LIJEČNIČKI VJESNIKGOD. L X I. ZAGREB, TRAVANJ 1939 BROJ 4

lz urološkog odjela Boln ice M. S. u Zagrebu, šef dr. A . B lašković

P r i l o g p a t o g e n e z i b u b r e ž n i h k a m e n a c a .Dr. A. B l a š k o v i ć

U osjeća ju odanosti svo jim učiteljim a Prof. W ickerhauseru i Prof. M ašeku saopćuje pisac

Problem bubrežnih kamenaca je prastar; o tomu svjedoče nalazi kamenaca u egipatskim mumijama, u kojima najstariji poznati kamenac potječe iz godine 3000 pred Kristovim rođenjem, kao i opisi nefroli- tijaze kod H i p o k r a t a i G a l e n a , koji su tu b o ­lest tačno poznavali. Od njih je osobito interesantan H i p o k r a t , koji sa svojim posebnim darom bistrog promatranja prirode podrobno opisuje, kako se u stagnirajućem urinu sedimentiraju krute substance i naslažu oko sitnog kamečka, te pridonose rastu istog, kao da je već onda slutio biokemijski proces stva­ranja kamenaca, čije je zakone tek medicina posljed­njih decenija ustanovila.

Stoljeća mističnog srednjeg vijeka bacaju u za­borav nauku H i p o k r a t a i G a l e n a . N evjero­jatno razvito praznovjerje dovodi do znamenite ma- tule tadanjih liječnika, čaše sa urinom, iz koje su dijagnosticirali bolesti i stavljali prognozu ne samo o ishodu bolesti, nego i prosperitetu bolesnika.

Tek Paracelsus počinje da razbija to prazno­vjerje i dokazuje smiješnost njegovu, ali ga i on zamjenjuje s drugim praznovjerjem.

Iako su u srednjem vijeku iznimno vršene ope­racije zbog bubrežnih kamenaca, kod kojih se je z a ­pravo radilo samo o lombotomijama zbog konseku­tivnih peri- i paranefritičnih apscesa, tek M o r ­g a g n i i M a l p i g h i otkrivaju točniju anatomsku strukturu bubrega i odvodnih puteva.

Prva naučna istraživanja kamenaca potječu iz konca XVIII, vijeka. Temelje za to dala su prethodna otkrića kemijskih sastavina urina. God. 1757. dokazao je M argra f f , da se fosfor urina nalazi u kalcij- skom fosfatu. God. 1776. izolira Šveđanim S c h e e l e natrijev fosfat iz urina i otkriva acidum lithicum, koji je P e a r s o n kasnije prekrstio u acidum uricum. Iako je na taj način prokrčen put za realna istraži­vanja i urina i kamenaca, problem nefrolitijaze kreće se još uvijek u malo maglovitim predodžbama.

Humoralna patologija, koja je vladala u onim vremenima, pa sve do kasnijih decenija 19. stoljeća, nastoji i nastajanje kamenaca tumačiti raznim dija- tezama.

Razlikuju se četiri kisele dijateze: uratična, oksalna, ksantinska i cystinska. Njima uz bok stavlja se alkalična ili fosfatna diateza. B o u c h a r d već u drugoj polovici 19, vijeka dovodi u vezu osteoma- laciju i rahitis s nastajanjem fosfatnih kamenaca, teza, koja je pala u zaborav, ali koja nam u pre­ciznije izrađenoj formi može dati dublji uvid u zbi­vanja u organizmu. Prolazi čitavo stoljeće rada na izgrađivanju naših spoznaja kemijske izgradnje ka­menaca i biokemijskih procesa kod stvaranja kame­

naca. Nauka se sve više usredotočuje na konkretnim i realnim činjenicama, eksperimenat postaje glavni faktor našeg pozitivnog znanja, a iz mase tih činje­nica, kao u mozaiku, nastojimo sebi predočiti poje­dina patološka zbivanja, i kad nas, kako često biva, induktivna metoda ne zadovoljava do kraja, svraćamo se opet promatranju čitavog organizma sa svim m e­đusobnim organskim vezama, sa svojim krvnim, nerv- nim, hormonskim i vegetativno-psihičkim uplivima, te nastojimo onda deduktivnim putem doći do zadovo­ljavajućeg tumačenja pojedinih patoloških slika.

U grubim potezima ocrtao sam stremljenja m edi­cinske nauke u rješavanju problema bubrežnih ka­menaca.

Iako poznajemo čitav niz faktora, koji nam do­zvoljavaju dublji uvid u taj proces, naše predodžbe nisu ni izdaleka tako precizno izrađene, kao n. pr. kod dijabetesa, gdje tako reći matematičkom toč­nošću možemo odrediti stanje bolesnika, i isto tako točno upravljati tokom bolesti i sudbinom bolesnika.

A li to možda leži i u biti oboljenja samog, jer se kod kamenaca redovito radi o suigri posve različitih faktora, a često i sasma slučajnih, koji dovode do stvaranja prvog zametka ili jezgre kamenca, a često i do njegovog i neopaženog odhoda.

A k o pokušamo svrstati sve elemente, koji etiolo- ški dolaze u obzir za stvaranje kamenaca, dobivamo slijedeću sliku:

Etiološki elementi nefrolitijaze:I. lokalni: II. općeniti:1) sastav urina: a) soli,

b) koloidi2) sekretorni akt3) izgradnja odvodnih

puteva

1) toksini, otrovi2) devijacije metabolizma3) vitamini4) hormoni5) neurovegetativni faktor

4) neurodinamički faktor 6) ishrana.5) neurosekretorni faktor6) strane primjese urinu.

Kamenci se sastoje redovno iz mokraćne kise­line, urata, kalcijeva oksalata, Ca. fosfata, Ca. car- bonata, Mg. amm. fosfata. Rjeđi su kamenci iz ksan- tina i čistina, a kao velike rijetkosti spominju se urostealiti, kolesterin, indigo, sulfurni i bjelančevin- ski kamenci.

Urin je tekućina sa koloidalnim svojstvima, t. j. posredstvom koloida održavaju se razne teško topive soli u rastopljenom urinu.

Koloidi nisu kemijski točno diferencirane sub­stance, sastoje se iz substanaca sličnih bjelan­čevinama, hondroitinsumporne kiseline, nukleinove

218

kiseline, kompleksnog ugljikohidrata, boje i nešto ani­malne gume. Količina njihova po litri iznosi 0.2— 0.6 grama. U normalnim prilikama se u krutoj (Gel) formi izašli koloid, uslijed svojih hidrofilnih osobina u tubu- larnom kanalu, brzo miješa s vodom i u tom razvod­njenom stanju štiti teško topive soli od ispadanja. Zato je ta vrsta koloida dobila naziv z a š t i t n i h k o ­l o id a . Koloidi imadu svojstvo da se nakupljaju na graničnim plohama tekućine, na kojima je površinska napetost najjača i da onda uslijed jače koncentracije postaju čvršći i da se grušaju. Lijep primjer za ovu pojavu daje tanka irizirajuća membrana, koja se vidi na površini urina fosfaturičara. Za shvaćanje izgrad­nje kamenaca je ovaj zakon od velike važnosti. Za­sluga je L i c h t w i t z a, S c h a d e a i A s c h o f f a , da su u tančine razjasnili biokemijski proces izgradnje kamenaca. Prema L i c h t w i t z u, primarno je gru- šanje koloida; u taj izgrušani, ali ozmotski pristupa­čan koloid putuju ioni (kristaloidi), dok se koncen­tracija ne izjednači. Kako je pogranični sloj koloida uslijed grušanja semipermeabilan, zaštitni koloidi ne mogu difundirati u taj predio, a difundirane soli se talože. Uslijed toga procesa nastaje ponovno zona velike površinske napetosti, koja dovodi do novog grušanja koloida; na taj način se proces uvijek p o ­navlja. Koncentrične naslage uvjetuju koloidi, a radi- jarnu strukturu kristaloidi. Preciznost ove kemijske predodžbe tako je zamamljiva, da je brzo sve duhove zaokupila i da je na dugi niz godina tvorila a i danas još dobrim dijelom tvori temelj čitavoj nauci o etio­logiji bubrežnih kamenaca.

Za nastajanje kamenaca nije drugo nužno, nego prisutnost plohe sa promijenjenom površinskom na­petosti. To može biti grumen epitelijalne stanice, ugrušak krvi, ispala hrpica kristaloida, hrpa bakte­rija. To je dovoljno da se proces stvaranja kamenaca započne i da se kamenac automatski dalje razvija. Međutim se je opazilo, da se usprkos postojećih pred­uvjeta ne stvaraju uvijek kamenci. Strana tijela, ugrušci krvi, bakterijelne hrpe mogu biti u pijelonu, a da ne dođe do stvaranja kamenaca. Nefritis sa svim svojim produktima ne dovodi do kamenca, pije- litis može godinama postojati, esencijalna haematu- rija trajno dovoditi do krvnih ugrušaka, a da ne dođe do stvaranja kamenaca. Počelo se uviđati, da lito- geni proces predstavlja nešto posebno. Za to govore i razne veličine kamenaca, te je s opravdanjem istak­nuto mišljenje, da kamenac raste tako dugo, dok lito- geni proces traje, a sa završetkom istog prestaje i rast kamenca. Detaljnije ispitivanje samog početka litogeneze, kako ga je Ka y ze r sa M ayove klinike eksperimentalno proveo, pokazalo je, da se na da­vanje butiloksalata javljaju najprije obične forme oksalnih oktaedra i da se onda ti kristali sve to više smanjuju, da se oblik kristala mijenja i poprima sfe- roidnu formu i čim se te sferoidne forme javljaju u većoj množini, dolazi do sljepljenja sferoida i do p o ­četka stvaranja kamenca. P o s n e r je došao kli­ničnim opažanjem do istog rezultata i nazvao je te sitne tvorevine mikrolitima, dok se je kasnije uvri­ježilo nazivanje sferolit. Ova se pojava objašnjava nastupanjem koloida u gušćem obliku, koji za vrijeme grušanja stežu u svojim klijetkama kristaloide i mi­jenjaju im njihov oblik. Koloidi postaju gušći prema nalazu pojedinih autora zato, što se kod obilne pojave sferolita koloid ne može rastopiti; drugi pak autori H o l t z , T r a u b e , S c u m b u r d i s i G o l d b e r g pridaju veću važnost nastupanju mukoidnih koloida, za vrijeme litogeneze. Ti koloidi su labilniji i mnogo

više naginju grušanju. Po S c h a d e -u , najhitniji su tako zvani hoiilni koloidi, koji potječu iz subepiteli- jalnih slojeva i nakon epitelijalnih nekroza eksudiraju na površinu. Do istih zaključaka dolazi D i j a m a n - t i s u svojim studijama litijaze kod bilharcijoze.

Jedan daljnji niz radova nastoji prilike u urinu potanje objasniti. Tako je S n a p p e r našao u hipur- noj kiselini i urei substance, koje olakšavaju otapanje raznih soli u urinu. S c h m o l l nalazi, da timinova kiselina olakšava topivost mokraćne kiseline. U m - b e r misli, da je glikol substanca, koja pomaže topi­vost mokraćne kiseline, T r a u b e , S c u m b u r d i s i G o l d b e r g nalaze, da hondroitin sumporna kise­lina i nukleinova kiselina djeluju peptizirajuće na mucin i štite urin od grušanja.

Sve te teze još nisu toliko izrađene, da bi ih smjeli uzeti kao gotove činjenice, ali predstavljaju pom oćne faktore za izgradnju naše predodžbe o lito- genom procesu. Nauka o učešću koloida u litogenezi kulminira u pretpostavci, da su samo koloidi, bolje reći promjene u koloidima, odgovorni za nastajanje kamenaca, a kristaloidi da igraju kod toga tek sasma sporednu ulogu. Tu nauka ostavlja sigurno tlo utvr­đenih činjenica i prelazi u hipotetičnu sferu. Tezu svoju potkrepljuju istraživači činjenicom, da se u urinu kod fosfaturije, oksalurije i uraturije te soli ne nalaze u urinu u većoj koncentraciji, nego u bistrim urinima, te je prema tome samo promjena u disperziji koloida kriva ispadanju. Da se jezgra kamenaca često sastoji iz zgrustka bjelančevine ili detritusa epit, sta­nica ili hrpe bakterija unatoč sterilnog urina; da se jezgra, iako je sferolit, često sastoji iz drugih kri­staloida, nego ostali kamenac i da postoje čisti bje- lančevinski i fibrinski kamenci; potonje međutim W i l d b o l t z nalazi samo kod gnojnih staza u bu­bregu. Konačno se predpostavlja osebujno oboljenje bubrega bez vidljivih anatomskih promjena, u kojem je samo propustljivost parenhima za koloide promi­jenjena. Time se tumači pojava kamenaca poslije općih infekcioznih bolesti, kao što su pneumonija ili tifus. Da se snađemo u čitavom kompleksu nabačenih problema, moramo se obratiti sekretornom aktu. Premda i tu imade još mnogo neriješenih pitanja, i kontradiktornih tumačenja pojedinih radova, koja nam zamagljuju uvid u detaljno zbivanje kod sekre- cije urina. Mislim, da se iz toga dadu izljuštiti poje­dine činjenice, koje nam mogu koristiti za izgradnju pravilne predodžbe prvih početaka litogeneze.

Priloženi diagram sekretornog akta (Sl. 1), koji potiče od E l l i s a , grubo nas orijentira o naj­više prihvaćenom načinu bubrežnog rada; k tome dolazi još od D e h o f f a otkriti i od F r ey-a (Archiv für exp. Path, und Pharm. 177) ponovno dokazani direktni spoj između v. aff. i eff., koji dozvoljava, da prema potrebi izlučivanja arterijalna krv može doći k tubularnom aparatu mimoilazeći glomerulus. F r e y - o v i pokusi služe doduše samo za dokaz raznog funkcioniranja bubrega kod slane i vodene diureze, ali nam daju uvid u jednu novu napravu, koja b u ­bregu dozvoljava, da se s lakoćom prilagodi raznim zadaćama.

Bez diskusije priznaje se danas činjenica, da glo- merularni filtrat ne sadrži koloida. Normalni urin ipak sadrži koloide; dakle logično moramo zaključiti, da koloidi dolaze iz tubularnog aparata.

U nebrojenim pokusima viđeni su i sferoliti i boje u stanicama tubularnog kanala. Posebnim poku­sima precipitiranja viđeni su kristali urata u samim stanicama; kod jačeg priliva gomilaju se oni peritu-

219

bularno i dovode do raznih forma degeneracije tubu- larnih stanica, do raspada tih stanica, pa čak i do nekroze. Ne može se pretpostaviti, da glomerularna čahura m ože propustiti kristaloide u tako koncentri­ranom obliku bez ikakvog oštećenja, i da će oni u tubularnom aparatu uslijed resorbcije vode načiniti toliku štetu. Konačno su koloidi po P. E r n s t u (W irchov Arch, p, A . u. Ph. Bd. 254) u formi pjenu­šavih mjehurića viđeni u tubularnim kanalićima i sli­jeđeni sve do sabirnih kanalića, u kojima su onda iščezli; znači, da su se rastopili. Iz svega, što sam naveo, jedini je d o p u s t i v i z a k l j u č a k taj, da se kristaloidi u tubularnim kanalićima izlučuju već obavijeni koloidima. Ti zaštitni koloidi se onda u vodi rastapaju i drže u disperznom stanju kristaloide. Se-

krecija koloida prema tome vezana je uz sekreciju kristaloida i obratno. 0 tome, da li u bubregu postoji još koje vrelo koloida, nije ništa poznato. Jedino se iz S tarl in -govih pokusa perfuzijom bubrega znade, da kod najlakšeg oštećenja bubreg postaje najprije pro­hodan za koloide, a onda tek za bjelančevinu. 0 na­ravi tih koloida nažalost nije ništa poznato.

Eksperimentalno se sigurno mogu kamenci uvi­jek proizvesti davanjem teško topivih soli, bila to mokraćna kiselina, urat, oksalna kiselina, ili soli njene ili kalcijske soli. Zakonskom sigurnošću slijedi uvi­jek: na jako davanje tih soli litijaza. Slika je tipična, kako sam je opisao. Promatrajući te slike lako sebi možemo predočiti promjene u koloidima uslijed povi­šene djelatnosti stanica i nastupanje mukoidnih i lio- filnih koloida uslijed raspada stanica i mjestimičnih nekroza. Na ostale eksperimentalne radove osvrnut ću se kasnije kod pojedinih poglavlja.

Prelazeći na kliničko promatranje našeg proble­ma hoću u prvom redu da istaknem jedan tipičan pri­mjer stvaranja kamenaca kod posve normalnih se- kretornih prilika. Kamenac u mjehuru kod hipertro­fije prostate javlja se u 40— 50% slučajeva. Taj kame­nac sastoji se većinom iz mokraćne kiseline i urata, a stvara se uslijed:

1) staze, zbog čega može nastati t. zv. starenje koloida (koloidi se nakon duljeg vremena počinju grušati) ;

2) okolnosti, da se promjene, koje nastaju u krvo­toku kod hipertrofične prostate odrazuju i na sluznici i da naprezanje kod mokrenja doprinosi tome, da dolazi do laganih lezija sluznice u prostatičnoj uretri. Tim načinom mogu doći u mjehur razni koloidi. Kam e­nac se ovdje stvara suigrom raznih faktora. To doka­zuje uporedba sa mjehurom tabičara, gdje unatoč staze gotovo nikada ne vidimo kamenca. Isto tako se vrlo rijetko vidi kamenac kod hidronefroze, premda i kod hidronefroze uslijed staze dolazi do laganih krvarenja i podražajnih faktora. Bitnu razliku čini okolnost, što je urin kod hidronefroze uslijed otešča- nog bubrežnog rada mnogo rjeđi nego kod prosta- tičara. Uporedba ovih prilika u k a z u j e n a to, d a u z s t a z u i s t a n o v i t i p o d r a ž a j n i f a k t o r i k o n c e n t r a c i j a u r i n a igra kod stvaranja kamenaca važnu ulogu. M ožda nije izlišno spomenuti, da se u bubregu najviše kamenaca nalazi u donjem kaliksu, iz kojeg je uslijed uspravnog stava čovjeka othod urina najteži.

Ova razlaganja dovode nas do zaključka, da k o­loidi igraju ogromnu ulogu u biokemijskom procesu kod izgradnje kamenaca, ali njihovu neovisnu ulogu u nastajanju kamenaca možemo dopustiti samo pod stanovitim prilikama u mokraćnim putevima, a to su staza i stanoviti podražajni faktor, koji se najčešće javlja kod infekcije. Za ostale, a naročito za sterilne, kamence u normalno izgrađenom mokraćnom aparatu moramo tražiti druge uzroke.

Kristalični materijal pojedinih kamenaca nije uvijek jednoličan. Iako imade kamenaca, koji su iz­građeni samo iz jedne vrste kristaloida, imade ih mnogo, u kojima je više vrsta soli miješano, ili se jezgra sastoji iz organskog materijala, ili jedne vrste kristala, a ostali kamen je izgrađen iz drugog mate­rijala. Ove potonje nazivamo sekundarnim kamen­cima, za razliku od primarnih, kod kojih koncen­trična struktura nije izražena; maleni su i nastaju vrlo brzo, odgovaraju kratkoj perturbaciji bubrežnog rada. Velika većina naših primarnih kamenaca sasto­jala se je iz kalcijevog karbonata.

Kod sekundarnih kamenaca, iako im jezgra može biti razna, ipak se uvijek glavna masa sastoji iz jed­nolikog materijala, te ih prema tome dijelimo u urat- ne, oksalatne, fosfatne, ksantinske i cistinske ka­mence, da spomenem tipične. Male primjese kemij­ski sličnih kristaloida do 10% vrlo su obične. Prema statistikama najčešći su fosfati, onda dolaze oksalati, i konačno urati. Kod potonjih ne postoje sasma p o ­uzdane statistike, jer velika većina uratnih kamenaca ostaje malena i odlazi spontano.

Klinička opažanja nas uče, da se kod stanovitih oboljenja rado javljaju pojedine vrste kamenaca. Pojava m okraćno kiselog infarkta kod novorođen­čadi, uratično oboljenje i leukemija kombiniraju se često sa uratnim kamencima.

K od diabetesa i jetrenih oštećenja javljaju se rado oksalati. Opažena je veza između koštanih o b o ­ljenja i kalcijskih konkremenata. Kod svih tih ob o ­ljenja nalaze se redovno abakterijelni sterilni ka­menci.

Sve te pojave, koje su liječnici već davno opa­žali, dovele su u prošlom vijeku do pojma dijateze. Eksperimentalna medicina, a poglavito koloidalna nauka, potisnula je taj pojam sasma u pozadinu i tek u najnovije vrijeme, kada se je opazilo, da se koloi-

220

dalnom teorijom ne daju ni izdaleka sve pojave kame­naca rastumačiti, vraća se nauka ponovno prouča­vanju i istraživanju tih odnosa.

Ima jedno oboljenje, koje se je othrvalo prom je­nama naučnog naziranja, koje se i danas još priznaje kao dijateza, a to je cistinsko oboljenje. M etabolička devijacija kod cistinurije sastoji se u tom, da je de­kompozicija čistina oteščana; radi toga kolaju veće količine čistina u krvi. Suvišni ili prekomjerni cistin može se konstatirati u urinu; on napunja tubularne stanice, naslaže se u depotima peritubularno, dovodi do oštećenja tubularnog aparata i tim putem do stva­ranja kamenaca.

Posve slične prilike nalazimo u bubregu kod mo- kraćno kiselog infarkta dojenčadi, koji je tipični uzrok dječjih kamenaca. Nauka je dugo vrijeme smatrala m. k. infarkt fiziološkom pojavom ; tek C z e r n y , C o h n h e i m i L u b a r s c h dokazali su, da je in­farkt u vezi sa slabim higijenskim stanjem djece te če ­stim pojavama bronhopneumonije i peptičkih smetnja, koje dovode do velikog raspadanja bjelančevine i stvaranja m. k. Ovo naziranje potvrđuje i činjenica, da kamenci kod djece iščezavaju u onim krajevima, gdje se poboljšavaju kulturni niveau i higijenske pri­like pučanstva.

K od leukemije je pojava uratnih kamenaca tako­đer poznata. Leukemičari imadu redovno povišeni niveau mokraćne kiseline uslijed jakog raspada leu- kocita.

0 vezi uratičnog oboljenja i uratnih kamenaca mnogo se raspravljalo. V eć je G a l e n naslućivao vezu uratičnih tofa sa pojavom kamenaca. Kasnije je ta veza pod nazivom uratične dijateze bila opće priznata, i tek pojava i zamašaj koloidne teorije je mišljenje tako pokolebala, da se sa nekih strana počela poricati veza između ovih oboljenja.

Međutim jedan od eminentnih pobornika kolo- idalne teze, L ic h t w i t z , izrazio se o tom sa rije­čima: »stvaranje sedimenata mokraćne kiseline i Na urata, koji se kao i oksalni kristali kod uratičara če ­sto pojavljuju, nema uzročno ništa zajedničkog sa uratičnom dijatezom. Oni su posljedica grušanja ko- loiđa i ukazuju time na naročita zbivanja u bubregu, koja su možda u vezi sa onim uzrocima, koji dovode do retencije mokraćne kiseline«.

To je u biti negativistična koncepcija, koja m e­đutim sadrži važnu činjenicu, da se kod uratičara zaista često javljaju i sedimenti mokraćne kiseline i urata.

Uratično oboljenje je devijacija metabolizma nu- kleoproteida karakterizirana time, što je količina m. k. u krvi isprva povrem eno a kasnije trajno pove­

ćana. Odnos — u krvi je povišen a u ukupni puriniurinu snižen. Sniženje odnosa . u mokraćiukupni puriniukazuje na to, da je samo izlučivanje mokraćne kise­line kod uratičnog oboljenja oteščano, kraj inače posve normalnog bubrežnog parenhima. Osebujnu sliku oboljenja daju uratične krize. Za shvaćanje na­šeg problema nije od važnosti, da li tu igra ulogu alergični faktor, kako Gut z e n d misli, ili neuro vegetativni faktor po L i c h t w i t z u. Interesantnije je to, da istraživači pretpostavljaju, da se m. k. nalazi u krvi u naročito teško topivom obliku, ili da u cir­kulaciji manjkaju stanovite substance, koje normalno potpomažu topivost m. k. Ističem to zato, jer ćemo se i kod kalcijskog metabolizma namjeriti na slične prilike.

Patološke promjene u bubregu uratičara su tro­jake. U prvom redu opažaju se nefrotične promjene u tubulima u smislu albuminozne, pa sve do nekrotične i amiloidne degeneracije. Na amiloidnu degeneraciju upozoruje naročito F a h r .

Uz to dolazi do nakupljanja kristaličnog mate­rijala u sabirnim kanalićima. Epitel u takovim kana- lićima mjestimice propada, stvaraju se nekrotična ža­rišta, koja mogu dovesti do propadanja kanalića i pripadajućih nefrona sa brazgotinastim promjenama. L u b a r s c h nalazi sitne naslage m. k, sad u .kori, sad u medularnoj ili pograničnoj zoni bubrega, koji, iako se ne nalaze kod svih uratičara, mogu biti jedine promjene u bubregu uratičara. Uz ove promjene F a h r najviše važnosti polaže na hijalinizaciju u arterijolama, koja polagano dovodi do slike benigne nefroskleroze.

Uporedba ovih nalaza sa eksperimentalno iza­zvanim promjenama u tubulima daje nam ključ za razumijevanje litogeneze kod uratičnog oboljenja. Naročito poučni su eksperimenti M i n k o v s k o g ,

koji je pokusne životinje hranio sa adeninom. Iz ade- nina nastaje u tkivima m. k, Na slikama se vrlo lijepo vidi kako strukovi sitnih kristala prodiru u kanaliće između epitelijalnih stanica ili podižu čitavu epite- lijalnu membranu, da se probiju u kanaliće i naslažu u kanalićima u sferične kristaloidne mase.

A k o sada sumiramo nalaze kod m. k. infarkta, leukemije i uratičnog oboljenja možem o reći, da bitna karakteristika litogeneze u sva tri oboljenja leži u tom, da je prvo niveau m. k. u krvi povišen i da prema tomu postoji veća ekskrecija, koja izaziva i u peritubular- nom tkivu i u tubulima promjene, koje dovode do abnormne sekrecije koloida, njihovog grušanja i stva­ranja kamečaka. Punu važnost ove činjenice ne može oboriti okolnost, da imade mnogo uratičara sa tofima bez litijaze. Pojedina organska tkiva imadu raznu rezistenciju, a poglavito o njoj zavisi, da li će pojedini uratičar oboliti od moždane ili srčane skleroze, da li će se kod njega javiti tofi ili kamečci. A svatko od nas znade, s kolikom tvrdokornošću se uvijek iznova javljaju kod naših uratičara kamečci.

Uporedba organskog zbivanja kod spomenutih oboljenja, daje nam mogućnost, da naslutimo i način, kako se kod gdjekojeg bolesnika stvaraju jedno­kratni kamenci m. k. Česta pojava kamenaca iza pneumonije, koja ide s velikim raspadom leukocita, može se tumačiti kratkotrajnim preplavljenjem orga-

nizina sa m. k. Nedavno je G r i d n e v iznio, da se kamenci m. k, javljaju rado u malaričnim krajevima. Naš kolega R a č i ć je statističkim podatcima poka­zao, da se u Dalmaciji takva veza ne može naći; no ipak uzimajući u obzir ogromno raspadanje krvnih tjelešaca kod malarije, moramo dozvoliti, da je i tu veza sa litogenezom moguća. Ovaj način gledanja na razvitak uratnih kamenaca sačuvat će nas od pogre­ške, da u svakom slučaju uratnog kamenca odmah zavedemo bezmesnu hranu, antiuratički režim.

Prije nego se uopće odlučimo na terapiju mi m o­ramo točno poznavati funkciju bubrega, moramo znati, da li je postojeći kamenac doveo do oštećenja tkiva, da li se u formaciji čitavog kompleksa odvod­nih puteva može naći lokalni uzrok za stvaranje ka­menaca, moramo točno ispitati predživot bolesnika i iz nebrojenih varijacija, koje nam slika litijaze pruža, izljuštiti individualnu dijagnozu. Pritom će se često pokazati, da je nazočni kamen samo petrificirani svjedok onome, što se je u organizmu ranije odigralo.

Okolnost, da se kod uratičara uz uratne sedi­mente i kamence javljaju i oksalati i da ti sedimenti katkada mogu alternirati, također je doprinijela sta­novitom omalovažavanju t. zv. dijatezične nauke. Međutim, ako se malo oslobodim o uskih spona, koje nam medicinska nauka često nameće i pokušamo da se zamislimo u tok organskih zbivanja, upast će nam u oči nekoje činjenice, koje su kadre, da bace nešto svijetla na ovaj zamršeni problem.

U radnji M. Labb e -a sa V i o l i e-om i N e p - w e u x-om, koji je revidirao svojedobna Schnittenhel-

mova istraživanja, nalazimo odnos A ̂ . po-

da velika količina m. k. cirkulira slobodna u krvi. Poznato je, da se kod dekom pozicije nukleinove ki­seline oslobađa s jedne strane m. k. s druge hekso- zefosfom a kiselina. Tragajući za sudbinom hekso- zefosforne kiseline, koja se također u većoj količini oslobađa, namjerio sam se na slijedeće: H eksozefos- forna kiselina je interraedijarni produkt u alterna­tivnom procesu oksidacije i hidratacije između šećera i glikogena. Sastoji se iz mliječne kiseline i fosfora i tu L o e p e r drži, da namjesto mliječne kiseline može nastati oksalna kiselina onda, kada je aktivi- tet tkiva jako smanjen. Normalna krv rastvara u ter­

mostatu-^'— -dodane oksalne kiseline, krv uratičara

manje. Ekstrakt jetre razara dodanu oksalnu kiselinu i oksalna kiselina iščezava kod perfuzije normalne jetre. L o e p e r tvrdi, da bolesna jetra to ne može činiti. L o e p e r je kod svojih slučajeva oksalatnih kamenaca redovno našao povišenu oksalemiju i po- remetnju jetrene funkcije makar i samo alimentarnu. Ta poremetnja dovodi do smanjenja aktivne dekom- pozicione snage jetrenog tkiva i povišenja oksalne kiseline u krvi.

Povišenu oksalemiju kod jetrenih oštećenja našao j e P e n n e t i (Riforma medica 1935-1936), Rodriguez Ol e r o s (Z. f. Kl. med. 1935) i među drugima M e r - kel i K o c h u (D. A. f. kl. med. 1936).

Klinički je poznato, da se uz dijabetes rado jav­ljaju i oksalni kamenci. Lab b e je istraživao odnos

m. k.kod uratičara sa oštećenom letrom.ukupni purmi

Kod njih je našao taj odnos snižen i ovo sniženje

svodi na manjkavu urikolizu u oštećenoj jetri. Iako ove radnje donekle potvrđuju stari nazor o ulozi jetre u razgradnji purina, klasični dokaz za centralnu ulogu jetre u metabolizmu purina je pružio C h r o m e t z - k a (Kl. W. 1936) koji je sukcesivnim injekcijama tuša proizveo masnu cirhozu jetre i konstatirao, da su sa oštećenjem jetre nastupile devijacije purinskog meta­bolizma u tom smislu, da je oksidacija u m. k. lagano popuštala. Kod sekcije životinje našla se je jetrena cirhoza, cirhoza slezene i nadbubrežnih žlijezda, v e ­like količine konkremenata m. k. u pijelonu i igličavi kristali u zglobovima. Zajednička baza za oksalemiju i uricemiju je oštećena jetrena funkcija. Kod oksale- mije je poglavito oštećen metabolizam ugljikohidrata, a kod uricemije onaj purinskih tjelesa. U kliničkoj slici bolesti probavnog organskog sistema, u koji spada i jetra, vrlo je značajna senzibilizacija organizma i ona se javlja u obliku kolitida od obične spastične pa sve do ulcerozne, javlja se u osjećaju sapetosti grudnog koša i astmatičkim napadajima, u formi urtikarije i neurodermitida, a poznato je, da postoje i eritemi kao ekvivalenat uratičnih kriza.

Za uraturiju je davno poznato, da se javlja u p o ­jedinim napadima sa obilnim talogom m. k. soli i p i­jeska, a i oksalurija se javlja rado u sličnim napadima. D obro su poznate t. zv. oksalurične krize sa ispada­njem oksalata, sa renalnim kolikama i slikom akutne cistitide. Francuska škola vrlo je pomno izradila sliku nervne komponente oksalurije, u kojoj se opet redaju gastrointestinalni, bronhospastični i artritički simp­tomi. Gledajući ovako na naš problem biva nam jasno, zašto se kod uratičnog oboljenja nalaze uz urate i konkrementi osksalata i zašto ti sedimenti katkad alterniraju, a da ipak uvijek konkrementi m. k. igraju vodeću ulogu. Lako shvatljiv postaje i L ic h t w i t z - o v neurovegetativni faktor i alergične pojave G u t z e n t a u slici uratičnog oboljenja. Sa tog stanovišta možemo vidjeti, kako na stanovitu noksu reagiraju svi organski sistemi, čitav organizam zajedno sa neurovegetativnom psihom.

Patohistološke promjene u tubularnom epitelu kod oksalurije su mutatis mutandibus iste kao i kod uraturije a obradio ih je vrlo pomno S u z u k i .

Pazeći na ocrtana stigmata oksalurije i ispitujući jetrenu funkciju moći ćemo pravilno ocijeniti genezu gdjekojeg oksalatnog kamenca, ali i tu vrijedi ono, što sam već kod uratnih kamenaca naveo, a to je da svaki slučaj treba strogo individualno ispitati.

K od oksalata je to tim važnije što geneza većeg broja oksalnih kamenaca ne leži u poremetnji oksal- nog metabolizma nego mineralnog, čiji je najvažniji reprezentant kalcij uz koji se može prema pH urina vezati jednoć oksalat, a drugi put fosfat.

Kalcijskim metabolizmom upravlja h(ormon) e(pitelijalnih) t(jelešaca) i D vitamin.

Djelovanje h. e, t, sastoji se u mobilizaciji vode i elektrolita iz tkiva i u diurezi. Nakon početnog jakog izlučivanja elektrolita i fosfata sa vodom dolazi i kalcij do izlučivanja u povišenoj količini, i kada kalcij počinje manjkati, mobilizira ga h. e. t. iz kostiju. U ovom osebujnom procesu organizam slijedi zakone difuzije i ozm oze ,ali nastoji održati i ravnovjesje u mineralnom kućanstvu, koje odgovara po G y ö r g y-

L o e b u konstantnom odnosu.—̂ ' 4 f . - '* ' PovrhCa Mg. Htoga mora se u serumu održati konstantan odnos iz­među Ca, i P 0 4, jer se kalcijski fosfat samo u torn odnosu može održati u topivom stanju. Taj odnos formulirao je S h e l l i n g sa K = (Ca2) ‘ X (P, O.,)2,

što znači da povišenje Ca može sa sobom povući sniženje P Oj i obratno,

Po G y ör g y -L oeb-ovoj formuli povišenje k vo­cijenta K, HCO:, PO 4 vodi k alkalozi i limfatičnoj ten­denci, a obratno povišenje Ca, Mg, H, k acidozi i mijelojičnoj tendenci ( Ho f f ) . Početno jako izluči­vanje elektrolita dovodi do povišenja Ca č i sni­ženje P O j y i laganoj acidozi. Ova slika je zadjelovanje h. e. t. karakteristična. Tu sliku nalazimo također u svim slučajevima kliničkog hiperparatire- oidizma. S tom pojavom skopčano je još jedno bitno djelovanje h. e. t. da se zajedno sa mobilizacijom vode i elektrolita iz tkiva i sa diurezom povećava izlučivanje Ca i P O j kroz bubreg. U slučajevima hiperparatireoidizma biva 70% Ca i P O j izlučivano kroz bubreg, a tek 30% kroz crijevo, dok je pod nor­malnim prilikama odnos obratan. Ova slika djelovanja h. e. t. naglo se mijenja kod opetovanih toksičkih doza h. e. t. U tim slučajevima vidimo, da diureza sukcesivno malakše, početno jako izlučivanje Ca i F Oj se smanjuje; uslijed toga se oni povisivaju u krvi, nastupa oligurija anhidremija. Koncentracija Na i klorida u krvi je snižena, urea i ostatni dušik su povišeni. Pod slikom anoreksije, bacanja, diareje, muskularne atonije i uremije životinje ugibaju.

K od autopsije nalazi se u mekanim tkivima Ca ^ , metastatične kalcifikacije mogu se makro- i mikroskopski konstatirati u svim tkivima, lip ičn a mjesta su glomeruli i tubuli bubrega, stijenke že­luca, bronhi pluća, manje arterije i mišićje srca. Kosti su dekalcificirane, a moždina hiperemična i hem o­ragična.

Publikacija A l b r i g h t a , A u b a i B a u e r a 1934. godine, u kojoj su po prvi put ove prilike siste­matski obrađene, proizvela je pojmljivu senzaciju time, što je istakla usku vezu između Morb. R eck ­linghausen, hiperparatireoidizma i renalnih kalkula. Od 17 slučaja hiperparatireoidizma, koje su oni ob ­radili, 8 su otkrili redovnim ispitivanjem kalcijskog niveaua u krvi kod svih bolesnika sa nefrolitijazom. Slični odnosi nefrolitijaze i Recklinghausenove b o ­lesti publicirani su i od drugih autora. Simptomato- logiju hiperparatireoidizma ocrtao je S h e l l ing na slijedeći način:G eneralni sim ptom i:slabost, gubitak teka, gubitak težine, boli u m išičju i zglobovim a, opstipacija i boli u abdomenu, bradikardija i srčana

iregularnost, polidipsija , h ipokrom na anem ija,

K oštani sim ptom i:generalizirana dekalcifikacija , ciste i tum ori orijaških stanica, frakture,d eform acije skeleta i skraćenja epuliđe.

M etabolični i kem ijski sim ptom i:hiperkalcinurijahipofosfatem ijahiperkalcem ija,hiperkalcinurija,hiperfosfaturija ,pov išen je fosfataze u serum u i plazmi.

Karakteristično je za hiperfunkciju e. t. podizanje niveaua Ca, koje može u pojedinim slučajevima doći i do 20 mg. postotaka.

Spuštanje niveaua P na 1.5 do 2.5 m g% i povi­šenje fosfataze kadikad i na deseterostruko. Tek sa postepenim opadanjem bubrežne funkcije Ca opet opada a P se diže. Ova okolnost može dovesti u istraživanju do zabluda. Moramo još istaći, da je mnogi slučaj ostitide otkriven tek rentgenskim istra­živanjem, jer je imao normalni kalcijski niveau. Na­vodi u literaturi o Ca-niveau vrlo su različiti i zavise0 metodi istraživanja. Zamjećuje se u posljednje vri­jeme sve to veće suživanje granica normale.

Veza nefrolitijaze i hiperparatireodizma dala je povoda, da se ponovno preispita čitavi kompleks funkcije h. e. t., njegove veze sa hipofizom i renalnom funkcijom. Nemoguće mi je u ovom kratkom obujmu ući u pitanje renalnog rahitisa i ostitisa, veze nefri­tisa i kalcijskog metabolizma i koštanih promjena.

O svemu tome napisana je posljednjih godina ogromna literatura, u kojoj izbijaju za naš problem vrlo interesantne činjenice. T o može biti jednom predmet posebne teme, ali ovdje ću se ograničiti na to, da jednostavnosti radi prikažem u kratkim pote­zima odnose kod rahitide.

No prije toga moram istaknuti još prilike izluči­vanja Ca i P u normalnom organizmu. Kako sam ranije istaknuo, 70 do 80% Ca i P biva izlučeno kroz crijevo, a 20— 30% kroz urin; pri tome vrijedi pra­vilo, da se onaj faktor, koji premašuje K =- (Ca):i X (P O j )2 biva najprije do krajnjih mogućnosti izlu­čivan kroz bubreg. Dakle ako Ca nadmašuje, on biva izlučen najprije kroz bubreg i obratno, dočim se ostatak kao netopiva sol izlučuje kroz crijeva. Kod postojeće acidoze u krvi i Ca i P počinje se više izlučivati u urinu. Prvi impuls za razvijanje rahitide daje disproporcija između potrebe organizma na Ca1 ponude, i manjka D vitamina.

Rahitida je karakterizirana hipofosfatemijom. Kao uzrok hipofosfatemije nalazi se povišena fosfa- taza u krvi. Fosfataza rastvara kom pleksne fosforne soli, koje se onda izlučuju.u urinu. To ima još daljnju posljedicu, da se i primljeni u hrani Ca veže sa P i izlučuje kao netopiva sol kroz crijeva i ne može biti korisno upotrebljena. Na taj način uslijed sniženja Ca u krvi može uz rahitis nastati i tetanija. Tetaniju redovno sprečava hyperplazija e. t., koja nastupa kao regulatorni faktor, A ko već povišenje fosfataze kod rahitisa ukazuje na to, da ovdje e. t. nastupaju kao regulatorni faktor, razlika između tetanije i rahitide još više govori za to. S h e l l i n g naročito ističe, da i kod životinja i ljudi kod aktivne rahitide postoji hiperplazija e. t. K od rahitide igra veliku ulogu he- reditarni faktor, kako to s pravom ističe Dr a g i š i ć . Barem djelomično može se bit toga faktora objasniti slijedećim faktima. U drugoj polovici trudnoće p o ­stoji kod žena povećana potreba Ca; katkada biva ta potreba kompenzirana hiperfunkcijom e. t., kat­kada ne.

H o f f m a n n-u (Arch. f. Gynekologie 33) us­pjelo je Collipovom m etodom naći povišenu količinu pa.rathormona u krvi pod kraj trudnoće. Mnogi autori opazili su, da se tetanija novorođenčadi obično- javlja kod one djece, kojih su matere za vrije-me trudnoće pokazivale simptome tetanije. Ako- si zamislimo obratnu stranu te -slike i tog kliničkog iskustva, m o­žemo poznavajući ulogu e. t. kod rahitide naslućivati sa velikom vjerojatnošću, da je jedan dio hereditär- nog faktora rahitide prenešen u formi hiperfunkcije ili hiperplazije e. t. sa matere na dijete.

Urinarni sim ptom i:

poliurija,album inurija,dizurija,hem aturija,m liječn i urin ili pijesak,renalni kam enci,renalne kolike,smanjena bubrežna funkcija,nefrckalcinoza.

Metastatični sim ptom i:

k a lcifik acija arterija, br-onholitijaza, plućna

kalcinoza generalna kalcinoza.

Iz studija P e t e r s a i A n d e r s e n a znamo, da žene i kod ljudi i životinja imadu za 20'—22’1/o veća e. t. nego muškarci. Autori to dovode u vezu sa stanovitim fazama produktivnog ciklusa kod žena.

Ovo nam ujedno objašnjava fakat, zašto je osti­tis fibroza češća. resp. adenom e. t. češći kod žena nego kod muškaraca. K olikogod je rahitis karakte­rističan za dječju dobu, on se može javljati i kasnije u formi juvenilnog rahirisa za čitavo vrijeme rasta. 0 tome, kako dugo traje jednom inducirana hiper- trofia e. t,, u literaturi nema podataka. Jedinu radnju o tom našao sam u francuskoj literaturi, u kojoj je povišenje fosfataze proslijeđeno nakon rahitisa i gd;e se napominje, da povišenje fosfataze traje mnogo mjeseci nakon iscijeljenog rahirisa; iz njegovog sni­ženja zaključuje autor, da je rahitis konačno iscijelio. Da rahitis ostavlja za sobom tragove, koji dulie vre­mena traju, pokazuje navod D v o r a k a iz Praga, koji. je na materijalu od 1200 žena našao, da kod dje­vojaka, koje su preboljele rahitis nastupa menarhe poprečno za dvije godine kasnite. Htio sam proslije­diti to pitanje na našem materijalu, ali iz vanjskih razloga do toga nije došlo.

Kompleksu ovdje istaknutih činjenica dolazi jošCa

okolnost, da se hranom, u kojoj je kvocijent -p —

povišen, može na životinjama proizvesti i rahitis i kamenac. G r o s s m a n n , koji je pravio svoje p o ­kuse radi kamenaca, zaključuje, da pri normalnomQ a-p —kvocijentu dostaju sasma malene količine A —

vitamina, da se spriječi stvaranje kamenca, dok kod Capovišenog p kvocijenta niti velike količine A vi­

tamina ne mogu spriječiti stvaranje kamenaca.Imajući u vidu sve ove činjenice preispitao sam

na našem materijalu kalcijski niveau u krvi, te ka­snije prešao na to da ispitujem i niveau P i fosfatoze u krvi. Istraživanja Ca vršena su po W a a r d o v o j metodi, kako j e u B e c h e r o v o m priručniku za kemijska ispitivanja opisana.

Normalne granice kreću se između 9— 13 mg po­stotaka. P je istraživan po B r i g g-ovoj metodi. Nor­malne granice kreću se između 2.5 do 3.5 mg. posto­taka kod odraslih, a 3.5 do 5.5 k od djece. Fosfataza pretraživana je po metodi Kaya; normalna granica kod odraslih ide od 1.5 do 4 mg. postotaka, kod djece od 5— 12.

Opazivši da su nam rezultati, koie smo u prvo vrijeme dobivali u zavodu i izvana, bili napadno v i­soki, trsili smo se, da sistem što bolje izradimo. K on­trolirali smo naš rad i na medicinskoj klinici i zamolili hon. nastavnika dr. Pin ta r a sa kemijskog instituta našeg fakulteta da naš rad kontrolira. Zahvaljujući njegovoj liubezooj susretljivosti, mogli smo prožeti više kemijskim načinom mišljenja uravnotežiti naš sistem rada. U ovaj prikaz uvrs+io sam samo sluča­jeve, koji su pretraženi posilne 15. X. 1937, t. j. onda kada je naš rad već bio stabiliziran.

Rezultati provedenih 52 pretraga nefroliriiaze i fosfaturije uz iskliučem'e m. k. kamenaca dala su poprečnu broiku od 13,2 mg. postotaka. Kod kon­trolnih pretraga je rezultat od 40 pretraga dao pro­sjek od 11 66 mg. postotaka, što daje razliku od 1.54 mg. postotka.

Kod izračunavanja prosjeka uzeo sam samo u obzir rezultate isoođ 15 mg. pos+otaka, da po ;edini preveliki rezultati ne ometu pravilnu ocjenu prosje­

ka, i jer sam računao, da preveliki rezultat može uvijek biti pogreška u radu. Iako mi je ovo poprečno povišenje Ca kod nefrolitijaze bilo napadno, isto tako mi je bilo začudno, da smo visoke rezultate, koji su se kretali između 15— 48 mg. postotaka dobili u 8 slučajeva samo kod nefrolitijaze.

Kod kontrolnih pretraga samo jedan rezultat dosegao je visinu od 14.2 mg, postotaka.

Tabelarno prikazujem slučajeve, kod kojih je fosfor pretražen, a u nekojima i fosfataza, i konačno imade jedan pokus izlučivanja Ca u urinu nakon trodnevne dijete sa 0,1 Ca dnevno.R. drobljen je noktiju 24. II. 1937. Ca 14.8, P 2.14 fosfotaza 13.0B îosfaturija 9. II. 1937. Ca 13.2, P 2.4 fosfataza 12.0Š. fosfaturija nefrolit 9. II. 1937. Ca 14.4, P 1.02 fosfataza 13.0V. nefrolit 8. IV. 1937. Ca 12.4, P 2.8H. n efro lit 8. IV. 1937. Ca 14.6, P 2.6D. nefrolit 18. V. 1937. Ca 13.2, P 2.8U. fosfaturija 31. V. 1937. Ca 14.2, P 3.6N. dva puta operiran

radi n efro lit 25. II. 1937. Ca 11.4, P 2.5N. U rolit 13. V. 1937. Ca 12.6, P 3.4C. N efrolit 14. X . 1937. Ca 13.8.

Izluču je prije Ca — slabe dijete 25,3 m g postotaka — ulkupno 0,28 gr., — pakon 3 dana diete sa sadržinom od 0,1 Ca, 20 mig % ili ukupno 0,22 grama.

Kako se vidi, samo u tri slučaja su odnosi nor­malni. Svi ostali pokazuju bilo u Ca, bilo u fosforu i fosfatazi nenormalne brojke. Nastojao sam kod svih pretraga sačuvati što veću objektivnost, te sam u većini slučajeva mojim suradnicima tajio provenijen­ciju pojedinih krvi.

Ugodna mi je dužnost, da se ovdje mojim surad­nicima, u prvom redu dru Fl e s c hu , onda dru K r i v c u i dru Š e s t i c u , zahvalim na uloženom trudu,

Bilo bi preuranjeno iz tih rezultata, kolikogod su oni napadni, povući dalekosežne zaključke. Jedino, na što se s pravom može zaključiti, jest, da se kod naših slučajeva nalazi uslijed poprečnog podizanja Ca niveaua u krvi lagana acidotična tendenca.

Međutim naročitu pažnju pobudili su u meni slijedeći slučajevi, koje ću radi važnosti za čitavi naš problem ukratko ocrtati.

Jedan naš m lađi kolega javio se je pred k o je 4 godine kod nas radi nefrokolika ; radilo se o m alom kam encu u ureteru. Nakon othođa, konkrem ent se ispostavio kao CaCO,i. M oja pretpostavka je bila, da se je radilo o efem ernom konkrem entu, nastalom uslijed izm orenosti, kratkotrajne acidoze i prenatova- renosti CO2 u krvi. Pred godinu dana desila se je istom kolegi kod pada na sobnom pragu fraktura nadlaktice.

Pacijent S., fosfaturičar, izm okrio je pred nekoliko godina, nakon nekoliko kolika fosfatni konkrem ent. P rošle godine javio se je radi m rvljen ja noktiju i poprečn ih brazda na n jim a (Holtz ovom sim ptom u od latentne tetanije prida je naročitu važnost. Med. Welt. 1937).

Oba slučaja radi van jskih prilika nisu pretražena na Ca.Pac. R. p red godinu dana obolje la od drobljen ja okrajaka

noktiju. K alcijsk i m etabolizam daje slijed eću sliku. Ca. 14.8, P 2.14, fosfataza 13.0; na vigantol po jave brzo prestaju. Pred d v ije n ed je lje oboljela od tenezam a sa term inalnim krvaren jem i re- nalnim bolim a. Nisam još im ao prilike da je detaljno pretražim . U urinu atipični kristali fosfata i sferoliti.

Ova tri slučaja su naročito poučna, jer ukazuju na to da kalcijski metabolizam u nama nije izdaleka tako sređen i smiren, kako smo ga bili navikli promatrati.

Ova labilnost kalcijskog metabolizma tim je upadljivija, što sva tri pacijenta žive u dobrim i sre ­đenim prilikama. Konačno pokazuju ti slučajevi, da nauka polako počinje izrađivati pojedina klinička stigmata za ta poremećenia, i možda, što ie ioš v až ­nije, da ie tok te neuravno+ežnoisti vrlo polagan. M o­ram upozoriti, da moji nalazi stoje donekle u protiv­

nosti sa navodima literature. H o l t z nalazi simptom mrvljenja noktiju kod latentne tetanije. U mojim se slučajevima ni fosfaturija ni nalaz kalcijskog meta­bolizma u 'slučaju R. ne daju svrstati u pojam latentne tetanije.

Uzroci, koji mogu dovesti do poremećenja kalcij­skog metabolizma, dadu se ovako svrstati:

a) disproporcija potrebe i ponude Ca, za vrijeme rasta;

b) nedovoljno primanje Ca. (Uslijed slabe ishra­ne; uslijed loše resorpcije kod smetnja u intestinal- nom traktu;

c) oscilacija u potrebi Ca kud žena u vezi sa genitalnim ciklusom i redoproduiktivnom funkcijom i s njome povezan hereditarni faktor;

d) sinergična veza hipertireoidizma i funkcijee. t.

e) uloga D vitamina u kalcijskom metabolizmu.Napadno je, da literatura u ovoj vezi ne spominje

cortina, premda cortin igra također značajnu ulogu u izlučivanju elektrolita.

U vezi sa gornjim pregledom interesantno je spo­menuti radnju gospođe H a m m a r s t e n (Cit. po. E. Ljungreen C. Z. f. U. 38), koja je svoje pokuse vršila na štakorima, te konstatira, da hrana sa ni­skom sadržinom minerala i relativnim manjkom A i D vitamina dovodi do tako visokog izlučivanja Ca sa urinom, da se 30% i više od ukupno izlučene svote svraća na urin. Dodatak Ca i Mg hrani okreće izlu­čivanje tako, da se samo J4% Ca izlučuje kroz bu­brege. Međutim isti efekat postizava S h e l l i n g sa tom dijetom, ako joj dodaje velike količine viosterola. Izlučivanje Ca u crijevo postizava dodatkom fosfora k hrani. — Iz tih pokusa nije vidljivo, da li primarno povisivanje elektrolita u urinu inducira diurezu Ca ili ne. Poznavanje zakona o izlučivanju još je uvijek nešto fragmentarno; to se vidi i na primjeru fosfaturije.

M. L a b b e i N e p v e a u x , navode, da se realna fosfaturia nalazi u toku koštanih oboljenja, kod rahi- tizma, kod D hipervitaminoze, kod osteomalacije, osteoporoze, morb. Recklinghausen i eksperimental­nog hiperparatireoidizma.

S h e l l i n g pravi razliku i tvrdi, da hiperpara- tireodizam navraća izlučivanje Ca i P kroz bubreg, dok se ovi kod rahitide i osteomalacije izlučuju pogla­vito kroz crijevo. Izgleda, da te prilike još nisu do­voljno istražene.

Prije nego pođem dalje u svojim razlaganjima, moram se osvrnuti još na fosfaturiju spuriju. Karak­terizirana je mutnim urinom sa visokim pH. Opširnije sam razložio to pitanje na II. jug. kir. kongresu. Ovdje ću se ograničiti na konstataciju, da fosfasturija ima razne povode; ona može biti izazvana lokalnim fak­torima, a može biti i hiperhlorhidrijom izazvana, ali fosfaturija, koja se javlja bez ovih komplikacija, ima­de posebnu karakterističnu sliku:

1) U urinu su fosfati vezani u bikalcijskom i tri- kalcijskom obliku. Znači da kalcij jako nadmašuje P.

2) Opetovano je kod nje nađena acidotična ten­denca.

3) Moji nalazi govore u većini slučajeva za povi­šenje Ca-niveaua u krvi, dakle također za acidotičnu tendencu. L e r i c h e je jedan slučaj fosfaturije, sa povišenjem Ca u krvi, podvrgao s uspjehom parati- reoidektomiji.

4) Stalno povišeni pH u urinu.Prema tome mora da postoji u organizmu stano­

vita spina iritativa, koja uz podržavanje acidotične

tendence proizvodi i povišeni pH u urinu, vjerojatno putem posebnog nervnog ugođaja sekretorne funkcije.

Gospođa H a m m a r s t e n mjerila je količinu zaštitnih koloida kod 256 životinja i dolazi do zaklju­čka, da je frekvencija kamenaca u pojedinoj grupi pokusnih životinja neovisna od količine koloida u urinu.

Preostaje mi još, da se osvrnem na ulogu D vita­mina u kompleksnim odnosima kalcijskog m etabo­lizma. Njegov sinergizam sa h. e. t. u smislu dizanja Ca niveaua u krvi i antagonizam u smislu fiksiranja i mobilizacije Ca u kosti dovoljno je poznat. Veću p o ­zornost zaslužuje okolnost, da sunčane zrake pre­tvaraju potkožno nagomilane sterine u aktivni D vi­tamin. Ta činjenica je za naš problem vrlo važna, jer je D vitamin, ovako promatran, nestalni faktor, koji baš radi toga može podržavati labilitet u kalcijskom metabolizmu.

S h e l l i n g si predstavlja međusobno djelova­nje e. t. i D vitamina tako, da e. t.. štite organizam od efekata prekomjernog sunčanja, a nagomilani D vi­tamin u organizmu laganim dolaženjem u promet ne dozvoljava da dođe do hiperfunkcije e. t.

Svaka poremetnja u ovoj međusobnoj regulator- noj funkciji dovodi do devijacije u prometu Ca. Na tom mjestu moram istaknuti opažanja H in m a n a , da su kamenci kod crnaca ogromna rijetkost. Ne ću povući iz toga nikakvu konkluziju, i ako se ona go­tovo sama po sebi nameće.

Većina autora ne zauzima u pitanju patogeneze Ca kamenaca nikakvog stanovišta i ograničuje se konstatacijom »nescimus«.

U nekojim u zadnje vrijeme publiciranim rad­njama ispituje se kalcijski metabolizam kod kam e­naca na hiperparatireodizam sa nalazom povišenja u 10— 5% i u jednoj od posljednjih radnja u 0.2% sluča­jeva. Druge radnje ističu manjak A vitamina kao naj­važniji faktor u stvaranju kamenaca, ali te se kreću još na sasma nesigurnom tlu. Koncepcija našeg kolege R a č i ć a dovodi stvaranje kamenaca u vezu s n ed o ­voljnom i lošom ishranom. K oliko god je zamaman prikaz L jun g r e e n-a o zamašitom i savjesnom radu gospođe Hammarsten, koja je svoje pokuse u raznim varijacijama vršila na 920 štakora, teško mi je zami­sliti, da čovjek, a naročito imućnijeg društvenog sloja, može tako dugotrajno zastraniti u primanju hrane, da to dovede do stvaranja kamenaca. Kratkotrajne di'sgresije u tom pogledu kompenzira naš organizam s lakoćom, a napokon znademo, da se kod dugotraj­nih katara crijeva gotovo nikada ne zamjećuje koin- cidenca sa pojavljivanjem kamenaca.

0 tome, kako se mogu pojedine devijacije mine­ralnog kućanstva povezati međusobno i staviti u vezu s pojavljivanjem kamenaca, morat će odlučiti daljnja istraživanja.

Danas imamo pred sobom izredane faktore, koji upravljaju tim kućanstvom, imamo ispremiješanu i nesuvislu sliku raznih faktora, koji dovode do bu­brežnog oštećenja i stvaranja kamenaca, ali sve to nije dovedeno u jedan stalni redosljed i logički pove­zanu cjelinu. Pokušao sam sastaviti jednu suvislu predodžbu o tome. Mjestimice se dadu pojedina zbi­vanja dobro povezati, ali mjestimice manjka još ka­rika između pojedinih čimbenika. A ko ovu svoju koncepciju ipak iznesem, ona imade samo hipoteti- čku vrijednost. U najboljem slučaju vrijednost radne hipoteze, koju moraju još daljnja istraživanja p o ­tvrditi.

Izlazna točka ove predodžbe jest zemlja sa ni-

skim životnim standardom kao što je naša, ili glado­vanje, pod kojim je trpilo za vrijeme rata pučanstvo srednje Evrope. U takvim prilikama je rahitis vrlo raširena bolest. Rahitis, kako smo vidjeli, dovodi do mobilizacije e. t. Hereditarni faktor rahitide može se prenijeti, a da ne mora doći do manifestnog oboljenja.

Na taj način stvara se u zemlji sredina sa neu­ravnoteženim mineralnim kućanstvom, koje sa svoje strane podržavaju godišnje oscilacije u dovodu D vitamina. K od ljudi sa ovako neuravnoteženim mi­neralnim kućanstvom mogu i mali insulti na ravno­težu dovesti do ispadanja kamenaca.

M ože mi se predbaciti, da sam i onako zamršeno pitanje kalcijskih kamenaca opteretio sa novom hi­potezom, ali u svoju obranu moram reći, da je već genijalni B o u c h a r d u drugoj polovici prošlog v i­jeka doveo u vezu rahitis, osteomalaciju i kamenac.

U medicini često i najbolja zamisao pada u za­borav, ako nije osobito lako pristupačna, i onda je moramo ponovno otkrivati. N ovo na toj mojoj kon­cepciji je zapravo samo to, da je ona dubljim pozna­vanjem pojedinih faza u organskom zbivanju postala bliža našem današnjem shvaćanju i načinu gledanja. A ko sada napravimo pregled o uzrocima aseptične kalcijiske nefrolitijaze, nalazimo da su slijedeći:

1. hypertireoidizam povezan sa Ca | u krvi i manjkom A vitamina. O tom dao sam opširniji prikaz na II. Jug. kir. kongresu 1937;

2. primarni hiperparatireoidizam;3. fosfaturija sa acidotičnom tendencom i često

povišenim Ca u krvi;4. acidotična tendenca bez fosfaturije, na koju

zaključujem iz poprečnog povišenja Ca u krvi kod naše domaće litijaze;

5. koštana oboljenja uopće;6. D-hiper i hipovitaminoza.Povrh ovih ustanovljenih faktora dolaze u pi­

tanje:7. A-hipovitam inoza;8. teza o direktnoj vezi između ishrane i kame­

naca;9. teza o ne uravnovješenosti mineralnog ku­

ćanstva.Dijagnostička ispitivanja ne smijemo voditi pod

uplivom označenih spoznaja deduktivno, nego se moramo strogo držati induktivne metode i svaki slu­čaj napose ispitati, na sve faktore koji u poremetnji mineralnog kućanstva mogu igrati ulogu, jer tek iz

njihovog poznavanja m ožem o stvarati pravilne za­ključke za terapiju.

Ne upuštajući se u pitanje lokalnog liječenja, htio bih da upozorim samo na preventivne mjere, za koje naši pacijenti imadu najveći interes.

Hipertireoidizam zahtijeva i onda, kada je ka­mencem kompliciran, posebnu terapiju, koja je usmje­rena na stiša van je tireoidne funkcije.

Kod hiperparatireoidizma bio on primaran, ili se­kundarno indiciran, ako je klinički i serološki usta­novljen, zauzima većina autora kirurško stanovište. Adenom e. t. mora se kirurški otstraniti. Tamo gdje adenoma nema, m ožem o se zadovoljiti sa resekcijom art. thyreoideae inf.

Lično nisam došao u priliku, da stavim strogu indikaciju za ovakav operativni zahvat.

Krećući se na novom putu, čovjek uvijek oprez- nijle postupa nego na jednom već Utrtom putu.

U nekoliko slučajeva podvrgao sam bolesnike rentgensikom zračenju, a katkad i zračenju radijem. Rezultati za sada nisu jasni.

Iz saopćenja H u m m e l a (M. m. V. 39. br. 3), kojemu je uspjelo dva slučaja sklerodermije sa A. T. 10 izliiečiti, otvaraju nam se u terapiji novi vidici.

Sklerodermija imade za uzrok hiperparatireoi­dizam. Vjerojatno će uskoro u tom pogledu slijediti nova saopćenja.

