Lista de medicamentos seleccionadosfm.formularynavigator.com/FBO/143/2019_Select_3_Tier_NY_EBC_IND_PDF_Spanish.pdfla Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de los EE. UU

Lista de medicamentos seleccionados Lista de medicamentos — Plan de medicamentos de tres niveles Tu beneficio de recetas viene con una lista de medicamentos, también llamada formulario. Esta lista está compuesta por medicamentos recetados de marca y genéricos que están aprobados por la Administración de Medicamentos y Alimentos (Food & Drug Administration, FDA) de los EE. UU.

Estos son algunos aspectos que debes tener en cuenta sobre la lista:

o Tú y tu médico pueden usarla como guía para elegir los mejores medicamentos para ti. Es posible que tu plan no cubra los medicamentos que no se encuentran en esta lista y que debas pagar un costo extra.

o Tu cobertura tiene limitaciones y exclusiones, lo que significa que existen ciertas reglas sobre qué cubre tu

plan y qué no. Para saber más, lee el Certificado o Evidencia de Cobertura o el Resumen de la Descripción del Plan. Si no sabes dónde encontrar estos documentos, pide una copia a tu empleador.

o Para ayudarte a ver cómo funciona la lista de medicamentos con tu beneficio de medicamentos, hemos

incluido algunas preguntas frecuentes (frequently asked questions, FAQ) sobre cómo está hecha la lista y qué hacer si un medicamento que tomas no se encuentra en ella.

o La lista de medicamentos más actualizada de tu plan (incluidos los medicamentos que se han agregado,

los medicamentos genéricos, etc.) está disponible en empireblue.com y elija Beneficios de Prescripción. Selecciona la lista de medicamentos seleccionados.

Si tienes preguntas acerca de los beneficios de farmacia, estamos aquí para ayudarte. Llámanos al número de Servicios para miembros que aparece en tu tarjeta de identificación.

05277NYMENEBC

Lista de medicamentos seleccionados

¿Qué es una lista de medicamentos? La lista de medicamentos (también llamada formulario) es una lista de los medicamentos recetados que cubre tu plan. Incluye cientos de medicamentos de marca y genéricos aprobados por la Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA) de los EE. UU.

¿Es una lista completa de todos los medicamentos cubiertos? Sí, es una lista completa de todos los medicamentos de la lista de medicamentos. Sin embargo, es posible que haya medicamentos en esta lista que no estén cubiertos por tu plan. Esto depende del diseño del plan. Tu cobertura tiene limitaciones y exclusiones, lo que significa que existen ciertas condiciones que determinan qué cubre tu plan y qué no. Para saber más, lee tu Certificado/Evidencia de Cobertura o el Resumen de la Descripción del Plan, que recibiste cuando te inscribiste en el plan.

¿Cómo busco un medicamento en la lista? Los medicamentos se encuentran en orden alfabético según el nombre de la clase de medicamento, también llamada clase terapéutica. Puedes buscar en la lista de medicamentos en PDF por:

o Nombre del medicamento: presiona las teclas Ctrl + F; luego, escribe el nombre del medicamento que estás buscando. o Clase de medicamento, mirando las categorías que aparecen en orden alfabético.

La columna de notas indica si necesitas aprobación previa para tomar el medicamento (llamada autorización previa o PA), o si necesitas probar primero otros medicamentos para tu tratamiento (lo que se llama terapia escalonada o ST).

Cuando busco en la lista, veo que cada medicamento se encuentra en un nivel. ¿Para qué son estos niveles? La lista de medicamentos está preparada en niveles. Asignamos los medicamentos a diferentes niveles según su eficacia para mejorar la salud, si existen opciones de venta libre (OTC) y sus costos en comparación con otros medicamentos que se usan para el mismo tipo de tratamiento. Su costo compartido depende del nivel en que se encuentre ese medicamento. Cuanto más bajo sea el nivel, más bajo será el costo compartido. Esta es una explicación de los niveles de tu plan:

o Los medicamentos del nivel 1 tienen la distribución de costos más baja para ti. En general, son medicamentos con el mejor

precio en comparación con otras opciones que tratan las mismas afecciones.

o Los medicamentos del nivel 2 tienen una distribución de costos más alta que los del nivel 1. Pueden ser medicamentos de marca preferida, según su eficacia para mejorar la salud y el costo en comparación con otros medicamentos que se usan para el mismo tipo de tratamiento. Algunos son medicamentos genéricos que pueden costar más porque son más nuevos en el mercado.

o Los medicamentos de nivel 3 tienen el costo compartido más alto. Generalmente, incluyen medicamentos genéricos y de marca que pueden costar más que los medicamentos de los niveles inferiores que se utilizan para tratar la misma afección. Además, el nivel 3 puede incluir medicamentos recientemente aprobados por la FDA o medicamentos especializados que se utilizan para tratar afecciones crónicas complejas, y pueden requerir una administración especial.

¿Cómo sé cuánto costará mi medicamento? Puedes consultar en línea el costo compartido de un medicamento y comparar precios en diferentes farmacias. Para eso:

o En la esquina superior derecha de la página de inicio de empireblue.com, selecciona Manage Prescriptions (Administrar recetas)

del ícono Popular Tasks (Tareas frecuentes); luego, inicia sesión con tu nombre de usuario y contraseña. Si no te has registrado en el sitio, primero debes hacerlo.

o En la página personal Pharmacy Overview (Descripción de farmacia), selecciona Price a Medication (Calcular el precio de un

medicamento); luego, selecciona una o más farmacias y escribe el nombre del medicamento del que quieres saber el precio. Ten en cuenta lo siguiente: Esta herramienta te dará una estimación del costo, pero es posible que no refleje el monto real que pagarás en la farmacia. Los precios reales se basan en el diseño de tu plan y, también, incluyen el impuesto a las ventas, si corresponde.

Si mi medicamento no se encuentra en la lista, ¿qué opciones tengo? Estas son algunas cosas que debes tener en cuenta:

o Si deseas tomar un medicamento que no se encuentra en la lista, es posible que debas pagar su costo total.

o También puedes hablar con tu médico o farmacéutico para saber si existe otro medicamento cubierto por tu plan que produzca los mismos resultados, o si existen medicamentos genéricos u OTC alternativos. Solo tú y tu médico pueden decidir cuáles son los medicamentos adecuados para ti.

o Puedes buscar medicamentos genéricos en empireblue.com. La lista no incluye medicamentos OTC. o Si un medicamento que estás tomando no está cubierto, tu médico puede pedirnos que modifiquemos la cobertura. Este proceso

se denomina aprobación o autorización previa. Tu médico puede iniciar el proceso; para eso, se debe llamar al número de Servicios para miembros que se encuentra en el dorso de tu tarjeta de identificación, o descargar un formulario de autorización previa de nuestro sitio web y enviarlo. Si se aprueba tu solicitud, el monto que pagues por el medicamento dependerá del beneficio de tu plan.

¿Quién decide qué medicamentos incluirá la lista? Los medicamentos que se encuentran en la lista son producto de nuestro proceso de revisión de Farmacia y Terapéutica (P&T). En este proceso, un grupo de médicos, farmacéuticos y otros profesionales independientes del cuidado de la salud decide qué medicamentos incluirán las listas. Este grupo se reúne con frecuencia para considerar medicamentos nuevos y existentes, y recomienda los medicamentos basándose en su seguridad, eficacia y conveniencia en términos económicos para los miembros.

¿Cuál es la diferencia entre los medicamentos de marca y los genéricos? Los medicamentos de marca están aprobados por la FDA y suelen estar disponibles a través de un solo fabricante. Pueden estar protegidos por una patente, lo que significa que solo la empresa propietaria de esa patente puede producirlos o venderlos.

Los medicamentos genéricos también están aprobados por la FDA y contienen los mismos principios activos que los medicamentos de marca. Sin embargo, los medicamentos genéricos suelen estar disponibles solo después de que caduca la patente del medicamento de marca. Pueden tener un aspecto diferente, pero los medicamentos genéricos funcionan de la misma manera que el medicamento de marca.

La lista de medicamentos más actualizada (incluidos los medicamentos que se han agregado, medicamentos genéricos y alternativos, etc.) siempre está disponible en línea tras iniciar sesión en empireblue.com

¿La lista de medicamentos cambia? ¿Cómo me entero si es así? Los medicamentos de la lista se revisan con frecuencia. En ocasiones, se agregan o eliminan medicamentos, o se modifica el nivel al que pertenecen. Te avisaremos si un medicamento que tomas se elimina de la lista y, en algunos casos, si un medicamento que tomas se mueve a un nivel más alto. Siempre puedes consultar la lista de medicamentos para verificar que la lista aún incluye los medicamentos que tomas. Encontrarás la lista de medicamentos más actualizada tras iniciar sesión en empireblue.com.

¿Mi plan cubre medicamentos preventivos? Cubrimos medicamentos de cuidado preventivo sin costo compartido en cumplimiento con la Ley de Cuidado de la Salud Asequible (ACA).

Una nota sobre analgésicos opioides. El costo compartido para ciertos analgésicos opioides que previenen el abuso puede ser más bajo en algunos estados debido a ciertas leyes vigentes en ellos. Los analgésicos opioides son medicamentos para disminuir el dolor. En respuesta a la crisis global relativa a los opioides, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de los EE. UU. alienta a los fabricantes a desarrollar opioides con propiedades que apunten a prevenir su abuso o uso indebido.

Se pueden excluir medicamentos de la lista según cuál sea el diseño del beneficio del plan.

REFERENCIAS Estos son algunos términos y notas que encontrarás en la lista de medicamentos.

Los nombres de los medicamentos de marca están en MAYÚSCULAS y en negrita. Los medicamentos genéricos están en minúsculas, sin formato. DO = optimización de dosis. En general, esto significa que quizás se deba pasar de tomar un medicamento dos veces por día a una vez por día, pero con una concentración mayor.

LD = distribución limitada. Estos medicamentos están disponibles solo en ciertas farmacias o distribuidores mayoristas, según qué decida el fabricante.

PA = autorización previa. Es posible que debas obtener una aprobación de los beneficios para poder recibir los medicamentos de ciertas recetas.

QL = límites de cantidad. Existen límites para la cantidad que se puede recibir del medicamento cubierto dentro de cierto periodo.

SP = medicamentos especializados. Los medicamentos especializados se utilizan para tratar afecciones de salud complejas a largo plazo. Es posible que estos medicamentos solo estén disponibles en farmacias especializadas.

ST = terapia escalonada. Es posible que debas tomar otro medicamento recomendado antes de que se cubra un medicamento.

Lista de medicamentos selectos de New York 2019

Table of Contents

ADJUVANTES QUÍMICOS O FARMACÉUTICOS .................................................................................................................. 7AGENTES ANORRECTALES ..................................................................................................................................................7AGENTES ANTI-INFECCIOSOS ............................................................................................................................................. 7AGENTES DE DIAGNÓSTICO .............................................................................................................................................. 12AGENTES DE TERAPIA CARDIOVASCULAR .....................................................................................................................12AGENTES DE TERAPIA GASTROINTESTINAL ...................................................................................................................17AGENTES DE TERAPIA RESPIRATORIA ............................................................................................................................20AGENTES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL ................................................................................................................23AGENTES HEMATOLÓGICOS ..............................................................................................................................................29AGENTES INMUNOSUPRESORES ...................................................................................................................................... 31AGENTES OFTÁLMICOS ...................................................................................................................................................... 31ANALGÉSICO, ANTINFLAMATORIO O ANTIPIRÉTICO ..................................................................................................... 33ANTICONCEPTIVOS ..............................................................................................................................................................37ANTÍDOTOS Y OTROS AGENTES DE REVERSIÓN ........................................................................................................... 41ANTINEOPLÁSICOS ..............................................................................................................................................................41BIOLÓGICOS ......................................................................................................................................................................... 42DEPENDENCIA QUÍMICA, AGENTES PARA TRATAMIENTO ............................................................................................45DERMATOLÓGICO ................................................................................................................................................................45DISPOSITIVOS CON Y SIN AGUJAS, JERINGAS Y ACCESORIOS ...................................................................................51ENDOCRINO .......................................................................................................................................................................... 53EQUILIBRIO ELECTROLÍTICO, PRODUCTOS NUTRICIONALES ......................................................................................58ESCLEROSIS MÚLTIPLE ...................................................................................................................................................... 61FDB CLASS OBSOLETE-NOT USED ................................................................................................................................... 61INSUMOS Y PREPARADOS DENTALES ............................................................................................................................. 61MEDICAMENTOS PARA TRATAR LA DISFUNCIÓN ERÉCTIL .......................................................................................... 62MODIFICADORES METABÓLICOS ...................................................................................................................................... 62ÓTICO .....................................................................................................................................................................................63PRODUCTOS VAGINALES ................................................................................................................................................... 63SISTEMA LOCOMOTOR ....................................................................................................................................................... 63TERAPIA DE LA GOTA Y LA HIPERURICEMIA .................................................................................................................. 63TERAPIA DEL TRASTORNO COGNITIVO ........................................................................................................................... 64TERAPIA GENITOURINARIA ................................................................................................................................................ 64TERAPIA PARA TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIÓN ...................................................................................................65

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Lista de medicamentos selectos de New York 2019

CURRENT AS OF 10/1/2019

Nombre del medicamento

Nivel Notas

ADJUVANTES QUÍMICOS O FARMACÉUTICOS

ADJUVANTE FARMACÉUTICO

SHINGRIX ADJUVANT COMPONENT-PF INTRAMUSCULAR SUSPENSION

Nivel 2 $0

PRODUCTOS QUIMICOS A GRANEL

NYSTATIN (BULK) POWDER 150 MILLION UNIT

Nivel 1

AGENTES ANORRECTALES

AGENTES ANORRECTALES

hydrocortisone topical cream with perineal applicator

Nivel 1

proctosol hc topical cream with perineal applicator

Nivel 1

proctozone-hc topical cream with perineal applicator

Nivel 1

ANAL FISSURE PAIN/TRATAMIENTO DE AGENTES

RECTIV RECTAL OINTMENT

Nivel 3

PREPARADOS HEMORROIDALES

hydrocortisone-pramoxine rectal cream 1-1 %

Nivel 1

AGENTES ANTI-INFECCIOSOS

AGENTES ANTIBACTERIALES, OTROS

MONUROL ORAL PACKET

Nivel 3

nitrofurantoin macrocrystal oral capsule 100 mg, 50 mg

Nivel 1


Nivel Notas

nitrofurantoin monohyd/m-cryst oral capsule

Nivel 1

nitrofurantoin oral suspension

Nivel 1

AGENTES ANTIBACTERIANOS ANTIPROTOZOARIOS

metronidazole oral capsule

Nivel 1

metronidazole oral tablet Nivel 1

AGENTES ANTILEPROSOS, DAPSONA

DAPSONE ORAL TABLET

Nivel 2

THALOMID ORAL CAPSULE

Nivel 2 PA; SP; QL

AGENTES ANTIMICOBACTERIANOS

CYCLOSERINE ORAL CAPSULE

Nivel 3

ethambutol oral tablet Nivel 2

isoniazid oral solution Nivel 1

isoniazid oral tablet Nivel 1

PRIFTIN ORAL TABLET Nivel 3

pyrazinamide oral tablet Nivel 2

rifabutin oral capsule Nivel 2

rifampin oral capsule Nivel 2

RIFATER ORAL TABLET Nivel 3

SIRTURO ORAL TABLET Nivel 3

TRECATOR ORAL TABLET

Nivel 3

XIFAXAN ORAL TABLET Nivel 3 PA; QL

AGENTES ANTINFECCIOSOS, OTROS

ACTIMMUNE SUBCUTANEOUS SOLUTION

Nivel 3 PA; SP; LD

methenamine hippurate oral tablet

Nivel 2

methenamine mandelate oral tablet

Nivel 2

NEBUPENT INHALATION RECON SOLN

Nivel 3

En vigencia desde el 1 de octubre de 20197


Nivel Notas

AGENTES ANTIPROTOZOARIOS

ALINIA ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION

Nivel 3

ALINIA ORAL TABLET Nivel 3

atovaquone oral suspension

Nivel 2

AGENTES PARA EL TRATAMIENTO DE HEPATITIS B

adefovir oral tablet Nivel 3 SP

BARACLUDE ORAL SOLUTION

Nivel 3 SP

entecavir oral tablet Nivel 3 SP

EPIVIR HBV ORAL SOLUTION

Nivel 3 SP

tenofovir disoproxil fumarate oral tablet

Nivel 3

VIREAD ORAL TABLET150 MG, 200 MG, 250 MG

Nivel 3

AGENTES PARA EL TRATAMIENTO DE HEPATITIS C

MAVYRET ORAL TABLET

Nivel 3 PA; SP; QL

moderiba oral tablet Nivel 2 SP

PEGASYS PROCLICK SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR 180 MCG/0.5 ML

Nivel 3 SP; QL

PEGASYS SUBCUTANEOUS SOLUTION

Nivel 3 SP; QL

PEGASYS SUBCUTANEOUS SYRINGE

Nivel 3 SP; QL

PEGINTRON SUBCUTANEOUS KIT 50 MCG/0.5 ML

Nivel 3 SP

ribasphere oral capsule Nivel 2 SP

ribasphere oral tablet 600 mg

Nivel 2 SP

ribasphere ribapak oral tablets,dose pack 600 mg (7)- 400 mg (7), 600 mg (7)- 600 mg (7), 600-400 mg (28)-mg (28), 600-600 mg (28)-mg (28)

Nivel 2 SP


Nivel Notas

ribavirin oral capsule Nivel 2 SP

ribavirin oral tablet 200 mg Nivel 2 SP

SOFOSBUVIR-VELPATASVIR ORAL TABLET

Nivel 3 PA; SP; QL

VOSEVI ORAL TABLET Nivel 3 PA; SP; QL

AMIBICIDAS

paromomycin oral capsule Nivel 1

AMINOGLICÓSIDOS

neomycin oral tablet Nivel 1

AMINOPENICILINAS

amoxicillin oral capsule Nivel 1

amoxicillin oral suspension for reconstitution

Nivel 1

amoxicillin oral tablet Nivel 1

amoxicillin oral tablet,chewable 125 mg, 250 mg

Nivel 1

amoxicillin-pot clavulanate oral suspension for reconstitution

Nivel 1

amoxicillin-pot clavulanate oral tablet

Nivel 1

amoxicillin-pot clavulanate oral tablet extended release 12 hr

Nivel 1

amoxicillin-pot clavulanate oral tablet,chewable

Nivel 1

ampicillin oral capsule Nivel 1

MOXATAG ORAL TABLET, ER MULTIPHASE 24 HR

Nivel 3

ANTHELMINTIC AGENTS - MACROCYCLIC LACTONES

ivermectin oral tablet Nivel 1

ANTIBIÓTICO SULFONAMIDA

sulfadiazine oral tablet Nivel 2

ANTIBIÓTICOS ANTIMICÓTICOS

fluconazole oral suspension for reconstitution

Nivel 1 QL

fluconazole oral tablet Nivel 1 QL



Nivel Notas

flucytosine oral capsule Nivel 2

griseofulvin microsize oral suspension

Nivel 1

griseofulvin microsize oral tablet

Nivel 1

griseofulvin ultramicrosize oral tablet

Nivel 1

itraconazole oral capsule Nivel 2 PA; QL

ketoconazole oral tablet Nivel 1 QL

NOXAFIL ORAL SUSPENSION

Nivel 3 QL

nystatin oral tablet Nivel 1

terbinafine hcl oral tablet Nivel 1 QL

voriconazole oral suspension for reconstitution

Nivel 2 PA; QL

voriconazole oral tablet Nivel 2 PA; QL

ANTIHELMÍNTICOS

ivermectin oral tablet Nivel 1

praziquantel oral tablet Nivel 2

ANTIVIRALES, ESPECÍFICOS DE VIH

abacavir oral solution Nivel 2

abacavir oral tablet Nivel 2

abacavir-lamivudine oral tablet

Nivel 3

abacavir-lamivudine-zidovudine oral tablet

Nivel 3

APTIVUS ORAL CAPSULE

Nivel 3

APTIVUS ORAL SOLUTION

Nivel 3

atazanavir oral capsule Nivel 3

BIKTARVY ORAL TABLET

Nivel 3

CRIXIVAN ORAL CAPSULE 200 MG, 400 MG

Nivel 3

didanosine oral capsule,delayed release(dr/ec)

Nivel 2

EDURANT ORAL TABLET

Nivel 3

efavirenz oral capsule Nivel 3

efavirenz oral tablet Nivel 3


Nivel Notas

EMTRIVA ORAL CAPSULE

Nivel 3

EMTRIVA ORAL SOLUTION

Nivel 3

EVOTAZ ORAL TABLET Nivel 3

GENVOYA ORAL TABLET

Nivel 3

INTELENCE ORAL TABLET

Nivel 3

INVIRASE ORAL TABLET

Nivel 3

ISENTRESS ORAL TABLET

Nivel 2

ISENTRESS ORAL TABLET,CHEWABLE

Nivel 2

KALETRA ORAL TABLET

Nivel 3

lamivudine oral tablet 150 mg, 300 mg

Nivel 2

lamivudine-zidovudine oral tablet

Nivel 3

lopinavir-ritonavir oral solution

Nivel 2

nevirapine oral suspension Nivel 2

nevirapine oral tablet Nivel 2

NORVIR ORAL CAPSULE

Nivel 2

NORVIR ORAL SOLUTION

Nivel 2

PREZISTA ORAL SUSPENSION

Nivel 3

PREZISTA ORAL TABLET 150 MG, 600 MG, 75 MG, 800 MG

Nivel 3

RESCRIPTOR ORAL TABLET

Nivel 3

ritonavir oral tablet Nivel 2

SELZENTRY ORAL TABLET

Nivel 3

stavudine oral capsule Nivel 2

STRIBILD ORAL TABLET

Nivel 3

tenofovir disoproxil fumarate oral tablet

Nivel 3

TIVICAY ORAL TABLET Nivel 3

TRIUMEQ ORAL TABLET

Nivel 3



Nivel Notas

TRUVADA ORAL TABLET

Nivel 2

VIRACEPT ORAL TABLET

Nivel 3

VIREAD ORAL TABLET150 MG, 200 MG, 250 MG

Nivel 3

zidovudine oral capsule Nivel 2

zidovudine oral syrup Nivel 2

zidovudine oral tablet Nivel 2

ANTIVIRALES, GENERALES

acyclovir oral capsule Nivel 1

acyclovir oral suspension 200 mg/5 ml

Nivel 1

acyclovir oral tablet Nivel 1

famciclovir oral tablet Nivel 1

oseltamivir oral capsule Nivel 2 QL

oseltamivir oral suspension for reconstitution

Nivel 2 QL

RELENZA DISKHALER INHALATION BLISTER WITH DEVICE

Nivel 2 QL

rimantadine oral tablet Nivel 1

valacyclovir oral tablet Nivel 1

valganciclovir oral recon soln

Nivel 2 SP

valganciclovir oral tablet Nivel 2 SP

CARBAPENEM, ANTIBIÓTICOS

ertapenem injection recon soln

Nivel 2

CEFALOSPORINA, ANTIBIÓTICOS

cefaclor oral capsule Nivel 1

cefaclor oral suspension for reconstitution 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml, 375 mg/5 ml

