Linee Guida per il Management Linee Guida per il Management del Dolore Toracicodel Dolore ToracicoIadanzaIadanza A. Angori P. Grattacaso V. A. Angori P. Grattacaso V.

Feber Feber D.D. Sandoiu Sandoiu D.D. Vichi F.Vichi F.

Il dolore toracico è un sintomo comune e molto spesso Il dolore toracico è un sintomo comune e molto spesso causato da condizioni benigne. causato da condizioni benigne.

Nelle situazioni nelle quali la condizione è pericolosa per Nelle situazioni nelle quali la condizione è pericolosa per la vita, il trattamento ha maggiori probabilità di successo la vita, il trattamento ha maggiori probabilità di successo se iniziato immediatamente dopo l’insorgenza dei se iniziato immediatamente dopo l’insorgenza dei sintomi. sintomi.

Uno dei maggiori problemi riguardo i sintomi toracici è che essi sono variabili e percepiti molto differentemente dai pazienti.

La severità del dolore non è un indice attendibile di complicanze imminenti, quali l’arresto cardiaco.

Esiste quindi la necessità di saper differenziare le varie forme di dolore toracico per determinare le condizioni che possono essere pericolose e quindi ridurne l’elevata mortalità extra-ospedaliera.

Algoritmo per la diagnosi del dolore toracico acutoAlgoritmo per la diagnosi del dolore toracico acuto

Sintomi del dolore toracicoSintomi del dolore toracicoAnamnesi clinica e farmacologicaIntensita?Durata?Localizzazione?Irradiazione?Modifiche posturali/movimentoInfluenza introduzione cibo/liquidoReazione alla Nitroglicerina sl

Dolore Somatico Dolore Viscerale

MuscoloScheletroCute

Cardiaco Non Cardiaco

Ischemico

IMA SCA

Non Ischemico PolmoneGIAortaMediastinoPsichiatrico

MiocarditeCardiomiopatiaPericardite

Diverse cause di Dolore Toracico Diverse cause di Dolore Toracico nonnon--IschemicoIschemico

Patologia Segni e sintomi differenziali

n Reflusso GE, Spasmo esofageo Assenti modificazioni ECG; bruciore precordiale; Dolore in posizione supina ma anche durante sforzo (simile alla angina pectoris)

n Embolia Polmonare Tachipnea, Ipossiemia, Ipocapnia; Iperventilazione; PaCO2 decresce; assente congestione polmonare al Rx Torace, Simula IMA inferiore(STsopraelevato in D2,D3, aVF) o sovraccarico cuore dx (S1Q3)

n Iperventilazione Sintomo principale dispnea, frequente in giovani pazienti, Formicolii e torpore agli arti, Vertigini; PaCO2 ridotta, PaO2 aumenta

n Pneumotorace spontaneo Dispnea; dolore emitoracico e nei movimenti respiratori; Segni ascultatori; Diagnostico Rx Torace

n Dissezione aortica Dolore severo migrante; nella dissezione tipo A coinvolgente l’ostio coronarico con ostruzione e segni di ischemia (inferoposteriore); insufficienza aortica acuta

n Pericardite Cambi di postura e la respirazione modificano il dolore; Sfregamenti pericardici; ST sopraelevato senza depressione ST reciproca.

n Pleurite Dolore lancinante nei movimenti respiratori; tosse.n Costocondrite Dolore alla palpazione, movimenti toracici influenzano il dolore; ECG normalen Herpes Zoster precoce Parestesie localizzate prima del rashn Ulcera, colecistite, pancreatite Esame clinico ( Addome acuto può simulare una ischemia della parete inferiore)n Depressione Sensazione continua di pesantezza toracica; ECG normalen Battiti ectopici Transitori, nella regione dell’apice cardicon Alcool correlato Prsenza di pancreatite, esofagite, gastrite, anemia macrocitica, anoressia,

disturbi psichiatrici

Dolore ischemico cardiaco

La severità dei sintomi e l’esito clinico nei pazienti con sindrome coronarica acuta (SCA) non sono direttamente correlate. I pazienti con SCA descrivono il loro dolore come diffuso al di sopra di una estesa area della parete toracica anteriore e non ben localizzabile. Il dolore può essere irradiato al braccio sinistro e/o destro così come al collo e alla schiena. Condizioni sociali, professionali ed età influenzano la descrizione dei sintomi.Le donne colpite da un IMA è stato osservato presentare dolore più frequentemente nella schiena, nel collo e nel giugulo.

