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L’inflitration stéroïdienne de l’épaule et du genou
L’inflitration stéroïdienne de l’épaule et du genou
par Laurence Normand-Rivest
UMF Jardins-Roussillon
16 mai 2012
par Laurence Normand-Rivest
UMF Jardins-Roussillon
16 mai 2012
PlanPlan
Corticostéroïdes et anesthésiants locaux Indications et techniques d’infiltration Articulation glénohumérale Genou
Corticostéroïdes et anesthésiants locaux Indications et techniques d’infiltration Articulation glénohumérale Genou
CorticostéroïdesCorticostéroïdes
RôlesRôles
Suppression de l’inflammation Suppression des exacerbations (flare) Inhibition du cycle dommage-réparation Protection du cartilage Analgésie
Suppression de l’inflammation Suppression des exacerbations (flare) Inhibition du cycle dommage-réparation Protection du cartilage Analgésie
Courte-actionCourte-action
Hydrocortisone acétate (celestone) Durée 6 jours 5 x moins puissant que les agents d’action
intermédiaire Injection superficielle (peau)
Hydrocortisone acétate (celestone) Durée 6 jours 5 x moins puissant que les agents d’action
intermédiaire Injection superficielle (peau)
Action intermédiaireAction intermédiaire
Triamcinolone actonide Durée 2-3 semaines Kenalog
Grosses articulations Bourses
Triamcinolone actonide Durée 2-3 semaines Kenalog
Grosses articulations Bourses
Anesthésiques locauxAnesthésiques locaux
RôlesRôles
Analgésie Diagnostic Dilution Distension
Analgésie Diagnostic Dilution Distension
Agents utilisésAgents utilisés
Ne pas ajouter d’adrénaline Lidocaine hydrochloride
Action en quelques secondes Effet 30 minutes
Marcain (buvicaïne) Action en 30 minutes Effet 8 heures Surtout utilisé pour le rachis
Ne pas ajouter d’adrénaline Lidocaine hydrochloride
Action en quelques secondes Effet 30 minutes
Marcain (buvicaïne) Action en 30 minutes Effet 8 heures Surtout utilisé pour le rachis
Effets secondairesEffets secondaires
Exacerbation post-injectionExacerbation post-injection
Surtout tissus mous Articulation
Synovite transitoire (raideur) Infection Précipitation (augmentée par préservatifs des
bouteilles multidoses)
Surtout tissus mous Articulation
Synovite transitoire (raideur) Infection Précipitation (augmentée par préservatifs des
bouteilles multidoses)
Atrophie sous-cutanée et dépigmentation
Atrophie sous-cutanée et dépigmentation
Dépigmentation Superficiel Peau foncée
Atrophie Apparition en 1-4 mois Disparition en 6-24 mois
Dépigmentation Superficiel Peau foncée
Atrophie Apparition en 1-4 mois Disparition en 6-24 mois
Saignements et échymosesSaignements et échymoses
Pression ferme post retrait de l’aiguille Médicaments
Coumadin Asa AINS Anti-plaquettaires
Pression ferme post retrait de l’aiguille Médicaments
Coumadin Asa AINS Anti-plaquettaires
Craie et calcificationsCraie et calcifications
Craie Signification clinique inconnue
Calcifications Aucun effet délétère
Craie Signification clinique inconnue
Calcifications Aucun effet délétère
Arthropathie stéroïdienneArthropathie stéroïdienne
Non respect de l’intervalle de 3-4mois entre les injections (consensus)
Cas d’ostéonécrose : doses énormes
Non respect de l’intervalle de 3-4mois entre les injections (consensus)
Cas d’ostéonécrose : doses énormes
Rupture et atrophie tendineusesRupture et atrophie tendineuses
Diminué par retrait de l’aiguille si résistance
Controversé
Diminué par retrait de l’aiguille si résistance
Controversé
