Upload
imam-el-irvan-grafitis
View
23
Download
5
Embed Size (px)
Citation preview
LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. S DENGAN ARITMIA
ATRIAL FIBRILASI RAPID VENTRIKULER RESPON
DI RUANG UPJ (UNIT PENYAKIT JANTUNG)
RSUP Dr. KARIADI SEMARANG
Disusun Oleh:
INES DWI YULIANTI
P17420112023
PRODI D III KEPERAWATAN SEMARANG
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
2013
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny S
DENGAN ARITMIA ATRIAL FIBILASI RAPID VENTRIKULER RESPON
DI RUANG UPJ (UNIT PENYAKIT JANTUNG) RSUP Dr. KARIADI SEMARANG
PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian: 9 Desember 2013 Praktikan : Ines Dwi Yulianti
Jam : 11:35 WIB Nim : P.17420112023
Ruang : UPJ Wanita
No. RM : 7496216
A. BIODATA1. Biodata Klien
a. Nama : Ny. Sb. Umur : 80 tahunc. Alamat : Semarangd. Pendidikan : Tidak sekolahe. Agama : Islam f. Pekerjaan : -g. Tanggal Masuk : 06 Desember 2013h. Diagnosa Medis : CHF NYHA III
HT st IAF RVR
i. Nomor Register : 7496216
2. Biodata Penanggung Jawaba. Nama : Ny. Sb. Umur : 52 tahunc. Alamat : Semarangd. Pendidikan : SLTAe. Pekerjaan : Penjahit f. Hubungan dengan klien : Anak
B. KELUHAN UTAMAKlien mengeluh sesak napas
C. RIWAYAT KEPERAWATAN1. Riwayat Perawatan Sekarang
Kurang lebih satu tahun yang lalu, klien mengeluh sesak napas pada saat melakukan aktivitas berat, untuk mengurangi sesak napasnya klien hanya beristirahat saja. Dua
hari sebelum masuk rumah sakit klien mengeluh nyeri pada ulu hati kemudian terasa sesak napas. Klien juga mengeluh sesak napas saat melakukan melakukan aktifitas ringan dan pada waktu tidur menggunakan 2-3 bantal. Karena sesak napas klien yang tak kunjung membaik, pihak keluarga kemudian membawa klien ke RS Ungaran dan mendapatkan terapi infuse RL 20 tpm, Oksigen 4L/mnt, Cefriaxone 1 gr, Ranitidine 1x50mg. Namun karena penuh klien kemudian dirujuk ke RSUP Dr. Kariadi Semarang. Klien masuk RSUP Dr. Kariadi pada tanggal 6 Desember 2013 melalui UGD. Sebelum klien masuk UGD, klien sempat menjalani rawat jalan di IRDA Dalam. Klien masuk ke UGD RSUP Dr. KARIADI dengan mengeluh sesak napas, dada terasa berdebar-debar dan mendapat perawatan berupa infuse RL 20 tpm, Oksigen 4 L/menit, Ranitidin 2x50 mg, Digoxin 1 cc + 20 cc D5%.. Klien kemudian dipindahkan ke Ruang UPJ Wanita dan mendapatkan terapi berupa Infus RL 6 tpm, Ranitidin 2x50 mg, Furosemid 2x40 mg, ceftriaxone 1x2gr, Nebul setiap 8 jam dengan bisolvon 10 tetes, Spironolacton 1x50 mg, Valsartan 1x80 mg, Digoxin 1x0,25 mg, Ambroxal 3x30 mg, Alprazolam 1x0.5 mg, Laxadyn sirup 1 sendok/24 jam, dan Simarc 1x2mg.
2. Riwayat Kesehatan DahuluKlien belum pernah dirawat inap sebelumnya dengan penyakit yang dialami sekarang. Klien juga memiliki riwayat penyakit Hipertensi.
3. Riwayat Kesehatan KeluargaKeluarga klien tidak pernah menderita penyakit jantung seperti yang diderita klien. Keluarga klien juga tidak memiliki riwayat penyakit keturunan, Diabetes Melitus, Hipertensi, maupun penyakit menular lainnya.