Sintomi associati al dolore toracico ischemico

L’oppressione precordiale o il dolore che occorrono nelle SCA sono generalmente accompagnate dalla stimolazione del sistema nervoso autonomo. Quindi, il paziente appare pallido, diaforetico e freddo al tatto. Nausea e vomito possono essere presenti. Il dolore toracico intenso evoca esso stesso reazioni nel corpo con attivazione simpatica, ma anche disordini non cardiaci quale l’aneurisma aortico dissecante può essere accompagnato da pronunciati sintomi associati. I sintomi associati dovrebbero essere valutati assieme ai segni clinici di altre patologie, quali infezioni, febbre, ansietà, nervosismo, agitazione.

Test diagnostici nel dolore toracico acuto

Le procedure diagnostiche nei pazienti con dolore toracico dovrebbero ottenere due principali propositi:

(1) Rapida identificazione dei pazienti ad alto rischio per un rapida gestione pre-ospedaliera(2) Riconoscere i pazienti nei quali non è presente una condizione pericolosa

La sensibilità di un ECG a 12 derivazioni per identificare un ischemia è stato riportato essere bassa (circa del 50%) e tra il 2 e 4 % dei pazienti che sviluppano un IMA sono dimessi dal dipartimento di emergenza inappropriata mente a causa di indici ECG normali.

Questa condizione è più frequente nella donna che nell’uomo.

Nei pazienti con dolore toracico di origine non cardiaca, altre cause dovrebbero essere considerate il più presto possibile per evitare condizioni pericolose non diagnosticate tempestivamente, quali la dissezione aortica e l’embolia polmonare.

Altre condizioni meno gravi quali malattie gastrointestinali (es. spasmo gastrointestinale, gastrite o ulcera peptica) e disordini psichiatrici (es. attacco di panico), frequentemente associati con dolore toracico, possono essere gestite senza elevata priorità.

L’Elettrocardiogramma (ECG)

L’obiettivo principale quando si esegue un ECG in un paziente con dolore toracico è identificare una condizione di ischemia miocardica.

Tuttavia, l’ECG può anche rilevare la presenza di aritmie, segni di ipertrofia ventricolare, blocchi di branca, deviazione assiale destra in pazienti con embolia polmonare ed è generalmente una metodica diagnostica applicabile in tutti i pazienti con dolore toracico.

La presenza di sopraslivellamento del tratto ST è stato mostrato essere un marker sensibile e specifico di infarto miocardico ed usualmente compare fin dai primi minuti dall’origine dei sintomi. La presenza di un sopraslivellamentoST è un segno diagnostico di IMA in circa l’80-90% . Tuttavia, solo il 30–40% dei pazienti con dolore toracico acuto che sviluppano un IMA presentano un ST sopralivellano all’ingresso in ospedale. E’ stato rilevato che le alterazioni del tratto ST sono più marcate nell’uomo rispetto alla donna con IMA.

Circa 1/3 dei pazienti accettati al dipartimento di emergenza con dolore toraciocoacuto hanno un ECG normale. Ma, tra questi pazienti, il 5-40% svilupperà un IMA. Riguardo i pazienti con dolore toracico acuto ed assenza di segni ECG di ischemia miocardica acuta, solo il 4% presenta una storia di malattia delle arterie coronariche (CAD) ed il 2% dei paziente senza storia di CAD sviluppa un’IMA.

La presenza di depressione del tratto ST indica ischemia miocardica ma la capacità di identificare un’IMA evolvente è scadente è solo circa il 50% dei pazienti con tali modificazioniECG svilupperanno un IMA .

L’inversione simmetrica delle onde T sono un segno non specifico che può indicare diversi disordini che includono l’ischemia miocardica, miocardite ed embolia della polmonare.

Markers Biochimici

I Markers Biochimici sierici sono misurati per diagnosticare o escludere necrosi miocardica. Troponina T/I, mioglobina e CPK-MB, sono i più usati. Essi sono tempo dipendenti.

ü Utile il prelievo ematico a domicilio del paziente al fine di ottenere un dosaggio basale dei markers, che saranno successivamente monitorizzati nelle successive 6-24 ore dalla comparsa dei sintomi toracici.

ü I markers biochimici sono un ausilio diagnostico indispensabile per il clinico quando: - i sintomi toracici sono atipici;- non sono presenti evidenziabili significative alterazioni del tratto ST all’ECG- coesistono dei blocchi branca che possono mascherare alterazioni ischemiche

ü Pertanto considerare sempre il trasporto in ospedale al fine di monitorizzarel’andamento dei markers biochimici durante un periodo di osservazione clinica in tutti i casi in cui l’eziologia del dolore toracico non sia chiaramente determinata.

