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L’importance de la sage-femme
dans le système de santé belge
Prendre le temps d’être sage-femme
les 100 ans de l’UPsfB
Louvain-la-Neuve – 20-09-2012 – Pr. Yvon Englert
La place de la sage-femme à l’accouchement au cours de l’histoire.
L’évolution récente de la place de la Sage-Femme dans le système de
soins en Belgique.
La tentation de l’extra- hospitalier et l’humanisation des soins
hospitaliers sous l’impulsion des Sages-Femmes: le projet de l’hôpital
Erasme
Conclusions et perspectives.
L’importance de la sage-femme dans le système de santé belge: Plan de l’exposé
* 2
« Celui qui ne connait pas son passé n’a pas d’avenir »
Wilhelm Von Humboldt
La place de la sage-femme au
cours de l’histoire.
* 3
La matrone, ancêtre de la Sage-femme
Accouchement à domicile
Depuis la nuit des temps
Assistées par qui pouvait
Qui avait l’expérience
Spécialisation probablement précoce de « la matrone »
LES MATRONES, ANCÊTRES DES SAGES-FEMMES
Hippocrate les méprisait déjà
en disant que « leur seul savoir
était de couper le cordon ».
Beaucoup de critiques sur
Le manque de formation..
la sage-femme. Autrefois, on l'appelait aussi matrone (ou ventrière),
de l'étymologie latine mater, la mère, au sens de la femme d'expérience,
qui a eu des enfants, connaît les fragilités et les souffrances que la
femme peut endurer pendant l'accouchement.
Pas le moindre rudiment de connaissance obstétricale n'était demandé.
Sa mission est avant tout de sauvegarder les principes religieux et la
discipline ecclésiastique.
L’irruption de l’accoucheur
Et l’émergence de l’hôpital
* 6
Deux éléments majeurs de l’histoire de la naissance
Deux éléments qui vont forcer l’évolution des matrones
Deux éléments qui déterminent le débat actuel
LE SIÈCLE DES LUMIÈRES ET L’APPARITION DE L’ACCOUCHEUR
XVIIéme Siècle
Les accoucheurs font irruptions dans la maison de la parturiente
Les Chamberlains – Pierre l’Ainé inventeur du Forceps (1634?)
et accoucheur de la reine Henriette d’Angleterre
Voilà que symbolise un conflit médecins VS Sage femmes
qui va durer des siècles……
SAGES-FEMMES VS OBSTÉTRICIENS: UN VIEUX CONFLIT…
Bernard This: la requête des enfants à naître
Seuil, 1982
« The petition of the unborn child » (1751)
présenté à
« Messieurs les censeurs du Collège Royal des médecins de Londres »
Auteur: ? Elisabeth Nihell (1723-1773 ?) sage-femme
contre William Smellie (1697-1763) obstétricien renommé
(Dr. Pocus, Malus and Co. )
SAGES-FEMMES VS OBSTÉTRICIENS: UN VIEUX CONFLIT…
Bernard This: la requête des enfants à naître
Seuil, 1982
« Requête en plainte présenté à Nos Seigneurs
des états du Languedoc pour les enfants à naître
contre les prétendues sages-femmes» (1782) Auteur: signé « Fœtus » ? Jean-François Icart (1734-17..?)
Médecin, Chirurgien et professeur d’Obstétrique
Ou Jean-François Sacombe (1760- 1822) célèbre pour son procès contre
Baudelocque
« contre les Matrones ignorantes et brutales »…
présenté pour influencer les décisions des états du Languedoc
Sur la formation des sages-femmes des campagnes?
SAGES-FEMMES VS OBSTÉTRICIENS: LES NON-DITS..
• Conflit de pouvoir entre les sages-femmes et les
médecins (y compris clairement aspect financier).
• Conflit de pouvoir entre médecins et chirurgiens.
• Conflit de pouvoir sexiste (homme / femme).
• Conflit de pouvoirs entre praticiens individuels.
• Conflits religieux sur la valeur de la vie de la mère
face à la nécessité de sauver une âme..
L’INTRUSIONS DES HOMMES ET DES MÉDECINS DANS
LE MONDE DES SAGES-FEMMES XVII-XVIII ÉME
Marie France Morel Histoire de la naissance en France
SAGES-FEMMES VS OBSTÉTRICIENS: UN VIEUX CONFLIT…
Madame du Coudray (1714-1789),
SF du 18ème siècle, fut la premier Professeur
de la discipline des SF.
Elle va donner des cours aux matrones qui
pratiquent les accouchements dans les
campagnes.
Elle inventera un mannequin permettant de
comprendre et d’enseigner la mécanique
obstétricale.