Nivel 1

cefaclor oral tablet extended release 12 hr

Nivel 2

cefadroxil oral capsule Nivel 1

cefadroxil oral suspension for reconstitution 250 mg/5 ml, 500 mg/5 ml

Nivel 1

cefadroxil oral tablet Nivel 1


Nivel Notas

cefdinir oral capsule Nivel 1

cefdinir oral suspension for reconstitution

Nivel 1

cefditoren pivoxil oral tablet

Nivel 2

cefixime oral capsule Nivel 2

cefpodoxime oral suspension for reconstitution

Nivel 2

cefpodoxime oral tablet Nivel 2

cefprozil oral suspension for reconstitution

Nivel 1

cefprozil oral tablet Nivel 1

cefuroxime axetil oral tablet

Nivel 1

cephalexin oral capsule Nivel 1

cephalexin oral suspension for reconstitution

Nivel 1

cephalexin oral tablet Nivel 1

SUPRAX ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 500 MG/5 ML

Nivel 3

COMBINACIONES DE PLASMOCIDAS

atovaquone-proguanil oral tablet

Nivel 1

COARTEM ORAL TABLET

Nivel 3

GLYCYLCYCLINE ANTIBIOTICS

tigecycline intravenous recon soln

Nivel 2

INFLUENZA ANTIVIRAL AGENTS - PA ENDONUCLEASE INHIBITOR

XOFLUZA ORAL TABLET

Nivel 3

LINCOSAMIDAS

clindamycin hcl oral capsule

Nivel 1

clindamycin palmitate hcl oral recon soln

Nivel 1

clindamycin pediatric oral recon soln

Nivel 1



Nivel Notas

MACRÓLIDOS

azithromycin oral packet Nivel 1 QL

azithromycin oral suspension for reconstitution

Nivel 1 QL

azithromycin oral tablet Nivel 1 QL

clarithromycin oral suspension for reconstitution

Nivel 1

clarithromycin oral tablet Nivel 1

clarithromycin oral tablet extended release 24 hr

Nivel 1

DIFICID ORAL TABLET Nivel 3 PA

e.e.s. 400 oral tablet Nivel 2

ery-tab oral tablet,delayed release (dr/ec) 250 mg, 333 mg

Nivel 1

erythrocin (as stearate) oral tablet 250 mg

Nivel 1

erythromycin ethylsuccinate oral tablet

Nivel 2

erythromycin oral capsule,delayed release(dr/ec)

Nivel 2

erythromycin oral tablet Nivel 2

erythromycin oral tablet,delayed release (dr/ec)

Nivel 1

PENICILINAS

dicloxacillin oral capsule Nivel 1

penicillin v potassium oral recon soln

Nivel 1

penicillin v potassium oral tablet

Nivel 1

PLASMOCIDAS

chloroquine phosphate oral tablet

Nivel 1

DARAPRIM ORAL TABLET

Nivel 3 PA; LD; QL

hydroxychloroquine oral tablet

Nivel 1

mefloquine oral tablet Nivel 1

PRIMAQUINE ORAL TABLET

Nivel 3

quinine sulfate oral capsule

Nivel 2 PA; QL


Nivel Notas

QUINOLONES

ciprofloxacin (mixture) oral tablet, er multiphase 24 hr

Nivel 1 QL

ciprofloxacin hcl oral tablet Nivel 1 QL

FACTIVE ORAL TABLET Nivel 3 QL

levofloxacin oral tablet Nivel 2 QL

moxifloxacin oral tablet Nivel 2 QL

ofloxacin oral tablet 300 mg, 400 mg

Nivel 1 QL

SULFONAMIDAS ABSORBIBLES

PRIMSOL ORAL SOLUTION

Nivel 3

sulfamethoxazole-trimethoprim oral suspension

Nivel 1

sulfamethoxazole-trimethoprim oral tablet

Nivel 1

sulfatrim oral suspension Nivel 1

trimethoprim oral tablet Nivel 1

TETRACICLINA

avidoxy oral tablet Nivel 1

demeclocycline oral tablet Nivel 2

doxycycline hyclate oral capsule

Nivel 1

doxycycline hyclate oral tablet 100 mg, 50 mg

Nivel 1

doxycycline hyclate oral tablet,delayed release (dr/ec) 100 mg, 150 mg, 75 mg

Nivel 1 PA

doxycycline monohydrate oral capsule

Nivel 1

doxycycline monohydrate oral suspension for reconstitution

Nivel 1

doxycycline monohydrate oral tablet

Nivel 1

minocycline oral capsule Nivel 1

minocycline oral tablet Nivel 1

minocycline oral tablet extended release 24 hr 115 mg, 135 mg, 45 mg, 65 mg, 90 mg

Nivel 1 PA

morgidox oral capsule 100 mg

Nivel 1



Nivel Notas

ORACEA ORAL CAPSULE,IR - DELAY REL,BIPHASE

Nivel 3

tetracycline oral capsule Nivel 1

tigecycline intravenous recon soln

Nivel 2

VANCOMICINA Y DERIVADOS

linezolid oral suspension for reconstitution

Nivel 2 PA; QL

linezolid oral tablet Nivel 2 PA; QL

SIVEXTRO ORAL TABLET

Nivel 3 PA; QL

vancomycin oral capsule Nivel 2 PA

AGENTES DE DIAGNÓSTICO

AGENTES DE DIAGNÓSTICO: COMPLEMENTO RADIOLÓGICO GASTROINTESTINAL

GLUCAGEN DIAGNOSTIC KIT INJECTION RECON SOLN

Nivel 2

GLUCAGON HCL INJECTION RECON SOLN

Nivel 2

AGENTES DE TERAPIA CARDIOVASCULAR

AGENTES ANTIHIPERTENSIVOS PULMONARES

ADEMPAS ORAL TABLET

Nivel 3 PA; SP; LD; QL

treprostinil sodium injection solution

Nivel 3 SP

VENTAVIS INHALATION SOLUTION FOR NEBULIZATION


AGENTES BLOQUEADORES ALFA ADRENÉRGICOS

doxazosin oral tablet Nivel 1

phenoxybenzamine oral capsule

Nivel 2 QL

prazosin oral capsule Nivel 1

terazosin oral capsule Nivel 1


Nivel Notas

AGENTES BLOQUEADORES ALFA/BETA ADRENÉRGICOS

carvedilol oral tablet Nivel 1

labetalol oral tablet Nivel 1

AGENTES BLOQUEADORES BETA ADRENÉRGICOS

acebutolol oral capsule Nivel 1

atenolol oral tablet Nivel 1

betaxolol oral tablet Nivel 1

bisoprolol fumarate oral tablet

Nivel 1

BYSTOLIC ORAL TABLET

Nivel 3

LEVATOL ORAL TABLET

Nivel 3

metoprolol succinate oral tablet extended release 24 hr

Nivel 1

metoprolol tartrate oral tablet

Nivel 1

nadolol oral tablet Nivel 2

pindolol oral tablet Nivel 2

propranolol oral capsule,extended release 24 hr

Nivel 1

propranolol oral solution Nivel 1

propranolol oral tablet Nivel 1

sorine oral tablet Nivel 2

sotalol af oral tablet Nivel 2

sotalol oral tablet Nivel 2

timolol maleate oral tablet Nivel 1

AGENTES BLOQUEADORES DEL CANAL DE CALCIO

afeditab cr oral tablet extended release 30 mg

Nivel 2 DO

afeditab cr oral tablet extended release 60 mg

Nivel 2 QL

amlodipine oral tablet 10 mg

Nivel 1 QL

amlodipine oral tablet 2.5 mg, 5 mg

Nivel 1 DO



Nivel Notas

cartia xt oral capsule,extended release 24hr 120 mg, 180 mg

Nivel 1 DO

cartia xt oral capsule,extended release 24hr 240 mg, 300 mg

Nivel 1 QL

diltiazem hcl oral capsule,ext.rel 24h degradable 120 mg, 180 mg

Nivel 1 DO

diltiazem hcl oral capsule,ext.rel 24h degradable 240 mg

Nivel 1 QL

diltiazem hcl oral capsule,extended release 12 hr

Nivel 2 QL

diltiazem hcl oral capsule,extended release 24 hr 120 mg, 180 mg

Nivel 1 DO

diltiazem hcl oral capsule,extended release 24 hr 240 mg, 300 mg, 360 mg, 420 mg

Nivel 1 QL

diltiazem hcl oral capsule,extended release 24hr 120 mg, 180 mg

Nivel 1 DO

diltiazem hcl oral capsule,extended release 24hr 240 mg, 300 mg, 360 mg

Nivel 1 QL

diltiazem hcl oral tablet Nivel 1 QL

diltiazem hcl oral tablet extended release 24 hr 180 mg

Nivel 1 DO

diltiazem hcl oral tablet extended release 24 hr 240 mg, 300 mg, 360 mg, 420 mg

Nivel 1 QL

dilt-xr oral capsule,ext.rel 24h degradable 120 mg, 180 mg

Nivel 1 DO

dilt-xr oral capsule,ext.rel 24h degradable 240 mg

Nivel 1 QL

felodipine oral tablet extended release 24 hr 10 mg

Nivel 1 QL

felodipine oral tablet extended release 24 hr 2.5 mg, 5 mg

Nivel 1 DO

isradipine oral capsule Nivel 1 QL


Nivel Notas

matzim la oral tablet extended release 24 hr 180 mg

Nivel 1 DO

matzim la oral tablet extended release 24 hr 240 mg, 300 mg, 360 mg, 420 mg

Nivel 1 QL

nicardipine oral capsule Nivel 2 QL

nifedipine oral capsule Nivel 2 QL

nifedipine oral tablet extended release 24hr 30 mg

Nivel 2 DO

nifedipine oral tablet extended release 24hr 60 mg, 90 mg

Nivel 2 QL

nifedipine oral tablet extended release 30 mg

Nivel 2 DO

nifedipine oral tablet extended release 60 mg, 90 mg

Nivel 2 QL

nimodipine oral capsule Nivel 2 QL

nisoldipine oral tablet extended release 24 hr 17 mg, 20 mg, 8.5 mg

Nivel 1 DO

nisoldipine oral tablet extended release 24 hr 25.5 mg, 30 mg, 34 mg, 40 mg

Nivel 1 QL

taztia xt oral capsule,extended release 24 hr 120 mg, 180 mg

Nivel 1 DO

taztia xt oral capsule,extended release 24 hr 240 mg, 300 mg, 360 mg

Nivel 1 QL

verapamil oral capsule, 24 hr er pellet ct 100 mg

Nivel 1 DO

verapamil oral capsule, 24 hr er pellet ct 200 mg, 300 mg

Nivel 1 QL

verapamil oral capsule,ext rel. pellets 24 hr 120 mg, 180 mg

Nivel 1 DO

verapamil oral capsule,ext rel. pellets 24 hr 240 mg, 360 mg

Nivel 1 QL

verapamil oral tablet Nivel 1 QL

verapamil oral tablet extended release

Nivel 1 QL



Nivel Notas

AGENTES DE TERAPIA ANAFILAXIA

epinephrine injection auto-injector

Nivel 1 QL

SYMJEPI INJECTION SYRINGE

Nivel 3 QL

AGENTES DIURÉTICOS, OTROS

acetazolamide oral capsule, extended release

Nivel 1

acetazolamide oral tablet Nivel 1

AMMONIUM CHLORIDE INTRAVENOUS SOLUTION

Nivel 3

eplerenone oral tablet Nivel 2

methazolamide oral tablet Nivel 2

SAMSCA ORAL TABLET Nivel 3 SP; LD

spironolactone oral tablet Nivel 1

AGENTES INHIBIDORES DE LA RENINA

aliskiren oral tablet 150 mg

Nivel 2 DO

aliskiren oral tablet 300 mg

Nivel 2 QL

ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE LA ALDOSTERONA

eplerenone oral tablet Nivel 2

spironolactone oral tablet Nivel 1

ANTIANGINOS, OTROS

ranolazine oral tablet extended release 12 hr

Nivel 2

ANTIARRÍTMICOS

amiodarone oral tablet Nivel 1

disopyramide phosphate oral capsule

Nivel 2

dofetilide oral capsule Nivel 2

flecainide oral tablet Nivel 2

mexiletine oral capsule Nivel 2

MULTAQ ORAL TABLET Nivel 3

pacerone oral tablet 100 mg, 200 mg, 400 mg

Nivel 2

propafenone oral capsule,extended release 12 hr

Nivel 2

propafenone oral tablet Nivel 2


Nivel Notas

quinidine sulfate oral tablet Nivel 1

sorine oral tablet Nivel 2

sotalol af oral tablet Nivel 2

sotalol oral tablet Nivel 2

ANTIHYPERLIPIDEMIC - OMEGA-3 FATTY ACID TYPE

omega-3 acid ethyl esters oral capsule

Nivel 1 QL

VASCEPA ORAL CAPSULE

Nivel 3 QL

BLOQUEO GANGLIONAR, NO DESPOLARIZANTE

VECAMYL ORAL TABLET

Nivel 3

DIURÉTICOS AHORRADORES DE POTASIO

amiloride oral tablet Nivel 2

DYRENIUM ORAL CAPSULE

Nivel 3

triamterene oral capsule Nivel 2

triamterene-hydrochlorothiazid oral capsule 37.5-25 mg

Nivel 1

triamterene-hydrochlorothiazid oral tablet

Nivel 1

DIURÉTICOS DE ASA

bumetanide oral tablet Nivel 1

ethacrynic acid oral tablet Nivel 2

furosemide oral solution 10 mg/ml, 40 mg/5 ml (8 mg/ml)

Nivel 1

furosemide oral tablet Nivel 1

torsemide oral tablet Nivel 1

GLUCÓSIDOS DIGITÁLICOS

digox oral tablet Nivel 1

digoxin oral solution 50 mcg/ml

Nivel 1

digoxin oral tablet Nivel 1

LANOXIN ORAL TABLET Nivel 3



Nivel Notas

HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONAR

ambrisentan oral tablet Nivel 3 PA; SP; LD; QL

bosentan oral tablet Nivel 3 SP; QL

sildenafil (antihypertensive) oral tablet

Nivel 2 PA; SP; QL

tadalafil (antihypertensive) oral tablet

Nivel 3 PA; SP; QL

HIPOTENSIVOS, ANTAGONISTA DE LOS RECEPTORES DE LA ANGIOTENSINA

candesartan oral tablet Nivel 1 QL

candesartan-hydrochlorothiazid oral tablet 16-12.5 mg, 32-12.5 mg

Nivel 1 QL

candesartan-hydrochlorothiazid oral tablet 32-25 mg

Nivel 1

EDARBI ORAL TABLET40 MG

Nivel 3 DO

EDARBI ORAL TABLET80 MG

Nivel 3 QL

eprosartan oral tablet Nivel 1 QL

irbesartan oral tablet 150 mg, 75 mg

Nivel 1 DO

irbesartan oral tablet 300 mg

Nivel 1 QL

irbesartan-hydrochlorothiazide oral tablet 150-12.5 mg

Nivel 1 QL

irbesartan-hydrochlorothiazide oral tablet 300-12.5 mg

Nivel 1

losartan oral tablet Nivel 1 QL

losartan-hydrochlorothiazide oral tablet 100-12.5 mg, 100-25 mg

Nivel 1 QL

losartan-hydrochlorothiazide oral tablet 50-12.5 mg

Nivel 1 DO

olmesartan oral tablet 20 mg

Nivel 2 DO

olmesartan oral tablet 40 mg, 5 mg

Nivel 2 QL


Nivel Notas

telmisartan oral tablet 20 mg, 40 mg

Nivel 1 DO

telmisartan oral tablet 80 mg

Nivel 1 QL

valsartan oral tablet Nivel 1 QL

valsartan-hydrochlorothiazide oral tablet 160-12.5 mg, 80-12.5 mg

Nivel 1 DO

valsartan-hydrochlorothiazide oral tablet 160-25 mg, 320-12.5 mg, 320-25 mg

Nivel 1 QL

HIPOTENSIVOS, INHIBIDORES DE LA ECA, COMBINACIONES

benazepril oral tablet Nivel 1

benazepril-hydrochlorothiazide oral tablet

Nivel 1

captopril oral tablet Nivel 2

captopril-hydrochlorothiazide oral tablet

Nivel 2

enalapril maleate oral tablet

Nivel 1

enalapril-hydrochlorothiazide oral tablet

Nivel 1

fosinopril oral tablet Nivel 1

fosinopril-hydrochlorothiazide oral tablet

Nivel 1

lisinopril oral tablet Nivel 1

lisinopril-hydrochlorothiazide oral tablet

Nivel 1

moexipril oral tablet Nivel 1

perindopril erbumine oral tablet

Nivel 1

quinapril oral tablet Nivel 1

quinapril-hydrochlorothiazide oral tablet

Nivel 1

ramipril oral capsule Nivel 1

trandolapril oral tablet Nivel 1



Nivel Notas

HIPOTENSIVOS, SIMPATOLÍTICOS

clonidine hcl oral tablet Nivel 1

guanfacine oral tablet Nivel 1

methyldopa oral tablet Nivel 1

HIPOTENSIVOS, VARIOS

atenolol-chlorthalidone oral tablet

Nivel 1

bisoprolol-hydrochlorothiazide oral tablet

Nivel 1

methyldopa-hydrochlorothiazide oral tablet

Nivel 1

metoprolol ta-hydrochlorothiaz oral tablet

Nivel 1

nadolol-bendroflumethiazide oral tablet 80-5 mg

Nivel 1

propranolol-hydrochlorothiazid oral tablet

Nivel 1

HIPOTENSIVOS, VASODILATADORES

hydralazine oral tablet Nivel 1

minoxidil oral tablet Nivel 1

INHIBIDOR DE LA ECA/COMBINACIÓN DEL BLOQUEADOR DEL CANAL DE CALCIO

amlodipine-benazepril oral capsule

Nivel 1

trandolapril-verapamil oral tablet, ir - er, biphasic 24hr 1-240 mg

Nivel 1 DO

trandolapril-verapamil oral tablet, ir - er, biphasic 24hr 2-180 mg, 2-240 mg, 4-240 mg

Nivel 1 QL

LIPOTRÓPICOS

amlodipine-atorvastatin oral tablet 10-10 mg, 10-20 mg, 10-40 mg, 10-80 mg, 5-80 mg

Nivel 1 QL

amlodipine-atorvastatin oral tablet 2.5-10 mg, 2.5-20 mg, 2.5-40 mg, 5-10 mg, 5-20 mg, 5-40 mg

Nivel 1 DO


Nivel Notas

atorvastatin oral tablet 10 mg, 20 mg

Nivel 1 DO; $0

atorvastatin oral tablet 40 mg

Nivel 1 DO

atorvastatin oral tablet 80 mg

Nivel 1 QL

cholestyramine (with sugar) oral powder

Nivel 2 QL

cholestyramine (with sugar) oral powder in packet

Nivel 2 QL

cholestyramine light oral powder

Nivel 2 QL

cholestyramine light oral powder in packet

Nivel 2

colesevelam oral powder in packet

Nivel 2

colesevelam oral tablet Nivel 2

colestipol oral granules Nivel 1

colestipol oral packet Nivel 1

colestipol oral tablet Nivel 1

ezetimibe oral tablet Nivel 2 PA; QL

fenofibrate micronized oral capsule 130 mg, 43 mg

Nivel 1

fenofibrate micronized oral capsule 134 mg, 200 mg, 67 mg

Nivel 1 QL

fenofibrate nanocrystallized oral tablet 145 mg, 48 mg

Nivel 1 QL

fenofibrate oral tablet 160 mg, 54 mg

Nivel 1 QL

fenofibric acid (choline) oral capsule,delayed release(dr/ec)

Nivel 1 QL

fenofibric acid oral tablet Nivel 1 QL

fish oil ec 1,000 mg softgel Nivel 1

fluvastatin oral capsule Nivel 1 DO; $0

fluvastatin oral tablet extended release 24 hr

Nivel 1 $0

gemfibrozil oral tablet Nivel 1

LIVALO ORAL TABLET 1 MG, 2 MG

Nivel 3 ST; DO

LIVALO ORAL TABLET 4 MG

Nivel 3 ST; QL

lovastatin oral tablet 10 mg, 20 mg

Nivel 1 DO; $0



Nivel Notas

lovastatin oral tablet 40 mg

Nivel 1 $0; QL

niacin oral tablet extended release 24 hr

Nivel 1 QL

omega-3 acid ethyl esters oral capsule

Nivel 1 QL

pravastatin oral tablet 10 mg, 20 mg

Nivel 1 DO; $0

pravastatin oral tablet 40 mg

Nivel 1 $0

pravastatin oral tablet 80 mg

Nivel 1 $0; QL

prevalite oral powder Nivel 2 QL

prevalite oral powder in packet

Nivel 2

rosuvastatin oral tablet 10 mg, 5 mg

Nivel 2 DO; $0

rosuvastatin oral tablet 20 mg

Nivel 2 DO

rosuvastatin oral tablet 40 mg

Nivel 2 QL

simvastatin oral tablet 10 mg, 20 mg, 40 mg, 5 mg

Nivel 1 DO; $0

simvastatin oral tablet 80 mg

Nivel 1 PA; QL

VASCEPA ORAL CAPSULE

Nivel 3 QL

TIAZIDA Y DIURÉTICOS RELACIONADOS

chlorothiazide oral tablet Nivel 1

chlorthalidone oral tablet 25 mg, 50 mg

Nivel 1

hydrochlorothiazide oral capsule

Nivel 1

hydrochlorothiazide oral tablet

Nivel 1

indapamide oral tablet Nivel 1

methyclothiazide oral tablet

Nivel 1

metolazone oral tablet Nivel 1

VASODILATADORES, CORONARIA

isosorbide dinitrate oral tablet

Nivel 1

isosorbide dinitrate oral tablet extended release

Nivel 1


Nivel Notas

isosorbide mononitrate oral tablet

Nivel 1

isosorbide mononitrate oral tablet extended release 24 hr

Nivel 1

nitro-bid transdermal ointment

Nivel 1

nitroglycerin oral capsule, extended release

Nivel 2

nitroglycerin sublingual tablet

Nivel 1

nitroglycerin translingual spray,non-aerosol

Nivel 2

nitro-time oral capsule, extended release

Nivel 1

VASOPRESOR ADRENÉRGICO

midodrine oral tablet Nivel 2

AGENTES DE TERAPIA GASTROINTESTINAL

ÁCIDOS BILIARES

CHOLBAM ORAL CAPSULE

Nivel 3 PA; LD; QL

AGENTES ANTIEMÉTICOS/ANTIVÉRTIGOS

aprepitant oral capsule Nivel 2 QL

aprepitant oral capsule,dose pack

Nivel 2 QL

CESAMET ORAL CAPSULE

Nivel 3

COMPAZINE ORAL TABLET

Nivel 1

dronabinol oral capsule Nivel 2

granisetron hcl oral tablet Nivel 2 QL

meclizine oral tablet 12.5 mg, 25 mg

Nivel 1

ondansetron hcl oral solution

Nivel 2 QL

ondansetron hcl oral tablet Nivel 2 QL

ondansetron oral tablet,disintegrating

Nivel 2 QL

phenadoz rectal suppository

Nivel 2

prochlorperazine maleate oral tablet

Nivel 1

promethazine oral syrup Nivel 1



Nivel Notas

promethazine oral tablet Nivel 1

promethazine rectal suppository

Nivel 2

promethegan rectal suppository

Nivel 2

SANCUSO TRANSDERMAL PATCH WEEKLY

Nivel 3 QL

scopolamine base transdermal patch 3 day

Nivel 2

trimethobenzamide oral capsule

Nivel 1

VARUBI ORAL TABLET Nivel 3 QL

AGENTES DE CONSTIPACIÓN IDIOPÁTICA CRÓNICA

LINZESS ORAL CAPSULE 145 MCG, 72 MCG

Nivel 2

AGENTES DEL SÍNDROME DEL INTESTINO CORTO (SBS)

