Upload
dinhque
View
226
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
15.05.2009
1
Lasteradioloogia
Mare LintropLoeng Arstiteaduskonna III kursusele
2002
Räägime järgnevast...
• Üldpõhimõtted radioloogiliste uuringute määramisel
• Olulisemad uuringumeetodid ja nende soovitatav järjestus organsüsteemide kaupa
Üldpõhimõtted
Radiodiagnostikas kasutatakse IONISEERIVAT KIIRGUST
Inimkeha läbides neeldub kiirgusenergia osaliselt
Erinevad koed neelavaderineval hulgalenergiat
Neeldunud kiirgus avaldab bioloogilist toimet
KIIRGUS|
IONISATSIOON|
VABAD RADIKAALID|
DNA KAHJUSTUS|
KAHJUSTUSE PARANDAMINE?|
KROMOSOOMIDE STRUKTUURI MUUTUS| |
ASÜMMEETRILINE SÜMMEETRILINE| |
RAKKUDE SURM MUTATSIOONID| RAKU TRANSFORMATSIOON
KOE, ORGANI KAHJUSTUS || KARTSINOGENEES
ORGANISMI SURM PÄRILIKUD MUUTUSED
15.05.2009
2
Lapsed on ioniseerivale kiirgusele tundlikumad
• Ioniseerivale kiirgusele tundlikumad on paljunevad rakud
• Radiodiagnostikas saadavad doosid on väikesed– põhjustavad juhuslikke somaatilisi kahjustusi– eelkõige mutatsioonid � vähi teke
• Kiirguse kahjustav toime sõltub suuresti kiiritatava vanusest– kasvajatel latentsperiood– leukeemia 5-8 aastat– luu ja pehmete kudede kasvajad 20 - 40 aastat
Lapsed on ioniseerivale kiirgusele tundlikumad
• Suhtelise riski mudel– lastena kiiritatute risk on 5-7 korda suurem kui üle 50 aastastel• arenevad koed on tundlikumad• mida vanemaks lapsena kiiritatu saab, seda suuremaks kasvab risk
• Ioniseerivast kiirgusest tingitud vähitekke(stohhastiline efekt!) puhul puudub lävidoos
• Kas ühe Vikingloto piletiga võib võita jackpoti?
• Võib, kuigi tõenäosus on väga väike
Keskmise eluea lühenemine (päevades)
– vallaline mees 3500– suitsetamine mees 2400
naine 1420– südamehaigus 2100– 30% ülekaalu 1560– vähk 980– insult 700
Keskmise eluea lühenemine (päevades)• töötus 500• alkohol 125• õnnetused kodus 74• AIDS 55• Rn elamutes 29• rö-uuringud 6• suitsuandur elamus -9• turvavöö kasutamine -69
Riski hindamine ja aktsepteerimine
• Tegevused, mille puhul risk saada fataalne haigus suureneneb 1 võrra miljoni inimese kohta(Cohen, Pochin, Wilson et al., Health Physics 61, 1991)
– 1 sigareti suitsetamine– 0.5 l veini– 1 t söekaevanduses– 2 päeva New Yorkis või Bostonis
Riski hindamine ja aktsepteerimine
– 1.5 t mägironimist– kuni 90 km autosõitu– kopsurö heas haiglas– 40 tl pähklivõid– 20 aastat elamist PVC tehase läheduses– 1500 km reaktiivlennukiga– 9000 km reaktiivlennukiga– 100 sütel küpsetatud lihatükki
15.05.2009
3
Kiirguskaitse põhiprintsiibid
• kiirgustegevus peab alati olema põhjendatud (justification)
• kiirguse kasutusaega tuleb piirata (limitation)
• ALARA- printsiibi jälgimine (optimisation)
Nõuded IK kasutavale protseduurile
• Iga uuring peab vastama korraga kõigile loetletud tingimustele– mõjutama diagnoosi– mõjutama ravitaktikat – mõjutama lõplikku ravitulemust– kolme eelnevat pole võimalik sama efektiivselt saavutada teiste ohutumate ioniseerivat kiirgust mittekasutavate uuringumeetoditega
Kuidas kiirguskoormust vähendada?
