PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
FALETEHAN SERANGILMU KEPERAWATAN ANAK DALAM KONTEKS KELUARGA
FORMAT PENGKAJIAN ANAK
Nama Mahasiswa : .Tempat Praktek: .Tanggal Praktek : .
I. IDENTITAS DATANama : Alamat : Tempat/tg lahir: Agama : Usia :
Suku bangsa : Nama ayah/ibu : Pendidikan ayah : Pekerjaan ayah :
Pendidikan Ibu : Pekerjaan ibu :
II. KELUHAN UTAMARiwayat kehamilan dan kelahiran 1. Prenatal :
2. Intranatal : 3. Postnatal :
III. RIWAYAT MASA LAMPAU 1. Penyakit waktu kecil : 2. Pernah
dirawat di RS : 3. Obat-obatan yang digunakan : 4. Tindakan
(operasi) : 5. Alergi: 6. Kecelakaan : 7. Imunisasi :
IV. RIWAYAT KELUARGA (DISERTAI GENOGRAM)....
V. RIWAYAT SOSIAL 1. Yang mengasuh : 2. Hubungan dengan anggota
keluarga : 3. Hubungan dengan teman sebaya : ....4. Pembawaan
secara umum : ....5. Lingkungan rumah : ....
VI. KEBUTUHAN DASAR1. Makanan yang disukai/tidak disukai : ...
Selera: ...Alat makan yang dipakai : ...Pola makan/jam : .... 2.
Pola tidur : ... Kebiasan sebelum tidur (perlu mainan, dibacakan
cerita, benda yang dibawa saat tidur, dll ): ....Tidur siang :
....3. Mandi : ....4. Aktifitas bermain : ..................5.
Eliminasi : ...
VII. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI1. Diagnosa medis : 2. Tindakan
operasi : 3. Status nutrisi : ..4. Status cairan :
.................... ...........................5. Obat-obatan :
.................... ....................6. Aktivitas :
.................... ....................7. Tindakan keperawatan :
.............. .............8. Hasil laboratorium: ...........
9. Hasil rontgen : ........... ..10. Data tambahan :
.................... ..
VIII. PEMERIKSAAN FISIKKeadaan umum :TB / BB (persentile)
:Lingkar kepala :Mata : Hidung :Mulut :Telinga : Tengkuk :Dada
:Jantung :Paru-paru :Perut : Punggung : Genitalia :Ekstremitas
:Kulit :Tanda vital :
IX. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN
1. Kemandirian dan bergaul ..
2. Motorik halus . ..
3. Kognitif dan bahasa..
4. Motorik kasar..............................
X. INFORMASI LAIN
XI. RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN
XII. ANALISA DATA
DATA KLIENMASALAH KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
FALETEHAN SERANGILMU KEPERAWATAN ANAK DALAM KONTEKS KELUARGA
FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS
DATA BAYI
Nama bayi : ___________________ Tanggal dirawat :
_______________Jenis Kelamin : ___________________ Alamat :
_______________Tanggal lahir/usia: ______________________ Nama
orang tua : ______________________ Pendidikan ayah/ibu :
______________________Pekerjaan ayah/ibu :
______________________Usia ayah/ibu :
______________________Diagnosa medis : ______________________
Riwayat bayi Apgar score : 1 _________ 5 ________Usia gestasi :
_______________________Berat Badan :
_______________________Komplikasi persalinan : Tidak ada ( ) Ada (
)
a. Aspirasi mekonium ( )b. Denyut Jantung janin abnormal ( )c.
Masalah lain : ________________________d. Prolaps tali
pusat/lilitan tali pusat ()e. Ketuban pecah dini () ; berapa jam :
_________
Riwayat Ibu
Usia Gravida Partus Abortus
Jenis Persalinan : Pervaginum ( ) Sectio cesarean () ; Alasan :
_____________________________
Komplikasi kehamilan : Tidak ada ( ) Ada ( ) Perawatan antenatal
( ) Ruptur plasenta / plasenta previa ( ) Pre eklampsia / toxcemia
( ) Suspect sepsis ( ) Persalinan premature/post matur ( ) Masalah
lain : _____________________________PENGKAJIAN FISIK NEONATUS
Instruksi : Beri tanda ( ) pada istilah yang tepat/sesuai dengan
data-data dibawah ini. Gambarkan semua temuan abnormal secara
objektif, gunakan kolom data tambahan bila perlu.