La gravità dei sintomi è uno scadente indicatore del rischio che il paziente possa essere affetto da condizioni pericolose per la vita.

Un paziente che è emodinamicamente instabile (shock, ipotensione) o che manifesta una aritmia (bradicardia/tachicardia) necessita di attenzione immediata nel ricercare le cause sottostanti.

Se una condizione pericolosa per la vita è sospettata:• Non perdere tempo nel ricercare una chiara diagnosi• Ottimizzare le condizioni del paziente per ridurre il dolore, ridurre ansia e

stabilizzare eventuali disturbi elettrici o emodinamici.

Se un IMA è sospettato dovrebbe essere iniziato il seguente trattamento:• Accesso Venoso• Monitoraggio ECG e Defibrillatore sempre disponibile• Saturazione 02• Ossigeno • Aspirina (Bufferin 325mg os; Flectadol 500-1000 gr ev)• Nitrati (Carvasin 5mg, Natispray 2 puffs; Diniket o Venitrin 2 fl in 250cc secondo la

clinica e P.A.)• Morfina ev (3-5mg ripetibili ev)• Indicazione alla Fibrinolisi o alla PTCA primaria

ECGECG

Dolore toracicoDolore toracico

Sospetto di SCA

NOSI

Emodinamicamente instabileElevazione ST

Reazione alla Nitroglicerina sl

Considera altre eziologieConsidera aspirina e betabloccante

SI NO

Riperfusione immediata (fibrinolisi o PTCA)

Markers biochimiciOsservazione clinica

SI NO

Ecocuoree/o TAC/RMN

Considera altre indaginiRX Torace

Oggi non esiste un algoritmo raccomandato ed universalmente applicabile che può essere usato

per i pazienti con dolore toracico.=

Il giudizio clinico è ancora il più importante fattore per un’appropriata gestione di tali pazienti.

Gestione del Dolore Toracico

Obiettivi primari nella valutazione e nel trattamento del paziente da parte del team dell’ambulanza sono:

• mantenere le funzioni vitali• stabilizzare le condizioni del paziente• iniziare l’iter diagnostico• cominciare il trattamento sintomatico• prevenire lo sviluppo di complicanze e di danno permanente.

La necessità di agire rapidamente è aumentata se il paziente presenta, in anamnesi, una storia di patologia coronarica o elevato rischio di aterosclerosi (ad esempio, iperlipemia, diabete, fumo di sigaretta, ipertensione, sesso maschile con età superiore a 50 anni, sesso femminile con età superiore a 60 anni o storia familiare di cardiopatia ischemica).

Non è sempre possibile, tuttavia, ottenere informazioni anamnestiche complete o attendibili, sulla scena o in sede di ambulanza.

Solo con la valutazione clinico-anamnestica, l’accuratezza diagnostica da parte di clinici esperti è del 75% ca. Con l’addizione dell’ECG, l’accuratezza diagnostica può aumentare al 90-95%.

In prima istanza è fondamentale decidere se il paziente necessiti di trasporto rapido.

A tale scopo, può essere utile seguire il seguente schema, in grado di mettere in evidenza situazioni ad elevato rischio, che necessitano di rapido ricovero:

Sintomatologia Dolore toracico continuo e persistente possibilmente associato a: - dispnea- sudorazione fredda- senso di costrizione toracica- sensazione di “oppressione” - irradiazione alla gola, alle spalle, alle braccia o all’epigastrio- ricorrenza di dolore toracico

Respiro Frequenza respiratoria aumentata (> 24/min), dispnea severa, utilizzo dei muscoli respiratori accessori

Stato di coscienza Livello di coscienza depressoCircolazione Frequenza cardiaca <40 bpm o >100 bpm

Pressione arteriosa sistolica <100 o >200mmHgMani e piedi freddiElevata pressione venosa giugulare (turgore)

ECG Sopra/sottoslivellamento del tratto STECG non diagnostico per aritmia, disturbi di conduzione o bloccoA-V di grado elevato, Tachicardia ventricolare

Saturazione O2 <90%

L’ECG, associato all’anamnesi ed all’esame obiettivo, rappresenta la risorsa più importante per la diagnosi pre-ospedaliera di SCA.Un ECG a 12 derivazioni è rapidamente disponibile, economico, e dovrebbe essere sempre registrato nei paziente che riferiscono sintomi toracici, in particolare quando la causa del dolore toracico non è sufficientemente chiara dall’esame fisico e dalla storia del paziente.

