L'intervento neuro-psico-motorio nel soggetto in età evolu…...L’intervento neuro-psico-motorio nel soggetto in età evolutiva con disturbo pervasivo dello sviluppo _____ 11 1.4

L’intervento neuro-psico-motorio nel soggetto in età evolutiva con disturbo pervasivo dello sviluppo ________________________________________________________________________________________________

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UNIVERSITA’ CATTOLICA DEL SACRO CUORE

FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA “A. GEMELLI”

Corso di laurea in Fisioterapia

Casa di Cura “Villa Immacolata”- Religiosi Camilliani

S. Martino al Cimino (VT)

TESI DI LAUREA

L’intervento neuro-psico-motorio

nel soggetto in età evolutiva

con disturbo pervasivo dello sviluppo

RELATORE CORRELATORE

Prof.ssa Perugini M. Antonietta FT Insogna Maddalena

LAUREANDA

Riucci Melania

Anno Accademico 2008/2009


1

Indice

Introduzione........................................................................................pag. 4

PRIMA PARTE:

Capitolo 1 - I disturbi pervasivi dello sviluppo (DPS) o disturbi dello

Spettro Autistico (DSA).....................................................................pag. 7

1.1 Definizione....................................................................................................pag. 7

1.2 Classificazione................................................................................................pag. 8

1.3 Epidemiologia................................................................................................pag. 9

1.4 Criteri diagnostici..........................................................................................pag. 11

Capitolo 2 – L’Autismo: disturbo complesso inquadrato nell’ampio range

dei DPS..............................................................................................pag. 14

2.1 Eziologia.........................................................................................................pag. 14

2.2 Classificazione................................................................................................pag. 16

2.3 L’autismo infantile precoce (AIP)...............................................................pag. 16

2.4 L’autismo atipico...........................................................................................pag. 19

Capitolo 3 - Autismo e diagnosi.......................................................pag. 20


2

3.1 L’importanza dell’utilizzo della PEP-R nella valutazione funzionale...pag. 27

SECONDA PARTE:

Capitolo 4 - Il Progetto “Arcipelago Ghianda”................................pag. 34

4.1 Introduzione e storia.....................................................................................pag. 35

4.2 Gli Operatori..................................................................................................pag. 35

4.3 I destinatari del Progetto..............................................................................pag. 37

4.4 Struttura ed organizzazione del Progetto...................................................pag. 38

4.5 Obiettivi del Progetto...................................................................................pag. 39

4.6 Esperienza di tirocinio..................................................................................pag. 42

4.7 Le attività........................................................................................................pag. 42

TERZA PARTE

Capitolo 5 - L’esperienza..................................................................pag. 61

5.1 Il tirocinio.......................................................................................................pag. 61

5.2 Il ruolo del fisioterapista...............................................................................pag. 62

5.3 I casi clinici.....................................................................................................pag. 65

5.3.1 Il bambino verde................................................................................pag. 65

5.3.2 Il bambino giallo................................................................................pag. 85

5.3.3 Il bambino rosso...............................................................................pag. 106


3

Conclusioni......................................................................................pag. 127

Bibliografia......................................................................................pag. 132

Sitografia..........................................................................................pag. 135


4

Introduzione

L’autismo è una psicosi infantile classificata nell’ICD10 sezione psichiatrica.

Osservando un soggetto autistico, si notano numerose alterazioni della

motricità:

- alterazioni della statica posturale, con assunzione di posture

estremamente bizzarre, diverse da soggetto a soggetto;

- alterazioni della dinamica motoria, quali alterazioni dello schema del

passo (ad es. il camminare sulle punte, l’ instabilità, la deambulazione latero-

laterale), e della prensione (ad es. l’utilizzo di prese grossolane, come la pollice-

palmare);

- presenza di movimenti ripetitivi e stereotipati, afinalistici: giravolte su se

stessi, movimenti di sfarfallamento delle mani ecc.

- alterazioni della motricità in senso generale: si va da stati di passività

pressoché totale a stati di ipercinesia.

- alterazioni di tipo senso-percettivo, con difficoltà ad elaborare correttamente

o selezionare le numerose afferenze sensoriali provenienti dai vari distretti

corporei. L’alterata propriocezione, associata al difetto di elaborazione

labirintica e delle afferenze visive, sembra far considerare ad alcuni di questi

soggetti lo spazio come bidimensionale e non tridimensionale (ad es. per


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oltrepassare un ostacolo posto in alto, non flettono in avanti la testa, ma la

inclinano lateralmente).

Nell’eziologia dell’autismo, tuttavia, non sono evidenziabili danni della

componente strutturale della motricità, quali deformità ossee e articolari o

alterazioni trofiche muscolari, né tantomeno danni della componente

funzionale, come ad esempio le alterazioni del SNC, con interruzione del

passaggio dell’impulso nervoso e contemporanea liberazione di aree cerebrali

normalmente inibite.

Se le basi anatomiche e fisiologiche del movimento sono perfettamente

funzionanti, allora da cosa deriva questo particolare comportamento motorio?

La tesi è un tentativo di analizzare la motricità da un nuovo punto di vista: il

movimento nella sua componente comunicativo-cognitiva, mezzo di

interazione con gli altri e con il mondo, il movimento mezzo di espressione di

un disagio psichico e/o di un disagio sociale.

Qual è la relazione tra la funzione movimento e il disturbo emotivo affettivo

relazionale presente nel soggetto autistico?

Per rispondere a questi interrogativi fondamentali nell’approccio alla patologia

ho strutturato la tesi in diverse parti:

La prima parte si propone di descrivere la patologia autistica, inserita

nell’ampio range dei disturbi pervasivi dello sviluppo. Si ritrova qui la

definizione, la descrizione epidemiologica ed eziologica, la classificazione


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sintomatologica e i criteri diagnostici e valutativi relativi alla patologia, in

accordo con la classificazione ICD10 curata dall’Organizzazione Mondiale

Della Sanità e con le più accreditate associazioni internazionali.

Nella seconda parte viene descritto nelle sue componenti organizzative e

strutturali il Progetto “Arcipelago Ghianda”, un progetto di tipo terapeutico-

assistenziale rivolto a bambini colpiti da gravi handicap e alle loro famigle,

elaborato dagli operatori del reparto di NeuroPsichiatria Infantile della ASL di

Viterbo. In particolare, viene descritta l’organizzazione di uno degli 11 gruppi

presi in carico per l’anno corrente, un gruppo psicomotorio che ho potuto

seguire durante la mia esperienza di tirocinio presso la ASL.

La terza parte riguarda la mia esperienza di tirocinio presso il reparto di

NeuroPsichiatria Infantile della ASL di Viterbo, esperienza che si è protratta per

un periodo di circa 9 mesi, sotto la supervisione della fisioterapista Maddalena

Insogna, durante la quale ho seguito 3 bambini con diagnosi di autismo grave,

inseriti all’interno del Progetto “Arcipelago Ghianda”.


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Capitolo primo: I Disturbi Pervasivi dello Sviluppo (DPS) o Disturbi dello Spettro Autistico (DSA)

1.1 Definizione

Con il termine disturbi pervasivi dello sviluppo (DPS), o disturbi dello

spettro autistico (DSA), vengono indicate una serie di problematiche

caratterizzate da disabiltà di gravità diversa nell’ambito delle seguenti aree:

1) capacità comunicative, interazione sociale ed empatia;

2) Comunicazione verbale e non verbale, linguaggio e immaginazione;

3) Flessibilità mentale e range di interessi (che risultano anormali, ripetitivi,

stereotipati).

Inoltre spesso sono concomitanti reazioni anomale ad esperienze sensoriali,

come a certi suoni o alle caratteristiche di certi oggetti. Ognuno di questi

sintomi può manifestarsi in una scala di gravità da lieve a grave e con modalità

diverse da bambino a bambino. Ad esempio un bambino può imparare a

leggere senza gravi difficoltà ma nello stesso tempo manifestare un’interazione

sociale molto deficitaria. Ogni bambino manifesterà un quadro comunicativo,


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sociale e comportamentale peculiare, che tuttavia rientra nei criteri diagnostici

generali dei DPS.

1.2 Classificazione

La loro classificazione risale agli anni ’40, periodo in cui Leo Kanner introdusse,

in seguito ad uno studio su 11 bambini, il termine inglese early infantile autisme

(autismo infantile precoce). Nello stesso periodo Hans Asperger descrisse una

sindrome simile, ma di grado assai più lieve. Attualmente, nella classificazione

americana (DSM VI, curata dall’A.P.A, l’American Psychiatric Association)

queste 2 patologie vanno a formare i 2 estremi dei DPS, nei quali la

classificazione è più ampia: nel caso in cui il bambino manifesti dei sintomi

tipici di uno di questi disturbi, ma la sua sintomatologia non corrisponda in

pieno ai criteri diagnostici specifici di nessuno dei due, si applica la definizione

diagnostica di Disturbo Generalizzato dello Sviluppo Non Altrimenti

Specificato (PDD-NOS, Pervasive Developmental Disorder Not Otherwise Specified). I

disturbi dello spettro autistico comprendono inoltre altre due rare, gravissime

patologie: la sindrome di Rett e il Disturbo Disintegrativo della Fanciullezza.

La sindrome di Rett colpisce quasi esclusivamente soggetti di sesso femminile,

con una frequenza di 1 caso su 10.000-15.000. Dopo un periodo di sviluppo

normale, talvolta tra il 6° ed il 18° mese di vita, cominciano a manifestarsi


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sintomi simili all’autismo. Lo sviluppo mentale e sociale regredisce, la bambina

non risponde più alle sollecitazioni dei genitori e rifiuta ogni contatto sociale. Se

parlava, smette di palare, gradualmente perde il controllo dei piedi, si torce le

mani.

Il disturbo disintegrativo della fanciullezza (DDF) è in assoluto l’evenienza

più rara verificabile nell’ambito dei DPS. I primi sintomi possono manifestarsi

intorno ai due anni, ma in media compaiono tra i 3 e 4 anni. Fino a quel

momento il bambino presenta capacità comunicative e relazioni sociali

appropriate all’età. Il lungo periodo di sviluppo normale che precede la

regressione aiuta a differenziare il DDF dalla Sindrome di Rett. La perdita di

abilità come il lessico è più drammatica di quanto avviene nell’autismo classico.

La diagnosi richiede perdite massive e pronunciate delle abilità in ambito

motorio, linguistico e sociale. Il DDF è inoltre associato alla perdita del

controllo sfinterico, a frequenti crisi epilettiche ed ad un quoziente

d’intelligenza molto basso.

1.3 Epidemiologia

I Disturbi Pervasivi Dello Sviluppo colpiscono, secondo le stime attuali, un

bambino su cinquecento. Gli studi epidemiologici di prevalenza indicano la

necessità di uno screening precoce e accurato dei sintomi di DPS. Quanto più


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precocemente il disturbo é diagnosticato, tanto più tempestivamente il bambino

può essere aiutato con un intervento terapeutico. I primi sintomi di DPS

possono inizialmente essere trascurati dai pediatri, dai medici di famiglia, da

educatori, insegnanti e genitori, che ottimisticamente considerano il bambino

solo un po’ in ritardo, e in grado di “recuperare ”. Benché un intervento

precoce abbia un importante valore nel ridurre i sintomi e nell’ incrementare la

capacità del bambino di maturare e di apprendere nuove abilità, si stima che

soltanto il 50% dei bambini affetti da DPS riceva la diagnosi prima dell’ingresso

alla scuola materna.

In generale, il disturbo viene diagnosticato in modo attendibile per lo più entro

il terzo anno d’ età e, in alcuni casi, addirittura entro i 18 mesi. Tuttavia alcuni

studi innovativi, quali quelli neurocomportamentali sul neonato di Brazelton,

suggeriscono che in molti bambini il disturbo può essere individuato con

precisione fin dall’età di 12 mesi, o addirittura più precocemente.

Nell’ambito dei DPS, che colpiscono in media 2,5/3 persone su 1000, possiamo

affermare che i soggetti affetti da autismo classico sono 0,5/1 su 1000 abitanti.

La dizione “disturbi dello spettro autistico”, inoltre, rende chiaramente la

consapevolezza dei ricercatori che non è ancora possibile una netta separazione

fra le principali sindromi classificate, persistendo una quota di casi in cui la

descrizione presenta frequenti sovrapposizioni. Il termine “spettro” sembra la


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modalità più idonea a rappresentare sinteticamente questo continuum clinico e

patogenetico.

1.4 Criteri diagnostici

I criteri diagnostici, elaborati nel 2000 dall’APA, sono cosi rappresentati:

SEZIONE A: Almeno 6 voci positive ai punti 1), 2), 3) nello schema, con

almeno 2 voci positive nel primo punto, e almeno una negli altri 2.

1. Compromissione qualitativa dell’interazione sociale:

a) marcata compromissione nell'uso di svariati comportamenti non verbali,

come lo sguardo diretto, l'espressione mimica, le posture corporee, e i gesti che

regolano l'interazione sociale;

b) in soggetti con linguaggio adeguato, marcata compromissione della capacità

di iniziare o sostenere una conversazione e con altri;

c) uso di linguaggio stereotipato e ripetitivo o linguaggio eccentrico;

d) mancanza di giochi di simulazione vari e spontanei, o di giochi di imitazione

sociale adeguati al livello di sviluppo.

2. Compromissione qualitativa della comunicazione:

a) ritardo o totale mancanza dello sviluppo del linguaggio parlato (non

accompagnato da un tentativo di compenso attraverso modalità alternative di


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comunicazione come gesti o mimica);

b) in soggetti con linguaggio adeguato, marcata compromissione della capacità

di iniziare o sostenere una conversazione con altri;

c) uso di linguaggio stereotipato e ripetitivo o linguaggio eccentrici;

d) mancanza di giochi di simulazione vari e spontanei, o di giochi di imitazione

sociale adeguati al livello di sviluppo.

3. Modalità di comportamento, interessi e attività ristretti, ripetitivi e

stereotipati:

a) dedizione assorbente ad uno o più tipi di interessi ristretti e stereotipati

anomali o per intensità o per focalizzazione;

b) sottomissione del tutto rigida ad inutili abitudini o rituali specifici;

c) manierismi motori stereotipati e ripetitivi (battere o torcere le mani o il

capo, o complessi movimenti di tutto il corpo);

d) persistente ed eccessivo interesse per parti di oggetti.

SEZIONE B: Ritardi o funzionamento anomalo in almeno una delle seguenti

aree, con esordio prima dei 3 anni di età:

a) interazione sociale


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b) linguaggio usato nella comunicazione sociale

c) gioco simbolico o di immaginazione

SEZIONE C: L’anomalia non è meglio attribuibile al Disturbo di Rett o al

Disturbo Disintegrativo della Fanciullezza.

In caso di positività è necessario sottoporre il soggetto ad attenta valutazione

neuropsicologica, in centri specializzati.


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Capitolo secondo: L’Autismo, disturbo complesso inserito nell’ampio range dei DPS.

2.2 Eziologia

Inizialmente si riteneva che l’autismo fosse una patologia esclusivamente

psicogena. Poco dopo la scoperta di Kanner, infatti, alcuni clinici influenti

affermarono che l’autismo era in realtà una condizione acquisita, dovuta cioè a

cause estrinseche. Importante è la teoria della “mamma frigorifero”: si riteneva

che a causare tale condizione fossero in realtà genitori assenti, distanti,

eccessivamente esigenti.

I dati attuali, invece, orientano sempre più a considerarlo una patologia a

eziologia polimorfa, con un’alta incidenza di fattori prenatali e genetici, basato,

nella sua patogenesi, su deficit dell’organizzazione funzionale della corteccia e/o

del tronco cerebrale.


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Effettivamente in numerosi casi di soggetti affetti da questa patologia,

servendosi di TAC e RM, è stato possibile rilevare una anormalità dello

sviluppo neurologico e anomalie morfologiche dell’encefalo, ma, ancora più

interessanti, sono risultate le disarmonie dei dati neuro o psicofisiologici che

dimostrano una cattiva organizzazione funzionale della corteccia e/o del tronco

cerebrale. Quest’ultimo si presenta nella maggior parte dei casi più corto del

normale. La connessione con la patologia, tuttavia, resta un’ipotesi.

In letteratura, si trovano molti dati che mettono in relazione le fluttuazioni della

sintomatologia autistica con l’aumento dell’escrezione dei metaboliti della

dopamina.

La patologia, tuttavia, non può essere considerata soltanto biologica: si tende a

considerarla multifattoriale. Possono intervenire infatti condizioni cliniche

estremamente variegate a determinarlo, quali:

- patologie metaboliche (fenilchetonuria);

- patologie genetiche (sindrome dell’X fragile, anomalie del cromosoma 22 ecc.)

- sordità;

- cause mediche generali (es. intolleranze alimentari).

Tra le cause prenatali vi sono le patologie contratte dalla madre in gravidanza,

quali la rosolia.


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Fernell, Gillbert e Von Wendt nel 1991 hanno rilevato che il 23% di bambini

con idrocefalo infantile presenta sintomi di autismo, e che la gravità

dell’idrocefalo è correlata a quella della sintomatologia autistica.

2.2 Classificazione

L’ international classification of diseases, ovvero la classificazione

internazionale di tutte le patologie curata dall’ Organizzazione Mondiale

della Sanità (ICD10), tratta l’autismo nell’ambito della sua quinta sezione,

quella psichiatrica. Qui vengono infatti trattate le psicosi infantili. In questa

classificazione si parla, oltre che dell’Autismo Infantile Precoce, la forma clinica

classica studiata da Kanner, anche del cosiddetto Autismo Atipico, che nel

DSM IV rientra nel Disturbo Generalizzato dello Sviluppo Non Altrimenti

Specificato.

2.3 L’autismo infantile precoce (AIP)

L’AIP è una sindrome a manifestazione precocissima, che si sviluppa prima dei

3 anni di età. I 3 criteri sintomatologici fondamentali sono rappresentati da:

1) l’isolamento autistico;

2) l’assenza del linguaggio o le gravi turbe della sua elaborazione;

3) tratti di comportamento stereotipato e incongruo.


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A livello comunicativo il linguaggio verbale può essere totalmente assente,

oppure esso può essere usato in modo anomalo (ad esempio il bambino non

usa il pronome “Io”, ma parla di se stesso in terza persona).

Si possono presentare verbalizzazioni incongrue, giochi di parole stereotipati,

ripetizione ecolalica di parole pronunciate da altri o sentite alla TV (ad es. frasi

di cartoni animati).

La comunicazione non verbale risente di una più o meno marcata capacità di

usare i gesti al fine di entrare in rapporto con l’altro.

Spesso il bambino non sa indicare gli oggetti che desidera e, piuttosto, usa la

mano degli altri come fosse uno strumento.

L’ interazione sociale presenta dei segni che di frequente costituiscono i primi

segnali di allarme per i genitori. Il bambino evita lo sguardo degli altri, non si

gira quando viene chiamato per nome, non ricambia i sorrisi che gli vengono

fatti.

Si nota spesso un certo disinteresse per il rapporto con gli altri, unitamente alla

difficoltà a farsi coinvolgere nella interazione, a condividere il piacere e

l’interesse per quanto lo circonda, a empatizzare con lo stato d’animo altrui.

Il bambino non appare interessato ai suoi coetanei e preferisce rimanere in

disparte (ad es. all’asilo gioca da solo).

Gli interessi sono limitati, il gioco è povero e ripetitivo e il bambino non sa

usare gli oggetti in modo funzionale o simbolico, manca di creatività e


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immaginazione e spesso non sa imitare quello che vede fare dagli altri.

Le sue attività si focalizzano su pochi oggetti o parti di essi (ad es. non gioca a

far camminare una macchinina ma si concentra a guardare le ruote che girano) o

su pochi, selezionati argomenti.

Il bambino appare attratto a lungo dai dettagli dei giochi, dalle luci, dagli oggetti

che di frequente usa con modalità ripetitiva (ad esempio li mette in fila o li fa

girare).

Si possono inoltre evidenziare altri sintomi di tipo comportamentale:

- il livello intellettivo può essere variamente compromesso. Spesso il profilo

cognitivo è caratterizzato da una disarmonia, con profonde disabilità in alcuni

settori e performance migliori in altre aree di sviluppo.

- a livello motorio il bambino può presentare alcune anomalie o bizzarrie (ad

esempio cammina sulle punte dei piedi, fa movimenti di sfarfallamento delle

mani, si mette in posizioni scomode o strane). Frequente è la presenza di

ipercinesia o, al contrario, di forte passività.

Altri sintomi associati possono essere una facile irritabilità in occasione delle

anche minime frustrazioni. Il bambino può apparire ansioso, aggressivo verso

sé stesso o verso gli altri, rabbioso e inconsolabile.

In alcuni casi si nota un’alta soglia per il dolore, ipersensibilità ai suoni, mancata

percezione dei pericoli.


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Nella storia dei bambini si evince la presenza di anomalie dell’alimentazione (ad

es. selettività) o alterazioni del ritmo sonno-veglia.

