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La Revue de médecine interne 34 (2013) 657–659

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ittérature commentée

ittérature commentée – octobre 2013

. Granelhemin des Bourrely, 13015 Marseille, France

ranulomatose éosinophilique avec polyangéite (maladie dehurg et Strauss). Caractéristiques cliniques et suivi à longerme des 383 patients inclus dans la cohorte du Grouperanc ais d’étude des vascularites (GFEV)omarmond C, Pagnoux C, Khellaf M, Cordier JF, Hamidou M,iallard JF, et al.osinophilic granulomatosis with polyangiitis (Churg-Strauss):linical characteristics and long-term follow up of the 383 patientsnrolled in the French Vasculitis Study Group cohortrthritis Rheum 2013;65:270–81.

ntroductionLa granulomatose éosinophilique avec polyangéite (GEPA) est

ne des vascularites les plus rares et potentiellement mortelles.ien que sa physiopathologie ne reste que partiellement comprise,eux phénotypes cliniques ont été identifiés en fonction de la pré-ence ou non des ANCA. Malgré des atteintes d’organes différents,e pronostic de ces deux formes semble jusqu’à présent identique.’objectif de cette étude était d’étudier le pronostic à long terme dea GEPA en fonction de la présence des ANCA, mais aussi d’identifieres facteurs prédictifs potentiels de rechute.

Méthodes et résultatsÉtude rétrospective de la base de données du GFEV : tous

es patients répondant aux critères de l’ACR 1990 ou de Chapelill pour un GEPA depuis 1983 ont été inclus. Les caractéris-

iques démographiques, cliniques et paracliniques au diagnostic,es scores d’activités ou de pronostic de la maladie, les médica-

ents rec us pour traiter la vascularite, la rémission, les rechutes,e sevrage en corticostéroïdes (CS) et les décès ont été relevés :

383 patients avec une GEPA ont été identifiés. L’âge moyen étaitde 50,3 ± 15,7 ans et le sex-ratio était égal à 1 ;108 patients avaient des ANCA positifs et présentaient plus fré-quemment une atteinte ORL, une neuropathie périphérique ouune atteinte rénale alors que 210 patients avaient des ANCA néga-tifs et présentaient plus fréquemment une cardiomyopathie ;tous les patients avaient un suivi de plus d’un an et le suivi moyenétait de 66,8 ± 62,5 mois. Il n’y avait pas de différence de suivi

entre les groupes ANCA+ ou ANCA–. Le taux de survie à cinqans était de 88,9 % pour l’ensemble de la population, 94,9 % pourle groupe ANCA+ et 87,7 % pour le groupe ANCA– (p = 0,09). À

Adresse e-mail : bgranel@ap-hm.fr

248-8663/$ – see front matterttp://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2013.08.003

dix ans, le taux de survie était de 78,6 % pour l’ensemble de lacohorte, 88,8 % pour le groupe ANCA+ et 76 % pour le groupeANCA– (p = 0,02). Il n’existait pas de différence de survie sansrechute à cinq ou dix ans entre les deux groupes ;

• les facteurs de risque indépendants de mortalité étaient unecardiomyopathie au diagnostic RR = 4,1 (1,96–8,6) et un âge supé-rieur à 65 ans RR = 4,12 (1,96–8,67). Le taux de survie à cinq ansavec une cardiopathie au diagnostic de la GEPA était de 78,2 %contre 91,6 % sans cardiopathie (p < 0,01). Le seul facteur de risqueindépendant de rechute était un taux d’éosinophiles inférieur à7569/mm3 RR = 1,83 (1,1–3,04). Le taux de cancer au cours dusuivi n’était pas différent de celui attendu pour une populationdu même âge.