SANDOSTATIN LAR DEPOT INTRAMUSCULAR SUSPENSION,EXTENDED REL RECON 10 MG, 20 MG

Nivel 3 PA; SP; QL

AGENTES DEL SÍNDROME DEL INTESTINO IRRITABLE (IBS)

alosetron oral tablet Nivel 2 QL

AMITIZA ORAL CAPSULE

Nivel 3

LINZESS ORAL CAPSULE

Nivel 2

VIBERZI ORAL TABLET Nivel 3 PA; QL

AGENTES PARA EL SÍNDROME DEL INTESTINO IRRITABLE (IBS)

alosetron oral tablet Nivel 2 QL

AMITIZA ORAL CAPSULE

Nivel 3

LINZESS ORAL CAPSULE

Nivel 2

VIBERZI ORAL TABLET Nivel 3 PA; QL


Nivel Notas

AGENTES PARA LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

budesonide oral capsule,delayed,extend.release

Nivel 2 QL

CIMZIA POWDER FOR RECONST SUBCUTANEOUS KIT


CIMZIA STARTER KIT SUBCUTANEOUS SYRINGE KIT


CIMZIA SUBCUTANEOUS SYRINGE KIT


HUMIRA PEDIATRIC CROHNS START SUBCUTANEOUS SYRINGE KIT

Nivel 3 PA; SP; QL

HUMIRA PEN CROHNS-UC-HS START SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR KIT

Nivel 3 PA; SP; QL

HUMIRA PEN PSOR-UVEITS-ADOL HS SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR KIT

Nivel 3 PA; SP; QL

HUMIRA PEN SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR KIT

Nivel 3 PA; SP; QL

HUMIRA SUBCUTANEOUS SYRINGE KIT

Nivel 3 PA; SP; QL

HUMIRA(CF) PEDI CROHNS STARTER SUBCUTANEOUS SYRINGE KIT 80 MG/0.8 ML

Nivel 3 PA; SP; QL

HUMIRA(CF) PEDI CROHNS STARTER SUBCUTANEOUS SYRINGE KIT 80 MG/0.8 ML-40 MG/0.4 ML

Nivel 3 PA; SP; QL

HUMIRA(CF) PEN CROHNS-UC-HS SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR KIT

Nivel 3 PA; SP; QL



Nivel Notas

HUMIRA(CF) PEN PSOR-UV-ADOL HS SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR KIT

Nivel 3 PA; SP; QL

HUMIRA(CF) PEN SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR KIT 40 MG/0.4 ML

Nivel 3 PA; SP; QL

HUMIRA(CF) SUBCUTANEOUS SYRINGE KIT

Nivel 3 PA; SP; QL

hydrocortisone rectal enema

Nivel 2

SIMPONI SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR 100 MG/ML

Nivel 3 PA; SP; QL

SIMPONI SUBCUTANEOUS SYRINGE 100 MG/ML

Nivel 3 PA; SP; QL

STELARA INTRAVENOUS SOLUTION

Nivel 3 PA; SP; QL

STELARA SUBCUTANEOUS SOLUTION

Nivel 3 PA; SP; QL

STELARA SUBCUTANEOUS SYRINGE 90 MG/ML

Nivel 3 PA; SP; QL

ANTIDIARREICOS

diphenoxylate-atropine oral liquid

Nivel 1

diphenoxylate-atropine oral tablet

Nivel 1

MOTOFEN ORAL TABLET

Nivel 3

ANTIESPASMÓDICOS

anaspaz oral tablet,disintegrating

Nivel 2

dicyclomine oral capsule Nivel 1

dicyclomine oral solution Nivel 1

dicyclomine oral tablet Nivel 1

glycopyrrolate oral tablet Nivel 1

hyoscyamine sulfate oral tablet extended release 12 hr

Nivel 1

methscopolamine oral tablet

Nivel 1


Nivel Notas

ENZIMAS PANCREÁTICAS

ZENPEP ORAL CAPSULE,DELAYED RELEASE(DR/EC)10,000-32,000 -42,000 UNIT, 15,000-47,000 -63,000 UNIT, 20,000-63,000- 84,000 UNIT, 25,000-79,000- 105,000 UNIT, 3,000-10,000 -14,000-UNIT, 40,000-126,000- 168,000 UNIT, 5,000-17,000- 24,000 UNIT

Nivel 2

ESTIMULANTES DE MOTILIDAD INTESTINAL

metoclopramide hcl oral solution

Nivel 1

metoclopramide hcl oral tablet

Nivel 1

metoclopramide hcl oral tablet,disintegrating

Nivel 1

INFLAMACIÓN CRÓNICA, ENFERMEDAD DE COLON, 5 AMINOSALICILATOS

APRISO ORAL CAPSULE,EXTENDED RELEASE 24HR

Nivel 3 QL

balsalazide oral capsule Nivel 1 QL

DIPENTUM ORAL CAPSULE

Nivel 3 QL

mesalamine with cleansing wipe rectal enema kit

Nivel 2 QL

sulfasalazine oral tablet Nivel 1 QL

sulfasalazine oral tablet,delayed release (dr/ec)

Nivel 1 QL

LAXANTES Y CATÁRTICOS

constulose oral solution Nivel 1

enulose oral solution Nivel 1

gavilyte-c oral recon soln Nivel 1 $0

gavilyte-g oral recon soln Nivel 1 $0

gavilyte-n oral recon soln Nivel 1 $0

generlac oral solution Nivel 1



Nivel Notas

lactulose oral solution Nivel 1

MOVIPREP ORAL POWDER IN PACKET

Nivel 3

OSMOPREP ORAL TABLET

Nivel 3

peg 3350-electrolytes oral recon soln

Nivel 1 $0

peg-3350 with flavor packs oral recon soln

Nivel 1 $0

peg-electrolyte soln oral recon soln

Nivel 1 $0

peg-prep oral kit Nivel 1 $0

polyethylene glycol 3350 oral powder

Nivel 1 $0

polyethylene glycol 3350 oral powder in packet

Nivel 1 $0

PREPOPIK ORAL POWDER IN PACKET

Nivel 3

SUPREP BOWEL PREP KIT ORAL RECON SOLN

Nivel 3

trilyte with flavor packets oral recon soln

Nivel 1 $0

REDUCTORES DE SECRECIÓN ÁCIDA GÁSTRICA

carafate oral suspension Nivel 1

cimetidine hcl oral solution Nivel 1

cimetidine oral tablet Nivel 1

DEXILANT ORAL CAPSULE,BIPHASE DELAYED RELEAS

Nivel 3 PA; QL

famotidine oral suspension Nivel 1

famotidine oral tablet 20 mg, 40 mg

Nivel 1

lansoprazole oral capsule,delayed release(dr/ec)

Nivel 1 QL

misoprostol oral tablet Nivel 1

nizatidine oral capsule Nivel 1

nizatidine oral solution Nivel 1

omeprazole oral capsule,delayed release(dr/ec)

Nivel 1 QL

pantoprazole oral tablet,delayed release (dr/ec)

Nivel 2 QL


Nivel Notas

rabeprazole oral tablet,delayed release (dr/ec)

Nivel 2 QL

ranitidine hcl oral capsule Nivel 1

ranitidine hcl oral syrup Nivel 1

ranitidine hcl oral tablet 150 mg, 300 mg

Nivel 1

sucralfate oral tablet Nivel 1

SALES BILIARES

ursodiol oral capsule Nivel 2

ursodiol oral tablet Nivel 2

AGENTES DE TERAPIA RESPIRATORIA

AGENTES BETA ADRENÉRGICOS

albuterol sulfate inhalation solution for nebulization

Nivel 1

albuterol sulfate oral syrup Nivel 1

ARCAPTA NEOHALER INHALATION CAPSULE, W/INHALATION DEVICE

Nivel 3 QL

BROVANA INHALATION SOLUTION FOR NEBULIZATION

Nivel 3 QL

levalbuterol hcl inhalation solution for nebulization

Nivel 2

metaproterenol oral syrup Nivel 1

PERFOROMIST INHALATION SOLUTION FOR NEBULIZATION

Nivel 3 QL

PROAIR HFA INHALATION HFA AEROSOL INHALER

Nivel 2 QL

PROAIR RESPICLICK INHALATION AEROSOL POWDR BREATH ACTIVATED

Nivel 2 QL

PROVENTIL HFA INHALATION HFA AEROSOL INHALER

Nivel 3 QL

SEREVENT DISKUS INHALATION BLISTER WITH DEVICE

Nivel 2 QL

STRIVERDI RESPIMAT INHALATION MIST

Nivel 3 QL

terbutaline oral tablet Nivel 2



Nivel Notas

VENTOLIN HFA INHALATION HFA AEROSOL INHALER

Nivel 3 QL

XOPENEX HFA INHALATION HFA AEROSOL INHALER

Nivel 3 QL

AGENTES BRONCODILATADORES GENERALES

DALIRESP ORAL TABLET

Nivel 3 QL

ipratropium bromide inhalation solution

Nivel 1 QL

SPIRIVA RESPIMAT INHALATION MIST

Nivel 3 QL

SPIRIVA WITH HANDIHALER INHALATION CAPSULE, W/INHALATION DEVICE

Nivel 3 QL

TUDORZA PRESSAIR INHALATION AEROSOL POWDR BREATH ACTIVATED

Nivel 2 QL

AGENTES PARA EL TRATAMIENTO DE LA FIBROSIS QUÍSTICA

tobramycin in 0.225 % nacl inhalation solution for nebulization

Nivel 3 SP

AGENTES PARA EL TRATAMIENTO DE LA FIBROSIS PULMONAR

OFEV ORAL CAPSULE Nivel 3 PA; SP; LD; QL

AGENTES PARA EL TRATAMIENTO DE LA FIBROSIS QUÍSTICA

CAYSTON INHALATION SOLUTION FOR NEBULIZATION

Nivel 3 SP; LD

KALYDECO ORAL GRANULES IN PACKET25 MG

Nivel 3 PA; SP; QL

KALYDECO ORAL GRANULES IN PACKET50 MG, 75 MG


KALYDECO ORAL TABLET



Nivel Notas

AGENTES PARA EL TRATAMIENTO DEL ASMA

ASMANEX TWISTHALER INHALATION AEROSOL POWDR BREATH ACTIVATED 110 MCG/ ACTUATION (30), 220 MCG/ ACTUATION (120), 220 MCG/ ACTUATION (30), 220 MCG/ ACTUATION (60)

Nivel 2 QL

ASMANEX TWISTHALER INHALATION AEROSOL POWDR BREATH ACTIVATED 220 MCG/ ACTUATION (14)

Nivel 2

budesonide inhalation suspension for nebulization

Nivel 1 QL

cromolyn inhalation solution for nebulization

Nivel 2

FLOVENT DISKUS INHALATION BLISTER WITH DEVICE

Nivel 2 QL

FLOVENT HFA INHALATION HFA AEROSOL INHALER

Nivel 2 QL

montelukast oral granules in packet

Nivel 1 QL

montelukast oral tablet Nivel 1 QL

montelukast oral tablet,chewable

Nivel 1 QL

PULMICORT FLEXHALER INHALATION AEROSOL POWDR BREATH ACTIVATED

Nivel 2 QL

zafirlukast oral tablet Nivel 1

zileuton oral tablet, er multiphase 12 hr

Nivel 2

ANTIHISTAMÍNICOS NASALES

azelastine nasal aerosol,spray

Nivel 1 QL

DYMISTA NASAL SPRAY,NON-AEROSOL

Nivel 3 QL

olopatadine nasal spray,non-aerosol

Nivel 1 QL



Nivel Notas

ANTIHISTAMÍNICOS

carbinoxamine maleate oral liquid

Nivel 1

carbinoxamine maleate oral tablet

Nivel 1

cetirizine oral solution 1 mg/ml

Nivel 1

clemastine oral tablet 2.68 mg

Nivel 1

cyproheptadine oral syrup Nivel 1

cyproheptadine oral tablet Nivel 1

desloratadine oral tablet Nivel 1

desloratadine oral tablet,disintegrating

Nivel 1

diphenhydramine hcl injection solution 50 mg/ml

Nivel 2

diphenhydramine hcl injection syringe

Nivel 2

diphenhydramine hcl oral capsule 50 mg

Nivel 1

fexofenadine oral tablet 180 mg

Nivel 1

levocetirizine oral solution Nivel 1

levocetirizine oral tablet Nivel 1

phenadoz rectal suppository

Nivel 2

promethazine oral syrup Nivel 1

promethazine oral tablet Nivel 1

promethazine rectal suppository

Nivel 2

promethegan rectal suppository

Nivel 2

COMBINACIÓN DE AGENTES BETA ADRENÉRGICOS

ANORO ELLIPTA INHALATION BLISTER WITH DEVICE

Nivel 3 QL

ipratropium-albuterol inhalation solution for nebulization

Nivel 2

COMBINACIONES ANTITUSIVAS NO NARCÓTICAS

benzonatate oral capsule 100 mg, 200 mg

Nivel 1


Nivel Notas

promethazine-dm oral syrup

Nivel 1

COMBINACIONES DE ANTIHISTAMÍNICOS Y DESCONGESTIVOS

promethazine vc oral syrup

Nivel 1

promethazine-phenylephrine oral syrup

Nivel 1

COMBINACIONES DE ANTITUSIVOS NARCÓTICOS

codeine-guaifen 10-100 mg/5 ml (otc)

Nivel 1 PA

codeine-guaifen 10-100 mg/5 ml a/f,d/f,s/f (otc)

Nivel 1 PA

g tussin ac oral liquid Nivel 1 PA

guaiatussin ac oral liquid Nivel 1 PA

guaifen-codeine 100-10 mg/5 ml (otc)

Nivel 1 PA

guaifen-codeine 100-10 mg/5 ml inner (otc)

Nivel 1 PA

guaifen-codeine 100-10 mg/5 ml outer (otc)

Nivel 1 PA

guaifen-codeine 200-20 mg/10 ml inner (otc)

Nivel 1 PA

guaifen-codeine 200-20 mg/10 ml outer (otc)

Nivel 1 PA

guaifenesin ac oral liquid Nivel 1 PA

guaifenesin-codeine syrup (otc)

Nivel 1 PA

guaifenesin-codeine syrup (otc)

Nivel 1 PA

hydrocodone-chlorpheniramine oral suspension,extended rel 12 hr

Nivel 1

hydrocodone-homatropine oral syrup 5-1.5 mg/5 ml

Nivel 1

promethazine-codeine oral syrup

Nivel 1 PA

promethazine-phenyleph-codeine oral syrup

Nivel 1 PA

TUZISTRA XR ORAL SUSPENSION,EXTENDED REL 12 HR

Nivel 3 PA

virtussin ac oral liquid Nivel 1 PA



Nivel Notas

COMBINACIONES DE GLUCOCORTICOIDES Y BETA-ADRENÉRGICOS

ADVAIR HFA INHALATION HFA AEROSOL INHALER

Nivel 2 QL

BREO ELLIPTA INHALATION BLISTER WITH DEVICE

Nivel 3 QL

DULERA INHALATION HFA AEROSOL INHALER

Nivel 2 QL

fluticasone propion-salmeterol inhalation blister with device

Nivel 1 QL

SYMBICORT INHALATION HFA AEROSOL INHALER

Nivel 2 QL

wixela inhub inhalation blister with device

Nivel 1 QL

CORTICOESTEROIDES NASALES

flunisolide nasal spray,non-aerosol 25 mcg (0.025 %)

Nivel 1 ST; QL

fluticasone propionate nasal spray,suspension

Nivel 1 QL

OMNARIS NASAL SPRAY,NON-AEROSOL

Nivel 3 ST; QL

MUCOLÍTICOS

acetylcysteine solution Nivel 2

NASAL, OTROS

TYZINE NASAL DROPS0.05 %

Nivel 3

XANTINAS

theochron oral tablet extended release 12 hr

Nivel 1

theophylline oral elixir Nivel 1

theophylline oral solution Nivel 1

theophylline oral tablet extended release 12 hr

Nivel 1

theophylline oral tablet extended release 24 hr

Nivel 1

AGENTES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

AGENTES DE HSDD

ADDYI ORAL TABLET Nivel 3 PA; QL


Nivel Notas

AGENTES HIPNÓTICOS

HETLIOZ ORAL CAPSULE


ramelteon oral tablet Nivel 2 ST; QL

AGENTES PARA EL TRATAMIENTO DE TRASTORNOS DE LA MOTRICIDAD

HORIZANT ORAL TABLET EXTENDED RELEASE

Nivel 3 PA; QL

tetrabenazine oral tablet Nivel 2 PA; SP; LD

AGENTES PARA LA FIBROMIALGIA

pregabalin oral capsule Nivel 2 PA; QL

pregabalin oral solution Nivel 2 PA; QL

ANSIOLÍTICOS

alprazolam oral tablet Nivel 1

buspirone oral tablet Nivel 1

clonazepam oral tablet Nivel 1

clonazepam oral tablet,disintegrating

Nivel 1

diazepam intensol oral concentrate

Nivel 1

diazepam oral concentrate Nivel 1

diazepam oral solution Nivel 1

diazepam oral tablet Nivel 1

hydroxyzine hcl oral solution 10 mg/5 ml

Nivel 1

hydroxyzine hcl oral tablet Nivel 1

hydroxyzine pamoate oral capsule

Nivel 1

meprobamate oral tablet Nivel 1

oxazepam oral capsule Nivel 2

ANTICONVULSIVOS

APTIOM ORAL TABLET Nivel 3

BANZEL ORAL SUSPENSION

Nivel 3

BANZEL ORAL TABLET Nivel 3

carbamazepine oral capsule, er multiphase 12 hr

Nivel 1

carbamazepine oral suspension 100 mg/5 ml

Nivel 1

carbamazepine oral tablet Nivel 1



Nivel Notas

carbamazepine oral tablet extended release 12 hr

Nivel 1

carbamazepine oral tablet,chewable

Nivel 1

CELONTIN ORAL CAPSULE 300 MG

Nivel 3

clobazam oral suspension Nivel 2

clobazam oral tablet Nivel 2



Nivel 1

DIASTAT ACUDIAL RECTAL KIT

Nivel 2 QL

DIASTAT RECTAL KIT Nivel 2 QL

diazepam rectal kit Nivel 2 QL

divalproex oral capsule, delayed rel sprinkle

Nivel 2

divalproex oral tablet extended release 24 hr

Nivel 2

divalproex oral tablet,delayed release (dr/ec)

Nivel 2

epitol oral tablet Nivel 1

ethosuximide oral capsule Nivel 1

ethosuximide oral solution Nivel 1

felbamate oral suspension Nivel 2

felbamate oral tablet Nivel 2

FYCOMPA ORAL TABLET

Nivel 3

gabapentin oral capsule Nivel 2

gabapentin oral solution Nivel 2

gabapentin oral tablet 600 mg, 800 mg

Nivel 2

lamotrigine oral tablet Nivel 1

lamotrigine oral tablet, chewable dispersible

Nivel 1

levetiracetam oral solution Nivel 2

levetiracetam oral tablet Nivel 2

levetiracetam oral tablet extended release 24 hr

Nivel 2

oxcarbazepine oral suspension

Nivel 2

oxcarbazepine oral tablet Nivel 2

PEGANONE ORAL TABLET

Nivel 3


Nivel Notas

phenobarbital oral elixir Nivel 1

phenobarbital oral tablet Nivel 1

phenytoin sodium extended oral capsule

Nivel 1

pregabalin oral capsule Nivel 2 PA; QL

pregabalin oral solution Nivel 2 PA; QL

primidone oral tablet Nivel 1

tiagabine oral tablet Nivel 2

topiramate oral capsule, sprinkle

Nivel 1

topiramate oral tablet Nivel 1

valproic acid (as sodium salt) oral solution

Nivel 1

valproic acid oral capsule Nivel 1

vigabatrin oral powder in packet

Nivel 2 SP; LD

vigabatrin oral tablet Nivel 2 SP

VIMPAT ORAL SOLUTION

Nivel 3

VIMPAT ORAL TABLET Nivel 3

zonisamide oral capsule Nivel 2

ANTIDEPRESIVOS ANTAGONISTAS DE RECEPTORES ALFA-2

mirtazapine oral tablet Nivel 1

mirtazapine oral tablet,disintegrating

Nivel 1

ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS E INHIBIDORES DE RECAPTACIÓN NO SELECCIONADOS RELACIONADOS

amitriptyline oral tablet Nivel 1

amoxapine oral tablet Nivel 1

clomipramine oral capsule Nivel 2

desipramine oral tablet Nivel 2

doxepin oral capsule Nivel 1

doxepin oral concentrate Nivel 1

imipramine hcl oral tablet Nivel 1

maprotiline oral tablet Nivel 1

nortriptyline oral capsule Nivel 1

nortriptyline oral solution Nivel 1

protriptyline oral tablet Nivel 2



Nivel Notas

trimipramine oral capsule Nivel 1

ANTIDEPRESIVOS, OTROS

TRINTELLIX ORAL TABLET 10 MG, 5 MG

Nivel 3 ST; DO

TRINTELLIX ORAL TABLET 20 MG

Nivel 3 ST; QL

VIIBRYD ORAL TABLET10 MG, 20 MG

Nivel 3 ST; DO

VIIBRYD ORAL TABLET40 MG

Nivel 3 ST; QL

VIIBRYD ORAL TABLETS,DOSE PACK10 MG (7)- 20 MG (23)