En 1803, la loi institue une formation pour les SF
en milieu hospitalier.
En 1806, Napoléon, crée la Chaire d'Obstétrique,
qui sera la première spécialité médicale.
Au 20ème siècle se sont finalement structurées
les études de SF.
Madame Angélique-Marguerite Du COUDRAY Le Boursier 1714 – 1789 Sage-femme des Lumières
Marie France Morel
Histoire de la naissance en France
LA FORMATION DES SAGES-FEMMES
L’ACCOUCHEMENT NATUREL ET « LABORIEUX »
La sage-femme en France, fin du XIXème
Formation de deux ans Droit de faire les accouchements « naturels » Sont censées appeler le médecin pour les accouchements « laborieux » Forceps et Césariennes par les médecins Paris – Maternité de Port-Royal Marie-Louise Lachapelle Sage femme en chef 1798-1821 Promeut « l’accouchement naturel » Auteur du textbook « pratique des accouchements ». Met les forceps Impose cette prérogative contre le chirurgien en chef de la maternité Sages femmes de Port Royal perdent ce droit en 1881 (formation du corps des accoucheurs des hôpitaux)
Marie France Morel
Histoire de la naissance en France
DE L’HOSPICE DU MOYEN-ÂGE À L’HÔPITAL MODERNE
L’hospice est le lieu d’accueil des pauvres
Tenues par les sœurs
Œuvres de charité
On y accouche si on ne peut faire autrement
La mortalité y est effroyable (fièvres puerpérales)
LA NAISSANCE DE L’HÔPITAL MODERNE
Naissance de l’hygiène hospitalière au XIXéme S.
Semmelweis (vienne)
Lister (Edinbourg)
Pasteur (Paris)
Mortalité maternelle s’effondre à la
maternité de Paris suite à l’intervention de Pasteur
1892 0,5%
1910 0,13%
Il faudra attendre encore pour que l’hôpital cesse de faire
peur et devienne un lieu ‘aseptisé’ où on guérit
LA NAISSANCE DE L’HÔPITAL MODERNE
Asepsie
Drogues anesthésiantes
« accouchement à la reine »
(1853 Reine Victoria accouche sous chloroforme)
Développement de la chirurgie et effondrement de la
mortalité de la césarienne avec la suture (1882) et
l’apparition des antibiotiques après la 2éme guerre mondiale
>> Médicalisation de la naissance
LES GAINS DE SÉCURITÉ
Mortalité
maternelle -Suède
Mortalité maternelle
- France
Mortalité Maternelle
-Etats- Unis
Mortalité Maternelle
-Angleterre et pays de galles
XVIIéme S. français: 1à 2% de MM à la maison, 10% à l’hôpital
LES GAINS DE SÉCURITÉ
Infant , Neonatal and
Postneonatal mortality
rate, USA, 1940-2005
L’évolution récente de la place de la Sage-Femme dans le système de soins en Belgique.
* 20
LA PLACE DE LA SF DANS LE SYSTÈME DE SANTÉ BELGE
La SF est un prestataire de soins
La législation de la profession de SF lui accorde
l’autonomie pour le suivi et l’accouchement de la grossesse normale
La place de collaborateur privilégié du médecin pour le suivi et
l ’accouchement de la grossesse pathologique
LA PLACE DE LA SF DANS LE SYSTÈME DE SANTÉ BELGE
Les difficultés de la législation
Trouver sa place dans un paysage où la culture du 20éme siècle à
fait la place belle au gynécologue obstétricien pour le suivi et
l’accouchement de la grossesse normale
Préciser les limites de cette notion, ce qui pose la question de la
qualification à détecter la grossesse pathologique.
Mettre en pratique les nouvelles armes mises à disposition de la
SF pour le suivi des femmes, a savoir l’échographie, la
prescription étendue et la délivrance de la contraception en PP.
LA PLACE DE LA SF DANS LE SYSTÈME DE SANTÉ BELGE
La Sage-femme
au centre de l’humanisation de la naissance
Dans un mouvement historique
d’affaiblissement du pouvoir médical
traditionnel (Paternalisme et autonomie)
Mouvement de « retour à la nature »
La tentation de l’extra- hospitalier et
l’humanisation des soins hospitaliers
sous l’impulsion des Sages-Femmes:
L’expérience de l’hôpital Erasme
* 24
LES SAGES FEMMES DANS L’OBSTÉTRIQUE D’AUJOURD’HUI
L’accouchement par des accoucheuses en toute autonomie a aujourd’hui une place chez nous. A domicile, en maison de naissance, à la maternité.
