SISTEM VENTRIKEL DAN LIQUOR CEREBROSPINAL

BAB ILAPISAN SELAPUT OTAK/ MENINGES

Otak dibungkus oleh selubung mesodermal, meninges. Lapisan luarnya adalah pachymeninx atau duramater dan lapisan dalamnya, leptomeninx, dibagi menjadi arachnoidea dan piamater. (1,2,4,5)Lapisan selaput otak terlihat pada gambar 1.

1. Duramater (1,2,4,5)Dura kranialis atau pachymeninx adalah suatu struktur fibrosa yang kuat

dengan suatu lapisan dalam (meningeal) dan lapisan luar (periostal). Kedua lapisan dural yang melapisi otak umumnya bersatu, kecuali di tempat di tempat dimana keduanya berpisah untuk menyediakan ruang bagi sinus venosus (sebagian besar sinus venosus terletak di antara lapisan-lapisan dural), dan di tempat dimana lapisan dalam membentuk sekat di antara bagian-bagian otak.

Duramater lapisan luar melekat pada permukaan dalam cranium dan juga membentuk periosteum, dan mengirimkan perluasan pembuluh dan fibrosa ke dalam tulang itu sendiri; lapisan dalam berlanjut menjadi dura spinalis.Septa kuat yang berasal darinya membentang jauh ke dalam cavum cranii. Di anatara kedua hemispherium terdapat invaginasi yang disebut falx cerebri. Ia melekat pada crista galli dan meluas ke crista frontalis ke belakang sampai ke protuberantia occipitalis interna, tempat dimana duramater bersatu dengan tentorium cerebelli yang meluas ke dua sisi. Falx cerebri membagi pars superior cavum cranii sedemikian rupa sehingga masing-masing hemispherium aman pada ruangnya sendiri. Tentorium cerebelli terbentang seperti tenda yang menutupi cerebellum dan letaknya di fossa craniii posterior. Tentorium melekat di sepanjang sulcus transversus os occipitalis dan pinggir atas os petrosus dan processus clinoideus. Di sebelah oral ia meninggalkan lobus besar yaitu incisura tentorii, tempat lewatnya trunkus cerebri. Saluran-saluran vena besar, sinus dura mater, terbenam dalam dua lamina dura.

Gambar 1. Lapisan-lapisan selaput otak/meninges

2. Arachnoidea(1,2,4,5)Membrana arachnoidea melekat erat pada permukaan dalam dura dan hanya

terpisah dengannya oleh suatu ruang potensial, yaitu spatium subdural. Ia menutupi spatium subarachnoideum yang menjadi liquor cerebrospinalis, cavum subarachnoidalis dan dihubungkan ke piamater oleh trabekulae dan septa-septa yang membentuk suatu anyaman padat yang menjadi system rongga-rongga yang saling berhubungan.

Dari arachnoidea menonjol ke luar tonjolan-tonjolan mirip jamur ke dalam sinus-sinus venosus utama yaitu granulationes pacchioni (granulationes/villi arachnoidea). Sebagian besar villi arachnoidea terdapat di sekitar sinus sagitalis superior dalam lacunae lateralis. Diduga bahwa liquor cerebrospinali memasuki circulus venosus melalui villi. Pada orang lanjut usia villi tersebut menyusup ke dalam tulang (foveolae granulares) dan berinvaginasi ke dalam vena diploe.

Cavum subaracnoidea adalah rongga di antara arachnoid dan piamater yang secara relative sempit dan terletak di atas permukaan hemisfer cerebrum, namun rongga tersebut menjadi

jauh bertambah lebar di daerah-daerah pada dasar otak. Pelebaran rongga ini disebut cisterna arachnoidea, seringkali diberi nama menurut struktur otak yang berdekatan. Cisterna ini berhubungan secara bebas dengan cisterna yang berbatasan dengan rongga sub arachnoid umum.

Cisterna magna diakibatkan oleh pelebaran-pelebaran rongga di atas subarachnoid di antara medulla oblongata dan hemisphere cerebellum; cistena ini bersinambung dengan rongga subarachnoid spinalis. Cisterna pontin yang terletak pada aspek ventral dari pons mengandung arteri basilaris dan beberapa vena. Di bawah cerebrum terdapat rongga yang lebar di antara ke dua lobus temporalis. Rongga ini dibagi menjadi cisterna chiasmaticus di ats chiasma opticum, cisterna supraselaris di atas diafragma sellae, dan cisterna interpeduncularis di antara peduncle cerebrum. Rongga di antara lobus frontalis, parietalis, dan temporalis dinamakan cisterna fissure lateralis (cisterna sylvii).

