S U M R I OA P R E S E N T A OFbio Luiz Mia/he 9A S A O D E D A F A M luA N O B R A S I L E S E U S A G E N T E SSamue/ Jorge Moyss 13E D U C A O E M S A O D E N O M U N D O C O N T E M P O R N E O : S E U D R A M A E S E U C E N R I OI mondo letvre e Ana Maria (avalcant! letvre .4110U A A o E MS A O D E E O T R A B A L H O D O S A G E N T E S C O M U N I T R I O S D E S A O D EIIrl/lllll Maria Scherlowski LealDavid 510'.1)1\ U R S O S D O S A G E N T E S C O M U N I T R I O S D E S A O D E S O B R E S U A S P R T I C A SI I I I J ( A I I V A1 , 1 / 1 / 1 1 11111MII/IlIe e Helena Maria Scherlowski Lea/ David 83I N I N O I M\1 R V I O P A R A O D E S E N V O L V I M E N T O D E P R T I C A S E D U C A T I V A S N O1/ 1'110\ i\(oI N T E C O M U N I T R I O S D E S A O D E.............................................................. 121o A G E N T E C O M U N I T A R I O D E S A D Eainfluncia do pensamento de Paulo Freire na construo da propostapedaggicada educaopopular em sade. Ressalta, entretanto, que amaioria dos profissionais ainda formadasegundo o paradigma bio-mdico hegemnico e esse fato exerce forte influncia no trabalhoedu-cativo dos ACS, que vivem uma condio singular e contraditria. Se,por um lado, so membros de uma comunidade e usurios dos serviospblicos, sofrendo com seus frequentes problemas de acesso e resolu-tividade, por outro, tm de legitim-Ios, pois fazem parte das ESF. Apartir desse ponto, aautora desenvolve um conjunto de reflexes acer-cado desejo da pessoa emse tornar um Agente Comunitrio de Sade,os papis educativos exercidos por eles, as dificuldades enfrentadas nodia adia do trabalho cOI~acomunidade, aspossibilidades do ACS comoeducador popular, entre outras.Para concluir, aponta anecessidade deos profissionaisreinventaremsuas aes educativas embases "includen-tes", que permitamo dilogo entre as diferentes lgicas e os diferentessentidos existentes entre as equipes de sade da famlia e a populao,pr porcionando a esta maior dignidade e direito vida.Fbio Luiz Mialhee Helena Maria Scherlowski Leal David, no ca-1'(111104,"Os discursos dos Agentes Comunitrios de Sade sobre suas1'1.I i ':lSeducativas", apresentamos resultados e reflexes de uma pes-qlli~.1r .nlizada com 80 ACS, com o objetivo de investigar como eram.I, .Il1volvidasas prticas educativas nos servios, os processos de capa-I 11,11, .ltI p.1ra ssas prticas e quais as dificuldades percebidas por eles noti, "Invulvim 'IHOdelas. Aps as entrevistas, os dados transcritos foram111til .I!lmI H 'I :. tcnica qualiquantitativa de processamento de respostasd"111',do 1)ist"lII'sodo Sujeito Coletivo (DSC). OS discursos dos ACSI Idl' 11,11,1111 11111:1 grande riqueza de experincias, sentidos e valores.11111 1111,I 11'11" .dgllllS desenvolviam suas aes educativas sob aformaI , "11' 11111,111',11111'111:11 ivns e prescritivas, algumas vezes at impositivas1111'11 1\ 111' .1.,,11,I (ill:did:lde de enquadrar os comportamentos dos011,.111111111J I,IIIIItI'~dil:ldos pela lgica sanitria. Outros, entretanto,1 '1111"111, I 1111~tI,I',1'1,li ':IS ducativas baseadas na escuta ativa, no11111111 11111, 1111 11'''li 1111, ~("SIr:1I gias alternativas de cura e no univer-1".11,J "".I " 1\1111"'"J lOplll.lIl'S./I . maioria dos entrevistados afirmouI J i til 11'" 11Iti, I 111',O '. 011irei narncntos que os capacitassemali, Itil,,1,,1. 