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan UmumPosisi klien saat sakit adalah pada posisi semi fowler. Klien terlihat lemah dan
pucat. Keadaan umum klien Composmentis, GCS 15 dengan rincian:
Respon Eye ( E ) = 4
Respon Mototrik ( M ) = 6
Respon Verbal ( V ) = 5
2. Tanda-Tanda Vital
Tekanan Darah: 130/80 mmHg
Nadi : 98 x / mnt, irregular.
RR : 27 x / mnt
Suhu : 36.4 0 C
3. Pengkajian Pola Fungsionala. Pola Manajemen Kesehatan
Klien mengatakan bahwa kesehatan merupakan hal yang sangat penting. Klien
biasanya menjaga kesehatan dengan makan-makanan yang bergizi, olahraga, dan
istirahat yang cukup. Klien mengatakan bahwa klien dan setiap anggota keluarga
jika sakit akan memeriksakan kondisinya ke dokter. Klien jarang memeriksakan
kondisi kesehatannya meski memiliki riwayat penyakit Hipertensi.
b. Pola Metabolik
Sebelum masuk RS
BB: kg TB: cm LILA: -
Makan 3x sehari
Tidak memiliki alergi
terhadap makanan
Keterangan:
Nasi, lauk, sayur, buah (pisang,
papaya, jeruk).Klien suka makan
makan yang pedas. Menghindari
makanan yang terlalu asin.
Minum 5-6 gelas perhari Klien dominan minum teh daripada
air putih.
Kebiasaan
buruk
Klien tidak mengkonsumsi
alkohol, maupun merokok
-
Saat dikaji:
1. Antropometri
BB: 45 kg TB: 150cm LILA: 23.5 cm
BB ideal: 45-55 kg
IMT: 20 (18,7-23,9)
2. Biochemical
Hb: 12.4 g/dL
Albumin: 6.72 g/dL
3. Clinical sign
Rambut : putih, tidak rontok, tidak kering.
Kulit : lembab, turgor kulit elastis, tidak ada lesi.
4. Diit
Klien menderita hipertensi Stadium I, maka selama di rumah sakit mendapatkan
diit sebagai berikut
Jenis Diit Keterangan
Diit lunak rendah natrium.
Energy 1500 kkal/24 jam
Batasan minum : 800 cc/24 jam
Diit ½ porsi, kalori yang masuk 750 kkal
3x/hari.
Klien minum sebanyak 900 cc/24 jam.
Status Cairan
Tanggal Intake Output Balance
Cairan
9/12/ 13
pukul
18.30
Infus 6 tpm = 504 cc
Makan = 500.1 cc
Minum = 900 cc
Obat Injeksi = 17 cc
Ceftraxone = 5 ccRanitidin = 2 ccFurosemid = 6 ccHeparin = 4 cc
Urin = 2400 cc
IWL = 45 x 15+ (36.4-36) 200
= 755 ccFeses = 0
1921.1-
3155
Total 1921.1 3155 -1233.9
c. Pola Eliminasi
Sebelum sakit
BAB
Frekuensi Warna Bau Konsistensi Masalah
1x/hari Kuning kecoklatan, tidak
ada darah maupun lendir.
Khas Lembek Tidak ada masalah
BAB
BAK
Frekuensi Warna Bau Masalah
5-7 x sehari Kuning Khas seperti Tidak ada masalah, tidak
amoniak. merasa nyeri.
Saat dikaji
BAB
Frekuensi Warna Bau Konsistensi Masalah
Klien belum
BAB dari tanggal
6 Desember 2013
hingga 9
November 2013
- - - Klien hanya makan ½ porsi,
dan kurang beraktivitas
sehingga peristaltik usus
lambat.
BAK
Frekuensi Warna Bau Masalah
Klien terpasang katetr no. 16
Buangan urin: 2400cc/24 jam
Kuning jernih Khas seperti
amoniak
-
d. Pola Aktivitas dan Latihan
Sebelum Sakit:
Olahraga
Tipe : Jalan Pagi (05.00 - 06.00)
Frekuensi : setiap hari
Lama waktu: 60 menit.
