L’IPERTIROIDISMO - fisiokinesiterapia.biz · nodulo palpabile Prevalenza ... TIREOTOSSICOSI FACTITIA L’ecografia mostra tiroide di volume normale, con ecostruttura omogenea, normale

Dr. S. Pignata Dr. S. Pignata -- Clinica TricaricoClinica Tricarico

LL’’IPERTIROIDISMOIPERTIROIDISMO

““Ecografia ed ecocolor Ecografia ed ecocolor Doppler nella diagnosi Doppler nella diagnosi

delldell’’ipertiroidismoipertiroidismo””


IPERTIROIDISMOIPERTIROIDISMO--ECOGRAFIAECOGRAFIA

LL’’ecografia ecografia èè utile utile nellnell’’ipertiroidismo?ipertiroidismo?



MEDICAL GUIDELINES FOR CLINICAL MEDICAL GUIDELINES FOR CLINICAL PRACTICE FOR THE EVALUATION AND PRACTICE FOR THE EVALUATION AND TREATMENT OF HYPERTHYROIDISM AND TREATMENT OF HYPERTHYROIDISM AND HYPOTHYROIDISMHYPOTHYROIDISM

AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS (AACE):ENDOCRINOLOGISTS (AACE):

LL’’esame con ultrasuoni non esame con ultrasuoni non èèmenzionato tra le indagini menzionato tra le indagini diagnostiche delldiagnostiche dell’’ipertiroidismoipertiroidismo



Ecografia tiroidea:Ecografia tiroidea:Consente di definire la sede, le dimensioni, Consente di definire la sede, le dimensioni,

la struttura della tiroide nonchla struttura della tiroide nonchéé ll’’esistenza esistenza di patologia nodulare.di patologia nodulare.

La sua esecuzione può permettere di La sua esecuzione può permettere di precisare le cause dellprecisare le cause dell’’ipertiroidismo, ipertiroidismo, dimostrando ad esempio ipoecogenicitdimostrando ad esempio ipoecogenicitààdiffusa nel morbo di Basedow o diffusa nel morbo di Basedow o ipoecogenicitipoecogenicitàà disomogenea nei casi di disomogenea nei casi di tiroidite subacuta.tiroidite subacuta.Linee guida Unità Operativa di Endocrinologia, Ospedale Niguarda, Milano


IPERTIROIDISMOIPERTIROIDISMO

Ecografia colorEcografia color--Doppler: Doppler: Consente di evidenziare la vascolarizzazione Consente di evidenziare la vascolarizzazione

tiroidea, fornendo indicazioni sul grado e tiroidea, fornendo indicazioni sul grado e sul tipo di iperfunzione tiroidea.sul tipo di iperfunzione tiroidea.

Si ha ipervascolarizzazione diffusa nel Si ha ipervascolarizzazione diffusa nel morbo di Basedow, localizzata peri e morbo di Basedow, localizzata peri e intranodulare nel caso di tessuto nodulare intranodulare nel caso di tessuto nodulare iperfunzionanteiperfunzionante

Linee guida Unità Operativa di Endocrinologia, Ospedale Niguarda, Milano


IPERTIROIDISMOIPERTIROIDISMO

Scintigrafia tiroidea: Scintigrafia tiroidea:

Fornisce informazioni Fornisce informazioni morfofunzionalimorfofunzionali. . Può essere utile per evidenziare noduli Può essere utile per evidenziare noduli iperfunzionanti (iperfunzionanti (““caldicaldi””) in pazienti con ) in pazienti con patologia nodulare dimostrata allpatologia nodulare dimostrata all’’indagine indagine ecografica.ecografica.Da non utilizzare indiscriminatamente per Da non utilizzare indiscriminatamente per la diagnosi di ipertiroidismo in tutti i la diagnosi di ipertiroidismo in tutti i pazientipazientiLinee guida Unità Operativa di Endocrinologia, Ospedale Niguarda, Milano