U pogledu ishrane hoću da istaknem, da iz ne­

brojenih pokusa izilazi, da je pravilan om jer—p opti-

malno — u hrani najsigurnija je zaštita od stvaranja

kamenaca. Većina urologa danas je uvjerena o bes­korisnosti dijetalnih ograničenja u terapiji kalcijskih kamenaca.

Dodatak D vitamina u zimskim mjesecima pri­donijeti će ravnoteži u mineralnom kućanstvu, a A vitamin može kao pomoćni faktor doći u obzir. Kako u nastajanju kalcijskih kamenaca navala kalcijskih soli k bubregu igra veliku ulogu, treba tim bolesni­cima preporučiti piće većih količina vode i to n e mineralne zbog njihova bogatstva raznim solima. Mi redovno upozoravam o naše bolesnike, da paze na uzimanje veće količine vode, osobito ljeti.

Zaključno hoću da istaknem, da se u prvom redu moramo trsiti, da naši zavodi budu tako dotjerani, da se tekovinama sadašnjih kompliciranih metoda pretraživanja može koristiti svaki liječnik.

Oftalmološka klinika Sveučilišta u Zagrebu — Predstojnik prof. dr. A . Botteri

O p ć e n i t i m o m e n t i k o d trahoma.*Doc. dr. D e r k a č

Trahom je bio smatran od vajkada samo lokal­nim oboljenjem očiju. I sada su još gotovo svi oftal­molozi složni skoro jednodušno u nepovredivosti ovog mišljenja. Međutim u najnovije doba, točnije u zadnjih 10 mjeseci, počele su se u literaturi javljati nove činjenice, iz kojih se dade naslućivati, da nije više sasvim ispravna tvrdnja, koja je dosada pre­vladavala bez prigovora, da je trahom lokaliziran samo u očna tkiva (spojnicu, tarzus, površne slojeve rožnice, koji su zapravo spojnica rožnice). Te su č i­njenice opažane dosada samo od pojedinaca, ali p o ­tječu od autora sa raznih krajeva, pa premda su ma­

*) Nastupno predavanje održano 5. studenog 1938.

lobrojne, treba im posvetiti dostojnu pažnju, jer su opažanja nikla skoro neovisno usred raznih trahom skih endemija. U ovom ću kratkom pregledu zabilje­žiti po mogućnosti najvažnija mišljenja i činjenice koje su dosada poznate.

Kako je poznato, trahom je kronična bolest očnih tkiva, koja obično počinje u spojnici, iz koje prelazi polagano u dublja tkiva, tarzus i rožnicu. Kao ka­rakteristične promjene stvaraju se u spojnici bobice, granula, infiltracija adenoidnog tkiva spojnice, na­dalje se javlja na rožnici pannus. Infekcija je kronične naravi, vuče se dulje vremena uz češća prolazna po­boljšanja i pogoršanja uslijed superinfekcija, sekun­

226

darnih i miješanih infekcija i drugih vanjskih, a mo­guće i nutarnjih uzroka. Bolest se svršava izlječe­njem uz stvaranje vidljivih brazgotina, ili se pak svrši fatalno uslijed stvaranja leukoma, kseroze. Cikatri- zacija je mnogo više karakteristična za trahomski proces, nego bobice, koje se katkada vrlo teško di­ferenciraju od sličnih tvorba-folikula. Brazgotine stvaraju u tkivima kobne posljedice, skraćuju povr­šinu spojnice, uslijed čega se svija tarzus, nastaje trihijaza, a s druge se strane skraćuje cijela površina spojnice, nastaje Symblepharon. Sve te promjene uti­ču mnogo na sposobnost vida te oštećuje u manjem ili višem stepenu vid a time i radnu sposobnost b o ­lesnika.

To su, kako se vidi, promjene posve lokalnog ka­raktera, u kojima se ne nazire nikakav utjecaj sta­nja cijelog organizma, stanja njegovih tkiva i sokova na samu infekciju, patogenezu, tok, razvoj i konačni efekat trahomskog oboljenja. Međutim već u ranoj trahomskoj literaturi javljaju se glasovi, iz kojih se dade razabrati, da su pojedini autori nazrijevali, da infekcija, a osobito daljnji tok trahoma nije posve neovisan od stanja cjelokupnog organizma, već da­pače, da tokom infekcije, njenim razvojem i poslje­dicama upravlja neko pobliže nepoznato stanje ob o ­ljelog organizma, koje je bilo u toku vremena raznoli­ko shvaćano, mada su nazivi ostali dosada nepro­mijenjeni, To je obično u medicini, da se nazivi preu­zimaju od prijašnjih vremena bez promjene, dok se pojmovi, sadržaj tih naziva mijenjaju djelomično ili u cijeloj svojoj biti, a to tim više, što su to, kao što je to u našem slučaju, pojmovi općenite naravi, k o­jima se pokriva samo momentano naše nepoznava­nje predmeta. Tako je i kod trahoma bila isticana već od davnine važnost konstitucije, dispozicije, ne­što kasnije dijateza itd. Na sva ta stanja organizma bacana je odgovornost za trahomsko oboljenje, mada nije bilo jasno što predstavlja sva ta stanja. Rađe­no je to prije Pasteura, a poslije njegovog otkrića ba­cila, kao uzročnika bolesti još više, jer nikako nije uspijevao pronalazak specifične trahomske klice, za koju se još i dandanas vode sporovi, osobito u zad­nje doba.

Sva ta stanja: konstitucije, dispozicije, sklonosti, dijateze, jesu više hipoteze potrebne za daljnji rad. One ispunjavaju ili tumače praznine u našem pozna­vanju upitnog predmeta, koje će se tek kasnije na­knadno razjasniti, nadopuniti, a privremene hipoteze modificirati ili posve odbaciti.

A ko pređemo sada. na mišljenja raznih istraži­vača o ulozi konstitucije organizma kod trahoma, to ćem o na tom polju naći manje ili više oprečna mišlje­nja. M ožem o zabilježiti nazore, prema kojima tra- hom nije uopće nikakovo lokalno infekciozno obo ­ljenje, već da je to samo jedan simptom hiperplazije limfatičkog (adenoidnog) tkiva čitavog organizma, a ta se konstitucionalna bolest javlja u očima radi toga, jer spojnicu moramo smatrati adenoidnom žlijezdom. Na to se nadovezuje mišljenje, da na takovoj ade- noidnoj hiperplaziji mogu razni banalni ili specifični podražaji izazvati upalno stanje, koje mi vidimo kao trahom. Trahom bi prema tome bio samo simptom upala raznog podrijetla na posebnoj bazi cijelog orga­nizma. (Pit t al uga, P a š e v , M i l l e t ) . Limfati- zam, adenoidizam, kao baza trahomskog oboljenja imade više jasnije ili manje odlučno izraženih sebi često protivurječnih nijansa. Mišljenja o važnosti ili čak glavnoj ulozi limfatizma kod trahoma, postanka i daljnjeg toka, datiraju već od ranog doba okulisti­

ke, a u zadnjem deceniju izazvalo je mnogo debata mišljenje A n g e l u c c i - a i njegovih učenika. Prema tom mišljenju igra važnu ulogu kod postanka tra­homskog oboljenja dyscrasia lymphatica seu adenoi- dalis. Limfatičko stanje vezano je na određeno elek- trolitičko stanje organizma, na kiselo stanje. Traho- maši su hipotireoidnog tipa, vagotoničari. Antiteza trahomskog tipa je tuberkulozni tip, čija je karak­teristika hipertireoidizam, simpatikotonija. Prema tome trahom i tuberkuloza nalaze se kod posve oprečnih tjelesnih tipova, isključuju se uzajamno, da­pače ta oprečnost slabi tako daleko, da se trahom izgubi, ako bolesnom od trahoma ucijepimo tuber­kulozu. Tuberkulozni, koji dobiju trahom, nemaju pannusa. A n g e l u c c i se nije ograničio samo na teoretsko raspravljanje, već je kušao na temelju svojih teoretskih predpostavaka sagraditi neki spe- cifički terapeutski sistem. Iako priznaje, da je samo općenito stanje sa već postojećom dispozicijom glav­ni faktor trahoma, kušao je A n g e l u c c i na­vodno postigao zamjerne rezultate kod liječenja tra­homa sa svojim lokalnim lijekom — Tracolisina, A de nolisina. Međutim je dobre uspjehe kod trahoma vi­dio od toga lijeka samo on i njegovi učenici, dok je kontrola sa strane nepristranih ispala negativno. Ta­ko i na ovoj klinici nisu nikako uspjeli kontrolni po ­kusi sa tim navodno specifičkim lijekom (Špa n i ć ) .

R o s s i stvara pojam t. zv. pretrahoma; to bi trebalo biti stanje, koje prethodi trahomu, koje p o ­stoji prije nego što trahom postane manifestan (spoj­nica nabrekla, hiperemična, manje prozirna, folikuliu. prelaznoj brazdi, pliki) a koje nastaje na bazi lim- fatičko-hipoplastičke konstitucije.

B r a n a okrivljuje također općenito stanje orga­nizma za trahomsko oboljenje. On stvara čak i tip trahomaša, status trachomatosus, sa posebnim de­generativnim znakovima (stigmata), među koje spada: niski rast, hipoplastički tip i asimetrija lica, defor­macija nosa, limfocitoza, kardio-vaskularna porem e­ćenja, sklonost fibroznom grčenju tkiva. Trahomski je tip biološki manje vrijedan, a baza tih svih pro­mjena je navodno hereditarni lues, neuropatije, rahi­tis, Trahom bez sekrecije nije prema njemu infek­cija, već samo konstitucionalno oboljenje — lympha­denitis conjunctivae chronica hyperplastica.

Uz limfatizam (konstituciju) ide općenito pove­ćani broj limfocita u krvnom optoku, što su ih ta­kođer našli pristaše konstitucionalne podloge tra­homa. Međutim su razni autori iz raznih zemalja našli podjednaki postotak i limfatizma( konstitucije) i lim focitoze krvi kod trahoma i kod zdravih. Tako na pr. Mikael ja n -K r u g l o v - T a r n o p o l s k i j u Rusiji, M o ss a u Italiji, M i h a i l u Rumuniji. P o­tonji je našao limfocitozu samo u floridnom stanju trahoma, dok je u kasnijim stadijima bio nalaz b ije­lih tjelešaca krvi normalan.

I skrofuloza bi trebala prema mišljenju mnogih pisaca da stoji u vrlo uskoj vezi sa trahomom, jer da navodno stvara podatno tlo za infekciju. Neki ističu osobito paralelizam između trahoma i adenoidnih v e ­getacija u ždrijelu, koje da su anatomski identične sa trahomskim bobicama. Međutim za sva ta miš­ljenja o važnoj ili čak i glavnoj ulozi općetjelesnog stanja za postanak i daljnje odvijanje trahomske in­fekcije, može se reći, da su jednostrana i znatno pre­tjerana. Usred proširene trahomske endemije nalazi­mo kombinacije trahoma sa raznim bolestima i b o ­lesnim stanjima organizma, koja dakako nemaju ni- kakove nutarnje veze sa trahomom, već imaju samo

zajedničko tlo, iz kojeg lako i gusto niču, a to je teško socijalno stanje narodnih masa, niski standard života, bijeda, neznanje, nehigijenske prilike, slaba hrana, pedikuloza, koja često stvara stanja prividno slična skrofulozi, eksudativnoj dijatezi — kao reak­cija na ujede ušiju. U tom se dakle slučaju sastaju samo razne bolesti, koje ne spajaju nikakove somat­ske veze, već samo sredina, u kojoj niču. U nemo­gućnosti da se nađe uzročnik trahoma, generaliziraju se sasma slučajna i malobrojna opažanja, ili na temelju apriornoga mišljenja, potkrepljenog netočnom statis­tikom stvaraju se dalekosežni zaključci. Osim toga, što je moguće i najvažnije, uzimaju se u obzir kod stvaranja tih zaključaka i lica, koja boluju samo od folikularnoga katara, folikuloze, nedužnog školskog katara, dakle oboljenja, koja vjerojatno donekle sto­je u vezi sa limfatizmom, ali koja sa trahomom ne­maju nikakove veze, već samo daleku sličnost. Sa stanovišta dualizma, koji prevladava među okulisti­ma osim neznatnih iznimaka, sva ta konstitucionalna stanja (limfatizam, eksudativna diateza) mogu da ima­ju neku somatsku vezu kod bolesnika sa folikular- nim katarom ev. folikulozom, ali ne sa trahomom, kod kojeg se mogu naći slučajno kao i svaka druga bolest. T o nam dokazuje činjenica, da se trahom i na pr. limfatizam mogu javljati odijeljeno od sebe, jer imade zemalja, u kojima se javlja jedna od tih b o le ­sti, dok druge nema. Tako na pr. u Argentini vidio je F u c h s mnogo trahoma, a nije vidio limfatizma, isto tako je vidio S t e i n er na Javi mnogo trahoma, a skoro ništa limfatizma ni skrofuloze, dok je u Švi­carskoj odnošaj obrnut: mnogo limfatizma, malo tra­homa. Bak k e r je također vidio na Javi mnogo trahoma, malo limfatizma, a po njegovu mišljenju stvaraju tamo dispoziciju za trahom frambezija i lues. Mac Cal l a n navodi, da djeca engleskih oficira u Egiptu i djeca bogatih Egipćana ne dobivaju trahom, jer imaju zdrave guvernante, dok se zaražuju traho­mom djeca grčka i talijanska, budući da imaju uro- đeničke paziteljice. U Egiptu je M ac Cal l a n vidio teške slučajeve trahoma kod bolesnika sa ankylosto- ma duodenale, schisostoma haematobium, pyorrhoe dentalis. M ožem o dakle na osnovu opažanja raznih autora i svojih vlastitih izreći općenito mišljenje, da sve bolesti i bolesne konstitucije disponiraju za tra­hom i oteščavaju njegov tok i doprinose teškim nje­govim posljedicama, ali bez ikakove specifične uloge, već samo radi toga, što slabe organizam te ga čine uslijed toga manje otpornim ili nesposobnim, da svla­da trahomsku infekciju. Ta činjenica je poznata i vrijedi za sve bolesti, ne samo za trahom. U ostalom konstitucionalna stanja, koja navodno disponiraju za trahom, nisu nikakove precizne kliničke slike, već samo često proizvoljno prema potrebi adaptirani ne­jasni sindromi. Značenje dispozicije pada, ako se sje­timo, da kod eksperimentalnog trahoma ili kod pro­fesionalnih infekcija liječnika ne igra nikakovu ulo­gu dispozicija i sva druga stanja i bolesti, iako su se liječnici na pr. inficirali usred potpunog zdravlja i uza sve to imali teške komplikacije koje su dovodile i do sljepoće.

Što se tiče eksudativne dijateze mogu potvrditi, da ona često oteščava tok trahoma, a u nekim rijet­kim slučajevima opažao sam vrlo težak tok trahoma, koji se skoro nije dao terapeutski uplivisati. Ti m a­lobrojni slučajevi odlikovali su se tvrdim i tvrdokor­nim infiltratima iznad gornjeg tarzusa i gornje pre- lazne brazde. K ako su ti slučajevi rijetki, ne doka­

zuju nikako neku specifičnu ulogu eksudativne dija­teze kod trahoma.

Neki bi pisci htjeli staviti trahom u uzročnu vezu sa tuberkulozom i to na temelju histoloških nalaza u spojnici oboljelih od tuberkuloze (W i n s k i ) , ili na osnovu sličnosti trahomskih bobica i tuberkula ( D e l a n o ë ) , ili na temelju uspjeha tuberkulinske terapije kod trahoma ( R u b b e r t ) . Histološke na­laze kod tuberkuloznih W inskog i njegovu tvrdnju o velikom postotku trahoma kod tuberkuloznih nisu mogli potvrditi na ovoj klinici Š t a j d u h a r - D e r - k a č . J a n o v o s k a iz Kijeva dolazi na temelju opširne statistike do zaključka, da između trahoma i tuberkuloze nema nikakove veze, već samo slu­čajna koincidencija. V e r d e r a m e je opažao u juž­noj Italiji mnogo trahoma, a malo tuberkuloze, dok su prilike u tom pogledu u sjevernoj Italiji baš obrat­ne. U ostalom, ako se sjetimo da Angelucci smatra trahom antitezom tuberkuloze, što donekle potvr­đuje Č i r k o v s k i j , ne bi mogli već i radi tog su­protnog mišljenja usvojiti tvrdnju Winskog. U najbo­ljem bi slučaju mogli priznati, da tuberkuloza aler- gizira spojnicu i da se na njoj javljaju pod utjecajem vanjskih nespecifičkih podražaja folikuli ( S a a t h o f). Što se tiče tuberkulinske terapije, to smatram, da tu dolazi u obzir djelovanje tuđe bjelančevine, koje m o­žemo izazvati i drugim raznim vrstama bjelančevine, na pr, mlijeka, koje imaju za posljedicu vrućinu, šok. Opazio sam to i kod naravnih febrilnih oboljenja, na­kon prestanka kojih se poboljšava stanje trahoma, na pr- nakon erizipela. Poznato je djelovanje za sve bolesti t. zv. fiksacionog apscesa. Ja sam kušao neo­visno od drugih tuberkulinsku terapiju kod trahoma i to uštrcavao sam tuberkulin potkožno na nadlaktici i na vjeđama; vidio sam u nekim slučajevima pobolj­šanje, ali nekog specifičnog djelovanja nisam vidio, koje bi se znatno razlikovalo od djelovanja na pr. vakcine, strepto-, stafilokoka, bacila coli. I sa tim vakcinama postigao sam rezultate slične tuberkulin- skim, a vidio sam u svim slučajevima recidive.

To se isto može reći i za lues, koji bi neki htjeli staviti u usku vezu sa trahomom, kao bolest koja disponira ili dapače koja stoji u kauzalnoj vezi sa trahonom. Ne mogu poreći, da na pr. u nekim vrlo rijetkim slučajevima hereditarni lues nastaje u spoj­nici i tarzusu i patološke promjene su vrlo slične trahomu, ali su to vrlo rijetki slučajevi, koji ne mogu činiti općenito pravilo. Poznata je već odavna con­junctivitis follicularis luetica, a prema C o r n e t u mogu se na luetičkoj bazi razvijati različite prom je­ne u spojnici i tarzusu, kao na pr. conjimctivitas fo l ­licularis, nodularis, vegetans, vernalis, tarsitis. Važ­na je za dijagnozu W assermannova reakcija. M eđu­tim sam opažao trahom kod luetičara, a prema m o­jem iskustvu može ta kombinacija biti kobna za tok trahoma, jer ako se lues ne prepozna i ne liječi, mogu nastati vrlo teške komplikacije na rožnici (pannus i keratitis exulcerans, keratitis parenchymatosa exui- cerans), koje stvaraju circulus vitiosus, jer bolesnici ne podnose trahomsko uobičajeno liječenje, a jedna bolest pogoršava drugu. I u ovakvim slučajevima radi se samo o slučajnoj koincidenciji i slučajnom dje­lovanju dviju noksa, od kojih svaka za sebe može vrlo teško oštetiti rožnicu. Da tu ne postoji nikakva nutarnja veza između trahoma i luesa primjetio saru u svakom opažanom slučaju, jer je antiluetička tera­pija utjecala samo na luetičke promjene, dok je tra- homske promiene trebalo liječiti dalje običnim protu- trahomskim lijekovima.

228

Treba još spomenuti, da je P o l e v uveo neki tip trahomske grade lica, status trachomatosus, obi­lježen mongolidnim izgledom lica, uskim očnim pro- porkom. Na temelju mojeg iskustva u međumurskoj trahomskoj endemiji mogu reći, da doduše takav tip ovdie postoji, ali je vrlo rijedak, dakle nije nikako općeniti tip.

Slično i sve druge općenite bolesti, patološka stanja, kao avitaminoze, smanjen alkalitet krvne re­zerve, smanjen sadržaj kalciuma, indeks katalaze u krvi, krvne grupe, nemaju nikakvog bitnog utjecaja na postanak, razvoj i tok trahomske infekcije.

Neki su navodno našli promijenjeno stanje krvi kod trahomaša, kao na pr. S g r o s s o , koji tvrdi, da je u krvi trahomaša našao tvari, koje sprečavaju he- molizu, ako je prisutan antigen iz trahomske spojni­ce ili adenoidnog tkiva. Taj otklon komplementa bio bi navodno stalan nakon 9-mjesečnog trajanja traho­ma. Čir k o v s k i j nije međutim mogao potvrditi taj nalaz.

K l e c z k o w s k i-K a r e l u s našli su navodno veću otrovnost seruma bolesnih od trahoma, da na­vodno hemolizira jače nego krv zdravih, nu kon­trolna istraživanja V a n c e a nisu taj nalaz potvrdila.

Neki pisci tvrde, da postoji neki prirođeni imu­nitet protiv trahoma. Ja bih to mogao također potvr­diti, ali za vrlo mali broj ljudi. Druga je stvar sa imu­nitetom širokih narodnih skupina, kao što se tvrdi o crncima u Am erici, Keltima, Arapima u okolici Meke. Na osnovu pregleda 225.000 trahomaša dolazi Čir k o v s k i j do uvjerenja, da ne postoji opći imu­nitet protiv trahoma ni individualni ni rasni. U pre­gledanoj pokrajini bili su svi tipovi ljudi između 10— 20 godna jednakomjerno zaraženi trahomom.

Da djeca dobivaju češće trahom nego odrasli, nije nikakova specijalnost dječjeg doba, već samo činjenica, što ljudi dolaze usred trahomske endemije u dodir sa trahomom u ranoj mladosti, t. zn. kao dje­ca. K tome se znade, da široke narodne mase, usred kojih se trahom endemski širi, seljaci, radnici naj­siromašnijih slojeva, zanemaruju djecu i ne obraćaju djeci skoro nikakvu pažnju.

Ako još spomenem, da je C a r a m a z z a vidio te­ški tok trahoma, kod lica sa angioneurozom, onda bih tako završio sa nabrajanjem općenitih somatskih pro­mjena, koje navodno disponiraju ili stoje u uskoj v e ­zi ili oteščavaju trahomsko oboljenje. K ako iz tog kratkog i nepotpunog pregleda vidimo, nema nika­kve općenite bolesti, konstitucije itd., koja bi se mogla smatrati podlogom ili uzrokom trahoma. To je i razumljivo, jer je trahom bolest za sebe, m or­bidna jedinica, koju nalazimo kod sviju rasa, u sva­koj starosti, koja imade svoju klicu, svoju patoge- nezu. Tok se trahoma može mijenjati pod utjecajem koje općenite bolesti, ili bolesne konstitucije, ali samo u tom smislu, što je oslabljen organizam manje ili v i­še nesposoban ili manje otporan, da u danom m o­mentu svlada trahomsku infekciju, što nije nikakva specijalnost, već samo jedan od općenitih faktora, koji vrijedi za sve bolesti.

To se može reći i za dispoziciju (starost, spol, hrana, tjelesni napori, klima, želučani katari, konge- nitalna svojstva, obiteljske nasljedne bolesti itd) koja nesumnjivo imade neki utjecaj na trahom, ali samo u tolikoj mjeri, kao i na sve druge infekciozne bolesti, dok u odnosu prema trahomskoj infekciji nema i ovdje ničeg specifičkog.

Posebno mjesto kao dokaz za općeniti karakter trahoma zauzimala bi specifična dijagnostička reak ­

cija, u koliko bi se pokazala ispravnom. Takovu re­akciju predlaže T r ic o i r e . Njegov dijagnostikum izrađen je iz bobica neliječenog trahoma, uzetih asep- tički, spremljenih u 10-strukom volumenu fiziološke rastopine soli. Taj je materijal držao T r i c o i r e miješajući ga kroz 2 tjedna u termostatu, nakon toga ga je centrifugirao, a tekućinu nadopunio na prvo­bitni volumen i pridodao tekućini 2 kapi jodne tink­ture na 10 ccm tekućine. Tako je dobio svoj dija­gnostikum, koji je injicirao intrakutano. Nakon 48 sati javlja se na koži reakcija u obliku papule crvene i bezbolne, koja se drži 2— 3 dana. Ta reakcija je na­vodno specifična: javlja se samo kod trahomaša, dok kod zdravih nema nikakve reakcije. Vrijednost Tricoire-ove reakcije potvrdio je S e d a n , koji osim jodne tinkture pridodaje tekućini još sterilnu rasto- pinu Natrium hyposulfurosum, da bi izbjegao reakciji od joda. On je našao, da je reakcija jača kod floridnog trahoma, da slabi sa nestajanjem trahomskih prom je­na, a postaje ponovno pozitivna kod izliječenog tra­homa, ako se bolest ponovno reaktivira. Prema tome bi nam mogla ta reakcija služiti kao kriterij, dali je trahom izliječen, što dosada nije bilo moguće točno ustanoviti. Kođ limfatičkih netrahomaša našao je S é d a n tu reakciju rijetko pozitivnom. Mika e l i- ja n -A f a n a s j e v a našli su pozitivnu reakciju Tri- coire-a u svim slučajevima trahoma, u kojima je bio pozitivan nalaz uložaka Prowaczek-Halberstädter-a. Negativan stav zauzima V a n c e a i B é l o t . Ovaj potonji našao je pozitivnu reakciju Tricoire-a kod trahomaša u 59% , kod trahoma sa luesom u 68%, kod netrahomaša u 43% , kod netrahomaša luetičara u 70%. B é l o t smatra, da trahom kao lokalna bolest oka nema niti ne može imati općenite reakcije, stoga su svi nalazi nesigurni.

Nova era u shvaćanju trahoma kao zarazne b o ­lesti nastaje 1907. g., kada je Prowaczek-H alber- städteru uspjelo otkriti u histološkim preparatima, razmazima spojničnog epitela od trahomaša, uloške, koje je većina oftalmologa priznala kao etiološki fak­tor trahoma, nakon što je L i n d n e r u, B o t t e r i - ju uspjelo daljnjim histološkim i eksperimentalno-bio- loškim metodama dokazati njihovu parazitarnu na­rav. Međutim egzaktni dokazi za etiološku ulogu Pirowaczek-Halberstäterovih tjelešaca nisu bili do- nešeni, a uzrok tome je bila sama narav patogenog virusa, koji je bio nađen samo u epitelnim stanicama spojnice, đok ga nije bilo moguće naći u bobicama, koje su smatrane kao karakteristične promjene tra­homa. Nadalje iskrsavale su znatne poteškoće kod kultiviranja tog virusa, koje se nisu dale prebroditi. Stoga su neki smatrali i još danas smatraju uloške za nebitne morfološke promjene, dapače imade auto­ra, koji ih smatraju neživim bićima, degeneracijama stanične bjelančevine.

Stvar se je još više zaplela, kada je 1927. g. N o g u c h i objavio, da je navodno otkrio pravog uzročnika trahoma u obliku Bacillus Granulosis, Na­vode N o g uch i-ja potvrđuju njegovi saradnici iz R ockefellerovog instituta u New-Yorku, Svoj bacil kultivirao je Noguchi iz trahomskog tkiva. Među inim uspjelo je navodno i T r a p e z o n c e v o j (M o­skva) kultivirati taj bacil iz trahomskog tkiva. Ona je našla u krvi trahomaša specifičnu aglutinaciju za taj bacil, iako prema njenom mišljenju antitjelesa postoje kod trahomaša u vrlo maloj količini, a k to­me da taj bacil daje spontanu aglutinaciju. Ona je našla također otklon komplementa specifičan za taj bacil i to tim jači, što je jače razvijen trahom. S t e -

229

p a n o v a - A z a r o v a kušale su u terapeutske svrhe vakcinu Noguchi-jevog bacila kod trahomaša te su opazile neko pozitivno djelovanje na tok trahoma. Međutim M i k a e l i j a n nije vidio razlike u djelo­vanju na zdrave i trahomaše, kojima je uštrcavao vakcinu i filtrat tog bacila. W e i s s je našao, da crnci, rezistentni protiv trahoma, aglutiniraju bacil Noguchi, dok serum trahomaša nema tog svojstva. Negativni stav zauzimaju L i n d n e r i M o r a x . L i n d n e r je pregledao majmune, koji su navodno oboljeli od trahoma nakon infekcije bacilom Noguchi od njega samoga, te je pronašao, da su (ti majmuni imali samo folikularni katar. M o r a x je ustanovio, da se taj bacil bojadiše pozitivno po Cramu, suprotno od mišljenja Noguchija; nadalje da se dade kultivi­rati vrlo lako na običnim podlogama, a što je naj- glavnije, da on ucijepljen čovjeku ne izaziva trahom.

I tako nakon tog neuspjeha sa bacilom Noguchi svratila se je pažnja oftalmologa opet na uloške Pro- waczek-Halberstädtera, ali su k tome doprinijela istraživanja B u s a c c a , C u é n o d-Nata fa , koji su značenje uložaka skrenuli u vjerojatno pravom pravcu, dajući im mjesto u poznatoj dosada grupi ri- ketsija, dok su Prowaczek-H alberstädter bili stvorili za uloške posebnu grupu Chlamydozoa. Prvi je B u ­s a c c a vidio u trahomskom tkivu riketsoidne tvor­be, duge 0,5— 0,8 mikrona, široke 0,2 fj. i to u epitelu; između stanica pojedinačno, u grupama poput diplo- koka, u bobicam a se nalaze usred retikulo endote- lijalnih stanica. Bojadišu se po Giemsi crveno-pur- purno, po Gramu negativno- C u é n o d - N a t a f našli su riketsije u trahomskom tkivu neovisno od Busac- ca-e te ih stavljaju u etiološku vezu sa trahomom, nakon što su dobili eksperimentalnim pokusima ci­jeli niz pozitivnih uspjeha. Oni su pronašli, da skoro sve stanice u centrumu bobica sadrže mnogo riket- sija, a nisu dosada bile opažane, jer se vrlo teško bojadišu. Isti su autori kultivirali riketsije iz trahom­skog tkiva u crijevnom traktu živih prtenih (bijelih) ušiju. Ucijepili su naime pulpu trahomskih bobica ušima analno i našli su nakon stanovitog vremena cijele kulture riketsija u crijevima ušiju; te kulture riketsija ucijepljene majmunima izazivale su kod istih trahom, a u epitelnim stanicama spojnice tih majmuna nadjeni su ulošci Prowaczek-Halberstädtera, a tako­đer i riketsije. Sitne čestice iz nečistoće izpod nok­tiju trahomske djece ucijepili su ušima analno te su dobili opet kulture riketsija u crijevima ušiju. Kulture riketsija iz crijeva ušiju cijepili su zamorcu u testes, nakon stanovitog vremena cijepili su iz testesa za­morca ušima i nakon sedmokratne pasaže kroz uši ucijepili su riketsije majmunu i na taj su način uspje­li izazvati kod majmuna eksperimentalni trahom. Uš dakle, ako ne kultivira, a ono barem konservira tra­homski virus. Nalaze C u é n o d-Na ta f a potvrdili su Fo l e y -P a r r o t , N o u r y , dok T r a p e z o n - ce v a, pobornica Noguchi-jevog bacila niječe posve ulogu riketsija kod trahoma. Spomenuti bi trebalo, da Grüt e r niječe ne samo značenje uložaka kao etiolo- škog faktora kod trahoma, već i riketsije i ide tako daleko, da osporava uopće nalaze uložaka i riketsija, jer da su to navodno elementi samih sta­nica, naime vidljivi znaci upalne reakcije u Golgi- jevom aparatu stanice kao posljedica nadiranja ne­vidljivog virusa u stanicu (U lošci-Corpus reticulare internum, riketsije-sekretorna zrnca). Na taj prigovor

G r ü t er a odgovorio je 1924. g. W e i g l (i ne zna­jući za njega) ističući, da se riketsije daju katkada vrlo teško raspoznati u histološkim preparatima, jer da su slične Golgijevom aparatu, mitohondrijama stanice. Za tačnu diferencijaciju potrebna su speci­jalna bojadisanja i biološki pokusi. Egzaktan biološki pokus doprinijeli su C u é n o d-Na ta f svojim pozi­tivnim eksperimentima (pasaže, cijepljenja) i time je prigovor Griitera skinut s dnevnog reda.

Sa druge strane ja sam na drugi način potvrdio ulogu riketsija kod trahoma. Polazeći od spoznaje, da su riketsije uzročnici trahoma i pjegavca, zaklju­čio sam a priori, da bi i kod trahomaša morala re ­akcija po W eil-Felixu ispasti pozitivno. Ta se reak­cija sastoji od aglutinacije bacila Proteus X19 od krvnoig seruma bolesnih, ili onih, koji su preboljeli pje- gavac. M oje su teoretske zaključke potvrdila moja opažanja, jer sam našao pozitivnu W eil-Felixovu reakciju kod trahomaša sa pannusom. Moje navode potvrdio je P o šti ć (Novi Sad), Pol eb (Maroko). Isti su našli nešto jači postotak od mene. N o u r y je našao, da krv trahomaša aglutinira mnogo jače grupu Proteusa, izoliranu iz krvi trahomaša, nego grupu X19. To je i lako razumljivo, ako se sjetimo, da je reakcija W eil-Felixa karakteristična za riket­sije pjegavca (Rickettsia Prowaczeki), a kod pozitiv­ne reakcije kod trahomaša radi se samo o t. zv. grup­noj aglutinaciji, koaglutinaciji, jer trahomske riket­sije nisu identične sa riketsijama pjegavca. W eil-Fe- lixova reakcija je u slabijem razrjeđenju pozitivna ta­kođer i kod drugih riketsioza, kojih uzrok jesu riket­sije, ali ne identične sa riketsijom pjegavca, kao n. pr. kod Pseudotyphus iz Kenie, R ocky mountain

fever, Brillova bolest, Osim toga opazio sam, da usred trahomske endemije imade ljudi, koji imadu pozitivnu W eil-Felixovu reakciju, koji nemaju trahom, ali imaju pedikulozu. I ta bi činjenica potvrđivala navode Cuénod-Natafa, da su uši rezervoar trahomskog vi­rusa. Uši šire riketsiozu svojim ujedima tako, da već kod zdravih ljudi, koji dolaze u dodir sa ušima infi­ciranim trahomskim riketsijama, postoji pozitivna reakcija po W eil-Felixu.

Pozitivna reakcija aglutinacije Proteusa X19 kod trahomaša i pedikuloznih usred trahomske endemije daje nam pravo tvrditi, da trahomsko oboljenje nije samo lokalno oboljenje, već i općenito, t. zv. bolest cijelog organizma. Mi doduše osim krvne reakcije po W eil-Felixu i moguće intradermalne reakcije po Tro- coire-u nemamo dosada nikakovih kliničkih simptoma općenite naravi kod trahoma, ali možemo naslući­vati da možda t. zv. limfatizam, adenoidizam, limfo- citoza kod floridnog trahoma, kao i neka druga sta­nja, koja prema različitim piscima navodno disponi- raju za trahom, nisu preduvjeti, već obratno, da su posljedica trahomske infekcije, kao reakcija na ulaz trahomskih riketsija u općeniti krvni optok. U tom su pravcu potrebna još daljnja temeljita istraživanja od što većeg broja liječnika, jer sa stanjem pedikuloze kao ev. disponirajućeg momenta za trahom vezano je usko pitanje uspješnog suzbijanja trahomskih ende- mija.

Literatura:

1. M o r a x - P e t i t : Le Trachom e. Paris, 1929. — 2. P e ­t e r s , Das Trachom , Berlin, 1935. — 3. R evue de Trachom e: 1924— 1938.

230

Iz Higijenskog zavoda u Sarajeva — direktor Dr. P. Kaunic

Značenje serološke reakcije za patologiju endemijskog sifilisa.Dr. E. I. G r i n

Kliničke osobitosti endemijskog sifilisa u Bosni bile su često razlog, da se je odvajao od sporadičnog kao sifilis svoje vrsti. U tome se nalazilo potstreka u opisima analognih endemija u drugim krajevima svijeta, gdje su se opisivale slične karakteristike, koje su stvarale dosta oštru granicu između ende­mijskog i sporadičnog sifilisa. Dubljim proučavanjem toga problema moralo se uvidjeti, da stvarno postoje izvjesne razlike između slike endemijskog i spora­dičnog sifilisa, koje dolaze samo onda do izražaja, kada se ima u vidu veliki broj zaraženih kao cjelina, ali da su te razlike u bitnosti kvantitativne, a ne k v a ­litativne prirode. Za mnoge razlike te vrsti, odgovor­ni su epidemiološki faktori, koji se bitno razlikuju kod endemijskog i sporadičnog sifilisa i kojima se obično ne daje ona važnost, koja im pripada. Kada K o l l e i L a u b e n h e i m e r tvrde, da epidemio­loški faktori nemaju za sifilis nikakvo značenje, to se može tumačiti samo tako, da ne postoje sigurni dokazi za biološku promjenljivost spirohete, ali je nedvojbeno, da su na prvom mjestu epidemiološki faktori odgovorni za karakterističnu sliku endemij­skog sifilisa. Ili drugim riječima: nije izvjesno, da li epidemiološki faktori mogu izmijeniti kvalitativno tok sifilisa, ali je sigurno, da oni uzrokuju kvantitativne razlike, kojima se odlikuje endemijski sifilis.

Kako se prema tome kliničke pojave kod ende­mijskog sifilisa u osnovi ne razlikuju od onih, koje susrećemo inače kod sifilisa, to moramo očekivati, da neće postojati razlike ni u humoralnoj reakciji za­raženog organizma prema jednakim kliničkim poja­vama, koje se razviju bilo kod sporadičnog ili endem, sifilisa. Ipak smatram, da je od velike važnosti za prosuđivanje cijelog problema endem, sifilisa, da se ispita njegova biološka reakcija u toku sifilitičnog oboljenja, koja se očituje u serološkom nalazu krvi. Serološki nalaz predstavlja konačno u izvjesnom smislu vidan izraz obrambene snage i reakcije zara­ženog organizma na luetičnu infekciju i služi ujedno kao mjerilo za ocjenu djelovanja specifične terapije. Ti odnosi nisu dosada proučeni kod endem, sifilisa i kako će se kasnije vidjeti, rezultati toga ispitivanja dat će dragocjene podatke u pitanju patologije i te ­rapije endemijskog sifilisa.

Serološki nalazi kao dijagnostičko sredstvo kod endem, sifilisa ne pokazuju naročite osobitosti.* Kod primarnog afekta ovisan je serološki nalaz od staro­sti infekcije, a kod generalizacije spirohela nalazi­mo redovno kompletno pozitivne reakciie. Gumozne promjene pokazuju u najvećem broiu slučajeva ta ­kođer pozitivnu serološku reakciju, ali razne jačine. Mi smo našli kod neliječenog tercijarnog luesa u 80%

* Kada se govori o serološkom nalazu, razum ijeva se pre­gled krvi po W assermannu (orig, metoda) i dv ije floku lacijone reakcije (MTR, S. G. ili Kahn). Intenzitet serol. reakcije ozna­čivao se je oznakama, k o je su u svo jene u K openhagenu 1928 god. N eodređeni nalaz (± ) upotrebljavali smo (kod n eliječen og lu. lat. bez k lin ičkih m anifestacija) za pozitivnu dijagnozu luesa samo u onim slučajevim a, k o ji su im ali barem d v ije reakcije neodređene. K od pojedinačne ocjen e jakosti serol. reakcije, uzeta je u obzir redovno ona jača. Svi pregledi v ršili su se istom tehnikom u sam om e Zavodu pod stručnim nadzorom šefa bak­teriološkog od je ljen ja dr. G r in e ra .

kompletno pozitivnu, u 10,3% pozitivnu i u 8,9% ne­određenu serološku reakciju. Izuzetak čine jedino ograničene gumozne promjene, koje nisu dovoljno razvijene, da stvore onu količinu reagina, koja je p o ­trebna, da se izazove pozitivna serološka reakcija kao i pojedini slučajevi spontano zacijeljenih gumoz- nih destrukcija (0,8%), te luetična oboljenja kostiju i zglobova, kod kojih smo našli do 20% negativnu serološku reakciju.

K od latentnog luesa bio je nalaz krvi ovisan od starosti infekcije i prethodnog liječenja — isto kao i kod sporadičnog sifilisa. Kako latentnost sifilisa (u smislu pomanjkanja kliničkih manifestacija) redovno najdulje traje u toku sifilitičnog oboljenja i kako je baš reakcija organizma poslije generalizacije spiro­heta najpodesnija za proučavanje biološkog razvoja sifilisa, to ćem o obratiti glavnu pažnju latentnom si­filisu. Za to postoji i važan razlog, što se veliki broj zaraženih od endem, sifilisa nalazi u latentnom sta­nju. Postotak zaraženih od endem, sifilisa u latent­nom stanju prelazi prosječno 65% , a u nekojim p re­djelima i 80% od ukupnog broja zaraženih. Stare sta­tistike u tome pogledu obično nisu pouzdane, jer se ne osnivaju na sistematskim serološkim pregledima krvi cijeloga stanovništva zaraženog područja, kako je učinjeno u obradi našega materijala. Veliki p osto ­tak latentnosti kod našeg endem, sifilisa ističu ta­kođer Đ o r đ e v i ć , V u l e t i ć (50%), Đ e r m a -

n o v i ć (68%) i dr., a J e s s n e r i K l o p s t o c k dolaze do sličnih rezultata pri spitivanju endem, sifi­lisa u Burjato-mongolskoj republici.

Kada se naime izvrše sistematski pregledi krvi od cijeloga stanovništva zaraženog područja, to se može ustanoviti veliki broj pozitivnih seroloških reakcija kod osoba sa posve negativnom anamnezom na lues. Oni se nikada prije nisu liječili i većinom se osjećaju zdravi, te osim pozitivnog serološkog nala­za nemaju drugih jasnih simptoma luetičnog oboljenja. Važno je istaći, da se tu ne radi o pojedinačnim slu­čajevima, nego o više hiljada slučajeva latentnog si­filisa, koji se pronalaze prilikom sistematskih pre­gleda i da se cijeli taj problem ima promatrati kao cjelina.

Navest ćemo kao primjer toga stanja naše p o ­datke iz jedne srednje zaražene općine u fojničkom kotaru (općina brestovačka). Kod sistematskog pre­gleda pronađeno je tamo 426 slučajeva latentnog si­filisa sa potpuno negativnom anamnezom na lues. Od toga je bilo više od polovice (58,5%) bez subjektivnih simptoma, Iako je od njih u 40% bila serološka reak­cija jako pozitivna, Zaraženi su pripadali podjednako muškom i ženskom spolu i svim godištima, što je epidemiološki karakteristično za endem, sifilis, ali je značajno, da je od zaraženih bez subjektivnih sim p­toma blizu 10% prešlo 60 godina života bez tegoba, koje bi se odnosile na lues. Oni o svoioj zarazi nisu prije znali, niti su se dotada liječili. Ti odnosi nisu jednaki u svim zaraženim predjelima. U krajevima, gdje je mogućnost liječenja bila malena prije siste­matskih pregleda, nalazimo i veći broj latentnog luesa sa subjektivnim tegobama, dok u krajevima, gdje se je provodilo liječenje u širem opsegu, broj je takvih slučajeva znatno manji, jer su zaraženi dolazili spon-

tano no liječenje, a preostali su ponajviše on,i, koji su se osjećali zdravima. Navedeni podatci; pokazuju prosječno stanje.

Činjenica je dakle, da se kod endem, sifilisa m e­đu neliječenim latentnim slučajevima nalazi prosječno više od polovine, koji ostim pozitivnog serološkog na­laza, nemaju bilo subjektivnih ili objektivnih znako­va luetičnog oboljenja. Kako kod sistematskih pre­gleda najveći broj pozitivnih seroloških nalaza pri­pada latentnom luesu, to važnost gornje činjenice do­lazi naročito jasno do izražaja.

O biti serološke reakcije na lues ne postoji još jasno i određeno tumačenje. Pozitivna reakcija poka­zuje samo promjenu lipoidne tvari, koja je u glavno?n uzrokovana sifilitičnim procesom ( P o e h l m a n n ) . Lipoidi su sastavni dijelovi antigena, a reagini pred­stavljaju antilipoide ( B e r g e l ) . I ako prema tome serološka reakcija nije apsolutno specifična za lues, ona je ipak za lues u velikom stepenu karakteristič­na ( B r u c k). Zato se, osim nekih izuzetaka, ima smatrati pozitivni serološki nalaz kao simptom p o ­stojeće sifilitične infekcije t. j. kao znak, da u orga­nizmu postoji sifilitični virus. Tako ćemo i kod naših slučajeva latentnog luesa, bez pozitivne anamneze i subjektivnih tegoba, smatrati pozitivnu serološku reakciju kao simptom luesa, što ne mora ujedno da znači, da postoji infekcioznost ili aktivni sifilitični proces. U tim slučajevima manjkaju pored subjektiv­nih redovno i klinički simptomi luesa, iako moramo priznati, da bi se vjerojatno mogla pronaći, barem kod izvjesnog broja tih slučajeva, po koja luetična promjena, kada bi se na terenu mogli izvršiti potpu­niji pregledi uz upotrebu svih tehničkih pomagala. Međutim za našu ocjenu problema to ne znači mnogo, jer svakako kod tih slučajeva postoji već jedan p o ­zitivni znak luesa, a to je serološka reakcija.

Jakost serološke reakcije kod neliječenog latent­nog luesa nije bila jednolična. Ustanovili smo u 40% slučajeva kompletno pozitivnu ( + - j - ) , u 13% pozitiv­nu (+) i u 47% neodređenu (+ ) serološku reakciju. Kako je već ranije spomenuto, smatrali smo neodre­đeni serološki nalaz također kao simptom sifilitične infekcije i kod slučajeva sa negativnim kliničkim na­lazom. Za takvo tumačenje postoji opravdanje po­najprije u tome, što se pregledi odnose na krajeve zaražene endem, sifilisom, te se i slabo pozitivan na­laz ima tumačiti obzirom na vjerovatnost njegove specifičnosti drugačije, nego li u pojedinačnom slu­čaju sporadičnog sifilisa i jer smo vidjeli, da te reak­cije ostaju redovno i kod ponovnog pregleda kon­stantne i da specifično liječenje može na njih utje­cati. Pored toga nije se rijetko događalo, da za vri­jeme ili poslije liječenja, kako ćemo kasnije vidjeti, nastupa kao »biološka reaktivacija« pojačanje n eod ­ređene serološke reakcije i da se pojave na početku liječenja tegobe, koje se odnose na lue :ćnu infekciju, a koje prije nisu postojale nikako ili bar ne u tolikoj mjeri. Sve to potvrđuje, da se stvarno negdje u orga­nizmu tih slučajeva nalaze žarišta spiroheta i da se neodređene serološke reakcije, koje se ustanove pri­likom sistematskih pregleda, imaju smatrati kao spe­cifičan nalaz. Drugo je dakako pitanje, da li postoji ili ne postoji kod svih takvih slučajeva i indikacija za antiluetično liječenje.

Možda će nam za bolje razumijevanje toga pita­nja poslužiti grafikon tab. I, koji pokazuje jakost se­roloških reakcija neliječenog latentnog sifilisa po go­

dinama starosti kod više stotina (785) zaraženih endemijskim sifilisom, koji su pronađeni prilikom si­stematskih pregleda.

Tu ponajprije vidimo, da najveći broj sa kom ­pletno pozitivnim reakcijama pripada prvom i dru­gom deceniju života (blizu 70% ). U trećem deceniju naglo opada broj zaraženih sa kompl. pozitivnim na­lazom i ostaje bez većih razlika nepromijenjen do še­stog decenija. Nasuprot tome, broj zaraženih sa n e ­određenim serološkim nalazima najmanji je u prvom i drugom deceniju i postepeno raste do najvećeg broja u petom deceniju (60%), kada je broj lica sa kompl. pozitivnim reakcijama najmanji (21%). Broj zaraže­nih sa pozitivnim nalazom drži sredinu i ne pokazuje većih razlika. Kod svih oboljelih postojala je nega­tivna anamneza na lues i nije se moglo ustanoviti, kada je nastala infekcija. Njihovo saznanje da su zaraženi sifilisom počinje tek od vremena pregleda krvi, odnosno od početka liječenja i gotovo bez izu­zetka ne mogu se prikupiti bilo kakvi podatci, koji bi se odnosili na prošli tok sifilitičnog oboljenja. Kod njih je prošla infekcija bez naročitih simptoma i pogrješno bi bilo, da se negativne anamneze o pro­šlim manifestacijama luesa kod tako velikog broja zaraženih tumače u svakom slučaju nepažnjom. Da li asimptomatskim infekcijama (K o 11 e), s obzirom na njihovu mnogobrojnost, pripada naročito znače­nje za patologiju endem, sifilisa, nije sigurno, ali je vjerojatno, da će tako barem donekle biti.

U toj neizvjesnosti o vremenu, kada je infekcija uslijedila, postoji ipak čvrst oslonac kod endem, sifi­lisa, a to je činjenica, da infekcije nastaju najčešće ekstragenitalnim putem još u djetinjstvu. Naša pri­jašnja epidemiološka ispitivanja nesumnjivo su to p o ­tvrdila za bosansko selo. Zato moramo pretpostaviti, da su i naši slučajevi latentnog sifilisa sa negativnom anamnezom, bili zaraženi najvećim dijelom također u djetinjstvu. Kada uzmemo tu činjenicu kao polaznu tačku u prosuđivanju jakosti seroloških reakcija kod neliječenog latentnog luesa, dobit ćemo bar donekle uvid u još uvijek malo poznat tok biološkog zbivanja neliječenog sifilisa uopće.

Poznato je, da je intenzitet serološke reakcije na lues ovisan o količini reagina u krvi, koji su za vrijeme generalizacije spiroheta (osim izuzetnih slu­čajeva) najobilniji. Oni se stvaraju putem limfatičnog sistema kao izraz limfocitarne reakcije organizma na sifilitičnu infekciju odnosno na lipoide nastale sifi-

232

litičnim procesom ( B e r g e l ) , te se prema tome se­rološka reakcija može smatrati kao biološki odraz obrambene reakcije organizma. A k o damo u torn smislu određeno tumačenje grafikonu tab. I., to m o­žemo reći, da jakost serološke reakcije kod nelije- čenog latentnog luesa opada spontano i bez pom oči specifičnog liječenja, uplivom obrambenih snaga sa­moga organizma. Kompletno pozitivne reakcije, koje se nalaze kratko vrijeme poslije infekcije u prvom i drugom deceniju života, opadaju kasnije postepeno i spontano, a na njihovo mjesto dolaze reakcije slabi­jeg intenziteta. To znači, da se je sifilitični proces lokalizirao i da je broj kao i virulentnost spiroheta opala. Kada se dakle ustanovi prilikom sistematskih pregleda krvi neodređena serološka reakcija kod osoba dotada neliječenih, to nije nimalo vjerojatno, da je takva reakcija postojala odmah od početka in­fekcije, nego bez sumnje pretpostaviti, da je ona na­stala pod uplivom obrambenih snaga organizma od reakcije jačeg intenziteta. Tako postepeno dolazi do biološke latencije i nastupa ravnoteže između zara­ženog organizma i spirohete. U takvom stanju susre­ćem o vrlo1 veliki broji luetičara, koji se pronalaze prilikom sistematskih pregleda. Mi vidimo u tome jasnu tendenciju zaraženog organizma za spontano izlječenje u prirodnom toku sifilitičnog oboljenja.

Drugo je pitanje, da li može spontano doći i do stvarnog izlječenja kod endem, sifilisa bez učešća specifičnih sredstava. Opisani su takvi slučajevi kod sporadičnog sifilisa, a u koliko oni i postoje, rijetki su. Za endemijski sifilis mi to ne znamo, jer manjkaju u tom smislu pouzdana opažanja, ali možemo reći, da je vrlo vjerojatno, gotovo sigurno, da jakost s e ­rološke reakcije opada često spontano i do negativne faze. O tome svjedoče mnogobrojne arthralgije sa ne­gativnim serološkim nalazom kod oboljelih, koji se nikada prije nisu liječili, kao i pojedini neliječeni slu­čajevi seronegativnog tercijarnog luesa sa zacijelje­nim promjenama. Mi smatramo za naše neliječene slučajeve te vrsti, da je negativna serološka reakcija samo završna faza u biološkom odnosu zaraženog organizma i spirohete i da se je taj odnos u početnom stanju invazije spiroheta očitovao u stvaranju rea- gina u mnogo većem obujmu i time u pozitivnoj se- rološkoj reakciji. A k o je spiroheta jednom dospjela u ljudski organizam, razvije se uvijek isti biološki tok oboljenja, t. j. sifilis prolazi periodu generalizacije do kasne periode sifilisa bez obzira na njegove vidne manifestacije, koje su jako raznovrsne, a koje mogu i sasvim izostati (S t ii h m e rl.

Kod sporadičnog sifilisa nalazimo slične prilike. Jedino se čini, da razlika postoji u tome, što je broj neliječenih slučajeva, koji su prepušteni vlastitim obrambenim snagama, bez učešća specifičnih sred­stava kod endem, sifilisa mnogo veći, uslijed čega se ističu izvjesne kliničke i serološke manifestacije.

Preći ćem o sada na pitanje, kako se očituje se­rološka reakcija kod endemijskog sifilisa, kada nije prepuštena spontanom razvoju, nego kada je podvrg­nuta utjecaju specifičnih sredstava.

Poznato je, da promjena serološke reakcije na lues, koja uslijedi nakon liječenja, služi kao indikator za uspjeh upotrebljenih antiluetika i da utjecaj te­rapije na serološku reakciju nije jednostavan i direk­tan proces t. j. specifična sredstva ne djeluju izravno na tvari, koje uzrokuju pozitivni serološki nalaz, nego na virus bilo posredno ili neposredno, čime se oslabi ili uništi virulentnost spiroheta i sprečava stvaranje

novih reagina ( B r u c k ) . Općenito govoreći, utjecaj specifičnog liječenja ovisan je od više faktora, ali glavni su količina i jakost upotrebljenih antiluetika, te starost sifilitične infekcije. Naročito ovaj posljednji faktor, naime starost sifilitične infekcije, igra važnu ulogu za pravilno tumačenje utjecaja liječenja na se­rološku reakciju kod endem, sifilisa, jer se time može objasniti kod mnogih naših slučajeva, zašto oni sero­loški različito reagiraju na jednake terapeutske uplive.

Prije svega upućujemo na dijagrame tab. II, III i IV, koji pokazuju utjecaj terapije na serološku reak­ciju. Podatci se odnose na 986 pacijenata zaraženih endem, sifilisom, koji su se liječili na terenu u više pomoćnih ambulanata.“

Dijagrami pokazuju upliv liječenja na serološku reakciju samo poslije prve antiluetične kure, jer je prvi neposredni utjecaj specifičnih lijekova najhitniji za tok sifilisa i njegovu patologiju. Zato ovi dijagrami mogu samo djelomično' da posluže za konačnu ocjenu vrijednosti provedene terapije, jer u toku daljnjeg liječenja mogu nastupiti još znatne izmjene. Nama i nije ovdje glavni cilj, da ispitamo metode liječenja, koje se provode na terenu sa mnogo nedostataka kod endem, sifilisa (što je učinjeno na drugom mjestu), nego da se utvrdi utjecaj terapije na serološku reak­ciju kao skupni problem. Razumljivo je, da se svaka pojedina skupina oboljenja, koju ovdje promatramo, sastoji iz jedinica, koje se mogu znatno razlikovati s obzirom na reakciju organizma i druge vanjske ok ol­nosti, ali kako endemijski sifilis dobiva svoj epide­miološki i klinički izražaj tek kada se njegove poja­ve promatraju, ne pojedinačno, nego kao cjelina, na­damo se, da nećem o pogriješiti, ako tako postupimo i sa serološkim reakcijama,

K ako se vidi iz gornjih tabela, kod manifestnog sekundarnog luesa postizava se specifičnim liječe­njem negativna serološka reakcija u vrlo velikom broju i to već sa jednom kurom (62— 75% ). U to se vrijeme sifilitično oboljenje odlikuje jakom prirod­nom reakcijom organizma i snažnim utjecajem anti­luetika na spirohete. Samo se tako može razumjeti, da i pored često neredovnog i nedovoljnog liječenja, kako se na terenu provodi (kada se uzmu u obzir zahtjevi suvremene terapije), ipak mnogi postignu negativnu serološku reakciju. Ovaj uspjeh u razmjer­no lakoj negativizaciji serološke reakcije kod svje­žeg endemijskog sifilisa pored brzog iščezavanja kli­ničkih manifestacija, imponirao je kao glavni razlog, da se je ukorijenilo mišljenje o »izvanrednoj« reakciji endem, sifilisa na specifično liječenje u poređenju sa sporadičnim. Ja nisam mogao steći uvjerenje, da stvarno postoje neke bitne razlike u tome pogledu, jer sporadični sifilis također odlično reagira u svje- žem stanju na specifičnu terapiju. Razlika vjerojatno ipak postoji, ali samo u načinu, na koji se postizava isti uspjeh. K od endem, sifilisa je liječenje protrahira- no radi većih intervala između pojedinih injekcija i tako dolaze do jačeg izražaja prirodne obrambene snage zaraženog organizma, koje su tek sekundarno potpomognute specifičnim sredstvima, dok je kod sporadičnog sifilisa, čini se, obratno.

* L iječen je se je vršilo arsenob enzol ovim preparatim a, teškim m etalim a ili kom binirano. K oličina upotrebljenih anti­luetika iznosila je prosječno 4,5—5 gr arsenobenzola i 20—25 ccm teškog m etala (Bi ili Hg). In jek cije su davane ob ičn o jedanput ned jeljno, ali se je često dešavalo, da je lije če n je bilo (uslijed neurednog dolaženja zaraženih) nepotpuno i neredovito, katkada sa prekidim a od 2—3 i više nedjelja za vrijem e jedne kure.

233

Svakako za vrijeme generalizacije spiroheta i kraće vrijeme iza toga, bez obzira na vidne manife­stacije luesa, postoje mnogo bolji uvjeti, da se p o ­stigne negativna serološka reakcija, nego li u kasnom stanju sifilisa, kada je organizam stupio već u izvjes­nu ravnotežu u obrani protiv spiroheta.

Ta se razlika jasno razabire u dijagramima tab. III i IV, koji pokazuju utjecaj specifične terapije na serološku reakciju kod neliječenog latentnog i terci­jarnog luesa. V eć na prvi pogled ističe se činjenica, da je taj utjecaj mnogo slabiji, nego li kod sekundar­nog luesa, naročito što se tiče postignuća negativne faze i da u tom pogledu ni vrst ni količina upotreb- Ijenih antiluetika ne igra presudnu ulogu. Razlike u postotku postignutih negativnih seroloških reakcija, s obzirom na vrst upotrebljenog specifičnog sredstva, kod latentnog i tercijarnog luesa malene su, iako se može općenito reći, da je djelovanje specifičnih sred­stava proporcionalno količini i jakosti upotrebljenih lijekova.

Reakcija zaraženog organizma nije jednaka u sva ­koj fazi biološkog razvoja sifilitičnog oboljenja. O to­me postoje mnogobrojna eksperimentalna i klinička opažanja ( F i n g e r , S t i i h m e r i dr.), te će prema tome i utjecaj specifične terapije biti različit i ovi­san o stanju, u kome se nalazi zaraženi organizam za vrijeme liječenja. Mi smo zato podijelili neliječeni latentni sifilis (tab, IV) u tri skupine prema jakosti početne serološke reakcije, koja je ustanovljena kod prvoga pregleda prije početka liječenja, da vidimo, postoji li razlika u reakciji organizma s obzirom na jakost početnog serološkog nalaza. A k o se usporede hrivulje navedenih skupina u našim dijagramima la ­

tentnog sifilisa, vidi se, da takva razlika očigledno postoji. Nas najviše zanima kao glavno i bitno pita­nje, u kolikom je broju postignuta negativna serološka reakcija. S obzirom na to pitanje može se ustanoviti, da broj seronegativnih slučajeva raste u skupinama sa slabijom početnom reakcijom. Najmanji postotak negativnog nalaza postignut je u skupini, gdje je p o ­četna serološka reakcija bila kompletno pozitivna, a najveći u skupini, gdje je serološka reakcija na p o ­četku liječenja bila neodređena. Mi dolazimo na taj način, u vezi prije iznešenih činjenica o prirodnom razvoju endem, sifilisa, do vrlo važnog zaključka u pitanju njegove patologije, naime, da je utjecaj speci­fičnog liječenja na serološku reakciju kod latentnog sifilisa ovisan o uspjehu, koji je prethodno postignut prirodnim obrambenim snagama organizma u pravcu smanjenja serološke reakcije, To znači, da će onaj organizam, koji je sâm postigao u toku prirodnog razvoja sifilisa (bez pom oći specifičnih sredstava) se­rološku reakciju manjeg intenziteta, mnogo prije i Jakše postići liječenjem negativni serološki nalaz, nego li onaj organizam, čije su serološke reakcije u istom razvoju ostale nepromijenjeno jako pozitivne. Time se nužno nameće drugi zaključak od jednake važnosti, naime, da utjecaj liječenja za postignuće negativne serološke reakcije kod neliječenog organiz­ma, koji je već prešao ranu periodu sifilisa, nije više toliko ovisan o njegovoj starosti kao i o upotreblje- noj vrsti antiluetičnog sredstva, koliko o prirodnoj reakciji samoga organizma,

Dalje se vidi iz naših dijagrama latentnog sifilisa, da se izmjene u serološkim reakcijama pod utjeca­jem liječenja ne pokazuju samo u smanjenju jakosti serološkog nalaza, nego katkada i u njegovom p o ­jačanju. Broj takvih slučajeva nije malen i kreće se između 10— 18% od ukupnog broja latentnog luesa sa pozitivnim i neodređenim nalazom. Proces, koji se kod toga odigrava u organizmu, vjerojatno je analo­gan onome, koji nastaje, kada negativna serološka reakcija prije liječenja postaje pozitivnom u toku li­ječenja ili poslije njega, ili koji se odigrava poslije provokatorne injekcije kao biološka reaktivacija se­rološke reakcije ( G e n n e r i c h , M i l i a n i dr.). Od velike bi važnosti bilo, ne samo sa znanstvenog nego i sa praktičnog gledišta, kada bi se imalo više uvida u biološko zbivanje te pojave, jer mi zapravo nismo sigurni, da li smo dobro učinili, kada u jednom urav­noteženom organizmu sa starom dotada neliječenoin luetičnom infekcijom bez drugih simptoma osim po­zitivne serološke reakcije, izazovem o liječenjem p o ­jačanje serološkog nalaza. Mi upravo ne znamo, radi li se kod toga o oživljavanju luetične infekcije kao takve, t. j. da li su dotada neaktivne spirohete p o ­stale aktivne i time uzrokovale stvaranje reagina, ili se radi samo o oživljavanju imunizatornih činilaca kao posljedica aktivne obrambene upale, koja je na­stupila oko postojećih žarišta spiroheta ( B e r g e 1). G e n n e r i c h na primjer tumači provokacije time, što se raspadaju latentna žarišta spiroheta, uslijed čega se oslobađaju endotoksini, koji daju podražaj za stvaranje protutijela i time pozitivnu serološku reak­ciju. Mogli bismo navesti niz raznih tumačenja za te promjene, ali sve su to samo pretpostavke, koje ne daju jasan i siguran odgovor. Nešto sigurniju podlogu, koje praktično stanovište treba da zauzmemo u tom pitanju, pružaju nam naša klinička opažanja kod onih slučajeva, kod kojih se zdravstveno stanje poslije li­ječenja znatno popravlja i pored pojačanja serološke

234

reakcije. Svakako su potrebna još daljnja opažanja i ispitivanja, da se dobije jasna slika o tim pojmovima.