Nivel 3 ST; QL

ANTIPSICÓTICOS, DOPAMINA ATÍPICA Y ANTAGONISTAS DE SEROTONINA

aripiprazole oral solution Nivel 2

aripiprazole oral tablet Nivel 2

clozapine oral tablet Nivel 2

clozapine oral tablet,disintegrating 100 mg, 12.5 mg, 25 mg

Nivel 2

FANAPT ORAL TABLET Nivel 3

FANAPT ORAL TABLETS,DOSE PACK

Nivel 3

LATUDA ORAL TABLET Nivel 3

olanzapine oral tablet Nivel 2

olanzapine oral tablet,disintegrating

Nivel 2

paliperidone oral tablet extended release 24hr

Nivel 2

quetiapine oral tablet Nivel 2

quetiapine oral tablet extended release 24 hr

Nivel 2

risperidone oral solution Nivel 1

risperidone oral tablet Nivel 1

risperidone oral tablet,disintegrating

Nivel 2

SAPHRIS SUBLINGUAL TABLET

Nivel 3

ziprasidone hcl oral capsule

Nivel 2


Nivel Notas

ANTIPSICÓTICOS, TÍPICOS

chlorpromazine oral tablet Nivel 2

COMPAZINE ORAL TABLET

Nivel 1

fluphenazine hcl oral concentrate

Nivel 1

fluphenazine hcl oral elixir Nivel 1

fluphenazine hcl oral tablet Nivel 1

haloperidol oral tablet Nivel 1

loxapine succinate oral capsule

Nivel 1

perphenazine oral tablet Nivel 1

pimozide oral tablet Nivel 2

prochlorperazine maleate oral tablet

Nivel 1

thioridazine oral tablet Nivel 1

thiothixene oral capsule Nivel 1

trifluoperazine oral tablet Nivel 1

BENZODIACEPINAS

alprazolam oral tablet Nivel 1

clobazam oral suspension Nivel 2

clobazam oral tablet Nivel 2



Nivel 1

DIASTAT ACUDIAL RECTAL KIT

Nivel 2 QL

DIASTAT RECTAL KIT Nivel 2 QL

diazepam intensol oral concentrate

Nivel 1

diazepam oral concentrate Nivel 1

diazepam oral solution Nivel 1

diazepam oral tablet Nivel 1

diazepam rectal kit Nivel 2 QL

estazolam oral tablet Nivel 1

oxazepam oral capsule Nivel 2

CANNABIS AND CANNABINOID RECEPTOR AGONISTS

CESAMET ORAL CAPSULE

Nivel 3




Nivel Notas

DÉFICIT DE ATENCIÓN, HIPERACTIVIDAD (TDAH)/NARCOLEPSIA

armodafinil oral tablet 150 mg, 250 mg, 50 mg

Nivel 2 PA; QL

armodafinil oral tablet 200 mg

Nivel 2 PA

atomoxetine oral capsule Nivel 2 PA

clonidine hcl oral tablet extended release 12 hr

Nivel 1 PA

dexmethylphenidate oral capsule,er biphasic 50-50

Nivel 1 PA

dexmethylphenidate oral tablet

Nivel 1 PA

dextroamphetamine oral capsule, extended release

Nivel 1 PA

dextroamphetamine oral tablet

Nivel 1 PA

dextroamphetamine-amphetamine oral capsule,extended release 24hr

Nivel 1 PA

dextroamphetamine-amphetamine oral tablet

Nivel 1 PA

guanfacine oral tablet extended release 24 hr

Nivel 1 PA

metadate er oral tablet extended release

Nivel 1 PA

methamphetamine oral tablet

Nivel 2 PA

methylphenidate hcl oral capsule, er biphasic 30-70

Nivel 1 PA

methylphenidate hcl oral capsule,er biphasic 50-50

Nivel 1 PA

methylphenidate hcl oral solution

Nivel 1 PA

methylphenidate hcl oral tablet

Nivel 1 PA

methylphenidate hcl oral tablet extended release

Nivel 1 PA

methylphenidate hcl oral tablet extended release 24hr 18 mg, 27 mg, 36 mg, 54 mg

Nivel 1 PA

modafinil oral tablet 100 mg

Nivel 2 PA; DO

modafinil oral tablet 200 mg

Nivel 2 PA; QL


Nivel Notas

VYVANSE ORAL CAPSULE

Nivel 3 PA

VYVANSE ORAL TABLET,CHEWABLE

Nivel 3 PA

XYREM ORAL SOLUTION


zenzedi oral tablet 10 mg, 5 mg

Nivel 1 PA

ESTIMULANTES DEL SNC

dextroamphetamine oral capsule, extended release

Nivel 1 PA

dextroamphetamine oral solution

Nivel 1 PA

dextroamphetamine oral tablet

Nivel 1 PA

dextroamphetamine-amphetamine oral capsule,extended release 24hr

Nivel 1 PA

dextroamphetamine-amphetamine oral tablet

Nivel 1 PA

methamphetamine oral tablet

Nivel 2 PA

procentra oral solution Nivel 1 PA

zenzedi oral tablet 10 mg, 5 mg

Nivel 1 PA

INHIBIDOR SELECTIVO DE RECAPTACIÓN DE SEROTONINA (ISRS)

citalopram oral solution Nivel 1 QL

citalopram oral tablet 10 mg, 20 mg

Nivel 1 DO

citalopram oral tablet 40 mg

Nivel 1 QL

escitalopram oxalate oral solution

Nivel 1 QL

escitalopram oxalate oral tablet 10 mg, 5 mg

Nivel 1 DO

escitalopram oxalate oral tablet 20 mg

Nivel 1 QL

fluoxetine oral capsule 10 mg, 20 mg

Nivel 1 DO

fluoxetine oral capsule 40 mg

Nivel 1 QL

fluoxetine oral capsule,delayed release(dr/ec)

Nivel 1 QL



Nivel Notas

fluoxetine oral solution Nivel 1 QL

fluoxetine oral tablet 10 mg

Nivel 1 DO

fluoxetine oral tablet 20 mg

Nivel 1

fluvoxamine oral tablet 100 mg

Nivel 1 QL

fluvoxamine oral tablet 25 mg, 50 mg

Nivel 1 DO

paroxetine hcl oral tablet 10 mg, 20 mg

Nivel 1 DO

paroxetine hcl oral tablet 30 mg, 40 mg

Nivel 1 QL

paroxetine hcl oral tablet extended release 24 hr 12.5 mg

Nivel 1 DO

paroxetine hcl oral tablet extended release 24 hr 25 mg, 37.5 mg

Nivel 1 QL

sertraline oral concentrate Nivel 1 QL

sertraline oral tablet 100 mg

Nivel 1 QL

sertraline oral tablet 25 mg, 50 mg

Nivel 1 DO

INHIBIDORES DE RECAPTACIÓN DE ANTAGONISTAS DE SEROTONINA-2 (SARIS)

nefazodone oral tablet Nivel 1

trazodone oral tablet Nivel 1

INHIBIDORES DE RECAPTACIÓN DE DOPAMINA Y NOREPINEFRINA (IRND)

bupropion hcl oral tablet 100 mg

Nivel 1 QL

bupropion hcl oral tablet 75 mg

Nivel 1 DO

bupropion hcl oral tablet extended release 24 hr 150 mg

Nivel 1 DO

bupropion hcl oral tablet extended release 24 hr 300 mg

Nivel 1 QL

bupropion hcl oral tablet sustained-release 12 hr 100 mg

Nivel 1 DO


Nivel Notas


Nivel 1 $0


Nivel 1

INHIBIDORES DE RECAPTACIÓN DE SEROTONINA-NOREPINEFRINA (IRSN)

desvenlafaxine succinate oral tablet extended release 24 hr 100 mg

Nivel 1 QL

desvenlafaxine succinate oral tablet extended release 24 hr 25 mg, 50 mg

Nivel 1 DO

duloxetine oral capsule,delayed release(dr/ec) 20 mg, 40 mg, 60 mg

Nivel 2 QL

duloxetine oral capsule,delayed release(dr/ec) 30 mg

Nivel 2 DO

FETZIMA ORAL CAPSULE,EXT REL 24HR DOSE PACK

Nivel 3 ST; QL

FETZIMA ORAL CAPSULE,EXTENDED RELEASE 24 HR

Nivel 3 ST; QL

SAVELLA ORAL TABLET

Nivel 2 QL

SAVELLA ORAL TABLETS,DOSE PACK

Nivel 2 QL

venlafaxine oral capsule,extended release 24hr 150 mg

Nivel 1 QL

venlafaxine oral capsule,extended release 24hr 37.5 mg, 75 mg

Nivel 1 DO

venlafaxine oral tablet Nivel 1 QL

VENLAFAXINE ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24HR 150 MG, 225 MG

Nivel 1 QL

venlafaxine oral tablet extended release 24hr 37.5 mg, 75 mg

Nivel 1 DO



Nivel Notas

INHIBIDORES MAO

EMSAM TRANSDERMAL PATCH 24 HOUR

Nivel 3

MARPLAN ORAL TABLET

Nivel 3

phenelzine oral tablet Nivel 1

tranylcypromine oral tablet Nivel 1

MEDICAMENTOS ANTIMANÍACOS

lithium carbonate oral capsule

Nivel 1

lithium carbonate oral tablet

Nivel 1

lithium carbonate oral tablet extended release

Nivel 1

lithium citrate oral solution Nivel 1

MEDICAMENTOS PARA EL PARKINSON, ANTICOLINÉRGICO

benztropine oral tablet Nivel 1

trihexyphenidyl oral elixir Nivel 1

trihexyphenidyl oral tablet Nivel 1

MEDICAMENTOS PARA EL PARKINSON, OTROS

amantadine hcl oral capsule

Nivel 2 QL

amantadine hcl oral solution

Nivel 2

amantadine hcl oral tablet Nivel 2 QL

APOKYN SUBCUTANEOUS CARTRIDGE

Nivel 3 SP; LD; QL

bromocriptine oral capsule Nivel 1

bromocriptine oral tablet Nivel 1

carbidopa oral tablet Nivel 2

carbidopa-levodopa oral tablet

Nivel 1

carbidopa-levodopa oral tablet extended release

Nivel 2

carbidopa-levodopa oral tablet,disintegrating

Nivel 2

entacapone oral tablet Nivel 2 QL

pramipexole oral tablet Nivel 2 QL

rasagiline oral tablet Nivel 2

ropinirole oral tablet Nivel 1


Nivel Notas

ropinirole oral tablet extended release 24 hr

Nivel 2

selegiline hcl oral capsule Nivel 2

selegiline hcl oral tablet Nivel 2

tolcapone oral tablet Nivel 2 QL

PREPARADOS PARA LA MIGRAÑA

almotriptan malate oral tablet

Nivel 1 QL

dihydroergotamine nasal spray,non-aerosol

Nivel 2 QL

divalproex oral tablet extended release 24 hr

Nivel 2

eletriptan oral tablet Nivel 2 QL

ergotamine-caffeine oral tablet

Nivel 1

frovatriptan oral tablet Nivel 2 QL

migergot rectal suppository

Nivel 1

naratriptan oral tablet Nivel 1 QL

rizatriptan oral tablet Nivel 1 QL

rizatriptan oral tablet,disintegrating

Nivel 1 QL

sumatriptan nasal spray,non-aerosol

Nivel 1 QL

sumatriptan succinate oral tablet

Nivel 1 QL

sumatriptan succinate subcutaneous cartridge

Nivel 2 QL

sumatriptan succinate subcutaneous pen injector

Nivel 2 QL

sumatriptan succinate subcutaneous solution

Nivel 2 QL

sumatriptan succinate subcutaneous syringe 6 mg/0.5 ml

Nivel 2 QL

zolmitriptan oral tablet Nivel 1 QL

zolmitriptan oral tablet,disintegrating

Nivel 1 QL

SEDANTE HIPNÓTICO, BARBITÚRICOS

phenobarbital oral elixir Nivel 1

phenobarbital oral tablet Nivel 1



Nivel Notas

SEDANTE HIPNÓTICO, NO BARBITÚRICOS

diphenhydramine hcl oral capsule 50 mg

Nivel 1

estazolam oral tablet Nivel 1

eszopiclone oral tablet 1 mg, 2 mg

Nivel 1 QL

eszopiclone oral tablet 3 mg

Nivel 1 PA; QL

SILENOR ORAL TABLET Nivel 3 QL

zaleplon oral capsule Nivel 1 QL

zolpidem oral tablet Nivel 1 QL

AGENTES HEMATOLÓGICOS

AGENTES ANTIFIBRINOLÍTICOS

tranexamic acid oral tablet Nivel 1

AGENTES HEMORREOLÓGICOS

pentoxifylline oral tablet extended release

Nivel 1

AGENTES INHIBIDORES DE C1 ESTERASA

BERINERT INTRAVENOUS KIT

Nivel 3 PA; LD

BERINERT INTRAVENOUS RECON SOLN

Nivel 3 PA; LD

AGENTES INHIBIDORES DE LA TROMBINA

PRADAXA ORAL CAPSULE

Nivel 3 QL

AGENTES PARA LA ANEMIA FALCIFORME

DROXIA ORAL CAPSULE

Nivel 3

AGONISTAS DEL RECEPTOR DE LA TROMBOPOYETINA

PROMACTA ORAL TABLET

Nivel 3 PA; SP

ANTICOAGULANTES ORALES

ELIQUIS ORAL TABLET Nivel 3 QL

ELIQUIS ORAL TABLETS,DOSE PACK

Nivel 3 QL

jantoven oral tablet Nivel 1


Nivel Notas

warfarin oral tablet Nivel 1

XARELTO ORAL TABLET

Nivel 3 QL

XARELTO ORAL TABLETS,DOSE PACK

Nivel 3 QL

FACTOR ESTIMULANTE DE COLONIAS DE GRANULOCITOS (G-CSF)

NEULASTA SUBCUTANEOUS SYRINGE

Nivel 3 PA; SP; QL

NEULASTA SUBCUTANEOUS SYRINGE, W/ WEARABLE INJECTOR

Nivel 3 PA; SP; QL

NEUPOGEN INJECTION SOLUTION

Nivel 3 PA; SP

NEUPOGEN INJECTION SYRINGE

Nivel 3 PA; SP

FORMULACIONES DE COLORACIÓN CON HEPARINA

hep flush-10 (pf) intravenous solution

Nivel 1

heparin (porcine) in nacl (pf) intravenous parenteral solution

Nivel 1

heparin flush(porcine)-0.9nacl intravenous kit

Nivel 1

heparin lock flush (porcine) intravenous solution

Nivel 1

heparin lock flush (porcine) intravenous syringe 10 unit/ml

Nivel 2


Nivel 1

heparin lock flush intravenous solution

Nivel 1

heparin lock flush intravenous syringe

Nivel 1

heparin lock intravenous solution

Nivel 1

heparin lockflush(porcine)(pf) intravenous syringe

Nivel 1



Nivel Notas

heparin, porcine (pf) intravenous solution 100 unit/ml (1 ml)

Nivel 1

heparin, porcine (pf) intravenous syringe

Nivel 1

HEMATÍNICOS, OTRO

ARANESP (IN POLYSORBATE) INJECTION SOLUTION

Nivel 3 PA; SP

ARANESP (IN POLYSORBATE) INJECTION SYRINGE

Nivel 3 PA; SP

PROCRIT INJECTION SOLUTION

Nivel 3 PA; SP

HEPARINA Y PREPARADOS RELACIONADOS

enoxaparin subcutaneous solution

Nivel 3 QL

enoxaparin subcutaneous syringe

Nivel 3 QL

FRAGMIN SUBCUTANEOUS SOLUTION

Nivel 3 QL

FRAGMIN SUBCUTANEOUS SYRINGE

Nivel 3 QL

hep flush-10 (pf) intravenous solution

Nivel 1

heparin (porcine) in 5 % dex intravenous parenteral solution 20,000 unit/500 ml (40 unit/ml), 25,000 unit/250 ml(100 unit/ml), 25,000 unit/500 ml (50 unit/ml)

Nivel 1

heparin (porcine) in nacl (pf) intravenous parenteral solution

Nivel 1

heparin (porcine) injection cartridge

Nivel 1

heparin (porcine) injection solution

Nivel 1

heparin flush(porcine)-0.9nacl intravenous kit

Nivel 1

heparin lock flush (porcine) intravenous solution

Nivel 1


Nivel Notas


Nivel 2


Nivel 1

heparin lock flush intravenous solution

Nivel 1

heparin lock flush intravenous syringe

Nivel 1

heparin lock intravenous solution

Nivel 1

heparin lockflush(porcine)(pf) intravenous syringe

Nivel 1

heparin(porcine) in 0.45% nacl intravenous parenteral solution 25,000 unit/250 ml, 25,000 unit/500 ml

Nivel 1

heparin, porcine (pf) injection solution

Nivel 1

heparin, porcine (pf) injection syringe 5,000 unit/0.5 ml

Nivel 1

heparin, porcine (pf) intravenous solution 100 unit/ml (1 ml)

Nivel 1

heparin, porcine (pf) intravenous syringe

Nivel 1

INDIRECT FACTOR XA INHIBITORS

fondaparinux subcutaneous syringe

Nivel 3 QL

INHIBIDORES DE AGREGACIÓN PLAQUETARIA

anagrelide oral capsule Nivel 2

aspirin-dipyridamole oral capsule, er multiphase 12 hr

Nivel 2 QL

BRILINTA ORAL TABLET

Nivel 3 QL

cilostazol oral tablet Nivel 2

clopidogrel oral tablet 300 mg

Nivel 2

clopidogrel oral tablet 75 mg

Nivel 2 QL

dipyridamole oral tablet Nivel 2



Nivel Notas

prasugrel oral tablet 10 mg Nivel 2 QL

prasugrel oral tablet 5 mg Nivel 2 DO

AGENTES INMUNOSUPRESORES

INMUNOSUPRESORES

azathioprine oral tablet Nivel 2

cyclosporine modified oral capsule

Nivel 2 SP

cyclosporine modified oral solution

Nivel 2 SP

cyclosporine oral capsule Nivel 2 SP

gengraf oral capsule 100 mg, 25 mg

Nivel 3 SP

gengraf oral solution Nivel 3 SP

mycophenolate mofetil oral capsule

Nivel 3 SP

mycophenolate mofetil oral tablet

Nivel 3 SP

mycophenolate sodium oral tablet,delayed release (dr/ec)

Nivel 3 SP

sirolimus oral solution Nivel 3 SP

tacrolimus oral capsule Nivel 3 SP

AGENTES OFTÁLMICOS

AGENTES ANTINFLAMATORIOS OFTÁLMICOS

bromfenac ophthalmic (eye) drops

Nivel 2

dexamethasone sodium phosphate ophthalmic (eye) drops

Nivel 1

diclofenac sodium ophthalmic (eye) drops

Nivel 1

DUREZOL OPHTHALMIC (EYE) DROPS

Nivel 3 QL

fluorometholone ophthalmic (eye) drops,suspension

Nivel 1

flurbiprofen sodium ophthalmic (eye) drops

Nivel 1

FML S.O.P. OPHTHALMIC (EYE) OINTMENT

Nivel 3

ketorolac ophthalmic (eye) drops

Nivel 1


Nivel Notas

LOTEMAX OPHTHALMIC (EYE) DROPS,GEL

Nivel 3

LOTEMAX OPHTHALMIC (EYE) OINTMENT

Nivel 3

loteprednol etabonate ophthalmic (eye) drops,suspension

Nivel 2

NEVANAC OPHTHALMIC (EYE) DROPS,SUSPENSION

Nivel 3

prednisolone acetate ophthalmic (eye) drops,suspension

Nivel 1

prednisolone sodium phosphate ophthalmic (eye) drops

Nivel 1

XIIDRA OPHTHALMIC (EYE) DROPPERETTE

Nivel 3 PA; QL

ANTIBIÓTICO OFTÁLMICO, COMBINACIONES DE CORTICOESTEROIDES

neomycin-bacitracin-poly-hc ophthalmic (eye) ointment

Nivel 1

neomycin-polymyxin b-dexameth ophthalmic (eye) drops,suspension

Nivel 1

neomycin-polymyxin b-dexameth ophthalmic (eye) ointment

Nivel 1

neomycin-polymyxin-hc ophthalmic (eye) drops,suspension

Nivel 1

neo-polycin hc ophthalmic (eye) ointment

Nivel 1

sulfacetamide-prednisolone ophthalmic (eye) drops

Nivel 1

TOBRADEX OPHTHALMIC (EYE) OINTMENT

Nivel 3

tobramycin-dexamethasone ophthalmic (eye) drops,suspension

Nivel 1

ANTIBIÓTICOS OFTÁLMICOS

ak-poly-bac ophthalmic (eye) ointment

Nivel 1



Nivel Notas

AZASITE OPHTHALMIC (EYE) DROPS

Nivel 3

bacitracin ophthalmic (eye) ointment

Nivel 1

bacitracin-polymyxin b ophthalmic (eye) ointment

Nivel 1

BESIVANCE OPHTHALMIC (EYE) DROPS,SUSPENSION

Nivel 3

ciprofloxacin hcl ophthalmic (eye) drops

Nivel 1

erythromycin ophthalmic (eye) ointment

Nivel 1

gatifloxacin ophthalmic (eye) drops

Nivel 1

gentak ophthalmic (eye) ointment

Nivel 1

gentamicin ophthalmic (eye) drops

Nivel 1

gentamicin ophthalmic (eye) ointment

Nivel 1

levofloxacin ophthalmic (eye) drops

Nivel 1

moxifloxacin ophthalmic (eye) drops

Nivel 1

neomycin-bacitracin-polymyxin ophthalmic (eye) ointment

Nivel 1

neomycin-polymyxin-gramicidin ophthalmic (eye) drops

Nivel 1

neo-polycin ophthalmic (eye) ointment

Nivel 1

ofloxacin ophthalmic (eye) drops

Nivel 1

polycin ophthalmic (eye) ointment

Nivel 1

polymyxin b sulf-trimethoprim ophthalmic (eye) drops

Nivel 1

sulfacetamide sodium ophthalmic (eye) drops

Nivel 1

sulfacetamide sodium ophthalmic (eye) ointment

Nivel 1

tobramycin ophthalmic (eye) drops

Nivel 1


Nivel Notas

ANTIFÚNGICOS OFTÁLMICOS

NATACYN OPHTHALMIC (EYE) DROPS,SUSPENSION

Nivel 3

ANTIHISTAMÍNICOS OFTÁLMICOS

azelastine ophthalmic (eye) drops

Nivel 1 QL

BEPREVE OPHTHALMIC (EYE) DROPS

Nivel 3 PA; QL

epinastine ophthalmic (eye) drops

Nivel 1 QL

LASTACAFT OPHTHALMIC (EYE) DROPS

Nivel 3 PA; QL

olopatadine ophthalmic (eye) drops

Nivel 2 PA; QL

ANTIVIRALES OFTÁLMICOS

trifluridine ophthalmic (eye) drops

Nivel 1

ZIRGAN OPHTHALMIC (EYE) GEL

Nivel 3

BETABLOQUEADORES OFTÁLMICOS

COMBIGAN OPHTHALMIC (EYE) DROPS

Nivel 3

ESTABILIZADORES DE MASTOCITOS OFTÁLMICOS

ALOCRIL OPHTHALMIC (EYE) DROPS

Nivel 3 PA; QL

ALOMIDE OPHTHALMIC (EYE) DROPS

Nivel 3 PA; QL

cromolyn ophthalmic (eye) drops

Nivel 1 QL

LÁGRIMAS ARTIFICIALES

LACRISERT OPHTHALMIC (EYE) INSERT

Nivel 3

MIDRIÁTRICOS

tropicamide ophthalmic (eye) drops

Nivel 1



Nivel Notas

MIÓTICOS/OTROS REDUCTORES DE PRESIÓN INTRAOCULAR

apraclonidine ophthalmic (eye) drops

Nivel 1

AZOPT OPHTHALMIC (EYE) DROPS,SUSPENSION

Nivel 3

betaxolol ophthalmic (eye) drops

Nivel 1

bimatoprost ophthalmic (eye) drops

Nivel 2

brimonidine ophthalmic (eye) drops

Nivel 1

carteolol ophthalmic (eye) drops

Nivel 1

dorzolamide ophthalmic (eye) drops

Nivel 1

dorzolamide-timolol ophthalmic (eye) drops

Nivel 1

latanoprost ophthalmic (eye) drops

Nivel 1

levobunolol ophthalmic (eye) drops 0.5 %

Nivel 1

LUMIGAN OPHTHALMIC (EYE) DROPS 0.01 %

Nivel 3

metipranolol ophthalmic (eye) drops

Nivel 1

PHOSPHOLINE IODIDE OPHTHALMIC (EYE) DROPS

Nivel 3

pilocarpine hcl ophthalmic (eye) drops 1 %, 2 %, 4 %

Nivel 1

timolol maleate ophthalmic (eye) drops

Nivel 1

timolol maleate ophthalmic (eye) gel forming solution

Nivel 1

TRAVATAN Z OPHTHALMIC (EYE) DROPS

Nivel 3

ZIOPTAN (PF) OPHTHALMIC (EYE) DROPPERETTE

Nivel 3

OFTÁLMICOS, OTROS

SIMBRINZA OPHTHALMIC (EYE) DROPS,SUSPENSION

Nivel 3


Nivel Notas

ANALGÉSICO, ANTINFLAMATORIO O ANTIPIRÉTICO

ANALGÉSICO/ANTIPIRÉTICOS, SALICILATOS

butalbital-aspirin-caffeine oral capsule

Nivel 1

butalbital-aspirin-caffeine oral tablet

Nivel 1

diflunisal oral tablet Nivel 1

ANALGÉSICOS, NARCÓTICOS

acetaminophen-codeine oral solution 120 mg-12 mg /5 ml (5 ml), 120-12 mg/5 ml, 300 mg-30 mg /12.5 ml