Klien mampu melakukan ADL seperti mandi, makan, BAB, BAK, memakai baju
secara mandiri. Klien juga mampu menjalankan aktivitas dengan normal tanpa
bantuan, sehingga dapat disimpulkan tingkat aktivitas klien pada tingkat 0.
Saat dikaji
Klien tampak lemah, kebutuhan ADL kalien dibantu oleh anaknya di tempat tidur.
klien juga tidak mampu untuk melakukan aktivitas.
Bathing Dressing Toileting Transfering
Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu
Table tingkat aktivitas dan Mobilitas
Tingkat
Akitivitas
Kategori
Tingkat 0
Tingkat 1
Tingkat 2
Tingkat 3
Tingkat 4
Mampu merawat diri secara penuh.
Memerlukan penggunaan alat.
Memerlukan bantuan atau pengawasan orang lain.
Memerlukan batuan, pengawasan orang lain, dan peralatan
Sangat tergantung dan tidak dapat melakukan atau berpartisipasi
dalam perawatan.
Kesimpulan:
Berdasarkan data diatas dapat disimpulkan bahwa tingkat aktivitas klien adalah
tingkat 2.
e. Pola Istirahat/Tidur
Sebelum sakit
Kebiasaan : dalam sehari klien biasa tidur 5 jam dengan perincian 4
jam( 24.00 – 04.30 WIB) pada malam hari dan 1 jam pada
siang hari pukul (13.00 – 14.00) dengan kualitas tidur baik,
namun kadang terbangun.
Kebutuhan tidur : kebutuhan tidur cukup
Pengantar tidur : sebelum tidur klien suka mendengarkan radio.
Riwayat masalah tidur : tidak ada
Saat dikaji
Kebiasaan : klien tidur selama 12 jam dalam sehari yaitu 8 jam pada
malam hari (20.00 - 04.30 WIB) , 2 jam pada pagi hari (09.00-
11.00), 2 jam pada siang hari (13.00 - 15.00). klien akan
terbangun apabila da perawat ataupun dokter yang
menghampiri.
Keluhan saat bangun tidur : klien merasa sesak napas
Pengantar tidur : tidak ada pengantar tidur.
Riwayat masalah tidur: penyakitnya.
f. Personal Hygiene
Penampilan Bersih
Rambut Bersih
Mata Bersih, tidak ada secret.
Telinga Bersih
Hidung Bersih, ada sedikit kotoran, terpasang kanula nasal
Mulut Bersih, lidah bersih, gigi agak kecoklatan
Kulit Bersih pucat.
Kuku Pendek kotor
Genetalia Terpasang kateter, bersih
g. Pola Persepsi, Kognitif, dan Sensori
1. Penggunaan alat bantu penginderaan
Tidak menggunakan alat bantu penginderaan untuk berkomunikasi dengan
orang sekitarnya.
2. Persepsi terhadap penyakit
Klien tidak begitu paham dengan kondisi penyakitnya. Klien hanya tahu bahwa
dirinya sedang sakit jantung saja.
3. Suasana hati
Klien nampak gelisah karena sesak napasnya yang tak kunjung berkurang.
Terkadang klien juga khawatir jika penyakitnya bertambah parah.
4. Hubungan komunikasi dengan orang lain
Dalam berkomunikasi klien kooperatif namun suaranya agak kurang jelas. Klien
biasa berkomunikasi dengan menggunakan bahasa jawa dan bahasa Indonesia.
h. Pola Konsep Diri
1. Body image : klien mengatakan tetap percaya diri dengan kondisinya saat ini.
2. Identitas diri: klien mengetahui bahwa ia adalah seorang wanita berumur 80
tahun yang sedang sakit dan harus menjalani pengobatan dirumah sakit.