CAUSE DI IPERTIROIDISMOCAUSE DI IPERTIROIDISMODa stimolatori circolanti (Da stimolatori circolanti (BasedowBasedow, tumori , tumori secernenti TSH, corioncarcinoma, iperemesi secernenti TSH, corioncarcinoma, iperemesi gravidica)gravidica)Autonomia tiroidea (Autonomia tiroidea (adenoma e gozzo adenoma e gozzo multinodulare tossicomultinodulare tossico))Distruzione di follicoli tiroidei (Distruzione di follicoli tiroidei (tiroidititiroiditi))Ormoni tiroidei esogeni (Ormoni tiroidei esogeni (tireotossicosi tireotossicosi factitiafactitia))Tessuto tiroideo ectopico (struma ovarico, k Tessuto tiroideo ectopico (struma ovarico, k follicolare follicolare metasticometastico, resistenza ipofisaria agli , resistenza ipofisaria agli ormoni tiroidei)ormoni tiroidei)

David S. Cooper, THE LANCET • Vol 362 • August 9, 2003


BASEDOWBASEDOW--ECOGRAFIAECOGRAFIA

Volume tiroide lievemente aumentatoVolume tiroide lievemente aumentatoEcostruttura disomogeneaEcostruttura disomogeneaIpoecogenicitIpoecogenicitàà: :

((IpoecogenicitIpoecogenicitàà presente in circa 100% allpresente in circa 100% all’’esordio, esordio, in oltre 50% in remissione)in oltre 50% in remissione)Presenza di uno o piPresenza di uno o piùù nodulinoduli

PiPiùù frequenti in aree a carenza iodica e nelle fasi frequenti in aree a carenza iodica e nelle fasi avanzate della malattia (metimazolo, avanzate della malattia (metimazolo, immunoglobuline stimolanti la crescita)immunoglobuline stimolanti la crescita)

a) a trama fitta

b) a trama media

c) a trama larga


BASEDOWBASEDOW


BASEDOWBASEDOW


BASEDOWBASEDOW--ECOGRAFIAECOGRAFIA

Ecografia in 245 pazienti con Ecografia in 245 pazienti con Basedow:Basedow:Noduli in 35,1%Noduli in 35,1%

FNA:FNA:K tiroideo in 8/245 (3,3%), un solo K tiroideo in 8/245 (3,3%), un solo nodulo palpabilenodulo palpabilePrevalenza maggiore in pazienti> 45 Prevalenza maggiore in pazienti> 45 annianni

Clin Endocrinol (Oxf). 2004 Jun;60(6):719-25


BASEDOWBASEDOW--ECOCOLOR DOPPLERECOCOLOR DOPPLER

Ipervascolarizzazione parenchimale Ipervascolarizzazione parenchimale diffusa (inferno tiroideo)diffusa (inferno tiroideo)

Può essere presente anche nella tiroidite di Può essere presente anche nella tiroidite di Hashimoto, ma solo in fase di Hashimoto, ma solo in fase di ipotiroidismo (TSH elevato), inoltre, il PSV ipotiroidismo (TSH elevato), inoltre, il PSV non non èè elevato e lelevato e l’’ipervascolarizzazione ipervascolarizzazione regredisce dopo terapia con Tiroxina. regredisce dopo terapia con Tiroxina.

Non presente ipervascolarizzazione nella Non presente ipervascolarizzazione nella fase iperfunzionante della tiroidite di fase iperfunzionante della tiroidite di Hashimoto (distruttiva)Hashimoto (distruttiva)


BASEDOWBASEDOW--POWER DOPPLERPOWER DOPPLER


BASEDOWBASEDOW--COLOR DOPPLERCOLOR DOPPLER


BASEDOWBASEDOW--COLOR DOPPLERCOLOR DOPPLERPRIMA E DOPO TERAPIAPRIMA E DOPO TERAPIA


HASHIMOTOHASHIMOTO--COLOR DOPPLERCOLOR DOPPLER


HASHIMOTOHASHIMOTO--COLOR DOPPLERCOLOR DOPPLER


BASEDOWBASEDOW--ECOCOLOR DOPPLERECOCOLOR DOPPLER

Nei pazienti trattati con antitiroidei ed Nei pazienti trattati con antitiroidei ed in stato di in stato di eutiroidismoeutiroidismo, la , la persistenza di ipervascolarizzazione persistenza di ipervascolarizzazione aumenta la probabilitaumenta la probabilitàà di recidiva di recidiva delldell’’ipertiroidismo rispetto ai pazienti ipertiroidismo rispetto ai pazienti con vascolarizzazione normalecon vascolarizzazione normale