Nivel 1 PA; QL

acetaminophen-codeine oral tablet

Nivel 1 PA; QL

ascomp with codeine oral capsule

Nivel 1 PA; QL

butalbital compound w/codeine oral capsule

Nivel 1 PA; QL

butalbital-acetaminop-caf-cod oral capsule

Nivel 1 PA; QL

butorphanol tartrate nasal spray,non-aerosol

Nivel 1 QL

codeine sulfate oral tablet Nivel 2 PA; QL

codeine-butalbital-asa-caff oral capsule

Nivel 1 PA; QL

diskets oral tablet,soluble Nivel 1 PA; QL

EMBEDA ORAL CAPSULE,ORAL ONLY,EXT.REL PELL

Nivel 3 PA; QL

endocet oral tablet 10-325 mg, 2.5-325 mg, 5-325 mg, 7.5-325 mg

Nivel 2 QL

fentanyl transdermal patch 72 hour

Nivel 2 PA; QL

hydrocodone-acetaminophen oral solution 10-325 mg/15 ml(15 ml), 7.5-325 mg/15 ml

Nivel 1 QL



Nivel Notas

hydrocodone-acetaminophen oral tablet 10-300 mg, 10-325 mg, 2.5-325 mg, 5-300 mg, 5-325 mg, 7.5-300 mg, 7.5-325 mg

Nivel 1 QL

hydrocodone-ibuprofen oral tablet 10-200 mg, 5-200 mg, 7.5-200 mg

Nivel 1 QL

hydromorphone oral liquid Nivel 1 QL

hydromorphone oral tablet Nivel 1 QL

hydromorphone rectal suppository

Nivel 2 QL

ibuprofen-oxycodone oral tablet

Nivel 1 QL

levorphanol tartrate oral tablet 2 mg

Nivel 2 PA; QL

LEVORPHANOL TARTRATE ORAL TABLET 3 MG

Nivel 2 PA

meperidine injection cartridge

Nivel 1 QL

meperidine oral solution Nivel 1 QL

meperidine oral tablet Nivel 1 QL

methadone intensol oral concentrate

Nivel 1 PA; QL

methadone oral concentrate

Nivel 1 PA; QL

methadone oral solution Nivel 1 PA; QL

methadone oral tablet Nivel 1 PA; QL

methadone oral tablet,soluble

Nivel 1 PA; QL

methadose oral concentrate

Nivel 1 PA; QL

methadose oral tablet,soluble

Nivel 1 PA; QL

morphine concentrate oral solution

Nivel 1 QL

morphine oral capsule,extend.release pellets

Nivel 2 PA; QL

morphine oral solution Nivel 1 QL

morphine oral tablet Nivel 1 QL

morphine oral tablet extended release

Nivel 2 PA; QL

morphine rectal suppository

Nivel 1 QL


Nivel Notas

NUCYNTA ER ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 12 HR

Nivel 3 PA; QL

oxycodone oral capsule Nivel 2 QL

oxycodone oral concentrate

Nivel 2 QL

oxycodone oral solution Nivel 2 QL

oxycodone oral syringe Nivel 2 QL

oxycodone oral tablet Nivel 2 QL

oxycodone-acetaminophen oral tablet 10-325 mg, 2.5-325 mg, 5-325 mg, 7.5-325 mg

Nivel 1 QL

oxycodone-aspirin oral tablet

Nivel 1 QL

oxymorphone oral tablet Nivel 2 QL

oxymorphone oral tablet extended release 12 hr

Nivel 2 PA; QL

pentazocine-naloxone oral tablet

Nivel 1 QL

tramadol oral tablet Nivel 1 QL

tramadol oral tablet extended release 24 hr

Nivel 2 PA; QL

tramadol oral tablet, er multiphase 24 hr

Nivel 2 PA; QL

vicodin es oral tablet Nivel 2 QL

vicodin hp oral tablet Nivel 2 QL

vicodin oral tablet Nivel 2 QL

ZOHYDRO ER ORAL CAPSULE, ORAL ONLY, ER 12HR

Nivel 3 PA; QL

ANALGÉSICOS, NO NARCÓTICOS

butalbital-acetaminophen oral tablet

Nivel 1

butalbital-acetaminophen-caff oral capsule

Nivel 1

butalbital-acetaminophen-caff oral tablet 50-325-40 mg

Nivel 1

tencon oral tablet 50-325 mg

Nivel 1

zebutal oral capsule 50-325-40 mg

Nivel 2



Nivel Notas

ANTIARTRÍTICO, AGENTES ANTAGONISTAS DEL FOLATO

methotrexate sodium oral tablet

Nivel 2

ANTINFLAMATORIO, INHIBIDOR DE LA SÍNTESIS DE PIRIMIDINA

RIDAURA ORAL CAPSULE

Nivel 3

FÁRMACOS ANTIRREUMÁTICOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD (FARME)

ACTEMRA ACTPEN SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR

Nivel 3 PA; SP; QL

ACTEMRA INTRAVENOUS SOLUTION

Nivel 3 PA; SP

ACTEMRA SUBCUTANEOUS SYRINGE

Nivel 3 PA; SP; QL

hydroxychloroquine oral tablet

Nivel 1

minocycline oral capsule Nivel 1

minocycline oral tablet Nivel 1

ORENCIA (WITH MALTOSE) INTRAVENOUS RECON SOLN

Nivel 3 PA; SP; QL

ORENCIA CLICKJECT SUBCUTANEOUS AUTO-INJECTOR

Nivel 3 PA; SP; QL

ORENCIA SUBCUTANEOUS SYRINGE

Nivel 3 PA; SP; QL

penicillamine oral capsule Nivel 2

sulfasalazine oral tablet Nivel 1 QL

sulfasalazine oral tablet,delayed release (dr/ec)

Nivel 1 QL


Nivel Notas

INHIBIDOR DEL FACTOR DE LA NECROSIS TUMORAL ANTINFLAMATORIA







ENBREL MINI SUBCUTANEOUS CARTRIDGE

Nivel 3 PA; SP; QL

ENBREL SUBCUTANEOUS RECON SOLN

Nivel 3 PA; SP; QL

ENBREL SUBCUTANEOUS SYRINGE

Nivel 3 PA; SP; QL

ENBREL SURECLICK SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR

Nivel 3 PA; SP; QL


Nivel 3 PA; SP; QL


Nivel 3 PA; SP; QL


Nivel 3 PA; SP; QL


Nivel 3 PA; SP; QL


Nivel 3 PA; SP; QL


Nivel 3 PA; SP; QL



Nivel Notas


Nivel 3 PA; SP; QL


Nivel 3 PA; SP; QL


Nivel 3 PA; SP; QL


Nivel 3 PA; SP; QL

SIMPONI ARIA INTRAVENOUS SOLUTION

Nivel 3 PA; SP

SIMPONI SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR

Nivel 3 PA; SP; QL

SIMPONI SUBCUTANEOUS SYRINGE

Nivel 3 PA; SP; QL

INHIBIDOR DEL FACTOR DE NECROSIS TUMORAL ANTINFLAMATORIO







ENBREL MINI SUBCUTANEOUS CARTRIDGE

Nivel 3 PA; SP; QL

ENBREL SUBCUTANEOUS RECON SOLN

Nivel 3 PA; SP; QL

ENBREL SUBCUTANEOUS SYRINGE

Nivel 3 PA; SP; QL

ENBREL SURECLICK SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR

Nivel 3 PA; SP; QL


Nivel Notas


Nivel 3 PA; SP; QL


Nivel 3 PA; SP; QL


Nivel 3 PA; SP; QL


Nivel 3 PA; SP; QL


Nivel 3 PA; SP; QL


Nivel 3 PA; SP; QL

HUMIRA(CF) PEDI CROHNS STARTER SUBCUTANEOUS SYRINGE KIT 80 MG/0.8 ML-40 MG/0.4 ML

Nivel 3 PA; SP; QL


Nivel 3 PA; SP; QL


Nivel 3 PA; SP; QL


Nivel 3 PA; SP; QL


Nivel 3 PA; SP; QL

SIMPONI ARIA INTRAVENOUS SOLUTION

Nivel 3 PA; SP

SIMPONI SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR

Nivel 3 PA; SP; QL



Nivel Notas

SIMPONI SUBCUTANEOUS SYRINGE

Nivel 3 PA; SP; QL

INMUNOSUPRESORES

azathioprine oral tablet Nivel 2

CYCLOPHOSPHAMIDE ORAL CAPSULE

Nivel 3 SP

cyclosporine modified oral capsule

Nivel 2 SP

cyclosporine modified oral solution

Nivel 2 SP

cyclosporine oral capsule Nivel 2 SP

gengraf oral capsule 100 mg, 25 mg

Nivel 3 SP

gengraf oral solution Nivel 3 SP

mycophenolate mofetil oral capsule

Nivel 3 SP

mycophenolate mofetil oral tablet

Nivel 3 SP

NSAIDS

celecoxib oral capsule Nivel 2 ST; QL

diclofenac potassium oral tablet

Nivel 1

diclofenac sodium oral tablet extended release 24 hr

Nivel 1

diclofenac sodium oral tablet,delayed release (dr/ec)

Nivel 1

ec-naproxen oral tablet,delayed release (dr/ec)

Nivel 1

etodolac oral capsule Nivel 1

etodolac oral tablet Nivel 1

etodolac oral tablet extended release 24 hr

Nivel 1

fenoprofen oral tablet Nivel 1 QL

flurbiprofen oral tablet Nivel 1

ibu oral tablet Nivel 1

ibuprofen oral suspension Nivel 1 QL

ibuprofen oral tablet 400 mg, 600 mg, 800 mg

Nivel 1

indomethacin oral capsule Nivel 1 QL

indomethacin oral capsule, extended release

Nivel 1 QL

ketoprofen oral capsule Nivel 1


Nivel Notas

ketoprofen oral capsule,ext rel. pellets 24 hr 200 mg

Nivel 1 QL

ketorolac oral tablet Nivel 1 QL

meclofenamate oral capsule

Nivel 1

mefenamic acid oral capsule

Nivel 1 QL

meloxicam oral suspension

Nivel 1 QL

meloxicam oral tablet Nivel 1 QL

nabumetone oral tablet Nivel 1

naproxen oral suspension Nivel 1

naproxen oral tablet Nivel 1

naproxen oral tablet,delayed release (dr/ec)

Nivel 1

naproxen sodium oral tablet 275 mg, 550 mg

Nivel 1

oxaprozin oral tablet Nivel 1

piroxicam oral capsule Nivel 1

sulindac oral tablet Nivel 1

tolmetin oral capsule Nivel 2

tolmetin oral tablet Nivel 2

ZIPSOR ORAL CAPSULE Nivel 3 ST; QL

ANTICONCEPTIVOS

ANTICONCEPTIVOS DE EMERGENCIA

econtra one-step oral tablet

Nivel 1 $0; QL

ELLA ORAL TABLET Nivel 3 $0

levonorgestrel oral tablet 1.5 mg

Nivel 1 $0; QL

my way oral tablet Nivel 1 $0; QL

next choice one dose oral tablet

Nivel 1 $0; QL

option-2 oral tablet Nivel 1 $0; QL

PLAN B ONE-STEP ORAL TABLET

Nivel 1 $0; QL

ANTICONCEPTIVOS

AFIRMELLE ORAL TABLET

Nivel 1 $0

altavera (28) oral tablet Nivel 1 $0

alyacen 1/35 (28) oral tablet

Nivel 1 $0



Nivel Notas

alyacen 7/7/7 (28) oral tablet

Nivel 1 $0

amethia lo oral tablets,dose pack,3 month

Nivel 1 $0

amethia oral tablets,dose pack,3 month

Nivel 1 $0

amethyst (28) oral tablet Nivel 1 $0

apri oral tablet Nivel 1 $0

aranelle (28) oral tablet Nivel 1 $0

ashlyna oral tablets,dose pack,3 month

Nivel 1 $0

aubra eq oral tablet Nivel 1 $0

aubra oral tablet Nivel 1 $0

AUROVELA 1.5/30 (21) ORAL TABLET

Nivel 1 $0

AUROVELA 1/20 (21) ORAL TABLET

Nivel 1 $0

AUROVELA 24 FE ORAL TABLET

Nivel 1 $0

AUROVELA FE 1.5/30 (28) ORAL TABLET

Nivel 1 $0

AUROVELA FE 1-20 (28) ORAL TABLET

Nivel 1 $0

aviane oral tablet Nivel 1 $0

AYUNA ORAL TABLET Nivel 1 $0

azurette (28) oral tablet Nivel 1 $0

BALCOLTRA ORAL TABLET

Nivel 3 $0

balziva (28) oral tablet Nivel 1 $0

BEKYREE (28) ORAL TABLET

Nivel 1 $0

BLISOVI 24 FE ORAL TABLET

Nivel 1 $0

BLISOVI FE 1.5/30 (28) ORAL TABLET

Nivel 1 $0

BLISOVI FE 1/20 (28) ORAL TABLET

Nivel 1 $0

briellyn oral tablet Nivel 1 $0

camila oral tablet Nivel 1 $0

camrese lo oral tablets,dose pack,3 month

Nivel 1 $0

camrese oral tablets,dose pack,3 month

Nivel 1 $0

caziant (28) oral tablet Nivel 1 $0

chateal (28) oral tablet Nivel 1 $0


Nivel Notas

chateal eq (28) oral tablet Nivel 1 $0

cryselle (28) oral tablet Nivel 1 $0

cyclafem 1/35 (28) oral tablet

Nivel 1 $0

cyclafem 7/7/7 (28) oral tablet

Nivel 1 $0

cyred eq oral tablet Nivel 1 $0

cyred oral tablet Nivel 1 $0

dasetta 1/35 (28) oral tablet

Nivel 1 $0

dasetta 7/7/7 (28) oral tablet

Nivel 1 $0

daysee oral tablets,dose pack,3 month

Nivel 1 $0

deblitane oral tablet Nivel 1 $0

delyla (28) oral tablet Nivel 1 $0

desog-e.estradiol/e.estradiol oral tablet

Nivel 1 $0

desogestrel-ethinyl estradiol oral tablet

Nivel 1 $0

drospirenone-e.estradiol-lm.fa oral tablet

Nivel 1 $0

drospirenone-ethinyl estradiol oral tablet

Nivel 1 $0

elinest oral tablet Nivel 1 $0

emoquette oral tablet Nivel 1 $0

enpresse oral tablet Nivel 1 $0

enskyce oral tablet Nivel 1 $0

errin oral tablet Nivel 1 $0

estarylla oral tablet Nivel 1 $0

ethynodiol diac-eth estradiol oral tablet

Nivel 1 $0

falmina (28) oral tablet Nivel 1 $0

FAYOSIM ORAL TABLETS,DOSE PACK,3 MONTH

Nivel 1 $0

FEMYNOR ORAL TABLET

Nivel 1 $0

gianvi (28) oral tablet Nivel 1 $0

hailey 24 fe oral tablet Nivel 1 $0

HAILEY ORAL TABLET Nivel 1 $0

heather oral tablet Nivel 1 $0

incassia oral tablet Nivel 1 $0



Nivel Notas

introvale oral tablets,dose pack,3 month

Nivel 1 $0

isibloom oral tablet Nivel 1 $0

jasmiel (28) oral tablet Nivel 1 $0

jencycla oral tablet Nivel 1 $0

jolessa oral tablets,dose pack,3 month

Nivel 1 $0

JULEBER ORAL TABLET

Nivel 1 $0

junel 1.5/30 (21) oral tablet Nivel 1 $0

junel 1/20 (21) oral tablet Nivel 1 $0

junel fe 1.5/30 (28) oral tablet

Nivel 1 $0

junel fe 1/20 (28) oral tablet

Nivel 1 $0

junel fe 24 oral tablet Nivel 1 $0

KAITLIB FE ORAL TABLET,CHEWABLE

Nivel 1 $0

KALLIGA ORAL TABLET Nivel 1 $0

kariva (28) oral tablet Nivel 1 $0

kelnor 1/35 (28) oral tablet Nivel 1 $0

kelnor 1-50 oral tablet Nivel 1 $0

kurvelo (28) oral tablet Nivel 1 $0

l norgest/e.estradiol-e.estrad oral tablets,dose pack,3 month

Nivel 1 $0

larin 1.5/30 (21) oral tablet Nivel 1 $0

larin 1/20 (21) oral tablet Nivel 1 $0

larin 24 fe oral tablet Nivel 1 $0

larin fe 1.5/30 (28) oral tablet

Nivel 1 $0

larin fe 1/20 (28) oral tablet

Nivel 1 $0

LARISSIA ORAL TABLET

Nivel 1 $0

layolis fe oral tablet,chewable

Nivel 1 $0

leena 28 oral tablet Nivel 1 $0

lessina oral tablet Nivel 1 $0

levonest (28) oral tablet Nivel 1 $0

levonorgestrel-ethinyl estrad oral tablet 0.1-20 mg-mcg, 0.15-0.03 mg

Nivel 1 $0


Nivel Notas

levonorgestrel-ethinyl estrad oral tablet 90-20 mcg (28)

Nivel 1 $0

levonorgestrel-ethinyl estrad oral tablets,dose pack,3 month

Nivel 1 $0

levonorg-eth estrad triphasic oral tablet

Nivel 1 $0

levora-28 oral tablet Nivel 1 $0

lillow (28) oral tablet Nivel 1 $0

LO LOESTRIN FE ORAL TABLET

Nivel 3 $0

loryna (28) oral tablet Nivel 1 $0

low-ogestrel (28) oral tablet

Nivel 1 $0

LO-ZUMANDIMINE (28) ORAL TABLET

Nivel 1 $0

lutera (28) oral tablet Nivel 1 $0

lyza oral tablet Nivel 1 $0

marlissa (28) oral tablet Nivel 1 $0

medroxyprogesterone intramuscular suspension

Nivel 1 $0

medroxyprogesterone intramuscular syringe

Nivel 1 $0

MELODETTA 24 FE ORAL TABLET,CHEWABLE

Nivel 1 $0

MIBELAS 24 FE ORAL TABLET,CHEWABLE

Nivel 1 $0

microgestin 1.5/30 (21) oral tablet

Nivel 1 $0

microgestin 1/20 (21) oral tablet

Nivel 1 $0

microgestin fe 1.5/30 (28) oral tablet

Nivel 1 $0

microgestin fe 1/20 (28) oral tablet

Nivel 1 $0

mili oral tablet Nivel 1 $0

mono-linyah oral tablet Nivel 1 $0

NATAZIA ORAL TABLET Nivel 3 $0

necon 0.5/35 (28) oral tablet

Nivel 1 $0

nikki (28) oral tablet Nivel 1 $0

nora-be oral tablet Nivel 1 $0

noreth-ethinyl estradiol-iron oral tablet,chewable

Nivel 1 $0



Nivel Notas

norethindrone (contraceptive) oral tablet

Nivel 1 $0

norethindrone ac-eth estradiol oral tablet 1-20 mg-mcg

Nivel 1 $0

norethindrone-e.estradiol-iron oral tablet

Nivel 1 $0

norethindrone-e.estradiol-iron oral tablet,chewable

Nivel 1 $0

norgestimate-ethinyl estradiol oral tablet 0.18/0.215/0.25 mg-25 mcg, 0.18/0.215/0.25 mg-35 mcg (28)

Nivel 1 $0

norgestimate-ethinyl estradiol oral tablet 0.25-35 mg-mcg

Nivel 1 $0

norgestrel-ethinyl estradiol oral tablet

Nivel 1 $0

NORLYDA ORAL TABLET

Nivel 1 $0

norlyroc oral tablet Nivel 1 $0

nortrel 0.5/35 (28) oral tablet

Nivel 1 $0

nortrel 1/35 (21) oral tablet Nivel 1 $0

nortrel 1/35 (28) oral tablet Nivel 1 $0

nortrel 7/7/7 (28) oral tablet

Nivel 1 $0

NUVARING VAGINAL RING

Nivel 3 $0

ocella oral tablet Nivel 1 $0

ogestrel (28) oral tablet Nivel 1 $0

orsythia oral tablet Nivel 1 $0

philith oral tablet Nivel 1 $0

pimtrea (28) oral tablet Nivel 1 $0

pirmella oral tablet Nivel 1 $0

portia 28 oral tablet Nivel 1 $0

previfem oral tablet Nivel 1 $0

RAJANI ORAL TABLET Nivel 1 $0

reclipsen (28) oral tablet Nivel 1 $0

RIVELSA ORAL TABLETS,DOSE PACK,3 MONTH

Nivel 1 $0

setlakin oral tablets,dose pack,3 month

Nivel 1 $0

sharobel oral tablet Nivel 1 $0


Nivel Notas

SIMLIYA (28) ORAL TABLET

Nivel 1 $0

SIMPESSE ORAL TABLETS,DOSE PACK,3 MONTH

Nivel 1 $0

SLYND ORAL TABLET Nivel 3 $0

sprintec (28) oral tablet Nivel 1 $0

sronyx oral tablet Nivel 1 $0

syeda oral tablet Nivel 1 $0

TARINA 24 FE ORAL TABLET

Nivel 1 $0

tarina fe 1/20 (28) oral tablet

Nivel 1 $0

tarina fe 1-20 eq (28) oral tablet

Nivel 1 $0

TAYTULLA ORAL CAPSULE

Nivel 3 $0

tilia fe oral tablet Nivel 1 $0

TRI FEMYNOR ORAL TABLET

Nivel 1 $0

tri-estarylla oral tablet Nivel 1 $0

tri-legest fe oral tablet Nivel 1 $0

tri-linyah oral tablet Nivel 1 $0

TRI-LO-ESTARYLLA ORAL TABLET

Nivel 1 $0

TRI-LO-MARZIA ORAL TABLET

Nivel 1 $0

TRI-LO-MILI ORAL TABLET

Nivel 1 $0

TRI-LO-SPRINTEC ORAL TABLET

Nivel 1 $0

tri-mili oral tablet Nivel 1 $0

tri-previfem (28) oral tablet Nivel 1 $0

tri-sprintec (28) oral tablet Nivel 1 $0

trivora (28) oral tablet Nivel 1 $0

tri-vylibra lo oral tablet Nivel 1 $0

tri-vylibra oral tablet Nivel 1 $0

tulana oral tablet Nivel 1 $0

tydemy oral tablet Nivel 1 $0

velivet triphasic regimen (28) oral tablet

Nivel 1 $0

VIENVA ORAL TABLET Nivel 1 $0

viorele (28) oral tablet Nivel 1 $0

vyfemla (28) oral tablet Nivel 1 $0



Nivel Notas

vylibra oral tablet Nivel 1 $0

wera (28) oral tablet Nivel 1 $0

wymzya fe oral tablet,chewable

Nivel 1 $0

xulane transdermal patch weekly

Nivel 1 $0

zarah oral tablet Nivel 1 $0

zenchent (28) oral tablet Nivel 1 $0

zovia 1/35e (28) oral tablet Nivel 1 $0

ZUMANDIMINE (28) ORAL TABLET

Nivel 1 $0

ANTÍDOTOS Y OTROS AGENTES DE REVERSIÓN

AGENTES QUELANTES

CHEMET ORAL CAPSULE

Nivel 3

FERRIPROX ORAL TABLET 500 MG

Nivel 3 PA; LD

penicillamine oral capsule Nivel 2

trientine oral capsule Nivel 2 SP

ANTAGONISTAS DE NARCÓTICOS

naloxone injection solution Nivel 2 QL

naloxone injection syringe Nivel 2 QL

naltrexone oral tablet Nivel 1

ANTÍDOTOS

acetylcysteine solution Nivel 2

ANTINEOPLÁSICOS

BLOQUEADOR DEL RECEPTOR DEL FACTOR DE CRECIMIENTO EPIDÉRMICO

ERBITUX INTRAVENOUS SOLUTION

Nivel 3 PA; SP

MEDICAMENTOS ANTINEOPLÁSICOS - INHIBIDORES DE LA TOPOISOMERASA

HYCAMTIN ORAL CAPSULE

Nivel 3 SP


Nivel Notas

MEDICAMENTOS ANTINEOPLÁSICOS/INMUNOSUPRESORES

abiraterone oral tablet Nivel 3 PA; SP; QL

AFINITOR DISPERZ ORAL TABLET FOR SUSPENSION

Nivel 3 PA; SP

AFINITOR ORAL TABLET

Nivel 3 PA; SP

anastrozole oral tablet Nivel 2 QL

bexarotene oral capsule Nivel 3 PA; SP; QL

bicalutamide oral tablet Nivel 2

BOSULIF ORAL TABLET Nivel 3 PA; SP; QL

capecitabine oral tablet Nivel 3 PA; SP

CAPRELSA ORAL TABLET

Nivel 3 PA; QL

COMETRIQ ORAL CAPSULE

Nivel 3 PA; LD; QL

CYCLOPHOSPHAMIDE ORAL CAPSULE

Nivel 3 SP

EMCYT ORAL CAPSULE Nivel 3 PA

ERIVEDGE ORAL CAPSULE

Nivel 3 PA; SP; QL

erlotinib oral tablet Nivel 3 PA; SP; QL

etoposide oral capsule Nivel 3 SP

exemestane oral tablet Nivel 2 QL

FARYDAK ORAL CAPSULE

Nivel 3 PA; SP; QL

flutamide oral capsule Nivel 2

GILOTRIF ORAL TABLET


GLEOSTINE ORAL CAPSULE

Nivel 3 PA

hydroxyurea oral capsule Nivel 2

IBRANCE ORAL CAPSULE

Nivel 3 PA; SP; QL

ICLUSIG ORAL TABLET Nivel 3 PA; QL

imatinib oral tablet Nivel 3 PA; SP; QL

IMBRUVICA ORAL CAPSULE

Nivel 3 PA; LD; QL

IMBRUVICA ORAL TABLET

Nivel 3 PA; LD; QL

INLYTA ORAL TABLET Nivel 3 PA; SP; QL

INTRON A INJECTION RECON SOLN

Nivel 3 SP



Nivel Notas

INTRON A INJECTION SOLUTION

Nivel 3 SP

JAKAFI ORAL TABLET Nivel 3 PA; SP; LD; QL

LENVIMA ORAL CAPSULE 10 MG/DAY (10 MG X 1), 14 MG/DAY(10 MG X 1-4 MG X 1), 18 MG/DAY (10 MG X 1-4 MG X2), 20 MG/DAY (10 MG X 2), 24 MG/DAY(10 MG X 2-4 MG X 1), 8 MG/DAY (4 MG X 2)


