LIJEČNIČKI VJESNIKGOD. LXXII ZAGREB, LISTOPAD 1950 BROJ 10

Neuropsihijatrijska klinika Medicinskog fakulteta u Beogradu (Upravnik prof, dr, Vladimir Vujić)

О fiziologiji i patologiji spavanjaDr. Angelina P a r e z a n o v i ć i Dr. Ante P a v k o v i ć

U ovom članku prikazaćemo u najgrubljim lini­jama neke poglede na spavanje kao fiziološki i pa- tološko-klinički problem. Savremena nauka još uvek stoji, prilično daleko od potpunog rešenja problema spavanja, iako mnoga eksperimentalna fakta daju solidnu osnovu za manje ili više vero- vatne teorije i radine hipoteze. Ideju da referiramo0 ovom problemu zahvaljujemo' Prof. Dr. V ladi­miru Vujiću, koji nas je uputio n a studij dva slu­čaja predormicijalne paralize spavanja po Levin-u ili katapleksiju uspavljivanja po Lhermitte-u. Stu­dirajući i analizirajući naše slučajeve imali smo prilike da upoznamo prilično obilnu literaturu о problemu spavanja u svim njegovim aspektima, pa smo došli do izvesnih sintetičkih zaključaka о pri­redi i karakteru spavanja, koje bi želeli da izne­semo, a pri tome se unapred ograđujemo od svake pretenzije na potpunu originalnost naših zaključaka.

Ako posmatramo spavanje sa filogenetskog sta­novišta, onda moramo uočiti vezu ove pojave kod viših životinja sa opštim svojstvom žive materije, iz koje su izgrađena sva živa bića, životinje i, biljke, da se izražavajući neko imanentno svojstvo proto- plazme povremeno povlače u stanje izvesnog mira, odnosno stanje usporene životne aktivnosti. Mada smo sasvim daleko od teleološkog shvatanja, ipak bi se moglo kazati da je »svrha« ove pojave »odmor1 oporavak«, odnosno da živa protoplazma u procesu svoje životne aktivnosti, u procesu svoje organske egzistencije, treba da za izvesno vreme ograniči, odnosno uspori svoje životne procese u svrhu rege- neracije i prikupljanja energetskih rezervi.

Za ovako hiološki određenu pojavu »spavanja« postoji u biologiji obilje primera, čak kod jednoće- ličnih organizama,a i kod biljaka isto tako, a da je uvek osnovna funkcija u svrhu »odmora i oporav­ka« jasno izražena. Od takvih oblika izvesne povre­mene usporenosti ili latencije najglavnij'ih životnih funkcija, koje bi u najširem smislu reči, ipak mogli označiti »spavanjem«, pa do oblika spavanja kak­vog pokazuju više životinje i čovjek, postoji niz prelaza najrazličitijeg oblika. Kod čoveka i- kod vi­ših životinja ima dovoljno1 dokaza da način života utječe na formiranje načina spavanja. Pod načinom života razuimevamo odnos živih organizama prema okolini, odnos prema hrani u najširem smislu reči, odnosno način nervne orijentacije živog organizma prema okolini i prema hrani koja im je bitna za njihovu egzistenciju. Szymanski je ispitivao perio- dicitet ili ritam spavanja kod raznih životinja, pa je kasnije iste metode ispitivanja primenio i na čo­veka, i pronašao je da životinje u tom pogledu po­kazuju dva osnovna tipa spavanja — polifazičan i monofazičan tip. Polifazične životinje pokazuju po, nekoliko perioda spavanja u toku 24 časa naizme- ničnih sa periodama budnosti, odnosno aktivnosti, dok monofazične životinje spavaju neprekidno iz-

vestan period vremena, a ostalli deo »dana« pro­vode u budnom stanju. Razumljivo je da se ovo ne mora shvatiti kao strogo pravilo bez izuzetaka, nego postoje životinje koje pokazuju razne prelaze između monofazičnog i polifazičnog tipa. K ao pri­mer možemo navesti našu domaću mačku koja spa­va u nekoliko kraćih perioda tokom dana, ali. uza sve to pokazuje jedan duži period neprekidnog spa­vanja tokom noći. Neke ptice su tipične m onofa zične životinje, koje spavaju samo po noći, a čitavo ostala vreme su neprekidno budne, dok na primer zec pretstavlja tipičnu polifazičnu životinju koja u toku 24 sata spava 16-21 kraćih perioda.

Szymanski je ukazao na to da redovno sve ži­votinje koje se prema hrani orijentiraju, pretežno preko taktilnih i olfaktornih nadražaja pokazuju polifazični tip spavanja. Prim enjujući iste metode ispitivanja na novorođenče i dojenče kod čoveka, mogao je doći do sličnih zaključaka i ustanovio je da dete u ovom uzrastu spava polifazički, a kasnije sa razvojem nervne orijentacije prema okolini po- lifaziični tip spavanja ustupa mesto monofazdčnoim tipu. Odrastao čovek i ostale monofazične životinje orijentiraju se u svojoj sredini pretežno vidnim percepcijama i zbog toga spavaju u neprekinutom dužem periodu, dakle onda kad su vidne percepcije nemoguće ili otežane, u tami i noći.

Vrlo je teško naći u literaturi jednu konciznu definiciju spavanja. Uistinu teško je ukratko defi- nisati ovakvu pojavu i to naprosto iz razloga što smo još uvek daleko od njenog potpunog razume- vanja. Spavanje kao biološki fenomen možemo posmatrati sa raznih strana, možemo analizirati sve pojave koje skupa čirje kompleks spavanja, može­mo izlučiti tzv. konkomitante spavanja, pa onda spavanje opisati u nabrajanju svih pojava koje ga sačinjavaju kao biološku ili fiziološku celinu. K leit- man je tako pokušao odrediti kriterije spavanja i kao najvažnije naveo je slijedeće: 1) spavanje je karakterizirano prekidom kritičnog reaktiviteta na događaje u okolini; 2) kod spavanja možemo usta­noviti povišeni prag cpšteg senzibiliteta i refleksne nadražljivosti; 3) spavanje je stanje koje pokazuje svojstvo relativno laganog uspostavljanja stanja budnosti.

Polazeći od ovih kriterija spavanja i analizira­jući celokupne eksperimente i kliničke činjenice u vezi sa konkomitantama spavanja Kleitman ističe da mnogi autori koji su radili na ovom e problemu nisu dovoljno elaborirali svoje teorije da bi se mo­gle razumeti i prihvatit, pa oslanjajući se pretežno na radove Neubel-a, Mauthner-a, Huglings Jac- kson-a, Siđis-a, Goriat-a, Pieron-a, Dunlap-a i dru­gih izlaže svoje sintetičko shvatanje spavanja ovako :

1. Spavanje je lagano reverzibilni inaktivitet visokih funkcionalnih centara moždane kore;

3 5 0

2. inaktivnost centara moždane kore nastaje kao posledica funkcionalnog prekida veze moždane kore sa ostalim delovima živčanog sistema;

3. funkcionalni prekid nastaje zbog izraženog smanjenja broja aferentnih impulsa iz senzoriuma, naročito proprioceptivnih impulsa odi kojih zavisi prisutnost tonusa muskulature;

4. spavanje nastupa zbog umora neuromusku- larnog mehanizma koji održava mišićni tonus;

5. ukoliko ne postoji takav umor spavanje može nastupiti zbog kompletne muskularne hotimične ili nehotimične relaksacije;

6. periodicitet spavanja i budnosti pretstavlja »uslovljeni« fenomen.

U ovom shvatanju spavanja , Kleitman nastoji da prikaže spavanje po isključivo fiziološkim krite­rij ima,nabrajajući i objašnjavajući u opštim crta­ma konkomitante spavanja, a da pri tome ne opi­suje i ne objašnjava psihološku karakteristiku spa­vanja koju pokušava jednostavno svesti na konsta­taciju kortikalnog inaktiviteta. Nameće se pitanje о stanju svesti prilikom spavanja, jer neki autori s lakoćom konstatuju da spavanje znači gubitak svesti, a konačno to bi se m oglo razumeti i iz Kleitmanove konstatacije kortikalnog inaktiviteta. Ne možemo se ovde upuštati 'u definiciju svesti kao isključivo individualnog psihološkog fenomena, jer se u tame pogledu slažemo sa Wiliam Jamesom koji kaže da svatko zna šta je to svest sve dotle dok je ne pokuša definirati. Za naše potrebe u ovoj ra­spravi možemo svesno stanje shvatiti kao takvo psihičko stanje u kome smo »svesni« samoga sebe i svoje okoline, iako smo uvereni da je ova definici­ja nepotpuna i da u njoj nedostaju komponente odražavanja i elaboracije utisaka spoljnog sveta.

Svakako makar u našoj kliničkoj praksi kažemo za neku osobu da se nalazi u svesnom stanju ako odgovara, odnosno ako reagira na razne psihološke podražaje na takav način da nam po svome pona­šanju daje utisak da je svesna samoga sebe i svoje okoline na otprilike isti način kako smo mi svesni ili kako su per analogiam svesni drugi ljudi. Ne- svesno stanje trebalo bi! biti nešto dijametralno su­protno, jedno takvo psihičko stanje u kome osoba ne daje apsolutno nikakvog znaka »svesnosti« sa­moga sebe i svoje okoline, niti u tome aktuelnom stanju, niti pošto se uspostavi normalno stanje, što znači da nema nikakvog znaka da je u takvom sta­nju bila u makojem obliku svesna i samoga sebe i svoje okoline. I tzv. normalno svesno stanje ukazu­je se kao veoma relativno, varira kod iste osobe od stanja intenzivne pažljivosti i svesnosti svih deta­lja okoline, pa do minimalnog stanja reducirane svesnosti samoga sebe i događaja u okolini, a isto tako svesno stanje po svome kvantitetu i intenzi­tetu individualno varira kod raznih osoba.

Psihičko stanje svesti kod spavanja je promenjeno. Ne možemo kazati, niti da je to stanje svesno u smislu našeg iznešenog pom oćnog shvatanja sve­sti, a isto tako ne možemo kazati da je spavač u nesvesnom stanju. Spavanje je zapravoi stanje koje bi se m oglo staviti između svesnog i nesvesnog stanja, stanje u koje m ogu lagano penetrirati sve­sni sadržaji, ali ipak stanje u kome osoba pokazuje sasvim malo dokaza da je svesna sebe i svoje oko­line. Teoretski .doista izgleda, ikao da je postavljena neka ograda oko svesti, koja sprečava prolaz impul­sa koje izazivaju nadražaji iz okoline, ali ta ograda se može lako ili preskočiti ili probiti i osoba se može opet povratiti u »svesno stanje« koga nazivamo budnim. Uza sve budno stanje i svesno stanje nisu' sinonimi, jer iako spavač pokazuje da nije u pot­

punosti svestan sebe i svoje okoline, ipak ima ozbiljnih dokaza koji govore о izvesnom možda ograničenom stanju svesti, potpuno različnom od onoga što označujemo kao nesvesno stanje.

San kao izraz duševnog života teško se može zamisliti bez kortikalne _ aktivnosti, a to govori protiv tvrdnje o àmaktivitetu kore u smislu inak­tiviteta »supstrata svesti«. Budući, da se san može, kao što je eksperimentalno dokazano da izazove raznim spoljnim nadražajima, to jasno govori da osoba k o ja spava reagira na spoljne nadražaje, pa čak i da ih elaborira, mada ii u iskrivljenom oblik'u. Postoje i objektivni moderni dokazi koje naim pruža elektroencefalografija da je spavač osetljiv na spoljne podražaje, pa makar da se on ne budi, ipak daje podatke koje registrira elektroencefa- lograf da je podražaje »osetio«. Na pr. uobičajeni zvuci u sobi gde se spava ili ma kako velika ulična buka ne om etaju tok spavanja, ali kakav neuobiča­jeni štropot u sobi ili zavrtanje šaltera za elek­trično svetio ili samo svetio može usloviti promenu elektroencefalografskog snimamjia u pravcu krivulje budnog stanje, a da se pri tome spavač ne probudi. Isto tako sposobnost spavača da se budi premai po­trebi u određeno vrem e ili da se na primer majka probudi na plač gladnog deteta, a da je inače neka druga velika buka ne može da probudi iz njenog dubokog sna, govori nam u prilog toga da je spavač ipak u izvesnom svesnom stanju, da je svestan makar u vrlo ograničenom obliku ili samo deli- mično sebe i svoje okoline. Konačno i činjenica da se spavač kasnije u budnom stanju seća svojih snova govori nam о tome da je za vrem e spavanja bio svestan sebe, čim je u svojoj »svesnoj« memo­riji zadržao sadržaje duševnog života pri spavanju.

Pored ovog karakterističnog stanja svesti za vreme spavanja postoje još i druge karakteristične telesne promene koje sve skupa kao celina pret- stavljaju kompleks fenomena spavanja.

Mnogi autori ispitivali su stanje krvotoka pri­likom spavanja i ustanovili su da je akcija srca usporena. Vreme srčane akcije, tj. razmak između sistoličnog i diastoličnog šuma je produženo, a električna provodljivost Hisovog snopića pokazuje na elektrokardiogramu produžen Р-Q interval. Boas i Weiss su ispitivali pomoću automatskog karđiotachometra srčanu akciju i 'ustanovili su značajnu brađikarđiju koja je iznosila 45— 55 uda­raca u minuti kod muškaraca, a 50— 55 kod žene, dok je bilo slučajeva sa 36 udaraca u minutu.

Krvni pritisak pada srazmerno pritisku .u bud­nom stanju. Najniži pritisak se može ustanoviti u prvom ili drugom času spavanja. Merenja većina autora slažu se u tom e da se prosečno kod muška­raca sistolički krvni pritisak snižava za 26 mm (od 124 na 94), a kod žena za 21 mm (od 109 na 88). Još uvek se čuje tvrdnja da se kod spavanja može utvrditi anemija mozga, međutim još 1914 f. Shepard je sigurno dokazao da se volumen mozga pri spavanju povećava a da buđenje uvek pokazuje upravo momentalno smanjivanje volumena mozga.

U najnovije vrem e Gujer je pom oću »pneumo- tachographa«, specijalnog instrumenta za imerenje brzine izdisanog vazduha, ustanovio da je brzina usporena, da je respiracija dublja i da su ekspira- tom e pauze duže nego u budnom stanju.

Demole je ispitivao sadržaj kalciuma u krvi za vrem e spavanja i ustanovio je pad nivoa kalciuma na 5,9; 6,3 i 8,8%, pa on smatra da to nastupa zbog koncentracije kalciuma u mozgu . Heiilig i H of su ustanovili da jedan milligram adrenalina koga su ubrizgali subkutano za vrem e spavanja praktično

351

nije izazvao povišenje krvnog pritiska, dok je ista doza adrenalina kod istog ispitanika u budnom stanju povećala krvni pritisak sa 110 na 130 mm.

Interesantni su poznati eksperimenti Piéron-a i Legendre-a od kojih je hemiska teorija spavanja dugo vremena orpila svoje agrumente. Ovi aiurtori držali, siu pse u napetom stanju bez spavanja za nekoliko dana, pa kad bi krvni' serum ovih pasa ubrizgali odmorenim i ispavanim psima, oni bi upravo promptno zaspali. Aktivni princip u krvi, tzv. hipnotoksini po ovoj teoriji nastaju kao »Ermü­dungstaffe« u procesima disimilacije i 'aktivnosti organizma, pa kad postignu izvestan nivo ui krvi izazivaju spavanje. Ovakvi hipnotoksini m ogli su se ustanoviti ne samo u krvi, nego i u likvoru i u moždanoj supstanci.

Naročito je ispitivana refleksna nadražljivost za vreme spavanja. Davno , je već ustanovljeno da su tetivni refleksi za vrem e spavanja ugašeni, što naročito važi za patelarne reflekse, kojima su mnogi autori poklonili najviše pažnje. Lee i Kleit- man potvrdili su ovo na vrlo prikladan način. .Ispi­tivali siu pateralne reflekse kod osobe koju-su zadržali duže vremena bez im alo spavanja. Osobu su postavili da sedi u stanju prikladnom za ispiti­vanje patelarnih refleksa, pri čamu bii zbog ne- ispravnosti i samo zatvaranje očiju dovelo ispita­nika do naglog spavanja, iz koga se je on naravno moglo lako privesti u budno stanje. Ispitujući pate­larne reflekse kod ovakve osobe iiako su menjali stanje spavanja i stanje budnosti i uvek su mogli ustanoviti da su pri spavanju patelarni refleksi ugašeni, a posle neposrednog buđenja, opet bi se pojavili.

Neki kožni refleksi su za vreme spavanja saču­vani. Pieron navodi da je već dugo poznato da je Babinskijev znak pri spavanju pozitivam znak koji kod odraslog čoveka uvek pretstavlja simptom organske lezije piramidnog trakta, premda su Eliot i Walche ustanovili da je on pozitivan kod mnogih toksičnih stanja kao što je holemija, neki oblici eklampsije, dijabetička koma, koma usleđ trovanja ugljičnim monoksidom itd.

Očne jabučice za vreme spavanja deviraju na više. Zenice su sužene i reagiraju na svetio , ali nešto sporije nego u budnom stanju. Premda neke životinje, kao na primer konj, mogu spavati na no­gama, ipak većina životinja leži za vreme spavanja i uglavnom »righting reflexes« su ugašeni.

Vujić je ispitivao pritisak cerebrospinalne tečno- sti za vrem e spavanja i ustanovio je da pri sponta­nom usnivanju redovno dolazi do povećanja pri­tiska kao izražaja hiperem ije mozga. Povišeni pritisak cerebrospinalne tečnosti traje kraće ili duže vreme, a prilikom buđenja posle spontanog usnivanja, pod pretpostavkom da spavanje nije dugo trajalo, pritisak obično pada najčešće do samog početnog pritiska. Vujić je mogao ustano­viti da pri spavanju pod dejstvom hipnotičkih sredstava povećanje pritiska je veće i dugotrajnije negoli pri spontanom usnivanju zbog toga što pri spontanom usnivanju ispitanik spava pod nepovolj­nim okolnostima (igla u kičmenom kanalu) zbog čega je spavanje površnije i zbog čega se lakše budi.

Obiiičnoi se tvrdi da elektroencefalografski podaci govore da se kor,a za vreme spavanja nalazi u stanju potpunog inaktiviteta. Međutim pobliža istraživanja i analiza podataka govore za sasvim suprotno stanje, što je naročito značajno ako se uzmu u obzir ograničenja ove metode u ispitivanju funkcionalne delatnosti kore. Činjenično stanje

sastoji se u tome da elektroencefalografija registri­ra vrlo grubim podacima izvesna stanja u central­nom nervnom sistemu ii za sada se još ne mogu povući dalekosežni zaključci, iako ova metoda mnogo obećava. A ko se aferentni impulsi u izvešnioj senzoričnoj regiji mozga što je moguće više ograniče, na primer ako se zatvore oči, ograničiće se aferentni impulsi u vidnoj regiji, pa će kao re­zultat nastupiti sinhrone akcione struje i elektro- encefalograf će registrovati tipičnu ritmičnu kri­vulju, tzv. alfa ritam sa frekvencijom od 10 u sekundi. Slični podaci mogu se dobiti ako se elektrode u obliku igle postave direktno na k-dru j. van svake je sumnje da su podaci koji se tako dobiju izražaj električnog elementa u metabolizmu ćelija kore u stanju aktiviteta. Podaci koje dobije­mo za vrem e spavanja različiti su od podataka koje iste osobe daju za vreme budnog stanja, a s druge strane potpuno različite podatke dobijemo od osoba koje se nalaze u potpunom nesvesnom stanju, u kami ili u narkozi. Kod osoba koje polagano pada­ju u spavanje elektnoencefalogrtafijom možemo usta­noviti da tzv. alfa ritam postaje nepravilniji,izvesni talasi ispadaju, ,a k a k o spavanje postaje dublje, tako alfa ritam potpuno nestaje i zamen ju je ga niz talasa sa frekvencijom od 6 mm u sekundi i dalje щ najdubljem spavanju sa frekven­cijom od 3 mm u sekundi. To su talasi sa prilično velikim ekskurzijama, nazvani delta talasi i oni-su karakteristični za izvesna ograničenje aktivnosti kore, dok u dubokoj narkozi i ovakvi talasi sasvim prestaju i nema nikakvog znaka električne aktiv­nosti. Nadalje, ustanovilo se da sanjanje izaziva promene ritma u tome smislu da se alfa talasi počnu mešati sa talasima većih ekskurzija, a ranije smo već kazali da se može ustanoviti up a danja alfa ritma ili promene frekvencije kao posledica spoljnih nađražajia spavača, što znači da spavač reagira na spoljne nadražaje, ,a da se pri tome ne budi. Interesantni su podaci za hipnotično stanje, koje su elektroencefalografski nešto malo razlikuje od spontanog spavanja, ali m oglo se primetiti da se tipični talasi za spavanje m ogu prekinuti sa hipnotičkoim sugestijom da se nešto vidi ili obrnuto da se ništa nevidi. Svakako ne možemo kazati da nam elektroencefalografija sa sigurnošću potvrđu­je tvrdnju о kortikalnom inaktivitetu i jedino što možemo kazati jeste da brzi ritam alfa karaktera, karakterističan za budno stanje, pri spavanju za- m enjuje ritam većih ekskurzija koji se približava delta tipu i koji označava ograničenu kortikalnu aktivnost.

U literaturi mnogo se raspravlja о egzistenciji specijalnog subkortikalnog »centra za spavanje« iz koga odlaze impulsi za regulaciju celokupnog kom ­pleksa spavanja. Uistitnu postoje mnoge eksperi­mentalno i klinički utvrđene činjenice koje govore za egzistenciju jednog ovakvog centra.

Izgleda da je prvi Mauthner godine 1890 pro­učavajući tadanju epidemiju »spavaće bolesti« upozorio da se tu po svoj prilici radi о leziji periventrikularne sive supstance. Dubois je godine 1896 izvršio značajne eksperimentalne radove i ustanovio je da »vers la partie antérieure de 1’ aqueduc de Sylvius et du coté du plancher du troisième ventricule, il existe des centres respira­toires de ralentissement et d’ acélération, d’ ou dependent également l' hypothermie et le réchauf­fement, la torpeur et la veille«. On je smatrao ovo mesto kao centar za buđenje koji igra značajnu ulogu u mehanizmu spavanja, pa je Wilson u pravu kada ovom autoru daje prioritet u radu na lokali-

zovanju centra za spavanje u siivoj supstanci oko trećeg ventrikula.

Značajni su u ovom pogledu eksperimentalni radovi Demiole-a i Hess-a. Hess je vrlo veštim teh­ničkim postupkom uspeo da kod neanestezirane normalne životinje uvede fine elektrode direktno u mozak i prilikom podraživanja sive supstance neposredno u prostoru iza talamusa u medialnoj liniji, u području hipotalamusa, izazvao je spava­nje sa svim telesnim konkomitantama, koje je bilo u svakom pogledu identično sa normalnim spava­njem. Prekidanjem hadraživanja životinja bi se probudila, pa je ovakvim postupkom uspeo- da kon­

tinuirano izaziva alternirano spavanje i buđenje. Hess tvrdi da se u njegovim eksperimentima radio nadraživanju a ne o- destrukciji moždane supstan­ce i povlači zaključak da tu postoji jedno područje koje reguliše proces spavanja. Nadraživanje susednih regija istom metodom često izaziva upravo, provalu »budnosti«, dakle aktivnosti, kao što su »proždrljivost, epileptiformne napadaje, defekiaiciju1 uriniranje«. Ranije smo spomenuli da je Dernole istraživao nivo kalciuma u krvi za vrem e spavanja, a na pad nivoa kalciuma u krvi upozorili siu 1924 godine Cloeta i Thomann, što je i pobudilo De- mole-a da se ponovo pozabavi ovim pitanjem i da izvrši eksperimente sa ubrizgavanjem kalciuma u treću komoru. Unošenjem razređemog rastvora kal- ciskog hlorida na dno treće komore Deimole je uspeo da izazove spavanje kod eksperimentalne ži­votinje, a buđenje je izazivao ubrizgavanjem kali- jevog hlorida. Demole drži da je pad kalciuma u krvi za vrem e spavanja uslovljen njegovom većom koncentracijom u mozgu. Primen-om boje u rastvo­ru kalciuma i mikroskopskim ispitivanjem na ubi- jednoj životinji uspeo je lokalizirati mesto koje je bilo osetljiivo na spomenuta hemiska sredstva. To mesto se proteže od lamine terminalis i recessus chiasmaticus spreda pa sve do corpora mammilaria straga. Do- sličnih rezultata tj. do izazivanja spava­nja hemiski-m sredstvima u trećoj komori došao je i Hess ubrizgavanjem malih količina ergotarri.na.

Kliničko iskustvo potvrđuje ove eksperimen­talne činjenice.

Econome je u studiju svoga obolenja encepha­litis letharglica, koje je između ostalog karakteri­zirano sa najraznicličnijim poremećajima spavanja, ustanovio, da. virus ove bolesti zahvata kao- svoje predilekciono mesto sivu supstancu oko prednjeg dela aquaeductus cerebri Sylvi, pa je na temelju lezi ja koje je mogao na ovom e mestu ustanoviti postavio svoju teoriju о lokalizaciji centra za regu­laciju spavanja. Français i Vernier opisali su pre njega slučaj žene koja je dobijala napadaje kraćeg ili dužeg spavanja, otprilike tri meseca pred svoju smrt, a ti napadaji su postepeno prešli u stanje kontiuniranog spavanja.. Postmortalnim nalazom utvrđen je maleni dobro ograničeni tumor u trećoj komori. Luksch je opisao slučaj endocardites lenta sa insuficijencijom u toku dve nedelje pred smrt. Bolesnik Se je vrlo teško budio, patelarni refleksi su. bili prisutni, a Babinskijev znak nije postojao. Postmortalni nalaz bio je- supurativna destrukcija ventrikularne sive supstance u trećoj komori. Hirsch opisuje slučaj teške insomnije i delririuima kod bolesnice, kod koje se posle smrti našao apsces koji se protezao od prednje do stražnje komisure. Postoje mnogi opisani slučajevi tumora u hipotalamus posterior, koja su izazivali najrazno- ličnije poremećaje spavanja... sve od jednostavne hi- persomnije pa do stanja kontinuiranog spavanja, a da su uvek bili prisutni svi ostali znaci karakteri­

stični za normalno spavanje kao što su na pr. suže­ne ženice, usporena srčana akcija, usporena respi- racija, smanjeni, krvni pritisak, mali pad telesne temperature itd. Ectora i Baiiley su opisali četiri slučaja tumora- na bazi mozga koji su, pokazivali ne saimo običnu hiipersomniju nego kontinuirano spavanje, stanje koje se oni nazvali »zaustavljena svest«. U jednom takvom slučaju dete sa gliomom u infundiibulumu nalazilo se u stanju »zaustavljene svesti« ili kontinuiranog spavanja 14 meseci, za koje vreme se uopšte nije budilo i moralo je biti Jiranjeno sa sondom. Bailey ističe da nema u mozgu mest-a koje bi prilikom bilo ikakvog doidira bilo- tako osetljivo na gubljenje svesti kao prostor stražnjeg hipotalamusa i siiiv.a supstanca oko Silvijevog akve- dukta.

Kasnije ćemo- još govoriti о centru za regulaciju spavanja, a sada ćemo prikazati .teoriju spavanja koju je izradio veliki ruski naučnik Ivan Petrović Pavlov. Iako teorija Pavlova ne objašnjava celo- kupni problem spavanja u svim njegovim pojedi­nostima, ipak pretstavlja najznačajniji doprinos u našem približavanju potpunom razum-evanju ovog interesantnog, ali još uvijek zagonetnog problema. Mi se ovde ne možemo upustiti u izlaganje celoikup- mog učenja Pavlova о uslo-vnim refleksima, pa se prema tome nećemo- zadržavati u definiciji pojm ova potrebnih za razumeva-nje -ove teorije, a isto tako nećemo ulaziti u izlaganje Pavlovljevog eksperi­mentalnog postupka, nego ćemo se -ograničiti samo na -izlaganje o-snovnih linija njegove teorije о spa­vanju.

Poznata je -tvrdnja Pavlova da unutarnja inhibicija u-slovljenih refleksa i spavanja pretstavljaju

jedan te isti proces. Uslovnj refleksi nastaju proce­som ekscitac'ije, a kad -oni gube svoj biološki raison d ’être nestaju ili se gase procesom inhibicije. Na inhibiciju kao značajni faktor u spavanju upozorio je još Brown Secard, ali čisto teoretski spekulativ­no, dok je značajnije ovog procesa eksperimentalno

, elaborirao- i teoretski dalje razvio Pavlov.Pavlovu se u toku njegovih eksperimenata sa

psima nužno nametalo objašnjenje pojave spavanja koju su pokazivali psi u toku eksperimenata. Jedan takav primer unutarnje inhibicije koja se nalazi u osnovi procesa spavanja može se vidjeti kod sleđe ćeg Pavlovljevog zapažanja. Ako se pas nađraži je ­dnim indiferentenlilm nadražajem on će reagirati tako da će upraviti svoje periferne receptore u tome smislu kako bi najbolje percipirao nadražaj, na pr. on će na jedan nagli indiferentni zvuk naćuliti uši i okrenuti glavu u pravcu odakle dolazi zvuk. Ova­kav refleks Pavlov naziva »orijentacioni refleks«. A ko se ovakav nađražaj, ponovi nekoliko puta u kraćim vremenskim periodama, a pri tome se pot­puno isključi svaki drugi zvuk ili bilo kakav drugi nađražaj koji bi remetio nadražajnu snagu prvog zvuka, pas će po imalo izgubiti interes i neće više na onaj indiferentan zvučni nadražaj reagirati sa ori jentaćionim refleksom. A ko se taj orijentacioni zvuk i dalje ponavlja pas postaje pospan i konačno zaspi. Ova pojava tumači se tako da pas orijentacio nim refleksom reagira da na neki način analizira da li taj zvuk ima bilo kakvo biološko značenje za njega, na koga bi on odgovorio na izvestan način, pa kad se nekoliko puta. uveri da se posle zvuka ni­šta ne događa, da nađražaj za njega ne znači ništa, onda nastupa proces inhibicije ili kočenje orijen tacionog refleksa. Ovakva inhibicija iradira preko čitave kore, iako se koncentriše na mestu odakle nastaje orijentaciomii refleks, pa ako su prilike uisti­nu takve da je potpuno isključen svaki drugi nia

3 5 3

dražaj koji bi sprečio široku iradijaciju procesa in- hibiiicije po celoj kori, pas bezuslov.no pada u spava­nje. Na sličan način nastupa inhibicija uslovniog re­fleksa ako se produži preko izvesnih granica period između uslovnog, i prirođenog nadražaja., na pr. iz­među izvesnog zvučnog nadražaja i davanja hrane, i u, tom e slučaju onda uz pretpostavku isključenj a pvih ostalih remetilačkih nadražaja iradiacija inhir bici'je proširiiće se po celoj kori i pas će zaspati. Ovakvi procesi inhibicije stalno su prisutni u kori i onda kad je životinja očigledno budna, ali inhibi- cioini procesi ostaju lokalizirani na izvesna imesta kore, usled drugih nadražaja ne mogu da irađiraju po celoj kori, pa kad jednom prevagnu usled nedo­statka remetilačkih podražaja Sili 'usled svojeg j ^ kog intenziteta onda životinja zapada u stanje koje mi nazivamo spavanjem. Postoji nekoliko vrsta inhibitom ih procesa koji svii u svojoj osnovi pokazuju karakter inhibicije kako smo mi to izneli, a takvi procesi uglavnom se mogu svrstati u sleđe- će grupe: progresivno gašenje uslovnog refleksa prolongiranim izazivanjem, odgađanjem uslovnog podražaja, zatim uslovna inhibicija i diferencijalna inhibicilja. Mislimo da je na završetku ovog našeg kratkog prikaza, učenje Pavlova о spavanju najpri­kladnije doneti njegove reči: »Unutarnja inhibi­cija u budnom stanju nije ništa drugo nego lokalno spavanje, spavanje u koje su zaspale izvesne grupe celularmih struktura, a spavanje kao takvo nije ništa drugo nego unutarnja, inhibicija koja je širo­ko irađirala pretežući se po celoj masi hemisfera zahvatajući takođe niže moždane centre. Unutar­nja inhibicija u budnom stanju životinje pretstav- lja regionalnu pojavu spavanja koja je lokalizirana u svojim granicama antagonističnim nervnim pro­cesima ekscitacije.«

Potpunosti radi spomenućemo još (Claparède ovu) teoriju spavanja koja je isključivo biološka i posmatra spavanje kao instinkt i isključivo psi­hološku teciriju Freud a, premda ove teorije, a ni ostale manje poznate teorije, nemaju veze sa sme rom našeg izlaganja. U osnovi C laparèdeovog shvatanja spavanja nalazi se teleološko shvatanje instinkta. Konstatacija spavanja kao instinkta ne objašnjava savršeno ništa, dok bi se na temelju eksperimentalno utvrđenih činjenica о postojanju izvesnih hipnotoksina ili »Ermüdungsstoffe« m o­glo razmišljati o C laparèdeovoj tvrdnji da mi ne spavamo zato jer smo otrovani nego zato da ne bu­demo otrovani. Po tome shvatanju u krvi se nakup­ljaju hipnotoksini pa pre nego što izazovu pojave trovanja postignu izvesni nivo u krvi koji àizaziva spavanje.

Freudova teorija je čisto psihološka i za naše izlaganje nema većeg značaja . Biće dovoljno da spomenemo da Freud smatra spavanje kao potrebu organizma za oporavak, a psihološki: karakter za­dovoljavanja ove potrebe sastoji se u prekidanju veze i interesa sa spoljmim svetom. »Naš odnos prema svetu, u koga smo tako nerado došli, izgle­da da po samom sebi kao takav ne možemo izdr­žati besprekidno. Zbog toga mi; se povremeno po­vlačimo 'U stanje pre našeg dolaska na svet, u našu egzistenciju u uteruisu. Mi stvaramo slične prilike kakve smo tada imali to znači toplo, tamno i bez podražaja. Neki od nas smotaju se na takav način da za vrem e spavanja zauzmu slično držanje tela kakvo su imali u maternici. Izgleda kao da mi pri­padamo svetu samo sa dve trećine, a jednom, tre­ćinom smo još uvek nerođenlii. Svako buđenje je kao neko novo rođ en je «.

Russel Brain je pođelio sve poremećaje spava­nja u grupu narkolepsije i u grupu hipersomnije. Hipersomnija je stanje prolongiranog i kontinuira­nog spavanja, koje je karakterizirano tiime što je bolesnika iz takvog stanja teže probuditi nego iz normalnog spavanja, a inače je to stanje u svemu potpuno slično običnom normalnom spavanju. Tako kao i ikod normalnog spavanja u stanju hipersom­nije oči su zatvorene, ženice sužene, skeletna mu­skulatura je atoniična, tetivni refleksi su ugašeni, Babinski pozitivan itd. Prema Russel B ra in u Gri­ffith, Walter i Nevin su pronašli da se u slučaju patološke somnolencije prouzrokovane tumorom u hipotalamusu electroencephalogram nije razliko­vao od elektroencephalograma kod dubokog pri­rodnog spavanja, a s druge strane bio je različit od elektroencephalograma kod narkoze eterom i kod stanja prouzrokovanog povišenim intrakrannalnim pritiskom. Prema današnjim kliničkim iskustvima hipersomnija u većini! slučajeva pretstavlja sim­ptom lezije okoline stražnjeg hipotalamusa ili gor­njeg dela mezencephalona. Ranije smo naveli neko­liko objavljenih slučajeva gdje je hipersomnija biiila uvek simptom tumora, apscesa, zapaljivih afekcija ili sličnih lezija u pomenutoj regiji mozga. Opisani su slučajevi tumora sa drugim lokalizaci­jama, u mozgu, kojiii su isto tako pokazivali hiper somniju kao simptom, ali tu se uglavnom radi, kako zaključuje Lhermitte i Tournay, о pritisku na treću komoru ili direktno kao što je to slučaj sa tumorima hipofize ili indirektno preko hiđrocep halusa koga izaziva tumor sa sedištem na nekom udaljenijem mestu, a koji onda vrši pritisak na zi­dove treće komore.

Bevin navodi sedam slučajeva opisanih u lite­raturi sa sindromom, koga on naziva »periodična somnclemcija sa morbidnom gladi«. Sindrom je ka­rakteriziran sa napadajima somnolencije koji traju po nekoliko dana ili nekoliko nedelja, a kad se bo lèsnik probudi pokazuje ekscesivnu glad (buliimia). Prema F u ltonovim eksperimentima i kliničkim po­dacima bulimia je u vezi sa lezijom orbitalne po­vršine frontalncg lobusa i Levin postavlja hipotezu da se kod ovog n jegovog sindroma radi о pojavi inhibicije u frontalnom režnju, koja nastaje usled dekompozicije čeličnih struktura nepoznate etiolo gije, sa konsekutivnom iradi j aciljom po celoj kori, što po Pavlovu nije ništa drugo nego spavanje.

Ostali uzroci hipersomnije m ogu da budu pov­reda glave, tripanosomijaza, dijabetes, uremija, razna trovanja, naročito trovanja sa hšpnotičkim drogama itd.

U grupu ovih poremećaja svakako spada i iin somnija. Mi smo se ukratko osvrnuli na hipersom niju, ia nećemo se duže zadržavati na insomniji i opisivati njenu patogenezu i kliničko značenje jer to ne spada u okvir one naše rasprave. Dovoljno, će biti ako spomenemo da ćlnsomnija m ože nastati kao simptom ogromnog broja najraznovrsnijih obole nja, sve ođ n ek ih manje više normalnih uslovnih pojava, pa preko isključivo psihogenih i paihotičkih stanja kao što su neuroza straha, depresija, histe­rija, manija; razna delirantna stanja itd. sve do te­ških organskih obolenja kao što su intrakrancialni tumori, encenhalitils lethargica, hipertireoidizam, srčana insuficijencija, arterielna hipertonija itd.

Druga grupa poremećenja spavanja — narkolep sija je od daleko većeg teoretskog značenja za problem spavanja. Lhermitte i Tournây definišu narkolepsiju kao »morbidnu manifestaciju«, koja je zajednička najraznoličmijim patološkim stanjima, a koja pokazuje kao svoj osnovni dominantni ele

354

menat neizdržljivu potrebu za spavanjem u koje bolesnik neuzdržljivo zapada, pa makar kako jaka bila njegova odlučnost da ne zapadne u takvo stanje«.

Russel Brain smatra da se skupa sa narkolep- sijom mogu razmatrati četiri ostale forme poreme­ćaja funkcije spavanja i to katapleksija, paraliza spavanja , halucinoza spavanja i soimnabulizam, i to ne samo zbog toga što sve te poremećaje može pokazivati jedan te isti bolesnik, nego i zbog toga što su svit ovi porem ećaji patogenetski vrlo bliski, a možda i identični. Mi ćemo se u našem daljem prikazu pridržavati redosleđa prema ovoj pretpo­stavci, a više ćemo se zadržati na onim pojavama koje su od većeg značenja za našu raspravu, dok ćemo ostale pojave samo uzgred spomenuti.

Narkolepsiju je kao poremećaj spavanja prvi opisao Westphal g. 1877, dok je Gélineau g. 1800 prvi upotrebio za ovo stanje termin narkolepsija, pa je tako “danas ovo obolenje poznato pod njego­vim imenom. Löwenfeld je g. 1902 uočio dvostruku simptomatologiju ovog stanja, naime da se redovno pojavljuju još i napadaji u kojima bolesnici obično pod uticajem naglog intenzivnog afektivnog stanja pored napadaja neizdržljive potrebe za spavanjem potpuno gube svoju »fizičku snagu«, kolena iim klonu, padaju na pod i potpuno su nesposobni da voljno izvrše b ilo kakav pokret, čak ne mogu da izuste bilo kakvu reč, a pri tome su potpuno svesni što se oko njih zbiva. Takvo stanje označava së kao katapleksija i karakterizirano je kako smo. kazali napadajima gubitka svake vlasti nad hotimičnim pokretima uključivo nad pokretima muskulature sa mače potpunom sačuvanom svešću.

Mnogi autorf kao Henneberg, Redlich, Stocker, Kahler, Jolly, Singer, Miinzer, Adie i drugi sma­traju da se kod narkolepsije uvek radi u kombi - ciji sa katapleksijom, dakle da je katapleksija pa- tognoimonična za narkoleptični sindrom, dok neki drugi autori kao što su Goldflam, Curschman ii Frange odriču da je katapleksija bitna u koncepciji narkolepsije. Većina do sada publikovanih sluča­jeva narkolepsije pokazuje kombinaciju jednog i drugog simptoma. Wilson je publicirao četiri takva slučaja kom binacije narkolepsije i katapleksije i inače smatra katapleksdju samo jednim varijetetom narkolepsije. Levin navodi da je u literaturi publii- kovano oko 180 slučajeva narkolepsije u kombina­ciji sa kataplektičnim simptomom, a samo 16 slu­čajeva čiste katapleksije uključivo njegova dva slučaja. Leviin definiše katapleksiju kao tranzitornu paralizu sa gubitkom tonusa muskulature koja na­staje kao posledica nagle pojave kakvog afektivnog stanja obično smeha. Pod narkolepsijom on podra- zumeva sindrom karakteriziran katapleksijom i morbidnom somnolencijoim. Levin navodi dla je u li­teraturi objavljeno 14 neuroloških pregleda koji su bih izvršeni na bolesnicima u toku samog kataplek­tičnog napadaja. Wilson jie opisao dva slučaja koja je on pregledao za vrem e napadaja. Za ilustraciju kataplektičnog stanja donosimo njegov crig'nalini izvještaj: »Doik sam bio zabavljen sa jednim drugim pacijentom, pacijent koji je bolovao od narkolep­sije seđeo je iza mene i upravo se je borib da ne zaspi, kako se je to kasnije pokazalo. Najednom čuo iza sebe lagano stenjanje, okrenuo- sam se i v i­deo da mu je glava klonula na grudi, a on se je savio uinapred i za momenat već se skliznuo sa stolice na pod. Ruke su mu se nalazile uz telo, a prsti su mu bili semiflektirani, oči su bile zatvo­rene. Podižući ruke ustanovio sam da su bile pot­puno atonične, pa kad bi ih spustilo iz visine pa­

dale su uz telo kao komadi olova. Noge su slič­no bile apsolutno -atonične ispružene na podu. Otvorivši očne kapke ustanovio sam da su ženice slabo reagovale na svetio, a muskulatura očnih ka­paka bila je tajjo atonična da je pokazivala vrlo malu ili nikakvu kontrakciju na dodir koirnee. Is­pitujući patelaime reflekse ustanovilo sam da su bili obostrano potpuno ugašeni. U međuvremenu Dr. Critchley je žurno svukao pacijentu cipelu i čarapu levie noge i ustanovio je da je Babinskijev znak bio lagano ali sigurno pozitivan, što mi je on demonstrirao i ja sam provjerio . Upravo kad smo završili ovaj brzi pregled pacijent je kazao : »Ja sam dobro gospodine«, sa svojim uobičajenim glaso

m i smeškom. Mišićna snaga se povratila. Pokre­nuo se, ustao i seo na stolicu. Kazao nam je da je ćelo vreme bio pri svesti, opisao je sve što smo ra­dili, sve od otvaranja njegovih očiju do golicanja leve noge. Napadaj je trajao 60—90 sekundi. Ispi­tivao sam patelarne reflekse dva minuta posle na­padaja i ustanovio sam da su bili obostrano vrlo živi«.

Kod narkoleptičnog napadaja bolesnik zapada u izvesno nesvesno stanje koje potpuno liči ili je možda potpuno identično sa spavanjem, a koje može trajati od nekoliko sekundi do nekoliko sati u naročito povoljnim prilikama. Iz ovakvog stanja bolesnik se može lagano probuditi kao i iz normal­nog spavanja. Napadaj redovno usledi u prilikama koje su inače povoljne za izazivanje normalnog spavanja, kao što je tišina, tama ili kakav mono­toni rad i si. Ali i kakvo jako i naglo afektivno stanje, slično kao i slučaj kataplektičnog napada, može izazvati narkoleptično spavanje.

