LIMITACIONES DE LA PUNCIÓN ASPIRACIÓN CON AGUJA …Grupos con buena cohesi ón Ligera aumento del núcleo y peque ños nucléolos Células apocrinas, histiocitos y algunas calcificaciones

LIMITACIONES DE LA PUNCIÓN ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA EN LAS LESIONES DE MAMA. La “Zona Gris”

Mercedes Santamaría Martínez*, Pedro de Llano Varela *, María Asunción Arrechea Irigoyen**

* Hospital de Navarra. Pamplona ESPAÑA ** Hospital de Navarra ESPAÑA

Resumen

Espectro de la Zona Gris

En la citología de mama existe un amplio espectro de hallazgos citológicos que son difíciles de interpretar y que plantean problemas diagnósticos y de diagn óstico diferencial. Es importante el conocer estas circuntancias para evitar falsos diagnósticos positivos y negativos.

¿ Son lesiones pre-cancerosas ?. ¿ Son lesiones benignas que parecen malignas?

O al contrario

¿ Son lesiones malignas que no reúnen todos los requisitos necesarios para diagnosticarlas como tales ?: Corresponden a:

Lesiones de difícil interpretación en cuanto a su benignidad-malignidad. Lesiones en las que se corre el riesgo de hacer un sobrediagnóstico o un infradiagnóstico.

Frecuencia según autores

Causas de la “zona gris” Técnicas (fig 1) Pocas células Artefactos Inexperiencia Superposición de lesiones benignas y malignas En estas ocasiones, no puede hacerse un diagnóstico definitivo por FALTA DE CRITERIOS O SUPERPOSICIÓN DE LOS

MISMOS

La "zona gris" se da con frecuencia en:

A-Fibroadenoma

Autores Sospecha Nº de casos

Biopsia benigna Nº de casos

Mulford et al (1994) 86 10 (11,6%) Al-Kaisi (1994) 95 27 (28,5%)

Wang et al (1996) 41 3 (7%) Kim et al (2000) 13 3 (23%)

Özakara et al (2002) 35 7 (20%) Kanhoush et al (2004) 162 27 (17%)

Página 1 de 467º Congreso Virtual Hispanoamericano de Anatomía Patológica

01/10/2005http://www.conganat.org/7congreso/final/vistaImpresion.asp?id_trabajo=514

B-Neoplasias papilares C-Enfermedad fibroquística con hiperplasia D-Carcinoma apocrino de bajo grado

El propósito de esta exposición es revisar los hallazgos citológicos y dificultades diagnósticas de estas lesiones

Fig 1-Artefacto que impide la correcta valoración citol ógica

A- Fibroadenoma

Fibroadenoma Frecuente Entre 20 y 35 años Generalmente nódulos únicos 20 % múltiples No más de 3 cms. de diámetro Macroscópicamente característico (Fig 2) El origen del carcinoma sobre FA es muy poco frecuente (0,1%). Se asocia a carcinoma lobular infiltrante y carcinoma in situ

Fibroadenoma Patrones microscópicos(Fig 3) Pericanalicular Intracanalicular Pero existen frecuentes variaciones morfológicas como son la calcificación, hialinización, transformación mixoide del estroma, la

elevada densidad celular estroma y a veces la infartación hemorrágica

Fibroadenoma. Citología (Figs 4 y 5) Celularidad moderada Grupos de células epiteliales con buena cohesión Ramificaciones y proyecciones celulares Núcleos desnudos Fragmentos de estroma Escasas células espumosas y apocrinas

Fibroadenoma con atipia. Lo expresamos así cuando encontramos:

Pérdida de cohesión celular Grupos papilares Atipia celular No hay necrosis

Vamos a considerar estas circunstancias en el diagnóstico diferencial:



Atipia en fibroadenoma Citología semejante a EFQ Sospecha de CARCINOMA

1- Atipia en fibroadenoma (Fig 6)