Si può distinguere un autismo primario, in quei soggetti dove non è

possibile individuare l’eziopatogenesi, che presentano uno sviluppo psico-

motorio/intellettivo nei limiti normali per l’età o solo lievemente ritardato

(parliamo di “high functioning”), da un autismo evolutivo, in quei soggetti

affetti da una patologia neurologica evolutiva, o autismo difettivo, in quei

soggetti affetti da grave insufficienza mentale. Entrambi vengono indicati

come “low functioning”.

2.4 L’autismo atipico

L’autismo Atipico viene differenziato dall'Autismo Infantile perché pur

essendoci una compromissione dello sviluppo, anomalie nell'interazione

sociale e nella comunicazione e stereotipie di comportamento, queste si

evidenziano anche dopo i tre anni (atipicità nell’età di esordio), oppure,

pur evidenziandosi prima dei tre anni non soddisfano completamente tutti i

tre gruppi di sintomi principali (atipicità nella sintomatologia).


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Capitolo terzo: Autismo e diagnosi

Le “Linee Guida sull’Autismo” (SINPIA, 2005), comprendono due gradi di

valutazione.

1) Valutazione dei possibili fattori causali e delle possibili basi

neuropatologiche

Gli accertamenti prevedono i seguenti esami di laboratorio e strumentali al

fine di identificare possibili cause biologiche dei disturbi dello spettro

autistico:

► visita neurologica,

► routine ematochimica,

► EEG di veglia e sonno,

► screening metabolico ed allergologico (Prist e Rast),

► esame completo della funzione uditiva (Audiometria comportamentale,

tonale e vocale, Impedenziometria e Potenziali evocati),

► cariotipo e analisi molecolare X-Fragile,

►RMN cerebrale (effettuata in regime di ricovero).

Tale protocollo potrà essere integrato da videat specialistici (consulenze

genetica, oculistica etc.) o indagini genetiche, strumentali o di laboratorio


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aggiuntive, in relazione alle necessità diagnostiche del singolo caso.

La valutazione prevede la partecipazione coordinata di Centri esterni

all’Ospedale e di Unità Operative interne quali quella di Elettrofisiologia

(EEG veglia e sonno); Genetica (ricerche cromosomiche); Patologia

metabolica (malattie metaboliche); Neuroradiologia (RMN encefalo);

Audiologia (deficit uditivi); Gastroenterologia (allergie e intolleranze

alimentari).

2)Valutazione clinica strutturata :

Sono previste le seguenti valutazioni:

► Anamnesi personale e familiare;

► Diagnostica familiare;

► Valutazione psicologica del bambino attraverso sedute di gioco individuali

e con i genitori;

► Valutazione mediante la Autism Diagnostic Observation Schedule-Generic

(ADOS-G), strumento diagnostico standardizzato basato sull’osservazione,

semistrutturato in quattro moduli che includono attività dirette a valutare:

1) la comunicazione;

2) l'interazione sociale reciproca;


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3) il gioco;

4) il comportamento stereotipato, ovvero gli interessi limitati o gli altri

comportamenti anormali negli individui autistici, andando dai bambini non

verbali di età prescolastica agli adulti autistici verbali.

► Valutazione mediante l’Autism Diagnostic Interview-Revised (ADI-R). Si

tratta di un colloquio semistrutturato con i genitori del bambino, caratterizzato

da più di 100 domande volte a comprendere i sintomi autistici nelle sfere

sociale e comunicativa, la qualità dei comportamenti rituali e ripetitivi e il loro

periodo d’insorgenza;

► Valutazione sintomatologica attraverso l’applicazione della Childhood

Autism Rating Scale (C.A.R.S.), della Autism Behavior Checklist (A.B.C.) e della

Echelle Resumè d’Evaluation du Comportament Autistique (E.C.A.R.-T):

- La C.A.R.S. e' uno strumento sviluppato per diagnosticare la patologia autistica

in bambini a partire dai due anni di età. Permette dunque di distinguere la

sintomatologia autistica da quella che caratterizza altri handicap evolutivi, e di

restituire una valutazione sulla gravita' della patologia. Puo' essere anche

utilizzata per diagnosticare l'autismo in adolescenti o adulti, rimasti privi di

diagnosi certa.

E' suddivisa in 15 item relativi alle principali aree comportamentali, che sono:


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1) la relazione con le persone;

2) l’imitazione;

3) la risposta emotiva;

4) l’uso del corpo;

5) l’uso degli oggetti;

6) l’adattamento ai cambiamenti;

7) le risposte visive;

8) le risposte uditive;

9) il gusto, l’olfatto, l’uso e la risposta al tatto;

10) la paura e l’apprensione;

11) la comunicazione verbale;

12) la comunicazione non verbale;

13) il livello di attività;

14) il livello e la consistenza della risposta intellettiva;

15) l’impressione generale (che il bambino da all’osservatore).

A ciascuno di questi items va assegnato un punteggio variabile da 1 a 4 in sette

passi, che a loro volta vanno dal grado 1 (bambino competente e risposta nella

norma) al grado 4 (Risposta gravemente inadeguata): la somma di tutti i

punteggi da' un valore complessivo, che è più alto quanto maggiore è la gravità

della sintomatologia: con un punteggio da 15 a 30 il bambino non viene


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considerato autistico; il punteggio da 30 a 37 corrisponde ad un autismo da

leggero a medio, mentre un punteggio da 37 a 60 indica autismo grave.

- L’A.B.C. è una scala di valutazione del comportamento che fa riferimento a 57

“comportamenti problema”, divisi in 5 categorie:

1) linguaggio;

2) socializzazione;

3) uso dell’oggetto;

4) sensorialità;

5) autonomia.

Viene utilizzata per bambini a partire dai 18 mesi, ed è molto utile come mezzo

per la valutazione dell’intervento terapeutico durante le verifiche periodiche.

- L’E.C.A.R.-T. permette infine di delineare il profilo del bambino secondo 11

funzioni neuropsicologiche, che sono il cuore del disturbo pervasivo dello

sviluppo: attenzione, percezione, imitazione, associazione, intenzionalità,

motricità, imitazione, espressione delle emozioni, istinto, contatto,

comunicazione, regolazione comportamentale e tono.

► Valutazione del livello cognitivo globale attraverso la somministrazione

delle Scale di sviluppo mentale Griffiths. Queste scale misurano aspetti dello


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sviluppo significativi per l'intelligenza o indicativi della crescita mentale in

neonati e bambini dalla nascita agli 8 anni. Sono quindi in grado di valutare lo

sviluppo intellettivo di bambini con differenti tipologie di handicap (handicap

motori, deficit sociopersonali, difficoltà del linguaggio, handicap nella

manipolazione di oggetti), grazie alla loro articolazione in test finalizzati

ciascuno all'assessment in un'area specifica. Le aree di sviluppo interessate sono

5:

1) area locomotoria;

2) area personale-sociale;

3) area dell’udito e dell’espressione verbale;

4) area della coordinzaione occhio-mano;

5) area della Performance.

► Valutazione dello sviluppo adattivo a livello sociale attraverso la

somministrazione ai genitori della Vineland Adaptive Behavior Scale-Survey

Form (V.A.B.S.- Survey Form). La V.A.B.S, che è una scala-questionario, può

essere utilizzata, oltre che dal punto di vista diagnostico, anche per il

monitoraggio del bambino durante lo svolgimento del progetto riabilitativo.

Può essere somministrata a soggetti dagli zero ai 18 anni. Essa non va a valutare

le abilità del bambino, e quindi la sua competenza, bensi le abitudini e dunque la

performance giornaliera. Il comportamento adattivo ha 2 componenti


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fondamentali: si può distinguere una indipendenza personale, espressione

della “intelligenza pratica”, ovvero il sapersi prendere cura di se, da una

responsabilità sociale, espressione della ”intelligenza sociale”, ovvero il

comprendere le aspettative sociali ed il comportamento di altre persone. La

V.A.B.S. le valuta entrambe, analizzando 4 aree:

1) comunicazione;

2) attività quotidiane;

3) socializzazione;

4) motricità.

Ne esistono 3 forme: quella breve (survey form), quella per gli insegnanti

(classroom edition) e quella estesa (extended form).

La Survey Form consta di 297 items. Il punteggio assegnato ad ogni items va da

0 a 2 a seconda della riuscita o meno della performance. Il punteggio finale,

ottenuto sommando il punteggio di ogni singolo items, è direttamente

proporzionale al livello adattivo del bambino.

► Valutazione funzionale attraverso la somministrazione del PEP-r (Profilo

psicoeducativo- revisionato);


27

3.1 L’importanza dell’utilizzo della PEP-R nella valutazione funzionale

Il profilo Psico-Educativo Revisionato (PEP-R) è fondamentale poiché offre

un approccio evolutivo della valutazione dei bambini autistici o affetti da

disturbi pervasivi dello sviluppo. Le valutazioni ottenute con il PEP-R

servono a concepire dei programmi educativi specifici ed individualizzati.

Questo approccio evolutivo riveste un’importanza essenziale, perché ogni

bambino, normale o no, subisce una evoluzione durante la crescita, dunque il

livello attuale di sviluppo deve essere preso in considerazione nella scelta dei

compiti per il programma educativo individualizzato. Un quadro evolutivo

permette di descrivere e di comprendere i profili di sviluppo disuguali nelle

varie funzioni, caratteristici di questi bambini.

In effetti, nello stesso bambino tutte le funzioni non raggiungono lo stesso

livello. Di conseguenza le strategie educative più interessanti sono spesso

quelle che utilizzano le tecniche corrispondenti al livello di sviluppo del

bambino nella funzione considerata. Per esempio, se un bambino autistico di

cinque anni presenta la motricità di un soggetto normale della sua età, ma ha

una comprensione di linguaggio come un bambino di due anni, si potrà

insegnare a questo bambino ad andare col triciclo, ma usando un vocabolario

semplice, adatto all’età di due anni.

Benché i bambini autistici non assomigliano a dei bambini normali più


28

piccoli, i loro problemi di apprendimento possono essere compresi

paragonandoli ai bisogni di bambini più piccoli.

Il PEP-R può essere considerato come un inventario di comportamenti e di

conoscenze creato per identificare i profili di apprendimento disuguali e

caratteristici delle persone autistiche. Il test è particolarmente adatto per

bambini di livello prescolastico e di età cronologica compresa tra sei mesi e

sette anni, ma può fornire utili informazioni anche se il bambino ha più di

sette anni e meno di dodici.

Dopo i dodici anni è raccomandata una nuova valutazione: Adolescent and

Adult Psychoeducational Profile (AAPEP) (Mesibov, Schopler, Schaffer e

Landrus 1988).

Come strumento di valutazione, il PEP-R fornisce delle informazioni legate

al livello di sviluppo nelle seguenti funzioni:

- Imitazione;

- Percezione;

- Motricità fine;

- Motricità globale;

- Coordinazione oculo-manuale;

- Aspetto cognitivo;

- Aspetto cognitivo verbale;

Come strumento di diagnosi, invece, il PEP-R serve ad identificare il grado


29

di anormalità del comportamento nei seguenti campi:

- Relazioni e affetti

- Gioco ed interesse per il materiale

- Risposte sensoriali

- Linguaggio

La scala comprende dei giocattoli e del materiale didattico proposti al

bambino da un esaminatore nell’ambito di attività di gioco strutturate.

Quest’ultimo, contemporaneamente, osserva, valuta e registra le reazioni del

bambino.

Alla fine del test, i risultati ottenuti sono riportati su sette funzioni per l’area

dello sviluppo e su quattro funzioni per l’area del comportamento.

Il profilo che ne risulta mostra i punti deboli e i punti relativamente forti del

bambino nei differenti campi dello sviluppo e del comportamento.

i livelli di valutazione utilizzati sono 3: “insuccesso”, “successo” e un terzo

livello peculiare di questo test chiamato “emergenza”.

Una risposta sarà “emergente” se dimostra che il bambino ha una certa

conoscenza di ciò che deve fare per eseguire l’attività richiesta, ma non

raggiunge la comprensione completa o la capacità di portarla a termine. Tale

valutazione sarà dunque attribuita al soggetto che dimostra di possedere

qualche idea di ciò che gli è stato richiesto, se può realizzare il compito in

parte, anche eseguendolo in modo inesatto o incompleto.


30

L’autismo comporta, oltre a un ritardo nello sviluppo, anche dei

comportamenti atipici. La scala permette di valutarli entrambi, infatti,

mentre da una parte va a misurare il livello di sviluppo del bambino rispetto

ai suoi coetanei, dall’altra prende in considerazione gli aspetti

comportamentali inusuali, aspetti che non si presentano nei bambini

normodotati.

Gli items della scala comportamentale hanno lo scopo di identificare le

risposte ai comportamenti compatibili con la diagnosi di autismo. Queste

categorie e misure sono basate sul CARS (Childhood Autism Rating Scale,

Schopler e al. 1988) programmato per diagnosticare l’autismo.

Il totale dei comportamenti inusuali o disfunzionali è quantificato e

qualificato e indica la gravità delle difficoltà comportamentali del bambino. I

comportamenti sono valutati come “adeguati”, “lievemente adeguati” o

“gravi”.

I risultati ottenuti nella scala del comportamento possono essere utili per

seguire l’evoluzione del comportamento di un bambino nel tempo e anche

per aiutare nel decidere come raggruppare i bambini in una classe.

I bambini autistici sono stati considerati per lungo tempo “intestabili”, poiché

a differenza dei bambini normali essi non rispondono bene a un test

standardizzato conducendo a conclusioni errate per quanto riguarda le loro

capacità ed i loro potenziali intellettivi. Nel passato erano considerati con un


31

potenziale di normale intelligenza ma con poca motivazione.

Il punto principale del PEP-R è che gli items del test sono suddivisi in sette

grandi aree di sviluppo con differenti livelli di difficoltà.

L’esperienza ha dimostrato che se la difficoltà di un lavoro non è adattata al

livello di sviluppo di un bambino, la frequenza dei comportamenti anomali

aumenta.

Compiti non appropriati possono essere la causa più comune di problemi di

comportamento nei bambini con disturbi generalizzati di sviluppo.

Tenendo presente il fatto che compiti inadeguati possono provocare

comportamenti problematici, la scala PEP-R permette all’esaminatore di

adeguare la presentazione degli items in modo da poter ottenere il massimo

delle prestazioni dal bambino esaminato. Grazie a ciò l’esaminatore può

mettere in evidenza anche le capacità “emergenti” che sono il punto di

partenza per la costruzione di un intervento educativo efficace.

Per evitare i problemi che potrebbe presentare la situazione di un test classico

con bambini autistici, gli items del PEP-R non sono in ordine predeterminato

ed è possibile svolgerlo con una certa flessibilità.

Poiché le difficoltà di linguaggio sono caratteristiche dei bambini autistici e

con disturbi pervasivi dello sviluppo il PEP-R riduce al minimo il linguaggio

verbale necessario per la comprensione delle consegne e non richiede molte

risposte verbali.


32

Tale scala include anche dei nuovi items destinati a valutare le possibilità dei

bambini più piccoli. Questo arricchimento ed estensione verso il basso

permette di esaminare e progettare un piano educativo per bambini

piccolissimi e di livello prescolastico.

Il profilo ottenuto dal PEP-R permette di visualizzare in un grafico le abilità e

le debolezze prendendo come base un’età approssimativa determinata

partendo da un campione di referenze. Le capacità del bambino in ogni area

di sviluppo possono essere paragonate tra di loro ed il livello globale delle

capacità può essere ottenuto dal quoziente di sviluppo determinato dal totale

dei risultati di sviluppo.

I programmi riabilitativi si appoggiano in particolare sulle risposte emergenti

e che corrispondono alle attività che il bambino ha tentato di eseguire ma che

non ha completamente portato a termine.

Basare i programmi pedagogici su delle capacità emergenti permette di

realizzare diversi obiettivi educativi, infatti per prima cosa questi vengono

basati su quelle attività che sono eseguite in modo non ancora del tutto

acquisito. Inoltre le possibilità di riuscita aumentano poiché l’apprendimento

inizia ad un livello appropriato, per cui i compiti scelti non sono né troppo

facili né troppo difficili per i bambini. Altro aspetto positivo è che esiste una

maggiore possibilità di stabilire una piacevole relazione tra il bambino e

l’educatore poiché le frustrazioni per il bambino, l’educatore ed i genitori


33

sono ridotte al minimo.

Il profilo emergente, dunque, sarà la base sulla quale l’equipe multidisciplinare

imposterà obiettivi e trattamento, in collaborazione con i genitori. Con il

passare del tempo, quando il bambino avrà acquisito nuove conoscenze e

abilità, il programma potrà essere ampliato.


34

Capitolo quarto: Il progetto “Arcipelago Ghianda”

4.1 Introduzione e storia

Il progetto “Arcipelago Ghianda” viene elaborato per la prima volta nel 1999

dagli operatori dell’ UOC di Neuropsichiatria Infantile della ASL di Viterbo.

Nasce dalla riflessione sul fatto che la maggior parte delle patologie gravi sono

anche croniche, ed esitano in gravi disabilità. Questo si ripercuote dal punto di

vista socio-assistenziale in un forte carico sulle famiglie. Si rende dunque

evidente la necessità di una presa in carico diagnostica, terapeutica e

assistenziale da parte di una equipe plurispecialistica, per dare adeguata risposta

al bisogno di salute del bambino disabile e della sua famiglia, in accordo con il

Manifesto della Riabilitazione del bambino :


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MANIFESTO PER LA RIABILITAZIONE DEL BAMBINO a cura del Gruppo Italiano per la Paralisi Cerebrale Infantile Aggiornamento del 16 ottobre 2000 1) La riabilitazione è un processo complesso teso a promuovere nel bambino e nella sua famiglia la migliore qualità di vita possibile. Con azioni dirette ed indirette essa si interessa dell’individuo nella sua globalità fisica, mentale, affettiva, comunicativa e relazionale (carattere olistico), coinvolgendo il suo contesto familiare, sociale ed ambientale (carattere ecologico). La riabilitazione si compone di interventi integrati di rieducazione, educazione ed assistenza. 2) La rieducazione è competenza del personale sanitario ed ha per obiettivo lo sviluppo ed il miglioramento delle funzioni adattive. Essa rappresenta un processo discontinuo e limitato nel tempo che deve necessariamente concludersi quando, in relazione alle conoscenze più aggiornate sui processi biologici del recupero, per un tempo ragionevole non si verifichino cambiamenti significativi né nello sviluppo né nell’utilizzo delle funzioni adattive. 3) La educazione è competenza della famiglia, del personale sanitario e dei professionisti del settore ed ha per obiettivo sia la preparazione del bambino ad esercitare il proprio ruolo sociale (educare il disabile) sia la formazione della comunità, a cominciare dalla scuola, ad accoglierlo ed integrarlo (educare al disabile), per aumentarne le risorse ed accrescere l’efficacia del trattamento rieducativo. 4) La assistenza ha per obiettivo il benessere del bambino e della sua famiglia ed è competenza del personale sanitario e degli operatori del sociale. Essa deve accompagnare senza soluzioni di continuità il bambino e la sua famiglia sin dalla diagnosi di disabilità. 5) L’attivazione del processo riabilitativo comporta di necessità l’acquisizione con strumenti adeguati e nel più breve tempo possibile della diagnosi di lesione (alterazione della struttura), della diagnosi di funzione (natura del difetto e sua storia naturale) e del profilo di disabilità (cosa è venuto meno e come può essere recuperato o vicariato e cosa è rimasto e come può essere opportunamente valorizzato). 6) La rieducazione deve tenere conto della molteplicità delle funzioni alterate (motorie, percettive, cognitive, affettive, comunicative e relazionali), delle loro peculiarità e delle loro interazioni reciproche, nella logica dello sviluppo patologico e nel rispetto dell’individualità e della diversità di ciascun bambino. Il modello culturale di riferimento deve basarsi su una conoscenza aggiornata, supportata dalla evidenza scientifica e dai contributi delle neuroscienze, dello sviluppo delle funzioni adattive. Queste in età evolutiva devono essere valutate in modo dinamico al fine di cogliere la loro variabilità e la loro modificabilità in relazione al soggetto, allo scopo ed al contesto di utilizzo. 7) Gli obiettivi terapeutici devono basarsi sulla prognosi di recupero, cioè sulla valutazione dei margini di modificabilità di ciascuna funzione in relazione alle risorse possedute dal bambino, alla sua motivazione ed alla sua capacità di apprendimento. 8) La rieducazione deve operare sistematicamente col soggetto e nel contesto del cambiamento (interazione bambino - terapeuta - ambiente), cioè sulle condizioni ecologiche più adatte per facilitare lo sviluppo delle funzioni compromesse ed il loro utilizzo razionale.