Još'uvek se puno raspravlja о odnosu narkolep­sije di epilepsije. Većina autora stoji danas na sta­novištu da se radi о dva sasvim odvojena nozološka kompleksa, koji. nemaju nikakve srodnosti niti ikakve međusobne veze. Adie zastupa takvo stano­vište dl vrlo često naglašava potrebu razlikovanja narkolepsije od epilepsije kao vrlo ozbiljnog obole- nja, a Cizschmann čak predlaže da treba napustiti termin narkolepsija, jer potseća na epilepsiju, s kojom nije u nikakvom odnosu. Stanovište da je narkolepsija sasvim različito patološko stanje nego što je epilepsija zauzimaju m nogi drugi autori. Wilson ipak ćlstiče srodnost narkolepsije i epilepsije polazeći od Hughlings Jackson-ovog shvatamja epi- leptičnog procesa. H. Jackson pretpostavlja m oguć­nost da svaka grupa motornih ćelija može da bude zahvaćena sa »discharging lesion«, koji se nalazi kao osnova svake epilepsije, pa prema tome epilep- tički napadaj može da primi razbčite kliničke obli­ke. Epilepsija je samo simptom izvesme pato^fizio- loške prcimene u različitim delovima mozga, koja nastaje iz čitavog niz,a uzroka, pa prema tome nije obolenje sui generis, nego bi mesto epilepsija u sin­gularu trebalo govoriti о 'epilepsijama u pluralu. Slično se može govoriti i za narkolepsiju, koja isto tako nastaje iz najrazličitijih uzroka, pa Lhermitte i predlaže da se govori о narkolepsijama sui gene­ris, kao što to za izvesne slučajeve zastupa Adie, Wilson stoji na stanovištu da suprotnost između epilepsije i narkolepsije postoji samo u simptoma- tologijii, a da to još uvek ne znači da se i kodi je ­dnog i kod drugog stanja radi о identičnom meha­nizmu postanka simptoma. U diskusiji sa Adie-om Wilson podvlači analogiju između epilepsije i nar­kolepsije u pojavi periodičnih napadaja relativno kratkog trajanja, katkada sa aurom i katkada bez nje, uz opšte dobro osećanje bolesnika posle napa­daja, kao što se to može ustanoviti kod mnogih

3 5 5

epileptičara. Narkoleptički napadaj sličan je u ovom pogledu napadajima druge prirode. Osim toga izvesni nebotimični pokreti, koji se katkada mogu ustanoviti u kataplektičnom napadaju, pot- sećaju na petit mal ili na kakav blaži epileptički napadaj. Adie ističe kao važnu karakteristiku idiopatske epilepsije piotjavu napadaja bez uočljivo spoljneg uzroka, dok su kataplektički napadaji redovno reaktivnog karaktera, nastupaju kao po- sledica izvesnih efektivnih stanja, što Wilson odbija upućujući na pojavu reaktivne psibogene epilep­sije, koju su već davno uočili mniogi autori. Katka­da jedan te isti bolesnik dobiva i epileptičke i nar- koleptičke napade, što Wilson smatra kao prilog svojoj tezi. W ilson-ovi argumenti su vrlo često formalne prinode, pa makar i da postoji izvesna sličnost između epilepsije i narkolepsije, ipak svi znači govore da se kod narkolepsije radi о poreme­ćaju funkcije spavanja, što bi se možda i moglo u krajnjoj liniji svrstati pod široku koncepciju epilepsije u smislu Hughlings Jacksion-a, a da to ne bi bezuslovno moralo značiti negaciju karaktera spavanja kojim se odlikuje narkoleptički napadaj. Konačno spomenućemo i elektroencefalografska ispitivanja jednog i drugog stanja, premda su nalazi kontradiktorni i ne miogu puno pomoći u rešavanju problema odnosno epilepsije i narkolep­sije. Dynes i Finley su ustanovili ispitujući grupu o.d 22 narkoleptičara da je 17 slučajeva pokazivalo u napadu elektroencefalogram sličan normalnom spavanju, a preostalih 5 pokazivali su u izvesnom pogledu abnormalna skretanja. Cohn i Cruant su isto tako ispitivali 10 slučajeva i samo dva, slučaja su pronašli da je elektroencefalogram bio sličan elektroencefalogramu kod spavanja, dok je ostalih 8 slučajeva pokazivalo abnormalan elektroencefa­logram karakterističan za epilepsiju.

Adie u objašnjavanju narkoleptičkog napadaja primenjuje teoriju spavanja po Pavlovu, a isto tako i Levin tumači patogenezu narkolepsije sle- deći učenje Pavlova. Premda Levinu narkolepsija pretstavlja stanje intenzivne abnormalno izražene sposobnosti jednog ili više delova mozga za razvi­janje procesa inhibitornog karaktera. Obično nor­malno spavanje nastaje ako inhibicija simultano zahvati »substrat svesti« i »substrat motiliteta«. Međutim usled mnogih razloga, a bez uvek po­znatog mehanizma, izvesne moždane strukture mogu oslabiti u tome smislu da su . obnormalno podložne razvijanju inhibicije, a katkada ovakve strukture pokazuju i tendenciju zadržavanja inhi­bitornog procesa, koji ne iradira u sve moždane strukture, nego ostaje lokaliziran i to dovodi do »lokalnog spavanja«. Kliničko iskustvo pokazuje da uistinu bolesnici od narkolepsije lakše dobijaju napadaje spavanja u prilikama koje su inače pri­kladne za izazivanje spavanja i kod normalnih osoba, dakle inhibitorni procesi se kod njih lakše razvijaju, premda katkada, napadaji spavanja nastupaju na nagla intenzivna afektivna stanja, što se opet može objasniti u smislu »negativne inhibicije« po Pavlovu.

Iz ovog Levin razvija misao da se kod kataplek­sije radi о induciranoj inhibiciji koja ostaje lokali- zovana u području motornih centara i centara za tonus i koja ne iradira na ostale moždane struktu­re, d ok kod narkolepsije indicirana inhibicija nastaje i lokalizuje se na području »supstrata svesti«.

Tako smo se približili i našim slučajevima, koje ćemo ukratko prikazati. Izgleda da se kod njih radi о stanju koje je Levin označio kao »paraliza spavanja« ili još pobliže »predorm icijalna paraliza spavanja«.

Pod paralizom spavanja podrazumevamo neku vrstu kataplektičnog napada koji nastupa nepo­sredno pre spavanja ili neposredno posle buđenja. Ovakvo stanje opisao je prvi Weir Mitchell g. 1897 i nazvao, ga je paralisis nocturna, dok Pfister g. 1903 za ovo Weir M itchell-ovo stanje uvodi izraz »verzögertes psihamotorisches Erwachen« koga je Rosenthal zadržao u svojoj raspravi iz g. 1927 na­zivajući samo pojedine napadaje »Wachanfälle«. Lhermitte g. 1927 naziva ovako stanje »kataplek­sija buđenja« odnosno »katapleksija uspavljivanja«.

Prema Levinu »paraliza spavanja« je opšta ili lokalna paraliza, koja nastupa pre nego što se zapadne u spavanje — predormicijalna ili hipna- gogična paraliza — ili neposredno posle buđenja — postdormicijalna ili hipnopompična paraliza. Para- llitičko stanje traje od nekoliko sekunda do nekoli­ko minuta, a karakterizirano je, slično kao i kataplektički napadaj , sa potpunim gubitkom vlasti na svim hotimičnim pokretima. Postdormici- jalnu paralizu susrećemo češće nego, predormici- jalnu. Izgleda da je Wilson prvi publikovao slučaj predormicijalne paralize prikazujući jednog bole­snika od narkolepsije, ali se ruje upuštao u pobližu analizu toga stanja. W ilson-ov bolesnik piored katapletičkih, i narkoleptičkih napadaja zapada u izvesna, kako Wilson kaže, »transu slična stanja apsolutne oaralize«, označujući time ono što Levin naziva paraliza spavanja. W ilson je ovu pojavu ko,d svog bolesnika opisao ovako: »Ovakav napa­daj nastupa obično dok bolesnik mirno sedi ili lezi na sofi ili se prisloni uza zid i si. Najednom oseti kako mu celim telom prolazi »paralizirajući osje­ćaj«. Oči mu se sklope, ali svest nikada ne gubi i potpunßf je svestan svega što se oko njega do­gađa , ali je potpuno nesposoban da sepokrene, čak da pokrene svoj prst za jedan mili­metar. »Paraliziran sam od glave do pete, moglo bi me se ubiti, a ja se ne bih mogao pokrenuti«. »Više puta pre napada imao je cigaretu u rukama i za vreme napadaja spalm bi prste, jer nije bio u stanju da napravi pokret ispuštanja cigarete. B o­lesnik kaže da se u sebi bori protiv toga stanja na svaki mogući način, ali da to niko ko gleda ne može da primeti, jer on leži ili sedi bez ikakvog pokreta. Izgleda da može da proizvede neko ste­njanje kako bi svratio na sebe pažnju svoje žene ili koje druge osobe. A ko ga neko dotakne ili jače prodrma napad se prekine i on se momentano opo­ravi. Za vreme napada nema nikakvog osećaja straha, iako se ne može pokrenuti niti može go­voriti, ali oseća lupanje srca kao da će prsnuti.«

Trajanje napada je obično 3— 5 minuta. Bole­snik sam konstatuje: »A ko pokušam da sprečim napad spavanja, onda nastupi neki od mojih dru­gih paralizirajućih napada«.

Kao primer postdormicijalne paralize možemo navesti opet. jedan W ilson-ov slučaj: »Za vreme spavanja ovog bolesnika i to dok je sanjao koji put bi afektivni sadržaj sna precipitirao kataplek­tički napadaj. Najgori napadaj ovakve vrste trajao je otprilike četvrt sata i dogodio se ovako. Spavao je i sanjao о nekom ubistvu. Afekat koji se razvio u vezi sa ovim snom doveo je do napada »gubitka snage«, tako da se probudio i nije mogao da po­krene čak nijedan prst. Mislio je da> čuje da mu brat i sestra dolaze niz stepenice, pa je pokušao da ih pozove, ali n ije mogao izgovoriti nijednu reč, takioi da što je više pokušavao, tim je intenzivnije bilo n jegovo afektno stanje i njegova bespomoć­nost bila je veća. Ležao je tako bez pokreta, sa du­ševnom patnjom, a sve je trajalo otprilike 15 mi-

3 5 6

nuta dok napad nije spontano prestao. Slični napa­daji, ali ne tako jako,, događaju se inače kad sanja »strašne događaje«.

Levin je objavio slučaj bolesnice koja je zapala u tipične narkoleptične napade, pa zatim u kata- plektične i izvesne napade hipertonije i konačno pokazivala je i predormicijalni i postdo-nmicijalni tip paralize spavanja. Njegova bolesnica navo-di da ujutru prilikom buđenja postaje potpuno- svesna, adi često ne može da se pokrene. »Pokušala sam da podignem ruke i noge ili da se prevnnem, ali. nisam mogla. Izgledalo m i je da nema života u mome telu. Mogla sam misliti i čula sam, ali ostatak tela izgleda kao da je bilo mrtav«. Katkada je u ovom stanju imala akustične i vidne halucinacije. Ona dalje navodi: »Prilikom usmivanja gubim svu sna­gu za nekoliko- minuta-, a oinida naglo skočim — to je kao neki šok, koji me probudi.«.

Mi smo imali prilike upoznati i proučiti 2 slučaja paralize spavanja. Prvi slučaj bio je bolesnik P. P., 23 godine, knjigovođa, neoženjen.

Žalbe: Tuži se na slabost u rukama, nogama i telu. Primetio je u posilednje vremé da mu desna ruka po­staja teža i nezgrapna, tako da mu se rukopis menja, koji je postao nekako teži, sa neravnim silovima, drukčiji nego što je nekad bio. Na našu kliniku dolazi zbog »na­padaja«, boje doibiva pre nego štο zaspi i u kojima ne gubi svest, ali sav se ukoči, ne može da se miče, hoće da viče, ali ne može izustiti nijednu reč, ne može pomaknuti niti jezikom miiti ustima.

Porodična anamneza: Otac živ, 50., zemljoradnik,zdrav. Majka živa, 48 g., domaćica, ima nzke čireve na nogama i »suhu ruku« koja joj je ostala od neke po­vrede. Nekoliko braće i sestara umrli su u ranom de imj.stvu, ne zna od čega. Jedna umrla sestra imala je u. detinjstvu neke grčeve. Tri sestre mlađe оd njega zdra­ve. Duševnih bolesti i alkoholizma u porodici nije bilo.

Lična anamneza: Delčjih bolesti se ne seća. Bio je uvek slabunjavo dete, prilično loše hranjeno. Porođen normalno, do 6 meseca othranjen majčinim mlekom. U petoj i šestoj godini mokrio u krevetu. U sedmoj godini polazi u školu, u kojoj je pokazao dobar uspeh. Ka.o dete bio je vrlo plašljiv, naročito je trpeo od straha noću, kada se toliko plašio da mu je »srce htelo da iskoči«. Bio je vrlo poslušan prema svojim roditeljima i voleo ih je. U školi jel blio plašljiv i šutljiv. Učio je dobro jer se plašio učitelja. Tresao se od straha pred njime. Kaže da je i danas vrilo plašljiv taко da ako mu neko naglo vikne liza leđa ili se štogod sruši: on se trgne u strahu, preplaši se i »omlitave mu noge«. Još uvek je vrlo stid­ljiv I redovno se zacrveni ako se u njegovoj prisutnosti priča nešto ružno. Seća se da je kao dete uvek izbe gavao svađu i iz svih dečjih tučnjava »spaisavao se beg stvom«,

Seksualno znanje stekao je od starijih dečaka u osmoj ili devetoj godini. U trinaestoj ili četrnaestoj godini počeo je onanirati, ali umereno, Nijie se plašio posiledica, jer nije od nikoga čuo da je tо opasno. U šesnaestoj go dini imao je prvi polni odnos sa djevojkom sa, kojom se nameravao oženiti i bio je s njom u redovitom odnosu dve godine, a onda su se rastali jer je on otišao u rat. Od tada nema poimah odnosa. U ratu je bio prilično hrabar, nosi odlikovanje za hrabrost i odlikovanje za zasluge za narod. Dva puta ranjavan оd bacača. Prvi put lakše, drugi put teže. Kad je bio drugi put гат’еп ležao je dugo vremena u nesvesti, a kad se probudio video je da miu je noiga otsečena. Sam je selbi pružio prvu pomoć i diugo se vukao doк nije bio pronađen i onda su ga pre­bacili u bolnicu. Amputirana mu je noga pet prstiju ispod koleba. Posle ranavanja preboleo je malariju i zaroalje nje plućne maramiсе, zbog čega je ležao u bolnici dva meseca. Prvi od napada ma koje se tužii, dobio je dok je još ležao u bolnici. On jiei to objasnio time što je bio iskrvario, a tog dama ga je otac posetio i doneo mu »teška iela«, najeo se i otišao u krevet. Naednom je osetio dа se ne može pokrenuti, sve je bilo u njemu uko­čeno, ruke, noge i jezik. Bio je s'aisvim pri svesti. Sa­svim je jasno znao gde se malazi, ali nije više mogao

razumeti razgovor ostalih bolesnika, nelgo je čuo kao meko šuštanje. Prestrašio se u tom stanju i hteo je da viče, ali ništa nije pomagalo. Konačno napad je prestao, on jie još neko vreme bio budan li poslei je mimo zaspao. Kasnije su mu se ovakvi napadi nekoliko puta ponovili. Poslednji napad imao je na putu od svog mesta u Beo­grad. Bio je vrlo neispavan i umoran i legao je u vozu na klupu da se malo odmori. Pokrio je lice, nos i usta, sa svojom kapom. Začas, našao se je u sličnom nepo­kretnom stanju. Nije mogao da se pokrene i nije mogao da progovori nijednu reč. Stismulo ga je jako ii hteo je da viče, upravo nij.ei bio siguran da li je ipak nešto izgo­vorio. Kad je napad prošao, ustao je sa klupe i hteo je da se uveri da li su neke žene koje su s njim putovale išta primetille. Hteo je da pita. Međutim, bilo mu je

. jasno da nisu ništa primetile, jer su one i dalje razgo­varale kao da se ništa nije dogodilo.

Inače pnimetio je da ovakve napade doibija kad je jalko zamorem, kad mnogo čita po danu ili kad mnogo uči. Tuži se na još neke druge teškoće pri spavanju, tako da vrlo često ne može dugo da zaspi, jer stalno mora da misli о svome radu ili о onome što je po danu učio. Tuži se na neku težinu i silabost u rukama. Vrlo čelsto gleda svoju desnu ruku i izgleda mu nekako »čudna«, »kao da nijie moja«.

Vrlo je savestain u poslu i svoj posao voli. Ima van redno razvijen osećaj odgovornosti.

Krug njegovih interesa u posledmjei vreme se smanjio. Tuži se da vrlo lako u poslednje vreme zaboravlja ime­na ljudi коje je upoznao i ono što je naučio a isto tako i pojedinostli u razgovoru koji vodi.

Neurološki i ostali psihički nalaz b. o.Svoju bolest shvata kao posledicu krvarenja i velikog

zamora od učenja, jer je puno učio i vrlo dobro položio ispite na nekoliko kurseva. Prilično je dobrog raspolo­ženja, nešto je zabrinut zbog pogoršanja svog rukopilsa. Žao mu je što je moirao napustiti zvanje zemljoradnika zbog amputacije noge. Uskoro se namerava oženiti, sa devotjkom »koja nije lepa, ali on kao invalid ne može ni očekivati da se oženi sa lepom devojlkom«. U polae odnose sa njome nije stupio jefr se zbog svog defekta odnosi prema tome strašljivo i sa izvesnim stidom.

Drugi slučaj je bolesnik J. М., 18 g. graver. Ovaj bo­lesnik navodi u anamnezi da ima neko uznemirenje srca i to na mahove. Katkada mu izgleda da srce zastane i da uopšte ne radi a katkada dobiva »napadaj« lupanja srca koje traje od nekoliko minuta do pola sata. Za vreme tih napadaja uhvati ga nepodnošljiv strah od smrti, ali sve se tо polagano smiri i posle toga oseća se zdrav. Od pre dve neldelje trpi od naročitih »napadaja«. Naveče u krevetu pre nego što će da zaspi1, a i po danu posle ručka kad malo legne da spava, najednom oseti da ne može da izusti nijednu reč. U takvom stauju jako se uplaši i srce mu počne lupati, Konačno se trgne i oseti da može da se kreće, da može govoriti, pa mu pri tome strah sasvim nestane.

Sem pozitivne leve supercilije i lako izraženog Ne g roa na vratu, ostali neurološki i psihijatrijski nalaz ib. o.

Svi dosada opisani slučajevi paralize spavanja pokazuju pored ovog simptomai i narkoleptične i kataplekitime mapadaje. Nije nam poznato da su doisada u literaturi opisani slučajevi paralize spa­vanja bez drugih poremećaja spav.anja, t. j. slu­čajevi bez narkoleptdčnih i ikiataplektičnih napiadar ja. Naši slučajevi Ukazuju na mogućnost paralize spavanja1 коd osoibai kloid kojih n ije inače poreme­ćena funkcija spavanja. Upozoravamo ovom prili­kom na lakše oblike paralize spavanja о kojima vrlo česito možemo čuti od osobiai sa inače vrlo ured­nom funkcijom spavanja. Tako na pr. predoirmici jalmo trzanje koje često nastaje u vezi sa intenziv­nim razmišljanjem pre spavanja ili sanjarenjem upućuje na to dа1 se tu raidi о momentanim »diso eiacijama«, što bi se m oglo objasniti! time da u psihičkoj sferi positoje svesni. sadržaji, a »telo« za­padne u spavanje. Takvo stanje traje vanređno kratko vreme, možda katkada, nekoliko đelova se­kunde. Ono je neprijatno kao senzacija, pа se ve

3 5 7

rovatno refleksnim putem, jedinim jačim trzajem uspostavlja »budno stanje« ii u telu iii u svesti, a s time se redovno prekida kontinuitet psihičkog sa­držaja u svesti.

Isto tako hteli bi upozoriti na, stanje koje je u našem jeziku poznato pod imenom »mora« (engl. nighlimafe, franc, cauchemar, nem. Alpdruck). Na­ma se oiiniii ida se k od »m ore« radli о pcstđormiei- jatnaj paralizi spavanja, pri čemu intenzivni afektivni doživljaj u vezi sa sadržajem snova naglo budi spavača, ali samo parcijalno, naime .parcijalno' privodi budnom stanju samo iizvesne komponente fiziološkog kompleksa spavanja, dok ostale kom­ponente ostaju još uvek neprobuđeine. »Mora1« je vrlo neugodan doživljaj i t o d elimično zbog stanja svesti ša intenzivnim 'afektivnim sadržajem, obično neprijatnog strašljivog karaktera, a s druge strane zbog nemogućnosti bilo kakvog pokreta, što nije ništa1 drugo nego izražaj »spavanja tela« u smislu paralize spavanja. Sve to zajedno izaziva nepri­jatno osećanje pritiska, kočenja, sigurno ne tako dugo ikako u tipičnim slučajevima paralize spava­nja, ali prema opisu kojeg daju razne osobe sai- sviim je verovatno da se ovđe radi о postdormici- jalinoj. paralizi spavanja.

ZAKLJUČAKIz svega onoga što smo ukratko ranije izneli о

eksperimentalnim i kliničkim podacima, koji govore za egzistenciju »centra za spavanje« i iz eksperi­mentalnih radova Pavlova j'asno proizlazi da je spavanje fenomen koji se upravlja i iz kortikalnih i iz subkortikailnih regija. Smatramo da se suprot­nost između shvatanja »kortikaldsta«. koji spava­nje svode jedino na funkciju kore i »subkortiika- lista«, koji opet s druge strane smatraju da je spa­vanje jedino reguhsano iz subkortkalnih centara, može Isko prebroditi ako se spavanje shvati kao funkcija autonc-mnog vegetativnog nervnog siste­ma sa višom kortikalnom intergracijom.

Caninioin-ova koncepcija paraisiimpatičke kompo­nente vegetativnog sistema kao regulatora ovih životnih procesa koji restauriraju telesne energet­ske rezerve, a isto tako Hess-ovo' shvatanje о domi­naciji parasimpatičke inervacije pri spavanju, upu­ćuje na objašnjenje spavanja kao refleksnog me­hanizma na bazi pretežno parasimpatičke inte­gracije. Iz ranijeg našeg prikaza svih fizioloških fenomena spavanja može se videti prevaga parasmpaiti'čke inervacije za vrem e spavanja, tako na primar suženje ženica, bradikardij a , usporenje res- piracije, dok se resorpcija i peristaltika u gastro- intestinalnom traktu i dalje odvija itd. Iako još nemo eksperimentalnog dokaza za povezivanje funkcije spavanja za naročite nukleuse hipotala- mura, ipak razni eksperimenti, a u pirvom redu Hess-ovi eksperimenti i paioiloško-klinički dokazi upućuju da se uglavnom u hipoitalamiusu, dakle na nivcu integracije svih vegetativnih funkcija na­lazi, ako ne centar iu užem smislu, a ono svakako izvezao regulativno područje koje integrira delo- vonje parasiimpatičkih nukleusa i inhibira izvesne simpaitičke funkcije.

Razum ljivo je da i spavanje kao i svaka druga autonomna regulacija nastaje na osnovu refleksnih mehanizama, koji zavise od raaniih aferentnih im­pulsa, pa je prema tome slično kao i. druge vege­tativne 'funkcije podložno procesu uslovljavanjia, modifikaciji načina reakcije u smislu uslovnih re­

fleksa po Pavlovu. Economo-ova podela kompleksa spavanja na »spiavanje tela« i »spavanje mozga« može poslužiti jedino u deskriptivne svrhe, a pri iznašanju psihičko-somatske problematike spava­nja suštinski ništa ne objašnjava. Postoji samo jed­no spavanje kao funkcija, pa premda ono pred­stavlja kvalitativno drukčije stanje nego što je budnost, ipaik se ako ga shvatimo kao dominaciju parasimpatičke inervacije ne može strogo odeliiti cd budnog stanja, nego u svojoj suštini! predstavlja samo dijalektički prelaiz kvantiteta parasimpa- tičkih nadražaja, prisutnih i u budnom stanju, u kvalitativno stanje koje nazivamo spavanje.

Za »spavanje mozga« sa karakterističnim pro- menama stanja svesti: mogli bismo predpostaviti — me uključujući moždanu koru iz ostalog »tela« — da se i tu radi о autonomno-vegetativnim procesi­ma koji se regulišu iz hipotalamusa sa konačnim efektom kompleksnih promena biohemijakih m e­hanizama i stanja čeličnog metabolizma, što se sve onda ispoljava kao fenomen spavanja. Rezimira­jući možemo kazati da spiavanje u svom totalitetu predstavlja funkciju autonomno-vegetativnog si­stema, koja se u svoj svojoj kompleksnosti odvija na integracionom nivou hipotalamusa, a u meha­nizmu svoga razvoja odaje karakter prirođenog refleksa sa svojstvima za život neophodne funkcije.

Ovako shvaćeno spavanje je podložno kortikal- rnim uticajima, zapravo u korteksu se odigrava viša integracija spavanja, ,koja opet pokazuje ka­rakteristike uslovljavanja. Za ovu pretpostavku nema zaisada eksperimentalnih ’ dokaza, ali se ova­kav zaključak može postaviti per analogiam, jer je eksperimentalno dokazano za mnoge druge au­tonomne funkcije da su, isto regulisane iz hipo­talamusa, ipak reprezentirane u korteksu. Spava­nje, prema tome, može da bude kortikalnog pore­kla, kao što to dokazuju eksperimenti Pavlova, a inhibicija u smislu njegova učenja mogla bi se shvatiti kao izvestsm eferemtni impuls, koji riz kore via hipotalamus dovodi celokupni organizam, uklju­čujući i celu koru mozga, u stanje k o j2 se ispo­ljava kao spavanje.

Anatomske veze koje posreduju kortikalnu in­tegraciju autonomnih regulacija nisu sasvim si­gurno pronađene, ali zaključujući po jakoj pro­jekciji corpora mammilaria u nukleuse talamusa, Harrison pretpostavlja da se tim putem vrši ko­čenje kortikalne aktivnosti u procesu spavanja. Nije sasvim isključeno da istim i:li kojim drugim putem eferentni impulsi iz kore, koji nastaju raz­vojem mhibitornih procesa, dolaze u hipotalamus, odakle se onda raspršuju po kortikalnim i po svim ostalim moždanim strukturama, u kojim a izazivaju promene, ikoje leže u osnovi pojave spavanja, da­kle, u osnovi svih onih konfcomiiitamata spavanja koje nabraja Rleitmamn.

Polazeći od ovakvog shvatanja spavanja, nema izgleda jednostrano i neadekvatno objašnjenje pa­toloških fenomena spavanja koje zastupa Levin, a ranije smo već kazali da po našem unitarnom shvatanju spavanja isto tako ne možemo prihvatiti teoriju ditsocijacije spavanja na »telesno« i »mož­dano« spavanje.

Ovom prilikom se ne ćemo upuštati u pobliže razmatranje о patogenezi narfcolepsije. Polazeći od naša dva slučaja, za koja smatramo da po intenzi­tetu fenomena koje ispoljavaju pretpostavljaju sa­m o kvantitativne razlike od more ili od predorm ioijalnog trzanja s jedne strane i izražene nairkolep-

3 5 8

sije i katapleksije s dnuge strane, pokušati ćemo da ih objasnimo na slijedeći način. K od usnivanja pairasimpatička indukcija i regulacija1 procesa spa­vanja se verovatmo ne proširuje simultano i ravoo- m em o sa odgovarajućim intenzitetom u sve de- love mozga i to zbog izvesnih specijalnih fizioloških stanja u kojima se u tome momentu nalaze izvesne čelične strukture mozga. U neke delove kore ili drugih moždanih Struktura parasimpatička inervacija polaganije proidire, dok je druge delove mozga već potpuno zahvatila, a da to može biti tako dokazuje poznatai činjenica da intenzitet au­tonomne inervadje uvek zavisi о fiziološkim sta­njima u inervisanim tkivima.

Ako se poslužimo Levin-ovom terminologijom mogli bismo kazati da je parasimpat'čki impuls zahvatio »supstrat motUiterta i centre tonusa« ,ai da simultano n ije mogao prođreti u »supstrat svesti«, jer su se tu u dotičnom momentu više ili manje in­tenzivno razvijali »svesni doživljaji« (brige, razmi­šljanja, sanjarenje, strah itd.), što sve sigurno pret- stavlja naročito fiziološko stanje u dotičnom tkivu.

Ovakvo shvaitanje bi se moglo primeniti i na halucinozu spavanja i somnambulizahi, ali. mi se u to ovdje ne ćemo upuštati. Isto tumačenje mo­žemo primeniti i na predorm idjalna trzanja i moru na što smo već ranije upozorili.

Ovime završavamo ovaj referat, u kome smo nastojali da iznesemo , što je moguće kraće, izvesna shvatanja fiziologije i patologije spavanja, a pri tome smo potpuno svesni da smo dali samo jedan bledi i vrlo nepotpuni odraz stare i još uvek neza­vršene rasprave о uzroku i suštini funkcije spa­vanja.

L i t e r a t u r a : Adie, W. J., »Idiopathic narcolepsy: a disease iSiuii .generis; with remarks on the mechanism of sleep«, Brain, 1926. 49, 257 — Brain , W. R. and Strauss, E. B.: Recent Advances im Neurology and Neuro­psychiatry, London 1947 — Claparède : Opinione et tra­vaux divers nelatifo à la, théorie biologique du somme1! et de l' hystérie. Arch, de Psychol, 192S, XXI, 113 — Demole: Pharmakologie ch-amait-omiische Untersuchungen

zum Problem des Schlafes. Arch. f. Exp. Path. u. Pharm.,1927, CXX, 229 —< Economie: Théorie du sommeil. Journ. de Neurol, et de Psydhiiatr., 1928, XXVIII, 437 — Fouc he. C. H. »Cataplexy«, Proc, Roy. Med., 1931, 24. 313 -— Freemain: Patholtoigüc sleep. Joum. Amer. Med. Asisoc.,1928, XCI, '67 — Fultom, J. F.: Physiology of the Ner­vous System. London, 1943 — Habermam: Sleep normal! and abnormal, and the mechanism of sleep. Med. Rec., 1922, Cl, 265 — Johnston and Swain: Sleep, general re­view. Psychol. Bull, 1929 — Kleitman, N.: Sleep., Phy­siol Rev., 9, 624 — Letvih , M.: Narcolepsy (GelMneau's Syndrom) and Other Varieties of Morbid Somnolence, Arch. Neurol, and Psychiat,, 1929, 22, 1172—,1200 -— Levin, M.: The Pathogenesis of Narcolepsy, wilth a Con­sideration of Sleeip-pairalysis and Localized Sleep, Journ. Neurol, and Psychopath., 1933, 14, 1—44 — Levin. M.: The Role of the Cerebral Cortex in Narcolepsy; the Clas­sification of Narcolepsy and Allied Disorders, Journ. Neurol, and Psychopath., 1935, 15, 236—241 -—“ Levin. M.: Cataplexy, Brain, 55, 397 — Levin, M.: Periodic Somnolence and Morbid Hunger: a New Syndrome, Vol. 59, 1936 — Lhermiitite, J. et Dupont, Y.: Sur la c'aitapïexie et plus spécialement sur la cat api ex:'e du réveil, L’ En­céphale, 1928, 23, 424 — Lhermitte et Toumay: Rapport sur le .sommeil normal et pathologique. Rev. Neuroil'., 1927 , 751 — Martin, J. P,:. Consciousness and its Dis­turbances, Lancet, 1949. No, 6541, 48 — Martin, J. P : Narcolepsy with Caitaplectic Attacks , Proc. Roy. Soc. Med., 1929, 2 2, 598 — Pavlov: »Innere Hemmung« der bedingten Reflexe und der Schlafeiin und derselbe Pro­zess. S'knd. Arch. f. Physiol., 1923, XIVV, 42 — Pfister,H.: Über Störungen des Erwachens, Berlin, iklin. Woch., 1903, 40, 385 — Piéron : Le problème physiologique du sommeil. Pariis, 1913 —- Poetzl: Zur Topographie der Schlafzentren. Monatschr. f. Psychiatr. u. Neurot., 1927, IX.IV. 1 — Rosenthal, C.: Über die krankhaften Disso- ziatioinsizusltände bei der echten Narkolepsie und dem verzögerten psychomotorischen Erwachen (Wachanfälle), Arch. f. Psychiatr., 1928, 84, 120 — Roisemthal, C.: Über das verzögertes Psychomotorische Erwachen, seine Ent­stehung und seine nosologisiahe Bedeutung. Arch. f. Psy- chiait. 1927, 81, 159 — Serejisikii, M. und Frumfein, I.: Nar­kolepsie und Epilepsie, Zeiits , f. d. g. Neurol, u. P.sycb'at. 1930, 123, 233 — Szymamski: Versuche überAktivr'tät und Ruhe bei Säuglingen. Pflügers Aroh.. 1918, 424 — Szy- manski: Aktivität und Ruhe bei Tieren und Menschen, Zeitschr. f. allg. Physiol., 1920, 105 — Vujić, V.: Merenje cerebrospinalne tečnosti za vreme spavanja, Beograd — Wilson, S. A. K.: The Narcolepsies, Brain, 1928, 51, 63.

Iz Interne klinike Medicinskog fakulteta u Zagrebu (Predstojnik prof. dr. I. Botteri)Iz Pedijatričke klinike Medicinskog fakulteta u Zagrebu (Predstojnik prof, Dr. E. Mayerhofer)

P r o b l e m k r i p t o r h i z m aDr. Josip M a t o v i n o v i ć , Dr. Nada K o v a č i ć, Dr. Emil N a j m a n

Upoznavanjem bioloških procesa zdravlja i bo­lesti dnevno se možemo uvjeriti da je arhitektura i organizacija života izvedena prema neobično sa­vršenim i preciznim planovima.

Usavršavanje svih planova je pravilo , ah u pri­rodi ima neuspjelih pokušaja, krivih proračuna, a usavršavanje pojedinih bioloških procesa moigu komplicirati i otežati funkcije druigilh organa. Me­đutim u prirodi se trajno ispravlja i gradi novo. Te pojave su česte, a naročito jasno se vide u do­meni biploških manifestacija za održavanje vrste. Postoje i kod biljaka. Tako u svom djelu »L ’ Intel­ligence des Fleurs« Maeterlinck literarno opisuje jednu formu trave (Hydrocharis) koja raste na dinu barovite vode. U proljeće biljka sa ženskim cvije­tom izrasle nad površinu. Istovremeno i biljka sa muškim cvijetom izvija stabljiku prema površini vode, ali ona na tom putu zastaje, jer je prekratfca da dopre nad površinu vode. U toj situaciji, kad je postojanje vrste u pitanju, priroda vrši novi na­

knadni napor. Stabljika sa muškim cvijetom se prekida i zlbog mjehurića zraka u svojoj čaški mu­ški cvijet dopire na površinu vode i vrši oplodnju. Svi muški cvijetovi ne dospijevaju u pravo vri­jem e na površinu vode, ah se vrsta ipak održava. Dramatičnost ovog životnog procesa možemo uspo­rediti i sa biološkim promjenama koji dovode do našeg problema.

Spolni razvoj čovjeka određuju dva faktora. Prvi su seksualni kromozomi, a drugi su seksualni hormoni. Budući da je davni predak vertebrata b io dvospolan to se i kod ljudskog embrija iz istog urogenitalnog naborai na osnovu kremozomske spolne form ule izdvaja osnova za testis odnosno cvarij. Spol organizma određuju krom ozomi, ali dalji razvoj i održanje teig spola vrše seksualni hormoni. Zato se od biseksualnog sistema kanalića pad utjecajem hormona (diferenciraju odgova­rajući aikcesoirni spolni organi, a ostali atrofiraju. Ontogenetski razvitak testisa odgovara filogenet-

3 5 9

skoj historiji razvoja tog organa. Testis se razvija na medijiainoj strani mezonefrosa a od dzvodinog kanala mezonefrosa nastaju epididbrms i duktus deferens,. Mezonefros kao trajni bubreg nalazimo kod anaimniota, podkjlotermnih riba i gmizavaca. U eri poikilotermnog života davnog pretka verte- brata nastao je testis i n jegova fuinkoija organizi­rana je pod usloviima poikiloiteirmnog stanja tje­lesne vode. Kada je bod sisavaca homoit ermnost zamjenila poifcilotermnost, testis n ije mogao: ostati u toplom miljeu u okolini bubrega. Njegova funk­cija moguća je pri n ižoj temperaturi. Testis je morao seliti u područje niže temperature, gdje ga brojne žlijezde znojnice mogu štititi od visoke to- plote unutrašnjosti organizma;. Zato: je, čini se, po­trebno spuštanje testisa iz periremadne regije u ekroftum. (SI. br. 1 d! 2).

U novim topografskim usloviima testis vrši svo­ju seksualnu endqkrdnu i reproduktivnu: funkciju pod kontrolom hipofize anterior (SI. br. 3). FSH hipofize (Follicle stimulating hormone »FSH« Pro­lan A) stimulira germinativni epitel, pa on vrši speirmiogenezu. FSH stimulira i Sertolijeve sta­nice da luče imhibift. Inhibin pomaže spermioge- nezu i regulira sekreciju FSH. LH hipofize (Lutei­nizing hormone »LH« Prolan В) stimulira aktiv­nost Leydigovih stanica i one luče muški spolni hormon testosteron. Testosteron stimulira razvoj aikcesomiih spolnih organa i sekundarnih spolnih osobina. U sinergizmu sa inhibinoim testosteron p o ­maže spermioganezu. On regulira sekreciju LH.

Uslov za normalnu spermiogenezu je skrotailna lokalizacija testisa;, jer za spermiogenezu jedino u skrotumu postoje optimalni toplotni uislovi. Kod kriptorhizma testis nije u skrotumu, jer spuštanje testisa nije dovršeno ili je m igracija testisa izvršena u pogrešnom smjeru. Kod kriptorhizma: zbog povi­šene tjelesne topline oko testisia germinativni epi­tel testisa ne može da vrši spermiogenezu, a Serto­lijeve stanice ne luče inhibin. Zbog smanjenog lu­čenja inhibina: sekrecija FSH je obično povišena. Funkcija Leydigovih stanica u većini slučajeva ni­je oštećena i izlučivanje muškog spolnog hormona u urinu (u obliku 17-Ketosteroiida) n ije sniženo. Utjecaj toplote na spermiogenezu pokazuju još dimi­je činjenice. Ako se životinji testis operativno vra­ti u abdomen, prestaje spermiogeneza. K od čovjeka povišenjem tjelesne toplote umjetno ili u toku bo­lesti smanjuje se spermiogemezai. Kod loža,ča koji su profesionalno izloženi velikoj toploiti čest je sterilitet.

Za razumijevanje patofiziologije kriptorhizma moramo nešto detaljnije iznijeti faktore koji nor­malno reguliraju spuštanje testisa u skrotum.

Spomenuli smo da seksualni hormoni omogu­ćuju razvoj i održanje spola, ali razvoj ženskog i muškog spola vrši se pod različitim uslovima. Žen­ski fetus razvija se u obilju majčinog estrina koji stimulira diferenciranje i razvoj aikcesornih spol­nih organa, a ovarij čeda ostaje potpuno dnakti- van. Spolni razvoj muškog fetusa vrši se pod vrlo složenim uslovima. Budući da je opkoljen obilnim količinama estrina, muški fetus zia razvoj i održa­nje imuškiih akcesornih spolnih organa treba muški spolni hormon. Taij hormon luči zona retikiularis majčine nadbubrežne žlijezde, ali to nije dovoljno. Zato sekrecijlu muškog spolnog hormona mora da vrši fetalni testis i kora nadbubrežne žlijezde. En­dokrinu selkreciju ovih organa stimulira korionski gcnadcitropin (Ch. g) koga luče stanice korionskih resica placente. Tako Ch. g. stimulira korpus lute­um a, ovairija da luči. pragesteron pa se održava gra-

vidiitet, a stimuliranjem fetalnog testisa i zone re- tikularis nadbubrežne žlijezde da luče testosteron omogućuje razvoj muškog spola.

Pod djelovanjem Oh. g. testis se povećava jer se umnožavaju Leydigove stanice i oine luče testo­steron. Testosteron djeluje da od W olfovog kana- lića (izvodnd kanal mezonefrosa) nastaju epididi­mis i duktus deferens, a od genitalnog tuberkula i od genitalnog sinusa nastaju prostata, Cowperove žlijezde, penis, uretra i skrotum.

Istovremeno zbog povećanja testisa, a1 vjero­jatno jer testosteron izaziva skraćivanje gubem a- kuluma Hunteri započinje testis zajedno sa epi- didimisopi i duktus deferemsom descenzus iz pe- rirenalne regije. Koncem trećeg mjeseca intrauterinog života testis stiže u fosu iliaku, a do sedmog mjeseca fetalnog života testis -dospjeva pred anulus ingviinalis. Tu se pred testisom stvara procesus va­ginalis peritonea i testis u toku sedmog mjeseca prolazi kroz ingvinalni kanal. Koncem osmog m je­seca testis stiže u skrotum, a tada je skraćivanje gubemakuiluma obično dovršeno. Neki autori misle da gubemafcuilum samo vodi testis, a mnogo važni­ju ulogu pripisuju povećanju skrotumai. Pod dje­lovanjem testosterona skrotum se povećava da mo­že prim iti testis. Kad testis stigne u skrotum, onda skrotum još naglije raste, jer testis na njega dje­luje svojom masom. Za rast sikrotiuma je osobito važno djelovanje testisove mase. Kod životinja iza crhideksomije na injekcije testosterona skroitum poraste jače, ako se u njega stave staklene kuglice koje svojem masom zam jenjuju testis. Važnost ve­ličine skrotum,a za descenzus testisa još je očitija iz eksperimenata .koji je izveo Martin. On je kastri­rao štakore, a u skrotum im je stavio kuglice pa­rafina!. Kasni jie zbog -smanjivanja skrotuma ove kuglice su otišle u abdomen, ali ma injekcije testo- sterena nastupio je »descenzus« u skrotumu.

Na osnovu ovih činjenica descenzus testisa ovi­si od: 1. sekreoije kartonskog gonadotropina. 2. spo­sobnosti Leydigovih stanica da na stimulaciju rea­giraju sekrecijom testosterona i 3. anatomskih u- slova na putu testisova descenziusa.

Sekrecija Ch. g. mora biti normalna jer inače graviditet nije moguć. U mehanizmu spuštanja tes­tisa za vrijem e lintrauterinog života Ch. g. ima odlučno djelovanje. Ovaj hormon nalazi se u krvi za.vrijem e graviiditeta samo kod žene i viših majm

una, a samo kod čovjeka i viših majmuna descen­zus testisa nastaje za vrijem e fetalnog života. Kod drugih životinja descenzus testisa, nastaje u puber­tetu, a' pom oću humanog Ch. g. može se kod ži­votinja descenzus testisa izazvati i prije puber­teta. Ove činjenice imaju veliko značenje za dai- našnju terapiju kriptorhizma.

Prema tome kod novorođenčeta uzrok kriptor­hizma može biti samo:

1. Aplazija ili hipoplazija testisa sa nedostatkom razvoja i funkcije Leydigovih stanica .

2. Anatomski poremećaji na puitu testisova des- cenzusa. Fetalni 'testis mora bi ti anatomski i funk­cionalno normaialn, jer Leydigove stanice moraju lučiti testosteron koji djelovanjem na gubernaku- lum i skrotum, a vjerojatno djelovanjem i na osta­la tkiva omogućuje migraciju testisa.

Anatomska prohodnost testisove staze je uslov da testosteron može djelovati. Anatomske zapreke koje uzrokuju kriptorhiizam spomenut ćemo ka­snije.

Kriptorhizam je uzrok sterilnosti, a često zbog kriptorhizma spolni i somatski razvoj organizma nije potpun. Međutim kriptorhizam novorođenčeta

3 6 0

je dosta česti, ali kriptorhizam odraslog je rijedak, jer za vrijeme puberteta postoji ponovno prilika da se izvrši descenzus testisa. Mehanizam tog »pu- bertetnog« descenzusa testisa je ovaj. U pubertetu hipofiza anterior počinje sekrecijom gomađotropi- na. Tada LH koji je biološki srodan Ch. g., (lutei­nizing hormone ==LH = Prolan В) stimulira Leydi- gove stanice da luče testosteron. Isti hormon u si- nergizmu sa ACTH (Adrenocorti-cotropin hipofize anterior) djeluje da zona retifcularis nadbubrežne žlijezde počne lučiti androgene hormone (vjero- vatno i testosteron). Ako testis nije suviše hipoplastičan, pa Leydigove stanice počnu sekreciju, descenzus testisa nastaje u kratkom vremenu. Pri­tom je uslov da uzrok kriptorhizma nije anatomski poremećaj na putu kojim testis treba da se spusti, u skrotum. Taiko je kriptorhizam iza puberteta rijedak. Mnogim autorima ova činjenica služi kao argumenait da terapija kriptorhizma nije potrebna prije puberteta, jer kod najvećeg broja slučajeva kriptorhizma se descenzus testisa izvrši spontano u pubertetu.

Ipak to mišljenje nije sasvim opravdano. Vje- rovatno je za razvoj i funkciju testisa korisno da se descenzus izvrši prije puberteta. Spontano spu­štanje testisa u. skrotum u vrijeme puberteta neće nastupiti:

1. Ako je testis vrlo hipoplastičan.2. Ako postoje anatomski, poremećaji na putu

testisova d.escenzusa.3. Ako je funkcija hipofize anterior poremeće­

na pa u vrijeme puberteta ne počne sekrecija go- nadotropinai.