Retard de guérisonRetard de guérison
Tissus mous Tissus mous
SepsisSepsis
Complication la plus crainte 1/17 000-62 000 Bilan
FSC CRP, VS Hémocultures
Complication la plus crainte 1/17 000-62 000 Bilan
FSC CRP, VS Hémocultures
Dommage nerveuxDommage nerveux
Douleur sévère et chocs électriques Parésie transitoire (bloc moteur)
Douleur sévère et chocs électriques Parésie transitoire (bloc moteur)
Effets systémiquesEffets systémiques
Flushing Détérioration contrôle glycémique Saignement utérin (suppression hormonale) Suppression de l’axe hypothalamo-
hypophysaire vs cushinoïde Baisse de VS et CRP Anaphylaxie
Flushing Détérioration contrôle glycémique Saignement utérin (suppression hormonale) Suppression de l’axe hypothalamo-
hypophysaire vs cushinoïde Baisse de VS et CRP Anaphylaxie
Effets secondaires raresEffets secondaires rares
Pancréatite Nausée Dysphorie Psychose Myopathie Cataractes Syndrome douloureux régional complexe Crise vascoocclusive anémie falciforme
Pancréatite Nausée Dysphorie Psychose Myopathie Cataractes Syndrome douloureux régional complexe Crise vascoocclusive anémie falciforme
Comparaison avec AINSComparaison avec AINS
Bénéfices de l’infiltration démontré si usage approprié
2 mois d’AINS: 1/5 : ulcère endoscopique 1/70 : ulcère symptomatique 1/150 : ulcère hémorragique 1/1200 : mort par hémorragie
Bénéfices de l’infiltration démontré si usage approprié
2 mois d’AINS: 1/5 : ulcère endoscopique 1/70 : ulcère symptomatique 1/150 : ulcère hémorragique 1/1200 : mort par hémorragie
Tramer et al.
Indications d’inflitrationIndications d’inflitration
Bursite aiguë et chronique Capsulite aiguë Tendinopathie chronique Arthrite inflammatoire Dorsalgie, lombalgie et sciatalgie chroniques Radiculopathies Entorses ligamentaires chroniques
Bursite aiguë et chronique Capsulite aiguë Tendinopathie chronique Arthrite inflammatoire Dorsalgie, lombalgie et sciatalgie chroniques Radiculopathies Entorses ligamentaires chroniques
MatérielMatériel
Seringue stérile Aiguille (21G pour le médicament) Kenalog ou Adcortyl Lidocaïne
Seringue stérile Aiguille (21G pour le médicament) Kenalog ou Adcortyl Lidocaïne
LidocaïneLidocaïne
2% max 5mL 1% max 10 mL Diluer avec NS si plus grand volume
Risque d’un grand volume : rupture de la capsule articulaire
2% max 5mL 1% max 10 mL Diluer avec NS si plus grand volume
Risque d’un grand volume : rupture de la capsule articulaire
Volume total d’injectionVolume total d’injection
Épaule : 5 mL Coude : 4 mL Poignet : 2 mL Pouce : 1 mL Doigts : 0,5 mL Hanche : 5 mL Genou : 5-10mL Cheville : 4 mL Pied : 2 mL Orteils: 1 mL
Épaule : 5 mL Coude : 4 mL Poignet : 2 mL Pouce : 1 mL Doigts : 0,5 mL Hanche : 5 mL Genou : 5-10mL Cheville : 4 mL Pied : 2 mL Orteils: 1 mL
ConfortConfort
Douleur per procédure : erreur Douleur post procédure : périostite Bien désinfecter, équipement stérile Tendre la peau fermement entre l’index et le
pouce Aiguille perpendiculaire Insertion rapide
Douleur per procédure : erreur Douleur post procédure : périostite Bien désinfecter, équipement stérile Tendre la peau fermement entre l’index et le
pouce Aiguille perpendiculaire Insertion rapide
Passage per tissulairePassage per tissulaire
Muscle : spongieux et doux Tendon ou ligament : fibreux et dur Capsule : légère résistance Cartilage : collant, caramel Os : dur et très sensible
Muscle : spongieux et doux Tendon ou ligament : fibreux et dur Capsule : légère résistance Cartilage : collant, caramel Os : dur et très sensible
