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Líquidos endovenosos
en pediatría:Hacia un nuevo paradigma
Javier Mauricio Sierra Abaúnza
Pediatra UdeA
Msc. Ciencias clínicas
Conflicto de Interés
• Docente Universidad de
Antioquia
• Pediatra Hospital
General
• Sociedad de Pediatría de
Antioquia
TITLEDerrotero
• Ilustración caso clínico
• Contexto histórico – paradigma Holliday-Segar
• Evidencia clínica se seguridad de soluciones
usadas
• Guías de práctica clínica
• Conclusiones
(por fuera de periodo neonatal)
Caso clínico
•Paciente de 1 año
•Trauma cerrado codo
•Sin vía oral
•Peso 10 kg
•¿Cuáles líquidos?
Holliday MA, Segar WE. Pediatrics 1957; 19: 823-832
• < 10 kg =100 mL/kg/24 hr
• 11–20 kg=1000 mL+50 mL/kg/24hr x c/Kg 11–20
• >20 kg =1500 mL +20 mL/kg/24hr x c/kg >20
Holliday-Segar
Electrolitos
Sodio
• 2 a 3 mEq/kg/d
Potasio
• 1 a 2 mEq/kg/d
Oski's Pediatrics: Principles and Practice, Fourth Edition
Caso clínico
Edad 18 meses Pesos 10 kg
10 kg= 100cc/kg = 1000 cc/24 horas
Sodio=2-3 meq/kg=20- 30 meq/día
Potasio= 1-2 meq/kg= 10- 20 meq/día
Caso clínico
1.DAD 5% x 500 cc
+
Natrol 10 cc
+
Katrol 5 cc.
Pasar a 41,6
cc/hora.
1000 cc de
solución 40/20
Sodio= 40 meq
Potasio= 20 meq
Agua Libre=740
Las soluciones isotónicas son
más seguras
Cálculo líquidos de
mantenimiento
Agua
Electrolitos
Energía
Agua libre de electrolitos ALE
Composición
Soluciones
Sodio
mmol/L
Osm in vitro mOsm/kg H20
Ton in vivo mOsm/kg H20
Volumen ALE
por litro
DAD al 5% 0 252 0 1000Sln 40/20 40 372 120 740Sln 60/30 60 432 180 600
DAD 2,5% +
SS 0.45%77 280 154 500
SSN 0.9% 154 308 308 0
SSN 0.9% en
DAD al 5%154 560 308 0
Hartman o
L. Ringer130 280 260 160
Protocolo "Seguridad del uso de líquidos venosos hipotónicos de mantenimiento en pediatría. Revisión sistemática de la
literatura."
Cálculo líquidos de
mantenimientoAgua
Electrolitos
Energía
Concentración de la solución
TITLEParadigma
TITLEContexto Histórico
JL Gamble (1923)
Gamble:
•Concepto de líquido extracelular
•Mediciones de pérdidas urinarias de electrolitos y nitrógeno
•Estudios en niños y adultos en ayuno
•Expansión líquido extracelular
Fluid Therapy for Children: Facts, fashions and questions.
Arch. Dis. Child 15 Dec 2006
TITLEContexto Histórico
DC Darrow (1940)
Darrow:
•Estimó pérdidas de K, Na, Cl, del LEC y LIC por peso corporal/
•Proyección de pérdidas fisiológicas (insensibles+urinarias) de agua y
electrolitos relacionandolas con metabolismo (100cal/día)
•Régimen: solución salina isotónica 20cc/kg luego corregir el déficit
Fluid Therapy for Children: Facts, fashions and questions.
Arch. Dis. Child 15 Dec 2006
TITLEContexto Histórico
Holliday M, Segar W. Pediatrics 1957.
TITLEComparación de diferentes fórmulas
Holliday M. and Segar W. Pediatrics 1957.
TITLELo más fácil de recordar
Holliday M. and Segar W. Pediatrics 1957.
1) 0-10 Kg – 100 cal/Kg
2) 10-20 Kg – 1000 cal + 50
cal/Kg por cada Kg mayor a 10
3) 20 Kg y más – 1500 cal + 20
cal/Kg por cada Kg mayor a 20
TITLEElectrolitos de mantenimiento
Holliday M. and Segar W. Pediatrics 1957.
TITLEContexto histórico
El paradigma de los líquidos hipotónicos de
mantenimiento
…1957 ¿HOY?