Radi preglednosti, prema etiologiji kriptorhi- zam prije i poslije puberteta možemo podijeliti:

1. Kriptorhizam do pubertetaUzrok ovom kriptorhizmu mogu biti:

A) Ilormonaini poremećaji:Kcngenitalna hipoplazija testisa

B) Anatomske smetnje:a) fibrozne aidhezije testisa sa oko-inomb) kratak pro-cesus vaginalis, kratka fascija

transversalis ili kratak kremaster i nje­gova fascija.

c) prerano zatvaranje anul., ing. int.d) uzak -ingvinalni kanale) abnormalan smjer procesus vaginabs pe

ritoneja, a možda i abnormalan razvoj gubemaikulumai.

f) prerano zatvaranje anul. ing. ekst.2. Kriptorbizam posbje puberteta

Uz-rok ovom kriptohizmu mo-gu biti:A) Faktor kao pod. AB) Faktor kao pod ВC) Hipopituitarizam + Faktor A ili / i B.

Hipcpituitarizam može biti izražen kao:a) Pituitarna nanosomijab) Fröhbchov sin-dromc) Panhipcpi-tuitarizam.

ii

1. K riptorhizam p rije puberteta

A. Etiologija kongenitalne hipoplazije testisa ni­je poznata

B. Isto vrijedi i zai kriptorhizam uslijed ana­tomskih griješaka.

2. K riptorhizam poslije puberteta

A. Ako je kriptorhizmu uzrok konginetalna hi­poplazija testisa, onda poslije puberteta postoji eunuhizam. To je primamo testifoularni eunuhi

zam. Kod ovih bolesnika zbog smanjene produk­cije muškog spolnog hormona akcesorni spolni or­gani: prostato, penis i skrotum su slabo razvijeni, a zbog smanjenog anabolizma mišići su slabi. Epi fizne hrskavice ostaju otvorene, pa je djelovanje hormona rasta produljeno. Zato ovi bolesnici iz­rastu visoki, ali su nježno građeni, ekstremiteti su im dugi, a muskulatura je slaba. Nema razvoja sekundarnih spolnih osobina, pa zato imaju visok glas, nemaju brkova ni brade, aksiillarne i puibične dlake su slabo izrasle. Oni su fizički vrlo osjetljivi, bojažljivi i hipofaondrični.

B. Ako je kriptorhizmu uzrok anatomska za prijeka, onda su poslije puberteta akcesoimi spolniorgani i sekundarne spolne osobine obično dobro razvijeni. Ako su oba testisa izvan skrotuma, po­stoji sterilitet. Kriptorhizam ove mehaničke etio logije je obično unilateralan.

C. Ako je hipofiza anterior aplasrtična ili ošte­ćena traumom, upalom ih tumorom taко da u pu­bertetu ne počinje lučiti gonadotropine, onda uz kriptorhizam postoje i drugi simptomi hipopitui tarizma. I u оvom slučaju postoji eunuhizam, ali on je primamo hipofiza'mog porijekla. Pri tom je moguće da uz hipopituitarizam postoji kriptorhizam zbog primarno hipoplastičnog testisa, i/ ili zbog ana­tomskih zaprijeka na putu descenzusa.a) Pituiitama nanosomija. Kod hipofizarnog n a

nizma uz nedostatak sekrecije gonadotropina hipofiza obično ne luči miti ostale hormone. Kod svih oblika hipofizarnog eunuhizmai, osim kod Frohlichovog sindroma, sekrecija hormona ra­sta je snižena. Zato je kod hipofizamog eunuhizma bolesnik malen za razlijku od visokog bo lesnika kod primamo testikularnog eunuhizma. Ostali simptomi eunuhizma su isti.

b) Fröhlichov Sindrom. Kod Frölichovog sindroma, tumor (craniopharingiom) ih upala oštete cen­tar za glad u hipotalaimusu, pa bolesn'k jede više nego treba i zato deblja. Isti proces one­mogućuje neurohuimoralnu stimulaciju iz hipo talamusa da hipofiza lauterior luči LH. Nedosta­tak LH uzrok je sekundarnoj hipoplaziji tes­tisa sa simptomima eunuhizma.

c) Pahhipcpituiitarizam. Ako se kod bolesnika sa kriptorhizmom prije puberteta razvije panhi popitrntarizaim onda uz eunuhizam postoje sim­ptomi. hipofunkcije štitnjače i kore nadbubrežne žljezde. Bolesnici imaju nizalk bazalni metabo­lizam sa simptomima hipctireoze. Zbog hipo adrenokorticizma lako padaju u hipoglikemiju i gube mnogo NaCl i vode u urinu, a slabo iz­lučuju kalium. Zato imaiju nizak tlak krvi. Hi­poglikemija sa niskim tlakom krvi i intoksika­cija sa kalijem mogu izazvati komu.Kcd primarno testikularnog i primamo hipofi

zarnog hipcgonadizma funkcija testisia može biti sa­mo djelomično oštećena, pa je zato klirička slika lalkša i postoje simptomi euntuhoidizma.

U čestalost i lokalizacija kriptorhizm a

U literaturi variraju podaci о učestalosti krip­torhizma. Radi orijentacije donosimo ove podatke, Kod dječaka prije puberteta Drake je na 1050 dje­čaka kriptorhizam našao u 38 slučajeva, a Wiliams je n,a 2104 dječaka u 59 slučajeva našao kriptor hizam.

Poslije puberteta: kriptorhizam nađen je u 3.1%» po američkoj vojnoj statistici a 1 na 10.000 po francuskoj vojnoj statistici.

361

Kod nas (1950) Dr. Ivanov je kod 2.000 stude­nata Zagrebačkog sveučilišta našao 11 slučajeva ikriptorhizma. U osam slučajeviai kriptorhizam je bio unilateralni, a. u tri slučaja bilateralni.

Lokalizacija kriptorhizmaTestis može zastati na raznim mjestima uzduž

svoje staze prema skrotumu. Ako kriptorhizam na­stane, jer testis prilikom descenzusa napusti svoju normalnu stazu, onda postoji ektopija testisa. Na osnovu ove podjele, prema lokalizaciji kriptorhi­zam može biti:

1. Cryptorchismus abdominalis2. Cryptorchismus in guinalis3. Ectopio testis retrovesicalis profunda4. Ectopio testis cruralis proifundai5. Ectopio testis cruralis superficialis, abdomi­

nalis subcutanea, pubioalis et perianalis.Osim toga ikriptorhizam možemo podijeliti na:A) Cryptorchismus bilateralis

češće zbog hormonalnih poremećajaB) Cryptorchismus unilateralis

češće zbog anatomskih poremećajaC) PsaudocriptorchismusPseudckriptorhizam nije.uopće ikriptorhizam jer

testis samo zbog otvorenog vanjskog anullus ingvi- nalisa povremeno napušta skrotum. Pseudofcriptor- hizam ne treba liječiti i zato ga treba razlikovati cd pravog kriptorhizma. K od slučajeva pseuđo- kriptcrhizma pomoću tople kupke postiže se da popusti spazam muskulus kremastera i testis se spontano spusti u skrotum.

Kliničku sliku kriptorhizma čine opći i lokalni simptomi. Radi pregleda donosimo ih u tabelarnom obliku:

Opći simptomi:1. Eunuchismus2. Eunuchoidismus3. Sterilitet4. Lokalni simptomi:

a) Testikularne kolike (nastaju kompresijom ili uklještenjem testisa kod naglih pokre­ta, osobito kad se u pubertetu testis po­veća).

b) Orchitisc) Uklještenje popratne hernijed) Torzija funikulusae) Tumori testisa (navoiđno češći kod kriptor­

hizma).

Opći s’mptomi postoje kod bilateralnog kriptorhizma

Ako je bilateralni klriptarhizam odraslih pot- sljedica anatomske zapreke, onda postoji samo Ste­rilität Tada je sekrecija muškog spolnog hormona obično normalna i zato su normalno razvijeni afcce- sorni apclni organi' i sekundarne spolne osobine. Kod unilateralnog kriptorhizma ne postoji sterili­tet, aili biraj spermi ja ' u ejakudatu m ože biti nešto niži nego normalno.

Lokalni simptomi m ogu dovoditi do krivih in­terpretacija sve dok se ne ustanovi da na strani bolova, upale ili tumora u skrotumu nema tes­tisa.

Terapija kriptorhizmaDo- 1934 terapija kriptoirhlizma bila je samo

kirurška a tada je Schapiiro prvi put bolesnicima sa kriptorhizmom 'davao hormon koji je Zondek

izolirao iz urtima gravidne žene. Schapiro je bio vanredno zadovoljan sa svojim rezultatom. Tada se još mislilo da djelotvorni efekt potječe od hormona hipofize koji se izlučuje u urinu i nije se znalo da je to Ch. g. Vremenom je hormonalna terapija pri­mijenjena kod većeg broja slučajeva. Iz publikacija se vidi da su iskustva razhčita. Vrlo dobre re­zultate imali su autori koji su Ch. g. liječili dje- čaika prije puberteta, a relativno mnogo neuspje­ha bilo je kod liječenja kriptorhizma poslije puber­teta. To je sasvim razumljivo, jer kod dječaka kod kojih je sia terapijom prije puberteta postignut uspjeh, u vrijem e puberteta testisi bi se i spontano spustili u skrotum. U statistikama sa više uspjeha vjerovatno se nalazi i veći broj slučajeva sa pse- udokriptorhizmom. Neuspjesi sa hormonalnom te­rapijom b ili'su češći kod kriptorhizma. iza puber­teta, a ima ih dosta i kod slučajeva gdje je hor- mcnalna terapija provađana i prije puberteta. Kod Ovih slučajeva uzrok kriptorhizmu su bile anatom­ske zaprijeke i/ ili hipoplazija testisa. Kod nekih neuspjeha su vjerovatno i doze Ch. g. bile prema­lene. Tu sama hormonalna terapija nije mogla biti uspješna. Danas smatramo da kriptorhizam treba liječiti prije puberteta. Postoje razlike u mišlje­njima u kojoj dobi dječajka treba provesti tera­piju. Mislimo da je najpovoljnije vrijem e između 6 i 10 godine.

Problemu kriptorhizma najveću pažnju posve­tio je Thomoson. Njegovo mišljenje smatramo naj­kompetentnijim, pa zato doncsimo njegove kon­cepcije о terapiji kriptorhizma i načinu provođenja terapije:

Terapija kriptorhizma može biti:A. Hormonalna — Chorionski gonadotropinB. Hormonalna — kirurška (Rano u 3 godini

života).Racionalnost rane hormonalne terapije:1. Testis je normalno od rođenja u sikroitumu.2. Još prije puberteta neuspjeh sa hormonal­

nom terapijom pokazat će da je potreban ki­rurški zahvat.

3. Kod kriptorhizma zbog anatomskih poreme­ćaja hormonalna terapija izazvat će poveća­nje organa i tim će olakšati operativni za­hvat.

4. Hormonalnom .terapijom poslije orhidopek- sije stimulira se razvoj testisa, i smanjuje broj postoperativnih atrofija organa.

Po Thompsonu terapiju treba provesti već kod . tri godine starog djeteta.

Dcza je 100— 500 I. J. korionsikog gonadotropi- n.a i. m. 3 puta na tjedan kroz dva mjeseca. (Uspjeh u 27% slučajeva).

Kod kriptorhizma iza puberteta:Doza je 1000 I. J. korionskog gonadotropina i.

m. 3 puta na tjedan kroz više mjeseci (Uspjeh u 6% slučajeva).

Popratne pojave:1. Lokalna bol na mjestu injekcije — upala (ri­

jetko)2. Pubertas praecox kod prevelikih doza i pre­

dugog davanja lijeka (Smetnje psihičke i so- rnatske zbog prematurnosti uz eventualno sniženi, rast).

3. Kod predugog davanja lijeka može nastati upahl testisa iako je anatomski poremećaj uzrok kriptorhizma (nije potvrđeno od dru­gih autora).

362

Za ilustraciju djelovanja Ch. g. kod jednog slu­čaja bilateralnog kriptorhizma donosimo knaitki pri­kaz povijesti bolesti i snimku pacijenta prije i po­slije terapije.

E. J. 12 godina star dječajk premještan je 18. III. 1950. g. sa D ječje na Internu kliniku. (Br. pr. 418/50.). /

Nošenje i porod dječaka bili su normalni. U šestom mjesecu života imao je upalu pluća, u de­vetoj godini ospice. Kasnije je često imao- angine.1946. je tonsilektomiran i otada je bio vrlo zdrav i počeo se debljati. Početkom februara ove godine dobio je upalu zglobova, a polovinom februara raz­vila se chorea minor.

Dječak je dobro izrastao, 146 cm (normalno za njegovu dob je 141 cm), on je debeo, 50 kg. (nor­malno bi bilo 40 kg.). Mast je nešto: j,ače nakupljena na trbuhu. Dosta je nemiran, kretnje ruku su ne- svrsishodne. Penis i skrotum su maleni. Testisi nisu u Skrotumu, a kod pažljive opetovane petra- ge nisu nađeni niti u ingvinalnoj regiji. Ostali fi­zikalni nalazi b. o. Hemogram je pokazao l'akiu hipohromnu anemiju, Se 13/17. Urin: b. o. Rtg. srca i pluća b. o. Rtg. snimka hipofize je normalna. Vi­sus na oba oka je normalan. Vidno polje je bitem- poraino lagano suženo, ali okulista n ije to smatrao patološkim. Debljina dječaka je posljedica preko­mjerne ishrane.

Enđokrinološki status:H o r m o n r a s t a :Fosfor 5,25 m g% (normalno 4— 5 m g% ) Alkalna fosfataza 7,26 B. j. (n. 6— 8 B. j.) Visina 146 cm (n. 141 cm.)Röntgen snimka ruke normalna,T i r e o i d e a :BM = — 11%Specifično dinamsko djelovanje bjelančevina :

metabolizam poraste za 20% 3 sata iza obroka. Holesterin — 252 mg% P a r a t i r e o i d e a :Kalcium -— 10,6 m g%P a n k r e a s :GTT: 88, 90, 102, 125, 113, 100, 99 m g% (nor­

malan)K o r a s u p r a r e n a l k e :a) zona retikularis: 17 ketosteroidi u urinu prije

terapije iznosili su 1,8 mg na dan. (Normalno za dječaka ove dobi), a nakon terapije 17-kst su 2,65 mg na dan.

b) zona fascikulata:Inzulin tolerans test (ITT): 94, 54, 75, 85, 88, 92,

94 m g% (normalan)Eozinofili po Thornu 300/50 (normalno)

c) zona glomeruloza:RR — 110/70 pa drugi testovi nisu potrebniF S H — negativan (normalno za dječafcovu dob)G 1 u k o s t a t i č к i hormon: ITT je normalanA n t i d i u r e t s k i hormon: Diuretza i speci­

fična težina urina su normalni.T e s t i s : Prije terapije nisu u skirotumu.Nalaz: Enđokrinološki nalaz je normalan, jedino

postoji kriptorhizam.Terapija kriptorhizma provedena je sa korion-

skim gonadotropinom Pregnyl »Organon«. Dječak je dobio 2 injekcije po 1.500 IJ i. m. na tjedan. To­talna doza bila je 30.000 I. J. Nakon 4 injekcije oba testisa su u skrotumu. Oni su veličine malog zrna graha, a pod terapijom se naglo povećavaju. Isto­vremeno raste penis i skrotum. Već iza 4 injekcije dječak navodi da ima jutarnje erekcije.

Nakon terapije: veličina testisa 2,5 : 1,75 : 1,5 cm.Penis prije terapije 3,5 cm, a nakon terapije 6,5

cm.Prostata: nakon terapije naznačena, a prije lije­

čenja se nije pipala.Opće stanje je dobro, on se osjeća jači, musku­

latura je čvršća, horea se jedva opaža. (Slike br. 4 i 5).

S A D R Ž A J :Iznešena je patofiziologija i klinika kriptorhiz­

ma. Terapija kriptorhizma treba da se provodi iz­među 6 i 10 godine života. Terapija je prvo hor- monalna (Korionski gonadotropin), a ako nema uspjeha iza toga treba provesti kiruršku terapiju. Normalna terapija olakšava kirurški zahvat.

Prekomjerna terapija sa korionskim gonadotro- pinom može izazvati pubertas praecox.

Prikazan je dobar efekt terapije sa korionskim gonadotropimcm kod jednog slučaja bilateralnog kriptorhizma.

L i t e r a t u r a : Aschheim S. und Zondek В.: DieSchwangerschaftsdiagiaose aus dein Harri durch Nach­weis des Hypophy sen vorderlapp e.nhormons. Klin. Wchn- schr. 7. : 1404, 1453, 1928. — Sohapiro B.: Kann man mit Hypophyisenvorderlappen den- unterentwickelten männ­lichen iGemitalap,parat beim Menschen zum Wachstum anregen? Deutsche Med. Wchnsehr. 56 : 1605, 1930. -— Mimpniss-T. W.: The treatment of imperfect descent of the testes with gonadotropic hormoneis. Lancet 1 : 497,1937. — Thompson K. O. and Heokel N. J.: Preco­cious sexual development from Anterior Pituitary-like Principle. J. A. M. A. 110, 1813, 1938. — Thompson W. O. and Hecke! N. J.: Undesoended Testes, Present Status of Glandular Treatment, J. A. M. A. 112 : 397, 1939. — Thompson W. O. and Heckel N. J.: Male Sex Hormone: Clinical Application. J. A. M. A. 113:2124, 1939.

Iz Bolnice za zarazne bolesti u Zagrebu (Šef prof. dr. F. Mihaljević)

Prinos poznavanju etiologije i patogeneze šarlahaDr. Vladimir D u a n č i ć

Iako je šarlah još sredinom prošloga stoljeća zaslugom B r e t o n n e a u -a lil n jegovog učenika T r o u s s e au- a definitivno dobio položaj samostal­ne bolesti, ipak su neka pitanja ostala i dalje pred­met raspravljanja. Šarolika klinička slika i osebujna epidemiologij a šarlaha stalno pobuđuju sumnju u jedinstvenost njegove etiologije i patogeneze. Neki istaknuti kiiničari ( G e r h a r d t ) su čak držali, da

šairlah nije jedna bolest već grupa bolesti. Takovo shvaćanje je razum ljivo ako pođem o sa stano­višta, da razne prom jene u organizmu k oje isto­dobno nastupaju izaziva različiti uzročnik. Među­tim tako izgleda stvar samo na prvi pogled. Kod raznih bolesti, pa tako i kod šarlaha dolazi u obzir više raznih faktora, kako od strane uzročnika tako i od strane organizma. Obzirom na to m oguće su

3 6 3

razne kombinacije pojedinih faktora, koje isto­dobno izazivaju u organizmu različite promjene premda je uzročnik jedan te isti.

U našem razmatranju polazimo s gledišta, da osnovni čimbenik kod zaraznih bolesti čini klinička

slika. I zbog toga sve zaključke izvodim o na osnovu kliničkog zapažanja. Ekologiju i epidemiologiju shvaćamo kao neophodno potrebnu nadopunu kli­ničke slike. Kako je način ispitivanja ekologije zaraznih .bolesti čes'to vrlo kompliciran, to kli­ničku sliku jfovezujemo prvenstveno s epidemiolo- gijom i promatramo ih -kao nedjeljivu cjelinu. Tim više što iz iskustva znamo, da prisutnost nekog uzročnika još uvijek ne znači da on zbilja izaziva dotičnu bolest.

Jednostrano promatranje zaraznih bolesti, bilo to samo s kliničkog ili samo s epidemiološkog gle­dišta n ije dovoljno za upoznavanje njihove biti. To se lijepo vidi upravo kod šarlaha. Promatranje šarlaha samo s kliničkog gledišta dovelo je kliničare do mišljenja, da šarlah ima istu patogenezu kao i difterija ( F r i i e d e m a n n ) . Epidemiolozi po­lazeći sa svoga gledišta došli su do spoznaje, da se šarlah i difterija vladaju po istom epidemiološkom zakonu.

Da patogeneza šarlaha nema nikakve sličnosti s patogenezom difterije ne bi trebalo posebno isti­cati. Oprečnost između epidemiologije šarlaha i epidemiologije difterije još jače je istaknuta. Dif ­terija je prim am o lokalna bolest, a šarlah to re­dovno nije. Kod difterije su komplikacije jedno­lične i tipično lokalizirane, a kod šarlaha vrlo ra­znolike i smještene u raznim organima. Difterija može izaivati samo difteriju, a šarlah i druga oboljenja kao skarlatinoznu anginu, banalne an­gine, pharyngitis, erysipelas, phlegmona, lymphan goitis, panaritium, furunkuloza i t. d. S druge strane svako od tih oboljenja može izazvati šarlah. I zato ćemo navesti kao karakterističan i dobro poznat prim jer epidemiju šarlaha izazvanu m lije­kom koje je bilo zagađeno hemolitičkim strepto­kokom, zbog upale vimena krave, koja je nastala od panaritiuma osobe koja ju je muzla.

Jedna takva velika epidemija šarlaha bila je u studenom 1941. g. u Kopenhagenu ( E r n s t i Вo n do ). Kod n je je panaritium dakle jedna kli­nički;: potpuno samostalna bolest uzrokovao šarlah t. j. dm gu klinički potpuno samostalnu bolest.

Gledamo li tako na stvar onda razmjerno niski kontagiozni indeks kod šarlaha gubi svoju vrije­dnost, jer je on stvarno mnogo veći. D ovoljno je uzeti u obzir činjenicu, da su primjerice banalne angine vrlo kontagiozne i da često imadu epidemi­ološku vezu sa šarlahom, te da analogno kao i on izazivaju komplikacije, koje imadu socijalno znače­nje (srce, bubrezi, zglobovi).

Jednostrano tretiranje šarlaha odrazilo se ta­kođer i u istraživanju njegove etiologije. Pored bakterija (hemolitički streptokok, šarlah bacil, streptoccocus scarlatinae) opisan je čitav niz raznih tvorevina u stanicama koje su smatrane za uzroč­nika šarlaha ( M a l l o r y , G a m a l e i a ) . Osim toga su kao etiološki faktor šarlaha pridošli toksini ( B e r g é ) i virusi (d i C r i s t i n a , C a r o n i a , S i n đ o n i ) , te kombinacije navedenih uzročnika. U nov je vrijem e se tvrdi, da je šarlah-sindrom anaii laktična reakcija senzibiliziranog organizma na ponovnu invaziju hemolitičkog streptokoka ( G r ö e r , S’. M e y e r , C o o k e ) . F a n c o n i ide još dalje smatrajući da je kod šarlaha glavno prom jenljiva dispozicija, a, ne uzročnik. Sve to pokazuje, da je problem etiologije šairlaha po­stao vrlo zamršen. I to nas je ponukalo dia u

niješavanju problematike zaraznih bolesti posta­vimo u središte pažnje kliničku sliku, koja je tijesno povezana s epidemiologijom i etnologijom. Kod šarlaha nam to nije bilo teško postignuti, jer smo kroz 15 godina imali prilike promatrati više tisuća slučajeva šarlaha i to s kliničke, epidemi­ološke i etiološke strane. Rezultat toga promatranja iznosimo ovdje u punom uvjerenju da nam omogu­ćuje dublji uvid u tu zamršenu bolest.

Naš rad na prinosu ebiologiji i patogenezi šar­laha počeo je prikupljanjem i povezivanjem što većeg broja kliničkih i epidemioloških podataka, te u njihovom usmjeravanju prema istom etiolo škom faktoru. Pri tome smo vodili računa о svim mogućnostima koje mogu nastupiti u odnosu iz­među organizma i uzročnika.

Kliničkim promatranjem naših slučajeva pri mjetili smo, da bi se šarlah po svojim manifesta­cijama mogao svrstati: u tri skupine. Prva najbroj­nija skupina obuhvaća oko 60% slučajeva šarlaha koji ima karakterističnu i kompletnu kliničku sliku t. j. tipičnu anginu (angina scarlatinosa) i osip. Druga skupina obuhvaća oko 25% slučajeva šar­laha kod koga je razvijen tipičan csip, ali angina nije tipična i ne može se razlikovati od ostalih banalnih angina. Treća skupina obuhvaća oko 15% slučajeva šarlaha kod kojih postoji tipičan osip, ali bez ikakvih promjena na tonzilama i ždrijelu. Kako i slučajevi iz te skupine dovode do istih komplikacija kao i klasični slučajevi, to nema ni­kakve sumnje, da se i kod njih zaista radi о šar lahu. Prema tome je sasvim pogrešno smatrati za šarlah samo one slučajeve koji imadu tipičnu an­ginu i osiр o dn. govoriti о nekom atipičnom šflr lahu. Tipična angina s osipom i bez njega, kao i banalna angina s tipičnim osipom, te tipični osip bez ikakvih promjena u ždrijelu jedna je te ista bolest uzrokovana istim uzročnikom. Lokalne pri­like su one, kako ćemo kasnije vidjeti, koje su dovele do različitih manifestacija.

Iz svega što je navedeno vidi se, da za dijagnozu šarlaha nije neophodno potrebna prisutnost speci­fične angine. To je ona angina koja se na prvi pogled razlikuje od ostalih angina. Ona se mani­festira žarko .crvenom bojom, koja je oštro ogra­ničena od ostale sluznice usne šupljine. Pri tome je i sluznica ždrijela često također žarko crvene boje. Prema tome šarlah nije nipošto kat exohen angmozna bolest kako to tvrde W o r m s i L e M é e .

Bakterijološkim istraživanjem naših slučajeva šarlaha gotovo uvijek je nađen hemolitički strepto­kok u sluznici ždrijela. Dobar dio njih uspjelo je epidemiološki dovesti u vezu sa šarlahom ili dru­gim oboljenjima u .prvom redu s banalnim angi­nama.

Osoblje, naročito mlađe dobi, koje prvi put do­lazi na odjeljenje za šarlah vrlo često se zarazi. Neki od njih obole od šarlaha s tipičnom anginom i osipom, drugi s atipičnom anginom ili bez n je i osipom, a treći s tipičnom anginom bez ikakvog osipa. Ipak najveći dio osoblja oboli od banalne angine. К оd svih tih slučajeva redovito je nađen hemolitički streptokok u ždrijelu. Da su oni zaista povezani sa šarlahom ne može biti nikakve sumnje. Mi smo često opažali da u jednoj obitelji istodobno oboli više članova i to tako, da jedan оd članova oboli оd tipičnog šairlaha, drugi samo od skarlati nozne angine, a treći saimo od banalne angine. Bakteriološkom pretragom kod njiih također je nađen, hemolitični streptokok u ždrijelu.

Na odjelu za difteriju često se javlja šarlah odn. skairlatinozna angina i banalna angina, ako netko od osoblja toga odjela ima banalnu anginu ili na

sopharyngitis. Bakteriološkom pretragom i tih slučajeva nađen je u ždrijelu hemolitički strep­tokok.

A ko sada svemu što je navedeno, dodamo da smo hemolitički streptokok redovito našli i u svim gnojnim komplikacijama šarlaha (mastoidni apsces, gnojni sdouiltis, gnojenje vratnih limfnih čvorova i t. d.) onda nema nikakve sumnje, da se hemoli­tički streptokok mora klinički i epidemiološki do­vesti u vezu sa šarlahom.

Po navodima B o r m a n n a čitav niz istraživača počevši od L ö f f i e r a (1882. g.) našao je kod sva­kog slučajia šarlaha hemolitički streptokok u ždri­jelu. Na osnovu toga hemolitički je streptokok smatran kao etiotoški faktor šarlaha. Međutim ša­rolika klinička slika šarlaha nije sè mogla rastu­mačiti samim hemolitičkim streptokokom. I zbog toga je hemolitički streptokok kao etioioški faktor šarlaha bio potisnut u pozadinu. To je naročito došlo do izražaja pod utjecajem istaknutog kliničara J o c h m a n n a .

Jochmann je, a i mnogi drugi autori, na osnovu istraživanja na bolesnicima i lješinama došao do uvjerenja, da hemolitički streptokok nema značenja za etiologiju šarlaha, ali da se on u velikom broju slučajeva priključuje na još nepoznati uz­ročnik s kojim živi u simbiozi i na taj način iza­ziva teške promjene. Ispitujući krv i pojedine organe (slezena, jetra, srce) umrlih od šarlaha Jоc h m a n n je u 3/4 slučajeva našao hemolitičke streptokoke. Kod fud roajantnih slučajeva, koji. su umrli u toku prva dva tri dana, krv i ostali organi bili su u većini slučajeva steriiilm. Isto tako bila je krv sterilna kod bolesnika u prvom i drugom danu bolesti kad je osip najače izražen. Kasnije se međutim i kod tih slučajeva našao hemolitički streptokok u krvi i to najčešće u drugoj polovici prvog tjedna bolesti, dakle u vrijem e kad je ne- krotična angina obično n a jjače razvijena. Iz svih tih nalaza Jochmann je povukao zaključak, da je infekcija hemolitičkim streptokokom kod šarlaha sekundarna i da se priključuje tek razvitkom ne- krotične angine.

Kao daljnji dokaz koji govori protiv strepto­kokne etiologije šarlaha Jochmann ističe činjenicu, da šarlah ostavlja imunitet što kod drugih strep­tokoknih oboljenja n ije slučaj, nego se što više kod njih dispozicija povećava (erysipel, sepsa, furunkuloza). Osim toga streptokok nađen kod šarlaha nema ništa specifično, jer prenesen nai drugoga čovjeka ne izaziva šarlah nego .gnojenje ođn. sepsu. Da to potkrijepi Jochmann navodi vlastiti slučaj. On se nadme slučajno povrijedio iglom štrcaljke, koja je sadržavala čistu kulturu hemolitičkog streptokoka i na mjestu uboda dobio f legmon u, a nije dobio šarlah, i,ako ga prije toga nikad nije prebolio. H e u b n e r je dobio erizipel na licu neko­liko dana nakon što ga je popljuvala dijete koje je bolovalo od šarlaha. Sve to je ponukalo Joch­manna i m noge druge prije njega ( T e i s s i e r ) , da ođklcne hemolitički streptokok kao. etioioški faktor šarlaha, unatoč toga što je B e r g é još 1893. g. na osnovu kliničkog zapažanja došao do spoznaje, da je šarlah intoksikacija toksinom hemohtičkog streptokoka.

Sada kad smo s jedne strane ustanovili, da se hemolitički streptokok kod šarlaha redovito nalazi i s druge strane, da neki autori taj isti streptokok cđklanjaju kao etioioški faktor šarlahai potrebno je nešto reći o- odnosu između hemolitičkog strepto­koka i organizma.

Poznato je, da neke bakterije napadaju orga­nizam s više komponenata. Bacil trbušnog tifusa

prim jerice to čin'ii s četiri komponente: toksin cilij'a, toksin samog štapića, same cilij-e i konačno sami štapići, kako se to vidi iz serologije i patološke anatomije trbušnog tifusa. К tom e dolaze u obzir još i razni raspađajtni produkti toksina i samog bacila. Hemolitički' streptokok napada organizam s dvije sasvim različite komponente. Jedna od njih je vezana na teksta, a druga na sam b akteri j. I zbog toga se prom jene koje te komponente iza­zivaju razlikuju patološko- anatomski i klinički. Promjene izazvane samim bakterijima lokalizirane su na mjestu njihova sjedišta, a prom jene izazvane toksinima daleko od mjesta sjedišta bakterija. Prema tome bakterijalna komponenta izaziva lo­kalne promjene, a toksična još i opće promjene. Pri tome treba naglasiti da izlučivanje i djelovanje toksina ovisi dobrim dijelom о vanjskim faktorima (reakcija pH, oksid aci joni procesi, klima, lokalni imunitet i t. d.). I to nas 'upućuje, da hemolitički streptokok u nepovoljnim prilikama neće izlučivati toksin u količini koja je opasna po organizam. U takvom slučaju hemolitički streptokok oštećuje organizam svojom bakterijelmom komponentom, pa nastaju bolesti kao erysipelas, furunculosa, phlegmona i t. d.

Imajući to u vidu gubi vrijednost mišljenje F r i e d m a n n a, D e i c h e r a i A b r a h a m a, da mutacija šiarlah streptokoka im a velilkp značenje. Iz istog razloga gubi vrijednost i m išljenje E. A b d e r h a l d e n a koji tvrdi, da šarlah izaziva specifički hemolitički streptokok ko-jli, proizlazi iz običnog streptokoka.

Toksini su kako je poznato odlični antigeni, koji organizam potiču na stvaranje antitijela u vi­sokom titru ( F i l i p o v i ć ) . To naročito vrijedi, za toksin hemolitičkog streptokoka ( M o t t e i D u cke t t ). Kad je tom e tako , omda imuntitet kod šarla­ha postaje sasvim jasan.

To što vrijedi za toksine ne vrijedi ni izdaleka za bakterije. I u tome je po našem mišljenju ra­zlog zašto nema divergencije u im unobiologiji šar­laha i drugih oboljenja (erysipelas, sepsa i t. d.). Kod šarlaha je gotovo čitav obrambeni sustav po dražen toksinom hemoihtičkog streptokoka, koji kao vrlo dobar antigen potiče organizam na stvaranje antitijela. Zbog toga šarlah ostavlja solidan imuni­tet. Erysipelas, sepsa i t. d. međutim ne ostavljaju nikakvog imuniteta, je r su vezani na bakterijelnu komponentu hemolitičkog streptokoka, koja ne po­tiče na stvaranje antitijela.

B erg éov o shvaćanje, da je šarlah intoksikacija toksinom hemolitičkog streptokoka osvježili su su­pruzi D i c k nakon prvog svjetskog rata. Oni su naime na osnovu, svojih pokusa ponovno doveli eti otogiju šarlaha u nerazdvojivu vezu s hemolitičkim streptokokom. Kruna njihova rada je dobro po­znata Dickova reakcija. Međutim i ovog puta kad je izgledalo, da je etiologija šarlaha definitivno riješena i da. su nastupili povoljni uvjeti za nje­govu profilaksu, naročito u zemljama gdje šarlah ima. epidemski karakter i gdje ostavlja velik po­stotak trajnih invalida (gluhoća, srce, bubrezi) nastupilo je razečaranje nakon prvog oduševljenja.

Istraživanjem Dickove reakcije iskrsle su nadme neke pojave, коje nisu u skladu sa shvaćanjem, da je hemolitički streptokok etioioški faktor šarlaha. Velike statistike ( C o o k e) pokazuju, da je Dickova reakcija pozitivna najčešće u dobi između 1. i 1. i pô godine života, dakle u vrijem e kad se tek počne pojavljivati šarlah. To potvrđuju i naša iskustva kao i iskustva drugih autora (krivulja 1.). Iz toga izlazi, da ne postoji strogi paralelizam između po javljivanj.a šarlaha i pozitivne Djckove reakcije.

3 6 5

Ako tome dodamo, da i nakon preboljelog šarlaha Dickova reakcija ostaje pozitivna u 10% slučajeva (Glanzmann), te da pozitivna Dickova reakcija ne znači da će doći do šarlaha, niti da negativna Dickova reakcija isključuje mogućnost oboljenja od šarlaha ( G l a n z m a n n , N o b e l , F a n c o n i ) , onda praktična vrijednost te reakcije postaje pro­blematična, tim više što se ona u toku nekih bo­lesti m ijenja ( N o b e l i S c h ö n b a u e r , P a r a f , K l e i n s c h m i d . ) Istraživanja H. H o r s t e r s a pokazuju, da velik postotak negativnih Dickovih reakcija za vrijem e menstr nacije postaje pozitivan.

Po navodima B o r m a n n a šarlah može izbiti nakon izvođenja Dickove reakcije većom količinom toksina. Nama su poznati slučajevi šarlaha do kojih je došlo zbog imutnizacije protiv šarlaha tok­sinom hemolitičkog streptokoka. Neki od njih su i, letalno završili. Sve to pokazuje, da masovno izvođenje Dickove reakcije nije nevina stvar. Zbog toga smo još prije više godina radeći na jednoj inozemnoj klinici osporili Dickovoj reakciji svaku praktičnu vrijednost. Sva njena vrijednost je čisto teoretske naravi i sastoji se u tome, što daje dubok uvid ne samo u etiologiju i patogenezu šarlaha, već i u njegovu imunobiologijiu.

Poteškoće koje su iiskrsle u vezi s Dickovom reakcijom s jedne strane i kliničko iskustvo, da hemolitički streptokok kod jednih osoba izaziva šarlah, a kod drugih običnu anginu ili koju drugu od navedenih bolesti s druge strane, uputili su istraživanje etiologije šarlaha ponovno drugim smjerom. Počelo se tragati za ultrafiltrabilnim vi­rusom (di C r i s t i n a i drugi), osobito odkako je ulspjelo prenijeti šarlah s Čovjeka na majmuna ( C a n t a c u z é n e, B r e n k a r d t , L i a n d s t e in e r , L e v a d i t i , P r a š e k ) .

Z l a t o r o g o v , a u najnovije vrijem e i Вin g e l su m odificirali virusnu teorij u tako, da virus vrši ulogu aktivatora atcksičnih streptokoka u toksične streptokoke. Mišljenje, da je virus uz­ročnik šarlaha, a ne hemolitički streptokok, iako se on uvijek nalazi kod šarlaha, podupire činjenica, da se kod svinjske kuge stalno nalaze bacili kuge premda je pravi uzročnik bolesti filtrabilni virus ( M a s s i n i).

Pristupimo U s čisto kliničkog gledišta proma­tranju virusne etiologije šarlaha onda postoje pre­ma navedenom dvije mogućnosti. Jedna je, da sam virus uzrokuje šarlah, a druga , da virus vrši ulogu aktivatora.

Virusne bolesti općenito imadu, kako je po­znato, izraziti tropizam s tipičnom lokalizacijom. Kad bi šarlah bio virusna bolest ne bi se m oglo rastumačiti zašto taj virus s izrazito dermotropnom lokalizacijom u apsolutnom pravilu ostavlja bez ikakvih prom jena kožu lica, čela i glave. Svi ostali dermotropni virusii zahvaćaju u prvom redu lice (ospice, vodene kozice, boginje, rubeola). Šarlah zahvaća velikim dijelom i sluznicu ždrijela, dok ostale sluznice respiratornog trakta ne pogađa. Virus koji ima tropizam prema sluznicama respi­ratornog trakta (ospice, gripa) nikad ne izaziva promjene ograničene samo na jedan dio sluznice.

Sve virusne bolesti u stadiju punog kliničkog razvitka imadu više m anje tipičnu krvnu sliku (leukopenija s limfocitozom i monocitozom bez kvalitativnih promjena). K od šarlaha međutim imademo izrazitu leukocitozu s neutrofilijom, limfopenijoim, te eozinofilijom uz jake kvalitativne promjene. Prema tome i krvna slika govori protiv virusne etiologije šarlaha.

Mišljenje Zlatorogova, da je virus aktivator hemolitičkog streptokoka također nije s kliničke strane prihvatljivo. Iz biologije virusa znamo, da se oni mogu umnažati tek onda, ako su usko po­vezani sa živom supstancijom, pa bili to i jednosta- nični mikroorganizmi. Zbog toga je shvatljiv nalaz bacila kod svinjske kuge, iako ju stvarno izaziva virusi Bacil u w orn slučaju omogućuje razvitak virusa koji na taj način dobiva sposobnost oštećenja tkiva. Posljedica simbioze između bacila i virusa je očita. Bacili pri tome gube svoju viru- lenciju, a virusi.dolaze do izražaja. Iz toga se jasno vidi, da bi hemolitički streptokok mogao aktivirati virus šarlaha, ali ne obratno, kako to misli Zl at o r o g o v .

Činjenica, da se na jednu virusnu bolest, na- đoveže druga bakterijelna, bolest, koja ima dosta maligan tok, kako se to vidi kadkad kod ospica, također ne govori u prilog Zlatorogova. Razlog zato po našem mišljenju leži u smanjenoj otpor­nosti organizma, koju je izazvala virusna bolest, a ne u aktiviranju bakterija dotičnim virusom. Sma­njenu otpornost organizma vidim o naročito kod onih virusniih bolesti koje zahvaćaju čitav orga­nizam (ospice , gripa). Virus je onaj koji oduzima stanicama kisik i druge tvari. Zbog toga one po­staju manje otporne i njihova se funkcija znatno- smanji. To naročito vrijedi za retikulcendotelni sustav, koji u tom slučaju producira manje anti­tijela, pa organizam naginje sekundarnim infek­cijama.

Šarolika klinička slika šarlaha jasno govori, da u njoj dominiraju promjene koje se mogu svrstati u tri grupe. U jednu grupu svrstavamo promjene t o k s i č n e naravi, u drugu promjene ba k t e r i ­j e l n e naravi, a u treću prom jene a l e r g i č n e naravi. I sve se te prom jene dadu svesti na he­molitički streptokok. Dovoljno je podsjetiti na toksični, bakterijelni i alergični (reumatični) endokarditis kao komplikacije šarlaha. Iste kom ­plikacije vidimo i kod banalnih angina koje su izazvane hemolitičkim streptokokom. Sve te kom­plikacije, iako su potpuno raznovrsne, izaziva isti uzročnik kako kod šarlaha, tako i kod banalnih angina, I zbog toga nije potrebno za svaku od njih tražiti posebnog uzročnika. Imajući to u vidu m i­na osnovu kliničkog iskustva držimo, da je uzročnik šarlaha jedini hemolitički streptokok i da bez nje­ga nema šarlaha.

Uzrok različitim reakcijama organizma na tok­sičnu i bakterijelmu komponentu hemolitičkog streptokoka treba .tražiti u samom organizmu. Pri tom valja istaknuti, da toksin hemolitičkog streptokoka također biva razgrađivan u organizmu. Na taj način nastaju raspadajni produkti toksina koji i sa svoje strane oštećuju organizam. Poznato je n. pr. da raspadajni produkti aminokiseline thyrosina t. zv. tyramini povisuju krvni tlak. Osim toga u obzir dolazi još i raspadanje samih strep­tokoka, odnosno njihovih endotoksina. Sve to po­kazuje, da i kod jednog uzročnika može nastati čitav niz agensa, koji na svoj način oštećuju orga­nizam. Dodamo li к tome različitu reakciju orga­nizma na isti uzročnik, onda šarolikost kliničke slike kod šarlaha postaje razumljiva.

U kliničkoj slici šarlaha upadljivo je, da se naj­prije javlja angina, odnosno upala sluznice ždri­jela i tek ubrzo nakon toga slijede promjene na koži. To pokazuje, da se primarna lokalizacija procesa ima tražiti u ždrijelu. Kako se promjene na koži u vidu osipa javlja ju odjednom zaključu­jemo, da je uzročnik dospio u kožu najedamput i to hematogeniim putem. Međutim je poznato, da se

360

hemolitički streptokok i njegov toksin šire pri­marno limfnim putem. Znači dakle, da toksin he­molitičkog streptokoka dospije limfnim putem; iz sluznice ždrijela1 u venozni, a zatim u arterijelni optjecaj.

Važno je istaknuti, da osip šarlaha u pravilu ne zahvaća kožu lica čela 1 glave uopće, iako toksin hematogenim putem sigurno dolazi i u to područje-. Tu očito mora da postoji neki razlog koji spriječava pojavljivanje osipa. Mi sm o imali pri­like promatrati izbijanje jakog skarlatinoznog osipa kod jednog dječaka nakon preboljele furun- kuüoze, koja je ostavila manje ožiljke na koži. Kod toga smo primjetili, da oko ožiljaka nije bilo osipa, iako koža nije bila ni najmanje promijenjena. Ta činjenica nas je dovela na pomisao, da oko oži­ljaka nije došlo do osipa zbog toga, što su se pod utjecaj'em furunfculoze stvorila antitijela protiv toksina hemolitičkog streptokoka. Lokalni imuni­tet kože prema toksinu hemolitičkog streptokoka po našem m išljenju razlog je nepojavljivanju osipa. Analognu pojavu možemo izazvati i na umjetan način. A ko djetetu u inkubaciji morbila neposre­dno pred izbijanjem osipa dademo stanovitu koli­činu rekonvalescentnog morbiloznog seruma pod kožu, onda se na tome mjestu neće pojaviti osip. Imamo li to u vidu postaju nam jasni slučajevi šarlaha kod kojih postoji skiairlatinozna angina bez ikakvog osipa na koži. Isto tako nam postaju jasni slučajevi s pojedinim otocima kože bez osipa, kao i to, da u ždrijelu ne m ora biti nikakvih promjena premda je na koži razvijen tipičan skarlatinozni osip.

Interesantno je podsjetiti, da upravo koža lica i čela naginje na upale (afcne, erizipel), k oje iza­zivaju bakteriji (streptdkoki, stafilokoki), a ne toksini. Znači dakle, da je koža lica i čela vrlo neotporna prema bakterijima, a vrlo otporna pre­ma toksinima1 hemolitičkog streptokoka. Iz toga izlazi, da koža lica i čela ima neka posebna svoj­stva za razliku od kože na drugim dijelovim a ti­jela. Kako se koža lica i čela morfološki ni u čemu ne razlikuje od ostale kože, to razlog njenog po­sebnog svojstva) treba tražiti u iimunobiološkim osebinama. Samo neke od tih osebina ovdje ćemo istaknuti.