3. Peran diri: Ny.S adalah seorang ibu dari ke enam anaknya. Klien tidak merasa
khawatir terhadap kondisi keluarganya, karena anak-anaknya sudah memiliki
kehidupan rumah tangga sendiri-sendiri,
4. Ideal diri: klien tidak merasa bahwa kondisinya saat ini akan mempengaruhi
kehidupannya, karena klien yakin kondisinya akan segera membaik.
i. Pemenuhan kebutuhan sexsualitas
Klien mengatakan tidak ada gangguan dalam seksual dan reproduksinya. Klien
mengatakan tidak mempunyai masalah di organ reproduksi. Klien memiliki 6
orang anak. Klien pertama kali haid pada usia 14 tahun, dan memiliki riwayat
menstruasi lancar. Pada usia klien sekarang, beliau sudah mengalami menopause.
j. Stress dan Adaptasi
Klien mengatakan ingin segera sembuh dan beraktivirtas normal. Klien
mengatasinya dengan berkomunikasi dan bercanda dengan keluarga yang
menemaninya. Klien selalu berdiskusi dengan keluarganya dalam mengatasi
masalah kesehatan yang dialaminya. Pihak keluarga juga selalu memberikan
dukungan untuk kesembuhan klien. Namun kadang kala klien juga mengeluh
kenapa penyakitnya tidak sembuh-sembuh.
k. Pemenuhan Kebutuhan Spiritual
Klien beragama islam. Sebelum sakit klien menjalankan ibadah rutin sebagai
seorang muslim, klien kadang juga suka mengikuti pengajian di daerahnya. Selama
dirumah sakit klien melaksanakn ibadah sesuai kemampuannya. Klien percaya
bahwa dirinya akan sembuh dari sakitnya.
4. Pemeriksaan Head to Toea. Kepala dan leher
Yang di kaji
Keterangan
Bentuk MesochepalRambut Putih, tidak rontok, tidak ada lesi dan benjolan, kulit kepala
bersih.Mata Simetris, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak icteric, pupil
isokor : bila terkena rangsang cahaya (+) diameter 3 mm.Hidung Simetris, tidak ada polip, bersih, ada sedikit secret, penciuman
normal, terpasang binasal kanul 4 L/menit.Mulut Gigi agak kecoklatan, lidah bersih, mukosa bibir lembab, tidak
ada sianosis.
Telinga Simetris, saluran telinga bersih, tidak ada penumpukan serumen, fungsi pendengaran agak kurang jelas.
Leher Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, JVP 5+2 cmH2O
b. Paru
Inspeksi Ekspansi paru kana dan kiri simetris, tidak ada lesi, tidak terdapat pernapasan cuping hidung, terpasang binasal kanul 4L/menit.
Palpasi Fokal fremitus terasa sama kuat.Perkusi Terdengar suara redup di paru kanan dan kiri.Auskultasi Suara dasar vesikuler, terdapat ronchi basah kasar di lobus
paru bawah anterior.
c. Jantung
Inspeksi Ictus cordis tampak intercosta ke IV-V, pada mid clavicula sedikit 2cm medial sinistra
Palpasi Ictus cordis teraba intercosta ke IV-V, pada mid clavicula sinistra 2 cm medial sinistra.
Perkusi Redup di seluruh lapang jantung.Auskultasi Bunyi jantung I-II irregular, terdapat bunyi bising, tidak
terdengar gallop, tidak terdengar murmur.
d. Abdomen
Inspeksi Bentuk datar, tidak ada massa, dan tidak ada lesiAuskultasi Bising usus 15 x/menitPalpasi Tidak ada nyeri tekan, tidak terjadi pembesaran hepar, lien,
dan ginjal.Perkusi Timpani
e. GenetaliaBersih, terpasang kateter no 16. Pada anus tidak terdapat hemoroid.
f. Ekstremitas
Ekstrimitas atas : simetris, tangan kiri terpasang infus RL 6 tpm, tidak terdapat
sianosis, akral dingin, tidak ada edema, uji kekuatan otot 5.
Ekstrimitas bawah : simetris, tidak ada edema, tidak terdapat sianosis, akral
dingin, uji kekuatan otot 5.