• Vähendades ülesvõtete arvu• Kasutades katkendlikku fluoroskoopiat• Kasutades gonaadide jm kaitseid• Eelistades ioniseerivat kiirgust mittekasutavaid uuringumeetodeid
• Alati kaaluvõimalikku kahju suurust uuringu tegemisel või ärajätmisel.
• Enamasti on haiguse hilinenud diagnoosimine ohtlikum kui ioniseeriva kiirguse poolt tekitatav võimalik kahju!
• Vajadusel selgita seda ka vanematele!
Lasteuuringute eripära
• Uuringuobjekt ei püsi sageli paigal• Kontakt raskendatud• Lühemate uuringute puhul saab fikseerida
• Pikemate uuringute puhul vajalik sedatsioon, soovitav planeerida uuringuid uneajale
Lapse fikseerimine
• Spetsiaalne fiksaator ?!• Abiline
15.05.2009
4
Kes on kes Õige projektsiooni valik
• Soovitav– Kolju ning rindkere röntgenogrammil eelistada PA projektsiooni, kui võimalik.
See vähendab vastavalt silmade ja rinnanäärmete kiiritusdoosi
– Võimalusel pildistada vaid haiget jäsetEeldab normaalse röntgenanatoomia täpset tundmist
– Lapse korralik fikseerimine tagab diagnostilise väärtusega pildi
Väheneb kordusülesvõtete arv
Laps ei ole väike täiskasvanu Laps ei ole väike täiskasvanu
• Trahhea - keskjoonel• Tüümus - ülemises mediastiinumis,
lainja kontuuriga, kahesagaraline, võib olla asümmeetriline
• Süda – täidab 50% rindkere laiusest
• Kopsujoonis – veresooned, hiilused paremini nähtavad külgpildil, joonis ulatub keskkopsuni, aheneb sujuvalt
• Kopsud – ühtlaselt aereeritud• Skelett – 10-12 roiet tavaliselt
näha, ülemised torakaallülid, abaluud, rangluud
• Diafragmad – sümmeetrilised, tavaliselt 9-10 roide kõrgusel
Mis see veel on?! Pea meeles
• Vali õige tehnika, kindlad orientiirid olgu näha
• Märgista film õigesti• Jälgi hingamist• Katsu vältida artefakte• Uuri ülesvõtet süstemaatiliselt• Hangi vajalikku kliinilist
lisainformatsiooni (vanus jm)
15.05.2009
5
Sagedasemad
uuringud lastel
organsüsteemide
kaupa
Kesknärvisüsteem
• Vastsündinutel ja imikutel saab kasutada UH
• MRI• CT
Hüpoksilis-isheemiline kahjustus
• Põhiline isheemiline ajukahjustus– periventrikulaarse valgeaine infarkt ja nekroos– sageli kahjustus külgvatsakeste välisnurkade piirkonnas
– põhjustab vähenenud müelinisatsiooni kahjustatud piirkondades ja ventriklite laienemist
– tekib sümmeetriline spastiline dipleegia eelkõige jalgadel, raskematel juhtudel tetrapleegia, nägemishäired ja intellekti langus
Vastsündinute intrakraniaaalne hemorraagia
• Esineb 25% alla 1500g enneaegsetel• Isheemilise insuldi oht on suurim kiire ainevahetustasemega piirkondades (germinaalmaatriks)
• UH kõigil enneaegseil 1-2-päevaselt ja teistkordselt 6-7 päeva vanuselt
15.05.2009
6
Muu ajupatoloogia
• MRI valikmeetodiks– arenguanomaaliad (Chiari malformatsioon, akvadukti stenoos, arahnoidaaltsüstid, Dandy-Walkery sündroom)
– tuumorid (fossa posterior, arengulised)– valgeaine haigused (Sclerosis multiplex, adrenoleucodystrophia)
• CT valikmeetodiks– trauma– craniosynostosis
15.05.2009
7
Seljaaju
• MRI valikmeetodiks– Tu (ependümoom)– Arenguanomaaliad (myelomeningocele)– Vigastused
• CT või röntgeniü/v valikmeetidiks– Trauma
Pea ja kael
• Sinusiit – tavafilmi väikelastel (mitte alla 3-5-a), CT teismelistel
• Kaela, näospiirkonna, siinuste massid –valikmeetodiks CT
• Pehmete kudede uurimisel – UH (lümfisõlmed, KN, tsüstid, süljenäärmed)
Pea- ja
kaelapiirkond
15.05.2009
8
Ninakõrvalkoopad
Ninakõrvalkoobaste röntgenuuringul on diagnostiline väärtus alles alates 3-5 a. vanusest.