Iz naših dijagrama o utjecaju terapije na serološ­ku reakciju razabire se nadalje, da postoji veliki broj lica, kod kojih serološka reakcija ostaje i poslije spe­cifičnog liječenja nepromijenjena. Ti su slučajevi naj­češći kod latentnog i tercijarnog luesa (45— 50%), a najmanje ih nalazimo kod svježeg sekundarnog luesa (4— 6% ). To je i razumljivo, kada nam je poznato, da uspjeh terapije stoji u obrnutom odnosu sa trajanjem bolesti. Zato i postoji najjači utjecaj terapije na se- lološku reakciju kod sekundarnog luesa i kod onih latentnih slučajeva, koji nisu prešli ranu periodu sifilisa.

Iznijeli smo gornje podatke, kako smo ih našli kod velikog broja zaraženih, ali smo svijesni, da je teško uporediti vrijednost pojedinih antiluetika i da to upoređenje nije sasvim pouzdano, jer pored anti­luetika dolaze u obzir i razni drugi činioci (imunobio- loški, konstitucionalni, starost infekcije itd.), o kojima ovisi uspjeh upotrebljenoga lijeka i koji se kod sa­stavljanja takvih statistika ne mogu lako ocijeniti. To naročito vrijedi za latentni lues, dok su kod ranog sifilisa takve poredbe znatno sigurnije, jer je reakcija organizma u to vrijeme još jednolična i jednostavna, te se i vrijednost upotrebljenog lijeka može bolje odrediti.

Vidjeli smo, da postoji veliki postotak nepromije­njenih seroloških reakcija, naročito kod latentnog luesa, nakon specifičnog liječenja, ali ipak ne sma­tramo da bi opravdano bilo da govorim o o naročitoj serorezistenciji endem, sifilisa u poredbi sa sporadič­nim. Da se može govoriti o pravoj rezistenciji serološ­kih reakcija na utjecaj specifičnog liječenja, potrebno je, da je prethodno izvršeno intenzivno liječenje uz pom oć nespecifičnih sredstava i to dulje vrijeme, što se kod terenskog rada pri suzbijanju endem, sifilisa rijetko događa. Ipak se čini, da se kod velikog broja zaraženih sa nepromijenjenom serološkem reakcijom nebi mogla postići niti najenergičnijim liječenjem n e­gativna reakcija, jer nije malen broj slučajeva, koji su primili i više od 10 potpunih antiluetičnih kom bi­niranih kura, a kod kojih su serološke reakcije ostale stalno pozitivne. Teško je reći, da li su tome razlog same spirohete ili biološki razvoj neliječenog ili ne­dovoljno liječenog sifilisa. Veliki broj oboljenja k o­stiju i zglobova i latentnog sifilisa, koji je ostao neli- ječen i kod kojih se slučajeva često susreću refrak- terne serološke reakcije i kod sporadičnog sifilisa, govori u prilog za posljednju pretpostavku. Izgledi za uspjeh liječenja odnosno negativizaciju serološke re­akcije u toliko su manji u koliko je neliječeni sifilis starijeg datuma. Zato nije neobično što se kod endem, sifilisa, kod kojeg se nalazi veliki broj neliječenih la­tentnih slučajeva, koji su prošli ranu periodu, serološ­ka reakcija teško popravlja. Od velikog je praktičnog značaja, da redovno ne izostaje terapeutski uspjeh na kliničke manifestacije luesa i pored nepromijenje­ne serološke reakcije i da serološka rezistencija ne znači ujedno i terapeutsku rezistenciju. Druga je važna praktična činjenica, koja je potvrđena i na v e ­likom materijalu američkih prominentnih sifilidologa ( M o o r e , S t o k e s , T. C l a r k i dr.), da se oboljeli sa rezistentnim serološkim reakcijama ne nalaze u naročitoj opasnosti zbog njihovog pozitivnog nalaza i da se konačni ishod kod latentnog sifilisa ne razli­kuje, da li je serološka reakcija ostala poslije liječe­nja rezistentno pozitivna ili nije. Što više, klinički recidivi opaženi su u većem postotku kod oboljenih

latentnih luetičara, kod kojih je liječenjem postignuta negativna serološka reakcija, nego li kod onih, kod kojih je serološki nalaz ostao nepromijenjeno po­zitivan.

Svakako je međutim potrebno, da se korigira opće mišljenje o odličnom utjecaju specifičnog lije­čenja kod endem, sifilisa, barem što se tiče serološ­kih reakcija, jer u stvarnosti takva razlika u poredbi sa sporadičnim sifilisom ne postoji.

Daljnje pitanje u odnosu zaraženog organizma i serološke reakcije, kojemu još manjka dovoljna znan­stvena podloga, predstavlja konstitucija zaraženog. Često ne bismo mogli odgovoriti na pitanje, zašto se razlikuje tok sifilisa u pogledu serološke reakcije kod raznih osoba, kod kojih nema inače razlike što se tiče starosti, vrela infekcije i upotrebljenih antilueti­ka. Nema sumnje, da konstitucionalni momenti dola­ze osobito onda do izražaja, kada je biološki razvoj sifilitične infekcije prepušten prirodnim odnosima bez utjecaja terapije, što se često dešava kod endem, si­filisa i da je utjecaj konstitucionalnih činilaca veći, što kasnije dolazi zaraženi organizam pod utjecaj spe­cifičnih lijekova. J a d a s s o h n naročito ističe, da je konstitucija zaraženog organizma od manjeg značaja u toliko u koliko je mlađa infekcija i intenzivnija te­rapija. Da je E h r l i c h u uspjelo, da ostvari svoju težnju »therapiae sterilisans magnae«, konstitucija ne bi bila uopće od važnosti,

Mi smo ovdje nabacili pitanje konstitucije, jer smo stekli uvjerenje, da konstitucionalni faktori utje­ču na serološku reakciju kod provođenja specifične terapije. Do toga zaključka došli smo proučavanjem utjecaja terapije na serološku reakciju kod pojedinih obitelji kao cjeline. Kod toga ispitivanja opazili smo. da kod nekih zaraženih obitelji, svi obiteljski članovi ili veći dio njih ostaju serološki rezistentni na spe­cifičnu terapiju, dok kod drugih obitelji pokazuje utjecaj liječenja na serološku reakciju uz iste uvjete, mnogo povoljnije rezultate. To se naročito ističe u onim obiteljima, u kojima svi članovi pokazuju pod­jednake ili slične odnose. Te su razlike katkada tako izrazite, da smo skloni, da govorim o i o obiteljskoj konstituciji, iako smo svijesni, da se nalazimo na dosta nesigurnom tlu, da bismo to mogli i dokazati. Svakako je nepobitna činjenica, da navedene obitelj­ske razlike kod endemijskog sifilisa postoje, Kao primjer za tu pojavu donosimo rodoslovlja od tri vrlo karakteristične obitelji.

235

U rodoslovlju br. 1 postignuta je negativna sero­loška reakcija kod svih zaraženih nakon 1-—2 anti- luetične kure (arsenoben. + Bi). Zaraženi članovi obitelji, njih 10, nisu došli na liječenje istovremeno, nego postepeno u vremenu od 6 godina sa dijagnoza­ma sekundarnog, latentnog i tercijarnog luesa — i kod svih je uspjelo za kratko vrijeme, da se postigne liječenjem negativna serološka reakcija. Protivnu sli­ku vidimo u rodoslovlju br. 2, gdje je i poslije mno­gobrojnih antiluetičnih kura kod svih članova obitelji ostala gotovo nepromijenjena kompletno pozitivna serološka reakcija, a negativna faza nije postignuta niti kod jednoga člana. Osobito poučno je rodoslovlje br. 3. U roditeljskoj kući ima petero braće, trojica dolaze na liječenje sa sekundarnim luesom, a neko­liko godina kasnije četvrti sa tercijarnim, a peti sa latentnim. K od svih je serološka reakcija postala ne­gativna osim kod tercijarnog luesa, gdje je nastupilo znatno poboljšanje. Žena najstarijeg brata (A), koja se zarazila u braku, također postizava nakon dvije kombinirane kure negativni serološki nalaz, dok že ­ne drugog i trećeg brata (B i C), koje su se liječile još kao djevojke i dolaze u brak već zaražene u ro ­diteljskoj kući, ostale su serološki rezistentne. Takvi primjeri kako se odigravaju u posljednjoj obitelji, gdje oni članovi obitelji, koji su zaraženi u drugim kućnim zajednicama i prema tome na drugom vrelu, pokazuju drugačiju reakciju organizma na specifično liječenje, daju ozbiljnog povoda za pretpostavku, da se tu m o­guće prije radi o raznim varijantnim sojevima spiro­heta, nego li o konstitucionalnim faktorima. Možda će daljnja opažanja u tom pogledu donijeti više jas­noće u tome pitanju.

Konačno je potrebno, da se istakne, da u cijelom pitanju utjecaja liječenja na serološku reakciju postoji izvjesna nesigurnost, naročito kod latentnog i terci­jarnog luesa, jer spontane promijene serološke reak­cije nisu tako rijetke i ne može se uvijek i u svakom slučaju sa sigurnošću tvrditi, da je promjena nastala jedino pod utjecajem terapije i da ona ne bi možda uslijedila i spontano. Spontane fluktuacije serološke reakcije kod endem, sifilisa opazili smo dosta često i to. u oba pravca, t. j. kako pojačavanja tako i sma­njivanja. Takve spontane promjene kod latentnog si­filisa općenito su poznate u patologiji sifilisa i one jasno govore, da biološki odnos zaraženog organizma prema spirohetama nije stalan, nego ovisan o mnogim unutrašnjim i vanjskim faktorima, koji su nam u glav­nom još uvijek nepoznati.

Literatura.

Arzt — Zieler, Haut u. Geschikrkh. Bd. IV i V. — Bergel, A llgem . Biol. u. Therap. d. Syphilis 1931. — Bruck, Serodiag. d. Syphil. 1924. — Buschke, Med. kl. Nr. 19, 1933. — Chesney, Im ­m unity in Syphilis, Baltim ore 1927. — D elić-G rin , Koštani i zglofo. lues endem. lu. u Bosni, Zagreb 1936. — D ojm i, Snp. arh. 1929. — D erm anović, Soc. m ed. pregl. 1937 — Đ orđević, L ij vj. br. 8. 1933. — Glück, A rch. f. Derm . u. Syph. Bd. 133. — Grin, L ij. 'vjes. 1928; Gl. centr. hig. zav. 1929; The urol. a. cut. Rev. 1035; Soc. m ed. pregl. 1937; L ij. vjes. br. 3, 1938. — Jadnssohn, Hdb. d. Haut u. Geschlkrkh. Bd. X V /2. — K erl, Wien. med. Wischr. 1937. — Klauder, Arch . o£. Derm . a. Syphil. 1931. — Koigoj, L ij. vjes. 1937. — K olle-Laubenheim er, Med. kl. 1933. — Lesser, Med. kl. 1931. — M oore, Stakes, Parran, T. Clark i dr., Cooper, cl. stud, in the treatm. of Syph. 1934. — Poehlmann, D ie WaR in ihr. Bed. f. d. Path. u. Ther. d. Syph. 1931. — Rajka, Ann. d. derm, et d. Syph. 1937./— Stopa, Srp. arh. 1930. — V u ­letić, Med. Pregl. 1933.

Brom pton Hospital M edical Scho ol, London, J. E. H. Roberts.

P n e u m o t h o r a x a r t e f i c i a l i s e x t r a p l e u r a l i s (P. A . E.)Dr. Drag. D r a k ul ić .

» L a thoracoplastie est une opération à froid«!

F. D u m a r e s t .

Selektivna aplikacija kolapsoterapijskih metoda je ideal, ali i problem, koji se postavlja i rješava, teoretski i praktički, od najranijih kolapsoterapij­skih rezultata. Izazvati kolaps isključivo bolesnog dijela pluća i održati ga do cikatrizacije tuberku­loznog procesa i nije neznatno nastojanje. Taj pro­blem je okupio najeminentnija imena moderne ftizeo- logije kao F o r l a n i n i , C ć r e n v i l l e , T u f t i e r , M u r p h y , Q u i n c k e , S p e n g l e r , B r a u e r , L a w e r s , S t u e r z , J a c o b a e u s , B e r n o u itd. I da realnost nije mnogostrana u svom izražavanju gotovo do individualnog ispoljavanja, možda bi či­tavom pitanju dostajao odgovor F o r l a n i n i - a : »Terapijska akcija pneumotoraksa ovisi o kompletnoj kompresiji i imobilizaciji pluća«. Iza toga P. je za­mišljen kao kompresivna terapijska metoda. Kasnije se iskustvo pomaklo zajedno sa vremenom. Neka­dašnja maksimalna kompresija smatrana idealom danas nije nerješiva. A li u njoj nije ležala tajina, jer ona ne izmiče mehaničkom utjecaju kao dinamički kompleks tuberkuloznog procesa. Današnje iskustvo zahtijeva, da se mehanički utjecaj izjednači sa indi­vidualnim potrebama do relaksacije (As c o l i, C a r p i ) . Drugim riječima, individualizirani kolaps (izostanak inspiratorne distenzije i održanje ekspira-

torne detenzije — Par o d i) a vremenski određen, treba da paralizira zapreke ozdravljenju. Time k o ­laps postaje sredstvo podređeno individualnim po­trebama i mimoilazi svoju prvobitnu namjenu »uopće­ne kompresije«.

Da provedem o plućni kolaps i da ga održimo, moramo se poslužiti nekom od metoda, koje će ostvariti našu nakanu, prilagođenu općem i lokalnom izražaju bolesti.

Lokalne pojave, kao što su zaraslice, plošne i vitičaste, pozicija kaverne ili procesa (apicocaudalna — anteroposteriorna) jest pitanje mehanike, a prema tome i m ehaničkog rješavanja. I kad bi to bilo sve, puno toga bi se prestalo zvati problem. Ali, već i sam pat.-anatomski karakter tuberkuloze pomiče to pi­tanje preko granica mehaničkog shvaćanja. Dok opće pojave najčešće kao posljedica tuberkulozne tokse- mičnosti (temperatura, znojenje, anoreksija, slablje­nje, besanica itd.) te reaktivna sposobnost organizma jesu faktori gotovo od apsolutne vrijednosti, koji od ­ređuju naš stav u pitanju kolapsa i metode.

Uzajamnost mehaničkog utjecaja sa biološkim promjenama organizma danas je neosporiva. U tome smjislu iskustvo kaže, da kumulacija mehaničkih utje­caja, dakle kvantitativnih, mijenja kvalitetu organa, na koji djeluju.

Šuplji organ sastavljen od bronha, limfnih i krvnih žila, a smješten u negativnom tlaku prsnog

236

koša, to su pluća. Unutarnje promjene pluća uzro­kuju poremećaj odnosa u prsnom košu i obratno. Ovo »obratno« znači faktičnu intrapulmonalnu promjenu pod utjecajem izmijenjenih ekstrapulmonalnih odnosa. Rezultat tih promjena izražen je u ograničenoj fizio­loškoj funkciji, koju možemo postići, ako toj istoj funkciji postavimo ekstrapulmonalne zapreke. P o­stavljanjem tih zapreka radi imobilizacije, relaksacije i kompresije, plućna fiziologija postaje ograničena sve do hipostaza limfne i krvne cirkulacije, kao i smanjenog respiratornog kapaciteta. Takovo je fizio­loško stanje, jače ili slabije izraženo iza aplikacije svake kolapsoterapijske metode. Ovu smanjenu plućnu fiziologiju, uzrokovanu mehaničkim ekstra - pulmonalnim promjenama iskorištavamo u terapijske svrhe. ij

Pluća kao bolestan organ, već samom bolesti smanjuju svoju funkciju, ali ne uvijek do stanja, kada ta funkcija prestaje biti inzult. I zato je naša tera­pijska dužnost, dozirati fiziološko ograničenje do prestanka funkcionalnog inzulta. To ne znači sistirati respiratornu funkciju, nego je ograničiti.

V eć je spomenuto, da uz respiratornu promjenu kolabiranoga pluća nastupa krvna i limfna hipostaza. Ona otežava prvo resorpciju toksina, a drugo re- sorpciju nekrotičnih masa, koje prate svaki tuberku­lozni proces. Nadalje lokalna nestašica kisika s jedne strane ne pogoduje tuberkuloznom bacilu, a s druge strane pogoduje fibroziranju elastičnog plućnog tkiva otpornijeg prema infekciji (Co r y l l os).

I tako vidimo, da artificijelno postavljene za­preke u lokalnim relacijama, znatno otežavaju, kako razvitak procesa tako i oštećenje općeg stanja orga­nizma.

Time smo dospjeli na prijelaz mehaničkih utje­caja u fiziološku regionalnu promjenu, u kojoj leži uzrok općoj biološkoj transformaciji napadnutog organizma. U tome pravcu usmjerena su sva naša nastojanja. Na kraju njihovom nalazimo lokalnu cika- trizaciju, manjak svih znakova aktiviteta, te oporavak općeg stanja organizma sve do radne sposobnosti.

Selektivni utjecaj, kao ideal kalapsnih metoda, nije nametnut sa strane, nego leži u samom toku razvitka kirurške terapije. V eć u samoj metodi F o r - l a n in i a nalaze se znakovi kirurške tehnike. Tamo gdje su pleuralne adhezije otežavale insuflaciju, pri­lazilo se drugim metodama, da se to postigne. Na tom poslu susrećemo prva imena C é r e n v il l e, Q u i n c k e , S p e n g l e r a i ostalih, koji su pri­lazili rješavanju tih smetnja, počam od resekcije rebara u blizini procesa, pa do ekstrapleuralne torakoplastike. Kasnije je iskustvo pokazalo, da je vrlo mali broj bolesnika u stanju podnijeti totalnu ekstrapleuralnu torakoplastiku, kako je u svom e p o ­četku zamišljena. I zato je na mjesto totalne uslije­dila parcijalna, a na mjesto zahvata izvedenog u jednom navratu, počelo se operirati u nekoliko.

Tako se na putu kirurškog progresa u liječenju plućne tuberkuloze našao i arteficijelni ekstrapleu- ralni pneumotoraks (P. A . E.), kao metoda sa od­ređenom indikacijom. Sâm zahvat gotovo ne šokira bolesnika, ostavlja neznatnu postoperativnu sakatost te najpotpunije osigurava kirurški kolaps tuberku­loznih povreda gotovo među svima metodama. Kao opravdanje tome dostatno je napomenuti, da torako- plastika adherentnog kavem oznog apeksa isto tako kao i paramedijastinalne kaverne izmiču kolapsnom utjecaju. Da dispozicija gornjih partija pluća prema

tuberkuloznoj reinfekciji odraslog doba, a prema thome i lokalizacija, zadaju kirurškim metodama naj­više posla, ne treba naročito podvlačiti. I zato je smjer kirurške kolapsoterapije upravljen baš u smjeru gornjih partija pluća, odnosno oslobođenju samoga apeksa.

Osloboditi apeks putem pleurolysis extrapleu- ralis (Tuf f ier), ili pleurolysis extrapleuralis sub- fascialis (G ra f-S c h m i d t ), znači odvojiti pl. parie- talis od torakalnog zida. Put kirurškom zahvatu na­značen je embriološki preformiranom brazdom iz­među fasciae endothoracicae i pleurae parietalis. Da budemo na čistu sa fasc. endotharacica, nju sačinjava subpleuralno, spongiozno tkivo sa rijetkim stanicama, koje je uloženo između pl. parietalis, rebranog pe- riosta, te perimisiuma interkostalnih mišića.

T u f f i e r j e prvi opisao odljuštenje pl. parietalis (1891. decollement pleuroparietale], smatrajući za­hvat shodnim za oslobođenje vrška ili ma kojeg pre­djela pluća. Tako je sa uspjehom proveo apikalnu pleurolizu kod jednog slučaja sa teškom haemoptoom, gdje je 'kolaps odljuštenog vrška sistirao krvarenje.

Do 1926. godine Tuf f ier je izveo 44 slučaja pleurolize. Njegovi prvi pokušaji sa »pneumothorax partialis extrapleuralis« datiraju od 1912. godine, kada je izveo 8 pokušaja kod lokaliziranih tuberku­loza vrška. V eć tada je zauzeo stanovište, da će P. A . E. neminovno zamijeniti neprovedivi P. A . I.

Prvo je iskustvo pokazalo, da P. A . E. iščezava nakon izvjesnog vremena. A pitanje, kako da se održi, dok ne nastupi cikatrizacija tuberkuloznog procesa, zahtijevalo je eksperimentiranje. I tako se na razne načine i sa raznim sredstvima pokušao održati operativni uspjeh. T u f f i e r , M o r i s t o n , D a v i e s pokušali su tamponirati ekstrapleuralni prostor sa tkivom mamae ; S c h l a n g e - R o u x - B e r g e r sa gazom jodoform a ; O u g h t e r s o n- G w e r d e r ba­lonom od kaučuka; A r c h i b a l d - G o f f a e r t s - S e b r e c h t mišićnim tkivom ; L i l i e n t h a l me­talnom a Baer parafinskom plombom. Sve ove metode nisu ispunile svoju namjenu, jer je više manje plućna reekspanzija uzrokovala naknadne komplika­cije. Parafinsku plombu, koja se najdulje održala, za­tekla je u najnovije vrijeme ista sudbina, kao i ostale metode.

U odnosu prema naprijed spomenutim pokušajima mnogobrojne su prednosti P. A. E. Prije svega njegova elastičnost u kolapsnom smislu gotovo je ista kao P. A . I,, gdje je kompresivni inzult plućnog tkiva minimalan. Nadalje, mogućnost doziranja, te prema potrebi manometarska orijentacija. Osim toga, a to je ujedno i najznačajnije, sa njim se može uvijek prestati bilo da to zahtijeva slučaj radi ozdravljenja ili promjene metode.

Terapijska domena P. A . E. jesu tuberkuloze sa adherentnom pleurom. A kada to nije slučaj, tu i nadalje P. A . I. ostaje suverena metoda. Kako vidimo, najvažnija uloga pripada pleuralnoj adheziji odnosno nestalom intranleuralnom prostoru. Pa niti same okolnosti pod kojima su nastale ove promjene (kola- teralne) nisu indiferentne. Tako na pr. promjene pleure u okolici svježih ili starih procesa redovno ne pokazuju istu strukturu. Isto tako niti sama dob procesa ne mora uvijek ostavljati tragove jedinog utjecaja. Sklerozirane adhezije nalazimo i kod svježih procesa isto kao i slobodnu pleuru kod rigidnih ka­verna.

Lokalna i regionalna anestezija obično zadovo­ljava ekstrapleuralnu pneumolizu. Ona ne remeti ekspektoraciju; dozvoljava lakši nadzor bolesnika u pojedinim momentima zahvata, kao što je pleuroliza mediastinuma, te sili kirurga na sporiji rad, što često znači vrlo mnogo.

Postavljanje reza, sprijeda ili na stražnjoj strani prsnog koša, nije prepušteno bezrazložnom odluči­vanju. To pravo pripada lokalizaciji procesa ili ka­verne, koji određuju smjer zahvata.

Visoke kaverne redovno zauzimaju subklaviku- larnu poziciju, prema natrag i lateralno, dok se du­boke približavaju b;ilusu, te sjede više naprijed i medialno. Sa ovim se ne postavlja apsolutna tvrdnja o poslušnosti kavernoznih pozicija. No, da je važno odrediti tu poziciju i gdje proces leži najpovršnije, sprijeda, aksilarno ili straga, nije potrebno jako na­glašavati. Započeti sprijeda sa oslobađanjem pluća, koja nose fiksiranu kavernu na stražnjem zidu prsnog koša, često puta znači odlučiti se pri koncu zahvata kao i bolesnikovog strpljenja na torakoplastiku. Zato nam površnost tuberkuloznog procesa ili njegova najbliža točka prsnom košu određuje smjer zahvata. To nam opravdava iskustvo, koje govori, da su pleu- ralne promjene to jače, što su bliže površini ka­verne. Onemogući li sklerozna zaraslica operativni uspjeh, u svakom slučaju najbolje je to znati na po­četku posla. Ne uspjeti »en face de la lesion« znači uopće ne uspjeti, jer je odljuštenje na tome mjestu najvažnije.

Iza paraskapularnog reza (12 cm) kože i pot- kožnog tkiva prolazimo kroz donji dio muse, tra­pezius i rhomboideus. Subperiostalna torakotomija 3, 4 ili 5 rebra u duljinu 5— 7 cm dozvoljava slobodan pristup digitalnoj apikolizi a kirurškoj manipulaciji daje dovoljno prostora. T u f f i e r i L . B e r a r d s u pokazali, da ne moramo svaki put žrtvovati dio rebra. A pogotovo ne kod mlađih individua, gdje su inter- kostalni prostori toliko široki,da dozvoljavaju pristup pleuri bez resekcije rebara. D u m a r e s t i R o u g i reseciraju interkostalni nerv, čime preveniraju post- operativnu neuralgiju i omogućuju naknadne bez­bolne punkcije.

Pleuri parietalis pristupamo kroz incidirani stražnji periost te uski sloj subpleuralnog tkiva zv. fascia endothoracica. Sivo-ružičasto, ravno i glatko, skoro bljeskavo tkivo pleure lako se raspoznaje. G r a f pristupa pleuri parietalis iznad sulcus interco- stalis potiskivanjem interkostalnih mišića sa dva tupa instrumenta. Na tome putu kontrast crvene mišićne okoline sa svijetlim bljeskom pleure olakšava orijentaciju.

Kada smo u anatomskom sloju, tada nastavimo sa ljuštenjem pleure polagano, oprezno, kao da to sama pluća spontano čine. Svaka brutalnost lako nas zavede u krivi anatomski sloj do eventualne perfora­cije visceralne pleure. Osim perforacije supuracija i hemoragija jesu uzastopne posljedice svake brutal­nosti.

Paramedijastinalne adhezije, koje su vrlo česte, lako se odlijepe isto kao i paravertebralne oko capi- tulum costae. Dok patološke adhezije osim toga što znadu biti solidne i da se teško odvajaju, one pružaju i dovoljnih opasnosti kod cijepanja. Tamo gdje nam solidno zaraštenje plošnih adhezija ometa uispjeh, svakako je bolje da se odlučimo na torakoplastiku, nego li da u forsiranom oslobođenju pleure parietalis uspijemo sa perforacijom.

Čitavu pleurolizu najbolje je izvoditi sa prstom u gumenoj rukavici i pod kontrolom u thorax uvedene električne lampice. A svaki zastoj kao i napredak kontrolirati, da ne budemo iznenađeni. Na taj način orijentiramo se o veličini ekstrapleuralnog prostora, koga određuje veličina tuberkuloznog procesa. Dobra rtg. fotografija ovdje pokazuje svoje pravo značenje. U svakom slučaju pleurolizu moramo izvesti do ispod donje projekcije lezije. Koliku važnost ima dovoljno odljuštene, to će pokazati trajanje ekstrapleuralnog prostora. U tom smislu svaki kirurg stiče iskustvo vrlo brzo, jer je dosta jedamput uočiti plućnu re- ekspanziju, već nakon par nedjelja, ako ne i dana, iza nedostatnih pleuroliza u postranim partijama tho- raxa. Svakako je sigurno, da su trajniji i bolji rezul­tati na strani izdašnije pleurolize, koja siže do ispod hilusa.

Redovno zadržavanje odlijepljenog apexa na fiksiranom hilusu odnosno u visini trahealne bifurka­cije daje kasniju tipičnu sliku kolabiranog pluća iznad nivoa serohematoma.

Rijetki su slučajevi kod kojih operativna trauma ne ostavi serohematom. Njegova pojava u prvim da­nima povoljno utječe na održanje ekstrapleuralnog prostora. U prvom redu već sama težina serohema­toma djeluje protiv reekspanzivnih tendencija kola­biranog pluća. No ako se rano ne punktira vrlo lako obrne smjer povoljnog djelovanja, te pogoduje reeks- panziji pluća putem organizacije i kasnije cikatriza- cije zgrušanog fibrina.

Veličina serohematoma ovisi, koliko o veličini traume, toliko i o individualnoj sklonosti krvarenju. Znatnija parenhimatozna krvarenja, koja se javljaju za vrijeme operacije, ustavljamo tamponom natop­ljene gaze u coagulenu. M nogi autori tamponiraju na taj način svaki ekstrapleuralni prostor nakon svrše­nog zahvata kroz 5—<10 min. Time se oslobađamo se­rohematoma u većem opsegu. Rjeđi su slučajevi njiho­vog nastupa nekoliko dana iza operacije i u tolikom opsegu da izazovu kompresiju intratorakalnih organa. Zato je potrebno preduzeti svakodnevno rtg prosi­javanje, pa i fotografirati pluća. Nadalje treba ispitati volumen ekstrapleuralnoga prostora, formu kolabi­ranog vrška, eventualnu devijaciju medijastinuma, nivo serohematoma, respiratorne kretnje pluća i k o ­načno izmjeriti pritisak u ekstrapleuralnom prostoru.

Drainage se ne postavlja nikada. Graf-ove dre­nirane pleurolize pokazale su, da u svakom slučaju treći dan nakon operacije nastupa infekcija serohe­matoma.

Zatvaranje prsnog koša, tamo gdje nismo rese- cirali rebro, ne zadaje poteškoće. No kod reseciranih cijepa se periost susjednih rebara, te zajedno sa inter- kostalnim mišićima prekrije resecirani predjel. Preko toga dolazi muskulatura leđa prešivena barem u dva sloja. Subkutani emfizem kao redovni pratilac zah­vata ne treba nas iznenaditi.

Pleuroliza započeta na prednjoj strani om ogu­ćuje lakši pristup pleuri kao i lakše izvođenje. Hori­zontalnim rezom kože i potkožnog tkiva dolazimo do musc, pectoralis major, koga tupo razmaknemo, reseciramo treće rebro itd.

Što se tiče reekspanzije, nju pripisuju slaboj re- traktilnosti lezije. Da se djeluje u tom pravcu, 3—5 dana nakon zahvata punktiramo hematom i provo­dimo insuflaciju. Reinsuflaciju činimo jednako, kao kod P. A . L, no svakako rjeđe, sa manjom količinom zraka, kao i uz manje manometarske ekskurzije. K o­laps je i ovdje najvažnije pitanje koje se mora riješiti.

238

A kompresija pluća, ako je zahtijeva slučaj, ne p o ­vlači za sobom gotovo nikakvu opasnost.

A k o se pokaže tendencija naglog iščezavanja P. A. E. tada ga možemo zamijeniti sa 100— 150 ccm. jo- dipina. Time smo dobili ekstrapleuralni oleothorax ili extrapl. oleo-pneumothorax.

Održati P. A. E. je najvažniji postoperativni mo- menat. Nekoji autori (Mich e l s s on ) sumnjaju, da će, se moći održati P. A. E. dulje vremena, jer, da ga plućna reekspanzija u svakom slučaju likvidira. Si­gurno je, da ireparabilnost nije karakteristika P. A . E., kao niti P. A . I. U tome i leži i njihova prednost pred ostalim metodama. Nama je stalo, da ga održimo dok ne nastupi intrapulmonalna cikatrizacija lezije, jer to je i svrha pleurolize. Nas je dovelo nastojanje »protiv ireparabilnih metoda« do pleurolize. I zato je u našem planu mimoići irepabilnu pleurolizu, sa k o ­jom bi trajno zapriječili plućnu reekspanziju, nego da je održimo dovoljno vremena i sa dovoljnim intenzi­tetom, Dakle, dočekati sanaciju tuberkuloznog pro­cesa podržavanjem ekstrapleuralnog prostora bilo oleo- ili pneumothoraxom, koji će zadržati plućnu reekspanziju sa dostatnim intenzitetom i vremenom, to je najhitnije u pitanju pleurolize. Tamo gdje je ispunjen »intenzitet i vrijeme« mogu se očekivati i terapijski rezultati. Tada se popravljaju klinički sim­ptomi, ispljuvak postaje vrlo brzo negativan, pobolj­šava se opće stanje bolesnika, težina itd.

Od komplikacija, pred kojima se možemo naći odmah iza provedene pleurolize, jeisu hipo- i hiper- presija.

Hipopresija nosi jednu posljedicu i vrlo važnu, a to je iščezavanje ekstrapleuralne kamere i vraćanje plućnog vrška na polazno mjesto. U tome slučaju pravovremena insuflacija zraka ili postavljanje ole- othoraxa može spriječiti plućnu reekspanziju.

Slika hiperpresije daje nešto bogatiji izraz, kao dispnoe, osjećaj slabosti i gušenja, kardialne smetnje, cijanozu itd. Rtg pretraga pokazuje devijaciju media- stinuma, a plućni bataljak imobilan. Tada momentana punkcija seruma ili otpuštanje P. čini svoje.

Od daljnjih komplikacija, koje mogu nastupiti sa samim zahvatom, je krvarenje jačeg obujma. Poznato je, da je pleura djelomično branjena putem finih arteriola, koje polaze od interkostalnih žila kroz fasc. endothoracica. I razumljivo je tada, da kod pleu­rolize moraju nastupiti krvarenja, iako ne uvijek ozbiljna. Sasvim drugačije okolnosti nastaju iza p o ­vrede malih medijastinalnih vena ili koje od inter­kostalnih žila.

Najveća opasnost svakako je perforacija pluća. Ona može nastupiti za vrijeme brutalne kirurške ma­nipulacije, prodorom u krivi anatomski sloj, ili kod oslobođenja solidnih, čvrstih adhezija. Postoperativne perforacije najčešće su posljedica nekroze kavernoz- rtog zida. Površne kaverne ne leže nikada direktno na pleuri, nego se između njih i pleure nalazi uložak atelektatičnog plućnog tkiva. Ovaj atelek. predjel kavernoznog zida hranjen je djelomično ograncima interkostalnih arterija, koje polaze direktno od tora­kalnog zida kroz pleuralnu adheziju u pluća. To nam donekle opravdava masivnu nekrozu kavernoznog zida iza pleurolize. Najčešća je t. zv. evolutivna per­foracija, kod koje putem centrifugalnog širenja tuber­kuloznog procesa, te naknadnom nekrozom kavernoz­nog zida, nastaju perforacije i zagnojenja u ekstra- pleuralnom prostoru.

No postoperativno zagnojenje može nastupiti propagiranjem infekcije kavernoznog sadržaja i bez

perforacije. Interesantna su zagnojenja, u kojima na­lazimo samo limfocite bez infekcije, kod kojih su biološki pokusi dokazali prisutnost tuberkuloznog bacila. Poznato je, da limfna anastomoza površnih i dubokih limfnih puteva leži, jedna subpleuralno, a druga u području hilusa. Egzacerbacija latentnih ža­rišta u subpleuralnim limfnim ćvorićim a lako dođe do izražaja, M o n o d smatra ovu tuberkuloznu infekciju posttraumatskom egzacerbacijom latentne tuberku­loze limfnih čvorića fasc. endothoracicae ili interko- s.talnih spatiuma. Na tuberkulozni empijem utječe vrlo povoljno nekoliko punkcija sa eventualnim ispiranjem ekstrapleuralnog prostora.

I n d i k a c i j a .U liječenju plućne tuberkuloze govoriti o indika­

ciji znači prije svega izabrati najhitnije elemente ftizeokompleksa, a onda ih tako probrane, postaviti u odnos prema terapijskoj metodi. U našem slučaju to znači dinamiku tuberkuloznog kompleksa staviti u relacije sa statikom kirurške metode. Ovo zahtijeva duboko poznavanje kliničkih manifestacija, patolo- ško-anatomskog stanja, odnose biološkog konflikta između bacilam e virulencije i reaktivnih kvaliteta organizma, dakle lokalne i opće manifestacije tuber­kuloznog procesa. S druge strane temeljita orijenta­cija i poznavanje adaptivnih osobina isame metode, sa kojom terapijski odgovaram o na pojedine slučajeve.

Pokušati sistematizaciju Tbc procesa i predati je u njenoj uobičajenoj opremi jednostavne šablone, koja u konkretnom slučaju najčešće izmiče utjecaju terapijskih kalupa, znači mimoilaziti stvarnost, pred kojom se nalazimo. Jer gibanje i živost Tbc procesa, prema kojemu postavljamo odabranu metodu da usta­vimo progres, često nam vraća pokušaj u obratnom pravcu t. j. mimoilaženja procesa i metode. A to baš od nas i zahtijeva, da razlikujemo bolesne ljude više prema fizionomiji tuberkuloznog procesa nego lica.

No pošto je ovaj rad namijenjen prikazu najhit­nijih točaka pleurolize i njezinoj praktičnoj primjeni, to ćemo ga i ograničiti na slučajeve koji su najpo- đesniji za liječenje.

Ne možemo indicirati pleurolizu kao i svaku dru­gu ftizeokiruršku metodu iza kratkog poznanstva sa bolesnikom ili na temelju jedne slike. Dovoljno je pro­motriti funkcionalne posljedice bilo kojeg kirurškog zahvata, kao i njihove komplikacije, pa se uvjeriti, da odluke ne smiju padati na prvi pogled i bez te­meljitog poznavanja bilo bolesnikova stanja bilo po­sljedica zahvata.

Svaka kirurška metoda u liječenju plućne tuber­kuloze predstavlja funkcionalnu amputaciju, tempo- rernu ili definitivnu. Svaka kirurška metoda u smislu šoka-traume-insulta daleko se pomakla ispred pneu- motoraksa. A njihova ireparabilnost ne odstupa goto­vo niti za dlaku od učinjenog. Prema takovim karak­teristikama kirurških metoda P. A , I zauzeo je mini­malne mjere. Da ne kažemo jednako, ali najbliže mje­sto kraj P. A. I. između ostalih m etoda pripada P. A . E-u. Za njihove odnose prema tuberkuloznom pro­cesu možemo ustvrditi, da su gotovo identični. Njihovi kolapsni utjecaji malo pa se i ne razlikuju. U kasni­jem podržavanju jednog ili drugog nema razlike. Tek tamo, gdje su tehničke zapreke ispred aplikacije P. A. I. mi zamjenjujemo jednoga drugim. I najviše radi toga da zadržimo nepromjenljive intratorakalne odno­se deformacijom prsnoga koša. Torakoplastični k o ­laps pluća nije drugo nego kolaps torakalnog zida, dok je pleurolitički neovisan, odvojen i ne remeti integritet torakalnog z :da.

239

Za P. A . E. podesni su tuberkulozni procesi, više manje subapikalno i centralno lokalizirani, koji pa- togenetski leže bliže svome ishodištu, t. j. ranom infJtratu, čiji diskretni ostatci ne ometaju ishod zah­vata. To znači, da su svježiji slučajevi svakako po- desniji, već radi sačuvane elastičnosti pluća kao i retraktiliteta. Precizirati dob procesa, kao i precje­njivanje njezine uloge u indikaciji lako zavede, jer se nađu i stare kaverne sa dobro sačuvanim retraktili- tetom.

Slučajevi u slabo evolutivnom stanju svakako su podesniji od akutnih, teških, jako evolutivnih, ulcero- ili fibrokazeoznih, kod kojih je kontraindiciran svaki zahvat. A li između akutnih, teških forma tuberkuloze, koje leže van terapijskog utjecaja i kroničnih, koje su podesne operativnim manipulacijama, susrećemo mno­štvo slabo evolutivnih i ako ne stacionarnih tuberku­loza, no sa sačuvanim općim stanjem bolesnika. U takvim slučajevima, gdje je torakoplastika prevelik inzult za bolesnika i žarište, pleuroliza može često puta kolabirati pluće sa najmanje rizika.

Obostrani T bc procesi lokalizirani u gornjim par­tijama pluća, sa zdravim donjim polovicam a, te sma­njenom respiratornom površinom pružaju pleurolizi zahvalan materijal.

Nadalje, kod kavernoznog unilateralnog procesa, koji zahtijeva kolapsoterapiju, a gdje je stanje druge strane nesigurno u evolutivnom smislu.

Paramedijastinalne, oveće kaverne, koje, kako je

poznato, teško kolabiraju iza torakoplastike, ostav­ljajući duguljastu formu zaostalog kavernoznog lu­mena (S c h m i d t ) vrlo su podesne za pleurolitički kolaps, koji je selektivan i djeluje tamo gdje ga p o ­stavimo (Tuff i e r ) .

P. A . E. može se provesti i kod djece ( M a u r e r).Voluminozna kaverna u bliz'ni plućne periferije

svakako je najozbiljnija kontraindikacija, zbog sklo­nosti perforaciji, kako za vrijeme tako i poslije operacije.

P. A . E. je danas već prešao onu eru eksperi­mentiranja, u koje se nije mogao nazvati metodom. N jegovo je mjesto medu kolapsnim metodama osigu­rano, nakon svladane tehnike i postavljenih indika­cija. Time je P. A . E. postao ostvareni san Tu f -fier-a.

W hen there is a will, there is a way!Literatura.

L. A d e l b e r g e r: Beitr. z. klin. der Tbk. (VIII-1937). —A. B e r n o u—A. F r u c h a u d : Chirurgie de la Tub. pulm. 1935. — A. C h a r r i e r—E. Lo u b a t : Traitem et chir. de la Tub. pulm. 1932. — G. D e r s c h e i d —P. T o u s s a i n t : Revue de la Tuberculose (VIII-1937.). — W. G r a f : Dtsche Med. W o­chenschrift (IV-1936.). Dtsche Med. W ochenschrift (I— 1937.). —A. M a u r e r —E. H autefeuille—P. D reyfus: M ém oires de la A cadém ie de Chirurgie (N. 21-1937.). — O. M o n o d : Annales M edico-C hirurgicales (N. 1-2 1937.). -—- O. M o n o d — Garcia Ben- gochea: Revue de la Tubercu lose (VII-1938.). — R. N i s s e n : Ü ber die neuere Entwklng. der chir. Bhdlg der Tbk. 1932. — W. S c h m i d t . : Beitr. z. K lin. der Tbk. (VIII-1937.). — A.W i n t e r n i t z : Dtshe Zschrt. fü r Chir. 1932.

S kirurškog odjela Bolnice Milosrdnih Sestara (Šef dr. Branko Vinek).

Liječenje iščašenja i preloma kostiju na kirurškom odjelu bolnice milosrdnih sestara u deceniju od 1926.— 1935.

Dr. Ivan S c h r e c k e i s , asistent

Pitanje preloma kostiju i njegova suvremenog li­ječenja pomaklo se u zadnjim decenijima na gotovo svim kirurškim kongresima i časopisima u centar interesa. Još se na koncu prošlog stoljeća smatralo, da to poglavlje nije dostojno da se liječnici, a još manje kirurzi njemu pobliže posvete. Danas je lite­ratura s toga područja upravo nepregledna. Nema go­tovo kirurškog časopissa, koji u svakom broju ne bi imao ma i najmanji prilog iz toga područja.

Borba za više konzervativnu odnosno više ope­rativnu metodu liječenja, za ekstenziju ili gips, za tako zvanu funkcionalnu ili statičku terapiju, za raz­ličite više ili manje komplicirane aparate i instru­mente, za podstavljeni ili nepodstavljeni gips, u stal­noj je evoluciji. U vanjskom se svijetu stvaraju na­ročiti specijalni odjeli za liječenje ozljeda, u prvom redu preloma kostiju. Klinike B ö h l e r a i M a g ­n u s a vode, ma da i imena S t e i n m a n n a , K i r ­s c h n e r a i napose mog bivšeg učitelja Kl app a , s njegovim iznašašćem ekstenzije sa žicom, koju je po prvi puta primijenio za vrijeme svog rada u Srbiji prigodom balkanskih ratova, označuju ugaone kame- nove u suvremenoj terapiji fraktura.

I kod nas se dosta pisalo o tome predmetu. Naj­više se tim pitanjem bavio F l o r s c h ü t z , koji je o tome, kako je poznato, izdao i posebnu knjigu te napisao više članaka u »Liječničkom Vjesniku«. Pre­daleko bi me odvelo, kad bih prikazao cijeli kom ­

* P redavano na mjesečn-om sastanku kirurške sekcije Zbora liječnika 17. X II. 1938.

pleks pitanja o etiologiji, mehanici fraktura, o fizio­logiji zarašćivanja, te kako se je u zadnjim deceni­jima, naročito nakon iskustva u svjetskome ratu raz­vijala borba za različite metode liječenja kod svake pojedine vrste preloma. M a da je u glavnom već pro­šlo vrijeme, kada je Svaki liječio po vlastitoj metodi, liječenje fraktura nije ni do danas još jedinstveno. Sve to ne želim pobliže analizirati. Hoću samo da iz­nesem statistički pregled našega metarijala u tom deceniju i ukratko naše metode liječenja sa rezulta­tima terapije, da bi sebi i drugima dali računa o svom radu na tom području.

U deceniju 1926.-35. t. j, od 1. siječnja 1926. do 31. prosinca 1935. ležalo je na našem sadašnjem ki­rurškom odjelu Bolnice Milosrdnih Sestara u svemu 22.343 pacijenta, od toga 2.119 sa frakturama i 168 sa luksacijom. Osim iščašenja i preloma, kojih je bilo na našem kirurškom odjelu, obuhvaćeni su u ovoj sta­tistici i pacijenti, koji su u tom istom razdoblju radi iste bolesti ležali na dječjem odjelu naše bolnice, te oni, koji su liječeni na bivšem kliničkom odjelu prof. Čačkovića, koji je do 1. travnja 1928. postojao kraj više izvrgnut mogućnosti nesreće, ozljede, kom- i iščašenja na dječjem odjelu vode liječnici kirurškog odjela, te mislim, da je i radi toga bilo potrebno, da u statistici obuhvatim i taj materijal. A li je mnogo važniji razlog tome taj, što je svaka statistika to pot­punija, što se temelji na što većem materijalu, Ova­kva statistika može nam samo onda dati vjernu sliku stanja stvari, ako nije pri tom isključena ni

240

jedna dob života. Zadnjih su godina gotovo svi prelo­mi i iščašenja kod djece ležali na dječjem odjelu. Na tom odjelu bilo je u to vrijeme 99 preloma i 4 iščašenja, a na odjelu prof. Čačkovića 104 frakture i 10 luksacija. Obuhvaćen je prema tome broj 2.322 frakture i 182 luksacije. Iščašenja, koja su bila nuz- gredna pojava kraj težih fraktura, nijesu ovamo pri­brojena. U tim brojevima nisu obuhvaćeni ni oni prelomi i iščašenja, koji su ambulantno liječeni. Tu bi se radilo o okruglo preko 200 slučajeva. Frakture, koje su nastale spontano zbog tumora, sarkoma, m ye­loma, ostemielitisa, caries tbc, ostitis fribrosa i drugih rjeđih oboljenja, ne ubrajam ovamo, jer one ni po etiologiji ni po terapiji amo ne spadaju. Prelome prsti­ju ruke ili noge, gdje je ujedno postojala veća rana ili konkvasacija, koja je sasvim dominirala kliničkom slikom i terapijom, isto tako kao i traumatske ampu­tacije cijeloga ekstremiteta nisam ubrojio u ovoj statistici.

IščašenjaKod iščašenja najjače su brojčano zastupane luk­

sacije humeri (ramenog zgloba), luxatio cubiti (lakte- nog zgloba), zglob kuka (articulatio coxae) i nešto manje skočni zglob (art. talocruralis). Broj zastarjelih luksacija kod nekih je iščašenja dosta velik (kod lux. cubiti isto tako velik kao i svježih: 27:27) kao znak, da nestručna ruka to iščašenje eventualno i nakon mnogih pa i grubih, štetnih manipulacija nije mogla namjestiti, odnosno da pacijenti nisu poslušali savjet liječnika da pravovremeno, rano, t. j. odmah dođu u bolnicu. Jedan od razloga je i taj, što dijagnoza iščašenja lakta nestručnjaku bez rentgena nije uvijek laka. Prema broju zastarjelih luksacija ravna se u glavnom i broj krvavo reponiranih iščašenja. Tu su obuhvaćene ne samo artrotomije nego i resekcije zglobova i osteotomije uslijed zastarjele luksacije. Broj krvavih repozicija i opet je najveći kod zastar­jelog iščašenja u laktu (luxatio cubiti inveterate).

Općeniti rezultat jest: zdravo i poboljšano otpu­štenih je 86%, a umro je 1 pacijent od kompresije me- dule oblongate. Broj poboljšano i nezdravo otpuštenih opterećen je u prvom redu zastarjelim luksacijama i pacijentima, koji se nisu htjeli podvrći operaciji, od­nosno koji nisu htjeli u bolnici provesti fizikalno- mehaničku terapiju, ili je to na koncu ovisilo o samoj naravi luksacije ili dobi pacijenta. K od luksacije je najvažnije pravovremeno, rano, tj. odmah reponirati, odnosno u slučaju nemogućnosti pacijenta poslati u bolnicu. Za stručno obrazovanu osobu nije repozicija često nekoliko dana starog iščašenja nikakav težak zahvat, ma da opasnost frakture ili lezije žila ili živaca nije baš uvijek malena. Unatoč tomu uspjelo nam je u mnogo slučajeva još i zastarjele luksacije u jako dubokoj narkozi nekrvavo povratiti.

Prelomi kostiju2.119 fraktura, koje su ležale na našem sadašnjem

kirurškom odjelu, raspodijeljene su po mjesecima i go­dinama. Od god. 1931. broj preloma od prije jedva 200 preloma godišnje naglo se popeo na preko 300 preloma godišnje i taj se broj, uzevši u obzir dječji odio od g. 1931. gdje gotovo stalno godišnje leži oko 25 fraktura, odonda u glavnom stalno prekoračuje. To znači, da se zadnjih godina oko 300 fraktura (eventualno i preko 300) liječi godišnje na našem odjelu. Stanoviti je procenat porasta fraktura u vezi s prometom. Prema tome će razvojem industrije i sve većom i većom motorizacijom prometnih sred­stava taj broj i kod nas biti iz dana u dan sve veći,

ma da dosada većinu našeg materijala čine seljaci. Po mjesecima razdijeljeno vidimo, da najviše fraktura nema u siječnju i veljači, nego u ljetu i na početku jeseni u 7., 8., 9. i 10 mjesecu. Laici obično drže, da u vrijeme zime i poledice imade najviše preloma. No iz našeg iskustva proizlazi, da najviše fraktura dolazi u našu bolnicu za vrijeme teškog ljetnog i jesenskog rada na polju. Uza sve to ne postoji obvezatno osi­guranje kod poljodjelaca za slučaj nesreće. Tek kad bismo uzeli u obzir i druge, a ne samo vremenske momente, kao naročito zvanje, okolnosti pri poslu i nesreći granu industrije, pa dane u sedmice, kad se nezgoda dogodila, utjecaj alkohola i drugo, — rasvi­jetlili bismo sasvim ovo poglavlje, zašto u pojedinim mjesecima imade više a u drugima manje preloma.

Pregled 2.322 fraktura u deceniju 26.— 35. liječenih u Bolnici Mil. Sestara.

Otprilike tri četvrtine svih preloma otpada na muškarce, a jedna četvrtina na žene (u postotcima 73,4 : 26,5). Jedino su kod fract. colli femoris žene jače zastupane negoli muškarci (43 : 33). K od svih su ostalih preloma muškarci više pogođeni. 89,9% svih preloma bili su zatvoreni, simplex, a otvorenih, kom ­pliciranih bilo je u svemu 10%. Najčešće su fract. cruris, femoris, zatim redom fract. humeri, cranii, fract. multiplex, tibiae, costae, antibrachii, radii, pa claviculae, maleola, colli femoris i dr. S obzirom na starost najčešći su prelomi u 3. deceniju života, te zatim redom u 2., 4. i 1. deceniju. Na 5., 6. decenij, te na sve godine iznad 60. godine života zajedno otpada otprilike podjednaki broj preloma.

Kod kompliciranih preloma najjače otskače treći decenij, vrijeme najjačega, najbržega a donekle i ne­opreznoga rada. To je doba, kada je organizam naj­više izvrgnut mogućnosti nesreće, ozljede, kom ­pliciranog preloma. Kod pojedinih vrsta preloma k o­stiju taj je postotak po decenijima veom a različit. Fract. vertebrae, costae, colli femoris, patellae, fi- bulae, preloma maleola u prvom deceniju uopće nije bilo, a i u drugom ih je deceniju bilo malo. Predaleko bi me odvelo da to pobliže analiziram. Razmotrimo još samo fract. fem, i fract. colli femoris razdijeljene po decenijima starosti, jer je tu nerazmjer najjači. Fract. colli femoris, kako rekoh, u prvom deceniju uopće nema, a ima je daleko najviše iznad 60-ih go­dina života. Statistički je utvrđeno, da V0 svih fract. colli femoris pogađa ljude iznad 60. godine života. I kod nas od 76 fract. colli femoris otpada 51 na ljude, odnosno najviše žene iznad 60. godine života. Kod fract. femoris je obratno. G otovo polovica svih fract. femoris otpada na prvi decenij života, a od rođenja do 20. godine života ih je više nego u svim ostalim godinama zajedno. Broj fract. multiplex je upravo impozantan. Radilo se o 150 pacijenata, kod kojih je osim neznatnijih preloma bila 53 puta fract. verte­brae, 41 fract. cranii, 38 fract. costarum i isto toliko fract. antibrachii, 36 fract, humeri, 33 fract. cruris, 26 fract. femoris, 18 fract. pelvis i isto toliko clavi­culae, 13 fract. pedis i 9 mandibulae. Dakle kraj drugih manjih preloma bilo je kod tih 150 bolesnika 323 teških preloma. Zapravo bismo toj grupi fract. multiplex morali pribrojati i brojeve u opaski tabele br. 3, koje nam označuju, koliko puta se kod poje­dinoga slučaja radilo o fract. bilateralis odnosno fract. inveterati. Tako na pr. bilo je fract. radii bilateralis 7 puta, a cruris bilateralis 4 puta.

Ne želim sada sistematski prikazati metode lije­čenja pojedinih vrsta preloma. Svrha je svakoga lije­čenja postići po mogućnosti »restitutio ad integrum«. Pri tom je kraj dobre anatomske forme još važnija

241

dobra funkcija. Tome se cilju već prema vrsti frak­ture, da li se naime radi o jednostavnom ili kom plici­ranom slučaju, pa kakova je dob pacijenta itd., itd., različiti autori često na veoma različite, kadgod i oprečne načine više ili manje približuju, Mi smo se više pridržavali konzervativnije metode, ma da je broj operacija relativno dosta velik. U tom konzer­vativnom smjeru bili smo više pristaše tako zvane funkcionalne nego tzv. statičke terapije. Najvažniji je dobar izbor terapije prema pojedinom slučaju, jer za­daća je svake terapije dobra repozicija, zatim fiksa­cija i dovoljno, ali ne predugo mirovanje samih frak- turiranih dijelova, po mogućnosti bez imobilizacije obližnjih zglobova. Uspjeh ovisi o pojedinoj vrsti frakture i dobroj primjeni koje metode. Prateći te­rapiju našega materijala a i inače, vidimo, kako se i u samo jednom deceniju ona pomalo mijenja u nekim svojim pojedinostima, odgovarajući promijenjenim shvaćanjima suvremene terapije. U velikoj većini slu­čajeva služili smo se podstavljenim gipsom odnosno gips-udlagom. Nepodstavljeni cirkularni gips samo smo izuzetno upotrebljavali. Ekstenzija sa flasterom i čavlima, a zadnje godine samo flasterom ili žicom u lumbalnoj ili lokalnoj anesteziji, eventualno s apa­ratom za distrakciju, te naknadno sa gipsom,, činila nam je velike usluge u terapiji. Kod gornjeg ekstre­miteta je abdukciona udlaga često »conditio sine qua non« uspješnog liječenja. Prije se kod krvavih repo­zicija i fiksacija upotrebljavala uglavnom samo žica. Oko 1930.-31. nekoliko je puta na našem odjelu upotrebljena »Klam pfa«-spona (kod graditelja je služ­beni naziv »skoba«), U zadnjim godinama kod jačih se kostiju pretežno upotrebljavala metalna pločica sa šarafima. Krvave repozicije bez šva ne ističem p o ­sebno.

Tabela broj 1 pokazuje nam pregled osteosinteza.

skih i funkcionalnih prilika, kakvih ne nalazimo nig­dje drugdje. Zadnjih godina, a naročito otkako raspo­lažemo pomičnim, portabilnim, rentgenom, rezultati su bolji. Slučajevi fracture inveterate male sanate, koji su dolazili na naš odio, otpadaju većinom na fracturae humeri, antibrachii, eolli femoris i femoris, te cruris.

Za poredbu broja sveukupnih osteosinteza sa općenitim brojem fraktura, kod kojih je ona rađena, morali bismo napose zbrojiti prelom e dugih kostiju sa prelomom donje vilice-mandibulae, ključne kosti i ventualno frakture multiplex Bez tract, multiplex iznosio je taj broj 1.790 fract. Znači na preko 1.790 fract. u glavnom dugih kostiju bilo je u 10 godina 107 osteosinteza. B e n č e v i ć spominje u »Liječničkom Vjesniku« sa kirurškog odjela bolnice u Osijeku na 840 preloma u 4 godine 10 osteosinteza. Dakle broj naših osteosinteza bio je u toj relaciji dosta velik. U god. 1936.— 1937. taj je broj nešto opao. M eđu 22 osteosinteze u g. 1936.— 1937. otpadalo je na fract. mandibulae 3, humeri 7, antibrachii 3, femoris 6, cru­ris 2 i prelom patele 1. Prema tome je i u tim godi­nama najjače zastupana osteosinteza kod preloma nad­laktice. Kod tih 107 osteosinteza došlo je do 1933. god. 4 puta do exitusa. Sva 4 puta radilo se o emboliji. 3 slučaja bila su 53, 57 i 64 god. stari. Četvrti slučaj bio je mlad. Od 1933. god. ovamo nije bilo na našem odjelu nakon osteosinteze ni jednog smrtnog slučaja. Po broju osteosinteza u 1936.-37. god, vidi se, da je zadnjih godina broj osteosinteza na našem odjelu relativno opadao, D ok se od god. 1926.— 1935. sve­ukupni broj svih operacija penjao od 887 do 1.676 operacija godišnje sa sveukupnim brojem osteosinteza u tom deceniju 107, dotle je kraj 1766 sveukupnih operacija godine 1936. i 2,114 operacija 1937., te kraj velikoga porasta liječenih radi fraktura, broj oste­osinteza ostao uglavnom isti, t. j. relativno je opao.

Tab. 1. Osteosinteze u B. M. S. od 1926.-35.

N a z i v!

Broj T rajan je bol. Ž icom P ločicomOt p u š t e n i k a o :

u danima zdravi poboljš. neizlj. t

1. Fract. m a n d ib u la e 7 19— 48 7 — 6 1 — —

2 . clavicu l 10 16— 50 10 10 — — —

3. „ hum eri 29 10— 182 19 10 23 6* — —

4. ,, supracondyl 3 36— 58 3 — 3 — — —

5. ,, o l e c r a n i 5 15— 91 5 — 5 — — —

6. „ a n t ib r a c h 10 18— 193 6 4 4 6* — —

7. „ f e m o r is * * 19 26—225 3 16 15 1 — 3

8. p a t e l la e 13 15— 77 13 — 12 1 — —

9. „ cruris 11 9—443 4 7 7 3 — 1

Ukupno 107 9—443 70 37 85 18 — 4

K od jed nog te istog pacijenta rad jena i sutura hum eri i radii. Od tih 1 fract. fem oris inveterata m ale sanata.

Osteosinteze radili smo najčešće kod preloma nad­laktice. To odgovara činjenici, da se po općim stati­stikama dvije trećine svih pseudartroza javlja kod preloma diafize nadlaktice. Od primljenih 237 pre­loma nadlaktice radilo se u 13 slučajeva o fract. hu­meri inveterata male sanata. Fractura olecrani: s ob ­zirom na broj preloma rađena je osteosinteza ovdje najčešće. K ođ osteosinteze preloma podlaktice ima- demo relativno najslabije rezultate. Kod fractura antibrachii je dobra repozicija i adaptacija često naj­teža, a ipak najvažnija, i to radi naročitih anatom-

Kod kompliciranih preloma, koji dođu u bolnicu prvih 8 sati nakon preloma neophodno je potrebno primijeniti Friedrichovu t. zv. mehaničku sterilizaciju, t. j. osvježenje rubova time da se isjeku.

Razmotrimo letimice samo neke vrste frakture i njihovu terapiju. Kod fract. cranii imali smo često prilike raditi trepanaciju. Kod fract. vertebrae ne upotrebljavamo t. zv. Böhlerovu metodu repozicije.

Kod preloma čeljusti, naročito donje, upotreb­ljavala se u prošlim decenijima na našem odjelu, kao i općenito tada u kirurgiji, gotovo stalno osteosinteza,

242

primjenjujući pri tome principe terapije kod fraktura ekstremiteta, U zadnjim godinama pao je taj broj na minimum i mi upotrebljavamo zadnjih godina gotovo uvijek fiksaciju žicom, koja se pričvrsti za zube. Time je i kod nas osteosinteza preloma mandibule gotovo potpuno napuštena. Još 1927. god. spominje se u operativnom protokolu takva jedna fiksacija žicom za zube kod komplicirane frakture mandibule. Pri­jašnjih godina bilo je nakon osteosinteza dosta ne­kroza i gnojenja sa sekvestracijom, Sa fukcionalnog gledišta imali smo s tom nekrvavom fiksacijom sa žicom za zube dobre rezultate.

Kod devedeset fract. claviculae rađena je 10 puta osteosinteza. Od tih deset osteo-sinteza ne otpada ni jedna na zadnje godine u navedenom deceniju. Isto tako nije ni u god. 1936.-37. rađena ni jedna osteosin­teza claviculae, kao znak da je ona kod te frakture uglavnom gotovo sasvim napuštena. Isto smo tako napustili i druge metode kompliciranim zavojima, tako da se je terapija fract. claviculae u zadnjim go­dinama jako pojednostavnila, jer se uvidjelo, da se jednostavnim zavojima postizavaju ovdje mnogo bolji rezultati.