Kemampuan ROM
Fleksi Ekstensi Abduksi Adduksi Hiperekstensi Rotasi
Atas kanan + + + + + +
Atas kiri + + + + + +
Bawah
kanan
+ + + + + +
Bawah kiri + + + + + +
Keterangan :
(+) dapat dialakukan
( -) tidak dapat dilakukan
g. System Integument
Warna kulit Turgor Mukosa bibir Capiler refill KelainanSawo matang, pucat
Turgor kulit baik
lembab 4 detik -
E. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK1. Laboratorium
Tanggal : 06 Desember 2013No. lab: 131204247HematologiHematologi paket Hasil Satuan Nilai NormalHemoglobin 12.4 gr 12.00 - 15.00Hematokrit 38.2 % 35.0 - 47.0Eritrosit 3.8 juta/mmk 3.90 - 5.60MCH 32.6 pg 27.00 - 32.00MCV 99.9 fL 76.00 - 96.00MCHC 32.6 g/dL 29.00 - 36.00Leukosit 7.7 ribu/mmk 4.00 - 11.00Trombosit 137.0 ribu/mmk 150.0 - 400.0RDW 15.1 % 11.60 - 14.80MPV 9.6 fL 4.00 - 11.00
Kimia klinikGlukosa sewaktu 138 mg/dl 74 - 106
Ureum 36 mg/dl 15 - 39Creatinin 0.91 mg/dl 0.60 - 1.30ElektrolitNatrium 143 mmol/L 136 - 145Kalium 3.8 mmol/L 3.5 - 5.1Chlorida 107 mmol/L 98 - 107Calcium 2.31 mmol/L 2.12 - 2.52Magnesium 0.98 mmol/L 0.74 - 0.99
Tanggal 7 Desember 2013No. lab: 131204522Hematologi HbAIc 5.8 %Kimia klinikGlukosa puasa 101 mg/dLGlukosa PP 2 jam 118 mg/dLSGOT 80 U/LSGPT 137 U/LCholesterol total 136 mg/dLTrigliserid 84 mg/dLHDL cholesterol 34.1 mg/dLLDL cholesterol 92 mg/dLTotal proteinAlbumin 6.72 g/dLAsam urat 11.6 mg/dLImunoserologiHBsAg 0.00
Tanggal 9 Desember 2013No. Lab: 131205325KoagulasiPartial Thromboplastin Time (PTT)
Waktu Thromboplastin 36.4 detikAPTT Kontrol 32.4 detik
2. EKGTanggal 7 Desember 2013 jam 07.40Irama: irregularHR: 159 x/mntGel P (lead II)t : 0.1 mvl : 0.08 s pada lead V1-V6
Interval PR = 0.24 s (tidak normal di lead II dimana ada interval PR berbeda dalam lead II) sedangkan di lead lainnya tidak terdefinisikanKompleks QRS (lead II)t : 0.15 sl: 0.02 s di lead I, V1 dan V6 ada perbedaanGel Qt: 0.05 mvl:0.02 sGel. T: T inverted di lead I dan aVL, V5, V6Segment ST: depresi segment ST di lead II, III, aVFM shape: lead I, aVL, V5 dan V6Axis : LAD (Left Axis Deviation)
X: lead (2-1=1)Y: aVF (1-3= -2)
Kesan:Atrial Fibrilasi RVR dengan disertai LBBB (left Bundle Branch Block) dan iskemik inferolateral.
3. Foto ThorakKlinis CHF NYHA III, Infiltrat paruCOR: apeks jantung bergeser ke laterokaudal, pinggang jantung mendatar, bronkus utama kiri elevasi.Retrocardiac space menyempit, Retrosternal space tak menyempit. Klasifiks arcus aorta.Pulmo: corakan vaskuler tampat meningkat, tampak bercak pada perihiler kanan kiri dan parakardial kanan.Hemidiagram kanan setinggi costa, sinus kostofrenikus kanan lancip, kiri tertutup bayangan jantung.Kesan: Kardiomegali LV, LAKlasifikasi Arcus AortaGambaran bronkopneumonia
F. PROGRAM TERAPY1. Infus RL 6 tpm2. Obat injeksi
Ranitidin 2x50 mgFurosemid 2x40 mgCeftriaxone 1x2gr,
3. Nebul setiap 8 jam dengan bisolvon 10 tetes4. Obat oral
Spironolacton 50 mg/24 jam (siang)Valsartan 80 mg/24 jam (pagi)Digoxin 0,25 mg/24jam (pagi)
Ambroxal 30 mg/8 jamAlprazolam0.5 mg//24 jam (malam)Laxadyn sirup 1 sendok/24 jamSimarc 2mg/24 jam (malam)
G. DAFTAR MASALAH
No Tgl/jam Data Fokus Problem Etiologi Ttd1. 9 Des
201311:35
DS:Klien mengeluh sesak napas.DO:Akral dingin, kulit pucat, TD: 130/80 mmHgSuhu : 36.4 0CRR: 27 x/mntNadi: 98 x/mntCRT 4 detik.EKG: Irama irregulerAtrial Fibrilasi RVR dengan disertai LBBB (left Bundle Branch Block) dan iskemik inferolateral.Foto thorax: Kesan: Kardiomegali LV, LA
Klasifikasi Arcus AortaGambaran bronkopneumonia
Gangguan perfusi jaringan
Penurunan sirkulasi darah perifer.