36

9) La rieducazione deve basarsi su un progetto di cambiamento costruito su misura per ciascun bambino e condiviso per intero dalla sua famiglia. Ogni procedura terapeutica adottata deve essere fondata su una sperimentazione attiva favorevole alla propositività del bambino, rispettosa dei suoi bisogni ed aperta ai suoi desideri. La possibile ripetitività dell’esperienza, quando necessaria per il raggiungimento di una vera abilità, non deve risultare in alcun modo afinalistica, stereotipa o oppressiva, ma deve basarsi su una variazione delle caratteristiche dei compiti e dei contesti in grado di facilitare nel soggetto l’acquisizione delle procedure e delle regole, piuttosto che l’apprendimento delle singole prestazioni motorie. Il programma terapeutico deve avanzare per ipotesi e verifiche, porsi degli obiettivi raggiungibili e misurabili, ammettere l’esistenza di limiti non superabili. 10) Il gruppo di lavoro deve essere composto da personale specializzato (medici, psicologi, terapisti, infermieri, tecnici, ecc.), essere numericamente adeguato rispetto ai bambini in carico, operare in modo interprofessionale ed in sinergia con la famiglia e le strutture sociali, disporre del tempo necessario anche per la raccolta di informazioni oggettive sulla evoluzione clinica di ciascun paziente e per la discussione interdisciplinare periodica del caso. Il gruppo di lavoro deve garantire una gestione unitaria e complessiva dell’intervento riabilitativo (globalità), realizzare il progetto terapeutico attraverso programmi selettivi e mirati (specificità), erogati tempestivamente (efficienza) e per il tempo necessario (efficacia) sin dalla prima infanzia, quando maggiori sono le possibilità di influenzare favorevolmente lo sviluppo del bambino. L’attività terapeutica deve avvenire in locali dedicati sufficientemente ampi ed accessibili e dotati di attrezzature appropriate. 11) Il gruppo di lavoro deve essere parte di una rete integrata di servizi di riabilitazione del bambino, la quale deve possedere organici collegamenti nazionali per una sistematica organizzazione delle conoscenze sull’epidemiologia, sui protocolli di diagnosi e cura della lesione, sulle procedure rieducative più efficaci e sull’individuazione dei criteri più sensibili per la valutazione e la verifica dei risultati. 12) Il personale sanitario richiede formazione adeguata e perfezionamento continuo degli strumenti e delle procedure di diagnosi e cura, perché ogni progetto terapeutico possa essere ideato, pianificato e realizzato per ciascun bambino nel modo più aggiornato ed efficace possibile 13) La presa in carico riabilitativa deve comprendere il coinvolgimento attivo della famiglia attraverso il processo di comunicazione della diagnosi e della prognosi, la determinazione degli obiettivi e la scelta degli strumenti, l’assegnazione dei compiti e l’adattamento del contesto di vita fisico, psicologico e sociale (cultura della partecipazione). 14) La famiglia deve poter disporre di sostegno psicologico (counselling), solidarietà sociale ed agevolazioni materiali per il complesso dei problemi logistici, economici e gestionali. 15) La scuola e le altre comunità infantili sono parte integrante del mondo del bambino e devono essere coinvolte nella sua riabilitazione offrendogli accoglienza ed integrazione. 16) Il volontariato e le altre forme di solidarietà sociale, opportunamente valorizzate e supportate, devono essere indirizzate alla assistenza ed alla socializzazione del bambino per amplificarne le possibilità di relazione e di integrazione. Roma, 30 settembre 2000


37

4.2 Gli operatori

Il team del “Ghianda” è costituito da medici, psicologi, fisioterapisti,

neuoropsicomotricisti, logopedisti, terapisti occupazionali ed educatori, i quali

propongono e discutono l’utilizzo di uno spazio terapeutico-assistenziale,

affrontando il tema della gravità nei suoi aspetti complessi e programmando

interventi strettamente legati al contesto ambientale, alla qualità di vita dei

soggetti interessati, alla salute.

4.3 I destinatari del Progetto

Il progetto si rivolge a bambini affetti da handicap di varia natura e gravità,

quali:

- Deficit motori associati a disturbo percettivo, dove questo sia l’aspetto

prevalente che va ad inficiare la motricità volontaria (PCI, malformazioni gravi

del SNC, malattie degenerative del SNC, sindromi genetiche);

- Ritardo cognitivo medio e medio-lieve;

- Disturbi della relazione;

- Grave ritardo motorio e cognitivo associato a deficit sensoriale grave.


38

In questi piccoli pazienti l’organizzazione di adeguati percorsi terapeutici

permette di favorire il maggior recupero possibile, visto nella sua espressione

globale e non settoriale.

Il progetto prevede anche la presa in carico della famiglia del bambino, che ha

il diritto di essere aiutata e sostenuta nel difficile compito di crescere un figlio

disabile.

4.4 Struttura ed organizzazione del Progetto

Nell’elaborazione del Progetto, ci si è basati sull’idea che è possibile sviluppare

verso i bambini disabili degli aspetti terapeutici in un contesto di pieno

benessere fisico. Proprio in questa ottica, si è prediletta l’attività di gruppo,

che permette di sviluppare oltretutto la socialità del bambino. Ognuno dei

partecipanti al progetto, viene seguito anche con incontri individuali da uno

degli operatori, per cui gli incontri del Ghianda sono per i piccoli pazienti

momento di incontro e di condivisione.

Durante ogni incontro, nonostante le attività siano collettive, è obiettivo

specifico mantenere l’attenzione esclusiva al bambino, per cui il numero degli

operatori sarà equivalente a quello dei bambini, ed ogni operatore si occuperà di

un bambino in particolare. Una volta inviati al progetto, i bambini vengono


39

suddivisi in sottogruppi in base all’ età, al grado di sviluppo cognitivo, al tipo

di disturbo. Si distinguno, in base al tipo di intervento prevalente:

- GRUPPI PSICOMOTORI,

- GRUPPI DI COMUNICAZIONE,

- GRUPPI EDUCATIVI,

- GRUPPI SCOLASTICI.

Ogni gruppo è formato da 4/6 bambini, accompagnati da 4/6 operatori.

Gli incontri sono all’incirca 24 all’anno, organizzati in cicli con durata di circa

sei mesi, e vengono svolti uno a settimana, con la durata di circa 3 ore.

4.5 Obiettivi del progetto

Gli obiettivi terapeutici, in accordo con i criteri ICF, possono essere suddivisi

nelle varie aree terapeutico-educative:

1) Motori e Psico-Motori.

a) educare e rieducare il bambino ad elaborare ed esercitare le abilità senso-

percettive di base: riferite ai cinque sensi e al senso del movimento;

b) integrare due o più canali sensoriali alle risposte motorie di base: esempio

fissare e afferrare un oggetto spostarlo nello spazio, orientare la testa alla

provenienza del suono e chiedere di riascoltare;

c) modulare il tono (ipertono, ipotonia, distonie, ipercinesie, tensioni


40

e disturbi della regolazione sia sul piano comportamentale che neurologico) ,

modulare i ritmi, i cicli ( Riposo- attività, attenzione interna- esterna, tempi

delle attività ecc.);

d) apprendere e curare gli schemi psico-motori evolutivi ( pattern neuro motori

di sviluppo);

e) rieducare e mantenere attraverso l’attività motoria le acquisizione di posture,

gli schemi di movimento per i passaggi di posizione, i riflessi, le reazioni di

raddrizzamento e di equilibrio, i movimenti grosso-motori, movimenti fine-

motori degli arti superiori in bambini affetti da patologie neuromotorie gravi

con assenza o diminuizione del movimento volontario o in presenza di

movimento fortemente compromesso, compreso la ridondanza di movimento o

la presenza di movimento afinalistico;

f) tenere in funzione, allenare le capacità respiratorie, di masticazione e

deglutizione;

g) facilitare la costruzione dell’identità corporea attraverso le esperienze e le

stimolazioni chinestesiche, propriocettive e sensoriali.

2) Cognitivi- Emotivi

a) apprendere gesti e movimenti al fine di indicare, scegliere, esprimere bisogni

in assenza di linguaggio o con disturbi comunicativi gravi;

b) integrare con uno spazio di gruppo i trattamenti individuali specifici;

c) facilitare lo sviluppo del gioco intenzionale;


41

d) favorire la motivazione e lo scopo;

e) sviluppare intenzione e pianificare autonomamente le situazioni di gioco

spontaneo individuale o di piccolo gruppo;

f) esercitare esprimere sviluppare la capacità di scelta e selezione in presenza di

un grave disturbo cognitivo e/o relazionale;

g) gestire lo spazio e gli oggetti;

3) Comportamentali – Sociali

a) aumentare la tolleranza al contatto, all’incontro, allo scambio gestire il

proprio corpo nella relazione;

b) aumentare l’attenzione e la comunicazione attraverso lo sguardo, i gesti;

c) allenare le abilità di autonomia di base per la propria persona e per il piccolo

gruppo;

d) creare e ricercare strategie che facilitano l’adattamento allo spazio, al gruppo

dei bambini e agli stimoli di gioco e delle attività;

e) acquisire regole di comportamento semplici in un contesto protetto;

f) lavorare sulle stereotipie e sui comportamenti aggressivi.


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4.6 Esperienza di tirocinio

La mia esperienza nell’Arcipelago Ghianda della ASL di VT riguarda uno degli

11 gruppi presi in carico quest’anno. Si tratta di un gruppo psicomotorio,

formato da 6 bambini con gravi patologie, tutti tra i 5 e gli 11 anni, 3 dei quali

affetti da autismo grave. Proprio a questi ho rivolto la mia attenzione, per

inseguire le finalità della mia tesi.

Gli incontri si sono svolti presso la ASL di VT, nel reparto di neuropsichiatria

infantile, una volta a settimana, per tutta la giornata.

4.7 Le Attività

Durante la MATTINATA, 6 operatori, ovvero 1 neuropsicomotricista, 1

fisioterapista e 1 educatrice, più 3 tirocinanti, propongono ai bambini attività di

“gioco strutturato”.

Prima dell’arrivo dei bambini, ogni mattina si prepara il setting di lavoro: La

stanza scelta per gli incontri è quella in cui i bambini sono abituati a fare le

sedute terapeutiche anche individualmente, una stanza quindi familiare e luogo

di ricordi piacevoli. Tale accorgimento viene preso per evitare che un ambiente

nuovo destrutturi e agiti il bambino. L’autistico, infatti, viene disorganizzato dai


43

luoghi nuovi, poiché non riesce ad inserirli all’interno del proprio schema

spazio-temporale. Questi bambini, infatti, tendono a far coincidere un

determinato luogo, con un determinato momento della giornata: la scuola, per

esempio, determina il tempo della mattinata. Quando avviene un cambiamento

nella loro routine, è facile vederli agitati, inquieti o estremamente passivi.

Si conserva la familiarità dell’ambiente, ma lo si spoglia di tutti quegli oggetti

che possono venir definiti “distraenti”: si nascondono i giochi che non

verranno utilizzati, si coprono gli specchi, che spesso sono motivo di fissazione

e comportamenti rituali per i bambini, si chiudono gli armadi. L’ambiente che

si ottiene è estremamente neutrale: questo aiuta a far focalizzare l’attenzione,

molto labile, spesso quasi inesistente, sugli operatori e sui giochi proposti da

questi ultimi durante il lavoro. L’idea di un ambiente semplice per aiutare il

bambino a focalizzare l’attenzione, si rifà alla metodica T.E.D. (Therapie

d'Echange et Development – Terapia di scambio e sviluppo), la quale si basa

essenzialmente sullo scambio tra il bambino e l’ambiente per favorirne le

capacità di socializzazione e di comunicazione. Questa è una tecnica fondata sui

principi di tranquillità, disponibilità e reciprocità, ed il trattamento consiste in

attività di breve durata (10-20 minuti) che vengono interrotte nel momento in

cui viene a mancare l’attenzione del bambino. L’obiettivo principale è attuare

una relazione di scambio con il soggetto autistico.


44

La stanza, poi, in accordo con un altro approccio, il TEACCH (Treatment and

Education of Autistic and Related Communication Handicapped Children –

trattamento ed educazione dei bambini autistici e con disturbi correlati della

comunicazione), viene organizzata in spazi predeterminati mantenuti uguali ad

ogni incontro, in maniera tale che questi siano immediatamente identificabili dal

bambino e gli consentano di anticipare e a “visualizzare” in toto le attività della

giornata, in modo da limitare i problemi di orientamento spazio-temporale e di

organizzazione e di compensare gli ostacoli legati al deficit di comunicazione.

Il centro della stanza viene lasciato libero per le attività. In un angolo di questa,

viene affisso un cartellone, dove i bambini dovranno attaccare la propria foto.

Sulla porta, invece, viene affisso un altro cartellone, sul quale i bambini, prima

di andar via per il pranzo, attaccano la foto del pulmino che li accompagnerà

alla mensa.

In un angolo, viene sistemato un tappeto elastico, che i bambini potranno

utilizzare nei momenti di pausa. Il saltare sul tappeto, aiuta a considerare la

tridimensionalità dello spazio: il suolo instabile destruttura le coordinate

spaziali. In tale maniera, il bambino si rende conto di venir destabilizzato e deve

mettere in atto delle strategie motorie per non perdere l’equilibrio, mantenendo

una attenzione più ferrea e una migliore coordinazione oculo-motoria. Un altro

angolo, che ha le stesse finalità, è rappresentato da un breve percorso in cui


45

sono presenti lievi sali-scendi e superfici instabili costituite da piccole

piattaforme dondolanti.

Una zona importantissima della stanza è rappresentata dal letto morbido, che

viene circondato di peluches e cuscini, sul quale i bambini possono sdraiarsi e

rilassarsi. Affondando sui peluches morbidi, i bambini vengono contenuti,

ricevono stimolazioni sensoriali da tutto il corpo e possono tranquillizzarsi,

mantenendo il contatto con gli operatori che cercano, in questo contesto intimo

e tranquillo, di lavorare sullo scambio relazionale sia visivo che fisico. Questo

tipo di approccio richiama in parte la metodica del Floor Time: questo termine

significa letteralmente "tempo passato a terra sul pavimento", ed è una tecnica

basata sul gioco e sull'interazione spontanea fra adulto e bambino. Si basa sul

più generale Dir Model, un modello di valutazione che analizza il livello di

sviluppo emotivo, le differenze individuali biologicamente determinate e le


46

relazioni significative vissute dal bambino nei suoi ambienti di vita (casa, scuola,

terapie, ecc).

Il particolare setting riabilitativo, rappresentato dal pavimento, sul quale è

adagiato un elemento morbido (un tappeto, ad esempio), ed alcuni giocattoli

specificatamente selezionati e favorenti l'interazione e lo scambio, determina un

contesto educativo gratificante e divertente per il bambino, che viene coinvolto

attivamente sul piano emotivo, ed è spinto a sviluppare la sua socialità. A partire

dal gioco simbolico e dall'interazione spontanea, tale tecnica ha dunque

l’obiettivo di creare il contesto all'interno del quale possono essere appresi

nuovi comportamenti e nuove abilità. Il bambino impara tramite l’approccio

corporeo a relazionarsi con l’adulto, viene stimolato il pensiero astratto,

l’apprendimento, l’emotività e l’intersoggettività.

Una parte della stanza, per finire, viene adibita ad “armadio”, lasciando degli

scaffali liberi: quando il bambino arriva, con l’aiuto dell’operatore che per quella

mattina lo guiderà in tutte le attività, toglie lo zainetto, la giacca e le scarpe e le


47

ripone al suo posto. Questo aspetto è fondamentale, perché richiama la routine,

allena le autonomie e da sicurezza al piccolo paziente.

All’arrivo dei bambini, ogni operatore ne accoglie uno in particolare,

mantenendo, come già detto, una attenzione esclusiva a questo pur nel contesto

del lavoro di gruppo: il primo contatto tra i 2 è fondamentale. È necessario che

l’operatore lasci il suo spazio al bambino, e che lo lasci libero di decidere

quando instaurare un primo contatto. La relazione si forma lentamente,

seguendo i suoi tempi. Non ci deve essere una spinta al contatto fisico troppo

invadente, poiché si rischia in questa maniera di innervosire e intimorire il

piccolo, pregiudicando cosi l’attività dell’intera mattinata. Un aspetto

interessante, è che ogni bambino ha un diverso atteggiamento a seconda

dell’operatore a cui viene affiancato. Personalmente, ho trovato molta difficoltà

durante i primi incontri ad approcciarmi ai bambini: essi sono a loro modo

molto più diffidenti con un volto nuovo, sconosciuto. Si innervosiscono molto


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più facilmente. A volte sembra che vogliano testare la perseveranza

dell’operatore nei loro confronti. È come se, relazionandosi ad un volto

conosciuto, abbiano almeno in parte imparato, come si studierebbe su un

manuale, le reazioni di questo ai propri comportamenti, mentre trovandosi di

fronte una persona sconosciuta, e non essendo in grado di prevedere le sue

azioni, si trovino disorganizzati.

È importante dal punto di vista adattivo che i bambini riescano a stare e a

lavorare con più operatori, senza instaurare un attaccamento morboso con uno

solo di essi.

Non appena il bambino entra in contatto con l’operatore, ed è tranquillo e

sereno, lo si sprona delicatamente a togliere gli indumenti e a riporli negli

appositi scaffali, poi, accompagnandolo presso il cartellone con le foto, lo si

aiuta ad affiggere la propria: si cerca, con questo semplice esercizio, di stimolare

il riconoscimento della propria immagine e di catturare la sua attenzione

finalizzandola all’esecuzione di un compito.


49

È fondamentale lasciare tra una attività e l’altra del tempo libero al

bambino,data la rapida esauribilità della sua attenzione, che è sempre

estremamente frammentaria.

Una volta radunati tutti i bambini, si fanno sedere in cerchio, dando cosi avvio

alle attività strutturate, le quali si ripetono nello stesso ordine ad ogni incontro,

cercando di mantenere la routine, in accordo con la metodica TEACCH per

evitare la disorganizzazione spaziale del bambino. Ad ogni incontro, vengono

annotati i cambiamenti comportamentali di ogni paziente e in base alle sue

acquisizioni, si inseriscono volta per volta delle piccole variazioni alle quali il

bambino deve rispondere con una nuova strategia adattiva.

La prima attività è rappresentata dall’ascolto di filastrocche che contengono

semplici gesti: gli operatori cantano ed imitano i gesti elencati nelle canzoncine,

spronando i bambini ad eseguirli.

Il fine di questa attività è prettamente psico-motorio: si cerca di catturare

l’attenzione del bambino, sviluppando il suo senso di imitazione. Obiettivo a

lungo termine è quello di creare un nesso logico tra parola e significato.

L’operatore, inoltre, muove il corpo del bambino, nel momento in cui questo

rimane passivo, entrandovi in contatto fisico. Si sviluppa cosi un flusso di

informazioni sensoriali tattili, visive, uditive, propriocettive che aprono la strada

ad una comunicazione di tipo non verbale. Tale attività è utile quindi anche per

sviluppare il senso del sé in relazione all’ambiente circostante e all’altro da se.


50

Permette al bambino di ricevere informazioni selezionate dall’operatore. Può

venir considerata come una attività gnosica guidata.

Per avviare le filastrocche, è necessario attivare un Big-step-by-step, uno

strumento di facilitazione per la comunicazione rappresentato da un grande

pulsante che, premuto, consente la partenza della musica: durante le prime

sedute, si avvicina semplicemente il Big-step-by-step ad uno dei bambini, e

rispettando i suoi tempi, gli si fa spingere il bottone: questa attività ha al

contempo un fine motorio, per esercitare cioè la motricità fine, un fine gnosico,

poiché si cerca di creare l’associazione tra lo spingere il bottone e la partenza

della musica, e un fine relazionale, perché permette al bambino di relazionarsi

all’ambiente ed adattarsi a questo tramite il gesto. Con il passare del tempo,

acquisito questo obiettivo, l’attività è stata modificata: il registratore viene ora

lasciato al centro del cerchio, e, a turno, viene chiamato un bambino. Dapprima

all’ordine verbale si associa la gestualità della terapista, poi in un secondo

momento, viene pronunciato soltanto il nome del bambino e l’ordine verbale. Il

fine è quello di far acquisire ai piccoli informazioni verbali, che loro

comprendono già dal punto di vista motorio.


51

La seconda attività è rappresentata dalla merenda: si apparecchia, con

l’aiuto dei bambini, un basso tavolo, intorno al quale ci si siede. Ad ogni

bambino vengono mostrate, a turno, un numero di immagini rappresentanti del

cibo, in numero variabile in base al suo grado di sviluppo cognitivo. Solo

quando il bambino indica una delle immagini, gli viene fornito il cibo.