Fractura femoris je prelom pretežno prvog dece­nija života. Od 1931. god. leže djeca sa frakturama radi nestašice mjesta na kirurškom odjelu većinom na dječjem odjelu, a liječnici kirurškog odjela vode terapiju. Kod male djece upotrebljavamo gotovo uvi­jek vertiklanu ekstenziju, a kod starijih ili horizon­talnu ili na Eiselsbergovoj udlagi i to ili sa flasterom ili žicom kroz kondile femure ili glavicu tibije od­nosno rijetko oboje. Opterećenje je već prema skra­ćenju, jakosti rhišica odnosno starosti. Sa portabil­nim rentgenom za kontroliranje polažaja prelomljenih dijelova nakon repozicije na krevetu može se broj potrebnih osteosinteza naročito kod frakture femoris jako smanjiti.

S obzirom na terapiju i prognozu bilo bi važno točnije klasificirati, razlikovati na pr. tako zvanu me- dijalnu odnosno intrakapsularnu od lateralne odnosno ekstrakapsularne fract, colli femoris, ili na pr. fract. colli anatomici ili chirurgici humeri od fract. humeri t. j. diafize humera, te fract. supra- ili intercondylica humeri, kao i fract. cruris od fract. supramalleolaris itd. itd, No to bi me predaleko odvelo i nepreglednost postala bi očita,

Razmotrimo rezultate: s obzirom na smrtnost, razumije se, najopasniji su prelomi kičme, lubanje i fract. multiplex, zatim slijede fract. colli femoris, rebara, zdjelice, pa nadkoljeniee i podkoljenice. Kod ostalih jednostavnih preloma skoro i ne dolazi do exitusa. Desetci umrlih vode se pod diagnozom: mo- ribundus adlatus. Vidimo dosta veliku ovisnost smrt­nosti o godinama starosti.

Kod kompliciranih su preloma u postotku smrt­nosti kraj fact, cranii i multiplex dosta jako zastu­pani prelomi nadkoljeniee, podkoljenice i nadlaktice. Većinom se tu radi o osobama iznad 60. godine ži­vota ili o drugim, s obzirom na sam prelom sekundar­nim komplikacijama, odnosno predispozicijama dotič­nog organizma.

Općenita je smrtnost kod svih nekompliciranih preloma 6,2%, a kod svih kompliciranih preloma 13%. A k o istaknem, da je po Volkmannu u vrijeme prije antisepse kod kompliciranih fraktura bilo 40% smrtnih slučajeva, onda time ne želim da istakne veliki napredak, nego naorotiv premalen, prespori napredak u terapiji teških ozljeda, kom plicirani! preloma.

Kroz sve statistike provlači se i jedna crna nit, da naime nema potpuno jedinstvene nomenklature, što se razumijeva pod »zdrav« a što pod »poboljšano« otpušten. Ja sam se držao uglavnom funkcionalnog momenta, t. j. da li je funkcija dobra, a tek na dru­gom mjestu, kakav je anatomski položaj konsolidi­rane frakutre.

A k o bismo htjeli povući paralelu prema drugim zavodima, stajali bi mi osim Böhlerove knjige na ras­polaganju podaci F l o r s c h ü t z-a u njegovoj knjizi i člancima u »Liječničkom Vjesniku«, naročito onaj sa statistikom Kral j i ć a iz Zakladne bolnice, zatim uspjesi državne bolnice u N ovom Sadu, obrađeni od J a k o v l j e v i č a i dr. L i n d e n s c h m i d t a u Zentralblatt für Chirurgie god. 1937. br. 10. Po stati­stici K r a l j i ć a bilo je u deceniju od početka 1923. do konca 1932. na kirurškom odjelu Zakl. bolnice u Zagrebu 1.109 običnih i 70 kompliciranih preloma dugih kostiju ekstremiteta. Ukupna smrtnost iznosila je kod nekompliciranih 2,4%, a kod kompliciranih 7,1%. U toj statistici iznosi postotak potpunih ozdrav­ljenja kod nekompliciranih preloma 36,2%, a kod kompliciranih 38,5%. Po ovom e bili bi rezultati dosta loši. Međutim u tom postotku nije pribrojen veliki broj poboljšano otpuštenih, a taj je relativno najveći. Najveći dio ovih »melioratus demissus« je ozdravilo, a ipak oni nisu pribrojeni zdravo otpuštenima. Prema tome u toj statistici nije iznešen broj trajno ozdrav­ljenih, koji je svakako veći od gore iznešenog postot­ka 36,2%. Iz moje priložene statistike također je ne­moguće saznati trajne rezultate liječenja. Među zdra­vo otpuštenima ne nalaze se svi trajno izliječeni. Prevelik je postotak poboljšano otpuštenih. On do­lazi odatle, što velika većina bolesnika nije u stanju plaćati dugi boravak u bolnici, koji iziskuje često dugotrajno liječenje do potpunog ozdravljenja, ili b o ­lesnici na vlastitu odgovornost, a protiv savjetu liječ­nika napuste bolnicu, ili to čine iz neupućenosti, ob i­teljskih ili drugih razloga. Često je puta preranom odlasku bolesnika iz bolnice razlog i nedostatak b o ­lesničkih postelja. Ti se bolesnici otpuštaju sa upu­tom,, da se obrate liječniku okružnog ureda, ili da dođu natrag u bolnicu na kontrolu i skidanje gipsa. U velikoj većini slučajeva oni taj savjet ne izvrše, te ili prerano ili prekasno sami skidaju gips.

Do potpune pseudartroze nije došlo ni u jednom našem slučaju. Primijenili smo tu ranije osteosintezu; isto tako kao i kod onih pseudartroza, koje su nam iz vana poslane. Više puta smo radili neurolizu n. radialisa. Ishemičnu kontrakturu nijesmo opazili ni jedanput u njezinoj klasičnoj slici.

A k o iz naše statistike izvadim prelom e dugih kostiju, onda ih je u tom deceniju bilo 1.512 nekom ­pliciranih i 134 kompliciranih, a da ovamo nisam pri­brojio 150 fract. multiplex, kojih je u spomenutoj statistici Zakladne bolnice navedeno tri, Smrtnih slučajeva kod nekompliciranih preloma dugih kosti (bez 150 fract. multiplex sa 24 smrtna slučaja t. j. 18%) bilo je na našem odjelu 32, t. j. u postocim a 2,1%, a kod kompliciranih 10 t. j. 7,3%. Znači, da se rezultati u oba velika zagrebačka kirurška bolnička odjela otprilike podudaraju.

D a z a v r š i m : portabilnim rentgenskim apara­tom može se cijela terapija preloma kostiju veoma pojednostaviti i usavršiti. Liječenju preloma kostiju treba posvetiti više pažnje, ne samo time, da se ne provede loša terapija kao na pr. da se kod fract. fe­moris daje gips, koji ne seže niti do zgloba kuka niti do koljena i taj gips eventualno nekoliko puta u du-

243

bokoj narkozi, a bez rentgena ponovno skida i opet daje, kako smo to nažalost više puta imali prilike vidjeti, nego i time da se bolesnicima nakon ispravnog i uspješno provedenog liječenja posveti veća pažnja. Sudbina poboljšano otpuštenih preloma morala bi ostati u liječničkim, stručnim rukama. Ne bi se smjelo događati, da poboljšano, prerano otpušteni iz bolnice, radi nedostatka bolesničkih kreveta ili nestašice novca za podmirenje daljnjeg boravka u bolnici, ostaju bez ikakve liječničke, stručne kontrole. Komunalne ustanove, okružni uredi i druge društvene blagajne sa upravama bolnica morale bi naći i sredstava i na­čina ne samo za usavršavanje liječenja, nego i za osi­guranje liječenja do potpunog ozdravljenja. Kapital ovamo uložen plaćao bi se socijalnoj sredini u radnoj snazi ponovno sposobnoga bivšeg pacijenta više no deseterostruko.

Liječenje preloma za naše prilike i vrijeme rijetko kada spada u djelokrug rada praktičnog liječnika. Ono je domena bolničkog odjela, koji raspolaže dobrim rentgenskim aparatom i drugim potrebnim uređajem, te liječnicima, koji se specijalno bave tom strukom. Uza sve to u zadnje se vrijeme u stranim časopisima dosta tretira pitanje, koje slučajeve treba prepustiti praktičnom liječniku i kako da on toj svojoj zadaći na zadovoljstvo pacijenta dobro odgovori. Za naše prilike je još uvijek dužnost praktičara, da pacijenta sa prelom om kosti što prije, t, j. odmah, uputi u bo l­nicu, dok još traje mlohavost, stupor mišića, jer je

to najpovoljniji momenat za re,poziciju. Prognoza je ne samo kod otvorenih nego i kod zastarjelih fraktura mnogo ozbiljnija i teža.

Bilo bi interesantno naročito sa sociološkog gle­dišta, a pokraj toga sigurno i sa financijalnog, ispitati i promotrititi, kojem staležu, zvanju pojedini pacijenti sa frakturom pretežno pripadaju, pri kojoj okolnosti, danu i satu su se nezgode, kao najčešći uzrok frak­ture dogodile itd. itd. (Ne treba zaboraviti utjecaj alkohola!) Došli bismo sigurno do mnogih vrijednih spoznaja, bez kojih se uspješna profilaksa ne da ni zamisliti. Koliko bi se na taj način prištedilo na na­rodnom novcu, ne da se ni izračunati, jer gubitak se ne sastoji samo u novcu, koji je izdan za bolničko liječenje, nego i u izgubljenoj nadnici i drugim efek­tivnim izdacima, koji su sigurno više no dvostruko visoki nego li prva rubrika. Međutim i sama suma izdana za boravak u bolnici nije malena. Tako su na pr. svi bolesnici sa prelomima i iščašenjima, koji su samo u god. 1935. došli na naš odio, liječeni kroz 8.148 bolničkih dana. Po trideset dinara dnevno to iz­nosi 244.440 dinara t. j. okruglo četvrt milijuna dinara u jednoj godini. Kad bi se jedan dio toga novca upo- trebio za promišljenu profilaksu, nosio bi goleme ka­mate u prištednji. Usprkos lijepih rezultata kod dru­gih naroda kod nas nije na tom području do sada ništa veće poduzeto, da bi se smanjio stepen inva­lidnosti, odnosno da bi bivši pacijenti postali potpuno sposobni za bilo koju granu privrede.

Iz m edicinske klinike u Zagrebu (predstojnik prof. dr. I. Botteri)

S l u č a j t i r e o l i i p o f i z a r n o g m a l o g rasta .Dr. Dinko S u č i ć , asistent

Kod klasifikacije rasta ljudi u našim krajevima uzima se, da oni individuumi, koji u svojoj zreloj dobi ne narastu do 130 cm pripadaju redu patuljaka,

S obzirom na nagao i golem razvitak endokrino­logije, a jer endokrine žlijezde imaju znatan upliv na razvitak i oblikovanje čovjeka, postalo je svrstavanje individuuma zaostalog rasta prema etiološkim prin­cipima lakše i točnije. No imajući u vidu korelativni odnos žlijezda s unutarnjom sekrecijom ne rijetko se događa, da je utvrđivanje prvotnog patogenetskog endokrinog faktora u ovakvim slučajevima ipak oteš- čano, kao i u našem slijedećem slučaju.

Anam neza: G. J. 18 g. stara, otac prosječne visine, mati oniska. O čeva m ajka ima gušu. Jedna sestra stara 16 god. g'ušava je i niška. Ostalo petero, braće nalaze se još u razvitku i navodno pu normalne visine.

D ječjih se bolesti ine sjeća. Otkada pamti zaostala je u rastu prema svo jim vršnjakin jam a. P red 5 godina opazila je. da jo j raste guša. V eć 3 godine je guši pri napornom radu ili trčanju. Svršila je 5 razreda pučke škole, znade dobro čitati i pisati, da­pače se u slobodnom vrem enu bavi i lektirom . A petit dobar, spava uredno, stolica i m okrenje bez smetnja.

Ne osjeća libido. Memisesa nema.Status praesens: niska, 139 cm, visoka i to duljina od t je ­

mena do sim fize iznosi 72 cm., a od sim fize do peta 67 cm , raspon ruk;u 137 cm. Prem a tom e je duljina gorn jeg tijela nešto dulja od duljine .simfize do pete i to za 5 cm. Raspon ruku prema duljini tijela je m anji za 2 cm. Kosti su srazm jerne. P otkožoo tkivo dobro razvijeno i svuda skladno raspodijeljeno. Koža ela­stična, nije suha, kosa je obilna, mekana, tamno smeđe boje , obrve i trepavice dobro- razvijene, dlaka u pazušnim šupljinama i oko- genitala nema. Pazušna tem peratura je 36,6° C. Težina 42,50 kg.

G lava: nešto velika, ovalno duguljasta, čelo sredn je visoko,

Prikaz održan dne 24. X I. 1938. na sjed. Zbora.

nos širok, vršak uzdignut, korijen nešto utonuo. Čeljusti dobro razvijene, naročito donja. Zubi maleni, b ijeli, predn ji nešto ra­stavljeni, lijev i d on ji o čn jak jedva v iri iz zubnog mesa. Na gor­n jo j čeljusti 14 zubi, a isto tako i na don jo j. Zubi m udrosti fale. Jezik srazm jeran, n ije obložen, tonzile -nešto hipertrofične.

Vrat: sredn je dug i debeo, lim fne žlijezde ni-su povećane, štitnjača povećana, naročito desni lobus i veličine je jedne jabuke.

Thorax: sim etričan, dobro- sveden, ob je strane jednako dišu. M ame srazm jerne, lijeva nešto veća. Mamile sredn je pigm enti- rane, bradavice uvučene. D onje granice pluća 3 prsta ispod angulusa skapule, oidnosno u visin i trna 10. to-rakalnog kralješka, gornja granica u visin i 7. cervikalnog kralješka. Svuda jasan perkutorni zvuk, disanje vesikularno, hro-paca nema.

Cor: ictus u IV. int. prostoru unutar med. klaviik. lin ije. Pulzacija vrška jedva se pipa. Desna granica relativne mukline n.a polovin i sternuma, lijeva na gorn jem rubu 3 1. r. A kcijanešto ubrzana ciko 100 u minuti, ritm ična, tonovi čisti, šumova nema. Traubeo-v prostor -slobodan, arteria rađialis uska, tok ra ­van, stijenka mekana. Puls pravilan, ubrzan, jednak, male-n. K rvni pritisak R. R. 115/75.

A bdom en: u razini toraksa, jetra i slezena nisu povećane. Stijenke mekane, nema nigdje patološke rezistencije, niti bolne osjetljivosti.

Genitalni nalaz: (dr. R o s e n z w e i g ginekološka klinika). V anjsko sp olov ilo nuliipare, infantilno, m ons veneriis bez pubesa. Uz velika la-bija par dlačica. Anularni hym en, otvor prohodan za prst. Vagina -normalno duga, porcija posve malena, zatvorena, uter-uis velič ine m anjeg oraha u. a. v. fl. Distantia spin. 21, k ri- sta 23, trohantera 25.

Ekstrem iteti: pravilnog oblika, srazm jerni, dlanovi i prsti ruku kratki, nesrazm jerno široki, a prsti zdepasti, nokti s ra z ­m jerne veličine, glatki, ni-su raspucani. Stopala i prsti nogu srazm jerni.

N eurološki nalaz: Pupile široke, okrugle, reakcija na sv i­jetlo i akom odaciju brza i izdašna. R efleksi ko ljen a i peta saču­vani. R om berg, Argyll-Robert-son otsutni. Senzibilitet i m otivi- litet sačuvani. Senzorij jasan, in teligencija osrednja, znade č i­tati i pisati.

244

Urin: b. o. Tem peratura izm eđu 36—36,8. Puls 80, krvni tlak R. R. 115/70, krvna slika: E. 4,340.000, Hb. 80, I. b. 0,9, L. 6,800, eosin. 4% nesegm. 1 % , segm . 55%, lim f. 26% , m on. 14%. Sedi­m entacija eritrocita nakom 1, 2, 24 sata = 15,36, 76 (sec. W ester- gren), B. M. -\- 11, želučani sok : HCl. 11 T. A. 27, WaR, Kahn, M einicke, M üller negativni. K rvn i šećer 124 m g % . U serumu R. N. 32 mg % . Cloridi 442 m g % , refrakcija 8,06%.

Kosti zd jelice sobno zarasle.

u pred jelu acetabulum a također nisu m eđu-

K rivu lja krvnog šećera iza:

SI. 1.

Očni nalaz: Fundus b. o.Rentgenski nalaz želuca (Dr. R a d o j e v i č v. r.). Na tašte

nalazi se nešto tekućine u želucu, k o ji lijepo pada u desni p o lo ­žaj, k o ji je norm alne kon figuracije , ali č ije su bore sluznice jako nepravilne i neznatno odebljane. Bulbus je norm alno k on figu ­riran.

Ni prom jene u sm islu ulkusa ni m aligne degeneracije sluz­n ice n e dadu se rentg. ustanoviti u spom enutim dijelovim a pro­bavnog trakta.

D ijagnoza: Gastritis levis.Rentgenska snim ka pluća: (dr. H a h n ) . Plućna su polja

norm alne prozirnosti i crteža. Sinusi su slobodni, prečage dobro pom ične. Rentgenskih znakova za substem alnu strumiu nema.

Rentgenski nalaz snim ke kostiju : (doc. dr. S m o k v i n a ) .K osti lubanje rentgenološki b. o. Sela turciika običnoga izgleda.Fine form acije sele i čitave lubanjske baze b. o. Sve kosti za­ostale u rastu. Epifizne lin ije na dugim kostim a gorn jih i donjih ekstrem iteta jasno v id ljive , epifize niisu zarasle. Isto tako jasno v id ljive široke epifizne pukotine na svim falangam a ruku (vidi priloženu snim ku ruke), i nogu, te na m etakarpalnim i m etatar- zalnim kostim a. SI. 3.

SI. 2.

Našoj je bolesnici 18 god., a visoka je samo 139 cm. i teška 42j^ kg. Prema tomu ona pripada grupi ljudi malenoga rasta. Kržljavost genitala, slabo razvi­jeni sekundarni spolni znakovi, amenoreja, guša, upu­ćuju, da se kod nje radi o smetnji rasta na osnovi po ­remećene funkcije endokrinih žlijezda. Radi toga se kod naše pacijentice ne može raditi o 1) primordijal- noj, 2) hondrodistrofičnoj, 3) rahitičnoj somatskoj kržljavosti, jer ove smetnje rasta nisu uvjetovane po- remetnjom funkcije žlijezda s unutarnjom sekrecijom.

245

Primordijalni patuljak je malen, skladan, osifika- cija kostiju ne zakašnjuje, a genital i sekundarni spolni znakovi su srazmjemo razvijeni.

Kod hondrodistrofije donji ekstremiteti su na­padno kratki, a trup dobro razvijen, glava je velika, korijen nosa je upao, primarni i sekundarni spolni znakovi su dobro razvijeni,

Kod .individuuma malenog rahitičnog rasta kra­lježnica i kosti ekstremiteta su više manje deform i­rani i znakovi hipogenitalizma nisu izraženi.

Općenito zaostajanje somatskog razvitka po je ­dinca prema vršnjacima iste dobi nazivamo infanti- lizmom. Ovi su kržljavci malena rasta i dječjih pro­porcija tj. duljina od tjemena do simfize je dulja nego od simfize do peta, glava je velika i razvoj genitala je zaostao. Sekundarni spolni znakovi su slabo razvi­jeni. Involucija limfatičnog aparata je manjkava i epi­fizne pukotine ostaju dugo otvorene, jer je proces ra­zvitka kosti spor. Infantilizam smatraju neki autori kao manifestaciju hipogenitalizma, a drugi nalaze da su i sve žlijezde s unutarnjom sekrecijom hipopla- stične. Međutim, nije još odlučeno, da li je ta hi.po- plazija endokrinih žlijezda uzrokom infantilizma ili je paralelna pojava hipoplazije sviju organa prouzro­čena abnormitetom zametka individuuma. Klinička slika naše bolesnice b i u stanovitoj mjeri odgovarala pojavama općenitog infantilizma, naročito njen rast i hipogenitaiizam, ali struma u našem slučaju govori odlučno protiv infantilizmu.

O zaostalom rastu tipa tzv. pubertas praecox, koji je izazvan tumorom glandule pinealis, trećeg ventrikla, adenomom nadbubrežne žlijezde ne može se kod naše bolesnice raditi s razloga, što ova ano­malija rasta dolazi jedino kod muškaraca. Ostaju nam prema tomu još dvije endokrine žlijezde, koje imaju jak utjecaj na rast organizma, a to su hipofiza i ti- reoideja.

Kako je poznato, hormon žlijezde štitnjače regu­lira bazalni metabolizam. Kod pomanjkanja ovoga hormona znatno pada bazalni metabolizam, što ima često za posljedicu pojavu miksedema. Pored toga za vrijeme razvitka individuuma tireoideja vrši dvojak utjecaj na organizam i to na njegov rast, osobito ra­zvoj kostiju, te stimulirajući spolne žlijezde pomaže razvitku spolnog organa. A k o dakle dođe do hipo- funkcije štitnjače za vrijeme razvojne faze čovjeka, zapet će njegov rast, m ože nastati miksedem i zahirit će evolucija spolnog organa. U ranoj dobi hipofunk­cija štitnjače -dovodi do patuljastog rasta,

Tirogeni patuljak je karakteriziran time, da su mu ekstremiteti nešto zdepasti, duljina od simfize do pete je kraća, nego ona od tjemena do simfize, raspon ruku je manji od duljine tijela, korijen nosa je upao, zubi su nepravilno poredani, koža je suha, blijeda, kose čekinjaste, hipogenitaiizam je umjeren, psihička tupost izrazita. Napadan je slabi razvitak osifikacio- nih jezgara, naročito vidljiv na rentgenskoj snimci ruke, stopala, a epifizne pukotine ostaju dugo vre­mena otvorene.

Kod naše bolesnice uistinu zamjećujemo pojave koje govore za hipofunkciju žlijezde štitnjače. Iz anamneze se razabire, da je njezina štitnjača postala gušava pred 5 godina, dakle u njenoj 13. godini. Stepen razvoja bolesnice po prilici odgovara toj dobi. Na rentgenskoj snimci kostiju vidi se, da epifizne puko­tine još nisu srasle. Ona je nešto pretila, ali masno tkivo je svuda jednako razvijeno. No pored svega toga mislim, da se ipak ovdje ne radi samo o hipo- funkciji tlreoddeje kao jedinom etnološkom faktoru

kržljavog rasta naše bolesnice. K od malenog rasta uslijed hip-ot-ireoidizma stepen razvoja spolnog organa nije tako nizak kao u našem slučaju. Kod naše boles­nice napadna kržljavost genitala, izrazito pomanj­kanje sekundarnih spolnih znakova, upućuje, da u njenom manjkavom razvoju sudjeluje i prednji režanj hipofize.

Kako je poznato, hipofiza producira preko 20 hormona. U prednjem režnju izlučuju se hormoni, koji stimuliraju spolne žlijezde, nadbubreg, tireoideju, ma­me, a onda princip rasta i mijene tvari. Prema tomu hipofizi su više manje sve žlijezde s nutarnjom rekre- cijom subordinirane i promjena njezine funkcije za­hvaća snažno u rad odnosnih žlijezda, razvoj orga­nizma i njegov metabolizam. Tako na pr. manjkava produkcija principa rasta dovodi do zastoja u rastu kostiju i -mekih dijelova. Naprotiv kod hipersekrecije ovog hormona -nastaje prekomjeran rast kod indivi­duuma u razvoju, a kod odraslog čovjeka akromega- lija. Gonadotropni hormon aktivira funkciju spolnih žlijezda. Pri tomu razlikujemo princip za dozrijevanje folikla i princip luteinizacije. Gonad-otropne hormone produciraju pored hipofize placenta i horionepitel i to su prola-n A, B i synprolan, koje sve nalazimo u m o­kraći. Profan A aktivira funkciju folikla, prolan B stimulira luteinska tjelešca, a synprolan pojačava djelovanje prolana A. Gona-dot-ropmi hormon hipo­fize je nespecifičan, jer stimulira spolne žlijezde mu­škarca i žene. Pomanjkanje gonađotropnog hormona kod individuuma u razvoju ima za posljedicu manj­kavi razvitak genitala i sekundarnih spolnih znakova. Tireotropni hormon potiče izlučivanje hormona ti- reoideje. K od pomanjkanja tireotropnog hormona može doći do hipotireoidizma, a kod hiperprodukcije do hipertireoidizma. Hormon mijene tvari dijeli se na dva principa. Jedan vrši utjecaj na mijenu ugljiko­hidrata. L u č k e smatra, da je njegovo djelovanje kontrainzularno. P o ovom autoru kontrainzula-rni hormon -djeluje na slijedeći način: podražaj izazvan sniženjem krvnog šećera uslijed djelovanja inzulina prelazi iz područja abdomena, možda pankreasa, lije­vim vagu-som u meze-ncefalon i posredovanjem njego­vog centra za mijenu tvari izlučuje prednji režanj od­nosni hormon u likvor cerebrospinalis. Hormon u ovoj tekućini, podražuje centrum za šećer u meduli oblongati i odavde podražaj putuje s-impatikusom u nadbubreg, koji izlučuje adrenalin, ovaj izazove gliko- genolizu u jetri i time diže krvni šećer odnosno ku- pira hipoglikemijsko djelovanje inzulina. Tako su bolesnici, kod -kojih postoji hipersekrecija konira- inzularnog hormona prednjeg režnja hipofize, manje osjetljivi na inzulin. Drugi princip hipofize s utjecajem na mijenu tvari utječe na metabolizam masti, na što upućuje kliničke slike Fröhlichove distrofije adiposo genitalis i Simmondsove hipofizarne kaheksije. Ne­koji autori drže, da hormon koji utječe na metaboli­zam masti, nastaje u prednjem režnju, a drugi ga na­laze u stražnjem režnju hipofize. Interrenotropni hor­mon stimulira funkciju korijena bubrega, a mamo- tropni princip, prolatin pospješuje sekreciju mlijeka u mami, K od ekstirpacije hipofize pada kalcijum u krvi, pa neki drže, da se to zbiva uslijed toga, jer otpada paratireotropni hormon. Z o n d e k nalazi, da hipofiza regulira i promet brom-a u organizmu.

Hipofiza je vrlo mali organ (0,5 g). Na malenom prostoru odigrava se produkcija mnogobrojnih hor­mona, pa se često događa, da patološke promjene u hipofizi pogode sekreciju više hormona ove važne žlijezde sa unutarnjom sekrecijom. Ne rijetko se

246

smetnjama, izazvanim disfunkcijom prednjeg režnja, priključuju i poremećaji rada stražnjeg režnja. Kad se ima u vidu, da je mnogim endokrinim žlijezdama hi­pofiza nadređen organ, onda je razumljivo, da je kli­nička slika ovakvih kompleksnih, poliglandulamih patoloških zbivanja šarena, pa može biti teško odre­diti primarni etiološki faktor stanovitog kliničkog sindroma.

Kaiko sam već spomenuo, pomanjkanje principa rasta prednjeg režnja hipofize kod individuuma u ra­zvoju uzrokuje zastoj rasta kostiju i mekanih dijelova tijela. Bolesnik zaostaje u razvoju to jače što utjecaj principa rasta ranije ispadne, pa može tako đa se oblikuje hipofizerni patuljak. Pri tome su moguće razne varijacije. Sa patuljastim rastom može biti udružena pretilnost Fröhlichove, ili mršavost Sim- mondsove vrste. Kod istodobne jače hipofunkcije ti- reodeje mogu se razviti patuljci tireohipofizarnog tipa.

Hipofizarnog patuljka karakterizira dobra pro­porcionalnost, tj. duljina tijela odgovara rasponu ruku i gornji je dio tijela dug kao i donji. Lice je lutka sto, kosa mekana, genital jako kržljav, sekundarni spolni znakovi slabo razvijeni. Koža može biti naborana, te djeca izgledati kao starci (Geroderma). Kad se male­nom rastu pridruži i adipositas, kupi se masno tkivo naročito oko bokova i donjeg trbuha. Na rentgensko) snimci vide se otvorene epifizne pukotine i pneuma- tični prostori glave mogu biti slabo razvijeni. Bazalni metabolizam je normalan ili snižen, tolerancija za ugljikohidrate može biti povišena, a osjetljivost na inzulin jača.

Kako smo već naveli, izgled naše bolesnice: za­ostajanje duljine ekstremiteta za duljinom trupa, ne­što zdepaste noge i ruke govore više za maleni rast tipa tireoideje. Doibar razvitak kostiju zapešća, sto­pala, a otvorene epifizne pukotine, jaki znakovi hipo- genitalizma, dobra tolerancija za ugljikohidrate upu­ćuju da u smetnji razvoja naše bolesnice sudjeluje i prednji režanj hipofize.

Kod ispitivanja utjecaja inzulina na krvni šećer našli smo, da niti nakon 15, niti nakon 20 jedinica inzulina s. c. nema normalne hipoglikemijske reak­cije. Prema tomu je naša bolesnica rezistentna na

inzulin. Kao antagonisti inzulina dolaze u obzir hor­moni nadbubrežne žlijezde, naročito adrenalin, tireo­ideje i kontrainzularni princip prednjeg režnja hipo­fize. Hormon štitnjače i kontrainzularni princip h ipo­fize djeluju protiv inzulina tako, da stimuliraju izlu­čivanje adrenalina. Da je hormon tireoideje u našem siučaju bio dovoljno izlučivan ne bi kod naše boles­nice bili izraženi znakovi smetnje razvoja prouzro­čene hipofunkcijom štitnjače. Prema tomu možemo zaključiti, da guša u našem slučaju nije onaj faktor, koji izaziva trajno i jače izlučivanje adrenalina. Naj­vjerojatnije je, da je hiperprodukcija kontrainzular- nog hormona hipofize onaj faktor, koji uvjetuje rezi­stenciju na inzulin kod naše bolesnice,

U našem slučaju se prema tome radi o pluriglan- dulamom oboljenju i to: o disfunkciji hipofize sa manjkavom produkcijom principa rasta i gonadotrop- nog hormona, pojačanom sekrecijom kontrainzular- nog hormona, o guši sa hiposeikrecijoim hormona štit­njače, i hipofunkciji genitalnih žlijezda, o hiper- funkciji madbubrega. Najvjerojatnije je, da je kod naše bolesnice primarno oštećena funkcija štitnjače1 hipofize, a promjene funkcije ostalih endokrinih žlijezda su korelativne. Anatomski se radi: kod tireoideje o adenomu, te o hipoplaziji ovarija i o dje­lomičnoj hipoplaziji prednjeg režnja hipofize. Kako je došlo do tih anatomskih promjena, nemoguće je odgo­voriti. Svakako se kod naše bolesnice ističe u obite­lji hereditarna sklonost endokrinim bolestima.

Dodatak. 25. X . 1938. počeli sm o sa horm onalnom terapijom : bolesnica je dobivala ekstrakt predn jeg režnja h ipofize A ntephy- san »K em ika« 2 ccm im . p. d., folikulanni horm on Glandufoolin »Kem ika« 50.000 m. j. 2 put tjedno, sintetski T hyroxin »R oche«2 put pol tablete dnevno. Nakon 66 dana ovako provođene tera­p ije tj. 30. X II. 1938. naša terapija bila je uspješna, jer je boles­nica dobila menises i narasla je za 2 cm, tako da je visina izn o . sila 141 cm.

H orm onalna terapija treba trajati dugo. da se postigne uspjeh. Ovakva terapija je za bolesnika vrlo skupa. Naša boles­nica je do 30. X II. 1938. prim ila Antephysana 132 ampule a 1 com po Din 10.— ukupno Din 1320.— , Glandubolina 20 ampula a 50.000 m. j. po Din 81.— , ukupno Din 1620.— i Thyroxina 66 tableta po kom adu D in 2.40, ukupno D in 158.40. Premia tom u iznosila je cijena horm onalnih preparata, k o je je prim ila bolesnica Din 3098.40 (cijena za bolesnike).

Iz Iinstituta za farm akologiju i toksikologiju med. fakulteta sveučilišta u Zagrebu. Predstojnik: doc. dr. I. Ivančević.

Kvantitat ivno određivanje bjelančevine n mokraći s pom oću kloralliidrata.

A. R e ž e k i V. H i t r e c ,

V eć je dosta dugo poznato, da kloralhidrat dje­luje na bjelančevine tako, da ih iz otopina taloži. Među ostalim autorima, kod nas, istraživao je djelo­vanje kloralhidrata na krvne bjelančevine (bjelan­čevine seruma i plazme) M . N e š k o v i ć . ) Ustanovio je, da kloralhidrat taloži samo one tvari iz koloidne otopine, koje su proteinskog porijekla; da je taloženje to lakše, što je koloid (krvne bjelančevine) bliže izo- električnoj točki, ali da prethodno dovođenje koloida do te točke nije prijeko potrebno, jer se taložna spo­sobnost kloralhidrata time samo neznatno uvećava. Zatim je ustanovio da se s pom oću krutog kloral­hidrata može bjelančevina istaložiti (duljim staja-

!) M. N e š k o v i ć : D ejstvo hloral-h idrata na belančevine krvnog serum a: »Glas srpske kr. A kadem ije« (Beograd), knjiga CXin„ str. 23 (1924).

njem) i iz takovih otopina u kojima se ona nalazi u veoma malenim koncentracijama, kao na pr. iz se­ruma razrijeđenog u omjeru 1 : 10000, t. j. još iz cca. 0,6 mg% otopine. Taloži bjelančevine dobivene klo- ralhidratom samo su kratko vrijeme reverzibilni i brzo nakon taloženja prelaze u ireverzibilne. Brzina prijelaza zavisi od koncentracije prisutnog kloral­hidrata. N ešković je nadalje utvrdio da se sa povi­šenjem temperature pospješuje i taložno djelovanje otopina kloralhidrata manjih koncentracija, da doda­vanje alkohola pospješuje taloženje znatnije samo kod većih koncentracija kloralhidrata i napokon, da soli lakih kovina također podupiru taložno djelovanje kloralhidrata. Ovo posljednje djelovanje očituje se na pr. kod natrijevog klorida tako, da se kod manjih koncentracija kloralhidrata više ističe utjecaj većih

247

(30%) koncentracija natrijevog klorida i obratno, kod većih koncentracija kloralhidrata utječu na taloženje već i manje koncentracije te soli.

Isti autor u jednom drugom svojem radu izradio je i novu metodu za k v a l i t a t i v n o određivanje bjelančevine u mokraći kloralhidratom kao reagen- som.2) U tom radu između ostalog Nešković veli: » . . . da kloralhidrat, po specifičnosti i po osetljivosti pomenutog dejstva — da taloži belančevine — treba da bude stavljen na prvo mesto među najbolje do sada upotrebljavane reakcije za klinička istraživanja albumena u mokraći«.

Potrebno je da ukratko ponovim o još i neke druge N eškovićeve izvode zato, što će nam oni ka­snije trebati kod naših izlaganja, a i zato, jer je ta N eškovićeva kvalitativna reakcija na bjelančevine uopće veom a malo poznata.2)

Dobar reagens na bjelančevine, uzevši u obzir u prvom redu kliničke potrebe, treba da je osjetljiv, specifičan i konačno praktičan. N ešković je pokazao, da kloralhidrat doista ispunja u velikoj mjeri sve te uvjete, i da zbog toga ima prednost pred mnogim uobičajenim reagensima na bjelančevine.

Kloralhidrat kao kvalitativni reagens na bjelan­čevine baš je toliko osjetljiv, da iz mokraće ne obara normalne koncentracije bjelančevine (na pr. za raz­liku od preosjetljivog S p i e g l e r o v o g reagensa), a obara već najmanje patološke koncentracije (za razliku od nekih reagensa, koji takove koncentra­cije još ne obaraju kao na pr. otopina kalijevog fero- cijanida, pikrinske kiseline i t. d.)4)

Kloralhidrat kao reagens na bjelančevine je u dovoljnoj mjeri i specifičan (za razliku od nekih naših uobičajenih reagensa kao na pr. otopine kalijevog ferocijanida, dušične kiseline, pikrinske kiseline itd., koji reagiraju s mnogim nebjelanč. sastojcima m o­kraće), jer ne reagira ni sa kojim drugim bilo nor­malnim bilo patološkim sastojkom m okraće, a taloži i albumoze. Uz reakciju kloralhidratom ne treba izvo­diti ni jedne druge t. zv. kontrolne reakcije.

I u pogledu praktičnosti samog izvođenja reak­cije, kloralhidrat kao reagens ima nekih prednosti. Reagens je krut, postojan, lako prenošljiv, jeftin, a samo izvođenje kvalitativne reakcije, osim epruveta ne iziskuje drugi pribor.

K v a l i t a t i v n a reakcija na bjelančevine kru­tim kloralhidratom vrši se na ovaj način. Dno epru­vete pokrije se s nekoliko grumena kristala kloral­hidrata, a zatim se na te kristale nalije l1—2 ccm filtrirane m okraće. Rezultat reakcije ocjenjuje se na­kon 1— 2 minute. Kod sasvim neznatnih koncentra­cija bjelančevine treba čekati i do 3 minute. D obro

2) M. N e š k o v i ć : Nova proba za kvalitativno određivan je albumena u m okraći. (H loral-h idrat kao reagens na album en): Srpski arhiv za celokupno lekarstvo (Beograd), sv. 1.—2., str. 15 (1924).

®) K od nas, koliko nam je poznato, spom enuo je tu reakciju po našem savjetu R. D a m a s k a . V id i: »Zdravniški Vestnik« (L jubljana), 4, (1937).

4) Poznato je, da i u norm alnoj m okraći ima bjelančevine, i da ima specija ln ih reakcija s pom oću kojih se ta t. zv. nor­malna b jelančevina m ože i dokazati. No i sa nekim preosjet­ljiv im reagensima, k o ji se inače upotrebljavaju za dokaz pato­loških koncentracija b jelančevine, može se b jelančevinu doka­zati također i u norm alnoj m okraći. A ko se pak uzmu u obzir u literaturi zabilježen i podaci o osjetljivosti i nekih običnih, m anje osjetljiv ih reagensa na bjelančevinu, zatim granice u kojim a se kreće koncentracija b jelančevine u norm alnoj m o­kraći (od 3—8 m g % ), pa konačno samu narav otopine b je lan ­čevina, to izlazi, da bi se i sa tim reagensim a m ogla bjelančevina dokazati kojiput i u norm alnoj mokraći. Međutim, iako se to u praksi rjeđe događa, ipak pri izvođen ju kvalitativnih reakcija, valja imati to na umu.

je pri ocjeni rezultata upotrijebiti tamnu pozadinu- Reakcija je pozitivna, ako se nakon spomenutog vremena na dodiru obaju slojeva (t. j. koncentrirane otopine kloralhidrata neposredno nad još neotoplje- nim kristalima na dnu i manje koncentrirane mokraće nad tim slojem) pojavi tanka jasno vidljiva bjelkasta pločica (prsten), nastala od muteža istaložene bje­lančevine. Reakciju treba smatrati pozitivnom, kad se pojavi ma i najmanji mutež.

Sve prednosti opisane kvalitativne reakcije, čiju smo laboratorijsku vrijednost, služeći se tom reak­cijom, već više godina i sami upoznali, navele su nas, da smo pokušali izraditi postupak, po kojem bi se ta reakcija mogla upotrijebiti i za p r i b l i ž n o kvantitativno određivanje bjelančevine u m okraći.4) Pri tome nastojali smo, da taj postupak izradimo tako, da bi davao n e s a m o d o v o l j n o t o č n e r e z u l t a t e , n e g o d a b i s e d a o š t o b r ž e i š t o j e d n o s t a v n i j e i i z v e s t i .

Drugim riječima, bilo nam je stalo, da postupak bude lako upotrebljiv u ordinaciji praktičnog liječ­nika, osobito u pokrajini.

Prije nego ćemo prikazati naš postupak za kvan­titativno određivanje bjelančevine s pom oću kloral­hidrata, osvrnut ćemo se ukratko i na dvije metode za kvantitativno određivanje bjelančevine, koje se danas u običnoj praksi najviše upotrebljavaju. To je u prvom redu metoda E s b a c h a,0) pa zatim me­toda R o b e r t s — S t o l n i k o f f — B r a n d - be r g a.“) Prvo spomenuta metoda je najraširenija i za praktične potrebe dobra. Slaba joj je strana, što reakciona smjesa mora stajati 24 sata,7) i što se pikrinska kiselina kao reagens, danas razmjerno dosta teško nabavlja.

U postupku Roberts — Stolnikoff — Brandberg (Hellerova kvalitativna reakcija), koji je također dobar, ali se razmjerno manje upotrebljava, poteškoća je prvo u baratanju konc. dušičnom kiselinom (pipeti- ranje ili m okraće ili dušične kiseline, teže dobivanje dobro odijeljenih slojeva); zatim u okolnosti, što du­šična kiselina u isto vrijeme reagira i sa mnogim drugim normalnim, patološkim sastojcima mokraće (boje, mokrać. kiselina, mokraćevina i t. d.), pa je rezultat reakcije često puta prekriven.

Princip na kojem smo izradili našu metodu za k v a n t i t a t i v n o određenje bjelančevine s p o ­moću kloralhidrata, jednak je onome malo prije spo­menute metode Roberts — Stolnikoff — Brandberg.

U nizu prethodnih pokusa određena je najprije ona koncentracija bjelančevine (t. zv. faktor) koja u stanovitom određenom vremenu, t. j. između 2. i 3. minute, reagira kloralhidratom. Reakcije izvođene su u običnim laboratorijskim epruvetama.8) Kao stan­dard otopina bjelančevine upotrijebljen je u svim pokusima razrijeđeni serum kravlje krvi. Koncentra­cija bjelančevine u takovom serumu određena je gravimetrijiski po modificiranoj m etodi S c h e r e r a°). Za razređivanje upotrebljena je normalna mokraća ili 4% otopina natrijevog klorida (odgovara koncentra­ciji čvrstih tvari u mokraći). Ustanovljeno je tako, da

“) Pokusi za određivan je b jelančevine u cerebrospinalnojtekućini su u toku.

6) Ne u b a u er -H u p p e r t : Analyse des Harns. W iesbaden 1913; B u b a n o v i ć: K em ija III., Zagreb 1930.

7) D odatkom dobro sm rvljenog kam ena plovušca, m ože se taloženje doduše i pospješiti, a rezultat reak cije pročitati već nakon 15 minuta. M eđutim po našem iskustvu takav postupak redovito uzrokuje veće netočnosti. V idi: B a r r e n s c h e e n i Wil he i m : »D ie Laboratorium sm ethoden der W iener K liniken«, W ien 1928.

8) U malenim epruvetam a reakcija ide os jetljivo brže.

koncentracija bjelančevine koja u spomenutom vre­menu još reagira s kloralhidratom iznosi 0,0047%. U drugom nizu pokusa izveden je zatim s pom oću dobivenog faktora veći broj kvantitativnih odre­đivanja bjelančevine u otopinama poznate koncen­tracije.

N ekoliko rezultata naših istraživanja prikazano je u priloženoj skrižaljci.

koja s kloralhidratom reagira baš u vremenu između2. i 3. minute.

Za razređivanje je najbolje upotrijebiti gradui- rani stakleni valjak sa čepom (za odmjerivanje m o­kraće upotrijebiti mali stakleni valjak bez čepa) ili mokraću najprije odmjeriti u tikvicu, a zatim dodati također odmjerenu (već prema razređenju, koje že­limo postići) količinu 4% otopine natrijevog klorida i

B j e l a n č e v i n a u m g ./.

Uzeto 63 100 150 200 260 410 450 520 610 640 800 1000 1220 1890 4120

Nadjeno 70 94 131 230 230 470 470 580 580 700 770 940 1290 1700 4700

Razlika u ./. + 11 — 6 — 12 + 15 + 15 + 12 + 5 + 12 — 4 + 9 O — 6 -b 5 — 10 + 15

Iz predočenih rezultata je vidljivo, da se s p o ­moću kloralhidrata kao reagensa mogu bjelančevine s praktički dovoljnom točnošću određivati i kvanti­tativno. Osobito dobro može se ta metoda upotrije­biti onda, kad je koncentracija bjelančevine u m o­kraći manja od 0,5%j, t, j. u takovim slučajevima kad metoda po Esbachu nije upotrebljiva. Prosječna p o ­greška iznosi + 15%.

Postupak određivanja je ovaj.Postavi se smjesa za kvalitativnu reakciju prvo

s nerazrijeđenom m okraćom (vidi naprijed spomenuti opis )i pri tome pazi, za koje će vrijemle reakcija na­stupiti. A k o se to zbude u vremenu između 2. i 3. mi­nute — računajući od časa, kad je reakciona smjesa bila načinjena — , onda u takovoj mokraći ima cca 0,0047% bjelančevine. Pojavi li se reakcija kasnije, na pr. nakon 5 ili više minuta, u takovom slučaju je koncentracija bjelančevine svakako manja od. 0,0047%. A k o je pak reakcija vidljiva odmah, ili u vremenu ma­njem od 2 minute, onda originalnu moikraću treba s 4% otopinom natrijevog klorida u pogodnom omjeru razri- jediti, i sa tako razrijeđenom mokraćom ponovno iz­vesti reakciju klorolhidratom na gore opisani način. Razređivati valja tako dugo, dok se ne dobije smjesa,

pomiješati. U kojem će stupnju trebati mokraću naj­prije razrijediti, to zavisi od jačine reakcije dobivene nerazrijeđenom mokraćom. R edovito potrebno je iz­vesti svega 3 do 4 razređivanja. Kad se već našlo približno razređenje, onda razlika u stupnju raz- ređenja između tog približnog i posljednjeg raz- ređenja, koje će se eventualno još izvesti, neka ne bude veća od 20 do 25. Kod izračunavanja rezultata uputno je, da se u račun uzme srednja vrijednost iz­među posljednja dva razređenja.

Kad je napokon postepenim razređivanjem do­bivena takova smjesa, koja s kloralhidratom reagira upravo između 2. i 3. minute određenje je gotovo, a ostaje još samo račun.

Količina bjelančevine u ispitivanoj (nerazrije- đenoj) mokraći izražena u postocima, dobije se tako, da se vrijednost koja označuje razređenje smjese, koja je reagirala pod navedenim uvjetima pomnoži faktorom 0,0047% (ili zaokruženo 0.005), Na pr.a) razređenje smjese, koja je reagirala između 2. i 3, minute bilo je 1 + 2 (1 com m okraće + 2 ccm 4% otopine natrijevog klorida); prema tome u (nerazrije- đenoj) mokraći ima: 0 ,0047X3= 0,014% bjelančevine;b) razređenje smjese 1 : 125; u mokraći imade 0,0047X 125 = 0,58% bjelančevine.

Iz babičke škole u Zagrebu. Predstojnik : prof. dr. F. Durst.

P r o b le m babica k o d n a s /:'Priv. doc. dr. Srečko Z a n e l a, primarijus i zamjenik predstojnika

Cijeli civilizirani svijet priznaje kulturnu, higijen­sku i nacionalnu važnost babičkog zvanja. Nijedna dr­žava nije ukinula babičko zvanje, jer se ovo zvanje smatra prijekom nuždom. Ovome zvanju je dana teška zadaća i ono nosi veliku odgovornost: ima da štiti ma­terinstvo, ima da njeguje naraštaj u najnježnije doba!

Posljednjih decenija otvorene su u svim zemlja­ma škole za sestre-pomoćnice- Ovim sestrama je osi­gurana egzistencija, čim školu svrše. No ne vrši li na svome području i babica socijalno-medicinsku službu? Na drugom balkanskom kongresu Unije za zaštitu djece (održanom 1.— 7. X. 1938. u Beogradu) tretiralo se pitanje zaštite djece na selu i pitanje formacije socijalno-medicinskog osoblja. Na tom sastanku je prof. R o t t iz Berlina postavio babicu prema važno­sti svog socijalno-medicinskog rada na drugo mjesto,

*) P redavanje održano u »Zboru Liječn ika« dne 12. s iječ­nja 1939.

t. j. odmah iza liječnika, a prof- A m b r o ž i č je pro- maknuo važnost babice na prvo mjesto osoblja soci- jalno-medicinske struke, ističući, da babica — ako ne­pravilno postupa — može da pokvari sav rad na za­štiti djece na selu. Ipak se babičko zvanje u nekim zemljama još omalovažuje i zanemaruje. Babica nije ni znanstveno, a pogotovo ne materijalno osigurana i stoga ona nije u mogućnosti da se posveti svim svojim silama svojoj socijalno-medicinsko] zadaći. Nema razmjera kako je danas sestra pomoćnica, a kako ba­bica materijalno zbrinuta, premda obje služe socijal­noj medicini! Po svršetku svjetskog rata pokrenuta su mnoga socijalna pitanja, a glavno žarište tih pitanja jest upravo zaštita materinstva i zaštita velikih — po broju djece — obitelji. Kako gore istakosmo, kulturni narodi smatraju babicu najpogodnijom osobom za za­štitu majke i čeda za vrijeme nošenja i porođaja. Stoga dolazi u svim zemljama do reforma babičkih

249

škola, a ujedno se vodi više računa o ekonomskom položaju babice. Kulturni narodi osjetiše potrebu, da razna pitanja o babicama rasprave pred internacional­nim forumima. I babice organiziraju u svima zemljama svoja društva, koja stupaju u vezu sa udruženjima drugih kulturnih država. Tako dolazi do internacional­nih babičkih sastanaka odnosno kongresa u Belgiji (Bruges 1931, Antwerpen 1923), u Pragu 1925 g., u Beču 1928 g. Na ovim kongresima došlo je i do osnut­ka Internacionalnog Babičkog Saveza, koji izdaje svoje Anale u tri svjetska jezika. Ovaj je savez p re ­uzeo zadaću da organizira zaštitu materinstva i njegu dojenčeta putem znanstvenog etičkog i socijalnog pri- dizanja babičkog staleža. Treba naime znati, da su u ovome savezu učlanjene predstavnice 65 engleskih babičkih društava. Engleska ima 50.000 babica, ali sa­mo petina njih vrše babičiku praksu, dok se većina ba­vi njegom bolesnika. Njemačka ima »Allgem einer Deu­tscher Hebammenverband« sa 23.000 članica, a sada su uključili i Austrijske babice u jedinstvenu organizaci­ju, koja nosi ime »Reichsfachschaft Deutscher Hebam­men«. To m oćno udruženje vodi sigurnom rukom gdja Nanna C o n t i , koja revno i spremno sudjeluje u radu svih internacionalnih skupova babica kao što je uzima­la učešća i u radu na novom Njemačkom babičkom zakonu (Hebammengesetz od 21. XII. 1938.).

I naše babice počeše s organizacijom. Najstarije društvo je u Ljubljani (1921.). U Zagrebu je osnovano 1925. godine »Udruženje primalja Hrvatske i Slavo­nije«, a 1938. g. je osnovano u Beogradu »Udruženje diplomiranih babica Kralj. Jugoslavije«. Ta nastoja­nja oko staleške organizacije bit će im od1 koristi, budu li se naša babička društva udružila u savez, koji će biti dovoljno moćan da brani njihove staleške interese i dosta ugledan, da ih zastupa na internacionalnim kongresima. Na internacionalnim kongresima naša ba­bička društva do sada nisu bila zastupana iz ekonom­skih razloga. Nažalost i u Hrvatskoj je još mnogo ba­bica, koje ne osjećaju potrebe i ne uviđaju koristi jedne staleške organizacije.

U našoj državi je premalo diplomiranih babica, i za to imamo bezbroj nadriprimalja. Mi imamo apso­lutno premalo babica, kad pomislimo da svake godine u našoj zem lji rodi oko 500.000 žena!

Prema tome bi svaka babica trebala da obabi po 175 rodilja, što je nemoguće, ako se drži dužnosti, koje joj nameću propisane upute za babice, po kojima ona treba da svaku babin jaču posjeti dva puta dnevno kroz 9 dana. Preteško je to u gradu, kamo li po selima kakve prostrane općine. Mi držimo, da je za naše te­renske i saobraćajne prilike za jednu babicu maximum 100 porođaja godišnje. Po tome kalkilu bi mi trebali 5-000 babica, a imamo ih uistinu 2.859 samo! Podatke smo dobili tokom 1938. godine od svih banovinskih uprava, a iz tih isprava vidimo također d i s t r i b u ­c i j u babica — u raspodijeli njihovoj leži baš naša golema nevolja!

Banovina: Z iteljstvo: B roj babica K oliko babica na(1935. g.) 1933. g. 1938. g. 10.000 žitelja :

Dravska 1,179.725 584 511 4.33Drinska 1,694.317 95 85 0.50Dunavska 2,477.857 670 810 3.27Moravska 1,546.880 88 93 0.60Primorska 945.538 139 147 1.55Savska 2,829.930 850 929 3.28Vardarska 1,692.420 86 92 0.54Vrbaska 1,126.823 43 31 0.28Zetska 991.581 68 57 0.57Beograd (Z. P.) 355.219 108 104 2.93Jugoslavija 14,840.290 2.731 2.859 1.93

Ova tabla pokazuje, da je najviše babica u Hrvat­skoj, gd je ih je 929, ali Slovenija sa 511 babica stoji bolje, jer ih je tamo na 10.000 žitelja 4.33 babice, dok u našoj banovini 3.28. Tolika je distribucija babica u omjeru prema broju žitalja također u Dunavskoj ba ­novini, gdje dolazi jedna babica na 3—3.500 stanov­nika.

Uzmemo li te tri sjeverozapadne banovine sa Beo­gradom skupa pa zbrojimo njihove babice, vidimo, da ih je u trima banovinama ukupno 2.354 babice od 2.859 babica, koliko ih svega imade u čitavoj državi, dakle u ostalim 6 banovinama ima svega samo 505 ba­bica!

Naša je država pretežno seljačka, jer je 77% ži- teljistva seljačko. Seljački elemenat varira: najviši je postotak u Vrbaskoj (88% ) a najmanji u Dravskoj ba­novini (60% ). Dok u Dravskoj banovini imamo 511 babica, u Vrbaskoj najseljačkijoj banovini, u kojoj nema nijednog porodiljskog od jeljen ja vodenog po stručnjaku, u kojoj nema uopće nijednog ginekologa, u takvoj banovini ima svega samo 31 babica! A — nota bene — danas je Vrbaska banovina po broju stanovnika (preko 1,200.000) ravna Dravskoj.

Natalitet je u našoj državi odličan, mi smo drugi u Evropi (prednjači Rumunija). No i ako se rađa go­tovo pola milijuna djece svake godine, ipak višak po­rođaja nad smrtnim slučajevima iznosi tek oko 200.000 svake godine. Prirodni porast pučanstva nije — uspr­kos velikog nataliteta — veći, poglavito s razloga, što je pomor dojenčadi i nejake djece kod nas ogroman (vidi referat prof. Ambrožiča na prvom Jugoslaven­skom pedijatrijskom kongresu).

Kad mi ističemo važnost babičkog poziva, to činimo ne samo u brizi za rodilju, već također, jer mislimo na naš pomladak. Naš pomladak strada, jer naše seljan­ke ne umiju higijenski odhraniti i njegovati dijete, a nema na selu tko da ih pouči.

Mi kritiziramo distribuciju babica u našoj državi ne zato šito ih je tobože previše u nekim banovinama, uistinu nijedna banovina nema niti toliko babica, ko­liko bi trebalo da bude po Zakonu o zdravstvenim općinama, mi kritiziramo, jer ih je daleko premalo baš u banovinama, gdje je rodnost pučanstva najveća-

Vardarska i Drinska banovina imaju prirodni po­rast pučanstva na 10.000 žitelja 18.7, Vrbaska čak 25.24, dok Savska ima 9.15, Dravska 8.99, a Dunavska samo 5.54. Znači dakle da je raspodjela babica po ba­novinama u obrnutom omjeru prema učestalosti poro­đaja. Da bude stvar jasnija, navest ću još »Medicinski Godišnjak« od 1933- po kojemu u Dravskoj banovini na jednu babicu dođe oko 59 porođaja, a u Vrbaskoj na jednu babicu oko 1.012 porođaja.

Najmanji prirodni porast pokazuje grad Beograd (3.50). Gradovi uopće imaju nisku rodnost, oni napre­duju prilivom pučanstva iz manjih mjesta u veća mjesta.

U 80 naših gradova živi 23% cjelokupnog žitelj- stva, dakle nešto preko petine stanuje u gradu. U tim gradovima se smjestilo 739 babica t. j. puna četvrtina svih babica. Kad bi uzeli za gradove jednaki natalitet kao za sela, ni onda ne bi ođ'govarala takva raspodjela babica, jer su nesamo terenske već i sanitarne prilike u gradovima, obzirom na postojeće bolnice i prisustva većeg broja liječnika, daleko povoljn ije nego na selu- Stvarno je natalitet na selu daleko veći.

250

K ako su se babice sjatile u gradove, pokazuje ova tabela:

Split 11L j u b l j a n a 20N o v i s a d 23S k o p l j e 23S u b o t i c a 40Zagreb 73B e o g r a d 104

Natalitet grada Beograda (1935, god.) iznosio je 4.950 porođaja. Natalitet grada Zagreba (1929.— 1932. g.) iznosio je cca 3.521 porođaj za godinu dana- Prema tome izgleda u prvi mah, da beogradske i zagrebačke babice imadu dosta posla i zarade od porođaja, jer izlazi, da svaka ima oko 48 porođaja na godinu. No moramo imati na umu, da baš u našim glavnim gra­dovima veliki broj žena rada u zavodima. U Zagrebu preko polovine djece se rodi u Rodilištu, a osim toga nekoliko stotina ih se rodi u sanatorijima sa stalno na­mještenim babicama. U Ljubljani 4/5 djece se rodi u rodilištu, a tek 1/5 se rodi kod kuće!

Mi ne osuđujemo babice, što hrle u gradove i eko­nomski sređene banovine. One bježe iz sela u grad, jer na selu ne mogu da žive od zarade. Općine im smanjuju plaće, ukidaju u svojim budgetima stavku za općinsku babicu, a seljak nema novaca da honorira babicu. A li babica je ipak više potrebna selu nego gradu! Mi osuđujemo dakle p r i l i k e — ne da ih osuđujemo, već — da ih popravimo!

Trebalo bi da se iznesu sve strahote, koje su p o ­sljedica rada n a d r i l b a b i c â . Klinika prof. D u r - s t a imala bi mnogo razloga da ukaže prstom u tu rak-ranu našega naroda, jer u Hrvatskoj još dan da­nas iiha bezbroj nadribabica, koje dapače konkuriraju diplomiranim babicama i one su uzrokom, zašto ne može u nekim krajevima da prosperira školovana ba­bica.

Pojavili su se u Hrvatskoj i neki kolege, koji vrše redovite porođaje bez asistencije ispitane babice- Ban­ska uprava je 1934. g. povodom tih pojava izdala okružnicu, kojom je pitanje »vođenja« i »vršenja« po­rođaja, t. j. pitanje djelokruga i liječnika i babice tako objasnila, da ne treba toj okružnici niti što dodati niti oduzimati. Ove pojave smo spomenuli zato, što držimo da liječnik ima da sarađuje, a ne da konkurira babici.

Smatramo, da se svi liječnici, praktičari i higijeni- čari, moraju zauzeti za rješenje babičkog problema, jer je svima do toga stalo, da babički stalež bude do­bro kvalificiran i materijalno osiguran, te da svaka općina, svako selo, ima školovanu babicu.

Taj problem je složen:I. Pitanje »kako da namaknemo potrebit broj ško­

lovanih babica?«II. Pitanje »kako da ispravimo raspodjelu?«

III. Pitanje »kako da osiguramo egzistenciju babice na selu?«

Mi imamo samo četiri babičke škole: u Ljubljani (1857. g.), u Zagrebu (1877. g.), u Beogradu (1899. g.), u Skoplju (1931. g.). Sve škole su u vezi sa porodilj- sko-ginekološkim odjeljen jem od vajkada. Dakle su Slovenci, Hrvati i Srbi odavna postavili babičku obuku na solidne temelje, t. j. školu babičku u rodilištu! Držimo da tip naših babica odgovara potrebama na­šega naroda, ali produkcija babica je premalena: mi možemo svake godine diplomirati samo 75 babica, jer tečaj traje 18 mjeseci.

A mi trebamo najmanje 2.000 babica i to hitno! Po tom je jasno, da treba broj babičkih škola i njihov ka­pacitet povećati.

Kao što svaka banovina ima svoj higijenski zavod, trebalo bi da ima i svoju babičku školu. Svaka babička škola mora da bude uz opstetrično-ginekološko od je ­ljenje. Babička škola doduše ne mora biti u sjedištu Banske uprave, već u mjestu, gdje je najveće opste- trično odjeljenje, koje je od prijeke potrebe za izo­brazbu savremene babice.

Zakon o zdrav, općinama donio je blagodati, ali ni taj zakon nije ispao sretno za babice. Po § 11 na području udružene zdravstvene općine postavlja ba­novina liječnika i sestru-pomoćnicu. Krediti za njihove prinadležnosti unose se u b a n o v i n s k e budžete, dok »upravna općina sa najmanje 1.000 stanovnika na području udružene zdravstvene općine dužna je na teret s v o j e g a b u d ž e t a postaviti kvalifikovanu babicu« (§ 12.).

Kad bi i babice dobivale svoja beriva iz banovin­skog budžeta, ne bi udruženim zdravstvenim općinama nedostajalo babica, već bi i manje upravne općine, koje se po zakonu moraju udružiti u svrhu plaćanja babice, imale svoju babicu, dok je sada nemaju, jer udruživanje u svrhu plaćanja po odredbi prvostepene vlasti opće uprave ne dovodi do svrhe, budući da se radi o financijalnim nemogućnostima siromašnih op­ćina.

Neki liječnici udruženih zdravstvenih općina u Du­navskoj banovini, osjećajući da ne mogu raditi bez babica, pokušaše u dobroj namjeri da sebi pomognu na području svoje zadruge drugim načinom. Oni na­ime nisu tražili od babičkih škola kakvu dobru babicu za njihovu općinu, niti su raspisali natječaj za mjesta kvalificirane babice, kako traži § 4 i § 12 Zakona o zdravstvenim općinama, već su održali odabranim se­ljankama 4-mjesečne »tečajeve za seoske babice«. Pravilnik za škole za babice u kraljevini Jugoslaviji od 29. juna 1927!-, koji još važi, ne poznaje ni »tečaje­va za seoske babice« ni »sistema povjerenica«.