LENVIMA ORAL CAPSULE 12 MG/DAY (4 MG X 3)

Nivel 3 PA; SP; QL

LENVIMA ORAL CAPSULE 4 MG

Nivel 3 PA; SP

letrozole oral tablet Nivel 2 QL

leucovorin calcium oral tablet

Nivel 2

LEUKERAN ORAL TABLET

Nivel 3

leuprolide subcutaneous kit

Nivel 3 PA; SP

LYNPARZA ORAL TABLET


LYSODREN ORAL TABLET

Nivel 2 QL

MATULANE ORAL CAPSULE

Nivel 3 LD

MEKINIST ORAL TABLET

Nivel 3 PA; SP; QL

melphalan oral tablet Nivel 3 SP

mercaptopurine oral tablet Nivel 2

methotrexate sodium oral tablet

Nivel 2

mitoxantrone intravenous concentrate

Nivel 3 SP

MYLERAN ORAL TABLET

Nivel 3

NEXAVAR ORAL TABLET

Nivel 3 PA; SP; QL

nilutamide oral tablet Nivel 3 QL

ODOMZO ORAL CAPSULE

Nivel 3 PA; SP; QL

OFEV ORAL CAPSULE Nivel 3 PA; SP; LD; QL


Nivel Notas

POMALYST ORAL CAPSULE

Nivel 3 PA; SP; QL

REVLIMID ORAL CAPSULE

Nivel 3 PA; SP; QL

SPRYCEL ORAL TABLET

Nivel 3 PA; SP; QL

STIVARGA ORAL TABLET

Nivel 3 PA; SP; QL

SUTENT ORAL CAPSULE

Nivel 3 PA; SP; QL

TABLOID ORAL TABLET Nivel 3

TAFINLAR ORAL CAPSULE

Nivel 3 PA; SP; QL

tamoxifen oral tablet Nivel 2 $0

TASIGNA ORAL CAPSULE

Nivel 3 PA; SP; QL

temozolomide oral capsule Nivel 3 PA; SP; QL

THALOMID ORAL CAPSULE

Nivel 2 PA; SP; QL

toremifene oral tablet Nivel 3 QL

tretinoin (chemotherapy) oral capsule

Nivel 2

TYKERB ORAL TABLET Nivel 2 PA; SP; QL

VOTRIENT ORAL TABLET

Nivel 3 PA; SP; QL

XALKORI ORAL CAPSULE

Nivel 3 PA; SP; QL

XTANDI ORAL CAPSULE Nivel 3 PA; SP; QL

ZELBORAF ORAL TABLET

Nivel 3 PA; SP; QL

ZOLINZA ORAL CAPSULE

Nivel 3 PA; SP; QL

ZYDELIG ORAL TABLET Nivel 3 PA; SP; LD; QL

ZYKADIA ORAL CAPSULE

Nivel 3 PA; SP; QL

ZYTIGA ORAL TABLET500 MG

Nivel 3 PA; SP; QL

BIOLÓGICOS

EXTRACTOS ALERGÉNICOS

GRASTEK SUBLINGUAL TABLET

Nivel 3 PA; QL

INMUNOGLOBULINAS

HYQVIA SUBCUTANEOUS SOLUTION

Nivel 3 PA; SP



Nivel Notas

VACUNAS INMUNOLÓGICAS

ACTHIB (PF) INTRAMUSCULAR RECON SOLN

Nivel 3 $0

ADACEL(TDAP ADOLESN/ADULT)(PF) INTRAMUSCULAR SUSPENSION

Nivel 3 $0

ADACEL(TDAP ADOLESN/ADULT)(PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE

Nivel 3 $0

AFLURIA QD 2019-20(3YR UP)(PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE

Nivel 1 $0

AFLURIA QD 2019-20(6-35MO)(PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE

Nivel 1 $0

AFLURIA QUAD 2019-20(6MO UP) INTRAMUSCULAR SUSPENSION

Nivel 1 $0

BEXSERO INTRAMUSCULAR SYRINGE

Nivel 2 $0

BOOSTRIX TDAP INTRAMUSCULAR SUSPENSION

Nivel 3 $0

BOOSTRIX TDAP INTRAMUSCULAR SYRINGE

Nivel 3 $0

DAPTACEL (DTAP PEDIATRIC) (PF) INTRAMUSCULAR SUSPENSION

Nivel 3 $0

ENGERIX-B (PF) INTRAMUSCULAR SUSPENSION

Nivel 3 $0

ENGERIX-B (PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE

Nivel 3 $0

ENGERIX-B PEDIATRIC (PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE

Nivel 3 $0

FLUAD 2019-2020 (65 YR UP)(PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE

Nivel 1 $0; QL


Nivel Notas

FLUARIX QUAD 2019-2020 (PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE

Nivel 1 $0; QL

FLUBLOK QUAD 2019-2020 (PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE

Nivel 1 $0; QL

FLUCELVAX QUAD 2019-2020 (PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE

Nivel 1 $0; QL

FLUCELVAX QUAD 2019-2020 INTRAMUSCULAR SUSPENSION

Nivel 1 $0; QL

FLULAVAL QUAD 2019-2020 (PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE

Nivel 1 $0; QL

FLULAVAL QUAD 2019-2020 INTRAMUSCULAR SUSPENSION

Nivel 1 $0; QL

FLUMIST QUAD 2019-2020 NASAL NASAL SPRAY SYRINGE

Nivel 1 $0; QL

FLUZONE HIGH-DOSE 2019-20 (PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE

Nivel 1 $0; QL

FLUZONE QUAD 2019-2020 (PF) INTRAMUSCULAR SUSPENSION

Nivel 1 $0; QL

FLUZONE QUAD 2019-2020 (PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE

Nivel 1 $0; QL

FLUZONE QUAD 2019-2020 INTRAMUSCULAR SUSPENSION

Nivel 1 $0; QL

FLUZONE QUAD PEDI 2019-20 (PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE

Nivel 1 $0; QL

GARDASIL 9 (PF) INTRAMUSCULAR SUSPENSION

Nivel 2 $0

GARDASIL 9 (PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE

Nivel 2 $0



Nivel Notas

HAVRIX (PF) INTRAMUSCULAR SUSPENSION 1,440 ELISA UNIT/ML

Nivel 3 $0

HAVRIX (PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE

Nivel 3 $0

HEPLISAV-B (PF) INTRAMUSCULAR SOLUTION

Nivel 3 $0

HEPLISAV-B (PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE

Nivel 3 $0

HIBERIX (PF) INTRAMUSCULAR RECON SOLN

Nivel 3 $0

IMOVAX RABIES VACCINE (PF) INTRAMUSCULAR RECON SOLN

Nivel 3

INFANRIX (DTAP) (PF) INTRAMUSCULAR SUSPENSION

Nivel 3 $0

INFANRIX (DTAP) (PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE

Nivel 3 $0

IPOL INJECTION SUSPENSION

Nivel 3 $0

IXIARO (PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE

Nivel 3

KINRIX (PF) INTRAMUSCULAR SUSPENSION

Nivel 3 $0

KINRIX (PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE

Nivel 3 $0

MENACTRA (PF) INTRAMUSCULAR SOLUTION

Nivel 3 $0

MENVEO A-C-Y-W-135-DIP (PF) INTRAMUSCULAR KIT

Nivel 3 $0

M-M-R II (PF) SUBCUTANEOUS RECON SOLN

Nivel 3 $0

PEDIARIX (PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE

Nivel 3 $0


Nivel Notas

PEDVAX HIB (PF) INTRAMUSCULAR SOLUTION

Nivel 3 $0

PENTACEL (PF) INTRAMUSCULAR KIT

Nivel 3 $0

PENTACEL ACTHIB COMPONENT (PF) INTRAMUSCULAR RECON SOLN

Nivel 3 $0

PNEUMOVAX 23 INJECTION SOLUTION

Nivel 2 $0

PNEUMOVAX 23 INJECTION SYRINGE

Nivel 2 $0

PREVNAR 13 (PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE

Nivel 2 $0

PROQUAD (PF) SUBCUTANEOUS SUSPENSION FOR RECONSTITUTION

Nivel 3 $0

QUADRACEL (PF) INTRAMUSCULAR SUSPENSION

Nivel 3 $0

RABAVERT (PF) INTRAMUSCULAR SUSPENSION FOR RECONSTITUTION

Nivel 3

RECOMBIVAX HB (PF) INTRAMUSCULAR SUSPENSION

Nivel 3 $0

RECOMBIVAX HB (PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE

Nivel 3 $0

ROTARIX ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION

Nivel 3 $0

ROTATEQ VACCINE ORAL SOLUTION

Nivel 3 $0

SHINGRIX (PF) INTRAMUSCULAR SUSPENSION FOR RECONSTITUTION

Nivel 2 $0

SHINGRIX GE ANTIGEN COMPONENT INTRAMUSCULAR SUSPENSION FOR RECONSTITUTION

Nivel 2 $0

TENIVAC (PF) INTRAMUSCULAR SUSPENSION

Nivel 3 $0



Nivel Notas

TENIVAC (PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE

Nivel 3 $0

TETANUS,DIPHTHERIA TOX PED(PF) INTRAMUSCULAR SUSPENSION

Nivel 3 $0

TRUMENBA INTRAMUSCULAR SYRINGE

Nivel 2 $0

TWINRIX (PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE

Nivel 3 $0

TYPHIM VI INTRAMUSCULAR SOLUTION

Nivel 3

TYPHIM VI INTRAMUSCULAR SYRINGE

Nivel 3

VAQTA (PF) INTRAMUSCULAR SUSPENSION

Nivel 3 $0

VAQTA (PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE

Nivel 3 $0

VARIVAX (PF) SUBCUTANEOUS SUSPENSION FOR RECONSTITUTION

Nivel 3 $0

VIVOTIF ORAL CAPSULE,DELAYED RELEASE(DR/EC)

Nivel 2

YF-VAX (PF) SUBCUTANEOUS SUSPENSION FOR RECONSTITUTION

Nivel 3

ZOSTAVAX (PF) SUBCUTANEOUS SUSPENSION FOR RECONSTITUTION

Nivel 2 $0

DEPENDENCIA QUÍMICA, AGENTES PARA TRATAMIENTO

AGENTES PARA DEJAR DE FUMAR

bupropion hcl (smoking deter) oral tablet extended release 12 hr

Nivel 1 $0; QL


Nivel Notas


Nivel 1 $0

CHANTIX CONTINUING MONTH BOX ORAL TABLET

Nivel 3 $0; QL

CHANTIX ORAL TABLET Nivel 3 $0; QL

CHANTIX STARTING MONTH BOX ORAL TABLETS,DOSE PACK

Nivel 3 $0; QL

NICOTROL INHALATION CARTRIDGE

Nivel 3 $0

NICOTROL NS NASAL SPRAY,NON-AEROSOL

Nivel 3 $0

ANTAGONISTA DEL ALCOHOL

acamprosate oral tablet,delayed release (dr/ec)

Nivel 2 QL

disulfiram oral tablet Nivel 1

ANTAGONISTAS DE NARCÓTICOS

buprenorphine hcl sublingual tablet

Nivel 2 QL

buprenorphine-naloxone sublingual tablet

Nivel 1 QL

DERMATOLÓGICO

AGENTES ANTIACNÉ, TÓPICOS

adapalene-benzoyl peroxide topical gel with pump

Nivel 2

azelaic acid topical gel Nivel 2

AZELEX TOPICAL CREAM

Nivel 3 PA

benzoyl peroxide topical cleanser 3 %, 6 %, 9 %

Nivel 1

benzoyl peroxide topical foam 5.3 %

Nivel 1

bp 10-1 topical cleanser Nivel 1

bpo topical gel Nivel 1

bpo topical towelette 6 % Nivel 1

cleansing wash topical cleanser

Nivel 1

clindamycin phosphate topical foam

Nivel 1



Nivel Notas

clindamycin phosphate topical gel

Nivel 1

clindamycin phosphate topical lotion

Nivel 1

clindamycin phosphate topical solution

Nivel 1

clindamycin phosphate topical swab

Nivel 1

clindamycin-benzoyl peroxide topical gel

Nivel 1

clindamycin-benzoyl peroxide topical gel with pump 1-5 %

Nivel 1

clindamycin-tretinoin topical gel

Nivel 2

dapsone topical gel Nivel 2

ery pads topical swab Nivel 1

erygel topical gel Nivel 1

erythromycin with ethanol topical gel

Nivel 1

erythromycin with ethanol topical solution

Nivel 1

erythromycin with ethanol topical swab

Nivel 1

erythromycin-benzoyl peroxide topical gel

Nivel 1

metronidazole topical cream

Nivel 1

metronidazole topical lotion

Nivel 1

rosadan topical cream Nivel 1

sss 10-5 topical foam Nivel 1

sulfacetamide sodium (acne) topical suspension

Nivel 1

sulfacetamide sodium-sulfur topical cleanser 10-5 % (w/w), 9-4 %, 9-4.5 %

Nivel 1

sulfacetamide sodium-sulfur topical cream 10-2 %

Nivel 1

sulfacetamide sodium-sulfur topical lotion 10-5 % (w/v), 10-5 % (w/w)

Nivel 1

sulfacetamide sodium-sulfur topical pads, medicated 10-4 %

Nivel 1


Nivel Notas

sulfacetamide sodium-sulfur topical suspension

Nivel 1

sulfacetamide sod-sulfur-urea topical cleanser

Nivel 1

sulfacetamide-sulfur-cleansr23 topical kit

Nivel 1

sulfact na-sul-avobnz-otn-ocsa topical combo pack,cleanser and cream

Nivel 1

AGENTES ANTINFLAMATORIOS ESTEROIDES TÓPICOS

alclometasone topical cream

Nivel 1

alclometasone topical ointment

Nivel 1

amcinonide topical cream Nivel 1

amcinonide topical lotion Nivel 1

amcinonide topical ointment

Nivel 1

betamethasone dipropionate topical cream

Nivel 1

betamethasone dipropionate topical lotion

Nivel 1

betamethasone dipropionate topical ointment

Nivel 1

betamethasone valerate topical cream

Nivel 1

betamethasone valerate topical foam

Nivel 1

betamethasone valerate topical lotion

Nivel 1

betamethasone valerate topical ointment

Nivel 1

betamethasone, augmented topical cream

Nivel 1

betamethasone, augmented topical gel

Nivel 1

betamethasone, augmented topical lotion

Nivel 1

betamethasone, augmented topical ointment

Nivel 1

clobetasol scalp solution Nivel 1

clobetasol topical cream Nivel 1

clobetasol topical foam Nivel 1



Nivel Notas

clobetasol topical gel Nivel 1

clobetasol topical lotion Nivel 1

clobetasol topical ointment Nivel 1

clobetasol topical shampoo

Nivel 1

clobetasol-emollient topical cream

Nivel 1

clobetasol-emollient topical foam

Nivel 1

CLODERM TOPICAL CREAM

Nivel 3

CORDRAN TAPE LARGE ROLL TOPICAL TAPE

Nivel 3

cormax scalp solution Nivel 1

desonide topical cream Nivel 1

desonide topical lotion Nivel 1

desonide topical ointment Nivel 1

desoximetasone topical cream

Nivel 1

desoximetasone topical gel

Nivel 1

desoximetasone topical ointment

Nivel 1

diflorasone topical cream Nivel 1

diflorasone topical ointment

Nivel 1

fluocinolone and shower cap scalp oil

Nivel 1

fluocinolone topical cream Nivel 1

fluocinolone topical oil Nivel 1

fluocinolone topical ointment

Nivel 1

fluocinolone topical solution

Nivel 1

fluocinonide topical cream Nivel 1

fluocinonide topical gel Nivel 1

fluocinonide topical ointment

Nivel 1

fluocinonide topical solution

Nivel 1

fluocinonide-e topical cream

Nivel 1

fluocinonide-emollient topical cream

Nivel 1

flurandrenolide topical cream

Nivel 2


Nivel Notas

flurandrenolide topical lotion

Nivel 2

fluticasone propionate topical cream

Nivel 1

fluticasone propionate topical lotion

Nivel 1

fluticasone propionate topical ointment

Nivel 1

halcinonide topical cream Nivel 2

halobetasol propionate topical cream

Nivel 1

halobetasol propionate topical ointment

Nivel 1

HALOG TOPICAL CREAM

Nivel 3

HALOG TOPICAL OINTMENT

Nivel 3

hydrocortisone butyrate topical cream

Nivel 1

hydrocortisone butyrate topical lotion

Nivel 1

hydrocortisone butyrate topical ointment

Nivel 1

hydrocortisone butyrate topical solution

Nivel 1

hydrocortisone butyr-emollient topical cream

Nivel 1

hydrocortisone topical cream 2.5 %

Nivel 1

hydrocortisone topical cream with perineal applicator

Nivel 1

hydrocortisone topical lotion 2.5 %

Nivel 1

hydrocortisone topical ointment 2.5 %

Nivel 1

hydrocortisone valerate topical cream

Nivel 1

hydrocortisone valerate topical ointment

Nivel 1

mometasone topical cream

Nivel 1

mometasone topical ointment

Nivel 1

mometasone topical solution

Nivel 1



Nivel Notas

prednicarbate topical cream

Nivel 1

prednicarbate topical ointment

Nivel 1

proctosol hc topical cream with perineal applicator

Nivel 1

proctozone-hc topical cream with perineal applicator

Nivel 1

triamcinolone acetonide topical cream

Nivel 1

triamcinolone acetonide topical lotion

Nivel 1

triamcinolone acetonide topical ointment 0.025 %, 0.1 %, 0.5 %

Nivel 1

trianex topical ointment Nivel 1

triderm topical cream 0.1 %

Nivel 1

TRIDERM TOPICAL CREAM 0.5 %

Nivel 1

AGENTES ANTIPSORIÁSICOS

acitretin oral capsule Nivel 2

calcipotriene scalp solution

Nivel 1

calcipotriene topical cream Nivel 1

calcipotriene topical ointment

Nivel 1

calcipotriene-betamethasone topical ointment

Nivel 1

calcitrene topical ointment Nivel 1

calcitriol topical ointment Nivel 1

COSENTYX (2 SYRINGES) SUBCUTANEOUS SYRINGE

Nivel 3 PA; SP; QL

COSENTYX PEN (2 PENS) SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR

Nivel 3 PA; SP; QL

COSENTYX PEN SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR

Nivel 3 PA; SP; QL

COSENTYX SUBCUTANEOUS SYRINGE

Nivel 3 PA; SP; QL


Nivel Notas

methoxsalen oral capsule,liqd-filled,rapid rel

Nivel 2 SP

STELARA SUBCUTANEOUS SOLUTION

Nivel 3 PA; SP; QL

STELARA SUBCUTANEOUS SYRINGE

Nivel 3 PA; SP; QL

tazarotene topical cream Nivel 2

TAZORAC TOPICAL CREAM 0.05 %

Nivel 3

TAZORAC TOPICAL GEL Nivel 3

AGENTES DE CRECIMIENTO DEL CABELLO

finasteride oral tablet 1 mg Nivel 1

AGENTES PARA ROSÁCEA, TÓPICOS

azelaic acid topical gel Nivel 2

AZELEX TOPICAL CREAM

Nivel 3 PA

cleansing wash topical cleanser

Nivel 1

metronidazole topical gel Nivel 1

metronidazole topical gel with pump

Nivel 1

MIRVASO TOPICAL GEL Nivel 3

MIRVASO TOPICAL GEL WITH PUMP

Nivel 3

ORACEA ORAL CAPSULE,IR - DELAY REL,BIPHASE

Nivel 3

ROSADAN TOPICAL GEL

Nivel 1

sulfacetamide sod-sulfur-urea topical cleanser

Nivel 1

sulfact na-sul-avobnz-otn-ocsa topical combo pack,cleanser and cream

Nivel 1

AGENTES SISTÉMICOS CONTRA EL ACNÉ

amnesteem oral capsule Nivel 2 PA

claravis oral capsule Nivel 2 PA

minocycline oral tablet extended release 24 hr 115 mg, 135 mg, 45 mg, 65 mg, 90 mg