Discussion et commentairesCes résultats confirment tout d’abord les deux phénotypes cli-

niques identifiés par la même équipe en 2005 où les GEPA ANCA+ont une meilleure survie, mais rechutent plus fréquemment alorsque l’atteinte myocardique, retrouvée plus souvent chez les GEPAANCA–, grève leur pronostic. Cela était suspecté depuis dix ans sansque la puissance des études précédentes ait pu le mettre en évi-dence dans cette maladie extrêmement rare. Ce résultat soulignel’intérêt de telles bases de données qui permettent rétrospective-ment, dans les maladies rares notamment, d’étudier l’impact d’unemanifestation clinique sur le pronostic à long terme. Ensuite, danscette cohorte, un FFS égal ou supérieur à 1 était prédictif d’un tauxde mortalité plus important. Ce résultat confirme l’intérêt de cescore pronostique dans les vascularites à ANCA et de sa reproduc-tibilité dans la GEPA. Enfin, étonnamment, un taux d’éosinophilesplus bas serait un facteur indépendant prédictif de rechute. Au dia-gnostic, le taux d’éosinophiles n’est pas (statistiquement) différententre le groupe ANCA+ et ANCA–. Toutefois dans l’article de 2005 etcomme dans celui de Sinico et al., le taux d’éosinophiles est toujoursmoins important dans le groupe ANCA+ bien que cela n’atteigne pasla significativité. Cela suggère peut-être deux mécanismes physio-pathologiques distincts : une atteinte vascularitique médiée par lesANCA, d’une part, et un infiltrat éosinophilique, d’autre part (d’oùun taux circulant d’éosinophiles plus important ; les auteurs nenous donnent pas le détail des résultats histologiques en fonctiondes ANCA).

L’ensemble de ces résultats ouvre des perspectives très intéres-santes : premièrement en clinique avec une meilleure connaissancedu pronostic de ces patients et ensuite en recherche clinique pourenvisager de développer une prise en charge thérapeutique adaptée

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ux ANCA dans la GEPA : dans le groupe ANCA+ un traitementour limiter le nombre de rechutes, et dans le groupe ANCA– unraitement d’attaque adapté pour limiter l’impact péjoratif de laardiomyopathie sur le pronostic de ces patients.

Grégory Pugnet

valuation de l’atteinte cardiaque dans le syndrome de Churgt Strauss par l’IRM myocardique et la tomographie parmission de positons : étude prospective chez 20 patientsarmursztejn J, Guillevin L, Trebossen R, Cohen P, Guilpain P,

agnoux C, et al.hurg-Strauss syndrome cardiac involvement evaluated by cardiacagnetic resonance imaging and positron-emission tomography: a

rospective study on 20 patientsheumatology 2013;52:642–50.

ntroductionL’atteinte cardiaque symptomatique dans le syndrome de Churg

t Strauss ou granulomatose éosinophilique avec polyangéiteGEPA) est associée à un mauvais pronostic. Guillevin et al. ont mon-ré que la survie globale à 78 mois chez 96 GEPA était de 90 % sanstteinte cardiaque clinique et seulement de 30 % lorsqu’une atteinteardiaque symptomatique était présente. La détection précoce ounfra-clinique de cette atteinte est un enjeu majeur de la prise enharge de cette maladie. L’IRM myocardique a montré son intérêtans l’évaluation cardiaque de la GEPA pour détecter un rehaus-ement tardif du myocarde (RTM) après injection de gadoliniumouvant correspondre soit à de l’inflammation soit à de la fibrose.ar ailleurs, la tomographie par émission de positons (TEP) a déjàté utilisée pour mettre en évidence des parois artérielles inflam-atoires ou des plaques d’athérome carotidien inflammatoires,

insi que pour différencier de la fibrose des lésions de myocar-ite active chez des sarcoïdoses systémiques. L’objectif de cettetude était de déterminer si le rehaussement tardif du myocardeétecté par l’IRM myocardique chez des GEPA en rémission étaitû à de l’inflammation ou à de la fibrose, les patients étant évaluésimultanément par IRM myocardique et TEP.

Méthodes et résultatsVingt patients en rémission clinique avec un BVAS = 0 ont

té prospectivement inclus dans l’étude entre mars 2004 etévrier 2006. Ils répondaient tous aux critères ACR de 1990. Au dia-nostic, ils présentaient tous un asthme, une hyperéosinophilie etes manifestations extrathoraciques.

Tous les patients ont bénéficié d’une IRM myocardique analy-ée en insu par deux radiologues et un cardiologue. La TEP étaitéalisée dans le mois suivant l’IRM en l’absence d’apparition deouveau symptôme de GEPA. Les segments qui présentaient unTM en IRM étaient analysés de manière indépendante par deuxédecins nucléaires. La fibrose était définie par une hypofixationyocardique de FDG alors qu’une hyperfixation correspondait à de

’inflammation.Quatorze patients, huit hommes et six femmes, avec un âge

oyen de 49 ans et une durée moyenne de la maladie de 3,5 ansvaient un RTM sur au moins un segment détecté par l’IRM, 71 %’entre eux étaient symptomatiques (six insuffisances cardiaques,eux angors) et 21 % avaient des ANCA positifs.