AJR Am J Roentgenol. 1996 Jan;166(1):203-7. Thyroid. 1997 Dec;7(6):823-8.

Acta Radiol. 2000 Jan;41(1):45-8.


BASEDOWBASEDOW--DOPPLERDOPPLERPSV, DV e RI significativamente aumentati rispetto a PSV, DV e RI significativamente aumentati rispetto a soggetti normali:soggetti normali:PSV: 51+/PSV: 51+/--12 contro 20 +/12 contro 20 +/--4 cm/sec, 4 cm/sec, DV: 15+/DV: 15+/--4 contro 8+/4 contro 8+/--1 cm/sec, 1 cm/sec, RI: 0,71 +/RI: 0,71 +/-- 0,04 contro 0,60+/0,04 contro 0,60+/-- 0,040,04

RI: 0.4718 +/RI: 0.4718 +/-- 0.0625 versus 0.55 +/0.0625 versus 0.55 +/-- 0.050.05

PSV: 110+/PSV: 110+/-- 49 contro 43+/49 contro 43+/-- 9 cm/sec.9 cm/sec. ((senssens. . 87%, spec 100%)87%, spec 100%)RI: non differenza significativaRI: non differenza significativa

Radiol Med (Torino). 1997 Apr;93(4):405-9

Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2002 Jan;110(1):32-6

J Am Coll Surg. 2000 Dec;191(6):607-12


BASEDOWBASEDOW--PSVPSV


BASEDOWBASEDOW--RIRI--PSVPSV


BASEDOWBASEDOW--RIRI--PSVPSV


BASEDOWBASEDOW--DOPPLERDOPPLERconclusioniconclusioni

Tutti gli studi concordano sullTutti gli studi concordano sull’’aumento del aumento del PSV nel Basedow rispetto ai soggetti PSV nel Basedow rispetto ai soggetti normali o con tireopatie autoimmuni normali o con tireopatie autoimmuni normofunzionantinormofunzionanti, ma con valori soglia , ma con valori soglia variabilivariabiliNon cNon c’è’è concordanza sullconcordanza sull’’utilitutilitàà delldell’’indice indice di resistenza nelldi resistenza nell’’arteria tiroidea inferiore arteria tiroidea inferiore (RI)(RI)


GOZZO NODULARE TOSSICOGOZZO NODULARE TOSSICO--ECOGRAFIAECOGRAFIA

Noduli iperfunzionanti Noduli iperfunzionanti numeronumero: :

Nodulo autonomo singolo (3Nodulo autonomo singolo (3--10%)10%)Gozzo multinodulare (15Gozzo multinodulare (15--60%)60%)

(Graves(Graves--Basedow 40Basedow 40--60%)60%)(Tiroidite subacuta 5(Tiroidite subacuta 5--20%)20%)La prevalenza del GMN La prevalenza del GMN èè maggiore in aree maggiore in aree con carenza iodicacon carenza iodica


NODULO AUTONOMO SINGOLONODULO AUTONOMO SINGOLO


GMN TOSSICOGMN TOSSICO









Solidi: 48,3%Solidi: 48,3%Misti: 45,6%Misti: 45,6%AnecogeniAnecogeni: 6,1%: 6,1%

Solidi: 52%Solidi: 52%Misti: 48%Misti: 48%AnecogeniAnecogeni: 0%: 0%

La Clinica Terapeutica 149, 191, 1998

Noduli iperfunzionanti consistenza:

Personale


NODULO AUTONOMO SOLIDONODULO AUTONOMO SOLIDO


NODULO AUTONOMO MISTONODULO AUTONOMO MISTO







Noduli iperfunzionanti Noduli iperfunzionanti ecogenicitecogenicitàà: : IpoecogeniIpoecogeni: 54%: 54%IsoecogeniIsoecogeni: 43%: 43%IperecogeniIperecogeni: 3%: 3%

Personale


NODULO AUTONOMO IPOECOGENONODULO AUTONOMO IPOECOGENO


NODULO AUTONOMO ISOECOGENONODULO AUTONOMO ISOECOGENO


GOZZO NODULARE TOSSICOGOZZO NODULARE TOSSICO--ECOCOLOR DOPPLERECOCOLOR DOPPLER

Vascolarizzazione dei noduli autonomiVascolarizzazione dei noduli autonomi: : IpervascolarizzatiIpervascolarizzati: 74%: 74%

prevalentemente periferica: 45%prevalentemente periferica: 45%periferica e intranodulare: 55%periferica e intranodulare: 55%

NormovascolarizzatiNormovascolarizzati: 24%: 24%Ipovascolarizzati: 2%Ipovascolarizzati: 2%

Casistica personale non pubblicata


NODULO AUTONOMO CON IPERVASCOLARIZZAZIONE NODULO AUTONOMO CON IPERVASCOLARIZZAZIONE PREVALENTEMENTE PERIFERICAPREVALENTEMENTE PERIFERICA


NODULO AUTONOMO CON IPERVASCOLARIZZAZIONE NODULO AUTONOMO CON IPERVASCOLARIZZAZIONE INTRA E PERINODULAREINTRA E PERINODULARE


NODULO AUTONOMO CON NODULO AUTONOMO CON IPERVASCOLARIZZAZIONE INTRANODULAREIPERVASCOLARIZZAZIONE INTRANODULARE


NODULO AUTONOMO IPERVASCOLARIZZATONODULO AUTONOMO IPERVASCOLARIZZATO(Prima e dopo alcolizzazione)(Prima e dopo alcolizzazione)


NODULO AUTONOMO IPOVASCOLARIZZATONODULO AUTONOMO IPOVASCOLARIZZATO


NODULO AUTONOMO IPOVASCOLARIZZATONODULO AUTONOMO IPOVASCOLARIZZATO


GOZZO NODULARE TOSSICOGOZZO NODULARE TOSSICO--ECO DOPPLERECO DOPPLER

Ipervascolarizzazione nodulare Ipervascolarizzazione nodulare nellnell’’adenoma autonomo:adenoma autonomo:

SensibilitSensibilitàà: 96%: 96%SpecificitSpecificitàà: 75%: 75%Valore predittivo negativo: 94%Valore predittivo negativo: 94%Valore predittivo positivo: 82%Valore predittivo positivo: 82%

Journal of Clinical Ultrasound. 1998 Dec;25(2): 63-69


DD BASEDOW CON NODULI DD BASEDOW CON NODULI –– G.N. TOSSICOG.N. TOSSICO

Eur J Endocrinol. 2000 Sep;143(3):339-46.

Uno o piUno o piùù noduli noduli ipervascolarizzatiipervascolarizzati

ipovascolarizzati ipovascolarizzati rispetto al rispetto al parenchimaparenchima

NoduliNoduli

normoecogenonormoecogenonormovascolarizzatnormovascolarizzatoo

ipoecogenoipoecogenoipervascolarizzatipervascolarizzatoo

ParenchimaParenchima

G. N. tossicoG. N. tossicoB. con noduliB. con noduli


BASEDOW CON NODULIBASEDOW CON NODULI






IPERTIROIDISMO DA TIROIDITEIPERTIROIDISMO DA TIROIDITE

Tiroidite di HashimotoTiroidite di HashimotoTiroidite postTiroidite post--partumpartumTiroidite silenteTiroidite silenteTiroidite da AmiodaroneTiroidite da AmiodaroneTiroidite subacutaTiroidite subacuta