Nivel 1 PA



Nivel Notas

zenatane oral capsule Nivel 2 PA

AGENTES TÓPICOS, VARIOS

ammonium lactate topical cream

Nivel 1

ammonium lactate topical lotion

Nivel 1

diclofenac sodium topical gel 1 %

Nivel 2 QL

FLECTOR TRANSDERMAL PATCH 12 HOUR

Nivel 3 QL

mafenide acetate topical packet

Nivel 2

OVACE TOPICAL CLEANSER

Nivel 3

podofilox topical solution Nivel 1

prudoxin topical cream Nivel 2

salicylic acid topical cream Nivel 1

salicylic acid topical cream,extended release

Nivel 1

salicylic acid topical foam Nivel 1

salicylic acid topical gel Nivel 1

salicylic acid topical liquid 26 %

Nivel 1

salicylic acid topical lotion Nivel 1

salicylic acid topical lotion,extended release

Nivel 1

salicylic acid topical shampoo

Nivel 1

salvax topical foam Nivel 1

SANTYL TOPICAL OINTMENT

Nivel 3

selenium sulfide topical lotion

Nivel 1

selenium sulfide topical shampoo 2.25 %

Nivel 1

silver sulfadiazine topical cream

Nivel 1

ssd topical cream Nivel 1

sulfacetamide sodium topical cleanser

Nivel 1

SULFACETAMIDE SODIUM TOPICAL CLEANSER, GEL

Nivel 1


Nivel Notas

sulfacetamide sodium topical shampoo

Nivel 1

SULFAMYLON TOPICAL CREAM

Nivel 3

SYNERA TOPICAL PATCH, MEDICATED SELF-HEATING

Nivel 3

ANESTÉSICOS TÓPICOS

lidocaine-prilocaine topical cream

Nivel 1 QL

lidocaine-prilocaine topical kit

Nivel 1

ANTIBIÓTICOS TÓPICOS

ALTABAX TOPICAL OINTMENT

Nivel 3

CORTISPORIN TOPICAL CREAM

Nivel 3

CORTISPORIN TOPICAL OINTMENT

Nivel 3

gentamicin topical cream Nivel 1

gentamicin topical ointment

Nivel 1

mupirocin topical ointment Nivel 1

sss 10-5 topical cream Nivel 1

sulfacetamide sodium-sulfur topical cream 10-5 % (w/w)

Nivel 1

ANTIMICÓTICOS TÓPICOS

ciclopirox topical cream Nivel 1

ciclopirox topical gel Nivel 1

ciclopirox topical shampoo Nivel 1

ciclopirox topical solution Nivel 1

ciclopirox topical suspension

Nivel 1

clotrimazole topical cream Nivel 1

clotrimazole topical solution

Nivel 1

clotrimazole-betamethasone topical cream

Nivel 1

clotrimazole-betamethasone topical lotion

Nivel 1

econazole topical cream Nivel 1



Nivel Notas

ERTACZO TOPICAL CREAM

Nivel 3

EXELDERM TOPICAL CREAM

Nivel 3

EXELDERM TOPICAL SOLUTION

Nivel 3

hydrocortisone-iodoquinol topical cream

Nivel 1

JUBLIA TOPICAL SOLUTION WITH APPLICATOR

Nivel 3

ketoconazole topical cream

Nivel 1

ketoconazole topical foam Nivel 1

ketoconazole topical shampoo

Nivel 1

MENTAX TOPICAL CREAM

Nivel 3

NAFTIFINE TOPICAL CREAM 1 %

Nivel 2

naftifine topical cream 2 % Nivel 2

nyamyc topical powder Nivel 1

nystatin topical cream Nivel 1

nystatin topical ointment Nivel 1

nystatin topical powder Nivel 1

nystatin-triamcinolone topical cream

Nivel 1

nystatin-triamcinolone topical ointment

Nivel 1

nystop topical powder Nivel 1

oxiconazole topical cream Nivel 2

OXISTAT TOPICAL LOTION

Nivel 3

ANTIVIRALES TÓPICOS

acyclovir topical ointment Nivel 3 QL

DENAVIR TOPICAL CREAM

Nivel 3 QL

CUIDADO DE HERIDAS

REGRANEX TOPICAL GEL

Nivel 3

DERIVADOS DE LA VITAMINA A

adapalene topical cream Nivel 1

adapalene topical gel Nivel 1

adapalene topical gel with pump

Nivel 1


Nivel Notas

avita topical cream Nivel 1 PA

tazarotene topical cream Nivel 2

tretinoin (emollient) topical cream

Nivel 1 PA

tretinoin topical cream Nivel 1 PA

tretinoin topical gel 0.01 %, 0.025 %

Nivel 1 PA

ESCABICIDAS Y PEDICULICIDAS

crotan topical lotion Nivel 2

EURAX TOPICAL CREAM

Nivel 3

EURAX TOPICAL LOTION

Nivel 3

lindane topical shampoo Nivel 1

malathion topical lotion Nivel 1

permethrin topical cream Nivel 1

SKLICE TOPICAL LOTION

Nivel 3

spinosad topical suspension

Nivel 1

ULESFIA TOPICAL LOTION

Nivel 3

INMUNOMODULADORES TÓPICOS

imiquimod topical cream in packet

Nivel 1 PA; QL

pimecrolimus topical cream

Nivel 1 PA

tacrolimus topical ointment Nivel 1 PA

VEREGEN TOPICAL OINTMENT

Nivel 3

TÓPICO ANTINEOPLÁSICO Y PREMALIGNO

CARAC TOPICAL CREAM

Nivel 2 QL

diclofenac sodium topical gel 3 %

Nivel 2 QL

fluorouracil topical cream 5 %

Nivel 1 QL

fluorouracil topical solution Nivel 1 QL

PICATO TOPICAL GEL Nivel 3 PA; QL

TARGRETIN TOPICAL GEL

Nivel 3 PA; SP



Nivel Notas

DISPOSITIVOS CON Y SIN AGUJAS, JERINGAS Y ACCESORIOS

AGUJAS, DISPOSITIVOS SIN AGUJAS, JERINGAS Y ACCESORIOS

insulin syringe-needle u-100 syringe 1 ml 30 gauge x 3/8"

Nivel 1

thinpro insulin syringe syringe 0.3 ml 29 gauge x 1/2", 0.5 ml 29 gauge x 1/2", 1 ml 29 gauge x 1/2"

Nivel 1

ANÁLISIS DE LA AZUCAR EN LA SANGRE

ACCU-CHEK AVIVA PLUS TEST STRP STRIP

Nivel 2 QL

ACCU-CHEK COMPACT PLUS TEST STRIP

Nivel 2 QL

ACCU-CHEK GUIDE STRIP

Nivel 2 QL

ACCU-CHEK SMARTVIEW TEST STRIP STRIP

Nivel 2 QL

ACCUTREND GLUCOSE STRIP

Nivel 2 QL

ONETOUCH VERIO STRIP

Nivel 2 QL

DIAFRAGMAS/CAPUCHÓN CERVICAL

CAYA CONTOURED VAGINAL DIAPHRAGM

Nivel 3 $0

FEMCAP VAGINAL DEVICE

Nivel 3 $0

WIDE-SEAL DIAPHRAGM 60 VAGINAL DIAPHRAGM

Nivel 3 $0


Nivel 3 $0


Nivel 3 $0


Nivel 3 $0


Nivel Notas


Nivel 3 $0


Nivel 3 $0


Nivel 3 $0


Nivel 3 $0

DISPOSITIVOS CON Y SIN AGUJAS, JERINGAS Y ACCESORIOS

ACCU-CHEK AVIVA CONTROL SOLN SOLUTION

Nivel 2

ACCU-CHEK AVIVA PLUS METER

Nivel 2

ACCU-CHEK AVIVA PLUS TEST STRP STRIP

Nivel 2 QL

ACCU-CHEK COMP BLUE CONT, M-H SOLUTION

Nivel 2

ACCU-CHEK COMPACT PLUS CARE KIT

Nivel 2

ACCU-CHEK COMPACT PLUS CONTROL SOLUTION

Nivel 2

ACCU-CHEK COMPACT PLUS TEST STRIP

Nivel 2 QL

ACCU-CHEK FASTCLIX LANCING DEV KIT

Nivel 2

ACCU-CHEK GUIDE GLUCOSE METER

Nivel 2

ACCU-CHEK GUIDE L1-L2 CTRL SOL SOLUTION

Nivel 2

ACCU-CHEK GUIDE ME GLUCOSE MTR

Nivel 2

ACCU-CHEK GUIDE STRIP

Nivel 2 QL

ACCU-CHEK MULTICLIX LANCET

Nivel 2

ACCU-CHEK MULTICLIX LANCET KIT

Nivel 2

ACCU-CHEK NANO Nivel 2

ACCU-CHEK SAFE-T-PRO PLUS

Nivel 2



Nivel Notas

ACCU-CHEK SMARTVIEW CONTRL SOL SOLUTION

Nivel 2

ACCU-CHEK SMARTVIEW TEST STRIP STRIP

Nivel 2 QL

ACCU-CHEK SOFT DEV LANCETS KIT

Nivel 2

ACCU-CHEK SOFTCLIX LANCET DEV

Nivel 2

ACCU-CHEK SOFTCLIX LANCETS

Nivel 2

ACCU-CHEK VOICEMATE KIT

Nivel 2

ACCUTREND GLUCOSE CONTROL SOLUTION

Nivel 2

ACCUTREND GLUCOSE STRIP

Nivel 2 QL

acti-lance lancets 17 gauge, 28 gauge

Nivel 1

CAYA CONTOURED VAGINAL DIAPHRAGM

Nivel 3 $0

CHEMSTRIP BG LOG BOOK

Nivel 2

e-z ject lancets Nivel 1

E-Z JECT THIN LANCETS

Nivel 1

FEMCAP VAGINAL DEVICE

Nivel 3 $0

insulin syringe-needle u-100 syringe 1 ml 30 gauge x 3/8"

Nivel 1

ONETOUCH DELICA LANC DEVICE KIT

Nivel 2

ONETOUCH DELICA LANCETS

Nivel 2

ONETOUCH ULTRA CONTROL SOLUTION

Nivel 2

ONETOUCH ULTRA2 METER

Nivel 2

ONETOUCH ULTRA2 METER KIT

Nivel 2

ONETOUCH ULTRAMINI KIT

Nivel 2

ONETOUCH ULTRASOFT LANCETS

Nivel 2

ONETOUCH VERIO FLEX

Nivel 2


Nivel Notas

ONETOUCH VERIO HIGH CONTROL SOLUTION

Nivel 2

ONETOUCH VERIO IQ METER

Nivel 2

ONETOUCH VERIO MID CONTROL SOLUTION

Nivel 2

ONETOUCH VERIO STRIP

Nivel 2 QL

ONETOUCH VERIO SYSTEM

Nivel 2

thinpro insulin syringe syringe 0.3 ml 29 gauge x 1/2", 0.5 ml 29 gauge x 1/2", 1 ml 29 gauge x 1/2"

Nivel 1


Nivel 3 $0


Nivel 3 $0


Nivel 3 $0


Nivel 3 $0


Nivel 3 $0


Nivel 3 $0


Nivel 3 $0


Nivel 3 $0

SUMINISTROS MÉDICOS Y DME PARA EL ANÁLISIS Y MONITOREO DE LA GLUCOSA EN SANGRE

ACCU-CHEK AVIVA CONTROL SOLN SOLUTION

Nivel 2

ACCU-CHEK AVIVA PLUS METER

Nivel 2



Nivel Notas

ACCU-CHEK COMP BLUE CONT, M-H SOLUTION

Nivel 2

ACCU-CHEK COMPACT PLUS CARE KIT

Nivel 2

ACCU-CHEK COMPACT PLUS CONTROL SOLUTION

Nivel 2

ACCU-CHEK FASTCLIX LANCING DEV KIT

Nivel 2

ACCU-CHEK GUIDE GLUCOSE METER

Nivel 2

ACCU-CHEK GUIDE L1-L2 CTRL SOL SOLUTION

Nivel 2

ACCU-CHEK GUIDE ME GLUCOSE MTR

Nivel 2

ACCU-CHEK MULTICLIX LANCET

Nivel 2

ACCU-CHEK MULTICLIX LANCET KIT

Nivel 2

ACCU-CHEK NANO Nivel 2

ACCU-CHEK SAFE-T-PRO PLUS

Nivel 2

ACCU-CHEK SMARTVIEW CONTRL SOL SOLUTION

Nivel 2

ACCU-CHEK SOFT DEV LANCETS KIT

Nivel 2

ACCU-CHEK SOFTCLIX LANCET DEV

Nivel 2

ACCU-CHEK SOFTCLIX LANCETS

Nivel 2

ACCU-CHEK VOICEMATE KIT

Nivel 2

ACCUTREND GLUCOSE CONTROL SOLUTION

Nivel 2

acti-lance lancets 17 gauge, 28 gauge

Nivel 1

CHEMSTRIP BG LOG BOOK

Nivel 2

e-z ject lancets Nivel 1

E-Z JECT THIN LANCETS

Nivel 1

ONETOUCH DELICA LANC DEVICE KIT

Nivel 2

ONETOUCH DELICA LANCETS

Nivel 2


Nivel Notas

ONETOUCH ULTRA CONTROL SOLUTION

Nivel 2

ONETOUCH ULTRA2 METER

Nivel 2

ONETOUCH ULTRA2 METER KIT

Nivel 2

ONETOUCH ULTRAMINI KIT

Nivel 2

ONETOUCH ULTRASOFT LANCETS

Nivel 2

ONETOUCH VERIO FLEX

Nivel 2

ONETOUCH VERIO HIGH CONTROL SOLUTION

Nivel 2

ONETOUCH VERIO IQ METER

Nivel 2

ONETOUCH VERIO MID CONTROL SOLUTION

Nivel 2

ONETOUCH VERIO SYSTEM

Nivel 2

ENDOCRINO

AGENTES ANDRÓGENOS

METHITEST ORAL TABLET

Nivel 3

testosterone 12.5 mg/1.25 gram

Nivel 2 PA; QL

testosterone 12.5 mg/1.25 gram outer

Nivel 2 PA; QL

testosterone 50 mg/5 gram pkt

Nivel 2 PA; QL

testosterone 50 mg/5 gram pkt inner

Nivel 2 PA; QL

testosterone 50 mg/5 gram pkt outer

Nivel 2 PA; QL

testosterone cypionate intramuscular oil

Nivel 1

testosterone transdermal gel in metered-dose pump 20.25 mg/1.25 gram (1.62 %)

Nivel 2 PA; QL

testosterone transdermal gel in packet 1 % (25 mg/2.5gram), 1.62 % (20.25 mg/1.25 gram), 1.62 % (40.5 mg/2.5 gram)

Nivel 2 PA; QL



Nivel Notas

AGENTES DE SOMATOSTATINA

SANDOSTATIN LAR DEPOT INTRAMUSCULAR SUSPENSION,EXTENDED REL RECON

Nivel 3 PA; SP; QL

SIGNIFOR LAR INTRAMUSCULAR SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 10 MG, 30 MG

Nivel 3 PA; SP; QL

SIGNIFOR LAR INTRAMUSCULAR SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 20 MG, 40 MG, 60 MG


SIGNIFOR SUBCUTANEOUS SOLUTION


SOMATULINE DEPOT SUBCUTANEOUS SYRINGE

Nivel 3 PA; SP; QL

AGENTES ESTIMULANTES DE LA FORMACIÓN DE HUESOS

FORTEO SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR

Nivel 3 PA; SP; QL

AGENTES ESTROGÉNICOS

AMABELZ ORAL TABLET

Nivel 1

DUAVEE ORAL TABLET Nivel 3 QL

estradiol oral tablet Nivel 1

estradiol transdermal patch semiweekly

Nivel 1 QL

estradiol transdermal patch weekly

Nivel 1

estradiol-norethindrone acet oral tablet

Nivel 1

jinteli oral tablet Nivel 1

LOPREEZA ORAL TABLET

Nivel 1

MENEST ORAL TABLET Nivel 3

mimvey lo oral tablet Nivel 1

mimvey oral tablet Nivel 1


Nivel Notas

PREMARIN ORAL TABLET

Nivel 3 QL

PREMPHASE ORAL TABLET

Nivel 3

PREMPRO ORAL TABLET

Nivel 3

AGENTES HIPOGLUCEMIANTES

CYCLOSET ORAL TABLET

Nivel 3

AGENTES PROGESTACIONALES

medroxyprogesterone oral tablet

Nivel 1 QL

norethindrone acetate oral tablet

Nivel 1

progesterone micronized oral capsule

Nivel 1 QL

AGENTES SUPRESORES HIPOFISARIOS

cabergoline oral tablet Nivel 1

ANTIHIPERGLICÉMICO, MIMÉTICO DE INCRETINA (AGONISTA DEL RECEPTOR GLP-1)

BYDUREON BCISE SUBCUTANEOUS AUTO-INJECTOR

Nivel 3 ST; QL

BYDUREON SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR

Nivel 3 ST; QL

OZEMPIC SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR

Nivel 3 ST; QL

TRULICITY SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR

Nivel 3 ST; QL

VICTOZA 2-PAK SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR

Nivel 2 ST; QL

VICTOZA 3-PAK SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR

Nivel 2 ST; QL



Nivel Notas

ANTIHIPERGLUCÉMICOS, TIPO ANÁLOGO DE AMILINA

SYMLINPEN 120 SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR

Nivel 3 PA

SYMLINPEN 60 SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR

Nivel 3 PA

CALCIMIMÉTICOS

cinacalcet oral tablet 30 mg, 60 mg

Nivel 2 PA; QL

cinacalcet oral tablet 90 mg

Nivel 2 PA

CALCITONINAS

calcitonin (salmon) nasal spray,non-aerosol

Nivel 2 QL

ESTEROIDES ANABÓLICOS

ANADROL-50 ORAL TABLET

Nivel 3

oxandrolone oral tablet Nivel 2 PA

GLUCOCORTICOIDES

cortisone oral tablet Nivel 1

decadron oral elixir Nivel 1

dexamethasone intensol oral drops

Nivel 1

dexamethasone oral elixir Nivel 1

dexamethasone oral solution

Nivel 1

dexamethasone oral tablet Nivel 1

hydrocortisone oral tablet Nivel 1

methylprednisolone oral tablet

Nivel 1

methylprednisolone oral tablets,dose pack

Nivel 1

millipred dp oral tablets,dose pack

Nivel 1

millipred oral tablet Nivel 1

prednisolone oral solution 15 mg/5 ml

Nivel 1


Nivel Notas

prednisolone sodium phosphate oral solution 10 mg/5 ml, 15 mg/5 ml (3 mg/ml), 20 mg/5 ml (4 mg/ml), 25 mg/5 ml (5 mg/ml), 5 mg base/5 ml (6.7 mg/5 ml)

Nivel 1

prednisone intensol oral concentrate

Nivel 1

prednisone oral solution Nivel 1

prednisone oral tablet Nivel 1

prednisone oral tablets,dose pack

Nivel 1

veripred 20 oral solution Nivel 1

GONADOTROPINA CORIÓNICA HUMANA (HCG)

chorionic gonadotropin, human injection recon soln

Nivel 3 SP

chorionic gonadotropin, human intramuscular recon soln

Nivel 3 PA; SP

HIPERGLUCEMIA

GLUCAGEN HYPOKIT INJECTION RECON SOLN

Nivel 2

GLUCAGON EMERGENCY KIT (HUMAN) INJECTION RECON SOLN

Nivel 2

GLUCAGON HCL INJECTION RECON SOLN

Nivel 2

HIPOGLUCEMIA, INSULINA, INTENSIFICADOR DE RESPUESTA

AVANDIA ORAL TABLET2 MG, 4 MG

Nivel 3 ST; QL

pioglitazone oral tablet Nivel 1 QL

HIPOGLUCEMIA, INSULINA, TIPO ESTIMULANTE LIBERADOR

chlorpropamide oral tablet Nivel 1

glimepiride oral tablet Nivel 1

glipizide oral tablet Nivel 1

glipizide oral tablet extended release 24hr

Nivel 1



Nivel Notas

glipizide-metformin oral tablet

Nivel 1

glyburide micronized oral tablet

Nivel 1

glyburide oral tablet Nivel 1

glyburide-metformin oral tablet

Nivel 1

nateglinide oral tablet Nivel 2

tolazamide oral tablet Nivel 1

tolbutamide oral tablet Nivel 2

HIPOGLUCEMIA, TIPO BIGUANIDA

metformin oral tablet Nivel 1

metformin oral tablet extended release 24 hr

Nivel 1

HIPOGLUCEMIA, TIPO INHIBIDOR DE LA ALFA GLUCOSIDASA

acarbose oral tablet Nivel 1

miglitol oral tablet Nivel 2

HORMONA ESTIMULADORA FOLICULAR (FSH)

GONAL-F RFF REDI-JECT SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR

Nivel 3 PA; SP

GONAL-F RFF SUBCUTANEOUS RECON SOLN

Nivel 3 PA; SP

GONAL-F SUBCUTANEOUS RECON SOLN

Nivel 3 PA; SP

HORMONAS ANTIDIURÉTICAS Y VASOPRESORAS

desmopressin nasal spray with pump

Nivel 2

desmopressin nasal spray,non-aerosol

Nivel 2

desmopressin oral tablet Nivel 1

HORMONAS DEL CRECIMIENTO

NUTROPIN AQ NUSPIN SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR

Nivel 3 PA; SP


Nivel Notas

HORMONAS TIROIDEAS

ARMOUR THYROID ORAL TABLET

Nivel 1

levothyroxine oral tablet Nivel 1

levoxyl oral tablet 100 mcg, 112 mcg, 125 mcg, 137 mcg, 150 mcg, 175 mcg, 200 mcg, 25 mcg, 50 mcg, 75 mcg, 88 mcg

Nivel 1

liothyronine oral tablet Nivel 1

nature-throid oral tablet Nivel 1

NP THYROID ORAL TABLET 120 MG, 15 MG

Nivel 1

np thyroid oral tablet 30 mg, 60 mg, 90 mg

Nivel 1

SYNTHROID ORAL TABLET

Nivel 1

THYROLAR-1 ORAL TABLET

Nivel 3

THYROLAR-1/2 ORAL TABLET

Nivel 3

THYROLAR-1/4 ORAL TABLET

Nivel 3


Nivel 3


Nivel 3

unithroid oral tablet Nivel 1

westhroid oral tablet 130 mg, 195 mg, 32.5 mg, 65 mg, 97.5 mg

Nivel 1

WP THYROID ORAL TABLET

Nivel 1

INHIBIDOR DE LA DIPEPTIDIL PEPTIDASA IV Y COMBINACIONES

JANUMET ORAL TABLET

Nivel 2 ST; QL

JANUMET XR ORAL TABLET, ER MULTIPHASE 24 HR

Nivel 2 ST; QL

JANUVIA ORAL TABLET Nivel 2 ST; QL

JENTADUETO ORAL TABLET

Nivel 2 ST; QL

NESINA ORAL TABLET Nivel 3 ST; QL

ONGLYZA ORAL TABLET

Nivel 3 ST; QL



Nivel Notas

TRADJENTA ORAL TABLET

Nivel 2 ST; DO

INHIBIDORES DE LA GONADOTROPINA SUPRESORES HIPOFISARIOS

danazol oral capsule Nivel 2

INHIBIDORES DE RESORCIÓN ÓSEA

alendronate oral solution Nivel 1

alendronate oral tablet Nivel 1 QL

etidronate disodium oral tablet

Nivel 2

FOSAMAX PLUS D ORAL TABLET 70 MG- 2,800 UNIT

Nivel 3 ST; QL

FOSAMAX PLUS D ORAL TABLET 70 MG- 5,600 UNIT

Nivel 3 ST

ibandronate oral tablet Nivel 1 QL

raloxifene oral tablet Nivel 1 $0

risedronate oral tablet Nivel 1 QL

INHIBIDORES DE SODIO-GLUCOSA (SGLT2)