1,11" IIIV.I',IIOSservios de outra forma que no aI dlll1111,'"lltll 1111 1110.11'1" hiomdico "bancrio". No tra-A P R E S E N T A Ogaes afins mobilizaramaelaborao desta coletnea,trazendo reflexestericas e filosficas, relatos de experincias e resultados de pesquisassobre as prticas educativas dos ACS, com o intuito de proporcionaraos estudantes, profissionais e gestores contribuies significativas paraum repensar crtico acerca dos processos de educao emsade nos ser-vios. Assim, os diversos textos se complementam, articulando discus-ses atuais sobre aspossibilidades e os desafios dos processos educativosem sade nos servios.No texto que inicia a coletnea, intitulado "A Sade da Famlia noBrasil e seus agentes", SamuelJ orge Moyss recupera os marcos hist-ricos referenciais do princpio da Ateno Primria Sade e expe,atravs de uma reviso crtica de algumas experincias e pesquisas ava-liativas sobre o PSF, os avanos,dificuldades e desafios para su insti-tucionalizao no pas. Discute, ainda,a tenso existente entre o "mo-delo flexneriano" e o "modelo SUS em implantao", na operaciona-lizao do processo de trabalho das Equipesde Sade da Famlia, e opapeldos ACS nesse contexto. Por fim, debate as possibilidades e os li-mites da Estratgia de Sade da Famlia e a busca por um modelo deateno sade que no se configure, segundoo autor,um"apartheid. , . "samtano .Fernando Lefevre e Ana Maria Cavalcanti Lefevre,no captulo 2,"Educao emsade no mundo contemporneo: seu drama e seu cen-rio", discutem ainfluncia das representaes sociais hegemnicas sobreadoena e o doente, no trabalhodos educadores em sade e na produ-o e no consumo contnuo das "novidades teraputicas". Expem osprocessos de "hiperespecializao" e "cientificidade", que o campo dasade tem sustentado e que muitas vezes geram conflitos entre profis-sionais e usurios, pelos "domnios" do corpo. Assim, sustentamaexis-tncia de um permanente confronto entre a lgica tcnica e a leiga noque diz respeitos questes de sade e doena. Uma das formas dseminimizar essa tenso, segundo os autores,seria por intermdio da prdrica da pedagogiado dilogo, proposta por Paulo Freire, com a nnalidade de resgatar os sentidos e lgicas internasda populao sobre S'\(campo,para permitir que o conhecimento leigo amplie o profissioll:ll.No captulo 3, "Educao em sade e Otrabalho dos A g IlIt"S(:"munitrios de Sade", Helena Maria Scherlowki LealDavidal1:di~.1historicamente as prticas educativas em sad dcs .nvolvid.is 1111 1'.11 .I11 10o A G E N T E C O M U N I T R I O D E S A D EEste captulo recupera aliteratura crtica recente, focada na anlise doontedo das prticas de Sade da Famlia no Brasil,como alicercedo sistema de servios de sadeestruturado na ateno primria. Ase uir, feita uma breve discussosobre acomposio rnultiprofissio-11:11 da ateno primria orientadapara afamlia,bem como dos "agen-I I 'S " - no sentido de "operadores" ou "praticantes" - que deveriamuprcs ntar, por meio do Estado, os interesses da sociedade por mais~.II'ld, om nfase no papel que pode ser representado pelo Agente( '1I1111111idrio de Sade (ACS). A ltima seo apresentauma conside-111,,10sohre possibilidades futuras de consolidao da Sade da Farn-I11,111111hnsc em condicionantes conjunturais e determinantes estru-111111, d.1rcnlidnde brasileira.balho dirio, vrias dificuldades para arealizao dessas atividades foramcompartilhadas pelos agentes, tais como afalta de capacitaopara exer-c-Ias, aresistncia de certos usurios em receb-los e apouca adernciada populao s orientaes transmitidas. Evidenciou-se, a partir dosdiscursos analisados, uma contradio importante entre as metas e osindicadores de sade, muitas vezes buscados pelos sistemas de sade, eos limites da vida das pessoas.Lcia Rondelo Duarte, no captulo 5, "Ensino em servio para odesenvolvimento de prticas educativas no SUS pelos Agentes Comu-nitrios de Sade",aborda aimportncia de se conceber programas decapacitao para o desenvolvimento de habilidades e potencialidadesdos ACS, que sejam construdos "com eles" e no "para eles", por meiode prticas educativas problematizadoras. A autora relata algumas ex-perincias de construo compartilhada de conhecimento junto aosACSna busca de emancipao, empoderamento e autoestima deles. Nessesentido, aponta e discutea importncia de processos de educao per-manente como possibilidade transformadora das prticas educativas dosprofissionais de sade.Este livro procuracontribuir, assim,com contedos significativospara as atividades de docncia e investigao em instituies de ensinoe pesquisa, bem como