Techniques spécifiquesTechniques spécifiques
Bourses, capsules et gaines tendineuses: bolus infiltrer toutes les poches
Tendons et ligaments : poivrant multiples gouttes comme dans un cube à l’enthèse
Tendons engainés suivre le trajet de la gaine
Vaisseaux veine : compression 5 minutes artère : compression 10 minutes
Bourses, capsules et gaines tendineuses: bolus infiltrer toutes les poches
Tendons et ligaments : poivrant multiples gouttes comme dans un cube à l’enthèse
Tendons engainés suivre le trajet de la gaine
Vaisseaux veine : compression 5 minutes artère : compression 10 minutes
L’Articulation glénohuméraleL’Articulation glénohumérale
Anatomie
Indications d’infiltration
Technique
Anatomie
Indications d’infiltration
Technique
L’ÉpauleL’Épaule
MusclesMuscles
http://wavesport.ning.com/profiles/blogs/how-to-recovery-from-a-rotator http://chandler-personal-trainers.com/?p=262
Capsulite aiguë ou chronique (frozen)
Capsulite aiguë ou chronique (frozen)
Causes: Trauma Ostéoarthrite Arthrite rhumatoïde
Présentation: Douleur région deltoïdienne Limitation de l’amplitude des mouvements
Causes: Trauma Ostéoarthrite Arthrite rhumatoïde
Présentation: Douleur région deltoïdienne Limitation de l’amplitude des mouvements
Tendinopathie chronique de la coiffe
Tendinopathie chronique de la coiffe
Causes: surutilisation
Présentation: Douleur rotation externe et adduction (sous-épineux et
petit rond) Douleur rotation interne (sous-scapulaire) Douleur rotation interne et abduction (sus-épineux)
Causes: surutilisation
Présentation: Douleur rotation externe et adduction (sous-épineux et
petit rond) Douleur rotation interne (sous-scapulaire) Douleur rotation interne et abduction (sus-épineux)
Bursite chronique sous-acromialeBursite chronique sous-acromiale
Causes: surutilisation ou trauma
Présentation: Douleur chronique région deltoïdienne avec
irradiation dans le bras Douleur à l’élévation passive et à la rotation
interne Résistance à l’abduction et à la rotation latérale
Causes: surutilisation ou trauma
Présentation: Douleur chronique région deltoïdienne avec
irradiation dans le bras Douleur à l’élévation passive et à la rotation
interne Résistance à l’abduction et à la rotation latérale
Bursite chronique sous scapulaireBursite chronique sous scapulaire
Causes : surutilisation et trauma (bursite hémorragique par coup direct)
Présentation: Douleur région deltoïdienne antérieure Résistance à la rotation interne active Abduction passive complète
Causes : surutilisation et trauma (bursite hémorragique par coup direct)
Présentation: Douleur région deltoïdienne antérieure Résistance à la rotation interne active Abduction passive complète
Technique postérieureTechnique postérieure
http://www.medscape.org/viewarticle/529345_4http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1556858X08000030
MatérielMatériel
Seringue 5 mL Aiguille 21G 4-5 cm Dépo-Médrol Lidocaïne 4 mL 1% Volume total: 5 mL
Seringue 5 mL Aiguille 21G 4-5 cm Dépo-Médrol Lidocaïne 4 mL 1% Volume total: 5 mL
PréparationPréparation
Patient assis avec bras croisés (dégage l’espace postérieure)
Identifier le bord postérieur de l’acromion avec le pouce
Identifier l’apophyse coracoïde avec l’index
Patient assis avec bras croisés (dégage l’espace postérieure)
Identifier le bord postérieur de l’acromion avec le pouce
Identifier l’apophyse coracoïde avec l’index
InjectionInjection