2. 9 Des 201312:05
DS: Klien mengatakan masih lemah tidak bertenaga, mudah lelah saat beraktivitas ringan.DO:Terdapat distensi vena jugularis R+2 cmH2O.Kekuatan otot ektremitas atas kanan kiri 5.Kekuatan otot ektremitas bawah kanan dan kiri 5.Kemampuan merawat diri:Mandi dibantu sepenuhnya, berpakaian dibantu sebagian, toileting dibantu.Setelah beraktivitas TD: 140/80 mmHg, RR:
Intoleransi aktivitas (mandi)
Ketidakseimbangan antara suplay oksigen dan kebutuhan tubuh.
28x/mnt, nadi: 98 x/mnt irregular.
H. DIAGNOSA KEPERAWATAN1. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan sirkulasi darah perifer.2. Intoleransi aktivitas (mandi) b.d ketidakseimbangan antara suplay oksigen dan
kebutuhan tubuh.
I. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Tgl/jam Diagnosa Keperawatan
Tujuan Intervensi ttd
1. 9 Des 201312:45
Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan sirkulasi darah perifer
Setelah dilakukan tindakan 2 x 24 jam diharapkan perfusi jaringan adekuat, dengan criteria hasil :1. Sesak napas berurang2. TTV dalam batas
normal. (TD: 100/6- 140/90mmHg, RR: 20 – 24 x/menit, nadi 60-100x/mnt, suhu 36.5-37.50C)
3. Akral hangat4. CRT kurang dari 2
detik.5. Kulit tidak pucat.6. EKG
Irama: regular
1. Monitoring perubahan tiba-tiba atau gangguan mental continue.
2. Monitor TTV3. Observasi adanya
pucat, akral dingin.
4. Posisikan semi fowler.
5. Pantau pernapasan.
6. Kolaborasi pemberian obat.
7. Kolaborasi pemeriksaan EKG.
2. 9 Des 201312:55
Intoleransi aktivitas (mandi) b.d ketidakseimbangan antara suplay oksigen dan kebutuhan tubuh.
Setelah dilakukan tindakan 1x24 jam diharapkan pasien dapat toleran terhadap aktivitas mandi secara mandiri dengan kriteria hasil: 1. Klien mampu
melakukan aktivitas (mandi) secara mandiri.
2. Klien dapat beraktivitas tanpa disertai peningkatan tanda-tanda vital.TD: 100/60 – 140/90
1. Bantu klien membuat jadwal latihan diwaktu luang.
2. Bantu klien mengidentifikasi aktivitas yang dapat dilakukan.
3. Periksa tanda-tanda vital sebelum dan sesudah beraktivitas.
4. Ajarkan klien metode
mmHg.RR: 16-24 x/mnt.Nadi 60-100 x/mnt.
penghematan energy untuk aktifitas.
5. Monitor respon fisik, emosi, sosial, dan spiritual.
J. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No Tgl/jam Diagnose keperawatan
Implementasi Respon Ttd
1. 9 Des 201308:45
09:10
10:35
11:05
11:15
12:45
Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan sirkulasi darah perifer
1. Melakukan observasi terhadap perubahan gangguan mental.
2. Mengobservasi keadaan klien.
3. Mengukur tanda-tanda vital klien
4. Memantau pernapasan klien
5. Memposisikan klien semi fowler.
6. Memberikan obat oral ambroxal 0.5 mg, dan spironolacton 50 mg
Klien nampak lemas dan hanya bicara seperlunya saja.Klien nampak pucat, akral dingin, CTR lebih dari 3 detikTD: 139/70 mmHgSuhu 36,4 0CNadi 107x/mntRR: 28x/mntKlien mengatakan sesaknya berkurang. Klien nampak rileks, dan sesak napasnya berkurang.Klien meminum obatnya, tidak terdapat tanda-tanda alergi.