Questa attività, che ha il fine di aumentare le autonomie comunicative del

bambino tramite facilitazioni ambientali, richiama in molti dei suoi aspetti la

teoria della Comunicazione Aumentativa Alternativa (C.A.A.): caratteristica

dell’autismo è l’incapacità di comunicare. Il linguaggio verbale è assente o

estremamente limitato. Con il termine comunicazione aumentativa alternativa,

si intende ogni tipo di comunicazione che aumenta o che sostiene la

comunicazione verbale. Si definisce alternativa perché utilizza modalità di

comunicazione alternative e diverse da quelle tradizionali, aumentativa perché

non sostituisce ma incrementa le possibilità comunicative naturali della

persona. Non si tratta di una tecnica, ma di un insieme di tecniche con la stessa

finalità, e il terapista sceglie, sulla base delle caratteristiche del proprio paziente,

quelle a lui più appropriate. Si possono, allora, proporre al soggetto con

patologia gesti, immagini, simboli: il criterio essenziale per la riuscita e

l’apprendimento del soggetto è che questa sia inserita in contesti funzionali.

All’interno della C.A.A, una delle strategie più usate con i soggetti autistici è

rappresentata dal Picture Exchange Communication System (P.E.C.S.):


52

questo è letteralmente uno scambio di immagini che consiste di 6 fasi, in cui

dapprima viene insegnato al bambino a consegnare all’operatore l’immagine

dell’oggetto che desidera, poi a dire la parola “voglio” seguita dall’immagine,

infine a usare semplici espressioni verbali. Si imposta, dunque, una

comunicazione funzionale. Nelle prime fasi è necessaria la presenza di due

adulti con il bambino: il partner della comunicazione (interlocutore) e una guida

fisica ("ombra"). Nelle fasi successive è sufficiente il rapporto 1:1.

Gradualmente gli interlocutori e i contesti devono variare per favorire il

processo di generalizzazione.

Il bambino impara gradualmente a entrare in relazione con gli altri, a

discriminare le immagini, a formulare semplici frasi.

Nel nostro caso, abbiamo cercato di impostare una comunicazione visiva,

associata ad una comunicazione gestuale.

Proprio in questo contesto, emerge in maniera evidente la motricità come

canale comunicativo e relazionale. Il fine ricercato è ovviamente anche

cognitivo: si ricerca l’associazione mentale del bambino tra una immagine

bidimensionale e un oggetto concreto tridimensionale.

Con l’avanzamento delle sedute, gli operatori hanno cercato di collegare alle

consegne una componente verbale costituita dalla parola “dà”. Il fine è

naturalmente quello di migliorare il comportamento adattivo del bambino


53

all’ambiente tramite l’acquisizione di strumenti verbali da utilizzare in modo

contestualizzato.

Dopo la merenda, vi è di nuovo un momento di pausa, in cui, sotto la

supervisione dell’operatore, il bambino sperimenta lo spazio saltando sul

tappeto elastico o facendo il piccolo percorso di Sali-scendi e pedane oscillanti,

oppure, contenuto dal letto morbido, struttura con il terapista l’approccio fisico

e oculare.

L’attività successiva, la terza, è rappresentata dal gioco spontaneo guidato: gli

operatori scelgono preventivamente per ogni bambino giochi che esercitano la

funzione o l’acquisizione cognitiva che il terapista ha valutato emergente nel

bambino, durante la somministrazione della scala PEP-R. Se il bambino per

esempio sta sviluppando semplici prassie, come il “mettere dentro” e il “tirare

fuori”, si sceglieranno giochi che risultano interessanti e coinvolgenti per il

bambino e contemporaneamente capaci di esercitare tali funzioni. Questo


54

momento è un po’ una seduta individuale all’interno del contesto del gruppo. I

giochi, rappresentati per esempio da scatole, macchinine, animaletti,

costruzioni, vengono posti all’interno di un sacco, e al bambino viene lasciata la

facoltà di scegliere: di solito i bambini autistici scelgono gli stessi giochi ad ogni

incontro, con i quali impostano la stessa attività. L’operatore presiede a tale

attività, cercando di lavorare oltre che sulle funzioni cognitive emergenti, sulla

coordinazione occhio-mano, sugli schemi motori utilizzati, sull’ interazione

bambino-ambiente. In questa fase è importante la valutazione della congruità

dell’utilizzo del gioco, si lavora molto sull’aspetto cognitivo, viene stimolato il

gioco simbolico.

Giocare da solo permette al bambino di sviluppare la sua individualità, e

rapportarla all’ambiente circostante.


55

L’ultima attività della mattinata è prettamente senso-motoria. Si utilizza la

lycra, formando con questa una sorta di tunnel, all’interno del quale i bambini si

sentono contenuti, coccolati e sperimentano i movimenti a terra e le evoluzioni

del corpo rispetto alla gravità e alla resistenza imposta dal materiale elastico. In

generale, questa è l’attività che è più ben accetta. È come se la barriera colorata

rappresentata dalla lycra costituisca una sicurezza per i piccoli autistici, che

entrano in contatto volentieri con ciò che li circonda. L’ambiente che

improvvisamente diventa estremamente limitato e ancora più spoglio rispetto al

normale setting terapeutico favorisce maggiori contatti spontanei visivi e

cutanei con gli operatori e con gli altri bambini, migliorando le relazioni sociali.

Questa attività è incentrata sul senso di sé. La lycra, avvolgendo il bambino, fa

creare afferenze sensoriali tattili e propriocettive da ogni regione corporea, e

aiuta perciò a prendere coscienza del corpo e di come questo si muove. Aiuta il

bambino a “sentirsi”, contribuendo alla rinforzare l’identità corporea, che è la

prima sintesi, quella più semplice, tra le varie informazioni tattili, termiche,

propriocettive. È la rete di base su cui poi si strutturerà il più complesso

schema corporeo.


56

Tutte queste attività di tipo psicomotorio si rifanno ai principi base della

disciplina, secondo la quale il corpo e il gioco sono gli strumenti privilegiati per

impostare un programma riabilitativo che permetta lo sviluppo armonioso del

bambino. Partendo dal gioco spontaneo e dall'espressività del bambino dentro

al gioco spontaneo, infatti, lo si aiuta a costruire percorsi di gioco dove egli può

vivere in prima persona e sperimentare concretamente le azioni e il loro

risultato, le relazioni con l'altro e con l’ambiente in generale, le differenti

modalità comunicative. Il bambino viene visto nella sua globalità, cioè come

unione di corpo e mente, e per lui il giusto sviluppo della motricità,

dell’intellettività, della sensorialità e dell’affettività sono il presupposto per una

crescita armoniosa.

Gli obiettivi generali di tale pratica sono dunque il favorire la comunicazione,

la creazione e la decentrazione del bambino.

Il terapista utilizza durante le sedute un linguaggio prettamente non verbale, di

tipo motorio. Questo approccio favorisce il processo di integrazione tra

l’aspetto comunicativo-relazionale del movimento e il suo aspetto conoscitivo,

sviluppando quella che è l’individualità del bambino stesso in relazione a ciò

che lo circonda.

Nel POMERIGGIO, le attività proposte ai bambini sono di tipo ricreativo-

educativo. Anche in questo contesto, l’ambiente è familiare ed è privato di tutti


57

i “distraenti”. Gli operatori sono rappresentati da 1 fisioterapista, 2 educatori e

4 tirocinanti. Ad ogni incontro l’attività di tipo occupazionale che si fa è diversa,

ma in generale si punta su attività guidate di facile esecuzione, che implichino il

coinvolgimento motorio del bambino per spingerlo ad un miglior livello di

autonomia, conoscenza e comunicazione con gli altri. Si ripetono ciclicamente,

3 tipi di attività:

1) Laboratorio di cucina: si fanno, ad esempio, impasti con la farina. Nel

contesto del gioco, si stimolano i piccoli ad impastare, a mescolare, a stendere.

Si allena la motricità del bambino sviluppando semplici prassie, in maniera

contestualizata e a seconda del grado di sviluppo che questo presenta.

2) Laboratorio di disegno e arte: si colora, si creano delle forme di pongo o di

carta pesta. Gli obiettivi che gli operatori si propongono per l’attività sono

elaborati in base ai punteggi ottenuti durante la somministrazione della scala

PEP-R (ad esempio se un bambino ha mostrato di avere una capacità


58

emergente nel colorare una figura rispettando i limiti, sarà quella l’attività che si

proporrà, cercando di farla acquisire). Da non tralasciare, l’aspetto cognitivo di

tale attività: il bambino crea forme tridimensionali (ad es. una pallina di pongo)

o bidimensionali (scarabocchio) e questo lo aiuta sia nella coordinazione

occhio-mano, sia nella considerazione delle coordinate spaziali. Si stimola, poi,

il senso dell’imitazione.

3) Incontro di gioco strutturato con i fratelli: Questa tipologia di incontro è

utile sia per i bambini con patologia, che trovano tramite le attività il loro modo

di esprimersi, sia per gli operatori, che valutano il loro comportamento nei

confronti di un familiare, sia per i fratelli, soprattutto quelli più piccoli, i quali

molte volte sono incerti e spaventati nel rapportarsi a questo fratello “strano”.

Durante l’attività imparano a capirne i limiti, si rendono conto che il loro

fratellino, nonostante sia cosi “diverso”, ha delle potenzialità proprio come

loro, conoscono altri bambini che vivono la stessa situazione e gli operatori con


59

il quale il fratellino passa cosi tanto tempo. È una attività, quindi, anche

assistenziale.

Nel periodo del mio tirocinio ho avuto la possibilità, inoltre, di osservare i

bambini durante una uscita: si è organizzata una gita alla fattoria. È stato

interessante osservare i piccoli in un contesto diverso dall’UOC di

NeuroPsichiatria Infantile di VT. È stato possibile osservarli durante una

giornata in cui è stata sconvolta la loro routine. C’è stata per loro una forte

destrutturazione spazio-temporale: si sono dovuti adattare ad un ambiente

totalmente nuovo, pieno di “distraenti”, non limitato dalle pareti. Ognuno di

loro ha avuto reazioni diverse: in generale, comunque, ho notato una

diminuzione dei comportamenti adattivi: acquisizioni che i bambini mostravano

in sede di terapia, sembravano perse in questo contesto per loro disorganizzato.


60

Ogni attività, naturalmente, viene svolta all’interno del contesto di gruppo:

questo permette al paziente di relazionarsi agli altri e di entrarvi in contatto,

strutturando la sua identità psichica rispetto al prossimo. Inizialmente era

difficile per i bambini tollerare un ambiente cosi affollato. Oggi, invece, il

gruppo è un po’ come una classe, di cui ogni bambino si sente parte, e con la

quale partecipa volentieri alle attività.


61

Capitolo quinto: L’esperienza

5.1 Il tirocinio:

Il mio tirocinio si è svolto presso il reparto di NeuroPsichiatira Infantile della

ASL di Viterbo, sotto la supervisione della fisioterapista Maddalena Insogna.

Durante questo arco di tempo, della durata di circa 9 mesi, ho avuto modo di

partecipare agli incontri di uno degli 11 Gruppi presi in carico per l’anno

corrente all’interno del Progetto “Arcipelago Ghianda”, un Gruppo

Psicomotorio formato da 6 bambini, tutti affetti da gravi patologie, 3 dei quali

con diagnosi di Autismo Grave. Proprio a questi ultimi ho rivolto la mia

attenzione, per valutare l’importanza della componente comunicativo-cognitiva

del movimento, la quale viene alterata nel bambino autistico, e fa derivare in

questo quadri motori totalmente scorretti. La motricità di questi bambini può

essere infatti considerata come lo specchio della loro situazione interna, e

contemporaneamente risulta una delle vie elettive di intervento, essendo nella

maggior parte dei casi l’unico mezzo con il quale essi si relazionano a ciò che li

circonda.

La mia attività è stata inizialmente di osservazione, sia del comportamento

spontaneo dei bambini, sia del loro atteggiamento nel contesto delle attività

strutturate. Durante questi momenti, sotto la guida della terapista, ho potuto


62

rilevare le caratteristiche salienti di ognuno di loro, le loro problematiche e i

loro punti di forza. Oltretutto, ho partecipato alla somministrazione della scala

PEP-R alla fine degli incontri, tramite la quale è stato possibile valutare in

maniera strutturata le capacità funzionali e adattive di ogni bambino e

confrontarle con i risultati della valutazione precedente, per rilevare i

miglioramenti di ognuno di loro.

Avendo in mente il quadro generale di ogni bambino, è stato facile

comprendere il tipo di trattamento riservato a ognuno di loro, pur nel contesto

delle attività di gruppo.

In un secondo momento, ho avuto modo di interagire con i bambini, di

lavorarci in prima persona. Questo mi ha fatto rendere conto di quanto, verso

tutti i pazienti, ma verso i piccoli autistici in particolare, diventi fondamentale il

rapporto di fiducia e di sostegno emotivo che si viene ad instaurare tra terapista

e persona assistita. I bambini, infatti, effettuano performance molto più rilevanti

se la persona che li affianca è di fiducia.

Nell’ambito pediatrico risulta, dunque, più che mai importante il ruolo psico-

affettivo del terapista.

5.2 Il ruolo del fisioterapista:

In una patologia cosi prettamente psichiatrica, quale è l’autismo, il ruolo del

fisioterapista sembra ad un primo avviso blando, poco utile.


63

In realtà, spesso un bambino autistico si relaziona all’ambiente circostante

soltanto tramite la motricità. In questa ottica, dunque, risulta evidente il ruolo di

guida che la figura del fisioterapista deve assumere.

Egli deve “insegnare” al bambino la sensorialità, a sentirsi e a sentire: deve

selezionare le informazioni per far si che, ricevendole in maniera facilitata, il

bambino possa costruire delle reti neuronali sulla base delle quali poi fare delle

esperienze più complesse.

Dal momento che, però, non c’è apprendimento se non c’è attenzione, il lavoro

preminente del terapista, soprattutto nelle prime sedute, sarà dedicato allo

sviluppo dell’attenzione del bambino, e alla diminuzione dei suoi tempi di

isolamento attivo.

Sarà fondamentale insegnargli ad usare il corpo cercando di contenere tutti i

movimenti afinalistici, ritualistici, stereotipati, che spesso sono un vano

tentativo di conoscere l’ambiente. Il bambino deve riapprendere la motricità

non come fine a se stessa, ma come mezzo conoscitivo e relazionale. Tramite

l’acquisizione dell’identità corporea, ad esempio, il bambino migliora la

relazione con l’ambiente, poiché riesce a considerare il se in opposizione

all’altro. Sarà importante, perciò, che il terapista lavori sul concetto del limite

corporeo (dove finisce il bambino, e dove comincia l’ambiente), insegnandogli

a tollerare gli stimoli sensoriali, che spesso vengono percepiti in maniera

esaltata.


64

Tramite il corpo, il bambino deve imparare ad esprimersi, a comunicare. Per

fare ciò, il terapista deve essere per lui un appiglio emotivo, nel quale il bambino

possa riporre tutta la sua fiducia. Come già detto, è evidente in questo contesto

l’importanza del rapporto affettivo-terapeutico.

Dal momento che l’autistico presenta una intelligenza “rigida”, il fisioterapista

dovrà fargli acquisire delle strategie cognitivo-motorie di adattamento

all’ambiente, che questo possa mettere in atto in diversi contesti, e che servono

per aumentare le sue autonomie.

Parlando di adattamento all’ambiente, è importante, sempre per l’autonomia del

bambino, che questo riesca a “stare”, ovvero a tollerare la presenza dell’altro, e

a sviluppare buone performance anche con operatori con i quali non è abituato

a lavorare.


65

5.3 I casi clinici

CASO CLINICO N°1:

Età: 7 anni

Diagnosi: disturbo pervasivo dello sviluppo

Il bambino verde giunge all’osservazione degli operatori della ASL nel 2005,

all’età di 3 anni. Nel novembre 2004, viene valutato per quanto riguarda

l’aspetto sintomatologico, funzionale e adattivo, presso la divisione di

neuropsichiatria dell’ospedale Bambin Gesù. Il bambino presenta sguardo

sfuggente, attenzione labile, che rivolge soltanto su sua iniziativa, marcata

tendenza all’isolamento. La comunicazione verbale è assente, con emissione di

suoni e gemiti non modulati. Il bambino presenta, inoltre, mimica facciale e

postura bizzarra e stereotipata. La sua attività spontanea si limita al girare per la

stanza con modalità afinalistica, esplorando oralmente gli oggetti presi, o

strusciandosi ad essi per trarne stimolazione tattile. Talvolta utilizza gli oggetti

con modalità ritualistica, prendendoli e riponendoli nelle scatole varie volte.

Presenta un importante impaccio motorio: la deambulazione avviene con base

allargata ed anche rigide. Il bambino cade spesso, ma senza mostrare alcuna


66

reazione, o, talvolta, mostra una reazione alterata e incongrua con crisi di

pianto.

Nel momento in cui l’operatore cerca di avvicinarlo, il bambino manifesta una

subitanea reazione aggressiva con calci e pugni. Se preso in braccio, si dimena e

poi si lascia afflosciare a terra.

Per la valutazione sintomatologica vengono utilizzate le scale A.B.C, con

punteggio equivalente a 66 e conseguente diagnosi di grave ritardo mentale, la

C.A.R.S., con punteggio equivalente a 43, che rientra nel range di autismo grave

e la E.R.C.-A. In questa ultima scala il bambino totalizza un punteggio di

56/116, il che mostra evidenti difficoltà di interazione sociale.

La valutazione funzionale viene effettuata tramite la scala PEP-R, dalla quale

emerge un profilo corrispondente ad una età evolutiva di 10 mesi: il piccolo

mostra le maggiori difficoltà nell’area della percezione, pur mostrando molte

capacità emergenti.

Fin dalla presa in carico, l’intervento per il bambino viene strutturato in rete tra

ambiente familiare, casa, scuola. Oltre che nel Progetto Ghianda, nel quale

viene inserito a partire dall’ottobre 2005, egli viene inserito anche in un piccolo

gruppo di terapia cognitivo-comportamentale che si riunisce 2 volte a settimana,

e nei progetti “Sorrisi che nuotano”(lezioni di nuoto), e “Un cavallo per volare”

(lezioni di equitazione). Il bambino verde, inoltre, partecipa a soggiorni o week-

end durante i quali viene sottoposto ad un trattamento intensivo.


67

L’intervento degli operatori è dapprima quello di contenimento delle crisi, con

l’obiettivo di sviluppare nel piccolo la tolleranza all’altro. Si cerca di insegnare al

bambino a “stare” con gli operatori, a tollerare il contatto e la relazione con un

estraneo. Importante, in questo primo periodo, è il contenimento delle posture

bizzarre e dei comportamenti stereotipati.

Durante la somministrazione della scala PEP-R nel luglio 2007, il bimbo, che ha

in questo periodo una età cronologica di 70 mesi, ottiene un punteggio pari ad

una età di sviluppo di 18 mesi:

Nell’area dell’imitazione, il bambino riesce ad imitare e dimostra di

comprendere correttamente semplici gesti e prassie, come il fare “ciao ciao” con

la mano, o riprodurre rumori con l’utilizzo di strumenti, mentre mostra delle

capacità emergenti per prassie più complesse e finalistiche, quali giochi sociali

infantili: sembra interessato a giochi di interazione sociale caratterizzati da suoni

e rumori, ride ma non riesce ad imitarli.

Il bambino non è in grado di imitare alcun tipo di suono.

Nell’area della percezione, egli dimostra di essere in grado di recepire semplici

stimoli visivi e uditivi e di orientare lo sguardo verso di questi, oltrepassando la

linea mediana per seguirli. Presenta un particolare interesse per le immagini. Il

bambino non è in grado però di fare associazioni complesse tra più elementi, sia

che il parametro di questi sia la forma, sia il colore, sia che i pezzi da associare

siano quelli di un semplice puzzle. Presenta capacità emergenti dal punto di


68

vista motorio: inizia a percepire il significato della gestualità, tuttavia presenta

ancora reazioni incongrue (ad es. accenna ad eseguire l’ordine, senza portarlo a

termine). Dimostra una capacità emergente anche sul piano adattivo, nella

risoluzione di semplici problemi: è in grado di individuare ad esempio dove

l’operatore nasconde un oggetto, pur non avendo una reazione adeguata.

Anche nell’area della motricità fine, il piccolo riesce soltanto nelle operazioni

più semplici, ovvero attività di manipolazione caratterizzate da schemi prassici

semplici, come lo svitare. Il bambino, tuttavia, presenta molte capacità

emergenti inerenti la manipolazione contestualizzata per il raggiungimento di

uno scopo (es. fare una scodellina con la plastilina od infilare una perla in un

filo), e per le prese fini, in particolare la pollice-digitale. Egli, inoltre, cerca di

soffiare per fare delle bolle di sapone, senza riuscirvi. Quando le operazioni

richiedono un livello cognitivo troppo elevato, ad es. disegnare un omino, il

bambino non riesce nell’intento, pur impugnango correttamente la matita.

La motricità globale del bambino è buona, ed è questo l’item in cui il

punteggio da lui effettuato è maggiore. Il bambino, infatti, per quanto riguarda

gli arti superiori, non ha difficoltà a oltrepassare la linea mediana per afferrare

gli oggetti o passarli da una mano all’altra, né a portare un oggetto alla bocca (ad

es. la tazza per bere). È in grado di effettuare dei lanci e di far rotolare un

oggetto.