• Põhjused:– Kuigi põskkoobaste ja etmoidrakkude algmed on olemas juba vastsündinuil, on neid reeglina võimalik hinnata röntgenogrammil alles alates 3 aasta vanusest
– Last on raske korralikult fikseerida– Iga limaskesta turse annab põskkoobaste täieliku varjustuse
Sinusiit on kliiniline diagnoos
• Iga ninakõrvalkoobaste varjustus ei ole sinusiit (näit. allergiline limaskesta turse)
• Röntgenoloogiliselt pole võimalik eristada tavalist eksudaati purulentsest
4 a. 9 a. 5 a.
Ninaneelu külgülesvõte kontrastainega
• Annab informatsiooni adenoidi suurusest, tema vahekorrast ninakarbikutega
• Uuringu vajadus võiks jääda otorinolarüngoloogi otsustada
15.05.2009
9
5 a. tüdruk
Rindkere
Vastsündinute respiratoorne distress-sündroom (RDS)
• Uurimiseks rindkere ülesvõtted– surfaktandi puudulikkus– selle tüsistused
• pulmonaalne interstitsiaalne emfüseem• DAP• bronhopulmonaalne düsplaasia
– vastsündinute transitoorne tahhüpnoe– mekooniumi aspiratsioon– vastsündinute pneumoonia (raske difdgn)
IRDS
Interstitsiaalne emfüseem ‘Märg kops’
15.05.2009
10
Mekooniumi aspiratsioon Mehhaanilisest ventilatsioonist tekkinud pneumotooraks
Vastsündinute pneumoonia Kirurgilist sekkumist nõudvad RDS-d
• kongenitaalne diafragmaalhernia– 2 probleemi, sool rindkeres, kops hüpoplastiline
• tsüstilis-adenomatoosne malformatsioon– multitsüstiline mass rindkereõõnes (NB! DD)
• kongenitaalne lobaarne emfüseem• söögitoru atreesia ja trahheo-ösofageaalne fistel
Kaasasündinud diafragmaalhernia
15.05.2009
11
Kaasasündinid lobaarne emfüseem Söögitoru atreesia ja trahheo-ösofageaalne fistel
Söögitoru atreesia ja trahheo-ösofageaalne fistel
Lapseea hingamishäired
• krupp• võõrkeha aspiratsioon• epiglottiit• tsüstiline fibroos• tuumorid – valikmeetodiks CT
15.05.2009
12
Tuumorid
Mediastiinum
• Massid– Bronhogeensed, neurogeensed, MTS, lümfooom
– PA ja lat– Valikmeetodiks CT– MRI vaskulaarsüsteemi haaratuse puhul
Valikmeetodiks CT
Kaasasündinud südamerikked
• Valged rikked – shunt vasakult paremale
• Tsüanootilised rikked – shunt paremalt vasakule
• Hüpoplastiline – puudulikkus mõne elupäevaga
• Suurte veresoonte transpositsioon –tsüanoos 24 tunniga
Suurte veresoonte transpositsioon
15.05.2009
13
Laienenud ja normmõõtmetes süda külgülesvõttel
Seedetrakt
Seedetrakt
• Tühiülesvõttest on kasu mitmel puhul– T-Ö fistel– Duodenaal- j.m. atreesiad– Iileus– Nekrotiseeruv enterokoliit– Perforatsioon– kubemesong
Duodeenumi atreesia
Rectumi atreesia Perforatsioon
15.05.2009
14
Nekrotiseeriv enterokoliit Seedetrakti muud uuringud
• Ba-uuringud– Pülorostenoos, M Hirschprungi, refluks, M Crohn, invaginatsioon, polüpoos
• Ultraheli• CT• isotoopuuringud
Pülorostenoos
Invaginatsioon Meckeli divertiikul
15.05.2009
15
Urotrakti uuringud
• Ultraheli– Hinnata neerude suurust ja ehitust– Hüdronefroos