Koža lica i čela je pom oću .više otvora direk­tno povezana sa sluznicom ždrijela u kojoj ima m nogo lim fnog tkiva, čija su svojstva dobro po­znata (stvaranje antitijela,, prikupljanje fermenata i bakterija). Ako к tome dodamo da lim fne žile iz nepčanih tonzila i n jihove okoline teku prema licu, onda nepojavljivanje osipa kod šarlaha na koži lica ii čela postaje razumljivo, pogotovo- ako još jednom istaknemo, da proteolitički fermenti raza­raju toksine. Ukratko koža na licu ima iz nave­denih razloga više antitijela nego na ostalim dije­lovima tijela. Osim toga ona ima i veću količinu proteolitičkih fermenata, što sve sinergistički dje­luje da toksini na tome mjestu budu razgrađeni. Posljedica toga je nepojavljivanje osipa na koži lica i čela.

I druga činjenica da bakterije dopremljene iz ždrijela izazivaju piogene procese na licu, naročito za vrijem e puberteta (akne), također postaje razumljiva. To tim više što povećana količina fer­menata u koži lica očito razara neke vitamine čiji manjak pogoduje razvitku gnojnih procesa. U osta­lom je to u skladu s poznatom činjenicom, da organizam u velikoj1 m jeri stvara antitijela za toksin hemolitičkog streptokoka, dok za sam strep­tokok uopće ne stvara antitijela ili samo vrlo slabo.

Morfološki izgled prom jena koje se u kliničkoj slici šarlaha javlja ju na koži i sluznici ždrijela je isti i odrazuje Se u žarko crvenoj boji . Iz toga povlačimo zaključak, da prom jene u sluznici ždri­jela i koži leže sasvim površno u vidu jako izra­žene hiperemije, kako to pokazuje i kapilarna mi­kroskopija kože kod šarlaha (O. M ü l l e r ) . U novije vrijem e K r itсh, P a c h i n e i S i d o r o v su našli u epitelnim stanicama kod osipa nekrotične pro­mjene k oje koče fiziološku funkciju kože. Promjene u epûtelu prati jako proširenje krvnih žila u kutisu bez ikakvih jačih znakova upale, U ekscidiranoj koži trbuha D e m e l je našao jako povećanje broja eosinofilnih stanica. Žlijezde znojnice su upadljivo oštećene. Analogne prom jene nađene su i u sluznici ždrijela, što također upućuju na jedinstvenu etiologiju šarlaha.

Za naš problem važne su dvije funkcije kože i to njena ekskretorna i obrambena funkcija. Prva se osniva na dobro razvijenim žlijezdama znojni- cama i krvnoj mreži, a druga na retikuloendotel- nom sistemu koji je u njoj razvijen.

Toksin hemolitičkog streptokoka ulazi u orga­nizam kroz sluznicu ždrijela, a biva izlučivan pre­težno kroz kožu pom oću žlijezda znojnica u kojima se za vrijem e šarlaha jasno ističu patološko-anatomske promjene. Izlučivanje kroz kožu je razumljivo ako imamo u vidu, da su parenhimatozni organi a naročito bubrezi vrlo osjetljivi ma toksine.

Sluznica ždrijela je vrlo podesna za gomilanje uzročnika zbog jako razvijenog lim fnog tkiva. To naročito vrijedi za hemolitički streptokok ( Mö s e ) . Kod ulaza (sluznica ždrijela) i kod izlaza (koža) dolazi do stagnacije toksina i zbog toga su na tim mjestima promjene najjače izražene. A ko к tome dodamo, da vanjski faktori (klima) imadu najjači učinak upravo na kožu i sluznicu ždrijela, onda njihova međusobna povezanost kod šarlaha postaje još razumljivija.

Hladno vrij.eme kako je poznato oštećuje sluzni­cu ždrijela i izaziva kontrakciju krvnih žila u koži. Posljedica toga je slabija ishrana tkiva što pogo­duje lakšem razvitku infekta. Utjecaj klime na ste- pen obrambene funkcije kože lijepo se dade ilustri­rati na šarlahu. Dobro se zna, da je šarlah bolest hladnijih krajeva i da ga u tropskim i subtropskim krajevima praktički nema izuzev visoke planine.

L a n g e n je opisujući pojavu šarlaha na je ­dnom brodu koji je isplovio iz Marselja dokazao, da se osip na koži javlja samo u izvjesnim prili­kama. Kad je brod bio na pučini Sredozemnoga mora, pojavilo se na njem u nekoliko tipičnih slu­čajeva šarlaha. Međutim kasnije kad je brod sti­gao u Crveno m ore i Indijski ocean pojavili su se slučajevi teških angina bez ikakvog osipa na koži od kojih su neki čak i letalno završili. Dolaskom broda u Nizozemsku Indiju također se javlja ju angine, ali bez osipa. U m nogim slučajevima nađen je hemolitički streptokok. Na osnovu svojih zapa­žanja Langen smatra, da su u toku putovanja na­stupile neke prom jene u koži oboljelih, koje su izazvane u prvom redu povećanom količinom ki­sika1 u eritrocitima. Ako tome dodamo, da u trop­skim krajevima nastupa m nogo jače znojenje i time povećano izlučivanje toksina hemolitičkog strepto­koka kroz kožu, onda nepojavljivanje šarlaha u tropskim i subtropskim krajevim a postaje razum­ljivo tim više, kad znamo, da oksidacijom procesi razaraju toksine.

Ima još čitav niz kliničkih opažanja koji govore, da šarlah Izbija samo u stanovitim prilikama. Mi smo već kod prvoga susreta s većim brojem slu­

367

čajeva šarlaha (1935. g.) primijetili, da Se on naj­češće javlja kod žena neposredno pred ili za vri­jeme same menstruacije. Isto opažanje našli smo i u kasnije publiciranoj radnji H. H o r s t e r s a . Gotovo svake godine imamo istodobno po nekoliko slučajeva šarlaha na difteričnom odjelu, ako netko od osoblja ima anginu ilii nasopharyngitis. To je očito dokaz, da rekonvalescenti nakon difterije naginju šarlahu.

I drugi razni faktori m ogu također pogodovati izbijanju šarlaha. Poznato je, da živčani ođn. psi­hički insult dovodlil do smanjenja produkcije anti­tijela. Za dokaz toga navodimo slučaj kojeg smo zapažali. Jedan medicinar radeći u našoj bolnici kroz više godina nije obolio od šarlaha, iako je bio stalno s njim u kontaktu. Međutim doživjevši psi­hički insult obolio je neposredno nakon njega od teškog šarlaha. Opekotine i tonsilektomija kako je poznato također pogoduju izbijanju šarlaha, a po našem iskustvu i apenđektomija. Čak i ishrana ima ulogu kod pojavljivanja šarlaha ( C z e r n ÿ ) . Sve to govori!, da je izbijanje šarlaha usko pove­zano s obrambenom funkcijom organizma u danom momentu.

Patološkoanatom ski nalaz kod šarlaha poka­zuje, da se toksin hemolitičkog streptokoka veže na epitelne stanice ždrijela odn. epidermisa, Na­kon toga slijedi reakcija u propriji ždrijela odn. u kutisu. Iz toga izlazi, da se obrana epitela odn. epidermisa od toksina m ora tražiti u obranbenom sistemu koji leži neposredno ispod njih. I upravo taj dio obrambenog sistema izvrgnut je različitim utjecajim a (klima, ekskrecija), koji mogu dovesti do njegove hipofunkcije, a time i do smanjenja obrambene snage epitelnih odn. epidermalnih stanica protiv toksina hemolitičkog streptokoka. U takovom slučaju toksin hemolitičkog streptokoka izazivlje prom j!ene u epiđermisu, k oje se mani­festiraju u obliku osipa na koži, a u ždrijelu u obliku difuznog i žarkog crvenila.

Da je hipofunkcija obrambenog sustava u koži jedan od uvjeta pojavljivanja šarlaha postoje uvjerljivi dokazi. Poznato je, da reducirani sum­porni spojevi stoje u vezi s funkcijom obranbencg sustava. Smanjena količina tih spojeva govori za hipofunkciju toga sustava. Jedan takav spoj je cistein. N jegova količina u krvi iznosi normalno 3 do 4 m g.% . Neposredno prije i za vrijem e mensrtruacije količina cisteina je znatn o snižena i zbog toga žene u to vrijem e naginju šarlahu ( H o r s t e r s). Smanjena količina cisteina je ta­kođer u početku šarlaha, dakle za vrijem e izbi­janja osipa ( H ö r s t e r s ) . Po W. A l b r e c h t u cistein je u prvim danima šarlaha smanjen čak na polovicu. Kasnije se nešto povisuje, da tek nakon 40 dana bolesti postigne svoju normalnu vrijednost. I to nam upravo tumači zašto se hemolitički strep­tokok tako dugo drži (6 tjedana i više) u sluznici ždrijela i zbog čega je šarlah tako dugo jnfekci jozan. Konačno iz svega toga možemo uočiti u čemu je bitna epidemiološka razlika između šar­laha i banalnih angina koje izaziva hemolitički streptokok. Kod banalnih .angina nestankom kli­ničkih simptoma nestaju i hemolitički strepto koki iz ždrijela, dok kod šarlaha to n ije slučaj. Kako banalne angine u pravilu traju samo tri dana, a šarlah preko 40 znači, da šarlah ima oko 15 puta veće epidemiološko značenje od njih. Zbog toga je neshvatljiv zahtjev nekih autora, da šarlah ne treba hospitalizirati kad se već ne hospitalizi raju banalne angine koje izaziva hemolitički strep­tokok.

U literaturi se dosta govori о recidivu kod šar­laha u njegovoj rekonvalescenciji. Prema nedavnoj publikaciji о velikoj epidemiji šarlaha u Baselu bilo je na bazelskoj klinici na 1000 slučajeva 328 recidiva, dakle okruglo 32%. Taj veliki postotak međutim sam po sebi pobuđuje sumnju u njegovu ispravnost. Mi smo kroz dulji niz godina vidjeli tek manji broj recidiva u rekonvalescenciji šar­laha. Objektivno prosuđujući takve slučajeve uvje­rili smo se, da se gotovo uvijek radilo klinički о posve nesigurnom šarlahu, koji je zadržan na od je­ljenju za šarlah samo zbog pomanjkanja prostorija za izolaciju. Iz takovih slučajeva regrutirao se naj­veći broj recidiva. Usput ističemo, da smo u stanju samo u od prilike 60% slučajeva šarlaha postaviti sigurnu dijagnozu. To su slučajevi s tipičnom skar lantinoznom anginom i osipom. Ostali slučajevi se ne mogu klinički sigurno dijagnosticirati.

Mogućnost recidiva kod šarlaha sigurno postoji, ali je ona vrlo rijetka, kao što su rijetki slučajevi, da se šarlah može dobiti dva puta. To je i ra­zumljivo, je r se imunitet m ijenja već i u fizio­loškim prilikama. Pod raznim utjecajima može se znatno smanjiti. Z l a t o r o g o v i K o s e r о v (1931. g.) našli su, da je u jednoj vojnoj jedinici imunitet za difteriju pao za 50% nakon 5 dana pješačenja.

Šarlah je jedna od rijetkih bolesti bod koje se imunitet može proučavati najednostavnijim sred­stvima. Treba se samo sjetiti na Dickovu reakciju i Schulz- Cbarltonov fenomen. Te dvije vrlo jedno­stavne reakcije uz kliničko zapažanje ostalih bo­lesti kod kojih se prim jenjuje terapija serumom uvode kliničara u pcdručje imunobiologije. Mi smo na osnovu takvog rada došli! do novih spoznaja о imunitetu i alergiji. Neke od njih ovdje usput navodimo, jer su potrebne za raizumjevanje pato geneze šarlaha.

A ko pretpostavimo da amtitoksini djelu ju kao fermenti, onda oni pripadaju u spojeve koji se zovu simpleksi. To znači, da antitoksin tilme što se veže na druge spojeve jako povećava svoju m oć raza­ranja. Iz toga izlazi da djelovanje antitoksina ne ovisi samo о njihovoj količini, nego još više о bjelančevinama na koje se vežu. U koliko je dotična bjelančevina promijenjena vezanje je slabo ili ni­kakvo. Posljedica toga je slabo djelovanje antitoksina. U tom slučaju pojavlju je se bolest usprkos velike količine antitoksina.

Gledamo li tako na mehanizam imuniteta po­staje nam jasno, da je SchulzCharltonov fenomen negativan u preko 10% sigurnih slučajeva šarlaha, iako se izvodi istim serumom. U t m slučajevima toksin hemolitičkog streptokoka oštećuje bjelan­čevine epitela u tolikoj mjeri!, da one više ne mogu vezati antitoksin u simpleksne spojeve. Zbog toga je n jegovo djelovanje nikakovo usprkos prisutno­sti veće količine antitoksina na mjestu aplikacije. Daljnja posljedica ne vezanja .antitoksinа u sim pleksne spojeve je da se antitoksin brzo razgra­đuje. Iz toga se jasno vidi, da negativnil Schulz Charltonov fenomen nikako ne govori protiv skar latinozne geneze osipa, kako to na prvi pogled izgleda. Isto tako postaje jasno da taj fenomen ne mora biti apsolutno specifičan.

Istraživanja B ö t t n e r a , a kasnije i B a a r a pokazuju, da i calcium gluconicum (»Sandoz«) može izazvati SchulzCharltonov fenomen. U tom slučaju je vezanje kalcija na bjelančevine epitela očito poboljšalo simpleksnu vezu između prisutnih antitoksina i bjelančevina, pa je nastao taj feno­men. Ovamo pripada i Dickova reakcija.

368

Već je spomenuto, da pozitivna Dickova re­akcija nije dokaz da se mora oboljeti od šarlaha, kao i to, da negativna reakcija ne isključuje obo­ljenje od šarlaha. Osim toga treba imati u vidu, da je Dickova reakcija najjače 'iizražena u vrijem e kad se šarlah najrijeđe javlja i da se ona u kratkom vremenskom razdoblju mijenja. Pozitivna reakcija postaje negativna i obratno. Dickov toksin apli­ciran intrakutano biva razgrađen antitoksimom koji je u obliku simpleksnog spoja vezan na bjelan­čevine epitelnih stanica. Međutim ako su te bje­lančevine promjenjene, onda one ne vežu lamititoksin unatoč velike količine antitoksina u tijelu, pa je reakcija pozitivna. Iz toga se još jednom vidi, da Dickova reakcija i Schulz-Charltonov fenomen ovise istodobno od dva faktora t. j. od antitoksina i bjelančevina epitela.

Dodamo li tome još i to, da imunitet može biti čisto lokalne naravi, te da toksin hemolitičkog streptokoka dolazi u kožu iz krvi gdje može biti1 djelom ično razgrađen, onda je razumljivo, da i kod Dick pozitivnih i negativnih reakcija organizam može biti imun za šarlah. Istotako postaje razum­ljivo, da se usprkos Dick negativne reakcije može dobiti šarlah. Вo k a y je za vrijem e svježeg šar­laha našao čak 37% Dick negativnih reakcija. Sve to govori, da ta reakcija može biti odraz lo­kalnih t općih uvjeta.

Divergentni oanos između Dickove pozitivne reakcije i malog broja slučajeva šarlaha u prvoj polovici druge godine života također je razumljiv, jer se baš u to doba ukrštaju količine m ajčinog antitoksina i antitoksina kojeg producira dijete (Shema 1.). Količina m ajčinog antitoksina tada se vidno smanjuje, a količina dječjeg' antitoksina po­lagano se povećava. Kako produkcija antitijela ima čisto lokalan karakter znači, da će se najprije vezati antitoksin u kutisu na bjelančevine njegovih sta­nica, a tek nakon njegova zasićenja dospijeva anti­toksin u epitel iz koga je majčin antitoksin dobrim dijelom već nestao. Na osnovu toga je jasno, da će Dickova reakcija u to vrijem e biti pozitivna, ali dijete neće oboljeti od šarlaha, jer njegov kutis kao i sluznica ždrijela ima razmjerno veliku koli­činu antitoksina, jer je došlo do adicije majčinog i dječjeg antitoksina. To ujedno tumači zašto Dicko­va reakcija počevši od 5. dana bolesti šarlaha po­staje negativna, i da rekonvalescenta! serum tek nakon tri tjedna bolesti postizava svoju antitoksičnu moć.

Koncem druge godine života iščezne m ajčin anti­toksin, dok je vlastiti antitoksin već vezan na b je ­lančevine epitela. To ima za posljedicu smanjenje broja pozitivnih Dickovih reakcija, ali je sve­ukupna količina antitoksina smanjena i to je ono što pogoduje izbijanju šarlaha. Na osnovu takvog shvaćanja mehanizma imuniteta m ogu se jedno­stavno rastumačiti dosad nerazjašnjene činjenice s Dickovom reakcijom kao i negativni Schulz- Charltonov fenomen.

Izbijanje šarlaha kao i svake druge zarazne bo­lesti ovisi о dva međusobna faktora. Jedan je na­valna snaga uzročnika, a drugi obrambena snaga organizma. Kad je navalna snaga uzročnika manja od obrambene snage organizma nema bolesti. U obratnom slučaju nastupa bolest. Do nje dolazi na dva načina, bilo da s e . navalna snaga uzročnika jako poveća i tako nadvlada obrambenu snagu organizma, ili ,da navalna snaga uzročnika ostaje ista, a obrambena snaga organizma jako se smanji.

Poznato je, da ima čitav, niz uzroka koji sma­njuju obrambenu snagu organizma. Kod šarlaha su oni naročito mnogostruki. U našem bolničkom ma­

terijalu primj etili smo, da česte obične angine po­goduju izbijanju šarlaha. Tako je na našem mate­rijalu 1946. g. oko 45% slučajeva šarlaha imalo u anamnezi takove angine. Prema istraživanjima C r o o v e , T a n a k a , K a u f m a n n a i drugih če­ste angine oštećuju epitel sluznice ždrijela i tako smanjuju obranbenu snagu organizma.

Jesensko ii zimsko doba, kako je poznato sma­n ju je obranbenu snagu organizma protiv hemoli­tičkog streptokoka. Zbog toga u to doba ima veći broj slučajeva šarlaha, iako količina samog uzro­čnika nije povećana. L jeti međutim do većeg broja slučajeva šarlaha dolazi u slučaju, kad je hemoli­tički streptokok jako razmnožen, a obranbena snaga protiv njega nije smanjena. To pokazuju naše sta­tistike kroz čitav niz godina. Prema tome je posve suvišno raspravljanje u literaturi, dali je epidemij- ski šarlah ljetna ili zimska bolest.

Mi redovito opažamo porast šarlaha na početku školske godine i to naročito, ako u toku ljeta nije bilo šarlaha. To je i razumljivo jer kroz ljeto nisu bili izvrgnuti infekciji oni koji jo j inače naginju. Zbog toga je čudno da neki autori ( G o t t s t e i n i drugi) ne daju veće značenje školi u epidemiologiji šarlaha. Oni svoju tvrdnju osnivaju na činjenici, da se usprkos pojavljivanja šarlaha u nekom razredu on ipak ne širi u njem u u većoj mjeri. Stvarno m e­đutim ti autori prelaze preko osnovnih kliničkih činjenica kod šarlaha. Šarlah kako je poznato, ne izaziva samo šarlah, već i čitav niz drugih bolesti (banalne angine, nasopharyngitis itd.), k oje su često klinički neprim jetljive, ali su epidemiološki vrlo važne. I zbog toga često vidim o da od šarlaha ne obole djeca koja polaze dotični razred, već njihova mlađa braća kod kuće. Nema nikakve sumnje, da školska djeca bilo kao kliconoše bilo kao bolesnici s jedva izraženim simptmima donose kući hemoli- tičke streptokoke i njima zaraze mlađu braću.

Važnost toga ističe se jače ako još jednom pod- vučemo činjenicu, da pojavljivanje šarlaha mora imati svoj uvjet i u samom organizmu. Koliku ulogu igra organizam neka pokaže slijedeći primjer. Dvo­je djece iz raznih dijelova grada opeklo se istog dana vrućom vodom po velikom dijelu kože i istoga dana smješteni u zajedničku sobu na kožnom odjelu bolnice gdje nije bilo šarlaha. Četiri dana kasnije pojavio se šarlah kod jednog i drugog djeteta. To tumačimo tako, da je netko od osoblja na tome odjelu prenio na njih hemolitički streptokok, dok su opekline ispunile uvjet za izbijanje šarlaha.

Druga opažanja ukazuju na značaj masovnosti uzročnika za izbijanje šarlaha. Zbog nemogućnosti izolacije nejasne slučajeve smještavamo u zajedni­čku sobu. Iako je kod svih slučajeva odmah u po­četku nađen hemolitički streptokok, ipak je kod nekih od njih šarlah izbio tek nakon 15— 20 dana. To je očito dokaz, da se kod njih tokom vremena nagomilala u ždrijelu velika masa hemolitičkih streptokoka, koji su doveli do izbijanja šarlaha. Ista stvar je sa slučajevima koji su pod krivom dijagnozom došli na odjel za šarlah. I oni ne dobi­vaju šarlah odmah nego tek nakon nekoliko damiai. Na isti način bi se mogli rastumačiti i retour slu­čajevi šarlaha u istoj obitelji.

U slučaju kad se istodobno nađe smanjena obranbena snaga organizma i velika navalna snaga uzročnika inkubacija šarlaha je vrlo kratkotrajna i kađkad iznosi svega nekoliko satdl. Mijenjanjem odnosa između obrambene snage organizma i na­valne snage uzročnika m ijenja se i trajanje inku­bacije. Na taj način je shvatljiva varijabilna inku­bacija šarlaha.

Jakim smanjenjem obrambene snage organizmaili jakom navalnom snagom uzročnika dolazi do intenzivnog preplavljivanja čitavog organizma tok­sinom odnosno hemolitičkim streptokokima. Poslje­dica toga su dvije sasvim različite i teške kliničke slke u vidu septičnog odnosno toksičnog šarlaha. Te dvije form e šarlaha vladaju se i u pogledu te­rapije različito. K od toksičnog šarlaha (bljuvanje, proljevi, delirij i t. d.) vrlo dobro djeluje serum, a kod septičnog šarlaha (visoka temperatura, tre- savica, bljedoća itd.) dobro djeluje penicilin.

Činjenica, da izbijanju osipa kod šarlaha u skoro 85% slučajeva predhođi angina, ponukala nas je, da kliničku sliku šarlaha podijelimo- u tri stadija tj. u anginozni, eksantematički i posteksantematički stadij. Prvi stadij obično traje 1 dan, drugi 3— 5 dana, a treći 6 tjedana. U eksantegmatičnom i postegzantematičnom stadiju šarlaha nastaju razne kom plikacije (upala amgularnih limfnih čvorova, otitis medila, myofcarditis, reumatoid itd.), koje iza­ziva hemolitički streptokok svojom toksičnom od­nosno bakterijelnom komponentom. Interesantno je, da istu komplikaciju u jednom te istom organu mo­že izazvati jedanput toksična, a drugi put bakterjelna komponenta hemolitičkog streptokoka. l i je p prim jer zato pružaju angularmi lim fni čvorovi. Isti čvorovi mogu biti upaljeni i zbog alergične reak­cije na jednu od spomenutih komponenata hemo­litičkog streptokoka.

Kod svake konstatacije upale angularnih limfnih čvorova kod šarlaha treba dakle misliti na tro­vrsnu genezu tj. na toksičnu, bakterijalnu i aler­gičnu genezu. To isto vrijedi i za svaki drugi organ u tijelu. K od šarlaha je upadljivo, da komplikacije trovrsne geneze pogađaju u prvom redu zglobove, srce (enđokard, myokard) i bubrege. Promjene tok­sične geneze u zglobovima manifestiraju se u obliku ranog ili kasnog reumatoida, koji obično zahvaća simetrično zglobove. Prom jene bakteri- jelne geneze manifestiraju se kao septički poly­arthritis, a prom jene alergične geneze kao reuma- tički polyarthritis. Svi tjil oblici upale zglobova kod šarlaha očituju se i u uspjehu adekvatnom terapi­jom. Septički polyarthritis itzvrsno reagira na pe­nicilin, dok alergični (reumatčni) polyarthritis uopće ne reagira na penicilin, nego na piramidon i salicilate. Reumatoid međutim ne reagira ni na salicilate ni na penicilin, ali ima benigan tok. Ka­ko se na polyarthritis jedne geneze može priklju­čiti polyarthritis druge geneze uputno je kod sva­kog pokartritisa u toku šarlaha aplicirati penicilin bez obzira na genezu. Mi smo kod poliartritisa koji je klinički izgledao reumatične geneze vidjeli! sta­novit uspjeh davanjem penicilina.

Iščezavanjem osipa i promjena u ždrijelu kod šarlaha pada kako je poznato temperatura. Ipak se često u toku šarlaha opaža siubfebrilna tempe­ratura, a kadkad iz posvemašnje afebrilnosti dođe do naglog povišenja temperature, koja traje obično jedan dan, a da zato nema nikakvog objektivnog razloga. Povišenje temperature dolazi ii u interva­lima. Interesatno je istaknuti, da se kod toga bo­lesnici vrlo dobro osjećaju.

U literaturi nema navoda koji bi mogli protu­mačiti pojavljivanje temperature u toku šarlaha. J o c h m a n n predpostavlja, da bi se u takvim slučajevima pooglo raditi о upali mezenterijelnih limfnih čvorova. Međutim kliničko iskustvo poka­zuje, da svako povećanje tih čvorova prati jaka bol u trbuhu. Pošto ovd je nema boli čini nam se Joch- mannova pređpostavka bez opravdanja. Ipak ima nešto što bi m oglo objasniti! pojavljivanje tempe­rature u toku šarlaha. U ždrijelu se pod utjecajem

raznih fermenata stalno vrši razgradnja toksina i samih hemolitičkih streptokoka. Pritom mogu na­stati i takovi proteinski spojevi koji djeluju na centar za temperaturu. Na taj bi se način moglo objasniti pojavljivanje temperature u posteksan- tematičkom stadiju šarlaha, pa i onda kad ona na­staje u intervalima. Da je navedena temperatura kod šarlaha zaista u vezi s hemolitičkim streptoko­kom vidi se i po tome što ona iščezava čim se ta­kovi bolesnici uklone iz okoline u kojoj ima mnogo hemolitičkih streptokoka.

U kliničkoj slici šarlaha ima čitav niz pojava koje ukazuju, da za vrijem e trajanja bolesti razli­čiti rasp ada jnil produkti toksina cdn. samih hemo­litičkih streptokoka imadu raznoliko djelovanje na organizam. Kao česta pojava u posteksantematič- nom stadiju vidi se povišenje krvnoga tlaka bez ikakvih upalnih znakova u bubrezima. Geneza te hipertonije je razumljiva, ako se sjetimo da tyra- mini izazivaju hipertoniju, kako je to već navede­no. 1946. g. opažali smo u 5 slučajeva znatno povi­šenje krvnog tlaka kod bolesnika iznad 15 godina. To je razmjerno velik broj ako uzmemo u obzir da smo iste godine imali svega 50 bolesnika iznad 15 godina. Svi ti bolesnici su otpušteni s hipertonijom, a da za čitavo vrijem e boravka u bolnici] nisu imali nikakvih znakova za upalne promjene u bu­brezima.

Nije rijetka pojava da su u posteksantematičnom stadiju neka djeca blijeda i nabuhla u licu, a da pri tome nije moguće ustanoviti ni najmanji znak oštećenja bubrega. Raspađajni produkti toksina po svoj prilici! oštećuju bjelančevine u međustaničnoj supstanciji pa dolazi do prekomjernog vezanja vode na njih. Posljedica toga je bljedoća i edem na licu osobito oko očiju. I u početku šarlaha, kako je poznato dolazi do laikšeg ili težeg oštećenja bu­brega bez ikakvog povišenja krvnog tlaka i to zbog djelovanja hemolitičkog streptokoka. Među­tim nestankom osipa iščezava to oštećenje bez ikak­vih posljedica.

Daljnje redovito i dobro poznato kliničko za­pažanje je da neposredno pred izbijanje ili u toku izbijanja glomerulonefritisa kod šarlaha dolazi po­novno do upale ždrijela i angularnih limfnih čvo­rova. To upućuje na to, da se radi о jednom agensu koji izazivlje upalu i primarno ima sjedište u slu­znici ždrijela . Taj, agens u stvari nije drugo nego toksin hemolitičkog streptokoka. Genetski izbijanje akutnog glomerulonefritisa dovodim o u vezu s udruženjem toga toksina i njegovih raspadajućih produkata. Iz toga izlazi, da je akutni glomerulonefritis kod šarlaha izazvan od dva agensa. Zbog toga se priklanjamo Vohlhardovu naziranju о patogenezi akutnog glomerulonefritisa kojeg nadopu­njujem o time, da kod toga igraju ulogu osim tok­sina još i njihovi raspađajni produkti kao i raspa­da jni produkti samih streptokoka. To što vrijedi za toksine i njihove raspadajne produkte očito vrijedi i za druge proteinske tvari. Ako je tome tako, onda u stvari nema nikakve oprečnosti između staroga Volhardovog nazinanja i poznatih eksperimenata Masugi-a, koji su to naziranje potisnuli u pozadinu. Da akutni glomerulonefritis nemože biti posljedica samo alergične upale dokazuje i poznata činjenica da upalnu reakciju uvijek prati lokalna hipotonija , a ne hipertonija.

Povežemo li tako razne manifestacije u toku šarlaha k o je se zbivaju u bubrezima dolazimo do zaključka, da je ishodište svih promjena u krajnjoj linijlii toksin hemolitičkog streptokoka. Kad ima mnogo toksina kako je to slučaj u eksantematičkom

3 7 0

stadiju šarlaha dolazi do čistih toksičnih promjena u bubregu. Kasnije u posteksantematičnom stadiju kad se pridružuju još i raspadajni produkti toksina odn. samih streptokoka dolazi do složenijih reak­cija u obliku akutnog glomerulonefritisa.

Sama konstatacija da je šarlah prim am o tok­sična bolest upućuje nas da toksin hemolitičkog streptokoka stvara preduvjete u pojedinim organi­ma za kasnije različite manifestacije. To tim prije što iz opće patologije znamo, da na već od prije led

iranim organima dolazi do izražaja druga infek­cija. Treba samo podsjetiti na endokarditis lentu koja se obično javlja nakon preboljelog reuma- tično'g endokarditisa. K od šarlaha je to naročito važno, jer se zna da na istom mjestu mogu biti lokalizirane toksične, bakterijelne i alergične pro­mjene. Iz toga se vidi, da toksin hemolitičkog strep­tokoka stvara preduvjete za kasnije manifestacije. I zbog toga su neki američki autori (Кo e g h, K e ­e f e r i drugi) nastojali etiologij u šarlaha svesti na pojedine tipove streptokoka. Međutim ako pristu­pimo analizi toga naziranja s čisto kliničkog stano­višta, onda dolazimo do spoznaje, da se etiologija šarlaha ne može svesti na pojedine tipove hemoli­tičkog streptokoka. Dovoljno je podsjetiti na raz­ne tipove meningokoka odn. pneumokoka koji svi mogu izazvati vrlo teške oblike bolesti.

Da tipizacija bakterija za kliničku sliku nije važna ima više dokaza. Mi navađamo samo jedan kojeg smo osobno zapažali. U jednoj obitelji obo­ljele su od difterije dvije sestre. Jedna cd njih je imala neobičnu tešku malignu difteriju s letalnim završetkom, dok je druga imala srednje tešku dif­teriju i ozdravila. U jednom i drugom slučaju nađen je tipus gravis đifteričnog bacila ( T o m a š i ć ) . Da je tako iii Ikod šarlaha pokazuju nalazi američkih au­tora koji su našli da je tip 18 hemolitičkog strepto­koka u proljeću 1942. g. izazvao najveći broj obo­

ljenja od šarlaha, dok je taj isti tip slijedeće go­dine po broju oboljenja koje je izazvao došao na 7. mjesto.

Zaključujući naš prinos možemo reći, da šaro­lika klinička slika šarlaha kao i njegova osebujna epidemiologija postaje razumljiva, ako imamo pred očima uzročnika i organizam kako je to ovdje istaknuto. Hemolitički streptokok osim svoje tok­sične ii bakterijelne komponente napada organizam i raspadajndm produktima toksina i samih strepto­koka. К tome dolaze i razne kombinacije tih fak­tora. Organizam na sve to reagira normergično ih alergično. Zbog toga klinička slika šarlaha postaje još šaroliki ja, iako se radi о jednom te istom uzročniku.

L i t e r a t u r a : — W. Albrecht, Z. exper. Med. 109/1941. -— M. Bürger, Vorlesungen Wintersemester1938. Leipzig — N. Čemozubov, Problem škrleta i njego­vog suzbijanja Zagreb 1931. — VI. Duamčić, Kongresni zbornik I. Beoigrad 1949. — VI. Duamčić, Lij. vjes. (u štam­pi). — Emst i Bondo cit. po Kongresszentralblatt Bd. 114. — E. Feer, Lehrb. d. Kinderheilkunde Je<na 1938. — D. Fii- lipović, Medicinska mikrobiologija i parasitologija, Beo­grad-Zagreb 1949. — M. Gundel, Die ansteckenden Krankheiten Leiipzlg 1935. — H. Hörsters Verh. dtsch. Ges. ikm. Med, 1940. — H, Hottimger, Annal. Paed. Vol. 172, Nr. 4, 1949. — I. Ivančević, Farmakologija i pato- fiziologija, Zagreb 1948. — Jbchmanmu-Hegler, Lehrb. d. Infektionskrankheiten, Berlin 1924. — Langen C, D. de, Acta med. ec and, 107/1941. — Mihaljević, Nöthitf 1 Schle. singer, Liječ. vje s . br. 10, 1928. —- L. Mohr-R. Staehelin, Handb. d. innerten Mediz. Bd. I. Berlin 1934. — Morton- Hamburger, J. A. M. A, Februar 26. 1944. — Motte-Duckett cit. po Kongresszentralblatt Bd. 110. — A. Šer­cer, Tomzilami problem. Med biblioteka Zgb. 1950. — K. Tod'orović, Akutne infektivne bolesti Beograd 1947, — Traité de Médecine Tome I. 1948. — О. Wild, Annal. Poed. 172, Nr. 4, 1949, — P, Zürcher, Annal Paed. Nr. 4. 174. 1949.

Iz Oftalmološke klinike medicinskog fakulteta u Ljubljani (Predstojnik Prof. Dr. Leopold Ješe)

Daljnja iskustva u operaciji intrakapsularne ekstrakcije katarakteProf. Dr. Leopold J e š e

Prošlo ije gotovo jedanaest godina od prve! objave naših iskustava u intrakapsularnoj metodi ekstrakcije ka­tarakte (Zdravniški Vestnik 1939. št. 1.). Tada sam ob ­javio prve rezultate kod grupe od 488 bolesnika, ikoji su bili operirani po ovom novom načinu. Vremenski je ova serija obuhvatila razdoblje od jeseni 1936., kad smo s tom metodom započeli, pa do sredine decembra 1938 U tom razdoblju je bilo primljeno 569 islučajeva sa ka­taraktom, a operirano po ekstrakapsulamoj metodi (e. k.) 81 bolesni/k ili 14%, dok po intrakapsularnoj (i. k.) 488 bolesnika ili 86%. Spomenuo sam tada da nam je sreća bila sklona, te smo unatoč toga, što smo bili po­četnici, imali vrlo lijepe uspjehe, naime 71% intra plus i 11,5% lintra plus minus, a isamo 17,5% intra minus. Na­glasio sam već onda, da su se naši uspjesi mogli mjeriti s uspjesima velikih klinika. I što se tiče komplikacija naša jie bolnica bila vrlo dobra; prije svega treba spome­nuti da nismo izgubili ni jedno oko ušlijed infekcije.

Poslije 11 godina objavljujem svoja iskustva u drugoj seriji operacija (od sredine decembra 1938. do kraja 1948.), i to s posebnom namjerom. U tom razdoblju operirali smo svega 1561 kataraktu, a ođ ovih 1263 po i. k. metodi ili 80,9%. Ukupno dakle imamo pregled nad 2130 operacija, ođ kojih smo izvršili 1751 i. k. (82,7%), a samo 379 e. k. (17,3%). Naše iskustvo se je povećalo i naše znanje pobolj­šalo kako u pogledu indikacija odnosno izbora bo­

lesnika, tako i u pogledu tehnike i drugih okol­nosti. U koječem u su se naši pogledi na ovu meto­du promijenili, a tehnika i postupak s ovakvim bo­lesnicima u m nogome su se ustalili; (ukoliko je u medicini uopće moguće govoriti о konačnom sta­novištu). Iz gornjih brojčanih podataka vidi se, da smo postali kritičniji kod postavljan ja indikacije za intrafcapsulaimu metodu. U drugoj seriji smo naime operirali 81% bolesnika naprama 86% u ra­nijoj seriji. Stoga smo i imali više uspjelih ekstrak­cija (i. plus), i to 84% prema 71% u prvoj seriji.

Naša je očna klinika bila prva u Jugoslaviji koja je sistematski počela s tom m etodom i do­sljedno je upotrebljava sve do danas. Čini mi se stoga opravdanim da objavim sve što sm o kod toga opažah, dobre i loše strane metode, neprijatnosti, komplikacije i operativnu tehniku.

Priprema bolesnikaGlede termina za operaciju katarakte držimo se opće­

nito poznatih pravila.Od općih pregleda bolesnika za nas su važne pre­

trage uritna, srca, krvnih žila i pluća te eventualni gnoj­ni procesi.

3 7 1

Diaibetičare šaljemo u svrhu pripreme na Internu kli­niku. Interna klinika nam ih vraća paikon što je postigla kod njih .optimalni stadij, te nam ujedno propiše uput- stva za daljnje, liječenje. Nikada nismo nakon ovakve pripreme doživjeli infekciju, Isto tako šaljemo interni stima na pripremu bolesnike sa pozitivnom bjelančevi­nom u urinu. Lagana forma staračkog diabetesa nema nikakvog lošeg utjecaja na postopeirativni tok. Takvim bolesnicima određujemo primjernu, a ne odviše strogu dijetu. I bolesnike sa srčanim bolestima pripremamo po uputama Interne klinike. Bolesnike s prehladom ili akut­nim kašljem odbijamo do ozdravljenja. Bolesnike sa em­fizemom i kroničnim bronhitisom zadržavamo na klinici, te nastojimo pji.hovo stanje p.o uputama internista po­boljšati; radije ih .operiramo e. ‘k. uz iridektomiju radi manje opasnosti komplikacija za vrijeme i poslije ope­racije,

Svojedobno smo pripremiLi tetanične katarakte sa preparatom AT 10; sada im dajemo seriju injekcija kal­cija. Kalcij i Cvitamin dajemo također bolesnicima kod kojih postoji mogućnost krvarenja. Hipert.oničnli bolesni­ci dobivaju suhu i neslanu hranu, a jedan sat pred opera­cijom oduzmemo im 200 do 300 ccm krvi.

Komplicirane katarakte nakon uiveitîlsa pripremamo nekoliko mjeseci s opće poznatim kurama {dkmin, NaCl injekcije, eventualno specifične kure li dr.). Jasno je da ih operiramo uz iridektomiju, ali ne u jednoj seansi. (Prvo učinimo preparatornu iridektomiju, a nadovezujemo si ekstrakcijom tek nakon nekoliko tjedana, ako je oko dobro podnijelo iridektomiju.

Indikacije i kontraindikacije, komplikacijeOpćenito su poznate norme, koje su postavili pristaše

i majstori nove metode za alternativu i. ik. ili e. k. ope­racije. Važi načelo, da se uvijek operira i. k. kadgod je to tehnički iizvedivo i kad i. k. ekstrakcija obećava bolji postoperativmi tok, Iskustva su pokazala, da se kongemitalne i mladenačke katarakte ne dadu otstranitd i. k. metodom. Stoga otpadaju peninukleaime katarakte, te otstranjenje prozirne leće kod kratkovidnosti mladih osoba. Niti tetaničke katarakte nisu povoljne za ovu me­todu. U visokoj starosti nije indicirana i. k. metoda, ot stranjenja katarakte; degenerirana ovojnica se kod do­dira odmah gnječi i trga. Nadalje za ovu metodu nisu zgodne hipermatume, tumescentne katarakte n'i cata racta Morgagni. U drugu grupu spadaju one katarakte, koje b.i se doduše dale ,otstraniti zajedno s ovojnicom, ali ko,d kojih zbog drugih razloga nije umjesna ova ope­racija, Razlozi hi bili slijedeći': exophthalmus, jaka krat­kovidnost, opasnost krvarenja.

Htio bih dati neke prim jedbe ovim indikacija­ma i kontraindikacijama. Naša iskustva su poka­zala, da se doista ne dadu otstraniti i. k. komgemi talne, mladenačke, kao ni tetaničke katarakte. Ne .zastupam to mišljenje, međutim, kod katarakta sta­rih ljudi s jakom kratkovidnosti. K od njih je opa­snost ispada staklovine otprilike jednaka kod jedi­nog kao i kod drugog načina operacije. Obično se radi, о očima, koje imaju razvodnjelu staklovinu, kod kojih takav ispad nije od naročitog značenja. U takvim slučajevima uvijek sam nastojao ekstrahinarti i. k., i uvijek sam bio s rezultatom zadovoljan, kad mi je to uspjelo. Bolesnici su bili veoma sretni, pošto su nakon operacije dobili vid о kojem, nisu ni sanjali. Jasnoća slike je nesrazmjerno bolja kodi. k. načina nego li onda, kad ostaje ovojnica u bulbusu; osim toga ostaci leće mogu biti neprijatni i m ogu dražiti. Treba imati i na umiu da điscizija nije potrebna.

I kod hipermatumih katarakta zastupam druigo gledište. Hipermaturnih katarakta je bilo 103 u na­šem bolesničkom materijalu. 32 smo operirali e. k., a 71 i. k. Operacija je uspjela kod 54 (76%), kod 5 je operacija dala plus minus nalaz, a samo kod 12 intra minus. U posljednje vrijem e uvijek pokuša­vam prvo i. k, i kod slučajeva s velikom jezgrom,

no uvijek s totalnom iridektomijom. Postotak uspje­lih ekstrakcija biće na taj način (s iridektomijom) vjerojatno još veći.

Morgagnij.evih katarakta imali smo šest. Samo u jedinom slučaju uspjelo nam je ekstrahiirati i. ,k.; je­dan je slučaj dao minus, dok smo ostala 4 svršili po e. k. metodi.

I kod tumescentnih katarakta stekli smo dru­goj ačije iskustvo. U našem materijalu b ilo je tak­vih 163. Od ovih operirali smo 70 e. ik. (43%), a 93 (57%) i. k. Potpuno, otstranjenje uspjelo nam je u 60 (64%) slučajeva, intra plus minus u 15 (16%), a samo 18 (19,3%) slučajeva dalo je minus rezultat. Važno je kakvu pincetu za čahuru izaberemo; Nije zgodna pinceta s većom plohom; pinceta treba da ima malu plohu i prilično oštre rubove.

Da li je i s p a d sta k l o v i n e kod i. k. metode češći:, nego kod e. k. metode? U tom pitanju mišlje­nja različitih operatera nisu jedinstvena. Podaci, iz literature se procentualno kreću između 2,65% i 3,4%. U tom je pitanju vrlo teško zauzeti pravilno i objektivno stanovište. Po mom m išljenju uspo­redba uopće nije dozvoljena, ako podaci nisu skup­ljeni po istom kriteriju. Potrebno je u prvom redu uzeti u obzir vrstu katarakte, ako se hoće pravil­no prosuditi i stvoriti pravilne zaključke. Ispad staklovine je rjeđi, ako je izbor bolesnika pravilan. Nadalje, nije svejedno s kakvom iridektomijom ra­dimo, s perifernom ili s totalnom. Operativna je trauma kod okrugle zjenice veća nego kod cijele i opasnost ispada je veća. Osim toga važno je i stanje staklovine. A ko je ona tekuća i zornula defektna, staklovina se pojavljuje u prednjoj kom ori već kod ureza. Tu način ekstrakcije ne igra nikakvu ulogu. Postoje Od. zarasli ce leće sa staklovinom jasno je da je opasnost ispada kod i. k. metode veća. Konačno n ije svejedno tko operira. Statistika na bazi rada jednog operatera biće bolj.a nego onai koja sadrži operacije raznih operatera, među kojim a će biti i takvih koji se tek vježbaju u novoj metodi. Ha­bitus, inteligencija i ponašanje bolesnika također uplivaju na statistiku. Jednako kao, na drugim pod­ručjima operativne medicine i tu vidim o čitave se­rije uspjelih operacija i serije manje uspjelih. Na­pominjemo da smo u opisanom razdoblju imali 219 operacija, jednu za drugom, bez ispada staklovine.