69

Per quanto riguarda gli arti inferiori, il bambino deambula con un corretto

schema del passo, sale le scale senza problemi alternando i piedi, salta a piedi

uniti.

Non ha ancora acquisito la lateralizzazione della mano e del piede.

Il mantenimento dell’equilibrio è buono, infatti egli è in grado di restringere la

base di appoggio rimanendo su un piede solo e di effettuare tutti i passaggi

posturali senza difficoltà.

Il bambino trova difficoltà nelle operazioni associate, come ad esempio il

camminare trasportando un oggetto: pur tentando di eseguire tale operazione,

infatti, non riesce a portarla a termine.

Il bambino presenta una scarsa integrazione oculo-manuale: riesce soltanto

nelle attvità più grossolane, come lo scarabocchiare, senza rispettare limiti o

parametri come la verticalità e l’orizzontalità, o il “mettere dentro”. Tutte le

attività più complesse, che richiedono un maggior grado di integrazione, quali

incastrare delle figure geometriche o costruire dei puzzle , sono impossibili per

lui.

Nella performance cognitiva, il bambino esegue correttamente soltanto 3

delle 26 prove previste per questo item. Mostra dei repertori cognitivi molto

scarsi e rigidi: ha difficoltà nell’associazione tra le varie afferenze sensoriali, ad

esempio ad associare una informazione di tipo tattile ed una di tipo visivo, e

ricondurre poi l’una all’altra, come nella stereognosia; non imposta un uso


70

simbolico degli oggetti pur cominciando a mimare l’uso di alcuni. L’unico

aspetto che il bambino riesce a realizzare, è la classificazione di due tipi di

oggetti posti in 2 diversi contenitori, dopo che il fisioterapista gli ha fatto una

dimostrazione.

Il bambino riesce inoltre a comprendere qualche ordine verbale come “vieni”,

“dà”, alzati” ed eseguirlo, pur ignorando quelli più complessi.

Il piccolo presenta notevole difficoltà a trasporre una immagine bidimensionale

in un oggetto concreto tridimensionale, tanto da non riuscire ad associare i 2

elementi.

Nell’ area cognitivo-verbale, il bambino dimostra di non avere repertori

verbali, emettendo suoni senza significato. L’unica espressione comunicativa è

rappresentata dal gesticolare per chiedere aiuto all’operatore.

Dal punto di vista comportamentale, il bimbo si relaziona molto più

facilmente ad un operatore conosciuto, con il quale si trova maggiormente a suo

agio.

Per quanto riguarda la sfera affettivo-relazionale, egli mostra in generale un

atteggiamento di passività alle risposte sociali: pur essendo cosciente della

presenza dell’operatore evita ogni tipo di reazione, evitando anche il contatto

oculare, che instaura soltanto su sua iniziativa. Sorride incongruamente.

Raramente mostra delle reazioni alla voce degli operatori. Quando la sua


71

attenzione viene richiamata da un particolare stimolo visivo o sonoro, egli

sembra osservare ciò che accade attentamente.

Il bambino presenta delle reazioni emotive esagerate, mostrando eccessiva

paura in contesti inadeguati: quando si sente insicuro, spaventato, cerca

consolazione succhiandosi il pollice e toccando l’orecchio dell’operatore.

Nel gioco e interesse per i materiali, il bambino esplora l’ambiente

gironzolando per la stanza, sfiorando gli oggetti, senza focalizzare la sua

attenzione su un particolare. Rapportandosi all’oggetto, lo osserva attentamente,

e a volte lo esplora oralmente. Non imposta un gioco simbolico. Tenta di

impostare un uso funzionale di alcuni oggetti, come la corda, il più delle volte

non riuscendovi. Davanti ad uno specchio ha una reazione incongrua, simile ad

un neonato. Il bambino ha molta difficoltà nell’interrompere una attività per

passare alla successiva. Non mostra tuttavia manierismi o comportamenti

stereotipati.

Per quanto riguarda le modalità sensoriali, egli ha in generale una forte

difficoltà a selezionare e quantificare gli stimoli sensoriali, soprattutto quelli

tattili e propriocettivi. Presenta un interesse lievemente inadeguato per i vari

materiali, non mostrando reazioni differenti alle varie consistenze. In tutti i casi

il bambino cerca di esplorare oralmente l’oggetto. Non reagisce in maniera

adeguata agli stimoli uditivi, che spesso ignora, né tantomeno agli stimoli


72

gustativi: mostra una estrema selettività per il cibo. L’interesse olfattivo è solo

lievemente inadeguato: annusa gli oggetti molto spesso, soprattutto il cibo.

Infine, nell’area del linguaggio, mostra un gravissimo deficit. Il bambino non

parla. Emette suoni gutturali quando è particolarmente eccitato e richiede

insistentemente qualcosa, o quando vuole essere lasciato in pace. A parte

questo, non mostra ripetizione ossessiva di parole o suoni od ecolalia.

Obiettivi specifici per il Bambino Verde all’interno del Progetto:

Il bambino verde mostra capacità emergenti nell’area dell’imitazione, per cui

uno degli obiettivi sarà sviluppare l’imitazione di prassie più complesse,

inserendo il bimbo in contesti di scambio e interazione. Queste capacità

imitative costituiranno la base per l’acquisizione futura di capacità funzionali.

Poiché il bambino mostra delle capacità emergenti sul piano adattivo, inoltre,

sarà importante per il fisioterapista lavorare sull’acquisizione di nuove strategie

per la risoluzione di quesiti sempre più complessi.

Il piccolo non riesce a comunicare, ma mostra di iniziare a comprendere il

significato della gestualità. La motricità sarà una delle vie fondamentali da

utilizzare per migliorare l’aspetto comunicativo-relazionale del bambino.

Utilizzando il canale motorio, si cercherà di impostare una comunicazione di

tipo non verbale. Il bambino mostra molto interesse per le immagini. Dopo che

egli avrà acquisito il bagaglio cognitivo necessario a trasporre oggetti


73

bidimensionali in oggetti concreti tridimensionali, si potrà sfruttare anche

questo suo interesse nell’ambito comunicativo.

Per migliorare le autonomie e le capacità funzionali del piccolo, il team dovrà

lavorare anche sull’aspetto della motricità fine, sviluppando la presa pollice-

digitale, ed inserire le acquisizioni motorie in contesti funzionali, con l’utilizzo

ad esempio della terapia occupazionale. Naturalmente, motricità fine e globale

dovranno essere in armonia tra loro. Obiettivo a lungo termine sarà quello di

far acquisire al bambino capacità complesse di associazione tra più attività,

come la deambulazione associata al trasporto di un oggetto.

Quando tramite le attività psicomotorie il bimbo avrà acquisito bagagli cognitivi

più ampi e flessibili, il team potrà lavorare nel far emergere in lui nuove capacità

di integrazione oculo-manuale.

Per quanto riguarda l’intervento comportamentale, il team del Ghianda ha

pensato di mantenere un approccio quasi continuo sul bambino, diminuendo

per lui i tempi di relax, col fine di allungare i tempi di attenzione e di tolleranza

all’altro.

Altro aspetto importante per la socialità, è quello di insegnare al bambino a

rispettare il proprio turno, poiché, noncurante dei compagni, coi quali non

intrattiene relazioni, cerca il più delle volte di attirare l’attenzione su di se in

maniera esuberante.


74

Fondamentale per l’adattibilità del bambino all’ambiente, è l’intervento sulla sua

sensorialità, che risulta esaltata e non congrua alle situazioni: il fine viene

perseguito tramite un approccio dapprima blando, poi sempre più insistente,

cercando di sviluppare nel piccolo il senso di se.

Osservazione di del Bambino Verde nel contesto del Progetto Ghianda,

durante l’anno corrente (2009):

Il bambino verde è un bambino estremamente ordinato e legato alla routine,

tanto che, non appena entra nella stanza, inizia da solo a spogliarsi e a riporre

scarpe e giacca sugli scaffali. La sua labile attenzione tende rapidamente a

dissolversi, per cui è problematico spingerlo ad affiggere la sua foto al

cartellone. Il più delle volte, egli appare estremamente distaccato e svogliato. È

perfettamente in grado di riconoscere la sua immagine in mezzo a quella degli

altri bambini e di affiggerla, ma, se forzato, nega a tutti i costi di eseguire tale

attività.

Durante la prima attività, le filastrocche, quando il Big-step-by-step gli viene

avvicinato, egli spinge subito il bottone. Quando il registratore però è al centro

della stanza, il bimbo non risponde al solo ordine verbale della fisioterapista: è

necessario che questo venga accompagnato dalla gestualità, dimostrazione


75

evidente del fatto che il bambino non prende in considerazione canali verbali di

comunicazione.

Durante le filastrocche, il bambino sorride incongruamente, mantenendo un

atteggiamento di passività, tuttavia si lascia muovere dall’operatore. Durante il

girotondo, imita gli operatori abbassandosi nel “tutti giù per terra!”.

Non appena si rende conto che un operatore sta mettendo la tovaglia per la

merenda, basta indicargli dove sono i tovaglioli, i bicchieri, perché lui si rechi ad

apparecchiare. Durante la merenda, si era partiti mostrando al bambino 2

immagini. Attualmente, il piccolo non ha difficoltà a scegliere fra tre o più

immagini, e la sua scelta risulta congrua al desiderio. Proprio questa ottima

risposta alla comunicazione aumentativa, ha indirizzato il team ad inserire il

bambino in un vero e proprio programma, che prevede l’utilizzo di gesti ed

immagini anche nell’ambiente scolastico e a casa. Durante questo momento

della mattinata, inizialmente il bambino cercava continuamente di attirare

l’attenzione della terapista e, quando non vi riusciva, rubava a volte il cibo ai

compagni. Recentemente, invece, grazie alla reiterazione dell’esercizio, sembra

aver acquisito il senso dell’attesa: rispetta il suo turno, senza innervosirsi.

Nell’attività di gioco spontaneo guidato, è evidente la rigidità cognitiva del

bambino, il quale non inizia una nuova operazione prima di aver terminato la

precedente. Ad ogni incontro, ripete la stessa attività: avvicina all’operatore ogni

animaletto, e vuole che l’operatore ne faccia il verso. Se l’attività viene


76

interrotta, il bambino tende ad innervosirsi ed isolarsi. Terminata tale attività, il

bambino tende a scegliere un oggetto, che osserva nei minimi particolari.

Per finire, nell’ultima attività della mattina, la lycra, il bambino era durante le

prime sedute molto titubante. Mentre gli altri bambini entravano volentieri nel

“tunnel”, lui lo osservava da lontano. Spronato dagli operatori ad entrare, egli vi

entrava, ma rimaneva passivo, quasi atterito. Le numerose afferenze tattili e

propriocettive lo innervosivano. Attualmente, invece, tale attività lo rilassa

moltissimo: si sdraia ricercando il contatto della lycra sulle mani, sul viso.

Durante le attività del pomeriggio, il bambino ha in genere una attenzione più

ridotta, è più nervoso, più stanco. Proprio per questo è più difficile farlo

partecipare alle attività. Collabora soltanto per facili operazioni, quali impastare,

o aggiungere colore spremendo il tubetto. Importante dire che, quando il

bambino è più stanco, ha maggior difficoltà nell’interrompere una attività e

tende ad isolarsi di più.

L’uscita alla fattoria, mi ha dato modo di osservare il piccolo in un contesto

diverso dalla stanza della ASL: un ambiente sconosciuto e non limitato. La

novità dell’esperienza ha molto turbato il bambino, che per tutto il viaggio è

rimasto estremamente passivo, con lo sguardo perso fuori dal finestrino. Una

volta alla fattoria, però, gli animali hanno catturato la sua attenzione.

Inizialmente titubante e sospettoso, si è poi impegnato per entrarvi in contatto:


77

cercava di accarezzarli, gli dava da mangiare. Non cercava di isolarsi, né era

spaventato, anzi cercava il contatto fisico.

Al termine del Progetto per l’anno corrente, il 2009, il bambino verde, che ha

attualmente una età cronologica di 84 mesi, è stato nuovamente sottoposto alla

somministrazione della scala PEP-R, per valutare le variazioni funzionali

dovute, oltre che alla terapia, allo sviluppo apportato dalla crescita e

dall’aumento dei bagagli formatisi nelle varie esperienze quotidiane:

Nell’area dell’imitazione, attualmente il piccolo è in grado di imitare gesti che

presentano prassie complesse, come ad esempio il manipolare un caleidoscopio

o una marionetta, e gesti di ordine funzionale, come l’utilizzo di oggetti. Mostra

un miglioramento della relazione, con capacità emergente nell’ imitare i

movimenti degli operatori. Partecipa attivamente a giochi sociali infantili.

Il canale verbale risulta ancora estremamente deficitario, infatti il bambino non

riesce ad imitare alcun tipo di suono o espressione verbale.

Nell’area della percezione, egli ha mostrato notevoli miglioramenti:

attualmente risulta in grado di fare associazioni di media complessità, come

abbinare colori, pezzi di un puzzle per ricostruire l’immagine, riconoscere le

forme geometriche. Risulta ormai acquisita l’abilità di comprendere gesti

dell’operatore quali “vieni”, “siedi” ecc.


78

Rimangono stabili le capacità adattive del bambino nella risoluzione di

problemi.

Nell’area della motricità fine, il bambino mostra numerose capacità emergenti:

tenta infatti di manipolare l’oggetto per un fine funzionale (ad esempio fare una

scodellina con la plastilina) pur non ottenendo un buon risultato. È ormai in

grado di eseguire correttamente prese pollice-digitali, anche se predilige le prime

dita e raramente esegue il movimento con 4 e 5 dito.

Il bambino non è ancora in grado di eseguire attività che richiedano elevate

competenze cognitive, quali il disegnare, pur avendo una buona motricità.

Le capacità riguardanti la motricità globale, risultano quasi tutte acquisite, ad

eccezione della lateralizzazione della mano. Durante questo periodo, dunque, il

piccolo ha perfezionato le sue capacità tramite l’esperienza. Il bambino è

attualmente in grado di associare più movimenti, come ad esempio camminare

portando un oggetto tra le mani.

Nell’area della coordinazione oculo-manuale, egli ha ottenuto un evidente

miglioramento, con notevole incremento delle abilità e riuscita di attività

complesse, quali incastri di puzzle e forme geometriche. Attualmente il

bambino mostra una capacità emergente nel mettere in corrispondenza, una

sull’altra, delle lettere. Non è ancora in grado di eseguire attività che necessitano

di maggiore integrazione, come calcare i contorni di figure o generare tratti

orizzontali e verticali su un foglio.


79

Dal punto di vista cognitivo, il bambino residua ancora un grave deficit. Le

uniche acquisizioni che il bambino ha integrato sono di tipo logico: riesce ad

individuare ad esempio il posto giusto di un incastro o tenta di ricostruire un

puzzle. Non mostra in generale ampliamenti dei bagagli cognitivi: mostra due

sole capacità emergenti, nella distinzione dei colori e nell’individuazione di parti

del corpo.

Il bambino riesce attualmente a ricondurre una immagine bidimensionale ad un

oggetto concreto tridimensionale. Questa attività avviene spontaneamente con

il cibo, probabilmente per l’esercizio durante gli incontri del Ghianda, ma il

bambino presenta ancora qualche difficoltà con oggetti di uso quotidiano .

Non ha ancora acquisito la stereognosia, che prevede associazioni mentali

complesse.

Tutte le attività che implicano ordini complessi di tipo verbale non vengono

eseguite dal bimbo, che non utilizza assolutamente canali verbali, né in entrata

di informazioni, né in uscita.

Nell’area cognitivo-verbale, infatti, il bambino non presenta alcun tipo di

miglioramento. L’unica capacità acquisita rimane attualmente il gesticolare per

chiedere aiuto.

A livello comportamentale, il bambino ha avuto notevoli miglioramenti.

Attualmente gli occorre molto meno tempo per entrare in relazione con un


80

operatore non conosciuto, anche se attua performance estremamente migliori

con persone che lo conoscono da più tempo.

Nell’ area affettivo-relazionale, egli dimostra una stabilità della situazione.

Nonostante vi sia un lieve miglioramento della tolleranza al contatto fisico, il

bambino continua ad evitare le relazioni sociali con l’operatore e gli altri

bambini, e pur essendo consapevole della presenza di altre persone nella stanza,

si isola attivamente. Il contatto oculare con l’operatore viene mantenuto

attualmente più a lungo, tuttavia l’attenzione del bambino si mantiene labile ed

evanescente. Le manifestazioni affettive sono ancora alterate, tanto che il

bambino continua, quando è intimorito, a mettere il pollice in bocca e a toccare

l’orecchio dell’operatore.

Egli mostra reazioni incongrue alle situazioni, come eccessiva paura non

contestualizzata, o riso incongruo.

Anche nel gioco ed interesse per i materiali, la situazione rimane pressoché

stabile: il bambino tende a non focalizzare la propria attenzione su un

determinato oggetto, anzi, tende a gironzolare per la stanza, sfiorando un po’

tutti gli oggetti, o tende a rimanere passivo, privo di interesse. Nell’approccio

all’oggetto, il bambino tende ad osservare maniacalmente un oggetto in

particolare, e presenta difficoltà ad interrompere una attività per passare alla

successiva. Inizia ad impostare un uso funzionale di qualche oggetto (ad

esempio riesce a far bilanciare una corda).


81

Davanti allo specchio, ha attualmente una reazione incongrua, come di un

bambino più piccolo: fa molte espressioni in rapida sequenza.

Le modalità sensoriali del bambino presentano un lieve miglioramento,

soprattutto per quanto riguarda la selezione delle afferenze tattili e

propriocettive: il bambino le tollera con più facilità. Si orienta meglio al suono e

alla voce dell’operatore. Al giorno d’oggi il bambino ha meno frequentemente

un approccio orale all’oggetto: tende ad attuare questa strategia quando,

disorganizzato, non sa cosa farne.

L’interesse per le diverse consistenze dei materiali sembra ad oggi adeguato,

come adeguato è l’interesse a “sentire” tessuti diversi.

Il linguaggio non è presente nel bambino, che attualmente, come 2 anni fa,

non emette alcun tipo di espressione verbale, ma soltanto suoni gutturali

quando è particolarmente eccitato o arrabbiato.

Conclusioni:

Rispetto al 2007, il bambino verde mostra in generale un miglioramento nelle

aree di sviluppo, soprattutto per quanto riguarda le capacità di imitazione,

percezione, di coordinazione oculo-manuale. Le acquisizioni sono sicuramente

dovute, oltre che alla terapia, alla crescita e allo sviluppo del bambino. Egli

mostra inoltre molte capacità emergenti, il che fa supporre che potrà aumentare

ancora le sue competenze.


82

Rimangono invece più o meno stabili gli aspetti comportamentali, anche se

risultano diminuiti in generale i comportamenti maniacali o l’approccio orale

agli oggetti. Il bambino ha ottenuto un grande miglioramento nell’area della

sensorialità.

Il bambino presenta il maggior deficit a livello comunicativo verbale, che il team

sta cercando di compensare tramite l’utilizzo del canale motorio.

Dal punto di vista delle autonomie, il bambino verde è attualmente un

bambino piuttosto autonomo: è in grado di svestirsi autonomamente, anche se

necessita di aiuto per le operazioni più complesse, quali slacciare le scarpe.

Anticipa le routines, riponendo gli oggetti al suo posto di sua iniziativa. Mangia

da solo, utilizzando la forchetta. Quando desidera un oggetto, cerca dapprima di

raggiungerlo autonomamente, poi, se non vi riesce, tira l’operatore verso di se,

indicandoglielo. Non ha bisogno del pannolino, tuttavia non comunica quando

deve andare in bagno: lo si comprende poiché inizia a toccarsi, oppure si irrita.

Il suo grado di sviluppo cognitivo equivale attualmente a quello di un bambino

di 23 mesi.


83

PROFILO DI SVILUPPO

GRAFICO n°1 : profilo di sviluppo del Bambino Verde. (■) Profilo di sviluppo relativo alla valutazione PEP-R del 2007. (■) Profilo di sviluppo emerso dalla valutazione PEP-R del 2009.


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GRAFICO n°2 : Profilo Comportamentale del Bambino Verde emerso dalla valutazione PEP-R del 2007.

GRAFICO n°3: Profilo Comportamentale del Bambino Verde emerso dalla valutazione PEP-R del 2009.


85

CASO CLINICO N° 2

Età: 6 anni


Il bambino approda al Reparto di Neuropsichiatria Infantile presso la ASL di

Viterbo nell’ottobre 2005, all’età di 2 anni e 10 mesi. Dopo una inizale

valutazione logopedica, durante la quale è stato posto il sospetto diagnostico,

viene sottoposto ad esami più approfonditi e valutato tramite scale cliniche e

diangostiche quali la C.A.R.S, l’A.B.C. e la P.E.P-R con diagnosi di Disturbo

Pervasivo dello Sviluppo.

