1

Likvor

• Číra bezfarebná tekutina vypĺňajúca komory, cisterny a subarachnoidálne priestory mozgu a miechového kanála

• Hlavný zdroj látok v likvore – plazma

• Niektoré bunky v likvorových cestách sú schopné aj aktívnej sekrécie

• Tvorba –sekréciou bb. chorioid. plexu v komorách

• Resorbcia -subarachnoid. priestory -Pacchionske granulácie v sinus sagittalis a spinálne v oblasti nervových koreňov

Likvor

Tvorba likvoru

Cirkulácia likvoru

postr. komory,

III. komora,

aqueduct, IV. komora, cisterna magna, subarachnoidálne priestory

Likvor

• Denná produkcia likvoru 500 ml

• Rýchlosť cirkulácie 0,3 ml/hod.

• Celkové množstvo likvoru – 140 ml

• Tlak likvoru• 70-200 mm H2O – ležiaci pacient

• 250-400 mm H2O – sediaci pacient

• Číry, bezfarebný

• Normálne zloženie: bielkoviny, cukry, chloridy, elementy

2

Likvor

• Krvné proteíny prestupujú kapilárnou stenou mechanizmom pasívnej difúzie do mozgu, extracelulárnej tekutiny a likvoru

• Zníženie prietoku likvoru – zvýšenie koncentrácie sérových proteínov

• Zvýšená koncentrácie albumínu v likvore –dôsledok dysfunkcie HEB (albumín pochádza výlučne z krvi)

• Normálny likvor – 80% proteíny séra, 20% - intratekálna tvorba (mozgový parenchým, leptomeningy)

Likvor Zníženie prietoku likvoru

• Znížená tvorba

• Odmedzenie prietoku v subarachnoidálnom priestore

• Blokáda rezorbcie

Likvor

• Patologické zvýšenie koncentrácie proteínu (napr. IgG):

• Dysfunkcia HEB• Alebo/a intratekálna syntéza IgG• Intratekálna syntéza protilátok v CNS – z

perivaskulárnych infiltrátov B lymfocytov, ktoré lokálne proliferujú a dozrievajú na plazmocyty secernujúce protilátky

Lumbálna punckia

Lumbálna punckia Lumbálna punckia

3

Lumbálna punckia

Lumbálna punkcia

• Indikácie• zápalové ochorenie mozgu, miechy,

obalov, koreňov• Krvácanie• demyelinizačné ochorenia CNS• degeneratívne ochorenie mozgu, miechy,

obalov, koreňov• meningosis carcinomatosa

Lumbálna punkcia

• Kontraindikácie

• edém mozgu - vyšetrenie OP

• trombocytopénia pod 5 000

Lumbálna punckia

• Queckendstedtova skúška

• tlak dlaňou na jugulárne vény

• či sa zvýšený intrakraniálny tlak prenesie na spinálny kanál

• + stúpnutie likvorového stĺpca - kanál priechodný

• - nestúpne likvorový stĺpec - kanál nepriechodný

• tlak na brucho - neodhalí obštrukciu Th-, C- obl.

Likvor

• Makroskopický vzhľad

• Kvantitatívna a kvalitatívna cytológia

• Analýza proteínov vrátane imunoglobulínov

• Zastúpenie Ig tried

• Stanovenie oligoklonálneho IgG

• Proteínové markery pre tumory, deštrukciu mozgového tkaniva, demenciu, hypoxiu

Likvor

4

Likvor

• Patologický vzhľad

• kalný - menigitída

• červený - subarachnoidálne krvácanie -skúška 3 skúmaviek

Likvor - elementy

• Zvýšenie počtu buniek

• nad 1000 /µl. - bakteriálny zápal

• ↑ Ly - vírusová etiológia, v počiatku ale môžu byť granulocyty

• Ery - pri zápalovom likvore -hemoragická encefalitída (herpetická)

Serózny zápal - lymfocyty Hnisavý zápal - granulocyty

Subarachnoidálne krvácanie Malígna inifiltrácia

5

Likvor - elementy

• Zvýšenie počtu buniek

• neoplastické bb. - TU - ependymóm, plexuspapillom, meduloblastom,

• karcinomatózne bb. - meningeálny výsev MTS - Ca prsníka, bronchu, melanóm

• lymfómy - postihnutie meningov, dif.dg. voči lymfocytárnej meningitíde

Bielkoviny

• Normálna koncentrácia bielkovín je

• 0,15 – 0,45 g/l

• Zhodnotenie dysfunkcie HEB

• CSF/sérum koncentračný gradient

• Qalb = CSFalb/sérumalb

Likvor - bielkoviny

• ↑ - zápalové aj nezápalové ochorenia

• albuminocytologická disociácia - zvýšené bielkoviny pri normálnych alebo málo zvýšených elementoch

• Guillain - Barre sy

• diabetická neuropatia

• kompresívny likvor (Froinov sy)

Likvor - bielkoviny

• ↑ IgG index - intratekálna produkcia a teda intratekálny zápalový proces

• kvalitatívne rozdelenie gamaglobulínov -elektroforeticky na agarovom géle -rozdelenie do pruhov na základe molekulovej veľkosti - monoklonálne, oligoklonálne, polyklonálne