1. Reflek :Moro ( ) Menggengam (); kuat/lemahMengisap () ;
kuat/lemah
2. Tonus/aktivitas a. Aktif () Tenang () Letargi () Kejang()b.
Menangis keras ()lemah () Melengking () Sulit menangis ()
3. Kepala /Leher a. Fontanel anterior Lunak () Tegas ()Datar
()Menonjol ()Cekung ()b. Sutura sagitalis Tepat ()Terpisah
()Menjauh ()Tumpang tindih ()c. Gambaran wajah Simetris ()
Asimetris ()d. Molding ()Caput succedaneum () Cephalhematoma ()
4. MataBersih () Sekresi ()Jarak interkantus _________ Sklera :
_____________
5. THT a. Telinga Normal ()Abnormal ()b. Hidung Simetris
()Asimetris () Sekresi ()Napas cuping hidung ()
6. Wajah a. Bibir sumbing ()b. Sumbing langit-langit/palatum
()
7. Abdomen a. Lunak ( ) Tegas () datar ( ) Kembung ()b. Lingkar
perut cmc. Liver: Teraba () Kurang 2 cm () Lebih 2 cm ( )Tidak
Teraba ()
8. Toraks a. Simetris ( )b. Retraksi derajat 0 (); derajat 1 ();
derajat 2 () c. Klavikula normal ()9. Paru-paru a. Suara nafas
kanan kiri sama () Tidak sama ( )b. Suara nafas bersih () Ronchi (
) Sekresi ( ) wheezing () vesikuler ( )c. Respirasi spontan () alat
Bantu napas : () Oxihood () Nasal kanul () O2 /
incubatorKonsentrasi O2 : _____ ltr/menit10. Jantunga. Bunyi normal
Sinus Rhythm (NSR) () Frekuensi : _______________b. Murmur ( ) PMI
( ); Lokasi: _______________c. Waktu pengisian kapiler :
______________d. Denyut nadi : _____________
Nadi PeriferKerasLemahTidak ada
Brakial kanan
Brakial kiri
Femoral kanan
Femoral kiri
11. EkstremitasGerakan Bebas () ROM terbatas () Tidak terkaji (
)Ekstremitas atas Normal () Abnormal (),Sebutkan :
____________________Ekstrimitas bawah Normal () Abnormal
(),Sebutkan : ____________________Panggul Normal () Abnormal
()Tidak teruji ()12. Umbilikus Normal () Abnormal ()Inflamasi ()
Drainase ()
13. Genital Perempuan normal () Laki-laki normal () Abnormal
()Sebutkan : _________________
14. AnusPaten () Imperforata ( )
15. Spina Normal ( ) Abnormal (),Sebutkan : _______________
16. Kulit a. Warna pink ( ) Pucat ( ) jaundice ( ) Sianosis pada
Kuku ( ) sirkumoral ( )Periorbital ( ) seluruh tubuh ( )b.
Kemerahan (rash) ( )c. Tanda lahir : ( ) ; sebutkan :
______________d. Turgor kulit: elastis ( ) Tidak elastis ( ) edema
( )e. Lanugo ( )
17. Suhua. Lingkungan Penghangat radian ( ) Pengaturan suhu (
)Inkubator ( ) Suhu ruang ( ) Boks terbuka ( )b. Suhu kulit :
_______________
RIWAYAT SOSIAL
-Struktur keluarga (genogram tiga generasi)
Antisipasi vs pengalaman nyata kelahiran :
____________________________ Budaya : ____________________________
Suku : ____________________________ Agama :
____________________________ Bahasa Utama :
____________________________ Perencanaan makanan bayi :
____________________________ Masalah sosial :
____________________________ Hubungan orang tua dan bayi :
____________________________
IBUTINGKAH LAKUAYAH
Menyentuh
Memeluk
Berbicara
Berkunjung
Memanggil nama
Kontak nama
Orang terdekat yang dapat dihubungi :
___________________________ Orang tua berespon terhadap penyakit ya
( ) tidak ( )Respons : ______________________________________
- Orang tua berespon terhadap hospitalisasi ya ( ) tidak (
)Respons : ______________________________________
Riwayat anak lain :
Jenis Kelamin anakRiwayat persalinanRiwayat imunisasi
Data tambahan (pemeriksaan diagnostik)
Resume Hasil Pengkajian (riwayat masuk hingga saat ini)
Analisis Data
Prioritas Masalah
RENCANA KEPERAWATAN
Tgl Pengkajian :
Nama Mhs :
Ruang Praktek :
Nama Dokter :Nama Pasien : An.
Umur :
Jenis kelamin :
No. Rekam Medis :
Alamat Rumah :
Nama Ayah/Ibu :
Telpon yang dihubungi :
Diagnosa Medis :
NoDx. KeperawatanTujuan, Kriteria EvaluasiIntervensi
keperawatanRasional tindakan
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
FALETEHAN SERANGKEPERAWATAN ANAK DALAM KONTEKS KELUARGACATATAN
PERKEMBANGAN KEPERAWATAN
Tgl. Pengkajian :Nama Mhs :Ruang Praktek :Nama Dokter : Nama
pasien : An.Umur :Jenis kelamin :No. rekam medis :
TGL/JAMDIAGNOSISIMPLEMENTASI KEPERAWATANEVALUASI(S O A P)
FORMAT PENILAIAN KREATIFITAS MAHASISWA
NoKOMPONEN PENILAIANSKORNILAI
1Ide A. EfesiensiB. Kemanfaatan C. Keaslian D. Modifikasi E.
Kekinian55555
25
2Bentuk kreatifitasA. Terkait dengan pelayanan keperawatanB.
Mudah dalam pemanfaatannya15
15
30
3Proposal A. Latar belakangB. Rencana ImplementasiC. Waktu
102510
45
TOTAL NILAI100
KETERANGAN :AA-B+BB-C+CC-DE
80-10077-7973-7668-7264-6760-6356-5951-5545-50