3. Piamater (1,2,4,5)Piamater merupakan selaput jaringan penyambung yang tipis yang menutupi

permukaan otak dan membentang ke dalam sulcus,fissure dan sekitar pembuluh darah di seluruh otak. Piamater juga membentang ke dalam fissure transversalis di abwah corpus callosum. Di tempat ini pia membentuk tela choroidea dari ventrikel tertius dan lateralis, dan bergabung dengan ependim dan pembuluh-pembuluh darah choroideus untuk membentuk pleksus choroideus dari ventrikel-ventrikel ini. Pia dan ependim berjalan di atas atap dari ventrikel keempat dan membentuk tela choroidea di tempat itu.

BAB IISPATIUM LIQOUR CEREBROSPINALIS

Susunan syaraf pusat (SSP) seluruhnya diliputi oleh liquor cerebrospinalis (LCS). LCS juga mengisi rongga dalam otak, yaitu ventriculus, sehingga mungkin untuk membedakan spatium liquor cerebrospinalis internum dan externum yang berhubungan pada region ventriculus quartus.(4)

1. Spatium Liquor Cerebrospinalis Internum(1,2,4,5)Sistem ventricular terdiri dari empat ventriculares; dua ventriculus

lateralis (I

& II) di dalam hemispherii telencephalon, ventriculus tertius pada diencephalon dan ventriculus quartus pada rombencephalon (pons dan med. oblongata). Kedua ventriculus lateralis berhubungan dengan ventriculus tertius melalui foramen interventriculare (Monro) yang terletak di depan thalamus pada masing-masing sisi. Ventriculus tertius berhubungan dengan ventriculus quartus melalui suatu lubang kecil, yaitu aquaductus cerebri (aquaductus sylvii).

Sesuai dengan perputaran hemispherium ventriculus lateralis berbentuk semisirkularis, dengan taji yang mengarah ke caudal. Kita bedakan beberapa bagian : cornu anterius pada lobus frontalis, yang sebelah lateralnya dibatasi oleh caput nuclei caudate, sebelah dorsalnya oleh corpus callosum; pars centralis yang sempit (cella media) di atas thalamus, cornu temporale pada lobus temporalis, cornu occipitalis pada lobus occipitalis.

Pleksus choroideus dari ventrikel lateralis merupakan suatu penjuluran vascular seperti rumbai pada piamater yang mengandung kapiler arteri choroideus. Pleksus ini menonjol ke dalam rongga ventrikel dan dilapisi oleh lapisan epitel yang berasal dari ependim. Pelekatan dari pleksus terhadap struktur-struktur otak yangberdekatan dikenal sebagai tela choroidea. Pleksus ini membentang dari foramen interevntrikular, dimana pleksus ini bergabung dengan pleksus-pleksus dari ventrikel lateralis yang berlawanan, sampai ke ujung cornu inferior (pada cornu anterior dan posterior tidak terdapat pleksus choroideus). Arteri yang menuju ke pleksus terdiri dari a. choroidalis ant., cabang a. carotis int. yang memasuki pleksus pada cornu inferior; dan a. choroidalis post. Yang merupakan cabang-cabang dari a. cerebrum post.

Gambar 2. Spatium Liquor cerebrospinalis Internum (tampak samping/lateral)

Ventrikel tertius merupakan suatu celah ventrikel yang sempit di antara dua paruhan diencephalons. Atapnya dibentuk oleh tela choroidea yang tipis, suatu lapisan ependim, dan piamater dari suatu pleksus choroideus yang kecil membentang ke dalam lumen ventrikel.

Dinding lateral ventriculus tertius dibentuk oleh thalamus dengan adhesion interthalamica dan hypothalamus. Recessus opticus dan infundibularis menonjol ke anterior, recessus suprapinealis dan recessus pinealis kearah caudal.

Ventriculus quartus membentuk ruang berbentuk kubah di atas fossa rhomboidea, antara cerebellum dan medulla serta membentang sepanjang recessus lateralis pada kedua sisi. Masing-masing recessus berakhir pada foramen Luscka, muara lateral ventriculus quartus. Pada perlekatan vellum medullare anterior terdapat aperture mediana Magendie. Ventrikel keempat membentang di bawah obeks ke dalam canalis centralis sumsum tulang belakang.