Il bambino presenta in questo periodo mimica poco espressiva, con sguardo

vago. Sembra osservare gli oggetti utilizzando il campo visivo periferico.

Per quanto riguarda la postura e la motricità, il bambino presenta marcata

scialorrea, accompagnata ad una ipotonia generalizzata con evidente lassità dei

legamenti, soprattutto a livello delle anche. Deambula autonomamente, ma si

muove nello spazio in maniera del tutto afinalistica, senza soffermare la propria

attenzione su nessun oggetto in particolare. Non presenta comportamenti

motori stereotipati, tuttavia sono evidenti in lui delle discinesie bucco-facciali.

Ha un interesse incongruo per lo specchio, dal quale è difficile distoglierlo:

appena ne trova uno fa smorfie e lo esplora oralmente.


86

Dal punto di vista comportamentale mostra estrema passività, accettando

cambiamenti relativi ai materiali e ai luoghi. Tende a mantenere uno stato di

isolamento attivo, non ricerca la madre, e si affida ad estranei senza alcun

timore. Sembra non rendersi conto del pericolo. Si lascia approcciare

prettamente dal punto di vista motorio, infastidendosi però facilmente. Alla

passività si alternano momenti di iperattività: in queste occasioni il bambino

non riesce a stare fermo, corre da una parte all’altra della stanza, si tocca il viso,

tamburella con le dita sugli oggetti.

Dal punto di vista cognitivo, il bambino non comprende azioni semplici, come

quelle di causa-effetto.

È totalmente indifferente a stimoli sensoriali di tipo uditivo, lievemente meno

chiuso nei confronti di stimoli visivi.

Il bambino non comunica, non comprende né le espressioni del viso, né la

gestualità. Emette continuamente suoni senza significato, simili a lallazioni, o

ripete suoni sillabici in maniera ecolalica.

Anche per lui, come per il bambino Verde, l’intervento viene fin da subito

strutturato in rete tra scuola, casa e terapia. Il bambino viene inserito fin da

subito all’interno del progetto Ghianda. Egli, inoltre, partecipa 2 volte a

settimana a degli incontri individuali con una Neuropsicomotricista, è inserito

all’interno del Progetto “Sorrisi che nuotano”, ovvero lezioni di nuoto in

piscina, nel Progetto “Un cavallo per volare” (lezioni di equitazione), e


87

partecipa inoltre ad esperienze di soggiorni e week-end in cui viene effettuato

un trattamento intensivo.

Nel maggio 2007 il piccolo, che in questo periodo ha una età cronologica di 53

mesi, viene sottoposto alla somministrazione della scala PEP-R, dalla quale

emerge una età di sviluppo pari a 21 mesi.

Per quanto riguarda l’area dell’imitazione, egli non è in grado di ripetere azioni

complesse, che richiedono l’uso di entrambe le mani, quali ad esempio

manipolare un caleidoscopio, tuttavia fa un tentativo cercando fare una salsiccia

con la plastilina. Il bambino mostra di avere repertori cognitivi di tipo

simbolico, iniziando a muovere, su imitazione dell’operatore, una marionetta.

Non è ancora in grado di imitare il verso degli animali, di utilizzare gli oggetti in

maniera funzionale o di imitare movimenti. Tenta tuttavia di creare dei rumori

con gli oggetti, il che dimostra una strutturazione progressiva del suo concetto

di causa-effetto. Il piccolo mostra interesse per giochi sociali infantili, che

sembrano divertirlo molto, tuttavia non mostra reazione all’imitazione delle sue

azioni e dei suoi suoni. Non è in grado di ripetere suoni o parole.

Nell’area della percezione, il bambino conferma la sua migliore

predisposizione per l’ambito visivo, infatti segue con lo sguardo gli oggetti

oltrepassando la linea mediana, è in grado di riconoscere il posto giusto di figure

geometriche ad incastro, di abbinare colori, di ricostruire un semplice puzzle.


88

Dal punto di vista uditivo, è in grado di orientarsi ai suoni, ma ha ancora

qualche difficoltà. Il bimbo non è ancora in grado di capire la gestualità.

Mostra capacità emergenti nell’acquisizione di semplici strategie sul piano

adattivo, cercando un oggetto nascosto dall’operatore.

Le aree motorie sono il punto di forza del bambino. Per quanto riguarda

l’ambito della motricità fine, egli è in grado di utilizzare le 2 mani

contemporaneamente, utilizzando prese fini pollice-digitali per raggiungere

semplici scopi, quali infilare le perle su una asticella. Alla richiesta di far toccare

il pollice con le altre dita, però, il bambino non è in grado di eseguire il

movimento. Mostra delle capacità emergenti per attività più complesse, quali

infilare delle perle in uno spago o tagliare la carta con le forbici.

Nella motricità globale, il bambino ha ottenuto il miglior risultato con 16

prove su 18 superate, equivalenti ad uno sviluppo di 37 mesi: è in grado di

deambulare autonomamente, di salire le scale alternando i piedi, di trasportare

oggetti durante la deambulazione, di restringere la base di appoggio rimanendo

su un solo piede, di saltare a piedi uniti, mostra un rapido accesso ai repertori

motori ricevendo e lanciando una palla, o tirandole un calcio. Mostra di avere

acquisito la lateralizzazione del piede destro, che preferisce utilizzare ad

esempio per calciare, mentre mostra una capacità emergente nella

lateralizzazione della mano sinistra. Il bambino non è ancora in grado di


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realizzare schemi motori che richiedano una maggiore integrazione, non riesce

infatti passare un oggetto da una mano all’altra.

Attualmente egli presenta ancora una lieve ipotonia, anche se questa non risulta

più cosi marcata, come alla presa in carico: non presenta più scialorrea.

Nell’area della coordinazione oculo-manuale, il bambino riesce

nell’attuazione di semplici prassie, come lo scarabocchiare spontaneamente,

mentre non è in grado di colorare ad esempio rispettando i limiti di una figura.

Egli riesce anche in attività più complesse, che prevedono integrazioni di tipo

logico: inserisce delle figure geometriche al posto giusto, mette in

corrispondenza delle lettere, fa una torre con i cubetti. Non mostra capacità

emergenti in questa area.

Per quanto riguarda l’aspetto cognitivo, il piccolo risulta avere dei repertori

cognitivi relativamente deficitari. Si rende evidente la rigidità cognitiva del

bambino, che tende ad ordinare continuamente oggetti ed eventi: le uniche

abilità che risultano acquisite appartengono proprio a questo ambito (ad es. è in

grado di classificare degli oggetti, o di anticipare delle routines).

Il bambino, tuttavia, mostra molte capacità emergenti: tenta ad esempio di

ricostruire l’immagine di un bambino, anche se non riesce a portare a termine la

prova, il che è indice di un ampliamento dei suoi bagagli conoscitivi.


90

Egli tenta di abbinare un oggetto alla sua foto, mostrando di avere le basi

neuronali atte ad integrare correttamente le informazioni spaziali. Inizia a

tentare di eseguire un uso funzionale dell’oggetto pur non riuscendovi.

Il bambino mostra capacità emergenti anche dal punto di vista adattivo: cerca,

ma non trova, un oggetto nascosto.

Per quanto riguarda l’aspetto verbale, il bambino utilizza come unico mezzo

espressivo la gestualità, quando vuole aiuto. L’adulto viene portato in prossimità

dell’oggetto che il bambino desidera. Egli non indica. Non si esprime

verbalmente, ma continua ad emettere continuamente parole prive di

significato, simili a delle lallazioni. Raramente dice la parola “acqua”, che utilizza

però in senso universale, in maniera non contestualizzata.

Dal punto di vista comportamentale, il bambino presenta numerosi

atteggiamenti incongrui al contesto.

Dal punto di vista affettivo-relazionale, il bambino risulta scostante per

quanto riguarda il contatto fisico: a volte cerca di sfuggire all’operatore, altre lo

ricerca troppo insistentemente. Presenta ancora una reazione alterata alla sua

immagine riflessa nello specchio, comportandosi come farebbe un bambino più

piccolo. Non prende iniziative sociali né nei confronti del terapista, né degli altri

bambini, anche se accenna ad una reazione alla voce di questi ultimi. Mantiene il

contatto oculare solo per pochi secondi, instaurando raramente delle

manifestazioni affettive. Il bambino è consapevole della presenza


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dell’esaminatore, tuttavia interagisce raramente con questo: richiede raramente il

suo aiuto, si lascia coinvolgere soltanto parzialmente nelle attività, recepisce solo

parzialmente gli elogi che questo gli fa.

Il bambino non mostra intolleranza all’interruzione delle attività, mantenendo il

più delle volte un atteggiamento di passività, tuttavia i cambiamenti lo

destrutturano.

Per quanto riguarda il gioco e l’interesse per i materiali, il piccolo non

utilizza i giochi, come ad esempio gli animaletti o le macchinine, in modo

simbolico, ma li ordina continuamente in file, in righe ecc. Fa la stessa cosa con

i materiali per il test. Nell’esplorazione dell’ambiente, il bambino gironzola per

la stanza toccando tutti gli oggetti, senza soffermarsi su nessuno in particolare, e

prestando attenzione ad ognuno per brevi momenti.

Per quanto riguarda le modalità sensoriali, il bambino ha un approccio

appropriato all’esplorazione tattile di diversi materiali, e si interessa

principalmente a stimoli visivi. Presenta qualche difficoltà nel rilevare gli stimoli

uditivi. A stimolazioni tattili quali il solletico, il bambino ha una reazione

congrua, tuttavia si innervosisce facilmente, nel momento in cui l’azione

dell’operatore si prolunga nel tempo. Presenta un atteggiamento congruo anche

nei confronti di stimoli olfattivi e gustativi. Quando però viene destrutturato o è

nervoso, ricorre spesso all’esplorazione orale dell’oggetto.


92

Per finire, nell’area del linguaggio, il bambino presenta gravi deficit, infatti

ripete ossessivamente a bassa voce delle parole senza significato, in maniera

ecolalica, ed utilizza una sola parola (acqua) in senso universale.

Obiettivi specifici per il Bambino Giallo all’interno del Progetto:

Il bambino Giallo è un bambino abbastanza abile, ma presenta importanti

disturbi relazionali. L’obiettivo principale per lui, dunque, è quello

comportamentale: è fondamentale intervenire sulla sua socialità, stimolando il

suo interesse, per favorire lo scambio con l’operatore. Il trattamento sarà volto

contemporaneamente al contenimento dell’ ipercinesia e all’aumento

dell’attenzione, tramite un approccio intenso: si cercherà di stargli sopra più

continuatamene rispetto agli altri bambini, lasciandolo isolare soltanto quando si

innervosisce troppo.

Altro obiettivo è quello di migliorare le sue modalità di gioco e di approccio

all’ambiente: si cercherà di ampliare le sue strategie, cosi che diminuirà anche la

tendenza del bambino all’ordine maniacale, infatti egli mette in atto questa

modalità di approccio all’ambiente, non essendo in grado di fare diversamente.

Il bambino presenta capacità emergenti nell’area dell’imitazione, in particolare,

inizia ad utilizzare i giochi in maniera simbolica: obiettivo specifico all’interno

del progetto, sarà dunque quello di sviluppare gli schemi prassici del bambino

inserendoli in un livello di complessità superiore, ovvero in contesti funzionali.


93

Partendo dall’imitazione, egli potrà col tempo fare sue le nuove acquisizioni ed

inserirle in diversi contesti.

Il piccolo presenta capacità emergenti sul piano adattivo: obiettivo del team è

quello di far acquisire al bambino dapprima semplici strategie, poi

successivamente insegnargli attività più complesse, caratterizzate da prassie

difficili, da utilizzare in maniera contestualizzata.

Dal punto di vista percettivo, il bimbo presenta qualche difficoltà nell’utilizzo

dei canali uditivi, per cui è necessario lavorare sull’integrazione dapprima di

suoni e rumori, poi, come obiettivo a lungo termine, di parole.

Nell’area motoria, egli si presenta molto evoluto, e presenta molte capacità

emergenti: il team metterà in atto, soprattutto durante le sedute di gioco

spontaneo guidato, attività che gli permettano di perfezionare la sua motricità

fine, e di acquisire la lateralizzazione della mano.

Per quanto riguarda la coordinazione oculo-manuale, il bambino presenta gravi

difficoltà ad attuare operazioni che prevedano un elevato livello di integrazione,

come seguire i limiti di una figura: obiettivo del team sarà quello di fare in modo

di sviluppare in lui l’emergenza di nuove abilità.

Dal punto di vista cognitivo, il bambino sta attualmente ampliando quelli che

sono i suoi repertori cognitivi, dunque gli operatori del Ghianda dovranno fare

in modo, tramite semplici esercizi in cui il bambino può confrontare se stesso


94

con l’ambiente circostante, che questo acquisisca strategie funzionali nei

confronti degli oggetti, per migliorare le proprie autonomie.

Il bambino non emette normalmente parole di significato compiuto, anzi ripete

ossessivamente delle sillabe senza significato, tuttavia mostra un’apertura dei

canali verbali, dal momento che, da qualche tempo, dice la parola “acqua”: sarà

importante per la sua autonomia, che questo amplii il suo repertorio verbale ed

impari ad utilizzare le parole in maniera contestualizzata.

Osservazione del Bambino Giallo all’interno del Progetto Ghianda,


Al suo arrivo, il bambino inizia subito a correre per la stanza, salta sul tappeto

elastico, tocca casualmente molti oggetti, poi repentinamente si reca sul letto,

tra i peluches, e si rannicchia nascondendo il viso. Lentamente l’operatore cerca

di catturare la sua attenzione e, nei brevi momenti in cui vi riesce, lo aiuta e lo

sprona a togliere lo zainetto, la giacca, le scarpe. Accompagnandolo, lo spinge a

riporre gli oggetti negli scaffali. Negli ultimi tempi si è notata comunque una

iniziativa da parte del piccolo, che ha iniziato a spogliarsi autonomamente.

Il bambino non è interessato ad attaccare la propria immagine al cartellone. Il

più delle volte, l’operatrice deve accompagnarlo in braccio, ed egli fa moltissimi

tentativi prima di attaccare la foto giusta, perché non presta attenzione alle


95

immagini: guarda altrove, o rimane con lo sguardo distratto su numerosi

particolari dell’ambiente.

Durante l’esecuzione della prima attività, egli spinge il big-step-by-step non

appena questo gli viene avvicinato. Tenta, a volte, di spingerlo anche durante il

turno dei propri compagni. Quando il big-step-by-step, però, viene lasciato al

centro della stanza, non reagisce né ai richiami verbali dell’operatore, né

tantomeno ai suoi gesti, e lo spinge soltanto quando questo glielo avvicina

leggermente. Durante l’esecuzione delle filastrocche, il bimbo può tenere 2

atteggiamenti: o rimane passivo, con lo sguardo vago, e lascia che l’operatore lo

muova, oppure cerca di isolarsi attivamente. È come se, prestando attenzione

marginalmente, non comprenda ciò che accade intorno a lui e questo lo

innervosisca. È capitato a volte che, in seguito al movimento passivo

dell’operatore il piccolo abbia poi iniziato a farlo attivamente, facendo tuttavia

la stessa mossa fino alla fine della filastrocca.

Ultimamente, pur cercando di divincolarsi dalle mani degli operatori, il bambino

ha accennato ad imitare il “tutti giù per terra” nel Girotondo.

Al momento della merenda, risulta estremamente impaziente, non rispetta il

suo turno, prende il cibo ai vicini, mangia voracemente.

Inizialmente gli operatori lo facevano scegliere tra 2 immagini: il bambino non

aveva difficoltà a riconoscerle, ma spesso le indicava tutte e 2. Quando, dopo

vari tentativi, ne sceglieva soltanto una, il più delle volte la scelta era congrua al


96

desiderio. Si è provato a farlo scegliere cosi tra 3 immagini, ma il piccolo

tendeva a disorganizzarsi, si confondeva, non indicava e si innervosiva.

Attualmente, il bambino è in grado di scegliere, con i suoi tempi, tra 3

immagini.

Durante il gioco guidato, il bimbo imposta sempre la stessa attività: sceglie

sempre gli stessi 7 animaletti, tutti di colori simili, predisposti dal team per lui

affinché sviluppi il gioco simbolico, e inizia ad ordinarli in fila, in riga, in

diagonale, in maniera speculare. Se l’operatore sposta uno degli animaletti, il

bambino si disorganizza e non riesce a reinserirlo al suo posto, ma cambia

totalmente schema. Se l’operatore gli sta troppo sopra, disturbandolo, il

bambino tende ad isolarsi, rannicchiandosi a terra e tenendo soltanto uno degli

animaletti, che mette in bocca e tocca. È come se il bambino regredisse

cercando un approccio orale per trarre maggiori informazioni dall’oggetto.

Per finire, nell’ultima attività della mattinata, la lycra, il bimbo adora sentirsi

contenuto e avvolto: si sdraia affondando nella stoffa, ricerca il maggior numero

di afferenze possibili. Questa attività lo tranquillizza molto.

Durante le attività del pomeriggio, il piccolo raramente partecipa. Tende a

rimanere isolato oppure corre per la stanza, facendo talvolta delle giravolte. È

completamente disinteressato. Mi ha colpito molto, comunque, il peculiare

rapporto che ha col fratellino, di qualche anno più grande di lui. I 2 hanno un

approccio prettamente corporeo: si abbracciano, giocano “lottando”. Il


97

Bambino Giallo ricerca l’attenzione del fratello, si lascia acquietare molto più

facilmente da lui, che dagli operatori, non è infastidito dal forte approccio

corporeo che questo ha nei suoi confronti.

Per quanto riguarda l’uscita alla fattoria, il nuovo contesto ha completamente

disorganizzato il bambino, il quale è rimasto rannicchiato per tutto il viaggio,

ricercando stimolazioni orali: leccava il sedile, non permetteva che nessuno gli si

avvicinasse. Anche lui, comunque, come il bambino Verde, è rimasto

estremamente affascinato dagli animali: per niente intimorito, li ha accarezzati,

ha dato loro da mangiare, è voluto entrare nel recinto per osservarli più da

vicino.

Al termine del Progetto, il Bambino Giallo, che ha attualmente una età di 77

mesi viene valutato tramite la somministrazione della scala PEP-R, che mostra

rispetto alla valutazione precedente un incremento delle sue capacità dovuto,

naturalmente, oltre alla terapie messe in atto, al passare del tempo, all’esperienza

personale e alla crescita.

Nell’area dell’imitazione, il piccolo mostra un evidente miglioramento

nell’ambito verbale: il bambino è infatti attualmente in grado di imitare dei

suoni e mostra una capacità emergente nel ripetere delle parole. Inoltre, mostra

di aver migliorato la considerazione per l’ambiente e per le persone in

particolare, infatti si rende conto di essere a sua volta imitato nelle azioni e nei


98

suoni emessi, ed ha una reazione di riso. Egli ha inoltre acquisito la capacità di

imitare gesti “sociali”, quali il fare ciao ciao con la mano. Per il resto, la

situazione rimane stabile: il bambino mostra le stesse capacità emergenti

rilevate nella precedente osservazione strutturata. Imita delle prassie di media

difficoltà e mostra capacità emergenti nell’imitazione di azioni simboliche . Non

è ancora in grado di imitare l’uso funzionale degli oggetti, pur mostrando un

principio di strutturazione mentale di questi.

Nell’area della percezione, il bambino presenta una abilità emergente nella

preferenza dell’occhio destro, che utilizza per guardare ne caleidoscopio. Il

bambino, inoltre, mostra di percepire e di considerare molto meglio i suoni, e di

recepire e comprendere alcuni semplici gesti. Egli mostra inoltre di aver

acquisito la semplice strategia adattiva di trovare un oggetto nascosto. Si

mantiene buona la percezione visiva e l’interesse per le immagini, e le abilità di

percezione logica,quali associazioni di forme e colori.

Nell’area della motricità fine, il bambino tenta di far toccare il pollice in

sequenza con le altre dita, non riuscendovi. È attualmente in grado di eseguire

operazioni complesse e finalistiche, come infilare una perla in uno spago o

tagliare la carta con le forbici. Egli non è ancora in grado di eseguire operazioni

che richiedono un maggior livello cognitivo, come disegnare un omino. Ha

totalmente acquisito la consapevolezza della causa-effetto, infatti soffia per fare

la bolle di sapone.


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Per quanto riguarda l’area della motricità globale, il bambino ha perfezionato

le abilità già acquisite, e ha attualmente integrato schemi motori più complessi,

essendo in grado di passare oggetti da una mano all’altra. Mostra inoltre di aver

acquisito la lateralizzazione della mano sinistra.

Nell’area della coordinazione oculo-manuale, il bambino mostra di aver

acquisito una nuova abilità: è ora in grado di copiare tratti verticali, il che

dimostra una maggiore integrazione delle informazioni e un miglior out come

motorio. Il piccolo mostra inoltre molte capacità emergenti: tenta di ricostruire

un semplice puzzle, di ricalcare delle figure geometriche, di colorare rispettando

i limiti, pur non riuscendovi.