Doživjeli smo 61 ispad u našem materijalu, što znači 3,9%, i to 19 kod kompliciranih katarakta,, 38 kod senilnih, 1 kod diabetične, i 3 ispada kod traumatičnih katarakta. U tom broju ispada bilo je 17 tekućih staklovina. Učestalost ispada kod jedne i druge metode odnosi se kao 12 (e. k.) naprama 49 (i. k.). Operirali smo međutim kod navedenih 2130 katarakta, 1751 puta intra, a samo 379 puta ekstra kapsulamo, što znači 5 puta češće intra ne­go ekstra. Prema tome dobivamo kod ii. k. načina tek neznatno viši postotak nego kod e. k. načina.

Neki operateri tvrde ili misle da je o d l j e p lj e n j e m r e ž n i c e kod i. k. metode češće. Po­

gledajmo kako je bilo s našim bolesnicima. U po­sljednjih 9 godina (1940— 1948) operirali smo 129 odljepljenja mrežnice. U tom je broju bilo 19 afa kiičnih; od ovih 19 b ilo je 9 operiramo po i. k. me­todi ' (7 intra plus i 2 intra minus), a 10 po e. k. metodi. Dodajem da je od tih 19 afakičnih bo­lesnika bilo prije operacije katarakte 7 emetropa, 8 kratkovidnih, 2 su imali uz emetropiju trauma­tičnu kataraktu, 1 perimuklearmu, a 1 glaukom s ciklodializom uz emetropiju. U našoj statistici pre

372

ma tome nema ničesa što bi govorilo protiv i. k. metode.

Spomenuti još moram i n f e k c i j e . U tom po­gledu imamo lijepu bilancu. Od otvaranja odjela u Ljubljani 1890 godine do kraja 1916 godine ope­riralo se je bez izuzetka s totalnom iridektomijom i samo ekstrakapsuliarno, a operacije je vršio jedan te isti operater. Od 1916 do 1923 godine stanje je bilo isto, samio je operater drugi. Do kraja 1935 go­dine operiralo se je pretežno s perifernom iridekto­mijom, a posao su vršila dva operatera. Od 1936 godine dalje većinom intrakapsulamo, pretežno uz perifernu iridek.tomi.ju, i to prvih osam godina dva operatera, a (kasnije samo jedan.

Postotak infekcije je u tom razdoblju slijedeći: Do kraja 1916 godine 1539 katarakta, 60 infekcija odnosno 3,9%; do kraja 1923 godine 452 katarakte, 14 infekcija, odnosno 3,1%; do kraja 1935 godine 1512 katarakta, 6 infekcija odnosno 0,4%; do kraja 1939 godine 873 katarakte, 0 infekcija odnosno 0%; do kraja 1948 godine 2130 katarakta, 4 infekcije od­nosno 0,19%.

Od 1936 godine, kada smo počeili operirati pretežno intrakapsulamo, -nije bilo infekcije do 1939 godine. Tada se javio prvi slučaj. Bio je to 75 godina star muškarac, mojega smo operirali intrakapsulamo ad iridektom: am praeparatoriam. Prebolio je ulcus serpens, imao leukoma centrale, i ekstirpiran mu je bio saccus.

Druga infekcija bila je početkom 1941 godine nakon 403 katarakte bez infekcije. Desilo se to kod 83 godina starog muškarca koji je bio operiran po i. k. metodi uz iridektomiju.

Treću smo infekciju doživjeli 1947 godine nakon 930 katarakta, odnosno rada od 734 godina bez nezgode. Radilo se je о 65 godina staroj dekrepidnoj bolesnici koja je dobila temperaturu nakon operacije i izgubila oko zbog prstenastog apceisa rožnice. Bila je operirana e. k, uz iridektomiju.

Četvrta se infekcija desila 1948 godine. Bolesnik je bio operirane. k. uz iridektomiju. Javila se je iritis pu- rulenta beiz infiltracija rubova rane. Uzrok nije bio raz­jašnjen. Mislim da se je radilo о endogenoji infekciji. Oko se je dalo sačuvati. Konačno stanje: kožura u kolobomu uz pravilnu projekciju.

Iz gornjih se brojki jasno vidi da broj infekcija ovisi — uz neke druge okolnosti — još i o d načina operacije.

Najviše infekcija pada u prvo razdoblje kad se je operiralo e. k. uz iridektomiju. Tada se je ope­riralo još bez konjunktivalne krpe, a ovojnicu leće se je otvaralo ikistotomom, a ne pomoću oštre ovoj- ničke pincete. Čim smo prešli na operaciju s okru­glom zjenicom i oštrom pincetom, te konačno do intrakapsulamo g otstranjenja, broj infekcija stalno opada.

U vezi s iridektomijom nemam ništa bitnoga da kažem. Idealno bi naravno bilo operirati bez nje; to međutim ne možemo riskirati iz poznatih razlo­ga. Gdjegod je moguće naš je cilj da se zađovolj fflo s perifernom iridektomijom. U slučaju da tre­ba učiniti totalnu iridektomiju, činimo je čim užu, tako da kolobom naliči uskoj rupi u bravi. Iridotomiju pravimo samo u nuždi, kad se za vrijem e operacije pokaže da unatoč prethodne periferne iri dektomije izlaz leće nije moguć. Pravimo je iz perifernog otvora prema dolje s W eckerovim ška rama.

Vlastita iskustva u izboru metede

Svoja iskustva u pogledu indikacija za i. k. ekstrakciju i za iridektomiju htio bih skupiti, u slijedeće točke:

1. I. k. ekstrakcija je uvijek poželjna 1 treba da se izvodi kadgod je to iz tehničkih i drugih razloga moguće.

2. V rlo je poželjno da je se upotrijebi kod dia betesa, kod jake kratkovidnosti starijih bolesnika i kod komplicirane katarakte nakon uvei.tisa.

3. Može se pokušati kod tumescentnih i hiper matumih katarakta. Pokušaj tareba da bude opre­zan i ne treba ga ponoviti, da ne dođe do defekata u zonuli.

4. I. k. ekstrakciju ne valja, pokušati kod mla­dih osoba, te kod tetaničnih i traumatičkih kata­rakta.

Kod vrlo starih osoba je e. k. ekstrakcija uz totalnu iridektom iju najjednostavnija i najsigur­nija metoda. Zbog velike jezgre te obično rigid nega si 'nktera nesmetana ekstrakcija je moguća samo onda, ako iriđektomiramo. A tada možemo birati ili e. k. ili i. k. pokušaj ekstrakcije. Ako je ovojnica leće degenerirana i mekana, ona će se zaderati već коd nježnog hvatanja tupom pince­tom. Zonula se, međutim, neće zaderati kod njež­nog pokušaja, te se operacija može nastaviti aks trakapsularno bez opasnosti da se pojavi staklo vina u prednjoj komori. Ako je medutim ovojnica

'toliko jaka da izdrži zahvat pincetom, tada se mo­že pokušati intrakapsulamo:, što u mnogo sluča­jeva dovodi do uspjeha.

6. Po mogućnosti treba uvijek učiniti samo pe­rifernu iridektomiju.

7. Totalnu iridektom iju treba izvršiti:a) kod rigidnog sfinktera i velike tvrde

jezgre.b) uvijek kod vrlo starih osobac) kod bolesnika k o ji pate od kroničnog emf

izema te bronhitisa; nadalje kod debelih, pleroričnih i nemirnih bolesnika.

d) uvijek onda, kad je i. k. metoda poželjna,t. j. kod jake kratkovidnosti i kod dia betesa.K od totalne je iridektom ije naime v je­rojatnost nesmetane (intra plus) ekstrak­cije znatno veća.

e) Uvijek kada se očekuje ispad staklovine.

Lokalna priprema i tok operacijeOpisat ću lokalnu pripremu bolesnika za ope­

raciju , zatim u glavnim crtama tok same opera­cije, te komplikacije koje mogu uslijediti. Sve je to izneseno na osnovi dugogodišnjih vlastitih isku­stava, te ću prikazati sve onako, kako se kod nas radi.

Ne gubimo odviše vremena sa lokalnom pripre­mom. Najveću važnost polažemo na stanje suzne kesice. О njenom se stanju osvjedočujem o pomoću ubrizgavanja. Ne sondiramo. Načelno postupamo: na slijedeći način: Postoji li kronični dakrioc istitis, tada ekstirpiramo kesicu i šaljemo bolesnika kući na nekoliko tjedana. Važno je da kod ekstirpacije izrežemo što dulji dio suznih cijevčica. Ukoliko je suzevod samo stenoziran, te ne dobijemo sluzi kod ubrizgavanja, onda ubrizgavamo kroz suzovod ne­koliko dana 15% otopinu targesina (dva puta dnevno). Stenoza uz istovremeni nalaz sluzi zahti­jeva ekstirpiaiciju. Kod zatvorenog suzovoda bez sluzi zatvaramo kanale pomoću: galvanokautera, a operaciju odlažemo za pet do šest dana.

K od normalno1 prohodnog suzovoda i klinički normalne konjunktive pripremamo bolesnika time što dobiva dnevno dva puta 15% tni tairgesin. Do­voljna je priprema kroz dva do tri dana. Svoje­dobno smo upotrebljavali 2% tni žuti précipitât.

373

čin i mi sé da su oba načina pripreme jednako dobra, aii je priprema s targesinom prikladnija. Razmaz sa spojnice i kulture ne radimo. Ne sma­tramo to potrebnim kod normalnog suzovodia i kod klinički normalne konjunktive. Operiramo llii po­moću konjunktivalnog režnja, instrumenti ulaze u 'unutrašnjost bulbusa sa sterilnog polja, i to kod i. k. operacije samo jedamput. Opasnost infekcije putem instrumenata, dakle, praktički gotovo ot­pada. Jednako mi se čini suvišnom svaka agresiv­nija priprema kao: ispiranje s antiseptičnim sretstvima, lapiziranje i slično; ova sretstva draže konjunktivu i prouzrokuju kataralne prom jene sa se- krecijcm. Rialzumije se, međutim, da je potrebno katar konjunktive liječiti prethodno kroz dulje vre­mena. U tu smo svrhu prije upotrebljavali argen­tum nitrioum, collargol, targesin, a u novije vrije­me sulfonamide i penicilin. Jasno je da ne možemo izliječiti kronične konjunktivitise. Zadovoljavamo se time da popravimo konjunktivu kolikogod se da. U vezi s lokalnom pripremom smatram da ćemo preći na sulfonamide i na penicilin, čim budemo imali pouzdanih preparata u dovoljnoj količini.

Kod prve pretrage nakon primitka bolesnik do­b ije homatropin da se uvjerim o koliko se zjenica širi te da ustanovimo stanje katarakte. Veličina zjenice, stanje katarakte, starost bolesnika, njegovo tjelesno i duševno stanje, te n jegovo predvidivo vladanje za vrijem e i poslije operacije, faktori su koji odlučuju naš program: i. k. ili e. k., uz neošte­ćenu zjenicu ili uz pom oć iriđektomije? Tako već nakon prve pretrage određujemo način operacije, a ujedno i način pripreme i dan kada će se izvršiti.

О anesteticima i sedativima mogu biti kratak. Narkozu upotrebljavam o samo kod djece, dok je kod odraslih nadomještava luminal event, hipnal ili skofenal i kantotomija, nit u rect. sup. i retro- bulbarnia: injekcija.

Smatram važniom njegu očnih instmimenata, naro­čito onih s reznom plohom. Ponajprije nekoliko riječi radi sterilizacije. Kad sam prvi puta prisustvovao opera­cijama, operiralo se je instrumentima koji su prije opera­cije ležali nekoliko sati u karbolnoj vodi, a tak nepo­sredno prije operacije bili isprani s fiziološkom otopi­nom. Kasnije smo kuhali instrumente, isprva u vodovod­noj, a kasnije u destiliranoj vodi. Međutim danas znamo, kako se oštrina reznih instrumenata kvari kuhanjem Posljednjih godina steriliziramo ih samo u vrućem zraku, 30— 40’ kod 140°C. To je više nego dosta, a Instrumenti se od toga manje kvare. Osim reznih .instrumenata ste- riliziramio suho još pincete) za šarenicu, oštre pincete za ovojnicu i Weckerove škare. Oštrina zubaca i mehanizam se kvari kuhanjem, a još više se kvari čišćenjem. Kad bismo imali dosta kompleta, i još više sterilizatora sve bismo sterilizirali s vrućim zrakom, osim materijala za šivanje.

Tom prilikom moram pohvaliti Griesbaber-ove rezne instrumente. Jednim tucetom njegovih (Graefe-ovih) no­ževa učinio sam 384 rezova, ili poprečno 32 reza ijieđmim nožem prije nego što sam ga odložio. Ali i onda su još upotrebivi-za nuždu. Nisam postigao te 'brojke ni s jed­nim drugim fabrikatom.

R ezn e instrum ente sam n ek o vrijem e m azao košta­nom m ašću otop ljenom u eteru. Taj način sam međutim napustio , jer mast ostav lja ma reznom instrumentu mrlje, k oje se n e dadu otstraniti, a zbog njih trpi g la tk oća rez- nog instrum enta. Suha sterilizacija i stručno čišćen je naj­bolje čuva rezne instrumente.

Operacija katarakte odvija, se kod nas slijede­ćim redom: Bolesnik dolazi na operaeioni stol već jodiram i s mrežom na oku. Sat prije operacije do­bio je homatropin, u koliko smo namjeravali iz­vesti i. k. ekstrakciju, a skopolamin ili atropin za e. k. metodu. Pored toga je sat prije učinjena ve-

nepunkcija, ukoliko je bilo potrebno; nadalje je primio luminal, a oni bolesnici koji su naročito osjetljivi, plašljivi ili nespretni dobili su hipnal ili skofenal. Bolesnik dobije injekciju u svrhu t. i. aki- neze na uobičajeni način. U tu svrhu upotrijebimo 3— 4 cmm novokaina bez tonogena, tako da pareza ne bude prejaka. Zna se da je učinak jači kod sta­rih ljudi s tankom kožom i dia ga postizavamo s manjom količinom anestetika, nego kod debelih sa snažno razvijenom orbitalnom muskulaturom. Kod posljednjih možemo, prema potrebi, i prekoračiti ovu dozu.

Zatim počinjem o s kapanjem kokaina i tono­gena. Zatim dajem injekciju u m. rect. sup. i u temporalni očni kut. Za to trošim, jedan i pol ccm novokaina s tonogenom. Iza ovoga slijedi kantoto­mija. Obsežnost kantotomije ovisi о potrebi. Kod enoftalmosa, kod jakog mišića, te kod slučajeva de­belih i nespretnih bolesnika, rez je. dulji i dublji, dok je u protivnom primjeru (kraći. Na manja kr­varenja) se ne obaziremo, dok veća ustavljamo s peanom. Nikad ne treba ligatura. Pean otstranimo prije početka operacije. Nakon kantotomije bole­snik ponovo dobije kokain i tonogen. Iza toga sli­jedi retrobulbam a injekcija. Za ovu trošimo 1—1,5 ccm 2% novokaina s tonogenom. Ubod pravi­mo kroz fom iks, temporalno dolje. Teoretski opa­snost infekcije je manja, ako se injicira kroz kožu u predjelu temporalnog donjeg orbitalnog ruba. Nikad nismo doživjeli nezgode nakon injekcije kroz forniks. Količinu novokaina određuje prema tome kako smo odlučili operirati, da li i. k. ili e. k., nadalje zavisi koji stupanj hipotom je želimo, kao i о dobrom ili lošem ponašanju pacijenta. Jasno je, da kod e. k. metode ne trebamo retrobulbarne in­jekcije, barem je svojedobno nismo nikada davali. Običava se međutim davanje injekcije, pa je da­jemo i kod ove metode, samo manju količinu, naj­više do 1 ccm. Katkad retrobulbarna injekcija pro­uzrokuje lagane smetnje, u prvom redu retrobul- barni hematom. Desilo mi se je to nekoliko puta. Raizumljivo je da treba odložiti operaciju čim se bulbus nešto Mrači, a tonus povisi; operacija se vrši tek kad je nestao eksoftalmus i nakon što je tonus nekoliko dana normalan. Opasniji od-izrazitog eg- zoftalmusa i izrazito povišenog tlaka je neznatan hematom, koji se razvija neopazice, -ali ipak toliko povisi okularni tlak, da nakon zareza dolazi do is­pada šarenice pa čak i staklovine. Uvjeren sam da je u nekoliko slučajeva uzrok ispada staklovine bio takav neznatno i neprim jetno povišen tonus. Sli­jedeća nezgoda, koja se može desiti, -je pareza ab- ducensa; do n je dolazi ako injiciramo retrobulbar- no odviše temporalno. Uslijed toga je za vrijem e operacije jabučica adducirana i operacija otežana. Treća nezgoda je akutna intoksikacija, koja nasta­je, ako anestetikum uđe u žilu. To- se zna dogoditi unatoč toga što laspiriramo prije injieiranja; većih posljedica takav incident međutim nema.. Potrebno je samo pričekati dok popuste grčeviti bolovi u križima i dok se srce ne umiri.

Nakon retrobulbarne injekcije asistent kom pri­mira očnu jabučicu pomoću dlana. Trajanje kom­presije je ovisno о tom koliku hipotoniju želimo postići. Priprema za anesteziju od akineze do po­četka operacije traje oko 10 minuta.

Prije početka operacije uložimo felefarostat i po­ložimo šav (Zügelnaht) u rect, sup. Upotrebljava­mo obični nekadanji blefarostat, a ne novije mo­dele koji se opiru na orbitalni rub i imadu are- taciju. Priznajem doduše, da su noviji modeli une­koliko bolji, odnosno sigurniji. Međutim, nisu po­

374

trebni kod dobre akineze, kod upotrebe šva, kod hipotonije i kod iole razumnog ponašanja padij en­ta. Šav je velika prednost. U sitvari je i on kod do­bre i uspjele pripreme katkad nepotreban. Asi­stent drži nit, ali ne drži je nategnutu. Unatoč toga operater ima osjećaj sigurnosti, te se kod nas šav uvijek polaže. Redovno ga upotrebljavamo ne samo kod katarakta, nego i kod iriđektom ija i trepana- cija. Sviaki operater znade, kako nam dobro koristi u narkozi, naročito kod djece.

Prije zareza ob rišemo kornetu, skleru i konjunk- tivu b ulb i u gornjem dijelu sa sublimatom. I to či­nimo iz običaja ili tradicije. Ne čini mi se da je to važno. Rez izvodim korneoskleralno s vezičnim rež­njem. Nakon reza polažemo konjuktivâlni šav u sredini gore. Bez natezanja polažemo nit na stranu tako da imademo slobodan pristup do rane. Nisam se m ogao nikada oduševiti za različite načine skle- ralnih šavova. Oni, po mom mišljenju, samo kom ­pliciraju i produljuju operaciju, zaihtjevaju vrlo dobru asistenciju, te otežavaju otstranjenje i kom­pliciraju postoperativni tok. Moram međutim pri­znati, da je zaraštenje rane brže i čvršće i da je astigmatizam manji kod pravilne izvedbe. Ako ra­na krvari, odmah kapnemo u nju jednu do dvije kapi tcnogena, te eventualno dignemo konjuntivalni režanj i spustimo kap u prednju komoru. Ako vidimo žilicu koja krvari, prepalimo je s ugrijanom kanilom iz platine. Također kod trepanacija, kod iridektom ija ad externe, kod ciklođializa i drugih operacija zaustavljamo ikrv kanilom.

Položaj, koji nastane nakon reza i nakon otje- canja komorne vodice, često je vrlo važan i odlu­čan za daljnji postupak. Rekao sam, doduše, da se za plan operacije odlučujemo već nakon pregleda bolesnika; često međutim moramo promijeniti, pro­gram zbog prilika koje nastanu nakon oticanja komorne vodice. Tako je na pr. moglo izgledati kod pregleda da je šarenica ukočena, sfinkter rigidian; nakon reza, međutim, šarenica postaje m lo­hava, zjenica se raširi i deformira, a šarenica bude isplavljena u nanu ili čak iz rane. Kod takvih slučajeva vrijedi pokušati, i. k. ekstrakciju, iako smo namjeravali učiniti e. k. metodu. Jasno je da zato moraju postojati i ostali uslovi. Katkad se, među­tim, zjenica suzi nakon otoka vodice, naročito ako smo primoram da istisnemo krv iz komore. U ta­kvom slučaju i. k. ekstrakcija s okruglom zjenicom često ne uspije, pa je bolje da se odlučim o za to­talnu irid ektomiiju, ili pak sačuvamo okruglu zje­nicu i operiramo e. k.

Gdjegod je to moguće pravimo perifernu iri­dektomiju po Hess-u. Kod onih ekstrakcija, kod kojih očekujemo, da će uspjeti intraikapsulamo, či­nimo iridektomiju prije ekstrakcije. Poslije eks­trakcije pravimo je samo gd je postoji sumnja dali će i. k. ekstrakcija uspjeti i naravno kod svake e. k. operacije.

Imam nekoliko primjedaba u vezi s trećim aktom operacije, s ekstrakcijom leće. V idljivo je iz statistike, koju sam prikazao u prvom dijelu, da nam je i. k. operacija dosta puta uspjela u sluča­jevima za koje drugi, autori misle da je ne vrijedi, pokušati. Mi je uvijek prim jenjujem o gdjegod ima makar nešto vjerojatnosti. To međutim treba da bude samo pokušaj bez jačeg pritiska pincete na leću i neka se ne ponavlja. Ne možemo li zahvatiti ovojnicu, bolje je da se okanimo daljnjih pokuša­ja; ako se međutim desi, da je zahvatimo pa nam se kod prvog pokušaja zgnječi ili otrgne, neće biti loših posljedica, jer nismo još masirali s instru­

mentom i ozlijedili zonulu. Pukotinu u ovojnici le­će širimo nato oštrom pincetom ili flitom te nasta­vljamo po e. k. metodi.

Vrlo je, međutim, nezgodno, ako se dogodi sli­jedeće: foila je u programu i. ik, operacija. Učinje­na, je periferna iriđektomija, postignuta dobro hi- poitomija, a leća već subliuksiraniai. Tada se otrgne ovojnica, a jezgra leće još je djelom ice iza zjenice. Sad nije više moguće postići masiranje jezgre zbog okrugle zjenice, zbog hipotonije i zbog prisutnosti staklovine u donjem djelu komore. Ne preostajed.rugo nego da kod ovakvog stanja iz perifernog koloboma učinimo iridotomijiu prema dolje, te da zamkom izvučemo jezgru leće iz očne jabučice. Ostaci leće ostaju u bulbusu, jer ih je nemoguće otstraniti pomoću masaže, a nije to moguće učiniti ni sdsaljfcom zbog staklovine u komori. U takvom slučaju žalim da sam poduzeo i. k. operaciju. Ta­kvih je slučajeva, na sreću, sve manje, jer imamo više iskustva u izboru bolesnika za i. k. operaciju.

Mi okretom povlačimo leću iz bulbusa. Ovojnicu prihvatimo na donjem kraju, ili, ako treba još ne­što ruize za šarenicu. Direktno ne izvlačimo leće.

U slučaju da se ovojnica leće ne da uhvatiti zbog jake napetosti kao što je to napr. kod tumescen- cije, može se upotrijebiti Smith-ova metoda istiski­vanja . Mi smo načinili samo nekoliko takovih za­hvata. Meni lično metoda nije simpatična, te sam je napustio, jer m i se čini jednostavnije i bolje za bolesnika , ako nastavljamo po e. k. načinu.

Ostatke leće već više godina otstranjujemo iz prednje komore samo pom oću sisaljike. Sisanje nam koristi osim kod e. k. ekstrakcija još i kod opera­cija mladenačkih i traumatičnih katarakta.

Prvo masiramo međiaino i lateralno, naizmjen­ce jednu i drugu stranu. K od toga navlači pinceta leću u protivnom smjeru. Tek na koncu masiramo dolje. Dobro se osjeća kad je leća dovoljno oslo­bođena. U posljednjoj fazi, onda kad je leća već djelom ično u rani, zavrtimo je na jednu stranu slično kao kad se kotač oikrene oko svoje osovine. Na taj se način najuspješnije i najsigurnije pretrgnu gornja vlakanca zonule.

Nakon ekstrakcije zategne se šav i, zaveže. Sad slijedi repozicija šarenice. Izravnamo veznički re­žanj, tako da dobro prileži, i to pom oću posebne priprave. Uobičajenom šareničtkom spatulumu dgli smo učiniti tupe zupce što izgleda kao sitna pila. Na kraju oprezno joidiramo ranu, na buibus kapne­mo jednu do dvije kapi 1/2 % otopine eserina i na­dalje kap eserina s parafinom prema Elschnig- ovom propisu, Ne šivamo rane koje nastaju nakon kantotomije. Dajemo binokulus do drugog dana, a narednih 6 dan,a monoikplus, nakon jednog tjedna Fuchs-ovu mrežu, a nakon 14 dana otpuštamo bo­lesnika.

Htio bih još spomenuti kako operitamo k o m ­p l i c i r a n u k a t a r a k t u nakon uveitisa . Tu je naročito indiciram i. k. ekstrakcija. Najzgodniji je slijedeći način: načelno pravim o prvo preparatomu iridektomiju, a ekstrakciju tek nakon nekoliko tje­dana ili mjeseci. Ekstrakcija je s iridektomijom u jednoj seansi nepregledna radi krvarenja u komoru, pa se događa da i. k. otstranjenje ne uspije. Drugi je razlog taj da je ir idektomija neka vrsta pokušaja kako oko podnosi .operativni zahvat. Rez i pripre­ma konjunktivailnog režnja su u ovom. slučaju dru­gačiji nego inače. Nakon iridektomije bolesnik ima brazgotinu na gornjoj komeoskleri, i ova brazgo­tina smeta izvođenju konjunktivalnog režnja prili­kom reza. Zato treba uvijek prije pripremiti vez-

375

nički režanj tako da učinimo rez u konjunkturu gore u obliku poluluka ispred irtzercije tetive gor­njeg mišića, te produljim o rez na ob je strane к limbuisu do horizontalnog meridijana. Režanj se za- vrne prema dolje preko rožnice, nato se položi šav vezni.ce, te se niit metne u stranu. Slijedi rez s Graefe-ovim nožem, a kod plitke komore pomoću lancete ab externo. Stražnje se sinehije dadu li­jepo odriješiti s običnim uskim spatulumom; ovo j­nice leće se kod toga gotovo nikada ne zadere. Eks­trakcija uslijedi skoro uvijek glatko i bez gubitka staklovine, u koliko smo prije toga postigli dobru hipertoniju. Zbog većeg konjunktivalnog režnja do­dajemo nakon operacije još dva vezničkia šava.

Postoperativne komplikacijeKonačno još nešto о p o s t o p e r a t i v n i m

k o m p l i k a c i j a m a , za koje neki tvrde da su češće nakon i. k. operacije.

Istina je da s u i k r v a r e n j a u prednju komoru nekoliko dana nakon operacije nešto češće kod i. k. metode. Uzrok leži možda u većoj operativnoj traumi zbog masaže zonule ili u retrobuibam oj injekciji. Takvo krvarenje nema ozbiljnijih posli- jedica. Manja se krvarenja redovito brzo rezorbi- raju bez ikakvih komplikacija. Kod većih krvarenja moramo davati pravovremeno homatropm ili sko- polamin, da ne dođe do sinehija između zjeničnog ruba te membrane hialoidee. Krvarenja nakon rupture rane zbog nespretnosti bolesnika, kašlja ili drugih sličnih uzroka ne padaju na teret ove metode. Ekspulzivno krvarenje vidjeli smo nakon i. k. ekstrakcije samo jednom 1948 godine.

Takcđe se češće vidi nakon i. k. operacije da je p r e d n j a k o m o r a kroz dulje vremena ne­stala. Nilsmo vidjeli niti kod takvog stanja loših posljedica. Katkad se komora brzo napuni, ako malo tjesnije vežemo oko, a katkad to postignemo čim odvežemo oko.

U k l j e š t e n j e š a r e n i c e u ranu ili čak ispod konjunktive je toliko rijetko da nije potrebno spomenuti. Ono je u našem materijalu češće kod ekstrakapsularne metode. Nakon e. k. operacije b o ­lesnik dobiva atropin pa se šarenica kod rastvora rane lako isplavi u ranu ili prolabira pod konjunktivu. Kod i. k. operacije, je međutim, bolesnik dobio jak miotikum, koji djeluje kroz nekoliko dana; stoga kod event, popuštanja rane ostaje zjenica gotovo uvijek centrirana. S prolapsom p o stupamo na uobičajeni načini: dva ili tri dana iza toga ga pokušavamo subkonjunfctivalno reponirati; ne uspije li to, pravimo eksciziju bazalno.

Kod normalne operacije i normalnog posto- perativnog toka zjenica se kod i. k. metode nikad ne decentrira niti zategne. Ukoliko se to desi, uzroci su isti kao kod e. k. metode.

O d l j e p l j e n j e ž i l n i c e također nije če­sto. О ( l i j e p l j e n j e m r e ž n i c e sam već spomenuo.

Opće je poznato da je postoperativni iritis kod i. k. metode znatno riječti, a vidjeli smo ga samo nakon rupture rane uz veće krvarenje u komoru. Kod pravovremenog davanja homatropina ili sko- polamina dadu se stražnje sinehije spriječiti. Opsežnijih zaraslica sa staklovinskom membranom nismo vidjeli, stoga nismo vidjeli ni glaukoma. Općenito je glaukom nakon i. k. operacije rijedak. Imali smo ga jednom nakon i.k . operacije s iri­dektomijom.

Mogu reći da je naša očna klinika operativni centar za cijelu Sloveniju. Operativni posao raste naročito sada nakon priključenja Slovenskog Pri­morja. Napisao sam ovaj članak u želji da, upoznam druge klinike i očne odjele u našoj državi s našim radom, s našim načinom operacije katarakte. Htio Sam pokazati da je averzija prema i. k. metodi bez temelja. Nadalje namjera mi je bila dokazati, da jei. k. način operacije bolji nego e. k. način, kada operater stekne dovoljnu tehniku i dovoljno isku­stava. Nemam, međutim, namjere da taj način silom prenesem na druge. Isto pravilo važi u okulistici kao i u ostaloj kirurgiji, naime, 'da je onaj način najbolji za koji operater ima najbolju tehniku i najviše iskustava, te postizava najbolje uspjehe. Što važi za jednu ruku, ne mora važiti za drugu. Nijedna metoda nije definitivna. Operativna se tehnika stalno razvija dalje. Budućnost će poka­zati u kojem pravcu vrijedi nastaviti i šta ćemo morati zabaciti. Odavna je već želja očnih opera­tera otstraniti iz očne jabučice čitavu leću skupa s ovojnicom . Možemo biti si,gurni da ova želja neće zamrijeti, i da će razvoj operativne tehnike ići da­lje u tom smjeru, da se ta operacija pojednostavi, da postaje metodom izbora.

S A D R Ž A JAutor piše о svom iskustvu k-o,d 1751 iintrafcapsiularne

ekstrakcije katarakte, izvršene na Očnoj klinici u vre­menu od 1936,—,1948 godine, dalje о svom gledištu Sto se tiče indikacije i о post operativnim komplikacijama. Na osnovu vlastitih dobrih uspjeha preporučuje ,i. k. metodu kao metodu izbora.

Iz očn e klinike M edicinskog fakulteta u Skoplju (Predstojnik prof. Dr. M. V u čičev ić)

О diftericnoj infekciji ekstrabulbarnih i bulbarnih ranaProf. Dr. M. V u č i č e v i ć

Difterične infekcije konjunktive kapaka, zatim difterične infekcije same rožnice nisu rijetke po­jave u našoj praksi,. Vrloi su rijetke, a mnogom su oftalmologu nepoznate difterične infekcije raznih rana na očnim adneksima kao di na samiom bulbu- su. U svojoj sam očnoj praksi dosad imao 3 takve difterične infekcije.

I. S l u č a j H. A. 51 g. — Nalaz pri prijemu Vulnus laicerocontuisum pailp. inf. od. Zgnječeno razde- raea rana iznad donjeg orbitalnog ruba zahvaća kožu i potkožno tkivo. Bolesnik jie dobrog stanja i bez naro­čitih tegoba, Rana je isprana, nekroitični su djelovi rane

exeidiramii. Zavoj. Bolesnik dobiva profilaktičnu dozu antiiitetanusovoig seruma.

5. dan po prijemu. Rana pokazuje smanjenu tendenci­ju zacijeljiivanja Î uzima torpidan karakter bez naročitog zapažljivog razloigai Sekrecija rane najednom postaje obilna. Ta je sekrecija više serozna nego li gnojna. Mje­stimično se preko crvenih jako upaljenih rubova prevlači na dno rane sivkasto bjelica,sta povlaka, koja se ne da lalhko odljoštiti. Na o,dlljuštenim se mjestima zapažaju crvenkaste maliinaste granulacije, koje se ubrzo ponovo prevlače novim debljim sivkastim pseudomemibranaima.

7. dan p o prijemu, N ekrotičn i p roces na rani napre­duje. Rana dob iva čvrste, debele prljavo, sivkaste pseu-

376

domembranozne povlake, ikoje se ne daju odljuštiti. Okolina je rane infiltrirana, sama je rana dosta vredovna (bolna) pri najmanjem dodiru. Deisna je preaurikularna žlijezda natečena i vredovna bolna pri najmanjoj palpacijii. Temp. 37. 1° С.

9. dan po prijemu. Rana postaje sve veća. Opsežnija nekroza rubova i dna rane postaje evidentna. Nekroti- zacija se tkiva širi i u širinu i u dubinu. Rana uzima ulcerozni karakter. Ona je prljavo -sivkasto prevučena. Okolina je rane dobro infiltrirana. Preaurikularna žlijez­da natečena i bolna. Bolesnik ama najvišu temperaturu 37. 4° C. Nešto je blijed, inače nema naročitih tegoba.

10. dan po prijemu. Upalno nekroličm proces napre­duje. Temp. 37, 3° С. Razmaz uzet iz dubokih slojeva nekrotičnog tkiva po odstranjenju površnih nekrotičnih dijelova. U tom razmazu obojenom po Gramu, nalazimo mnoštvo grampbzitivnih ravnih i savijenih štapića, -koji se udružuju u dv-oje ili u čitave svežnjiće. Štapići su raznog oblika i veličine. Kultura na difteriju pozitivna..

Bolesnik dobiva 15 hiljada i, j. antitoksičnog difteričnog seruma. Lokalno na ranu apliciramo k-ompre-siicu gaze, koju natapamo u ovom ant i toksičnom serumu.

11. dan po prijemu. Rana mnogo manje secemira, čisti se, upalno nekrotični proces ne napreduje, rana je manje bolna. Infiltracija je okoline rane manja, preauri­kularna žlijezda manje otečena i manje osjetljiva. Temp, normalna.

12. dan po prijemu. 15 hiljada i. j. antiitoksiičnog dif-te- ričnog seruma inficirano,

14. dan po prijemu. R apidno p oboljšan je inficirane tane, Pseudom em branozne p ov lak e na rani -iščezavaju, javljaju se lijepe sviježe granuiacije. Rana se u svom opsegu smanjuje, ne secem ina i pokazu je tendenciju brzog zacjeljivanja.

S -obzirom na kliničku sliku same rane, s obzi­rom na- bakteriološku pretragu kao i na uspjelu serumsku terapiju, zaključujemo, da se je u ovom slučaju radilo о đifteričnoj infekciji povrijede kapka.

Kod naknadnog istraživanja porijekla оve difterične infekcije vjerojatno je bilo jedno difterično oboljenja u kući bolesnika.

II. S l u č a j М.. В. 60. god. — Cataracta senilis ma­tura о. d. Provedena extractio imtracap-sularis cum iridectomia totalis o. d.

L'im bam a ikicizija pokrivena konjuktivailniilm režnji ćem.

8. dan po operaciji, Konjunktivalma i limbarna 1obu laraa incizija ispunjuje se sviježim utanj|eiiim, napetim ožilljkastim tkivom. Prednja komora postaji. Širok kolo bom irisa prema gore, Pupila i kolobom potpuno crni sa obnaženom staklovinom. Bolesnica sa + 10 dpitr. sph. vidi prste na 5 m.

13. dan po operaciji, Zapažamo jaiku serofibritnoznu sekrecij.u u konjuktivalnoj vrećici. Tarzalna konjunfetiva, konjunktiva formixa difuzno inficirane bez ikakvih povla­ka. Bulbarna konjuktiva difuzno injioirana ii nešto hemo tična. Obilne se prljavo sivkaste naslage prevlače preko operativnog ožiljka. Pri odstranjenju tih naslaga zapažamo, da te naslage nisu potpuno slobodne, djelomično su pričvrš­ćene na svojoj podlozi: Ispod gornjeg se limbusa zapaža na rožniici široka epitelijalna erozija, koja zahvaća cijelu gornju trećinu rožnice, Subfebrilna temperatura (37. 3° C). Bolesnica blijeda ,i izmurena, Desna preaurikularna žlijezda dade se napipati, nešto os’etljiva.

14. dan po operaciji. Jaka serofibrinozna konjuniktival na sekreciju. Bulbarna konjunktiva hemotučna. Nikakvih povlaka na konjunktivama. Operativni ožiljak sa obimnim prljavo sivkastim povlakama, Jaka prljavo sivkasta infiltracija siže iiz operativnog ožiljka u rožnicu i širi se prema centrumu rožnice.

15. dan po operaciji. Operativni ožiljak sa prljavo sivkastim povlakama. Prljavo sdvka‘sto zamućena sikoro cijela rožnica izuzev usku zonu uz donji limibus;, Ovo Je ?amućenje naročito intenzivno gusto u gornjoj polovini rožnice. Sivkasto, prljave prevlake prevlače sikoro cijelu rožnicu.

B olesn icase tuži na jake bolove u desnoj slijepoočnici i u desnom oku. Maksimalna temperatura 37. 5° C. Natečena d bolna desna preaiurikularaa žlijezda.

16. dan po operaciji. Ruptura operativnog ožiljka u gornjem limbusu, prednja k om ora iščezla. Rupturkani ožiljaik i rožn ica pok riven i gustim prljavo sivkastim povlakam a, k o je se dadu d jelom ično ljuštiti od svoje p od loge u obliku većih i manjih krp ica nekrotičnog tkiva. Tem p. 37. 5° С.

Iz dubokih slojeva nekrotičnog tk iva u predjelu operativnog ožiljka uzet razmaz.

M ikroskop sk i nađeni grampozitivnli štap ići raznog oblika i ve lič ine grupirani u dvoje ili. u svežnjiće. Kultura na difteriju pozitivna.

17. dan po operaciji. N ekroza rožn ice progredira. U štrcam o 15 hiljada i. j. antitoksičnoig difteričnog seruma.

L okalno: instalacija u koinjuktivalnu vrećicu antitok sičnog seruma n ek olik o puta preko dana uz ostalu d osa ­dašnju terapiju.

18. dan po operaciji. M anja konjunktivailna sekrecija, manje nekrotiilčnih p ov la k a ina operativn om ožiljku i na rožnici. N ekrotičn i p roces u rožn ici ne progredira v iše ni u širinu ni u dubinu.

19. dan po operaciji, Sistirana konjumktivalna sekre­cija, bulfoaima kon juktiva nije hem otična. R ožn ica i operativn i ož ilja k b ez pov laka. Zam ućenje rožn ice u don joj trećin i m anje intenzivno. P on ovn o inficiramo 15 hiljada i. j. antitoksičnog diftleričnog seruma.

Nadalje svakodnevno zapažamo napadno poboljšanje procesa u operativnom ožiljku ,i u rožnici:. Upalni se proces postepeno smiruje i konačno nastaju reparativne promjene u toiku dailjnih 20 dana. Postepeno se stvara čvrsto ožiljkasto tkivo u predjelu operativne rane. Pred­nja se komora uspostavlja. Prljavo sivkasta infiltracija rožnice u njenim gornjim dvi jema trećinama zamjenjuje se b ijel ičasto-sivkastim vaskular izir anim ožiljkastim tkivom. Postepeno se stvara solidan neproziran leuikom rožnice, ikoji zahvaća dvije rožnice à koji dovodi do njenog oploštenja. Konačno uslijed ovih promjena vidna oištritoa bolesnice opada na zapažanje svijetla sa oču­vanom ispravnom projekcijom tog svijetla. Na temelju kliničkog nalaza i .bakteriološke pretrage zaključujemo, da se i u ovom slučaju radilo о đifteričnoj infekciji sviježeg operativnog ožiljka poslije bulbarne inoizije.

D oznajem o pri pom nijem ispitivanju, da je kućni Liječnik, koji je svakodnevno ob ila z io i v od io nadzor nad bolesn icom , im ao u svo jo j p o ro d ic i obo lje lo dijete sa difterijom .

III. S l u č a j . Nalaz pri prijemu. A. H. 17 god. Ulcus corneae eccematosum in statu reparationis cum desce metocoelei o. d.

7. dan p o ' prijemu. Radii iminenltne perforacije ulcuisa činimo malu linearnu inciziju sa kopljem u sa­mome ilimbusu odgovarajući lokalizaciji tog ulcusa. Pri ovoj ihciziji naglo .rolabira iris. Tu prolabiranu dužicu ekscidiramo. Inciziju i oplošteei ulcus pokrivamo konjuktivalnom keceljicom.

Daljnja 3 dana. Neznatna koinjunktivalna sekrecija. Š avovi k onjunktivalm dobro držte. O ko nije n aročito na draženio.

4. dan po operaciji. Konjuktivalni šavovi popuštaju, te ih odstranjujemo. Konjunktivalna keceljica povlači se prema dolje ii zapaža se limbama incizija. Dosta obilna seroifiilbrinozna sekrecija u koinjuiktivalnoj vrećici. Konju ktivailma i cilliiarna injekcija, Komealna incizija sljeplje na. Prednja komora uspostavljena. Kolobom irisa prema dolje.

5. dan po operaciji. Na mjestu limbarne incizaje za­pažamo pilići defekt u obliku manjeg ovalnog ulcusa u dužini same dmcizije. Dno i rubovi ovog plitkog defekta u cijelom svom prostranstvu prljavo sivkasti. Okolina ulcusa ’ intenzivno zamućena. Ovo zamućenje komeailnog tkiva proteže se na donju treićinu rožnice. Desno se tuži na bolove u oku i u odgovarajućoj slijepooičnici. Tempe­ratura 37. 3° C.

8, dan po operaciji. Nikakvih naročitih promjena na konjuktivama. Jaka serofibrinozna konjuktivalna sekre­cija. Zapažamo daljnje progreddranje ulceroznog procesa u rožnici. Ulcus progredira u dubinu i u širinu, okolina ulcusa prljavo:, sivkasto zamućena. To gusto zamućenje zahvaća cijelu donju trećinu rožnice. Na ulcusu i ma zamućenoj rožnici poistoje prljavosivkaste nekrotične naslage, koje ise dadu tek djelomično odljuštirtii od svoje podloge. Builbus jako bolan, ako izraženi bolovi u obu, istijepoočnici i u čelu. Natečena je i osjetljiva desna preaurikularna žlijezda. Temperatura 37. 3° C.

3 7 7

9. dan po operaciji. Perforacija ukusa u predjelu limbarne incizije. U razmazu iz površnih nekroitiičnih na­slada nalazimo razne kolce većim dijelom strepto-i pneumo-koike. Bakteriološka pretraga iiz dubokih slojeva nekrotičnog tkiva daje pozitivan nalaz difteričnih baci­la. Bolesnica dobiva isti dan 15 hiljada i. j. antitoksič- nog difteričnog iseruma. Lokalna liinisitilaoija seruma u oko svakih dva sata preko dana.

10. dan po operaciji. .Manja konjunktivailna sekrecija, napadno ljuštenje i opadanje nekrotičmih naslaga na rožnici. Bolovi u oku, čelu i slijepoočnici iščezli, Bulbus manje bolan. Otečena preaunikulama žlijezda manje osjetljiva.

11. dim po operaciji, 15 hiljada i. j. antitoksilčnoig diifteričnog seruma linjlicirano. Temperatura normallnia,

12. dan po operaciji. Ulcus se rapidno čisti. Konjunktivalna sekrecija neznatna. Preaurilkularna žlijezda ne­osjetljiva.

Slijedećih 19 dana. Slijedi pojava mnogobrojnih novo stvorenih površnih i dubokih sudova naročito u donioj polovini rožnice. Novo stvoreno ožiljlkasto bjelkasto tkivo postepeno ispunjava kornealni defekt ii zaimjemju'e nekrotiziramo ikornealno tkivo. Tako se stvara u donjoj trećini rožniače jak gušći' leulkom. Gornja polovina rož­nice, kao i uska zona u donjoj njenoj polovini prozirna, Primjećuje se gornja polovina pupale, ikoja je potpuno crna. Bolesnica vidi 0.20.