Comment a sécurité se compare-t-elle à la pratique traditionnelle? Entre ces différents projets?
La pratique des sages-femmes est –elle différente?
Si, oui, comment, pourquoi, et que nous apprend-t-elle?
L’expérience
« techniques et tendresse »
de l’hôpital Erasme
* 26
CONSULTATIONS PRÉNATALES PAR LES
ACCOUCHEUSES
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
consultations par les Sf.
TAUX D’ACCOUCHEMENTS PHYSIOLOGIQUES
SANS INDUCTION, PÉRIDURALE , ÉPISIOTOMIE 2006: 20.5% 2010: 27.8%
0
5
10
15
20
25
30
2006 2007 2008 2009 2010
taux d'accouchement physiologique
taux d'accouchement physiologique
TAUX D’INDUCTION ERASME
TAUX D’ANALGÉSIES PÉRIDURALE
56
58
60
62
64
66
68
70
2006 2007 2008 2009 2010
taux d'analgésie péridurale
TAUX D’ÉPISIOTOMIE
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
20072008
1/2 2009
33
78 86
17
58
78,6
% peau à peau
% peau à peau > 60min
EVOLUTION DU PEAU À PEAU À ERASME AG ≥ 37 SEM
NETTE AUGMENTATION DES ALLAITEMENTS EXCLUSIFS
CHEZ LES ENFANTS NÉS À TERME
Allaitement maternel exclusif à la sortie de maternité
(Erasme, 2003-2007)
% allaitement
maternel total% LM
césarienne
Péridurale
% LM
césarienne AG% LM analgésie
péridurale (sans
ventouse ni
forceps)
% LM sans
intervention
2003
2004
2005
2006
2007 (p 25/12)
82.6
73.072.7
81.3
87.8
76.3
72.0
46.7
75.0
83.6
40.0
45.0
50.0
55.0
60.0
65.0
70.0
75.0
80.0
85.0
90.0
%
ANALYSE DE LA PRATIQUE DES SF EN AUTONOMIE
Objectif premier
2 groupes: 202 patientes suivies en cpn par les SF indépendantes autonomes:
Groupe accouché: 122 patientes suivies de manière autonome et accouchées par
les SF indépendantes
Groupe non-accouché: 80 patientes suivies de manière autonome par les SF
indépendantes et au final accouchées par le groupe Erasme
Objectif second
2 groupes:
• Groupe SF: patientes suivies de manière autonome par les SF indépendantes
• Groupe Erasme = Groupe contrôle : SF - PG - résidents - gynécologues privés
LA DILATATION DE DÉBUT DE TRAVAIL
Primipare Multipare
p=0,004
p=0,825
%
%
Majorité des P se présentent avant ≤ 4 cm dans le groupe NA Valeurs similaires dans les 2 groupes
DURÉE DE LA DILATATION: PRIMIPARE
Durée de dilatation plus rapide dans le groupe A
%
3.LA DEUXIÈME PHASE
30-150 min* 60-180 min*
≤ 60 min* ≤ 120 min*
Phase 2 plus longue chez les primipares du groupe A avec ou sans péridurale
p=0,001 p= 0,002
%
%
*KCE reports vol. 139 B: Recommandations de bonne pratique pour lʼaccouchement à bas risque (2010-10-18)
Primipare Multipare
LA TROISIÈME PHASE DE L’ACCOUCHEMENT
Délivrance ≤ 30 min* dans 84,03% (χ= 19,75 min) du groupe A
Délivrance ≤ 30 min* dans 94,81% (χ=13,57 min) du groupe NA
p=0,024
*KCE reports vol. 139 B: Recommandations de bonne pratique pour lʼaccouchement à bas risque (2010-10-18)
LE DÉCLENCHEMENT DU TRAVAIL
18,85% dans le groupe accouché
- Post-terme
- RSPE
26,25% dans le groupe non-accouché
- PE modérée
- Macrosomie
- Post-terme
- RSPE
Différence NS, p=0,213
PÉRIDURALE, AMNIOTOMIE ET OCYTOCINE