L’aspetto cognitivo risulta migliorato, il bambino ha infatti acquisito molte

delle capacità che risultavano emergenti nella valutazione precedente: ad

esempio, egli è ora in grado di indicare il posto giusto dei pezzi di un semplice

puzzle, o di trovare un oggetto nascosto. Risulta evidente l’ampliamento delle

strategie cognitive che si traducono poi dal punto di vista adattivo. Risultano

più ampi anche i repertori cognitivi, a cui il bimbo accede in maniera più

flessibile: è attualmente in grado di ricostruire l’immagine di un bambino con

pezzettini di feltro.

È ora in grado di abbinare un oggetto concreto tridimensionale alla propria

foto.


100

Il bambino mostra molte nuove capacità emergenti: gioca con le marionette

interagendo con queste, anche se non imposta un gioco simbolico; riesce a

costruire quasi completamente il puzzle della mucca; sta creando le basi per la

stereognosia, percependo al tatto la differenza tra oggetti diversi, pur non

riuscendo ad identificarli; inizia a sviluppare substrati cognitivi che gli

permettono di eseguire richieste caratterizzate da prassie complesse, quali ad

esempio, mettere un cubetto in un bicchiere e poi mettere il bicchiere per terra.

Si mantiene stabile l’abilità del bambino sull’uso funzionale degli oggetti: egli

tenta di impostarlo, ma non vi riesce.

Nell’ambito verbale, mostra ancora notevoli deficit. L’unica capacità che è

risultata acquisita nell’osservazione strutturata, è la capacità del bambino di

gesticolare per chiedere aiuto. Attualmente il bambino proferisce alcune parole,

che raramente usa in maniera contestualizzata. La parola più spesso e meglio

utilizzata è “acqua”, che a volte sostituisce con “psss”. Accenna a dire, su

imitazione, la parola “grazie”. In tutto non proferisce più di 10 termini. A volte

ripete su imitazione alcune semplici espressioni come “via”, “brum” ecc. non

comprendendone il significato.

Il bambino emette comunque un parlottio continuo, sottovoce, di tipo

ecolalico.

Anche dal punto di vista comportamentale, il bambino ha avuto un

miglioramento: nell’aspetto affettivo-relazionale, mostra una maggior


101

tolleranza al contatto fisico, per tempi più lunghi. Raramente inizia delle

interazioni sociali, o mostra una reazione alla voce dell’operatore, rispetto alla

valutazione precedente, tuttavia, mantiene per tempi più lunghi il contatto

oculare con questo. Mostra manifestazioni affettive adeguate al contesto e

chiede l’aiuto dell’esaminatore più spesso, instaurando quindi più

frequentemente dei contatti col mondo esteriore, e con le altre persone in

particolare.

Per quanto riguarda il gioco e l’interesse per i materiali, il piccolo presenta

ancora ora una particolare fissazione per gli specchi, con cui instaura dei

comportamenti ripetitivi. Esplora l’ambiente toccando molti oggetti, senza

fissare la sua attenzione su uno in particolare, e si approccia in maniera

abbastanza congrua ai materiali del test: attualmente è raro che il bambino

esplori materiali sconosciuti oralmente, di solito tende ad osservarli

attentamente e a toccarli coi polpastrelli delle dita. Durante l’esecuzione del test,

il bambino rimane seduto e svolge le attività per brevi momenti, poi, a causa

della sua attenzione labilissima, si distrae. Se lasciato a se stesso, durante il gioco

libero, accenna raramente al gioco simbolico: la sua tendenza è ancora quella di

instaurare comportamenti ritualistici con gli oggetti, orinandoli in vari schemi

per grandezza e colore. Se l’operatore sposta uno degli oggetti, il bambino si

disorganizza e, invece di reinserire l’oggetto al suo posto, cambia totalmente lo


102

schema. Se l’operatore è troppo insistente, il bambino si innervosisce e si isola

con uno solo degli oggetti, osservandolo attentamente.

Le modalità sensoriali del bambino risultano migliorate: esplora

adeguatamente i cubi tattili e reagisce ridendo al solletico e al pizzicotto.

Presenta, nonostante i deficit di attenzione, un buon interesse visivo,

soprattutto per le immagini. Ha un atteggiamento congruo verso gli stimoli

uditivi, compresa la voce dell’operatore, ai quali si orienta senza problemi anche

se per brevi istanti. Il bambino presenta inoltre un adeguato interesse gustativo

ed olfattivo.

Per finire, il comportamento relativo al linguaggio, il bambino presenta un

volume della voce estremamente basso, anche se tende ad esprimersi con

tonalità alte. I pochi termini che utilizza, sono spesso utilizzati in maniera non

contestualizzata, e inoltre molte volte il bambino proferisce delle parole per

imitazione, e queste sono chiaramente intellegibili. Non comunica

spontaneamente, ma ripete in maniera ossessiva sillabe in maniera ecolalica.

Conclusioni:

Rispetto alla valutazione strutturata del 2007, il Bambino Giallo che ora è

cresciuto, ha mostrato evidenti miglioramenti soprattutto relativi all’area

cognitiva e alla coordinazione oculo-manuale, e in generale nell’aspetto uditivo:

il bambino sembra aver attualmente migliorato la sua percezione, essendo in


103

grado di discriminare i suoni ed orientarsi ad essi. In particolare, nell’ambito

verbale, inizia ad imitare alcune parole ed ad utilizzarle talvolta spontaneamente,

anche se in maniera non contestualizzata.

Un importante miglioramento è stato quello comportamentale-relazionale, con

un discretto allungamento dei tempi di attenzione e una maggior tolleranza

all’altro, nonché migliori relazioni con l’ambiente e con l’operatore.

Attualmente, il piccolo ha aumentato notevolmente le sue autonomie: collabora

con l’operatore nello svestirsi/vestirsi, alza le braccia per togliere la maglietta o

porge il piede per mettere la scarpa.

Mangia da solo, utilizzando a volte le mani. Tiene la forchetta in maniera errata

ed è necessario che qualcuno lo supervisioni per fargliela utilizzare.

Non porta il pannolino e anche lui, come il bambino Verde, non comunica

quando deve andare in bagno, ma mostra un cambiamento comportamentale.

Capita a volte che non reagisca al bisogno impellente, bagnandosi.

Il bambino presenta molte capacità emergenti, il che fa supporre che possa

aumentare ancora le sue abilità, migliorando la sua relazione con l’ambiente

esterno.

Attualmente, egli presenta un grado di sviluppo equivalente ad un bambino di

26 mesi.


104

PROFILO DI SVILUPPO

GRAFICO n°4 : Profilo di sviluppo del Bambino Giallo. (■) Profilo di sviluppo relativo alla valutazione PEP-R del 2007. (■) Profilo di sviluppo emerso dalla valutazione PEP-R del 2009.


105

GRAFICO n°5 : Profilo Comportamentale del Bambino Giallo emerso dalla valutazione PEP-R del 2007.

GRAFICO n°6 : Profilo Comportamentale del Bambino Giallo emerso dalla valutazione PEP-R del 2009.


106

CASO CLINICO N°3

Età: 6 anni


Il bambino rosso giunge al reparto di Neuropsichiatria Infantile della ASL di

Viterbo nel giugno 2006 all’età di 30 mesi a causa di un ritardo dello sviluppo

comunicativo e linguistico. Dopo una attenta valutazione, gli viene

diagnosticato un quadro di disturbo pervasivo dello sviluppo.

Una prima valutazione riferisce che il bambino si presenta in questo periodo

estremamente isolato e distaccato, non in grado di rispondere ad alcun tipo di

richiesta. Presenta una attenzione labilissima, e sguardo vago e sfuggente.

Dal punto di vista sensoriale, il bambino, che manifesta uno strabismo

convergente, sembra raramente interessato alle immagini, delle quali si sofferma

a volte sui particolari, senza considerarle in generale. Tende ad esplorare gli

oggetti annusandoli o mettendoli in bocca. Non imposta un uso funzionale

dell’oggetto, ma lo esplora soltanto dal punto di vista sensoriale. Non risponde

ad alcun tipo di suono: soltanto quando questo è di forte intensità si orienta per

seguirlo.

Nell’area della motricità, il bambino presenta una buona motricità fine,

riuscendo ad attuare sul piano funzionale delle prese pollice-digitali (ad es. è in


107

grado di svitare un coperchio), mentre presenta maggiori problematiche nella

coordinazione dinamica generale, infatti non è in grado di restringere la base di

appoggio e restare su un piede solo, né di lanciare la palla o riceverla. Il

bambino rosso presenta movimenti stereotipati caratterizzati da sfarfallamento

delle mani, che fa girare mettendo in bocca, e saltelli che fa dopo essersi

accucciato in triplice flessione degli arti inferiori, in una sorta di spasmo.

Dal punto di vista linguistico, il bambino non parla. Si rivolge all’adulto

utilizzandolo in maniera protesica, quando non riesce in uno scopo,

rivolgendosi ad esso in maniera impropria, senza utilizzare una comunicazione

gestuale. Il linguaggio espressivo è limitato a vocalizzi e alcuni suoni sillabici che

non vengono utilizzati però per comunicare, ma vengono ripetuti

maniacalmente. Questi ultimi possono, saltuariamente, essere espressione di si

stati d’animo, come ad esempio l’irritazione.

Come il Bambino Verde e il Bambino Giallo, il Bambino rosso viene inserito

immediatamente in un programma integrato, in rete tra casa, scuola e terapia.

Oltre che nel Progetto Ghianda, che inizia fin dalla presa in carico, il bambino

viene inserito in un piccolo gruppo che si riunisce 2 volte a settimana per una

terapia di tipo cognitivo-comportamentale e psicomotricità, fa 2 trattamenti

settimanali individuali presso il proprio domicilo, e viene coinvolto con i

genitori in un sostegno di tipo educativo.


108

Nel giugno 2007, il bambino rosso, che ha in questo periodo una età

cronologica di 42 mesi, viene sottoposto alla valutazione strutturata della scala

PEP-R ottenendo un risultato pari ad una età di sviluppo di 13 mesi.

Nell’area dell’imitazione, egli presenta un'unica capacità emergente, che

consiste nell’imitazione di rumori, quali far vibrare un piatto percuotendolo con

un bastonicino: egli presenta interesse e cerca di eseguire l’operazione, ma non

vi riesce. Il bambino viene interessato soltanto dal suono. Non presenta alcun

tipo di prassia di tipo funzionale (imitazione di movimenti, nell’uso di oggetti),

né di tipo simbolico (utilizzare una marionetta). Non riesce a sfruttare

funzionalmente la motricità fine, non riuscendo a fare una salsiccia con la

plastilina, né a manipolare un caleidoscopio. Non partecipa a giochi sociali

infantili, né presenta una reazione all’imitazione delle proprie azioni o dei propri

suoni.

Nell’area della percezione, per quanto riguarda la percezione visiva, il bambino

è in grado seguire per brevi istanti un oggetto con lo sguardo, superando la linea

mediana, ma tuttavia, guardando in un caleidoscopio, non mostra una

preferenza per un occhio rispetto all’altro. Mostra capacità emergenti in questo

campo, infatti inizia una integrazione cognitiva mostrando di riconoscere il

posto giusto di alcune figure geometriche ad incastro, pur non indicandolo

all’operatrice. Mostra un interesse, seppur inadeguato, alle immagini di un libro

per bambini. Non comprende gesti. Per quanto riguarda la percezione sonora, il


109

bambino si orienta al suono. Mostra di avere semplici strategie adattive,

trovando una caramella nascosta dall’operatore.

Nell’area della motricità fine, il piccolo presenta abilità prassiche semplici:

riesce a svitare un coperchio, a impugnare un bastoncino, a lasciar cadere degli

oggetti in un contenitore. Il bambino non riesce ad integrare informazioni di

causa-effetto, ad esempio non soffia per fare le bolle. Tenta, senza riuscirvi, di

fare un incavo con il dito nella plastilina. Non è in grado di effettuare su

richiesta dell’operatore la presa a pinza, pur utilizzandola in altri contesti. Riesce

soltanto nelle operazioni più semplici, tuttavia mostra capacità emergenti in

operazioni lievemente più complicate, quali sfilare delle perle da un pulisci-pipe,

e non è in grado di eseguire operazioni ad un livello di complessità maggiore,

quali infilare delle perle in uno spago, o tagliare la carta con le forbici. Il

bambino non è in grado di utilizzare entrambe le mani contemporaneamente.

Non ha sviluppato la stereognosia.

Riguardo la motricità globale, il bambino non oltrepassa con gli arti superiori

la linea mediana per afferrare gli oggetti, tuttavia ha sviluppato delle prassie che

richiedono coordinazione, quali battere le mani, o passare gli oggetti da una

mano all’altra. Egli non è in grado né di ricevere, né di lanciare una palla. Beve,

sotto stretto controllo dell’operatrice, da una tazza, portando correttamente la

mano alla bocca. Non mostra ancora la lateralizzazione della mano.


110

Il bambino cammina da solo, seppure con una deambulazione che a tratti è

latero-laterale, non mantenendo quasi mai lo sguardo orizzontale. Non è in

grado di deambulare portando in mano un oggetto, né di restringere la base

d’appoggio rimanendo su un piede solo. È in grado di saltare a piedi uniti, e tale

movimento si ripete spesso, integrato nei suoi comportamenti stereotipati. Non

riesce a dare un calcio alla palla, né mostra la lateralizzazione del piede. Il

bambino mostra capacità emergenti in operazioni complesse che richiedono un

maggior grado di integrazione cognitiva, quali salire le scale alternando i piedi, o

salire e sedersi su una sedia.

Nell’area della coordinazione oculo-manuale, il bambino tenta di inserire

delle figure geometriche al posto giusto, pur non riuscendovi; si destabilizza e

non collabora quando le figure sono immagini. Si comprende come la

destrutturazione sia legata alla scarsità di repertori cognitivi.

Scarabocchia spontaneamente, ma non riesce a eseguire degli schemi che

richiedono una maggiore integrazione, come fare tratti orizzontali, verticali, o

seguire con la penna limiti di figure. Tenta di fare una torre con i cubetti,

integrando approssimativamente le informazioni visive e propriocettive, ed è in

grado di eseguire operazioni più semplici di coordinazione, quali mettere i

cubetti in una scatola.

Il bambino presenta i maggiori deficit a livello cognitivo: mostra di non avere

bagagli cognitivi, non riuscendo a riconoscere parti del corpo, o identificare


111

semplici forme, quali figure geometriche. Il bambino non distingue grande e

piccolo, non associa oggetti diversi con lo stesso colore, non è in grado di

ricostruire un semplice puzzle, non è in grado di soddisfare richieste che

presuppongono l’associazione di più prassie, anche facili, come mettere un

cubetto in un bicchiere e il bicchiere per terra. Il bimbo non è in grado di

trasporre immagini bidimensionali in oggetti concreti tridimensionali, per cui

non da all’operatrice l’oggetto richiesto e non lo indica. Il piccolo non esegue,

né è in grado di rispondere, a semplici consegne verbali.

Non è in grado di impostare un gioco simbolico, né di mimare l’uso funzionale

di alcuni oggetti. Non anticipa le routines.

Per quanto riguarda l’aspetto verbale, il bambino non parla: non esprime alcun

tipo di parola, né comprende i comandi verbali dell’operatrice. Le sue

espressioni vocali sono stereotipate e ripetute maniacalmente. L’unico tipo di

comunicazione che il bambino mette in atto, iniziando una relazione, è lo

gesticolare per chiedere aiuto: l’adulto viene utilizzato in maniera protesica.

Dal punto di vista comportamentale, il bambino mostra numerosi

comportamenti inadeguati. Per quanto riguarda le relazioni e l’affettività, egli

presenta una reazione inadeguata al contatto fisico: tende infatti ad innervosirsi

facilmente ed isolarsi attivamente. Se non viene lasciato a se stesso, cade

facilmente in crisi di pianto inconsolabile ed autolesionismo. Il bambino non

inizia spontaneamente interazioni sociali, a meno che non voglia


112

insistentemente un oggetto che non riesce a raggiungere. Non mostra reazione

alla voce dell’operatore, né gli rivolge lo sguardo, che si presenta costantemente

vacuo ed errante. È estremamente indipendente, e non manifesta alcun tipo di

reazione affettiva, né di paura. Sembra non consapevole della presenza di altre

persone nella stanza. Quando viene interrotto in una attività, tende ad

innervosirsi e destrutturarsi. A seconda della giornata, basta poco per far

scoppiare una crisi.

Nel gioco ed interesse per i materiali, il bambino, lasciato a sé stesso, non

gioca, bensì sceglie un oggetto a caso e inizia a girarlo vicino alla bocca, con

l’intento di trarne stimolazioni orali. Questo movimento stereotipato è più

violento e meno facile da interrompere se il bambino si presenta nervoso o

stanco. Nell’esplorazione dell’ambiente, egli gironzola per la stanza senza fissare

la sua attenzione su niente in particolare: dopo aver afferrato un oggetto, tende

solitamente ad isolarsi attivamente. I materiali del test, vengono inseriti dal

bambino all’interno del suo movimento stereotipato: ogni oggetto viene fatto

girare e messo in bocca. Durante le attività, il piccolo tende ad innervosirsi

facilmente, inoltre non riesce a focalizzare l’attenzione, che è quasi inesistente,

cosicché i tempi di latenza tra richiesta ed esecuzione sono estremamente

lunghi, talvolta inutili. Il bambino non sembra motivato all’esecuzione delle

attività, neanche se gli vengono fornite ricompense.


113

Per quanto riguarda le modalità sensoriali, il bimbo presenta estrema difficoltà

a selezionare gli stimoli. Si approccia all’oggetto principalmente in maniera

orale. Non reagisce a stimolazioni tattili: non mostra reazione al solletico.

Lievemente inadeguato risulta anche il comportamento rispetto al suono: si

orienta raramente, e soltanto a stimolazioni sonore piuttosto forti. Per quanto

riguarda la sensibilità visiva, è probabile che il bambino non ci veda bene:

presenta strabismo convergente ad entrambi gli occhi. Il bambino presenta

estrema selettività per i sapori. L’interesse olfattivo sembra adeguato. Presenta

numerosi movimenti stereotipati: innanzi tutto tende a far girare la mano

toccando la lingua con le dita, inoltre a volte presenta una sorta di spasmo, che

lo porta ad accucciarsi in triplice flessione degli arti inferiori, e poi a fare un

saltello a piedi uniti. Il bambino, inoltre, forse per le difficoltà visive, tende a

strizzare spesso gli occhi. Questi movimenti stereotipati si ripetono più

frequentemente se il bambino è nervoso, o stanco.

Infine, per quanto riguarda l’aspetto verbale, il bambino pronuncia

continuamente il dittongo “ae”, che non viene utilizzato con un fine, ma

ripetuto in maniera maniacale, con più frequenza nelle situazioni di agitazione.

Non comprende comandi verbali, né tantomeno il linguaggio della gestualità.


114

Obiettivi specifici per il Bambino Rosso all’interno del Progetto:

Il bambino rosso presenta gravi deficit di attenzione e di selezione sensoriale.

L’obiettivo principale del team è dunque quello di aumentare il livello attentivo

del bambino lavorando in primo luogo sulla tolleranza all’altro. Tramite un

approccio intenso, si cerca di abituare il bambino alle informazioni, con

l’obiettivo secondario di limitare le crisi di rabbia e pianto inconsolabile.

L’intervento comportamentale, fondamentale, consiste nel limitare i momenti di

isolamento attivo, cercando di sviluppare la sua affettività.

Sia nell’area dell’Imitazione, che in quella della Percezione, il bambino mostra

un miglior interesse al suono, dunque il terapista lavorerà inizialmente

sull’acquisizione di abilità che comprendono questo senso, e che quindi lo

interessano di più, quale ad esempio l’imitazione di gesti che portano alla

produzione di suoni. In un secondo momento, quando il piccolo sarà in grado

di sostenere l’attenzione per tempi più lunghi, si può lavorare sull’acquisizione

di informazioni visive, verso le quali il bambino mostra attualmente un interesse

inadeguato. Esse verranno proposte dapprima in maniera semplice e globale,

per poi gradualmente diventare più ricche di particolari e più complesse da

integrare a livello cognitivo, spostandole infine in contesti funzionali, come la

causa-effetto. Pur esprimendo in vari contesti alcune competenze motorie, il

bambino non le riproduce nell’ambito dell’imitazione: questo si traduce in una

difficoltà a trasporre una acquisizione sul piano funzionale, del quale


115

l’imitazione costituisce il gradino più basso. È necessario dunque che il

bambino impari ad imitare, per poi utilizzare le acquisizioni in contesti più

complessi.

Il bambino sta migliorando le sue abilità motorie fini. Il terapista deve lavorare

sull’acquisizione di queste in ogni contesto, stimolandolo nel gioco individuale

strutturato: le attività proposte saranno semplici, come ad esempio il mettere

dentro e il tirare fuori, fare una torre, lavorare sulla causa-effetto.