• izoelektrické fokusovanie

Likvor - bielkoviny

• Oligoklonálne pruhy ktoré sa dokážu v likvore a nedokážu sa v sére - zápalový proces CNS

• sclerosis multiplex

Oligoklonálne IgG

• Izoelektroforetickou fokusáciou• Normálny likvor• Oligoklonálne IgG v likvore – SM• Oligoklonálne IgG v likvore a iné identické pásy v

likvore a sére – neuroborelióza• Identické oligoklonálne pásy v likvore a sére –

paraneoplastické syndrómy• Monoklonálne pásy v likovre a sére – myelóm,

monoklonálne gamapatie

6

Oligoklonálne IgG

normal SM Inflammation / infection

monoclonal

Likvor – cukry, chloridy

• Cukry v likvore (glykorachia) – 70% cukrov v krvi

• � pri vyš. likvoru � vyšetriť glykémiu

• Znížené cukry, chloridy – zápalové ochorenia

Likvor

• Tlak

• objem 100-160 ml

• osmolarita 292 - 297 mosm/l

• Cl: 116 - 297 mmol/l

• pH - 7,31 - 7, 34

• glukóza 2,2 - 3,9 mmol/l > 0,6 likvor/sérum

• celkové bielkoviny 150 - 450 mg/l

• IgG index < 0,65

• elementy < 4/µl

Likvor

• Základné - farba, tlak, Pandyho skúška, elementy, bielkoviny, cukry, chloridy

• špeciálne - IgG, IgG/alb. index, špecifické IgG, IgA, IgM proti boréliám, kultivácia, VDRL test na syfilis, PCR - TBC a vírusové ochorenia, cystatin C - amyloidové angiopatie, antineuronálne protilátky -podozrenie na paraneoplastický sy

Patológia

• ↑ B, ↑ elementy - meningitídy, encefalitídy akútne

• ↑ B, málo elementy - Guillain-Barre, CIDP, tabes dorsalis, meningovaskulárny lues, DM, trombózy splavov, nádory mozgu, gliomatóza, kompresívny likvor

Meningeálny syndróm

• Ztuhlosť šije

• dolné meningeálne príznaky

• Kernigov príznak

7

Meningeálny syndróm Meningeálny syndróm

Kernig – flexia pasívne extendovanej DK

Meningeálny syndróm

• Dolné meningeálne príznaky

• Brudzinski I - anteflexia hlavy - trojfexia DK

• Brudzinski II - tlak na os. zygomat. - grimasa

• Brudzinski III - tlak na symfýzu - flexia DK

• Brudzinski IV - počas kernigovho príznaku -flexia druhej DK v kolele a bedre

• Amosov príznak - trojnožky

Intrakraniálna hypertenzia

• Bolesti hlavy

• zvracanie

• zvýraznené impresiones gyrorum na RTG lebky

• edém papily zrakového nervu

• edém mozgu na CT, MRI

Intrakraniálna hypertenzia

• Nádory mozgu

• Cievne mozgové príhody . hl. hemoragické

• Subarachnoidálne krvácanie

• Zápalové ochorenia (encefalitídy, meningitídy)

• Abscesy mozgu

• Hydrocefalus

Hydrocefalus

• Zvýšená tvorba

• znížená rezorbcia

• porucha v odtoku

8

Tumor plexus chorioideus

Tumor 3. komory Hydrocefalus

Mozgové kónusy

• Temporálny Okcipitálny

Mozgové herniácie • 1) Mozog sa podsúva pod falx cerebri -cingulárna herniácia 2)mozgový kmeň sa podsúva kaudálne

• 3) Uncus gyrus hyppocampi sa podsúva pod tentórium

• 4) Cerebellárne tonzily – herniácia cez foramen magnum

9

Subfalkálna herniácia

• Gyrus cinguli je tlačený laterálne expandujúcou masou a herniuje pod falx cerebri.

Centrálna herniácia

• Nastáva pri centrálnom tlaku pôsobiacom nadol a môže vyústiť do bilaterálnej unkálnej herniácie

Transtentoriálna herniácia

• Nastáva pri akejkoľvek supratentoriálnej expanzii alebo pri závažnom edéme mozgu

•

Transtentoriálna herniácia

Unkálna herniácia

• Nastáva pri laterálnej expanzii

• Anteromediálna časť hippocampu herniuje pod okrajom tentória

• Sekundárny efekt nekrózy tkaniva, krvácania, je podobná subfalkálnej herniácii

Tonzilárna herniácia

• Cerebelárne tonzily herniujú nadol cez foramen magnum:

• Najčastejšie je spôsobená expanziou vo fossa posterior, ale môže byť spôsobená aj expanziou v strednej čiare alebo edémom mozgu

• Môže byť dramatická pri lumbálnej punkcii

• Následná kompresia predĺženej miechy má za následok útlm dýchacieho centra a srdcovej činnosti

10

Tonzilárna herniácia

• Klinické príznaky sú náhla kardiorespiračná zástava

• Tonzily môžu komprimovať predĺženú miechu, spôsobiť edém a následne útlm centier

Tonzilárna herniácia

Mozgové obaly