Péridurale RAPE Ocytocine
Groupe A 32,79 % 40,16 % 12,3 %
Groupe
NA 56,25 % 48,75 % 17,5 %
p=0,229 p=0,302 p=0,001
Une différence significative est retrouvée dans le taux de péridurale
→ phase 1 plus longue dans le groupe NA
L’EXTRACTION INSTRUMENTALE
13,11 % de ventouses dans le groupe accouchées
22,50 % de ventouses dans le groupe non- accouchées
p=0,081
Deux fois plus de ventouses dans le groupe NA
→ phase 2 plus courte
LE TAUX DE CÉSARIENNE
✓Primipare:
- 3,33 % dans le groupe accouchées
- 17,39 % dans le groupe non-accouchées
✓Multipare:
- 1,61 % dans le groupe accouchées
- 7,02 % dans le groupe non-accouchées p=0,157
p= 0,047
5 x plus de c/s dans groupe NA
groupe A: SFA essentiellement
groupe NA: échec de ventouse,
SFA, dyscinésie
LES DÉCHIRURES PÉRINÉALES
Augmentation significative du taux de D1 et D2 dans le groupe A
%
p=0,032
L’ÉPISIOTOMIE - PÉRINÉ INTACT
p=0,027
% %
Différence significative retrouvée dans le taux d’épisiotomie mais taux similaire de périnée intact
LA DURÉE DU SÉJOUR EN SALLE D’ACCOUCHEMENT
100% des patientes dans le groupe A restent au
maximum 2 heures en salle d’accouchement
97,5 % des patientes restent ≥ 2h en salle
d’accouchement dans le groupe NA
Durée du séjour plus long dans le groupe NA, p=0,037
KCE reports vol. 139 B: Recommandations de bonne pratique pour lʼaccouchement à bas risque (2010-10-18)
1.L’APGAR < 7
1 min 5 min 10 min
Groupe
A 0 % 0 % 0 %
Groupe
NA 8,75 % 2,5 % 0 %
Différence significative de l’apgar à 1 min de vie
p=0,001 p=0,156
0% dans le groupe A
6,25% dans le groupe NA:
- déclenchement pour PE
- déclenchement pour PT →c/s pour SFA
- déclenchement pour RSPE →c/s pour SFA
- c/s grossesse gémellaire
L’HOSPITALISATION NÉONATALE
Différence significative (p=0,009)liée à un
taux de déclenchement plus important
dans le groupe NA
DIFFÉRENCES DE PRATIQUE OU PATIENTES DIFFÉRENTES?
PLACE POUR UN TRAVAIL PROSPECTIF SÉRIEUX MAIS DIFFICILE
(timidement en Belgique)
L’hôpital s’humanise mais
l’accouchement sort de l’hôpital
ACCOUCHEMENTS HORS MATERNITÉ HOSPITALIÈRE
En région bruxelloise (2009)
En région wallonne (2009)
LA MAISON DE NAISSANCE ET
L’ACCOUCHEMENT A DOMICILE
Débat très d’actualité
Confrontation de la littérature est très difficile
Pays – Bas, UK, US.
Hôpital VS extra-hospitalier
Deux philosophies
‘la sécurité pour tous’ (typiquement français)
vs
‘la sélection du ‘bas-risque’ (Pays-Bas)
LA MAISON DE NAISSANCE ET
L’ACCOUCHEMENT A DOMICILE
Attention à la myopie des petits échantillons
Biais de sélection à prendre soigneusement en
compte
Ne pas oublier les leçons de l’histoire
Les « rapports Papierniek » en France
L’idéologie ne doit pas escamoter la science
Projet ‘Le Cocon’
Gîte de naissance intra-hospitalier de l’hôpital Erasme
« Concilier la sécurité optimale et la démédicalisation de
l’accouchement normal»
Approfondir le projet hospitalier
L’importance de la sage-femme dans le système de santé belge:
Conclusions et perspectives.