Per migliorare la motricità globale del bambino, è necessario che questo integri

correttamente le informazioni tattili e propriocettive, per cui l’intervento iniziale

del terapista sarà volto alla percezione di sé tramite varie attività, quali le

filastrocche o la lycra. Una miglior percezione di sé e delle coordinate spaziali,

aiuterà il bambino ad essere meno goffo e maldestro, e a migliorare, come

obiettivo a lungo termine, la deambulazione e l’equilibrio.

A livello cognitivo, il bambino presenta numerosi deficit: il fisioterapista dovrà

cercare di fargli integrare le informazioni gradualmente, partendo da

informazioni selezionate semplici, che dovranno essere la base su cui poi

costruire schemi più complessi, integrati in contesti di coordinazione: per fare

un esempio, il bambino imparerà dapprima a tenere correttamente in mano un

oggetto, a deambulare correttamente, e solo in seguito a camminare

trasportando l’oggetto. L’aumento dei repertori cognitivi e il loro inserimento in


116

contesti funzionali faranno si che il bambino diminuisca i suoi comportamenti

stereotipati e maniacali.

Attraverso la dimostrazione, si tenterà di far riconoscere al piccolo un oggetto

concreto partendo dalla sua immagine: il lavoro sarà incentrato sulle coordinate

spaziali. Obiettivo a lungo termine, sarà quello di inserire le immagini nella

comunicazione del bambino, poiché egli non sembra avere aperti i canali

verbali.

Osservazione del Bambino Rosso nel contesto del Progetto Ghianda


Al suo arrivo, il Bambino Rosso inizia a correre da una parte all’altra della

stanza, afferra di solito un oggetto a caso e inizia a farlo girare mettendolo in

bocca, poi si isola attivamente buttandosi sul letto fra i peluches. Mentre

l’operatore gli toglie le scarpe egli rimane passivo, con lo sguardo perso nel

vuoto. Non mette a posto sugli scaffali la sua roba.

Portato al cartellone dove affiggere la sua foto, egli prende spesso le foto e

inizia a farle girare, mettendole in bocca. Non accenna a riconoscere la sua

immagine in mezzo a quella degli altri bambini, pur lasciandogli del tempo per

osservarla: spesso è l’operatore che deve fisicamente guidargli le mani e aiutarlo

ad affiggere la foto.


117

Durante l’esecuzione della prima attività, il bambino spinge il bottone del big-

step-by-step soltanto quando questo gli viene avvicinato: è necessario qualche

minuto perché prenda l’iniziativa. Sono stati vani i tentativi di mantenere il big-

step-by-step al centro della stanza chiamandolo e facendogli gesti.

Durante le filastrocche, non accenna ad imitare il movimento degli operatori,

ma rimane il più delle volte passivo, sdraiato, con lo sguardo perso nel vuoto.

All’inizio, non lasciava che l’operatore avesse con lui un approccio corporeo: si

innervosiva e cercava di isolarsi. Attualmente, invece, sembra accettare questo

tipo di stimolazioni.

Durante la seconda attività, la merenda, si è cercato di fargli scegliere tra 2

immagini. Il bambino non riesce a rapportare un immagine bidimensionale ad

un oggetto concreto tridimensionale, per cui tende ad innervosirsi e

disorganizzarsi: è necessario mostrargli i 2 oggetti. Il bambino inizialmente non

indicava, ma cercava di afferrare gli oggetti. Attualmente, invece, sembra

effettuare la scelta, ma questa non è sempre congrua al desiderio.

Il bambino mangia voracemente: per esempio, non morde un biscotto, ma lo

mette in bocca tutto insieme.

Nelle attività di gioco libero, il piccolo non imposta un gioco simbolico o

funzionale, ma semplicemente, scelto un oggetto, si isola attivamente girandolo

con la mano e mettendolo in bocca.


118

Nell’ultima attività della mattinata, la lycra, il bambino riesce a attualmente a

rilassarsi: si sdraia e le numerose afferenze tattili provenienti da tutto il corpo lo

fanno sentire contenuto. Inizialmente, comunque, il bambino era molto

titubante: non entrava all’interno della lycra e, se l’operatore ve lo

accompagnava in braccio, tendeva ad innervosirsi e fuggiva, isolandosi.

Durante le attività del pomeriggio, egli non partecipa: si isola, gira e mette in

bocca ogni oggetto che gli viene dato.

Durante l’uscita alla fattoria, è stato tra i tre il bambino che più è cambiato

rapportandosi agli animali: cercava di accarezzarli, non era affatto intimorito,

ricercava la loro presenza, gli dava da mangiare.

Al termine del progetto per l’anno corrente (2009), Il Bambino Rosso è stato

nuovamente valutato in maniera strutturata con la somministrazione della scala

PEP-R, che ha evidenziato numerosi miglioramenti.

Nell’area dell’imitazione, il piccolo mostra un miglior utilizzo della motricità

fine sul piano funzionale: su imitazione dell’operatore il bambino utilizza

entrambe le mani per manipolare, spinge un campanello, tenta di fare una

salsiccia con la plastilina. Mostra attualmente una reazione di divertimento alla

proposta di giochi sociali infantili, pur non partecipando. Non è ancora in grado

di impostare un gioco simbolico, né di imitare l’uso di oggetti, il che è

probabilmente indice del fatto che il bambino non ha ancora acquisito una


119

rappresentazione mentale della loro funzionalità. Il bambino, che è

particolarmente interessato dal suono, cerca attualmente di riprodurre i rumori

utilizzando ad esempio le nacchere, anche se non vi riesce. Il bambino non

mostra reazione all’imitazione delle proprie azioni, né dei propri suoni.

Nell’area della percezione, egli segue con lo sguardo l’oggetto oltrepassando la

linea mediana e, guardando nel caleidoscopio, mostra attualmente una

preferenza per l’occhio sinistro. Il bambino mostra molte capacità emergenti,

infatti percepisce, pur non eseguendo l’operazione, quale sia il posto giusto di

figure ad incastro e semplici puzzle. Mostra un interesse ancora inadeguato ad

un libro per bambini: lo sfoglia senza guardare le immagini. Non mostra di

riconoscere i colori. Il bambino non mostra reazione ai gesti dell’operatore. Si

orienta al suono. Il bambino conferma l’acquisizione di semplici strategie

adattive, trovando una caramella nascosta dall’operatore.

Egli mostra di aver affinato le sue competenze per quanto riguarda la motricità

fine: il bambino, comprendendo le reazioni di causa-effetto, soffia per fare le

bolle di sapone e accende e spegne la luce, divertendosi molto. Tenta di fare un

incavo col dito nella plastilina, pur non riuscendovi, ma non riesce in attività

complesse di manipolazione (ad es. non riesce a fare una scodellina con la

plastilina). Non fa toccare il pollice con le altre dita su richiesta dell’operatore,

anche se utilizza la presa pollice-digitale in altre situazioni, mostra infatti l’abilità

di utilizzarla in contesti funzionali (sfilare perle da un pulisci-pipe). Egli mostra


120

inoltre capacità emergenti per attività più complesse, quali infilare delle perle in

una corda: il bambino fa un tentativo, arrendendosi subito e disorganizzandosi.

Utilizza le 2 mani contemporaneamente, anche se per brevi istanti. I suoi deficit

cognitivi e di coordinazione fanno si che non riesca a disegnare un omino, né

riesca a tagliare la carta con le forbici. Il bambino non ha ancora acquisito la

stereognosia.

Per quanto riguarda la motricità globale, il bambino oltrepassa attualmente la

linea mediana con gli arti superiori per raggiungere gli oggetti. È in grado di

eseguire attività che richiedono coordinazione, come battere le mani. Passa con

facilità gli oggetti da una mano all’altra. Mostra una capacità emergente nel

tentare di afferrare una palla quando questa gli viene lanciata: il bambino è

tuttavia troppo lento e non riesce nel suo tentativo. Tenta anche di far rotolare

una palla, non riuscendovi e abbandonando l’intento. Il piccolo ha acquisito

l’abilità di eseguire 2 azioni contemporaneamente (cammina trasportando la

palla). È in grado di deambulare autonomamente, con una deambulazione che è

per lo più antero-posteriore. A volte però, quando concentra la sua attenzione

su qualche oggetto, fa dei passi con andatura latero-laterale, come se il controllo

visivo gli fosse necessario per migliorare la deambulazione. Il bambino è in

grado di calciare una palla mostrando una preferenza per il piede destro, ma

non riesce ancora a restringere la base di appoggio e rimanere su un piede solo.


121

È ormai in grado di salire le scale alternando i piedi senza difficoltà e di salire e

sedersi su una sedia.

Nell’area della coordinazione oculo-manuale, il bambino si presenta stabile:

egli mostra ancora capacità emergenti nell’inserire delle forme geometriche al

posto giusto. Non riesce a risolvere dei semplici puzzle, che lo fanno facilmente

innervosire. Il bambino scarabocchia spontaneamente, ma non è in grado di

eseguire attività che richiedono una maggiore integrazione, quali copiare tratti

verticali od orizzontali. Riesce in semplici attività quali il tirare fuori e il mettere

dentro, e tenta di costruire una torre con i cubetti, riuscendoci soltanto in parte:

probabilmente il bambino integra in maniera errata informazioni visive e

propriocettive.

Nell’area cognitiva, il piccolo ha mostrato qualche miglioramento: sembra

riconoscere la differenza tra grande e piccolo, pur non indicandolo

all’operatore. Egli esegue soltanto una delle operazioni richieste dall’operatore,

non riuscendo ancora ad eseguire prassie diverse in sequenza. Non mostra un

ampliamento dei bagagli cognitivi, infatti attualmente non riconosce le parti del

corpo, non identifica figure geometriche, non è in grado di ricostruire semplici

puzzle, non riconosce i colori. Il bambino non ha ancora acquisito la capacità di

trasporre delle informazioni provenienti da un senso ad un altro (ad es. di

riconoscere un oggetto al tatto), il che richiede una importante integrazione

cognitiva. Il bambino inizia a comprendere semplici ordini verbali, infatti, dopo


122

molti tentativi, da all’operatore l’oggetto richiesto, e, rispettando i suoi tempi, si

può ottenere qualche consegna verbale.

Per quanto riguarda l’aspetto verbale, il bambino non parla, ma emette

solitamente dei suoni privi di significato che non sono contestualizzati, ma

vengono ripetuti maniacalmente, con frequenza maggiore quando il bambino è

stanco o nervoso.

Anche nell’aspetto comportamentale, il bimbo ha mostrato degli evidenti

miglioramenti. Per quanto riguarda le relazioni e l’affettività, il bambino

sostiene attualmente il contatto visivo per qualche secondo, è consapevole della

presenza dell’operatore e, raramente, si volta alla sua voce. Egli non inizia

spontaneamente interazioni sociali, ma, lasciandogli il suo tempo, si lascia

coinvolgere per qualche momento. È ancora molto indipendente, tuttavia

gesticola per chiedere l’aiuto dell’operatore. Talvolta, il bambino mostra

reazioni affettive lasciandosi prendere in braccio e coccolare: tollera il contatto

fisico per poco tempo, e si innervosisce facilmente. In corso di esame, è poco

collaborante, tende a gironzolare per la stanza facendo girare un oggetto tra le

mani.

Per quanto riguarda il gioco e interesse per i materiali, il bambino non gioca,

ma tende a prendere casualmente un oggetto ed inserirlo nel suo manierismo.

Egli non fissa la sua attenzione su nessun oggetto in particolare, ma gironzola

per la stanza, oppure si rifugia in un angolo isolandosi attivamente. Se stimolato


123

dall’operatore, è attualmente in grado di concentrare la sua attenzione su un

determinato oggetto per qualche secondo. Se il gioco preso in considerazione è

però troppo complesso, il bambino tende a disorganizzarsi ed innervosirsi. Non

utilizza in maniera adeguata i materiali del test, ma li esplora oralmente

inserendoli nel suo movimento stereotipato.

Nell’area della sensorialità, il piccolo predilige ancora nell’approccio agli

oggetti sconosciuti il tatto e l’esplorazione orale. Il deficit di attenzione, ancora

importante, fa si che il bambino non osservi gli oggetti che per pochi secondi.

Attualemte, il bambino mostra reazione al contatto fisico e al solletico, ridendo

divertito. Ha ancora una sensibilità uditiva soltanto lievemente adeguata, infatti

tende ad orientarsi a suoni piuttosto intensi, ignorando il più delle volte i

semplici richiami degli operatori. Il bambino ha diminuito la sua selettività

gustativa: mangia voracemente, quasi senza masticare. L’interesse olfattivo

sembra adeguato. Presenta ancora i suoi manierismi e movimenti stereotipati: fa

girare la mano toccando la lingua con le dita, raramente si accuccia facendo un

saltello a piedi uniti, strizza gli occhi.

Per quanto riguarda l’area del linguaggio, il bimbo non si esprime verbalmente.

Pronuncia maniacalmente le sillabe “ae”,”ea”,”ai” senza inserirle in un contesto

specifico. Dopo numerose reiterazioni degli operatori, il bambino risponde a

semplici comandi verbali, e a semplici gesti. Da parte sua, non inizia delle

interazioni sociali se non per chiedere aiuto nel raggiungimento di un oggetto.


124

Conclusioni:

Il Bambino Rosso ha lievemente migliorato le sue abilità sia nell’area di sviluppo

che in quella comportamentale. Sicuramente il perno del suo miglioramento

risiede nell’allungamento, seppur discreto, dei suoi tempi di attenzione: grazie a

questo, egli sta imparando ad imitare prassie che un giorno farà sue e sarà in

grado di utilizzare in vari contesti ed ha lievemente ampliato i suoi bagagli

cogntivi. La migliore attenzione ha favorito anche la comunicazione, infatti il

bambino sta iniziando a reagire a semplici ordini verbali e gestuali, il che

dimostra una apertura di questi canali, e fa supporre un loro facile ampliamento.

Grazie all’esercizio, e all’esperienza spontanea, ha migliorato la propria

motricità, essendo attualmente in grado di combinare più movimenti

(camminare trasportando un oggetto) e di muoversi in maniera più fluida.

Dal punto di vista comportamentale, il bambino ha iniziato a sviluppare la sua

affettività e, stimolato, a partecipare a relazioni sociali. Purtroppo, il bambino

Rosso non è ancora in grado di esplorare adeguatamente l’ambiente e

rapportarsi all’oggetto, ma le molte capacità emergenti dimostrano che sta

migliorando, e fanno supporre che in futuro egli sarà in grado di rapportarsi

meglio a ciò che lo circonda.

Attualmente, egli presenta un grado di sviluppo pari ad un bambino di 18 mesi.


125

PROFILO DI SVILUPPO

GRAFICO n°7: Profilo di sviluppo del Bambino Rosso. (■) Profilo di sviluppo relativo alla valutazione PEP-R del 2007 (■) Profilo di sviluppo emerso dalla valutazione PEP-R del 2009


126

GRAFICO n°8 : Profilo Comportamentale del Bambino Rosso emerso dalla valutazione PEP-R del 2007.

GRAFICO n°9 : Profilo Comportamentale del Bambino Rosso emerso dalla valutazione PEP-R del 2009.


127

Conclusioni:

Il percorso che ho intrapreso durante questa esperienza, mi ha permesso di

considerare il movimento dal punto di vista sociale, relazionale, emotivo-

affettivo.

Il bambino piccolo, e più in generale l’uomo, utilizza il proprio corpo per

conoscere, creare, sviluppare la mente, e con il corpo, a sua volta, si esprime.

Tutto il comportamento di un essere umano, compresa la motricità, è

comunicazione, e a sua volta la comunicazione influenza il comportamento in

un continuo interscambio.

Non esiste il contrario del comportamento, dunque in virtù di ciò anche il

silenzio, l’isolamento, la passività sono un modo di comunicare.

Dal momento che l’individuo crea la sua identità mentale e corporea tramite

il confronto con l’ambiente, quindi tramite il comportamento che mette in atto

nei suoi confronti, e struttura la propria “immagine mentale” grazie alle

informazioni che questo rimanda indietro, è facile capire come un alterato

sistema di ricezione, quale è la sensorialità, associato ad un alterato sistema di

espressione, quale può essere la motricità, genera una alterata formazione del

Sé. Quello che si viene ad instaurare è un circolo vizioso, infatti proprio in

seguito all’errato utilizzo dei mezzi percettivi ed espressivi, non solo non si è in

grado di comprendere ciò che ci circonda, ma si ricevono informazioni errate


128

sul proprio essere, il che spinge conseguentemente a mettere sempre in atto

strategie inadeguate ai vari contesti:

Data questa premessa, si capisce come in realtà il quadro di autismo, ma più in

generale di tutte le patologie in età evolutiva, è volto col passare del tempo a

peggiorare: il muro tra il soggetto e l’ambiente che lo circonda è destinato a

diventare invalicabile se non si imposta un intervento riabilitativo precoce delle

alterazioni. Alterazioni che nell’autismo non riguardano la struttura o la

funzione del sistema senso-motorio, ma il suo aspetto sociale-cognitivo.

Nell’autismo, infatti, l’alterazione della socialità si traduce in uno scarso

interesse a rapportarsi al mondo esterno. Questi bambini, nonostante

possiedano i mezzi adatti, hanno difficoltà a comprenderlo e ne risultano

estremamente spaventati, tanto che se ne estraniano, o attuano con esso dei

rapporti totalmente alterati. Non sanno cioè “comportarsi” nei confronti di ciò


129

che li circonda. L’errato comportamento porta conseguentemente ad un alterato

adattamento all’ambiente, cosicché il bambino è totalmente dipendente in ogni

attività di vita quotidiana.

Allo stesso modo in cui un bambino che presenti alterazioni della struttura o

della funzione motoria, non può relazionarsi correttamente a ciò che lo

circonda, e questo determina gravi deficit cognitivi con disturbi di formazione

dello schema corporeo, cosi un bambino con disturbi della sfera comunicativa,

che non ha interesse o ha un interesse non fisiologico nel relazionarsi con il

mondo esterno, svilupperà una motricità alterata, non rispettando le normali

tappe di sviluppo, e derivando anch’esso ripercussioni sia nella formazione del

sé e dello schema corporeo, sia nella sfera cognitiva.

Il Progetto Ghianda, tramite le sue attività, reinsegna al piccolo autistico

proprio a “comportarsi”, cioè gli reinsegna la motricità e la sensorialità, i primi

mezzi che gli permettono di relazionarsi a ciò che lo circonda, per far si che

questo aumenti le proprie autonomie.

Un bambino normodotato, in ragione dell’interesse che prova per l’ambiente

circostante, inizia a sviluppare fin dal 4° mese di vita l’attenzione: un bambino

autistico non ha interesse, dunque non focalizza l’attenzione sull’ambiente

circostante. Conseguentemente, non crea in maniera fisiologica i propri bagagli

cognitivi.


130

Il fisioterapista sfrutta i punti di forza di ogni piccolo paziente, (come ad es.

l’interesse per il suono nel Bambino Rosso, o per le immagini nel Bambino

Verde) per aumentare gradualmente il livello attentivo del bambino e la sua

tolleranza alle afferenze sensoriali.

Egli ristruttura l’interesse del bambino aumentando conseguentemente, tramite

le attività proposte, i suoi repertori cognitivi. Lo sviluppo dell’attenzione e di un

interesse fisiologico all’ambiente, come in un doppio binario, forgia la motricità

stessa.

Un bambino autistico, lasciato a se stesso, non solo non trae rapporti col

mondo esterno, ma sviluppa una motricità che risulta bizzarra perché è

afinalistica, non generata cioè da un interesse ma relativa alla stimolazione

maniacale di zone come quella orale (si osserverà, come nel Bambino Rosso, il

movimento di sfarfallamento delle mani per la stimolazione della lingua).

Grazie all’intervento del fisioterapista, il bambino acquisisce correttamente

prassie progressivamente più complesse, inserendole a loro volta in contesti

gradualmente più complicati: l’imitazione è il gradino più basso, che cura

l’aspetto strutturale della prassia, mentre quello più alto è rappresentato da

contesti multifattoriali e nuovi, in cui il bambino deve associare mentalmente la

prassia appresa strutturalmente al suo utilizzo funzionale.


131

Naturalmente, l’intervento del fisioterapista si inserisce nel contesto dello

sviluppo globale del bambino che, giorno dopo giorno, sperimenta le nuove

acquisizioni e matura il suo sistema nervoso.

Per concludere, in questa ottica, la motricità può essere considerata come uno

specchio di quella che è la sfera interna di un soggetto: il fisioterapista deve

tenerla in considerazione e, anzi, deve considerarla come un canale d’azione.

L’aspetto motorio dei bambini autistici è infatti una doppia via, che in uscita

mostra le informazioni relative al loro modo di vedere il mondo e di entrarci in

contatto, mentre in entrata costituisce il mezzo fondamentale per aggirare quelle

barriere emotive, affettive, relazionali che, il più delle volte, sembrano

invalicabili.


132

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