Gambar 3. Spatium Liquor Cerebrospinalis Internum (tampak belakang)

2. Spatium Liquor Cerebrospinalis Externum(1,2,4,5)Spatium liquor cerebrospinalis externum terletak antara dua lapisan

leptomeninx. Di sebelah interna dibatasi oleh piamater dan sebelah externa dibatasi oleh arachnoidea (spatium subarachnoideum). Spatium ini sempit pada daerah konveks otak dan di dasar otak membesar hanya pada daerah-daerah tertentu, tempat terbentuknya liquor cerebrospinalis yaitu cisterna. Sedangkan piamater melekat erat pada permukaan luar SSP, membrane arachnoidea meluas ke sulci, lekukan, dan fossa sehingga di atas lekukan yang lebih dalam terbentuklah rongga yang lebih besar, yaitu cisterna subarachnoidea, yang diisi liquor cerebrospinalis. Rongga yang terbesar adalah cisterna cerebellomedullaris antara cerebellum dengan medulla oblongata. Cisterna interpedicularis di sudut antara dasar diencephalon, pedunculi cerebri dan pons dan didepannya yaitu region chiasma terdapat cisterna chiasma. Permukaan cerebellum, lamina quadrigeminalis dan epiphysis membatasi cisterna ambiens (cisterna superior) yang dilintasi jaring-jaring jaringan ikat yang luas.

BAB IIILIQUOR CEREBROSPINALIS (LCS)

1. Fungsi(2)LCS memberikan dukungan mekanik pada otak dan bekerja seperti jaket

pelindung dari air. Cairan ini mengontrol eksitabilitas otak dengan mengatur komposisi ion, membawa keluar metabolit-metabolit (otak tidak mempunyai pumbuluh limfe), dan memberikan beberapa perlindungan terhadap perubahan- perubahan tekanan (volume venosus volume cairan cerebrospinal).

2. Komposisi dan Volume(2,3)

Cairan cerebrospinal jernih, tidak berwarna dan tidak berbau. Nilai normal rata-ratanya yang lebih penting diperlihatkan pada tabel 1.

Tabel 1. Nilai Normal Cairan Cerebrospinal

Daerah PenampilanTekanan (dalam mm air)

Sel (per ul) ProteinLain-lain

LumbalJernih dan tanpa warna

70-180 0-5 15-45 mg/dl Glukosa 50-75 mg/dl

Ventrikel Jernih dan tanpa warna

70-190 0-5 (limfosit) 5-15 mg/dl

Nitrogen non protein 10-35 mg/dl. Tes Kahn dan wasserman (VDRL) negatif

LCS terdapat dalam suatu system yang terdiri dari spatium liquor cerebrospinalis internum dan externum yang saling berhubungan. Hubungan antara keduanya melalui dua apertura lateral dari ventrikel keempat (foramen Luscka) dan apetura medial dari ventrikel keempat (foramen Magendie). Pada orang dewasa, volume cairan cerebrospinal total dalam seluruh rongga secara normal ± 150 ml; bagian internal (ventricular) dari system menjadi kira-kira setengah jumlah ini. Antara 400-500 ml cairan cerebrospinal diproduksi dan direabsorpsi setiap hari.

3. Tekanan(2,3)Tekanan rata-rata cairan cerebrospinal yang normal adalah 70-180 mm air;

perubahan yang berkala terjadi menyertai denyutan jantung dan pernapasan. Takanan meningkat bila terdapat peningkatan pada volume intracranial (misalnya, pada tumor), volume darah (pada perdarahan), atau volume cairan cerebrospinal (pada hydrocephalus) karena tengkorak dewasa merupakan suatu kotak yang kaku dari tulang yang tidak dapat menyesuaikan diri terhadap penambahan volume tanpa kenaikan tekanan.

4. Sirkulasi LCS (1,2,4)LCS dihasilkan oleh pleksus choroideus dan mengalir dari ventriculus lateralis

ke dalam ventriculus tertius, dan dari sini melalui aquaductus sylvii masuk ke ventriculus quartus. Di sana cairan ini memasuki spatium liquor cerebrospinalis externum melalui foramen lateralis dan medialis dari ventriculus quartus. Cairan meninggalkan system ventricular melalui apertura garis tengah dan lateral dari ventrikel keempat dan memasuki rongga subarachnoid. Dari sini cairan mungkin mengalir di atas konveksitas otak ke dalam rongga subarachnoid spinal. Sejumlah kecil direabsorpsi (melalui difusi) ke dalam pembuluh-pembuluh kecil di piamater atau dinding ventricular, dan sisanya berjalan melalui jonjot arachnoid ke dalam vena (dari sinus atau vena-vena) di berbagai daerah – kebanyakan di atas konveksitas superior. Tekanan cairan cerebrospinal minimum harus ada untuk mempertahankan reabsorpsi. Karena itu, terdapat suatu sirkulasi cairan cerebrospinal yang terus menerus di dalam dan sekitar otak dengan produksi dan reabsorpsi dalam keadaan yang seimbang.

Gambar 4. Sirkulasi Liquor Cerebrospinalis

5. Korelasi Klinis(2)Hambatan saluran sirkulasi LCS biasanya mengakibatkan dilatasi ventrikel di

hulu (hydrocephalus), karena produksi cairan biasanya berlanjut terus walaupun terjadi obstruksi. Ada 2 jenis hidrocephalus: tidak berhubungan (non communicating) dan berhubungan (communicating).