• Röntgeniuuringud– Miktsioonitsüstograafia, IVU
• Isotoopuuringud• CT, MRI
Kuseteede infektsioonid
• Äge püelonefriit• Krooniline püelonefriit• Vastsündinute kandidiaas• Tsüstiit• Radioloogilised uuringud aitavad leida kaasasündinud väärarenguid, VURi, obstruktsioone etc, mis võivad soodustada uroinfektsiooni teket
Polütsüstilised neerud Püelouretraalse segmendi stenoos
Hoburaudneer Dupleksneer
15.05.2009
16
Luustik ja
liigesed
Luud ja liigesed
• Röntgenogrammid• CT – kompleksmurrud, lülisambamurrud• Ultraheli – liigesed, sideaparaat• Nukleaaruuringud – osteomüeliit, okultsed murrud
MS süsteem traumad
• Laste luud painduvad• Murrud tekivad hõlpsalt• Eripärad– Pajuvitsa, torus-murd, epifüseolüüs– Väärkoheldud laps
• Metafüüside nn kornermurrud• Roidemurrud kostovertebraalses piirkonnas• Intrakraniaalne kahjustus• Reetina verevalumid, vistseraalsed traumad
Mittetraumaatilised
• Puusaliigeste düsplaasia• Komppöid, metatarsus varus• Fibroosne kortikaalne defekt
15.05.2009
17
Puusaliigeste ultraheli Geneetilised MS arenguhälbed
• Achondroplasia– Lühikesed ja laiad niudeluu tiivad, lamedad acetabulumid
• 21 trisomia– Suur niudeluu, väike atsetabulaarnurk
• Osteogenesis imperfecta– Osteopeenia, hulgimurrud
Achondroplasia M. Down
15.05.2009
18
Osteogenesis imperfecta Düsvitaminoosid
• Rahhiit– Osteopeenia, aeglane kasv, laiad kasvuplaadid, nõgusad metafüüsid, luude paindumine
• Skorbuut– Varajane osteopeenia, subperiostaalsed hematoomid, metafüüside teravdumine, ristijooned
• A-hüpervitaminoos– Sümmeetriline kortikaalne hüperostoos
Rahhiit Skorbuut
Mürgistused, tuumorid
• Pliimürgistus• Tuumorid – MRI– Ewingi sarkoom
• Lüütiline - sklerootiline sibulat meenutav
– Osteosarkoom• Sagedasim, lüütiline või blastiline, periostaalreaktsioon
Osteokondroosid
• Legg-Perthes– Reieluupea epifüüsi isheemiline nekroos
• Osgood-Sclatter– tibia eesmise apofüüsi fragmentatsioon
• Reieluupea epifüüsi nihe– Ülekaaluliste poistel
15.05.2009
19
M. Perthes Eksudatsioon puusaliigeses
Epifüseolüüs M. Schlatter
Making the best use of a Department of Clinical Radiology,
1998, The Royal College of Radiologists, London
Laste radioloogilistele uuringutele saatmise kriteeriumid
Kesknärvisüsteem
Kaasa-sündinud anomaalia
MRI Näidustet Lõplik uuring, pole rö-kiirgust. Vajalik sedatsioon. Kaalu UH vastsündinutel. 3D CT kui luuanomaaliad
Suur pea Ü ?hydro-cephalia
US Näidustet US kui lõge avatud. MRI vanematel lastel. CT kui MRI võimalust pole
Epilepsia KRö
MRI/NM
Pole näidustetSpetsuuring
Väheinformatiivne
MRI sobivaim, ka CT/SPECT
Kurtus MRI, CT Spetsuuring Nii MRI kui CT võivad vajalikud olla kaasasündinud või postinfektsioosse kurtusega lastel
15.05.2009
20
KesknärvisüsteemHydro-cephalia?shundi-funktsioon
RÖUH/MRI
NäidustetNäidustet