31. dan po operaciji. Lakša pareza akomodacije na lijevom oiku, koje iima visus 1.0 i koje je emetropično. Ova akomodaciotna pareza iščezava potpuno iza izvjesnog vremena. Uvaživši kliničku sliku ulceroznog procesa u predjelu linearne limbame inoizije, zatim bakteriološku pretragu, uspješnu serumsfcu terapiju kao i kasniju p o ­javu akomodacione pareze zaključujemo, da se i; u ovom slučaju radilo о đifteričmoj infekciji! operativne kome- aine rane. Nismo mogli ustanoviti porijetlo infekcije, samo doznajemo. da je bolesnica- dolazila u kontakt sa mnogobrojnim poznanstvom.

Napred opisana tri slučaja pokazuju sličan, dosta karakterističan lokalni nalaz na raznim ra­nama, koji može pobuditi u nama sumnju na difteričnu infekciju. Ovakvi su slučajevi difterične infekcije extrabulbarnih i bulbarnih rana svakako rijetki. Poznat m i je samo Harry-ev slučaj difte­rične infekcije bulbarne incizije kod extrakcije katarakte. Nasuprot ovim rijetkim1 slučajevima difterične infekcije extrabulbarnih i bulbam ih rana postoje obilna zapažanja difterične infekcije kod raznovrsnih kirurških običnih kao i operativ­nih rana.

U kirurškoj su praksi već odavna poznati slu ­čajevi difterične infekcije tih kirurških rana kao- i mladih, sviježih ožiljaka iza takvih rana, koji lako gube svoj epitelijalni pokrivač. Prema obilnim zapažanjima mnogih iskusnih kirurga djifterična se infekcija ovih raznih kirurških rana i mladih ožilj-aka manifestira u raznim kliničkim slikama.

1. Ova difterična infekcija rane može imati potpuno nekarakterističnu kliničku sliku. Tu ne­mamo povlaka niti crvenila rubova rane. Tu jedino imamo pozitivan bacilarni nalaz. Često je puta ovdje utvrđeno, da se radi о autoinfekciji osoba, koje nose u sebi difterične bacille i koje su dobro imunizirani tako, da i jako virulemtni difterični bacili ostaju kao obični apatogeni sapr-ofiti na n ji­hovim ranama. Ovi ranjenici obično nose difte­rične bacile u -grlu ili u nosu duže vremena.

2. Difterična infekcija rane dolazi u obliku siv- kastobjeličastih povlaka na rubovima rane, koje s-e dadu lako odstraniti.

3. Difterična- infekcija rane dolazi u obliku lo ­kalizirane difterije. To je površna krupozna forma difterije. Tu nalazimo površne nekroze plitke grizlice sa oštrim rubovima, koje su prevučene prljavo-žutkastim ili sivkastim ili zelenkastim po- vlaikama. Ovaj se klinički oblik naročito razvija na mladim ožiljcima, k o ji lako gube svoju epitelijalnu

ppkrivku. Ovu kliničku sliku nalazimo i na rana­ma, koje su slabo opskrbljene^ krvlju. V jeruje se, da radi izvjesne ishemiije uslijed slabe vaskulaxi zacije napadnutog tkiva ne dolazi do izražaja bak tericidnost krvi, što uslovljava razvoj difterične infekcije.

4. Flegmonozna se difterična infekcija rane pokazuje u obliku čvrstih, neodljuštivih, prljavo sivkastih ili siivkastožućkastih povlaka, koje se prevlače preko j'ako crvenih, upaljenih rubova rane. Difterični proces prcgredira supkutano i za­hvaća okolinu rane, koje je tvrdo infiltrirana.

5. Ulcerozna difterična infekcija pokazuje jaču nekrozu tkiva, koja prodire u dubinu. Tu se nalaze prljave sivkaste, žućkaste povlake, koje leže čvrsto na podlozi. Tu postoji jak raspad rubova rane. Uslijed te nekroze rana dobilva ulcerozni, nekad gangrenozni izgled. Rana dobiva na opsegu, njeni rubovi izgledaju kao nasječeni, izglodani, često puta ti rubovi bivaju pođrivenil. Okolina rane nije naročito infiltrirana, ali je natečena.

Ovaj 4. i 5. oblik difterične infekcije rane pred­stavlja nam difteričnonakroiJično oboljen je sa dubokom infiltracijom za razliku od prvih triju oblika, koji pokazuje površno oboljenje. Kod du­bokog difteričnog oboljenja nalazimo nekrczu većih đjelova rubova rane i dubljeg tkiva. Neizostavno kod ovakve duboke difterije rane nalazimo lym p­hangitis i povećanje regionalnih limfnih žlijezda kao i manji ili veći otok okoline same rane. Oteče­ne osjetljive regionalne limfne žlijezde mogu se pojaviti i kod površni j eg difteričnog oboljenja.

К оd površnog difteričnoig procesa na rani nalazimo pseudomembrane, a nekad i slabiju nekrozu rubova rane. A ko odstranimo ove površne pseudo­membrane, obično nam se otkrivaju crvenkaste granulacije, koje ponovno izlučuju nove pseudo­membrane. Pseudomembrane su dosta karakteri­stične za difteričnu infekciju i ako slične pseudo­membrane m ogu izazvati i druge raznovrsne gnoj­ne klice. Ove razne gnojne klice mogu izazivati obilna gnojno fibrinozna upaljenja sa opsežnim pseudomembranama. Obilne se pseudomembrane zapažaju kod mješovitih infekcija rana sa đifte ričnim i drugim gnojnim klicama. Difterične se pseudomembrane sastoje iiz fibrina, iz nekrotičnih celularnih masa, 'iz leukocita i bakterija. Ove' su pseudomembrane fiksirane za svoju podlogu obil­nim fibrinskim izdancima. Na granici ovog nekro­tičnog i zdravog tkiva nalazimo čitavu leukocitar nu pregradu. Sekrecija je svih difteričnih rana obično obilna. Ta je sekrecija više serozna nego li gnojna. Gnojna sekrecija ovakvih rana govori za mješovitu infekciju. Tu obično nalazimo uz difte­rične bacile obilno strepio, pneum o, stafilo koke, pyocyaneus, коli bacile. Difterične rane imaju torpidan karakter, slabo i! sporo, zacjeljuju, refrâk tem e su preina svakom uobičajnom lokalnom lije ­čenju. Te rane često puta pokazuju osobitu bol nost, prate ih jači bolovi i pečenje same rane.

Opće stanje bolesnika nije naročito poremeće­no kao što to biva kod difterije ždrijela. Obično je bolesnik blijed, nekada ima nešto povišenu temperaturu. Manje poremećeno opće stanje bo­lesnika tumačimo time što granulirajuće plohe rane manje resorbiraju difterične toksine.

Difterija se rane može kasnije komplicirati raz­nim perifernim parezama (pareze m ekog nepca, akomodacije).

Ako usporedimo ova zapažanja kirurga sa na­lazima kod naša tri slučaja, vidimo, da se kod naših slučajeva radi о težim lokalnim difteričnim oboljenjima, koja su popraćena izraženim otokom

378

regionalne, odgovarajuće preaurikularne žlijezde. Opće stanje i kod naših bolesnika n ije b ilo naroči­to poremećeno. Kod jedne je bolesnice zapažena postdifteriična pareza akomodacije.

Na temelju ovih naših zapažanja kao i drugih raznih kirurških opservacija utvrđujemo da po­stoji mogućnost difterične infekcije extrabulbarnih i bulbam ih rana. Svakako se m ogu razne extra bulbaime i bulbarne rane komplicirati difteričnoim infekcijom. Ovu difteričnu infekciju naših extra bulibarndh, bulbarnih kao i. drugih raznih kirurških rana izaziva difterični bacil. Ovaj difterični bacil ne m ora uvijek izazvati infekeju rane. Taji bacil često puta živi na rani saprofiltarno ne izazivajući u njoj nikakvih naročitih promjena. U pojedinim takvim slučajevima možemo misliti! da niti kvam titet niti kvalitet difteričnog bacila ne pogoduje razvoju difterične Infekcije rane. Često puta v je ­rujemo, da jedan te isti soj difteričnog bacila k od izvjesnog čovjeka ostaje avdrulentan, dok kod drugog čovjeka pokazuje naročitu virulenciju. Vjerujemo, da i simbioza sa izvjesnim drugim raznovrsnim bakterijama povećava ili umanjuje virulenciju sam og'difteričnog bacila. Svakako po­stoje još m nogo drugi nepoznati faktori, koji mogu promjenlti saprofitam i difterični bacil u toksičnu, virulentnu klicu. Rezistencije tkiva, postojeći imu­nitet samog napadnutog organizma igra veliku ulogu u razvoju difterične infekcije. Kako vidimo, postoje m nogobrojni činioci, koji povećavaj u ili smanjuju mogućnost difterične infekcije rane. Difterični bacili, koji izaziva infekciju ozljeda i raznih drugih rana kao i mladih ožiljaka, dospje vaju na ova mjesta raznim načinom. Difterična infekcija dolazi od osoba, kod kojih se nalaze dif­terični bacili. Obično je ova difterična infekcija vezana za sijača ili za kliconošu difteričnog bacila. Sijač ili kliconoša ovog difteričnog bacila m ože biti jedna te ista osoba1, koja je ranjena ili se radi о drugoj kojo j osobi koja dolazi u kontakt sa tim ranjenim licem. Dodirom nečistih prstiju, nečistog

zavoja ili kapljicama kod kihanja i kašljanja može dospjeti difterični bacil i u nezaštićenu otvo­renu ranu ili u ožilljak koji guhi epitelijalnu po krivku, i tu se može razviti infekcija, ako postoje za n ju svi potrebni, uslovd. Najčešće se radi о kon­takt infekciji.

Apsolutno sigurnu diagnozu difterične 'infekcije rane postavljamo samo kod mikroskopskih i kultu­ralno pozitivnog nalaza bacila, koje obično nalazi­mo u dubljim slojevim a pseudomembrana. U površnijim slojevim a tih pseudomembrana obično nalazimo razne koke. S obzirom na ovu činjenicu moramo u svakom podozritvom slučaju difterične infekcije rane izvršiti svestranu bakteriološku pre­tragu sekreta rame ili pseudomembrana i granuLa cionog tkiva. Naročitu važnost pridajemio kulturi podozrivog materijala. Negativne kulture ne is­ključuju potpuno sigurno difteriju. Materijal za kulturu moramo uzimati iz dubokih dijelova pseu­domembrana. Nekada se moramo po potrebi poslu­žiti i experimentom na životinji. Ovim experimen tom utvrđujem o paitogemost dotičnog bacilarnog soja naročito aко dolaze u obzir pseudodifteričnd bacili.

V jerojatnu diagnozu difterične infekcije kod negatitvno bad lam og nalaza ili barem sa negativ­nom kulturom postavljamo, ako imamo karakte­rističan lokalni nalaz rane, ako je uspješno djelo­vanje serumske terapije, ako se pojave karakteri­stične postdifterične periferne pareze.

L i t e r a t u r a : Herrenschwand: Mikroorganismendes Auges; Kirschaer Nordmainn: Die Chirurgie Bd. II. 1. Teil; KolleHetsch: Bakteriologie Bd. 1; Anschütz u. Kisslkalt; Münch. m. W. 1919.; Biberstein; Med. Klinik 1922,; Bernardo Juan: Zbl: f. A. B. 4; Buchanan: Jahre­sbericht (U. Qpthalm. 1912,; Friedemann, Klein. W oc henschr. 1928. ; Harry; Jahresbericht Opthalm. 1911. ; Heisch u, ScMoislsiberger: Münch, m, W. 1920.; Hook F.: Münch, m. W. 1919,; Kehl; Münch, m. W. 1919.; Laewen A.; Münch, m. W. 1919.; Löhr W.; Zbl. f. A. B. 4; Nieter Ad*: Münch, m. W, 1919,; Schmid E, F.; Münch, m. W. 1919; Wemert. Münch: m, W. 1919.

Interna klinika med. fakulteta u Zagrebu (Predstojnik Pro!, dr. I. Botteri)

О diferencijalnom tuberkulinskom testuPrim. Dr. Brano H a l l e

U ovom kratkom obavještenju namjera mi je iznijeti, ne ulazeći podrobnije u problematiku etio­logije seroznih upala, ni općenito, u kliničko zna­čenje tuberkulinskih reakcija, kao ni u prikazi­vanje raznih oblika testiranja sa tuberkulinima, samo naše rezultate sa prim jenom diferencijal dijagnostičkom tuberkulinskog testa. Ovaj test za­mislio sam kao metodu kliničkog ispitivanja obo­ljelih od eksudativnih forma upala seroznih opna na tuberkulinsku alergiju, a imala b i nam kratkim i praktičkim načinom omogućiti, dа eventualno po­moću n je izdvojim o eksudativne upale seroznih opna tuberkulozne geneze od onih netuberkuloznog porijekla.

Imajući dakle taj cilj pred očima, pokušali smo to postići na taj način, da smo pristupili ispitivanju djelovanja raznih pleuritičkih ili peritonitičkih ek sudata na dermoalergičnu reakciju organizma na tuberkulin.

U tu svrhu ispitivali smo kutane reakcije na tuberkulin po M antouxu slijedećim redoslijedom i na ovako izm jenjeni način: na desnoj podlaktici uštrcali smo najprije proksimalno 0,2 ccm IV. oto­

pine (1 : 10.000) tuberkulina razrijeđenog sa 0,5% otopine fenola intradermiailmo; distalno, udaljenosti od cca 10 cm, uštrcali smo kao kontrolu 0,2 cmm 0,5% fenola na isti način. Prvu reakciju označili smo slovom T, a drugu sa slovom K. U lijevu po­dlakticu uštrcali smo intrakutano i proksimalno jednaku množinu tuberkulina каю i na desnoj strani, Samo razrijeđenu 1 :10.000 sa svježe dobi­venim eksudatom u količini od 0,2 ccm. Ovu smo reakciju obilježili slovima TE. Distalno od spo­menutog mjehurića uštrcali smo na isti način, kao i na desnoj strani, 0,2 čistog eksudata, | označili qyiu reakciju sa E.

Promatrajući kroz tri dana ove reacije — vrijeme, da one dozriju do svoga maksimalnog intenziteta — mi smo ih, obzirom na njihovu ja ­činu, stavljali u međusobne odnose, i na taj smo način, prema dobivenim rezultatima, ove reakcije podijelili! na više grupa, svaku sa svojim karakte­rističnim izgledom.

U prvom redu opažane su takove reakcije, gdje je pacijent reagirao pozitivnom, kutanom reakcijom samo na T i TE reakciju, a gdje su tako­

379

zvane nespecifične reakcije, ili reakcije kože na vjerojatno kemijske ili mehaničke podražaje (kod К i vjerojatno kod E), ostajale negativne. Ova grupa pretstavljala je daleko najveći dio ispitanih testova sa 85'u/o (51 slč.) slučajeva. Druga grupa, u kojoj je navodno postojala i neka preosjetlji­vost kože na nespecifične podražaje, dakle sa pozi­tivnim K i E reakcijama, pretstavljala hi grupu samo sa 15% (9 slč.) slučajeva.

Sama reakciijia na eksudat (E) ostajala je sikoro uvijek negativna (osim u 8 slučaja od |60 ispitivanih) t. j. u 13% , gdje je ona bila lako lili umjereno pozitivna.

Isto je tako u 8% slučajeva i К reakcija ostala nega­tivna, a samo u 13% pozitivna.

Ostaje naravno mogućnost, ne bi li .ovaj, mali dio nespecifično pozitivnih reakcija bio još d manji, ili ga možda uopće ne bi bilo, da su testovi izvedeni možda točnije i pomnije; sigurno je utvrđeno u nekim slučaje­vima, da je ovakova nespecifično pozitivna reakcijia postala negativna, kad je test bio uz veće mjere opreza ponovljen.

Sveukupno je otpalo na К i E negativne slu­čajeve 85ü/o.

U ovoj posljednjoj grupi, dakle u grupi u kojoj je označen odnos nespecifičnih reakcija sa К = О = E, m ogli smo razabrati 4 tipa obzirom na međusobne odnose u intenzitetu reakcije.

Tip I. T = TE

Tip II. T > TE

Tip III. T < TE

Tip IV. T = 0 = E

U svim tim slučajevima bile su К i E reakcije negativne. Tip reakcije IV. pretstavljao je slučaj potpuno anergičniih reakcija, u kojima su i T i TE reakcije bile negativne.

Obzirom na ispitivani bolesnički materijal, on je razdjeljen u trii grupe. Prvu grupu sačinjavaju oni bolesnici, kod kojih nam je etiološki faktor oboljenja, obzirom na specifičnost ili nespecifiič- nost ispitivanog eksudat a, ostao nejasan I ne­određen,.

U drugu grupu spadaju oni slučajevi, gdje smo ipak m ogb, na temelju naših kliničkih ispitivanja, temeljito i opravdano posumnjati za ovo ocjenjiva­nje bili su uglavnom: 1. povezanost oboljenja sa drugim tuberkuloznim oboljenjim a (na pr. plućnim, žlijezdanim ii; t. d.). 2. recidiviranje upale, 3. poli- serozitički karakter upale govorio nam je u prilog tuberkulozne geneze eksudata. 4. Kočh po­zitivne kulture po Löwensteinu iz eksudata i 5. anamneza.

Treću grupu sačinjavali su oni pacijenti, gdje smo iz anamneze ili opće kliničke slike mo­rali sa najvećom vjerojatnosti pređimjevati ili za­ključiti, da se u konkretnom slučaju radilo samo о pleuritičkoj kom plikaciji u slijedu neke nespe­cifične afekcije, na pr. pneumonije i t. d., ili gdje smo drugim putem (na pr. na temelju izvedene terapije) morali zaključiti na nespecifični karakter ispitivanog eksudata.

Međutim vjerojatno je, da ipak nisu ni sve pleuro-pneumoniičke afekcije, smatrane obzirom na karakter akutnosti i tranzitomosti oboljenja za nespecifična oboljenja, b ile isključivo — u pato-

genetskom smislu — zaista čisto nespecifičnog ka­raktera. Ovo naročito ističem zato, jer nam upravo ona 2 slučaja bude sumnju na konkauzalno sudje­lovanje tuberkuloznog faktora u patogenezi njiho­vog pl e u r о -pneumoničkog oboljenja, gd je nam je tip reakcije de facto govorio, za specifično, tuber­kuloznu genezu, eksudata, usprkos akutnosti po­četka i tranzitomosti same pulmonalne afekcije, koju smo smatrali da je nespecifičnog karaktera. Činjenica, koja bi govorila u priilog mišljenju, da može — barem u jednom dijelu ovakvih slučajeva — pleuritički popratni eksudat biti sekundarno i di jelom (konkauzalno) — u etiopatogenetskom, smislu — tuberkuloznim faktorom uvjetovana re­aktivna komplikacija pleure, na neku u biti, nespe­cifičnu pulmonalnu afekciju.

Međutim, mi sm o mogli i u prvoj grupi — barem kod jednog dijela ispitivanih — utvrditi i neko djelomično poklapanje tipa dobivenih reakcija ,sa podacima, bilo anaminestičkim, b ilo kliničkim, koji su nam sa stanovitom manjom vjerojatnošću govorili kod jednih više u prilog specifične, kod drugih više u smislu nespecifične (na pr. upliv tonzilektorriije, reumatične afekcije zglobova i srca i t. d.) geneze postojećeg eksudativnog çerozitisa.

U prvoj grupi ispitivanih bio je omjer dobivenih reakcijskih tipova slijedeći:

T i p I. 11. III. IV. Ukupno

Broj 1 10 14 2 28

Postotak 5% 35% 50% 10% —

Tu dakle vidimo izrazito prevladavanje T-III nad T-II. u odnosu kao 50% naprama 35% dok 15% otpada na tipove I. i IV. t. j. na one, gdje su T-reakcija i TE-reakeija ispale svojim izgledom jednake ili gdje su ispale negativno.

U II. grupi; (sa najvećom vjierojatnošću odre­đenim specifičnim etiološkim faktorom oboljenja, t. j . u grupi eksudata tuberkulozne geneze) bio je omjer dobivenih reakcijskih tipova slijedeći:

T ip I. II. Ш. IV. Ukupno

Broj 0 0 ,12 2 14

P ostotak 0 0 85% 15% —

Gornjim slučajevima možemo pribrojiti još i dva sa slijedečom reakcijskom formulom:

T < TEК > E

što znači, da je tu uz biološku (alergičnu) reakciju postojala i jedna na nespecifični (vjerojatno ke­mijski ili mehanički) podražaj kože lako pozitivna К ii E reakcija. Međutim, kada bi ova posljednja odlučivala ispadom reakcije, m orale bi T > TE, jer je К > E. Odnos reakcija je ispao međutim upravo obratno, i upliv eksudata na tuberkulinsku reakciju dominira u određivanju tipa same reakcijske formule, koja odgovara tipu III. U oba ova slučaja radilo se sigurno о specifičnoj genezi upala seroznih opna. U jednom slučaju radilo se о specifičnom eksudativnom poliserozitisu, a u drugom slučaju о popratnom eksudativnom pleuritisu kod otvorene bilateralne tuberkuloze plućiiju.

3 8 0

Prema tome bi imali sveukupno u II. grupi (sa 16 ispitivanih slučajeva) slijedeće rezultate:

Tip I. II. ΊΙΙ IV.

Broj 0 0 14 2

Postotak 0 0 88% 12%

To znači u 88% slučajeva je TE > T, a u 12% slučajeva radilo se о anergičnoj form i reakcije, a ni u jednom slučaju nismo imalli; da je T > TE. To dalje znači, d a u e k s u d a t i m a ( sa n a j ­v e ć o m v j e r o j a t n o š ć u ) t u b e r k u l o z n e g e n e z e p o s t o j i n e k i f a k t o r , k o j i p o t e n - c i r a i l i p o j a č a v a t u b e r k u l i n s k o a- l e r g i č n u r e a k c i j u o r g a n iz ma , a d a s a m n e d a j e p o z i t i v n e r e a k c i j e .

U III. grupi nalazimo na slijedeći način zastu­pane tipove navedenih formula:

Tip I. II. III. IV. Ukupno

Broj 0 6 2 1 9

Postotak 0 67% 22% 11% —

U ovoj grupi dobivamo dakle upravo obratan rezultat. Namjesto tipa III., u ovim slučajevima prevladava tip II. sa 67% (6 slč.): 22% (2 slč) t. j., T je u daleko pretežnoj većini jače izražena nego TE-reakcija. U eksudatu ne postojli onaj faktor, koji pojačava tuberkulo-alergičnu reakciju organizma, nego što više u eksudatu vjerojatno postoji nešto, što tu reakciju do stanovite mjere koči.

U tabeli navedena 2 slučaja sa T < TE spo­menuta su i rastumačena već ranije kao slučajevi, koji ukazuju na mogućnost i specifično-k o n k a uzalnо uvjetovane pleuralne reakcije u toku nekog nespecifičnog (iii nespecifično-specifičnog procesa na plućima (na pr. u toku gripozno izazvane peri- fokalne upale plućiju, ili aktivacije specifično pleuralne upale u slijedu je dnog čisto nespeci­fičnog plućnog procesa i t. d.

U jednom slučaja, u kojem nam je rentgenološki; i klinički nalaz govorio u prilog pneumomije (nespecifične) sa popratnim pleuritičkiim eksudàtom dobili smo formulu:

T > TE K > E (=0).

Ova nam je formula međutim obzirom na pozitivnu nespecifičnu K-reakciju neupotrebljiva za očitanje, For­mulu tipa:

T > TE (0=) K < E

možemo uvrstiti u tip formule T-II, a odnosi sie na slučaj, koji bi prema nesigurnosti etiloškog faktora spadao и I. grupu slučajeva, ali ga naravno nismo pribrojili prije navedenoj I. skupini, Dobili smo još neke formule, no koje nismo mogli upotrijebiti radi toga, jer su nam za njihovo pravilno očitanje smetale upravo navedene nespecifične reakcije. O v a k o n e u p o t r e b l j i v i h r e a k c i j a i m a l i s m o s v e u k u p n o o k o 1 0 % o d i s p i t i v a n i h s l u č a j e v a .

Od sveukupno ispitivanih slučajeva imali smo 12% sa Tip I. i IV., a 15% slučajeva sa nespeci­fičnim К i E reakcijama, od kojih je ipak jedan dio bio upotrebljiv za tumačenje značenja speci­fičnih reakcija.

Tip II., i ΠΙ. sačinjavaju zajedno oko 80% (48 slč.) slučajeva.

Usporedimo 11;; sada dobivene tipove formula bolesnika sa specifičnom genezom bolesti, s onima nespecifične, kao i s onima neodređene geneze, dobit ćemo slijedeću sliku;:

Grupa Tip I. Tip II. Tip III. Tip IV.

I. 5% (1) 35% (10) 50% (14) 10% (2)

II. 0% 0% 85% (12) 15% (2)

III. 0% 67% (6) 22% (2) 11% 1)

O p a s k a : brojevi u zagradi označuju broj slučajeva. x

Iz ovoga je očito vidljivo, da je tip III. reakcija kod tuberkulozno specifičnih eksudata zastupan u 85% (12 slč.) slučajeva, a tip II. reakcija u 0%, dok je kod vrlo vjerojatno nespecifičnih oboljenja tip II. reakcija zastupan sa 67% (6 slč.) slučajeva odnosno 70% prema oko 20% slučajeva tipIII. reakcija.

Iz toga možemo zaključiti;, da je za eksudate tuberkulozne geneze karakteristična formula T <TE, dok je T > TE tip formule eksudata nespe­cifične geneze.

Na tip reakcijske form ule T = TE nailazili smo vrlo rijetko (u oko 3% slučajeva), 1 njihovo je značenje neodređeno. Kod sigurno tuberkuloznih eksudata nismo ga do sada primjetili.

Tip IV. (t. j. T = О = TE) opažali smo u 6 slučajeva (oko 10%), i nalazili ga u svim skupi­nama ispitivanih slučajeva. U jednom dijelu slu­čajeva moglj smo ovakav ispad reakcije svesti na relativno preslabo doziranje tuberkulrina, je r poja­čanjem količine intrakutano apliciranog tuberku- lina, mogle su se naknadno ipak izazvati pozitivne specifične reakcije.

K o n t r o l a r e a k c i j a m o r a s e v r š i t i k r o z 3 d a n a .

U roku od 3 dana, t. ij nakon tri dana, sve su se kožne reakcije razvile do svoga maksimalnog izražaja; od toga časa dalje one se postepeno, mijenjajući se. gube i blijede.

S v e r e a k c i j e m e đ u t i m ne d o z r i j e v a j u u v i j e k d o s v o g a m a k s i m u m a z a i s t o v r i ­j e m e . U našim — doduše malobrojnim — slučajevima, gdje su i nespecifične reakcije bile pozitivne, dostizavale su ove reakcije svoj maksimum ranije, već nakon 24 sata ili 2 dana, doik specifične reakcije postizavaju svoj maksimalni intenzitet većinom tek nakon 3 dana. To moramo naravno imati na umu, ako želimo ispravno ocijeniti itip diferencijalno-alergičnih reakcija, koji se može pod uplivom spomenutih faktora (nespecifičnih reakcija) u toku promatranja eventualno mijenjati i pro- mjeniti. Inače, kad god smo kontrole radi ponovili naš test, ostao je tip reakcije uvijek isti.

Kod ocjenjivanja naših reakcija mi smo se oslanjali na slijedeća svojstva reakcija: 1) veličinu crvenila, 2) intenzivnost crvenila, 3) elevacju (edem) reakcije. Ove promjene —- u prvome redu veličina crvenila — odluči­vale su u ocjeni načine reakcije.

Po ovim kriterijama uspoređivali smo reakcije jednu s dragom, osnivajući na relativnim njiho­vim veličinama (jače crvenilo, jače izraženi edem i t. d.) ocjenu o ispadu same reakcije, čija je ja­čina sama po sebi t. j. bez obzira na reakciju sa kojom je uspoređivana, bila za nas faktično od nuzgrednog značenja.

Moramo napomenuti, da smo ono, što smo označili u ovoj radnji kemijskom ili nespecifičnom reakcijom (K i E-reakcija), tako sa punom i po-

381

trebnom rezervom. Skloni smo međutim uvjerenju, da će možda pozitivne E-reakcije, u pojedinačnim slučajevima, biti u stvari izraz reakcije na neke bakterijalne antigene, ali ne tuberkulozne geneze, koji su možda prisutni u pojedinim vrstama eksu­data. U tom će pogledu biti nužna daljnja ispiti­vanja i opažanja. Redovito mora E-reakcij-a, ako se radi točno i čisto, ispasti negativna. Slično bi ra­zmatranje prim jenio di na pozitivnu K-reakciju, Re­dovito one m oraju biti negativne, no time nije a priori isključena mogućnost, da će u iznimnim i pojedinačnim slučajevima kod' nekog individua postojati stanovita preosjetljivost na čisti kem ij­ski ili mehanički podražaj, na koji će koža reagi­rati crvenilom di laganim edemom.

Usprkos toga m oraju nas pozitivne К i E re­akcije pozivati na oprez, da li nije možda u kon­kretnom slučaju postojala neka neispravnost u izvedbi same reakcije. U nekim slučajevima, kako je već istaknuto, gdje smo ponovili u svrhu kon­trole ove reakcije sa većom pomnjom, one su ispale konačno ipak negativno.

Govoriti о tome, što j e u svojoj biti onaj faktor, koji pojačava alergičnu reakciju kože na tuberkulin kod tuberkuloznih eksudata, da se u ovakovim eksudatima u povećanoj m jeri (koja je naravno opet od slučaja, do slučaja razna) nagomilavaju one reaktorne tvari, antitijela, koja sa antigenom (alergenom) daju takozvanu pozitivnu alergčnu reakciju. K od tuberkuloze će ona naravno pojača­vati alergičnu reakciju na tuberkulin, kod netu- berkuloznih eksudata, ovi će faktori manjkati, i re­akcija će se ispoljiti samo kroz djelovanje tuberku- lina sa onom množinom antitijela, koja se inače nalazi u organizmu, odnosno u koži bolesnika. Za­što ove supstance, (koje — navodim kao drugu hipotezu — možda ni nisu anti-tijela, nego imadu možda karakter nekih specifičnih katalizatora alergičnih reakcija), mogu kod nespecifičnih eksu­data kočiti specifičnu reakciju -— zasebno je pita­nje, na koje za sada nije moguće odgovoriti. No, baš nas ova činjenica navodi na misao о m oguć­nosti, da uz alergene i anti-tijela postoji još i" treća- vrsta supstanea, koje kod ođvijiamja reakcije alergen: antitijelo sudjeluju kao katalizatori samih ovih reakcija; u slučaju , da su ovi katalizatori homolognog karaktera alergenu i anti-tijelu, oni bi pojačavali njihovu reakciju, a u slučaju, gdje su heterolognog karaktera, oni bi ovu reakciju, d jelo­mično blokirali, odnosno kočili.

Konačno moramo istaknuti, da smisao tumače­nja iznesenih rezultata naših dosadašnjih ispitivanja iznosimo svijesni, da su potrebna daljnja proma­tranja i ispitivanja u tom smislu. Ovaj način testi­ranja trebalo bi ispitati i pod drugim uslovima,

a napose glede primjene sa drugim tuberkulinu sličnim pripravcima, ali drugog bakterijelnog po­ri jela.

Da li navedene formule reakcija zaista potvr­đuju ili, ne potvrđuju specifičnost nekog eksudata ili ne, mogu sa sigurnošću dokazati daljnja 'ispiti­vanja; ali da navedene razlike u eksudatima po­stoje — to je prilično sigurno, kao što je vjero­jatno i to, da one imadu svoje naročito značenje u patogenezi eksudativnih serozitisa.

Saberemo li ipak sve naše ispitane slučajeve, i omjerim-o li — na temelju naših nalaza i pretpo­stavke о značenju našeg diferencijal-dijagnostičkog testa sa tub-erkulino-m — odnos specifičnih i nespe­cifičnih serozitisa, to bi taj om jer iznosio 65% : 35%, ili prosječno 60— 70% prema 40— 30% u ko­rist tuberkulozne specifičnosti eksudativnih upala seroznih opna. Činjenica koja izgleda vrlo v jero­jatna.

Z a k l j u č a k

Na 60 osoba oboljelih od eksudativnih oblika upala seroznih opna, ispitivane su kožno-alergične reakcije na tuberkulin razrjeden s jedne strane sa uobičajenim otapalom (0.50% fenola), i s druge strane tuberkulinom razrijeđenim sa svježe od bolesnika- oduzetim eksuđatom. Tuberkulin apli­ciran je intrakutano po Mantoux-u u istoj koncen­traciji i količini i istovremeno na volarnoj strani lijeve i desne podlaktice. Uspoređivanje reakciji vršeno je na tri grupe bolesnika:kad jednih, kod kojih nij-e mogla biti utvrđena sa potrebnom kli­ničkom izvjesnošću etiologija samog oboljenja, kod drugih, kod kojih je naprotiv sa stanovitom sigur­nošću mogla biti pretpostavljena tuberkulozn ge­neza, i treća kod kojih je mogla biti pretpostavljena netuberkulozna geneza oboljenja .

Posmatranjem reakciji došao je autor do za­ključka, da je коd onih oboljenja, kod kojih je mogao pretpostaviti tuberkulospecifičnu etiologiju bolesti, reakcija na tuberkulin s a e k s u d a t o m bila jače izražena nego ona na sam tuberkulin, dok je kod netuberkuloznih oboljenja rezultat bk u pretežnom broju slučaja upravo obratan.

Autor pokušava dati stanovito tumačenje svojim opažanjima, i izražava uvjerenje u potrebu pro­širenja i daljeg ispitivanja ovih nalaza na temelju iznešenih rezultata.

Prva ispitivanja vršena su još tokom godine 1945. d 1946. na internom odjelu bivše Bolnice Mil. sestara u Zagrebu, a rezultati u smislu navedenom u ovoj radnji izneseni su prvi puta u godimi 1946. na jednom od radnih sastanaka liječnika ifete bolnice. Zahvaljujem se svojim tadanjim suradnicima na njihovoj pomoći.

Referati iz medicinske literatureI. S n a p p e r : Liječenje akutne bubrežne insuficijen-

cije (Management of acute renal failure). Bull. New York Acad. Med. 25; 199—228, 1949.

Dijetna prehrana je važan momenat u terapiji akutnih anurija nastalih u toku glomeronefriti-sa ili paik ošteće­njem tubula. Od prilike pred 50 godina bila je jedina dijeta mlijeko. Međutim zbog velikih količina bjelanče­vine .i soli ista se 'izbacuje iz terapije i zamjenjuje Vol- hardo-vim gladovanjem a nešto kasnije i žeđanjem. Du­gotrajnim gladovanjem nastaje trošenje vlastitih bjelan­čevina. Da se to izbjegne Borst uvodi dijetu sa 200 g maslaca i isto toliko ugljikohidrata. Po njegovom ra­čunu kod te dijete dolazi do stvaranja svega jedne pe­tine one količine uree koja nastane kod gladovanja. Na-

.dalje se javlja i Kempner sa svojom dijetom koja sadrži uglavnom samo ugljikohidrate, a svega 20 g .bjelančevine i 0,35 grama NaCL (riže 250 g, šećera 400, voća 1 kg dnevno). Kod anurija većina autora preporuča davanje svega 800— 1000 cc .tekućine dnevno, a što od prilike otpada na perspiraciju kože i pluća. Kod povraćanja ili proljeva treba nadoknaditi izgubljenu tekućinu i soli. Na ovaj način najčešće uspije svladati velik broj .anurija. No ostaje ipak izvjestan broj anurija kod kojih ne po­stižemo željeni efekt samo đietom. U tom slučaju po­služimo se umjetnim bubregom, lavaci.jom peritoneuma, dlializom crijeva 'ili eksangvinotramsfuzijom. Svrha tih metoda je da oslobodi organizam vlastitih raspadnutih produkata kao RN, indikan, kreatimin itd., a koji se iz­lučuju inače kroz bubreg. Ti faktori su obično uzrok smrti. Njihovim uklanjanjem produžujemo život pacijentu i dajemo vremena bubregu da se oporavi u svojoj, funk­ciji.

Autor prikazuje kratak historijat nastanka umjet­nog bubrega. Ko-lf je 1943. prvi upotrebio umjetni bub­reg sa većim uspjehom. Kaio semipermeabilnu membranu upotrebio je celulozu sa razmjerno dosta velikom površi­nom preko koje dolazi u kontakt krv bolesnika i dijalizi- rajuća tekućina. Tekućina je po svom sastavu uglavnom slična plazmi samo je bez Ca a mjesto bjelančevina sa­drži ugljikohidrate. Heparin služi kao anrifcoagulans. Murray 1947. uvodi još neke preinake na umjetnom bu­bregu. Do siada je poznato 11 sluč. koji su ostalà na ži­votu nak o n dugotrajne anurije te konačno promokriii primjenom umjetnog bubrega. Indikacija kada treba upo- trebiti umjetni bubreg ili koju od gore navedenih meto­da, uglavnom zavisi о količini uree u krvi (oko 180 mg% ), količini indikana ili krearinina, te eventualnoj acidozi ili alkalozi. Kod otrovanja sa živom obično se ne čeka da anurija potraje 6— 7 dana nego se prije pristupi jednoj od napred spomenutih metoda. Dializa kroz umjetni bubreg traje obično 5—14 sati.

Druga metoda kojom se možemo služiti je peritonealna dializa. Pionirski radovi rađeni su već pred dosta , go­dina, ali širu primjenu iste vidimo tek nakon publika­cije radova Fine-а, Frank-a i Seligman-a. Ovdje je pe­ritoneum ta semjpermealbilna membrana kroz koju pro­riče od prilike 1 litra tekućine kroz 1 sat. Sastav teku­ćine sličan je Tyrodeovoj otopini samo obično sadrži manje NaCL već prema autoru koji ju upotrebljava. Ovom količinom tekućine postižemo 40—75% kapaciteta bubrega, ia količina uree u dijalizirajućoj tekućini odgo­vara od pril-ke polovini visine one u krvi. Prema podaci­ma koje iznosi autor do sada je učinjeno 80 dijaliza peri­toneuma od tOfga sa pozitivnim rezultatom u 21 slu­čaju.

Komparacijom obih ovih metoda nailazimo na- neke momente koje moramo uzeti u -obzir kod indikacije koju od njih da primijenimo. Loše strane umjetnog bubrega su da se upotrebljava razmjerno velika količina heparina koji kasnije dovodi do krvarenja i da je potreban dosta kompliciran aparat sa svojom uvježbanom ekipom. S dru­ge strane lavaciju ne možemo provesti kod slučajeva svježih abdominalnih operacija, priraslica u abdomenu nakon upala ili već jednom provedene lavacdje. Od kom­plikacija nadalje se spominju: infekcija, nedovoljno pro­ricanje tekućine, kolike, meteorizaim itd.

Kod svih ovih slučajeva nameće se pitanje ne bi li možda došlo i do spontanog uriniranja bez primjene tih

metoda. Međutim efekt koji postižemo nakon anurije od skoro tjedan, a više puta i više dana, primjenom jedne od tih metoda, nužno nam nameće pomisao da je to ipak zasluga te terapije. Intestinahna irigacija prema prikazu autora ne zadovoljava do sada svojim rezultatima, U o- vom slučaju bi crijevo služilo kao semipermeabilna mem­brana, ali osim tog svog svojstva ovo posjeduje i veliku moć resorpcije vode i) nekih elektrolita. Da bi. to izbjegli neki autori uvode 5°/0-tnu otopinu magn. suif. Dializa u debelom crijevu je nedovoljna, tako da mogućim količi­nama tekućine ne uspije- sniziti niti ureju. Komplikacre su skoro obligatne. U tankom crijevu uspije sniziti ureju na zadovoljavajuće vrijednosti, ali ne dolazi do izluči­vanja kreatiimina i ostalih raspadnutih substanca. Da se dobije dovoljna količina tekućine, neki autori prepo­ručuju uvađanje više gumenih cijevi u gornji dio tankog crijeva. Izlazni dio se obično nalazi u blizini debelog crijeva. Međutim i ovdje su uzrok neuspjeha veliki ede­mi, anasarka, komplikacije sa strane operativnih zahva­ta i nepoželjne promjene elektrolita u krvi (kalij, itd.)

Kao zadnju metodu u ovom članku autor navodi exsangvmotranisfuziju. Prikazan je podrobnije jedan slu­čaj kod kojeg je došlo do otrovanja zbog istovremenog uzimanja aspidium filicis tnari-s, kalomela, magnezijeva c-itrata i sode bikarbone. Pacijent je pokazivao znakove somnolentnoisti, drhtanje muskulature i sedmodnevne oli­gurie sa po 150 ccm urina te povišenje ureje na 163 mg. Exsangvinotransfuzija provađana je kroz 10 dana, te ie izvađeno 41,5 litara krvi a dano 10,8 fiziološke otopine ili glukoze i 29,2 litara krvi. Kod pacijenta ije uspjelo od­straniti ureju i ostale nepoželjne produkte. Francuski autori naročito preporučuju tu metodu i ističu sljedeće njezine prednosti. Exsangvino-transfuzijom možemo od­straniti iz krvi sve toksične produkte, a ne samo one dijalizirajuće. Nadomjestkom svježom krvi zadržavamo željeni ba-lans među pojedinim substao-cama u krvi. Izbje­gavamo sve komplikacije i posljedice prijašnjih metoda, jedino treba paziti na krvnu grupu i evelnt. nepravilne aglutinacije. Može se upotrehiti po nekoliko puta i kroz neodređeno vrijeme po potrebi.

Poteškoća je jedino nabavka potrebne količine krvi.U zaključku autor naglašava da je kod svih anurija

potrebno najprije pokušati sa dijetnom terapijom t. j. da­vanjem svega 800— 1000 cmm tekućine u vidu voćnih sokova, nadoknađivati kalorije Bors-t-ovom dijetom, kod gubitka soli davanje natrijevog klorida, a kod acidoze bikarbonata. Davanje velikih količina tekućine i soli je kontraind-cirano. Ako to ne dovede do prestanka anu- rije, a postoje indikacije treba pristupiti jednoj od na­pred opisanih »drastičnih« metoda. S. Čerlek

Restrikcija soli i proteina (Djelovanje na krvni tlak i hemodinaimiku -bubrega kod hipertenzivnih pacijenata) — Salt and Protein Restriction. H. Chasiis, W. Goldring. E. Breed, G. Schreiner, A. Bolomey. J. A. M A. Vol. 142, 10. 1950.

Efekt Kempnerove dijete rižom ispitivan je na dva­naest pacijenata s esencijalnom hipertonijom. Krvni tlak se određivao auskult a-tornom metodom. Svi pacijenti pri­mali su prelje ispitivanja neko vrijeme običnu bolničku hranu s 16'—7 g soli. Funkcija bubrega ispitivala sei po­moću inulin ili manitoil i paraaminohipurat (PAH) klirensa, kao i pomoću maksimalne tub-ularne ekskrecije paraami- nohipurata (Tm РАН). Izlučivanje hlorida u urinu ispiti­valo se j-odometrijskio-m metodom po Sen.droyu.

Prema dobivenim rezultatima izgleda, da dijeta rižom djeluje inhlbitorno na bubrežne funkcije, što se očituje kod mjerenja krvnog optoka bubrega, glomerularnog filtrata, i Tm РАН. Dodatak soli (30 g dnevno) povratio je opet količinu gliomerularnog filtrata na prijašnje vriijedn

osti, Sniženje Tm РАН izazvano je možda malim nadra- žajem proteina u dijeti ili nedostatkom kojeg drugog fak­tora potrebnog za normalnu funkciju tubula. Suglasno s ovim sniženim klirens vrijednostima kod hipertoničara na opisanoj dijeti, Mc Cance je našao da nedostatak na­trija deprimira funkciju bubrega -i kod normalnih osoba. Pad krvnog tlaka bio je neznatan i nestalan, V, Eisen

3 8 3

Simuliranje srčanih bolesti (Simulation of Heart Dise­ase A. R. Gilchrist.) Brit. Med. Jour, 11. februar 1950.

I subjektivni i objektivni simptomi, čak i rendgenski i elektrokardiografski nalazi, mogu zavesti liječnika da neopravdano dijagnosticira organsko srčano oboljenje. Često tek promatranje pacijenta ikroz dulje vrijeme omo­gućuje pouzdanu dijagnozu srčane bolesti. Autor obra­duje nekoMco kliničkih slika, koje sliče na organsko oboljenje srca, kad je srce u stvari zdravo. Zablude naj­češće nastaju uslijed krive interpretacije subjektivnih smetnja. Tako na pr. liječnik suviše brzo pripisuje akut­nu bol u sternalnom i prekordijalnom području, uz dispneju i šok, bolesti! kardiovaskularnog aparata, napose in- suficijenciji koronarne cirkulacije. Vrlo slične atake iza­zivaju žučni kamenci. Odsutnost žutice ili izvršena hole- Ostektomija ne isključuju diferencijalno dijagnostički ovu etiologiju. Naročito kamenci u ductus cysticus-u uzro­kuju napadaje sa simptomima sličnim stenokardiji, Per- forirani gastroduodenalnd čir može također zadati dife­rencijalno dijagnostičkih poteškoća. EKG, odnosno rent- genski nalaz zraka u subdiafragmalnom prostoru potvrdit će tu dijagnozu. Krive dijagnoze koronarne tromboze po­stavlja se vrlo često u slučajevima masivne pulmonalne embolije. Iako je kod potonje desno srce jako opterećeno (cor pulmonale acutum), poremećenje njegovo je samo prolazno i funkcionalno. Uz neke zajedničke simptome imade i divergentnih karakteristika (nagla, intenzivna o rtopneja, jača cijanoza, nagli šok i dr. kod pulmonalne embolije). Plućni infarkt se lako zamjenjuje s infarktom mickarda dcrzalne i dijafragmalne stijelnke čak i na osno­vu EKG nalaza. Kod infarkta srca, međutim, promjene na EKG-u mnogo dulje persistiraju. Zavaravati može i peri- kardijalno trenje kod plućne embolije!, koje nastaje usli­jed pritiska rastegnute a. pulmonalis na perikard. — Ne­lagodnost u obim rukama i epigastriju za vrijeme i nakon jela, pojačana naporom, postoj: češće kod peptičnog čira aboralnog dijela jednjaka.