para o fortalecimento de processos de educaopermanente no mbito do SUS. necessrio registrar, por fim, o profundo agradecimento a todosos autores que aceitaram compartilhar relevantes conhecimentos e ex-perincias, essenciais para garantir qualquer mrito que se atribua aestacoletnea.A S A D E D A F A M L I A N O B R A S i l E S E U S A G E N T E SSamuel Jorge MoyssINT RODU Oional, atualmente, de que todo sistema111111' "I'V!' po~sllir duas metas principais(Starfield, 2002).I '"11' 111 ,,1'1' IIV,I .1 1llI'lltmi:1 cln sadeda populao por meio do" 01"I 1101"1'1,11', .,v,III\.lIlo do onhecimento sobre o processo111111I dllllllllllllldl'll'IllIil1.lIlltssoiaise aus:1sbiolgi asdasFbio Luiz MialheAII N~AII I'HIMAHIII A SII DE (APS) E OSDESAFIOS DAIMPLANT A O DAI I HW '.111111 \lIlJ OE 011 FAMluA (ESF) NOSIST EMA NICO DESA DEIfllltllA'dl 1'11/\)11o AG ENT E COMUNIT RIO DE SA DEenfermidades, promoo e vigilncia da sade, prevenodas doenas,manejo de fatores protetivos e fatores de risco, reduo de danos, assis-tncia clnica ampliadae monitoramento/avaliao da sade. A segun-da meta visa minimizao das iniquidades entre subgrupos popula-cionais, de modo que determinados grupos no estejam emdesvantagemsistemtica em relao ao acesso e utilizao efetiva dos servios desade e ao alcance de um timo nvel de sade.T ais metas devem servir de guia para cinco grupos principais de p-blicos interessados:1) os profissionais de sade, que devem entender o que fazem e por queo fazem, com aadvertncia de que, embora trabalharcom o processosade-doena das pessoas constitua seu meio de vida,o interessemeramente pecunirio e ainstrumentalizao dos servios de sadepara finalidadescorporativas mercantis devem ser cabalmente rejei-tados;2)os educadores/formadores de profissionais de sade,que desejamuma base tica e pedagogicamente libertadora para pensar arespei-to de suas abordagens para aaprendizagem;3)os pesquisadores, que podem encontrar problemas, conceitos e m-todos para direcionar seu trabalho, perseguindo o mritocientficoe a relevncia social;4)os formuladores de poltica, que se beneficiariamcom uma melhorapreciao das dificuldades e dos desafios da ateno sade e de suaimportncia;5) os cidados-consumidores dos servios de sade,os quais podemachar til entender e interpretar suas prprias experincias, encon-trandorespostas efetivas para seus problemas (Starfield, 2002).Para o alcancedessas metas e sua congruncia com os respectivosgrupos de interesse,h dcadas vem sendo constituda uma agenda pro-positiva em que se salienta o valor intrnseco e as fortalezas de sistemasde servios de sade estruturados sob o princpio da Ateno Primria Sade (APS). So marcos histricos referenciais para a defesa e cons-truo de tal agenda poltico-sanitriaa"Declarao de Alma-Ata" (W HO,I78; Mahler, 1988; T arimo e W ebster, 1997; Montegut, 2007; Lawn et:.1. 2008) e a "Carta de Lubliana" (W HO, 1999).14ASA DE DA FAMlUA NO BRASil E SEUS AG ENT ESI':mAlma-Ata, numa confernciarealizada entre 6e 12de setembrodi' I ( 78, na Repblica do Casaquisto (ex-URSS), na cerimnia de aber-1111':1 .diante de quase 3mil delegados de 134governos e 67 organizaesiurcrnacionais, o diretor geral da Organizao Mundial da Sade (OMS),I 1..1Idnn T . Mahler,desafiou os presentes com 8perguntas contunden-Il',~qll ' pediam ao imediata(W HO,1978; Unicef,1979; Opas, 2005).I )II:I,~p rguntas,especialmente audaciosas, foram proferidas:I ) V o c est pronto para introduzir, se necessrio, mudanas radicais111) sistema de sade existente,de forma que ele venha dar adequadosuporte aos cuidados primrios de sade como aprioridade maior?,) Vo'~ est pronto para lutar as batalhas polticas e tcnicas exigi dasp.I":'tsuperar qualquerobstculo social e econmico e resistncia pro-lissionalintroduo universal dos cuidados primrios de sade?'1'1'S idias-chave fundamentaram a "Declarao de Alma-Ata": o11'.11 dl' ( cnologia de sade adequada, a nfase na formao e prticaJ lIII/i,,~ional geral para fazer frente ao excesso de especializao e o con-I I 11() d ' sade como instrumento para o desenvolvimento.