Pada hydrocephalus yang tidak berhubungan (obstruksi), yang terjadi lebih sering daripada jenis yang lain, cairan cerebrospinal dari ventrikel tidak dapat mencapai rongga subarachnoid karena terdapat obstruksi pada salah satu atau kedua foramen interventricular, aquaductus cerebrum atau pada muara keluar dari ventrikel keempat. Hambatan pada setiap tempat ini dengan cepat menimbulkan dilatasi pada satu atau lebih ventrikel. Produksi cairan cerebrospinal terus berlanjut dan pada tahap obstruksi yang akut, mungkin terdapat aliran cerebrospinal transependim. Girus-girus memipih pada bagian dalam tengkorak. Jika tengkorak masih lentur, seperti pada kebanyakan anak di bawah usia 2 tahun, maka kepala dapat membesar.Pada hydrocephalus yang berhubungan, obstruksi terjadi pada rongga subarachnoid dan dapat disebabkan oleh adanya darah atau nanah yang menghambat saluran-saluran arah balik atau akibat pembesaran kompartemen supratentorium yang menutup incisura tentorii. Jika tekanan intrakaranial meningkat akibat dari cairan cerebrospinal yang berlebihan (lebih banyak produksi cairan cerebrospinal), maka canalis centralis sumsum tulang belakang mengalami dilatasi. Pada beberapa penderita, rongga-rongga yang berisi cairan cerebrospinal dapat membesar secara seragam tanpa disertai peningkatan tekanan intracranial. Hidrocephalus dengan tekanan normal ini mungkin disebabkan oleh atrofi dari otak usia lanjut atau mempunyai sebab yang tidak jelas (suatu lesi atau trauma yang menyebabkan adanya darah di dalam rongga subarachnoid telah dipertimbangkan).

Berbagai prosedur telah dikembangkan untuk memintas (by pass) obstruksi pada hydrocephalus yang tidak berhubungan (non communicating) untuk memperbaiki absorpsi secara umum.

PENUTUP

Lapisan selaput otak terdiri dari 3 lapisan yaitu dari terluar ke dalam adalah duramater, arachnoid dan piamater. Duramater terdiri dari lapisan periostal dan meningeal yang terpisah pada beberapa tempat untuk ruang sinus venosus. Pada Arachnoidea terdapat villi arachnoidales yang berada pada sinus sagittalis. Diduga liquor cerebrospinalis yang berada pada rongga subarachnoid akan masuk ke sinus venosus melalui villi ini.

Sistem liquor cerebrospinalis terdiri dari spatium cerebrospinalis internum (ventrikel lateralis, ventrikel tertius, ventrikel quartus) dan spatium cerebrospinalis externum (rongga yang terletak antara arachnoid dan piamater).

Liquor cerebrospinalis diproduksi oleh pleksus choroideus 400-500 ml setiap harinya, adalah cairan jernih, tidak berbau yang berfungsi sebagai pelindung mekanik otak. Cairan ini akan direabsorpsi (diffusi) ke dalam pembuluh-pembuluh kecil di piamater atau ventrikel dan sebagian lagi oleh melalui villi arachnoid masuk ke sinus venosus.

Terdapat sirkulasi cairan cerebrospinal yang terus menerus antara produksi dan reabsorpsi dalam keadaan seimbang. Jika terjadi hambatan sirkulasi LCS maka akan terjadi dilatasi ventrikel di hulu (hydrocephalus). Terdapat dua jenis hydrocephalus; communicating dan non communicating.

PUSTAKA

1. David Browser, Pengantar Kepada Ilmu Urai dan Faal Susunan Syaraf, edisi ke-tiga, PT. Dian Rakyat – Blackwell Scientific Publications, Jakarta, 1974 : 14-18.

2. Jack de Groot, Neuroanatomi Korelatif (Correlative Neuroanatomy) edisi ke- 21, Penerbit Buku Kedokteran, EGC, Jakarta, 1997 : 119-126.

3. Stephen G. Waxman, MD,PhD, A Lange Medical Book, Clinical Neuroanatomy, twenty-fifth edition, International

Edition. Singapore, 2003 : 298-300.

4. Werner Kahle, Atlas Berwarna & Teks Anatomi Manusia : Sistem Syaraf dan Alat-alat Sensoris. Jilid 3, edisi 6 yang direvisi, Penerbit Hippocrates, Jakarta, 2000 : 262-271.

5. Werner Spalteholtz, Hand atlas of Human anatomy, seventh edition in English, J.B. Lippincott Company, .