2. 10 Des 201305:25
05:45
06:30
08:05
08:45
Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan sirkulasi darah perifer
1. Mengukur tanda-tanda vital klien
2. Melakukan observasi terhadap perubahan keadaan klien.
3. Memberikan obat oral valsartan 80 mg, digoxin 0.25, ambroxal 30 mg.
4. Memantau pernapasan klien.
5. Mencatat adanya disritmia jantung dan
TD:128/90 mmHg Suhu 36.50CNadi 87 x mntRR: 26x/mntKlien nampak lemas, akral hangat, CTR lebih dari 3 detik.Klien meminum obatnya, tidak terdapat tanda-tanda alergi.Klien mengatakan sesak napasnya berkurang. RR: 26x /mnt.Irama jantung irregular.Kesan EKG:
10:15
melakukan perekaman EKG.
6. Memposisikna klien semifowler.
Atrial Fibrilasi RVR dengan disertai LBBB (left Bundle Branch Block) dan iskemik inferolateral.Klien mengatakan sesak napas berkurang dan lebih nyaman.
3. 10 Des 201313:55
14:30
16:05
16:45
17:20
Intoleransi aktivitas (mandi) b.d ketidakseimbangan antara suplay oksigen dan kebutuhan tubuh.
1. Membantu klien membuat jadwal latihan.
2. membantu klien mengidentifikasi aktivitas yang dapat dilakukan.
3. Mengukur tanda-tanda vital sebelum dan sesudah beraktivitas.
4. Melakukan monitor respon fisik, emosi, sosial, dan spiritual.
5. Mengajarkan klien metode penghematan energy untuk aktifitas.
Pasien kooperatif saat dibantu membuat jadwal latihan.Klien mengatakan mengalami kesulitan dalam aktivitas mandi.
Sebelum beraktivitas:TD: 130/80 mmHg. RR: 26 x/mnt, Nadi : 94 x/mnt.Setelah beraktivitas:TD: 130/80 mmHg. RR: 24 x/mnt, Nadi : 90 x/mnt.Klien tidak berkeringat, tidak ada tanada-tanda disritmia.Pasien mengerti dengan apa yang dijelaskan. Aktivitas klien yang berat dibantu oleh keluarganya.
K. CATATAN PERKEMBANGAN
No Tgl/jam Diagnosa Keperawatan
Catatan Perkembangan Ttd
1 9 Des 201314:25
Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan sirkulasi darah perifer
S: klien mengeluh sesak napas berkurang.O: TD: 139/70 mmHg Suhu 36,4 0CNadi 107x/mntRR: 28x/mntAkral dingin, kulit pucat, klien nampak lemas, CTR lebih dari 3 detik,A: masalah belum teratasiP: lanjutkan intervensi 1,2,3,dan 7
2. 10 Des Gangguan S: klien mengeluh sesak napas berkurang.
201313:45
perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan sirkulasi darah perifer
O: TD:128/90 mmHg Suhu 36.50CNadi 87 x mntRR: 26x/mntAkral hangat, klien nampak lemas, CTR lebih dari 3 detik irama jantung irregular.Hasil EKG kesan: Atrial Fibrilasi RVR dengan disertai LBBB (left Bundle Branch Block) dan iskemik inferolateral.A: Masalah belum teratasiP: Lanjutkan intervensi no 1,2,3, dan 7.
3. 10 Des 201318:45
Intoleransi aktivitas (mandi) b.d ketidakseimbangan antara suplay oksigen dan kebutuhan tubuh.
S: klien mengatakan badan tidak terasa lemas, dan sedikit beraktivitas meski dibantu.O: Perubahan TTV setelah beraktivitasTD:130 /80 mmHg Suhu 36.50CNadi 90 x mntRR: 24x/mntA: Masalah teratasiP: Hentikan intervensi.