pačios kaip ir motinos plazmoje

Gydymo tikslai

Rūkymo nutraukimas Privalomas

Reguliari fizinė veikla (min/dieną) >30-45

Svorio kontrolė (KMI) <25

Jei yra antsvoris, svorio ↓ (%) 10

Juosmens apimtis Vyrams<94 cm Moterims<80 cm

Gyvensenos korekcija

Pacientų, sergančių išemine širdies liga ir cukriniu diabetu, dietos principai

Mitybos komponentai Gydymo tikslai

Druskos suvartojimas <6 d/dieną

Skaidulos >30 g/dieną

Tirpūs mono- ir disacharidai vengti

Riebalai (% dienos energijos)SotiejiTransPolinesotieji n-6Polinesotieji n-3

≤ 0-35<10<24-8

2 g/dieną linoleninės rūgšties