Neurotična stanja s;rca mogu se na razne načine kom­binirati s organskim promjenama. Trajniji psihički kon­flikti i napetosti predstavljaju realno opterećenje za kar­diovaskularni sistem.Od objektivnih kliničkih znakova naročito oprezno treba ocijeniti sistolične šumove. Kod mediijastinalnog emfize­ma čuju se glasni i raznovrsni šumovi, sinhromi sa srča­nim udarcem. Medijastinalni emfizem je bezazlen dogo- daj, koji nastaje uslijed rupture jedne plućne bule u me- dijastin-um.

Hipotenzija se razvija kod mnogih oboljenja, te uz proporcionalni dijastolički tlak, obično nije kardijalne geneze.

Edem gležnjeva i sakralnog područja ne ukazuje nuž­no na bolest srca., ako ne postoji i .izvjesna dispneja. Osim nefritisa, varikoznih vena, flebitisa, i anemije, treba po­misliti i na premenstrualni edem gležnjeva i Mogu (even­tualno i ruku i kapaka) s retencijom soli (Sweeney 1934.) —Autor dalje izlaže nekoliko općih smjernica za ocje­njivanje srčanih smetnja. Dispneja kod napora je znak bez kojeg bolest srca nije vjerojatna. Ličnost pacijenta, opći fizički status, anemija, temperaturi, faktori su koje treba naročito uzeti u obzir pri procjenjivanju srca. Ko­ristan je princip ne proglasiti srce bolesnim, dok se ne ustanovi očigledan i vjerojatan etiološki uzrok. — Sinkopalne atake razne geneze treba razlikovati od Stokes- Adams-ovog napadaja. Taj napadaj se ističe naročito mag­lim početkom i naglim svršetkom. Karakteristično je tre­nutno crvenilo lica u času kad se uspostavlja, rad srca. Ostali znaci, su:otsutnost pulsa i srčanih tonova. — Go­wersov sindrom ili vazo-medularna kriza je napadaj s dramatičnom slikom, dobre prognoze, bez organskog ošte­ćenja srca. — U trudnoći pojavljuju se često sistolički šumovi, lumba ln i nožni edemi, povećana lijieva aurikula, lakša dispneja. To su međutim znaci fiziološkog prilago­đivanja potrebama gravdditeta. V. Eiscn

Mijelotropne j limfotrcpne supstance u mokraći leu- kemičara (Myelotrope und lymphotrope Substanzen im Leukämiikerharn), Leon Hartsberger, F., Neugebauer, K, i Schmid, J., Wien, Z. inn. Med., 30 : 44, 1949.

Autori su ponovili eksperimente! američkih autora Millera, Wearma i Heinlea, koji su 1939. zamorčadi uštr­cavali uninske ekstrakte pacijenata s kroničnom mijelo-

ičnom leukemijo,m: nastale su mijeloične metaplazije u jetri, slezeni, nadbubrežnoj žlijezdi, koštanoj srži i dru­gim organima; životinje koje su dobile urinske ekstrakte pacijenata s kroničnom Emfatičkom leukemijom i mul- tiptiim mijelomom pokazale su hiperplaziju Emfatičkog aparata. Isti ovi autori drže da je jedna lketo-:kiiselima od­govorna; za postanak mijeloične leukemije, a njena oksikiselina za postanak Emfatičke leukemije. 0 normalnim odnosima obih ovih kiselina treba da ovise zreleinje i proli'feracija leukocita. Po najnovijim istraživanjima obje se ave masne kiseline i normalno, mada u mnogo manjoj mjeri, stvaraju u jetri. Daljnjim svojim istraživanjima ovi su autori došli do zaključka, da ove masne kiseline dje­luju zapravo samo kao prostetička grupa u »aktivnom principu, koji stimulira leukemije«. Misli se. da se spe­cifična grupa sastoji od jednog proteina ili glukopro- teida, jer se dodatkom tripsina uzrokuje opadanje bio­loške aktivnosti za 4/5, a sa karbazolom i sumpornom ki­selinom nastaje intenzivno crno bojađisanje, koje uka­zuje na prisustvo uglljiiikoihidratne grupe. Ponavljanjem o-viih pokusa autori su nastojali izolirati djelotvornu supstancu u većim količinama, protumačiti utjecaj ove supstance na disanje leukocita, upoznati njena svojstva prema povr­šinskoj napetosti te ih upor-edivati sa svojstvima tvari, koje su u suspenziji leukocita potisnute iz stanica do­datkom uretana.

Autori su upotrebiji mokraće pacijenata s kroničnom Emfatičkom leukemijom, kroničnom mijeloičnom leuke­mijom te onih s limfogranulomom, zatim pacijenata s Em­fatičkom leukemijom liječenih uretanom, mijeloičnom le­ukemijom liječenih uretanom, aleukemičnith mijeloza lije­čenih uretanom, pacijenata s neliječenim limfosarkomom te konačno mokraće zdravih judi. Kod toga su upotrebi!: većinom miševe, daklei životinje s malom tjelesnom teži­nom, budući da nijesu imali dovoljno ekstrakta (za 20 g ekstrakta potrebno je oko 360 litara urina!). Kod prire­đivanja ekstrakta služili su se metodom po Thurneru i Milleiru, ali su doziranje modificirali1. Nakon ekstrakcije dobivene su supstance bile u mokraći liječenih i nelije­čenih prisutne u jednakim količinama, ali u slučaju neliječenih mijeloza u mnogo većim količinama. Injekcija mije- lotropnih supstanca izazvala je mijeloičnu metaplaziju raznog stupnja. Životinje tretirane ekstraktima neliječene aleukemičma mijeloze pokazale su najjače promjene, t. j. mijeloične stanice i stanice tipa »golemih stanica koštane srži« u parenhimu jetara i bubrega. U slezeni je sa si­gurnošću utvrđeno prisustvo umnoženih megakariocita i eozinofilnih leukocita. Sve su se ove promjene pokazale obično na početku trećeg tjedna, no kod upotrebe urin- skih ekstrakta pacijenata s mijelozom liječenih uretanom promjene su nastupile nakon više od 7 tjedana, a i to tek kao neznatne mijeloične metaplazije. Konačno miš­ljenje о djelovanju urinsik'h ekstraikta Emfatičnih leuke­mija autori nijesu mogli dati. jer su se Emfatični infiltrati našli i kod davanja kontrolnih mokraća.

G l a n z m a n E. i R i n i k er, P. Esencijelna limfocitarna ftiza, nova slika oboljenja iz patologije dojenčadi(Essentielle Lymphozyt ophthise, eine neue Krankheitsbild aus der Säuglingspathologie) Wiener Med. Wschr., 100 : 35, 1950.

Na ovu novu sliku oboljenja autori su naišli u pro­ljeću 1948. kod 4-mjesečne djevojčice i 1949. kod 5-mje- sečnog dječaka. Oboje dojenčadi nalazilo se u distrofi čnom stanju. Klinička simptomatologija bila je gotovo jed­naka: nejednakomjerne temperature u napadima s krat­kim afebrilniim intervalima, zatim dominantna vrlo upor­na soor mikoza (oidiomycosis), koja je pol,sjećala na soor- sepsu s teškim naslagama sve do larinksa prouzrokujući afoniju; povremiena povraćanja i proljevi; na pojedinim mjestima dermatitis seborrhoides s limpetiginoznlm eflorescencama, kasnije u oba slučaja morbililformni egzantem; bronhopneumonlja s diskretnim početkom, kasnije uz sitnomrljasta zasjenjenja obih strana pluća; samo na vratu lagano povećane limfne žlijezde.

U krvnoj slici djevojčice karakteristično je progresiv­no opadanje broja limfocita u perifernoj krvi sve do 2,5% t. j. 140 limfocita u 1 ccm: limfociti su praktički, dakle, gotovo nestali. Stanice retikuluma nijesu poka­zale tendenciju da nadomjeste ovaj manjak limfocita. Neutrofili su povećani uz lagano skretanje u lijevo. Krv­-

384

na slika dječaka pokazala je također limfopeniju no ovđe stacioniranog karaktera. U suprotnosti prema prvom slučaju ovdje je retikulum (monooiti i »prelazile forme«) nadomještao manjak limfocita u perifernoj krvi. Ovdje su granulociti pakazali jače skretanje u lijevo kao d mnogo­brojna toksična granula.

Oba su slučaja završila letalno: prvi nakon jednog mjeseca, a drugi nakon 2 mjeseca. U terminalnom je sta­diju postojala jaka slabost srca sa emfizemom i edemom pluća ili sa n'eiurotoksičnim simptomima uz nesvjestice i konvulzije progredijentna pneumonija.

Patološko anatomski nailazi su kod oba slučaja jednaki i sasvim novi obzirom na ponašanje limfatičkog tkiva. Osim izražene pedatrofije nađeni su vlažni deskvamira- jući eritemi na koži šije vrata, oko usta, na laktima, perigeniitalno te na unutarnjoj strani bedara. Debele su soor naslage kod d;evojčice zahvatile jezik, ždrijelo, larinks, ezofagus, želudac, donji illeum, a kod dječaka ezofagus i donji ileum dok su farinks, želudac, duodenum i debelo crijevo pokazali hiperemiju sa krvarenjima. U području soor naslaga sluznica je bila često ulcerirana kod čega je u oba slučaja na doo'iem ileumu nađen po jedan oštro ograničeni ulkus. Umjereni serozni eksudat prisutan je bio u abdomen, u toraksu i u perikardu. Ostali nalazi: lo'bularna progredijentna pneumonija koja je kod dje­vojčice dovela do abscediranja i do fibrinoznog pleuri- tisa. Slezena je u oba slučaja malena, thymus atrofičan i edematozan, jetra i bubrezi edematozni. Koštana srž kralježaka i rebara tamno crvena.

Najupadniji je nalaz histološka građa limfnog aparata: jednakomjerni i potpuni nestanak limfocita iz limfnih žlijezda, iz solitarnih folkula u Peyerovim pločama a naročito iz slezene u kojoj je tkivo bez limfocita pokazi­valo samo retikulum stanice. T, Beritić

L l a ur a d o T, i S a g r e r a G. Slučaj infekciozne limfocitoze (Linfoicitcjris infefcciosa), IMedicfina Glinica, 13 : 232, 1949. *

Prikazan je slučaj infekciozne limfocitoze kod dvogo­dišnje’ djevojčice koja je bolovala od anorekske, diispep- srlje sa dljareama. Objektivno je uz afebnilni tok postojao tipični upalni nalaz na farinksu a na koži obih nogu krat­kotrajni makulo-papuloznii urtikariformni egzantem. U krvnoj slici jaka limfocitoza (76% malih, »zrelih« limfo­cita na 77.000 leukociita), a u koštanoj srži tek neznatni porast limfocita. Paul-Bunnellova proba stalno negativ­na. Nakon trodnevne penicilinske terapije krvna se slika počela naglo- normalizirati alli se kod 9.600 leukocita po­javljuje umjereni polimorfizam sa pojedinim atipičnim limfocitima, — Slučaj referiramo zbog zanimljivog djelo­vanja penicilima. T. Beritić

Astenična forma akutne infekciozne limfocitoze (Laforme asthéoique de la lymphocytose infectieuse aiguë) M. Bru., Bull, et Mém. de la Soc. Méd. des Hôp , 65:1083, 1949.

Autor se pridružuie mišljenju Bernarda i drugova (koji su u istom časopisu 1948. objavili jedan slučaj infekciozne limfocitoze kod 20 godišnje djevojčice) da vrlo jaka sla­bost i umor mogu biti jedina manifestacija oboljenja. Isti su autori tada zaključili da bi se. mogao izolirati »jedan tip astenične I. L.« Autor pridružuje sada svoj slučaj 8 god. djevojčice koja je došla zbog vrlo jake »astenije« koja se pojavila u toku jedne febrilme rinofarmgealne epizode. Maksimalni je broj leukocita iznosio 82.000 sa 76% limfocita. Uz to je postojala i umjerena eozdnofilija.

T. Beritić

B e r n a r d , Br u, F o r t i de P a l m a Anemična forma akutne infekciozne limfocitoze (La forme anémique de la lymphocytose infectieuse aiguë), Bull, et Mém, de la Soc. Méd. des Hôp , 65 : 1142, 1949.

Smith je u svojim prvim opisima postavio 2 značajke infekciozne limfocitoze: 1. eritrociti nijesu sniženi i 2. liimfociiti nijesu kvalitativno promjenjeni. Autori sada tvr­de da ove dvije činjenice nijesu konstantne. Već je La- my opazio (1948) anemiju a Landolt (1912 i 1947) te ber­nard (1948) promjene na limfocitima. Upravo su zbog ovih »i'zmjenjcnih« limfocita mnogi autori postavljali diagmzu akutnih leukoza tim više što je i anemija proigredirala. Zbog toga se anemija i alteracije limfocita moraju pro­

diskutirati. 1. anomalije limfocita izražene su u formi anomalija jezgri koje katkada pokazuju nazubljenost d diskretnu hipokromiju. Katkada se nađe i veći broj Gum- prechtovih sjena jezgara a katkada i prisustvo pravih ldmfoblasta. I u sadašnjem je slučaju autor naišao na par limfoblasta i na priličan broj limfocita »koje bi trebalo klasificirati kao limfoblastoidne limfocite«. Kod nekih krvniih razmaza moglo se vidjeti svih prelaza između limfothlasta i zrelih limfocita. No tu nije bilo one »anarhije zrelenja« toliko često u toku leukoza, već je izgled zre- lenja sličan normalnom limiopoeitičnom tkivu.

2. Mielogram je normalan ili gotovo normalan.3. U dva slučaja postojala je. anemija ali bez alteraciia

limfocita. Kod leukocitoze od 60.000 (ly 79%) postojala je anemija od E. 3.3 miljona. Autora zaključuju da se ovakovi slučajevi mogu smatrati posebnim formama in­fekciozne limfocitoze i da zaslužuju naziv »anemične for­me«. T. Beritić

B e r l i n , J., W a l l c e, S., i M e y e r , L. Koštana srž kod hiperglobulinemije (Studies on bone marrow in hypergloibulinemia). Arch, Int. Med., 85 : 144, 1950.

Ma da je hiperglobulinemija nađena već kod velikog broja oboljenja njeno porijetlo ostaje još uvijek nerije­šeno. Otkada je Bing 1937 rezimirao teorije о porijetlu krvnih proteina a naročito globulina pojavile su se još mnoge teorije i tumačenja koja autori u kratkom pre­gledu iznašaju. Sporno je pitanje uglavnome da li plazma stanice (skandinavska škola) ili limfocitd (starija ame­rička škola) igraju presudnu ulogu u form ranju globu­lina. Nalazi u koštanoj srži ne idu uporedo sa nivoom globulina u krvi nekada je uz visoku globulinemiju pot­puno normalni broj plazma stanica u koštanoj srži. Bu­dući da je eksperimentalno (na kunićima) ta korelacija gotovo konstantna autori su proveli ispitivanja na 33 pa­cijenta sa hiiperglobulinemiij-om ali ni oni nijesu našli nikakav pravilan odnos između broja limfocita i -plazma stanica s jedne strane a visine globulmemdje s druge stra­ne. Komentirajući tuđe i vlastite rezultate autori po­stavljaju slijedeće zaključke: 1. Protiv limfocitogene teo­rije о porijetlu serumskih globulina govori: a) pomanjka­nje dokaza da promjene u sastavu globulina i antitijela dolaze upravo iz limfocita; b) u većini slučajeva kro­nične limfatičke leukemije nema hiperglobulinemije; i c) u thymusu ne postoje antitijela; najnovije radnje о ribo- ze-nukleinskoj kiselini i njenom metabolizmu pokazuju da lymfooiti ne produciraju proteine. — 2, U prilog teo­rije о plazmocitogenom porijetlu serumskih globulina govori: a) činjenica da su kod eksperimentalnih izazivanja imunih stanja opažeme plazma ‘stanice u jetrima, slezeni, koštanoj srži i bubrežnim sinusima b) citokemijske studi­je su pokazale da plazma stanice produciraju proteine. Nekoliko je teorija pokušalo riješiti zašto ponekad nema korelacije između hiperglobulinemije i plazmacitoze u koštanoj srži, katkada čak niti kod multiploig myeloma:1. Postoji zajednički stimulus za hiperglobulinemiju i plazmacitozu; 2. Najprije nastaje hiperglobulinemija a za­tim tek plazmacitoza — da bi se višak globulina mogao deponirati; 3. Ako postoji hiperglobulinemija a nema plazmacitoze u koštanoj sržii zar nlijesu možda plazma stanice na nekom drugom mjestu — u jetri ili kojem dru­gom organu a možda čak i na samom mjestu kronične upale?

Na koncu autor naglasuje upadnu činjenicu da je ve­liki broj abnormalnih jetrenih proba bez klinički mani­festne jetrene insuficijencije pa izrazuje sumnju da se rezultati timolovog testa zamućen:a i cefalinske flokula­cije mogu pripisati abnormalnom prisustvu globulina.

T. Beritić

D u r o u x , T a b u s s e i D e l a r d . Labilna plućna zasjenjenja slučajno otkrivena kod slučaja latentne in­fekciozne mononukleoze (Opacité nulmonaiire labile, decouverte fortuitement chez un sujet atteint d’ une mo­nonucléose infectieuse latente), Bull, et Mém. de la Soc. Méd. des Hôp., 65 : 1226, 1949.

Autori su već niz godina bave pitanjem »labilnih pluć­nih infiltrata«. Često su opažali ljude, nosioce takovih infiltrata čija je hematološka formula pokazivala umje­rene leukocitoze. Gledanjem njihovih razmaza nijesu se mogli oteti utisku da se radi о infekcioznoj mononukleozi.

3 8 5

Sada prikazuju 20 godišnjeg vojnika kaji je u toku jedne klinički latentne mononukleoze imao labilni plućni infil­trât; kad je plućni nalaz sasvim iščezao krvna se slika također počela normalizirati. Navađajući i druge; autore koji su zabilježili slična opažanja autori misle da bi se sistematskim pregledima pluća kod svih slučajeva in­fekciozne mononukleoze više ovakovih prolaznih plućnih zasjenjenja moglo otkriti Kažu doslovce; »Uzročnik in­fekciozne moiuonukleoze je jedan limfotropni virus; ova­kovih limfotropnih virusa ima raznih i svi oni mogu pro­uzročiti prolazne plućne Infiltrate tako na pr. uzročnik choriomeningitis lymphocyticae, uzročnik psitakoze i dru­gih ornito'za. Svi ovi limfotropni virusi potsjećaju na ba­cillus pertussis jer i oni znaju izazvati benigne plućne lezije brzog razvitka. Zato Bernard i Lepresle nazivlju ova oboljenja skupmim imenom »Syndromes pneumo- lymphocytaires«.

Čitajući članak njemačkih autora о mononukleozi virusnih oboljenja ne možemo se oteti pitanju: »da li se

ovdje rad,i zaista о infekoioznoj moraonukleozi sa pro­laznim infiltratom ili о mononukleozi virusnih pneumo- niija?« (vidi slijedeći referat). T. Beritić

Mononukleoza virusnih oboljenja (Die Mononukleose bei Viruskrankheiten), Werner Siede, Klin. Wschr., 40 : 649, 1949.

Hematologija virusnih oboljenja pokazuje karakteri­stično ponašanje mononuklearnih leukocita. 0 tome svje­doče sve veći broj opažanja naročito omilh koja su teme­ljena na preciznom kvalitativnom opisu bijele ikrvne slike. Ovakav opis stanica, njihovu razliku prema mono­citima i njihovu sl-čnost prema plazma stanicama autor naročito detaljno obrađuje izrazujluići uvjerene da su ove stanice vjerojatno međustadiji između velikih lim­focita i zrelih plazma stanica ali da ih prema njihovih morfološkim i kromatološkim karakteristikama treba pri­brojiti limfatičkom aparatu. Autor ih smatra patološkim podražajnim formama hmfatičkog sistema. Pojava ovih patoloških Emfatičkih staničnih forma sa sklonošću к plazmacelulamoj metamorfozi pretstavlja hematološku karakteristiku epidemičkog hepatitisa. Ovdje je l,im- foidmo-plazmacelulama reakcija najizraženija u preikte- ričkom stadiju a pojavom žutice ona počimlje opadati. U toku bolesti ova reakcija znade preći u limfocitozu normalnog limfoci.tarnog tipa. Zaključci su izvedeni na temelju pregleda 89 krvn:h razmaza preikteričnog stadija te 315 razmaza ikteričnog stadija. Autorove »limfoidne stanice« odgovaraju Landoltovim plazma stanicama i Hol- lerovim monocitima jer se opisi ovih stanica kod ep,i- demičkog hepatitisa potpuno slažu ma da je upotrebljena razna klasifikacija. Autor dozvoljava mogućnost i jedne prave monocitoze ali ne kao specifični simptom epiđe- mijskog hepatitisa već samo u smislu Schillinge,ve mono- mtarne obrambene faze. Autor je promatrao i odnos ovih stanica prema retikulum stanicama koštane srži. Budući da se plazma stanice koštane srži morfološki i kromato- loški razlikuju od plazma stanica periferne krvi kod epidemijskog hepatitisa ne bi se mogla očekivati nji­hova genetička veza. Autor je izveo niz sternaln’h punk­cija kod ep. hepatitisa te je našao da su se plazma sta­nice tamo ponašale uglavnom normalno, te je u 1/4 slu­čajeva naišao na njihov porast no tada bez odgovarajućih nalaza u perif. krvi. Niti limfoidne stanica periferije nije mogao naći u koštanoj srži a niti je vidio elemenata koji bi ovima sličili a niti takovih stanica za koje bi se moglo reći da su pretstadiji ovih stanica. Pokazalo se da lim­foidne stanice nastaju u limfnim žlijezdama i u limfnim folikulima slezene. Tako je autor vidio u punktatima sle­zene kod ep. hepatitis (kao i Moesehlin) srve prolazne forme od mladih retikuloendotelnih elemenata do limfoidnih staničnih forma i do. tipičnih plazma stanica. Pre­ma svemu ovome mora se pomisliti, da kod ep. hepatitisa noksu vrši specifični nađražaj RESa bilo u smislu selek­tivnog podražaja ovog sistema bilo u smislu mobilizacije celularniiih obrambenih elemenata. Oavj podražaj dolaz: do naročitog izražaja u području Emfatičnih organa, oso­bito u limfnim folikulama slezene uzrokujući proliferaciju retikulum stanica; ove su po današnjim shvaća'njima u normalnim prilikama odgovorne za stvaranje monocita, a u patološkim prilikama i u embrionalnom životu posje­duju omnipotentna hematopoetska svojstva^ Međutim pod

utjecajem nokse kod ep. hepatitisa nastaju limfocitarne stanične forme a zbog manjkavog diferenciranja do po­jave patoloških limfocita. Prestankom pak noksie u kasni­jim stadijima hepatitisa stvaranje limfocita dolazi opet na normalni put te sa nestajanjem limfoidnih i plazma stanica dolazi do porasta tipičnih limfocita. Zbog toga ne treba postavljati pitanje da li ove stanice treba pri­brojiti limfocitrma ili monocitima jer se radi о podra­žaju koji ne pogađa specijalno ni diferencirani mon,ooi- tarni ni iimfocitarni sistem već omnipote-ntne retikulum stanice. Specifičnost podražaja pretstavlja virus ep. he­patitisa. To je histološki fenomen koji u svom meha­nizmu odgovara humoralnim procesima reakcije antigen — antitijelo, no umjesto stvaranja specifičnog humoral- nog antitijela RES odgovara stvaranjem sasvim poseb­nih — morfoloških definiranih elemenata. Međutim, ovo ipak ne znači da je reakcija specifična za ep, hepatitis jer ,i infekciozna mononukLeoza kao i niz drugih obo­ljenja izazivaju opisanu mononuklearnu reakciju. Autor je već pred mnogo godina upozorio na hematološke odnose epidemiskog hepatitisa i infekciozne mononukleioze. Za­nimljivo je da se i za 'tipične stanice infekciozne mono­nukleoze u početku mislilo ,da se radi о monocitima (»monocitarna angina«). Međutim ipak postoje lagane graduelne razlike: kod infekciozne mononukleoze je broj limfoidruilh stanica u pravilu veći a tendencija režniavosti jezgrle izraženija dok je kod ep. hepatitisa veća sklonost к plazmaoitarnoj, metamorfozi. No kod obih oboljenja limfoidne stanice potječu ,iz tkiva slezene. Poznato je da kod infekciozne mononukleoze može doći do ikterusa a kod ep. hepatitisa do otoka žlijezda bez ikterusa pa se uz hematološki jednaku mononuklearnu reakciju po­stavlja pitanje da li su ta oboljenja identična.. No Hangsnaziu-Deicherova (Paul-Bunnellova) proba kod ep. he­patitisa ostaj,e uvijek negativna. Stoga so to samo slična viiusna oboljenja uza svu kliničku i hematološku ana­logiju.

I virusne su pneumonije često popraćene mononu- klearnom reakcijom. Autor opisuje tri' vlastita slučaja i spominje brojna Moeschlinova opažanja.

I kod rubeolle su odavno limfoidne i plazmacelularne reakcije. I tu se — prema Moes-chl-inu — radi о po­dražaju Emfatičnog tkiva. Isto takove reakcije su opi­sane i kod virusnih gripa, kod mumpsa, kod herpes zo- siera, kod nekih slučajeva stomatitis ulceroze sa otokom slezene te kod t. zv. salvarzanskog ikterusa (dokaz više da se radi о virusu!). Autor naročito naglasuje činjenicu da kod alimentarno-toksičnog hepatitisa (icterus catarrhalis Eppi.nger) limfoidne i plazma stanice nikada ne dolaze, T, Beritić

H a r o l d J. H a r r i s : Aureomicin i kloramfenikolkod bruceloze sa specijalnim osvrtom na toksično dje­lovanje ovih antibiotika (Aureomycin and chlorampheni­col in Brucellosis with special reference to side effects) J. amer. med. Ass. Vol. 142, № 3 — 1950.

H. J. Harris, jedan od najboljih svjetskih stručnjaka na polju bruceloza .raspravlja u članku zapravo 2 pro­blema. Prvi problem obuhvata liječenje bruceloze aureo- mucinom i kloramfenikolom i za niješeuje ovog problema potrebno jie još daljnje promatranje liječenih bolesnika. Drugi u članku istaknuti problem jesu nuspojave i štetne posljedice, koje ,se javljaju u vezi s uzimanjem ovih anti­biotika. _

Dijagnoza kronične bruzeloze je često nesigurna, jer se ne da bakteriološki dokazati, a baš veliki broj paci­jenata boluje upravo od ove forme bruceloze. — Radi nesigurnosti dijagnoze i radi recidivirajućeg karaktera bolesti teška je ocjena terapeutskih metoda. — Kad bi se našao, netoksičan antibiotik ,koji bi se mogao uzi­mati per-oralno, mogao bi se niz pacijenata s lakšim tegobama liječiti ambulantno bez prfekiđanja svoga posla. Brucella-antigen poboljšava stanje kod 50—80% ovakvih bolesnika, ali efekat ne mora biti postignut. Kombinacija streptomicina i sulfađiazina daje bolje rezultate, ali za­htijeva bolničko liječenje. — Aureomicin i kloramfenikol prekidaju akutnu septikemiičnu fazu bruceloze, ali to još ne znači, da donose potpuno izliječenje i da se neće kasnije razviti kronična bruceloza ili recidiv.

Autor je liječio 135 pacijenata (91 žensko i 44 mu­škaraca) s kroničnom brucelozom aureomicinom. Bolest ie prijje početka liječenja trajala od par mjeseci do 7

3 8 6

godina, a pacijenti su promatrani iza liječenja samo oko godinu dana. Kloramfenikolom je liječeno 46 bolesnika (35 ž. + 11 m.)"— Doztranjič" antibiotika se mijenjalo i bilo je maksimalno oko 4 gr. dnevno u razmacima od 2—6 sata kroz 3— 4 dana, a zatim se davala polovična doza. Vtećdna pacijenata j-e primila svega po 25 gr. u toku 10 daa. — Kod drugih pacijenata je primila svega pc 25 gr. u toku 10 dana. — Kod drugih pacijenata su aplicirane 2—4 kure od po 5 dana s intervalima -od 5—7 dana i dnevnom dozom od 1,25. — Pokazalo se, da se u toku Liječenja ne razvija rezistencija uzročnika prema ovim antibioticima.

Nuspojave u vezi s uzimanjem spomenutim antibiotika bile su dosta česte i mnogo češće kod žena nego kod muškaraca (oko 3 :1 ) a bile su i najčešće ove:

Gastrointestinalni simptomi (mučnina povraćanje, ne­lagodnost u epigastriju, proljev Ltd.) javljali su se kod žc-na u 60,7% kod aureomicina, a znatno rjeđe kod klo- ramfenikola. Apetit je bio vrlo dobar, a bakteri.je-lna crijevna flora se potpuno izmijenila.

Manifestacije sa strane sluznica su bile također na­ročito česte kod žena, naročito kod ponavlj-anih kura bilo aureomicina bilo klo-ramfenikola. Na sluznici usnie šupljine javljale su s-е papulo-vezikule. a subjektivno su postojale anginozne tegobe. Jezik je pokazivao znakove glo-sitisa s žutim -ili smeđim naslagama. Uz to se često javljao vaginitis te iritacija sluznice rektuma i vagine. Promjene su potsjećale na promjene nastale uslijed nedo­statka B-vitamin-kompleksa, naročito r-iboflavi-na, a pri­pisuju se tome što se pri per-o-ralnoj primjeni ovih anti­biotika (a i penicilina) uništava crijevna bakterijelna flora, koja je potrebna za sintezu i utilizatfju sastavnih dijelova B-vitamin-kompleksa Izgleda, da se iz istih raz­loga može i gljivica monilia albicans, saprofit crijeva, ekscesivno množiti i stvarati lezije kože i sluznica (vul­vitis, vaginitis itd.).

Hematološka ispitivanja nisu pokazala naročitih pro­mjena u vezi s uzimanjem spomenutih antibiotika. Jedino se kod jednog pacijenta javila eozinofilija. — Ukoliko je sedimentaoija eritrocita bila povišena, ona se u po­lovici slučajeva smanjila. — Antibiotici nisu utjecali na opsonofagocitarn-i indeks.

Neuroloških smetnja praktički nije bilo:Herxheimer-ova reakcija se javila samo kod jednog

akutnog bolesnika.Smetnje u mikciji su bile rjeđe i aeznatnije.Kožne manifestacije su bile prilično rijetke. U po

niekoliko slučajeva javila se urtikarija, lagana deskvamacija kože, teži solarni dermatitis ili lakši eritem.

Rezultati liječenja

Autor ne kani ocijeniti statistički rezultate liječe­nja jer je za to potrebna opservacija pacijenata kroz ne­koliko godina. Međutim dobiva se jasna impresija, da oba antibiotika utječu povoljno na tok i akutne i kro­nične bruceloze. — Mialgijie, artralgije, klonulost i um-or- nost, naročito kod onih, koji su bili preosjetljivi na bru- cele, nestali su. Uporne nekrotične -kožne reakcije, koje su nastale -iza intradermalrte injekcije antigena, brzo su na liječenje nestalte. Pacijenti, koji se nds-u mogli -desenzi- b-ilizirati za brucela-antigen, deserazibilizirani su lako iza liječenja antibioticima, Jto sve pokazuje jasan desenzibild- zirajući efekat navedenih antibiotika ко-d bruceloza.

J. Fališevac

R. M. G o r d o n : Reakcije uzrokovane artropodima, koji izravno povređuju kožu čovjeka. (Reactions produ­ced by arthropods directly injurious to the -skin of man.) Brit. med. Jour. 4674-1950.

R. M. Gordon, profesor entomologije i parazitologije Škole za tropsku medicinu u Liverpoolu-, bavio se sa svojom suradnicima -ispitivanjem reakcija, koje pokazuju sisavci na ugriz i ubod nekih tropskih i ne-tropslkifa artro- poda. U vezi -s time iznosi on u članlku neka interesantna zapažanja. Ova razmatranja ukazuju na to, da patogeni učinak izazvan ugrizom -artropo-da, kojlil izravno oštećuju kožu čovjeka, spada u stanovite dolbro definirane grupe i da se može obično svrsati u jednu od slijedeće četiri kategorije: 1) povrede, koje pripadaju mehaničkoj traumi,

2) povrede, ко-je se pripisuju sekundarnoj infekciji, 3) povrede, koje se pripisuju infekciji supstancija, koje nor­malno nisu štetne ali n-а koje se domaćin senziblizira-o uslijed ranije ekspozicije i 4) povrede uzrokovane injek­cijom izravno štetnih sup-stanca. Premda su o-vii- pato- genični učinci obrađeni odijeljeno omi mogu, a to se često i zbiva, doći zajedno — činjenica, koj-u kffin'ilčari nekada pregledaju.

I. P o v r e d e , k о j e n a s t u p a j u u s l i j e d m e ­h a n i č k e t r a u m e .

Mehaničko oštećenje kože, ubod ili ogrebotina, ovisi о vrsti rilca inselkta, ikoji sisa krv i о naičinu, kako do­tični iinselkt to rilce upotrebljava. Nježno rilce komarca stvara manju povredu nego rillce konjskih muha i obada. No konačni efekt uboda nije ipak toliko lazbčit, kako bi to izgledalo, jer obje vrate insekata nastoje toliko oštetiti tkivo, da u njemu nastane flzliijev krvi obilniji nego je to potrebno. — Rezultat traume je daleko veći, ako paras'.t-artroipod oisim sisanja krvi ima i svojstvo prodiranja u tkiva. U tropima larve nekih muha prodiru u velikom broju duboko u po-tkožno tkivo, pa kako ove mogu biti i oko 2,5 cm duge, oštećuju znatno dotično tkivo, a mogu ii ozbiljno poremetiti zdravlje čovjeka. — Kod sarcoiptes-a scablei je opet sama mehanička trauma neznatna, pa nekada opsežne lezije uzrokovane njegovim prisustvom -u koži, moraju imati drugi uzrok. — I niz drugih parasita, ikoji prodiru u tkivo, u tropima i u našim krajevima, kao što su larvie dvo k r ilnih muha, uzrokuju razne istepeine mehaničkog oštećenja u tkivu. Kad ličinke nekih parasita, koji normalno žive na nekim životinjama (govedo, konj) i koji tamo ne prave nekih većih smetnja, dođu n-а čovjeka, mogu se ponašati posve drugačije i izazvati ozbiljnije reakcije.

II. P o v r e d e , koj e n a s t a j u u s l i j e d s e k u n ­d a r n e i n f e k c i j e .

Mehaničke povrede, što ih larve nekih muha prave u tkivima, misu same po -sebi toliko štetne, ako ne dođe do sekundarnog zagađenja ovih rana bakterijama. Po­sljedice ove infekcije jednake su posljedicama infekcije svake druge mehaničke povrede ii nemaju ništa speci­fično za artropode.

III. P o v r e d e u z r o k o v a n e i n j e k c i j o m n o r m a l n o b e z a z l e n i h s u p s t a n c i j a u orga­nizmu, ko.ji je prije bio senzibiliziran. — Osim opisanih' mehaničkih povreda smatra se obično daljim štetnim djelovanjem insekata u št r c a v a n j e š t e t n i h s u p ­s t a n c i j a , za koje se obično misli, da potječu iz žli­jezda slinovnica, a po mišljenju nekih autora, potječu cne iz drugih dijelova digestivnog aparata insekta. — Prema istraživanju autora i njegovih suradnika samo malen broj artroipoida izlučuje toksične supstancije (kao neki mo-sikiiti) i reakcija je tada iza -uboda kasna, ne­znatna i nikada iza nje me nastaje odmah dobro ograni­čena urtilka, koj-u tako česito viđamo u vezi s ubodom par-aisita-artropoda. Autor je ispitivao d-je-lovanje uboda nekih insekata (naročito t-se-tse muhe), za koje se drži da izlučuju ovakve toksične supstancije, na dobrovolj­cima, koji nisu bili iprije u kontaktu s tim insektima i našao je, da su reakcije na njihov ubod bile posve ne­znatne. Ako su ovi insekti ubadali dobrovoljce u od­ređenim vremenskim razmacima, onda do reakcije nije dolazilo a ako su razmaci bili nepravilni, većina ljudi je dob'vala tipičnu težu ili lakšu reakciju na ubod. Ove reakcije su visoko specifične pa čovjek, kojii reagira na ubod jedne vrste insekta, ne mora reagirati na ubod druge vrsite, iako su ove vrste vrlo bliske. Ovo nam objašnjava činjenicu, zašto neki ljudi reagiraju na ubod buha ili komaraca u jedinom kraju, a ne reagiraju u dru­gom. — Ako je čovjek izložen dulje vremena ubodima neke vrste insekata on se postepeno desenziblizira, a ova desenziibilizaeija je obično specifična za stanovitu vrstu. — Iz ovog autor zaključuje, da artroipodi nastoje uspostaviti vezu s organizmom domaćina i dobiti kod njega potrebnu hranu i sklonište, a da mu pri tome ne zadaju nepotrebnu bol i nelagodnost, što bi billo štetno i za domaćina i za nametnika. — Istraživanja autorova se ograničuju samo na nelke obične parazite i što se njih tiče, ako и а ojihova uboda ili invazije u tkivo nastaje rana ili teška reakcija, nastala je ona radi toga što je organizam postao senzibiliz iran, a ne što je parazit injicirao neku otrovnu i toksičnu supstanciju.

3 87

IV. P o v r e d e u z r o k o v a n e i n j e k c i j o m n e p оsred nо š t e t n i h s u p s t a n c i j a ,

Doik kod prije opisanih artropod a postoji između njih i čovjeka odnoe domaćina i parazita i svrha parazita nije da uništi domaćina kod drugih je ne-parazitičnih artro- poda taj odnos drugačiji. Ovi artropodi su razvili navalno i obrambeno oružje u obliku sekreta, koji ubijaju ili pa­raliziraju žrtvu, odnosno odbijaju napadača. Škorpijom i pauci izlučuju jake otrove, koji uništavaju žrtvu, a pčele uštrcavaju otrov, koji (Izazivlje brzu i bolnu re­akciju, te tako odbija napadača. Kako je klinička slika iza ovih uboda dobro poznata, autor je ispitivao samo histološke promjene u tkivima, koj'e su nastale iza ova­kvih uboda i uspoređivao :ih s promjenama iza uboda 3n- seikata parazita. Doik su promjene iza uboda insekata parazita analogne ubodu ig'le, iza uboda ne-parazitičnilh artropoda nastaje izrazita upala. Iza uboda pčele na presjeku se vidi edem, celulama iniiifltracija i nekroza okolnih mišića, a kod uboda škorpijona promjene su slične, samo mnogo teže i dolazi do koagulacione ne­kroze mišića.

»Im u n i t e t « . V eli se za n ek e ljude, da su »imuni« prem a artropodim a, da ih artropodi ne bodu ili opet da ne reagiraju na ubode. A u tor je kušao ob jektivno p ro ­vjeriti ove tvrdnje pa je ustanovio, da inse'kti sisaju krv kod njlilh jednako kao i kod drugih ljudi, samo on i te ubode ne žapažaju to lik o kao »ne-im uni«, a o v o se m ože tumačiti time, da oni još nisu senzbilizliram za u bod in­sekata iili su v eć postali prema njemu deseozibilizirani uslijed protraihirane eskpozicije . J. Fališevac

Dr. Pančo P. B r a t a n o v : Reakcija na ranu trud­noću pomoću rane esculente ridibunde, temporarie agilis graeca i bufo virides. (Reakciju za ranna b erernennest s rana esculenta ridibumda i s rana, temporaria agilis graeca i bufo virides.) Blgarslka klinika 20; K. Z. H. 1949.

Pisac daje najprije kratki pregled raznih m etoda hor- m onalne diagnoze na trudnoću prem a podacim a iz lite ­rature do ikoje je m ogao doći. Te m etode treba da od­govaraju slijedećim uvjetim a:

1) R e a k c i j a t r e b a da j e t o č n a t. j. da u svojim rezultatima daje najniži procenat u griješ'kama.

2) R e a k c i j a , t r e b a da j e b r z a t. j. njezini rezultati treba da se odčitaju u kratkim vremenski,m intervalima.

3) O n a t r e b a d a j e t e h n i č k i l a k o i z v e ­d i va.

4) R e a k c i j a t r e b a da j e o s j e t l j i v a t. j. da daje pozitivne rezultate u najranijim stadijima trud­noće.

Reakciju daju samo m užjaci kod žaba.. K od ženka reakcija je negativna. R eak c ija p oč iva na prisutnosti placentarnog horion -gonadotrop in horm ona i drugih h or­mona u urinu i k rv i trudne žene.

Seksualna razlika kod žaba leži ,u tom e, da mužjak kod žabe nosi na dva palca svojih prednjih krakova po jednu tamno pigm entiranu bradavicu kroz čitavu godinu.

čitavo vrijeme od septembra 1948. do augusta 1949. svaki mjesec u godini autor je ispitivao u laboratoriju farmakološkog instituta probe urina od žena za koje je postojala sumnja da su trudne. Kod pozitivne realkc’je pojavila se spermaturija kod imjicirane žabe najranije već iza 20 minuta, a najkasnije iza 3 sata.

R e z u l t a t i : U svemu je bilo ispitano 586 žena. Pozitivna proba bila je dobivena u 327 slučajeva a ne­gativna u 259. Kasnijim kliničkim tokom ili kirurškom operacijom ustanovljeno je naknadno, da su svi pozi­tivni slučajevi bili tačni i ispravni. Jedna od pozitivnih proba bila je dobivena veoma rano i tû deseti dan iza koitusa. Od negativnih rezultata bilo je 5 pogriješnih t. j. kasnije se ustanovilo, da ,je kod 5 od navedenih 259 žena urin potjecao od trudnih žena. Gornji rezultati množeni u procentima glase:Pozitivne reakcije bile su sa 100% ispravne i točne, a negativne sa 98%. Diskusija, Znalo se dogoditi, da je iinjlicirana žaba uginula prije no što je rezultat b io d o ­biven. K ad su se razni u zroc i tog uginuća otkrili i uklonili p ostotak uginulih žaba smanjio se na neznatan broj. Nekil od razloga ove pojave billi su ovi: Velika ra­zlika u tem peraturi izm eđu tem perature žabe i injici ran

og m aterijala (urin, serum). T o je slučaj naročito zimi. Zatim starost urina, prevelika k oličin a injiciitanog urina;

intramuskularne injekcije umjesto podkožnih; dieta že­ne ii t. d. Žab a će da zadrži bolje injekcije, .ako se stavi u vodu neposredno iza injekcije nego 11 ako se drži na su­hom. U slučaju da je sam urin, nepodesan i po žabu otrovan, dovoljno je staviti ženu, koju istražujemo za jedan dan na dietu s niskim sadržajem na bjelančevini ili na hranu, koja je prosta od bjelančevine.

Iz ovih rezultata proizlazi, da ova reakcija odgovara S°re postavljenim zahtjevima t. j. ona je brza, tačna i osjetljiva i lako izvedljiva na našoj domaćoj zelenoj žabi.

L a n g r a f F, ; Direktno mikroskopsko opažanje ci­lija respiratornog trakta. (Observation microskopique directe des cils de Tepitheliiuim respiratoire). — Practi­ca otorhynolarynigologica 11 : 393, 1949.