IPERTIROIDISMO DA TIROIDITE di HASHIMOTOIPERTIROIDISMO DA TIROIDITE di HASHIMOTO

Volume tiroideo variabileVolume tiroideo variabileEcogenicitEcogenicitàà ridottaridottaVascolarizzazione normale o ridottaVascolarizzazione normale o ridottaPSV normalePSV normale


IPERTIROIDISMO DA TIROIDITE di HASHIMOTOIPERTIROIDISMO DA TIROIDITE di HASHIMOTO


DD BASEDOWDD BASEDOW--HASHIMOTOHASHIMOTO

normalenormaleaumentatoaumentatoPSVPSV

normalenormaleridottaridottaaumentataaumentataVascolarizzazionVascolarizzazion

ee

ridottaridottaridottaridottaEcogenicitEcogenicitàà

HASHIMOTO HASHIMOTO (iperfunzionante(iperfunzionante))

BASEDOWBASEDOW


IPERTIROIDISMO DA TIROIDITE POSTPARTUMIPERTIROIDISMO DA TIROIDITE POSTPARTUM

Volume tiroideo variabileVolume tiroideo variabileEcogenicitEcogenicitàà +/+/-- ridottaridottaVascolarizzazione normale o ridottaVascolarizzazione normale o ridottaPSV normalePSV normale






IPERTIROIDISMO DA AMIODARONEIPERTIROIDISMO DA AMIODARONE

LL’’ecocolor Dopplerecocolor Doppler èè utile nel utile nel differenziare ldifferenziare l’’ipertiroidismo da ipertiroidismo da Amiodarone di tipo 1 dal tipo 2: Amiodarone di tipo 1 dal tipo 2: Tipo1Tipo1 (eccesso di iodio in p. con (eccesso di iodio in p. con preesistente tireopatia): preesistente tireopatia): tiroide con tiroide con vascolarizzazione normale o vascolarizzazione normale o aumentataaumentata (sospensione (sospensione delldell’’Amiodarone, antitiroidei)Amiodarone, antitiroidei)Tipo2Tipo2 (tiroidite distruttiva in p. senza (tiroidite distruttiva in p. senza tireopatie preesistenti): tireopatie preesistenti): vascolarizzazione ridottavascolarizzazione ridotta(corticosteroidi)(corticosteroidi)


IPERTIROIDISMO DA AMIODARONE TIPO IIPERTIROIDISMO DA AMIODARONE TIPO I(Basedow latente)(Basedow latente)


IPERTIROIDISMO DA AMIODARONE TIPO IIPERTIROIDISMO DA AMIODARONE TIPO I(Gozzo nodulare tossico latente)(Gozzo nodulare tossico latente)


IPERTIROIDISMO DA AMIODARONE TIPO IIIPERTIROIDISMO DA AMIODARONE TIPO II


TIROIDITE SUBACUTA di De QuervainTIROIDITE SUBACUTA di De QuervainECOGRAFIAECOGRAFIA

VolumeVolume generalmente di poco aumentatogeneralmente di poco aumentatoEcostrutturaEcostruttura disomogenea per la presenza disomogenea per la presenza di irregolari aree ipoecogene, ad uno od di irregolari aree ipoecogene, ad uno od entrambi i lobi, a volte ipoecogenicitentrambi i lobi, a volte ipoecogenicitààdiffusadiffusaCaratteristica Caratteristica evoluzioneevoluzione asincrona delle asincrona delle lesioni per cui, mentre alcune aree di lesioni per cui, mentre alcune aree di parenchima ritornano ad una quasi parenchima ritornano ad una quasi normalitnormalitàà, compaiono nuove aree , compaiono nuove aree ipoecogene omolaterali o controlaterali.ipoecogene omolaterali o controlaterali.Piccoli Piccoli linfonodilinfonodi laterolatero--cervicali con cervicali con caratteristiche di reattivitcaratteristiche di reattivitàà


TIROIDITE SUBACUTA di De QuervainTIROIDITE SUBACUTA di De QuervainECOGRAFIAECOGRAFIA