Općinski liječnik zdravstvene općine ima da zdrav­stveno prosvjećuje narod, da se stara o unapređenju zdravlja dojenčadi i djece kao i higijene na području općine, da vodi evidenciju o rađanju, ali ne može da postavi na glavu našu babičku politiku, koja je solidna i temelji se na principima priznatim od svih kulturnih naroda. On će dobro učiniti, ako uči žene, kako treba njegovati dojenčad, djecu, bolesnike, viđati ranu, ali ne smije patentirati nadribabice. Ove »povjerenice« koje smiju pomagati rodiljama i za svoje usluge pri­mati poklone, konkuriraju kvalificiranim babicama. Stoga smatramo ovakve eksperimente opasnim i nipo­što originalnima, jer su kotarski liječnici u Hrvatskoj i Sloveniji pred 150 godina također birali u svakoj općini po nekoliko inteligentnijih seljanki, naučili ih rezati pupčanu vrpcu i rediti babinjaču. A li je isku­stvo pokazalo, da se ne može podučavati u babičenju izvan rodilišta, stoga su u našim glavnim gradovima otvoreni zavodi, u kojima je opstetričko-ginekološko odjeljen je sa babičkom školom i sa školskim interna­tom. Te zavode su od uvijek vodili i obuku vršili isiku- sni stručnjaci. Tako su nastale škole u Ljubljani, Za­dru, Zagrebu, Trstu, Pečuju i Beogradu. Čemu se onda vratiti »seoskim pupkoreznim primaljama?« Naše da­našnje babičke škole raspolažu ne samo velikim bo­lesničkim materijalom, već i svima savremenim sred­stvima zornog prikazivanja, što uvelike olakšava i upotpunjava teorijsku obuku, a to je važno, budući da se radi o pitomicama sa naobrazbom svršene osnovne škole. Mi dakle ne trebamo surogata, već trebamo do­bro kvalificirane babice!

251

Kad bi svaka banovina dobila svoju školu, mi bi tek za desetak godina imali dovoljan broj babica- Da do­skočimo prvoj potrebi, treba da ljubljansku školu pre­tvorimo u Centralnu Državnu Školu za babice; u toj školi bi se iškolovale prvenstveno učenice iz banovina, koje nemaju babičke škole. Ljubljanska bolnica za ženske bolezni je rađalište sa najvećim brojem poro­đaja u državi, a taj inaterijal nije potpuno iskorišćenL jer oni imaju samo 25 pitomica iz Slovenije, a medi­cinara nemaju. Tim zavodom ravna veoma iskusan pedagog i jedan od najboljih naših ginekologa.

Pored ustrojenja centralne škole, treba povećati produkciju ostalih postojećih škola time, što bi skratili vrijeme trajanja redovnih tečajeva od 18 na 12 m je­seci, po našem mišljenju, bez uštrba po kvalitet babica.

Pravilnikom od 1927. godine Ministarstvo je pro­dužilo tečajeve od 9 na 18 mjeseci. Iskustva zagrebač­ke i ljubljanske škole pokazuju, da produljenjem te­čaja nismo postigli srazmjerno poboljšanje kvaliteta babica, jer učenički materijal s oskudnom prednaobra- zbom ne dopušta produljenje nastave preko izvjesne granice. Skraćenjem tečaja na 12 m jeseci mi bismo podvostručili kapacitet postojećih škola. Treba nasto­jati oko intenzivnije praktične obuke učenica, koje spremamo za rad na selu. U tom cilju treba da svaka škola uz opstetrično od jeljen je organizira p o l ikli1- n i č k u o p s t e t r i č n u s l u ž b u . Time bismo po­mogli najbjednijim gradskim rodiljama, a učenicama bi pak dali prilike, da se vježbaju u radu bez zavod­skog komfora, da se tako lakše snađu, kad dođu u praksu-

Predavati u babičkoj školi je teže, u stanovitom po­gledu, nego predavati studentima medicine. No kad bi trebalo pribaviti nastavničke garniture za novo-ustro- jene škole, to ne bi teško bilo, jer u našim babičkim školama i ginekološkim klinikama ima dovoljan broj iskusnih porodničara-nastavnika.

Ministarskom Uredbom od 1937. godine omoguća­va se diplomiranim sestrama-pomoćnicama, da 6-mje- sečnim dopunskim babičkim tečajem postignu i babič- ku diplomu. Nije tendencija ove uredbe stvaranje »ba­bica više kategorije« sa većim kompetencijama. Se- stra-pomoćnica, koja posjeduje i babičku diplomu, od ­ređena je za rad u stanovitim socijalno-sanitarnkn ustanovama, a ne treba da se bavi babičkom praksom. Ovakva učenica može kom petirati za mjesto školske nadbabice, koja ima da vodi internat babičke škole, pa će ona pitomicama babičke škole da ulije ona lijepa svojstva, koja rese sestre-pomoćnice, tako će i naše babice u vršenju prakse bolje osjećati pripadnost so- cijalno-medicinskoj službi. U zagrebačkoj školi je već dovršen prvi dopunski tečaj.

Po tome vidimo, da za osnovanje novih babičkih škola ne postoje teškoće personalne naravi, jer imamo i zrelih liječnika-nastavnika i kandidatkinja dobro kvalificiranih za mjesto školske nadbabice.

Pitanje ispravka d i s t r i b u c i j e stoji u uskoj povezanosti sa pitanjem osiguranja egzistencije seo­ske babice.

Da je to tako, pokazuje fakat, da babice iz siro­mašnih krajeva bježe. Godine 1933. bilo je u Vrbaskoj banovini 43, a 1938. g. 31 babica, u Drinskoj bilo je 95 a lani 85, u Zetskoj od 68 su spale na 57, dok im se u isto vrijeme broj povisio u Dunavskoj od 670 na 810, u Savskoj od 850 na 929 babica! U Primorskoj bano­vini je 1938, g. bilo 147, a početkom 1939. g. ima samo 134 babica!

To pitanje mogu da riješe samo Državne i samo­upravne vlasti i to raznim mjerama. Nivelizacija ne bi bila uspješna mjera, jer bi to značilo ići natraške, dok mi hoćemo pridizati zaostale krajeve. Osim toga ne smijemo dopustiti, da babice budu premještene iz je d ­ne banovine u drugu, jer nijedna banovina nema pre­više babica, niti je dobro da babica seli u tuđi kraj, gdje vladaju drugi običaji. Za preporuku su ove m je­re:

1. odrediti da babičke škole pozivaju selo, da po­šalje kandidatkinju u školu- Dosad su naime sela slala kandidatkinje u školu i bez potrebe, smatrajući školu utočištem za siromašne djevojke. Treba ostati kod principa autohtonosti babice, jer to znači prednost za odnosno selo.

2. ograničiti pravo nastanjenja u gradovima babi­cama, dok se ne popune općinska mjesta u banovi­nama, koje oskudijevaju babicama.

3. odrediti za svaki grad numerus clausus za ba­bice.

4. prisiliti svaku općinu da namjesti potrebit broj babica i da im isplaćuje redovito zakonom utvrđeni honorar.

5. za neimućne općine uvesti b a n o v i n s k e b a ­b i c e , ili uopće sve babice p o d r ž a v i t i .

6. tražiti od svake babice da provede tri godine na selu. A ko se kani tražiti od liječnika 3 godine obliga­torne seoske prakse, onda se isto može zahtijevati i od babice i to iz istih razloga, naime da se pomogne selu,

7. zabraniti u svima banovinama liječnicima vrše­nje porođaja u odsustvu diplomirane babice.

8. pobijati uporno i oštrim mjerama nadriprimalj- stvo.

9. prinuditi privatne babice, da se prime općinske službe u selima, u kojima nema općinske babice. Tre­ba znaii da u našoj zem lji 40% svih babica su privatne, dok je broj općinskih babica na selu u Vardarskoj, Drinskoj, Moravskoj i srbijanskom dijelu Dunavske banovine minimalan (vidi Medicinski godišnjak od 1933. g-). U Dravskoj, Savskoj i Dunavskoj banovini ima pored znatnog broja općinskih još skoro 1.000 pri­vatnih babica!

10. pored pristojnih beriva treba babicama priskr­biti osiguranje za starost, bolest i nesretne slučajeve.

11. ujamčiti naplatu duiga za stručne usluge kod imućnih.

12. isplatiti putni trošak i naknadu za vrijeme po­novnih tečajeva, u koliko babica nije bila pozvana u taj tečaj radi kazne.

13. ujamčiti skroman ali pristojan stan babici, u koliko sama ne posjeduje kuću u selu.

14. kad bi babice na selu bile podržavljene, onda bi trebalo primijeniti honoriranje za vršenje porođaja po principu grada Zagreba, t. j- odrediti honorar po svakom izvršenom porođaju, što bolje odgovara od sistema fiksne plaće.

Posljednji Internacionalni kongres babičkih udru­ženja donio je zaključak, po kome bi u svima zem lja­ma redovni babički tečaj imao da traje tri godine. R e­formiranje babičkih škola u inozemstvu se još nije ustalilo. U nekim susjednim državama spajaju babičko zvanje sa zvanjem sestre-posjetilje, po tom naravski produžuju i trajanje tečaja. U Grčkoj pak postoje dvije kategorije babica: sa diplomom »praktične ba­bičke naobrazbe« i »znanstvene babičke naobrazbe«.

Po našem mišljenju ne može biti govora o unifika­

252

ciji obuke, dok su prilike kulturne, ekonomske i sao­braćajne u drugim zemljama različite od naših. Svaka zemlja neka udesi svoje babičke škole prema svojim prilikama i potrebama i neka stvori sebi svoj tipb a - b i c e .

I naše babičke škole se evolucioniraju: nastava je sve intenzivnija. Pedijatar predaje njegu novorođen­čadi, higijena i socijalna zaštita predaju se opširnije, ali mi nećemo pretjerivati sa teorijom, jer ostajemo kod kandidatkinja sa sela, sa naobrazbom osnovne škole, i samo seoskim kandidatkinjama dajemo stipen­diju, a gradska kandidatkinja može da svrši tečaj sa­mo o svom trošku. Mi možemo kandidatkinje sa svrše­nom osnovnom školom za 12 mjeseci intenzivne teorij­ske i praktične obuke osposobiti za dobru babicu, koja će se odlično snaći na selu.

Mi smatramo babice socijalno-medicinskim oso­bljem, ali nećemo da babica vrši posao sestre-posje- tilje, niti da se sestra bavi babičenjem, jer se to kosi sa najosnovnijim načelima asepse i uopće ne bi bilo u interesu nijednog ni drugog zvanja (vidi Zaključci II. Balkanskog kongresa za zaštitu djece u Beogradu od1.— 7. oktobra 1938. g.).

Budući da se posljednjih godina uvelike tretiraju ova pitanja na inozemnim liječničkim i babičkim kon­gresima, a ova su pitanja i sa nacionalnog i sa kultur­nog gledišta vrlo važna, to smatramo, da i naša liječ­nička društva trebaju uzeti svoj stav prema komplek­su tih pitanja.

Naši veliki susjedi se silno trse da povise natalitet, a kod nas svakoga dana pišu novine i donose podatke župničkih ureda, kojima dokazuju pojavu »bijele ku­ge«. Čemu onda da ginu naše žene u porođaju bez stručne asistencije? Čemu da nam umire novorođen- čad i dojenčad u krajevima, koji hoće još da djecu ra­đaju?

Kad bi država podržavila sve seoske babice i da imamo 5.000 babica, pa da svaka dobije od države po 500 dinara mjesečno, to bi državni budžet bio optere­ćen za 30,000-000, t. j. državu bi stajao svaki porođaj oko 60 dinara, a rodilje ne bi u tolikom broju obolile ni trebale da se po bolnicama liječe, niti bi kod nas pomor dojenčadi bio tako ogroman!

Ovaj način podupiranja nataliteta držimo ozbilj­nim i uspješnijim od sistema besplatnih karata za bračna putovanja i darivanja dječjih kolica.

Iz gradskog dječjeg dispanzera u Zagrebu; predstojnik dr. S. Mašek.

M orbid ite t djece u zagrebačkoj okolici .Dr. Štefanija V i n t e r-G r o s s m a n n

U Jugoslaviji je u godinama 1930.— 32. od 100 živorođene djece između 0— 10 god. umrlo poprečno 25.92%. To znači, da u našoj državi umire svako 4. dijete prije navršene 10. godine. Najveću smrtnost imade »Savska banovina«, gdje se pomor djece u na­vedenoj dobi penje na 27,45%. U cijeloj Jugoslaviji umire godišnje oko 120.000 djece od 0— 10 god., u »Savskoj banovini« oko 20.000. Taj je pom or ogro­man, isporedimo li ga s pomorom u drugim državama, kao na pr. s onim u Holandiji, Švicarskoj itd., gdje iznosi jedva Vs gornjeg broja. U našoj državi osobito je velik pom or dojenčadi.

God. 1931. um rlo je „ T _ . U Savskoj(od 100 živorođenih) ugos aviji banovini

d jece od 0—1 godine 16,14% 21,23%„ ., 2—4 „ 7,51% 4,67%

5—7 „ 2,72% 1,77%

Ustanovljeno je, da se naša dojenčad ne rađa slabija od one u drugim zemljama, a ipak umire tako velik broj već u najinježnijioj dobi, u prvim danima i tjednima života. Taj je pom or uzrokovan velikim morbiditetom, koji je znatnim dijelom uvjetovan ne­znanjem i neupućenošću babica i majka o njezi i ishrani dojenčadi. Razumljivo je, da ova velika smrt­nost već dugo zaokupljuje socijalne radnike, ali je dosada vrlo malo učinjeno, da se stane na put ovom velikom pomoru.

Ograničit ću se, da s nekoliko riječi prikažem sta­nje u »Savskoj banovini«. U cijeloj banovini postoje samo u 3 grada dispanzeri za dojenčad i malu djecu i to: u Zagrebu 2, u Osijeku i na Sušaku po 1. Kako je broj dispanzera premalen, samo maleni broj do­jenčadi i male djece stoji pod zaštitom tih institucija. Tako je god. 1937. od 327.919 djece od 0— 4 godine pregledano u tim dispanzerima 3.399 dojenčadi, a male djece 1.221; u ambulantama za bolesnu djecu

1.500 dojenčadi, a male djece 3.900. Ukupno dakle 10.320 t. j. 3 .2% ukupnog broja djece »Savske bano­vine«. U Zagrebačkim zaštitama pregledano je te go­dine 2.320 dojenčadi iz grada Zagreba, u ambulanta­ma 325 dojenčadi iz okolice, te 2.100 bolesne djece iz Zagreba i okolice, što je više od polovice sveukup­nog broja pregledane dojenčadi i male djece na pod­ručju »Savske banovine«.

Grad Zagreb imade organiziranu zaštitu već mnogo godina. Dobrom organizacijom postignuto je, da se više od 60% zagrebačke dojenčadi redovito pregledava u dispanzerima, a osim toga stoje ta djeca pod zaštitom sestara pom oćnica, koje ih od vremena do vremena posjećuju. Predavanjima, kurzevima, iz­ložbama, letačima i besplatnim dijeljenjem knjiga upoznavaju se majke sa savremenim principima dječje njege i ishrane. Da je taj način zdravstvenog upućivanja dobar i koristan pokazuje nam statistika mortaliteta dojenčadi u Zagrebu:

God. 1908. b io je m ortalitet dojenčadi u Zagrebu 19,72%>, 1918. „ „ „ „ 25,08%„ 1931. „ „ „ „ 13,18%„ 1937. „ „ „ „ 9,74%

U ovoj banovini ostao je mortalitet dojenčadi vi­sok, kretao se u godinama 1931.— 36. oko 18%.

D ok je za zdravstvenu zaštitu djece u Zagrebu mnogo učinjeno, seljačka djeca upućena su samo u ambulante zdravstvenih ustanova. Najveći dio posje­ćuje Gradski Dječji Ambulatorij na Savskoj cesti, ikoji je dobro pristupačan uslijed centralnog položaja. Po­sjet seljačke djece u tom ambulatorij u raste od go­dine do godine.

Od novo prim ljenih bolesnika b ilo je u:god. 1933 461 iz okolice 1656 iz Zagreba

1937. . - . . 877 „ 1387„ 1938 885 „ 1531

(Posjet u god. 1938. b io bi još veći, da n ije am bulatorij bio2 tjedna zatvoren .!

253

Seljački pacijenti dolaze iz onih mjesta, koja imadu dobru i jeftinu željezničku ili autobusnu vezu, većim dijelom iiiz sela, gdje nema liječnika. Iz obližnjih sela mnogi dolaze pješice i to do 3 sata hoda, ili do- vezu djecu na seljačkim kolima.

Što se tiče dobi (vidi tabelu br. 2) najviše se do­nosi dojenčadi i mala djeca. Ovu m ože jedna osoba da nosi, a osim toga se za malo dijete ne plaća p o ­sebna vozna karta. Tokom godina mnogi su roditelji stekli iskustvo, da pregled i liječenje dojenčadi i male djece spada u djelokrug specijalista za dječje bo le ­sti, koji imade iskustva i u njezi, ishrani i postupku s malim djetetom.

Često moramo ambulantno liječiti i mnoge teške bolesnike, jer se veliki dio roditelja nećka dati dijete u bolnicu. Ne će da se rastame od bolesnog člana, a straši se i visokog bolno-opskrbnog troška. Ne m o­žemo ga ni nagovarati, jer imademo samo maleni broj dječjih kreveta u bolnicama, tako da često ni teško bolesnu djecu ne možem o smještavati.

Ambulantno liječenje m nogo je ekonomičnije i za samoga bolesnika, jer je pregled besplatan (imade da snosi samo prevozne troškove), a i za državu i grad­sku općinu, jer su pregledi i liječenje u ambulantama znatno jeftiniji nego li u bolnicama i zavodima.

Djeca, kojSa dolaze sa sela, pokazuju redovito mnogo teže znakove bolesti nego li djeca gradska. Seljaci donose djecu na liječnički pregled tek nakon nekoliko dana od nastupa bolesti. Najprije pokuša­vaju da ih sami liječe uobičajnim kućnim sredstvima (stavljanjem češnjaka na trbuh, oblozima, davanjem raznih napitaka itd.) pa tek kad stanje nepromije­njeno potraje ili se čak i pogoršava, donose djecu na liječnički pregled. O vo dugo čekanje uzrokuje mnoge komplikacije, osobito kod akutnih zaraznih bolesti, kirurških oboljenja, proljeva itd.). Iz tabele 3 (na k o ­joj su posebno navedene dijagnoze za gradsku i za seljačku djecu) vidi se, radi kojih su bolesti djeca prvi puta donesena na liječnički pregled. Iz ove ta­bele proizlazi, da imade 1. više proljeva, 2. više rahi­tisa, 3. upale pluća i tuberkuloze, 4. malarije, 5. irnpe- tiginoznih kožnih oboljenja kod seljačke djece nego li kod gradske.

A d 1. Vrlo često nam se donose mala djeca i do­jenčad sa p r o l j e v i m a . U mnogim se mjestima dojenčad prečesto doji i stoga postaju nemirna, viču mnogo, povraćaju često, dobivaju mekanu stolicu. Na selu se ti simptomi krivo tumače, drži se, da dojenče tobože ne podnosi majčino mlijeko ili da je ovo pre­slabo, i stoga se počinje dijete već u 2— 3 mjesecu prihranjivati sa čistim mlijekom ili kašicom od griza ili se čak sasvim odbijaju od prsa. Uslijed preobilne i prekoncentrirane hrane postaju djeca pastozna, b li­jeda, dobivaju proljeve, koji osobito ljeti lako prelaze u teške intoksikacije, od kojih mnoga djeca umliru.

A d 2. Mnoga seljačka djeca pokazuju teške r a- h i t i č k ' e p r o m j e n e . U zrok je tome krivo mišlje­nje, da će se djeca nahladiti, ako se nose na zrak i stoga se mala djeca skoro cijelu zimu drže zatvorena u sobi. Razvitak rahitisa uzrokovan je nadalje jedno­stranom ishranom sa velikim količinama mlijeka. Ishrana djece na selu slaba je i jednostrana. Naše se­ljačke majke ne znaju priređivati variva za dojenčad i malu djecu. U mnogim mjestima ne poznavaju baš ona variva, koja se priređuju iz povrća, koja se i zimi na polju drže (matoviljac, prokolica, špinat) i koja

daju vrlo dobru hranu za dojenčad i malu djecu. Od avitaminoza vidimo najčešće D-avitaminoze, ostale javljaju se samo u oslabljenoj formi kao hip o v i t a - m i n o z e , s općenitim simptomima: djeca postaju blijeda, mršave, nemaju teka itd. Početkom proljeća su ti simptomi jači, a kasnije se popravljaju, kad svježe povrće uspijeva, a voće dozrijeva, pa se ishrana djece poboljšava.

Rahitičke promjene mnogo su češće, nego li je to naznačeno u tabeli br. 2, jer su tamo naznačene kao rahitis samo teške forme s deformacijama, koje su bile uzrokom da su roditelji donijeli djecu na liječ­nički pregled. Rahitička djeca često obole od u p a l e p l u ć a , pa je i to jedan od uzroka češćih upala pluća kod seljačke djece. Osim toga se zimi seljački stanovi slabo ventiliraju, stanovi su prenapučeni pa se lako šire gripozne infekcije. U gradovima uslijed bolje njege te su infekcije blaže, dok na selu često prelaze u teške bronhitide i pneumonije.

A d 3. M eđu seljačkom djecom imade razmjerno m nogo t u b e r k u l o z n i h oboljenja. Kod tuber­kulozne djece vidimo često vrlo teške forme rahitisa. Na žalost baš kod tuberkuloze smo sasvim nemoćni, jer nemamo mogućnosti, da socijalnim mjerama suzbi­jamo tu bolest.

A d 4. Od zaraznih bolesti najviše je bilo m a l a ­r i j e , u krajevima oko Save. A d 5. Često viđamo teška i m p e t i g i n o z n a oboljenja, furunkulozu, flegmone, te skabies među seljačkom djecom, znak slabih nehigijenskih prilika u seljačkim kućama.

Zanimljivo je, da smo vidjeli mnogo više s t o - m a t i t i d a , kod gradske djece nego li kod seljačke, premda je među liječnicima rašireno mišljenje, da su mnoge stomatitide u vezi sa slinavkom i šapom kod dom aćih životinja. Kako je ove godine baš u Zagre­bačkoj okolini vladala epidemija te bolesti, mogli smo se iz gornje činjenice uvjeriti, da ta tvrdnja ne stoji.

Na žalost manjkaju nam podaci o uspjesima na­šega rada među seljačkom djecom, jer nam se samo rijetko javlja, da li su djeca ozdravila ili ne. No iz porasta frekvencije seljačke djece u Dječjem Ambu- latoriju možemo zaključiti, da smo u mnogim teškim slučajevima pom ogli i da smo tako stekli povjerenje tamošnjeg stanovništva, koje nam sve više dolazi. Čini se, da se i zdravstveno stanje djece u okolici Za­greba poboljšalo, naročito u onim mjestima, koja su se već naučila na redovito pohađanje ambulante. D o­laze nam sad već i majke sa bolje njegovanom i ishra- njenom djecom, baš iz onih mjesta, koja su ranije bila vrlo zaostala u dječjoj njezi.

Nema šumne da dispanzeri povoljno utječu na sprječavanje bolesti i smrtnosti kod dojenčadi i male djece i stoga bi trebalo što više takovih institucija organizirati. U većim gradovima i selima po uzoru dosadašnjih, a osim toga bi trebalo stvoriti novi tip mobilnih dispanzera za manja sela i naselja, naročito za ona mjesta, gdje je m obiditet i mortalitet djece velik Sa malo troška mogla bi se organizirati siste­matska zaštita u bližoj i daljnjoj okolici. U svim su­sjednim općinama mogla bi se 1—2 nedjeljno (kao što je to bilo već i prije) pregledavati dojenčad i mala djeca, te davati majkama potrebne upute. Održavali bi se naizmjenice po raznim mjestima predavanja i kurzevi, da se majke upute u opću higijenu, dječju njegu i ishranu. Na taj način mogao bi se u kratkom roku smanjiti morbiditet i mortalitet djece.

A04

Tabela br. 1.Iz kojih su općina bila u god. 1938. novoprim ljena seljačka djeca:

Kotar ZagrebB rdovec 29B r e z o v i c a 17M arkuševac . . . . 19Pušča 6R e m e t e 26S e s v e t e 75S t e n j e v e c 66Stupnik 38Sv. K l a r a 61Š e s t i n e 40V r a p č e 67Zaprešič 17KustošSja 54

515Kotar Dugosclo

Dugo S e l o 9L u p o g l a v 1O borovo 1

11

Kotar IvanecIvanec 3M aruševac . . . . 4

7

Kotar JastrebarskoJastrebarsko . . . . 5K linca Selo . . . . 11

16

Kotar KlanjecT u h e l j 2L u k a 2V eliko T rgovište . . 1

5

Kotar KrapinaD jurm anec . . . . 3K rapina 4Zabok 1Z a č r e t j e 2

10

Kotar KriževciG r a d e c 2V rbovec 5

Kotar Novi Marof

1

N ovi M arof . . . . 4

Kotar Pisarovina

K u p in e c 11P is a ro v in a 1

12

Kotar PregradaHum na Sutli . . . 1Krapinske T op lice . . 4Pregrada 3

8

Kotar SamoborSam obor . . . . . 16Sv. N edelja . . . 56Sv. M artin . . . . 15

87

Kotar SisakL e k e n ik 3M artinska Ves . . . 1

4

Kotar StubicaBistra 38D onja Stubica . . . 4O r o s la v l je 1G ornja Stubica . . 1

44

Kotar Sv. Ivan ZelinaSv. Iv a n Zelina . . . 2K a s i n a 7B elovar M oravče . . 7

16

Kotar Velika GoricaD u b r a n e c 2K r a v a r s k o 1O d r a 73Velika G orica . . . 49V u k o v i n a 9

134

Kotar ZlatarM a č e 4M ih o v lja n i 1

5

Osim toga iz 3 kotara po 1dijete.

Tabela br. 2.Starost pregledane seljačke d jece :

0— 1 god 3641— 2 1152— 3 803— 4 704— 5 485— 6 „ 466— 7 357— 8 „ 338— 9 269— 10 23

10— 14 „ 45

U kupno . 885

Tabela br. 3.

D i j a g n o z e Seljačka Gradskdjeca djeca

Grdipalne in fek cije i bronhitide . . . . 118 469P n e u m o n i a .46 18T u b e r k u lo z a 101 68H r ip a v a c 23 36A n g i n a 12 24S t o m a t i t i s 8 44M a l a r i a 39 10Ostale zarazne b o l e s t i 32 89P ro ljev 125 129Kožne bolesti (im petigo, furunkuloza, ska-

bies itd.):115 192

R a h i t i s 50 23H e r n i j e 43 28Ušni s l u č a j e v i 40 29O čni slučajevi . 20 29N ervozna o b o l je n ja 20 51K irurški nesretni slučajevi . . . . 29 41U pućivanje u ishranu dojenčadi . 41 —

Pregledba radi svjedodžbe ili kontrole — 92C ijep ljen je p rotiv b o g in ja 8 79Ostalo 15 80

Ukupno . . . . 885 1531

Literatura.

P rof. A m b r o ž i č M.: M ortalitet i m orbiditet d jece u Jugoslaviji (B iblioteka Centralnog H igijenskog Zavoda 1936). — B o g i ć G .: Statistika rađanja i um iranja dojenčadi (Izdanje Mjin. Nar. Zdravlja) 1922,.— D a v i d o v i ć : L e role des com ­munes sanitiares dans la protection m ed. san. des enfants des vlllaiges en Y ougoslavie (II. balk, kongres za zaštitu d jece 1938). — I v k o v i č : L ’oeuvre de la protection de l ’en fance au village (II. balk, toonigr) — M i k i ć i S v a r e : P om or-d o jen ča d i u Zagrebu (B iblioteka Cantr. Hig. Zav. 1936. — V i n t e r St.: Rad i organ. D ječ. Aimbulatorija (Lij. V j. 1928).

Ref e rat i .

InternaA n t o n i n M e c i : Oštećenja srca sportom (Prakt. lek..

1938. br. 18).

1) Ima uistinu oštećenja srca uslijed sporta, ali ona su kod ran ije posvem a zdravih i funkcionalno punovrijednih srdaca veom a rijetka. U glavnom e se radi o akutnoj dilataciji zbog preko­m jernoga napora. Tim e je rečeno da je ova oštećenja skrivio sam sportaš ili onaj, k o ji ga tjera na vježbu, što m u za n ju srce i cirkulacioni aparat ne dostaje.

2) U oštećen je u širem sm islu r iječi ne m ožem o uračunavati stanja, gd je su srce Ili cirkulacioni aparat bili već oštećeni, ili m alovrijedni ran ije nego što je došlo do provođen ja sporta. O vakovlh slučajeva, gd je je sport zapravo neispravno okriv ljen , im a najviše. O vdje je p o lje saradnje sportskog učitelja 1 lije č ­nika. U čitelju je dužnost da pov jeren og mu sportaša dâ pregle­dati p o liječn iku prije nego li što ga počne izobražavati za na­tjecatelja u k o jo j god grani sporta. T im e će spriječiti od ošte­ćen ja zdravlja vježbača i zaštitit će sport od praznovjerja da je sport štetan po srce ili po ljudsko zd ravlje uopće.

Ovi zaključci sile nas da probudim o naša istraživanja u oblasti tjelesnog odgoja 1 da defin itivno u saradn ji sa struč­n jacim a tjelesnoga odgo ja otstranim o m n ijen je da sport ošteću je srce. A utor svršava sa riječim a W oringena: »Sport je opasan sam o načinom kako se provodi, i p o čovjeka, k o ji ga provodi, a nikako sam po sebi«.

E r i c h T r a u b : Značen je državne akcije protiv bolesti srca i reumatizma za školsku d jecu (Zravotnickâ revue, 1938. ju li— august).

U poslijeratnim godinam a bio je najčešći uzrok smrti tu­berkuloza. Zadnjih godina zauzim aju ovo m jesto bolesti srca i krvnih žila. D ok je m nogo učin jeno za borbu protiv tuber­kuloze, napravljeno je za bolesti k rvnoga optoka dosta malo. Dok u drugim zem ljam a (Am erika, Belgija, N jem ačka, Engleska, Francuska, H olandija) v eć im a posebnih bolnica za reum atičare, kao što se i posebna znanstvena društva bave proučavanjem i liječen jem krvnoga optoka, dotle je u C. S. R. d je lovao i đo nedavna tek m aleni broj savjetovališta (na pr. na k lin ici prof. Peindra i na polik lin ici prof. Libenskoga).

255

Istom koncem novem bra 1937. g. provedena je, in icijativom ministarstva javnoga zdravlja, za m inistrovanja dra Czecha, akcija na širokoj osnovi, za program om osnivanja I izgradnje zasebnih zavoda za proučavan je i lije čen je bolesnih od krvnog optoka kao i za otvaranje savjetovališta za ove bolesnike, te je istaknuta potreba posebnoga izučavanja liječn ika i izgrađivanja kupališta. Za provođen je ove akcije ustanovljen je posebni »Sa­vjetodavni odbor za suzbijanje srčanih i reum atičkih bolesti«. U kratko je vrijem e zatim stvoren red samostalnih savjetovali­šta za spom enute bolesnike.

A utor iznosi ovd je iskustva stečena povodom te akcije , sa suzbijanjem srčanih bolesti kod školske d jece u savjetovalištu pri ambulatorij'u za bolesti krvnoga optoka u d je č jo j boln ici u Brnu (interno od je ljen je prim erija O. Saxla). Tam o stečena b o ­gata iskustva om ogućuju zaključke o vrijednosti cije le akcije, pogledom na školsku djecu, i upozoravaju na problem e, k o ji se mogu povodom akcije javiti i drugdje.

Z ak ljučeno je već proučavan je sve d jece prvih dva godišta n jem ačkih osnovnih škola u Brnu, k o ja su po anamnezi prošla in fekciozne i srčane bolesti. Izbor o v e d jece obavila je brnska kotarska zaštita n jem ačke radne zajedn ice za narodno zdravlje u M oravskoj tako, što je pozvala posredovanjem školskih uprava roditelje djece, k oja su u zadnje 2 godine preboljele, in fekciozne ili reum atične bolesti, da sa svo jom d jecom posjete savjetova ­lište brnske d ječ je bolnice. Od 144 p r ijav ljen e d jece došlo je njih 113 (46 d ječaka i 67 d jevojaka). Pretraga je vršena fizikal­nom, rengenološkom i elektrokardiografskom m etodom , uz svu potrebnu kritiku, a rezultati fizikalnog istraživanja subjektivne naravi upotrebi jen i su jed ino, ako je nalaz bio potvrđen rent— genološkim ili elektrokardiografskim nalazom.

Od te 113 d jece ustanovljeno je kod 59 (t. j. 52%) ob jek ­tivnih patoloških nalaza, i to 45 griješaka zalistaka i 14 oštećenja miokarda, dakle napadno visoki postotak ne posve norm alnih stanja na srcu k od prividno zdrave školske djece, iako je v je ­rojatno da su došla naročito ona d jeca (od svega 144 prijavljen ih ), gd je je ran ije bolest tekla naročito teško, te su rod itelji pola ­gali veću važnost na da ljn je istraživanje.

Za praktičnu upotrebu ustanovljenih nalaza pod ije ljena su patološka stanja u 3 skupine: 1.) laka oštećenja srca, nepoznata bolesnicim a i n jih ovo j rodbini i pronađena istom povodom na­ročito tem eljitog istraživanja; 2.) kom penzirane griješke srca, što prave bolesnicim a teškoće kod opterećen ja krvnoga optoka i što se m ogu prim ijetiti i kod površnog istraživanja ; 3.) teške g r ije ­ške, što naginju na dekom penzaciju ili su već dekompenz'irane.

Od pregledane d jece uvršteno je 46 u prvu kategoriju , gd je se radilo o neznatnim patološkim kon figuracijam a srca ođn. o oštećenju m iokarda otkrivenog elektrokardiografijom ; u drugu njih 13; a u treću samo jedno dijete, k o je je im alo neznatno povećanu jetru i osjetljivost je tre na pritisak, pa je trebalo, obzirom na objektivni nalaz, dopustiti da poso ji pog ibelj dekom penzacije.

A utor zatim opširno prikazuje potrebne profilaktičke i te- rapeutske m jere za svaku skupinu i napokon iznosi organiza­cione m jere za sistematski profilaktičk i postupak.

L. S c h m i d t : P rom jene u m okraći iza sportskoga napora(Cas. lék. česk. 1938., br. 46, 47 i 48).

U sportskom i gim nastičkom savjetovalištu interne klinike prof. Hyneka pregledano je u roku od 3 godine 176 sportaša, te je izvršeno preko 500 reakcija prije i poslije sportskog um ora. Iza napora je u vijek sm anjena količina m okraće, bogata je u rohro- mom, povećana je specif, težina, te je pH pomaiknut pram a kiselom. Cesto je iza napora nađena album inurija, ovisna o ste- penu umora. K od treniranih športaša bila je količina b je lan ­čevine u vijek m anja, te je brže nestala, napram a n edovoljno sprem ljenim natjecateljim a, gd je je b ilo u vijek više b jelančevine i dulje je trajala, čak i drugog dana iza natjecanja. Iza uporabe čiste glukoze (Saccharum am ylaceum purum ), uspjelo je sniziti postotak album inurije kod footbalista za v iše nego polov icu . Autor drži da je sportska album inurija, kod urednog sprovođenja sporta, benigne naravi. G likozurija je nađena sam o kod jednog veslača iza 10 km natjecanja. Dušični spojevi su u m okraći iza napora um noženi, m anje kod treniranih sportaša, te kod njih i brže nestaje um noženje. U robilinogen nađen je um nožen kod svega 2 natjecatelja, a u v ijek zajedno s album inurijom . Nikada n ije nađena krvava m okraća, m eđutim često m ikroskopska he- m aturija. Iza svakog sportskog napora ustanovljena je h ipoh lo- rurija. N ije nađen odnos izm eđu albunim urije i D onaggio-ve re­akcije (fenom eno d ’ ostacolo, obstruction phenom en). A li D on- naggio-va reakcija m ože da služi kao indikator za stepen umora. U sedim entu su često nađeni cilindri, naročito iza duljega tra­jan ja športskog napora, b ilo bez b jelančevine bilo sa tragovim a. Cesto su se jav lja li leukociti i bubrežni epiteli, uglaynom e za­jedno sa neorganskim tvarim a, a od neorgamiskih tvari nađeni su uglavnom e iza kratkotrajnog napora urati, iza duljega napora urati i oksalati, te m nogo triplfosfata bez obzira na vrstu na­

pora. — N ije opažen nikakav toksički u tjecaj m okraće iza

umora na rastenje bact. coli i stafilokoka. — Radnji je dodan opširni popis literature, kao češke tako i strane: engleske, am e­ričke, francuske, n jem ačke, talijanske, ruske, skandinavske.

B. S t e i n .

PedijatrijaL e w k o v i c z , K s a w e r y : Erythema nodosum kao pro­

totip izrazitog akutnog prognostički dobrog toka tuberkuloze.(Polska Gazeta lek. 1937. — 427-431).

Duguljasti štapići, prem a kiselinam a otporna zrnca i prašina, što se nalazi u erythem a ncdosum , ili u staničnoj protoplazm i otopljena, prem a kiselinam a otporna supstanca, izraz su van - redno potpunog uništenja klica i time dokaz izvanredno visoke specifične im unizacije organizm a.

Autor je istražio tkivo erythem a nodosum kod 6 slučajeva. U radn ji opisuje slučaj sa najkarakterističnijim prom jenam a. Dva tjedna poslije početka bolesti i treći dan nakon pojava crvenih čvorića , autor je izrezao kod 8 god. bolesnika sa ob o lje ­log m jesta kom adić kože. Jedan dio tog tkiva pretražio je histo­loški, a drugi dio u cijep io aseptično zam orcim a subkutano na trbuhu. N ekim zam orcim a in jicirao je opet supkutano 5 ccm bolesnikove ikrvi. Ž ivotin je nisu pokazivale nilkalkvih prom jena i ostale su negativne na tuberkulinske probe. — Sam akutni tok bolesti i potpuno iščeznuće kožnih prom jena dokazuju, p o auto. rovom m išljen ju , već klin ički, da kod erythem a nodosum postoji paralelno sa vanredno visokom osjetljivošću prem a tuberkulinu i v isok i specifičn i im unitet, k o ji organizam neće m oći postići ni kod jednog od budućih tuberkuloznih recidiva. Ovo alergično stanje, k o je se razvija u dva stnjera, prati visoka sedim entacija krvi. A utor smatra, da dolazi do sličnog stanja organizm a kod svake početne tuberkuloze prognostički dobrog toka, t. j. kod tuberkuloze, k oja nastupa pod slikom in icija lne groznice bez kož­nih simptoma, ili sa netipičnim kožnim sim ptom ima, ili čak bez m anifestacije, tako da je klin ički ne m ožem o ni dijagnosticirati. Te form e m ožem o smatrati za abortivne form e erythem a n o­dosum. Ovaj visoiki im unitet, postignut kod. prim arne tuberku­loze, objašnjava nam slijedeće: 1. Cesti nalaz konsolid iranog ili inkapsuliranog prim arnog žarišta. 2. Česti nalaz tuberkuloznih in fek cija bez ikakvih kasnijih simptom a oboljen ja . 3, Pogodan tok epituberkuloznih plućnih in filtracija, k o je često prate ery ­thema nodosum i k o je se po svom e početku, sastavu i sudbini u osnovi ne m ogu patogenetski razlikovati od erythem a nodosum. Pošto pak organizam , k o ji se privikao na tuberkulozne bacile i n jih ove toksine, ne reagira tako jako kao netaknuti organizam, ne m ože kasnije postići tako v isokog imuniteta, kao u fazi p o­četnih simptoma. A utor svraća pažnju na kontradikciju tih tvrd ­n ja sa m n ijen jem R a n k e - a . k o ji smatra da je im unitet najveći u trećoj fazi. — K ožne prom jene kod erythem a nodosum su bacilarnog porijek la i ne tuberkulozno toksične naravi, kao što se uglavnom do sada mislilo. P osljedica i istodobno dokaz je energično uništenje bacila u kožnim prom jenam a kod erythem a nodosum . A utor je našao u kožnim prom jenam a kod erythem a nodosum samo iznim no netaknute bacile (samo jak o m alobrojne i netipične, deform irane i slabo obojadisane bacile).

Prem a kiselinam a otporni tbc. bacili su raspadnuti prem a histološkim slikam a u glavnom u više ili m an je zrnaca i pra­šine, ili su otop ljen i u staničnoj protoplazm i. Tako bacile kao i n jih ove raspadnute produkte nalazim o isk lju čivo u stanicama.

Ima i histoloških slika, prem a kojim a m ožem o naslućivati, da je u ob olje lom tkivu restitutio ad integrum m oguća. N ajvaž­n ije prom jene sa najkarakterističnijim znakovim a bile su loka­lizirane u supkutanom tkivu. A utor m isli, da su ove prom jene nastale putem bacilarnih em bolija u m alim arterijam a. To d o­kazuje prisutnost jezgara k o je leže u dva sm jera, k o ji idu jedan prem a drugom vertikalno. (R adnja je ilustrirana m nogobrojn im slikam a m ikroskopskih nalaza, od kojih su pojed ine u bojam a).

C a t e l W .: Diferencijalna dijagnoza trbušnih bolova kod djece. (Z. ärztl. Fortbldg. 35. (186-190). 1938.)

A utor upozorava u uvodu na veliku važnost diferencija lne dijagnoze abdom inalnih bolova kod djece. Puno mjesta zauzima opis apendicitide. Od velike važnosti su anam nestićki podatci za dijagnozu apendicitisa, osim poznatih sim ptom a: napetost trbušnih stijenka, ograničen bol na pritisak na karakterističnom m jestu, abnorm alna rezistencija u desnom don jem predjelu trbuha, rektalni palpatorni nalaz, opći znakovi upale (tem pera­tura, leukocitoza, povišena sedim entacija), b lju van je , p ro ljev ili obstipacdja, R ovsingov simptom , alteracija k rvn og optoka, nestanak trbušnog refleksa na desnom don jem dijelu . A ko se dijete, k o je je inače bilo u v ijek potpuno zdravo, iznenada pri­likom igre tuži na bo love u trbuhu slične koliki, k o ji skoro iz- čeznu, da se p on ovo jave i to redovito u utvrđenim vrem enskim razm acima, onda je sum nja na akutni apenđicitis skoro potvr­

đena. Apenđieitiđi slične sim ptom e m ogu proizvesti oxyure i funkcijonalne m uskularne sm etnje u apendikalnoj regiji, k oje mogu opet sekundarno izazvati upalu slijepog crijeva. Spontane abdom inalne bo love m ogu katkada k od d jev o jč ice prouzroko­vati prem enstrualni procesi u ovarijam a za vrijem e puberteta. N adalje dolaze diferencija lno dijagnostički u obzir i p elveope- ritonitis gonorrhoica, torzija ciste desnog ovarija , kao i perito­nitis pneum ococcica. K od svježe tuberkuloze m ezenterijalnih lim fnih čvorova, dolazi češće do abdom inalnih bolova, nego kod starih kalcificiran ih procesa. D iferencija lnu dijagnozu utvrditi ćem o pom oću anam neze, (hran jen je sa sirov im kravljim m lije ­kom ) tuberkulinske probe i rentgenske slike abdom ena. Za di­jagnozu oboljen ja odvodnih m okraćnih putova neophodno je potrebna rentgenska pretraga pom oću p ije logra fije . To dolazi u obzir kod urolitijaze, kod interm itirajiuće h iđronefroze ili kod anom alija. U kratko opisu je rijetko oboljen je akutnu pankrea- titidu, kao i 2 slučaja kron ičnog volvulusa. Za dijagnozu obo­ljen ja žučnog m jehura potrebna je duodenalna sondaža sa ispi­tivanjem refleksa žučnog m jehura, kao isto i rentgenološka p re ­traga sa jodtetragnostom . N adalje kao uzrok abdom inalnih sen­zacija opisu je in su ficijen ciju krvnog optoka, recid iv ira juće um - bilikalne kolike, spazm e crijeva , ishem ična stanja crijevn ih sti- jenki, herniju epigastriku i um bilikalnu herniju.

L e b a n .

DermatovenerologijaP rof. M i l a n K i č e v a c : 'Piretoterapija mekog šankra i

njegovih komplikacija. (Annales des maladies vénériennes au­gust 1938).

A utor isnosi klinička iskustva i dobivene rezultate, k o je je lično im ao s piretoterapijom pom oću intravenozno prim ijen jene vakcine. U potrebljavao je stalno streptobacilarnu atoksičnu vak- cinu na ukupnom bro ju od 200 slučajeva. Osim kod svih m ogu­ćih k liničkih form a m ekog šankra i n jegovih kom plikacija, u po- trebio ju je sa odličnim terapeutskim efektom i kod fagedeničkih 'lkusa zatim kod kom biniranih ulkusa (ulcéra m ixta), upalnill

procesa žljezdanih paketa u preponam a a nejasne geneze i na­pokon kod esthiom ene i anorektalnih sifilom a. K od ovih poto ­n jih n ije opazio osobito povoljan terapeutski učinak, kao što to m ože da potvrdi za ostale slučajeve k o je je im ao u liječen ju .

M. D e L u c a : Intravenozna bismutoterapija. (G iornale ital. di dermat. e sifil. jun i 1938).

Na većem broju pacijenata, k o ji bo lu ju od svježeg luesa, autor je isprobao intravenozno ubrizgavan je jedne m ješavine, koja se sastoji od m etalnog bism uta u koloidalnom stanju p o ­m iješanog sa kožnim aminama. Proučava podnošljivost, izluči­van je iz organizm a i terapeutski učinak. Z ak ljuču je da takovu sm jesu organizam jako dobro podnosi i da je terapeutski efekat bolji od onog, što ga opažam o sa preparatim a, k o ji se ob ičn o prim jen ju ju i. m. ili pak sa samim koloiđaln im bism utom uštr­canim i. v. Usprkos toga ta gore spom enuta sm jesa ni izdaleka n ije identična onom biokem ičkom kom pleksu, k o ji se stvara u sam om organizm u pom oću vitalnih elem enata, i to onih, k o ji se nalaze u retikulo-endotelija lnom sistemu.

C. F i v o l i : Intravenozna vakcino-terapija kod akutne go­noreje. (D erm osifilografo No. IV. A pril 1938).

A utor je isprobao intravenoznu prim jenu antigonorojičnog c jep iva kod 4 grupe bolesnika zaraženih akutnom gonorejom .

Od ukupnih 29 slučajeva, k o je je autor im ao na liječen ju , 13 ih je bolova lo od obične akutne gonoreje, kod tro jice su postoja le kom plikacije na zglobovim a, a kod 10 upalni procesi na epididim isu.

K od 26 slučajeva postigao je izlječen je specifične uretritide i postojećih kom plikacija sa serijom od 9— 12 intravenoznih in jek cija cjep iva u progresivnim dozama. K od 3 slučaja, k o ji su b ili kom plicirani upalom stražnjeg dijela m okraćne cijev i i trigonum a, m oralo se je prekinuti lije čen je vakcinom i preći na lije čen je akridinskim spojevim a, k o ji su pokazali uspješnije d jelovanje.

Intravenozne in jek cije vakcine (dom aćeg porijekla) uzroko­vale su obično blage fokalne i opće reakcije , u glavnom su se odlično podnosile, a n jih ov je terapetuski učinak b io sna­žan i brz.

A utor savjetu je, da se u svakom slučaju prim ijeni i lokalna terapija, kako bi iz lječen je m oglo biti što brže i sigurnije. Po n jegovu m išljen ju m ora se vakcinoterap ija započeti najm anje m jesec dana po početku in fek cije , osim u slučajevim a gd je na­stupaju kom plikacije , pa se naravno m ora odm ah prim ijeniti lije čen je vakcinam a.

J. M a y : Frei-ova intrakutana reakcija kod induratio penis plastica. (Rivista Argentina di D erm atosifilologia Tom o X X I.).

A utor se ponovno bavi p itanjem intraderm alne F re i-ove reakcije kod induratio penis plastica, k o je je pitanje b ilo pred­m etom diskusije na 12. sastanku Derm atol, k lin ike u M ontevi­deu. R eferira O' 6 slučaja k od k o jih je Frei bio pozitivan u preko 66%. Razglaba etiološke m om ente ove bolesti i ispituje razloge zbog čega dolazi do pozitiviteta te intrakutane reakcije kodi. p. p. Z ak ljuču je da će jako interesantna biti istraživanja na tom polju i u drugim većim derm atol. centrim a.

M arin Gaz z a r i

Neurologija i psihijatrijaII. P e t e i B e c k e r : K simptomatologiji i patogenezi lum -

bosakralne neuritide (D. Zschr. f. N ervenheilkunde 147. Bd. 1938.)

P itanje lum bosakralne neuritide, k o ju još u v ijek vulgarno nazivaju išiasom, jest o d neobično velike praktične važnosti, a i njena problem atika nij.e još riješena sa stanovišta sim ptom a- tološkog, a niti patogeoetskog. Zato su se autori pozabavili pod robn ijim prom atranjem čitave serije slučajeva , k o je d je lo ­m ično i ob je lod an ju ju , te saopću ju sv o ja interesantna naziranja. Prem a njim a predstavlja lumalna odnosno lum bosakralna ne­uritida prilično definirano i zbog naravi sim ptom atologije ka­rakteristično oboljen je . Z bog pom anjkanja sigurnih anatomskih istraživanja n ije nam još poznat m orfološk i substrat oboljen ja . Etiološka u loga prom jena k ostiju i zg lobova kralježn ice (arthri­tis lum bosacralis, spondylitis, traum atske prom jene, spondy­larthrosis deform ans, spina bifida), nem aju v eću važnost, je r ih dosta rijetko nalazim o. K ako je tipična slika bolesti bogata raznim vegetativnim sim ptom im a (osjećaj utrnulosti, hladnoće, težine, otekline kra j ob jek tivn o sačuvanog senzibiliteta, zatim sm etnje zn ojen ja i p ilom otora, te naginjanje edem ima, konačno fascikularno trzanje, m lohavost m uskulature, kontrakture, o s je ­ćaj um ora i malaksalosti bez ob jektivne lez ije anim alnoga m o- tiliteta), a ob jektivn i znakovi prave lezije »anim alnih« živčanih puteva m anjkaju ili su slabo razviti, m oram o presum ptirati, da je taj, do sada nepoznati m orfološk i substrat, pretežno zahvatio vegetativne centre i puteve. Na tem elju dosta karakterističnog pozitivnog nalaza u likvoru (povećani album ini i ispad koloidnih reakcija na lijevo ) kao i na osnovu ostalih k lin ičkih znakova v jero ja tn o je , da se patološko anatomski radi o upalnom p ro ­cesu spinalnih ganglija u pod ručju lum bosakralnoga pleksusa. Stoga m ožem o posve jednostavno govoriti i o neuritiđi lu m ­bosakralnoga pleksusa. P o etio logiji treba bolest, slično kao i herpes zoster, uvrstiti u grupu virus oboljen ja nervnoga sistema. H ipotetički agens, k o ji prouzrokuje ob o ljen je , odlikuje se odre­đenim neurotropnim osebinam a kao na pr. elektivnim afinite­tom sam o prem a izv jesnom dijelu živčanog sistema. P ojam neu- rotrop ije u »užem smislu« dobiva o v d je kao i kod drugih biološki poznatih v iru s-oboljen ja nervnog sistem a (polyom yelitis, lyssa) dokaz sv o je unutarnje opravdanosti. Patogenetski im adu neki konstitucijonalni faktori (nagin janje tzv. reum atskim afekcijam a i jačim vegetativnim reakcijam a) veću važnost, n ego se to dosada m islilo. Za razum ijevanje sam oga bolesnoga zbivanja kao i toka bolesti kod lum bosakralne neuritide treba dakle poznavati vegetativne fun kcije i reakcije.

III. K. E. P a s s : Prilog klinici cerebralnih metastaza raka.(N ervenarzt 1938. g. H. 8.).

K od dijagnostike tum ora m ozga (t. m.) je važno svakoga bolesnika pod vrći točno in t e r n o m pregledu, kako nam ne b i iz ­b jeg lo ev. prim arno karcinozno ob o ljen je . Stanovite pretrage treba princip ijelno učin iti k od svakoga bolesnika, k o ji b o lu je od t. m. M eđu n jim a svakako rentgenisku slilkiu grudnih organa. T ipični sim ptom i stare dijagnostike t. m. tj. g lavobolja , povra ­ćan je i zastojna papila m ože se kod metastaza raka u m ozgu dosta rijetko naći. Iznim ku čine oni slučajevi, kod k o jih uslijed specija lne lokalizacije tum ora u verm isu m aloga m ozga i m ož­danom stablu dolazi do unutarnjeg okludiranog hidrocefalusa, kao i kod velikih solitam ih metastaza i to većinom tek u term i­nalnem stanju bolesti. Osim toga i nastaju g lavobolje uslijed lokalizacije metastaza u kostim a luban je ili u tvrdoj opni. O pće­n ito se m ože reći, da su lokalni sim ptom i m etastačkih t. m. vrlo raznoliki i da ne pod liježu nekoj zakonitosti. T o se osobito m ože zapaziti kod m ultiplih metastaza, k o je su gotovo skoro češće nego soli tarne. Velike izolirane metastaze prave u glav­nom iste k lin ičke sim ptom e kao i prim am i t. m. Interesantne sindrom e sa dosta jasnim sim ptom im a nalazim o k od m alih m e­tastaza u pod ru čju jezgara m oždanoga stabla. U slijed bazalnih metastaza u području stražnje lubanjske udubine nalazim o inače tipični sindrom neurinom a slušnoga živca. D iferencija lno d ijag ­nostički važno je u takovim slučajevim a, da se isti, za razliku od benignih tum ora u pontinom kutu, odliku ju kratkom anam ne-

257

zom, naglim razvitkom bolesti, a naročito vrlo jakim ošteće­njem tacijalisa. U stanovitom b ro ju slučajeva m ože i tkz. sin­drom hijazm e biti izazvan m etastazom raka. To treba uzeti d iferencijalno dijagnostički u obzir prem a drugim tumorima ove regije. Duševna porem ećen ja u obliku stanja smušenosti nijesu rijetka. Nalaz likvora je u glavnom e ovisan o lokalnom odnosu m etastatičkog tum ora prem a likvorskim prostorim a. K ad- kada nalazim o ksantohrom iju , zatim dosta stanica, gotovo kao kod jače m eningitide. Takav nalaz dolazi kod metastaza blizu likvorskih prostora, u k o je metastaze je krvarilo ili u kojim a je nastupilo sm ekšanje. K od difuznih metastaza u opnama na­lazimo vrlo često karcinom atozne stanice u likvoru. V entriku- logra,m daje pozitivne rezultate sam o kod velikih solitarnih m e­tastaza i kod slučajeva sa unutarnjim hidrocefalusom . Inače može ventrikulogram biti sasvim normalan. O pćenito m ože se reći, da u slučajevim a, k o ji k lin ičk i pokazuju sim ptom e t. m. normalni ventrikulogram govori za metastatički tumor, a protiv prim arnoga t. m. N ajčešće m etastaziraju u m ozak bronhijalni karcinom i i karcinom i dojke, dok su metastaze ostalih karcinom a mnogo rjeđe. M etastaziranje događa se krvn im i lim fn im pu­tem. To se kadkada prigodom obdu kcije m ože sigurnošću kon ­statirati. No do m etastaziranja m ože doći i preko koštane kalote uslijed in filtracije iz susjedstva. O vakovim putem nastaje n a j­prije metastaza tvrde opne, a onda i tkz. meningealna karcino-

Josip B r e i t e n f e l d .

D e t m a r : Cura bulgarica (»H ippokrates« 8. IX . 1938.).

A utor izv ještava o sv o jo j posjeti kod prof. Panegrossi-ja šefa boln ice »Regina Elena« za kronične encefalitičare u Rimu. Od svibnja 1934. do s ije čn ja 1938. lije č io je prof. P. svega 1346 bolesnika vodenim ekstraktom frig ide paratum u zakiseljenoj vodi iz bugarske radix belladonnae. Sadržaj alkaloida titriran je na 0,20 pro m ille (najv iše atropin i hyoscyam in). Dnevna doza varira izm eđu 6 i 300 ccm . D aje se u 2—3 obroka p er os poslije jela ili per klysm am . L iječen je se p rovod i individualno. P o ­prečna dnevna d jelotvorna doza je 60—90 ccm kod žena, 60— 120 ccm kod m uškaraca. N ajveće doze nisu n a jd je lotvorn ije . V rlo je važna potporna terapija, bez k o je ekstrakt sâm n e pokazuje uspjeha, a to je : zabrana nikotina, vina i kave, vegetarska hraina, masaža i tje lov ježbe , h idroterapija, radna terap. i psihoterap. Osim ekstrakta d a je Pannegrossi lecitin , jetrene ekstrakte i r ib ­lje u lje, kalcij, barbiturate, opiate, vitam ine, prepar. nadbubr. žlijezde, eserin, pilokarpin, ergotam intartarat, zatim natrium salicylicum , urotropim , septojod te vlastitu krv i kičm eni sok. S lučajevi se d ijele u 4 grupe p o težini sim ptom a. Prva grupa (najlakši slučaj) pokazuje 68% gotovo izliječen ih (»virtuell g e ­heilt«), o postotcim a iz lje čen ja u četvrto j (najteži slučajevi) nema podataka. N euspjeha im a u oko 1% svih slučajeva 1.— 3. grupe. Na sve sim ptom e osim trem ora m ože se pov o ljn o utjecati. Postencefalitični Parkinsonizam bo lje reagira na lije čen je nego »esencijalni« (valjda m isli arteriosklerotičn i i degenerativni, op. ref.). L iječen je je bezopasno, ali im a apsolutnih kontraindikacija (lezije m ijokarđa, plućna tbc., teška oboljen ja jetara, m ane srca t. j. zalistaka, glaukom i uzbuđena psihopatska stanja). Rela­tivne protu indikacije su: slabokrvnost, nefroze, obolj. m okraćnih puteva, proširen je želuca i laka jetrena in su ficijen cija . Autor sa zadovoljstvom konstatuje, da je ova j način liječen ja pronašao travar Ivan R ajev iz okolice Sipke i zahtijeva, da se bugarska kura provede posvuda na univerztetskim klinikam a. (O koristi te terapije se k od nas ne m ože, a i za dugo vrem ena neće m oći dati defin itivan sud, je r m anjka centralna stanica za opa­žanje i za statistiku encefalitičara. P o sadanjem sistem u se oni efem erno ipojavljiujiu na neurološkim odjelim a, ostaju 2—3 n e . d jelje i onda nestaju — većinom zauvijek — iz vida).

D. K a r m i n s k i .

OrtopedijaC a s u c c i o : Talijanska ortopedija zadnjih petnaest godina.

(B ibliografia O rtopeđica a. X X . n. 6. Dicem . 1937.).

U poznavanje rada poratne ortopedije u Italiji, osv jetlju je uspjelu borbu o pravu na n jezin neovisni opstanak, iza kako je prošla svo je tri razvojne periode, k o je se sastoje iz: škold za rahitičare, ortopedskih instituta i ortopedskih klinika. Prva perioda pov ijesti talijanske ortopedije p oč in je u F irenci godine1839., kada je C a r b o n a i otvorio prvu školu za lije čen je ra­hitičnih deform iteta. Nešto kasnije ovakvi su zavodi razvili svoju djelatnost u Torinu, Bergam u i naročito u M ilanu, gd je je rahitična škola pretvorena u ortopedski institut pod G a l e a - c i-jevom upravom , kojega je nedavno naslijedio B a r g e l l i n i . Prvi talijanski ortopedski institut osnovan je u Bologni zaslu­gom kirurga R i z z o l i , k o ji je oporukom godine 1880. čitav svoj im etak ostavio dobrobiti čovječanstva, napretku ortopedske nauke i časti dom ovine. R izzolijevu zadužbinu odlično je vod io C o d i v i l l a , prvi istaknuti učitelj i otac talijanske ortopedije

N jegov je učenik veliki ortoped Pu t t i , koji sad upravlja ovim institutom u gradu drevne slave.

Odmah početkom 20. vijeka otvoreni su ortop. instituti u N apoliju, F irenci, B ariju i Palerm u. Zatim m nogi ortopedsko traum atološki od jeli, među kojim a su važniji u V eneciji (D e - l ital a), Torinu ( C a m e r a ) , V eroni (S c arl i n i ) , Ankoni (C a m u r a t i ) i u P iaćenci (Pa s q u a l i). Od poznatijih su l je ­čilišta za koštanu tuberkulozu (istituti sanatoriali ortopedici) u Cortina D ’Am pezzo Istituto E lioterapico Codivilla i onaj na Lido di Venezia.

U trećoj periodi otvaraju se sveučilišne ortopedske klinike i to n a jprije u N apoliju (D e G a e t a n o ) , zatim u Bologni ( P u t t i), M ilanu (Gal eazz i) , Rim u ( D a l l a V e d o v a ) i u zadnjim godinam a još 8 ortop. klinika u većim gradovim a. S n ovom uredbom o sveučilištim a (7. V. 1936.), stupio je na snagu zakon, po ko jem ortopedija postaje studentim a o b a v e z a n p r e d m e t z a u p i s i v a n j e i p o l a g a n j e i s p i t a n a s v i m m e d i c i n s k i m f a k u l t e t i m a s a o r t o p e d ­s k o m k l i n i k o m .

K oliko sve više raste interes za ovu granu m edicine, poka­zuje i obilan broj ortopedskih časopisa, kao na pr. L A rch ivio di Ortopedia, La Chir. degli organi di m ovim ento, B ibliografia O rtopeđica i ostali.