Insérer l’aiguille sous l’angle postérieur de l’acromion vers l’apophyse coracoïde (antérieur-oblique)
Injecter la solution en bolus
Insérer l’aiguille sous l’angle postérieur de l’acromion vers l’apophyse coracoïde (antérieur-oblique)
Injecter la solution en bolus
ÉvolutionÉvolution
Une injection souvent suffisante Capsulite avancée : parfois 4-6 injections en
2 mois Espacer les infiltrations de 10 jours à 2
semaines
Une injection souvent suffisante Capsulite avancée : parfois 4-6 injections en
2 mois Espacer les infiltrations de 10 jours à 2
semaines
Le GenouLe Genou
Anatomie
Indications d’infiltration
Technique
Anatomie
Indications d’infiltration
Technique
Le GenouLe Genou
http://www.kneeclinicindia.com/images/knee_anatomy.jpg
Capsulite aiguë ou chroniqueCapsulite aiguë ou chronique
Causes: Ostéoarthrose Arthrite rhumatoïde Goutte Trauma
Présentation: Mouvements limités Meilleure flexion passive qu’extention passive
Causes: Ostéoarthrose Arthrite rhumatoïde Goutte Trauma
Présentation: Mouvements limités Meilleure flexion passive qu’extention passive
Bursite infrapatellaire aiguë ou chronique
Bursite infrapatellaire aiguë ou chronique
Causes: Surutilisation (course, agenouillé) Trauma direct
Présentation: Douleur antérieure sous-patellaire Extention douloureuse du genou avec résistance Flexion passive normale
Causes: Surutilisation (course, agenouillé) Trauma direct
Présentation: Douleur antérieure sous-patellaire Extention douloureuse du genou avec résistance Flexion passive normale
Entorse chronique ligament collatéral médial
Entorse chronique ligament collatéral médial
Causes : Trauma, surtout en flexion, valgus et
rotation latérale (chûte en ski)
Présentation: Douleur ligne articulaire médiale Douleur en valgus passif
Causes : Trauma, surtout en flexion, valgus et
rotation latérale (chûte en ski)
Présentation: Douleur ligne articulaire médiale Douleur en valgus passif
Technique supra-patellaire latérale
Technique supra-patellaire latérale
http://www.netterimages.com/images/vtn/000/000/010/10424-150x150.jpg
MatérielMatériel
Seringue 10 mL Aiguille 21G 4 cm Kenalog 40 mg Lidocaïne 6 mL 1% Total 6-7 mL
Seringue 10 mL Aiguille 21G 4 cm Kenalog 40 mg Lidocaïne 6 mL 1% Total 6-7 mL
PréparationPréparation
Patient assis avec genou supporté en extention
Identifier et marquer bord latéral de la rotule
Patient assis avec genou supporté en extention
Identifier et marquer bord latéral de la rotule
InjectionInjection
En latéral, insérer l’aiguille à un angle latéral et légèrement plus haut que la patella
Injecter en bolus
En latéral, insérer l’aiguille à un angle latéral et légèrement plus haut que la patella
Injecter en bolus
Post-infiltrationPost-infiltration
Pas de mise en charge pendant 1 semaine Après 1 semaine débuter des exercices de
renforcement
Pas de mise en charge pendant 1 semaine Après 1 semaine débuter des exercices de
renforcement
ÉvolutionÉvolution
Intervalle d’injection aux 3 mois Radiographie annuelle pour observer la
dégénérescence articulaire Ne pas infiltrer dans les 6 mois pré-
opératoires
Intervalle d’injection aux 3 mois Radiographie annuelle pour observer la
dégénérescence articulaire Ne pas infiltrer dans les 6 mois pré-
opératoires
SourceSource
SAUNDERS, S. Injection Techniques in Musculosquelettal Medicine, 4th Edition, Elsevier, 2012, Churchill.
SAUNDERS, S. Injection Techniques in Musculosquelettal Medicine, 4th Edition, Elsevier, 2012, Churchill.