TIROIDITE SUBACUTA di De QuervainTIROIDITE SUBACUTA di De QuervainCOLOR DOPPLERCOLOR DOPPLER

Le aree ipoecogene risultano Le aree ipoecogene risultano caratteristicamente non caratteristicamente non vascolarizzatevascolarizzateIl parenchima residuo mostra Il parenchima residuo mostra vascolarizzazione normalevascolarizzazione normale






TIREOTOSSICOSI FACTITIATIREOTOSSICOSI FACTITIA

LL’’ecografia mostra tiroide di volume ecografia mostra tiroide di volume normale, con ecostruttura normale, con ecostruttura omogenea, normale omogenea, normale vascolarizzazione e valori normali di vascolarizzazione e valori normali di PSV (in assenza di patologia PSV (in assenza di patologia preesistente)preesistente)

J Endocrinol Invest. 1996 Oct;19(9):603-6


ECOGRAFIA O SCINTIGRAFIA?ECOGRAFIA O SCINTIGRAFIA?

La scintigrafiaLa scintigrafia esame di primo impiego esame di primo impiego nella diagnosi eziologica nella diagnosi eziologica delldell’’ipertiroidismoipertiroidismo

LL’’ecocolor Doppler:ecocolor Doppler:diffusione in tutto il territoriodiffusione in tutto il territorionon invasivonon invasivobasso costobasso costoesame di relativamente facile esame di relativamente facile esecuzioneesecuzione


ECOGRAFIA O SCINTIGRAFIA?ECOGRAFIA O SCINTIGRAFIA?

In quali casi lIn quali casi l’’ecografia ecografia èè ll’’esame esame strumentale sufficiente per la strumentale sufficiente per la diagnosi eziologica diagnosi eziologica delldell’’ipertiroidismo?ipertiroidismo?


•Presenza di uno o più noduli

•Parenchima normoecogeno normovascolarizzato

Scintigrafia (indispensabile)

Terapia chirurgica o Radiometabolica

ECOCOLOR DOPPLER

Ipertiroidismo (TSH<, FT3>, FT4>)


•Presenza di uno o più noduli

•Parenchima ipoecogeno ipervascolarizzato

Scintigrafia non indispensabile

Terapia medica dell’ipertiroidismo

ECOCOLOR DOPPLER

Ipertiroidismo (TSH<, FT3>, FT4>, Ab>)

?

Basedow con noduli


•Volume lievemente aumentato

•Assenza di noduli

•Ecogenicità ridotta

•Vascolarizzazione aumentata

•PSV elevato

Basedow

Terapia

Ab +

ECOCOLOR DOPPLER



•Volume +/- aumentato

•Ecogenicità ridotta

•Vascolarizzazione normale o ridotta

•PSV non elevato

Hashitossicosi

Terapia

Ab+, TRAb-

ECOCOLOR DOPPLER



•Volume normale o ridotto

•Ecogenicità normale

•Vascolarizzazione normale

Tireotossicosi factitia

Sospensione Tiroxina

Assunzione di Tiroxina

ECOCOLOR DOPPLER



•Volume +/- aumentato

•Aree ipoecogene ad uno o entrambi i lobi

•Parenchima normovascolarizzato con vascolarizzazione ridotta o assente nelle aree ipoecogene

Tiroidite subacuta di De Quervain in fase iperfunzionante

Terapia: antinfiammatori e beta-bloccanti

Dolore al collo +/- febbricola

ECOCOLOR DOPPLER



•Volume +/-

•Ipoecogenicità diffusa

•Vascolarizzazione +

•PSV +

AIT tipo I da Graves latente

metimazolo + perclorato

Uso di Amiodarone

ECOCOLOR DOPPLER

Uno o più noduli +/-vascolarizzati

AIT tipo I da gozzo nodulare tossico

•Volume +/-

•Ecogenicità +/- ridotta

•Vascolarizzazione notevolmente ridotta

AIT tipo II

Antitiroidei – Terapia Radiometabolica

Terapia cortisonica


QUIZQUIZ

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