* 55
MERCI DE VOTRE ATTENTION
ANALYSE DE LA PRATIQUE DES SF EN AUTONOMIE
Objectif premier
2 groupes: 202 patientes suivies en cpn par les SF indépendantes autonomes:
Groupe accouché: 122 patientes suivies de manière autonome et accouchées par
deux SF indépendantes
Groupe non-accouché: 80 patientes suivies de manière autonome par les deux SF
indépendantes et au final accouchées par le groupe Erasme
Objectif second
2 groupes:
• Groupe SF: patientes suivies de manière autonome par deux SF indépendantes
• Groupe Erasme = Groupe contrôle : SF - PG - résidents - gynécologues privés
LA DILATATION DE DÉBUT DE TRAVAIL
Primipare Multipare
p=0,004
p=0,825
%
%
Majorité des P se présentent avant ≤ 4 cm dans le groupe NA Valeurs similaires dans les 2 groupes
DURÉE DE LA DILATATION: PRIMIPARE
Durée de dilatation plus rapide dans le groupe A
%
3.LA DEUXIÈME PHASE
30-150 min* 60-180 min*
≤ 60 min* ≤ 120 min*
Phase 2 plus longue chez les primipares du groupe A avec ou sans péridurale
p=0,001 p= 0,002
%
%
*KCE reports vol. 139 B: Recommandations de bonne pratique pour lʼaccouchement à bas risque (2010-10-18)
Primipare Multipare
LA TROISIÈME PHASE DE L’ACCOUCHEMENT
Délivrance ≤ 30 min* dans 84,03% (χ= 19,75 min) du groupe A
Délivrance ≤ 30 min* dans 94,81% (χ=13,57 min) du groupe NA
p=0,024
*KCE reports vol. 139 B: Recommandations de bonne pratique pour lʼaccouchement à bas risque (2010-10-18)
LE DÉCLENCHEMENT DU TRAVAIL
18,85% dans le groupe accouché
- Post-terme
- RSPE
26,25% dans le groupe non-accouché
- PE modérée
- Macrosomie
- Post-terme
- RSPE
Différence NS, p=0,213
PÉRIDURALE, AMNIOTOMIE ET OCYTOCINE
Péridurale RAPE Ocytocine
Groupe A 32,79 % 40,16 % 12,3 %
Groupe
NA 56,25 % 48,75 % 17,5 %
p=0,229 p=0,302 p=0,001
Une différence significative est retrouvée dans le taux de péridurale
→ phase 1 plus longue dans le groupe NA
L’EXTRACTION INSTRUMENTALE
13,11 % de ventouses dans le groupe accouchées
22,50 % de ventouses dans le groupe non- accouchées
p=0,081
Deux fois plus de ventouses dans le groupe NA
→ phase 2 plus courte
LE TAUX DE CÉSARIENNE
✓Primipare:
- 3,33 % dans le groupe accouchées
- 17,39 % dans le groupe non-accouchées
✓Multipare:
- 1,61 % dans le groupe accouchées
- 7,02 % dans le groupe non-accouchées p=0,157
p= 0,047
5 x plus de c/s dans groupe NA
groupe A: SFA essentiellement
groupe NA: échec de ventouse,
SFA, dyscinésie
LES DÉCHIRURES PÉRINÉALES
Augmentation significative du taux de D1 et D2 dans le groupe A
%
p=0,032
L’ÉPISIOTOMIE - PÉRINÉ INTACT
p=0,027
% %
Différence significative retrouvée dans le taux d’épisiotomie mais taux similaire de périnée intact
LA DURÉE DU SÉJOUR EN SALLE D’ACCOUCHEMENT
100% des patientes dans le groupe A restent au
maximum 2 heures en salle d’accouchement
97,5 % des patientes restent ≥ 2h en salle
d’accouchement dans le groupe NA
Durée du séjour plus long dans le groupe NA, p=0,037
KCE reports vol. 139 B: Recommandations de bonne pratique pour lʼaccouchement à bas risque (2010-10-18)
1.L’APGAR < 7
1 min 5 min 10 min
Groupe
A 0 % 0 % 0 %
Groupe
NA 8,75 % 2,5 % 0 %
Différence significative de l’apgar à 1 min de vie
p=0,001 p=0,156
0% dans le groupe A
6,25% dans le groupe NA:
- déclenchement pour PE
- déclenchement pour PT →c/s pour SFA
- déclenchement pour RSPE →c/s pour SFA
- c/s grossesse gémellaire
L’HOSPITALISATION NÉONATALE
Différence significative (p=0,009)liée à un
taux de déclenchement plus important
dans le groupe NA
LA DURÉE DU SÉJOUR
POST-NATAL
Primipare≤ 4j* Multipare≤ 3j*
Groupe
A 80 % (χ=3,98j) 66,13 % (χ=3,29j)
Groupe
NA 65,22 % (χ=4,43j) 82,46 %(χ=3,1j)
Séjour significativement plus long chez les multipares du groupe A
p=0,159 p=0,043
*KCE reports vol. 139 B: Recommandation de bonne pratique pour lʼaccouchement à bas risque (2010-10-18)
LA VIE EST UNE MALADIE MORTELLE
ET SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLE
Sed condimentum, enim vel ultrices semper
Class aptent taciti
socios litora
* 75
Sages-femmes vs obstétriciens: un vieux conflit…
Donc, plus qu’un problème de pertinence,
c’est évidemment un problème de choix
politique. Et d’adapter la formation aux
objectifs.
Madame Angélique-Marguerite
Du COUDRAY Le Boursier
1714 – 1789
Sage-femme des Lumières
La « machine » de
Madame Du Coudray (1778)
LA VIE EST UNE MALADIE MORTELLE
ET SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLE
Mais la grossesse et l’accouchement
ne sont pas des maladies
L’ÉVOLUTION DE L’OBSTÉTRIQUE EN FRANCE