FARXIGA ORAL TABLET Nivel 3 ST; QL

INVOKAMET ORAL TABLET

Nivel 3 ST; QL

JARDIANCE ORAL TABLET

Nivel 2 ST; QL

SYNJARDY ORAL TABLET

Nivel 2 ST; QL

XIGDUO XR ORAL TABLET, IR - ER, BIPHASIC 24HR

Nivel 3 ST; QL

INSULINAS

APIDRA SOLOSTAR U-100 INSULIN SUBCUTANEOUS INSULIN PEN

Nivel 3 ST

APIDRA U-100 INSULIN SUBCUTANEOUS SOLUTION

Nivel 3 ST

HUMALOG JUNIOR KWIKPEN U-100 SUBCUTANEOUS INSULIN PEN, HALF-UNIT

Nivel 2


Nivel Notas

HUMALOG KWIKPEN INSULIN SUBCUTANEOUS INSULIN PEN

Nivel 2

HUMALOG MIX 50-50 INSULN U-100 SUBCUTANEOUS SUSPENSION

Nivel 2

HUMALOG MIX 50-50 KWIKPEN SUBCUTANEOUS INSULIN PEN

Nivel 2

HUMALOG MIX 75-25 KWIKPEN SUBCUTANEOUS INSULIN PEN

Nivel 2

HUMALOG MIX 75-25(U-100)INSULN SUBCUTANEOUS SUSPENSION

Nivel 2

HUMALOG U-100 INSULIN SUBCUTANEOUS CARTRIDGE

Nivel 2

HUMALOG U-100 INSULIN SUBCUTANEOUS SOLUTION

Nivel 2

HUMULIN 70/30 U-100 INSULIN SUBCUTANEOUS SUSPENSION

Nivel 2

HUMULIN 70/30 U-100 KWIKPEN SUBCUTANEOUS INSULIN PEN

Nivel 2

HUMULIN N NPH INSULIN KWIKPEN SUBCUTANEOUS INSULIN PEN

Nivel 2

HUMULIN N NPH U-100 INSULIN SUBCUTANEOUS SUSPENSION

Nivel 2

HUMULIN R REGULAR U-100 INSULN INJECTION SOLUTION

Nivel 2

HUMULIN R U-500 (CONC) INSULIN SUBCUTANEOUS SOLUTION

Nivel 2



Nivel Notas

HUMULIN R U-500 (CONC) KWIKPEN SUBCUTANEOUS INSULIN PEN

Nivel 2

insulin lispro subcutaneous insulin pen

Nivel 2

insulin lispro subcutaneous solution

Nivel 2

LANTUS SOLOSTAR U-100 INSULIN SUBCUTANEOUS INSULIN PEN

Nivel 2

LANTUS U-100 INSULIN SUBCUTANEOUS SOLUTION

Nivel 2

LEVEMIR FLEXTOUCH U-100 INSULN SUBCUTANEOUS INSULIN PEN

Nivel 2

LEVEMIR U-100 INSULIN SUBCUTANEOUS SOLUTION

Nivel 2

NOVOLIN 70/30 U-100 INSULIN SUBCUTANEOUS SUSPENSION

Nivel 2

NOVOLIN 70-30 FLEXPEN U-100 SUBCUTANEOUS INSULIN PEN

Nivel 2

NOVOLIN N NPH U-100 INSULIN SUBCUTANEOUS SUSPENSION

Nivel 2

NOVOLIN R REGULAR U-100 INSULN INJECTION SOLUTION

Nivel 2

NOVOLOG FLEXPEN U-100 INSULIN SUBCUTANEOUS INSULIN PEN

Nivel 2

NOVOLOG MIX 70-30 U-100 INSULN SUBCUTANEOUS SOLUTION

Nivel 2

NOVOLOG MIX 70-30FLEXPEN U-100 SUBCUTANEOUS INSULIN PEN

Nivel 2


Nivel Notas

NOVOLOG PENFILL U-100 INSULIN SUBCUTANEOUS CARTRIDGE

Nivel 2

NOVOLOG U-100 INSULIN ASPART SUBCUTANEOUS SOLUTION

Nivel 2

MINERALOCORTICOIDES

fludrocortisone oral tablet Nivel 1

OXITÓCICOS

methylergonovine oral tablet

Nivel 1

PREPARADOS ANTITIROIDEOS

methimazole oral tablet 10 mg, 5 mg

Nivel 1

propylthiouracil oral tablet Nivel 1

SÍNTOMAS DE LA MENOPAUSIA SUPRESOR

OSPHENA ORAL TABLET

Nivel 3 QL

SUPRESORES ANÁLOGOS DE HIPÓFISIS LHRH (GNRH) AGONISTAS

LUPANETA PACK (1 MONTH) KIT. SYRINGE AND TABLET

Nivel 3 PA; SP; QL

LUPANETA PACK (3 MONTH) KIT. SYRINGE AND TABLET

Nivel 3 PA; SP; QL

SYNAREL NASAL SPRAY,NON-AEROSOL

Nivel 3 PA; SP; QL

EQUILIBRIO ELECTROLÍTICO, PRODUCTOS NUTRICIONALES

AGENTES CON MINERALES Y ELECTROLITOS

SSKI ORAL SOLUTION Nivel 3

AMINOÁCIDOS

levocarnitine oral tablet Nivel 2

NUTRAMINE ORAL POWDER

Nivel 3



Nivel Notas

DILUYENTES CLORURO DE SODIO

sodium chloride 0.9 % injection solution

Nivel 1

PREPARADOS DE VITAMINA B

cyanocobalamin (vitamin b-12) injection solution

Nivel 1

PREPARADOS DE VITAMINA D

calcitriol oral capsule Nivel 1

calcitriol oral solution Nivel 2

ergocalciferol (vitamin d2) oral capsule 50,000 unit

Nivel 1

vitamin d2 oral capsule Nivel 1

PREPARADOS DE VITAMINAS PRENATALES

bal-care dha oral combo pack,tablet and cap,dr

Nivel 1

c-nate dha oral capsule Nivel 1

complete natal dha oral combo pack

Nivel 1

completenate oral tablet,chewable

Nivel 1

elite ob with dha oral capsule

Nivel 1

elite-ob 400 oral capsule Nivel 1

ELITE-OB ORAL TABLET

Nivel 1

folivane-ob oral capsule Nivel 1

hemenatal ob + dha oral combo pack

Nivel 1

hemenatal ob oral tablet Nivel 1

mynatal advance oral tablet

Nivel 1

mynatal oral capsule Nivel 1

mynatal oral tablet Nivel 1

mynatal plus oral tablet Nivel 1

mynatal-z oral tablet Nivel 1

mynate 90 plus oral tablet extended release

Nivel 1

obstetrix dha oral combo pack,tablet and cap,dr

Nivel 1

pnv ob+dha oral combo pack 27-1-50-250 mg

Nivel 1


Nivel Notas

pnv-dha + docusate oral capsule

Nivel 1

pnv-ferrous fumarate-docu-fa oral tablet

Nivel 1

pnv-omega oral capsule Nivel 1

pr natal 400 ec oral combo pack,tablet and cap,dr

Nivel 1

pr natal 400 oral combo pack

Nivel 1

pr natal 430 ec oral combo pack,tablet and cap,dr

Nivel 1

pr natal 430 oral combo pack

Nivel 1

prenaissance oral capsule Nivel 1

prenaissance plus oral capsule

Nivel 1

prenatabs fa oral tablet Nivel 1

prenatabs rx oral tablet Nivel 1

prenatal 19 (with docusate) oral tablet

Nivel 1

prenatal low iron oral tablet

Nivel 1

prenatal multivitamin tablet Nivel 1 $0

PRENATAL ONE DAILY ORAL TABLET

Nivel 1 $0

prenatal plus (calcium carb) oral tablet

Nivel 1

prenatal plus oral tablet Nivel 1

prenatal vitamin plus low iron

Nivel 1

prenatal-u oral capsule Nivel 1

preplus oral tablet Nivel 1

se-natal 19 (with docusate) oral tablet

Nivel 1

se-natal 19 oral tablet,chewable

Nivel 1

taron-c dha oral capsule Nivel 1

taron-prex prenatal-dha oral capsule

Nivel 1

tl-select oral capsule Nivel 1

triadvance oral tablet Nivel 1

trinatal rx 1 oral tablet Nivel 1

trinate oral tablet Nivel 1

triveen-duo dha oral combo pack

Nivel 1



Nivel Notas

triveen-one oral capsule Nivel 1

triveen-prx rnf oral capsule Nivel 1

trust natal dha oral combo pack

Nivel 1

vena-bal dha oral combo pack,tablet and cap,dr

Nivel 1

vinacal oral tablet Nivel 1

vinate care oral tablet,chewable

Nivel 1

vinate gt oral tablet Nivel 1

vinate ii oral tablet Nivel 1

vinate m oral tablet Nivel 1

vinate one oral tablet Nivel 1

vinate pn care oral tablet Nivel 1

vinate ultra oral tablet Nivel 1

VIRT-NATE DHA ORAL CAPSULE

Nivel 1

virt-pn dha oral capsule Nivel 1

virt-pn plus oral capsule Nivel 1

virt-select oral capsule Nivel 1

vitafol-ob oral tablet Nivel 1

vp-ch plus oral capsule Nivel 1

vp-ch-pnv oral capsule Nivel 1

zatean-pn dha oral capsule

Nivel 1

zatean-pn plus oral capsule

Nivel 1

zingiber oral tablet Nivel 1

RESINAS LIBERADORAS DE POTASIO

sodium polystyrene sulfonate oral powder

Nivel 2

sodium polystyrene sulfonate oral suspension

Nivel 2

sodium polystyrene sulfonate rectal enema 30 gram/120 ml

Nivel 1

sps (with sorbitol) oral suspension

Nivel 2

sps (with sorbitol) rectal enema

Nivel 1


Nivel Notas

SOLUCIONES DE CLORURO DE SODIO

sodium chloride 0.45 % intravenous parenteral solution

Nivel 1

sodium chloride 0.45 % intravenous piggyback

Nivel 1

sodium chloride 0.9 % injection solution

Nivel 1

sodium chloride 0.9 % intravenous parenteral solution

Nivel 1

sodium chloride 0.9 % intravenous piggyback

Nivel 1

sodium chloride 3 % intravenous parenteral solution

Nivel 1

sodium chloride 5 % intravenous parenteral solution

Nivel 1

sodium chloride intravenous parenteral solution 2.5 meq/ml

Nivel 1

SOLUCIONES DE IRRIGACIÓN

PHYSIOLYTE IRRIGATION SOLUTION

Nivel 3

sodium chloride irrigation solution

Nivel 1

SUSTITUTO DEL CALCIO

calcium acetate oral tablet 667 mg

Nivel 2

SUSTITUTO DEL HIERRO

ELITE-OB ORAL TABLET

Nivel 1

fe c plus oral tablet Nivel 1

SUSTITUTO DEL POTASIO

EFFER-K ORAL TABLET, EFFERVESCENT 10 MEQ, 20 MEQ

Nivel 3

effer-k oral tablet, effervescent 25 meq

Nivel 1

klor-con 10 oral tablet extended release

Nivel 1



Nivel Notas

klor-con 8 oral tablet extended release

Nivel 1

klor-con m10 oral tablet,er particles/crystals

Nivel 1


Nivel 1


Nivel 1

klor-con/ef oral tablet, effervescent

Nivel 1

potassium chloride oral capsule, extended release

Nivel 1

potassium chloride oral tablet extended release

Nivel 1

potassium chloride oral tablet,er particles/crystals

Nivel 1

VITAMINAS PEDIÁTRICAS CON FLÚOR

multi-vitamin with fluoride oral drops

Nivel 3 $0

multivitamin with fluoride oral tablet,chewable

Nivel 3 $0

multi-vitamin with fluoride oral tablet,chewable 0.25 mg, 0.5 mg

Nivel 3 $0

multivitamins with fluoride oral tablet,chewable 0.25 mg, 0.5 mg

Nivel 3 $0

mvc-fluoride oral tablet,chewable 0.25 mg, 0.5 mg

Nivel 3 $0

triple vitamin with fluoride oral drops

Nivel 3 $0

tri-vitamin with fluoride oral drops

Nivel 3 $0

tri-vite with fluoride oral drops

Nivel 3 $0

vitamins a,c,d and fluoride oral drops

Nivel 3 $0

VITAMINAS

folic acid oral tablet 1 mg Nivel 1

ESCLEROSIS MÚLTIPLE

MEDICAMENTOS PARA TRATAR LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE

EXTAVIA SUBCUTANEOUS KIT

Nivel 3 PA; SP


Nivel Notas

EXTAVIA SUBCUTANEOUS RECON SOLN

Nivel 3 PA; SP

GILENYA ORAL CAPSULE 0.5 MG

Nivel 3 PA; SP; QL

glatiramer subcutaneous syringe

Nivel 3 PA; SP

glatopa subcutaneous syringe

Nivel 3 PA; SP

PLEGRIDY SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR

Nivel 3 PA; SP

PLEGRIDY SUBCUTANEOUS SYRINGE

Nivel 3 PA; SP

REBIF (WITH ALBUMIN) SUBCUTANEOUS SYRINGE

Nivel 2 PA; SP

REBIF REBIDOSE SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR

Nivel 2 PA; SP

REBIF TITRATION PACK SUBCUTANEOUS SYRINGE

Nivel 2 PA; SP

FDB CLASS OBSOLETE-NOT USED

ARGININE VASOPRESSIN (AVP) V2 RECEPTOR ANTAGONIST, SELECTIVE


INSUMOS Y PREPARADOS DENTALES

AGENTES PARA LA BOCA Y GARGANTA

cevimeline oral capsule Nivel 2

clotrimazole mucous membrane troche

Nivel 2 QL

DEBACTEROL MUCOUS MEMBRANE SOLUTION

Nivel 3

DEBACTEROL MUCOUS MEMBRANE SWAB

Nivel 3

lidocaine viscous mucous membrane solution

Nivel 1 QL

nystatin oral suspension Nivel 1

oralone dental paste Nivel 1



Nivel Notas

pilocarpine hcl oral tablet Nivel 2

triamcinolone acetonide dental paste

Nivel 1

ANTISÉPTICOS, OTROS

chlorhexidine gluconate mucous membrane mouthwash

Nivel 1

paroex oral rinse mucous membrane mouthwash

Nivel 1

periogard mucous membrane mouthwash

Nivel 1

INHIBIDORES DE LA COLAGENASA PERIODONTAL

doxycycline hyclate oral tablet 20 mg

Nivel 1

PREPARACIONES DE FLUORUROS

dentagel dental gel Nivel 1

fluoride (sodium) dental gel

Nivel 1

fluoride (sodium) oral drops

Nivel 1 $0

fluoride (sodium) oral tablet,chewable 0.25 mg(0.55 mg sod. fluoride), 0.5 mg (1.1 mg sodium fluorid)

Nivel 1 $0

fluoride (sodium) oral tablet,chewable 1 mg (2.2 mg sod. fluoride)

Nivel 1

fluoridex daily defense dental paste

Nivel 1

fluoritab oral tablet,chewable 0.5 mg (1.1 mg sodium fluorid)

Nivel 1 $0

fluoritab oral tablet,chewable 1 mg (2.2 mg sod. fluoride)

Nivel 1

ludent fluoride oral tablet,chewable 0.25 mg(0.55 mg sod. fluoride), 0.5 mg (1.1 mg sodium fluorid)

Nivel 1 $0

ludent fluoride oral tablet,chewable 1 mg (2.2 mg sod. fluoride)

Nivel 1


Nivel Notas

PREVIDENT 5000 BOOSTER PLUS DENTAL PASTE

Nivel 3

PREVIDENT 5000 ENAMEL PROTECT DENTAL PASTE

Nivel 3

PREVIDENT DENTAL GEL

Nivel 3

sf dental gel Nivel 1

MEDICAMENTOS PARA TRATAR LA DISFUNCIÓN ERÉCTIL

AGENTES CONTRA LA IMPOTENCIA

sildenafil oral tablet Nivel 1 PA; QL

tadalafil oral tablet 2.5 mg, 5 mg

Nivel 1 PA; QL

MODIFICADORES METABÓLICOS

AGENTES DE DEFICIENCIA METABÓLICA

calcitriol oral capsule Nivel 1

calcitriol oral solution Nivel 2

CARBAGLU ORAL TABLET, DISPERSIBLE

Nivel 3 LD

CYSTADANE ORAL POWDER

Nivel 3 LD

doxercalciferol oral capsule

Nivel 2

levocarnitine (with sugar) oral solution

Nivel 1

levocarnitine oral tablet Nivel 2

miglustat oral capsule Nivel 3 PA; SP

ORFADIN ORAL CAPSULE

Nivel 3 PA; LD

paricalcitol oral capsule Nivel 2

sodium phenylbutyrate oral tablet

Nivel 2 PA; QL

XURIDEN ORAL GRANULES IN PACKET

Nivel 3 PA; LD; QL

AGENTES DE TRATAMIENTO CON FENILCETONURIA (PKU)

KUVAN ORAL TABLET,SOLUBLE

Nivel 3 PA; SP; LD



Nivel Notas

ÓTICO

PREPARADOS ÓTICOS, MISCELÁNEOS, ANTINFECCIOSOS

acetic acid otic (ear) solution

Nivel 1

CIPRO HC OTIC (EAR) DROPS,SUSPENSION

Nivel 3

CIPRODEX OTIC (EAR) DROPS,SUSPENSION

Nivel 3

ciprofloxacin hcl otic (ear) dropperette

Nivel 1

COLY-MYCIN S OTIC (EAR) DROPS,SUSPENSION

Nivel 3

fluocinolone acetonide oil otic (ear) drops

Nivel 1

hydrocortisone-acetic acid otic (ear) drops

Nivel 1

neomycin-polymyxin-hc otic (ear) drops,suspension

Nivel 1

neomycin-polymyxin-hc otic (ear) solution

Nivel 1

ofloxacin otic (ear) drops Nivel 1

PRODUCTOS VAGINALES

ANTIBIÓTICOS VAGINALES

clindamycin phosphate vaginal cream

Nivel 1

metronidazole vaginal gel Nivel 1

vandazole vaginal gel Nivel 1

ANTIMICÓTICOS VAGINALES

GYNAZOLE-1 VAGINAL CREAM

Nivel 3

miconazole-3 vaginal suppository

Nivel 1

terconazole vaginal cream Nivel 1

terconazole vaginal suppository

Nivel 1

PREPARADOS DE ESTRÓGENO VAGINALES

estradiol vaginal cream Nivel 2

estradiol vaginal tablet Nivel 2 QL


Nivel Notas

ESTRING VAGINAL RING

Nivel 3 QL

PREMARIN VAGINAL CREAM

Nivel 3 QL

YUVAFEM VAGINAL TABLET

Nivel 2 QL

SISTEMA LOCOMOTOR

OTROS MEDICAMENTOS AUTÓNOMOS/DEL SNC

guanidine oral tablet Nivel 1

pyridostigmine bromide oral tablet 60 mg

Nivel 2

RELAJANTES DEL MÚSCULO ESQUELÉTICO

baclofen oral tablet 10 mg, 20 mg

Nivel 2

carisoprodol oral tablet Nivel 1

chlorzoxazone oral tablet Nivel 1

cyclobenzaprine oral tablet Nivel 1

dantrolene oral capsule Nivel 2

metaxalone oral tablet Nivel 1

methocarbamol oral tablet Nivel 1

orphenadrine citrate oral tablet extended release

Nivel 1

tizanidine oral capsule Nivel 1

tizanidine oral tablet Nivel 1

TERAPIA DE LA GOTA Y LA HIPERURICEMIA

AGENTES URICOSÚRICOS

probenecid oral tablet Nivel 1

COLCHICINA

COLCHICINE ORAL TABLET

Nivel 3 PA; QL

COLCRYS ORAL TABLET

Nivel 3 PA; QL

COMBINADOS DE COLQUICINA

probenecid-colchicine oral tablet

Nivel 1



Nivel Notas

TERAPIA PARA HIPERURICEMIA, INHIBIDORES DE PURINA

allopurinol oral tablet Nivel 1

febuxostat oral tablet Nivel 2 ST; QL

TERAPIA DEL TRASTORNO COGNITIVO

INHIBIDORES DE LA COLINESTERASA

donepezil oral tablet Nivel 2

donepezil oral tablet,disintegrating

Nivel 2

galantamine oral capsule,ext rel. pellets 24 hr

Nivel 2

galantamine oral solution Nivel 2

galantamine oral tablet Nivel 2

memantine oral solution Nivel 2

memantine oral tablet Nivel 2

memantine oral tablets,dose pack

Nivel 2

NAMENDA TITRATION PAK ORAL TABLETS,DOSE PACK

Nivel 2

rivastigmine tartrate oral capsule

Nivel 2

TERAPIA DEL TRASTORNO COGNITIVO

ergoloid oral tablet Nivel 2

TERAPIA GENITOURINARIA

AGENTE PARA LA INCONTINENCIA/ANTIESPASMÓDICO PARA TRACTO URINARIO

anaspaz oral tablet,disintegrating

Nivel 2

darifenacin oral tablet extended release 24 hr

Nivel 2 ST

flavoxate oral tablet Nivel 1

hyoscyamine sulfate oral tablet extended release 12 hr

Nivel 1


Nivel Notas

oxybutynin chloride oral syrup

Nivel 1

oxybutynin chloride oral tablet

Nivel 1

oxybutynin chloride oral tablet extended release 24hr

Nivel 1

solifenacin oral tablet Nivel 2

tolterodine oral tablet Nivel 1

TOVIAZ ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HR

Nivel 3

trospium oral capsule,extended release 24hr

Nivel 2

AGENTES ANALGÉSICOS/ANESTÉSICOS PARA TRACTO URINARIO

phenazopyridine oral tablet 100 mg, 200 mg

Nivel 1

AGENTES ANTIBACTERIANOS URINARIOS

ciprofloxacin (mixture) oral tablet, er multiphase 24 hr

Nivel 1 QL

methenamine hippurate oral tablet

Nivel 2

methenamine mandelate oral tablet

Nivel 2

MONUROL ORAL PACKET

Nivel 3

nitrofurantoin macrocrystal oral capsule 100 mg, 50 mg

Nivel 1

nitrofurantoin monohyd/m-cryst oral capsule

Nivel 1

nitrofurantoin oral suspension

Nivel 1

AGENTES INTERSTICIALES DE LA CISTITIS

ELMIRON ORAL CAPSULE

Nivel 3

AGENTES PARA VEJIGA HIPERACTIVA

MYRBETRIQ ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HR

Nivel 3



Nivel Notas

AGENTES PARASIMPÁTICOS

bethanechol chloride oral tablet

Nivel 2

AGENTES URINARIOS

AMMONIUM CHLORIDE INTRAVENOUS SOLUTION

Nivel 3

DESINTOXICANTES DE SANGRE

calcium acetate oral tablet 667 mg

Nivel 2

FOSRENOL ORAL POWDER IN PACKET

Nivel 3 PA

lanthanum oral tablet,chewable

Nivel 2

sevelamer carbonate oral powder in packet

Nivel 1

sevelamer carbonate oral tablet

Nivel 1

VELPHORO ORAL TABLET,CHEWABLE

Nivel 3 PA

HIPERTROFIA PROSTÁTICA BENIGNA/AGENTES MICCIONALES

alfuzosin oral tablet extended release 24 hr

Nivel 1

dutasteride oral capsule Nivel 2

finasteride oral tablet 5 mg Nivel 1

silodosin oral capsule Nivel 2

tadalafil oral tablet 2.5 mg, 5 mg

Nivel 1 PA; QL

tamsulosin oral capsule Nivel 1

MODIFICADORES DEL PH URINARIO

potassium citrate oral tablet extended release

Nivel 2

potassium citrate-citric acid oral solution

Nivel 1

POLYCYSTIC KIDNEY DISEASE - VASOPRESSIN V2 RECEPTOR ANTAGONISTS



Nivel Notas

TERAPIA PARA TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIÓN

AGENTES ESTIMULANTES DEL APETITO




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Lista de medicamentos seleccionadosfm.formularynavigator.com/FBO/143/2019_Select_3_Tier_NY_EBC_IND_PDF_Spanish.pdfla Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de los EE. UU