U pobližoj analizi pojedin ih poglavlja ove discipline, ističe se velika važnost ranog upoznavanja i ranog liječen ja p r iro ­đenih deform iteta za postinguće stalnih uspjeha. R ješavan je pro­blem a prirođenog iščašenja kuka p oč in je god. 1892. sa P a c i - j e m , k o ji je postavio m etodu rep ozicije ove kongenitalne mane. P u t t i i n jegova škola m nogo su doprin ije li ok o usavr­šavanja krvavih i nekrvavih zahvata kod liječen ja kongenitalne luksacije kuka. Studij ovoga deform iteta opširno je prikazan u Puttijevu atlasu, za k o ji Lange veli, da je jedini dokazani pri­kaz anatomske i k lin ičke slike prirođenog iščašenja kuka. Jed­nako su uvaženi radovi ostalih ortopedskih klinika, nadasve Gal ea c i - je v i , na č ijo j je k lin ici zapažen rekordan broj ov ih luksacija. Iz raznih statistika v id i se, da je prirođena luksacija kuka najčešća o d svih ostalih prirođenih deform iteta. Otprilike d v ije luksacije na h iljadu stanovnika, kod ženskog spola 84%, kod m uškog 16%. D eform itet je hereditaran, bez etiološkog upli­va sa strane intrauterinog položaja ili porođaja ( P u t t i ) . Sa nekrvavom repozicijom po P aci-L orenzovoj m etodi postigli su se zadovoljava jući rezultati od 52.07%. Da se izb jegne ovaj put, k o ji je predug, pun zapreka i čak još nepoznat, P u 11 i nalazi jed in i izlaz u p oboljšan ju socija ln ih prilika, u upoznavanju sim p- tom atologije i rad iografije kong. luksacije kuka u prvim m je­secim a života, da se m ože što ranije postaviti d ijagnoza i što ran ije započeti liječen je . Princip profilakse i terap ije ovog de­form iteta u p rvo j godini života, v r lo je jednostavan i koristan, te osigurava uspjeh o d 92%. M jesto P uttijevog abdukcionog jastuka, sad se upotrebljava ob ična abdukciona šinja Po F orre- steré-B row n .

M a r i n o - Z u c o izn io je god. 1934. na sastanku talijan­skog ortopedskog udruženja, svoja opširna zapažanja kod l i je ­čenja prirođen ih čupastih nogu i potrebu novih m etoda, k o je će osigurati p ov o ljn ije uspjehe. K ao izraziti pristalica škole Dalla V edove, p r e d l a ž e š t o m o g u ć e r a n i j e l i j e č e - n j e ovog deform iteta sa m anuelnom k orek cijom i prim jenom sadrenog zavoja na duže vrem ena, k o ji će spriječiti čestu pojavu recidive. Zastarjeli i zanem areni sluča jev i equimo-varusa k or i­g iraju se C odivillovom i G aleacijevom m odifikacijom L orenz- S tillovog osteoklasta. P uttijev osteoplast u zadnje vrijem e za­m jen ju je sve ostale naprave ov e vrsti, je r sa m odeliran jem i pla- sticitetom svih kom ponenata u isto doba, postepeno i bez sile, dovede deform itet u k orek cijon i položaj. Zan im ljiv je Calan- đr ijev prijed log lije čen ja kong. equino varusa u drugoj polovin i d jetin je dobi. Bazira se na izazivanju cirkulatornih sm etnji u m ekim i koštanim d ijelovim a noge, za postignuće dekalcifikacije i olakšanja korekcije .

Zan o l i je nedavno prikazao etiologiju , patološku anato­m iju , sim ptom atologiju i terap iju k rivog vrata. U naučnom svi­jetu m nogo je cijen jena P uttijeva operacija kod o v og d eform i­teta i B argellin ijevo lije če n je u prvim sedm icam a života. E le- va tio scapulae cong. i n jen o lije če n je opisao je S c a g l i e t t i , a C a m ura t i pseudoarthrosis tibiae congenita.

M eđu ostalim operativnim zahvatim a k od kokse vare, v r i­jedni su spom ena A l ban e z i - je v i uspjesi sa subtrohanternom osteotom ijom u form i slova Z, sa prednje strane. Na tem elju istraživanja ob ilnog m aterijala sa klin ike u Milanu, V i gano je opširno obrazložio kom pleks prom jena kod kokse vare k on - genitalne naravi.

Na po lju proučavan ja skolioza, n a js ja jn iji je uspjeh posti­gao G a l e a z z i , k o ji je u 18 publikacija iznio poznavan je pa­tologije pojed in ih dije lova hrptenice. G aleacijeva škola već pu­nih 15 godina usavršava tehniku ovog deform iteta. Strane i ta­lijanske klin ike služe se G aleacijev im aparatom , čiji je princip : sa forsiranim ređresm anom u položa ju izrazite k ifoze, korigirati dev ija cije i đetorziju hrptenice.

258

K od liječen ja poliom ielitičn ih kljenuti velike se zasluge pripisuju talijanskim ortopedim a. M e z z a r i je god. 1924. opi­sao 23 uspjela rezultata kod teških postpoliom ielitičnih statičko dinam ičkih porem ećaja don jih udova, nakon izvršenih operativ ­nih zahvata po Putti X. (nešto kasnije po Putti II.) m etodi, k oje je nazvao: arthrorisis anterior. Koštanim transplantatom iz tibije ili uzdignutom površinom talusova vrata lim itira dorzalnu flek ­s iju noge, te om oguću je sta jan je i hodanje u lakom equinusu i genu recurvatum u. Iza toga je C a l a n d r a počeo prim jen jivati vanjsku lateralnu artrorizu (kod parali tičnog pes valgusa), a C a m e r a stražnju artrorizu tibio-tarzalnog zgloba. Unutrašnja lateralna (subm aleolarna) artroriza izvodi se kod pedes vari na De Gaetanovoj klinici. Da se ove artrorize i n jezine razne m o­difikacije kom binirane sa artrodezam a, transplatacijam a tetiva, osteotom ijam a i sličnim stabilizacij onim intervencijam a sa usp je­hom m nogo prakticiraju , dokazano je na 3. internacionalnom otopedskom kongresu godine 1936.

O steo-artikularna tuberkuloza n ije smatrana samo kao izraz lokalnog oboljen ja , već kao tipična m anifestacija bolesti, od k oje trpi čitav organizam. Iz raznih klin ičkih podataka, rezultira 75% plućnih in fekcija kod koštane tuberkuloze. K od ove bolesti osobita se pažnja posveću je socija ln oj brizi i ne samo n jezinom lokalnom , već i općenitom k lin ičko-perm anentnom liječen ju , k o je će poboljšati obram benu snagu organizm a. Osim, u početku spom enutih, m orskih i visinskih klim atskih lječilišta, m oderni institut u P ietraligure i crvenog križa u Valdotri, postali su m odeli boln ičkog grada sa ukupno 2.000 kreveta. O d jelovanju klim atske terapije razilaze se m išljenja . D obrobit klimatske moći, ne osniva se sam o na sunčanoj energiji, već na n eodre­đenom kom pleksu sizdkalnih elemenata, čiju bit još u vijek slabo poznajem o ( P u t t i). Poznati su V a c c h e l l i j e v i studiji o k lin ičkoj važnosti m ijen janja klimatskih prilika i raznih klim at­skih faktora. Solidna ankiloza je smatrana kao potpuno iz lije ­čen je tuberkuloze zglobova, k o je se postiže im obilizacionim sred­stvima, uz ev. operativne zahvate. Što je k irurgija izgubila kod liječen ja osteo-artikularne tuberkuloze, to je otišlo u korist kon ­zervativnoj m etodi, kriteriju lim itiranja fizijo lošk ih funkcija, starom kao m edicina, k ojeg je H u n t e r pred sto godina o b ­novio i naglasio, a F o r l a n i n i generalizirao, aplicirajući ga kod plućne tuberkuloze ( P u t t i). Sa liječen jem tuberkuloze koljena m nogo su se bavili M e z z a r i i F u s a r i , osobito P u t t i sa paraartikularnom artrodezom . Uvažene su još razne m etode artrodeziranja zg lobova : P uttijeva za rame, M araglia- nova za kuk, Dalla V edove za hrptenicu i ostale. Postanak i na­predovan je hladnih apscesa razjasnio je V a c c h e l l i , a C o ­l o m b an i tok tjelesne tem perature kod ove bolesti. Na m no­gim klinikama statistički su obrađeni: frekvenca pojedin ih loka­lizacija kostne tuberkuloze, postanak raznih m anifestacija, etio- loški mom enti, itd. U m nogobrojn im radovim a opširno su pri­kazana sim ptom atološka i radiografska poznavanja raznih form i i lokalizacija ove tuberkuloze.

Izraz savršenosti, k o ji zahtijeva najtačn iji i najvirtuozniji kirurški rad jesu : P uttijeve artroplastike. K od onog zahvata Putti je postavio specija lne indikacije , eksaktnu tehniku, čiji je princip fino m odeliran je epifizarnih krajeva i n jih ovo prevla - čen je sa režnjem faseije late, te osobitu važnost pripisu je post- operativnom liječen ju , o ko jem ovisi usp jer operacije. Tokom vrem ena necartroza se sve više približu je anatom skoj slici i fiz ijo lošk o j fun k ciji zgloba.

P roblem razlike u dužini don jih udova našao je rješen je u P uttijevom produženju fem ura (do 10 cm.) ili u skraćenju fe - m ura na zdravoj strani ( C a m e r a ) . Istoj svrsi služe dva D e- l i t a l o v a , u bitnosti suprotna, operativna zahvata, k o ji se izvode zasebno, a m ogu i zajedno.

Plodonosni i dugi rad talijanskih ortopeda o bolestim a kra­lježn ice n a jbo lje je prikazan u P uttijevoj m onogra fiji: L om - bartrite e sciatica vertebrale. G lavni je sadržaj ovog djela, bit­nost i razlika izm eđu apofiznog artritizma i vertebralne ishial- gije. Na tem elju anatom skog, k lin ičkog i radiografskog is­pitivanja, Scaglietti je u studiju sakralizacije 5. lum balnog kralješka, zak ljučio, da su bolov i posljedica kron ičnog lum bo- salkralnog artritizma, k oji je podlegao sakralizaciji, ili su bolovi izazvani neoartrozom izm eđu proc. trans, zadnjeg lum balnog kralješka i os sacruma. D egeneraciju intervertebralnog diskusa opisao je P u t t i .

Godine 1927. P u t t i je iznio jedan novi osteopatski sindrom pod im enom : L ’osteosi eburneizzante m onom elica. P e l l e g r i n i je prvi poznavao ob o ljen je kasnije nazvano: M orbus Stieda. Predm et sveukupnog diagnostičkog i terapeutskog interesa po­stali su razni koštani tum ori. F a l d i n i i S c a g l i e t t i pisali su o porođajn im paralizama i traumama ramena. D e R a f f e l e je u svo jo j m onografiji prikazao ishem ičnu paralizu. Zglobnim term om etrom bavili su se P u t t i i C a s u c c i o .

D a l l a V e d o v a je izraziti zastupnik socija lne ortopedije u Italiji. U brojn im publikacijam a ističe važnost ustanova i za­kona o bogaljim a.

Zadnjih godina izvedeni su u R izzolijevom institutu prvi pokusi sa rentgenkinem atografijom , koja je od koristi ne samo u ortopediji, već i u internoj m edicini.

Traum atologija je područje, k o je je ortopedija nedavno pridobila i prisvojila ( P u t t i). Ova je grana k irurgije organa za kretnju disciplina budućnosti, jer kod kulturnih naroda trauma danas više kosi i ostavlja nesposobnih, nego li tuber­kuloza ili rak ( P u t t i). Principi m odernog liječen ja svake frakture jesu : rana i što tačnija repozicija, apsolutna im obili­zacija i aktivna m obilizacija zgloba. U literaturi ove nauke, među ostalim radovim a, ističu se, P uttijevo usavršeno lije čen je fraktura fem urovog vrata sa šarafom ili subtrohanternom osteo- tom ijom , i V acch ellijev i studiji o sportskoj m edicini.

C a r e v i ć .

UrologijaK arei U h l i r : M oderni pogledi na liječen je i profilaksu

urolitijaze (Cas. lék. česk. br. 15, 1938.).

Nakon opširnog instruktivnog prikaza patogeneze kalkuloze na tem elju literature i vlastitih eksperim enata prelazi autor na terapijski postupak kod lije čen ja fosfatnih kamenaca, čijih je patogeneza n ajbo lje ispitana. N ajvažnije su pretpostavke: 1. fos­fatni kam enci stvaraju se samo u alkaličnoj m okraći; 2. oni nastaju kod nedostatka vitam ina A ; 3. izvjesna ishrana mladih štakora prouzrokuje redovito stvaranje bubrežnih fosfatnih ka­m enaca — dodatak natrijeva benzoata kod jednake ishrane sprečava kalkulozu. A utor preporuča ovaj terapijski postupak: Ustanovim o li kod bolesnika fosfatni kam enac, treba da se riješim o za operativnu ili konzervativnu terapiju . Je li kamenac veli kili pravi veće sm etnje kod izlučivan ja m okraće, tada radije operiram o, a m edikam entoznim liječen jem služim o se profilak - tički za sprečavanje recidiva. K od m anjih kam enaca i ond je gd je nema pog ibelji zbog zakašnjenja operacije , m ožem o odm ah od početka da liječim o konzervativno.

1. Prvo treba propisati dijetu, koja će k iseliti alkaličnu mokraću. (Svakako je velika pogreška, nađem o li kod urolitiaze alkaličnu mokraću, da propišem o m liječnu bezm esnu hranu). N ije li d je lovan je hrane na aciditet m okraće dovoljno, tada dodajem o lijek ove što kisele. Katkada je dovoljn o 3 do 5 g. am m onii chlorati na dan, nekada treba izabrati d je lotvorn ije lijekove. Ispitujem o u glavnom e badem ovu kiselinu, koju prepo­ručuju am erički autori kod in fekcije m okraćnih puteva.

2. D ajem o veće količine vitam ina A. B iram o ovd je uvijek um jetne preparate, je r nam samo ovi om oguću ju pravilno da­van je dovoljne količine vitamina. (A utor daje 3 puta na dan po 3 do 4 dražeje preparata, k o ji sadrži 4000 m eđunarodnih jedinica po dražeju ili istu količinu preparata, gd je ima u dražeju m je ­šavina od 3000 m. jed . vitam ina A i 600 jeđ. vitam ina D). N e­mam o dosta iskustva, gd je je uspješnija uporaba samo vitam ina A i gdje ob iju vitamina, ali držim o, da je uputno da izrabim o i d je lovan je vitam ina A, k o ji fiksira kreč i fos fo r u kostima.3. D ajem o li k o ju od soli sa d je lovan jem što na stabilizaciju soli što na rastopivost soli u m okraći. Preporučam o: Rp. Natrii benzoici 1.0, H exam ethylentetram in, Natrii sa licylici aa 0.2. D. t. dos. ad caps. amyl. S. 3 kom ada na dan. U jedno treba dati d ovoljn o glikokola, da im a dovoljn o m aterijala za prelaz ben ­zoata u hipurat. To se da postići juhom od telećih kostiju.

Autor ilustrira ovakovo kom binirano lije čen je sa kazuisti­kom, a ističe naročito, da ga treba provoditi du lje vrijem e, jer ne m ože biti jasnoga rezultata iza nekoliko dana ili nedjelja . Veom a je važna redovita kontrola bolesnika iza operacije, naročita kontrola m okraće i rentgenološka kontrola. Pokazuje li bubrežna zd jelica iza operacije upalne prom jene, treba je ispirati, dok nestane in fekcije . Ostaje li zd je lica in ficirana, doći će brzo do recidiva.

K od recid iva bubrežnih fosfatnih kam enaca preporuča autor još pokušaj sa instilacijom živih kultura bakterija m li­ječnog vren ja u bubrežnu zdjelicu . Prikladan je bac. bulga- ricus i bact. acidi lact. P rikladniji je streptococcus acidii lact. zbog lakšega kultiviranja kraj jednakoga d jelovanja . Autor upotrebljava kulture od 50 mil. k lica u 1 ccm , razrijeđene aa sa fiziološkom rastopinom . B. S t e i n .

Patološka anatomijaHermann v. Tör n e : P rilog pitanju o retikulo-enđo-

teliozam a (Zieglers Beiträge 1938. Bd. 100, S. 364).

Na tem elju pregleda operativno otstranjene slezene 37 god. starog muškarca, i proučavajući slučajeve iz literature, autor dolazi do zaključka, da postoje retikulo-endotelioze s akutnim i kroničnim tokom . K od akutnih prom jene su lokalizirane, a kod

259

kroničnih difuzne, svagdje gd je ima retikilo-endotela. Te su prom jene proliferativnog, hiperplastičnog karaktera. Histološki se može odrediti razlika čiste stanične reakcije od blastom atoz- nog bujanja. K o p a č .

Z a n d N. K .: K patologiji cerebro-spinalnih meninga.(Annales d ’anatom ie pathologique 1937. T. 14. p. 831-838.).

K od m nogih in fekcijozn ih bolesti dolazi i do prom jene u meningama, tako kod erizipela nalazimo edem opna, kod pneu­m onije in filtraciju , kod pjegavca postanu opne opakne, a kod d ifterije hiperem ične. K od luesa dolazi u 12% slučajeva do p leo- citoze m eninga, dok još klin ički nema nikakvih simptoma.

Pokusi su prav ljen i na životinjam a, koje su inficirane tuberkulozom . U raznim stadijim a i raznom vrem enu ubijene životin je pokazuju osim jasnih tuberkuloznih prom jena u ok o­lini in ficiranog m jesta, u plućim a i slezeni prom jene također i u

meningama, gd je se n a jprije nalazi in filtracija m onocitim a polinuklearnim leukocitim a i bu jan je veziva, kasnije i u okolini u m oždanom tkivu perivaskularni infiltrati, a u još kasnijim stadijim a solitarni tuberkuli sa tbc. bacilim a.

K od ljud i se kontroliralo m ozgove kod raznih oboljen ja . Osim kod myasthenia i T a y -S a ch s-b o lesti svuda su nađene prom jene u meningama. V idi se, da m eninge reagiraju kod općih oboljen ja , ali osobito kod in fekcijozn ih (encephalitis acuta, ncephalitis, lethargica, m eningitis epidem ica, m eningitis tbc, tuberculum solitarium meningum , m eningitis chronica s nepozna­tom etiologijom , dem entia praecox, dementia senilis, atheros­clerosis cerebralis, A l z h e i m e r o v a bolest, opća paraliza, taibes, tetainus, m yelitis transversa). Nađene su akutne upalne prom jene s lim focitim a, polinuklearnim leukocitim a i histocitima, te zatim kron ične prom jene sa bujanjem veziva.

M a r k o v i ć - P e i č i ć B.

Rad skupština i sekcija Zbora l i ječnika.

Izvanredna m jesečna skupština Z bora liječn ik aodržana dne 15. prosinca 1938. u 18.15 sati u predavaonici H rvat­

skog liječničkog doma

Predsjeda: prof. dr. V ladim ir Ć e p u l i ć .Zapisničar: dr. Pavao S o k o l i ć .

I. Demonstracije:

Dr. Oskar S e i d l (pedijatrička klin. — prof. dr. M ayerhofer):

Slučaj Larva migrans kod djeteta(Izaći će in extenso u L. V.)

U diskusiji sud jelu je dr. Šim e C a j k o v a c :

Dr. C a j k o v a c : U derm atološkoj literaturi je opisano m nogo slučajeva putujućih larva i poznato mi je, da se n a jbo lje otkri­ju, ako se koža namaže sa ksylolom i lupom se pretraži sum­n jivo područje.

K ad se larva otkrije, onda, se na tom mjeistu i u okolini na­maže koža sa Ol. chenopodii. N ajčešće su to larve gastrophila aequi, a rjeđe i drugih parasita.

Dr. Niko S k r i v a n e l i (pedijatrička klin. — prof. dr. M ayer­hofer):

Stillova bolest(Izaći će in exttensio u L. V.)

Dr. Jure C a r a t a n (Inst, za tbc. — prof. dr. VI. Ćepulić):

Slučaj branhiogenog raka Prikazuje 60 god. starca sa branhiogenim karcinom om ,

koji je došao na od jel pod dijagnozom tuberkuloznih lim fom a na vratu.

Dr. Šim e Č a j k o v a c :

Trichotyllomania

U diskusiji sudjelujju:Prim. dr. Z. H o r v a t : V idio ,sam jednu pacijenticu sa sh izo­

frenijom , k oja si je iščupala pola kose sa glave. I kod drugih psihopata n ije tako rijetka pojava, da čupaju dlake i kosu. P o ­znata je čin jenica, da to dolazi kod m nogih psihoza, psihopatija i terapija se provodi prem a naravi psihoze. Mislim, da bi i kod ovog prkosnog slučaja m orali pogledati n eurološko-psih ijatrijski status. ,1 i . , ,

Dr. L ö w i : Im am utisak, da se kod ove pacijentice ne radi o trichotyllom aniji, nego o alopeciji areati. Svakako bi je tre­balo i neurološki pregledati.

Dr. Š. Č a j k o v a c : O a lopeciji areati ,se ne m ože govoriti, jer bolest n ije tipično počela. Osim toga je pacijentica sama p r i­znala, da čupa vlasi. Kosa ponovno raste na periferiji ćelavih mjesta. Svi ti simptom i govore opet proti a lopeciji areati.

Dr. Zvonim ir K o p a č (pat.-anat. instit. — prof. dr. Saltykow ):

Prikazivanje palološko-ainatomskih preparata1. slučaj (S. 581/38). 2 godišn ja d jevo jč ica , doprem ljena uz

dijagnozu: Sepsis (diphtheria). — Patološko-anatom ska dijagnoza u izvadku: Lym phadenosis leukaem ica lym phoglandularum , cordis renum, hepatis et ovarii sinistri. L y m p h a d e n o s i s t u m o - r o i d e s g l a n d u l a e t h y m i. Lym phadenosis haem orrhagica leptcm eningum et cerebri.

Za čitavog trajanja sekcije, kao nosilac nsijteže prom jene koja je dovela i do smrti (dispnoa), im ponirao je mediastinum. U predn jem i gorn jem m ediastinum u nalazila se tum orozna masa b jelkasto sive b o je veća od ljudske šake, koja je intim no ležala uz periikard, iz ko je se timus n ije m ogao izlučiti. Ta turno- rozna m asa inije ostavlja la utisak da bi nastala konglom eri- ranjem iz lim fnih žlijezda. D estrukcija i in filtracija okolnih organa doduše n ije postojala , ali smo našli u srcu i bubrezim a oštro ograničene bjelkaste čvoriće, k o ji su u bubrezim a pro- m inirali iznad n jeg ov e površine, č ija je veličina bila poput l je ­šnjaka i izgledali su kao metastaze tuimorozne mase iz m edi- astinuma u bubrezim a i m iokardu. Radi toga je m akroskopska dijagnoza glasila: lym phosarcom a glandulae thymi. Osim spo­m enutog postoja la je jaka h iperplazija svih lim fnih žlijezđai tonzila, adenoidnog aparata u crijevim a, a slezena je bila p o­većana.

M ikroskopski su se otkrile nove čin jen ice, ko je nisu dozvo­ljavale da se opisane prom jene shvate isk lju čivo kao lim fosarkom . K rvn e žile u svima pregledanim organim a sadržavale su vrlo veliku količinu okruglastih stanica tipa lim foblasta. U in ter- sticijum u organa viiđili su se znatni in filtrati istih okruglastih stanica viđenih u žilama. Osobito je bio karakterističan n jihov sm ještaj u periportalnom vezivu jetre u form i tako zvanih lim ­fom a (čvorići od lim foplasta). R eakcija na: oksidaze je k o d spo­m enutih stanica bila negativna. O vakove nalaze m nogobrojn ih lim foblasta u krvn im žilam a i infiltrate u intersticijum u sa istim stanicama nalazim o kod lim fatične leukem ije. M ikroskopski je pregled dakle otkrio da se osim tumor,ozne prom jene timusa u mediastinum u radi i o lim fatičnoj leukem iji.

L im fatična leukem ija kod d jece n ije rijedak nalaz, dok kod dvogodišn jeg djeteta dolazi sasvim rijetko, taiko se u leukem ičnom m aterijalu naše pedijatrične klin ike spom inju svega dva slučaja u tim godinam a ( K a l u d j e r s k i , L iječn ičk i V jesn ik 1937).

L im fosarkom i sa leukem ijom su opisivani i ranije. S t e r n ­b e r g ih je shvatio kao oštro ogran ičenu bolest od leuikemije i dao im naziv ileukosarkomatoze. Na vezu izm eđu tum ora i leukem ije pom išljao je m eđu ostalim i k ao jedan o d prvih Rib b e r t . On je sm atrao da leu kem ije nisu ništa drugo nego tum orozni elem enti hem atopoetskog aparata u cirku laciji. N a - eg e l i i drugi drže da kod leukem ija lim fatični aparat m ože u tolikoj m jeri da hiperplazira, i vanjštinom poprim i izgled tumora.

U našem slučaju je tum orozni rast dom inirao, a spom enuti čvorići u bubregu su ipak m orali nastati m etastazirajući krvn im putem. Radi toga što pojam leucosarcom atosis n ije općenito pri­m ljen , m i sm o u dijagnozi istakli sarkoimatozni karakter ova leukem ije, k cd ko je je tim us im ponirao kao nosilac sarkomskih karakteristika, u nazivu tu r n o r o i d e s .

2. s l u č a j . (S. 602/38). 53 godine star muškarac. D ija ­gnoza: cirrhosis hepatis. Ascites. M yodegeneratio cordis. — N aj­važn iji m om enti iz patološko-anatom ske dijagnoze: A thero­sclerosis gravis (gradu® V). H y p e r n e p h r o m a a t y p i c u m n e c r o t i c u m i n f l a m m a t u m h e p a t i s in colon tra(ns- versum perforatum . H ypernephrom a parvum glandulae supra- renalis utriusque. Calculosis vesicae felleae et dueti choleđoohi. Ulcus ventriculi chronicum . D iverticu losis intestini.

K ao uzrok smrti je ateroskleroza, osobito jako izražena u lijev o j fcorcnarki, tako da ,su nastale mnotge brazgotine u m io ­kardu i aneurizm a srčane stijenke sa trombona. Interesantnost ovog slučaja leži u nalazu na jetri, k o ji i ako težak, n ije doveo do smrti.

260

O dgovarajući žućnom m jehuru, u čvorastom sraštenju sa jetrenim rubom su bili p op rečn o debelo crijevo , duodenum i prilično masna trbušna m aram ica, tako da je nastala kvrga poput šake. Pri vađenju poprečnog debelog crijeva j pokušaju da se on ispreparira od spom enute kvrge, otvorila se šupljina ispunjena rijetkom , kašastom, tam no sivom m asom , k o ju su jetra, poprečno debelo cr ijev o i trbušna m aram ica izm eđu sebe zatvarale, čvrsto povezane izm eđu sebe. K ako je ov o sraštenje b ilo upravo na m jestu, gd je se nalazi žučni m jehur, pom islilo se odm ah na jedan gangrenozni pericholecystitis b lokiran od spom enutih organa. Na to se pristupilo retrogradnom otvaranju ductus choledochus-a i žučnog m jehura. I jedan i drugi su b ili ispunjeni pigm entnim m ekanim kam encim a u svakom po tri, čija je veličina prem ašiva­la zrno graška. Žučn i m jehur je b io uzan poput prsta, stijenka nešto zadebljana, ali je sluznica bila bez patoloških m akroskop­skih prom jena, sam o što su nabori sluznice b ili n ježn iji i p rorije ­đeni. O ko žučnog m jehura nalazio se tam no sivkast raspad tkiva, blokiran od spom enutih organa. Na presjeku kroz jetru uz žučni m jehur v id ilo se, da zid ove ovog raspada oko žučnog m je ­hura tvori jedna zona bjelkastog tum oroznog tkiva, m jestim ice do 4 cm. široka. Tum orozna masa se provlači izm eđu žučnog m jehura i jetara, tako da se čitav žučni m jehur nalalzio u n jo j. U poprečnom debelom crijevu i trbušnoj m aram ici nalaze se isti tum orozni in filtrati i čvorići i to na n jihovim dijelovim a, sa kojim a su srasli uz spom enuto m jesto na jetri. Tum orozna masa je bila čvrsto spojena uz jetru , ali je od n je bila oštro ograničena tankom vezivnom čahurom. Na m jestu g d je je p o ­prečno debelo cr ijev o priraslo uz tum oroznu tvorbu ok o žučnog m jehura, vid ile su se u stijenci poprečnog debelog crijeva p erfo ­racije do veličine leće, n jih desetak na broju , kroz k o je je tum o­rozni raspad odilazio u debelo crijevo.

M ikroskopska pretraga: u želučanom ulkusu n ije ništa n a ­đeno u smislu m aligne alteracije. Žučn i m jehur je pokazivao znakove kron ičnog holecistitisa lakog stepena, ali n igd je n ije pokazivao traga tum oroznog bujanja.

Spom enuto tum orozno tk ivo se sastojalo iz guste mase stanica, k oje su se odvajale svo jim izgledom od onih karcinom a, a pogotovo od sarkoma. Pretežni b ro j stanica je velikog , po li- gonalnog oblika sa okruglastom jezgrom . Protoplazm e ima m nogo, a u n jo j se vidi m noštvo fin ih sudanofilmih zrnaca. M je­stim ice su stanice poredane u redove kao u zona fasciculata nad­bubrežne žlijezde. M jestim ice su izm eđu fascikula kapilare. Od poligonalnih stanica, vide se prelazi prem a m nogo sitn ijim stani­cama, č iji je ob lik okruglast i duguljast, što je valjda ovisilo o pritisku izvana. Prem a jetrenom tkivu od v o jen a je ova tum o­rozna masa čvrstom čahurom . In filtracije jetre sa strane tumora nema. Od istih stanica su izgrađene tum orozne in filtracije i čv o ­rići na onim d ijelovim a organa, k o ji su uz taj tum or srasli. Po­svuda u tum oru m ože se n aći upalna in filtracija i ogn ojen je sa raspadom tum oroznih stanica. M ikroskopska dijagnoza glasi: hypernephrom a atypicum . Postanak tog tumora n e m ožem o odvojiti iz parenhima jetre, od ko je je b io odvo jen čvrstom čahurom , niti od sluznice žučnog m jehura, a još m an je se m ože smatrati sekundarnim karcinom om .

Poligonalni oblik n jegov ih stanica, n jih ovo bogatstvo na lipoidim a, fascikularni sm ještaj stanica, govori nam. da se radi o h ipem efrom u. K ako ima i takvih stanica k o je se oblikom znatno odvaja ju od poligonalnog, nazvali sm o ga atypicum.

H ipernefrom i jetara su vrlo rijedak nalaz. Naš slučaj po sv o jo j čudnoj lokalizaciji, p o stepenu k o jeg je zauzeo i radi p er­fora cije u crijevo , je jedinstven.

Te tum ore treba odvoditi o d horistom a kore nadbubrežne žlijezde.

U jetrima) je S c h m o r l prv i sistematski tragao za hori- stom ima kore nadbubrežne žlijezde. Našao ih je 4 puta u 510 sekcija.

H ipernefrom i jetara, k o ji su do sada opisani, d jelom ice su na granici prem a horistom im a radi svo je m ale veličine. Drugi dio opisanih tum ora smatra H e r x h e i m e r k ao hepatocelu- larne karcinom e. K asnije opisani s luča jevi proglašeni su od n jih ovih autora kao »hipernefroidni« tum ori, je r im autori nisu m ogli dokazati vezu sa horistom im a, a imali su sličnu građu poput kore nadbubrežne žlijezde,

U našem slučaju radi se o tum oru, k o ji je ležao izvan jetre ­nog tkiva i izvan žučnog m jehura. Od jetre je od ije ljen čvrstom čahurom , v jerovatn o Gl is s o n -o v o m . Horistom , iz k ojeg se tum or u ovom slučaju razvio, m orao je ležati u blizini žučnog m jehura, u ili na G l is s o n -o v o j čahuri jetre.

Izm eđu m alih h ipem efrom a u desnoj nadbubrežnoj žlijezdi i ovog atipičnog u blizini žučnog m jehura, n ije b ilo n ikakve veze. N adbubrežne žlijezde su bile u cje lin i povećane sa oštrim gra­nicama, lako ih se m oglo ispreparirati od okoline, u k o jo j n ije b ilo tum oroznih infiltracija.

Metastaza n igd je n ije bilo.3. s l u č a j . (S. 611/38). 23^godišnji muškarac. D ijagnoza:

peritonitis. U zrok peritomitisu nepoznat. — Patološko-anatom ska dijagnoza u glavnom : D u c t u s o m p h a l o - e n t e r i c u sp e r s i s t e n s f e r e t o t a l i s c u m s t r a n g u l a t i o n e i n- t e s t i n i i l e i . Ileus. Gangraena intestini ilei incipiens. P eri­tonitis incipiens.

Ductus om phalo-entericus veže žum anjčanu vreću i crijevo. Ova veza postoji kod em brijona sve do n jegove starosti od 8 nedjelja , kad se prekida i involvira . K od patoloških stanja ova veza m ože u različitim dim enzijam a da preostane. A k o preostane samo onaj dio uz crijevo, nastaje iz n jega tako zvani diverticu­lum M eckeli.

U našem slučaju je ostatak ductus om phalo-entericus-a vezao pupak sa don jim dije lom ileum a i pretstavljao je c ijev poput tankog crijeva . Na pupku je ta c ije v bila sraštena, tako da n ije postojala fistula, kroz k o ju bi sadržaj crijeva izlazio na pupak, što se također događa.

Oko ovog ostatka ductus om phalo-entericus-a bila je omotana jedna vijuga tankoga crijeva , tako da je slijed io ileus, in fa rd - ranje crijevn e vijuge, n jezina gangrena, pa peritonitis.

Uz sekcioni nalaz i prikaz preparata trećeg slučaja iznio je doc. dr. V. V u l e t i ć klin ičku sliku, laboratorijske podatke i tok bolesti kod istog pacijenta. Sve zajedno će izaći in extenso u L. V.

Predsjednik zahvalju je gg. predavačim a, a napose g. prof. S a l t y k o w u za dem onstracije iz područja patološke ana­tom ije i m oli ga, da se i u buduće odazove i po m ogućnosti redo*- vito sarađuje na skupštinam a plenuma.

II. Izvještaj upravnog odbora.

N ovi članovi: dr. A nte S o k č i ć , asist, volon t. ušne klin., Zagreb,

III, Eventualija.

Budući da se više n itko n e ja v lja za riječ, predsjednik p o ­zdravlja prisutne i u 20 sati zak ljuču je skupštinu.

Izvanredna m jesečna skupština Z bora liječn ik aodržana dne 12. siječnja 1939. u 18.15 sati u predavaonici Hrvatskog

liječničkog doma

Predsjeda: prof. dr. V ladim ir Ć e p u l i ć .Zapisničar: dr. Pavao S o k o l i ć .

I. Demonstracije.

Prim . dr. Bruno H a l l e (interni od je l Bol. M. S. — prof. dr.Thaller) :

Osvrt na prikazani slučaj multiplih aneurizma aorte

R eferent prikazao je jedan slučaj miultiplih aneurizm a aorte na luetičnoj bazi. Aneurizm e bile su lokalizirane u ascendentnom dijelu aorte, na arkusu aorte kao i na aorti abdom inalis.

R entgenološka dijagnoza abđom inajis aorte bila je i rentge- nološki m oguća i bez pneum opeiitaneum a radi jako izraženih kalcifikacija u strjenkam a sam e aorte odnosno abdom inalne aneu- rizme. i , .. i , , i i l i

U kazuističkoj literaturi opisane su doduše ovakove slične kom binacije više aneurizama, ali sigurno nam predstavlja ova j kazus m ultiplih aneurizam a u ovom opsegu i sa ovakovim loka­lizacijam a v r lo rijedak slučaj.

O bdukcijom nalaz je potvrd io u cije losti klin ički postavljenu dijagnozu, naročito obzirom na lokalizacije samih aneurizama.

Prof. dr. Ivan H. B o t t e r i , predstojn ik m edic, k linike:

Slučaj ehinokokoze peritoneuma.(Izaći će in extenso u L. V.)

II. Izvještaj upravnog odbora.

U m rli članovi:Dr. L eo V r b a n i č , ravnatelj klin. bolnica, Zagreb;Dr. Branko S u n a j k o v i ć , načelnik soc. pol. i nar. zdrav,

u m., Zagreb.Predsjednik kom em orira prem inule članove dr. Lea V r b a ­

n i č a , ravnatelja klin. bolnica u Zagrebu i dr. Branka S u n a j ­k o v i ć a, b ivšeg načelnika Banske uprave u Sarajevu. Ističe n ji­hove zasluge na prom ican ju javn og zdravstva i v je ru je , da su i svo jim kolegijaln im vezam a ostavili ugodnu i trajnu uspom enu m eđu svo jim najužim suradnicim a i širokom liječn ičk om staležu.

261

III. Priv. doc. dr. Srečko Z a n e l a (ginekol. klin. — prof. Durst):

Problem babica kod nas(Vidi predn ji d io L. V.)

P oslije predavanja zahva lju je predsjednik predavaču na l i je ­pom, pregledmom i korisnom predavanju i otvara diskusiju:

Dr. M i k i č : D uboko sam im presioniran i smatram, da je ova tem a v rlo aktuelna. Argum enti i razlaganja g. predavača su tako jaki i m islim, da neće biti velikih varijacija ni razilaženja u m išljen ju drugih stručnjaka, te da prijed loge g. predavača treba u cijelositli primiti. Predlažem , da se prijedlozi g. predavača usvoje kao prijedlozi Zbora liječnika, te da se objelodane i d o ­stave svim liječn ičk im društvim a i svim banskim upravam a. Iz iznesenog referata se jasno vidi, da m i u tom pitanju imam o veliko iskustvo. P otpuno je dovoljn o školovanje babica kroz 12 m jeseci i na t|aj način bi m ogli osposobiti m nogo više babica. N ije pam etno stvarati d v ije vrste babica, jed ne za grad, a druge za selo. Na tom pitanju treba energično. poraditi, jer mi iz dugo­godišn jeg iskustva dolazim o do spoznaje, da nazadujem o.

Dr. T o m a š i č : Predavanje g. doc. Z a n e l e vrlo je in te­resantno i vrlo duboko obrazloženo. O tom e nem a diskusije. Osvrnut ću se samo na pr ijed log dra M ikića. Mislim , da n ije zgodno', da se to preda na da ljn je institucije u ovoij form i, već da se izabere odbor, koji će to form ulirati kraće, zb ijen ije i onda dostaviti Banskim upravam a i liječn ičk im forum im a.

D oc. dr. Z a n e l a : N ije teško ukratko form ulirati najvažn ije m om ente iz ovog problem a. Iz svega, što sam Vam ovd je obraz­ložio, vidim o, da mi na tom polju ne samo zaostajem o, nego nazadujem o, idem o natrag. Sada im am o 4, zapravo 3 babičke škole. Italija sa 41 m ilijun žitelja im a 27 babičkih škola. Razlika je ogrom na tim više, što Italija im a mnogo. više građanskih i k lin ičkih bolnica. Svi znate da i u pogledu boln ice mi stojim o ja ­ko loše. Ja sam zato, da se reform ira i obuka u babičkim školama. V rijem e školovanja se m ože skratiti na 12 m jeseci. Izobrazbu i znanje pojed ine babice m oram o upotpuniti naročito u pitanju n jege većeg djeteta. To bi b ilo od ličn o za sela, gd je nema lije č ­nika, gd je nema stručne kontrole zdravlja odraslije djece. B abice bi u tom pitanju m ogle biti bar savjetnici za zdravu, odrasliju djecu. K od nas je ogrom an broj pom ora d jece d o 10 godina. Inače je posve dov oljn o 12 m jeseci, da se izobrazi i izgradi dobra babica za samo bab ičen je za naše prilike.

D r.M a r o š e v i ć : Mi im adem o zakonsko uporište, prema kojem u svaka zdravstvena općina im a pravo postaviti svoju p r i­m alju. M orali bi porad iti na tom e:

1. da se sm anji vrijem e školovanja,2. da M inistarstvo preko banovina naredi općinam a, da prem a

zakonu šalju na školovanje određeni b ro j babica i da se za n jih brinu. ‘ ! i

Dr. M ik i č : Posebno je pitanje honoriran je babica. U tom pogledu su prilike pojed in ih prim alja oča jne. Te žene nisu ni plaćene. U tom pitanju bi im ali zauzeti zahtjev, da se babice p laćaju iz banovinskih prireza. D rugo: banovinske babičke škole neka budu centar za sve babice, neka vrše kontrolu . Treba za­tražiti da se zdravstveni prilog podigne za 1%, što- će biti za babice.

D oc. dr. Z a n e l a : Predlažem , da golspoda, koja se interesi­raju za ovo pitanje, sakupe svo je prijed loge, p itanja i m išljen je, pa ćem o im redom izn ijeti naše stanovište i tako ćem o doći za­jednički do konačnih zaključaka.

Prof. dr. D u r s t : D obro hi bilo, da se već nešto poduzm e, jer im am o dojam , da se je stajo itli krenulo natrag. Odm ah poslije prevrata se o v o pitlanje lijep o razv ija lo i napredovalo. Je li sa­dašnjem nazadovanju uzrok pauperizacija sela ili drugi momenat, to još n ije jasno.. Izv ješta ji pokazuju, da se babička m jesta redu­ciraju, brišu. V eć je postalo poslovična čin jenica, da se danas brinu za babice sam o kad treba da idu u školu. Ovo. pitanje treba pokrenuti i p reko banovina i općina, ponovno uspostaviti n or­m alno odv ijan je školovanja, rada i opskrbe pojed ine babice. Na taj način bi otpala »lokalna babička politika«.

Potrebe su kolosalne, kad bi h tje li da dođem o u ravninu drugih država u tom pitanju i zato sam da se ovi prijedlozi prim e i dostave banovini.

D oc. dr. H a u p t f e l d : Predlažem , da ise izabere anketni odbor, k o ji će tu zam ršenu stvar proučiti i štlo; p r ije pokrenuti.

Doc. Z a n e l a : A ko budem o išli za tim da branim o i ponovno uspostavim o rad po starom zakonu, onda nećem o ništa postići. Meni je žao, da nitko n ije pokrenuo pitanje, da država plaća babice, je r op ćin e na tlo ne m ožem o prisiliti. B abice će nam iz sela u v ijek bježati, dokle god im egzistencija n ije osigurana.

P redsjednik prof. Ć e p u l i ć zahvalju je gospodinu predavaču na lijepom razlaganju, s k o jim je odista uspio obrazložiti, u kako teškim prilikam a se nalazi ovo važno pitanje. O vaj je predm et

od osobite važnosti i držim, da bi se m i m orali ozbiljno pozabaviti s ov im pitanjem . Mislim , da se učini u smislu prijedloga gg. dra Milki ča i Tom ašiča. Treba da se izabere stručni krug, radni odbor, k o ji će rješavati ovo pitanje. U taj radni odbor treba da uđu gg. prof. dr. D u r s t , doc. dr. Z a n e l a , načelnik dr. K a t i č i ć , kao iskusni adm inistrator i dva člana socijailno-m edicinske sek­cije . Ova gospoda neka zam ole za suradnju druge stručnjake, za k o je misle, da su im potirebni u ovom radu. O vaj odbor neka iznese svo je zaključke pred plenum Zbora, a konačne zaključke treba onda dostaviti na da ljn je forum e. Mi vrlo dobro znamo, u kakovim prilikam a danas selo. živi i da je standard života po­jedinaca na selu niži od jed nog dinara. Za to je odličan prijedlog, da babice honorira banovina ili država.

IV. Eventualija.

Budući da se više nitko ne ja v lja za riječ, to predsjednik zahvalju je prisutnim a ii zak ljuču je skupštinu u 20.30 sati.

Izvanredna m jesečna skupština Zbora liječn ikaodržana dne 9. veljače 1939. u 18.15 sati u predavaonici Hrvatskog

liječničkog doma

Predsjeda podpredsjednik : doc. dr. R ikard Hupt f l e d .Zapisničar: dr. Pavao S o k o l i ć .

I. Demonstracije.

Dr. Z von im ir K o p a č (pat.-anat. inst. — prof. dr. Saltykow ):

Patološko anatomski nalaz kod slučaja ehinokokoze peritoneja.(Izaći će in extenso, u L. V.*

Prof. dr. Ivan H. B o t t er i , predstojn ik m edic, klinike:

Epikriza prikazanog slučaja ehinokokoze peritoneja.(Izaći će in extenso u L. V.)

Dr. Šim e C a j k o v a c :

Keratoma dissipatum hereditarium typus Brauer

Dr. N iko C a r e v i ć (ortopedska klinika — prof. dr. B. Spišić).

Insuficijencija noge — prikaz slučajeva

P rije nego što predem na prikaz slučajeva, ukratko ću spom enuti, kakove sve form e plosnate noge razlikujem o na našoj klinici.

Grupi prirođenog deform iteta plosnate noge spadaju:1) K ongenitalna plosnata noga sa vertikalizacijom talusa,

tako da produžena longitudinalna os tib ije siječe talus po du­žini. Caput tali pipa se luksiran na m edijalnom rubu tarzusa.

2) K ongenitalna plosnata noga uslijed prirođene često he- reditarne deform acije fibule. Ovaj je deform itet karakteristična slika kod proksim alnog defekta fib u le (Volkm annsche Sprung- gelenksm issbildung), kod retropozicije ili kod nedostatka fib u - larnog gležnja i kod totalne aplazije fibule.

Grupi stečenog pes planusa valgusa pripadaju:

Traumatske, paralitičke, spastične i nadasve konstitucio- nalno statičke form e sa raspod jelom :

1) M lohava plosnata noga bez prom jena na skeletu (veći­nom kod djece).

2) In icija lna ili konačno potpuno fiksirana plosnata noga, radi kontraktura n jezin ih m ekih dije lova sa neznatnim p ro ­m jenam a na skeletu.

3) Osarna form a sa teškim sekundarnim artritisom defor- mansom. K od ovih dv iju 16 godišn jih pacijentica prvobitno je postojala d ječja m lohava i plosnata noga. Za pogoršan je ovog deform iteta dovoljan je čak i norm alni tlak tjelesne težine uz eventualno oslab ljen je kostiju kao na pr. poradi kasnog rahi­tisa, in fekcioznih bolesti i t. d. K od jed ne od ovih bolesnica prvi su bolov i nastupili poslije prebolje lih ospica, a kod druge je m ehanička in su ficijen cija desne noge došla do izražaja kao p o ­s ljed ica distorzije.

K od ovakovih nogu sa pom aknućem težišne osi b liže nutar­n jem rubu stopala noga izgubi svoj produžni svod, peta se p o­stavi u jak i valgus, a predn ji dio noge u relativnu supinaciju. Na pojed in im m jestim a ovih inkongruentnih zglobnih ploha podražujući periost na kostim a su se razvili artritični izdanci i spone. B olesnice su na ove poteškoće reagirale sa reflektornim spazmima pronatornih m išića, nastojeći tim e što v iše štediti zg lobove. U ovom početnom stadiju kontraktura bo lov i se m ogu kupirati sa in jiciran jem n ovokainove otopine u talonaviku-

262

larni prostor. K od jedne bolesnice sam im m irovanjem , vrućim zrakom , alkoholnim oblozim a iščezle su ukočenosti i noge su postale opet norm alno gib ljive, i to nadasve u supinaciji, koja je bila blokirana. Prognostički gledam o na povoljan uspjeh sa daljn jim konzervativnim m etodama, k o je se sastoje iz sadrenih čizmi u korekciji, te naknadno iz ortopedskih cipela sa in d iv i­dualno prim ijen jenim ulošcima. Ova jednostavna, ali uspješna terapija potpuno će osloboditi bolesnicu od statičkog porem e­ćen ja i tako je osposobiti za rad.

K od druge bolesnice prim ljene na lije čen je u novem bru prošle godine sa teškim plosnatim nogam a uz potpuno lim iti­ranu supinacionu kom ponentu ovog deform iteta radi jake kon - trahiranosti pronatora i ligam enata na van jskoj strani noge. U ovom slučaju niti sa napornim redresm anom nism o uspjeli re­staurirati uzdužni svod nogu, radi tvrdokornoga otpora nadasve u talonavikularnom i donjem skočnom zglobu. U slijed toga od­lučili smo se na operaciju po Spirau i Schedeu, s ko jom smo nožni skelet barem donekle približili norm alnoj građi i svladali bolove u predjelu tarzalnih zglobova.

U općoj smo eter narkozi na ob je noge nakon reza u koži od baze prvog metatarzala do tib ija lnog gležnja dezinserirali tetive tibialis ant. Na tom smo izb ili i prem a gore zaokrenall 2 cm, široki sloj periosta i kosti, k o ji započinje na kuneiform e i seže do talusova vrata. Iza toga slijed i odstranjenje hrskavice sa zglobnih ploha izm eđu talusa i navikulara, te navikulara i kuneiform e I i II. Sad uspijeva lakim pritiskom palca pom ak­nuti navikulare od plantarno na dorzalno. Cim se osvježene zglobne plohe priljube jedna na drugu, natrag se prebaci lamela periosta i kosti, koja se fiksira sa nekoliko šavova. Tetiva tib i­alis ant. periostalno se ušije na navikulare. Šavovi kože, sadrene čizm e u korekciji.

U drugom m jesecu poslije operacije bolesnica je bila otpu­štena u ortopedskim cipelam a sa ulošcim a.

U ovako postignutoj m aksim alnoj k orekciji d jevo jč ica optereću je noge bez ikakve sm etnje s našom i n jezinom n aj­bo ljom nadom u isključenost recidive.

K od trećeg slučaja radi se o 27 godišn jem pacijentu, kod kojega iz anam nestičkih podataka saznajem o, da je dva puta u dužim razm acim a pretrpio distorziju desne noge u smislu va - rusa i unutrašnje rotacije. K ratko nakon toga obilazio je m noge liječn ike tražeći pom oć statički izazvanoj boli i otoku iznad tuberositas navicularis uz traum atični tendovaginitis postikusa, k o ji je bio prem a gore luksiran, u slijed čega je došlo do spušta­n ja svoda desne noge. Peta je olišla u valgus. Supinacija i dor- zalna fleksija su bolne i lim itirane, što govori za pes plano valgus contractus. U ovom stanju prim ljen je prošle sedm ice na našu kliniku. Na rentgenskoj snim ci vide se desno lakše artritične naslage na skeletu nogu, dok su teže prom jene ove naravi u pseudoartrozi izm eđu navikulara i os tibiale. Na lijev o j nozi pokrivaju se sjene rubova tih kostiju. N jihova je jedva v id ljiva zglobna pukotina pravilnih i čistih kontura.

K od ovog rijetkog slučaja, uz konstitucionalnu podlogu, slu­čajn i je nalaz supranum erarnih tibija lnih koštica veličine i form e pasulja tik do ob iju ossis navicularis, sa desno osteohon- dritičnim prom jenam a glavni uzrok reflektorn ih kontrakcija m išićnog i ligam entoznog aparata noge. O ve promjene) izazivaju bolove, k o ji vode do funkcionalne in su ficijen cije noge.

B olesnik je odbio operativni zahvat, k o ji m i izvodim o po Schedeu. Iz kožnog reza u polukrugu ekstirpiram o os tibiale, oslobodim o tetivu postikusa i transplantiram o je u zajedničku ovojn icu sa fleksorom hallucis longus. U tako obnovljen im anatomskim prilikam a, postikus sa svojom tenzijom , prolazeći ispod sustentaculum tali diže spušten svod noge.

Na kraju preostao nam je jedino konzervativni postupak i to: m irovanje, kupke, vrući zrak i nakon forsiranog redres- mana u narkozi postignutu hiperkorigiranu supinaciju noge zadržat će sadrena čizma zam ijenjena za 2 m jeseca dobrim orto­pedskim ulošcim a i cipelama.

Iz ovog slučaja zak ljuču jem o klin ičko i patološko značenje os tibiale externum . Prem a ražinim istraživanjim a kod crnaca nalazim o u 50% slučajeva ovu akcesom u kost, sa hereditarnim nastajanjem i bez sm etnji, dok je n jezina frekvenca kod evro - pejaca 12% , sa 5% bolnim sim ptom ima, i to baš kod slučajeva gd je ne postoji hereditarni karakter. O etiologiji ove slobodne kosti postoje razne teorije , o čem u je svojevrem eno opširn ije pisao u L ij. V jesniku g. prim . D e 1 i ć. Ističe se nepravilna osifikacija navikulara na bazi endokrine disfunkcije. V jero ja t­n ija je teorija po k o jo j os tibiale odgovara sesam oidnoj koštici, k oja se nalazi u sam oj tetivi postikusa, na m jestu gd je se on inserira na tuberositas navikulare. D ok se ova koštica rastom ^ve v iše približava navikularu, često i m inim alni m ehanički faktori vode izm eđu n jih do pseudoartroze, onem ogućuju n jihovu fuziju , č iji bi konačni rezultat bio os naviculare cornutum.

U diskusiji sud jelu je prof. dr. Božidar Š p i š i ć : Pes plano- valgus-contractus je bolest, o k o jo j se tako malo govori i vrlo m alo se znade, iako svaki liječn ik gotovoi dnevno susreće takve pacijente. O vakvi pacijenti se odm ah odlično oporave, ako neko vrijem e ne optereću ju nogu. Cim opet počnu raditi, sve se tegobe ponovno opetuju. O vakve noge treba ju posebne uloške, a ne ob i­čne, k o ji im uopće ne pomažu. Ja sam pred 28 godina prikazao u Zboru liječnika jedan ovakav uložak iz aceton-celuloida.

II. Izvještaj upravnog odbora.

Predsjedatelj doc. dr. H a u p t f e l d saopćuje, da je um ro prof. dr. Eduard R a d o š e v i ć , dugogodišnji član Zbora, te u nekoliko riječi navodi zasluge pokojn ika za m edicinsku nauku u Zagrebu, a u prvom redu n jegov rad ok o osnivanja zubne k li­nike u Zagrebu.

Skupština ustajanjem oda je počast uspom eni prof. dr. Rađo- ševića.

III. Prof. dr. A lbert B o t t e r i , predstojnik oftalm ološke klinike:

O gnojnoj upali suzne kesice kod novorođenčadi(Izaći će in extenso u L. V.)

Predsjedatelj doc. dr. H a u p t f e l d zahvalju je predavaču prof. dr. B o t t e r i - u na lijepom i korisnom predavanju i m oli ga, da u buduće češće održi ovako poučno' predavanje i da što više sarađuje sa plenum om Zbora liječnika.

IV. Eventualija.

Budući da se nitko ne javlja, za riječ, predsjednik zahvalju je predavačim a, pozdravlja prisutne i zak ljuču je skupštinu u 20.10 sati.

R edovita m jesečna skupština Zbora liječn ik aodržana, dne 23. veljače 1939. u 18.15 sati u predavaonici Hrvatskog

liječničkog doma.

Predsjeda: prof. dr. V ladim ir Ć e p u l i ć .Zapisničar: dr. Pavao S o k o l i ć .

I. Demonstracije.

Dr. Blaženka P e i č i ć - M a r k o v i ć (pat.-anat. instit. — prof dr. Salytkow ):

Aneurizm e moždanih arterija.

F e a r n s i d e s je god. 1865 opisao prve aneurizm e m o­ždanih arterija. Nakon toga je u prv:o vrijem e b ilo otpisano dosta slučajeva u kraćim razm acim a, a kasnije su osim sam ih m o r fo ­loških prom jena zainteresirali i uzroci n jihova postanka, te se razvila opsežna literatura o tom pitanju.

D ije lim o aneurizm e m oždanih arterija u m ilijarne i u one velikih bazalnih arterija..

M ilijarne aneurizm e su sitna izbočen ja, koja obuhvaćaju sva tri s lo ja stijenke, kod toga je m ed ija atrofična, a intima ođeb - Ijana. Ne sm ijem o ih zam ijeniti sa perivaskularnim krvarenjim a, koja isto daju sliku odebljan ja stijenke. K rvaren ja m ogu nastati u H iss-ov i u V irch ow -R ob in -ov prostor. Po n jem ačkim autorim a su uzrok m ilijarnih aneurizma ateroskleroza i vazom otorne sm et­nje, dok je po m išljen ju francuskih autora Charcot i B ouchard-a uzrok upalni proces, a te m ilijarne aneurizm e, da su u najvećem broju slučaja odgovorne za apopleksije. P ick n iječe obstanak pravih m ilijarnih aneurizma, te tvrdi, da se tu radi samo o krva ­renjim a, hematom im a stijenke, o pseudoaneurizm am a. U jednom od naših slučaja se radi osim o aneurizm i lijeve art. cerebri m ediae i o nizu m ilijarnih aneurizm a na m an jim ograncim a arterije.

Aneurizm e velikih bazalnih arterija su prem a iskustvu n je ­m ačkih autora češće vretenaste form e, dok francuski autori ( T h o m a s ) nalaize više one vrečaste. U prikazana 3 slučaja se dvaput radilo o vrećastoj, a jedam put o vretenastoj form i.

Po veličin i ih im a od one zrna prosa, pa do oraha. Sam o je jedan slučaj opisao R e i n h a r d t , gd je je aneurizm a art. carotis int. bila tako velika, da je ispunjavala čita,vu lijev u sred­nju utlinu glave, a klin ički je trajala 9 godina. U našim se sluča­jev im a radi o m alenim aneurizm ama, jedna poput zrna prosa, druga poput graška, a treća poput graha.

L okalizacija aneurizma je češća u području art. carotis int. i tu opet najčešća art. cerebri m ediae i art. com m unicans ant. K od prikazanih se aneurizm a radi jedam put o onoj art. cerebri m ediae, drugiput cerebri ant. i trećiput art. com m unicans ant.

R jeđe dolazi do prom jena u pod ručju art. vertebralis.

263

B u s s e tvrdi da su uzrok česte lokalizacije aneurizma na art. com m unicans ant. česte v a rija cije tih arterija, k oje stvaraju predispoziciju za aneurizme. N. pr. dolaze podvostručene arterije s najrazličitijim kom binacijam a spoja. Thomas to pobija na tem elju razvitka m oždanih žila kucavica, k o je nastaju iz spoja većih i m anjih arterija, a na spoju su stijenke slabije.

N ijedna dob ljudskog života n ije pošteđena od aneurizme. Opisan je slučaj kod 19 mjesečnOig djeteta, kod dječaka od 6 go ­dina i d jevo jč ice od 10 godina.

K od muških se nalaze najčešće aneurizm e izm eđu 40—50 godina, a1 kod ženskih izm eđu 60—70 godina. U naša sva tri slu­čaja se radi o m ladim ljudim a od 23, 27 i 28 godina.

Za nas najvažn ija kom plikacija je ruptura aneurizm e, koju L e b e r t nalazi do u 65% slučajeva. P osljedica rupture je veće ili m anje subarahnoiđalno krvaren je, k o je m ože dovesti i do m o­mentane smrti, a u slučaju iscije ljen ja rupture se stvaraju ne­prave aneurizme. K rvaren je se m ože proširiti i u m oždanu sub- stancu, stvarati veće hem atom e sa prodorom i u k lijetke. U naša se dva slučaja radi o subarahnoidalnim krvarenjim a i o većim hem atom ima m oždanog tkiva i bez rupture same aneurizm e, valjda se radi o rupturiranim m ilijarn im aneurizmama.

Daljna kom plikacija, ko ju izaziva aneurizm a, m ože biti pri­tisak na m oždane živce.

Uzrok postanka gotove aneurizm e je teško ustanoviti, a sigurno n ije ni jednoličan. U obzir m oram o uzeti slijedeće:

1. M ikotična aneurizm a kod akutne upale arterije, lokali­zirana u jednom od ogranaka circulus W illisii.

2. Em boličnim aneurizm ama zovu E i p p i n g e r , S i m- m o n d s i H a m b u r g e r one, k o je su nastale kod endocar­ditis ulcerosa m itralis (u jednom slučaju i kod abscesa prostate), a u stijenci aneurizm e nalaze upalne prom jene. B e r g e r ih nalazi u 15% slučajeva.

3. K od aterosklerozom uzrokovanih aneurizm a nalazim o u arteriji aterom atozna odebljan ja i ovapn jen ja . U glavnom se ali otklanja ateroskleroza kao uzrok, je r da prom jene u stijenci arterije ne pogoduju stvaranju aneurizm e, a i da se kod tako čestog oboljen ja kao što je ateroskleroza razm jerno rijetko nalaze aneurizme. B e r g e r naprotiv navodi aterosklerozu u 65% slu­čajeva kao uzrok. S igurno je , da ne sm ijem o aterosklerozu kao uzrok bez daljn jega odbaciti, jer kod tako čestih i opsežnih krva­renja u m ozgu, uzrokovanih aterosklerozom , nam sigurno m no- goput izb jegavaju aneurizm atične prom jene arterija.

4. H e l l er sa svo jom školom zastupa m išljen je, da je glavni uzrok stvaranja aneurizm a m oždanih arterija lues, i zak ljuču je to iz čin jen ice, što aneurizm e aorte nastaju na luetičkoj bazi. B e r g e r naprotiv priznaje lues kao uzrok samo u 10% slu­čajeva.

Prem a francuskim autorim a dolazi rano nakon luetičke in­fekcije , već u II stadiju do početk a stvaranja aneurizma, k o je nastaju na tem elju akutnog panarteritisa. Po L e t t u l e-u dolazi i kod starijeg luetičkog pro-cesa do raširenja arterija, dakle bi već od akutne upale arterija došlo do sklero-atrofičn ih prom jena, zapravo bi se radilo o ostacim a prom jena, a da je već sam lue- tični proces ugasio. K od tako prom ijen jen ih arterija dolazi pola ­gano do stvaranja aneurizma, te je onda teška diferencijalna dijagnoza.

B a u m g a r t e n i B e n d a dozvoljavaju , da atip ično lu - etičko ob o ljen je arterija m ozga m ože pogodovati stvaranju ane­urizme, ali ne pripisuju luesu tako velik i upliv, kako to čine francuski autori.

Za d iferencija lnu dijagnozu izm eđu luesa i ateroskleroze moram o uzeti u obzir i dob. K od m lađih ljud i m oram o m isliti više na lues, a kod starijih na aterosklerozu. Svakako je važan karakter lokalizacije, tako za lues često sim etrična prom jena arte­rije, dok su ostale neprom ijen jene. Za lues govori zatim i ten­denca obliteraciji, ali bez aterom atoze i ka lcifikacije .

5. Ima slučajeva, gd je se n i m akro- n i m ikroskopski ne može ni jedan od navedenih uzroka uzeti u obzir. Preostaje prirođena hipoplazija čitavog vaskularnog sistema, osobita slabost elastič­nog tkiva i to ne sam o vaskularnog sistema, nego i ostalih organa, kao pluća, bronha, proibavnog trakta. T i ljud i i naginju ne samo stvaranju aneurizm a, nego i divertikla. B e r g e r priznaje h ipo- plaziju kao uzrok u 10% slučajeva.

H a n s e m a n n se vraća na to, da je h ipoplazija jedan od stigma heraditarnoig luesa.

6. K ao uzrok aneurizm e m ože doći u obzir j trauma. W a l - c h e r upozoru je na osobitu vulnerabilnost circulus W illisii.