Već difgo poznamo c ilijarni epitel respiratornih pu- teva i štetno djelovanje nekilh supstanca na taj epitel. U zadnje vrijeme američki autori! Hildimg, Lukas, a naročito Proetz su proširili naše znanje о tom epitelu i na laj način priđomjeli nove poglede u patogenezi i terapiji oboljenja tih puteva. Do ,s,adà smo promatrali gibanje cii- l'.ja na mukozi uginulih životinja ili iz djelova sluznice kod b'.opsije. Jedan, i drugi način imaju dosta, slabih strana, te je autor stoga upotrebio novu, metodu. Bez anestezije učinio je laganu alblaiciiiju .sluznice nosa sa malom kiretom, ikoja se upotrebljava za skidanje granu- laciija srednjega ulha. Na taj način dobio je površni sloj eprtella, koji je stavio u jednu kaplju fiziološke otopine, pokrio ipokrovmm stakalcem ii promatrao gibanje cilija pod mikroskopom. Pojedinačne stanice izgledaju kao protozoi, dok veća grupa epiteta kod gibanja cilija daje utisak jednog žitnog polja, kojega tala,sa vjetar. Pod uvjetima sobne temperature od 20" C. , upotrebom s,ame fiziološke otopine autor je mogao promatrati rad cilija oko €0 minuta. To mu je poslužilo kao standardno vri­jeme kako utječu razne supstance na rad cilija. Ekspe­rimente je isprobao sa lokalnim anesteticima, antibio­ticima ii antisepticima.

Kod mazanja sluznice s,a 10% kokainom rad cilija je trajao 3— 5 .minuta, a kod manje koncentracije od 5% 10—45 minuta. Ako je upotrebio uz kokain i adrenalin, cilijie su se gibale 15—20 miniulta. Sa 2% pantolkainom vrijeme je bilo nešto duže, do 20’ minuta. Što se tiče penicilina mnogo je do sada u literaturi bila skrenuta pažnja na njegov štetan utjecaj na cilije kod lokalne ajpffilkacije. Zato neki autori nisu dopuštali veće koncen­tracije od 500—1000 .jedinica na 1 ccm. Međutim autor konstatira da i velike količine penicilina su tek malo utjecale na rad cill'ija. Sa koncentracijom od 20.000 j. po

- 1 ccm. etili je se nilsu zaustavile prije 15—20 minuta, a kod 10.000 j na 1 ccm aktivnost je trajala 30—60 minuta. (60 minuta uzima kao normalu), a kod 5.000 j. njihov rad je trajao čitavih 60 minuta. Slično je bilo sa strepto- micinom. Tako kod 50 mg. streptomicina u 1 ccm, fizi­ološke otopine cilije su bile aktivne kroz 45 minuta. Prema tome ta koncentracija neznaitno utječe na njihov rad. Adrenalin 4% u nazalnoj, preskripciji prouzrokuje zastoj u pokretu cilija već za 6—7 minuta, doik efedrin u 3% otopini, malo utiče na njihov rad. (Aktivität tra­je 40—50 minuta). Što se tilče antiseptičkih sredstava upotrebljavao je protargoi. On u i4% preskripciji za­ustavlja dosta brzo cilije, što se pripisuje hipotoničnoj otopini, dok kod 1% otopine njihova aktivnost traje do 25 minuta. To je optim.un koncentracije protargola što ce tiče mo'tiliteta cilija. Mnogo je do sada pisano о destruk­tivnom utjecaju protargola na cilijarni epiitel kod duže aplikacije. Međutim autor je ikod jednog dječaka od 3 godine, koji je nosio kaniillu, kapao redovito protargol 2 puta na dan kroz 14 mjeseci. Međutim ni nakon tako dugog vremena nisu mogli naći nikakvih štetnih posljedi­ca na tom epitelu. To nije osamljen slučaj, jer su više takovih slučajeva promatrali.

Ovi rezultati svakako treba da budu put u još daljnja isipiti vanja i rad i na taj način mogli mi promijeniti i nadopuniti dosadašnja shvaćanja. Z. Krajina

Rü edi L. : Operativni postupak kod kongenitalne atrezije zvukovoda. (Operative Behandlung der Atresia auriis congenita). — Practica oto-rhino-la,ryngologica И : 418, 1949.

Kod kongenitalne atrezije zvukovoda nalazimo obično promjene na vanjskom i srednjem uhu, dok nutarnje uho

je uglavnom intaktno. 1943. godine Marcel Ombredanme je objavio svojih 8 slučajeva konigenitalnih anomalija srednjega uha bez vanjislkoig zvukovoda. Kod toga je napravio vanjski zvukovod, otvorio antrum i aditus i na. taj način stvorio pristup prema kavumu timpani iz kojega je odstranio slušme koštice. Nakon toga operativnu šu­pljinu je presvodio slobodnim tranisplantatom kože. Taj način operacije dao je vidno poboljšanje sluha, kako i sam Onubredanue navodi., 1947. godine kod dvoje djece sa atrezijiom slušnog kanala otvaranjem novog zvukovoda i pristupa u kavum nije dovelo do poboljšanja sluha, te je kod njih Ombredanne napravio fenestru na horizon­talnom) kanalu i tada ,je imao poboljšanje 30—40 decibela u frekvencama govorne sfere. Kratko, vrijeme iza te modifikacije Ombredamne-a Amerikanac George Pattes je objavio svoju operativnu metodu, koju jie isprobao kod više pacijenata. On polazi sa stanovišta, da ta kongenitalna anomalija prouzrokuje nagluhost prevodnog tipa. Uzroci talkove vrsti nagluhosti su okoštanjem zvukovoda i fiksacija stapesa. Ta fiksacija nije prouzrokovana okoštavanjem oko fenestre oval'is kao kod otoskleroze, niti adhezivnim procesom kod upale, riego tu postoji anomalija u lancu slušnih koštica, ko,je su koštano srasle, te onemogućuju pomicanje stapesa u fenestri ovalis. Zato on pristupa ikavumu slično kao Omlbredanne 6 ukla­nja inkus ii na taj način oslobađa stapes. Tom jedno­stavnom metodom on je uspio, dobiti poboljšanje sluha za 20—30 decibela u govornoj frelkvenci. R ijeđi je primjemio metodu po Pattes-u kod jednog slučaja obostrane kongenltalne atrezije zvukovoda. Prije operacije pacijent je čuo konverzacioni govor na 60—80 cm, dok šapat uopće nije čuo,. Iza obostrane operacije nastupilo je obostrano poboljšanje sluha za 40 decibela u sivim frelk vene ama. Pacijent ,je čuo šapat obostrano preko 6 m ., a konverzacioni govor preko 18 m. Prije operacije pacijent je imao gubitak sluha za 60 decibela u svim tonovima. Autor ,je upozorio na teoretsku pretpostavku Bekeysys-a, koji navodi da normalno nutarnje uho prima zvučne valove jakosti 60 decibela preko kostiju glave neovisno od prevodnog aparata srednjega uha. Kod ovog .slučaja ta teoretska prtetpostavka dobila je svoju kliničku potvrdu. Z . Krajina

I. Muсh: Očni simptomi poslije amebne dizenterije i kliconoša ameba. (Ophthalmologica 114:384, 1947),

Kod nekoliko stotina pacijenata sa preboljelom amebnom dizenterijom kao i kod kliconoša histoiLitičkih ameba bez akutnih pojava opazio je autor u Palestini: veći broj: osoba sa očnim simptom'ma. Najvažniji od tih simptoma sastoji se u dekoloraciji papile, koja je bila često sumnjiva na multiplu sklerozu. Od nje razlikuje se po tome, što nedostaje neuroloških simptoma. Kađkad je našao paracentralno1 male relativne skotome, a nikad nije opazio sniženje visusa. Kod ni jednog od takvih slučajeva nije tokom godina primjetio blllo kakve neuro­loške pojave. Napadna je bila u krvi više manje izraže­na eozinofililja.

H. M ü l l e r : Kontrola terapeutskog djelovanjapriskola na krvne žile mrežnice. (Ophathalmologica 115:11,1948).

Osim kod oboljenja prednjih dijelova oka (opekline, keratiitide, iridocilclitide) primjenjuje se priiskol i kod oboljenja krvnih žila mrežnice. Autor je studirao dje­lovanje priiskola na krvne žile mrežnice pomoću Gullstrandovog oftalmoskopa uz kontrolu retinalnog tla­ka ikrvli. Pri tom je promjer krvnih žila mrežnice mjerio sa Lobeckovim oikularom. Pošto je mjerio krvne žile kod 10 normalnih fundusa, prešao je na lječenje priskolom kod 10 slučajeva, za koje je predpostavljao da će na temelju oftalmoskoipsikog ii intemističkog nalaza (spastičko suženje arterije) imati uspjeha. U početku je stu­dirao lokalno djelovanje priskola, koji je injieirao retrabulbarno. Pošto je kod 6 retroibulbarnih injekcija dva puta opazio cerebralne nuzpojave sa osjećajem vru­ćine, vrtoglavice, povišenjem tlaka ii pulza prešao je prema Tbielu na intravenozne injekcije. Kod apliikcije intravenoznim putem, opažene sir nuzpojave samo je- daimputa kod 75 slučajeva. Prosječno je davao već pre­ma podnošljivosti —6— 10 ampula priskola (0,01) u 14 dana. Prosječno pouzroči liječenje priskolom jako raši- renje arterija mrežnice i umjereno sniženje tlaka krvi. Skoro većina bolesnika osjećala se je subjekivno bolje. Opća slabost je popustila, a glavobolja nestala. Vid i vidno polje su se popravili. J. Stajduhar

Recenzija knjiga

E. H a m m e r s c h m i d t : Tabulae venereologicae.Medicinska knjiga. Beograd (god. izlaženja nije nave­dena).

Profesor dermatologije skopljanskog medicinskog fa­kulteta Dr. E. Hammerschmidt odlučio je, da izda u ob­liku atlasa u didaktičke svrhe stanovit broj slika, koji­ma bi se služili ii predavači — u tu svrhu je Medicinska knjiga reproducirala slike i u velikom formatu — i me­dicinari. Jedanaest se tablica odnosi na genitalne orga­ne, od toga prikazuju dvije s četiri slike normalnu i pato­loška promijenjenu uretru kod suhe endoskopije. Na jednoj je tablici učinjen pokus prikazati grafički klinički i serološki tečaj luesa, na dvjema tablicama vidimo,, ka­ko se izvodi lumbalna i subokcipitalna punkcija, na pred­zadnjoj tablici prikazane su stanice, koje nalazimo u likvoru, a na zadnjoj reakcija zlatnim solom. Uz svaku se tablicu nalazi tumač.

Prije svega treba konstatirati, da su ,ove tablice she­matski prikazi te da nisu, a niti ne žele biti vjerni tu­mači anatomskih i topografskih prilika. Svaki ispitivač znade iz iskustva, da ,se znanje iz prvih semestara medi­cine prebrzo zaboravlja. Zato ne dvojim, da će baš ovakve shematska, posve za praksu prilagođene. slike, biti slušačima medicine od koristi kao pomoćno sred­stvo za bolje razumijevanjie lokalizacije i tečaja pato­loških zbivanja kod venemičnih oboljenja.

Općenito jei način prikazivanja i reprodukcije dobar, na nekim tablicama čak veoma dobar. Tablice IV i V čine mi se najmanje uspjelima. Uretroskopske promjene teško podnose reprodukciju, koja ne odgovara najtoč­nije faktičnoj endoskopskoj slici. Tabl. VII bi se mogla koloristički sigurno poboljšati, Isto vrijedi i za tabl. br.

VIII. Tabl. IX. bi mogla topografiju perit-oneuma jasnije istaknuti.

Ne bih želio, da bi biile ove opaske smatrana kao ozbiljne kritične zamjerke. One su mišljene samo kao napomene, kojei će možda autor i nakladnik uzeti u ob ­zir, kada će pripremati novo izdanje. Za sada možemo samo željeti, da bi Tabulae venereologicae tako dobro poslužile našim medicinarima, kako to veliki trud, koji je autor uložio, zaslužuje. Naša medicinska literatura obogaćena je vrijednom knjigom.

Akad. Kogoj

V. Vоuk : Osnovni nacrt balneobiologije terma(Grundriss zu einer Balnetobiologie der Thermen) Udžbe­nici i monografije iz područja egzaktne znanosti, 29, sku­pine eksperimentalne biologije, sv. IX. Naklada Birkhäu- ser, Basel 1950, str, 86,

Ima tome već više od 25 godina, od ikad je autor, prvi upozorio na probem biologije terma i time zapravo posta­vio osnove nove naučne grane, koju je kasnije, ukazu­jući na njene biološke smjernice istraživanjia obuhvatio u pojmu »balneobrologija«. Tendencija izrazitijeg bio­loškog tretiranja medicinskih problema, koja danas pre­vladava, daje knjizi naročitu aktualnost. Kada autor, kako u uvodu veli, posvećuje svoj rad kao biolog balneo- lozima te polazeći ne od bolesnog čovjeka nego od mi­neralnih voda kao biotopa ostavlja po strani sva isklju­čivo medicinska pitanja, dužnost je balneologa da nje­gove poticaje ii sugestije privede medicinskom istraživa­nju, i da ih, koliko je to moguće, terapeut ski iskoristi.

U balneologijii nalazimo se pred mnoštvom problema, koje autor pokušava da riješi na svoj osobiti način. U knjizi obrađuje autor isključivo terme. Njegova d e f i-

3 8 9

n i c i j a i r a z d i o b a termi u toliko se odvajaju od uobičajenih, što on ne uzima pri tome za osnovu tem­peraturu čovjeka, nego termalnih životnih zajednica, koja je nešto niža. Voukova razdioba ima tu prednost, što je općenito biološka a i klinička primjenljiva. Utvrđenje i nalaz termalnih .organizama (termalna biologija) t. ij. slu­zavih prevlaka i taložina je za balneološko istraživanje neophoidno, ali njihovo terapeutsko značenje) je pogotovo još posve neispitano.

Autor opširno opisuje raznolike o r g a n i z m e t er- raa, osim alga, bakterije i mikroorganizme te prikazuje njihove odnose prema temperaturi vode. Primjenjujući originalnu nauku о ekološkim valencijama na biološku klasifikaciju termobionata razlikuje) autor: kliaroterme (18—28°C), euterme (28— 44°C), akratoterme (44—65°C) i hiperterme (od 65°C dalje). Ova klasifikacija mogla bi odgovarati ii kliničkim potrebama.

Za medicinska su istraživanja od ostalih svojstava termalnih organizama naročito važni njihovi o d n o s i p r e m a m i n e r a l n i m i ostalim sastojinama termi. Autor opisuje sumporne i željezne bakterije, čija prisut­nost i bez prethodne hemijske analize dozvoljava da se zaključi na postojanje dotičnih elemenata i objasne oli- godinamski efekti. Zbog toga naziva ih se biološkim in­dikatorima. Ovi b i o l o š k i t e! s t o> v i, koji će možda postojati i za druge elemente, pružajtu balneologu nove mogućnosti biokemijskih istraživanja. Još su važnija au­torova razmatranja о odnosima termalnih organizama pre­ma pH-položaju medija. Njegova konstataciju da su naj­raširenije termalne alge, đijanoficeje, bazofilne, biološki objašnjavaju endofilaktično, trofotropno djelovanje ter- ma. Shvaćanje i prosuđivanje reumatičniih reakcija kao ergotropnog podražainog procesa, shvaćanje koje je) prvi uveo referent, usklađuju se na taj način sa biološkim tu­mačenjem mehanizma djelovanja terma . Ovaj nam primjer dostaje da ukažemo na to, da bi bilo vrijedno, da se, često još nejasne, indikacije termalne) foalmeoterajpije raz­motre i sa stanovišta autorove nove i osebujne, biološke razdiobe terma. Autor nadalje izlaže! mogućnost da se na osnovu i uz pomoć termalnih organizama zaključi na s t a r o s t terme, što također stvara nove mogućnosti istraživanja, no i praktične primjene. Tako smo na prim­jer nedavno mogli iz prisutnosti siporadičkih termalnih organizama (relikti) u izvoru Medija Izlake (Slovenija) zaključiti, da je voda morala hiti! prije toplija, što je potvrđeno i iz starijih prikaza (Valvazor 1698) te da se vjerovatno i dalje ohlađiva, što je praktično važno za ocjenjivanje vrijednosti vrela. S vrlo Osaovanilm zahtje­vom, kojim se sa medicinske strane možemo samo su­glasiti, da se naime termalne izvore uvrsti među z a š t i ­ć e n a p o d r u čj a, završava autor prvi dio svoje knji- ge.

Drugi diiio, koji obraduje biološka svoistva termalnih voda, medicinskom je shvaćanju mnogo bliži. Ovdje je prije svega važno utvrđenje b i v a l e n t n i h s v o j s t a v

a termalne vode, koja se očituje time što je termalna voda u stanju da na pokusnim objektima izazove kako retardaciju (klijanje) tako i stlmulaci’u (rast en к). Ova konstatacija veže nas sa antagonističkim regulacionim svojstvom vegetativnog endokrinog aparata čovjeka, hva- tišta balneoterapije.

Razrađujući problem d j e l a t n i h f a k t o r a terma, pokušava autor da ga na originalan način pomoću f e r- v o r - e f e k t a (Rademacher-Kla.s) obiasmi, pa ukazuje na analogna djelovanja koja su kod biljaka postignuta fervoriziranom vodom i termalnim vrelom. Na osnovu ovakvih analogija zaključuje autor da je termalna voda zapravo prirodno fervorizirana voda, a na taj način bi se bal n e оreаk сija mogla tumač i kao fervorefekt. Zbog toiga apelira autor da kemičari odnosno fizičari prouče strukturne pronvene fervorizirane vode, a me­dicinare poziva da preispituju pokuse na čovjeku. Ovo ie čini se za sada najva.žjniiili i najhitniji poticaj knjige. (Mi danas raspolažemo izvjesnim balneoreakcionim te­stovima, kojima bi u paralelnim pokusima sa običnom vodom, fervoriziranom vodom i termalnim izvorom mogli omjeriti zamašaj i fundiranost Voukovih pokušaja tuma­čenja. —- Ref.)

U zaključku rekapitulira autor rezultate rada, a do­tiče se i pitanja u m j e t n i h m i n e r a l n i h 1 t e r m a l ­ni h vod) a. Kao cilj balneološko g istraživanja postavlja

autor neovisnost pacijenta od krajevnog položaja ter­malnog izvora. Ovo delikatno pitanje mogla bi da riješe tek opsežna dugoročna istraživanja. Iscrpan popis litera­ture omogućuje istraživačima studij predmeta a punim pravom traži autor osnivanje bioloških odjela na balneološkim inst itutima, jer » b e z b i o l o g i j e n e m a n a ­u č n e bal n e o l o g ij e«.

Voukova knjiga prvi je pokušaj da se u balneologiju na koncizan način uvede biološko istraživanje. U dobro opremljenoj ovoj jedinstvenoj knjizi, koja sadrži mnogo grafikona i slika, autor obrađuje cijelu problematiku i kao osnivač nove naučne grane »baineoilogije« daje bal- neološkom istraživanju dragocjene poticaje, čiju zamašnost danas još nui ne možemo pravo ocijeniti.

Dr. L, Trauner

W a l t e r A r t e l t : Einführung in die Medizinhisto­rik. Ferdinand Enke Verlag Stuttgart 1949. 240 stra­nica.

Sve veći .interes za medikohistorička istraživanja na­metnuo je potrebu za jednim uvodom u metodiku i teh­niku naučnog rada na tom području. Potaknut tom potre­bom odlučio se autor ove knjige da nam saopći plodove svoga bogatoga iskustva, koje je stekao .najprije kao Diepgenov učenik i asistent u Berlinu, a kasnije kao pro­fesor povijesti medicine i šef poznatog Senckenibergovog instituta u Frankfurtu na Majni.

Ovaj uvod u medicinsku historiografiju neophodno je potreban svima, koji se bave ili se kane baviti poviješću medicine, jer im omogućuje da umjesto diletantskih me­toda usvoje naučne metode moderne medicinske histo­riografije. Arteltova knjiga upućuje čitaoca u sve medi- kohistoničke metode rada, počevši od pronalaženja vrela, pa preko kritike i interpretacije sve do literarnog pri­kaza dobivenih rezultata, ne puštajući po strani ni pita­nje ispravnog ilustriranja. čitalac će naći u knjizi op ­širan popis najvažnijih pomoćnih djela iz svih onih pod­ručja, kojima medikohistoričar mora da vlada , a to su. pored same povijesti medicine, još i opća povijest, pa povijest nauka i kulture, povijest pojedinih bolesti i epi­demija, nadalje biografska i bibliografska djela, rječnici, katalozi biblioteka i arhiva pa djela s područja arheolo­gije, paleografije, kronologije, metrologije, različita lek- sikalna djela, atlasi i t. d. Da se od navedenih djela veći dio Odnosi na njemačke zemlje, razumljivo je obzirom na to, što je knjiga prvenstveno namijenjena njemačkim čitaocima. Autor uzima doduše obzira i ma potrebe me- dikohistoričara u drugim zemljama, ali nažalost u nedo­voljnoj mjeri, a katkada mu navodi) tu i nisu sasvim po­uzdani, tako na pr. kada navodi kao vrelo za povijest medicine u Jugoslaviji Thallerovu knjigu »Od vrača i! ča­robnjaka do modernog liječnika«. Ovaj za njega nerazum­ljivi naslov zacijelo ga je potkrijepio u vjerovanju, da je spomenuta knjiga pregled povijesti medicine u Jugosla­viji. Ali težište Arteltove knjige ne leži u tome, da bude neke vrsti .bibliografija medikohistoričke pomoćne lite­rature, nego prvenstveno u tome, da uputi čitaoca u pro­nalaženje i iskorišćenje vrela i u naučnu metodiku nji­hove obradbe, te da dade naročito početniku korisne tehničke upute, bez kojih se uopće ne može pristupiti medikohistoričkim istraživanjima., U tom pogledu čini nam se Arteltova knjiga , koja predstavlja prvi pokušaj na tom području, neobično važnom.

Knjizi je dodano jedno poglavlje о povijesti medi­cinske historiografije, koje je napisala autorova supruga, Dr. Edith Heischkel. profesor povijesti medicine na sve­učilištu u Mainzu.

Dr, L. Glesinger

Dr. Ante Š e r c e r : Povijest traheotomije i trahealne kanile. Naklada »Medicinska ‘knjiga«, Beograd-Zagreh. Tisak »Ognjen Priča«, Zagreb 1950, — 274 str., 70 slika. Cijena 120.— dinara.

U predgovoru tie ukusno opremljene knjige autor is­pravno naglašava važnost povijesti medicine za svakog liječnika ,a naročito za svakog specijalistu. »Povijest medicine je tako važna za svakog liječnika, da bez nje ne može nitko potpuno svladavati svoju struku.« Na­žalost rje malen broj liječnika koji poznaju makar osnov-no činjenice iz prošlosti svoje struke. Potrebno je po-

390

pularizirati povijest medicine među našim liječnicima, a osobito među našim specijalistima. Šercerova knjiga također će korisno poslužiti tom cilju. Neosporno1 je povijest medicine posebna znanost, posebna specijal­nost, s određenom specifičnom metodikom, ali omna za­dire u sve ostale grame medicine, pa je stoga veoma vrijedan i važan istraživalački povijiesno-medicinski rad liječnika, koji nisu samo historičari. Sigurno je, da spe­cijalista, kojemu je najbolje poznata problematika neke ideje ili nekog terapijskog zahvata, može najbolje ra­zumjeti i obraditi povijest tog problema. Istom takve specijalističke monografije omogućuju sintetički rad stručnjaka za povijest medicine. Šercerova knjiga pred­stavlja uzornu specijalističku monografiju, jer nije kom­pilatora! prikaz sastavljen prema navodima iz različitih udžbenika i priručnika, nlego originalna studija, koja se temelji na proučavanju djela starih medicinskih pisaca. Autoru je uspjelo ispraviti neke uvriježene pogrešne tvrdnje, koje se dosada nekritički prepisivalo iiz jednog pov'ijesno-medicinskog priručnika u drugi. U toj mono­grafiji prikazane su neke povijesne činjenice na potpuno nov način; tako na pr. Hipokratova faringealmu inkuba­cija uz pomoć frule, pa značenje arapske intubacijle larinksa uz pomoć metalnih cijevi i t. d.

Čudno je, da dosada nije bila sistematski obrađena povijest traheotomije iako je ta tema veoma zanimljiva i poučna. Taj 'Operativni zahvat bio jie poznat već u starom vijeku, pa_ prikaz njegove povijesti obuhvaća sve epohe medicinske nauke od Hipokrat a i Asklep.ij.ada iz Bitinije do naših dana. Autoru je usp'jelo, da na intere­santan i upravo dramatski način prikaže kako su ste to­kom minulih stoljeća liječnici borili protiv strahota na­glog gušenja lizazvanog patološkim procesima u grlu. Hipokrat, mudrac s otoka Kosa, »otac medicine« pred­lagao je inkubaciju ždrijela drvenim šupljim cijevima. Asklepdjad iz Bitinije teoretski j,e formulirao ideju о traheotomiji, a sigurno znamo da ,je kirurg A n t i l o ( I I I . st.) s uspjtehom vršio tu operaciju. Od tih prvih poku­šaja ,pa preko dekadanse medicine u kasnom starom vijeku i u srednjem vijeku (kad jedino arapski liječnici sačuvaše tradiciju klasične grčke medicine i kad Avi­cena dolazi do genijalne misli о inkubaciji larinksa), preko smionih i linvencioznih pokušaja renesansnih uče­njaka u XVI. stoljeću (Brassavola izvodi, prvi u novom vijeku traheotomiju na živom čovjeku, Guidi predlaže upotrebu trahealne kanile, velikani kirurgije Ambroise Pairé i Fabrizio d’A cquapemdento usavršavaju tehniku operacije), preko Santorijeva troakara, dvostruke. kanile nepoznatog škotskog bolničara i Richterove četvrtkru- žnie kanile, preko pionirskog rada »modernih« Breton- neau-a i Trousseau-,a, pa sve do upotrebe usavršenih kanila današnjice (među kojima se ističe i duhovita konstrukcija samog autora) odvija se drama liječničke borbe protiv smrti od ugušenja. Dr. Šercer jb uspio pri­kazati tu dramu živim, jednostavnim i lako razumljivim riječima iako u istrogo znanstvenom obliku.

Naročitu vrijednost te knjige predstavlja obilna i precizna dokumentacija. Brojni citati i faksimili upo­znaju nas s izvornim mislima nekadašnjih velikih liječ­nika. Pojedini faksimili kao na pr. tekst iz djela »Con­ciliator« od Petra iz Abana, uklopljeni, su u knjigu na veoma vješt ii ukusan način. Možda nije bilo potrebno štampati kao faksimile relativno dosta dugačke teksto­ve novijih pisaca (Brtetoneau i Trousseau), Štampanje testova citiranih knjiga i poglavlja s drugim vrstama slova jte doduše lijepo, ali je prilično nezgodno, jer ti na slovi dolaze u poseban redak, pa se tako previše ističu a ujedno prekidaju osnovni tekst. Vrijednu dokumentaciju predstavljaju brojne reprodukcije starih islika i pregledni crteži samog autora, S obzirom na izvrsnu dokumenta­ciju doista je šteta što ova knjiga nije štampana u okviru edicije »Temelji medicine«. Ta knjiga neisumnijivo spada u navedenu ediciju, jer nisu temelji medicine samo one nove ideje i terapijski zahvati, koji su djela genijalnih po­jedinaca. Gotovo sve »temelje medicine« gracMli: su mnogi i mnogi ljudi; oni su djela generacija. Najljepši .ilustrati­vni primjer za tu tvrdnju daje nam baš povijest traheo­tomije.

U toj knjizi imade disgresdja od osnovne teme, no one čine dijelo življim i zanimljivijim. Svakako je ta knjiga, kako u pogledu originalnosti i vrijednosti .sadržaja, tako i

u pogledu ukusne i pažljive tehničke opreme, lijep uspjeh naše medicinske publicistike, a naročito ako se uzme u obzir da su solidne povijesno-med icinske monografije, pi­sane od specijalista - praktičara, bile dosada kod nas ve­lika rijetkost.

D, Grmek

Dr. Sava D. P e t k o v i ć : Hirurgija urogenitalnihorgana, Beograd 1950. Izdanje »Medicinska. Knjiga« Str. 544.

Autor je opsežno i na savremen način obradio cijelo područje kirurgije urogenitalnih organa ili kako se to danas kraće naziva urologije.

U prvom dijelu »Opšta semiologija i terapija uroge­nitalnih oboljenjia« iznio jje autor iscrpno sve što prakti­čni kirurg mora znati о fiziologiji i patologiji uropoet- skog trakta kao i о urološkoj dijagnostici i tehnici. On je kritički obradio i najnovije renitgenološke i labora­torijske metode kojima se služi savremeni kirurg i koje mora da pozna i danas primjenjuje, ako hoće da se bavi kirurgijom urogenitalnih oboljenja.

Crteži su jednostavni, ali baš zato lako shvatljivi, a slike u bojama dobro i vjerno reproducirane.

Specijalni je dio također obrađen vrlo iscrpno i sa osobitim obzirom na našu nacionalnu patologiju, kako to sam autor u uvodu ističe. Tako se opširno zadržao' na problemu tuberkuloze S kalkuiloze, koje su bolesti od uvijek jako razvijene u našem narodu. Autor se u speci­jalnom dijelu osvrnuo na sve danas priznate i najsavremen

ije metode u dijagnostici i terapiji uroloških oibolenja. Tako nalazimo u tekstu iscrpan opis liječenja ca prostate konzervativnim načinom, t. j, hormonskom terapijom. Operativna tehnika proetatektomije, uključivši i tramsu- retralnu resekciju, kao ,i majsavremeniju metodu po T. Millinu obrađena je također vrlo opširno i popraćena slikama najvažnijih faza operacije.

To je samo nekoliko primjera kako je autor svoju za­daću shvatio ozbiljno i riješio iscrpno i na uspješan način.

Moramo zahvaliti lautoru za ogroman trud, koji je ulo­žio, dok je premio gradivo za ovu vrijednu knjigu i na­pisao je. Ona će izvrsno 'ispuniti veliku prazninu u našoj medicinskoj literaturi.

Vrijedno je to spomenuti, da ije knjiga izašla iz pera saraidnika, nestora naših urologa pok. profesora Koena, s kojim jie autor sarađivao oko 12 godina na našem najstari­jem urološkom odijtelenju u zemlji. Već ta reputacija jam­čila je za kvalitet ovoga djela, kojim će se vrlo korisno moći služiti mladi kirurzi kod spremanja za specijalisti­čki ispit, kao i mnogi stariji kirurzi u provinciji', koji da­nas teško dolaze do savremene literature о toj grani ki­rurgije, koja se tako naglo razvila naročito posljedmih go­dina. Također i napredniji studenti, koji se hoće uputiti u tu granu kirurgije i izvan okvira uobičajnih udžbenika, naći će u knjizi sve što im treba.

Ovoj knjizi nema nikakovih znatnijih prigovora. Mi bi tek primjetili ovom prilikom, da bi našu medicinsku terminologiju trebalo već jednom barem donekle ujediniti. Ima naime u knjizi nekoliko kolokvializama, koje bi tre­balo izmijeniti sa točnijim i ljepšim književnim izrazima. Moguće je da tako izgledaju i zagrebačka medicinska iz ­danja beogradskom čitaocu. Zbog toga bi bilo potrebno da se pokuša barem nekako ukloniti .iz naše medicinske literature te nakazne provincializme i nespretne tuđice.

Za primjer ću navesti riječ »rauš« (str. 115), koju autor upotrebljava za kratke omame ma pr. kloretilom i td. Mislimo da bi njiemačku riječ »Rausch« mogli mimo i opravdano zamijeniti našom riječi! »omama« od glagola omamiti, jer bolje odgovara samoj biti te vrste narkoze a i duhu jezika. Riječ »Štrajfna« (str. 438), koja je također njemačka (Der Streifen), može se zamijeniti našom knji­ževnom riječi »traka« ili »vrpca« a da se pritom ne izgubi smisao i značenje te riječi.

Dakako da ti i drugi slični ikoloikvializmi niti najmanje ne umanjuju vrijednost ove toliko potrebne i odlične knjige koja će zauzeti vrlo važno mjesto u našoj mladoj medicinskoj literaturi, koja se pod povoljnim uvjetima tako brzo razvija. U tome brzom razvitku moisli sobom neophodne tehničke griješke na koje smo dužnli, već u početku ukazivati i ispravljati ih.

Dr, Antun Valečić,

391

Summaries

From the Department of Neuropsychiatry, University of Beograd, Medical School

PHYSIOLOGY AND PATHOLOGY OF THE SLEEPDr. A. Pa r e z a n o v i ć - Dr. A. P a v k o v i ć

The authors give a short account o f the most important literature concerning sleep and bring forward the best known theories with special re­ference to the pathology of sleep. In connection with sleep-paralysis according to Levin and Lher- mitte, the authors describe two cases o f sleep-para- lysds. They indicate the possibility of an interpre­tation o f the occurence of nightmares and predor- mitial spasms on the basis of predormitial or post- dorimtial sleep-paralysis. They finally present a synthetic conception o f sleep. Like any other func­tion o f the autonomous nervous system the sleep occurs on the basis of reflex mechanisms conditio­ned by different afferent impulses, which (mecha­nisms) similarly to other vegetative functions are subject to the process o f condiitionning in the sens of Pavlov’s conditional reflexes. The sleep as a function is a single manifestation and can not be divided into the »body’s sleep« and the »brain’s sleep«. There exists only one sleep as a function and although it represents qualitatively a state different to that o f vigilance, no strict line can be drawn between the tw o states if we consider sleep as a domination of the parasympiaithetiic innerva­tion; sleep represents therefore only a dialectic transition o f the quantity o f parasympatbetic*sti- muli — which are present in the wakeful state as w e ll-in to a quality which w e call sleep.

The explanation of sleep-paralysis is the fol­lowing: when falling asleep the parasympathetic induction and the regulation o f the process o f Sleep does not involve (owing probably to special phy­siological status in certain cell structures) Simul­taneously iand with a proper intensity all the parts of the brain. The parasympathetic innervation pe­netrates into certain parts of the outer layer or other ibrain structures more slow ly as special phy­siological processes are developing in same ait c e r - . tain moments, while other parts have been already totaly involved. Using Levin’s terminology one might say thiait the parasymnathetdc impulse invol­ves the »m otility substrate« while not yet pene­trating into the »consciousness substrate«, where certain processes are at the moment developing (worries, meditation, fear, daydreaming, etc.), which represent, no doubt, a certain physiological status of the tissue.

In a similar way the occurence o f nightmares and of predormitial spasms could be explained.

From the Department of Medicine and the Department of Pedyatrics, University of Zagreb, Medical School

THE PROBLEMS OF CRYPTORCHISMDr. J. M a t o v i n o v i ć , Dr. N. K o v a č i ć and

Dr. E. N a j m a nThe pathophysiology and, clinic o f cryptorshism

are presented. Therapeutic treatment ought to be atempted with patients in age group 6— 10 years. Primary therapy is a hormonal one (chorionic go­nadotropin) follow ed by surgical treatment if re­maining unsuccessful. Previous hormone therapy facillitates surgical operations.

— Résumés

Excsssive therapy with chorionic gonadotropin may provoke the manifestation o f pubertas prae­cox.

Favourable effects of treatment with chorionic gonadotropin in a case of bilateral cryptorchism are described.

From the Department oi Ophthalmology, University of Ljubljana, Medical School

FURTHER EXPERIENCE WITH THE INTRACAPSULAR EXTRACTION OF CATARACTA

Prof. Dr. L. J e še

The author reports his experiences of 1751 intra-capsular extractions of cataraeta which have been performed at the Eye-clinic from 1936 to 1948, further presents his opinion in regard to the indi­cations and the complications after the operaitfion. Considering his own good results he recommends the i. c. method as the of choice.

De la clinique ophthalmologique de la Faculté Médical de Skopie

L’INFECTION DIPHTHÉRIQUE DES PLAIES EXTRA- BULBAIRES ET BULBAIRES

Prof. Dr. M. Vu č i č e v ić

1. L ’ infection diphtérique des plaies extrabul­baires et bulbaires est possible. Cette infection diphtérique est. très rare, cette contamination se fait par 1’ inoculation des bacilles diphtériques du voisinage dans la plaie. Ordinairement cette 'infec­tion provient d' apports extérieurs par le contage direct. Le plus frequentement elle survient par la contagion du coté des semeurs et germe-porteurs des bacilles diphtériques.

2. Nous avons observé un cas d ’ infection diph­térique d ' ’une blessure palpébra'le, un cas d ’ in­fection diphtérique d’ une cicatrice CGrnéo-sclérale jeune après une extraction de la cataracte sénile, et un cas d’ infection diphtérique d1 une incision limbaire linéaire.

3. L ' infection diphtérique se manifeste par un procès inflammatoite-nécrotique, qui attrape une fois seulement les couches superficielles, autrefois les couches profondes dans la plaie même et dans le voisinage de la plaie. La virulence des germes et la résistance du terrain expliquent la variété d' intensité, d’ aspect et d' évolution de la plaie diph­térique. Le degré de la nécrotisation de la plaie dépend de la quantité et de la qualité des germes diphtériques, peut-être de la symbiose, de la pré­sence des autres germes purulentes, de la resi­stance de Г organisme attaqué. Ordinairement nous trouvons les ganglions régionals tuméfiés et par­fois douloureux. La plaie même est douloureuse. Nous n’ avons pas trouvé des altérations générales plus graves; probablement la résorption des toxi­nes diphtériques n ' est pas forte. Les paralysies pérdphériqiiies postdiphteriques sont observées quelquefois après m e infection diphtérique de la plaie.

4. Nous posons un diagnostic de 1' infection diphtérique de la plaie absolument sûr à la base d ’ un diagnostic bactériologique affirm atif par 1’ exaimein microscopique, par la mise en culture et par 1’ inoculation a T animal. Les bacilles diph- tériilque nous les trouvems 'dans les couches pro­fondes des pseudomembranes, des tissus nécro­

3 9 2

tiques, Dans les couches superficielles des pseudo­membranes nous trouvons ordinairement des di­verses coques.

Nous posons un diagnostic vraisemblable de 1‘ infection diphtérique de la plaie et à la base d’ un diagnostic bactériologique négatif, quand la Symp­tomatologie est caractéristique et quand lai séro­thérapie est couronnée de succès. Ce diagnostic vraisemblable de Г infection diphtérique est con­firmé par l' apparition des complications toxiques de la diphtérie (paralysies, troubles cardiaques etc.).

From the Department of Medicine, Medical School, University of Zagreb.

ABOUT DIFFERENTIAL TUBERCULIN TESTING Dr. B. H a l l e

The results o f comparative researches of alergic reactibilty od the skin o f patients suffering from exudative inflamations o f serous membranes to tuberculin to which a certain quantity o f exudate had been added previously, and to tuberculin without any exudate added, are reported.

At the same time the reactions o f the skin to the lotion of tuberculin and to the exudate without tuberculin have been observed. The later reaction was always negative, except in a small number o f cases (15 per cent).

The patients were divided into 3 groups: the first one form ed the group iln which no genesis of the exudative inflammation could be evolueted (28 cases), the second one comprises patients whose exsud. inflam, was supposed to be o f tu­berculous origin (16 cas.), and1 the third one implying cases whose exsudâtes have not been o f specific etiology (9 cases).

Using such a method of testing by means of tuberculin.and exudate, and comparing the intensi­ty o f their reactions the author noticed that the reactions to the tuberculinaod exudate are more intensive than those o f the tuberculin alone, if the exudates are o f a specific nature. The oppo­site effect was obtained1 'in cases of\ umtuberculous exudates.

The author proposes the hypothesis that in inflammatory exudates there may be some laillergic factor acting as »catalyser« in the allergic process, and making It m ore sensitive if hom ologic to the allergen, or inhibiting it, if they are heterologic.

Further researches are necessary.

From the Hospital ior Infections Diseases ZagrebCONTRIBUTION TO THE KNOWLEDGE OF THEAETIOLOGY AND PATHOGENESIS OF SCARLET

FEVERDr. Vladimir Du a n č i ć

On the ground of experience gained by the treat­ment o f several thousand1 cases of scarlet fever, the

author classifies scarlet fever, according to its prin­cipal symptoms, into 3 groups. Those cases which have the characteristic and complete clinical picture (angina scarlatinosa and eruption), are ranged with the first group, including about 60 per cent of cases of scarlet fever. Cases o f scarlet fever, in which there is a developed typical rash, but in which angina is not typical and cannot be distingui­shed from ordinary angina the author has added to the second group to which belong about 25 per cent o f cases of scarlet fever. The autor ranges with the third group, including about 15 per cent of cases of scarlet fever, those conditions in which there exists a typical eruption, but where there are no changes on tonsils and throat.

The relationship between the haemolitic strep­tococcus and the organism is discussed ow ing to the established fact, that the haemolitic strepto­coccus has been regularly found in scarlet fever and that the same streptococcus has been refuted by some authors to be the aetiological factor o f scarlet fever. It has been stated that the haemolitic strep­tococcus attacks the organism with components, i. e. -with a toxic and a bacterial one. Thus the chan­ges caused by these componentes differentiate cli­nically and patho-anatomically. The bacterial com­ponent produces local changes, the toxic one causes general ones as well. The cause of various reactions of the organism on the toxic and bacterial com po­nent has been looked for in the organism itself.

The virus aetiology o f scarlet fever has been refuted. The non occurrence o f typical angina and rash on face and forehead has been explained by local conditions in the skin, resp. in the mucous membrane o f the throat. The divergent relation­ship between the positive, resp. the negative Dick reaction and the occurrence o f scarlet fever has also been explained by local causes and has been deduced to a unique mechanism. It ils stnelssed that the Schultz-Charlton phenomenon is not rigorously specific. In the explanation it says that this phe­nom enon does not depend only on the antitoxin, b;ut also upon the condition o f albumin in the epi­thelial cells.

In scarlet fever there may occur changes of a triple nature in the sane organs (heart, joints, kid­neys), i. e. alterations o f a toxic, bacterial and al­lergic character. Toxic changes predispose bacterial and allergic changes. Hence the aetiology of. glome­rulonephritis in saarlet fever is enlightened. By the w ay it is emphasized that in scarlet fever hyper- tony resp. oedema occurs without any changes of the kidneys. A ll is due to the decaying products of the toxin o f the haemolitic streptococcus. The occurrence o f temperature iin the course o f scar­latina without an objective finding is explained in the same way.

Finally it is stressed, that scarlet fever is a unique disease caused by a single causal factor i.e. the haemolitic streptococcus.

LIJEČNIČKI VJESNIK dobivaju članovi Zbora liječnika Hrvatske besplatno. — Rukopisi i svi dopisi šalju se na: U r e d n i š t v o V j e s n i k a Z a g r e b , Š u b i ć e v a 9, telefon 38-579. — članarina, pretplata i sve ostale novčane pošiljke šalju se Zboru liječnika Hrvatske, Zagreb, Šubičeva ul. 9, odnosno na tekući račun kod Na­rodne banke FNRJ u Zagrebu broj 4-9560358. — R a d i r e d o v i t o g d o s t a v l j a n j a l i s t a m o l i m o da n a m s e o d m a h t o č n o j a v i s v a k a p r o m j e n a b o r a v i š t a . — Vlasnik i izdavač: Zbor liječnika Hrvatske u Zagrebu. — Odgovorni urednik: Dr. Stanko Ibler, Zagreb, Hatzova 17. — Tisak »Tipografija«.

Trg Bratstva i Jedinstva 6.

Uz članak MATOVINOVIĆ, KOVAČIĆ i NAJMAN: P R O B L E M I K R I P T O R H I Z M A

Slika br. 1 1 2 : Shematski prilkaz descenzusa testisa (W. J. Hamilton, J. D. Boyd and H. W.Mossman : Humam Embrioilogy 1947.)

Uz članak MATOVINOVIĆ, KOVACIĆ i N AJM AN : P R O B L E M I K R I P T O R H I Z M A

a. Normalna-interelacija gonadoitropina ί testikularnihhormona.

Slika 3b .,

b. Stanje kod kriptorhizma.H = hipotalamus; FSH, LH i ACTH su tropini hipofize prikazani shematski kao male četvorine! Ispod toga su shematski prikazani dijelovi testisa (lijevo) i kore supra- renalke (desno), S = Sertoliijeve stanice, G = germi- nativni epitel, L = Leydjigove, Sp = spermiji, X = inhilbin, R = zona retilkularis, F = zona fascikulata, G = zona glomeruloza, N = androgeni hormoni iz zone retiikularis (Albrightov nitrogen hormone), S = šećerni hormon (Albrighto-v sugar hormone), Na = natriljev hormon (Al­

brightov salt hormone).A — androgeni hormoni koje luče Leydigove stanice. Strelica sa crnim vrškom označuje stimulatomo djelo­vanje, a s bijelim vrškom imhibitomo djelovanje. Iskidane crtice znače nedostatak sekrecij-e hormona ili nedostatak pojedinog dijela endokrine žlijezde. Debela linija ozna­

čuje povišenu sekreciju hormona.

Uz članak MATOVINOVIĆ, KOVAČIĆ i NAJMAN: P R O B L E M I K R I P T O R H I Z M A

Slika br. 4 i 5: Dječak sa bilateralnim kriptoirhizmom prije i poslije terapije s horionskim g оn a d o t r o p inom. Vidi se jasno povećanje skrotuma i penisa na drugoj slici.