Dix de ces patients avaient une hypofixation myocardique deDG dont huit avec une atteinte cardiaque symptomatique, deuxne hyperfixation et deux une fixation physiologique. Plus il y avait

e segments pathologiques sur l’IRM, plus la TEP était pathologique.a durée de la maladie au moment de l’IRM était plus courte chez lesatients avec inflammation myocardique que chez ceux présentantne fibrose.

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Les six autres patients (quatre hommes et deux femmes, avecun âge moyen de 44 ans et une durée moyenne de la maladie de3,5 ans) avaient une IRM et une TEP normales.

Discussion et commentairesTous les patients inclus dans cette étude étaient considérés

en rémission et alors que les auteurs s’attendaient à retrouverdes hypofixations de FDG séquellaires, deux patients présentaientencore une hyperfixation. Cela suggère qu’une GEPA en rémissionclinique peut toujours présenter une atteinte myocardique active.L’atteinte myocardique inflammatoire et la fibrose myocardiquesemblent être deux phases différentes de la GEPA comme cela adéjà été suggéré dans la sarcoïdose systémique par Okumura et al.Fibrose et inflammation peuvent même probablement coexister ausein du myocarde, mais du fait de la mauvaise résolution spatiale dela TEP, seule la composante majoritaire est détectée. Enfin, la persis-tance de lésions inflammatoires du myocarde chez des patients enrémission clinique peut suggérer une rechute précoce ou un trai-tement insuffisant. Il semble pourtant encore difficile de pouvoirretenir une corrélation clinique et iconographique. Ces deux exa-mens sont intéressants pour détecter une atteinte myocardiqueinfra-clinique toujours active. Nous n’avons toutefois pas encoreassez d’arguments pour que ces outils puissent être utilisés en pra-tique courante afin d’adapter le traitement médicamenteux de nospatients. Pour cela des essais cliniques prospectifs d’interventionproposant des schémas thérapeutiques différents en fonction desrésultats IRM/TEP seraient nécessaires, comme c’est le cas dans lamaladie de Hodgkin. Il serait également intéressant, sur des effec-tifs plus importants, de savoir si ces patients en rémission cliniqueavec persistance d’une inflammation myocardique ont une surviesans rechute ou une survie globale plus péjorative.

Grégory Pugnet

Vascularites systémiques dans le cours évolutif desclérodermies systémiques. Douze cas et revue de lalittératureQuéméneur T, Mouthon L, Cacoub P, Meyer O, Michon-Pasturel U,Vanhille P, et al.Systemic vasculitis during the course of systemic sclerosis: report of12 cases and review of the literatureMedicine (Baltimore) 2013;92:1–9.Introduction

Les vascularites ne sont pas classiquement associées à la sclé-rodermie systémique (ScS). Toutefois, la présence d’ANCA estrapportée chez 11 % des ScS. Quelques cas décrivent des patientsavec une ScS couplée à une vascularite associées aux ANCA (VAA)dont la manifestation la plus fréquente est une insuffisance rénaleaiguë normotensive attribuée à une glomérulonéphrite à croissantsanti-MPO positive. Ce travail étudie les caractéristiques cliniques etle pronostic de ces vascularites associées à la ScS et les comparentaux cas de la littérature.

Méthodes et résultatsLes cas ont été identifiés au sein du GFEV et du GFRS et seules

les vascularites prouvées histologiquement ont été retenues. Lespatients sclérodermiques devaient tous remplir les critères de l’ARAet étaient classés en fonction de ceux de LeRoy en forme cutanéelimitée ou diffuse. Les cas de la littérature étaient identifiés dansMedline.

Neuf ScS avec une VAA (comparés à 42 cas identifiés dansMedline) ont été incluses dans cette étude. Toutes étaient desfemmes vs 33/42 dans la littérature. Elles avaient en moyenne

53 ans au diagnostic de la ScS vs 51 ans dans la littérature, toutesavaient une forme cutanée limitée vs 27/42 dans la littérature,8/9 vs 26/42 avaient une pneumopathie infiltrante diffuse et 5/9 vs25/42 avaient des anticorps anti-Scl70 positifs.