Jungm ichel op isu je slučaj 17 godišn jeg m ladića, k o ji je 65 dana nakon traume glave, gd je je v id ljivo bila povrijeđena samo koža, dok su kosti b ile nepovrijeđene, um ro od rupturirane ane­urizme na art. com m unicans ant.

U prvom našem slučaju se radi o 23 godišn joj ženi, kod koje se 14 dana pred smrt pojavila hem ipareza lijevo , a 3 dana prije smrti i desno. K od obdu kcije je nađen trom botični rekurirajući endokarditis m itralke, em bolija desne art. fossae Sylvii, kao grah velika aneurizma ogranka lijeve art. fossae Sylvii i nekoliko m ilijarnih aneurizm a m anjih ogranaka iste arterije. Zatim sub- arahnoidalna krvarenja i veći hem atom m ozga desnog tem po­ralnog režnja.

U ovom se slučaju radi o trom botičnom endokarditisu m i­tralke, k o ji je uzrokovao em boličnu aneurizm u lijeve art. fossae Sylvii i em boliju desne art. fossae Sylvii.

V id ljiva ruptura n ije nađena, a ipak se radi o dosta opsež­nim krvarenjim a valjda iz rupturiranih m ilijarnih aneurizma.

Drugi slučaj radi o 28 godišn jem m uškarcu, k o ji je 31. X . 38. dobio g lavobolje , prestao raditi, duševno se prom ijenio. 5. X I. 38 gubitak svijesti i kom atozno stanje kroz nekoliko sati. 14. X I. 38 kom a i smrt.

K od obdukcije je nađena malena aneurizm a poput prosa na art. com m unicans ant., subarahnoiđalno krvaren je dosta difuzno na bazi, i krvaren je u m oždanom tkivu, k o je je lije v o prožim alo frontalni režanj i prodrlo sve do u lijevu postraničnu klijetku.

Ovaj slučaj naliči na onaj Jungm ichel-a, samo što nam u anamnezi m anjka trauma.

Treći slučaj radi o m uškarcu od 27 godina, k o ji je pred 2 godine prebolio uipalu bubrega. U s iječn ju 39. je dobio glavobolje , vrtoglavice, povraćan je j nesvjestice, a 11. veljače 39. je um ro pod sim ptom im a urem ije.

K od obdu kcije je nađena aneurizm a art. cerebri ant. velika poput graška bez krvarenja i bez ikakvih drugih osobitih pro­m jena u mozgu. U bubrezim a je nađena kronična upala. Valjda se u ovom slučaju radi o aneurizmi, k oja je m ogla nastati uslijed povišen ja tlaka na bazi prom jena u bubregu.

Doc. drj. K u l j ž e n k o pita, kako često dolaze aneurizm e u m ozgu? Dr. P e i č i ć : vrlo rijetko, do sada sm o imali. 10— 12 slučajeva i to pretežno male aneurizme.

Dr. Branko K e s i ć :Tri slučaja vještačen ja kod otrovanja olovom

Središnji ured za osiguranje radnika provodi obavezno osi­guranje radnika za slučaj bolesti, nesreće u radu, iznem oglosti, starosti i smrti. O siguranje za slučaj nesreće u radu im ade cilj da ozlijeđen om radniku pruži naknadu za um anjenu privrednu isposobnost, k oje je um anjenje uzrokovano nesretnim slučajem u radu. Po slovu zakona u slučaju nesreće, dužno je osiguranje1. da pruži ozlijeđenom potrebno lije čen je u cilju uspostavljenja radne sposobnosti, 2. da m u daje novčanu potporu dok traje n e­sposobnost za privredu, 3. da u s lučaju smrti ozlijeđenika n je ­govoj porodici pruža novčane potpore.

Nesretni slučaj u radu je akutno oštećen je integriteta tijela i zbiva se navalice u kratkom vrem enskom razmaku. Dakle ozli- jeda ruke kod cirkulara, pad sa skela ili akutno otrovanje plinom , sm atraju se nesretnim slučajem . Nesretni slučaj u radu je u v je ­tovan u tjecajem vanjske sile, koja d je lu je naglo u ograničenom vrem enskom razmaku. Po našoij praksi uzim a se kao m aksim um vrijem e jedno-đnevne radnp »šihte«.

Poznato je, da je m nogi radnik pri radu izvrgnut u tjecaju raznih štetnih tvari, ko je u toku đu ljeg vrem enskog razmaka (dakle preko jed ne radne šihte) uzrokuju oštećenje n jegovog zdravlja. Ta oštećen ja zb iva ju se polagano te su za razliku od nesreće kron ičnog karaktera. Ta oboljen ja , koja su posljedica pri­vrednog d je lovan ja pojedinca, nazivaju se profesionalnim b ole ­stima. Prem a tom u ako tipograf u taku svog rada oboli od otro­van ja olovom , im a se to ob o ljen je smatrati profesionalnim otro­vanjem .

O siguranje za slučaj n esreće provod i se na osnovu § 84. Z a ­kona o osiguranju radnika o d 1922. god. A lin eja 1 i 2 toga pa­ragrafa glasi: C ilj je osiguranja u nesretnim slučajevim a, da se naknadi ona šteta, k o ja je nastala zbog tjelesne povrede ili smrti prouzrokovane nesretnim slučajem , ako je nesretni slučaj osi­gurano lice zadesilo na radu ili na kakovom poslu, k o ji obavlja po nalogu poslodavca ili n jegovog pouzdanika ili u interesu posla. Isto tako im a da se da naknada i za nesretni slučaj k o ji zadesi osigurano lice na putu od stana do m jesta rada i natrag ukoliko n ije taj put prekinut u vlastitom interesu osiguranika ili u slijed razloga, k o ji nem aju veze sa radnim odnošajem . Kako- se m ože razabrati na osnovu ove zakonske odredbe nem a osiguranik u slučaju profesionalnog oboljen ja pravo na odštetu. M eđutim Al. 4. cit. §-a određu je: kao nesretni slučaj važi i ob o ljen je od kolere, kuge, žute groznice i beriberi, k o ji se desi m ornarim a u izvršenju n jihovoga posla, nadalje trovan je olovom , živom i fosforom , ukoliko je trovan je u slijed ilo u slijed rukovanja tim tvarim a u poslu. M inistar socija lne politike i narod, zdravlja m ože na osnovu istog paragrafa proširiti oštećivanje i na obrtna tro­

vanja drugim tvarima. D o danas je oštećen je prošireno, na obo­ljen je od antraksa, na obrtna trovanja nltroznim plinovim a, na trovanje bemzolom i n jegovim hom olozim a, te nitro i am ido de­rivatim a benzola.

Radnik im a pravo na odštetu sam o u onom slučaju, ako u radu oboli od onog profesionalnog oboljen ja , k o je je u zakonu izričito navedeno.

Slučaj odštećenja u osiguranju za nesreću u smislu cit. a li­n eje prve §-a 84. Z O R -a je svaki nesretni slučaj (povreda), k o ji se desi u toku rada. Al. 4. §-a 84. iz jednačuje u zakonskom smislu slučaj odštećenja za nesreću (povredu) sa slučajem odštećenja za određenu profesionalnu bolest. K p o jm u nesretnog slučaja pri­pada 1. zaposlen je u poduzeću, 2. događaj k o ji štetno d jelu je, 3. oštećen je (povreda), 4. uzročna veza: a) izm eđu zaposlenja i d o ­gađaja k o ji štetno d je lu je i b) veza izm eđu tog d jelovan ja i samog oštećenja. Potpunu analogiju predstavlja osiguranički slučaj onog profesionalnog oboljen ja , k o je je al. 4. §-a 84. izjednačeno u z a ­konskom smislu sa nesretnim slučajem .

Svaki liječn ik m ože doći u m ogućnost da p red izv jesnim fo ­rum om radničkog osiguranja (ured, sud radničkog osiguranja, vrhovni sud) dade svoje m išljen je o pojedinom profesionalnom ob o ljen ju u vezi sa odštetnim zahtjevom člana. Za davanje ta­kovog m išljen ja , ili b o lje za takvo v ještačen je potrebno je da liječn ik poznaje tri stvari: 1. etiologiju , patologiju i sim ptom ato- log iju dotičnog profesionalnog oboljen ja , 2. da poznaje principe ocjen jivan ja privredne sposobnosti i 3. da poznaje zakonske od ­redbe, po kojim a će izv jesni forum donijeti na osnovu n jegovog vjeŠtačkog m išljenja svoju konačnu odluku. E tiologija, patologija, sim ptom atologija i ocjena privredne sposobnosti je gotovo u c i­jelosti čisto m edicinski problem , k o jeg će liječn ik u toku v ješta­čenja svladavati na osnovu svog m edicinskog znanja. Međutim, kako je spom enuto, traži se od liječnika da u svom vještačenju dade odgovor u vezi sa b rojn im zakonskim m om entim a, k o ji su od presudne važnosti za donošenje konačne odluke. U tom radu traži se od liječnika poznavanje zakonskih norm a i principa.

Zaposlenje u poduzeću, dakle profesija osiguranika je bitni preduvjet za profesionalno oboljen je . K od prosuđivanja tog m o­menta treba poznavati pojedinosti i m etode rada, u kojim a je osiguranik djelovao*. M ože se desiti., da tipogra f u štam parskom poduzeću vrši takove radove, k od ko jih n e m ože zadobiti o tro ­vanje olovom . U takovom slučaju bit će kod n jega lako isključiti profesionalno oboljen je . P ostoji m eđutim m ogućnost, da takav tipograf ob o li od otrovan ja o lovom , je r je radio s olovn im spo­jev im a kod kuće. Taj m om enat »otrovan ja k od kuće! oduzim ije n jegovom ob o ljen ju bitni poslovn i (profesionalni) karakter b o ­lesti. I u takovom slučaju on nem a prava na rentu. Poznavanjem m etoda rada u poduzeću m oći će vještak dokazati uzročnu vezu izm eđu zaposlenja i štetnog djelovanja . K od tog vještačenja je važno da se dokaže poslovn i karakter oboljen ja .

Dokaz uzročne veze izm eđu štetnog d jelovan ja i bolesti m ora se osnivati na ob jektivn im činjenicam a. K od tog prosuđivanja se najčešće griješi. U m nogom slučaju vještak, k o ji n ije upućen u profesionalne bolesti, izvjesni sim ptom i kom pleks dovede u vezu sa zaposlen jem osiguranika i refleksivno posta-vlja u vezi sa n je ­gov im zanim anjem dijagnozu profesionalnog oboljen ja . U p o je ­dinim sim ptom atskim slikama ne razlikuju se profesionalna obo­ljen ja od oboljen ja drugih etnologija. Ipak gotovo svaka p ro fe ­sionalna bolest im a svo je karakteristične sim ptom e, k o ji u d ife ­rencija lnoj dijagnostici om oguću ju potpunu orijentaciju . Bez utvrđenih ob jektivn ih sim ptom a ne sm ije se postavljati dijagnoza profesionalnog ob o lje n ja :'

Iznosim o tri slučaja s nam jerom , da upozorim o na problem e, poteškoće i zablude kod vještačenja.

P r v i s l u č a j : B. F. 45 godina ožen jen , strojosiagar, javio se je početkom 1934. god. u ambulanti jednog O kružnog ureda s izvjesnim sm etnjam a i bolovim a u lijevom ramenu. Iza krat­kog liječen ja u uredu upućen je isti na liječen je u jednu usta­novu., U toj ustanovi ustanovljeno je slijedeće: »1. Anam neza obiteljska b. o., d ječ jih bolesti ne zna da je im ao; p r ije 6 godina tonzilektom ija. O ženjen 13 godina, otac jed nog zdravog djeteta. Sadanja bolest počela je zimus sa bolim a u lijevom ram enu i li­jev o j ruci do lakta. B oli slut b ile stalne, kod posla su se po jača ­vale. Postepeno su boli postajale sve jače, tako da mu je bio rad nem oguć, te se radi toga lije č io u »T erapiji« O kružnog ureda u Zagrebu. K ako mu se stanje n ije popravilo, upućen je u ovu usta­novu. Od godine dana im a poteškoća na želucu, a od 3 m jeseca g lavobolju . O bjektivna pretraga: Ovisok, dobro razvijene koštane građe i panikulusa, afebrilan. Nalaz unutarnjih organa uredan. M otorna sfera: gruba m otorna snaga lijev e ruke znatno slabija nego desne, m uskulatura lijeve ruke uvelog tonusa. O bujam nad­laktice lijev o na 2 cm m anje. Na podlaktici za 1 cm. Deltoideus isto atrofičan. Sim ptom i m otornog uzbuđenja n e postoje. K oord i­nacija gibanja i statika uredna. Sfera os jeta za sve kvalitete dobro sačuvana. M oždani ž ivci nisu patološki porem ećeni. Nalaz na zjenicam a uredan. L ijev i pleksus brahialis na pritisak bolno- os jetljiv . R efleksi: radialni, u lnam i, b iceps i triceps: desno slabi,

lijev o živahni. Ostali refleksi prisutni, patoloških nema. G ovor, pism o i. čitanje bez patoloških prom jena. Duševna sfera bolesnika: jako zabrinut radi svo je bolesti, inače n e pokazuje u duševnosti nikakvih alteraeija. — Nalaz likvora: povećan je b jelančevine (Brandberg 0,28%). Ostali nalaz kao i serološki u krvi i likvoru negativni. Nalaz uripa: u robilinogen 1/64, u sedim entu uretralna vlakna sa mnogo- leukocita. Nalaz oftalm ološki uredan. Rentgeno- loški nalaz: na vratnim kralješcim a, te na kostim a lijev og ram e. nog obručka ne m ogu se rentgenološki ustanoviti n ikakve pato­loške prom jene. M uskulatura pokazu je na desnoj ruci parcijalnu đegenerativniu električnu reakciju . U početku boravka u toj ustanovi lije čen je salicilatim a, tetrofanom , fizikalnom terapijom . Stanje se bolesnika m eđutim n ije ništa popravilo , nego su mu boli b ile još u vijek dosta intenzivne. Radi toga nastavljeno sa h iperpiretskim liječen jem , na k o je je dobro> reagirao-, tako da je kod odlaska iz ustanove gruba m otorna snaga bila m nogo p o ­pravljena i odgovara stvarnosti. D iagnoza: polineuritis saturnima«.

K ako se iz prednjeg nalaza m ože razabrati, postavljena je u ovom slučaju diagnoza upale živca na, bazi otrovanja oilovom, a da n ije u tvrđen ni jedan od tip ičn ih i sigurnih sim ptom a olovnog otrovanja. Iz nalaza se ne vidi da li je izvršen pregled krvi, ne vid i se da li je izvršena kem ijska analiza ekskreta na olovo, ili je izvršen rentgenski pregled kralježnice vrata s negativnim nalazom.

Na osnovu ovog nalaza podigao je isti radnik, kad m u se n je ­govo stanje n ije popravilo, svoj zahtjev za rentom , u ko jem je tvrdio, da se k od n jega radi o obrtnom otrovanju Olovom, te da m u na osnovu al. 4. §-a 84. ZO R -a pripada renta, budući je za rad nesposoban.

Slučaj je podvrgnut točnoj analizi i n ije se m oglo utvrditi znakova otrovan ja olovom . U toku tih pregleda zapaženi su kod im enovanoga jasni znakovi jedn-og oboljen ja u p red je lu želuca i zaista je 29. I. 1935 rentgenološki utvrđen p o jedinom privatnom liječn iku tum or pankreasa i m ezenterija. Isti lije čn ik dao je s lije ­deće m išljen je : »Pošto je F. B. b io svojevrem en o lije čen u ovda­šnjoj zdravstvenoj ustanovi, gd je je kod n jega ustanovljen p o li­neuritis saturnina, prem a tom e nema sum nje da je bolesnik trpio 'od otrovanja olovom . K ako je općenito poznato, otrovan je o lovom je teško kron ično ob o ljen je c ije log organizm a, k o je sm anju je u jakoj m jeri otpornu snagu tijela. Poznato je da rak trbušnih organa treba za svo j raizvitak -oko 6 m jeseci da pravi k lin ičke simptom e. Prem a tom e je v jero ja tn o da se je -rak kod spom enutog bolesnika r a z v i o n a b a z i o t r o v a n j a o l o v o m , te je katastrofalni svršetak bolesti b io posp ješen u slijed sm anjene otporne snage organizm a, k o ja je bila prouzročena otrovanjem olovom «. U svom nalazu i m išljen ju taj lije čn ik i opet n e sp o ­m in je n i jednog znaka otrovan ja o lovom . Postavlja svakako ne­običnu i sm ionu pretpostavku da se je rak kod spom enutoga razvio na bazi satum izm a.

U isto vrijem e izvršena je kod nas rentgenološka pretraga vratne kra lježn ice u cilju da se ustanovi razlog polineuritisa, R entgenološki nalaz b io je slijedeći: »M alena osteolitička m eta­staza na korpusu petog cerviikalnog kralješka, V eća metastaza lateralno lijev o u m asi petog i šestog cervikalnog kralješka, ram eni zglob b. o«.

Na osnovu ov og nalaza b ilo nam je jasno da se kod im eno­vanog ne radi o polineuritis saturnina, već da je nastala p ro ­m jena u živcim a i l ije v o j ruci uzrokovana metastazam a karci­noma. Treba naglasiti da su sve pretrage na olovo b ile u toku čitavog ob o ljen ja potpuno negativne. K onačnu odluku o renti don ijeli sm o tek na osnovu obdukcionog nalaza k o ji je glasio: »Razuđeni je um ro na karcinom atoznoj serozno hsm oragičnoj općoj upali potrbušn ice i posljed ičn oj upali p luća povodom karci­noma glave pankreasa, k o ji se proširio p o c ije lo j potrbušnici, sve do zd jelice porastao tk ivo ispod ptrbušnice i zahvati također velike živ ce naročito u zd jelici. O vaj karcinom prouzro­čio je također sraštenje želuca sa jetrim a, m estaze u lim fn im čvo­rovim a i u jetri, te se proširio uz hrptenjaču u prsnu šupljinu stvarajući razaranje n ekojih kralježaka u predn jem d ije lu sve do p o lov ice vrata«.

Na taj način potpuno je i sigurno utvrđeno naše ran ije stanovište da su metastaze karcinom a u vratnim kralješcim a pro­uzrokovale odnosne sm etnje u području lijev e ruke. U tvrđeno je da im enovani uopće n ije bolovao od satum izm a i da je smrt nastupila kao posljedica karcinom a. V rhovni sud prihvatio je u cijelosti naše stanovište, k o je su poduprli i sudski v ještaci.

D r u g i s l u č a j . Clan jednog O kružnog ureda V. J. rođen 1902 godine, po zanim anju tipograf, ožen jen , ob o lio je 22. X . 1936 na očim a. Im enovani je jed no vrijem e lije čen u uredu, a kako mu se n ije stanje popravilo , upućen je na jednu zdrav­stvenu ustanovu, gd je je lije čen od 22. X . do 12. X II. 1936. Nalaz te ustanove je s lijed eći: »Anam neza: pred tri m jeseca počeo

265

opažati da mu nešto treperi pred očim a i od tog vrem ena počeo mu se postepeno pogoršavati v id na oba oka i to najprije na lijevom Oku, a kasnije i na desnom oku. U posljedn jih 15 dana m orao je za vrijem e čitanja držati kn jigu veom a blizu, da bi m ogao b id jeti slova. Desno oko: adneksa b. đ., vanjski d ijelovi b. o., rožnica, prednja sobica, šarenice b. o., zjenica okrugla, dobro reagira. Staklovina b. o. Fundus: papila oštro ograničena na tem poralnoj strani nešto b lijed e obojena, dok je s nazalne strane m alo hiperem ična. K rvne žile b. o „ ostali dio fundusa b. o. V id desnog oka 3.5/60 s. c.

L ijev o oko: Potpuno isti nalaz kao i na desnom oku. Fundus: papila oštro ograničena s tem poralne strane nešto b li­jeda, s nazalne strane crvenija. K rvne žile b. o. Ostali dio fundusa b. o. V id lijev og oka 3.50/60 s. c.

"ero lošk e reakcije krv i negativne. Ušni nalaz bez osobitosti. N eurološki nalaz uredan. Interni nalaz: cor. pulm o b. o. R ent- genološki nalaz: oba foram ina optika su norm alne kon figuracije i norm alnog lum ena. P rom jene patološke naravi ne dadu se sada na njim a rentgenološki ustanoviti. D iagnoza: Neuritis retro- bulbaris o. u. E t i o l o š k i u o v o m s l u č a j u v j e r o j a t n o s e r a d i o i n t o k s i k a c i j i o l o v o m , g d j e j e d o š l o d o s p o m e n u t i h p r o m j e n a n a v i d n i m ž i v c i m a « .

K ako se iz ovog nalaza m ože razabrati, postavljena je diagnoza neuritis retrobulbaris o. u. saturnina. U nalazu nema ni jed nog znaka trovanja olovom . Nalaz svih organa usne šup­ljine i anam nestički podaci govore protiv otrovanja olovom .

S ovim nalazom došao je spom enuti bolesnik k nama i kod nas su učin jene sve potrebne pretrage i u stanovljeno je sli­jed eće: Anam neza: ne radi od 21. X . 1936. P r ijè toga radio oko tri godine kod jednog velikog štam parskog poduzeća. D je tin j­stvo: u 12. godini tifus. K asnije u glavnom u vijek zdrav. Pred godinu dana počelo mu se m agliti i bosti ga u očim a. D obio naočale, ali je s n jim a teško radio, stanje m u se pogoršavalo, oči su mu suzile, bolilo ga i rapidno m u je slabio v id ; upućen je u ustanovu na liječen je . Tam o mu je ustanovljeno, da mu je ob o ljen je očiju nastalo uslijed trovanja olovom . Na zubima ni na zuberini n ije nikad opažao nekog sivog ruba, niti su mu ruke ikad slabile. M okren je i stolica su bili u v ijek redoviti. N ikad n ije im ao nikakvih napadaja, niti želučanih grčeva ili šta slično. Puši malo, p ije navodno osrednje, ne previše. Inf. ven. g. o. izliječen .

Status prezens: Srednje visine i građe. S labije ugojen. U tri navrata kod susreta s bolesnikom jak miris po alkoholu iz ustiju. K oža i v id ljive sluznice b. o. Pupile dobro reagiraju. Očni nalaz: osim konjunktivitisa na oba oka van jski nalaz b. o. Desno oko: Papila tem poralno svijetlo ružičasta, nazalno tam nije, okrugla oštro ograničena. V id 5/18 s. 2.50 D. sfer. = 5/6. L ijevo oko: Papila tem poralno nešto tam nije sv ijetlo ružičasta nego na desnom oku. Nazalno tam no ružičasta, okrugla, oštro ograničena. Vid 5/12 s. 2.50 D. sfer. 5/6. V idno p o lje na oba oka u norm alnim granicama. Na desnom oku postoji relativni skotom za cr­venu boju .

Zubi m anjkavi, slabo n jegovani, sivog ruba nema. Jezik drhti, inače b. o. Vrat i grlo b. o. Toraks dobro sveden, loža suha, dlake slabo izražene, lako crven ilo kože po prsima. Pluća perkutorno b. o. auskultotarno po k o ji bronhitični hropac. Srce u norm alnim granicam a. T onovi jasni, akcija ubrzana, ritmična. A bdom en b. o. Jetra nisu povećana, slezena b. o. R efleksi: Patelarni i krem aster vrlo živahni. Patoloških refleksa nema. Trem or ruku dosta jako izražen. Ruke znojne.

K rvna slika:E ritrociti 4,790.0000 Leukociti 3,725 H em oglobin 95 Ind. bo je 1D iferenc, krvna slika Segm entirani 60%L im fociti 32%M onociti 4%E sinofili 3%Basofilni 1%

Izgled eritrocita u bojadisanom preparatu sasvim normalan.K oliko se iz susreta sa pacijentom m oglo v id jeti, postojala

je opravdana sum nja na alkoholizam , pa je interesa radi naprav­ljena proba na a lkoholno akutno trovan je u krvi, te je nađeno l.l-%o alkohola u 9 sati u jutro.

Pacijent doduše izričito negira u svo jo j anamnezi, da bi pio veće količine alkoholnih pića, jed ino kaže da p ije um jereno uz jelo . Po tom slučaju dali smo slijedeće m išljen je:

»B olest — neuritis optica retrobulbaris — uzrokovana je obično raznim otrovim a, od ko jih u prvom redu i najčešće dolaze u obzir alkohol i nikotin. Prem a ovom e je sum nja da se kod ovog bolesnika bolest razvila na bazi alkohola više nego opravdana. Kao radnik je pacijent radio posao stereotipera i dolazio u kontakt sa o lovom i olovnim parama radeći uz kotao

za talen je i obrađu jući još tople m atrice. K od ovakvog posla postoji m ogućnost razvitka olovnog trovanja. Međutim, mi ne m ožem o u cije lom toku n jegovog rada i oboljen ja , n igd je naići na bilo k o je tegobe i simptom e, k o ji bi pobudili sum nju na olovno trovanje, po n jegovo j vlastitoj izjavi n ije nikad imao olovna ruba na zubima, niti grčeva u crijevim a, niti mučnine, niti su mu ruke i k o ji drugi d io tijela slabile i t. d. Jedino što je opažao slabljen je vida. Nalazi ustanove u krvi i t. d. kao i naš nalaz krvne slike su potpuno norm alni, pa tako i ostale pretrage, naravno osim očnog nalaza.

Što se tiče d jelovan ja olova na očne živce, u literaturi se spom inju pojed in i rijetk i slučajevi, a ti su u v ijek bili praćeni ostalim sim ptom ima olovnog trovanja. N ajveći dio slučajeva povrede očnih živaca uslijed trovanja o lovom ispolju je se u m otoričkoj sferi sa sm etnjama na vanjskim i unutarnjim očnim m išićjim a, dok je sensibilna sfera m nogo rjeđe pogođena.«

Imali smo dakle pozitivno m išljen je jedne naše zdravstvene ustanove, k o je nismo m ogli ob jektivn im nalazom osporiti. Sa druge strane opet nism o m ogli ob jektivno utvrditi v jerojatnost trovanja olovom , pošto za to kraj pom ne pretrage po današnjem stanju m edicinske nauke nism o m ogli naći ni jedan pozitivni znak. A li obzirom na to, da se kod bolesnika razvila izrazita rentna neuroza, smatrali smo za svoju dužnost, da predložim o rentu, k o ju on i danas stalno prima.

Iznijet ćem o t r e ć i s l u č a j , u ko jem upozoravam o na način ocjen jivan ja radne sposobnosti. Bolesnik B. L., 30 god. star, neoženjen, uposlen od 1934. god., jav io se u januaru 1936. godine bolesnim . K od pretrage ustanovili smo slijedeće:

1. A n a m n e z a : Do sada n ije bio nikad teže bolestan, fam ilijarna anamneza b. o. God. 1934. stupio je kao radnik u poduzeće, u ko jem se prerađu je olovna rudača u razne boje. On je sam radio u od je ljen ju za m inij. U prostoriji ve lik o j oko 5X 8 mt. nalazile su se 3 peći, u kojim a se top ilo olovo. Zrak u prostoriji bio je zagušljiv i pun prašine. Dnevno je radio 10— 12 sati. U m jesto maske dobio je na lice zaštitnu spužvu, ali je n ije m ogao nositi zbog topline i zapare. Spužve, u k oliko ih je nosio, nisu se redovito prale i čistile. U poduzeću nalazila se je jedna posebna prostorija za prehranu, u k o jo j je sve također b ilo zaprašeno od olovne prašine. Ruke je redovito prao prije jela. Pušio dnevno za vrijem e rada 10 cigareta. Radio u svom vlastitom radnom odijelu , k o je se pralo svake sedm ice i u tom radnom odije lu je polazio kući. U m jesecu novem bru god. 1934. prvi puta je počeo osjećati grčeve u trbuhu i neku malaksalost u cije lom tijelu . Izgubio je apetit. U dva navrata liječen je u bolnici, ali je iza izlaska iz boln ice nastavio redoviti prijašni posao. U februaru 1935. god. počeo je opet osjećati grčeve u trbuhu, m alaksalost u rukama i opću slabost. Po nekoliko dana n ije im ao stolice. Radi tih sm etnja upućen je ponovno u bolnicu gd je je b io m jesec dana. P oslije toga n ije radio i sada je pozvan na pregled radi određivan ja rente. Još uvijek osjeća opću sla­bost, brzo se umara i nem a apetita i kadkada povraća Od vre ­mena do vrem ena osjeća glavobolje , a kod sagibanja osjeća vrtoglavice i neko m raćenje pred očim a. P ije i puši um jereno, veneričnu in fekciju negira, na težini je izgubio 6 kg.

2. N a l a z : S rednje visine, prim jereno razvijenog kostura i m išičja. Tonus m uskulature nešto smanjen. B oja kože i vidnih sluznica b. o. Lubanja n ije n igdje os jetljiva na pritisak i kucanje. Pupile okrugle, sim etrične, reagiraju dobro na svjetlost i ako­m odacije. Ostali nervi glave b. o. Jezik n ije obložen. Zubi sa­čuvani, na gingivi tanki sivkasto-m odrikasti olovn i rub. Sluznica usne šupljine bez prom jena. Nalaz na organim a grudne šupljine bez patoloških prom jena. U trbuhu, na pritisak postoji stanovita osjetljivost, lokalizirana duž m edijane lin ije. G ibivost ekstre­miteta uredna. Fiziološki refleksi u redu. Patoloških refleksa nema. O sjet u redu. Tem peratura 36.7. Puls 72, krvn i tlak 120, urin kem ijski i m ikroskopski bez patološkog nalaza. Pretraga stolice i m okraće na olovo negativna. K rvna slika:

E. 4,660.000 L. 5.800 Hb. 88%I. B. 0,9

Dif. slika: segment. 78% lim foc. 15;% eosino 2% m onoc. 5%

E ritrociti nešto slabije bojadisani, patoloških prom jena nema.U konkretnom slučaju dali smo slijedeće m išljen je:»Prem a anam nestičkim podacim a, radnim uvjetim a i toku

oboljen ja im enovanoga n a jv jero ja tn ije se kod n jega radilo o otrovanju olovom . Današnji nalaz i izvršene pretrage u p o je ­dinim m om entim a podupiru to stanovište (olovni rub, subjek­tivne sm etnje, opća slabost, osjetljivost abdom ena). Na osnovu toga smatramo, da se kod im enovanoga radi o otrovan ju olovom , i m išljen ja smo, da je n jegova radna sposobnost um anjena za 50%. Predlažem o da se iza 2 m jeseca izvrši ponovni pregled, jer

266

se može očekivati potpuno vraćan je radne sposobnosti. Iza 2 m je ­seca je taj pregled izvršen i radna sposobnost im enovanog o c je - njena je sa ispod 10%. S tom ocjenom se im enovani zadovoljio.

O vaj slučaj smo izn ijeli, da pokažem o naše stanovište kod ocjen jivan ja radne sposobnosti onih slučajeva otrovanja olovom , gd je se ne m ogu utvrditi bitne funkcionalne prom jene, a ipak se sa velikom vjeroja tnošću može pretpostavljati, da se p o­teškoće bolesnika imadu pripisati o lovnom oštećenju. Renta se u takovim slučajevim a određuje na izvjestan bro j m jeseci, jer se može očekivati u tom vrem enskom razm aku kod takovih lakih slučajeva potpuno vraćan je radne sposobnosti.

M oram o naglasiti da je liječn ik vještak radničkog osigu­ranja pri v ještačen ju potpuno slobodan i odgovoran samo svojo j savjesti. U svom radu on ima da traži objektivnu istinu. A ko je utvrđeno stanje prividno štetno po radničko osiguranje, ono ipak ostaje. Svaki vještak radničkog osiguranja ostat će u svom v je ­štačenju bez predom išljan ja v jeran istini i onda, ako će se na njega iz m ilosrđa ili drugih razloga utjecati da odstupi od znan­stvene istine. On će utvrditi na tem elju svoga iskustva i da­našnjeg stanja m edicinske nauke, da li u pojedinom slučaju p o­sto ji veza između rada u poslu i bolesti. U dvojben im slučaje­vima držati će se etičkog načela, da se mora prikloniti slabijem . To načelo prim ijenit će samo u zaista dvojben im slučajevim a. Nikada n ije dosta utvrditi »da n ije isključena« ili »da je m o­gućna« veza izm eđu rada u poslu i bolesti, jer se na tem elju toga ne sm ije na teret sirom ašnih radnika, k o ji p laća ju prinose, pojedincim a dodijeliti doživotne rente. Uzročna veza između bolesti i rada mora biti dokazana stvarnim naučnim činjenicam a. U svakom slučaju mora biti dokazana barem velika v jero ja t­nost takove veze.

Danas živim o u teškim vrem enim a, u kojim a su naročito socijalna pitanja vrlo zamršena. Danas m ora svaki javni radnik biti toliko hrabar da preuzm e punu odgovornost za ono što radi. O dbijan je ove odgovornosti s raznim form ulam a štetno je i trebalo bi da nestane i u liječn ičk im vještačenjim a.

II. Izvještaj Upravnog odbora

N ovi članovi: dr. Berislav P e t r e š e v i č , volont. m edic, klinike, Zagreb; dr. Dragutin G r ü n b a u m , liječn ik Ouzora, SI. D renovac; dr. V inko C i u l i ć , liječn ik Ouzora, Sušak.

Istupili članovi: dr. Jerem ija P e t r o v i č , sanitet, pukovnik, okulista, Skoplje.

III. Dr. Leo T r a u n e r (neurološka klin. — prof. dr. Lopašić).

O barbirenju(izaći će in exteniso).

U diskusiji sud jelu ju : Dr. Vrus: Opširno govori o prilikam a u provinciji i u selu s obzirom na barbirenje. Ovih dana za­vršava svoj elaborat o tom pitanju. Nastojao je, da se sve film ski snim i i htio je o tom problem u održati iscrpno predavanje. Film još n ije gotov i radi toga nije do sada ni najavio predavanje. M oli Z bor liječnika, da mu dozvoli, da naknadno, poslije ovog predavanja iznese svoj elaborat uz film , iz čega se vidi, koliko naši seljaci-barb iri izvedu ovih operacija , koliko ima slučajeva barbirenja u sam om Zagrebu i okolici i do kakovih teških kom ­plikacija dolazi u ovom poslu. B arbiren je je najrašireniji nađri- liječn ičk i posao kod nas. Nažalost im aju m nogi bolesnici m nogo veće p ov jeren je u barbire nego li u liječnike.

U svo jo j praksi služi se više venesekcijam a i izn ijet će u svom elaboratu i svoje uspjehe. Razložiti će i pročitati i orig i­nalne naredbe Banske Uprave. Na kraju govora naglašuje, da m oram o svi zajedn ički istupiti, je r ćem o jed ino tako riješiti taj problem .

IV. Eventualija.

R iječ m oli doc, dr. H a u p t f e l d i iznosi slijedeće: D o­pustite mi, gospodo, jed no staleško pitanje, ko je bi doduše više spadalo na skupštine K om ore, ali skupštine K om ore .su samo jedam put godišn je i onda je dnevni red tako ogrom an, da se sporednija pitanja uopće ne m ogu rješavati.

Radi se naim e o pitanju Ouzora. Pred 1 godinu raspisan je po Ouzoru natječaj za jednog ginekologa i izabran je jedan kolega. Drugi kolega je uložio žalbu, ali je Suzor unatoč žalbe potvrd io izbor. M inistarstvo je m eđutim izbor poništilo i odre­dilo je ponovni izbor. Ouzor je izabrao ponovno istog kolegu. Suzor je ponovno potvrd io izbor, a M inistarstvo je i po drugi put poništilo izbor. Iz toga se jasno vidi, da M inistarstvo postavlja ljude, da nema nikakovog stvarnog uslova, da se izabire dotle, dok se ne izabere čov jek , kojega hoće Ministar, dà Suzor i Ouzor im aju im enovane, a ne izabrane članove. M inistarstvo je te ljude im enovalo, od njih traži zajm ove, a izbor isto ravna­teljstva poništava. — Zakonski su određene sam ouprave, lije č ­nici se natječu, sam ouprave izaberu, a M inistarstvo poništi. K olega se žalio na Državni Savjet. Izabrano je novo ravna­

teljstvo poništava. — Zakonski su određene sam ouprave, ali će ta ravnateljstva izabirati dotle, dok se ne izabere čov jek , kojega hoće Ministar. Ne m ožem o dozvoliti, da se s natjecateljim a igra, je r će se toliko puta izabirati, dok ne bude izabran čov jek , p o­vo ljan po m išljen ju Ministra.

M islim, da je ovakav postupak neispravan i predlažem , da se na vrijem e, dok se ovaj slučaj ne riješi, apstiniraju kolege ginekolozi i da se nikako ne natječu pod ovim uvjetim a i uz ove okolnosti

Dr. V i l i ć : Svakako je važno, da se za slučaj, kojega je iznio kolega H auptfeld zauzme H rv. liječn ičk i savez, ali je to nažalost za sada još nem oguće, je r pravila HLS nijesu još potvrđena. Predlažem , da se zam ole lično kolege ginekolozi, da se ne natječu.

Dr. P. H e r c o g : Upozoravam , da treba pom isliti na m o­gućnost, da će u slučaju, da se nitko ne natječe, biti izabran kolega, k o ji se žalio.

Doc. dr. H a u p t f e l d : A ko neko od gospode reflektira, da se od onog forum a bira, nek se bira.

Dr. R u š i n o v i ć : Slažem se sa doc. H auptfeldom i dr. V i- lićem , ali je prigovor g. dra H ercoga ispravan. N ije dosta oba- v jestiti i upozoriti prisutne, već to treba javiti svim kolegam a ginekolozim a, je r će inače m nogi reći, da n ije znao, pa da se natjecao.

Prof. dr. VI. Ć e p u l i ć stavlja na glasovan je prijed log, da se svi kolege — ginekolozi obavijeste i ličn o i preko dnevne štampe. Prim a se.

Doc. dr. H auptfeld: K om ora nema pravo na oficije ln i »ca - vete« pri n atječa ju kod sam oupravnih ustanova i s toga mi prepo­ručujem o odnosno m olim o, da se kolege ne natječu, jer ovaj natječaj pod ovakvim uvjetim a ne odgovara ni časti ni ugledu ni interesim a našega staleža.

Dr. M e š t r i ć : O vdje uopće nem a ginekologa i mislim, da je potrebno da se oni sazovu.

Dr. V r u s : T rebalo bi zainteresirati L iječn ičku kom oru, da ona sa svoje strane poduzm e također potrebne korake

Prim . dr. B e l o š e v i ć : K om ora je već poduzela sve. — K od institucija socija lnog osiguranja ni kod drugih javn ih in - situacija ne m ožem o postaviti »cavete«.

Zaključak: L iječn ička kom ora i Z b or liječn ika obavijestiti će sve kolege — ginekologe o ovom zaključku i dati će članak u novine.

Budući da se više nitko ne javla za riječ , predsjednik p o ­zdravlja prisutne i zak ljuču je skupštinu u 20.30 sati.

D opis ginekolozim a osobno i u štampi bio je ova j:Na m jesečnoj skupštini Zbora liječn ika dne 23. II. 1939.

raspravljeno je pitanje natječaja za m jesto specijaliste za ženske bolesti kod Ouzora u Zagrebu.

T o je ponovni natječa j za isto m jesto, na k oje je prošle g o ­dine 2 puta za redom izabran jedan kolega, čiji izbor n ije p o­stao pravovaljan uslijed dvokratnog poništenja p o Ministarstvu, i radi k o jeg poništenja i raspisa novog natječaja je taj kolega predao žalbu Državnom Savetu.

Skupština je prihvatila m išljenje, da je ovakav postupak, kao što je prim ijen jen prem a dotičnom kolegi, izigravanje sam o­uprave Ouzora i Suzora, te da postoji m ogućnost da bude pra­vovaljan i izbor kojegagod kolege tako dugo poništavan, dok sam oupravni organi ne izaberu nekoga, za kog nadzorna vlast t. j. M inistarstvo želi da bude izabran. Ta je m ogućnost u sada­šnjim prilikam a još i povećana time, što je Ravnateljstvo Ouzo­ra i Suzora, k o je je dotičnog kolegu 2 puta b ilo izabralo, p rom ije­n jeno i po istom M inistarstvu postavljeno n ovo ravnateljstvo, pred k ojim je raspisan novi natječaj.

Budući da L iječn ička K om ora nema m ogućnosti, da zabrani kolegam a sud jelovan je u ovom natječaju, jer jo j je za ustanove socija lnog osiguranja oduzeto pravo na »cavete«, zak ljuču je skupština da iz gorn jih razloga u im e Zbora liječn ika pozove sve kolege ginekologe, da se za raspisano m jesto ne natječu, dok Državni Savjet ne riješi žalbu izabranog kolege.

Pozivom na gorn ji zaključak m jesečne skupštine Zbora li­ječnika obraćam o se na Vas, vrlo štovani gospodine kolega, m o­leći Vas u ime Zbora liječn ika i L iječn ičke K om ore i apelirajući na Vašu stalešku svijest, da se u interesu prava liječn ika na gor­n je m jesto raspisano natječajem , n e n a t j e č e t e . Za Z bor li­ječnika, predsjednik: Prof. dr. V ladim ir Ćepulić; za L iječn ičku kom oru, predsjednik : Prim . dr. Oto Belošević.

Izvanredna m jesečna skupština Zbora liječn ik aodržana dne 9. III. 1939. u 18.15 sati u predavaonici Hrvatskog

liječničkog doma

Predsjeda: prof. dr. V ladim ir Ć e p u l i ć Zapisničar: dr. P avao S o k o l i ć

I. D em onstracije

267

Doc. dr. A. Spani ć :Simpatična oftalmija

Radi se o 38 god. staroj bolesnici, ko ju je početkom pro­sinca 1938. ubolo dijete nožićem u desno oko. Pet tjedana iza toga enukleirano jo j je u B. L. to oko zbog toga, što se pojavila upala na lijevom oku. Budući da jo j se bolest pogoršavala, došla je dne 1. II. 1939. u našu kliniku. Graviditas u G. m jesecu. Rodila osm ero djece.

D e s n o o k o : Anophthalm us.L i j e v o o k o : Spojn ica očne jabučice mrežasto podražena,

a sam bulbus jako cilijarno in jiciran. Na stražnjoj stijenci rož­nice nalaze se fini sivkasti precipitati. V odica u predn joj sobici lako zamućena. Šarenica hiperem ična i nejasne risarije. Z jenica je sredn je široka, ne reagira (atropin). U staklovini postoje pra- šinaste mutnine (opacitates corp. vitrei), zbog čega se pozadina vidi kao kroz maglu. Papila vidnog živca je hiperem ična, nešto izbočena i nejasnih granica. Vene su proširene i vijugave, a arterije se jedva vide. Okolo papile postoji izraziti edem m re­žnice.

Tonus digitalno normalan. U vidnom po lju postoji centralni skotom do 5° za crvenu boju do 1 cm2, a za sve ostale do 4 cm-.

Vos = 6/60 s. c. Ubodna reakcija na tebeprotin II. slabo, a I. jako pozitivna. Internistički nalaz. Struma. Graviditas.

Serološka reakcija krvi po WaR i Meiinicke-u negativna.G inekološki nalaz: Graviditas 6-tog m jeseca.Terapija: Lokalno: atropin, dionin, topli oblozi. O pćenito:

septicemin, betabion, spiroprotasin, siva živina mast, rentgen.U toku liječen ja opadala je vidna oštrina na 5/60, 4.5/60,

3/60, 2/60, 1/60. V idno p o lje se za b ije lu b o ju suzilo koncentrički za 30°, a za crvenu za 15°.

Budući da je sim patička oftalm ija po M eller-L öw enstein - ovoj teoriji od 1934. izazvana tbc. bacilim a, k o ji u vrijem e oz­ljede kola ju krvlju , a uz to je v id za vrijem e liječen ja sve više opadao i prijetila je totalna amauroza, to je postojala apsolutna indikacija za arteficija ln i abortus. Z bog toga je bolesnica dne 14. II. 1939. prem ještena na ginekološku kliniku, gd je je odmah izvedena sectio cesarea.

Postoperativni tok bio je uredan. K ratko vrijem e iza o p e ­racije osjetila je bolesnica, da jo j se v id pom alo poboljšava.

23. II. ponovno prem ještena na našu kliniku. Tadanji nalaz Na stražnjoj stijenci rožnice nalaze se pojed in i sitni smeđi pre - ilpitati. Z jen ica široka, okrugla i ne reagira (atropin). Uz z je -

nični rub šarenice nalazi se eksudat, a na predn jo j čahuri leće smeđi pigment. Šarenica je lako hiperem ična. U staklovini se nalaze prašinaste mutnine. Papila je h iperem ična i lako izbo­čena. Peripapilarni edem još postoji. V ene su proširene i v iju ­gave.

Vod = 6/60.Terapija: atropin, dionin, topli oblozi, supkonjunktivalne

in jekcije N aCl 2 % , u oko, a općenito: betaxin, strychnin i Calc Sandoz.

28. II. V os = 6/38?3. III. Vos = 6/24.4. III. Vos. = 6/18???6. III. Vos = 6/15?8. III. V os = 6/10.Današnji nalaz: Na stražnjoj stijenci rožn ice postoje još p o ­

jedinačni precipitati. Z jen ica široka. Odgovor. 6 i 10h postoje nježne stražnje sinehije. Na predn joj lećnoj čahuri postoji žuto-smeđi pigm ent u obliku točkica. U staklovini im ade još m aloprašinastih mutnina. Granice papile su jasnije. Tonus digitalno normalan.

Prema svem u navedenom vidim o, da je postojala opravdana indikacija za a rte ficije lo i abortus, nakon čega se v id kao i sta­nje na oku rapidno poboljšava.

Prof. dr. Sergije N. S a l t y k o w , predstojnik anat.-pat. instit.Patološko-anatomske demonstracije

1. Disgerminom testisa.M uškarac od 47 godina sa klin ičkom dijagnozom : hepatitis

parencbym atosa, atrophia hepatis flava cum hepatargia, icterus gravis.

K od s e k c i j e kao uzrok ikterusa nađen kao šaka ve ­lik tumor na porta hepatis, k o ji je zatvarao lum en duktus hole- dohusa, te se je širio u jetra. Osim toga se u lijevom režnju je - tara nalazi slični kao kokošje ja je ve lik čvor. K od daljne je sekcije nađena izm eđu m okraćnog m jehura i rektum a slična tumorozna in filtracija velika kao šaka.

L ijev i testis n ije nađen, a u lije v o j je ingvinalnoj regiji postojala operativna brazgotna od h em ijo tom ije pred 4 godine.

Mikroskopska je pregledba pokazala, da su svi tumori me­tastaze tipičnog disgerminoma testisa.

B ilo je jasno, da je bio operativno odstranjen lijev i testis sa prim am im disgerm inom om , što je naknadno potvrdo i jedan prijatelj pokojnog , k o ji je znao, da je prigodom operacije in -

karcerirane hernije pred 4 godine bio nađen inguinalni retini- rani tum orozno prom ijen jen i testis, što pokojnom mije b ilo re­čeno.

D isgerm inom testisa je svakom kirurgu dobro poznati n a j­češći tum or testisa, samo je navedeni naziv n ov ijeg datuma. Prije se je vod io spor o tom e, da li se radi o sarkom u ili kar­cinom u: kasnije je nastao naziv francuskih autora ( C h e v a s s u i dr.) — s e m in o m , t. j. tum or epitela sjem enih kanalića te­stisa i napokon najispravniji naziv R o b e r t a M a y e r - a d i s - g e r m i n o m ( d y s g e r m i n o m a ) . On naim e označuje, da tum or nastaje iz zam etnog epitela spolne žlijezde bez obzira na to, da li će se ona razviti u testis ili ovarij. Za ovo shvaćanje govore čin jen ice, da ovaj tum or nalazim o u ovotestisu herm o- frodita, u ja jn iku žena, a u testisu često kod slučajeva h ipopla- stičnog, retiniranog testisa

Predavač pokazuje dva slučaja ovog tumora iz m uzeja pa- tološko-anatom skog instituta. U jednom se od njih radi o ob o ­stranom abđom inalnom kriptorhizm u, kod čega je u lijevom retroperitonealnom testisu nastao disgerminom.

U današnjem sekcionom slučaju su osim tumora bile na­đene bro jn e samostalne patološke prom jene različitih organa, od kojih predavač prikazuje b u b r e g e sa kroničkim n efriti- som, obostranim hidronefrosom , h ipoplazijom lijevog i litijazom desnog bubrega.

2. Pluriglandularna atrofija sa žutom atrofijom jetara.M uškarac od 35 godina sa k lin ičkom dijagnozom insuffi-

cientia pluriglandularis. Od kliničkih simptoma je postojala samo slabost.

K od s e k c i j e nađena srednje izražena atrofija štitnjače, hipofize, epifize nadbubrežnih žlijezda, pankreasa, neznatno sm anjenje testisa i akutna žuta atrofija jetara.

Predavač govori o razlici izm eđu S i m m o n d s - o v e h i- pofizarne kaheksije i m ultiple skleroze krvnih žlijezda F a l t a .

S i m m o n d s - o v a se bolest može u izraženim slučaje­vim a dijagnosticirati i klin ički prema ekscesivnoj kaheksiji i gruboj prom jen i h ipofize n. pr. kod n jezinog tumora, tuberku­loze ili gume.

Oznaka k lin ičke bolesti F a l t a kao skleroze n ije sretna, jer se um noženje veziva u atrofičn im organim a m ože ustanoviti tek kod sekcije. Stoga je ispravan zahtjev R ö s s l e - a (1914), da se za k liničku sliku rabi samo stariji francuski naziv poliglan- du lam e in su ficijen cije ( C l a u d e i G o u g e r o t ) , čega su se ispravno držali liječn ici i u našem slučaju. Postoje naime slu­ča jev i samo sa atrofijom , bez skleroze ( L i n d e m a n n ) ili sa posve neznatno um noženim vezivom kao u našem slučaju.

Interesantna je čin jenica, da je kod većine slučajeva Fal - t a ipak sačuvao pravo sa svojom dijagnozom . O vo se možda može tumačiti na taj način, što skleroza, koja nastaje kod ljudi sa više ili m anje izraženom fibroznom konstitucijom , izaziva uslijed skvrčenja organa osobito jako porem ećen je n jegove fu n k ­cije. Sa druge strane jednostavna atrofija endokrinog organa m ože postojati i bez k liničkih sim ptom a ( S t e r n b e r g ) .

Zah valju ju ći sk lerotičkoj form i atrofije m ogli su češće ustanoviti prom jenu i epitelnih tjćlešaca, dok ovo kod jed n o­stavne a tro fije endokrinih žlijezda, kao što u našem slučaju n ije m oguće obzirom na znatna kolebanja norm alne veličine epitelnih tjelešaca.

Prikazani slučaj pruža osobiti interes u slijedećim p rav ci­ma: on je peti slučaj literature sa a tro fijom pankreasa, treći sa a tro fijom epifize, prvi sa prom jenom jetara ; on pretstavlja sa svo jim neznatno um noženim vezivom u atrofičn im organim a prelaznu form u izm eđu tipa a trofije L i n d e m a n n - a i one F a l t a , te pokazuje, da je skleroza v jero ja tn o uvijek tek sekun­darna prom jena u toku atrofije.

Predsjednik prof. Ć e p u l i ć zahvalju je naročito g. prof. Saltykowu. Interes s k o jim je n jegovo razlaganje saslušano, n a j­b o lji je dokaz, koliko je rado v iđen i c ijen jen u našem krugu.

II. Izvještaj Upravnog odbora.N ovi članovi: dr. V ladim ir P r a ž i ć , kotarski liječnik,

Vrginm ost.Patološko-anatom ski seminar održat će se odm ah poslije

Uskrsa t. j. u sv ibn ju o. g., ako se bude prijavio dovoljan broj interesenata (oko 30). Sem inar će trajati kroz 4 tjedna i to p o­n ed jeljkom i petkom svakog tjedna od 18—20 sati. P rijave prim a tajništvo Zbora liječnika (telef 85-79).

III. Dr. A drijan S e l e s t r i n (ginekol. klin, prof. dr. F. Durts):

Prokiđanje vodenjaka za vrijem e porođaja(Izaći će in extenso).

IV. Eventualija.Za riječ se više nitko ne ja v lja i predsjednik pozdravlja

prisutne, zahvalju je predavačim a i zak ljuču je sjednicu u 19.40 sati.

268

Zapisnik IX. redovite g lavn e god išn je skupštine Z adruge za pod izan je lije čn ičk og dom a u Z agrebu

održane dne 7. III. 1939. u 18.30 sati u čitaonici Hrvatskog L iječ­ničkog doma u Šubićevoj ulici 9, I.

sa ovim dnevnim redom :1. Izvještaj ravnateljstva;2. Izvještaj nadzornog odbora ;3. A psolutorij ravnateljstvu i nadzornom odboru;4. P rijed log o razvrgnuću Zadruge prem a § 36. pravila do­

tično prom jen i pravila;5. Eventualija.

Prisutni: dr. Josip L o c h e r t , predsjednik Zadruge sa 15 udjela, dr. V ladim ir K a t i č i ć sa 10 udjela, dr. V iktor H o r ­v a t sa 26 udjela, dr. Dušan J u r i n a c s a 5 udjela , dr. Janko B o ž i ć sa 10 udjela, dr. K olom an F r i e d sa 1 udjelom , dr. M ile S e r t i ć sa 3 udjela, dr. Stjepan S t a n k o v i č sa 5 u d je­la, dr. Oton M ü l l e r sa 25 udjela, dr. P avao Ć e p u l i ć sa 1 udjelom , dr. V ladim ir Ć e p u l i ć sa 5 udjela, dr Oton B e l o - še v i ć sa 1 udjelom , te u zastupanju L iječn ičke K om ore sa 5320 udjela, dr. Šim e Č a j k o v a c sa 1 udjelom , dr. A nte V u l e t i ć u zastupanju Zbora liječnika sa 3516 udjela , dr. Josip P a l e č e k sa 4 udjela, dr. Edo D e u t s c h sa 2 udjela, dr. Juraj B o c a k sa 25 udjela, dr. Fedor K a s u m o v i ć sa 1 udjelom , dr. Josip B a s u h i n sa 1 udjelom , dr. Antun G o t t l i e b sa 10 udjela i dr. Ivo H e r z o g s a l udjelom .

Predsjednik dr. L o c h e r t pozdravlja prisutne, te sa- općuje, da je glavna godišn ja skupština pravovaljano sazvana i u N arodnim Novinam a broj 43 od 22. ve lja če 1939. oglašena za 28. veljače 1939., ali pošto prem a § 33 Pravila Zadruge n ije bilo prisutno zadrugara u d ovoljn om broju , to je skupština sazvana u smislu § 33 za danas 7 marta 1939. sa istim dnevnim redom. Konstatira, da su članovi sa dovoljn im bro jem upisanih udjela prisutni, te im enuje dra J u r i n c a za zapisničara, a za ov je ro - v ite lje gg. dra B o ž i ć a i dra K a t i č i ć a.

Budući da je postignuta svrha, u koju je Zadruga osnovana t. j. podignuće lije čn ičk og doma u Zagrebu, došlo je ravnatelj­stvo do zaključka, da je u interesu stvari,, da se Zadruga raz­vrgne i da Z bor liječnika i L iječn ička K om ora u Zagrebu kao glavni zadrugari preuzm u aktivu i pasivu Zadruge.

Nakon toga čita član ravnateljstva i poslovođa zadruge dr. Pavao Ć e p u l i ć izv ještaj upravnog odbora u poslovnoj go­dini 1938.

Slavna glavna skupštino!

Od prijašn jeg odbora preuzeli sm o potpuno izgrađeni lije č ­n ički dom. Trebalo je samo srediti financija lne obaveze. B ilo je uz veći zajam kod Gradske Štedionice i veliko dugovanje građev­nom poduzetniku, a i L iječn ička Štedna i P ripom oćna Zadruga s o. j. u Zagrebu potraživala je veliku svotu. Osim toga b ilo je i na porezu zaostataka. N ovcem , k o ji je dobila ova Zadruga od L iječn ičke K om ore i od Zbora liječnika, isplaćen je dug građev­nom poduzetniku, a isto i porezni zaostatak. K ako je i L iječn i­čka Štedna i Pripom oćna Zadruga svo jim pism om od 15. XI.1938. tražila, da jo j se isplati dug u iznosu od D in 173.210.— u roku od osam dana, odnosno provede ufcnjižba na kuću — p ro ­veden je odmah raniji zaključak upravnog odbora, da se kod Gradske Štedionice podigne v eć odobreni zajam , te da se time ilsplati L iječn ička Štedna i Pripom oćna Zadruga s o. j. u Za­grebu tako, da ostane sam o dug kod Gradske Štedionice. K od L iječn ičke Štedne i Pripom oćne Zadruge s o. j. u Zagrebu ostao je nakon toga dug od Din 48.208.— , dakle nešto više n ego izna­šaju udjeli L iječn ičke K om ore i Zbora liječnika kod spom enute Zadruge. K ako su Z bor i K om ora odlučile da istupe s najvećim d ije lom svo jih udjela iz L iječn ičk e Štedne i P ripom oćne Zadru­ge s o. j. i da svoja potraživan ja prenesu na korist Zadruge za podizan je liječn ičk og doma u Zagrebu, ostat će dug kod L ije č ­ničke Štedne i Pripom oćne Zadruge s o. j. od nekoliko hiljada dinara, k o ji će se isplatiti u tekućoj godini. D ugovanje Gradskoj Štedionici iznosi p er 31. X II. 1938. Din 550.360,— ,

Zadružni udjeli iznosili su koncem godine 1938. Din 1,944.200.— . N ajviše udjela im ade L iječn ička K om ora u Za,grebu i to 5320, zatim Z b or L iječn ika u Zagrebu i to 3516, te konačno Jugoslavensko Lekarsko D ruštvo u Beogradu 474 udjela, dok pojedin i članovi im adu ukupno 624 udjela.

Radi poreza i event, prenosa Dom a na Z bor i K om oru za­tražena je sudbena procjena zgrade. Sudbena je kom isija usta­novila vrijednost Dom a sa D in 850.000.— obzirom na slabu renta­

bilnost zgrade, te obzirom na općeniti pad svih nekretnina, oso­bito većih zgrada. U bilancu je stavljena vrijedn ost dom a sa Din 820.000.— još p r ije same procjene. K ako se vidi ta svota približno odgovara sudbenoj procjen i doma.

Iz našeg liječn ičk og dom a iselila se L iječn ička Štedna i Pripom oćna Zadruga s o. j., za k o ju su građene i uređene pro­storije- u prizem lju desno. R avnateljstvo je proširivši izložbene prostorije uspjelo, da izravna gubitak najam nine, k o ji je nastao iseljen jem L iječ. Štedne i Prip. Zadruge.

T ijekom ove godine dobili sm o 3 .riješenja M inistarstva Financija, k o je je poništilo riješen ja F inancijske D irekcije u Zagrebu, k o jim je Zadruga b ila oproštena od plaćanja društve­nog poreza. Financijska D irekcija u Zagrebu stajala je ispravno na stanovištu, da naša Zadruga n ije n ikakovo tekovno predu- zeće, dok je M inistarstvo Financija zastupalo protivno stanovi­šte. P rotiv takovog rješen ja Min. Fin. u ložili sm o žalbu D ržav­nom Savjetu, m eđutim do danas n ije stiglo još n ikakovo rje ­šenje.

K ako vidite, Zadruga za podizan je liječn ičk og dom a u Z a ­grebu izvršila je potpuno svoju zadaću.

P reostali dug otplatit će se d jelom ično dohotkom kuće, a d jelom ično doprinosim a K om ore i Zbora.

P ojed in im zadrugarima isplatit će K om ora i Z bor n jihove udjele. Prem a tom e otpada svaki pr igovor o razvrghiućlPdve Zadruge.“ —

M olim o s‘l. god. skupštinu, da prim i na znanje ovaj izvještaj ravnateljstva i p od ije li ravnateljstvu razrješnicu.

Predsjednik dr. L o c h e r t p od je lju je riječ članu nadzor­nog odbora g. dru B o ž i ć u :

Slavna glavna skupštino!Cast m i je ovim e izvjestiti Vas, da sm o u sm islu pravila

ove Zadruge vršeći savjesno sv o ju dužnost, ispitali i pregledali kn jige i poslovan je Zadruge za podizan je liječn ičk og doma u Zagrebu.

Poslovan je je revidirano od 1. I. do 30. IV. 1938. p o tere- tovnicam a L iječn ičk e Štedne i P ripom oćne Zadruge s o. j. u Zagrebu, k o ja je do 30. aprila 1938. vod ila k n jig e i vršila uplate i isplate za našu Zadrugu. Uz teretovn ice n ijesu priložen i pri­lozi, v e ć se isti nalaze u pohrani k od spom enute L iječ. Štedne i P ripom oćne Zadruge s o. j. u Zagrebu, k oja ove priloge drži kod sebe kao dokazala za u čin jene izdatke.

Od 1. m aja 1938. vod i sama naša Zadruga upravu kuće i knjige, te za vrijem e od 1. V. do 31. X II. 1938. pregledali sm o točno i ispitali te usporedili svaki izdatak i prim itak sa odnos­nim priznanicam a i originaln im računim a, te sm o sve pronašli u n a jbo ljem redu.

Također smo ispitali i pregledali razm jeru računa i gubitka i dobitka za godinu 1938., te iste pronašli sasvim u redu.

P otvrđu jući to ovim e, slobodni smo preporučiti Vam, da predležeće zaključne račune za godinu 1938. odobrite, te pod jed - no ravnateljstvu k ao i nam a apsolutorij pod ije liti izvolite.

Predsjednik dr. L o c h e r t pita, prim a li skupština na zna­n je izv ješta j ravnateljstva i nadzornog odbora.

Skupština jednoglasno prim a izv ješta je i p od je lju je ..ravna­teljstvu i nadzornom odboru apsolutorij.

Predsjsdnik dr. L o c h e r t prelazi na slijedeću točku dnev­nog reda: pr ijed log o razvrgnuću Zadruge odnosno prom jen i pravila.

R avnateljstvo s to ji na stanovištu, da b i b ilo n ajbo lje , da se Zadruga razvrgne.

Dr. V ladim ir Ć e p u l i ć kao predsjednik Z bora liječnika i dr. Öton B e l o š e v i ć kao predsjednik Liječničke- K om ore izjavlju ju , da su Z bor liječnika i L iječn ička K om ora “ voljn i preuzeti cijeR Tim ovinu Zadruge i dugovanja, te su pripravni na zahtjev svakom zadrugaru isplatiti n jegove udjele.