Núcleos aumentados Nucléolos aumentados Citoplasma basófilo aumentado

2. FA con EFQ (fig 7)

Menor celularidad Pocos núcleos desnudos No estroma se trata en realidad de lesiones superpuestas

3. Sospecha de carcinoma (fig 8)

Grupos de pocas células con poca cohesión Escasos núcleos desnudos Poca celularidad Defecto de técnica

Diagnóstico diferencial del fibroadenoma con atipia

Papiloma y carcinoma papilar Papilomatosis en EFQ (no hay estroma) Phyllodes Adenoma (estroma acelular) Carcinoma ductal invasor de bajo grado o tubular(Fig 9) Carcinoma mucinoso

Posibles Mecanismos Patogénicos Respuesta a estimulación hormonal Actividad secretora focal Respuesta a la inflamación Cambios metaplásicos Multifactorial

Referencias

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Fig 2-Fibroadenoma

Fig 3.Fibroadenoma. Imagen microscópica



Fig 4.Fibroadenoma. Citología



Fig 5.Fibroadenoma. Citología e histología



Fig 6.Atipia en fibroadenoma



Fig 7.Fibroadenoma con Hiperplasia.



Fig 8.Sospecha de carcinoma



Fig 9. Sospecha de carcinoma

B- Neoplasias papilares

Neoplasia papilar. La muestra puede obtenerse por:

Secreción por el pezón Punción de lesión quística Punción aspiración de nódulo En general el patrón citológico muestra disposición tridimensional sin marcadas atipias ni mitosis. El diagnóstico será siempre descriptivo y de neoplasia papilar y por lo tanto no implica benignidad ni malignidad (Figs 10,11,12 y

13) Papiloma (Figs 14,15 y 16)

Puede interpretarse como maligno Menos células que en maligno Escasa células aisladas Células mioepiteliales



Células apocrinas y espumosas Macrófagos con hemosiderina

Carcinoma Papilar (Figs 17 y 18)

Diátesis hemorrágica Marcada celularidad Fragmentos papilares Numerosas células cuboidales aisladas Atipia escasa Macrófagos Núcleos bipolares Ausencia de c élulas apocrinas

Diagnóstico diferencial en los siguientes casos

A- Papilomatosis en EFQ B- Fibroadenoma C- Carcinoma

A-EFQ-hiperplasia-papilomatosis (Fig 19)

Diátesis hemorrágica Poca celularidad Fragmentos papilares Atipia escasa Células aisladas con citoplasma cuboidal Células espumosas apocrinas y núcleos bipolares

B-Fibroadenoma (Fig 20)

Células epiteliales en disposición semejante a papilas No hay células columnares Núcleos desnudos

C-Carcinoma ductal (Fig 21)

Componente micropapilar Depende del lugar de la punción Valorar criterios de malignidad

Referencias

Jeffrey PB, Ljung BM.:Benign and malignant papillary lesions of the breast. A cytomorphologic study. Am J Clin Pathol. 1994.101(4):500-7.

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Fig 10.Neoplasia papilar












Fig 14.Papiloma



Fig 15.Papiloma



Fig 16.Papiloma



Fig 17.Carcinoma Papilar



Fig 18.Carcinoma Papilar



Fig 19.EFQ-hiperplasia-papilomatosis



Fig 20.Fibroadenoma



Fig 21.Carcinoma ductal

C- Enfermedad fibroquística con hiperplasia

EFQ - Hiperplasia - CDIS

¿Es práctico hacer la diferenciación entre hiperplasia at ípica y CDIS en citología? En realidad se trata de un espectro continuo Lo IMPORTANTE desde el punto de vista citológico es diferenciar entre hiperplasia sin atipia y carcinoma. Hay que

tener en cuenta que la interpretación es subjetiva y que además faltan los criterios arquitecturales

Algunos procesos hiperplásicos benignos del epitelio de la mama cursan con grados de atipia citológica muy variables.