Peab haarama kogu klapisüsteemiUH kui võimalik, MRI vanematel lastel (CT kui MRI pole kättesaadav). Mõnedes keskustes NM
Arengu-peetus?PC
MRI Spets-uuring
Vt ka skeletiuuringuid kasvupeetuse korral
Peavalud KRö
MRI
Pole rutiin-selt näidust
Spetsuuring
Kui püsiv või kliinil leiuga, siis spetsuuringudLastel MRI soovitatum, pole IK
?Sinusiit PNS Rö Pole rutiinselt soovitatav
Pole näidustet enne 5 a, siinused vähearenenud, limaskesta paksenemine võib olla normileid.
LülisammasTorticollis (traumat pole)
RÖ Pole näidustet
Deformatsioon spastilisusest mitte luudeformatsioonist. Kui püsiv, konsulteerida, kuidas uurida edasi
Selja- või kaelavalu
RÖ
NMMRI
Näidustet
SpetsuuringSpetsuuring
Laste seljavalul põhjus! Jälgida infektsioonikahtluselValu püsib, rö-on normisSpinaalsed malformatsioonid, tekaalpatoloogiate väljalülit.
?Spina bifida occulta
RÖ Pole näidustet
Normivariant, pole diagnoosina oluline (ka enureesi puhul). Neuroloogilisest aspektist võib olla vajalik
Karvadega sünnimärk või lohk sakraalsel
RÖUSMRI
Pole näidustNäidustetSpetsuuring
Soovitav vastsündinueasKui neuroloogilist leidu
Luu- ja lihaskond?vigastus õnnetuseta?vägivald
RÖ kahtlastest piirkondadestNM
Näidustet
Spetsuuring
Skeleti süstemaatil uuring, kaalu MRI/US ajust. NB! Vormistamine!Tundlik okultse murru avastamisel
Jäseme-vigastus
RÖ Pole rutiinuuring
Konsulteeri radioloogiga(võrdlus vastaspoolega!)
Lühike kasv, kasupeetus
RÖ luulise vanuse määramiseks
Näidustet kindlate vahemikega
2-18 a – vasak (mittedomi-neeriv) käsi. Vasts. – põlv (spetsuuring)
Valulik puus UH Näidustet Vedelik puusaliigeses, saab aspireerida ja uurida. Rö võib edasi lükata, vaja püsivate sümptomite korralKaalu MN või MRI kui Perthese kahtlus
Luu- ja lihaskondLonkamine VaagnaRö
UH/NM/MRI
Näidustet
Spetsuuring
Gonaadide kaitse (kui ei sega kahtlustatava p/k uurimist). Kui epifüseolüüsi kahtlus – lat.ülesvõttedOludele ja uurijatele vastavalt
Lokaalne luuvalu
RÖ/UH
NM/MRI
Näidustet
Spetsuuring
RÖ võib algul olla N. UH osteomüeliidi leidmiseksSuureneb MRI kasutamine
Naksuv puus?dislokatsioon
US Näidustet RÖ võib kasutada lisauuringuna, näidustatud vanematel lastel
?Schlatter Rö Pole näidustet
Kuigi luumuutused rö-s hästi näha, võivad kattuda normiga. Pehme koe turset diagnoosi kliiniliselt, mitte radioloogiliselt. Võib UH
Süda ja rindkereÄge HT infektsioon
Rindkere rö Pole rutiinselt näidustet
Raskelt haigel lapsel algus- ja dünaamikas ü/v
Korduv produktiivne köha
Rindkere rö Pole rutiinselt näidustet
Korduva HT infektsiooniga kipub rö olema normis, va peribronhiaalne infiltratsioon. Dünaamika vajalik kui oli atelektaas. CF -spetsiaaluuring
?Võõrkeha hingamis-teedes
Rindkere rö Näidustet Anamnees ei ole taval selge. Bronhoskoopia näidustet kui Rö N. Ekspiiriumi ü/v tavaliselt piisab õhulõksu kindlaks-tegemiseks. LV pole soovitatav.