( )s quatro princpios bsicos decorrentes so:I) "I '~( ruturaodos sistemas de sade atravs da organizao dos cui-d,ldos primrios;I) 1)', cuidados primrios organizados em redes de APS, no interior de.Io,ICllI:'tS nacionais de sade, para possibilitar aconstruo da equi-d,ltll' '111 sade;\) 11 .Iircir sade como uma conquistada cidadania e decorrente do1111111'01 ' social dos sistemas de sade;I ) 1.1\,10inrersetorial e aparticipao cidad como pr-requisitos per-1I1,lIll'l1 (~S para assegurar o direito sade.( "'I~,I ti' um ano depois da publicao da "Declarao de Alma-Ata",11111.1 IlIlcrpr .tao diferente de APS surgiu. A Fundao Rockefeller,111111 1')11. npoio do Banco Mundial, patrocinou, em 1979, uma confe-I 1111,1 illl irulnda Sade e Populaoem Desenvolvimento, realizada em11111,I",il), 11:1luilia. O termo de referncia utilizadofoi o artigo "Cuida-1111" I 1 1 i111, I'joss .lccivos de sade: uma estratgia interina para o controle1 5o A G E N T E C O M U N I T A R I O D E S A D Ede doenas em pases emdesenvolvimento" (W alsh e W arren, 1979). Osparticipantes no criticaram a"Declarao de Alma-Ata" abertamente,mas apresentaramuma estratgia reducionista, pela qual poderiamserdesenvolvidos servios bsicos de sade.Isso significouum pacote deintervenes tcnicas de baixo custo,para tentar resolver os principaisproblemas de sade materno-infantil de pases pobres. As intervenesforam reduzidas aquatro e eram conhecidas pelo acrnimo G obi - emlngua inglesa representando "rnonitoramento do crescimento infantil,tcnica de reidratao oral, amamentao e imunizao". Pouco maistarde, o acrnimo tornou-se G obi-FFF (para contemplar asuplemenra-o alimentar, aescolarizao de mes e o planejamento familiar).Com o predomnio da APS seletiva, conforme consenso de Bellagio,o compromisso internacional firmado pelos governos nacionais emAlma-Ata foi precariamente atendido, j que a grandemeta da confe-rncia e os principais termos sociais e polticos nela contidos no foramentendidos corretamente. "Sade" no foi compreendida em toda suacomplexidade socioeconmica, faltando entender como outras reas,como educao e trabalho, se relacionam com ela. APS tambm foi umaexpresso subestimada, talvez por ser equivocadamente relacionada comateno bsica rural, de baixa complexidade, sem especializao, quan-do, na verdade, ela de alta complexidade (embora de baixa densidadeemtermos de tecnologias "duras"), voltando-se para o desafio de atendertambm s sociedades urbanas complexas(Starfield,2001a; Caminal etal., 2004; G en-Badia et al., 2008; Lawn et al., 2008).Em contraponto atal agenda em favor de uma APS abrangente, ou-tro movimento constitutivo da sade se consolidouinternacionalmente(G rodos e De Bethune, 1998; Mahler, 1988; Venediktov, 1998; HalleT aylor, 2003; Maciocco e Stefanini,2007). Dessa forma, fortes interessespolticos, econmicos e profissionais disputaramoutra agenda,que seafirmou hegemonicamente nas dcadas seguintes,com base em interes-ses e prticas sanitrias de mercado, em sociedades ricas ps-industria-lizadas e pases emergentes, (sublinvesrindo emumaAPS seletiva, focali-zadora de problemas atinentes s camadas mais pobres da populao(Cueto, 2004; Brown,Cueto e Fee, 2006).Quanto ao Brasil, atravessou quase todos os anos de 1970 a 1980 naontramo da histriademocrtica, sob um duro regime militar queprivilegiou aprivatizao do setor de sade. Nem sequer esteve presen-16A S A D E D A F A M I L lA N OB R A S I L E S E U S A G E N T E SI te-m Alma-Ata, apenas ratificando, em 1979, a meta de "Sade paralodos no ano 2000", na 32 Assembleia da OMS, para no ficar de forado .onjuntode 134pases que asubscreveram(Aleixo, 2002).1\111quase todos os pases, asprofisses da rea de sade ficaram maisIr.11\1I1 .ntadas,com um crescente estreitamento especializado de inte-I\"~S'S ompetncias e um enfoque "naturalizado e tecnificado" sobredot"u(;:1S