Predsjednik dr. L o c h e r t stavlja p rijed log na glasanje, budući da se nitko više n e jav lja za riječ.

Predlog ravnateljstva za razvrgnuće je jednoglasno prim ­ljen.

Budući da je zaključeno razvrgnuće, otpada p rijed log o prom jen i pravila.

K od eventualija izv ješću je predsjednik dr. L o c h e r t, da je L iječn ička K om ora u Zagrebu posudila zadnji iznos od Din170.000.— , k oja je svota položena u Gradskoj Štedionici na ra­čun duga Zadruge. Skupština prim a na znanje.

Pošto se više nitko ne jav lja za riječ, zak ljuču je predsjed­nik dr. L o c h e r t glavnu godišn ju skupštinu u 19.30 sati.

269

K n j i ž e v n o s t .Branko K e s i ć : H igijena rada i profesionalne bolesti, (Za.

greb, 1939., naklada i cijena ?).

A utor je nasto jao da ispuni praznina u dom aćoj literaturi, što zjapi o ovom predm etu. K njiga n ije kom pilacija strane k n ji­ževnosti, v e ć sadržajem nastoji da riješi naše problem e. Pisana je u prvom redu za potrebe liječnika rudarskog osiguranja, jer — veli autor — »oni u svo jem d jelovan ju nailaze na m noge b o ­lesti, k o je sto je u uzročnoj vezi sa radom «. A li se dotakao i onih bojesti, k o je se ja v lja ju kod radnika nerudara. Zato će se k n ji­gom m oći poslužiti i liječn ik općeg radničkog osiguranja.

Da li će se n jom e poslužiti i oni, što je želja autora, k o ji su pozvani da se staraju o zdravstvenim i socija ln im prilikama naših radnika, dvojim , pa bih želio, da budućnost m oju dvojbu rasprši.

K njiga ima 7 p og lav lja (glavni podaci o našem rudarstvu po zdravstvenim i socija ln im prilikama, naših rudara; h igijena rada u rudnicim a; h igijena rada kod preradbe rudače i proiz­vodnje m etala; profesionalne bolesti; p r ija v ljiva n je profesional­nih bolesti; socija lno osiguranje rudara u našoj državi; opći ru- đars'ko-policijlsiki propisi). L iteratura je navedena na kra ju knjige dosta opsežno.

I. 1936. najviše je rudara bilo u Bratim skoj blagajni B eo­grad (20.610) i Sarajevo (11.330). N ajnižu obezbijeđeinu nadnicu prim aju rudari zagrebačke (24.9) a najvišu ljubljanske (45.3), iza nje sarajevske bratim ske blagajne (35.1). »O bezbijeđena« nad­nica n ije pokazala tendenciju poiraista poslije svršetka svjetske krize, barem u jed noj godini. Ona stalno opada od 1929. Rudari im aju veću »obezbijedenu« prosječnu nadnicu nego članovi Su­zora. N agao pad doždvljuju o b je 1930.

B udući da su stam bene prilike rudara loše, a rudnici n e ­maju često ventilacije, a niti kupatila, pa slaba ishrana, velik i alkoholizam, to n ije čudo da je m orbiditet loš, prem da je pro­sječna «obezbijeđena« nadnica relativno viša nego ostalih rad­nika.

II. Nakon što utvrđuje, što je profesionalna bolest, prelazi na m jere, k ojim a se dade izb jeći da rudari ne stradaju. Ističe radno vrijem e, stanove, kupala, odm arališta i dobru ishranu te sanitaciiju u rovu i na površini zem lje.

III. Da se razum iju pogibli rada kod prerađivanja raznih rudača i kovina,, opisu je same procese rada: ljevaon ice željeza, olovne, cinkove i drugih rudača i ukazuje na m jere, k o je treba izvesti, da rađinik ne strada.

IV. Od profesionalnih bolesti spom inje: 1. silikozu, što se javlja kod radnika što rade u prašini <od krem ena, opisu je ra­dove, k od ko jih se ja v lja i n jezine sim ptom e i n jezinu vezu s tu­berkulozom , ocjenu radne sposobnosti, da li se smatra kod osi­guranja radnim slučajem ili ne smatra. 2. oboljen ja gibala od ritmičkih potresa tih alata kod rada, što se prenose na tijelo radnika, k o ji ih drži. O pisu je d iferencijalnu dijagnozu, p ro fi­laksu i pom oć osiguranja oboljelim a. 3. Ankilostom iaza. Opisuje historičnu i geografsku raširenost ove bolesti, način dijagnoze i terapije.

4. Nystagmus. Nakon citiranja teorija o postanku nystag- musa govori o profilaksi, terapiji i pom oći osiguranja oboljelom .

5. P rofesionalna katarakta. K od radnika, što rade kod vru ­ćih peći, duvača stakla. O boljen je nestaje, jer stro jev i preuzi­maju ove opasne radove:

6. O štećenje uha od buke. N ajviše ih im ade kod rada sa m e­talima, je r se kod prerađivan ja ovih razvija najviše buke.

7. O boljen ja kože dolaze od vrućine, od kem ijskog d je lo ­vanja rude, lili od m ehaničkog d jelovan ja rudače na kožu. Tu spom inje i Stigmata zvanja.

8. O trovanje u gljičn im m onoksidom događa se ponajviše za vrijem e m iniranja, potresa il i nesreća, jer se on tada stvara. Opisuje dijagnostiku i terapiju.

9. O trovanja u g ljičn im dioksidom događaju se također kod naglih prodora u litosferi.

10. O trovanja n itroznim plinovim a događaju se u tvorn i­cama dušične kiseline i aultoganog svarivanja.

11. O trovanja sum porougljikom i 12. sum porovodikom d o­gađaju se također u tim profesijam a.

13. O trovanje olovom ; detaljno op isu je i n jegovu profilaksu kao i 14. trovanje m anganom i 15. cinikom. 16. A lum in ij i laki

metali, pa 16) argyria, i 17. bakar, dovoljn a su opisani kao štet­nici zdravlja, da se liječn ik m ože snaći u dijagnozi i profilaksi.

V. P r ijav ljivan je profesionalnih bolesti podrobno opisuje, pa će se lije čn ik lako snaćii u toj svo jo j dužnosti.

VI. U pog lav lju o socija lnom osiguranju rudara kod nas i u VII. p og lav lju o općim rudarskim propisim a navodi odredbe naših zakoina i uredaba, kojim a se liječn ik m ože poslužiti u svo ­jem radu iije če ć i bolesne rudare i čuvajući n jih ovo zdravlje, dok su zdravi.

K njiga je u d ovoljila jed noj našoj velikoj potrebi i bila bi sreća, kad b i i drugi napisali kn jige za potrebe liječnika u dru­gim oblastim a n jih ova djelovanja. B ilo bi na ugled rada lije č ­n ičkog staleža a na korist onih, kojim a liječn ičk i stalež pruža sv o ju službu. J. R a s u h i n.

Doc. Dr. Vlasta f i i h o v â : Vady a choroby vlasû. X III+ 217 str. 98 slika. Vesm ir. 1939. Prag.

U vrijem e n a jvećeg bola, što ga doživ lju je češki narod, nije zan ijem io u svojim nastojanjim a', da pokaže svijetu visoku kulturu na svim područjim a um jetnosti i naiuka. Tako i kn jiga docenta na k lin ici za kožne i spolne bolesti prof. Šam bergara u Pragu, g d je dr. Š ib ove , p o svom e sadržaju i svo jo j oprem i spada m eđu djela, kojim a bi se m ogao ponositi svaki, pai i n a jveći narod. M ane i bolesti vlasi prikazane su uz kratak nacrt histo­log ije i razvoja vlasi jasnoćom i potpunošću, k oje odaju veliku sprem u i vlastito iskustvo autoričino, izvrsno poznavan je lite­rature i — vrsnog učitelja , kojem u je autorica posvetila svoju knjigu. Ne m ogu ulaziti u potankosti. Prem a tom e što sam m alo p r ije rekao, n ije ni potrebno. U pog lavlju o manama vlasi i načinu obrašten ja govori autorica o sm etnjama u razvitku vlasi, o oštećenjim a vlasne stabljike i prom jenam a b o je vlasi, kod čega spom inje i bojađ isan je i odbojadisavanje. P og lav lje o bo­lestim a vlasi obuhvaća hipertrihoze, a lopecije, bolesti vlasi nepoznatog podrijetla , m ikrobijelna , gljivična i parasitarna ob o ­ljen ja vlasi. S lijed i pog lav lje o kožnim oboljen jim a, k oja se p o ja v lju ju na obraštenom diielu kože na glavi i pregled sino­nim nih naziva bolesti vlasi. Iscrpan sadržaj završava ovo u sp je­lo djelo. Fr. K o g o j .

Nemoce koncetinovych tepen. U pravili prof. B o h umilP r u s i k i asist. M i l o š N e d v ë d . Praha 1938. nâkladem Spol- ku ceskoslovenskych lékarü. C ijena K č 25, vezano. U lijepo oprem ljenoj kn jizi sabrano je na. 152 stranice 11 predavanja (uz diskusiju), što su održana na VII. zasjedanju češkoslovačkih in­ternista, priređenom na propedeutičkoj k lin ici prof. Prusika u Pragu dne 8. X II. 1937. a o tem i: Bolesti arterija okrajnina. G lavni referat o diagnostiei i liječen ju ( P r u s i k i N e d v ë d ) obuhvaća više od p o lov ice kn jige (82 stranice). Taj je referat z a ­pravo iscrpiva m onografija , u k o jo j su obrađena sva oboljen ja arterija na p er iferiji tijela pogledom na etiologiju , patološku f i­ziologiju , sim ptom atologiju, diagnostiku i terapiju ; naročito op ­širno je obrađen throm boangiitis obliterans (m orbus W iniw arter- Buerger) kao i vazom otorne neuroze. K ao m aterijal za ovu van- redno poučnu studiju služili su autorima, pored vlastitih isku­stava, još i izv ješta ji ostalih klinika i zdravstvenih zavoda u državi kao i pojedin ih balneologa. Izdašno su se autori služili također literaturom . U kirurškom koreferatu prof. A r n o l d a J i r a s e k a obrađen je u glavnom e m orbus W in iw arter- B uer­ger sa kirurške strane: ind ikacija za kirurški zahvat uopće i za m etodu zahvata. I u ovom referatu nalazim o, pored opširnog prikaza literature, vlastita iskustva autorova (32 operirana slu­čaja) kao i izv ješta je drugih kirurških zavoda (51 operirani slu ­čaj). Zatim slijede tri predavanja o fizikalnoj i balneološkoj te ­rapiji ( K a r e i P r e r o v s k y , Fr . L e n o c h , A. Ml âd e k ) . D oc. R. F o i t i prof, V a c l . J e d l i č k a saopčuju slučaj angio- tropskog porem ećen ja vodenoga m jehura kod R aym ondove b o ­lesti. P rim jedbe kirurga o konzervativnoj i k irurškoj terapiji saopću je doc. V l a d i s l a v R a p o n t , o bolestim a perifernih žila k od staraca p rof. R u d o l f Eis e l t . P rof. S t a n i s l a v M e n t i saopću je svoja iskustva kod 45 slučajeva trom benarte- ritida, K a l v o d a eksperim entalne studije o fragilitetu sitnih arterija kod staraca, K a r e l S i l i n k o lije čen ju angiospastič- kiih stanja parathorm ooom . N apokon u diskusiji sud je lu ju prof. Anunt (o fizikalnoj terapiji), doc. Gj u r i ć i prof. Jiràse k .

B. S t e in .

Iz Z b o r a l i je čn i k a .

Kalendar skupština 1 sekcija Zbora liječnika.

2. V. 1939. u 18 asti:N e u r o l o š k o - p s i h i j a t r i j s k a sekcija u predavao­nici očno-živčane klinike, K ukovićeva 1.

4. V. 1939. u 18 sati:I n t e r n i s t i č k a sekcija u predavaonici m edicinske k li­nike D raškovićeva 19.

9. V. 1939. u 18 sati:E l e k t r o - r a d i o l o š k a sekcija u predavaonici očn o- živčane klinike, K ukovićeva 1.

11. V. 1939. u 18.15 sati:I z v a n r e d n a m j e s e č n a s k u p š t i n a Z b o r a L i ­j e č n i k a u predavaonici H rvatskog liječn ičk og dom a, Šu­b ičeva 9.

16. V. 1939. u 20 sati:O f t a l m o l o š k a sekcija u predavaonici očno-živčane k li­nike, Kuikovićeva 1.

17. V. 1939. u 18 sati:K i r u r š k a sekcija u predavaonici kirurške klinike, Draš­kovićeva 19.

25. V. 1939. u 18.15 sati:R e d o v i t a m j e s e č n a s k u p š t i n a Z b o r a L i j e č ­n i k a u predavaonici H rvatskog liječn ičkog doma, Šubi­čeva 9.

26. V. 1939. u 18 sati:P e d i j a t r i č k a sekcija u predavaonici peđijatričke k li­nike na Salati.

30. V. 1939. u 18 sati:D e r m a t o - v e n e r o l o š k a sekcija u predavaonici der- m ato-veneroloiške klinike, Salata.

Točan raspored izlazi u dnevnim novinam a nekoliko dana prije skupština odnosno sastanaka.

R a z n e v i j es t i .

Slobodna organizacija liječnika, Split

Dne 24. III. održana je glavna godišnja skupština, na k o jo jje izabran ovaj Upravni odbor:

P redsjednik : Dr. M ate V r a n d e č i ć ,Podpredsjedn ik : Dr. Jure L u k i n o v i ć,Tajnik : Dr. D inko Š a k i ć .B lagajnik: Dr. Ante Z a v o r o v i ć,O dbornici: Dr. Eugen N e ž i ć i dr. Rafo F e r r i ,Zam jen ici: Dr. Jošiko T o m a s e o , dr. Srećko P o t u r i c a , Nadzorni odibor: Dr. A nte S t ar č e v i ć , dr. K runo C a m b j .

*

Italijanski institut za kulturne veze s inozemstvom

I. R. C. E. (Nacionalni institut za kulturne veze sa inozem ­stvom ), Roma, Via Lazzaro Spallanzani 1-A, organizirao je teča­jev e za usavršavanje opće mediaimske kulture za strane lije č ­nike. T ečajevi će se v jero ja tn o održavati svake godine sa razli­čitim program om . Godine 1939. održat će se od 5. do 20. juna, ito prve d v ije sedm ice u Rimu, a treće sedm ice u B ologni, Paviji i Milanu. Ove godine izbor je pao na predm ete, u kojim a je tali­janska znanost stekla osobito m jesto i zauzela originalni stav, bilo radi ideja svo jih predstavnika, bilo radi praktične prim jene.

Program obuhvaća:a) šest kratkih tečajeva, po 6 do 8 sati svaki: K irurgija

( P a o l u c c i — Rom a), H em atologija ( F e r a t a — Pavia), M a- lariologija (G. B a s t i a n e l l i — Rom a), O rtopedija ( D a l l a V e d o v a — Roma, P u t t i — Bologna), P tizeoloja (E. M o r e l l i — Rom a), K orporativna m edicina ( P e t r a g n a n i — Roma).

b) Jedan niz kon feren cija o problem im a nauke (Ra f f ael e, B a s t i a n e l l i , C a s t e l l a n i, F r u g o n i , G e m e l l i , M a r ­g a r i n , P e n d e , P r e t i , i R o n d o n i ) .

c) N ekoliko k on feren cija o problem im a zdravstvene organi­zacije i socija lne skrbi. D jelatnost Skrbi za m ajke i dojenčad (O. N. M. I.). O sanitarnoj zaštiti G. I. L. te o integralnim boni­fikacijam a itd.

d) Posjete znanstvenim zavodim a kao i ustanovam a obzirom na socija lnu m edicinu, a k o jih im ade velik i broj. O vdje ćem o spom enuti sam o izlete u A gro Rom ano i A gro Pontino.

T eča jevi će se održavati na talijanskom jeziku, ali će se eventualno dijeliti izvatci kon ferencija i lekcija na stranim je ­

Predavanje inozemnog učenjaka u Zagrebu

Dr. Ernst R o t h l in , profesor na m edicinskom fakultetu u Baselu, k o ji je prošle godine bio generalni tajnik fiziološkog kongresa u Zürichu, održat će 25. svibnja u , plenum u Zbora liječnika u predavaonici Hrvatsko® liječn ičkog doma predavanje o n ajnov ijim istraživanjim a glikozida digitalisa, a 26. svibnja u predavaonici farm akološkog instituta u Zagrebu predavan je o alkailoidima secale com utum a.

Oko uređenja Knjižnice Zbora Liječnika

U Zboru liječnika sređu je se Z borova knjižnica. Tom pri­likom je ustanovljeno, da im ade dosta godišta časopisa, u kojim a m anjkaju pojedin i brojev i. U m oljavaju se kolege, da poklone Zboru b ilo kom pletna ili nekom pletna stara godišta časopisa, pa bilo i pojedine brojeve, kako bi se m ogli časopisi što skorije srediti.

U m oljavaju se gg. kolege, k o ji im adu posuđene časopise iz kn jižn ice Zbora liječnika, da ih zbog godišn je registracije cdm ah vrate.

Patološko anatomski seminar. U ponedjeljak 17. travnja u 18 sati započinje patološko-anatom ski seminar (prof. Saltvkow). Sem inar će se održavati pon ed je ljk om od 18—20 sati kroz 2 m jeseca.

Seminar prof. dr. Thallera: » D i j a g n o s t i k a p r o s t i m o k o m « započin je u petak dne 5. svibnja o. g. u 18 sati u Bol. Mil. Sestara (interni odjel).

Seminair će se održavati petkom od 18—20 sati.P rijave za sem inar prima tajništvo Zbora L iječn ika, Šubi­

čeva 9/1, tel. 85-79.

zicima. Na zahtjev učesnika bit će dod ije ljen i tumači. Takse za upis iznose Lir. 300.— uključivši izlete u A gro Rom ano i A gro Pontino. U česnici im aju pravo na sve olakšice, kojim a se koriste ostali učesn ici tečajeva za jezik i kulturu, a koji su organizirani od ovog društva.

Za upise i ostale detaljne program e treba se obratiti na »Istituto Nazionale per le relazioni cultural! con l ’estero« (I. R. C. E.) Rcm a — Via Lazzaro Spallanzani 1-A.

U česnici im aju slijed eće olakšice:Snižene cijene za 50% na parobrodim a i željeznicam a Italije.B onove za hotele, za autom obile, za benzin 'i turističke lire.

Besplatni vizum na pasoš.Besplatni ulaz u institucije kulture i um jetnosti (muzeji,

galerije itd.).

Tečajevi Njemačkog Kneipp-ovog društva, München. Od 5.do 17. lipn ja o. g. održat će se u M tinchen-u tečaj za liječnike o prim jeni K neipp -ove m etode. D aljn ji tečaj za liječnika, koji su već prisustvovali jednom prijašn jem tečaju, održat će se također u Mün,chen-u od 19. do 24. lipn ja o. g. Obavještenja daje besplatno: H auptgeschäftsstelle der Deutschen K neipp- V ereinigung e. V., M ünchen 27, Bad Brunnenthal 3.

Kurs iz malariologije održava i ove godine od 25. jula do 20. septem bra u Rim u »Istituto di M alariologia Ettore M archia- fava«. P osjetioci tečaja im aju na željeznicam a u Italiji popust od 50 iposto, osim toga će od gorn jeg zavoda dobiti sve potrebne upute u pogledu jeftinog boravka u Rimu. M olbe za upis treba poslati institutu do 20. juna o. g. D etaljn ije obavijesti daje Kr. konzulat Italije u Zagrebu.

*

Sveučilišni profesor dr. Enuard M i l o s l a v i ć , pred­stojnik Instituta za sudsku m edicinu i krim inalistiku u Zagre­bu, im enovan je za redovnog člana G lavnog Sanitetskog Sa­vjeta i izabran pedpredsjednikom .

Zubarski stolac Ash & Son na uljenu pum pu starija tipa, stol za pregledbu, um ivaonik, orm ar za instrumente, razni zu­barski instrumenti, prodaje se p ovoljn o. B ogovičeva 3 I.

Građa za medicinsku terminologiju*.

271

Am ara, gorki lijek ov i, bittere Mittel amaricans, gorkast, bitterlich amarus, gorak, grk, bitter amaurosis, cm a m rena, schw arzer Star

» centralis, centralna sljepoća, centrale Blindheit » satum ina, sljep oća od otrovan ja olovom , B leivergif-

tumigsblindheit, Bleiam aurose » uraem ica, m okraćna sljepoća, H arnvergiftungsblind-

ih-eitamaxophobia, strah o d vožn je , Fahrfurcht, W agenkrankheit ambidexter, oboruk, m it beiden Händen geschicktamblyopia, živčana Slabovidnost, nervöse Schw achsichtigkeit

» cruciata, unakrsna slabovidnost od negledanja, ge­kreuzte A m blyopie

» ex aruopsia, slabovidost od negledanja, Sehschwache durch N ichtgebrauch d. Auges

amboceptor, kopčanik, posrednik, dvodržac, Zw ischenkörper ambulans, pokretan, pokretljiv , bew egendambulatorium, pregleda(va)onica, Krankenuntersuchungsstelle

» pokretna bolnica, Am bulanz, fliegendes Spital» lije čen je bez ležanja, am bulative Behandlung

amburo, nagorjeti, oprljiti, versengen ambustio, nagorenost, nagorjelost, Anibrennen amelioratio, poboljšan je , Verbesseirung amelus, bezudac, nakaza bez udova, gliedlose M issbildung amenomania, pretjerana učtivost, H öflichkeitssucht amenorrhoea, slaba m jesečnica, izostanak m enstruacije, m an­

gelnde (Ausbleiben der) M enstruation amentia, naglo ludilo, akutes Irresein

» hailucinata, halucinacijsko (utvam o) ludilo, halluzi­natorische V erw irrheit

ametra, žena bez m aterice, gebärm utterlose Frau ametropia, slabovidnost, nejasno gledanje (udaljenih predmeta),

undeutliches Sehen entfernter O bjekte amicroscopicus, n ev id ljiv m ikroskopom , m ikroskopisch unsichtbar amida, am onijak, čiji vod ik zastupa kiselina, amidi, Am ide

» acida, kiseli amidi, Am idsäuren amidulinum, rastvorljiv skrob, lösliche Stärke amimia, gubitak igre lica, Gebärdenverlustamina, amonijak, čiji vod ik zastupa alkil, amini, Am ine aminoaciđa, aminske kiseline, A m insäuerestoffe amitosis, amitoza, neposredno d ije ljen je jezgre, direkte K ern ­

teilungammonia pura liquida, am onijak (tekući), Salm iakgeist ammoniacalis, am onijakalni, amm oniakalisch, am onijakalno vre ­

n je, am m oniakalische Gärungammoniacum, am onijak, Am m oniak ammonium, am onij(um ), Am m onium

» aceticum solutuim, am on ijev acetat, Am m onium acetat» brom atum (am m onii brom idum ), am onijev brom id,

A m m onium brom id » carbonicum , (carbonas ammonii), am onijev karbonat,

kohlensaueres Am m onium » carbonicum pyrooleosum (sal cornu cervi volatile),

zagorjeli am onijev karbonat, jelenrožna so, ibrenlz- lichöliges kohlensaures Am m oniak, H irschhornsalz

» carbon icum siceum (alcali vola tile siccum , sal alcalivolatile) am onijev podružni karbonat, h lap ljiva so, flüchtiges A lkali, trockenes anderthalbfach Armmo- nium korbonat

» chloratum , am onijev klorid, salm ijak, Am m onium ­chlorid, Chloram m onium

» chloratum ferratum , željezoviti salm ijak, ferik lorid -kloram onij, eisenhaltiger Salmiak, F errich lorid-G hlor- am m onium hydrosulfuratum , am on ijev hidrosulfid , am on ijev sum porovodik , Ammonium ihydrosulfid, Am m onium sulfhydrat

» succinicum , am on ijev sukcinat, (am onijeva so jan ­tarne kiseline) bem steinsaures Am m oniak

» oxalicum , am on ijev oksalat, Ammondumoxalat» su lfoichtyolicum , am onijev sulfoihtiolat, A m m onium -

ichtyolat» sulfura tum, am on ijev sulfid, Am m onium sulfid» sulfuricuim, am onijev sulfat, Am m onium sulfat

amnesia, slabo pam ćenje, nepam ćenje, nesjecanje, Gedächtnis- sverlust, Gedächtnislücke

» verbalis. d jelom ična nem ogućnost naći riječi, teilweiser Verlust d. W ortfindung

amnion, bijela košuljica, voden jača, blonja , Wasserhaut, košu- ljičn i pupak, Am nionnabel

amniotom, voden jačn i nož. W asserhautreissinstrument amoeba, ameba (najniži protozoi), Am oebe (niederste Protozoe)

„ coli, debelocrijevna ameba, D ickdarm am oebe„ dysenteriae, srdoboljna ameba, Ruhram oebe

vulgaris, obična crijevna ameba, gew öhnliche Am oebe amoeboides, am eboidni, sličan amebi, am oeboid amoenomania, veselo ludilo, heiterer Wahnsinn amorphus, bezobličan , bezličan, neuobličen , gestaltlos amotio retinae, ođiljepljenje m režnice, Netzhautablösung, N etz­

hautabhebungamphiartrosis, am fiartroza, poluzglob, zatezni zglob, H albgelenk,

straffes Gelenk amphibolus, dvosm islen, k o leb ljiv , doppelsinnig amphigenesis (amphigoniaX dvospolno stvaranje, amfigeneza,

zw eigesehlechtliche Zeugunlg amphistomum conicum , m etil j, Zapfenw urm

„ truncatum,. m ačji m etil j, abgestutztes Endlochamphoricus, krčažni, krugartäg

„ strepitus, krčažno hripanje, krugartiges Atm en amphoter, lužain i kiiseo (dvostruka reakcija ) laiugen-sauer ampulla ossea canalis semicirculariis, bočica polukružnog kanala,

knöcherne Erweiterung, Am pulle des Bogenganges recti, bočica zadnjeg crijeva , M astdarmhöhle vitrea, staklena bočica , tikvica, Glaskolben

amputare, odrezati, otsjeći, absetzen, amputieren amputatio, odrezivanje, otsijecanje, am putacija, Absetzung

uteri, supravaginalis, odrezivan je m aterice iznad rod . n ice, supravaginale Gebärm utteram putation

amusia, nemuzikainost, m usikalisches Fehlen am yelia, nedostatak m oždine, nem anje hrptenjače, am ijelija .

Rückenm arkslosigkedt amygdalae (tonsdllae), kra jn ici, žabice, Mandeln

amarae gorki badem i, bittere M andeln dulces, slatki badem i, süsse Mandeln

amygdalinum, badem ovina, M andelsubstanz amygdalitis, upala krajnika, M andelentzündung amylacea, škrobovi, Stärkestoffe amylaceus, škrobni, Stärkeam ylium nitrosum (aether amylo-ndtrosus, am ylenum nitrosum ),

am ilijev nitrit, Salpetrigsäure-A m ylaether amylodextrina, škrobni dekstrini, aimilodekstrini, Stärfcedextrine amyloides, skrobast, am yloidni (degeneratio amylacea, skrobasta

degeneracija, A m yloiddegeneration ; corpora, am ylacea, skrobasta tijela , A m yloidkörper; sulhstantiae am yloi­des, skrobaste supstancije, Amyloidlsubstanzen)

amyloidosis, skrobasta degeneracija, Am yloiddegeneration amyloidum, am iloid, koloidna celuloza, koßoide Zellulose amylosis, amiloza, škrobna lika, äkrobna staničevina, Stärkezel-

luloseam ylum ; skrob, skrobovina; Stärke

» oryzae; rižin skrob ; Reisstärke» tritici; pšenični skrob ; Weizenistärke

amyosthenia (vidi: m yasthenia); m išićna slabost (m lohavost);M uskels chw äcbe

amyotrophia; m išićno sušenje, slaba ishrana m išica; m angel­hafte Muekelernährumg (am yotrophische Lateral­sklerose, sušenje m išića od stvrdmjavanja moždine)

anaciditas; medostatak kiseline; Säuremangel anacatharticum; lijek protiv kašlja ; Hustenmittel anacrotia (anacrotism us); stepenasto (veružasto uzlazno) bilo;

zackig aufsteigender Puls (vid i: pulsus) anacusis; gluhoća, Taubheitanacyclus officinarum ; zubovac (biljka); Bertram ; anadenia; nestajanje žlijezda; Lym phdrüsenschw und anaemia; beskrvnost, beskrvica , m alokrvnost, nestašica krvi;

B lutm angel, Blutarm ut » alim entaria, m alokrvnost od n edovoljne ishrane; Blut­

armut in folge ungenügender Ernährung » aplastica, m alokrvnost aplastična; apiastische Blutarm ut» haem olytica, m alokrvnost s rastapanjem crvenih k rv ­

nih tjelešaca u krvotoku ; Blutarm ut mit H aem olyse im K reislauf

» idiopathica (ili progressiva) — v id i: perniciosa!» montana, gorska bolest; Bergkrankheit» perniciosa; opaka,, zla, pogubna m alokrvnost; unheil­

bare Bhitarm ut » splenica infantium , d ječja pseudoleukemiija; schw ere

Blutarm ut bei Flaschenkindern » tropica ; tropska m alokrvnost; tropische Anaem ie (od

gliste ankilostome)*) U m oljavaju se kolege, da svoje prim jedbe i prijed loge

dostavlja ju pism eno uredništvu.

R é s u m é s ' Z u s a m m e n f a s s u n g e n S u m m a r i e s

Prof. Dr. A leksander B l a š k o v i ć : (Orig. pag. 217)

Beitrag zur Pathogenese der Nierensteine.

Nach einer kurzen geschichtlichen Uebersicht, bespricht der V erfasser den kolloidchem ischen Entstehungsmechanism us der Nierensteine, und w eist auf die hervorragende R olle hin, w elche den K ollo iden im biochem ischen Prozesse des Aufbaues der Steine zukomm t, vertritt aber trotzdem den Standpunkt, dass den K olloiden eine, vom allgem einen Geschehen im Ge­samtorganism us unabhängige R olle nur unter bestim m ten B e­dingungen zuzuerkennen sei, unter denen hauptsächlich die Stase in den abführenden H arnwegen, ein R eizfaktor (zumeist Infektion), sow ie eine gewisse H am konzentration genannt w erden sollen.

O bzw ar unsere K enntnise über die N ierenarbeit noch etwas lückenhaft sind, w eisen doch v ie le U ntersuchungsergebnisse daraufhin, dass die Sekretion der K olloide, an jene der K ristal- loide gebunden ist; h iedurch w ird es erklärlich, dass man die frühesten Anzeichen der Steinbildung stets nie in den Harn­kanälen findet, und dass man hierbei auch im m er Schädigungen des Kanälchenepithels beobachtet.

Aus zahllosen experim entellen A rbeiten und klinischen Beobachtungen ist zu ersehen, dass die prim äre aseptische Steinbildung im m er dann einsetzt, w enn das A ngebot bestim m ­ter K ristalloide im Blute zu hoch ist; dann kom m t es zu sekre­torischen Schw ierigkeiten in den tubulären Zellen, zu Z e ll- schädigungen verschiedenen Grades und schliesslich zur B il­dung einzelner Sphaero- und M ikrobiten.

Das abw echselnde V orkom m en von Uraten u. Oxalaten bei der U raturie ist dadurch erklärlich, dass bei den Störungen die Schädigung desselben Organs, der Leber, zu G runde liegt. Beim V orw iegen der Störung der U ricolytischen Function w erden vorw iegend Urate ausgeschieden, bei vorw iegender Störung der glykolitischen Function überw iegen die Oxalate.

Für die Erklärung der am häufigsten vox-kommenden K alkkonkrem ente glaub V erfasser eins gew isse Labilität des K alkstoffw echsels annehm en zu. können. Von der Tatsache aus­gehend, dass endem ische Kalksteine hauptsächlich in Ländern mit niederem Lebensstandard Vorkom m en, in denen auch Ra­chitis und Osteom alazie häufig sind, nimm t V erfasser an, dass sich in folge m angelhafter Ernährung und V ererbung recht oft eine gewisse U nausgeglichenheit im K alkstoffw echsel ausbildet, w elche derare zu überm ässiger K alkausscheidung und Stein­bildung führt.

Eigene, an der A bteilung durchgeführte K alkbestim m ungen weisen ein durchschnittliches U eberw iegen des K alkniveaus im Blute der Steinträger um 1.54 m g % , gegenüber den bei n or­malen erhobenen W erten, auf.

(A . d. urolog. Abt. d. allg. Kra nk h. d. barmh. Schwestern in Zagreb, C h e f -A r z t Prof. Dr . A. Blašković.)

Priv. D ozent Dr. V. D e r k a č ; (Orig. pag. 225)

Allgem eine M om ente beim Trachom (Antrittsvorlesung).

O bzw ar das T rachom seit jeher als eine lokale Krankheit galt, findet man in der L iteratur Angaben, dass das Auftreten, der Gang und der E ndeffekt der trachom atösen Infektion von dem allgem einen Zustand des Organismus, seiner Konstitution, seinen Säften usw . abhängig sei. Inzwischen sind alle M einungen über den W ert der Konstitution, Disposition, der exsudativen Diathese, Skrophulose, Tuberkulose, Lues u. a. M om ente, inso­w eit dieselben als spezifisch oder kausal w irkend auf die Entstehung der trachom atösen Veränderungen ohne irgend eine spezifische Infektion Anspruch erheben, abzulehnen, da das Trachom eine in fektiöse Erkrankung ist, die ihren spezifischen Keim, ihre Pathogenese hat. A lle äusseren und inneren M o­mente, die den Gang der trachom atösen Infektion beeinflussen,

Lij. Vjes.

stehen in keinen inneren Zusamenhang mit dem Trachom . Diese M om ente sind meist Folgen eines niedrigen Lebensstandards, die mit dem Trachom gem einsame W urzel haben-das soziale Elend. D er Noguchdsche Bacillus Granulosis kann nach den m issb illi­genden Urteilen von M ora und Lindner n icht m ehr als Erreger des Trachom s gelten. D er w ahrscheinlichste specifische K eim des Trachom s sind die von Busacca und Cuénod-N ataf entdeckten rickettsoiden G ebilde, nachdem deren trachom erregende Eigen­schaften durch b iologische Experim ente von Cuénod-N ataf er­w iesen sind, w odurch auch die Einwände ivion G rüter gegenstads- lo-s sind. Für Rickettsiennatur des trachom atösen K eim es spricht auch die vom V erf. zuerst festgestellte positive Reaktion von W eil-F elix des Blutserums von Trachomikranken, (bestätigt durch Poštić, P oleff, Noury) uind von noch gesunden Personen, die inm itten einer Trachom endem ie leben und verlaust sind. In A nbetracht diesels B lutbefundés bei Trahom atösen ev. Verlausten (nicht Trachom krankenji sow ie der von Tricoire eingeführten in­traderm alen Reaktion, darf man verm uten, dass das Trachom eine allgem eine Infektion des Organismus sei und dass die von m anchen V erf. angenom m ene Lym phozytose, Lym phatism us, Skrophulose n icht als V orbedingung, vielm ehr als Folgezuistand der trachom atösen Infektion zu gelten habe.

(A . d. univ . Augen. K l in . in Zagreb, Vorst. Prof. Dr. A. Botteri.)

Dr. E. I. G r i n : (Orig, pag. 230)

Bie Bedeutung der serologischen Reaktion für die Pathologie der endemischen Syphilis

A u f Grund eines grossen Krankenm aterials w erden U nter­suchungen über das Verhalten d er serolog. Reaktionen bei der endem. Syphilis vorgenom m en. Die serol. Befunde als diagno­stisches M ittel zeigen keine Besonderheiten im V ergleich zur sporadischen Syphilis. D ie serol. Eigentüm lichkeiten der endem. Syphilis kom m en erst dann zum Ausdruck, w enn systemat. B lut­untersuchungen der ganzen B evölkerung des verseuchten G ebie­tes durcbgeführt und die Befunde als Ganzes betrachtet werden. Die so zum Vorschein kom m enden serol. Besonderheiten sind reäh kvantitativer Art, bedingt durch den natürlichen unbehan­delten V erlau f der Syphilis, und sind, als A usdruck besonderer epidem iologischer Faktoren, w elche die endem. Syphilis beherr­schen. zu bewei'ten.

Die grösete Anzahl der endem. Luesfälle befindet sich in der Latenzpericde (60—80%), von denn m ehr als die Hälfte, ausser dem posit, serol. Befund, keine anderen, w eder subjektive noch ob jektive, luet. M anifestationen aufweist. Bei v ielen latent, unbehandelten Fällen zeigt die serol. Reaktion nur einen sehr schw ach posit. B e f u n d (47%), in dem am häufigsten (60%) bei den Erkrankten im 3.— 4. Lebensdezennium , u. am seltensten (13%) in den ersten zw ei Dezennien, in fast 2/3 der Fälle der serol. B efund kom plett posit, vorgefunden wird. Da die luet. In fektion bei der endem. Lues am häufigsten in der Kindheit auf extragenitalem W ege erfogt, so w ird angenom m en, dass die kom pl posit, serol. Befunde in den ersten Jahren nach der In fek­tion, spontan auch ohne specif. Behandlung in ihrer Intensität, — nicht selten bis zur negat. Phase, abfallen . In solchem V erhal­ten w ird eine starke Tendenz des in fizierten Organismus zur Selbstheilung angesehen, die bei der endem . Syphilis besonders hervortritt. 1 1

D er Einfluss der Behandlung auf die serol. Reaktion äussertsich am günstigsten bei der lu II, w o schon nach einer kom b. antiluet. K ur bis 75% negat. Befunde erzielt w erden. Bei der unbehandelten lat. Lues ist der E rfolg der Behandlung im Bezug auf den serol. Befund eher von der Stärke der serol. Reaktion vor Beginn der Behandlung abhängig, als von der M enge u. A rt der angewandten Antiluetika. Je geringer die Intensität der se­rol. Reaktion am Beginn der Behandlung ist, um so eher w irddie negat. Phase erreicht.

274 (io)

Es besteht eine verhältnism ässig grosse Anzahl latent. Luesfälle, w elche nach der Behandlung serologisch unbeeinflusst bleiben, od er sogar eine Verstärkung des serol. Befundes auf- w eisen (10— 18%). Jedenfalls erscheint es notw endig an der allgem einen Auffassung, als ob die Antiluetika einen ausser­ordentlich günstigen Einflus auf den serol. Befund bei der endem. Syphilis erzielen könne, eine K orektur verzunehm en. Diese irrige Aufassung entstand dadurch, dass bei der endem. Syph. die latent. Fälle, die allein bei den systemat. B lutunter­suchungen aufgefunden w erden können, unberücksichtigt geblie­ben sind u. nur die recente Lues, die ja auch bei der sporad. Lues ausserordentlich gut auf d ie Behandlung reagiert, beurteilt wurde.

Nicht selten w erden fam iliäre Eigentüm lichkeiten beobach­tet, die sich in versch iedener serol. Reaktionsweise äussern. Bei sonst gleicher Behandlung reagieren näm lich einige mit endem. Syph. behafteten Fam ilien sehr gut, andere w ieder schlecht oder gar nacht. Es ist schw er zu entscheiden, ob es sich dabei um fam iliäre K onstitution oder um verschiedene variante S p iro . chaetenstäm m e handelt.

(A . d. staatl. hyg. Inst, in Sarajevo: Dir . Dr. P. Kaunic).

Dr. Drag. D r a k u l i ć : (Orig. pag. 235)

Pneumothorax arteficialis extrapleuralis (P- A . E.)

Extrapleural pneum onolyssis is the term given to the ope­ration that separates a portion o f both pleurae and lung from the thoracic wall.

The space arteficia lly created is filling w ith air. T u ffier in 1891 (decollam ent pleturoparietale) was the first to perform extrapleural pneum onolysis. 1

In the operation o f extrapleural pneum onolysis the volum e of the freed portion o f the lung is reduced in direct proportion to the volum e o f the filling used.

The intervention should be lim ited only to a portion of the lung and, therefore, is ch iefly useful for cases in w hich the active lesions are w ell localised1 and in w hich the cavity is not o f large size or thidk-walled.

In the great m ajority of cases pneum onolysis is used for lesions ly in g above the level o f the second or the third rib anteriorly.

The tuberculous lesions must be nearly to the in fraclavi cular in filtration in general.

Local and regional anesthesia is usually satisfactory. Through a paravertebral incision w e do the resection about 3 cm. of the third or fourth rib subperiosteally, posteriorly. The posterior approach gives the operator’s finger direct access to the costovertebral gutter from the top o f the thorax to the eighth or ninth rib.

M aintenance of the air space against the pull o f extrapleu­ral adhesions cannot be counted upon for the m any months that w ould ord inarily be required fo r the healing o f the pulm onary lesions.

Today, the extrapleural pneum onolysis 'is the surgical method) w hich dependent on the operator’s experience.

(Bompton Hospital Medical School, London, J. E. H. Roberts.)

Dr. S c h r e c k e i s : (Orig. pag. 239)

Die Behandlung der Ausrenkungen und Knochenbrüche an der chirurgischen Abteilung des allgem. Krankkenhauses der

barmherzigen Schwestern in Zagreb, von 1928— 1935.

D er Verfasser referiert über 2504 Fälle von K nochen ­brüchen und Ausrenkungen, die im letzten Dezenium auf der chirurgischen Abteilung im Allg. Krankenhause der barm her­zigen Schw estern in stationärer Behandlung gestanden waren. Das ganze M aterial w ird vorerst statistisch bearbeitet und in Tabellen geordnet. D ie erste Tabelle der Ausrenkungen bringtu. a. die Zahl der veralteten und kom plizierten Verrenkungen, die Zahl der blutigen Repositionen, sow ie die Erfolge der Behandlungen.

In der zw eiten Tabelle sind die K nochenbrüche nach dem Datum der A ufnahm e der K ranken geordnet. Aus dieser Ta­belle w ird ersichtlich, dass in den letzten Jahren m ehr Patienten m it K nochenbrüchen aufgenom m en w orden sind, als in den Jahren vorher, und dass die M ehrzahl der Frakturen, entspre­chend der H ochsaison der Feldarbeit, auf die M onate Juni bis O ktober entfällt.

Die dritte Tabelle, die w egen Raum m angel leider nicht gebracht w ird, erm öglicht eine allgem eine Ü bersicht der 2322

K nochenbrüche, die auf der chirurgischen und K in der-A bte i- lung stationär behandelt w orden sind. In dieser Tabelle w erden die Frakturen, je nach ihrer Lokalisation, in einzelne U nterab­teilungen geordnet; in solche die das V orkom m en bei m ännli­chem oder w eib lichem Geschlechte, aufzeigen, bzw . die veral- terte oder frische K nochenbrüche betreffen . Ausserdem w erden die Fracturen, die vorhanden waren, unilateral^, b ilaterale oder m ultiple, bzw . in einfache oder kom plizierte K nochenbrüche gesondert ersichtlich gem acht.

A lle diese Unterabteilungen sind dann noch, je nach dem Dezenium des A lters der Patienten, von 1 bis über 60 Jahre gruppiert. D ie E rfolge der Behandlung w erden in Zahl und Prozenten gezeigt. Aus dieser Ü bersicht fo lgert der Verfasseru. a., dass Schenkelbrüche vorherrschend um ersten Dezenium vorzukom m en pflegen, und die m eisten K nochenbrüche im -3. Dezenium erfolgen , fermer dass M änner dreim al m ehr K nochen ­brüche aufw eisen als Frauen, und um gekehrt, dass bei Frauen, nam entlich nach dem 5. Dezenium , Schenkelbrüche häufiger sind.

Bei der B esprechung der Behamdlugsart der K nochen ­brüche zeigte sich, dass im Krankenhause m ehr die funktionelle Behandlung vorherrschte und nicht im erster Linie d er Statisch- anatomische Gesichtspunkt verfo lgt w orden ist, obzw ar doch Osteosynthesen in einer nicht geringen Zahl ausgeführt w orden sind.

In der 4. Tabelle der Osteosynthesen ist die Zahl der D rahtanwendung, bzw . der M etallplatten und deren. E rfolg u. a. besonders hervorgehoben. In den verflossenen 10 Jahren ent­fielen auf 1790 Brüche der langen K nochen 107 Osteosynthesen. In den Jahren 1936-37 w ird die Osteosynthese dm Verhältnis zu der früheren Zeit, relativ w eniger in A uw endung gebracht.

Aus den Tabellen w ird u. a. noch ersichtlich, dass bei den Frakturen der W irbelkörper, des Schädels und m ultiplen B rü­chen, sow ie des Schenkelhalses, der Rippen, des Beckens, des O ber- und Unterschenkels, oft T odesfä lle Vorkom men. D ie anderen K nochenbrüche w eisen fast keine T odesfä lle auf. Der Prozentsatz der T odesfälle beträgt bei unkom plizierten Brüchen 6,2%, bei kom plizierten 13%. D er Prozentsatz bei einfachen B rüchen der langen R öhrenknochen ergab 2,1% bei kom plizier­ten 7,3% Todesfälle. Es w erden auschldesend daran V ergleiche zu einigen V eröffentlichungen aus diesem Gebiete gezogen.

Zum Schlüsse w erden die V orzüge des portabilen Rönt­genapparates bei der Stellung der D iagnose w ie bei der Behand­lung gew ürdigt. Es w ird eusserdem auf die M ängel der B e­handlungen hingew iesen, die grösstenteils n icht an dem behan­delnden A rzte liegen, vielm ehr den soziialen Institutionen zu- zuschredben sind. Aus dem reichhaltigen Frakturenm aterial w erden m ehrere Folgerungen gezogen u. Anregungen gegeben. D er A utor em pfiehlt noch zuletzt eine rationelle Prophylaxe und w eist auf die grossen Ausgaben fü r die Behandlung der K nochenbrüche hin. Im Jahre 1935 betrugen allein in der ange­führten Anstalt die K osten für Frakturen Din 244.400.— Bei einer gut geführten, rationellen P rophylaxe w ürde ein grosser Teil solcher Ausgaben dem V olke ersparrt bleiben.

(A . d. chir. Abt. d. allg. K ra nk h . d. barmh. Schwestern in Zagreb; Chefarzt Dr . B. Vinek.)

Dr. D inko S u č i ć : (Orig. pag. 243)

Ueber einen Fall von thyreohypophysdrem Kleinwuchs.

Trotzdem in der letzten Zeit die E ndokrinologie einen be­deutenden A ufschw ung zu verzeichnen hat, kann die Analyse der Faktoren, die fü r den, endokrinen K leinw uchs verantw ort­lich sind, durch das korrelative Verhalten der D rüsen m it in ­nerer Sekretion erschw ert w erden, w ie dies der folgende Fall zeigt:

A nam nese: Grossm utter und eine Schw ester leiden an K ropf. A uch bei der Pat. begann der K rop f sich v or 5 Jahren zu bilden. Seitdem sie sich erinnern kann, blieb sie im W achs­tum hinter ihren A ltersgenossinnen zurück. Lesen und schrei­ben beherrscht sie gut.

Status praes. : 18 J. alt, K örperhöhe 139 cm. u zw. von Scheitel bdis zur Sym physe 72 cm. von der Sym physe bis zur Ferse 67 cm. Spannlänge der Hände beträgt 137 cm, K örper­gew icht 42.5 Kg. Geschlechtsorgane sehr hypoplastisch, schwach entw ickelte sekundäre G eschlechtsm erkm ale. Fettgew ebe gut entw ickelt. Extrem itäten etwas plum p, durchschnittliche Intelligenz.

Befunde: Urin, Blutbild, Sedim entation der Erythrocytan Bas. M etabolism us: o. B. Im Blut: Zuclker, RN, R efraktion : nor­m ale W erte. Serologische Reaktionen auf. Lu negativ

275

Blutzuckerkurve nach Belastung mit 100 gr D extrose: nüchtern 94 m g% Nach 15 E. von Insulin s. c.

R öntgenbefund das M agens: Gastritis levis. R öntgenauf­nahme der Lungen: normal, — d er K nochen : Sella turcica o. B. Epiphysemfugen säm tlicher Knochen, sind offen.

Bezugnehm end auf den K rop f und die stanken Zeichen des Hypogenitalism us handelt sich bei der Pat. um einen K leinwuchs auf endokriner Basis. Kurze, etwas plum pe Extrem itäten und der K rop f w eisen auf das M itwirken der Schilddrüse als ätiolo­gischen Faktor des K leinwuchses der Pat. hin, der starke H ypo­genitalismus w ieder ist auf den M angel an gonadotropischen Hormons des H ypophysenvorderlaippens zurückzuführen. Die starke Insulinresistenz der Pat. weist auch auf d ie D ysfunktion der H ypophyse hin.

Demnach handelt es sich bei unserer Pat. um einen thyreo- hypophysären K leinwuchs.

(A . d. inn. U n iv . K lin . in Zagreb. Vorst. Prof. Dr. H. I. Botteri.)

Dr. A. R e ž e k u. Dr. V. H i t r e c : (Orig. pag. 246)

Quantitative Eiweissbestimmung im Harn mit Chloralhydrat.

Nebst einer kurzen B eschreibung der sonst w enig bekann­ten q u a l i t a t i v e n Einw eisreaktion m it C hloralhydrat als Reagens nach M. N e š k o v i ć , stellen die Autoren eine neue q u a t i t a t i v e E iweisreaktion m it dem selben Reagens dar.

Der Harn mit N atrium chloridlösung solange verdünnt, bis man eine Verdünnung erhält, die auf C hloralhydrat gerade zwischen der 2. u. 3. Minute reagiert. Den W ert, w elchen eine solche Verdünnung darstellt, m ultipliziert mit dem Faktor 0,0047 (rund 0,005), gibt die E iw eism enge in Percenten, an.

(A. d. Inst. f. Pharm , u. T o xik . d. Med. Fak. in Zagreb, Vorst. Doz. D r . I. Ivančević .)

Friv. Doz. Dr. Srećko Z a n e l a : (Orig. pag. 248)

»Das Problem der Hebam men bei uns«

Der B eru f der Hebam m e ist unentbehrlich. An der W ichtig­keit für die soziale M edizin gem essen, ist die H ebam m e denn auch unter dem Personale dieses Dienstes an erster Stelle einzureihen. W ährend aber die Fürsorgeschw ester materiäll gesichert ist, w urde für die H ebam m e nichts getan, um deren Lebensstandard zu bessern. D eshalb auch organisieren sich die Hebammen zur W ahrnehm ung der Interessen ihres Standes, w ie das die V ereine in L jubljana (seit 1921), Zagreb (1925) und Beograd (1938) erkennen lassen.

Die Natalität ist ausgezeichnet (cca 500.000 Geburten jähr­lich), allein es sind zu w enig dipl. Hebam men vorhanden (2859)

deren V erteilung im Lande zudem schlecht ist. D ie sechs süd­lichen Banate verfügen insgesam t über 505 Hebam men. In den Städten w ohnen 23% der B evölkerung. D ie H ebam m en aus den D örfern ziehen aus oekonom ischen Gründen in die Stadt. Daher befindet sich ein V iertel a ller H ebam m en in den Städten, obw ohl gerade die Städte eine geringere Natalität aufweisen, bzw. d ie m eisten Frauen in Anstalten gebären. Banate mit höchster Natalität haben relativ d ie kleinste Zahl am H ebam ­m en (Vrbaser-Banat!).

Jugoslaw ien hat 4 H ebam m enschulen: in L jubljana (seit 1857), Zagreb (1877), B eograd (1899) und S kop lje (1931a A lljä h r­lich diplom ieren cca 75 Hebam m en. Daraus ist zu ersehen, dass die Zahl der Schulen erhöht und die Dauer der K urse von 18 auf 12 M onate gekürzt w erden müssten, um den M angel an H ebam m en einigerm assen zu decken. Das Land braucht cca 5.000 Hebammen. A. schlägt daher vor, dass in allen Banaten, die bisher keine Schule haben, solche zu eröffnen seien und dass in L jub ljana eine »Zentrale H ebam m enschule« errichtet w erde. Zur Verbesserung des praktischen U nterrichtes sollte jede Schule einen polik linischen geburtshilflichen Dienst orga­nisieren.

Um die H. auf dem Lande zurückzuhalten, ist deren E xi­stenz sicherzustellen. A. schlägt eine Reihe diesbezüglicher M assnahmen vor, w orunter die w ichtigste die wäre, dass der Staat oder das Banat die Bezahlung der Gemedndehebammen übernim m t. Nach den Berechnungen des A. w ürde den Staat jede G eburt 60 D inar kosten, dahingegen die M obilität der Frauen eingedäm m t w erden und die M ortalität der K inder erheblich sinken.

Dr. Štefanija G r o s s m a n n- V i n t e r : (Orig. pag. 252)

Morbidity among children in the environs of Zagreb.

M ortality am ong children in Yugoslavia is enorm ous.In the year 1930-32 approxim ately 25,92% children died at

the age from 0— 10 years. The highest m ortality w as recorded in the province o f Sava w here the m ortality rose to 27,45%. This m ortality is due to high m orbid ity w hich in it» turn may be ascribed to ignorance on the part o f m others concerning ch ildren ’s and babies diet. Com paratively very little has been done to check this high m ortality. Now, what is the state of affairs in the province of Save? In this province there are only 4 ambulances for babies and little ch ildren in towns. In these am bulances on ly 3, 2 o f the total num ber o f the latter w ere exam ined. The largest am bulances are those in Zagreb. In this city the care fo r the babies is w ell organised; m ore than 60% o f the babies in Zagreb w e regularly exam ined at the above institutions, so that thereby m ortality among babies o f this city was successfully reduced from 19,72% in 1908 to 9,74 in 1937. In the prov in ce o f Save m ortality rem ained practi­cally unchanged averaging about 18%. W hilst m uch has been done about the sanitary protection of babies in city o f Zagreb, children in villages have at their disposal only am bulances of sanitary institutions. M ajority of them pay occassional visit to City Children ’ Am bulance. Thus in 1938 m ore than lh i. e. 885 o f all new patients w ere those from the villages. Children from the villages show , as a rule, m ore heavy sym ptom s o f diseases than those from the towns. A m ong form er great many cases o f severe (acute) diarrhoea, ricket, pneum onia, tubercu ­losis, m alaria and im petiginous diseases o f the sk in have been found m ore frequently than among children from the town.

To check the advance o f high m orbidity o f country chil­dren protective measures should be taken by organising and founding am bulances in larger places w hilst in sm aller ones m obile am bulances should be established according to need.

LIJEČNIČKI VJE S N IK izlazi svakog 15. u m jesecu . Članovi Zbora liječnika dobivaju ga besplatno, dok pretplata za nečlanove iznosi D 200.— , za inozem stvo D 250.—, za đake D 100.— , za inozem stvo D 200.—. P ojed in i b ro j s to ji D 25.—. R ukopisi i svi

dopisi šalju se na: U r e d n i š t v o i u p r a v a L i j e č n i č k o g V j e s n i k a , Z a g r e b , Šubičeva 9. T elefon 85-79. Zaključak red akcije svakog 1. u m jesecu . — Članarina, pretplata i sve osta le n o v č a n e pošiljk e šalju se Zboru liječnika, Zagreb, Šubičeva ul. 9. — B roj ček . računa pošt. štedionice 33.362, Zagreb. — Z b o g r e d o v i t o g d o s l a v l j a n j a l i s t a

m o l i m o d a n a m s e o d m a h t o č n o j a v i s v a k a p r o m j e n a b o r a v i š t a

Vlasnik i izdavač: Zbor liječnika H rvatske, S lavonije i M edum urja u Zagrebu.Predstavnik i odgovorni urednik dr. A n te V u l e t i ć , Zagreb.

Za štam pariju odgovara Ivan Ivankovič, Zagreb, Selska cesta br. 47.Tisak »T ipogra fije« d. d. Zagreb.

Kao idealno l iječenje rana i opeklina

treba smatrati ulfravioletno obasjavanje »V isinsk im suncem«

Original-Hanau. Ono izaziva brzu epifelizaciju, naglo isušiva­

nje i usp je šno dezodoriranje, d je lu je jako baktericidno i brzo

ublažuje bolove, pa je tok zacjelivanja nada sve povoljan.

Leo D o n el l y navodi u »American Jornal of Physical The ­

rapy«, da je upotreba ultravio letnog obasjavanja kod pogon­

skih nezgoda u poduzeću Packard M otor Car Comp., kako je to G e o rg utvrd io , reducirala broj amputiranih prstiju radnika

u radionici za 80%i. Isto tako je ponovna sposobnost upo­treb ljivosti ruku skraćena s obzirom na vrijeme, za v iše od

40%l. K e s s l e r u St. Josephu, Montreal (U .S .A .) označuje kom binirano obasjavanje u ltravio letnim zrakama (kremena svje­tiljka) i sv je tlo sn im top linsk im zrakama (Soluxlampe) idealnim

lije čen jem opeklina, jer bolove brzo ublažuje i sprečavaju

infekcije . Ta terapija vodi brigu o jakom snabdijevanju krvlju

i time ubrzava iz lučivanje o trovn ih tvari; ona je »izvanredno

sredstvo koje pov išu je napetost i dovodi obolje lo tije lo po­novo do norme«.

Umoljavate se, da tražite brošuru 931 »L ije čen je rana ultravio­le tn im zrakama« kao i poseban otisak »Dezinfekcija onečišćene

rane« od

Jugoslavensko Siemens a. d. Beograd, Kralja Aleksandra 8,

Zagreb, Bogovičeva 1, Ljub ljana, Tyrševa 1a. Jugoslavensko AEG, Beograd, Brankova ul. 30, AEG UNION, Jugoslavenskod. d., Zagreb, Karadžićeva ulica 1, Ljubljana, Livarska ulica 6.

NAŠA NAJNOVIJA IZDANJA:

ZBIRKA SEPARATA LIJEČNIČKOG VJESNIKA

Svezak 1. Botteri, F lo rschütz , V latković,Kadrnka, G janković, Hale, Suč ić i Lu šicky : LIJEČENJE GÀSTRODUO-DENALNOG Č IR A rasprodano

Svezak 2. Mayerhofer, Dragišić, Skriva­neli, Mašek: ODABRANA POGLAV­LJA IZ P ED IJA TR IJE Cijena Din 10,—

Svezak 3. Kogoj, Dragišić, Lu šicky , Lo ­pašić: LIJEČENJE LUESA . . . . C ijena D in 10,—

Svezak 4. Botteri, Ć u lum ov ić , Benzon,Be lo šević, G rossm ann: BOLESTI SR­CA I KRVO TO KA C ijena Din 10,—

Svezak 5. Z up ić , N iketić , Ju liu s, Medu- na: ODABRANA POGLAVLJA IZPSIHIJATRIJE Cijena Din 10,—

Svezak 6. Ćepulić i Kadrnka: IZ PATO­LOGIJE PLUĆNOG HILUSA . . . Cijena D in 10.—

Svezak 7. Fišer, Paleček, Selestrin, So­rok in : TRANSFUZIJA KRVI . . . . C ijena D in 10.—

Svezak 8. Lopašić, Vouk, Körbler, Le ­skovar, Trauner, Režek: ODABRANA POGLAVLJA IZ BALNËOLOGIJE . Cijena Din 10.—

PRVI MEDICINSKI UDŽBENIK

Prof. dr. V idakovič Stjepan: PORODNI- ČKE OPERACIJE S KOLOKVIJSKIM V J E Ž B A M A

Ćepulić V ladim ir: KRATKA POVIJESTZBORA L IJ E Č N IK A

Ćepulić V lad im ir: BIBLIOGRAFIJA MEDI­CINSKE LITERATURE i g raničn ih po­dručja objavljene u izdanjima Zbora Liječn ika od 1876-1937

Ćepulić , F lo rschütz , D urst: WICKER-HAUSER KAO LIJEČNIK, KIRURG I GINEKOLOG prigodom 80-godišnji- ce života prof. dra Teodora W icker- hausera

Ćepulić V lad im ir: MEDICINSKI FAKULTET U ZAGREBU i nastojanja oko n jego­vog osnivanja s osob itim obzirom na ulogu Zbora L i je č n ik a

Narudžbe na:

»LIJEČNIČKI VJESNIK«ZAGREB, Šubičeva ul. 9

Telefon 85-79.

Cijena Din 50.—

Cijena Din 10.—

Cijena Din 30.—

Cijena Din 10.—

Cijena Din 10.—

F itoterapeutsko liječen je neuropatičk ih stanja.

N ervn a nesanica, duševni nem ir, strah, v r to g la v ic a , nervni porem eća ji genitalija , fu n k cijo » nalni p orem eća ji srca , b it ć e uvijek p oboljšan i sa

P A S S I F L O R I N ET o je lijek koji regulira sim patikus, sedativum je cen tra ln og n ervn og sistem a, a sastavljen je isk lju č iv o od neotrovn ih , a toksičn ih biljnih ekstrakata: Passiflora incatnata , Salix alba, C ra ta eg u s oxyacan th a .

G, Réaubourg, Docteur en pharmacie, 115, rue de Paris. Boulogne —s/—Seine Literaturu i uzorke besplatno šalje :

Generalno zastupstvo i skladište za Jugoslaviju

L a b o r a t o r i u m „ P H A R M A V E R G L A S ”Beograd, Garašaninova ul. 6.

LABORATORIUM P. FAM EL. 2 0 - 2 2 , RUE des ORTEAUX, PARIS.

LAKO TO P IV I LA K TO K REO Z O TO V PREPARATNajbolje sredstvo protiv kašlja, bronhitida, plućne tuberkuloze i kataralnih

bolesti disala.

Sadržaje pravi kreozot bukovog drvefa u novoj kombinaciji, koju lako podnosinajosjetljiviji bolesnik.

Uputa: Za o d r a s l e : 2—3 žlice dnevno (ju trom i večerom ). Za d j e c u :

Prema dobi 2—3 žlice dnevno . Č isto ili u top lom čaju.

Uz dosadanje velike boce nalaze se sada u prometu i male (%) boce.

Dobiva se u svim ljekarnama.

Literaturu i pokusnu bocu ša lje:

„ I S I S ” 1 fl. O d j e l j e n j e Siron Fa m el , Zagreti, t d z n a ul. I i

MEDICINSKE UDŽBENIKEi ostalu stručnu literaturu na s v i m a j e z i c i m a isporučuje po originalnim cenama i uz povoljne

platežne uvjete

ADOLF M O S T B E C K ,generalni zastupnik medicinske izdavačke knjižare

URBAN & SCHWARZENBERG, BEOGRAD, Obilićev Venac br. 32/1.

Poštanski fah 371.

Kataloge i prospekte na traženje šaljem besplatno.