Süda ja rindkere
Ähkimine Rindkere rö
Pole rutiinselt näidustet
Astmahaigetel taval. N-leid, va peribronhiaalne reaktsioon Väljahingamistakistus – võõrkeha?
Stridoroosne hingamine
Rö Pole näidustet
Epiglotiit on kliiniline dgn. Mõtle ka võõrkehale
Kahin südamel
Rindkere rö
Pole rutiinselt näidustet
Spetsiaaluuring. Soovitatav ehhoKG
15.05.2009
21
Seedetrakt
Invaginatsioon
AbdRÖ
Edasi
Pole rutiinselt näidustetSpetsuuringud
Vajalik pediaatri, radioloogi ja kirurgi koostöö. UH ja jämesoole kontrsteerimine (Ba või õhk)
Kerge kõhu-trauma
Abd RÖ Pole näidustet US � CT (informatiivsem eriti vistseraalse trauma puhul). Rö-s luumurrud. Raskema trauma -nagu täiskasvanutega
Purskav oksendamine
UH Näidustet Pülorostenoosi väljalülitamiseks
Korduv oksendamine
Ülemise GI kontrastuuring
Pole rutiinselt näidustet
Obstruktsioon VS-eas � GÖR, anoreksia, malrotatsioon etc. Soovit ka UH. Kontrastuuringud VS-tel - spetsiaaluuring
SeedetraktVõõr-kehad AbdRÖ
Koljurö+kael
Pole rutiinselt näidustetNäidustet
V.a. terav või võimalik mürgine võõrkeha (patarei)Kahtlus võõrkehale, vajadusel kordus rö- kõhust 6 päeva pärast
VS persis-teeriv ikterus
USNM
Spetsuuringud Mida varem, seda parem. Laienenud sapiteede puudumine ei välista obstruktiivset kolangiopaatiat
Veri väljaheites
NM Spetsuuring Meckeli divertiikul. Vajadusel peensoole kontrastuuring. NM –põletikul. soolehaigused. Eelista endoskoopiat Ba-uuringule. UH -duplikatioonitsüstid
Kõhu-kinnisus
AbdRÖIrrigosk
Pole rutiinselt näidustet
Võib abistada spetsialisti.M Hirschsprung? Kaalu biopsiat
Palpeeritav tu kõhus /vaagnas
UH Näidustet Kui kahtlus maliigsele protsessile, vajalikud spetsuuringud
UrotraktEnurees Radiol
uuringudPole rutiinselt näidustet
US ja urodünaamilised uuringud võivad olla vajalikud püsiva enureesi korral
Pidev märgamine
UHIVU
NäidustetNäidustet
Vajalikud ektoopilise / dupleks-ureeteri leidmiseks
Ei palpeeri testist
UHMRI
NäidustetSpetsuuring
Ingvinaalse testise leidmiseksIntraabdomin testise leidmiseks, valikmeetodiks tõuseb laparoskoopia
Antenataal-selt leitud urotrakti laienemine
UH Näidustet UH on tundlik – hüperdiagnostika oht, vajalik klinitsisti ja radioloogi tihe koostöö ja ühtsed uuringu-meetodid
Tõestatud urotrakti infektsioon
RadiolUH/NM/tsüsto
Spets-uuringud
Lähenemine variaabel sõltuvalt võimalustest, rö ei soovita (kive harva). UH, NM IVU ja MTG asemel