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rénale atypique survenant dans le cours évolutif d’une ScS, surtout

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Dans cette série, les ScS avaient en moyenne 60 ans au dia-nostic de la VAA vs 59 ans dans la littérature. Les patients ontous développé une VAA après le diagnostic de ScS en moyenneespectivement 7,1 vs 8,6 ans dans la littérature, la majorité aveces anti-MPO, respectivement 8/9 vs 38/39. L’atteinte neurolo-ique était plus fréquente dans notre étude, 6/9 vs 2/42, alors que’atteinte rénale et pulmonaire était plus rapportée dans le groupessu de la littérature, respectivement 36/42 vs 3/9 et 15/42 vs 0/9.

Discussion et commentairesLa prévalence de l’association VAA et ScS est de 1 % dans cette

tude. Ces résultats sont cohérents avec ceux rapportés dans la lit-érature, qui retrouvaient une prévalence comprise entre 0 et 1,3 %,

une exception, une étude de cohorte japonaise de 100 ScS quietrouvait une prévalence de 6 %. Cette association bien que rare’est probablement pas fortuite. La comparaison des neuf cas deette étude et des 42 identifiés dans la littérature nous apprend quee sont surtout des ScS à forme cutanée limitée avec une atteinteulmonaire interstitielle et des anticorps anti-Scl70 positifs, anti-orps qui ne sont généralement pas les plus fréquemment associés

une atteinte cutanée limitée. Est-ce que ces anticorps jouent unôle dans le développement d’une VAA dans ce contexte ? Est-ceue ces anticorps sont un facteur prédictif de cette association ?es études fondamentales de physiopathologie et des études épidé-iologiques de cohorte à grande échelle seraient nécessaires pour

épondre à ces questions.Il est ensuite très intéressant de rappeler que la fibrose

ulmonaire est une manifestation possible des polyangéites micro-copiques anti-MPO positives, les deux hypothèses pathogéniquestant soit des hémorragies alvéolaires récurrentes soit une aug-

entation du stress oxydatif médié par les anti-MPO. L’atteinte

ulmonaire interstitielle peut être, dans le cas de l’association ScSt VAA, médiée par les anti-MPO et non la ScS et cela pourrait avoirn impact thérapeutique.

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Enfin, l’intérêt majeur de cette étude est la discussion desatteintes rénales dans la ScS. Il est rapporté une atteinte rénale dans60 % des ScS et une crise rénale sclérodermique (CRS) chez 10 %. CesCRS sont de très mauvais pronostic même si l’avènement des IECen a transformé le pronostic historique qui était catastrophique.Ces CRS surviennent essentiellement dans les premières annéesd’évolution des ScS à forme cutanée diffuse anti-Scl70 positives.Une exposition à de fortes doses de corticoïdes en est un des fac-teurs de risque. Or cet article nous rappelle qu’un des diagnosticsdifférentiels possibles est une glomérulonéphrite à croissants dansle cadre d’une VAA. Habituellement, le tableau est celui d’une insuf-fisance rénale aiguë normotensive rapidement progressive et nonune insuffisance rénale aiguë hypertensive avec anémie hémoly-tique et thrombopénie. Toutefois, lorsque le tableau est incomplet,lorsque le patient est déjà hypertendu ou déjà sous IEC, lorsque celasurvient chez une ScS limitée anti-Scl70 positive, le diagnostic deCRS est difficile et ici le dosage des ANCA prend toute sa place.L’impact thérapeutique et pronostique est grand. En effet, uneglomérulonéphrite à croissants a un meilleur pronostic avec le trai-tement approprié. Cette étude nous apprend également qu’il estpossible de traiter ces patients avec la dose de corticoïdes recom-mandée puisque aucune CRS n’est rapportée dans cette étude oudans la littérature dans les suites d’une corticothérapie à forte dosepour la prise en charge d’une atteinte rénale d’une VAA associée àune ScS.

ConclusionUne VAA est une complication rare des ScS. Il est important de

l’évoquer et de doser les ANCA, notamment devant toute atteinte

si c’est une ScS de forme cutanée limitée anti-Scl70 positive.

Grégory Pugnet