LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO Y RADIOGRAFIA SIMPLE DE CRANEO

INTRODUCCIÓN:

Una vez efectuado el examen neurológico, que debe incluir la obtención de la anamnesis, el medico realiza los diagnósticos diferenciales posibles y elabora un plan de estudio neurodiagnosticos que conducirán a confirmar la etioliologia sospecha de transtorno neurológico.

Algunos de estos procedimientos diagnósticos se describirán brevemente.

LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO:

En la mayor parte de los casos la muestra de líquido cefalorraquídeo (LCR) se obtiene a través de la punción lumbar. Para este fin, el niño es colocado en decúbito lateral con la columna vertebral en máxima flexión. En los lactantes pequeños, la punción puede realizarse manteniendo al niño en posición de sentado con una almohada colocada contra el abdomen para maximizar la flexión de la columna, con la cabeza alineada en posición antero posterior. En general se recomienda que luego de la esterilización de la piel, la punción se realice sin anestesia local pues esto evita un doble pinchazo. En los niños la aguja se inserta en el espacio intervertebral L3-L4, y en los recién nacidos se la introduce en el espacio L4-L5, pues la medula espinal finaliza en un nivel mas bajo que en los niños mayores. La aguja se empuja suave y lentamente y al atravesar la dura madre e ingresar en el espacio subaracnoideo se percibe un resalto característico.

La punción lumbar puede ser traumática y hemorrágica cuando la aguja ingresa en forma profunda y lesiona el plexo venoso epidural dorsal que yace sobre los cuerpos vertebrales o bien se traumatizan los vasos sanguíneos a la altura de la cauda equina.

Si es necesario determinar la presión inicial de LCR, se retira el estilete y se coloca un manómetro para su lectura. Dado que la determinación de la celularidad es el dato más importante, se recomienda retirar algunas gotas de LCR para este fin. En pediatría es difícil la lectura correcta de la presión inicial, pues el niño en general no coopera. El paciente debe estar relajado para que sea posible observar como la columna del líquido sube y baja con la respiración. La presión normal del LCR en pediatría es inferior a 180mm de H2O, en general de entre 110 y 150mm de H2O, en el recién nacido la presión es de aproximadamente 100mm de H20. La clásica prueba de Queckensted, que evalúa la presencia de un bloqueo del espacio subaracnoideo espinal a través de la comprensión de las venas yugulares, a perdido su utilidad práctica.

El LCR normal es cristal de roca. La presencia de un LCR opalescente o turbio en general indica aumento de la celularidad. Una muestra de LCR que contenga mas d 50 globulos rojos/ul es groseramente hemorrágica, el volumen de la muestra depende de los estudios planeados, que habitualmente icluyen:

a) L determinación cualitativa y cuantitativa de la proteinorraquia (1,0ml) b) El análisis cuantitativo y cualitativo de la celularidad (1,0ml)

c) El nivel de glucorraquia(0,5ml)d) Una muestra para cultivos bacteriológicos(0,5ml)

En general es necesario extraer por lo menos 5 ml para completar los estudios convencionales.

La posibilidad de que la punción lumbar provoque herniación del tronco encefálico en casos de tumores cerebrales o de meningitis purulentas es una complicación que siempre debe ser evaluada, al iniciar el procedimiento. A veces la punción lumbar está indicada a pesar de existir hipertensión intracraneana, la cual puede ser sospecha por la por la presencia de papiledema, la ausencia de pulsacione venosas en el fondo de ojo la falte de visualización de las circonvulacionesa corticales por tomografía computarizada y resonancia magnética cerebral y en presencia de rigidez de nuca por herniación precoz de las amígdalas cerebolosas. La necesidad de descartar una meningitis bacteriana exige la observación de LCR. La presencia de una masa ocupante a nivel intracraneanocontra indica la realización de una punción lumbar pues la información obtenida por los procedimientos de neuroimagenes supera a la brindada por el análisis del LCR.

La complicación clínica más frecuente de la punción lumbar es la cefalea pos procedimiento, que puede comenzar de 15 minutos a 4 días pos punción y puede durar hasta dos semanas: Esta cefalea se agrava en la posición sedente y mejora con el reposo en decúbito dorsal y es posible que se acompañe de nauseas, vomito y con menor frecuencia, de vértigo. En general se acepta que la cefalea es producto de una hipotensión intracraneana con estiramiento de las estructuras sensibles al dolor por perdida de LCR a través del orificio dural de la punción.