specficas, sobrepondo-se ao enfoque desejvel da sade geral.1.1\pessoas e comunidades, centrado em trabalhadores da atenopri-111. ria .ibrangente. A ateno especializada geralmente exige mais recur-',11\do que aateno primria porque enfatizado o desenvolvimento en II~()ti. tecnologiacara para manter viva a pessoa doente, em. vez ded,1I ul;lse s intervenes de promoo da sade, preveno de en-h-r ruidndcs ou reduo do desconforto causado pelas doenas mais\ \uuuns, que no ameaam avida. Embora seja possvel que atendncia.11''01' . .ializao baseada no conhecimento mais atual oferea uma aten-".111d"1ivaadoenas individuais, improvvelque produza uma atenojilllll:iria altamente efetiva, com impacto epidemiolgico positivo sobre.' pnpul:1 '50 (Starfield, 2002).Vuori (1985) vislumbrou quatro formas de pr em foco aAPS:I ) (\)l110um conjunto de atividades clnicas;')(1)1110um nvel da ateno;\) (O mO LImaestratgia para organizar aatenosade;I ) I umo LImafilosofia que permeia a ateno sade.1'.11':1 Siarfield (2002), aprimeira delas incua, j que no existe um'"l1jlllllO de tarefas ou atividades clnicas exclusivas, pois, virtualmente,I ' 111, I ' os 1ipos de atividades clnicas (como diagnstico, preveno, exa-111' " I ' vririas estratgias para o monitoramento clnico) so caractersti-, tI '. ,11'1(Idos os nveis de ateno.Em vez disso, aAPS uma abordagem'I''' /\)I'1I1aa base e determina o trabalho de todos os outros nveis dos1'o11'III.IS d . sade. Ela integra aateno quando h mais de um proble-111,1 d" N:l\'ldee lida com o contexto no qual adoena existe e influenciaI 1I",pONI adas pessoas aseus problemas de sade. aateno que orga-1111.1 I ' rncio naliza o uso de todos os recursos, tanto bsicos como espe-'l,dll.l(los, dir ionadospara a promoo, manuteno e melhorada,lIldl" I',I) nv 1de um sistema de servio de sade que oferece aentra-17o A G E N T E C O M U N I T R I O D E S A D Eda e atenono sistema para todas as novas necessidades e problemasda pessoa,sua famlia e comunidade, no decorrer do tempo; forneceatenopara todas as condies, exceto as muito incomuns ou raras;coordenaou integra aatenofornecidaem algum outro lugar ou porterceiros.A APS tambm compartilha caractersticas com outros nveisdos sistemas de sade:responsabilidade pelo acesso, pela qualidade epelos custos; atenopreveno, bem como ao tratamento e reabi-litao;trabalho em equipe (Starfield et aI., 2005).Em alguns sistemas de sade, como no Brasil, vem acontecendo umprocesso de sinergia entre aestratgia APS e o enfoque de sade familiar(G il, 2006; Conill, 2008).Percebe-se que o Sistema nico de Sade(SUS) segue alguns pontos acordadosna Conferncia de Alma-Ata. Pri-meiramente, a "Sade para todos" um dos princpios constitucionaisnorteadores do SUS, expresso justamente na universalidade no atendi-mento. Isso assumidolegalmente como poltica de Estado,como des-creve adeclarao, ao dizer quel'os governos tm responsabilidade sobrea sade da populao". Quando ela diz que "o povo tem o direitoe odever de participar individual ou coletivamente no planejamento e naimplementao da ateno sade",isso pode ser encarado como umameno prtica do controle social,implementado por lei no Brasildesde 1990. Outro ponto da declarao, respeitado no Brasil, exata-mente colocar aAPS como foco das aes pata o setor.No caso brasileiro, a nfase estratgica foi posta nas aes do Pro-grama de Sade da Famlia (PSF), criado pelo Ministrio da Sade em1994. Sob a designao de "programa", que sugeria uma intervenovertical do governofederal,essa uma abordagemque se consolidaapartir de 1998, na perspectiva de estratgia estruturante de um modelode ateno sade,com aes pautadas nos princpios: da rerritoriali-zao, da intersetorialidade, da descentralizao, da corresponsabilizaoe da equidade, priorizando grupos populacionais com maiorrisco deadoecer ou morrer, ou seja, em consonncia com os princpios do Sis-tema nico de Sade - SUS (Brasil, 1994; T rad e Bastos,1998; Brasil,1999,2000,2003,2006; Santana