Hay tumores tan diferenciados que son muy difíciles de distinguir de procesos hiperpl ásicos benignos. El porcentaje de carcinomas en hiperplasia atípica en relación al conjunto de pacientes con cáncer varia del 3,7 % al



22,2 % según autores La aparición de carcinoma tras el seguimiento de lesiones de hiperplasia at ípica comprobadas en biopsia es del 5,1 %

al 12,9 % según autores

Criterios generales a valorar en la EFQ

Disposición de las células Pleomorfismo Anisonucleosis Células mioepiteliales Patrón de la cromatina Nucléolos

Gangopadhyay M, Nijhawan R, Joshi K, Gupta S.:Cytology of "significant" breast ductal proliferations. Acta Cytol. 1997.41(4):1112-20.

EFQ- Hallazgos habituales (Figs 22 y 23)

Poca celularidad Fragmentos de estroma y/o tejido adiposo Células en monocapa Células espumosas Células mioepiteliales

Hiperplasia sin atipias(Figs 24 y 25)

Moderada celularidad Grupos con buena cohesión Ligera aumento del núcleo y pequeños nucléolos Células apocrinas, histiocitos y algunas calcificaciones Pérdida focal de la polaridad Algunas c élulas mioepiteliales

Hiperplasia ductal. Otros criterios que pueden aplicarse (Fig 26)

Grupos tridimensionales Crecimiento en “remolinos” Pequeñas luces. Pérdida de cohesión Moderada superposición nuclear

Gangopadhyay M, Nijhawan R, Joshi K, Gupta S.:Cytology of "significant" breast ductal proliferations. Acta Cytol. 1997.41(4):1112-20.

Hiperplasia con atipias (Figs 27 y 28)

Muy celular Amoldamiento celular con superposición de los núcleos Anisocariosis Cromatina en grumos A veces nucléolos Células mioepiteliales Rara vez apocrinas y macrófagos

Hiperplasia con atipia. Otros criterios que pueden aplicarse Basado en criterios nucleares Anisocariosis Membrana nuclear irregular Cromatina en grumos Macronucléolos eosinófilos



Disminución de las células mioepiteliales

Gangopadhyay M, Nijhawan R, Joshi K, Gupta S.:Cytology of "significant" breast ductal proliferations.Acta Cytol. 1997.41(4):1112-20.

EFQ-Hiperplasia. Frecuencia de aparición de estos criterios Grupos tridimensionales con c élulas mioepiteliales, masas celulares en “remolino”y pequeñas hendiduras o luces

irregulares y periféricas (65% de casos) Grupos irregulares de epitelio ductal con c élulas mioepiteliales y proyecciones bulbosas encadenadas al epitelio

ductal (29%) Diátesis con grupos de c élulas ductales con bordes deshilachados (32%). Otros: moderado aumento de la celularidad, superposición nuclear, mínima atipia y pocas células aisladas

Dawson AE, Mulford DK, Sheils LA. :The cytopathology of proliferative breast disease. Comparison with features of ductal carcinoma in situ. Am J Clin Pathol. 1995.103(4):438-42.

Diagnóstico diferencial A-CDIS no comedo B-CDIS comedo A-CDIS no comedo (Figs 29 y 30)

Es la forma m ás similar a la hiperplasia at ípica. Celularidad variable con células bastante monomorfas de tamaño pequeño o medio Se presentan en láminas o con patr ón cribiforme o papilar. Ausencia de c élulas mioepiteliales

B-CDIS comedo(Figs 31 y 32)

Diátesis con necrosis Abundante celularidad Células atípicas pleomorfas Necrosis celular individual Ausencia de c élulas mioepiteliales Ocasionales mitosis