• L’ECG va effettuato ed interpretato sul posto, rapidamente dopo il primo contatto con il paziente (entro 5 minuti).

• Sempre utile il confronto tra diversi ECG (anche pregressi) per valutare la presenza di significative alterazioni ECG della morfologia o del ritmo.

• Tutti i soggetti con dolore toracico da possibile causa cardiaca dovrebbero essere distesi sulla barella e posizionati nella maniera più confortevole per il paziente, ma la raccomandazione è di elevare la parte superiore del corpo di circa 40° come punto di partenza.•Il monitoraggio cardiaco continuo facilita una rapida defibrillazione in caso di FV o TV ed una maggior velocità di decisione in ogni situazione clinica, ma non dovrebbe sostituire la valutazione clinica continua. •La pulsossimetria può dare informazioni utili. Il monitoraggio automatico della pressione arteriosa può anch’esso essere utile. •Fondamentale reperire prima possibile un accesso venoso.

Gli ospedali dovrebbero essere allertati sull’imminente arrivo di pazienti con sospetto IMA in modo da ridurre il tempo porta-riperfusione, permettendo l’organizzazione di un tempestivo intervento terapeutico (fibrinolisi, se non effettuata o angioplastica). Il personale dell’ambulanza dovrebbe riferire il tempo di arrivo previsto ed accurate informazioni sulle condizioni del paziente, incluso la severità del dolore, le condizioni emodinamiche, il ritmo cardiaco e le caratteristiche dell’ECG.

• Il dolore deve essere sedato prima possibile, essendo responsabile dell’ansia e di peggioramento dell’ischemia da stimolazione simpatica. Il farmaco da utilizzare è la morfina e.v.

• Nei casi con prevalente componente ansiosa, può essere utile la somministrazione di una benzodiazepina, anche se molto spesso la morfina è sufficiente a controllare anche questa componente.

• La nausea o il vomito e la bradicardia, frequenti nelle prime fasi dell’infarto, in parte dovute ad ipertono vagale riflesso, in parte agli effetti collaterali dei farmaci somministrati (morfina, beta-bloccanti), possono essere antagonizzati con la somministrazionerispettivamente di metoclopramide i.m. o di atropina e.v.

• L’aspirina migliora significativamente la prognosi dei pazienti con sospetta SCA e l’efficacia sembra essere indipendente dalla somministrazione precoce o tardiva del farmaco, pertanto l’acido acetilsalicilico (preferibilmente 150-300 mg) deve essere somministrato, in assenza di controindicazioni chiare, in tutti i pazienti con sospetta SCA, indipendentemente dal tempo trascorso dall’insorgenza della sintomatologia. Visto che l’azione antipiastrinica dell’ac. Acetilsalicilico si esplica in circa 30 minuti, tale farmaco va somministrato prima possibile, senza aspettare di essere giunti al Pronto Soccorso, vista la facilità di somministrazione (e.v., i.m. o per os), e la buona tollerabilità di una singola dose.

• I beta-bloccanti possono essere considerati, in ambulanza, nell’IMA con ipertensione arteriosa, o con tachiaritmie e possono avere un effetto antidolorifico aggiuntivo. Per un utilizzo routinario, comunque, il rapporto tra potenziali benefici e possibili effetti collaterali (ipotensione e bradicardia in pazienti che hanno ricevuto anche il nitrato e/o il fibrinolitico) deve essere attentamente considerato.

• I nitrati sono indicati nel dolore persistente o lo scompenso cardiaco in corso di IMA o angina instabile (senza coinvolgimento del ventricolo destro), ma ad oggi, non vanno utilizzati routinariamente in tutte le sindromi coronariche acute. Possono essere deleteri in caso di ischemia o infarto del ventricolo destro, che può complicare le alterazioni della ripolarizzazione nelle derivazioni inferiori (DII, aVF, DIII).

• Secondo le conoscenze attuali, l’uso profilattico di lidocaina o altri antiaritmici nella fase pre-ospedaliera, non può essere raccomandato.

Bibliografia

• L. Erhardt, J. Herlitz, L. Bossaert, et al. Task force on the management of chest pain European Heart Journal (2002) 23, 1153–1176

• Recommendations of a Task Force of the The European Society of Cardiology and The European Resuscitation Council. The pre-hospitalmanagement of acute heart attacks European Heart Journal (1998) 19, 1140–1164