e Carmagnani, 2001; Aleixo, 2002; An-tana e Carmagnani, 2001; Andrade et aI., 2006; G il, 2006).A rigor, um antecedente importante foi aimplantao do Programade Agentes Comunitrios de Sade do Cear (1987), no mbito da pro-posta de abertura de "frentes de trabalho" para a populao vitimada18A S A D E D A F A M fL lA N O B R A S I L E S E U S A G E N T E SI "11',1'1.1.N :I sequncia (1991), foi criado o Programa Nacional de Agen-Ir('lIIl1ullilirios de Sade (Pnacs), com o propsito de contribuir paraI IIIIIII\ipuliza o e aimplantao do SUS, com possibilidade de acesso111111'1\.d: ateno primria. Em 1992, o Pnacs perdeu o termo "nacio-I1li", . h.unando-se Pacs (Silva e Dalmaso, 2002). Subsequentemente, o1".11111 H I ':lsil foi implantado, minimamente composto por uma equipe.I , .unlr (orrnada por um mdico, um enfermeiro, um auxiliar de en-I, 1II1.1I'tlll . quatro aseis agentes comunitrios de sade (ACS). A partirti11111J ()()(),foram includasas equipes de sade bucale, mais recen-,. 1111 111,' .Iillda (2008), outras profisses passaram acomporos Ncleos.I . 1"110; S ade da Famlia (Nasf).,d1.11', numa perspectiva abrangente, os caminhos da institucio-I1dl/,II,.IOda AP /Sade da Famlia no Brasil no tarefa simples,mas", 111111',e como necessria (Brasil, 2005a). Um conjunto de iniciativas,,111'.11'"dt' parte do Ministrio da Sade, bem como pesquisas avaliati-1 IIldl'pl'lId .ntes tm sido publicadas por diversos autores,visandoa"" '11111.1 da tarefa de no s avaliar, mas recomendar ajustes e aperfei-"""1 IIIII.~quanto aos problemas detectados. O caminho escolhido paraI I' \ 1.111pI'O ssada a seguir, neste texto,dar realce, principalmente,I" I 1H',It)S rticos relacionados com afora de trabalhoemAPS/Sa-,I r "I I ,llIdlia no Brasil contemporneo.til mA ur nlT lCA NARRAT IVA DE ALG UMAS EX PERI NCIAS E PESQUISlIsA V ~I I ""V "I 11'11Ilv,llIdo -ontribuir com essa discusso, uma das primeiraspesqui-II' 1111 li i1I.ldaspelo Ministrio da Sade (Brasil, 2006) forneceu uma11Ili, I I' IIIt'lgi':1descritiva do comportamento evolutivo de alguns indi-, 1.1" ~"''1)(II'1:1ntespara o monitoramento e aavaliao das aes de-'11 IIIVIII.I\11:1Ar /Sade da Famlia, no que se refere sade da crian-1 tiI 1111 d11('1' (' do adulto.A menor unidade de anlise levou em conta111111111 11I11.~ .11\"1Ip::tdos segundo a cobertura do PSF do ano de 2004, A11111I 11111I'.di'l.:1dapara o Brasil e, tambm, particularizada por faixati. 11111111 d,' I ks .nvolvimento Humano (IDH) dos municpios. Nesse I 11ti 1.1"111 ilivolI-S ) para o conjunto de indicadores de sade analisa-.111 I 11111111(iad . .voluo favorvel para o Brasil entre 1998 e 2004.19o A G E N T E C O M U N I T R I O D E S A D EOs indicadores relacionados morbimortalidade declinarame os querefletem acobertura dos servios cresceram significativamente. A magni-tude dessa variao mostrou-se, em geral, mais intensa nos estratos decoberturamais elevada do PSF. Na anlise, por faixa de IDH, esse com-portamento foi evidenciado com mais frequncia no agrupamento demunicpios com IDH baixo. Os resultadossugerem que aampliao dacoberturade servios na ateno bsica, nas regies mais desfavorveis,a partir da expanso do PSF, est contribuindo positivamente parareduziros diferenciais no acesso e na prestao dos servios de sadeno Brasil.Outroestudo (Brasil, 2004), cujo recorte temporal de anlise (2001-2002) est contido no corte cronolgico do estudo citado no pargrafoanterior, buscou caracterizar o processo de implantao das equipes desade da famlia e sade bucalno Brasil, quanto infraestrutura dasunidades, gesto e ao processo de trabalhodas equipes luz dos prin-cpios e diretrizes do PSF no pas. Com uma srie de limitaes apon-tadas no seu relatrio tcnico, o estudoteve cartercensitrio, sendorealizadoem todas as unidades da federao com equipes cadastradasno Sistema de Informao da Ateno Bsica (Siab), no ms anterior coleta de dados.Foram visitadas 13.501 equipes de sade da famlia