TITLEProblemaEvidencia en contra de los líquidos hipotónicos
• Primera evidencia
• Revisión no sistemática
• 50 reportes de casos de morbilidad y mortalidad
neurológica en los últimos 10 años, resultado de
hiponatremia adquirida en el hospital, en niños que
reciben líquidos hipotónicos
TITLEProblemaEvidencia en contra de los líquidos hipotónicos
• Primer ensayo clínico aleatorizado
• Dos grupos: SS hipotónica vs SS
isotónica
• SS hipotónica: disminución
significativa del sodio sérico y
osmolaridad Desarrollo de
Síndrome de secreción
inadecuada de hormona
antidiurética
Inappropriate Secretion of Antidiuretic Hormone in
Postoperative Scoliosis Patients
The Role of Fluid ManagementPeter W. Brazel, FRACS, and lan B. McPhee, FRACS
SPINE Volume 21, Number 6, pp 724-727
TITLEProblemaEvidencia en contra de los líquidos hipotónicos
• Primera Revisión sistemática de la literatura
• Medline, (1966-2006), Embase (1980-2006), 6 estudios, meta análisis 3
Soluciones hipotónicas incrementan el riesgo de hiponatremia aguda
TITLEProblemaEvidencia en contra de los líquidos hipotónicos
ActualidadEnsayos clínicos
TITLEProblemaEvidencia en contra de los líquidos hipotónicos
ActualidadEnsayos clínicos
TITLEProblemaEvidencia en contra de los líquidos hipotónicos
ActualidadEnsayos clínicos
TITLEProblemaEvidencia en contra de los líquidos hipotónicos
The cochrane library 2014 issue 12
• Objetivo: establecer el riesgo de la hiponatremia en niños que recibían
solución isotónica vs hipotónica
• Estudios: ensayos clínicos con asignación al azar
• Pacientes: niños 3 meses y 18 años
• Intervención: pacientes que recibían solución isotónica (Na ≥ 125 – 160
mmol/L)
• Comparación: soluciones hipotónicas (Na < 125 mmol/L)
TITLE
The cochrane library 2014 issue 12
RESULTADOS:
• 10 ensayos clínicos
Isotonic versus hypotonic solutions for maintenance
intravenous fluid administration in children
L. Ringer
• 1 (Brazel 1996)
L. Ringer/DAD 5%
• 1 (Coulthard 2012)
SS 0.9%
• 1 (Young 2009)
Ss 0.9%/ DAD 5%
• 5 (Choong2011) (Cuello 2012) (Kannan2010) (Saba2011) (Nevile2010)
SS 0.9/DAD 2-5%
• 1 (Nevile 2010)
Sln no comerciales
• 2 (Montañana 2008) (Rey 2011)
Soluciones isotónicas
TITLE
The cochrane library 2014 issue 12
Isotonic versus hypotonic solutions for maintenance
intravenous fluid administration in children
SS 0.18% -0.3%/DAD 3-5%
• 4 (Young 2009) (Kannan 2010) (Cuello 2012) (Brazel 1996)
• SS 0.18% (30,8 mEq/L) SS 0.3% (51.3 mEq/L)
SS 0.45%/ DAD 2.5-5%
• 4 (Choong 2011) (Coulthard 2012) (Saba 2011) (Nevile 2010)
• SS 0.45% (74mEq/L)
SS 0.11 – 0.58 % (2-4mEq/kg Na)
• 2 (Montañana2008) (Rey 2011)
• SS 0.11% (20 mEq/L) SS 0.58% (100 mEq/L)
Soluciones Hipotónicas
TITLE
The cochrane library 2014 issue 12
Isotonic versus hypotonic solutions for maintenance
intravenous fluid administration in children
Según Holliday -
Segar
• 3 (Cuello 2012) (Montañana2008) (Rey 2011)
A discreción del médico
• 2 (Saba2011) (Choong2011)
1.5ml/kg/hora
• 1 (Brazel1996)
50 – 100% mantenimiento
• Nevile (2010) (Young 2009) (Kanan2010) (Coulthard 2012)
Tasa de infusión
TITLE
The cochrane library 2014 issue 12
Isotonic versus hypotonic solutions for maintenance
intravenous fluid administration in children
Riesgo de sesgos:
•Asignación de la intervención: Brazel alto
riesgo por no asignación al azar y problemas en
la asignación
•Segamiento: Choong, Saba, Young ciegos
para participantes y grupo tratante. Resto de los
estudios abiertos
•Datos incompletos: Saba (64-84% pacientes
completaron estudio)
TITLEIsotonic versus hypotonic solutions for maintenance
intravenous fluid administration in children
The cochrane library 2014 issue 12
Hiponatremia:
TITLEIsotonic versus hypotonic solutions for maintenance
intravenous fluid administration in children
Hipernatremia:
The cochrane library 2014 issue 12
TITLEIsotonic versus hypotonic solutions for maintenance
intravenous fluid administration in childrenAnálisis subgrupos
The cochrane library 2014 issue 12
TITLEIsotonic versus hypotonic solutions for maintenance
intravenous fluid administration in childrenAnálisis subgrupos
The cochrane library 2014 issue 12
Paed Int Child Health 36:3,165-167
• Calcule el mantenimiento usando la
formula de Holliday-Segar
NICE guideline 29, 2015
• Líquidos para mantenimiento, isotónicos
• Cristaloides
• Contenido sodio: 131 a 154 mmol/L
NICE guideline 29, 2015
Dudas guía NICE
• No se recomienda un tipo de solución
• Pocos estudios con adición de potasio, no
hacen recomendación
• Adición de glucosa, lo recomienda en
neonatos y deja a consideración de cada
caso, recomendación de investigación
Cuales serían los líquidos
recomendados
• Solución salina 0,9%
• Solución Ringer
• SS 0,9% + DAD 5%
• Solución Ringer + DAD 5%
• Soluciones isotónicas
balanceadas poli
electrolíticas con o sin
Dextrosa
Conclusiones
• Líquidos hipotónicos han mostrado riesgo
hiponatremia
• Las soluciones que aportan mas de 125 mEq/L
de sodio no ocasionan hipernatremia
• La cantidad por HyS de agua sigue vigente
¿hasta cuándo?
• Tendencia a soluciones isotónicas
• Tonicidad, ¿glucosa, potasio, balanceada?