Tabla de criterios para el diagnóstico diferencial

Dawson, 1995

Aplicación de Score en el diagnóstico diferencial

Criterios Hiperplasia CDIS Celularidad ++ o +++ + o ++

Atipia Mínima Moderada-marcada

Nucleolo No o mínimo Presente

Células aisladas No o pocas Moderado

Hendiduras Sí Raras

Luces r ígidas Raras Sí

Remolinos Sí Raros

Células mioepiteliales En grupos Raras

Diátesis Limpia Necrosis

Disposición celular Monocapa Superposición nuclear Agupaciones Pérdida de cohesión Pleomorfismo Ausente Ligero Moderado Llamativo

Cels. mioepiteliales Muchas Moderado Pocas Ausente



Score total: No proliferativa (6 -10), proliferativa sin atipia (11-14), proliferativa con atipia (19-24)

Masood S et al: Prospective evaluation of radiologically detected fine needle aspiration biopsy of nonpalpable breast lesions. Cancer 1990; 66:1480-87,

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nonproliferative breast disease in mammographically guided fine-needle aspirates. Diagn Cytopathol. 1991;7(6):581-90.

Anisonucleosis Ausente Ligera Moderada Llamativa Nucleolo Ausente Micronucleolo Micro o macro Micronucleolo

Grumos de cromatina Ausente Raros Ocasionales Frecuentes Score 1 2 3 4



Fig 22.Enfermedad fibroquística



Fig 23.Enfermedad fibroquística



Fig 24.Hiperplasia sin atipias



Fig 25.Hiperplasia sin atipias



Fig 26.Hiperplasia ductal



Fig 27.Hiperplasia con atipias



Fig 28.Hiperplasia con atipia



Fig 29.CDIS no comedo



Fig 30.CDIS no comedo



Fig 31.CDIS comedo



Fig 32.CDIS comedo.

D- Carcinoma apocrino de bajo grado

Metaplasia apocrina. Se da con frecuencia en:(Figs 33,34 y 35)

EFQ Adenosis apocrina Adenosis esclerosante Cicatrices radiales Papiloma Adenoma ductal

• No sobrevalorar la atipia cuando el aspirado se obtiene de una lesión no palpable

Carcinoma apocrino: características citológicas: (Figs 36 y 37)



Células apocrinas at ípicas con abundante citoplasma granular Núcleo grande e irregular Marcada anisocariosis Gran nucléolo - múltiple Diátesis inflamatoria

Ca apocrino. Diagnóstico diferencial EFQ con hiperplasia de células apocrinas (población polimorfa) Carcinoma secretor rico en l ípidos (núcleos más uniformes y nucléolos menos visibles) Carcinoma ductal

Referencias

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Fig 33.Metaplasia apocrina.









Fig 36.Carcinoma apocrino.



Fig 37.Carcinoma apocrino.

Conclusiones

La zona “gris” abarca muchas lesiones de la citología de la mama.

La citología no refleja la arquitectura y es una limitación de la PAAF

El tipo de lesión histológica subyacente es muy variado

Gran complejidad en la valoración de las lesiones

Importante grado de subjetividad



Es precisa una nomenclatura uniforme

El fibroadenoma con atipia es una de las más frecuentes fuentes de error y debe ser valorada con precaución

El diagnóstico de neoplasia papilar debe ser interpretado como sospecha de malignidad

Marcadas dificultades en la categorización de las hiperplasias ductales

La diferenciación entre hiperplasia atípica-CDIS es imposible en la práctica

Valorar la metaplasia apocrina dentro del contexto global

La pregunta clave es: ¿cómo

informar la citología? Descriptivo y de sospecha

SE RECOMIENDA SIEMPRE EL ESTUDIO HISTOLÓGICO

Ozkara SK, Ustun MO, Paksoy N.:The gray zone in breast fine needle aspiration cytology. How to report on it?Acta Cytol. 2002;46(3):513-8.

Bibliografía

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LIMITACIONES DE LA PUNCIÓN ASPIRACIÓN CON AGUJA …Grupos con buena cohesi ón Ligera aumento del núcleo y peque ños nucléolos Células apocrinas, histiocitos y algunas calcificaciones