e2.558 de sade bucal, em 3.778 (67,9%) municpios brasileiros. Foi ele-vado o nmero de equipes de sade da famlia e de sadebucalcommenos de um ano de funcionamento, o que demonstra que o PSF, emmuitos estados, se encontrava, no momento da pesquisa, em fase deimplantao. A opo pela realizao de um censo respondeu neces-sria funo de controle e regulao do sistema, servindopara aidenti-ficao e desabilitao de uma srie de equipes que apresentavamgravesirregularidades, como inexistncia de equipe cadastrada e recebendorecursos do SUS; equipes incompletas, que no atendiamcomposiomnimaestabelecida pelo Ministrio da Sade; equipes sem estruturafsica para realizao de suas atividadese sem o cumprimento da cargahorria de 40 horas semanais pelos profissionais de sade.Por outro lado,em tornode 80% das equipes de sade da famliaestavam atuandode acordo com os parmetros de adscrio de clientelapreconizados. A quase totalidade das equipesde sade da famlia e amaioria das equipes de sade bucal conheciamsua rea de abrangncia.A grande maioriados membros das equipes participava de reunies20A S A D E D A F A M fuA N O B R A S I L E S E U S A G E N T E S1111, I u.r: par:1planejamento, embora, em relao a reunies com a co-1'11111111.1 k,:t participao tenha ficado em torno de 40% a50%. Obser-"" \t. '111'rodas ascategorias profissionaisrealizavam visita domiciliar,"I' I 1'I " -niuais superiores a90% para mdicos,enfermeiros, auxiliares.I. , ,,11'1111:11' .me ACS. A realizao de atividades educativas foi referida1,,11 ''1lii" 'S para todas as categorias profissionais pesquisadas, varian-.I" , 11111' os profissionaisde 63% a77%, demonstrando aincorporao.I. ,I', .uividndes, porm em patamares que ainda necessitavamser in-I. I'I' liL ido s, dada a importncia dessas aes na promoo da sade.I "I'Idl'I,11l10que 100% das equipes deveriamter realizadoo treina-I I i' 11111 uurodutrio, os percentuais observadosforam muito aqum do!I" 1,1110,.sp cialmente'na regio Norte. Para o treinamento do Siab,I . I 11111 , ' maior insuficincia, o que compromete a utilizao dessaI, 1111111'111.1 para o monitoramento e aavaliao das aes de sade.OsI r 1"101 d11,'d .monstrararn que o apoio diagnstico e a refernciapara'I , li', li' I '\jl -cializada ainda foram insuficientes para garantir aresolubi-11.1,,1,I ' .rconrinuidade da ateno spopulaes assistidas. Em muitasI II 'I' I'Il('S I os equi pamen tos mais bsicos para o trabalhono estavam.111'''" vl'is (mais evidenciado em alguns estados das regies Norte e11,11.11',11') 011tinham sua disponibilidade muito aqum da desejada, em11,I liI',I 'XI ll' .rativas de resolubilidade das equipes de sade da famlia.I I I" '1111'110 I 'mpo de permanncia dos profissionais nas equipes,espe-tlII11'111' os mdicos, constitua fator limitante para o trabalho, dificul-I 11101" tI ""d\' aqualificao dos profissionais at o desempenho das aes,I. 11,111 1'11 I V ist:1a necessidade de adeso e incorporao de novos valores'" '" I to d ' novas prticas de sade. As cargas horrias efetivamente11111"111.1" lornrn sistematicamente inferioress contratadas, especial-111' 111'1,,11.1 o s mdicos e cirurgies-dentistas, apesar de que muitos ti-11111111111IIIarte do compartilha-rnento de poder entre os profissionais e da discusso do seu desequilbrioentre os profissionais e destes para com os usurios. Nessa premissa, osagentes comunitrios muitas vezes sentem-se reteridose consideraJ Il ( ')(que suas propostas nem sempre so valorizadas pela equipe de sade(Carvalho, 2007). precisoromper com as limitaes e subalternidades do modelomdico hegemnico e garantir a qualidade de vida da populao apartir da interpretao dos fenmenos da sade e da doena pelainterdisciplinaridade do conhecimento, intersetorialidade das pr-ticas e integralidade da ateno sade (T rad e Bastos, 1998; Ribei-ro et aI., 2004).Esse trabalho complexo, que exige novos saberes e competncias,que rompe com o modelo assistencial atual, implica a construo deuma nova prtica,significando um grande desafio para os profissionaisenvolvidos.Comoa maioria dos profissionais que atua na Estratgiade Sadeda Famlia est construindo esse novo saber na prtica, e como so osenfermeiros que assumem acoordenao e orientao dos Agentes Co-munitrios de Sade em muitas Unidades de Sade da Famlia, im-portante que estejam preparados para capacit-Ios.1 35o A G E N T E C O M U N I T A R I O O E S A D EA I M P O R T N C I A D O S E N F E R M E I R O S N O S P R O C E S S O S D E S U P E R V I S O D O S A C SEm 2006 desenvolvemos, com duas alunas do Curso de Enfermagem,um projeto de pesquisa de iniciao cientfica com o propsito de com-preender o cotidiano do trabalhodos enfermeiros da Estratgia de Sa-de da Famlia, como se articulam com outros trabalhadores da equipe desade e com a comunidade (Duarte et al., 2009). Os resultados desseestudo,realizado nas quatro Unidadesde Sade da Famlia de Sorocaba(SP), mostraramque aeducao individualizada para o auto cuidado o eixo principal do trabalho educativo dos enfermeiros. Embora o dis-curso dos enfermeitossobre o seu trabalho aborde apromoo da sade,na prtica, promoo confunde-se com preveno.A ];1romo\ro da sade am];1lae abrangente busca transformar fa-voravelmente os determinantes do processo sade-doena. Aponta parao conjunto de aes e decises coletivas que possam favorecer asade ea melhoriadas condies de vida. Adota estratgiasintersetoriais, efe-tiva aparticipao da populao, a rede de temas de sade,toda popu-lao no seu ambiente e umprofissional de sade facilitado r doempode-ramento individual e coletivo. Sobretudo, so os enfermeiros os respon-sveis pelo empoderamento dos Agentes Comunitrios de Sade paratrabalharemcom apromoo da sade na comunidade onde residem etrabalham(Czeresnia, 2003).A melhoria da qualidade de vida da comunidade ou aresoluo dosproblemas sociais aparecem nos discursos das dificuldades enfrentadas,da finalidade do trabalho do enfermeiro na Estratgiade Sade da Fa-mlia e do que gostariam de fazer pela comunidade. A preocupao comaqualidade de vida das famlias mostra impotnciadiante dos problemassociais,a mesma impotncia percebida nos discursos dos agentes desade, mas tambm demonstra que apercepo dos enfermeiros sobreo seu trabalhovai alm do cotidiano observado.A retrica da dificuldade diante dos roblemas sociais demonstra aimpotncia do modelobiomdico centrado no auto cuidado indixiduale na medicalizao dos ];1roblemas. A busca de lideranascomunitrias,de trabalhointersetorial e do desenvolvimento da educaoemancipa-dora no aparece no discurso da maioria dos enfermeiros e ferramentaimportante no esforo comunitrio para a transformao da realidade(Franco et aI., 1999),E N S I N O E M S E R V i O P A R A O D E S E N V O L V I M E N T O D E P R A T I C A S E D U C A T lV A S N O S U S A construo da autonomia tcnica e socialdos enfermeiros paramodificaras relaes sociais excludentes, que no se limitam saes desade, o desafio a ser enfrentado. A universidade deve ser parceira,investindo na formao e educao permanente dos enfermeiros paralidar com esse objeto ampliado, principalmente na aproximao inter-setoriale nos processos educativos emancipatrios (Chiesa,2003).Assim sendo, os enfermeiros estaro preparados para capacitar ospro-fissionais da equipe de sade sob sua coordenao para a melhoriadaqualidade de vida da comunidade e, principalmente, empoderarosAgen-tes Comunitrios de Sade, para que possam exercer aliderana comuni-tria e assim desenvolver todas as atribuies que lhes so determinadas.T endo emvista todas as'atribuies do ACS, ficaclaro que esses pro-fissionais contribuem para o processode transformao social; no en-tanto,atransformao social lenta e deve envolver todos os profissio-nais da sade, sem deixar de lado adimensosocial-polticado trabalhoem sade (T omaz,2002).O decreto n2 3.189, de 4 de outubro de 1999 (Brasil,1999), deter- j!lli~~que o Agente Co-;;nitrio de Sade deve exerc~ suas ati:\rdad;;-